PLEURÉSIES DOUBLES AVEC OU SANS ÉPANCHE3IENT

L’inflammation simultanée des deux plèvres est toujours une maladie fort grave. Elle est d’autant plus dangereuse qu’elle peut être facilement méconnue. En effet , IL Oî?

comme Ta déjà fort bien remarqué M. Broussais , son début n’est que dans le plus petit nombre des cas , marqué par la douleur pongitive , circonscrite , caractéristique , qui annonce ordinairement Tinvasion delà pleurésie. Elle peut produire très-rapidement la mort , avant qu’aucun épanchement n’ait eu lieu , par le seul fait de son étendue, et par la dyspnée extrême qu’elle occasione. Lorsque l’épanchement survient des deux côtés en même temps , l’égale diminution de la sonoréité à droite et à gauche empêche de reconnaître , par la percussion , l’existence de la double collection. Dans ce cas , au contraire , l’auscultation fournit de précieux renseignemens. On conçoit d’ailleurs combien le danger doit être grand , pour peu que l’épanchement pleurétique soit considérable. S’il se fait rapidement, il est infaillible-

ment mortel dans un très-court espace de temps; s’il ne se fait que plus lentement , ou successivement d’abord dans un côté , puis dans l’autre , le cas n’est pas aussi grave , et la guérison peut avoir lieu. Si dans ce cas la maladie se termine par la mort , cette terminaison peut être prompte comme dans le cas précédent; mais la maladie peut aussi affecter une marche chronique , et ne se terminer par la mort qu’au bout d’un temps très-long. La mort semble surtout alors survenir , parce que les deux poumons , plus ou moins fortement comprimés , cessent de pouvoir admettre la quantité d’air suffisante pour qu’une bonne hématose ait lieu; d’où résultent le marasme et la détérioration progressive de toutes les fondions. Donnons des exemples de ces différens cas.

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Pleurésie double sans épanchement.

Un tailleur, âgé de trente-neuf ans, présentait tous les symptômes d’un anévrysme du cœur lorsqu’il entra â la Charité dans le cours du mois d’octobre 1822. Les jambes seules étaient infiltrées. Les poumons et leurs dépendances paraissaient sains; une toux fréquente et ancienne , avec expectoration de mucosités opaques , annonçait seulement une inllammation chronique de la muqueuse bronchique. La respiration, très -gênée à l’époque de l’entrée du malade , devint plus libre au bout de quelques jours , et l’œdème des extrémités inférieures disparut. Le 3 novembre, sans cause connue, la respiration s’accéléra tout-à-coup. Le 4 > ü offrit l’état suivant : La face, pâle, grippée, exprimait l’anxiété la plus vive ; les muscles de la face offraient de temps en temps de légers mouvemens convulsifs. Le malade , à demi assis dans son lit , n’exécutait que des mouvemens inspiratoires très-courts et très-rapprochés; il pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante. Il n’accusait , à proprement parler , aucune douleur; mais tout le thorax était le siège d’une sensation fort pénible , qu’il comparait tantôt à un poids qui l’étouffait, tantôt à une forte constriction qu’on aurait exercée sur les parois thorachiques , et qui se serait opposée à leur dilatation. Le bruit respiratoire s’entendait partout très-net, mais faible; partout aussi la poitrine résonnait bien. Les battemens du cœur ne présentaient rien de nouveau, La

5oo CLINIQUE MÉDICALE.

toux était rare; l’expectoration n’avait pas changé de caractère ; le pouls battait plus de cent trente fois par minute ; la peau était brûlante et sèche , la langue blanchâtre , le ventre indolent , les selles ordinaires. — Quelle était la cause de cette extrême dyspnée, qui s’était manifestée tout-à-coup avec altération profonde des traits, vive anxiété, pouls extraordinairement fréquent, etc. ? Cette cause résidait-elle dans une exaspération momentanée de la maladie du cœur, dans une péricardite, dans une pleurésie diaphragmatique ? On ne put faire à cet égard que des conjectures plus ou moins probables. Ici , d’ailleurs , quelle que fût la cause des symptômes , l’indication à remplir n’était pas douteuse. ( On prescrivit une saignée de douze onces , et C application de quinze sangsues sur chaque côté du thorax , des pédiluves sinapisés , des boissons émollientes. ) Le sang , tiré de la veine , présenta un caillot dense , couvert d’une couenne à bords relevés , entouré de beaucoup de sérosité. Après la saignée , la dyspnée fut moindre pendant quelque temps ; mais bientôt elle reparut comme auparavant. — Le soir et la nuit le malade délira.

Dans la matinée du 5 novembre , le trouble de l’intelligence persistait. Les mouvemens inspiratoires , extrêmement courts et très-rapprochés , s’exécutaient surtout par de petites contractions du diaphragme , brusques , saccadées , comme convulsives. D’ailleurs , mêmes symptômes. ( V ésicatoires aux jambes. ) Peu de temps après la visite, le malade fut pris d’un violent hoquet; la respiration, de plus en plus courte et gênée, s’arrêta enfin, et la mort eut Heu dans la soirée.

MALADIES DE POITRINE. 5oi Ouverture du cadavre.

Les deux plèvres , dans toute leur étendue , présentaient une vive injection , qui les faisait paraître sillonnées par des myriades de vaisseaux infiniment déliés qui s’entrecroisaient en tous sens. En quelques endroits elles étaient couvertes par de petites concrétions albumineuses , tantôt étendues en pseudo-membranes , tantôt déposées par points isolés sous forme de granulations miliaires. Il y avait en outre dans la plèvre droite un épanchement d’une once environ de sérosité verdâ-tre , légèrement trouble. Le parenchyme des deux poumons était très-sain , médiocrement engoué. Le cœur présentait une hypertrophie des parois des deux ventricules avec dilatation de leur cavité. L’aorte était remarquable par son extrême étroitesse. Les organes du crâne et de rabdomen parurent être dans l’état sain.

La double pleurésie fut évidemment , dans ce cas , la cause de cet ensemble de symptômes effrayans dont on ne s’était pas rendu pendant la vie un compte bien positif. Ce qu’il y a surtout ici de remarquable , c’est l’ab sence d’une véritable douleur , malgré l’étendue et l’intensité de l’inflammation; c’est la grande dyspnée , malgré la libre entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires; c’est enfin la rapidité de la mort , bien qu’aucun organe important à la vie ne fût lésé. C’est ainsi que succombent souvent dans vingt-quatre heures les individus frappés de péritonite. Une inflammation aussi vaste et aussi aiguë ne pouvait exister sans irriter sympathiquement le système nerveux ; de là les mouvemens convul-

5o‘2 clinique Médicale.

sifs de la face , de là le délire. On remarquera le mode particulier de respiration , les contractions comme convulsives du diaphragme , et enfin le hoquet , qui se manifestèrent dans les derniers temps.

