HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PLEURÉSIE

67. Nous suivrons dans ce résumé la même marche que nous avons déjà adoptée en traitant de la pneumonie. Ainsi , nous exposerons d’abord les caractères anatomiques de l’inflammation de la plèvre ; nous parlerons ensuite des causes de la pleurésie , de ses symptômes , de sa marche , de ses variétés , etc.

68. La plèvre, frappée de phlegmasie , présente : 1®. des altérations de tissu ; 2“. des altérations de sécrétion. En outre , le poumon , comprimé , déplacé par l’épanchement , offre des variétés de forme , de volume , de situation et de rapports , qu’il importe de connaître.

Lorsqu’on introduit un corps étranger dans la plèvre d’un animal , ou qu’on y injecte un liquide médiocrement irritant , et qu’on examine la plèvre peu de temps après , on la trouve rouge dans une étendue plus ou moins o:rande : mais un examen attentif fait bientôt reconnaître

que cette rougeur est uniquement due à l’injection plus ou moins vive des vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-séreux : la membrane elle-même a conservé sa transparence, et aucun vaisseau rouge ne s’y ramifie. Les mêmes phénomènes peuvent s’observer chez les hommes qui , atteints d’une pleurésie légère , suc-

combent à une autre maladie. L’inflammation est-elle plus intense? La membrane séreuse elle^même présente alors des vaisseaux plus ou moins nombreux remplis de sang : tantôt ces vaisseaux , peu multipliés , laissent entre eux de grands intervalles , et ils troublent à peine la transparence de la membrane; tantôt leur nombre est plus considérable , ils s’agglomèrent, s’anastomosent de mille façons , et de manière à produire de simples points , de longues stries , de larges plaques , des bandes plus ou moins sinueuses , enfin une teinte rouge uniforme dans une étendue plus ou moins grande : ce dernier cas est trèsrare. Nous conservons desséchées des portions de plèvres qui présentent ces différens degrés d’injection vasculaire. Il ne faudrait pas confondre ces diverses nuances de rougeur inflammatoire avec le produit d’une simple ecchymose : quelquefois , en effet , à la suite des maladies chroniques ou de certaines fièvres graves , des épanchemens de sang purement passifs s’opèrent à la surface externe de la plèvre et du péritoine , comme ils se forment sous les membranes muqueuses et sous la peau. Un examen un peu attentif suffira pour distinguer ces ecchymoses d’une injection inflammatoire.

Dans le plus grand nombre des cas , la plèvre , rouge ou blanche , opaque ou transparente , n’augmente pas d’épaisseur; ce n’est que très-rarement que nous l’avons trouvée véritablement épaissie. Les auteurs qui ont parlé de l’épaississement des membranes séreuses comme d’un phénomène pathologique fort commun , ont évidemment confondu la séreuse elle-même avec les fausses membranes qui la recouvraient.

Le péritoine enflammé perd souvent une grande partie

(le sa consistance; il se ramollit et s’ulcère. Nous n’avons observé rien de semblable pour la plèvre. Quelquefois nous l’avons vue se détacher de la surface pulmonaire avec une bien plus grande facilité que dans l’état sain , comme si le tissu cellulaire très-fm qui Funit aux poumons avait participé à Finflammatîon et était devenu friable. C’est ainsi que dans l’entérite , lorsque la phlegmasie s’est propagée au tissu lamineux subjacent à la muqueuse, celle-ci peut être enlevée, sans se déchirer, dans une très-grande étendue.

Les altérations de sécrétion offertes par la plèvre enflammée , sont plus nombreuses , plus variées que ses altérations de tissu; mais ce qu’il y a de remarquable , c’est que dans plusieurs cas où ces altérations de sécré • tion sont le plus prononcées , la membrane ne présente dans sa texture aucun changement appréciable. Le liquide séreux , exhalé par la plèvre dans l’état sain, se trouve modifié sous le double rapport de sa quantité et de scs (jualilés.

Sa quantité peut varier depuis moins d’une once jusqu’à plusieurs pintes. Lorsque cette quantité est trèsconsidérable , non-seulement le poumon refoulé est réduit à occuper le plus petit espace possible , mais encore le diaphragme est fortement repoussé en bas , d’où résulte la saillie plus considérable des viscères abdominaux, et surtout du foie à droite, de la rate à gauche. Stoll dit avoir vu, dans un cas de ce geure, le diaphragme tellement abaissé par une collection de la plèvre, qu’il en résultait une tumeur très-sensible dans Fhypocondre. Les côtes sont écartées , les espaces intercostaux agrandis et fortement bombés en dehors; les médiastins subis-

sent aussi un peu de déplacement , et sont déviés du côté opposé à celui où existe l’épanchement. Enfin , dans des cas où la plèvre gauche était le siège de la collection , on a vu le cœur lui-même perdre sa situation accoutumée , être reporté à droite , et sa pointe se rap procher tellement du sternum que pendant la vie ses hattemens ne s’entendaient plus que derrière cet os et dans la partie droite du thorax. Nous n’avons eu occasion d’observer qu’un seul cas de ce genre.

Le liquide exhalé par la plèvre enflammée présente une fouie de variétés ; nous allons rappeler ici les principales.

Il est des cas où l’on ne trouve dans la plèvre qu’une sérosité incolore ou citrine , parfaitement limpide et transparente. La rougeur légère de la séreuse , le petit nombre de concrétions membraniformes qui la tapissent sont alors les seuls signes , souvent très-peu apparens , à l’aide desquels peut être constatée l’inflammation dont l’existence avait été annoncée pendant la vie par des symptômes non équivoques. D’autres fois, et ce cas est plus commun que le précédent , au milieu du liquide qui conserve toujours sa limpidité , nagent quelques flocons albumineux dont la plus grande partie se précipite au fond. Le plus souvent ces flocons albumineux, plus abondans, tendent à se dissoudre dans la sérosité, et en troublent la transparence. Chez d’autres individus on trouve un liquide décidément trouble , jaune , vert , brun ou grisâtre, quelquefois très-épais et comme bourbeux. Enfin , après plusieurs états intermédiaires , ce liquide se présente sous forme d un véritable pus , tel qu il existe dans un abcès phlegmoneux. Dans quelques cas plus

rares , la plèvre est remplie par un liquide particulier , qui n’est ni de la sérosité ni du pus; ce liquide , ordinairement renfermé dans des loges formées par des fausses membranes , ressemble soit à de la gelée de viande demillquéfiée , soit à du miel , ou mieux encore à la matière contenue dans les tumeurs externes connues sous le nom de mélicérls. Du sang peut aussi être épanché dans la plèvre enflammée; mais tantôt la couleur rouge du liquide est tellement faible, qu*il semble que ce ne soit que de la sérosité mêlés à une faible quantité de la matière colorants du sang. Tantôt , au contraire , on trouve la plèvre remplie d’un liquide lout-à-fait semblable au sang qui vient de s’échapper d’une veine; de véritables caillots fibrineux , encore unis à la matière colorante du sang, ou privés de celte matière , sont amassés vers la partie la plus déclive de la cavité de la plèvre. On ne peut douter, dans ce cas, que du sang en nature n’ait été véritablement exhalé par cette membrane. Le péritoine , frappé de phlegmasie , nous offre aussi d’assez fréquens exemples d’une pareille exhalation sanguine.

Les différens liquides , épanchés dans la plèvre , sont toujours inodores , à moins qu’une solution de continuité des parois thorachiques , ou une fistule ptilmonaire, n’établissent une communication entre la cavité de !a plèvre et l’extérieur.

Des fluides aériformes existent quelquefois dans la plèvre enflammée, soit seuls, soit plus souvent mêlés è un liquide. On constate surtout leur présence , i". par le silllement qui se produit au moment où l’on incise les côtes; 2®. par l’état spumeux du liquide. On pourrait aussi s’en assurer en ouvrant le thorax dans l’eau. Dans

MALADIES DE POITRINE. ôSy

quelques circonstances , ces gaz sont évidemment le produit d’une exhalation de la membrane; mais le plus ordinairement on ne les trouve dans la plèvre que lorsque celle-ci communique avec les bronches d’une manière plus ou moins immédiate.

Une portion du liquide exhalé par la plèvre tend naturellement à se concréter et à passer à l’état solide. De là les pseudo-membranes , qui présentent tant de variétés sous le rapport de leur organisation , de leur forme , de leur couleur, de leur étendue , de leur consistance , de leur épaisseur.

Un des phénomènes les plus curieux de physiologie pathologique est sans doute celui de l’organisation des fausses membranes. Un liquide amorphe [lymphe coagulable de Ilunter) est déposé à la surface libre de la plèvre ; à peine est-il exhalé , qu’il se solidifie ; c’est d’abord une matière molle et blanchâtre^ que l’on divise en une foule defilamens , qui , par leur entrecroisement , constituent des espèces de mailles d’où l’on exprime de la sérosité. Mais bientôt des signes de vitalité se manifestent dans cette matière en apparence inorganique; des points rouges s’y développent : d’abord, peu nombreux et isolés , ces points se multiplient , ils s’allongent en lignes ou stries rougeâtres qui sillonnent la surface delà concrétion albumineuse ; enfin ces stries deviennent de véritables canaux vasculaires qui franchissent bientôt la concrétion où ils ont pris naissance , vont s’aboucher avec les vaisseaux de la plèvre , et établissent ainsi une communication entre la circulation de la fausse membrane et la circulation générale. Les expériences sur les animaux vivans, les observations qu’on a eu occasion de recueillir

sur Thomme lui-même , ont prouvé que ce travail d’organisation s’opère quelquefois avec une incroyable rapidité. Sur des lapins , dont nous avions irrité la plèvre artificiellement en y injectant de l’acide acétique , nous avons trouvé^ au bout de dix-neuf heures , des fausses membranes molles et très-minces parcourues par de nombreuses lignes rougeâtres qui s’anastomosaient à la manière de véritables vaisseaux. Sur d’autres lapins ^ dont la plèvre avait reçu le même liquide, et qui semblaient placés dans les mêmes conditions que les précédons , nous n’avons rien trouvé de semblable au bout d’un temps beaucoup plus long. Leur plèvre ne contenait qu’un liquide séreux ou purulent avec njiélange de flocons albumineux tout-à-fait inorganiques. Nous avons répété les mêmes observations sur l’homme. Nous avons rencontré, par exemple , des pseudo-membranes déjà vasculaires chez des individus morts d’une pleurésie au bout d’un très-petit nombre de jours. Nous n’en avons vu aucune trace chez d’autres malades qui n’avaient succombé qu’au bout de plusieurs mois. L’organisation des fausses membranes ne dépend donc pas seulement du temps plus ou moins long qui s’est écoulé depuis leur formation, et aucune règle générale ne saurait être posée sur le moment où cette organisation commence. Il semble qu’il y a sous ce rapport des dispositions individuelles inexplicables , qui , chez les uns , accélèrent l’époque du travail d’organisation, et qui, chez les autres, le retardent. Ilemarquerons-nous ici en passant que la plus grande analogie existe entre le mode de développement des vaisseaux dans les fausses membranes, et leur mode de production dans la membrane du jaune chez le

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poulet. Notons toutefois une remarquable différence, savoir, l’inconstance, l’irrégularité du travail d’organisation ,dans les pseudo-membranes, et, au contraire, la constance et la régularité de ce travail dans la membrane du jaune.

