ET DES BRONCHES

77. Les différens tissus dont l’ensemble constitue les parois des voies aériennes , depuis le larynx jusqu’aux dernières extrémités des bronches , présentent des altérations , variables par leur nature et leur intensité , chez presque tous les individus atteints de tubercules pulmonaires.

78. Le plus faible degré de ces altérations est une simple rougeur de la membrane muqueuse du larynx , de la trachée-artère ou des bronches. Considérée sous le rapport de son étendue , on voit cette rougeur tantôt être à-peu-près générale , et occuper même des tuyaux bronchiques qui se distribuent à des lobes exempts de tubercules ; tantôt les bronches ne sont rouges que partiellement , et alors cette rougeur existe surtout dans le voisinage des tuberçules les plus gros ou les plus nombreux; elle est en général plus vive là où les tubercules sont déjà ramollis et remplacés par des cavernes. Il n’est pas rare de ne trouver une rougeur considérable que dans les petites bronches ; la coloration diminue dans les plus grosses , et , enfin , on trouve la trachéeartère blanche, ainsi que le larynx. La disposition inverse est moins commune.

79. Chez un très-petit nombre de malades seulement , la surface interne des voies aériennes , examinée avec soin jusqu’aux points où l’instrument cessait de pouvoir les suivre, nous a présenté la plus parfaite blancheur; chez ces malades, il n’y avait encore aucune excavation tuberculeuse. Conclurons- nous de cette absence de bronchite , que , dans des cas de ce genre , les tubercules s’étaient développés dans le poumon , indépendamment de toute irritation des bronches ? Une telle conclusion ne serait rien moins que rigoureuse; car ici, comme dans beaucoup d’autres tissus , l’inflammation peut avoir disparu; ainsi disparaît spontanément, et en quelque sorte sous nos yeux , une urétrite intense , lorsque les testicules viennent à s’engorger. Ainsi nous avons vu , à l’Hôpital des Enfans , de jeunes malades chez lesquels les ganglions lymphatiques du cou étaient restés tuméfiés , et étaient devenus tuberculeux long -temps après la disparition d’une inflammation chronique du cuir chevelu et de la peau du visage. Un individu , atteint d’un phimosis , était sujet h de fréquentes inflammations de la face interne du prépuce et du gland. Pendant le cours d’une de ces inflammations, qui fut plus intense que de coutume , les ganglions lymphatiques superficiels et profonds des deux aînés devinrenUgros et douloureux; le malade, entré à l’Hôpital delà Cdiarité, fut opéré par M. le professeur Roux; dès-lors il ne fut plus sujet aux gonorrhées bâtardes que jusqu’au moment de l’opération il avait si souvent éprouvées; ï en^or^^emtnl des ga?i~ plions ijniphatiques inguinaux dinihma , mais ne disparut pas. Quelques mois plus tard , cet individu rentra à l’Hôpilal de la Charité, dans les salles de M. Lermi-

nier , pour un catarrhe pulmonaire ; c’est de lui que nous tenons les détails précédons. Alors le gland et le prépuce étaient parfaitement sains; mais à chaque aine plusieurs ganglions lymphatiques avaient conservé un volume considérable. Ce qui ne paraissait être d’abord qu’une simple bronchite fut bientôt regardé par M. Lerminier comme une phthisie tuberculeuse; celle-ci devint de j)lus en plus manifeste , et elle se termina par la mort dans un espace de temps assez court. L’ouverture du cadavre démontra l’existence de nombreux tubercules crus ou ramollis dans chaque poumon. Dans chaque espace inguinal apparaissaient , au-dessous de la peau et enli^ les couches musculaires , des ganglions lymphatiques volumineux, d’un rouge livide à l’extérieur; incisés, plusieurs présentaient au milieu de cette couleur rouge des granulations d’un blanc jaunâtre , qui nous parurent être des rudimens de matière tuberculeuse ; dans le bassin , le long de chaque détroit supérieur , et jusqu’au devant des vertèbres lombaires, existait comme un chapelet de ces mêmes ganglions , qui , tous plus volumineux que de coutume , présentaient d’ailleurs trois aspects différens : les uns étaient uniformément rouges; les autres d’un rouge mêlé de points blancs; les troisièmes offraient dans toute leur étendue une masse jaunâtre , friable , au milieu de laquelle la couleur rouge-ne se montrait plus que par points isolés.

Ces faits nous semblent importans , en ce qu’ils montrent, d’une manière non douteuse, comment les désordres évidemment produits par une inflammation , plus ou moins loin du lieu où elle s’est développée , peuvent persister et même s’accroître après que l’inflammation primitive a complètement disparu. Eh bien ! ce

igo CLINIQUE MÉDICALE.

que nous venons de voir se passer sous nos yeux dans les cas précédens , ne peut-il pas aussi avoir lieu dans les organes internes , dans les glandes du mésentère , par exemple , consécutivement à une entérite , dans l’un des élémens anatomiques du poumon, consécutivement h une bronchite ? C’est ce que M. Broussais a déjà si bien démontré; mais ce que nous ne saurions lui accorder , c’est qu’il en soit toujours ainsi. Nous concevons et nous admettons que, dans un très-grand nombre de cas, l’inflammation du foie succède à une duodénite ; l’inflammation , et par suite la tuberculisation des ganglions du mésentère , à< une entérite : mais la physiologie , qui nous apprend que chaque organe porte en lui-même des causes de maladie , nous porte aussi à admettre que ces divers organes peuvent s’enflammer , s’aflecter primitivement. L’existence antécédente d’une bronchite ne nous semble donc pas non plus absolument nécessaire dans tous les cas au développement des tubercules pulmonaires; il suflit de concevoir , pour la production de ceux-ci , un point d’irritation , une modification de nutrition dans le lieu même où ils prennent naissance. Pourquoi reproduisons-nous encore ici cette discussion à laquelle nous nous sommes déjà livrés? c’est afin que l’on ne fasse pas valoir l’état sain dans lequel on trouve quelquefois les bronches chez des phthisiques , commt) un argument pour prouver que les tubercules pulmonaires peuvent se développer sans bronchite antécédente (i). Cette absence actuelle de rougeur ou de toute autre lésion ne nous

(i) Plus souvent encore que chez l’homme , j’ai trouvé chez le cheval les bronches parfaitement blanches dans toute leur étendue , bien que des tubercules existassent dans le poumon. Mais ces tubercules étaient petits, peu nombreux; le parenchyme qui occupait les intervalles

semble décider rien , soit pour , soit contre la question.