Cet exemple suffit , je crois , pour démontrer toute l’obscurité du diagnostic dans les pleurésies doubles , et tout le danger qu’elles entraînent, même avant qu’il n’y ait épanchement.

Epanchement pleurétique double coïncidant avec la disparition de douleurs rhumatismales. Guérison rapide.

Un homme, âgé de quarante ans, fortement constitué, entra à la Charité le 26 octobre 1822, Il était alors atteint d’un rhumatisme articulaire aigu. Gonflement et rougeur des poignets , des genoux, et du pourtour des malléoles. Fièvre intense ; pas de lésion apparente des autres fonctions. Après avoir été plusieurs fois saigné , ce malade fut pris tout-à-coup d’une grande oppression , et en même temps les douleurs rhumatismales diminuèrent. Le décuhitus horizontal devint impossible ; les traits de la face exprimaient l’anxiété la plus vive. La poitrine percutée rendait un son mat en arrière des deux côtés ; dans cette même étendue la voix était chevrotante , et le bruit respiratoire présentait la modification qui constitue ce que nous avons appelé la respiration bronchique. Le malade n’avait ressenti aucune douleur dans les parois thorachiques. ( Trente sangsues sur chaque côté du thorax. )

Le lendemain , 28 , oppression moindre ; pouls très-

MALADIES DE POITRINE. 5o3

fréquent. Mêmes renseignemens par l’auscultation et la percussion. ( Vin^t sangsues a l'anus , deux vésiea^ ta 1res aux jambes, )

Le 29 , troisième jour à dater de l’apparition de la dyspnée , le son était moins mat à droite , et de ce côté la respiration bronchique avait été remplacée par un bruit très -faible d’expansion pidmonaire ; l’égophonie persistait. A gauche aucun changement n’avait eu lieu. La respiration était beaucoup plus libre , la toux rare , le pouls moins fréquent.

Pendant les quatre jours suivans , le son mat , la respiration bronchique et l’égophonie disparurent; on entendit partout le bruit respiratoire naturel. La fièvre cessa , et la guérison fut bientôt complète , sans que les douleurs rhumatismales aient reparu.

Nul doute que ce malade n’ait été atteint d’un double épanchement pleurétique; la nature des symptômes le prouve sufïlsamment. Du reste , cet épanchement se forma des deux côtés à-la-fois^, sans qu’aucune douleur l’annonçât. Il se montra en même temps que disparut l’alfection rhumatismale. Sa résorption fut rapide; elle eut lieu d’abord du côté droit. Ce cas prouve qu’un double épanchement pleurétique , quelle que soit la rapidité de sa formation , n’est pas toujours mortel. Il est vraisemblable que les soixante sangsues appliquées dès le début sur la poitrine , modérèrent l’inflammation et favorisèrent la résorption de l’épanchement. Nous trouvons h l’extérieur des exemples d’une résorption aussi prompte due aux antiphlogistiques, dans certains cas d’hydarthroscs.

5o4 CLINIQUE MÉDICALE.

Nous avons déjà vu , dans une des observations de pneumonies (obs. 6i), l’apparition de la phlegmasie interne coïncider, comme dans l’observation actuelle , avec la disparition de l’inflammation articulaire. Nous avons cité ailleurs (i) d’autres cas dans lesquels une phlegmasie du péricarde se manifesta , en même temps que cessèrent des douleurs rhumatismales aiguës , qui avaient été vainement combattues par de larges émissions sanguines. Ces espèces de déplacemens de maladies, ces métastases, comme on les appelait autrefois , sont dignes de toute notre attention. Lorsque les Anciens parlaient de goutte remontée dans la poitrine , leur théorie était erronée sans doute ; mais les faits dont ils la déduisaient n’en étaient pas moins quelquefois très-réels.

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Pncumo-pleurésie avec épanchement double, dont l’invasion coïncide avec la disparition brusque d’un rhumatisme.

Un scieur de long , âgé de cinquante ans , peau brune, muscles très-développés , formes athlétiques , ressentit le i5 septembre, vers quatre heures du soir, une violente céphalalgie qui persista jusqu’au 21. En même temps brisement général des membres , accablement , chaleur forte et continuelle , soif, anorexie; constipation d’abord , puis diarrhée.

A l’époque de l’entrée du malade , 21 septembre, fièvre intense , langue rouge et tendant à se sécher ; diarrhée ( cinq à six selles en vingt-quatre heures ) ; toux légère (le malade nous dit que depuis plusieurs années

(0 Bulletins de la Société Médicale d’Emulation , iSao.

il avait une toux habituelle , qui d’ailleurs ne l’incommodait nullement ). ( sangsues à Canus , sai^néô

de douze onces, ) Le sang présenta une couenne épaisse.

Le lendemain, 22 , la fièvre était plus modérée, la langue s’était humectée , le dévoiement avait diminué , mais le malade accusait dans le bras droit , et surtout aux diverses articulations de ce membre , des douleurs que le mouvement et la pression augmentaient. Une deuxième saignée fut pratiquée , elle fut couenneuse comme la première. Les douleurs ne diminuèrent pas. Dans la soirée , du frisson se manifesta pour la première fois , et la nuit une sueur abondante eut lieu.

Dans la matinée du 23 , à peine la sueur était-elle terminée , que le malade fut pris d’un nouveau frisson , plus intense que celui de la veille. La toux n’avait point augmenté, la respiration ne semblait pas gênée; la langue était humide et blanchâtre ; la diarrhée n’existait plus. Les douleurs rhumatismales persistaient. Au frisson succéda bientôt de la chaleur et de la sueur. — Dans la journée , le malade eut encore du frisson à quatre reprises dilTérentes : il ne sua pas. Vers six heures du soir, les douleurs rhumatismales disparurent. A onze heures , il fut pris d’une vive douleur au-dessous de chaque sein; cette douleur fut bientôt remplacée par un sentiment de constriction , semblable à celui que le malade aurait éprouvé , si la poitrine , selon son expression , eût été fortement serrée entre deux étaux. En même temps grande dyspnée ; vive anxiété. Le malade passa toute la nuit dans les plus terribles angoisses.

Dans la matinée. du 24, la respiration était courte, très-accélérée. Dès que le malade se livrait au moindre

mouvement, il était pris d’une toux sèche et comme convulsive. Le sentiment de constriction de la poitrine persistait. La percussion était peu sonore dans les divers points du thorax; le hruit respiratoire , très-fort sous les deux clavicules , ne s’entendait que d’une manière trèsfaible en arrière des deux côtés. Nous n’entendîmes aucune trace d’égophonie. Le décuhitus avait lieu sur le dos. La langue avait repris un peu de rougeur; pas de selle depuis vingt-quatre heures. ( Saignée de seize onces y vinp, sangsues sur chaque coté du thorax , vér sicatoires aux jambes dans h" après-midi, )

Dans la journée, l’oppression devint de plus en plus considérable. Quelques crachats visqueux et légèrement rouillés furent expectorés dans la soirée. La nuit , la suffocation devint imminente, et la mort eut lieu le 25 à cinq heures du matin.