La forme des pseudo-membranes de la plèvre est trèsvariable. Souvent ce sont des granulations miliaires , isolées les unes des autres , et qu’on prendrait volontiers pour de petits tubercules , si elles n’en différaient par leur texture intime. Ce genre de fausses membranes , qui semblent produites par un liquide coagulable déposé à la surface de la plèvre par gouttelettes isolées , coexisie fréquemment avec un épanchement de sérosité limpide. D’autres fois les plèvres sont recouvertes, dans une partie plus ou moins grande de leur étendue , et même en totalité, par de larges concrétions qui en augmentent considérablement l’épaisseur. La surface de ces concrétions plus ou moins bien organisées, est tantôt parfaitement lisse et polie, tantôt rugueuse , inégale, mamelonnée, tantôt enfiïi parcourue par des fdamens très-déliés qui , par leur entrecroisement , lui donnent un aspect aréolé. Dans un très-grand nombre de cas , ces concrétions s’allongent en brides, de forme , de grandeur et de densité variables , qui s’étendent d’une des surfaces de la plèvre à l’autre , et constituent des adhérences , souvent remarquables parieur longueur; ces adhérences traversent une grande quantité de liquide pour unir les plèvres costale et pulmonaire. Quelquefois très-multipliées , elles s’entrecroisent au milieu du liquide, et l’enferment dans des espèces de loges ou do cellules plus ou moins régulières qu’elles laissent entre elles. Lors mêine qu’il n’y

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a plus de liquide épanché, on trouve parfois les plèvres costale et pulmonaire unies par de longues brides qui permettent, sans qu’on les déchire, de séparer d’un à deux pouces les côtes du poumon. Le jeu de cet organe serait meme singulièrement gêné , si , dans tous les cas , les adhérences établies entre les deux surfaces de la plèvre ne permettaient pas que celles-ci s’écartassent un peu l’une de l’autre. En effet , chaque fois qu’une inspiration un peu forte a lieu , le rapport des côtes et du poumon change; tandis que les premières s’élèvent, le second descend , et par conséquent chacun des points du poumon n’est plus en contact avec le même point des parois thoracliiques. On peut facilement s’assurer de ce fait en mettant à découvert sur un animal un espace intercostal.

Molles, facilement déchirables et d’aspect albumineux, tant qu’elles sont récentes, les adhérences tendent à se transformer tôt ou tard en un véritable tissu cellulaire qui établit une union intime entre les deux surfaces de la plèvre. C’est dans cet état qu’on les trouve chez les individus qui ont eu d’anciennes pleurésies.

Les adhérences celluleuses de la plèvre finissent-elles à la longue par[être résorbées ? Nous ne connaissons aucun fait direct qui le prouve; mais on est conduit h l’admettre par analogie. M. Béclard [Anatom, géîiér.) a, en effet, cité une observation qui démontre la possibilité d’une pareille résorption pour les adhérences celluleuses du péritoine : d’ailleurs , dans cette dernière membrane , comme dans la plèvre, les adhérences peuvent exister en grand nombre sans donner lieu à aucun phénomène morbide. Nous avons trouvé chez un individu , qui plusieurs années

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auparavant avait eu les symptômes d’une péritonite, toutes les circonvolutions des intestins grêles réunies par un tissu cellulaire assez lâche pour permettre encore entre elles un léger frottement. Cet Individu, pendant un long séjour à l’hôpital , n’accusa jamais aucune douleur, aucun sentiment de gêne dans l’abdomen. Quant aux adhérences celluleuses de la plèvre , leur innocuité est si connue qu’il nous semble inutile de nous arrêter davantage sur ce point.

Les pseudo-membranes sont le plus souvent incolores ; souvent aussi la teinte jaune, grise ou rouge, qu’elles présentent , leur est communiquée par le liquide avec lequel elles sont en contact. 11 n’est pas rare de trouver le péritoine recouvert par des fausses membranes d’un noir foncé. Nous n’avons jamais rencontré une pareille couleur dans les pseudo-membranes de la plèvre.

Leur épaisseur n’est pas quelquefois plus grande que celle de la plèvre elle-même. On les enlève de la surface de celle-ci sous forme de pellicules très-minces entièrement semblables au tissu de la plèvre. Souvent il y en a ainsi plusieurs superposées, que l’on enlève par couches successives ; on pourrait croire alors que c’est la plèvre elle-même qui est composée de plusieurs lames. On pourrait très- facilement aussi ne pas s’apercevoir de l’existence de ce genre de fausses membranes. Nous ne les avons jamais rencontrées que dans les cas de pleurésies chroniques. On les trouve plus communément encore à la surface du péritoine , dans les mêmes circonstances.

Toutefois , dans le plus grand nombre des cas, l’épaisseur des fausses membranes surpasse de beaucoup l’épaisseur naturelle de la plèvre; cette épaisseur paraît.

au premier coup-d’œll , d’autant plus considérable, que presque toujours il y a plusieurs pseudo-membranes superposées les unes aux autres : souvent alors elles acquiè^ rent une solidité et une densité telles, qu’elles doublent en quelque sorte les parois ihoracbiques, et que lorsqu’une partie plus ou moins étendue de ces parois a subi une solution de continuité, elles peuvent suppléer à ces mêmes parois , en formant une espèce de plastron qui garantit suffisamment des violences extérieures les or-

ganes contenus dans le thorax. Appliquées sur le poumon qu’un épanchement a séparé des côtes , ces pseudo-membranes constituent une barrière qui empêche le poumon de revenir h son état primitif, après que l’épanchement a été ou résorbé ou évacué. Ainsi que nous l’avons déjà vu , celte barrière peut même opposer une résistance invincible aux efforts que l’on fait après la mort pour distendre le poumon par l’insufflation.

Dans la très-grande majorité des cas où un épanchement existe dans la plèvre , soit que pendant la vie il ait été, ou non , annoncé par la douleur, la fièvre ou autres signes de phlegmasle , on trouve dans la plèvre des signes évidens d’inflammation , tirés de la présence des fausses membranes, de la nature du liquide épanché, ou enfin de l’aspect de la plèvre elle-même. De là , il faut conclure que l’épanchement de sérosité dans les plèvres , sans inflammation préalable ou sans obstacle mécanique à la circulation, est une maladie infiniment rare. Dans le cas même de maladie du cœur, l’hydrothorax nous semble beaucoup moins commun que l’ascite.

Des tissus accidentels de diverses natures se dévelop- ])ent fréquemment dans la plèvre enflammée. Ainsi les

fausses membranes passent cpielquefois h l’état fibreux , cartilagineux et même osseux; mais le tissu accidentel qui s’y développe le plus souvent est sans contredit le tissu tuberculeux : nos observations nous en ont oIFert de nombreux exemples. Ces tubercules prennent naissance au milieu même des fausses membranes ; ils sont ordinairement très-nombreux, et semblent souvent se multiplier avec une grande rapidité. Nous avons trouvé des fausses membranes déjà remplies de tubercules chez des individus qui avaient succombé à des pleurésies dont la durée n’avait pas dépassé quinze jours. La rapidité d’un pareil développement n’est pas d’ailleurs un phénomène qui soit sans analogue : nous avons cité ailleurs (i) plusieurs observations qui démontrent que les divers tissus accidentels qui , dans les cas les plus ordinaires , se développent lentement et se caractérisent par les symptômes d’une maladie chronique , naissent , croissent , dans quelques cas, avec une étonnante rapidité, et produisent une alFectlon aiguë. Nous rappellerons ici deux cas de ce genre, dans lesquels, à la suite d’une péritonite légère, des tumeurs cancéreuses dans un cas , tuberculeuses dans un autre , se sont ainsi développées et ont acquis un volume énorme dans un espace de temps très-court.

Un ancien militaire , âgé de cinquante-un ans, entra à l’hôpital de la Charité pendant le cours du mois de septembre 1820 ; il ressentait depuis une huitaine de jours d’assez vives douleurs autour de l’ombilic; il avait un peu de fièvre ; les selles étaient naturelles , l’aspect de la langue ordinaire ; il était difficile de préciser la vé-

(i) Mémoire sur le Développement rapide des tissus accidentels. {Archives générales de Médecine^ tome 2 , pag. 2o5. )

ritable nature de ces douleurs. ( Tisanes et fomentalions émollientes , diète, )

Le lendemain, 20, la douleur abdominale était plus intense, une pression légère l’augmentait; la lace était altérée, le pouls fréquent et petit. L’inflammation du péritoine semblait se dessiner plus franchement. ( Trente sangsues sur l’abdomen. )

Le 21 , amendement sensible des symptômes. Le 22, tension de l’abdomen , assez vives douleurs , fluctuation obscure. ( Trente nouvelles sangsues. )

Les jours suivans , les douleurs abdominales furent modérées , et la fièvre fut légère ; mais le ventre se tuméfia beaucoup ; cependant la fluctuation n’était pas manifeste , et il était douteux que cette tuméfaction rapide dépendît d’un épanchement péritonéal; le son mat que rendait l’abdomen percuté ne permettait pas non plus de la rapporter à un développement de gaz dans les intestins. Dès le 00 septembre , nous reconnûmes une , tumeur irrégulièrement arrondie , très-mobile , qui de l’ombilic s’étendait jusque près du pubis. Dans les premiers jours du mois d’octobre , cette tumeur devint de plus en plus sensible, et bientôt on put la suivre dans la région iliaque droite , et dans le flanc du même côté; là , elle présentait un grand nombre de bosselures , et était beaucoup plus douloureuse qu’autour de l’ombilic. Du 1 5 au 20 octobre , les douleurs devinrent atroces ; chaque matin , nous trouvions les tumeurs sensiblement plus volumineuses que la veille ; elles s’étalent élevées un peu au-dessus de l’ombilic , et s’étaient étendues dans le flanc droit. Le 20, délire, mouvemens convulsifs. — > Mort dans la journée.

A l’ouvertiire du cadavre , on trouva la région ombilicale, les deux flancs, l’hypogastre et les deux fosses iliaques occupés par une tumeur insérée en haut au bord colique de l’estomac , cachée en bas par le pubis , audessous duquel elle se prolongeait.

