II

ARTICLE PREMIER

ALTÉRATIONS ORGANIQUES DES BRONCHES DANS l’ÉTAT DE PHLEGMASIE. SYJIPTOMES DE CES ALTERATIONS.

2. Lorsqu’on ouvre le cadavre d’individus qui ont succombé à une maladie quelconque pendant qu’ils étaient atteints d’une bronchite bénigne et récente , on trouve de la rougeur dans une portion ordinairement circonscrite de la membrane muqueuse. On rencontre surtout cette rougeur vers la fin de la trachée-artère et dans les premières divisions des bronches. Si l’inflammation a été plus intense , la rougeur est étendue à un plus grand nombre de conduits ; elle existe surtout dans des ramifications plus petites. Il arrive souvent que cette rougeur est exactement bornée aux bronches d’un seul lobe; ce sont les bronches du lobe supérieur qui paraissent être plus particulièrement disposées h s’enflammer. La coloration rouge des bronches se présente tantôt sous forme d’une injection fine , qui paraît exister à-la-fois et dans le tissu cellulaire sous-muqueux et dans la membrane muqueuse elle même. Tantôt on ne distingue plus de vaisseaux , mais seulement une foule de petits points rouges pressés , agglomérés les uns autour des autres ; tantôt enfin l’on observe une couleur rouge uniforme. Chez les uns , la rougeur va en diminuant progressivement des grosses bronches vers les petites ; chez d’autres, on remarque une disposition inverse. Souvent la rougeur n’existe que par intervalles , sous forme de

bandes ou de plaques isolées , qui constituent comme autant de phlegmasles circonscrites , entre lesquelles la muqueuse est blanche et saine ; c’est une forme d’inflammation semblable à celle qu’on observe si fréquemment dans les intestins. .

3. Lorsque laphlegmasie est chronique, la membrane muqueuse pçrd ordinairement sa vive rougeur; elle présente une teinte livide , violacée , brunâtre. Enfin , ce qu’il y a de bien remarquable , c’est que chez des individus présentant tous les symptômes d’une bronchite chronique invétérée avec expectoration puriforme , nous avons trouvé la membrane muqueuse aérienne à peine rosée , ou même parfaitement blanche dans toute son étendue. Bayle avait déjà noté ce fait , dans la quaranteneuvième observation de son ouvrage , relative à un cas de bronchite chronique qui simulait la phthisie ; il rapporte que la membrane muqueuse de la trachée-artère et des bronches parut dans l’état sain ; elle était blanche et à peine épaissie. Cet état blanc de la muqueuse , ajoute-t-il , nest pas rare dans le catar^rhe pulmo^iaire chronique. Il ne faudrait point , selon nous , en conclure que dans ce cas il n y a point , ou que du moins il n’y a point eu inflammation. Nous retrouvons en effet cette absence de rougeur dans d’autres organes où la phlegmasie n’est pas douteuse. Ainsi les membranes séreuses , remplies de pus , tapissées de fausses membranes , ne. présentent fréquemment aucun changement de couleur, aucune altération appréciable dans leur texture , ce qui met hors de doute qu’il est des tissus qui peuvent s’enflammer sans rougir. La membrane muqueuse întesli-

nale , bien que parsemée de nombreuses ulcérations , offre souvent une remarquable pâleur, soit dans le lieu même de ces ulcérations , soit dans leurs intervalles. Plus d’une fois , chez des individus dont les urines étaient depuis long-temps purulentes , on a trouvé trèsblanche la membrane muqueuse des calices , des bassinets, des uretères et de la vessie; dans ces différentes affections des tissus muqueux , un travail inflammatoire ne saurait être révoqué en doute; mais, soit en raison de son ancienneté , soit en raison de l’affaiblissement général , la phlegmasie ne semble plus avoir laissé d’autre trace dans l’organe qui en a été le siège , qu’une modification de sécrétion : de là résultent souvent de nouvelles indications thérapeutiques , ainsi que nous l’établirons , lorsque nous nous occuperons spécialement de l’expectoration. L’observation suivante va nous offrir un cas de bronchite chronique sans rougeur de la muqueuse.

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Bronchite chronique simulant une phthisie pulmonaire. Blancheur de la membrane muqueuse trachéo-bronchique.

Un serrurier, âgé de vingt-sept ans, entra à la Charité pendant le cours du mois de décembre 1821. Depuis deux ans cet homme était tourmenté d’une toux habituelle ; il n’avait jamais craché de sang. Lorsqu’il fut soumis à notre examen , il était déjà dans le,marasme ; il expectorait des crachats formés par des plaques verdâtres, arrondies, séparées les unes des autres, et surnageant à une abondante sérosité ; ces crachats

étaient inodores et semblaient sucrés au malade. La respiration était un peu courte; le décubitus avait lieu à plat et dans toutes les positions : la poitrine percutée résonnait également bien partout ; l’auscultation faisait entendre en divers points du râle muqueux ; il n’y avait aucune apparence de pectoriloquie; le pouls, sans fréquence le matin , s’accélérait vers le soir; chaque nuit , le malade suait un peu. Les fonctions digestives ne pré sentaient rien de remarquable.

Quel diagnostic pouvait être ici établi ? L’auscultation apprenait, à la vérité, qu’il n’y avait point encore d’excavation tuberculeuse ; mais l’ensemble des autres symptômes semblait annoncer que de nombreux tubercules commençant à se ramollir existaient dans les poumons,

( Décoction de lichen , tisane de violette gommée , loock, diète lactée. )

Les jours suivans , le marasme, raffaiblissement général firent des progrès rapides , il survint du dévoiement, les facultés intellectuelles se troublèrent, et le malade succomba dans un état demi-comateux. Jusqu’à la veille de la mort les crachats conservèrent le même aspect , et leur quantité ne diminua pas.

. Ouverture du cadavre.

Infiltration séroso-purulente dans le tissu cellulaire sous -arachnoïdien de la convexité des hémisphères : ventricules latéraux distendus par une sérosité trouble.

Parenchyme pulmonaire sain , médiocrement engoué. La surface interne du larynx , de la trachée-artère , et des bronches suivies jusque dans leurs plus petites divisions, présenta partout une grande pâleur ; la muqueuse

n’offrit aucune autre altération appréciable ; des concrétions fibrineuses blanches distendaient les cavités droites du cœur. Le canal digestif, ouvert dans toute son éten-^ due , ne présenta d’autre lésion qu’une vive rougeur disséminée par plaques dans le gros intestin. Rien de remarquable dans les autres viscères.

Si dans ce cas les symptômes présentés pendant la vie n’eussent point été connus , et que , sans renseignement antécédent , on eût examiné la membrane muqueuse des bronches , on l’aurait infailliblement regardée comme très-saine, et cependant elle était gravement atteinte ; c’est par suite de sa lésion profonde , et du vice de sécrétion dont elle était le siège , que le malade avait été amené, dans l’espace de deux années, au dernier degré du marasme, présentant tous les symptômes rationnels d’une phthisie pulmonaire. L’anatomie pathologique est donc quelquefois insuffisante pour découvrir l’état morbide des organes. Ne perdons jamais de vue ces deux grandes vérités , savoir , que d’une part les recherches nécroscopiques révèlent souvent des lésions que les symptômes n’avaient pas fait soupçonner , et que d’autre part ces mêmes symptômes ne permettent pas de douter qu’un organe ne soit parfois profondément altéré , bien qu’il ne paraisse pas tel à l’ouverture du cadavre.

Nous voyons encore dans cette observation une nouvelle preuve de la difficulté de distinguer une simple bronchite chronique , d’une dégénération tuberculeuse du poumon. Que peut apprendre dans ce cas l’auscultation , si ce n’est qu’il n’existe point de cavernes?