L’absence de la rougeur des bronches chez certains phthisiques dont les tubercules sont encore à l’état de crudité , ou même plus ou moins ramollis , doit coïncider avec l’absence de la toux et de l’expectoration; c’est ce que nous ont déjà appris des observations précédemment citées. L’intensité de l’une et l’abondance de l’autre doivent être en raison directe de l’inflammation de ces mêmes bronches; on doit en excepter les cas oii la ma tière expectorée est formée par des excavations tuberculeuses.

80. Dans le second volume de cet ouvrage, nous avons déjà signalé plusieurs des altérations que subissent le larynx , la trachée-artère ou les bronches , consécutivement à leur inflammation chronique. Nous devons ici fixer principalement l’attention sur celles de ces altérations qui coïncident surtout avec l’existence de tubercules pulmonaires. Nous les décrirons successivement dans le larynx , dans la trachée-artère et dans les bronches.

81. Chez les trois quarts au moins des phthisiques traités dans le service de M. Lerminier, le larynx a été trouvé afîecté à divers degrés. Parmi les dilFérens tissus qui entrent dans sa composition , la membrane muqueuse qui en tapisse la surface interne est celui qui nous a présenté les lésions les plus fréquentes. Dans le plus grand

qu’ils laissaient entre eux était sain. Chez le cheval comme chez l’homme , les bronches m’ont paru rouges à divers degrés toutes les Ibis que les tubercules étaient ramollis , que des cavernes les avaient remplacés, qu’autour d’eux Je parenchyme pulmonaire était hépatisé.

i9‘^ ' CLINIQUE MÉDICALE.

nombre de cas, les tissus mêmes qui lui sont subjaceiis ne s’altèrent que consécutivement.

Nous avons déjà parlé de la simple rougeur, sans autre lésion , dont la membrane muqueuse du larynx , comme celle du reste des voies aériennes, peut être le siège. Tantôt cette rougeur envahit la totalité du larynx , tantôt elle est partielle. Assez fréquemment, par exemple, nous l’avons vue n’occuper que la face laryngienne de l’épiglotte; d’autres fois , elle n’avait envahi que le fond des ventricules ; de sorte qu’au premier aspect le larynx semblait être parfaitement sain. Chez des phthisiques dont la voix était depuis long-temps altérée , nous n’avons trouvé dans le larynx d’autre lésion que cette rougeur bornée au fond des ventricules ; remarque assez intéressante sous le rapport physiologique, puisqu’elle prouve combien l’intégrité parfaite de toutes les parties du larynx est nécessaire à l’intégrité de la voix. Du reste , la cause de l’altération de la voix, dans le cas de simple rougeur du fond des ventricules , dépendait surtout vraisemblablement des mucosités, qui, sécrétées plus abondamment que de coutume , remplissaient et obstruaient les ventricules.

Beaucoup de phthisiques nous ont offert un ramollissement notable de la membrane muqueuse du larynx. Quelquefois ce ramollissement est porté au point que les ligamens thyro-aryténoïdiens , qui constituent les cordes vocales , ne sont plus recouverts que par une sorte de pulpe liquide qui a remplacé la membrane muqueuse; dans quelques cas enfin , on ne trouve plus même de vestige de celle-ci , et les ligamens thyro-aryténoïdiens sont entièrement à nu. C’est ainsi que dans certains ramollissemens de la membrane muqueuse gastrique , celUi mem-

MALADIES DE POITRINE. uj5

Rrane , cEabord liquéfiée , est ensuite complètement détruite , de sorte que les substances ingérées dans l’estomac , se trouvent en contact immédiat avec le tissu cellulaire sous-muqueux.

La membrane muqueuse laryngie'nnè- peut aussi présenter une augmentation notable d’épaisseur , soit qu’en même temps elle s’indure , se ramollisse , ou conserve sa consistance accoutumée. La portion de membrane qui revêt ïes deux faces de l’épiglotte nous a offert quelquefois un bien remarquable épaississement avec induration de son tissu. L’épiglotte , dans cet état , avait perdu son élasticité, sa mobilité naturelle; elle avait acquis une épaisseur triple ou quatruple de celle qui lui est ordinaire , et cette augmentation d’épaisseur résidait uniquement dans la muqueuse. Mais ce qu’il y avait surtout de remarquable, c’était la déformation qu’avait subie l’épiglotte : son bord libre , au lieu d’être écbancré , était mousse et arrondi , ce qui dépendait du boursouffiement considérable de la muqueuse qui recouvre ce bord. Cet épaississement de la membrane muqueuse épiglottique coïncidait avec une coloration brunâtre et avec d’autres altérations du larynXé

Une fois , nous avons vu la portion de membrane muqueuse qui tapisse le fond des ventricules , tellement augmentée d’épaisseur , qu’elle avait dépassé le niveau des cordes' vocales entre lesquelles elle faisait saillie , et que la cavité des ventricules n’existait plus.