Détachée de l’estomac et renversée de haut en bas , celte énorme tumeur laissa voir successivement derrière elle l’arc du colon , auquel elle adhérait , le paquet des intestins grêles couvert d’exsudations membraniformes , le cæcum , les deux portions ascendante et descendante du colon. La situation de cette tumeur, sa direction , ses rapports , ne nous permirent pas de douter cju’elle n’appartînt à l’épiploon. Elle était d’une dureté remarquable , très-épaisse, rugueuse et bosselée à sa surface; incisée , elle nous présenta dans beaucoup de points un tissu blanc bleuâtre, demi-transparent, criant sous le scalpel (squirre h l’état de crudité) ; en d’autres points étaient creusées de petites cavités tantôt assez régulièrement arrondies , tantôt oblongues et plus ou moins anfractueuses , remplies par un liquide gélatiniforme ; les plus petites de ces cavités auraient pu h peine contenir un pois ; les plus vastes auraient admis une grosse amande (squirre à l’état de ramollissement). Partout l’on observait entremêlé au tissu précédent un autre tissu d’un blanc opaque, et dans lequel se ramifiaient des vaisseaux sanguins qui, en s’entrecroisant, laissaient entre eux des aréoles plus ou moins irrégulières ( tissu encéphaloïde à l’état de crudité ) ; en deux ou trois points seulement existait une substance pidtacéo , rougeâtre , assez semblable à la matière du cerveau qui commence â se iiutréficr , et qui est salie par le sang ( tissu encé-

phaloïde à l’état de ramollissement ). Enfin en quelques endroits la couleur blanche des tissus précédons était mêlée à une teinte brune assez foncée qui indiquait peutêtre un commencement de mélanose.

Au milieu de ces différens tissus , se retrouvaient encore en assez grand nombre les pelotons graisseux qui existent ordinairement dans l’épiploon sain.

Le fait précédent a , je crois , peu d’analogues dans les annales de la science. C’est dans l’espace de moins de cinq semaines , qu’à la suite d’une péritonite assez légère une tumeur cancéreuse envahit l’épiploon, acquiert chaque jour un accroissement sensible à l’œil et au tact , et finit enfin par doubler en quelque sorte la presque totalité de la paroi antérieure de l’abdomen. Qui nous révélera la cause d’un aussi rapide développement ? qui nous dira pourquoi, au contraire, chez d’autres individus, ces mêmes tissus accidentels forment à peine en quelques années une tumeur grosse comme une noix ?

Chez cet individu, l’intensité des douleurs et de la fièvre , son effroyable dépérissement , furent en rapport avec la rapidité du développement des tissus accidentels. Chez le malade suivant , qui va nous offrir l’exemple d’une tumeur dont l’accroissement fut encore plus prompt , nous n’observerons au contraire ni douleur ni fièvre , et nous verrons les forces se conserver assez bien.

Un tailleur , âgé de vingt ans , d’un tempérament lymphatique , habitant Paris depuis sept mois , travailla et coucha pendant les mois de janvier et de février 182? , dans un rez-de-chaussée fort humide ; vers le milieu du mois de février, il s’aperçut que son ventre acquérait un volume inaccoutumé , il n’éprouva d’ailleurs aucune don-*

MALADIES DE POlïRIiNE. 54^

leur abdoQîinale; en même temps, amaigrissement des membres et de la face ; vers le commencement du mois de mars, diarrhée abondante; douleurs abdominales augmentant par la pression; perle d’appétit , diminution des forces. Pendant le cours du mois de mars la diarrhée paraît et disparaît plusieurs fois ; le volume du ventre augmente. Le malade entre à la Charité au commencement du mois d’avril , et nous présente l’état suivant.

Face pâle, maigreur des membres, abdomen volumineux , douloureux seulement par uné pression un peu forte ; fluctuation évidente ; une seule selle liqu ide en vingt-quatre heures depuis plusieurs jours, apyrexie , respiration libre.

L’ascite fut’ regardée par M. Lerminler comme le résultat d’une inflammation latente du péritoine. Enlever la phlegmasie , et chercher en même-temps à obtenir la résorption du liquide épanché , telles étaient les indica tions à remplir. ( Du 7 au i6 avril , ceiitvin^t sangsues sur L'abdomen ou à L'anus , saignée de deux palettes i fomentations émoLlientes ; tisanes de chiendent nitrée; poudre de Dower donnée comme dlapkorctique , à la dose de vln^t-quatre grains en quatre paquets dans vingt-quatre heures ; quelques bouillons» )

Sous l’influence de ce traitement actif, l’ascite diminua , l’urine devint pi us abondante et plus claire, la peau ne s’humecta qu’une seule fois.

Le 20, on ne sentait plus de fluctuation; mais, en palpant l’abdomen , on reconnaissait lacilemeot à travers ses parois les circonvolutions des instestins grêles réunies en uné seule masse. Ainsi le diagnostic avait été juste;

le malade d’ailleurs se trouvait très-bien , et , malgré les nombreuses pertes de sang qu’il avait subies , il assurait se sentir plus fort et plus dispos qu’à l’époque de son entrée.

Rien de nouveau pendant la fin du mois d’avril; le malade mangeait le quart ; au commencement de mai , il se promenait dans le jardin de l’hôpital; l’abdomen , fortement pressé, était légèrement douloureux.

Le 7 mai , la totalité de l’abdomen fut couverte d’un . large emplâtre de vigocum mevGurio (on voulait essayer, d’après la méthode anglaise , l’influence de ce topique sur la résorption des fausses membranes). Jusqu’au 21 , l’état du malade parut rester stationnaire ; il n’accusa aucune douleur insolite dans l’abdomen ; il continua à se lever et à se promener; la fièvre ne s’alluma pas. Quel ne fut pas notre étonnement, lorsque le 21 , quatorze jours seulement après l’application de l’emplâtre, nous trouvâmes, en levant celui-ci, à la place des circonvo- X lutions intestinales , une tumeur volumineuse qui occupait l’ombilic , la partie inférieure de l’épigastre , le flanc gauche , l’hypocondre du même côté , et qui semblait se prolonger derrière les fausses côtes gauches. Celte disposition donnait à la tumeur une assez grande analogie avec la rate développée. Cependant aucune cause ne pouvait nous rendre compte de ce rapide développement de la rate; au contraire, nous savions que le grand épiploon peut acquérir très -promptement un volume énorme. Nous savions que, développé inégalement dans scs diverses parties , l’épiploon peut former des tumeurs qui ont souvent simulé des tumeurs du foie, <le la rate , des reins , et même de i’ulérus. Enfin l’absence de fièvre

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ne nous semblait pas infirmer notre diagnostic , puisque cliez cet individu une vaste péritonite s’était aussi développée sans douleur et sans fièvre.

Cependant le malade , persuadé qu’il était convalescent, voulut quitter l’hôpital le juin. Le 2 août, il y rentra dans l’état le plus déplorable ; depuis sa sortie ;j les symptômes d’une phthisie pulmonaire s’étaient déclarés. La tumeur abdominale avait considérablement augmenté; elle était dure et parsemée d’un grand nombre de bosselures. Le malade succomba quatre jours après sa rentrée.

L’ouverture du cadavre fut faîte trente heures après la mort. Le grand épiploon avaitacquishuità dix fois au moins son épaisseur ordinaire. Cette augmentation d’épaisseur était due à de grosses masses tuberculeuses développées entre les lames épiploïques ; plusieurs commençaient à se ramollir. La plupart des ganglions mésentériques étaient aussi tuberculeux. Derrière l’épiploon existait le paquet des intestins grêles réunis par des fausses membranes, dans l’épaisseur desquelles s’étaient également développés d'énormes tubercules. Vastes excavations tuberculeuses dans les deux poumons; les autres viscères étaient sains.

Rappelons en un peu de mois les diverses phases ou périodes de cette intéressante maladie.

Première période. Développement d’une péritonite sans douleur et sans fièvre.

Deuxième période. Ascite , résultat de la péritonite ; disparition de la sérosité sous l’influence d’émissions sanguines abondantes.

Troisième période. Organisation des flocons albuiiiE

neux, qui, n’étant pas absorbés comme la sérosité, se transforment en pseudo-membranes. Adhérence des intestins facilement reconnaissable à travers les parois abdominales.

Quatrième période. Formation très-rapide ( en quatorze jours ) de la tumeur tuberculeuse de l’épiploon ; cependant , état général excellent , sentiment de bienêtre , rétablissement des forces , absence complète de fièvre!,,! Le malade sort dans cet état; il n’observe aucun régime, et sous l’influence des causes irritantes auxquelles il est soumis , le travail de la tuberculisation augmente dans le péritoine, il se propage aux poumons, la fièvre hectique s’allume , et le malade est entraîné rapidement au tombeau.

Lorsque ce jeune homme quitta l’hôpital , aucun symptôme n’anncnçait que les poumons fussent malades , et c’est en moins de deux mois que les tubercules pulmonaires se multiplièrent, se ramollirent , et creusèrent de vastes cavernes.

Il est bien évident que, dans les différens cas que nous venons de citer , et surtout dans le cas de développement des tubercules au sein des fausses membranes , la formation des tissus accidentels a été consécutive à un état inflammatoire. Il nous paraît très-raisonnable d’admettre que l’inflammation tendant à modifier la texture des parties dont elle s’empare, à altérer leur mode de nutrition , doit par cela meme favoriser la production des tissus accidentels ; mais aussi l’observation nous force d’ajouter que cette production n’a lieu qu’autant qu’il y a pi^édisposition de la part de l’individu; car combien de iois ne Irouve-t-on aucune trace de ces tissus , bien que

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les malades aient éprouvé de longues et violentes inllaininations , tandis que chez d’autres on voit naître ces mêmes tissus à la suite de l’irritation la plus légère ?

Les diflerens modes d’altération que nous venons de décrire peuvent exister à-ta-fois dans les deux plèvres ou dans une seule ; l’inflammation peut même n’occuper qu’une portion plus oii moins exactement circonscrite d’une seule plèvre. 11 arrive souvent , par exemple, qu’un épanchement est limité et resserré dans un petit espace par des fausses membranes de forme et d’épaisseur variables. La portion de plèvre qui tapisse le diaphragme , celle qui se prolonge entre les lobes pulmonaires o.u qui revêt le médiastin antérieur , etc. , peuvent être seules frappées de phlegmasie. De là , plusieurs variétés de pleurésies , dont les symptômes particuliers nous occuperont plus bas.

Le poumon du côté de l’épanchement mérite de fixer notre attention , soit sous le rapport des diflerenles positions qu’il alFecle , soit sous le rapport des altérations de texture qu’il peut subir.

Dans les cas les plus ordinaires , répanchement tend à refouler le poumon vers la colonne vertébrale. Lorsque la collection est très-considérable, le poumon n’existe plus que sous forme d’une lame mince qui occupe un très-petit espace le long du canal rachidien ; et s’il est recouvert de fausses membranes épaisses , on peut croire , au premier examen , qu’il a complètement disparu. C’est dans des cas de ce genre qu’on a dit que le poumon avait été détruit par la suppuration : cependant il est intact , et rinsulllationle rend le plus ordinairement à son volume primitif. D’autres fois , le poumon n’est pas refoulé dans

sa totalité vers la colonne vertébrale ; un seul lobe , par exemple, est comprimé par répanchement. C’est ainsi que nous avons vu le lobe inférieur seul être rejeté vers le rachis, tandis que le lobe supérieur, qui avait conservé sa place ordinaire , formait une véritable voûte qui limitait en haut l’épanchement. Une autre fois nous avons vu le poumon , au lieu d’être porté vers la colonne vertébrale , être refoulé au contraire vers les côtes , tant en arrière que latéralement , et le liquide occuper la partie antérieure et interne de la cavité de la plèvre. Enfin , dans un cas d’épanchement presque entièrement séreux , les trois Jobes du poumon droit , largement séparés l’un de l’autre jusqu’à la racine de l’organe , et n’ayant perdu que le tiers environ de leur volume ordinaire , flottaient, libres de toute adhérence , au milieu du liquide. Ces différentes dispositions sont importantes à connaître , parce qu’elles modifient plusieurs symptômes , ainsi que nous le verrons plus bas.