Ouverture du cadavre.

Formes athlétiques ; muscles très - fortement développés; très-large poitrine.

Deux litres à-peu-près de pus verdâtre étaient épanchés dans chacune des plèvres. Des fausses membranes de formation récente les tapissaient. Tout-à-fait à la superficie de la surface externe du poumon droit , existaient huit ou dix petits tubercules ramollis. D’autres tubercules semblables étaient disséminés au nombre de cinq à six dans l’intérieur de ce meme poumon. Deux des cavités qui résultaient de leur ramollissement au raient pu recevoir une grosse noix. Entre ces tubercules, le parenchyme pulmonaire était sain, si ce n’est en trois nu quatre points isolés , où le tissu du poumon, gorgé

de sérosité sanguinolente et un peu ramolli , présentait le premier degré de pneumonie. Le poumon gauche était très-sain. Le cœur, Lien proportionné, contenait du sang noir, ayant la consistance de la gelée de groseille. L’aorte contenait une petite quantité de sang noir liquide ; sa membrane interne avait une couleur rouge uniforme.

La muqueuse gastrique était rouge et ramollie dans toute l’étendue du grand cul-de-sac : des veines, remplies de sang , parcouraient dans cet espace le tissu lamineux subjacent; le reste du tube digestif était sain. Rien de remarquable dans les autres viscères. L’encéphale et ses dépendances parurent être dans leur état physiologique.

Chez ce malade , l’inflammation , avant de frapper les plèvres , attaqua successivement différens organes. Ainsi l’on observa d’abord les symptômes d’une inflammation gastro-intestinale; ils diminuèrent à la suite d’une première saignée; mais en même temps les tissus fibreux et musculaire du bras droit furent atteints de phlegmasle. Enfin , trois jours plus tard , l’aflection rhumatismale cessa tout-à-coup , et en même temps , comme par une sorte de métastase analogue à celle que nous avons notée dans l’observation précédente , les symptômes de la double pleurésie se manifestèrent; elle fut surtout annoncée par un double point de côté , une forte dyspnée, une sorte de toux convulsive , un sentiment particulier de constriction de la poitrine dans le sens de son diamètre transversal. Les crachats visqueux et un peu rouillés qui se montrèrent seulement pendant les derniers temps, annoncèrent la propagation de la phlegmasic de la plèvre

au parenchyme même du poumon. Cette dernière phlegmasie n’existait d’ailleurs qu’en quelques points isolés.

Aurait-on pu soupçonner l’existence des tubercules pulmonaires chez un individu aussi fortement constitué , et qui semblait présenter le moins de conditions possi-* hles favorables à leur développement?

Double épanchement formé sans douleur. Disposition particulière de ' l’épanchement du côté droit.

Un charretier, âgé de soixante ans, entra à la Charité dans le cours du mois de juillet 1822. Depuis quelques mois il ressentait des douleurs à l’union des régions dorsale et lombaire. La colonne vertébrale n’était point déviée; les membres avaient toute leur force; il n’y avait pas de fièvre. Des sangsues furent plusieurs fois appliquées sur le siège de la douleur : celle-ci diminua ; mais bientôt les deux membres abdominaux s’affaiblirent et devinrent le siège d’un engourdissement habituel. L’on appliqua aux lombes deux moxas , que l’on convertit ensuite eu larges et profonds cautères. Cependant la faiblesse des membres abdominaux augmenta de plus en plus; il n’y avait pas toutefois paralysie complète, et au commencement du mois d’octobre le malade pouvait encore se soutenir sur ses jambes. 11 avait habituellement de la fièvre et tombait peu à peu dans la consomption. Mais alors de nouveaux symptômes se manifestèrent ; la respiration présenta une gêne inaccoutumée. La poitrine percutée rendit un son mat dans le tiers inférieur du côté gauche; le bruit respiratoire s’y entendait beaucoup

MALADIES DE POITRINE. Sog

plus fâlblcmoiit (jii âillcurs , et la voix dans cette niênae partie présentait une résonnance particulière. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche. Le lendemain, i5 octobre, le bruit respiratoire était devenu nul dans tout ce cote , on n entendait plus d égophonie j le son était mat depuis la clavicule et l’épine de l’omoplate jusqu’à la base du thorax. La respiration était courte, accélérée, la toux rare, l’expectoration nulle. Il était évident que la plèvre gauche était le siège d’un épanchement considérable.

Le i6 , la dyspnée , l’anxiété générale étaient beaucoup plus grandes que les jours précédons. A gauche, l’auscultation et la percussion donnaient les mêmes renseignemens; mais à droite en avant , au niveau et au-dessous du sein , le son était devenu mat ; le bruit respiratoire , qui la veille était très-intense dans ce point , s’y entendait à peine , et la voix y était chevrotante d’une manière très-marquée. En arrière de ce même côté on entendait très-bien le bruit d’expansion pulmonaire , sans modification de la voix ni diminution du son.

17 et 18, dyspnée de plus en plus grande, face cadavérique; diarrhée abondante. Mort le 19.

Ouverture du cadavre.

Un liqu ide trouble , verdâtre , mêlé à une grande quantité de flocons albumineux, existait dans les deux plèvres; mais la disposition de l’épanchcment n’était pas la même des deux côtés. A gauche , le liquide était , comme de coutume, en contact avec les côtes, et il avait refoulé le poumon sur les parties latérales de la colonne vertébrale. A droite , au contraire , le poumon

5io CLINIQUE MÉDICALE.

était resté en contact avec les côtes, tant en arrière que latéralement ; un liquide purulent le séparait , soit du diaphragme en Las, soit du médiastin antérieur en dedans. Des fausses membranes , molles et parcourues par de nombreux vaisseaux, tapissaient l’une et l’autre plèvre.

Une énorme quantité de pus blanc, phlegmoneux, existait dans l’abdomen , de chaque côté de la colonne vertébrale, depuis la dernière vertèbre dorsale jusqu’à la cinquième lombaire. Dans cette étendue , les muscles psoas avaient été comme disséqués par le pus. A gauche , la collection purulente ne dépassait pas l’articulation iléo-vertébrale ; à droite, elle s’étendait jusque dans la fosse iliaque. La surface latérale du corps de la première vertèbre lombaire était rugueuse , inégale , dépouillée de son périoste. Le fibro-cartilage intervertébral était entièrement détruit; les surfaces correspondantes du corps des deux vertèbres étaient rugueuses et noirâtres. La moelle épinière et ses enveloppes ne présentaient aucune lésion appréciable , non plus que le cerveau.