MALADIES DE POITRII^E. 7

Tirons -en cette conséquence , que , tant qu’on n’aura pas constaté par le stéthoscope l’existence de celles-ci . il ne faut pas regarder comme impossible le retour à la santé , par suite de la cessation de la bronchite , qui causait seule tous les accidens. C’est contre une semblable inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes qu’ont souvent réussi un grand nombre de moyens hygiéniques et thérapeutiques qui , dirigés contre une véritable phthisie pulmonaire , échoueraient certainement, ou ne pourraient tout au plus que retarder momentanément les progrès du mah

4. Le ramollissement inflammatoire de la membrane muqueuse des bronches est beaucoup plus rare que celui de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Nous ne l’avons jamais trouvé assez marqué pour que la membrane pût s’enlever en pulpe; très-rarement aussi cette membrane s’ulcère, et sous ce rapport elle oftre encore une disposition inverse de celle delà muqueuse intestinale. Nous n’avons constaté que deux fois la présence d’ulcérations dans les bronches ; dans 1 un de ces deux cas il y avait en même temps un large ulcère dans la trachée un peu au-dessus de sa bifurcation. Trois petites ulcérations arrondies existaient dans la bronche droite qui résulte immédiatement de la division de la trachée-artère; ce cas se rapproche, sous le rapport de la lésion , de ceux qui ont été consignés par M. le professeur Cayol dans son beau travail sur la phthisie trachéale. Les symptômes avaient été ceux des bronchites chroniques ordinaires. Dans l’autre cas , la trachée-artère et les premières divisions des bronches n’offraient qu’une rougeur médiocre

sans autre lésion; mais dans les ramifications plus petites du côté droit , la rougeur devenait très-intense , et la membrane muqueuse présentait h sa surface un grand nombre de petites ulcérations , toutes exactement circulaires et d’égale grandeur. Leurs bords étaient livides et s’élevaient d’une demi-ligne au-dessus du niveau du fond de l’ulcère , à peine assez large pour admettre une grosse tête d’épingle. L’individu qui nous présenta cette altération avait un anévrysme du cœur. Pendant la durée de son séjour à l’hôpital , il avait été tourmenté par des quintes de toux fréquentes et très-pénibles; ses crachats étaient habituellement teints d’un peu de sang.

La fréquence des ulcérations va d’ailleurs en décroissant de haut en bas dans les différentes portions de la membrane muqueuse des voies aériennes* Ainsi les laryngites chroniques ulcéreuses sont assez communes. Il n’est nullement rare de trouver une partie des cordes vocales dépouillées de membrane muqueuse , les muscles thyroaryténoïdiens et les cartilages mis à nu dans une étendue plus ou moins grande , chez les individus qui , Atteints d’une simple bronchite chronique ou de tubercules pulmonaires, ont depuis long-temps la voix rauque ou éteinte. Ce qu’il y a de remarquable , c’est que ces ulcérations n’existent, dans le plus grand nombre des cas, que lorsqu’il y a en même temps inflammation des parties plus inférieures de la muqueuse aérienne.

5. Dans la trachée-artère , les ulcérations deviennent moins fréquentes que dans le larynx ; elles y sont ordinairement petites et peu nombreuses. Une fois cependant , chez un individu que nous avons observé avec

M. Magendie , auquel la pièce anatomique parut assez curieuse pour être conservée , nous avons trouvé toute la surface interne de la trachée-artère véritablement criblée , depuis son origine jusqu^un peu au-dessus de sa bifurcation , par une foule d’ulcérations tellement multipliées et pressées les unes contre les autres, qu’elles occupaient plus d’étendue que les espaces interposés entre elles. Les bronches étaient rouges , mais non ulcérées. Le malade avait accusé pendant la vie un sentiment de chaleur habituelle plutôt qu’une véritable douleur dans tout le trajet de la trachée-artère; chaque inspiration était accompagnée d’un sifflement remarquable , comme si le canal aérien avait été comprimé' par quelque tumeur.

Les ulcérations de la trachée-artère ne s’étendent pas, le plus souvent , au-delà du tissu de la membrane muqueuse; leur bord est formé par celle-ci, et leur fond par le tissu fibreux subjacent. Quelquefois , cependant , 1 ulcéré est plus profond , toutes les parties situées audessous de la muqueuse sont successivement détruites de dehors en dedans , et il peut en résulter enfin une perforation complète des parois de la trachée-artère. Nous possédons deux observations de ce genre. Dans l’un et dans 1 autre cas , la perforation avait eu lieu à la partie postérieure de la trachée-artère dans sa portion cervicale : dans un de ces cas , le fond de l’ulcération était formé par l’œsophage , qu’un tissu cellulaire dense et serré unissait au pourtour de la solution de continuité. Dans 1 autre cas, il y avait double perforation de la trachéeartère et de 1 œsophage , de sorte que ces deux conduits communiquaient librement l’un dans l’autre. Ce cas de

fistule Irachéo-œsophagienne n’avait été annoncé que par une gêne peu considérable de la déglutition , et par une petite toux qui se manifestait chaque fois que le malade avalait ; il annonçait lui-même que l’obstacle à la déglutition et la cause de la toux avaient leur siège à la partie moyenne inférieure de la région cervicale.

On a vu quelquefois la perforation de la trachéeartère , ou de ses premières divisions , suivant une marche contraire à la précédente , s’effectuer de dehors en dedans; outre les tumeurs anévrysmales qui produisent souvent cette sorte de perforation , des ganglions lymphatiques tuberculeux la causent aussi quelquefois. Cette lésion , dont nous ne connaissons pas d’exemple chez l’adulte , n’est pas très-rare chez les enfans; ce qui tient sans doute à la plus grande fréquence de la dégénération tuberculeuse des ganglions lymphatiques dans le premier âge. Ces ganglions tuberculeux, à mesure qu’ils se ramollissent, irritent les parois de la trachée ou des bronches avec lesquelles ils soi>t en contact, et ils en déterminent peu à peu !a destruction de l’extérieur vers l’intérieur. On peut suivre chez divers sujets la marche progressive de cette inflammation ulcérative : ainsi , chez les uns , on ne trouve qu’adhérence intime des ganglions tuberculeux et des parois trachéales ou bronchiques , avec rougeur de celles -ci , destruction commençante des cartilages ; chez d’autres , les cartilages n’existent plus, la tunique fibreuse a disparu , et la matière tuberculeuse se trouve en contact immédiat avec la muqueuse , qu’elle pousse et soulève devant elle. Enfin , dans un dernier degré , la muqueuse elle-même est détruite , et la matière tubercu-

MALADIES DE POITRINE. o

ieuse, abandonnant le ganglion à mesure qu’elle se ra^ mollit , se répand dans les voies aériennes , d’où la toux l’expulse au dehors. Les tubercules développés dans les ganglions bronchiques peuvent guérir de cette manière , à l’instar des tubercules qui ont leur siège dans les ganglions sous-cutanés. Mais malheureusement ces tubercules des ganglions bronchiques existent très-rarement sans qu’il n’y ait en même-temps des tubercules pulmonaires.

Ces espèces de perforations des parois de la trachéeartère peuvent être rapprochées de la variété de perforation intestinale qui s’effectue comme ici de dehors en dedans , et qui est causée par des tubercules sous-péritonéaux.