L’espace infiniment petit que le poumon peut être réduit à occuper dans les cas d’épanchemens considérables , sans que sa texture soit altérée , prouve combien son volume apparent , du à l’air qui le distend, est différent de son volume réel. Dans cet état le poumon' ne crépite plus; il est dense, se précipite au fond de l’eau; il semble à-peu-prèsA’ameué à la condition des poumons du fœtus qui n’a point encore respiré, ou dont la respiration n’a été que très-incomplète : son aspect lisse , sa résistance à la déchirure , le distinguent d’ailleurs suffisamment d’un poumon hépatisé.

Quelquefois il y a en même temps épancliemenl pleurétique et inflammation du parenchyme pulmonaire;

mais celle complicalioü est rare. Nous en avons cité des exemples dans le chapitre c/e la Pneumonie,

68. Nous ne nous étendrons point ici sur les causes occasionelles de la pleurésie , telles que l’impression d’un air froid , l’introduction de boissons froides dans l’estomac, la suppression subite de la sueur ou d’une évacuation quelconque entretenue depuis long-temps. On sait , par exemple , qu’à la suite de l’amputation d’un membre affecté de tumeurs blanches , des épanchemens de pus se forment souvent dans la plèvre.

Une violence extérieure, (|ui agit sur les parois thoracliiques, détermine quelquefois une pleurésie. Nous en avons cité un exemple. ( Obs. 6. )

L’inflammation de la plèvre reconnaît encore pour cause fréquente un certain nombre de lésions organiques du poumon. Ainsi l’inflammation de cet organe détermine presque toujours une légère phlegmasic de la membrane qui l’enveloppe , et il est beaucoup plus rare de trouver des pneumonies sans pleurésie que des pleurésies sans pneumonie. Les tubercules pulmonaires , encore crus et peu nombreux, déterminent le plus ordinairement de légères pleurésies partielles qui s’annoncent siirîout par la douleur, et qui donnent lieu aux adhérences celluleuses de la plèvre , adhérences presque constantes chez les phthisiques. Lorsque les tubercules sont immédiatement développés sous la plèvre pulmonaire, ils causent une pleurésie plus grave , et qui se termine le plus communément par épanchement. Enfin , au nombre des causes organiques de la pleurésie, il faut placer les solutions de conlinuilé du poumon à sa sur-

554 CLLNiQUE MÉDICALE.

face extérieure, d’où résulte une libre communication entre la cavité de la plèvre et les bronches. Cette solution de continuité dépend tantôt d’une simple déchirure du parenchyme pulmonaire sans autre lésion concomitante , tantôt de l’ouverture dans la plèvre , soit d’une excavation tuberculeuse, soit d’un foyer gangréneux , soit de l’épanchement sanguin qui constitue l’apoplexie pulmonaire de M. Laënnec. Les pleurésies produites par ce genre de cause sont assez souvent partielles; la collection de pus se trouve circonscrite par des fausses membranes , qui , nées du pourtour de la fistule pulmonaire , constituent des cloisons qui se fixent par leur autre extrémité à un point quelconque des parois thorachiques. Ordinairement aiguës , ces pleurésies affectent quelquefois une marche chronique, et peuvent être même plus ou moins complètement latentes : c’est ainsi que les péritonites qui sont le résultat d’une perforation intestinale , se présentent quel- ({uefois aussi sous une forme chronique.

Gg. Passons maintenant en revue les différens symptômes qui annoncent l’existence de la pleurésie.

La douleur , fun des signes les plus caractéristiques de cette maladie , présente de nombreuses variétés sous le rapport de son siège, de son intensité, de sa durée. Le plus ordinairement, elle se fait sentir au niveau ou au-dessous de l’un ou l’autre sein , bien que l’inflammation qu’elle annonce existe dans une étendue beaucoup plus grande. Elle se manifeste aussi , mais plus rarement , dans d’autres points. Nous l’avons vu exister, par exemple, dans le creux de l’aisscdle , sous l’une ou l’autre clavicule , le long du sternum , dans les fosses sus et sous-

épineuses de Tomoplate. D’autres fois , la douleur occupe tout un côté du thorax; elle s’étend, par exemple, soit latéralement depuis le creux de l’aisselle jusqu’aux dernières côtes, soit en avant depuis la clavicule jusqu’à la base du thorax. Dans quelques cas , elle règne surtout le long du rebord cartilagineux des fausses côtes; c’est ce qu’on observe particulièrement lorsque l’infiammation a envahi la portion de plèvre qui tapisse la face supérieure du diaphragme. Dans ce dernier cas , elle occupe trèssouvent run ou l’autre hypocondre , se fait sentir à l’épigastre , et s’étend même jusqu’au flanc , de sorte qu’elle pourrait être regardée comme le signe d’une affection abdominale.

La douleur pleurétique, quel que soit son siège, augmente par la percussion , la pression intercostale , le décubitus sur le côté affecté , l’inspiration , la toux , et les divers mouvemens du tronc.

Chez plusieurs malades , cette douleur est très-vive , soit d’une manière continue , soit seulement par intervalles. Les malades sont alors dans un état d’anxiété extrême; ils ne font que de très-courtes inspirations , de peur d’augmenter la douleur; ils redoutent singulièrement le moindre effort de toux. Chez d’autres individus, la douleur , très-modérée , ne se fait sentir que dans les inspirations profondes ; elle est à peine augmentée par la percussion et la pression. Enfin , il est un certain nombre de pleurésies, avec .ou sans épanchement, qui ne sont révélées par aucune douleur, soit à leur début, soit pendant tout leur cours. On ne doit jamais perdre de vue la possibilité de l’existence de ces pleurésies complètement indolentes. On doit bien savoir que la plèvre ,

aussi bien que les membranes séreuses du péricarde et de l’abdomen , peuvent s’enflammer, se remplir de pus, SC couvrir de fausses membranes , se désorganiser , sans que ces graves désordres soient annoncés par aucune espèce de douleur.

La douleur existe ordinairement dès le début de la pleurésie. Quelquefois elle est d’abord vague, fugitive, et ce n’est qu’au bout de quelques jours qu^elle devient fixe et continue. Dans ce cas elle est souvent prise pour une simple douleur rhumatismale. Il faut avouer en effet qu’il est souvent bien difîicile de distinguer la douleur qui a son siège dans les muscles des parois thorachiques, de celle qui dépend d’une inflammation de la plèvre. Cette dernière, h la vérité, est généralement accompagnée de symptômes plus graves; cependant, d’une part, une simple douleur musculaire peut être accompagnée de fièvre et de dyspnée , et d’autre part la douleur peut être due à une phlegmasie de la plèvre , bien qu’on n’observe ni gêne de la respiration , ni accélération du pouls. Quant aux signes locaux, les seuls qui puissent avoir quelque valeur pour établir la distinction dont il s’agit, sont i®. l’augmentation de la douleur par une pression légère exercée sur les côtes comme dans leurs intervalles ; 2°. la grande étendue de la douleur ; 5°. son inconstance.

Ces dlfférens signes semblent plutôt annoncer que la douleur a son siège dans les muscles ; mais ils ne peuvent en donner une entière certitude.

Après avoir été très-vive pendant les premiers temps , la douleur diminue ordinairemenld’inlensité; elle devient irès-oblusc . cl cesse même complètement bien avant la

MALADIES DE POITRINE. 55y

terminaison de la maladie ; c’est là au moins le cas le plus général. Quelquefois, après avoir disparu, elle se montre de nouveau avec une grande violence; c’est un indice certain de la récrudescence de l’inflammation.

C’està une inflammation delà plèvre qu’il faut attribuer le point de côté qui marque le début de la plupart des pneumonies. C’est encore à dès pleurésies, moins remarquables par leur gravité que par la fréquence de leur retour, qu’il faut rapporter les douleurs dont la poitrine devient le siège dans le cours de la phthisie , et qui se manifestent surtout sous les clavicules , dans le creux de Taisselle , entre les épaules à la partie supérieure de la région dorsale , c’est-à-dire dans les points où l’on trouve après la mort un plus grand nombre d’adhérences celluleuses.

70. La respiration est le plus ordinairement gênée ; ksmouvemens inspiratoires sont courts, accélérés, par fois saccadés. Tant qu’il n’y a pas épanchement, la dyspnée est uniquement le résultat de la douleur qui s’oppose à la libre contraction des muscles auxquels le thorax doit sa dilatation. Souvent même celle-ci est sensiblement moindre du côté où existe la pleurésie. Lorsque l’épanchement a eu lieu , on conçoit facilement que la gêne de la respiration doit être en proportion directe de la quantité de liquide épanché. Tel est, en effet, le cas le plus général ; il y a toutefois à cet égard de nombreuses exceptions. On n’admettrait sans doute jamais à priori , qu’il est des individus dont la respiration^' ne parait pas gênée , bien qu’une des plèvres soit chez eux le siège d’un épanchement assez considérable pour avoir dilaté

558 CLlNIQUIi; MKDICALK,

îo côlé du thorax où il existe. Non-seulement ces malades ne semblent point avoir de dyspnée, lorsqu’ils sont immobiles dans leur lit; mais encore ils parlent, ils se lèvent, ils marchent, ils font même de longues courses sans que leur haleine devienne assez courte pour qu’ils s’en plaignent. Cette absence de dyspnée ne se rencontre pas seulement dans les cas où la collection de liquide s’est opérée lentement; on l’observe même chez des individus dont la pleurésie s’est terminée en peu de jours par un abondant épanchement. ( Obs. lo. ) Nous avons cité, entre autres, l’observation d’un malade de ce genre, qu’un énorme épanchement pleurétique n’empêchait pas d’exercer sans fatigue dans les rues de Paris le métier de charretier. Quelques-uns sentent leur respiration tellement libre, qu’il leur est impossible de croire que leur poitrine est affectée. Tel était en particulier le cas du jeune élève en pharmacie dont nous avons rapporté l’histoire , et dont la sensibilité était cependant très- vive. Cês faits prouvent que la respiration peut continuer a s’exercer librement , bien qu’il n’y ait plus qu’un seul poumon qui reçoive encore de l’air. Ici les observations pathologiques sont d’accord avec les expériences sur les animaux vivans. Pour que cet heureux résultat survienne , il faut que l’inflammation s’arrête, que la fièvre cesse, et que le liquide qui remplit la plèvre soit ramené aux conditions d’un liquide contenu dans un réservoir naturel, comme la bile dans la vésicule, l’urine dans la vessie. Mais de ce que la respiration ne sembh; pas être, dans ce cas, manifestement gênée , il ne faudrait pas eu conclure que , chez les individus dont un des poumons est devenu imperméable à l’air ; la santé peutêSre aussi parfaite que

si les deux poumons pouvaient agir. L’observation démontre, en effet, qu’au bout d’un temps plus ou moins long ces malades maigrissent , que toutes leurs fonctions languissent, de sorte que si répanchement n’est pas peu à peu résorbé , ils finissent par succomber , eu raison sans doute du défaut d’hématose.