La muqueuse laryngienne peut s’épaissir , se boursoufller partiellement , et produire à sa surface des végé-' tâtions , des fongosités , des tumeurs de forme et de,^ grandeur variées. Ainsi > chez un phthisique , qui , outre III. V

•Î 9/, Cim IQ h E M EDIGALE.

mie extinction de voix à-pen-près complète , avait accusé pendant son séjour h l’hôpital une sensation hahituelle de gène et de constriction vers la région du larynx , nous trouvâmes l’espace interposé entre les cordes vocales diminué du tiers dans le sens transversal par une tumeur rougeâtre , molle, pédiculce , qui s’élevait du fond de l’im des ventricules et faisait une léaière saillie a. U -delà du niveau des cordes vocales. Elle présentait sous le rapport de sa forme et de sa texture une grande aîialogie avec certaines tumeurs , dites polypeuses , qui , nées par un mince pédicule d’une des faces du col utérin , s’avancent , comme des prolongemens ou appendices de la muqueuse , entre les lèvres de ce meme col. Chez un autre individu , également atteint de tubercules pidmonaires, la portimi de muqueuse, étendue de l’ouverture supérieure du larynx à la corde vocale supérieure, était surmontée par une tumeur arrondie , du volume d’un gros pois; elle était dure et constituée par l’assemblage d’un grand nombre de petites granulations blanchâtres , ce qui lui donnait assez bien l’aspect de certaines végétations syphilitiques du rectum , désignées par les praticiens sous le nom de chou fleurs,

. La sécrétion de la membrane muqueuse du larynx , chroniquement enllammée , présente un genre d’altération que nous croyons devoir signaler ici : c’est la production de fausses membranes qui, par leur forme, par h'ur consistance , par leur siège , sont tout-à-fait semblables à quelques-unes des nombreuses variétés des fausses membranes du croup. Chez plusieurs phthisiques, dont la voix avait été complètement éteinte , ou du moins fortement altérée dans les derniers temps d(‘

MALADIES DE POITRINE. igS

leur existence , nous avons trouvé le larynx , et en particulier ses ventricules , tapissés par une couche membraniforme plus ou moins épaisse. Nous avons vu dans les memes circonstances les deux faces de l’épiglotte revêtues et comme merustées d’une semblable couche. Ainsi donc , la laryngite membraneuse , ou le croup à l’état chronique, nous paraît être une affection qui est loin d’être rare chez les phthisiques. Elle peut déterminer des accidens variables en raison du siège et de l’épaisseur des fausses membranes. Dans le plus grand nombre des cas , toutefois , elle ne nous a pas semblé produire d’accidens particuliers et de symptômes spéciaux. La largeur du larynx chez l’adulte est sans doute une raison qui rend , chez lui, beaucoup moins grave que chez l’enfant, la formation de pseudo-membranes à la surface interne de l’organe vocal.

Les follicules qui existent en grande quantité dans la membrane muqueuse du larynx sont susceptibles de s’affecter , soit en meme temps que le reste de la membrane il laquelle ils appartiennent, soit d’une manière isolée. L’une des affections de ces follicules , qui est en quelque sorte intermédiaire entre l’état sain et l’état morbide, est leur développement insolite. Ils apparaissent alors sous forme de petites granulations grisâtres disséminées sur la muqueuse laryngienne. L’existence de ces granulations coïncide souvent avec d’autres altérations du larynx, résultat de sa phlegmasie chronique; de sorte qu’ici , comme dans l’intestin , l’hypertrophie des follicules se trouve liée à un travail inflammatoire.

Souvent toute la surface interne du larynx est parsemée de petites taches d’un blanc plus mat que le reste

4<^ê CLlNtQÜE MÉDICALE.

de la membrane , faisant au-dessus de ‘celle-ci une notable saillie , entourées d’un cercle rouge comme d’une sorte de couronne vasculaire , et présentant quelquefois à leur centre un autre point rouge. Ces taches ont été prises souvent pour des érosions ou ulcérations superficielles de la membrane muqueuse. Nons pensons que telle n’est point leur nature : la forme régulière qu’elles affectent , la saillie qu’elles présentent , l’injection qui occupe soit leur périphérie , soit leur centre , à l’instar des deux cercles vasculaires de l’iris, nous portent à regarder ces taches comme des follicules muqueux enflammés. Cela devient de toute évidence , lorsqu’on examine ces mêmes taches dans le canal intestinal de l’homme , et surtout dans celui du cheval , où leur plus grand développement permet d’en mieux reconnaître la nature. •

PI us volumineux et rougis par l’inflammation , les follicules du larynx , comme ceux de l’intestin , représentent des pustules , des boutons qui tendent à se terminer par ulcération. D’autres fois, ces mêmes pustules ou boutons , qui ne sont que des follicules développés , perdent leur couleur rouge et acquièrent une teinte d’un blanc mat ou jaunâtre qui annonce l’existence d’une sécrétion purulente à leur intérieur. S’ils continuent h augmenter de volume , il peut en résulter de petits abcès , tous à-peu-près d’égale grandeur, disséminés à la surface interne du larynx; ainsi que nous avons eu occasion de l’observer une fois chez une fdle de treize ans (à l’Hôpital des Enfans, service de M. Jadelot , année 1821). D’autres fois , le pus que sécrète le follicule est concret, grumeleux; il en résulte alors de petites tu-

MALADIÎiS DE POiTKINE. ^

meurs dures et arrondies , situées , comme le follicule , au-dessous de la muqueuse , et que l’on désigne , dans le larynx comme dans riiitestin , sous le nom de tuber^ entes. Au bout d’un certain temps, le pus concret, demi-solide , plus ou moins semblable aux grumeaux que sécrètent les fausses membranes qui tapissent la surface interne de certains abcès froids, ce pus, dis-je , cette matière dite tuberculeuse , tend è sortir , en vertu d’une loi générale , de la cavité où elle s’est formée , et , pour cela , il s’établit dans la muqueuse un travail inflammatoire, qui se termine par ulcération , laquelle n’a peut-être été dans le principe qu’un agrandissement de l’orifice du follicule. Sans doute ce serait * aller au-delà' des faits que d’affirmer que tous les tubercules des muqueuses ne sont que des follicules malades; mais nous croyons pouvoir admettre qu’il en est ainsi dans un grand nombre de cas , nous fondant principalement sur Icir motifs suivans :

1°. Dans les muqueuses, la forme, la disposition , le siège, le mode de développement, la terminaison par ulcération des tubercules rappelle la forme, le siège, etc. ,, des follicules , soit sains , soit enflammés.

2®. A la peau , nous ayons eu occasion de voir de» follicules s’altérer , se développer , se remplir de pus , et devenir alors à-peu-près semblables aux tubercules des muqueuses , lorsque surtout le pus qui les remplissait avait un certain degré de consistance.