6. L’épaississement de la membrane muqueuse est une des altérations que la bronchite chronique produit le pfus souvent. Suivant ses divers degrés , cet épaississement donne lieu h différens symptômes; il modifie le bruit que fait naître l’entrée de l’air dans les bronches ; il en résulte un râle particulier , que nous désignerons sous le nom de râle bronchique sec ( râle ronflant de M. Laënnec). Les nombreuses variétés de ce râle , et leurs causes, ont été si bien indiquées par ce professeur» qu’il serait inutile d’y revenir ici. Ce râle est d’ailleurs caractéristique de la bronchite chronique.

L’épaississement de la muqueuse bronchique peut être assez considérable dans un ou plusieurs tuyaux pour rétrécir beaucoup leur cavité et l’oblitérer même presque entièrement. Il en résulte un ensemble de phénomènes particuliers que nous allons faire connaître dans les observations suivantes.

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Bronchite chronique. Rétrécissement de la bronche principale du lobe supérieur du poumon droit. Absence presque complète du bruit respiratoire dans l’étendue de ce lobe.

Un tabletier, âgé de trente-un ans, entra à l’hôpital le 5i juillet 1822 ; il présentait alors les symptômes d’une maladie organique du cœur. La respiration auscultée s’entendait en arrière très-forte et nette , avec mélange de râle muqueux dans plusieurs points. En avant et à gauche , elle s’entendait aussi avec une intensité en rapport avec la gêne de la respiration. A droite , au contraire, sous la clavicule, le murmure inspiratoire, net comme à gauche, était beaucoup plus faible. La percussion ne pouvait donner de renseignement bien exact , à cause de l’infiltration des parois thorachiques ; toutefois le son n’était pas plus mat à droite qu’à gauche. Nous fûmes portés, d’après ces signes, à soupçonner l’existence d’un emphysème du lobe supérieur du poumon droit. Les jours suivans , l’auscultation donna les mêmes renseignemens. Le malade disait éprouver depuis long-temps une sorte de serrement un peu au-dessus du sein droit. Il disait qu’tV ne respirait pas du coté droit de la poitrine. Vers le milieu du mois d’août, les signes d’un hydrothorax consécutif à la lésion du cœur se manifestèrent (son mat et absence du murmure inspiratoire , chevrotement particulier de la voix dans la partie postérieure gauche du thorax). Dès ce moment , la dysp

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née devint de plus en plus considérable , et la mort survint le 7 septembre.

Ouverture du cadavre.

Le lobe supérieur du poumon droit ne présentait aucune trace d’emphysème ; son tissu était peu crépitant , sain d’ailleurs. La bronche principale de ce lobe présentait, peu de lignes après son origine, un rétrécissement tel , qu’un stylet fin put à peine franchir l’obstacle qui existait en ce point. Peu avant de se diviser , la bronche reprenait son calibre naturel. Dans l’étendue du rétrécissement , la membrane fibreuse avait conservé son aspect ordinaire; mais la muqueuse était rouge et très-épaissie. Cet épaississement partiel de la muqueuse bronchique nous parut tout-à-fait analogue aux épaississemens circonscrits qu’on observe si souvent dans la membrane muqueuse intestinale. Dans le reste de ce lobe, les bronches avaient leur calibre naturel. Rieifde remarquable dans le reste des poumons. Epanchement d un litre environ de sérosité citrine dans la plèvre gauche. Hypertrophie des parois des deux ventricules , avec dilatation de leurs cavités , étroitesse de l’aorte. — Rougeur générale du tube digestif.

Le rétrécissement dont une des bronches était le siégé , était manifestement dû au seul épaississement de la membrane muqueuse. Le lieu où existait ce rétrécissement rend bien raison de la diminution d’intensité du bruit respiratoire dans toute la partie supérieure droite du thorax. Mais ce phénomène, résultat mécanique de plusieurs genres de lésions, ne saurait être regardé comme un signe pathognomonique. Remarquons cette

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sensation de constriction , qui était si prononcée chez notre malade du côté de la poitrine où existait le rétrécissement. Quant à celte autre sensation qu’exprimait si bien le malade , lorsqu’il disait qu il n& respirait pas du côté droit de la poitrine, elle n’est pas particulière à l’affection qui nous occupe. Nous avons retrouvé cette même sensation chez d’autres malades, dans le poumon desquels une cause quelconque enapêchait l’entrée libre de l’air.

L’épaississement des parois bronchiques n’a pas toujours exclusivement son siège dans la membrane muqueuse. Les tissus cartilagineux et fibreux , placés en dehors de cette membrane , peuvent aussi subir une hypertrophie plus ou moins considérable et concourir puissamment à la production du rétrécissement. En voici un exemple.

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Bronchite chronique. Epaississement des parois de quelques bronches avec rétrécissement notable de leur cavité. Tubercules pulmonaires du côté opposé.

Une lingère, âgée de vingt-six ans , entra à la Charité dans le cours du mois de septembre 1822. A l’âge de dix-huit ans , celte femme avait contracté un rhume qui n’avait pas cessé depuis. Pendant les quatre premières années , ce rhume ne semblait avoir exercé aucune influence fâcheuse sur sa santé. Vers l’âge de vingt-deux ans , elle commença à sentir une légère dyspnée , et elle eut une hémoptysie abondante. A dater de ce moment

MALADIES DE POITRINE, i5

la toux devint fréquente et plus pénible , l’embonpoint et les forces diminuèrent , l’oppression devint plus considérable , et pendant les deux années suivantes le crachement de sang se renouvela plusieurs fois. De vingtquatre h vingt-cinq ans , la nature sembla faire un effort vers la guérison , ou du moins les accidens ci-dessus mentionnés ne firent pas de progrès. Aucune hémoptysie n’eut lieu, et la malade recouvra un peu de force. Mais au bout de ce temps, une hémoptysie très-abondante reparut , et ne cessa qu’après une durée de plusieurs semaines ; dès-lors dépérissement rapide. Qu’est-il besoin de dire que , reçue plusieurs fois dans différons hôpitaux depuis six années, cette femme avait subi plusieurs traitemens méthodiques qui avaient été tous inutiles ? Lorsqu’elle se présenta à notre examen , elle avait atteint le dernier degré du marasme. L’auscultation fit reconnaître sous la clavicule gauche et en arrière de ce même côté , dans les fosses sus et sous-épineuses , un gargouillement très-prononcé, indice certain que des excavations tuberculeuses existaient dans ces mêmes points. A droite , dans l’espace compris entre la clavicule et le sein , le bruit respiratoire ordinaire était remplacé , en plusieurs points , par une sorte de ronflement très-marqué. Partout ailleurs de ce côté la respiration était nette et forte. La percussion faisait reconnaître un son mat au-dessous de la clavicule gauche. La malade disait que , dès le commencement de ce qu’elle appelait son rhume , elle avait ressenti pendant longtemps un sorte de chaleur habituelle et très-pénible à droite de la pièce supérieure du sternum. Elle succomba après trois semaines de séjour.

Oiwerture du cadavre.

Vastes cavernes dans le poumon gauche, avec hépatisation grise du parenchyme autour d’elles. Aucun tubercule n’existait dans le poumon droit, dont le tissu paraissait sain. Les bronches des deux poumons étaient rouges. Celles du lobe supérieur du poumon droit présentaient en outre les particularités suivantes : à peine la bronche principale qui se distribue dans ce lobe s’étaitelle divisée deux ou trois fois , que ses parois acquéraient tout-à-coup une épaisseur inaccoutumée , et en mêmetemps le diamètre du conduit subissait une diminution notable. Cette diminution pouvait être surtout bien appréciée , en comparant le diamètre offert par les mêmes bronches dans les deux poumons. Celles du gauche, qui paraissaient avoir conservé leurs dimensions ordinaires , présentaient une capacité trois ou quatre fols aussi grande. Dans quelques-uns des rameaux suivans l’on voyait les bronches reprendre leur calibre accoutumé , puis d’es-^ pace en espace s’épaissir et se rétrécir en même-temps. — Plaques rouges dans l’estomac , ulcération dans l’intestin grêle.