Sous le rapport de la liberté plus ou moins grande de la respiration , les malades atteints de pleurésie avec un épanchement égal sous le rapport de la quantité et de la qualité du liquide, peuvent être divisés en trois classes. Chez les uns , la dyspnée ne cesse pas d’être considérable depuis le commencement de ia pleurésie , jusqu’à la terminaison , qui est alors constamment funeste. Chez les autres , la respiration est d’abord très-gênée , puis ia dyspnée diminue, et enfin elle devient nulle long-temps avant la résorption de fépanchement. Chez d’autres, enfin, soit dès le début, soit pendant le cours de l’affection, la respiration reste toujours très-libre.

Les mouvemens d’élévation et d'abaissement du thorax subissent des modifications relatives à quelques variétés de la pleurésie. Ainsi , dans la pleurésie costo-pudmonairc la respiration est surtout diaphragmatique: au contraire , dans l’inllammation de la plèvre qui tapisse le diaphragme , ce muscle devient immobile , et la dilatation du thorax est surloutlerésuliatdumouvemcnt d’ascension des côtes.

yi. La toux ii’a jamais lieu par quintes; elle est petite 5 comme avortée, plus ou moins fréquente. Elle peut même manquer totaienicnt^ bien que i’inllammation soit intense et qu’un épanchement considérable existe

5()o CLINIQUE MÉDICALE.

dans la plèvre. Celte absence complète de toux a été bien constatée par nous dans plus d’un cas; on conçoit d’ailleurs que la toux peut très-naturellement ne pas se montrer chez des individus peu irritables, dont la muqueuse bronchique n’est pas symptomatiquement irritée par laplegmasîe de la plèvre. N’oublions donc pas qu’une pleurésie très-grave peut exister , bien que les malades ne toussent pas.

72. Lorsque la toux existe, elle est sèche , ou accompagnée d’une expectoration purement catarrhale. Arétée avait parfaitementbien établi la dilFérence qui existe entre la pleurésie et la pneumonie, sous le rapport de l’expectoration. Les crachats, dit-il , existent à peine dans le cas de pleurésie, spiita vîx exscrmta , tandis qu’ils sont plus abondans et sanguinolens dans le cas de pneumonie. Il s’en faut que l’on trouve des idées aussi claires sur ce sujet , soit dans les écrits d’Hippocrate et de Galien ,soit dans les ouvrages de beaucoup de médecins des deux derniers siècles , qui paraissent avoir confondu souvent les symptômes de ces deux phlegmasies.

Lorsque la pleurésie s’est terminée par épanchement , l’expectoration reste toujours celle du catarrhe. Quelquefois , cependant, lorsqu’une communication s’est établie entre la cavité des plèvres et des bronches , le liquide épanché s’évacue à travers la trachée-artère , et on le retrouve dans la matière expectorée. La nature particulière des crachats , et la manière dont ils sont rejetés, sont généralement regardés comme des signes non é([uivoques , a l’aide desquels on peut facilement reconnaître l’existence d’un épanchement pîeuiéti<fue ouvert dans

MALADIES DE POITRINE. 56i

les bronches. Ainsi la fétidité extrême des crachats, leur odeur alliacée , ou semblable à celle de l’hydrogène phosphoré , a été considérée comme Tun des plus sûrs indices que les crachats qui présentent cette odeur pro- \iennent d’un épanchement pleurétique. Mais nous avons observé une pareille fétidité chez des individus atteints d’une simple bronchite chronique (Chap. I, obs. 8 , i3) ; ces derniers cas sont d’ailleurs très-rares. D’un autre côté, on a vu des malades dont les crachats étaient inodores ou très-peu fétides , bien qu’on ait trouvé chez eux une communication entre la cavité de la plèvre et les voies aériennes (obs. 36). On dit que , dans des cas de ce genre , on a fait facilement passer un liquide de la cavité des plèvres jusques dans les grosses bronches ,• mais qu’il a été impossible de pousser l’air des bronches dans les plèvres , en vertu d’une disposition particulière des ca -

naux aériens. On a pensé alors qu’il en était de même pendant la vie , et que les crachats restaient inodores , parce que l’air, ne pouvant pénétrer dans la cavité des plèvres , n’avait pas été en contact avec la collection purulente.

Les autres qualités des crachats, telles que leur couleur, leur consistance, leur forme, peuvent toutes se retrouver aussi dans la bronchite chronique.

C’est aussi une opinion généralement établie, que, dans le cas où la matière de l’épanchement s’évacue à travers le poumon , cette évacuation se fait brusquement et en «-rande quantité à la fois; le malade semble réellement vomir le pus : mais il ne peut en être ainsi que lorsqu’il s’est fait tout-à-coup une large ouverture. Si, au contraire, l’ouverture est d’abord petite et ne s’aü.

grandit que peu à peu , il est clair que révacualion du pus ne doit avoir lieu que lentement et en petite quantité 5 la fois. Or, dans ce dernier cas , il est bien difficile de reconnaître la véritable origine de la matière expectorée; on ne peut tout au plus que la présumer , d’après l’ensemble des symptômes qui indiquent l’existence d’un épanchement pleurétique ; le diagnostic acquerrait d’ailleurs plus de certitude , si l’on voyait disparaître ces symptômes à mesure que l’expectoration s’établit. Dans le cas d’évacuation brusque d’une grande quantité de pus, on ne peut pas non plus affirmer que le liquide évacué est sorti de la cavité des plèvres; car il peut aussi provenir soit d’une vaste excavation tuberculeuse , dans laquelle s’est ouvert largement un gros tuyau bronchique , soit de la muqueuse pulmonaire elle-même. ( Ghap. I , obs. 17.)

Que prouvent ces remarques? C’est qu’ici , comme dans beaucoup d’autres cas, il ne faut jamais juger , d’après un seul signe , de la nature d’une maladie.

L’évacuation d’une collection pleurétique à travers les bronches peut être suivie du retour à la santé ou de la mort. Dans le premier cas , après que le foyer s’est vidé brusquement ou peu h peu , ses parois cessent de sécréter de nouveau pus; elles se rapprochent, s’unissent par des adhérences qui deviennent de plus en plus intimes , et le malade guérit. Il est très-avantageux alors que la collection ne se vide que lentement , afin que le poumon , qui a été long-temps comprimé , puisse peu à peu se laisser pénétrer par l’air et reprendre son volume primitif. Dans le second cas, le malade succombe souvent asphyxié; d’autres fois , répuisement dans lequel le j(‘tle la sécré-

lion morbide très- abondante dont la plèvre est le siège , l’entraîne plus ou moins rapidement au tombeau. Nous citerons ici une observation assez curieuse sur le sujet qui nous occupe, consignée dans le Scpulcretum de Bonet. Il s’agit d’un soldat chez lequel une épée pénétra h travers un espace intercostal dans l’intérieur de la poitrine : peu de sang s’écoula. La plaie extérieure fut cicatrisée en peu de temps; mais bientôt le malade, qui s’était cru guéri , sentit que sa respiration n’était plus libre ; son pouls était habituellement fébrile; il avait une toux sèche et dépérissait d’une manière effrayante. Toutà-coup il fut pris d’une violente quinte de toux , et expectora une énorme quantité de matière purulente. Sa guérison fut rapide et complète. Il est vraisemblable que chez ce malade une bronche , perforée peut-être par l’instrument tranchant lui-même , livra passage au pus amassé dans l’une des plèvres.

Celte terminaison de la pleurésie chronique est d’ailleurs assez rare. Dans la plupart des cas ou l’on a trouvé dans la plèvre une collection purulente avec fistule pulmonaire , la cavité de la plèvre ne communiquait point directement avec les bronches, mais avec une excavation tuberculeuse plus ou moins profonde ou un ulcère gangréneux; il y avait eu d’abord, dans ce cas, ouverture de cette cavité accidentelle dans la plèvre, puis pleurésie consécutive.

73. Le décubitus sur le côté affecté a été regardé comme un des signes pathoguomoniques de la pleurésie avec épanchement. Voici ce que nos observations nous ont appris à cet égard : Dans la très-grande majorité des

cas , soit qu’aucune collection n’existe encore , soit qu’il y ait déjà épanchement , le décuhitus a lieu sur le dos ; plusieurs malades ont toutefois une tendance très-sensible à s’incliner un peu du côté affecté (décubitus diagonal) ; ce n’est certainement que le plus petit nombre qui se couche tout-à-fait sur le côté où existe l’épanchement. Il faut pour cela qu’il n’y ait plus aucune douleur et que Fépanchement soit très-considérable. Tant qu’il y a fièvre et dyspnée , le décubitus sur le côté opposé à celui de l’épanchement est impossible. Lorsque la pleurésie devient latente, et que, malgré l’existence d’une abondante collection dans l’une des plèvres , il n’y a plus ni gêne sensible de la respiration ni mouvement fébrile , souvent alors le décubitus sur le côté sain accélère notablement la respiration et devient pénible pour le malade. Enfin , chez quelques-uns, placés dans les mêmes circonstances, le décubitus est indifférent : ils se couchent alternativement soit sur le dos, soit sur l’un ou l’autre côté, sans que, dans aucune de ces positions , la gêne de la respiration soit augmentée.

Lorsque la plèvre diaphragmatique est particulièrement enflammée, le décubitus horizontal cesse souvent d’être possible; les malades restent assis sur leur séant, ils inclinent même plus ou moins fortement le tronc en avant, comme si cette position allégeait leur douleur.

( Obs. i8, 2i,î>2.) Ce signe , d’ailleurs , n’est pas tellement constant , qu’il ne puisse quelquefois manquer.

11 suit des considérations précédentes, que, dans le plus grand nombre des cas de pleurésie avec ou sans épanchement, le décubitus ne fournit aucun signe qui ]>uisse faire reconnaître la nature de la maladie. Ajoutons

MALADIES DE POlTPxlNE.

toutefois que , dans quelques circonstances , le décubitus sur le dos avec inclinaison légère du côté de l’épancliement, ou bien le décubitus entier sur ce côté, sont tellement tranchés , qu’ils peuvent seuls porter , avant un examen ultérieur, à soupçonner l’existence d’une collection dans la plèvre. Nous avons vu , par exemple, des phthisiques , qui , après s’être long-temps couchés indifféremment dans toutes les positions , ne pouvaient plus tout-à-coup se coucher que d’un côté , sous peine de suf ^ focation. Ce décubitus insolite nous portait à examiner l’état de la poitrine , et nous constations souvent la présence d’un épanchement qui s’était formé sourdement , sans exaspération bien marquée des symptômes de la maladie primitive, et souvent même sans douleur.