3®. Chez le cheval, où les cryptes muqueux sont beaucoup plus développés que chez l’homme , nous avons pu suivre d’une manière rigoureuse les nombreuses transformations que ces cryptes ou follicules sont susceptibles de subir. Nous les avons vus sc remplir de matière sui-

feuse, sébacée, gélatineuse, de manière h représenter des tumeurs athéromateuses , mélicériques , de véritables tannes de la peau. Nous avons vu leurs parois s’indurer s’épaissir , devenir fibreuses ou cartilagineuses. Certes , si l’observation la plus exacte ne laisse pas de doute sur la réalité de ces singulières transformations du follicule , l’analogie ne conduit -elle pas également à admettre la possibilité de sa transformation en matière dite tuberculeuse ?

Quoi qu’il en soit d’ailleurs de cette étiologie , toujours est -il qu’assez souvent , chez les phthisiques , on trouve la muqueuse du larynx soulevée en divers points de son étendue par de petits corps arrondis , d’un blanc mat ou. jaunâtre , que l’on appelle tubercules. Au-dessus d’eux , la membrane muqueuse ne présente souvent aucune altération appréciable ; d’autres fois , elle est enflammée â divers degrés , et toujours , au bout d’un temps plus ou moins long, elle tend h s’^ulcérer pour livrer passage à la matière tuberculeuse amassée au-dessous d’elle. Ilicn ne prouve d’ailleurs que telle soit l’origine de la plus grande partie des ulcérations du larynx; il est moins commun qu’on ne le dit généralement, de rencontrer chez les phthisiques des tubercules dans le larynx ; ils sont certainement beaucoup plus rares que les tubercules intestinaux.

Quelle que soit l’origine des ulcérations du larynx, l’observation apprend qu’elles sont très-fréquentes chez les phthisiques. Ce qui suit va présenter le résumé de nos recherches à cet égard.

Rien n’est plus variable que l’étendue des ulcérations du larynx. Souvent elles occupent un espace tellement petit , qu’elles peuvent être très-facilement inaperçueso

MALADIES DE POITRIAE.

D’autres fois toute la surface interne dn larynx ne présente plus en quelque sorte qu’une seule et vaste ulcération. Au milieu de cette large solution de continuité , on n’aperçoit plus çii et là que des débris de la membrane muqueuse , qui semblent comme des végétations rouges , irrégulières , au milieu d’une surface dont la couleur et l’aspect varient en raison des tissus qui la constituent.

Considérées sous le rapport de leur forme , ces ulcérations peuvent être régulièrement ou irrégulièrement arrondies , ovales , oblongues, sinueuses, serpigineuses , linéaires. Leurs bords , découpés de diverses manières , peuvent être au niveau du fond , ou plus ou moins élevés au-dessus de lui.

Leur nombre est en général eu raison inverse de leur grandeur. Il est des cas dans lesquels toute la surface interne du larynx est comme criblée d’une infinité de

brane qui n’olTrent d’autre altération qu’une rougeur variable. Celle-ci n’est quelquefois marquée que sur le bord même de l’ulcération , et alors la membrane muqueuse semble comme parsemée d’un grand nombre de petits cercles rouges. Dans un certain nombre de cas , cependant , Ton ne trouve qu’une seule et très-petite ulcération.

Dans une autre partie de cet ouvrage ( tom, I) , nous avons appelé l’attention sur les ulcérations de la muqueuse intestinale avec blancheur parfaite de leur fond ,, de leurs bords et de la membrane qui les entoure. Cette même blancheur se remarque dans certains cas d’ulcérations du larynx. Un semblable fait est très -important , parce qu il prouve qu’uiie meinbraue muqueuse peut

être gravement altérée , bien qu’elle présente une coiîî» leur n^urelle.

Il n’est pas àe point du larynx où l’on n’ait trouvé des ulcérations. Elles sont très-communes sur les cordes vocales , qu’elles détruisent souvent dans une grande étendue. La face interne du cartilage cricoïde en offre souvent qui présentent cela de remarquable , qu’elles sont toujours nombreuses, petites, et toutes à-peu-près semblables. Il n’est pas rare de trouver occupée par une petite ulcération la portion de muqueuse qui tapisse l’angle rentrant du cartilage thyroïde , à la commissure antérieure des deux ligamens thvro-arvténoïdiens. Enfin , des ulcérations se forment assez souvent sur la muqueuse qui revêt le fond des ventricules ; leur existence doit être notée , parce qu’elles peuvent facilement échapper à l’investigation , et qu’elles peuvent être cependant la seule lésion que l’on trouve dans le larynx d’individus dont la voix était depuis long-temps altérée.

Parmi les ulcérations du larynx, les unes ne s’étendent qu’en largeur et ne consistent que dans une simple solution de continuité de la membrane muqueuse; leur fond est alors formé, soit par les divers tissus immédiatement situés au-dessous de la muqueuse , tels que ligamens , muscles , cartilages , etc. , soit par une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire , laquelle , trèsmince et à peine visible dans l’état normal , s’hypertrophie , s’indure , ou devient le siège d’une nutrition morbide; de là les fongosités , les végétations qui s’élèvent du fond de certaines ulcérations du larvnx , de là les

tubercules qui le parsèment^

D’aulres ulcérations dilfèrent notablement des pré-

eédentes , en ce que c’est surtout en profondeur qu’elles s’étendent. Alors les divers éléineiis anatomiques qui entrent dans la composition du larynx peuvent être altérés et détruits dans un espace de temps plus ou moins court. Le tissu fibreux qui constitue les ligamens thyroaryténoïdiens est une des parties que rulcératinn envahit le plus fréquemment. Les fibres blanches et resplendissantes qui constituent ces ligamens acquièrent une couleur plus terne, qui se rapproche de celle que prend le tissu fibreux lorsqu’on l’a soumis à une macération prolongée; en même temps elles se ramollissent par faisceaux isolés ; on dirait que l’inflammation qui s’en est emparé les ramène à la texture cellulaire : peu-b-peu résorbées , elles disparaissent ; le ligament thyro-aryténoïdlen n’existe plus alors que sous forme de débris ; il peut même arriver qu’on n’en trouve plus aucune trace , et le fond de l’ulcération est alors formé par le muscle du même nom. Toutes les fols que les cordes vocales ont subi les altérations que nous venons de signaler , la voix est elle-même très-altérée. Il nous a semblé que la lésion d’une seule corde vocale , bien que très-étendue , entraînait une perte de voix moins complète qu’une lésion ^ beaucoup moins grave , mais simultanée , des deux cordes vocales. Ces faits sont d’accord avec ceux que révèle la physiologie expérimentale touchant l’usage des ligamens de la glotte dans la production de la voix.