En envisageant spécialement cette observation sous le rapport du rétrécissement des bronches , nous voyons que ce rétrécissement était plus général, mais moins considérable que chez le sujet de l’observation deuxième. Aussi le bruit respiratoire ne fut-il point ici diminué; mais l’on entendit seulement un rhonckus particulier en différens points du lobe supérieur du poumon droit. La

MALADIES DE POIÏRINE. 17

nature de l’altération explique cette modification du bruit respiratoire.

Considérée sous d’autres points de vue , cette observation présente encore quelque intérêt. La sensation de chaleur que la malade disait éprouver au-dessous de la clavicule droite depuis six années , annonçait que depuis ce temps l’inflammation avait eu surtout son siège dans les bronches du lobe supérieur du poumon droit. Cependant aucun tubercule n’existait dans ce poumon , tandis qu’il y en avait un grand nombre dans le gauche, où la bronchite semblait avoir été moins intense.

Nous avons observé chez quelques autres sujets un rétrécissement des bronches à-peu-près analogue à celui que nous venons de décrire en dernier lieu , et dû , comme lui , à une hypertrophie simultanée des diverses tuniques. Tantôt nous avons entendu , comme dans ce cas, diverses variétés du râle bronchique sec dans le lieu où existait le rétrécissement ; tantôt , moins prononcé , il n a pas notablement modifié le bruit respiratoire; il n’a donné lieu à aucun symptôme spécial.

7. Nous allons rapprocher des cas précédons un autre cas dans lequel le rétrécissement des bronches a été le résultat tout mécanique de leur compression par une tumeur.

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Bronchite chronique. Compression des grosses bronches du poumon droit par une masse de mélanose enkystée. Bruit respiratoire plus faible à droite.

Un vieillard entra à la Charité dans un degré déjà

avancé de dépérissement; il toussait, et expectorait une

grande quantité de crachats puritbrines. Par l’auscultation nous reconnûmes que le bruit respiratoire était très-intense à gauche , puéril , tandis qu à droite il était beaucoup plus faible. Des deux cotés, d ailleurs , on entendait en différons points un mélange de râle ronflant et muqueux. La sonoréité était égale à droite et à gauche. Une abondante diarrhée existait depuis longtemps. Cet individu succomba peu de jours après son entrée.

Ouverture du cadavre,

La racine du poumon droit était occupée par une masse énorme de mélanose , qui semblait avoir eu son point de départ dans les ganglions bronchiques , dont on ne reconnaissait plus aucune trace. La bronche , qui résulte immédiatement de la bifurcation de la trachéeartère , était comprise dans cette masse , et comprimée par elle , au point de ne plus égaler à peine que la moitié du calibre de la bronche principale de l’autre poumon. — Rougeur générale de la muqueuse bronchique. — Ulcération dans le gros intestin.

Chez cet individu , comme chez le sujet de l’observation deuxième , le rétrécissement des bronches , en empêchant une aussi grande quantité d’air d entrer à-lafois dans le poumon , y diminua l’intensité du bruit respiratoire , qui , au contraire , était très-fort du côté opposé, comme si une compensation avait été établie entre les deux poumons , sous le rapport de la quantité d’air reçue par chacun dans un temps donné.

Chez les enfans , il n’est pas rare de voir les bronches

comprimées et rétrécies à leur origine par des masses de ganglions tuberculeux. Enfin l’on a vu le même effet être produit par des anévrysmes, de l’aorte.

S. Des observations précédentes il résulte , qu’aucun symptôme constant n’annonce le rétrécissement des bronches. Il en présente de différens, selon son siège , son étendue , et surtout selon ses degrés. Ainsi , il existe souvent sans donner lieu à aucun phénomène particulier. Le rhonchus qu’il produit quelquefois, la diminution d’intensife du bruit respiratoire qui, dans d’autres cas, en est la suite , sont sans doute des phénomènes bien tranchés; mais résultant également d’un grand nombre de lésions différentes , ils ne peuvent servir à fonder le diagnostic du rétrécissement des bronches.

9. Les bronches , atteintes de phlegmasie chronique , subissent quelquefois un genre d’altération opposé au précédent : elles se dilatent dans une partie plus ou moins grande de leur étendue.

La dilatation des bronches n’a été signalée d’une manière spéciale que dans ces derniers temps par M. le professeur Laënnec. Son ouvrage sur l’auscultation médiate contient sur ce sujet de précieux détails d’anatomie pathologique. Mais à l’époque où M. Laënnec publia ses recherches , il ne possédait encore que peu do faits sur cette matière , et c’est en quelque sorte à priori qu’il a tracé les symptômes de la dilatation des bronches, laissant aux observateurs qui le suivraient la tâche aisée de vérifier ses idées. Depuis que les travaux de M. Laënnec ont appelé l’attention des médecins sur la dilatation

•io CLlNlQliE MÉDICALE.

des bronches, nous avons en plusieurs fois occasion de l’observer , et nos propres recherches ont pleinement confirmé l’exactitude d§ tout ce que M. Laënnec avait avancé. Toutes les fois que la dilatation des bronches était considérable , elle nous a été annoncée par la résonnance de la voix, plus ou moins semblable à la pectoriloquie ; à un moindre degré , des signes assez caractéristiques nous ont également conduit à en soupçonner l’existence. Enfin , à un degré encore plus faible , elle n’a été annoncée par aucun symptôme particulier. On trouvera dans les observations suivantes des exemples de ces diverses nuances.

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Bronchite chronique générale. Dilatation d’un seul rameau bronchique. Absence de symptômes caractéristiques de cette dilatation. Cancer de l’estomac.

Un couvreur, âgé de soixante -deux ans, toussait depuis cinq ou six ans lorsqu’il entra â l’hôpital dans le cours du mois d’avril 1822. En outre, depuis deux années environ il avait commencé à offrir les symptômes d’une maladie organique de l’estomac. Lorsqu’il fut soumis à notre observation , il était déjà dans un degré avancé du marasme , résultat de l’affection gastrique. Il toussait fréquemment, et expectorait des crachats jaunes et épais en assez grande quantité. La poitrine percutée rendait partout un son net. Auscultée , la respiration s’entendait des deux côtés avec mélange des divers râles bronchiques. Cet homme succomba aux progrès de sa maladie d’estomac , trois semaines après son entrée.

Ouverture du cadavre.

Parenchyme pulmonaire sain et crépitant , engoué postérieurement; concrétion calcaire enkystée, du volume d’une noisette, vers le sommet du poumon droit. Les bronches des deux poumons présentaient de nombreuses plaques rouges à leur surface interne. Beaucoup de mucus les remplissait. Dans le lobe moyen du poumon droit nous trouvâmes une bronche qui égalait au moins trois fois le diamètre de celle qui la précédait , tandis que dans l’état sain elle aurait dû lui être inférieure en grosseur. Les conduits qui naissaient de cette bronche dilatée avaient leur capacité ordinaire. Cancer ulcéré dans la portion pylorique de l’estomac. Autres organes sains. Cette dilatation, ainsi limitée à un seul conduit , ne parut exercer aucune influence et ne fut annoncée par aucun symptôme particulier.

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Bronchite chronique avec anévrysme du cœur. Dilatation générale des bronches d un lobe pulmonaire. Résonnance particulière de la voix, et respiration comme soufflante dans ce même lobe.