74. Parmi les signes que nous avons jusqu’à présent passés en revue , aucun ne peut être véritablement considéré comme pathognomonique , aucun ne peut indiquer d’une manière certaine l’existence d’un épanchement pleurétique. Toutefois, si, pris isolément, chacun de ces signes a peu de valeur , de leur réunion peuvent naître des probabilités qui équivalent presque à une certitude. Mais il nous reste encore à examiner la valeur d’autres signes plus positifs , et qui , réunis aux précédons , rendent presque toujours facile et sûr le diagnostic de la pleurésie : ces signes sont fournis par la mensuration du thorax , la percussion et l’auscultation.

76. Dans un certain nombre de cas , le côté du thorax où siège l’épanchement devient évidemment plus ample que le côté opposé. Pour peu que le côté malade soit plus grand que l’autre de cinq à six lignes , cet agrandis-

semenl o6l sensible à la simple vue ; mais , à ccl égard ^ l’illusion est très-facile, et l’on ne doit assurer que l’un des côtés du thorax est réellement dilaté , que lorsqu’on l’a mesuré comparativement avec l’autre à l’aide d’un ruban , dont on fixe une des extrémités sur une apophyse épineuse et l’extrémité opposée sur le milieu du sternum. Nous n’avons vu dans ancun cas cette dilatation aller audelà d’un pouce et demi. Dans cet état de dilatation , les côtes et leurs cartilages présentent la situation où ils se trouvent pendant les grandes inspirations; les espaces intercostaux sont fortement bombés et dépassent le niveau des côtes; on peut sentir quelquefois dans ces mêmes espaces , à travers les muscles , une fluctuation évidente. Lorsque ces symptômes existent , aucun doute ne peut être élevé sur la nature de la maladie , car une simple hépatisation du poumon ne les produit jamais. C’est surtout d’après l’existence de ces symptômes que les anciens chirurgiens se décidaient à pratiquer l’opération de l’empyème. Mais !a dilatation de l’un des côtés du thorax est malheureusement loin d’être un phéno- * mène constant; elle peut ne pas exister dans les cas mêmes où plusieurs litres de liquide sont épanchés dans la plèvre, et oii le poumon refoulé est devenu imperméable h l’air. La dilatation du thorax du côté malade peut s’opérer en très-peu de temps ; nous l’avons trouvée quelquefois portée déjà à un haut degré dès le quatrième ou cinquième jour d’une pleurésie aigue.

Lorsque l’épanchement commence à se résorber, et qu’une cause quelconque empêche le poumon de se dilater convenablement et de se rapprocher suffisamment des côtes, on voit ces dernières s’affaisser pour combler^

îc vide qui existe entre elles et le poumon. Le côté delà poitrine où a existé répanchement devient alors plus étroit que le côté resté sain. M. le professeur Laënnec a consigné dans son ouvrage de très-belles observations sur ce sujet. Ce rétrécissement partiel ou général d’un des côtés de la poitrine peut exister sans troubler en aucune manière la santé. Nous connaissons un jeune médecin de la capitale qui a éprouvé un pareil rétrécissement , après avoir présenté tous les symptômes rationnels d’une pleurésie chronique , cependant sa respiration n’est nullement gênée , et il jouit d’une très-bonne santé.

76. Dès qu’un léger épanchement commence à. se faire dans la plèvre , il est annoncé par la diminution de sonoréité des parois thorachiques du côté où il existe. A mesure que l’épanchement devient plus considérable , la poitrine percutée rend un son de plus en plus mat. D’abord ce son mat n’existe qu’inférieurement , puis il se fait entendre dans toute l’étendue du côté affecté, depuis la fosse sus-épineuse et la clavicule jusqu’à la base du thorax.

Lorsqu’il y a double épanchement, le son diminue également à la fois des deux côtés ; et si la collection est peu abondante , la diminution de la sonoréité , égale à droite et à gauche , peut n’êlre pas remarquée , ou bien être considérée comme un état physiologique. On sait, en effet, que chez plusieurs individus très-bien portans la poitrine percutée rend beaucoup moins de son que chez d’autres qui paraissent placés dans les mêmes circonstances.

Dans quelques cas d’épanchemens circonscrits ,1a ma-

lité n’exisle aussi que dans un point limité. Ainsi, chez un individu nous n^avons trouvé de son mat qu’à la partielatérale moyenne d’un des côtés du thorax ( ohs. 27 ); chez un autre nous ne l’avons noté qu’au niveau des cartilages costaux et derrière une partie du sternum ( ohs. 24 ).

I>a ns d’autres cas d’épanchemens circonscrits, la sonoréité des parois thorachiques n’est nulle part diminuée, et le diagnostic devient alors très-obscur. Il en est ainsi dans plusieurs cas de pleurésies interlobaires (ohs. 26) , diaphragmatiques ( ohs. 18, 19, 20 ) , ou bien encore lorsque l’inflammation est bornée à la portion de plèvre qui tapisse la face interne du poumon et les médiastins.

( Obs. 24 , 26. )

Enfin nous devons rappeler ici que la douleur rend quelquefois la percussion tout-à-fait impraticable.

77. Lorsque , chez un individu atteint de pleurésie avec ou sans épanchement, on applique sur la poitrine l’oreille nue ou armée du stéthoscope , on arrive à des signes plus variés , plus précis que ceux fournis par la percussion.

Dès le début de la maladie , lorsqu’il n’y a point encore épanchement , mais que la douleur est très-vive , le bruit respiratoire est sensiblement plus faible du côté où existe la douleur que du côté opposé. De ce même côté , les parois thorachiques se dilatent moins fortement. La percussion , lorsqu’elle peut être pratiquée , fait d’ail leurs entendre un son égal des deux côtés. Tels sont les phénomènes qu’on observe à cette époque; en voici maintenant l’interprétation : le bruit respiratoire est plus faible du côté aflccté , parce que l’intensité de la dou-

MALADIES DEPOITRllNE. 069

leur porte instinctivement le malade h dilater moins fortement les parois thorachlques de ce côté. De là, diminution de la quantité d’air qui, dans un temps donné, pénètre dans le poumon. Gela est si vrai que , si la douleur est moins vive , le thorax se dilate également des deux côtés, et que des deux côtés aussi le bruit respiratoire a une égale intensité.

Dès que l’épanchement commence à se former, le bruit respiratoire présente un peu moins de force que du côté resté sain. A mesure que l’épanchement augmente, le bruit respiratoire devient de plus en plus faible, tandis que de l’autre côté il acquiert une intensité beaucoup plus grande que dans l’état physiologique. Ce qu’il faut bien remarquer , c’est que, lors même que l’épanchement est déjà assez considérable , le bruit respiratoire continue à s’entendre , mais seulement beaucoup plus faible que du côté où il n’y a point d’épanchement. Nous l’avons entendu d’une manière très-distincte dans un cas où la plèvre contenait un demi-litre de liquide. Enfin , lorsque l’épanchement devient encore plus abondant , le bruit respiratoire cesse tout-à-fait de se faire entendre, soit seulement inférieurement et postérieurement , soit dans toute l’étendue d’un des côtés du thorax. En raison des positions variables que peut prendre le poumon refoulé par le liquide , les signes fournis par l’auscultation, sous le rapport de la présence ou de l’absence du bruit respiratoire dans certaines parties , peuvent présenter quelques anomalies importantes à noter. Ainsi, dans la très-grande majorité des cas, le poumon se trouve refoulé en totalité vers la colonne vertébrale , et le bruit respiratoire cesse progressivement de s’en-

570 GLi?vlQüE MÉDICALE.

tendre de bas en haut, tant en arrière qu’en avant , le malade étant supposé assis dans son lit. Mais quelquefois le poumon , au lieu de se porter vers la colonne vertébrale , est directement refoulé d’avant en arrière , et Tesl& appliqué sur les côtes sous forme d'une lam,e peu épaisse. Alors ie bruit respiratoire n’est plus perceptible en avant , tandis qu’en arrière on l’entend encore. Le lobe inférieur du poumon peut être retenu à sa place ordinaire par d’anciennes adhérences; l’épanchement ne peut alors s’effectuer que dans l’espace occupé par le lobe supérieur, ie bruit respiratoire ne manque que dans cette partie , et cette circonstance insolite peut porter à méconnaître la véritabie nature de ’a maladie.

Lorsque l’épanchement est ccnsidérable , avons-nous dit , le bruit respiratoire est nul; mais tantôt aucun autre bruit ne ie remplace , tantôt on entend cette même respiration bronchique don® nous avons décrit les caractères et indiqué la cause en parlant de la pneumonie, (page 534 • ) Nous avons dit alors qu’elle pouvait se manifester toutes les fois que l’air ne pouvait pénétrer audelà des bronches; dans le cas de pneumonie, l’hépatisation du tissu pulmonaire s’oppose à l’introduction de l’air dans les vésicules ; dans le cas d’épanchement pleurétique , la condensation toute mécanique du tissu pulmonaire produit le même effet. L’observation apprend d’ailleurs que la première de ces causes produit plus souvent que la seconde le phénomène de la respiration bronchique. On peut s’en convaincre en parcourant les observations particulières de pneumonies et de pleurésies.

Quand les bronches sont pleines de mucosités , Fiuterpositîon d’un liquide entre les poumons cl les côtes

n’empcche pas d’entendre les différées râles auxquels peut donner lieu Taccumulation de ces nmcosités. Cette remarque n’est pas sans importance , car l’existence de ces râles pourrait porter h penser que le poumon se trouve en contact immédiat avec les côtes , et à méconnaître par conséquent la maladie.

Lorsqu’on fait parler un individu sain pendant que l’oreille est appliquée sur sa poitrine , tantôt on entend dans tous les points une résonnance plus ou moins forte , qui se présente selon les individus avec mille modifications de timbre et d’intensité , tantôt cette résonnance est nulle. Si l’on applique l’oreille sur la poitrine d’un malade dont la plèvre est le siège d’un épancliemcnt , il arrive souvent que du côté de cet épanchement la résonnance de la voix est tout autre que du côté opposé. Dans plusieurs cas elle se rapproche assez du timbre de la voix de la chèvre; de là le nom (ï égophonie , sous lequel M. Laënnec désigne cette modification de la voix. Mais il nous semble très-important de noter que ce mot égophonie n’est qu’un terme générique sous lequel il faut comprendre de nombreuses modifications qui ne ressemblent plus à la voix chevrotante. Ainsi , par exemple, M. Laënnec a remarqué lui-même que souvent ce n’est plus un chevrotement qu’on entend , mais bien un bruit tout-à-fait analogue à la voix du Polichinelle. D’autres fois il semblerait que la voix passe au travers d’une trompette ; ou bien elle est comme étouffée , et l’articulation de chaque mot est accompagnée d’une sorte de souille tout particulier. Ailleurs on croirait entendre un de ces instrumens de la foire , connus vulgairement sous le nom de mirlitons; chez d’autres , enfin , il y a simple-

ment une plus forte résonnance de la voix du côté oii existe l’épanchement. Souvent les diverses nuances de l’égophonie n’existent que par intervalles et ne se marquent que dans la prononciation de certains mots. Nous avons vu , par exemple , un malade chez lequel le chevrotement de la voix existait seulement, mais d’une manière très-marquée , lorsqu’il prononçait le mot oui.