Le muscle thyro-aryténoïdien lui -même , que nous venons de voir former le fond de plusieurs ulcérations , consécutivement è la destruction complète ou incomplète des cordes vocales , peut à son tour subir des altérations diverses. Quelquefois nous avons trouvé ses fibres comme disséquées et séparées, en faisceaux par

CLINIOUE MÉDICALE.

un liquide séreux, gélatineux, puriforme ; d’autres lois une sorte de pus concret ou de matière dite tuberculeuse était déposée dans son épaisseur, sous forme de granulations , de petites masses ou de grumeaux blanchâtres. Dans deux cas , ce muscle nous a paru véritablement atrophié : la place considérable qu’il occupe ordinairement était en grande partie envahie par des masses rougeâtres et comme végétantes de tissu cellulaire , entre lesquelles on distinguait à peine quelques fibres pâles et décolorées du muscle. Dans un plus grand nombre de cas, ce môme muscle a été trouvé notablement ramolli ; ses fibres étaient réduites en une sorte de pulpe ; ailleurs elles n’existaient plus, comme si le muscle avait été soumis à une violence extérieure qui l’eût déchiré; enfin , chez quelques phthisiques , nous n’en avons plus rencontré aucune trace ; une fols le muscle crico-aryténoïdien latéral était en môme temps détruit, et le fond de l’ulcération était constitué par le cartilage cricoïde en partie ossifié. Les expériences sur les animaux vivans. ont appris que l’action du muscle thyro-aryténoïdien est nécessaire à la production de la voix; c’est aussi ce que confirment les faits pathologiques; car, toutes les fois que nous avons trouvé ce muscle plus ou moins altéré, la voix avait été également modifiée.

Lorsque les ulcérations ont pour fond l’un des cartilages du larynx, on voit souvent ce cartilage s’altérer;

surface , dépouillée de périchondre, devient rugueuse , inégale; son tissu, homogène, et parcouru seulement dans l’état sain par des liquides blancs , se laisse pénétrer par îa partie rouge du sang, qu’on y aperçoit sous forme de stries ou de points rougeâtres ; et au milieu de cette altération de texture produite par rinfiammalion , on

observe souvent des rudimens de matière osseuse qui remplacent le tissu cartilagineux. Ainsi cette transformation , suite naturelle et ordinaire des progrè*s de l’âge , se trouve ici hâtée , et comme prématurément développée sous la seule influence du travail inflammatoire , qui des parties molles s’est propagé aux cartilages du larynx. Remarquable phénomène qui nous conduit à regarder comme à-peu-près identiques , sous le rapport de leurs résultats , le travail normal de la nutrition et letravail inflammatoire.

Les articulations qui unissent les différens cartilages sont elles-mêmes quelquefois considérablement endommagées. Chez un phthisique, dont l’observation, recueillie à la Charité , a déjà été publiée dans la thèse de M. Aubertin , sur rulcération du larynx, on trouva complètement détruits les ligamens assez forts, qui , dans l’état normal, maintiennent en contact les cartilages aryténoïde et cricoïde. L’articulation crico-aryténoïdienne , véritablement luxée , baignait dans une grande quantité de liquide purulent. La partie antérieure du cartilage aryténoïde de ce même côté était elle-même corrodée , rugueuse et en partie ossifiée. Ces altérations coïncidaient avec une ulcération considérable de la corde vocale gauche , laquelle s’étendait jusqu’au cartilage aryténoïde. Chez cet individu , âgé de quarante -huit ans , la voix n’avait été qu’enrouée, mais non éteinte; la déglutition et les efforts de toux provoquaient de la douleur vers la région du larynx.

Une ulcération très -peu large , mais qui s’étend en profondeur , peut , en raison de sa situation , causer de graves désordres. Tel est le cas suivant. Un homme, présentant tous les symptômes d’uni', phthisie pulmonaire déjà avancée, entra à la Charité pendant le cours de l’été

GLlNiQUE MÉDICALE.

de l’année 1817. Vers rextrémité supérieure de l’angfe obtus que présente sur la ligne médiane du cou le cartilage thyroïde , existait une très-petite solution de con* linuité , à bords arrondis , pouvant h peine admettre une grosse tête d’épingle , et par laquelle s’échappait un peu d’air avec sifflement toutes les fois que le malade inspirait ou expirait avec force. La voix n’était que faible , sans autre modification. A l’ouverture du cadavre , on ne trouva d’autre altération dans le larynx qu’une petite ulcération arrondie, qui aurait pu admettre un pois oialiiiaire, et qui était située dans l’angle rentrant formé par l’union des deux lames du cartilage thyroïde , un peu au-dessus de la commissure antérieure des cordes vocales supérieures. Dans l’espace occupé par cette ulcération la membrane muqueuse était détruite ; le fond en était formé par le cartilage thyroïde, qui, au centre, présentait lui - même la légère perte de substance d’où, était résultée l’ouverture fistuleuse reconnue pendant la, vie. Ce qu’il y a de-remarquable, c’est que, bien qu’existant depuis près d’une année , cette fistule n’avait ni diminué ni augmenté d’étendue. Sa situation rend d’ailleurs raison de la conservation de la voix. C’est la seule fois que nous ayons eu 'occasion d’observer une fistule du larynx , chez les phthisiques traités à la Charité depuis plusieurs années* , c’est-à-dire chez près de deux mille individus. Gela prouve du moins que de pareilles fistules sont fort rares.