Le canal digestif, ouvert et examiné avec soin dans toute son étendue, était partout d’une pâleur remarquable.

Le double épanchement ne se forma ici que successivement. La douleur ne l’annonça d’aucun côté; la collection du côté gauche existait vraisemblablement déjà depuis quelque temps, lorsque nous observâmes de la dyspnée. Elle semblait s’être formée lentement, et n’avait commencé à gêner sensiblement la respiration , que lorsqu’elle était déjà considérable. La dyspnée ne devint d’ailleurs très-forte , et les symplômes généraux

MALADIES DE POITRINE. 5iî

ne furent véritablement fâcheux, que lorsque du pus commença aussi à s’épancher dans la plèvre droite. Mais ce dernier épanchement différait de l’autre, et s’éloignait des cas ordinaires , en ce qu’il occupait seulement la partie antérieure de la cavité de la plèvre , et qu’au lieu de reporter le poumon vers la colonne vertébrale , il l’avait refoulé directement en arrière; delà, l’existence du son mat et de l’égophonie à la partie antérieure du thorax.

Nous noterons encore dans cette observation ,

1°. L’existence d’une abondante diarrhée dans les derniers temps, sans trace apparente d’inflammation intestinale; ‘2®. la paralysie incomplète des membres abdominaux , qui ne reconnaissait pour cause aucune lésion appréciable de la moelle épinière. On peut présumer que les nerfs baignés par le pus avalent subi une altération quelconque qui les empêchait de transmettre complètement aux membres abdominaux la faculté de sentir et de se mouvoir.

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ARTICLE V

PLEURÉSIES COMPLIQUÉES AVEC d’AUTRES MALADIES,

La plus commune des complications de la pleurésie est l’inflammation du parenchyme pulmonaire. Nous ne reviendrons que d’une manière très-secondaire sur cette complication , dont le chapitre II renferme de nombreux exemples. Nous allons rapporter tour-à-tour des cas de complications de pleurésies , soit avec diverses affections des organes thorachiques , soit avec d’autres maladies.

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Epanchement pleurétique avec pneumo thorax , et tubercules pulmonaires et intestinaux.

Un Allemand, âgé de trente-cinq ans, était déjà enrhumé depuis plusieurs mois, lorsqu^’il entra à la Charité. Il présentait alors tous les caractères d’une phthisie pulmonaire au deuxième degré.

Quinze jours environ après son entrée , dans la nuit du 1 1 au 12 juillet, il fut pris tout-à-coup d’une vive douleur au-dessous du sein gauche. En même-temps , gêne extrême de la respiration. Dans la matinée du 12 , persistance de la douleur , léger râle crépitant en arrière à gauche, au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate; partout ailleurs , bruit respiratoire fort et net; pouls dur, fréquent; peau brûlante. [Vingt-quatre sangsues sur i& côté, ) — Une heure après la visite , le malade expectora une grande quantité de sang écumeux et vermeil.

Le i5, continuation de l’hémoptysie; d’ailleurs même état. ( Saignée de dix onces, )

i4et i5, cessation de l’hémoptysie; disparition de la douleur; persistance de la dyspnée et de la fièvre.

Le 16 , le malade qui, les jours précédons , avait observé une diète rigoureuse , prit un potage au riz; à peine celui-ci fut-il parvenu dans l’estomac, que l’hémoptysie reparut. ( Saignée de six onces , vésicatoire à une cuisse, diète, ) — Le crachement de sang cessa dans la journée.

Jusqu’à celte époque, la poitrine percutée avait pré-

MALADIES DE POITRINE. 5i5

sente partout sa résonnance naturelle,* le Lruit respiratoire s’était partout entendu d’une manière nette, excepté à gauche en quelques points , où l’on entendait un mélange de râle muqueux et crépitant, résultat probable de la présence de quelques petites cavités tuberculeuses. — Mais le 17, un nouveau phénomène fixa notre attention. Le bruit respiratoire ne s’entendait plus à gauche en arrière , bien que dans cette meme étendue la sonoréité de la poitrine fût beaucoup plus grande qu’à droite, ce qui n’avait pas lieu les jours précédons. M. Lerminier annonça l’existence très-probable d’un pneumo-thorax. Un simple emphysème , en effet, n’aurait pas donné lieu à l’absence de la respiration dans une aussi grande étendue.

Le lendemain , il y avait aussi sous la clavicule gauche absence complète du bruit respiratoire , et en mêmetemps grande sonorélté.

Jusqu’au 28, le malade , examiné chaque jour , ne présenta pas de changement sous le rapport de la percussion et de l’auscultation. La dyspnée était toujours considérable, la toux fréquente; l’expectoration fut trois ou quatre fois sanguinolente. Une douleur obtuse se faisait sentir de temps en temps au niveau du sein gauche. Des sueurs abondantes avaient lieu chaque nuit.

Le 28, en percutant la poitrine , le malade étant assis sur son séant, nous reconnûmes pour la première fois l’existence d’un son mat à gauche en arrière, depuis la partie inférieure de l’omoplate jusqu’à la base du thorax. En exerçant la succussion du tronc, selon la méthode d’Hippocrate, on entendit d’une manière très-distincte le flot d'an llcjuuU dans le côté gauche du thorax. Dès- 11. 33

é,4 CLINIQUE MÉDICALE.

lors on ne douta pas qu’il n’y eût dans la plèvre gauche un mélange d’air et de liquide.

Dans le cours du mois d’août, l’augmentation du son

mat , le léger écartement des côtes annoncèrent les progrès de l’épanchement. On continua à entendre le flot du liquide. L’égophonie ne fut jamais sensible; d’ailleurs , état général de moins en moins satisfaisant ; altération progressive des traits delà face; sueurs très-abondantes , qu’on chercha vainement à modérer par l’emploi des pilules d’acétate de plomb ; diarrhée depuis le commencement du mois d’août.

Dans les premiers jours du mois de septembre, le flot de liquide cessa de se faire entendre. Le son était trèsmat à gauche , tant en arrière que latéralement , jusques un peu au-dessus du milieu de l’omoplate. Plus haut , tant en arrière qu’en avant, la poitrine résonnait, mais moins bien qu’à droite. A cette époque nous entendîmes en arrière une résonnance particulière de la voix , qui se rapprochait de l’égophonie.

Le 10 septembre, les idées du malade devinrent conluses; le ii , il délirait, le pouls était très-fréquent et d’une faiblesse extrême. — Le 12, les quatre membres étaient aussi froids que si le malade eût cessé de vivre depuis vingt-quatre heures ; cependant il ne succomba que le lendemain matin. — Depuis quelques jours la paupière supérieure droite restait abaissée sur l’œil et ne pouvait être relevée par la volonté.

Ouverture du cadavre.