On sent facilement que de ces nombreuses variétés dans la résonnance de la voix pourraient résulter de fréquentes illusions , et qu’il serait même possible que l’on regardât comme un effet pathologique un phénomène de l’état de santé. Mais il est un moyen assuré d’éviter l’erreur , c’est de ne jamais prononcer s’il y a , ou non , égophonie avant d’avoir entendu aussi la voix du côté présumé sain. Souvent, après avoir cru qu’il y avait égophonie là où les autres signes annonçaient un épanchement, on n’a reconnu l’erreur qu’après avoir appliqué l’oreille sur le côté opposé.

La voix ne présente aucune modification tant que l’épanchement est très-peu considérable; les différentes variétés de l’égophonie apparaissent lorsque l’épanchement devient plus abondant; s’il augmente encore , la résonnance particulière de la voix disparaît de nouveau. Cependant cette règle n’est pas aussi constante qu’on l’a établie. Nous avons très-manifestement entendu la voix résonner tout autrement que du côté sain, dans un cas où un épanchement énorme existait dans la plèvre ; on entendait en même temps la respiration bronchique h un très-haut degré (obs. 21 ). Dans ces deux cas la cause de la résonnance de la voix n’cst pas vraisemblablement la

îneme. Lorsque rëpanchement est peu considérable , le son de la voix est modifié par le seul fait de sa transmission à travers un liquide , alors le poumon n’est que médiocrement comprimé ; mais si , par suite de l’augmentation de l’épanchement , cette compression devient extrême , si l’air ne peut plus pénétrer au-delà des grosses bronches , il vibre dans celles-ci d’une manière particulière , qui donne lieu , d’une part , à la respiration bronchique, et d’autre part à une résonnance toute spéciale de la voix, qui se rapproche plus ou moins d’un véritable chevrotement. La nature du corps interposé entre le poumon et les côtes ne semble plus avoir de part à la production de ces phénomènes; cela est si vrai , qu’on les retrouve absolument identiques dans des cas où la plèvre n’est le siège d’aucun épanchement. Nous avons vu , en efiet , que lorsqu’un poumon est hépatisé,' on entend , ea même temps que la respiration bronchique, une résonnance particulière de la voix , qui tantôt ressemble à celle qui existe lorsqu’il y a dilatation des bronches , tantôt simule plus ou moins parfaitement la pectoriloquie , et tantôt enfin se rapproche du chevrotement qui constitue la véritable égophonie.

Nous croyons pouvoir conclure des considérations précédentes , que la différence qui existe entre la résonnance de la voix produite par un épanchement dans la plèvre , et la résonnance de la voix qu’on entend dans le cas d’hépatisation pulmonaire , n’est pas assez tranchée dans tous les cas pour qu’on puisse regarder l’égophonie comme le signe certain , pathognomonique , d’un épanchement pleurétique. Toutefois une distinction doit être ici établie. Si en même temps que le son est un peu

mat, et qu’il y a égophonie , on entend le bruit naturel d’expansion pulmonaire, sans mélange d’aucun râle crépitant, mais seulement plus faible que du côté opposé, on peut être certain qu’il y a épanchement, et non pneumonie ; si , au contraire , avec un son très-mat cl une résonnance de la voix qui se rapproche plus ou moins du chevrotement , on n’entend aucun bruit respiratoire, ou bien si celui-ci a été remplacé par le bruit de la respiration bronchique , il nous semble impossible de décider, d’après ces seuls signes , s’il y a épanchement dans la plèvre, ou inflammation du parenchyme pulmonaire. Dans ce cas , l’absence de toute expectoration sanguinolente est une très-forte présomption en faveur de l’existence d’un épanchement ; on en acquiert la certitude, si l’on observe que le côté aflecté est plus dilaté que l’autre.

78. L’inflammation de la plèvre est accompagnée d’un trouble plus ou moins marqué des diverses fonctions. Ainsi , dans les cas les plus ordinaires, la circulation est accélérée, la chaleur de la peau augmentée j en un mot il y a fièvre. Dans la période d’acuité , le pouls est communément remarquable par sa dureté; il contraste avec le pouls mou de la pneumonie, avec le pouls petit et serré de l’inflammation de la séreuse abdominale.

Tant que la plilegmasie de la plèvre ne cède pas, la fièvre persiste ; lorsqu’elle se modère ou qu’elle passe à l’état chronique , la peau perd sa chaleur , mais le pouls conserve une fréquence habituelle qui chaque soir devient plus considérable; chaque soir aussi la lempératuri'. de la peau s’élève. Il ne paraît y avoir de sueur abondante que dans le cas où des tubercules viennent h se

développer dans la plèvre ou dans les fausses membranes (|ui la tapissent.

Enfin , dans un degré encore plus chronique de la maladie, le pouls perd lui-méme sa fréquence, et toute espèce de mouvement fébrile disparaît. Cette apyrexie complète coïncide constamment avec une respiration libre. Dans cet état , le malade est loin d’être guéri; car l’auscultation et la percussion font encore reconnaître l’existence d’un épanchement plus ou moins considérable; mais le malade se trouve placé dans iss conditions les plus favorables h la résorption de l’épanchement. Ce fait est un de ceux qui peuvent servir à démontrer combien était erronée l’opinion des Anciens, qui pensaient que la fièvre était nécessaire è la résolution de la plupart des maladies chroniques. L’observation prouve, au contraire , qu’une phlegmasie chronique ne peut goères se terminer heureusement qu’autaot c|uc la lièvre a d’abord cessé. C’est encore ainsi que , lorsque des tissus accidentels ( tubercules, squirrhes, etc. ) se développent dans un organe quelconque , ils ne produisent en général aucun désordre tant que la fièvre ne survient pas. Celleci , loin de favoriser leur résolution, comme l’admettaient les Anciens , est l’indice de leur ramollissement , et c’est communément à dater de l’apparition du mouvement fébrile que des symptômies graves commencent à se manifester.

Le sang tiré de la veine nous a présenté presque toujours un caillot plus ou moins dense recouvert d’une couenne épaisse. Les cas où cette couenne a manqué sont si peu nombreux , qu’ils ne nous semblent devoir être considérés que comme de simples exceptions à une

5y6 CLINIQUE MÉDICALE.

règle irès-généralo. L’existence à-peu-près constante de la couenne du sang chez les individus atteints de pleii'résie est d’ailleurs un phénomène qui a fixé depuis longtemps l’attention des observateurs.

Les fonctions digestives ne présentent de trouble notable que dans le cas de complications.

On a noté comme coïncidant souvent avec un épanchement dans la plèvre, l’infiltration séreuse des membres du même côté que l’épanchement. Nous n’avons observé cette coïncidence qu’une seule fois.

La sécrétion urinaire est diminuée , troublée , pervertie , comme dans tous les cas d’inflammation.

Enfin , la nutrition proprement dite présente ordinairement une altération profonde , d’où résulte le marasme , lorsqu’il y a pleurésie chronique avec épanchement. Le dépérissement est surtout marqué , lorsqu’il y a fièvre et dyspnée : au contraire , quand la respiration est peu gênée et la fièvre nulle , un épanchement considérable dans la plèvre peut exister très-long-temps sans que la nutrition paraisse altérée en aucune manière; nous avons cité plusieurs cas remarquables de ce genre. ( Obs. 7 , q , 10 , 1 1 , 55. )

79. Piécapitulons maintenant les différens symptômes que nous venons de passer en revue , et présentons-les dans leur ordre accoutumé.

L’invasion de la pleurésie est marquée par une douleur ayant le plus souvent son siège au-dessous de l’un des seins, précédée ou accompagnée de frisson; en même temps on observe une toux sèche , de la dyspnée , de la fièvre, et souvent une faiblesse plus grande du bruit respiratoire du côté oii existiî la douleur. Si aucun épan-

ehemcnt n’a lieu, ces symptômes se dissipent ordinairement au bout de quelques jours, et la guérison a lieu.

Si la plèvre devient le siège d’un épanchement, de nouveaux symptômes apparaissent : du côté de l’épan chement, le son est mat; le bruit d’expansion pulmonaire est d’abord faible, puis nul ou remplacé par le bruit de respiration bronchique ; la voix présente les différentes variétés de résonnance de la voix que nous avons indiquées , les parois thorachiques du côté affecté su bissent une dilatation plus ou moins marquéOi

Cette série de phénomènes peut entraîner la mort dans un espace de temps très-court; on doit craindre cette terminaison , si la respiration est très-gênée et si la fièvre est intense. Si, au contraire, la dyspnée devient moindre, si le mouvement fébrile diminue, la maladie se prolonge; elle passe à l’état chronique, et alors elle peut encore se terminer soit par la mort , soit par le retour h la santé.

La mort survient le plus souvent , dans ce cas , au milieu d’un état de dépérissement et de marasme , qui semble résulter à-la-fois et de l’insuffisance de l’hématose qui a lieu par suite de l’inertie complète de l’im des poumons, et de la seule existence d’une phlegmasie chronique avec suppuration abondante et production fréquente de tissus accidentels. D’autres fois, la mort est due à l’exaspération subite de la pleurésie , qui , après avoir existé impunément pendant plusieurs mois sous forme chronique , devient rapidement mortelle , dès que , sous J’influence d’une cause plus ou moins appréciable, elle repasse à l’état aigu. Enfin , la terminaison fatale a été plus d’une fois accélérée par une communication

spontanément établie entre la cavité de la plèvre et l’extérieur , soit à travers les parois thorachiques , soit h travers les bronches.

Une terminaison favorable est annoncée par la cessation de la fièvre, le peu de gêne de la respiration , le bon état de la nutrition et des forces. Lorsque cet ensemble de circonstances existe, la résorption de l’épanchement a ordinairement lieu dans un espace de temps plus ou moins long; et si le poumon ne peut plus se dilater assez pour se mettre en contact avec les côtes , celles-ci s’affaissent d’une manière plus ou moins notable, ainsi que nous l’avons dit plus haut. Quelquefois, aussi , une guérison rapide a lieu , après que réjianchement s’est frayé une issue au-dehors à travers les bronches ou les parois thorachiques.

Des phénomènes critiques se manifestent souvent , en même temps que la pleurésie se résout. Une de nos observations nous a montré , par exemple , une métrorragie manifestement critique. ( Obs. 5. ) Ailleurs, nous avons noté des sueurs dont le caractère critique ne semblait pas moins évident. ( Obs. 1 , 4 » 7 ? 8. ) Nous avons cité dans le Chap. 1“. (Obs. 18) l’observation fort remarquable d’un épanchement séreux dans les plèvres , qui disparut en même temps qu’un flux bronchique trèsabondant se manifesta, comme si dans ce cas une véritable métastase avait eu lieu.