D’autres conduits fistuleux, n’afiectant point les cartilages , peuvent se former dans réj)aisseur même des parties molles du larynx. Chez un phthisique, âgé de vingt-cinq ans , la partie postérieure du ventricule droit du larynx présenta une ouverture fisluicusc qui , se diri-

MALADIES DE POITRINE. ao5

lïeBirt len arrière et en dehors , allait se terminer en cul- (le-sac au-devant du cartilage aryténoïde de ce côté. L’ouverture de ce conduit fistuleux était béante et avait une ligne de diamètre environ; ses bords étaient lisses, arrondis, sans trace d’inflammation , comme eussent été ceux dbine ouverture naturelle ; vers son fond était amassée une matière purulente , jaunâtre et inodore. M. le docteur Gaudet nous a communiqué plusieurs faits recueillis à la Charité , assez analogues au précédent. Dans tous , le conduit fistuleux occupe le même point.

, <:)n le voit se terminer aux environs d’un des côtés du cartilage aryténoïde , ou bien pénétrer dans l’articulation même de ce cartilage. On pourrait concevoir , par ana^ logie avec ce qui se passe ailleurs, que cette articulation est dans certains cas la partie primitivement malade , et qu’elle est le point de départ du trajet fistuleux. Quoi qu’il en sort, dans le cas que nous avons cité , et dans d’autres semblables, il y avait eu aphonie complète.

Le tissu cellulaire subjacent au repli de la muqueuse, qui constitue le ligament aryténo-épiglottique , nous a présenté quelquefois une infiltration séreuse assez consi^ dérablc pour que la membrane muqueuse soulevée vînt former de chaque côté de l’ouverture supérieure du larynx un bourrelet considérable , qui oblitérait en partie cette ouverture. Deux fois nous avons vu cette infiltration annoncée pendant la vie par les symptôme^ de l’oedème de la glotte, tels qu’ils ont été décrits parÉayle. Chez d’autres individus , nous n’avons observé rien de semblable. Mais ce que nous croyons devoir noter ici , c’est que toutes les fois que nous avons trouvé cet œdème, il y avait en même temps une laryngite chronique bien caractérisée, de sorte que l’infiltration séreuse n’était.

2oG clinique médicale.

dans les cas observés par nous , qu’un simple épiphénomène. C’est ainsi que , dans la plupart des cas où nous avons rencontré un œdème sous-muqueux du canal intestinal , la membrane muqueuse présentait , dans sa couleur, dans sa consistance, dans son épaisseur, dans la nature des liquides qui la tapissaient, des traces d’inllammation chronique. Ce n’est pas à dire que l’œdème sousmuqueux des intestins ou du larynx ne puisse pas , comme l’œdème sous-cutané, exister sans inQammation; mais , des faits précédens , on peut conclure que plusieurs de ces œdèmes doivent être rapportés , ou du moins se trouvent liés à un état inflammatoire de la membrane muqueuse. Ainsi s’infiltre un membre autour d’anciens ulcères cutanés.

82. Après avoir tracé le tableau des principales altérations que nous a offertes le larynx des phthisiques , essayons de rappeler l’ensemble des symptômes qui pendant la vie ont signalé ces altérations.

Les modifications de la voix doivent d’abord fixer notre attention.

Une simple rougeur avec léger boursoufllement de la membrane muqueuse qui tapisse les cordes vocales ou les ventricules , sulfit pour changer notablement le timbre de la voix.

L’ulcération de ces mêmes parties de la membrane muqueuse produit dans la voix un changement qui n’est guère souvent plus considérable que celui que détermine la simple tuméfaction de la membrane.

Dans ces deux circonstances , le changement de la voix semble dépendre 1°. d’une accumulation insolile de mucus ou de pus dans les ventricules; 2". de la modili-

^lALADIES DE POITRINE. 9.07

ration que subissent nécessairement dans leur texture , et par suite dans leur élasticité, les ligainens tliyro-aryténoïdlens , lorsqu’ils cessent d’etre recouverts par la membrane muqueuse.

Les ulcérations qui existent en d’autres points de la muqueuse , et spécialement entre les extrémités antérieure ou postérieure des cordes vocales , n’apportent dans la voix aucune modification notable.

Des tumeurs de diverses sortes , qui s’élèvent du fond des ventricules et les obstruent , rendent la voix enrouée et comme râpeuse. Une tuméfaction considérable de la^ muqueuse des ventricules produit le même effet.

La destruction plus ou moins complète d’une des cordes vocales , l’autre étant intacte , ne produit pas souvent, plus de trouble dans la voix que les lésions précédentes; d’autres fols, au contraire, elle suffit pour produire l’aphonie.

L’aphonie est complète, si les deux ligamens thyroarytéiioïdiens sont simultanément altérés.

L’extinction de la voix est portée au plus haut degré , si les muscles thyro-aryténoïdiens ont subi une des altérations que nous avons signalées.

Ces différens faits conlirment pleinement ceux qu’a révélés la physiologie expérimentale.

N’oublions pas , d’ailleurs , que par le seul fait de l’influence nerveuse, la voix peut subir un grand nombre de modifications , sous le rapport de sa force , do son timbre , de scs différens tons , sans que l’anatomie pathologique puisse en rendre compte en aucune manière.

La laryngite chronique des phthisiques est une affection le plus ordinairement indolente. Interrogez les ma-

âoK CLINIQUE MEDICALE.