Un porteur à la halle , âgé de soixante-six ans , entra à la Charité au commencement du mois de janvier 1822. H présentait alors tous les signes d’une affection organique du cœur : orthopnée , .bouffissure de la face , anasarque , battemens du cœur s’entendant avec impulsion légère à la région précordiale et au bas du sternum, clairs et bruyans sous les deux clavicules (hypertrophie des ven-

tricules avec dilatation de leur cavité). En auscultant la poitrine dans l’espace compris entre la clavicule du côté droit et le sein du même côté, et en arrière dans la fosse sus-épineuse, nous reconnûmes que dans cette étendue la voix résonnait beaucoup plus que dans aucun autre point du thorax ; mais c’était plutôt un retentissement particulier qu’une véritable pectoriloquie. Dans cette même étendue, chaque fois que le malade inspirait , on eût dit qu’un individu soufflait avec force à l’extrémité du cylindre appliqué sur la poitrine; partout ailleurs le bruit de la respiration s’entendait comme de coutume , avec mélange de râle muqueux dans plusieurs points. Le malade ne tarda pas h succomber à la manière des anévrysmatiques.

Ouverture du cadavre.

Poumons fortement engoués d’un liquide séreux incolore , rougeur violacée des bronches. En comparant les lobes supérieurs pulmonaires à droite et h gauche, nous reconnûmes une dilatation manifeste dans toutes les bronches du lobe supérieur droit; en quelque endroit que l’on incisât le tissu de ce lobe, on rencontrait des orifices bronchiques béant , aussi volumineux à peu près que la bronche principale qui se ramifie dans ce même lobe. Les parois de ces conduits , considérablement épaissies , présentaient d’espace en espace des cerceaux cartilagineux aussi manifestes et aussi durs qu’à la bifurcation de la trachée-artère. En deux ou trois points , la membrane muqueuse parut légèrement ulcérée. Hypertrophie des deux ventricules avec dilatation de leurs cavités; plaques cartilagineuses dans l’aorte. Rougeur générale de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Chez ce malade , la dilatation des bronches , plus considérable et plus superficielle que chez le précédent , fut annoncée par deux symptômes bien tranchés , savoir, la grande résonnance de la voix, et le souffle particulier du murmure inspiratoire.

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Bronchite chronique, compliquée de pneumonie aiguë. Résonnance de la voix, et respiration comme soufjlaiile du côté opposé à celui d$ la pneumonie. Soupçon de dilatation des bronches.

Un homme âgé de quarante ans environ , présentait tous les symptômes d’une pleuro-pneumonie aiguë lorsqu’il entra à la Charité pendant le cours du mois d’août 1823 : douleur au-dessous du sein gauche, râle crépitant très-prononcé dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur du poumon de ce côté; son un peu mat, crachats rouillés et visqueux , dyspnée , fièvre. Ecoutée à droite , la respiration était nette et très-forte partout ; mais en arrière, au niveau de la fosse sous-épineuse, chaque fois que l’air pénétrait dans les vésicules pulmonaires , on entendait une sorte de souffle très-intense ; et lorsque le malade parlait, sa voix avait dans le même point une résonnance toute particulière; rien de semblable ne s’entendait dans le reste du côté droit. La pneumonie céda à un traitement convenable; cependant le malade , bien qu’en pleine convalescence , toussait encore, et l’on entendait encore dans la lusse sous-épi

neuse droite la même résonnance de la voix, le même souille dans l’inspiration. Nous apprîmes alors que cet individu était atteint, depuis quatre ans environ, d’une bronchite chronique qui n’avait d’ailleurs exercé aucune influence fâcheuse sur sa santé. Son embonpoint , l’excellent état de sa nutrition , la rapidité et la plénitude de son rétablissement, ne permettaient pas de penser qu’il y

eût chez cet individu une excavation tuberculeuse creusée

dans le parenchyme pulmonaire; mais nous fûmes portés à croire que chez lui plusieurs bronches superficielles du lobe moyen du poumon droit avaient subi une dilatation considérable. Cette dilatation partielle , loin d’être l’effet de la bronchite, était peut-être la cause de la toux habituelle qui le tourmentait , et que paraissait n’accompagner d’ailleurs aucun dérangement notable de la santé,

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Ville OBSERVATION.

Bronchite chronique. Dilatation de plusieurs bronches. Pectoriloquie.

Ulcérations de Pestomac.

Un perruquier, âgé de quarante-six ans , peau brune , cheveux noirs , poitrine bien développée , était sujet depuis plusieurs années à s’enrhumer facilement. Depuis un an, légère oppression habituelle; vers la fin dumois^de décembre 1821 , hémoptysie pour la première fois. A dater du mois de février 1822, époque à laquelle un nouveau rhume fut contracté , une expectoration trèsabondante s’établit , les crachats étaient puriformes et semblaient être au malade d’une insuppoiTable fétidité. Enfin , pendant les huit jours qui précédèrent son entrée

à ia Charité, il ressentit dans la partie latérale gauche du thorax une vive douleur , dont il fut atteint pour la première fois après avoir reçu une pluie abondante. Pendant ces huit derniers jours seulement il s’était alité.

Lorsque ce malade entra à la Charité , dans les derniers jours du mois de mars, il était en orthopnée; sa face exprimait une vive anxiété. Il rendait sans effort, et à la suite d’une toux légère , des crachats jaunes , épais, nummulaires , surnageant à une sérosité ahondante. Une douleur vive existait dans toute la partie latérale gauche du thorax , et ne permettait pas de pratiquer la percussion. Ausculté , le murmure inspiratoire était fort et net à droite , beaucoup plus faible a gauche , tant en avant qu’en arrière. La voix résonnait avec force dans tout le côté gauche; de ce même coté, en avant au niveau du sein, et en arrière un peu au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate , il y avait pectoriloquie évidente. Le pouls était peu fréquent , la peau chaude et sèche. Les fonctions digestives ne paraissaient point notablement troublées.

D’après l’ensemble de ces symptômes , le diagnostic ne semblait pas douteux. M. Lerminier regarda ce malade comme atteint d’une phthisie pulmonaire dont la marche avait été lente. La nature des crachats , la pectoriloquie, paraissaient indiquer que des cavernes étaient déjà formées. Les symptômes aigus, qui avaient apparu depuis huit jours, semblaient être le résultat d’une inflammation de la plèvre gauche; l’absence presque complète du bruit de la respiration à gauche pouvait être également considérée, soit comme le résultat de la dou-

CLlNIQül^: MÉDICALE.

leur qui s’opposait au mouvement des côtes de ce côté, soit comme le produit d’un épanchement. ( F tsicaloire sur le. côté gauche du thorax. )

Dans les premiers jours d’avril , l’expectoration changea de caractère. C’était un liquide grisâtre, s’écoulant en nappe, très-fétide, tellement abondant, qu’il remplissait en vingt-quatre heures plus du triple du crachoir ordinaire. Pendant les mois d’avril et de mai , le malade s’affaiblit progressivement. La douleur de côté persista ; cette douleur ne lui permettait pas de se coucher à gauche , et dès qu’il se plaçait sur le côté droit il étouffait. Les crachats , toujours aussi abondans devenaient de plus en plus fétides. Chaque soir le malade avait du frisson , et une chaleur brûlante toute la nuit ; mais il ne suait j armais : circonstance qui nous paraissait remarquable chez un individu que nous regardions comme atteint de tubercules pulmonaires. Le matin , et dans la journée , le pouls était à peine fréquent. — Vers la fin du mois d’avril , le malade commença à éprouver le plus grand dégoût pour toute espèce d’aliment ; la langue conservait toutefois son aspect naturel. Il n’y eut jamais ni vomissement , ni douleur épigastrique. — ^Au commencement du mois de mai , la diarrhée survint , elle parut et disparut alternativement pendant tout ce mois et la première quinzaine de juin. Pendant son séjour à l’hôpital , le malade prit des tisanes adoucissantes , du lichen , des pilules balsamiques de Morton. Le dévoiement fut combattu tour-à-tour par la décoction blanche de Sydenham , la décoction de cachou , des pilules composées d’alun et d’extrait de ratanhia. Des vésicatoires volans furent plusieurs fois appliqués, soit sur les parois

thorachiques , soit aux membres inférieurs. Pendant les premiers jours de juin le malade dépérit rapidement; il tomba dans un état d’assoupissement continuel , dont on avait peine à. le tirer. Il succomba le i6 juin.