80. Nous n’aurions présenté qu’un tableau bien incomplet de la pleurésie , si nous ne disions que les symp-^ tomes qui l’annoncent sont loin d’exister toujours Jels que nous venons de les décrire. Ainsi il est des pleuré-

sies, avec ou sans épanchemenl , qui ne sont accompagnées ni de douleur , ni de toux , ni de dyspnée , ni d accélé- 1 ation du pouls. Il en est d autres où , en raison du siège de l’inflammation , on n’observe ni matité du son , ni modification du murmure respiratoire ou de la voix. Qu il nous suffise de rappeler ici ces remarquables anomalies sur lesquelles nous avons insisté, soit dans les observations particulières , soit dans l’examen spécial

que nous avons fait de chacun des symptômes de la pleurésie.

Nous ne ferons que rappeler aussi les principales variétés de la pleurésie, ayant déjà indiqué les symptômes de chacune d elles. Ainsi on doit particulièrement distinguer la pleurésie avec ou sans épanchement manifeste ou latente, double ou simple, générale ou partielle ; parmi les pleurésies partielles , il faut surtout noter les pleurésies interlobaire , diaphragmatique et médiane. Trois autres variétés peuvent encore être établies d’après la nature du liquide épanché, selon que ce liquide est du pus , de la sérosité plus ou moins limpide, ou du

sang.

8i. Parmi les maladies qui compliquent le plus souvent la pleurésie , les unes ont leur siège dans le thorax , et les autres hors de cetle cavité. Au nombre des premières se rangent la pneumonie , la péricardite , et enfin le pneumo-thorax. Nous avons vu que celui-ci n’est que très-rarement le résultat d’une exhalation gazeuse de la plèvre; il se manifeste le plus ordinairement par suite d’une communication accidentellement établie entre la cavilé de la plèvre et les voies aériennes. Lorsqu’il y a

beaucoup de gaz et peu de liquide , le son n’est mat qu’inférieuremcnt , tandis que plus haut la sonoréité de la poitrine est augmentée , en même temps que le bruit respiratoire est nul. Cependant , lorsque Couverture de communication entre la plèvre et les bronches est trèslarge , on entend à chaque mouvement inspiratoire une sorte de souille analogue h celui que produit Centrée de Cair dans de vastes excavations tuberculeuses qui sont à-peu-près vides. Dans d’autres circonstances, nous avons entendu un véritable gargouillement , d’autres fois enfin le tintement métallique , tel qu’il a été si Lien décrit par M. Laënnec. Ces différens phénomènes doivent nécessairement varier , en raison de la largeur et de la forme de la fistule pulmonaire , de la disposition de la cavité creusée dans le poumon , et de la grandeur des tuyaux bronchiques qui s’y ouvrent , de la quantité respective de gaz et de liquide contenus dans la plèvre. Le tintement métallique ne nous semble pas être dans ce cas un signe pathognomonique , car nous l’avons retrouvé très-marqué dans des cas de simples excavations tuberculeuses. Un signe beaucoup moins équivoque nous paraît être la succussion du thorax , telle qu’Hippocrate la pratiquait. Elle fait entendre très ^ distinctement dans l’intérieur du thorax un Ilot de liquide , qui ne peut exister que lorsque la plèvre contient à-la-fois des liquides et des gaz.

82. Le pronostic de la pleurésie varie suivant un grand nombre de circonstances. Il n’est pas besoin de dire que la pleurésie sans épanchement est en général beaucoup moins grave (jue la pleurésie avec épanchement

MALADIES DE POITRINE. 58i

Bornée h une petite étendue, la pleurésie sèche est souvent une maladie fort légère, qui ne gêne pas la respiralion , et (jui n excite aucun trouble syrnpathicjue. Si au contraire elle est générale , si elle existe à-Ia-fois des deux côtés , elle peut être rapidement mortelle , avant qu’aucun épanchement n’ait eu lieu.

Le siège de la pleurésie influe aussi sur la gravité du pronostic. Ainsi l’observation a appris que la pleurésie diaphragmatique est en général accompagnée de symptômes plus fâcheux qu’une inflammation plus étendue d’autres portions de la plèvre.

Lorsqu’il y a épanchement , la gravité du pronostic est en raison directe de la quantité de cet épanchement. Une double collection , pour peu qu’elle soit abondante , est un cas presque toujours mortel. Nous avons cité cependant des exemples de guérison. De même , d’ailleurs , qu en raison de la disposition des individus , l’inflamma tion d une très-petite partie du parenchyme pulmonaire est quelquefois plus funeste qu’une inflammation beaucoup plus étendue, de meme un épanchement médiocre cause souvent la mort , tandis que d’autres malades ne succombent pas à un épanchement infiniment plus considérable.

Il est vraisemblable qu’une collection purulente est plus fâcheuse qu’une collection séreuse. Rien ne prouve que l’épanchement de sang soit accompagné de symptômes plus graves que les autres épanchemens.

La gêne de la respiration , la persistance de la fièvre sont toujours d’un fâcheux augure. On ne peut guères espérer la résorption de l’épanchement que lorsque la fièvre est très-modérée ou nulle , et la dyspnée légère.

Si , malgré le peu cl’élcnduc de répanciiemenl , le malade dépérit de plus en plus , et que des sueurs abondantes surviennent, on doit craindre le développement des tubercules dans la plèvre enflammée.

82. Le traitement de la pleurésie repose sur les mêmes bases que celui de la pneumonie ; aussi , nous étant déjà beaucoup étendu sur ce dernier, nous ne dirons ici que peu de chose, de peur de tomber dans d’inutiles répétitions.

Les émissions sanguines doivent être abondamment pratiquées dès le début de la maladie. Lorsque la douleur apparaît , et qu’il n’existe encore aucun épanchc' ment , des sangsues appliquées en grande quantité sur le côté douloureux font souvent avorter la maladie. On obtiendra plus sûrement cet effet , si avant l’application des sangsues on pratique une saignée générale. La combinaison de ces deux sortes d’émissions sanguines est ici infiniment utile.

Lorsque l’épanchement existe , on doit encore avoir recours hardiment aux saignées , dans le double but de s’opposer aux progrès ultérieurs de l’inflammation , et de diminuer la quantité de sang qui , dans un temps donné , doit traverser le poumon comprimé. Tant que la dyspnée est considérable , la fièvre intense et les forces en bon état, on ne doit pas craindre d’insister sur les émissions sanguines. On doit encore y revenir , si , après que la phlegmasie a passé à l’état chronique , elle vient à s’exaspérer de nouveau.

En même temps que l’on pratique d’abondantes émissions sanguines , il ne faut pas négliger de maintenir coin

llnuellcmcnt appliques sur le côte affecté de larges cataplasmes émolliens. Ce moyen peut avoir surtout quelque efficacité chez les individus dont les muscles des parois -ihorachiques sont peu épais.

Tant que la fièvre est intense, on ne doit avoir recours aux révulsifs qu’avec beaucoup de précaution ; mais dès qu’elle se modère , et qu’on n’observe pas de signes de forte réaction , un large vésicatoire doit être appliqué sur le côté malade. Chez les individus irritables, le vésicatoire rappelle quelquefois la fièvre ; il faut alors en diminuer la surface , sans le sécher entièrement. Si au bout d’un certain temps l’épanchement ne diminue pas , on pourra essayer de changer le mode d’irritation de la peau. On séchera le vésicatoire de la poitrine , et on en appliquera d’autres aux extrémités inférieures- On remplacera le vésicatoire du thorax , soit par un séton , dont on entretiendra pendant long- temps la suppuration, soit par un moxa, qui sera transformé en un profond cautère.

11 arrive une époque où il n’existe plus réellement d’inflammation , et où l’épanchement n’est plus nuisible qu’à la manière d’un corps étranger qui comprime le poumon. Il est alors douteux que les moyens révulsifs dont nous venons de parler soient encore de quelquc utilité. A cette époque , différons moyens diurétiques et diaphoréliques peuvent être employés avec avantage , pourvu toutefois qu’on mesure bien leur action , et que ces remèdes ne deviennent pas des stimulans qui , portés dans le torrent circulatoire , aillent réveiller l’inflam ^ mation de la plèvre. Mais ce qui doit être surtout recommandé à celle époque, ce qui doit parliculièremeni fa-

voriscr la guérison , c’est la grande sévérité du régime , c’est l’éloignement de toutes les causes qui peuvent irriter la plèvre. En suivant ces préceptes avec persévérance , on ramène peu-à peu la plèvre à son état physiologique , et on la place dans les conditions les plus favorables pour que la résorption de l’épancliement puisse s’opérer.

Lorsque , malgré tous les moyens mis en usage , l’épanchement persiste, faut-il avoir recours h l’opération de l’empyème ? Cette opération a été surtout pratiquée jusqu’à présent dans le cas où l’épanchement était le résultat d’une plaie pénétrante de la poitrine ; elle a spécialement réussi, lorsque cet épanchement était formé par du sang. L’inflammation est alors nulle ou très-secondaire , et aucun obstacle n’empêche le poumon de se dilater et de reprendre son volume accoutumé , aussitôt que le liquide accidentellement épanché a été évacué. Les circonstances sont loin d’être les mêm(3S dans le cas où l’épanchement est le résultat d’une véritable inflammation de la plèvre. Deux cas peuvent alors se présenter : dans un premier cas , l’on pratique l’opération , lorsque l’inflammation persiste encore, et elle est alors inutile; car on ne détruit pas la cause, et à peine le liquide est-il évacué qu’il doit tendre à se reproduire. Dans un second cas , on tente l’opération lorsqu’il n’y a plus proprement d’inflammation , et que le liquide amassé dans la cavité de la plèvre n’est plus qu’un corps étranger dont la présence seule est un obstacle à la guérison. Nous avons cité plus d’un cas de ce genre. Mais ici de nouvelles circonstances peuvent s’opposer au succès de l’opération. Des fausses membranes denses et solides recouvrent souvent le pou-

mon , le maintiennent fortement appliqué sur les parties latérales de la colonne vertébrale , et comme une sorte de barrière , ne lui permettent point de se rapprocher des côtes. L’opération de l’empyème peut d’ailleurs , chez les sujets irritables , rallumer une inflammation mal éteinte, de même que chez les ascitiques l’opération de la paracentèse a plus d’une fois produit des péritonites.

Enfin la difllculté de distinguer d’une manière sûre , dans tous les cas, s’il y a épanchement pleurétique ou hépatisation du poumon , est une des causes qui doit s’opposer à ce que l’on pratique fréquemment l’opération de l’empyème. Des nuances si délicates, et souvent si peu tranchées , séparent l’égophonje , signe d’un épanchement , du retentissement particulier de la voix , signe d’hépatisation pulmonaire , que , selon nous , il ne serait point prudent de se décider à pratiquer l’opération de l’empyème, par cela seul qu’on aurait constaté l’existence de l’égophonie (i). Cette opération ne nous semble devoir être tentée que lorsque , outre les signes ordinaires de l’épanchement , il y a dilatation non douteuse du thorax , et fluctuation manifeste à travers les espaces intercostaux qui, rejetés en-dehors, dépassent le niveau des côtes.

Voyez page , ce que nous avons dit sur le diagnostic différentiel de la pleurésie avec épanchement , et de la pneumonie.

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TABLE

DES MATIÈRES

Avant-Propos P^g. v