Le thorax paraissait un peii plus bombé è gauche qu’à

MALADIES DE POITRINE. 5i5

droite; mesuré, le côté gauche fut trouvé en effet plus large de cinq lignes.

Une incision légère ayant été faite à un des espaces intercostaux supérieurs du côté gauche, aucun sifllenient ne se fit entendre , aucune bulle d’air ne s’échappa; un litre et demi environ de sérosité citrine , mêlée à des flocons albumineux, remplissait la plèvre gauche. Les deux surfaces costale et pulmonaire de celte membrane étaient tapissées par des concrétions albumineuses , étendues en pseudo-membranes. Des adhérences assez solides formant des brides longues de plus de deux pouces, unissaient aux côtes le sommet du poumon. — Le poumon , qui était fortement comprimé, se laissa facilement distendre par l’air qu’on y insuffla. Il contenait, ainsique le droit, de nombreux tubercules dont plusieurs étaient ramollis. — Plusieurs ganglions lymphatiques tuberculeux existaient dans le médiastin antérieur. — Le cœur ne présenta rien de remarquable. — La muqueuse gastrique était blanche , d’épaisseur et de consistance ordinaires. — Quelques tubercules crus existaient épars sous la muqueuse intestinale. Un plus grand nombre s’étaient déjà ramollis et avaient ulcéré la muqueuse. Les ganglions mésentériques étaient tuberculeux. — L’encéphale et ses enveloppes étaient remarquables par leur pâleur. Une assez grande quantité de sérosité limpide existait dans les ventricules latéraux.

Un épanchement gazeux avait-il réellement existé dans la plèvre de ce malade? On ne peut guères, ce nous semble , le révoquer en doute. C’est par l’existence seule

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Or).

5iG CLINIQUE MEDICALE.

d’un pneiimo-thorax qu’on peut expliquer plusieurs des phénomènes qui sc manifestèrent h diverses époques. Voici , selon nous , comment les lésions se succédèrent , et par quel groupe de symptômes chacune d’elles fut annoncée. D’abord l’apparition du point de côté annonça la coïncidence d’une inflammation de la plèvre avec l’hémoptysie. Cette inflammation ne donna lieu dans les premiers temps à aucun épanchement , ainsi que l’indiquait la conservation de la sonoréité et du bruit naturel d’expansion pulmonaire. Plus tard ce bruit cessa tout-àcoup de se faire entendre dans une grande étendue, et en même-temps la sonoréité de la poitrine , loin de diminuer , devint plus grande que du côté opposé; l’existence d’un épanchement gazeux dans la plèvre déjà enflammée nous parut dès-lors évidente. Plus tard encore le son devint mat inlérieurement , et, en exerçant la succussion hippocratique, on entendit dans le côté gauche du thorax un Ilot de liquide. Or un tel phénomène ne survient tjue là où il existe un mélange d’air et de liquide. L’existence du pneumo-thorax était donc rendue encore plus manifeste par ce nouveau signe; mais de plus il annonçait , ainsi que le son mat, un commencement d’épanchement liquide dans la plèvre. Ce dernier épanchement augmenta de plus en plus , et à mesure qu’il devint plus abondant , le flot de liquide ne se ht plus entendre. Nous pensâmes dès-lors que l’épanchement liquide avait entièrement remplacé l’épanchement gazeux, soit que celui-ci eût été résorbé, soit que le fluide aéri forme, soumis à une pression de plus en plus forte, se fût dissous dans le liquide. En ellet , l’ouverture du cadavre ne ht voir autre chose dans la plèvre qu’une col-

Action purulente ordinaire. On se rappelle que dans les derniers temps la respiration s’entendait encore un peu en haut en arrière , et que là aussi le sou était moins mat. Dans cet espace, le poumon, retenu près des côtes par de longues brides , n’avait pu permettre qu’à une lame assez mince de liquide de s’interposer entre lui et les parois thorachiques.

Dans ce cas , la nature des lésions était si clairement indiquée par la nature des symptômes , que l’ouverture du cadavre, faite dans le but de vérifier le diagnostic, devenait presque superflue.

Cette observation nous offre l’exemple très-rare d’un épanchement de gaz dans la plèvre , sans qu’il y ait communication entre la cavité de cette membrane et l’extérieur. Ici le gaz paraît avoir été un produit de 1 exhalation de la membrane séreuse. Le plus souvent , au contraire, le pneumo-thorax est le résultat dame communication qui s’établit médiatement ou immédiatement entre les bronches et la cavité de la plèvre. C’est ce que démontrent les précieuses observations de pneumothorax contenues dans l’ouvrage de M. Laènnec , et celles non moins remarquables que vient de publier récemment M. le docteur Louis (1); c’est aussi ce que prouvent les faits suivans (2).

Un jeune homme de vingt-trois ans était atteint d’une phthisie pulmonaire au dernier degré, lorsqu’il entra à la Charité. La poitrine percutée était d’une sonoréité remarquable dans les deux tiers inférieurs du côté gauche;

(1) Archives generales de Médecine , juillet 1S24.

(2) Communiqués par M. Regnaud , élève externe , dont nous nous plaisons à reconnaître ici l’instruction et la^sagacité.

5i8 CLINIQUE MÉDICALE.

dans cette meme étendue on entendait, à chaque mouvement inspiratoire , une sorte de souffle sans mélange d’aucun râle , assez analogue au bruit que l’on produit en soufflant dans un vase de métal. On annonça l’existence d’un épanchement d’air dans la plèvre avec fistule pulmonaire. A l’ouverture du cadavre , on trouva , en effet , le poumon gauche refoulé à sa partie moyenne vers la colonne vertébrale ; sa surface présentait trois larges ouvertures , par lesquelles la cavité de la plèvre communiquait avec de vastes excavations tuberculeuses où s’ouvraient plusieurs gros tuyaux bronchiques. La plèvre contenait un liquide purulent , qui n’était pas en quantité assez grande pour remplir tout l’espace vide qui existait entre le poumon refoulé et les côtes.

Un homme de quarante ans environ succomba à une phthisie pulmonaire. Au moment où l’on incisa le côté gauche du thorax , un fluide aériforme en quantité notable s’en échappa avec sifflement : la plèvre de ce côté, tapissée de fausses membranes, contenait une demipinte environ de sérosité verdâtre et spumeuse ; vers la partie postérieure du sommet du poumon gauche existait une petite ouverture de trois à quatre lignes de diamètre , exactement arrondie, à travers laquelle l’air insufflé par la trachée-artère s’échappait en bouillonnant à la surface du liquide qui remplissait la plèvre. Cette ouverture conduisait dans une très-petite cavité tuberculeuse ; elle semblait être le résultat d’une simple déchirure du tissu pulmonaire. Les deux poumons contenaient d’ailleurs de nombreux tubercules.