ladcs chez lesquels on trouve , après la mort , le larynk ulcéré et le plus gravement désorganisé : la plupart affirmeront qu’ils ne ressentent tout au plus qu’un peu de gêne ou de chaleur à la gorge ; et ce n’est véritablement que dans quelques cas exceptionnels qu’ils accusent une véritable douleur. Dans ce dernier cas, l’ouverture du cadavre ne démontre pas d’autre lésion que chez ceux qui n’ont jamais souffert du larynx. Cette fréquente absence de douleur est ici un phénomène d’autant plus remarquable , que le larynx , dans l’état sain , est le siège d’ulie exquise sensibilité , comme on peut le prouver facilement par l’expérience suivante : Incisez sur un animal vivant la trachée-artère immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde; introduisez un stylet par cette oüverture , portez-le dans le larynx; l’animal témoignera l’anxiété la plus vive; il fera les plus grands efforts pour se soustraire h la douleur qu’il semble éprouver. Porteé: le même instrument dans la trachée-artère, enfoncez-le jusqu’à l’origine des bronches; l’animal restera calme. Cette grande sensibilité du larynx est d’ailleurs en rapport avec la quantité , le volume et la nature des nerfs qui s’y distribuent; et cependant elle n’est point excitée, ou ne l’est que rarement par le stimulus inflammatoire : tant il est vrai qu’on ne peut pas toujours conclure de ce qui se passe dans l’état sain à ce qui arrivera dans l’état morbide. Ici, d’ailleurs, comme dans mille autres circonstances , il faut admettre comme l’expression d’un fait une susceptibilité infiniment variable suivant les individus, en vertu de laquelle telle lésion d’organe sera indolente chez l’un , et suscitera chez un autre les plus intolérables souffrances; ne s’annoncera dans un cas que par quelques

MALADIES DE POITRINE. aog

symptômes locaux, et dans un autre cas produira un trouble universel de toutes les fonctions , etc. Plus bas , nous, verrons aussi les ulcérations intestinales , si communes chez les phthisiques , se montrer chez eux peutêtre encore plus complètement indolentes que les ulcérations du larynx.

La laryngite chronique ne paraît contribuer à l’auguientation de la dyspnée chez les phthisiques , que lorsque ie calibre ordinaire du larynx se trouve notablement diminué dans un point quelconque de son éte^ndue, soit par une tuméfaction extraordinaire de la membrane muqueuse , soit par une tumeur qui s’élève de la surface de cette membrane , ou qui , développée dans les parties subjacentes, la pousse au devant d’elle, soit par un œdème de la glotte , etc*

85. Quel est le rapport du développement de la laryngite chronique avec celui des tubercules pulmonaires? Voici à cet égard ce que nous a appris l’observation.

Chez plusieurs individus, l’inflammation du larynx est le point de départ de la maladie. (Nous avons déjà insisté sur ce point. )

Chez d’autres , ce n’est que pendant le cours de la phthisie pulmonaire , à une époque plus ou moins avancée de celle-ci, que le larynx commence à s’affecter d’une manière grave , comme si , dans ce cas , rinflammation s’était propagée de bas en haut , suivant ainsi une marche contraire à celle qu’elle avait affectée dans le cas précédent. D’ailleurs , chez les phthisiques , la laryngite consécutive nous semble être beaucoup plus commune que la primitive. Mais dans le cas méroc oîi le larynx n’est IIL i4

CLINfQl MÉDICALE.

devenu malade que consécutiveinent aux poumons, il peut arriver que les tubercules dont ces derniers sont le siège ne soient appréciables que par l’ouverture du cadavre , de sorte que dans des cas de ce genre on serait naturellement conduit à rapporter à la seule affection du larynx , caractérisée suffisamment par l’altération de la voix , on serait , dis-je , conduit à y rapporter la toux , la dyspnée , l’hémoptysie , le marasme , la fièvre hectique; en un mot, on admettrait l’existence isolée d’une phthisie laryngée. Mais l’observation démontre que rien n’est plus rare que cette dernière afl’ection existant indépendamment d’une phthisie pulmonaire. C’est ce que prouve l’ouverture des cadavres. Ainsi donc, lors même que chez un individu qui présente des symptômes de laryngite chronique avec dépérissement et autres signes de phthisie , rien n’indique l’existence de tubercules pulmonaires , il y a , pour admettre ceux-ci , des probabilités tellement fortes , qu’elles équivalent presque à une certitude. Du reste , dans un certain nombre de cas, ce n’est seulement que par l’autopsie cadavérique qu’on peut acquérir la conviction que les poumons contiennent des tubercules , et que la laryngite , qui semble être la maladie principale , n’est réellement qu’une affection secondaire. Il en est ainsi lorsque , parmi les nombreux tubercules qni ont envahi le parenchyme pulmonaire, aucun n’est ramolli d’une manière notable, et lorsque autour d’eux le tissu du poumon est resté perméable à l’air. Alors, en effet, l’auscultation et la percussion ne peuvent donner aucun renseignement. D’autres fois, après que pendant un temps plus ou moins long l’alFeclioa du larynx a seule été annoncée par des syinp-

tomes caractéristiques , la maladie du poumon commence à son tour à manilester son existence , soit que des excavations remplacent les tubercules ramollis, soit qu’autour de ceux-ci le parenchyme du poumon s’enflamme et s’indure.

84. 11 ne taudrait pas croire cependant que les règles que nous venons de poser relativement à la liaison de la laryngite chronique et des tubercules pulmonaires soient tellement constantes qu’il n’y ait pas quelques cas dans lesquels une simple affection du larynx ait pu donner lieu à tous les symptômes de la consomption pulmonaire. Dans sa thèse sur la phthisie laryngée, M. le docteur Pravas a cité deux observations relatives à des cas de phthisie laryngée , terminés par la guérison ; tout porte à croire que , dans ces deux cas , l’affection du larynx a existé indépendamment de toute maladie du poumon. Nous consignerons ici l’une de ces observations , qui a été recueillie à l’hôpital de la Charité , dans le service de M. Fouquier, et qui est fort intéressante sous plus d’un rapport.

XVF. OBSEUVATION.

Laryngite chronique; état de suffocation imminente ; trachéotomie pratiquée avec succès. Au bout de peu de temps , récidive. Traitement mercuriel. Guérison complète.