Ouverture du cadavre , dix-huit heures après la mort.

Degré très-avancé du marasme.

Crâne. Quantité notable de sérosité légèrement trouble dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la surface extérieure des hémisphères cérébraux. Très-peu de liquide transparent et incolore dans les ventricules.

Thorax.^ Quelques concrétions albumineuses , membraniformes , tapissaient çà et là la plèvre pulmonaire gauche. Aucune adhérence ne l’unissait à la plèvre costale.

Le poumon gauche crépitait généralement très-peu ; cependant, plongé dans l’eau , son tissu surnageait. Dans son lobe supérieur existait une cavité assez large pour admettre une noix de moyenne grosseur, et remplie d’un liquide analogue à la matière de l’expectoration. Un tuyau bronchique pouvant recevoir au plus une plume à écrire, s ouvrait dans son intérieur. La dissection nous convainquit bientôt qu’il y avait continuation entre les parois de la bronche et celles de la cavité , et qu’un même tissu les formait l’une et l’autre; on retrouvait dans toutes deux et la membrane muqueuse rouge et épaissie , et la membrane fibreuse , et quelques traces des cerceaux cartilagineux. Il nous parut dès-lors évident que ce que nous avions pris d’abord pour une excavation tuberculeuse , n’était autre chose qu’une dilatation consuiérable d’un rameau bronchique. En plusieurs points

CLINIQUE MÉDICALE, des parois de la portion ainsi dilatée, existaient de petits

orifices qui conduisaient dans d’autres bronches.

Eu suivant d’autres ramifications bronchiques , soit dans le lobe supérieur , soit dans l’inférieur de ce même côté , nous vîmes un grand nombre d’entre elles acquérir tout-à-coup une largeur triple ou quadruple, puis se rétrécir de nouveau , pour s’agrandir encore. Nous n’en remarquâmes d’ailleurs aucune se terminer en cul-desac ; toutes, au contraire, dans les points dilatés, offraient à leur surface interne plusieurs petites ouvertures, qui étaient les orifices d’autant de tuyaux bronchiques presque capillaires. Le tissu pulmonaire situé entre ces bronches ainsi agrandies , paraissait comme comprimé et assez 'semblable au tissu d’un poumon qu’un épanchement pleurétique a plus ou moins fortement refoulé.

Le poumon droit , beaucoup plus crépitant €[ue l’autre, présentait aussi quelques-unes de ses bronches dilatées , mais à un moindre degré. Ces dilatations étaient partielles et consistaient en de petits renflemens pleins d’un liquide puriforme , et ayant , terme moyen , assez de capacité pour admettre une noisetier Pour former cesrenflemens , des rameaux peu considérables se dilataient

d’espace en espace , puis reprenaient leurs premières di-

mensions. Les plèvres costale et pulmonaire de ce côté étaient unies entre elles par d’anciennes adhérences celluleuses. Le cœur avait un petit volume; ses cavités droites contenaient un caillot blanc , assez dense , et fortement adhérent aux colonnes charnues.

Abdomen. — La membram; muqueuse de restomac présentait, le long de la grande courbure, cinq à six

petites ulcérations superficielles, à bord et à fond rou-

geâtres. Etat sain de l’estomac dans le reste de son étendue , vive injection de la membrane muqueuse des colons transverse et descendant.

Nous trouvons dans cette observation , i°. une dilata^ tion d’un conduit bronchique assez considérable pour former une véritable cavité au milieu du parenchyme pulmonaire refoulé autour d’elle; 2“. une série de petits renflemens successifs dans l’étendue d’un même tuyau. Aucun symptôme spécial n’annonça l’existence de cette seconde variété de dilatation; au contraire , la dilatation plus considérable des bronches du poumon gauche fut annoncée, comme dans les cas précédons, par une résonnance particulière de la voix. Enfin , la grande dilatation qui existait dans le lobe supérieur du poumon gauche , donna lieu à une véritable pectoriloquie. Mais tandis que , dans les cas précédens , l’entrée de l’air dans les bronches dilatées était accompagnée d’une sorte de souffte fort remarquable , ici , au contraire , nonseulement ce souffle n’existait pas , mais encore le murmure inspiratoire était notablement plus faible à gauche qu’à droite. Cette moindre intensité du bruit de la respiration , du coté ou la dilatation était la plus grande, dépendait-elle de la compression qu’avaient dû exercer sur le tissu pulmonaire les bronches dilatées ? De là, affaissement des cellules et diminution de la quantité d’âir qui y pénètre habituellement.

Bailleurs, tous les symptômes semblaient indiquer 1 exislcnced unephthisie pulmonaire ; l’absence seule des

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sueurs, phénomène si constanl; dans cette maladie, au-* raît pu nous porter à douter un peu de la dégénération tuberculeuse des poumons. C’est uniquement dans la muqueuse bronchique qu’avaient leur source ces crachats nummulaires, purulens, qui annoncent ordinairement d’une manière à-peu-près certaine l’existence d’une excavation tuberculeuse. Leur extrême fétidité est aussi digne de remarque. Dans l’une des observations de dilatation des bronches , citées par M. Laënnec, l’expectoration du malade était également d’une grande fétidité.

La phlegmasie ulcérative, comme disait Hunier, dpnt l’estomac était le siège, ne fut annoncée chez ce malade ni par la douleur, ni par les vomissemens ,ni par la soif, ni par la rougeur de la langue ; l’on observa seulement une anorexie complète, un dégoût extrême pour les alimens. Combien , dans ce cas , une médication tonique n’eût-elle pas été fâcheuse ! elle aurait pu momentanément réveiller l’appétit ; mais une surexcitation funeste en aurait résulté. Conclurons-nous de ce fait qu’une anorexie complète indéfiniment prolongée peut suffire dans tous les cas pour annoncer une inflammation latente de l’estomac? Non, sans donte; car chez des individus qui depuis long-temps avaient perdu l’appétit, et particulièrement chez des phthisiques , nous avons trouvé l’estomac entièrement exempt de phlegmasie. Je ne doute pas que, dans ce dernier cas, des toniques amers, sagement administrés , tels que la rhubarbe , le Colombo , le quinquina , etc. , ne puissent être aussi utiles qu’ils dussent été nuisibles dans le cas actuel. .Mais revenons à notre sujet.

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Bronchite chronique partielle. Dilatation de quelques rameaux bronchiques. Râle muqueux dans les points correspondans. Cancer du foie.