Un homme de dix-neuf ans, atteint de maladie du cœur, fut pris des symptômes d’une pneumonie; puis.

dans l’intervalle d’une visite à l’autre , la dyspnée devint tout-à-coup très-grande , et il succomba. A peine eut-on commencé à inciser le côté droit du thorax, qu’un fluide gazeux s’en échappa avec sifllement. La cavité de la plèvre de ce côté contenait un demi-litre environ de sérosité verdâtre et spumeuse; le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale. En insufflant de l’air à travers la trachée-artère , on le vit s’échapper par une très petite ouverture arrondie, d’une ligne de diamètre, qui existait vers la partie inférieure du hord antérieur de ce poumon; cette ouverture faisait communiquer la plèvre avec une cavité capable de loger une petite noix, et qui semblait être le résultat du ramollissement d un tubercule ; mais ce qu’il y avait de remarquable , c est que le poumon droit ne contenait aucun autre tubercule , et que le gauche en renfermait à peine quatre ou cinq à l’état miliaire.

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Epanchement pleurétique avec péricardite indolente et développement'

de tubercules.

Un charron , âgé de vingt-cinq ans , à Paris depuis quatre mois , entra à l’Hotel-Dieu dans le courant du mois de janvier 1822. Il avait alors une vive douleur dans le côté gauche du thorax , et toussait sans cracher. Il resta quinze jours à l’Hôtel-Dieu et en sortit toussant encore. Entré à la Charité le 20 février , il était déjà dans le marasme. La respiration n était que médiocrement gênée , le décubitus avait lieu sur le dos. La poitrine

percutée rendait un son très-mat dans tout le côté gauche , depuis le milieu de la fosse sous-épineuse de l’omoplate jusqu’aux dernières côtes : dans toute celte étendue, le bruit respiratoire était nul; à droite , il était généralement fort et net , mêlé de râle sibilant en quelques points. La toux était fréquente, l’expectoration purement catarrhale , le pouls accéléré , sans que la peau fut chaude ; des sueurs avaient lieu chaque nuit. L’anorexie était complète. ( Saignée de seize onces , boissons émollientes. ) Le sang présenta un large caillot , mou , sans couenne.

Les quatre jours suivans , le pouls perdit sa fréquence : un séton fut établi sur le côté gauche du thorax.

Du 26 février au 8 mars, aucun changement notable n’eut lieu. On entendait dans la fosse sous-épineuse gauche le bruit particulier que nous avons désigné sous le nom de respiration bronchique.

Du 8 au 20 mars , le pouls reprit de la fréquence , les sueurs furent suspendues , les uriues devinrent rares ; l’abdomen , complètement indolent , prit insensiblement un plus grand volume , et bientôt il présenta une fluctuation manifeste. Progrès du marasme et de l’affaiblissement. ( Crèmes de riz , bouillons. )

Du 20 au 20 ( boissons diurétiques ). Le séton, qui semblait ne produire aucun effet avantageux, et dont le malade se plaignait beaucoup , fut supprimé; on le remplaça par deux vésicatoires aux jambes.

Le 29, la respiration, assez libre jusqu’alors, s’accéléra tout-â-coup d’une manière remarquable. Le pouls était beaucoup plus fréquent et très -petit. Les traits de la face exprimaient l’anxiété la plus vive. Le malade n’ac-

.cusait aucune douleur. Le 3o . dyspnée extrême. ( Large vésicatoire sur la poitrine. )

1®" avril : le malade avait passé la nuit h-demi assis dans son lit ; h la visite , il était couché sur le côté droit. La dyspnée était portée au plus haut degré. Une sueur abondante s’écoulait du front et des joues , qui étaient j)âles et profondément excavées. Les extrémités étaient froides , le pouls se sentait à peine. Le malade poussait des cris plaintifs. 11 succomba dans la journée.

Ouverture du cadavre.

L’épanchement dont la plèvre gauche était le siège , avait refoulé le poumon jusqu’au niveau de la quatrième côte. Une foule de brides épaisses , s’entrecroisant en divers sens , partageaient la cavité de la plèvre en plusieurs loges , qui communiquaient toutes les unes avec les autres. Le liquide qu’elles contenaient présentait , par sa couleur , par sa consistance , en un mot par l’ensemble de toutes scs propriétés physiques , une exacte ressemblance avec de la gelée de viande qui se liquéfie par la chaleur : h ce liquide particulier étaient mêlés en petite quantité les flocons albumineux ordinaires des épanchemens pleurétiques. Les plèvres, costale et pulmonaire étaient tapissées par des fausses membranes peu épaisses, dans lesquelles s’étaient développés de nombreux tubercules.

La surface externe du poumon gauche présentait vers sa partie moyenne une large tache blanche. En incisant sur cette tache , on découvrit une énorme masse tuberculeuse, ayant h-peu-près le volume d’une grosse orange,

encore dure , et sillonnée par quelques stries noirâtres. Cette masse ressemblait beaucoup aux gros tubercules du foie; autour d’elle, le tissu pulmonaire était sain. Les ganglions bronchiques, très-développés , étaient tuberculeux; des masses également tuberculeuses remplissaient le médiastin antérieur, ainsi que le tissu cellulaire qui unit la plèvre au péricarde.

Le péricarde était distendu par une grande quantité de liquide rougeâtre , au milieu duquel nageaient quelques flocons albumineux; des fmsses membranes trèsmolles revêtaient sa face libre. Le cœur , sain , contenait des caillots de sang noir.

Une quantité notable de sérosité citrine était épanchée dans le péritoine. Des tubercules miliaires existaient en grand nombre dans l’épaisseur des lames du grand épiploon, ainsi que dans les fausses membranes qui tapissaient la portion du péritoine dont les deux faces du foie sont couvertes.

La partie antérieure de la face supérieure de l’hémisphère gauche du cerveau présentait , non loin de la grande scissure interlobaire , une granulation jaunâtre , du volume d’un gros poids , implanté dans la substance cérébrale , et faisant à sa surface une saillie d’une à deux lignes : pressée entre les doigts , elle avait une consistance osseuse. Les ventricules latéraux contenaient une petite quantité de sérosité limpide.

Ici , la pleurésie fut la maladie primitive; elle fut d’ailleurs annoncée par ses symptômes ordinaires. Lorsqu’elle était déjà passée â l’état chronique , le péritoine

s’enflamma sans que cette phlegmasie fût annoncée par aucune douleur; mais alors la fièvre reparut. Enfin , dans les derniers temps , faugmentation subite de la dyspnée sembla se rattacher à l’invasion de la péricardite, qui, non plus que la péritonite , ne fut annoncée par aucune douleur. D’ailleurs , des tubercules existaient là où l’inflammation s’était montrée à l’état chronique , savoir dans la plèvre et dans le péritoine; mais il y en avait aussi dans d’autres parties , où , à notre connaissance du moins , aucune inflammation n’avait préexisté à leur formation , savoir, dans le poumon du côté opposé à la pleurésie, dans les ganglions bronchiques , dans le médiastin antérieur. Qu’est-îl besoin de dire que cette diathèse tuberculeuse dut puissamment contribuer à produire l’état de marasme ?

Nous noterons l’aspect particulier du liquide qui remplissait la plèvre, ainsi que les brides nombreuses qui par leur entre-croisement formaient des loges incomplètes. Nous ferons aussi remarquer , comme un cas assez rare , la disposition de la masse tuberculeuse unique qni existait dans le poumon droit ; enfin nous rappellerons la petite granulation osseuse implantée dans la substance cérébrale , et dont aucun symptôme ne révéla l’existence.

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XXXVe OBSERVATION.

Pleurésie et péritonite chroniques , tubercules dans les fausses

membranes. j

Un commissionnaire, âgé de dix-neuf ans, Savoyard, à Paris depuis un an, fut atteint, dans le courant du mois

de mai 1821 , d’une bronchite , pendant le cours de la- (juelle il cracha un peu de sang. Vers la fm du mois de

juin , la bronchite était moins intense ; mais le malade

avait riialeine courte , il ressentait de temps en temps des douleurs passagères dans les deux côtés de la poitrine, jamais dans l’abdomen. Vers le commencement du mois de novembre , il s’aperçut que son ventre avait acquis un volume inaccoutumé; et, comme il* sentait ses forces considérablement diminuées , il se détermina à entrer à rhôpilal; il présenta l’état suivant :

Face pâle, émaciation considérable des membres; l’abdomen est tuméfié , tendu ; les circonvolutions intestinales se dessinent à travers ses parois amincies. On n’y reconnaît point de fluctuation. La pression des hypocondres ne détermine qu’une douleur obscure ; partout ailleurs la douleur est nulle. Le malade vomit de temps en temps , la langue est humide et blanchâtre, les selles ordinaires. D’après ces signes , on ne pouvait révoquer en doute l’existence d’une inflammation chronique du péritoine; mais bientôt on acquit la certitude que la membrane céreuse pulmonaire n’était pas moins gravement affectée : son mat en arrière des deux côtés , depuis le milieu de la fosse sous-épineuse jusqu’à la base du thorax. Dans cette même étendue , bruit respiratoire très-faible , sans mélange de râle. Inspirations courtes et rapprochées , parole un peu haletante , toux rare , expectoration catarrhale, décubitus indifférent, mais ayant lieu le plus habituellement sur le dos. — Ainsi , en mêmetemps que la péritonite , il existait chez ce malade un double épanchement pleurétique. Une affection aussi

grave , aussi étendue ,

s’était formée , s’était accrue, sans

que rindîvldii qui en était atteint se sentît assez malade pour suspendre même ses occupations habituelles. — Les battemens du cœur s’entendaient sans impulsion et avec de fréquentes intermittences à la région précordiale, au-dessous de la clavicule gauche , et dans toute l’étendue du sternum. Le pouls était faible , lent , intermittent , la peau sèche et sans chaleur. Le malade urinait peu ; il suait quelquefois la nuit. ( Quinze sangsues à Canus , tisane de chiendent nitrée. ) — Les jours suivans, même état. — ( Douze grains de caloinélas et dix-huit grains de savon pour six pilules ; frictions sur les membres avec Calcohol camphré et la teinture de digitale.)— Quatre à cinq selles en vingt-quatre heures; urine plus abondante.

Quinze jours environ après l’entrée du malade, l’abdomen prit un plus grand volume, et la fluctuation y devint évidente. On remarqua que le côté gauche du thorax était devenu plus ample que le droit; les espaces intercostaux de ce même côté étaient agrandis et bombés; la faiblesse augmentait, les traits de la face s’altéraient sensiblement ; cependant le liquide épanché dans le péritoine parut se résorber, l’abdomen s’affaissa, et l’on sentit de nouveau , à travers ses parois , les circonvolutions intestinales. ( ésicatoires aux extrémités inférieures. )

Vers la fin du mois de décembre , l’épanchement du côté gauche diminua ; les espaces intercostaux se rapprochèrent , et ce côté du thorax reprit ses dimensions ordinaires. Mais bientôt une diarrhée très-abondante survint. [Décoction blanche de Sydenham, lavemens émoUiens. ) — En même-temps , sueurs Irès-copieuscs ,

prostration de plus en plus grande, extrême faiblesse du pouls. ( Potion élkérée avec le sirop de quinquina : vin

aimée; frictions avec C ammoniaque liquide et la teinture de cantharides. )

Dans le mois de janvier, la peau se couvrit de nombreuses taches scorbutiques , la face prit un aspect cadavéreux , les yeux se couvrirent d’un nuage, les extrémités se refroidirent, et le malade s’éteignit sans agonie, ayant toute sa connaissance.

Ouverture du cadavre.

Degré avancé du marasme , nombreuses taches scorbutiques sur la poitrine et les membres.

Le poumon gauche , vide d’air, et contenant quelques tubercules au milieu d’un tissu très-sain , n’occupe que l’espace compris entre la première côte et la quatrième. Plus bas existe une vaste poche que remplit une sérosité citrine, sans mélange de flocons albumineux, mais que traversent des brides nombreuses, rouges , très-molles , très-facilement déchirables, et s'entrecroisant de manière à laisser entre elles des espaces de forme et de grandeur variables. Les parois de cette cavité étaient tapissées par des fausses membranes épaisses que parsemaient beaucoup de tubercules.

Du côté droit, la plèvre cos talc est séparée de la plèvre pulmonaire par des paquets de pseudo-membranes roulées sur elles-mêmes , et qui , par leur aspect gélatiniforme , ressemblent assez aux membranes qui constituent les parois des poches hydatiques. Près du diaphragme, ces fausses membranes circonscrivent une petite cavité, à

MALADIES DE POITRINE. 5i>.7

peine capable d’admettre une orange , et que remplit une sérosité limpide et incolore. — Le poumon de ce côté est sain.

Le cœur est dans son état physiologique; un peu de sérosité limpide existe dans le péricarde.

Les parois abdominales adhèrent intimement aux intestins. Ces derniers sont soudés de manière à ne plus former qu’une seule masse inextricable. Les fausses membranes qui les unissent et les recouvrent , sont parsemées de nombreux tubercules , dont la couleur blanche ressort au milieu de la teinte ardoisée des pseudo-membranes.

La muqueuse gastrique, d’un blanc grisâtre, est d’épaisseur et de consistance ordinaires; tubercules multipliés sous la muqueuse de l’intestin grêle, qui est pâle , ainsi que celle du gros intestin.

Cerveau sain , tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré d’une quantité notable de sérosité.