Un homme de cinquante ans environ succomba à une affection cancéreuse du foie. Il avait été long-temps tourmenté par une toux opiniâtre avec expectoration très-abondante et puriforme. Nous avions souvent ausculté la poitrine , et chaque fois nous avions reconnu un râle muqueux très-prononcé dans le côté gauche du thorax, soit en arrière au niveau de la fosse sous-épineuse, soit en avant, au niveau et en dedans de la mamelle. D’ailleurs , dans ces différens points , la résonnance de la voix n’était pas plus grande , la percussion donnait un son clair. Cet homme n’avait aucun des signes de la dégénération tuberculeuse des poumons , et le râle dont plusieurs points du poumon gauche étaient le siège , nous parut dépendre uniquement de l’accumulation du mucus dans les bronches. L’autopsie cadavérique justifia cette partie de notre diagnostic. La plupart des bronches du lobe inférieur du poumon gauche étaient rouges à leur surface interne , et remplies d’un mucus puriforme. Mais de plus , quelques rameaux présentaient d’espace en espace de petits renflemens, la plupart fusiformes , à parois extrêmement minces , et s’affaissant dès qüe par 1 incision ou par une pression légère on les vidait du mucus ([ui les remplissait. Les bronches du lobe supérieur de ce poumon et de la totalité du pou mon droit étaient pâles et vides.

5‘i CLINIQUE MÉDICALE.

L’aiîscollalion annonça dans ce cas, avec une grande précision , le siège et l’étendue de la bronchite; mais elle ne fournit aucun signe qui pût porter à soupçonner l’existence de la dilatation des bronches.

10. D’après les observations précédentes et celles qui sont consignées dans l’ouvrage de M. Laënnec, on peut, je crois, établir trois variétés principales de dilatation des bronches , tant sous le rapport de la nature de la lésion, que sous celui des symptômes qui l’annoncent.

Dans une première variété , une ou plusieurs bronches présentent dans toute leur étendue une augmentation plus ou moins considérable de capacité. Quelquefois alors les conduits qui résultent de la quatrième , cinquième ou sixième division de la bronche principale de chaque poumon, ont un diamètre égal, ou même supérieur a?j diamètre de celle-ci. Tantôt cette dilatation n’affecte qu’un seul rameau; tantôt elle existe dans plusieurs; elle s’étend même quelquefois aux rameaux bronchiques de tout un lobe. Ce genre de dilatation ne saurait être considéré dans tous les cas comme le résultat d’une simple distension passive des parois bronchiques. Souvent , en effet , ces parois présentent une épaisseur évidemment plus grande que dans leur état physiologique; la membrane muqueuse est plus consistante , plus dense que de coutume , quelquefois ulcérée ; la membrane fibreuse , ordinairement si mince dans les petites bronches , est 'dure , résistante , et le tissu cartilagineux qui , dans l’état sain , u’y existe plus ou ne s’y montre que sous forme de grains isolés , y est beaucoup plus apparent. Ce premier

MALADIES DE POITRINE. oS

geure de dilatation des bronches n’est donc pas , an moins dans tous les cas, le résultat purement mécanique des efforts de toux ou de l’accumulation du mucus; c’est une sorte d’hypertrophie du tissu des parois bronchiques.

Peu considérable ou peu étendue , cette première variété de la dilatation des bronches ne peut être que difficilement reconnue pendant la vie. Portée à un plus haut degré , elle s’annonce par des symptômes assez caractéristiques. Ainsi , dans un des cas que nous avons cités , où la plupart des bronches du lobe supérieur du poulïion droit étaient considérablement dilatées, la voix résonnait tellement, soit au-dessous delà clavicule, soit dans la fosse sus-épineuse , que l’on aurait pu croire à l’existence d’une excavation tuberculeuse. Souvent l’on entend en même temps, là où existe la dilatation, tantôt un râle muqueux très-prononcé, un véritable gargouillement analogue au gargouillement des cavernes pleines ; tantôt ce gargouillement est remplacé par une sorte de souffle très-prononcé, tel qu’il n’est pas rare de l’entendre dans des excavations tuberculeuses vides de liquides.

Dans une seconde variété on n’observe plus la dilatation uniforme d’une ou plusieurs bronches dans toute leur étendue ; mais un de ces conduits présente , en un point seulement de son étendue , un renflement plus ou moins considérable ; il en résulte une véritable cavité accidentelle qui refoule autour d’elle le parenchyme pulmonaire. Ainsi, l’une de nos observations nous a montré dans l’un des lobes pulmonaires une cavité assez vaste pour contenir une noix. Sa surface interne présentait

^4 CLINIQUE xMÉDIGALE.

un assez grand nombre d’orifices qui menaient chacun dans une bronche d’un diamètre presque capillaire. On pouvait reconnaître facilement dans les parois de cette cavité, la texture des parois bronchiques , soit la membrane muqueuse qui se continuait des petits conduits dans son intérieur , soit la membrane fibreuse , qui , dans toute l’étendue de la dilatation , était beaucoup plus apparente et plus dense que dans les rameaux bronchiques du voisinage. Il semblait qu’ici encore la cavité de la bronche s’était agrandie à mesure que ses parois s’étaient épaissies , ainsi qu’on l’observe dans certaines dilatations de l’aorte coïncidant avec une hypeiy trophie de ses membranes. Plus haut nous avons vu que d’autres fois , au contraire , l’épaississement des parois de la bronche coexiste avec le rétrécissement de sa cavité.

Le diagnostic de cette seconde variété doit être plus ou moins facile, selon la situation et la grandeur de la dilatation. Elle peut être annoncée soit par une véritable pectoriloquie , soit par un souffle caractéristique qui se fait entendre chaque fois que l’air pénètre dans les poumons.

Enfin , dans une troisième variété , un même tuyau bronchique , dilaté par intervalles , présente dans sa longueur une suite de renflemens et de rétrécissemens

successifs. En incisant le parenchyme pulmonaire , on le trouve comme parsemé d’une grande quantité de petites tumeurs arrondies , remarquables par leur coilleur blanche, qu’elles doivent au liquide puriforme qui les remplit. En pénétrant dans leur cavité avec la pointe d’un scalpel , on s’assure facilement que ces tumeurs se continuent avec de petites bronches qui , pour les for-

mer, se renflent d’espace en espace. Dans les cas de ce genre soumis à notre observation , les bronches ne nous ont pas paru , comme dans les deux premières variétés , avoir augmenté d’épaisseur dans les endroits dilatés; leurs parois étaient au contraire très-minces. On serait donc porté à admettre que, dans cette dernière variété, les petits renflemens partiels des bronches ne sont que le résultat mécanique de leur distension par le mucus dans lesq)oints où leurs parois offrent le moins de résistance , soit par diminution de leur élasticité , soit par un véritable amincissement. Ce genre de dilatation semble être d’ailleurs moins rare chez les enfans que chez les adultes. J’en ai plusieurs fois constaté l’existence avec M. le docteur Guersent à l’hôpital des enfans malades.

On conçoit d’ailleurs que le diagnostic de cette troisième variété est à peu près impossible à établir. On ne peut tout au plus que la soupçonner d’après l’ancienneté de la bronchite , les caractères de la toux , l’abondance et la nature des crachats , les différens râles qui se font entendre , etc.

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ARTICLE II

altérations de sécrétion de la muqueuse bronchique.

1 1 . La membrane muqueuse des voies aériennes ne peut s’enflammer, sans que le liquide qu’elle sécrète habituellement ne présente des modifications , dont les unes sont relatives à sa quantité , et les autres à ses qualités. L’obstruction plus ou moins grande des bronches par C6

liquide , modifie nécessairement le Lruit respiratoire qui existe dans l’état sain. Au lieu d’entendre le bruit net d’expansion pulmonaire , on entend un râle , qui est évidemment dû au déplacement du liquide par la colonne d’air qui pénètre dans les bronches à chaque inspiration. Nous désignons ce bruit particulier sous le terme générique de râle bronchique humide (râle muqueux de M. Laënnec). Il est bien loin d’être aussi caractéristique que le râle bronchique sec dont nous avons précédemment parlé; tantôt il se confond par des nuances insensibles avec le râle de la pneumonie , dont il sera question plus bas. Tantôt, ayant surtout son siège dans les bronches les plus volumineuses , il se rapproche plus ou moins complètement du gargouillement qui annonce la présence d’une excavation tuberculeuse. Dans ce cas , le siège du râle , son étendue , la considération des autres symptômes peuvent éclairer le diagnostic plus sûrement que la nature même du bruit que l’on entend. L’observation suivante justifiera ce que nous venons d’avancer.