Rien n’est plus remarquable sans doute que la manière sourde dont débuta chez ce malade la double phlegmasie de la plèvre et du péritoine. Lorsqu’il entra à la Charité , les deux côtés du thorax étaient le siège d’un épanchement; un liquida purulent avec formation de pseudo-membranes existait aussi dans l’abdomen; et cependant jusqu’à l’époque de son entrée le malade avait eu la force de passer toutes ses journées au coin des rues et de continuer ses pénibles occupations. L’invasion de la pleurésie n’avait été annoncée que par des douleurs vagues, fugitives; une légère dyspnée était le seul symptôme morbide , appréciable pour le malade , auquel l’épanchement avait donné lieu. Quant à la péritonite ,

elle avait pris naissance et s’élait accrue, sans produire jamais la moindre sensibilité abdominale. — Pendant le séjour du malade à la Charité , répanchement péritonéal se résorba , mais l’inflammation même du péritoine ne cessa pas. La collection purulente de la plèvre droite diminua notablement ; la collection de la plèvre gauche augmenta d’abord au point de distendre les espaces intercostaux , puis elle diminua aussi. On put alors concevoir momentanément quelque espoir de guérison. Mais bientôt la nutrition s’altéra de plus en plus, le marasme devint effrayant et la mort survint, causée surtout par le travail actif de tuberculisation dont les poumons , la plèvre , le péritoine et le canal intestinal étaient le siège.

Rliumatisme aigu , suivi d’un épanchement pleurétique qui s’ouvre à-la-füis dans les bronches et à travers les parois thorachiques. Abcès phlegmoneux des membres. Péxdtonite,

Un bonnetier, âgé de quarante ans , avait depuis quinze jours un rhumatisme articulaire aigu , lorsqu’il entra à la Charité. La douleur était alors fixée sur les deux genoux et sur le poignet gauche. Deux saignées , successivement pratiquées aux deux bras , furent suivies l’une et l’autre de la formation rapide d’un abcès sous-cutané, avec douleur et rougeur de la peau. Cependant le rhumatisme disparut, mais en même-temps une vive douleur se manifesta au-dessous du sein droit. ( Trcnt& sangsues sur ce point. ) — Le lendemain celle douleur était beau-

coup moindre; mais la respiration était très-gênée , et le son était devenu mat dans la plus grande partie du côté droit du thorax. Le bruit d’expansion pulmonaire qui , la veille encore, était net et fort, avait été remplacé par une sorte de souffle très-prononcé. ( Respiration bronchique, ) La voix offrait dans tout ce côté une résonnance particulière. L’expectoration était catarrhale. L’existence d’un épanchement pleurétique ne parut pas douteuse. Le malade ne voulut pas permettre qu’on le saignât de nouveau , à cause des abcès qui avaient suivi les deux saignées précédentes. ( Treiite sangsues sur le coté droit, et le soir deux vésicatoires aux jambes. )

Le lendemain , 2 mars , même état. Le 5 , on remarqua en dehors du sein droit un empâtement mal circonscrit des tégumens , avec douleur , rougeur et chaleur. ( Cataplasmes émolliens. ) Le 4, le malade, dont les crachats n avaient présenté jusqu’alors aucun caractère , avait expectoré tout-à-coup pendant la nuit une grande quantité d’un liquide purulent, inodore, s’écoulant en une nappe uniforme. On soupçonna rétablissement d une communication entre l’épanchement et une bronche. Le malade accusait de la douleur dans la cuisse gauche; elle était , en effet, rouge et tuméfiée.

Le 5 , fluctuation obscure en divers points des tégumens du côté droit du thorax; même expectoration; persistance de la douleur et de la tuméfaction de la cuisse gauche, et de plus abdomen tendu et très-sensible à la pression. D’ailleurs, altération profonde des traits de la face, d’où s’écoule une sueur froide et visqueuse; œil éteint. Pouls misérable , très-fréquent. Au milieu d’une aussi effroyable complication de lésions , quelle ressource

pouvait offrir la thérapeutique? La mort eut lieu la nuit suivante.

Ouverturô du cadavre.

Une énorme quantité rie liquide , semblable à du pus phlegmoneux , remplissait la cavité de la plèvre droite , et avait refoulé le poumon vers la colonne vertébrale. A la surface externe de ce poumon , non loin de la scissure interlobaire, existait une ouverture qui établissait une communication directe entre la cavité de la plèvre et les bronches ; cette ouverture elle-même était formée aux dépens d’un gros tuyau bronchique dont les parois avaient subi une solution de continuité : ce tuyau était très-près de la bronche principale du poumon. Entre la cinquième et la sixième côte, se montrait une autre ouverture , pratiquée à travers les muscles intercostaux , dont les fibres étaient séparées et infiltrées de pus , trèsmolles et comme irrégulièrement déchirées. Par cette ouverture , le liquide contenu dans la plèvre s’était frayé un passage jusque dans l’épaisseur des muscles qui recouvrent les parois thorachiques; le pus avait fusé entre leurs diverses couches jusqu’au-devant de la fosse sousscapulaire de l’omoplate.

Un pus aussi épais que celui de la plèvre était épanché dans le péritoine, que des concrétions albumineuses couvraient en divers points.

Les deux avant-bras et la cuisse gauche présentaient sous la peau et entre leurs muscles une infiltration sérosopurulente, et de plus cinq ou six endroits où le pus était déjà bien formé et réuni en vastes foyers avec ramollissement pultacé des filires musculaires environnantes.

MALADIES DE POITEJJVE

Nous avons vu rarement des phénomènes morbides auss. nombreux et aussi variés se succéder chaque jour avec une aussi effroyable rapidité. A peine une inflammation était-elle née , que tout-h-coup elle se terminait par une abondante suppuration : en vertu d’une bien remarquable prédisposition , l’irritation légère produite deux fois par la piqûre de la lancette détermina deux fois la formation d’un abcès ; presque en même temps d’énormes collections purulentes se manifestèrent dans la plèvre, dans le péritoine, dans toute l’étendue de la cuisse gauche. Remarquons encore que, dans ce cas, comme dans plusieurs de ceux que nous avons déjà cités , un rhumatisme aigu précéda la pleurésie , et qu’il disparut en même temps que celle-ci se montra. L’inflammation de la plèvre était encore très-récente , lorsque le pus qu’elle avait produit se fit jour h-la-fois et à travers les bronches et à travers un espace intercostal. Lorsqu’on observe un pareil phénomène , ce n’est guère que dans les cas où la pleurésie est chronique. Bien qu’une large communication existât entre la plèvre et les bronches, les crachats restèrent inodores. Il ne pouvait d’ailleurs pénétrer que très-peu d’air dans la cavité de la plèvre , parce qu’elle était entièrement pleine de liquide, qui semblait se reformer à mesure qu'il s’écoulait à travers les bronches.

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