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Bronchite chronique. Râle bronchique humide ( mélange de muqueux et de crépitant) dans toute Fétendue des deux poumons.

En garçon de chantier, âgé de quarante-huit ans, fortement constitué , avait joui d’une bonne santé jusqu’à l’année 1821; alors il contracta un rhume qui a continué jusqu’à ce moment ( mai 182/4 )• Cependant il n’a jamais cessé de travailler; la veille même de son entrtîe

à riiopilal , il se livrait encore à ses occupations habituelles; il fut pris alors d’une vive douleur pleurétique du coté droit, avec fièvre et dyspnée. Entré à la Charité, il fut immédiatement saigné , et le côté douloureux fut couvert de sangsues. — Le lendemain , la douleur avait diminué , la respiration était plus libre , mais le pouls conservait de la fréquence, sans que d’ailleurs la peau fût chaude; les quintes de toux étaient fréquentes, pénibles , l’expectoration était formée par un mucus verdâtre, épais, divisé en plaques arrondies qui surnageaient à une abondante sérosité. La poitrine percutée résonnait bien partout. L’auscultation faisait entendre dans tous les points du thorax un bruit de râle très-manifeste : en un grand nombre d’endroits on entendait comme de grosses bulles d’air crevant à la surface d’un liquide; ailleurs c’était un bruit analogue au râle trachéal des mourans; dans d’autres points enfin les bulles d’air paraissant plus petites et plus multipliées , semblaient produire , chaque fois qu’elles crevaient , un bruit qui pouvait être assez exactement comparé à la décrépitation d’un sel que l’on projette sur un corps en ignition. — Les battemens du cœur s’entendaient avec bruit sans impulsion à la partie inférieure du sternum. La respiration était courte , accélérée. Depuis long-temps la digestion stomacale ne se faisait pas bien. Le malade avait trèspeu d’appétit , de fréquentes douleurs épigastriques ; il vomissait de temps en temps ses alimens. La langue avait d’ailleurs son aspect naturel. On observait déjà un commencement de marasme.

M. Lerminier porta le diagnostic suivant : bronchite chronique compliquée de pleurésie a i^uë, dilatation des,

cavités droites du cœur sans hjpertT’ophie de leurs parois, gastrite chronique. Un vésicatoire volant fut ap' pliqué sur le côté de la pleurésie.

Les jours suivans , le point de côté disparut , i^a fréquence du pouls diminua, les symptômes de bronchite persistèrent. Du i5 mai au *20 juin , les signes de la maladie du cœur se dessinèrent davantage , l’oppression devint de plus en plus considérable; la face prit une teinte violacée; les membres abdominaux s’infiltrèrent d’abord , puis les tégumens de l’abdomen et du thorax. On continua toujours à entendre les différentes variétés de râles que nous avons indiquées. Le malade succomba le 21 juin dans un état de dyspnée extrême. Jusqu’à sa mort il ne prit à l’intérieur que de simples boissons émollientes. Les diurétiques actifs qu’on essaya de lui donner augmentèrent l’épigastralgie et furent rejetés par le vomissement. Des sangsues furent plusieurs fois appliquées à l’anus , des vésicatoires furent entretenus aux extrémités inférieures,

Ouverture du cadavre.

Poumons engoués d’une grande quantité de sérosité sanguinolente, sains d’ailleurs etbien crépitans. Surface interne des bronches très-rouge dans toutes leurs ramifications. Dilatation notable du ventricule droit du cœur sans aucune autre lésion de cet organe ni des gros vaisseaux. Épanchement d’un demi-verre de pus dans la plèvre gauche , circonscrit par de fausses membranes , près de la base du poumon. Ramollissement blanc de la membrane muqueuse de l’estomac dans la plus grande partie du grand cul-de-sac. Ce ramollissement est tel ,

MALADIES DE POITRIINE. 59

que la membrane , très-légèrement grattée avec le dos d\m scalpel , s’enlève sous forme liquide (1).

Cette observation ofl’re un exemple des différentes nuances de râle humide qui peuvent être produites par la seule inflammation des bronches. En plusieurs points ce râle se rapprochait singulièrement du râle crépitant de la pneumonie ; ailleurs il différait à peine du gargouillement des cavernes. Mais d’une part la grande étendue de ce râle, et d’autre part l’absence des signes qui auraient pu indiquer ou une pneumonie ou des tubercules , nous portèrent à penser qu’il n’était que le résultat de la plénitude des bronches par du mucus. Les variétés de ce râle purement bronchique dépendaient sans doute et de la différence du calibre des bronches dans lesquelles se passait le phénomène , et de la différence même de quantité et de qualité du liquide qui obstruait ces conduits , leur calibre étant supposé le même.

Dans ce cas , la maladie du cœur paraît avoir été consécutive à l’affection des bronches , dont l’engorgement habituel pouvait être èonsidéré comme un obstacle permanent au libre afflux du sang dans le poumon. Très-peu de symptômes annonçaient encore l’anévrysme du cœur , lorsque le malade entra à l’Hôpital. L’auscultation seule en révéla l’existence. La double phlegmasie des bronches et de l’estomac était seule évi-

(i) Dans le premier volume de cet ouvrage , page 369 et suiv., nous avons indiqué ce ramollissement remarquable de la muqueuse gastrique, qui, depuis la publication de notre travail, a été décrit avec plus d’étendue et une rare sagacité par M. le docteur Louis. '

4o CLINIQUE MÉDICALE.

dente et causait seule les accidens. Mais bientôt la scène changea : on vit apparaître tout le cortège des symptômes qui caractérisent la dilatation des cavités droites du cœur. L’affection de cet organe devint dès-lors la maladie prédominante, et c’est par elle que le malade^ succomba.

Il arrive quelquefois que pendant le cours d’une bronchite on cesse tout-à-coup d’entendre dans une certaine étendue du poumon soit le bruit naturel d’expansion pulmonaire , soit le râle bronchique. Dans cette même portion où l’oreille n’entend plus aucun bruit physiologique ou morbide, la poitrine percutée conserve sa sonoréité accoutumée. En même-temps les malades sont pris d’une dyspnée plus ou moins considérable. Comme M. Laënnec , nous attribuons cette suspension subite du bruit respiratoire à l’obstruction momentanée d’une bronche dont les ramifications se distribuent à la portion de poumon où la respiration a cessé de s’entendre. Dans ce cas , à la suite d’une forte quinte de toux , dont l’effet est d’expulser ou au moins de déplacer la mucosité plus ou moins tenace qui obstruait la bronche , le bruit respiratoire se rétablit avec autant de promptitude qu’il avait disparu , et la dyspnée cesse. Cependant, dans quelques cas plus rares , le bruit d’expansion pulmonaire ne se rétablit pas , la difficulté de respirer augmente , la suffocation devient imminente , et la mort par asphyxie a bientôt lieu. La bronchite la plus légère peut de la sorte se transformer tout-à-coup en une maladie trèsgrave et rapidement mortelle. Les deux observations suivantes vont nous offrir des faits de ce genre.

MALADIES DE PüiTRliNE.