Une ouvrière en robes , âgée de vingt-trois ans , fut admise à l’hôpital de la Charité le 3i décembre 1821. Elle avait joui pendant long-temps d’une bonne santé,

quelques irrégularités près dans la menstruation. Mais depuis quelques années elle était affectée d’une toux sèche, devenant plus incommode lorsqu’elle se livrait à un exercice plus fort que de coutume. Trois mois s’étaient écoulés depuis qu’elle avait ressenti les premières atteintes de la maladie qui l’obligeait de venir chercher du secours à l’hôpital. Elle rapportait qu’ayant passé la nuit auprès d’une fenêtre ouverte , elle s’était réveillée avec un enrouement considérable et un mouvement fébrile. Elle fit usage d’eau de guimauve et de gomme. Après une quinzaine de jours de ce régime , l’enrouement et les symptômes de catarrhe bronchique disparurent: la voix seulement contracta d’abord une dureté qui lui avait été jusqu’alors étrangère , et peu de temps après elle s’affaiblit considérablement. Il est à remarquer que la malade travaillait alors au coton. A cette aphonie se joignait une toux plus fréquente , plus fatigante qu’auparavant , mais toujours sèche. Par intervalles il y avait un sentiment d’oppression , surtout en montant un escalier , à la suite d’un exercice pénible , ou lorsque le moral était vivement affecté. La respiration était devenue bruyante pendant le temps de l’inspiration. Divers remèdes , entre autres les sangsues à la gorge , les cataplasmes , furent employés : la malade en retira quelque soulagement. Le 3o décembre , les symptômes d’oppression devinrent plus forts , on eut recours aux sinapismes , aux antispasmodiques et à l’application d’un vésicatoire à la partie antérieure du cou. Il survint des vomissemens bilieux , abondans , qui dégorgèrent la poitrine et parurent faciliter la respiration; le soir même, la malade aperçut quelques traces de sang dans la ma-

tière de l’expectoration. Antérieurement , les crachats étaient épais et brunâtres. La dernière - menstruation avait eu lieu le 27 décembre et avait duré deux jours. Depuis l’invasion de la maladie les forces avaient constamment diminué; un état d’amaigrissement avait remplacé un embonpoint ordinaire.

Examinée à la visite du i®*" janvier 1822, la malade .offrait les symptômes suivans : douleur rapportée sur les côtés du cou , au niveau des grandes cornes de l’os hyoïde ; douleur plus légère derrière le sternum , et profondément dans la région dorsale , entre les épaules ; exaspération de cette même douleur dans les efforts de la toux , dans la déglutition , et l’acte de la parole , qui se réduisait à un chuchotement. L’inspection de l’intérieur de la bouche n’a montré rien de particulier, si ce n’est quelques inégalités à la paroi postérieure du pharynx , sans ulcération ; respiration laborieuse et bruyante parle frottement de l’air à l’ouverture du larynx; facilité plus grande de respirer , lorsque la malade est debout , que lorsqu’elle est couchée; déglutition s’exécutant avec un bruit comparable en quelque sorte à celui du hoquet. Toux assez fréquente, revenant à-peu-près tous les quarts d’heure , sollicitée d’ailleurs par les boissons et les efforts que la malade fait pour parler, amenant une matière visqueuse , limpide , dans laquelle nagent des mucosités opaques , mêlées de quelques stries sanguinolentes ; elle fait entendre un son particulier, que M. Fouquier compare à celui du croup ; de sorte qu’à ce caractère seul on est conduit à présumer une altération du larynx ; douleur sentie dans les oreilles , et même dans la tête ; dyspnée portée quelquefois jusqu’à la suffocation , et

2ï4 clinique médicale.

sous l’influence des causes les plus légères; fréquence , petitesse et dureté du pouls; sueurs nocturnes, perte de l’appétit, digestions difficiles. Durant les trois premiers jours du séjour à l’hôpital , on prescrit de l’eau d’orge , du lait , des gargarismes adoucissans , un julep somnifère , des bains de pied , et on fait suppurer le vésicatoire placé au-devant du cou ; la constipation est opiniâtre. Le 4 janvier, suppression du vésicatoire pour le remplacer par un autre au bas du sternum. Du reste , aucun changement notable dans l’ensemble des symptômes énoncés. Le 5 , respiration plus gênée , sifflante ; constriction du larynx. Même prescription. Le 6 , la constipation continue , la dyspnée est plus considérable , l’occlusion du larynx paraît plus avancée. On prescrit seize sangsues sous la mâchoire. Le 7 , vomissement bilieux; il y a eu quelques selles pendant la nuit. On prescrit un grain de tartre stibié , eau gommée , pédiluve. A la suite de ces moyens , la respiration est devenue moins fréquente , plus facile , moins bruyante. Il y a eu du calme pendant la nuit. Le 8 janvier, oppression considérable, douleur derrière le sternum; rougeur de la face. On réitère les sangsues ; la diète se compose de quatre bouillons et d’un lait de poule. Le soir , vomissement. Le 9 , occlusion presque complète du larynx , inspiration très - difficile , avec bruit , orthopnée, toux, anxiété extrême, aphonie. Le soir, menace de sulFocation. La nuit se pas-se dans une agitation extrême, tous les accidens augmentent. Le lendemain 10 janvier, ils étaient au plus haut degré d’intensité. M. Fouquier, jugeant la suffocation éminente, proposa la trachéotomie , comme le seul moyen qui put

prolonger la vie de la malade ; il en référa d’ailleurs à M. Roux , qui adopta le même avis. L’opération fut pratiquée le jour même. A peine la trachée avait-elle été ouverte , qu’une petite quantité de sang pénétra dans ce canal au moment de l’inspiration. Sa présence empêchant l’air de s’introduire dans les ramifications des bronches, la malade tomba sans connaissance; les artères cessèrent de battre; une pâleur mortelle s’étendit sur le visage, le froid gagna tout le corps. La respiration était interrompue , les battemens du cœur n’étaient plus sentis. Loin de se déconcerter dans cette circonstance critique , l’habile chirurgien introduisit une sonde de gomme élastique dans la trachée-artère , et par des aspirations réitérées il parvint à enlever une partie du sang qui faisait obstacle au passage de Fair. A l’aide de ce moyen, la respiration reprit son jeu, la circulation se rétablit ; mais la malade restait sans connaissance. La sonde fut fixée dans la trachée-artère par des cordons qui entouraient le cou , et la malade fut transportée dans son lit. Le reste de la journée se passa dans un état presque désespéré ; on fut obligé plusieurs fois de désobstruer la sonde , dont le calibre se remplissait de mucosités visqueuses et adhérentes. Il y eut de fréquentes quintes de toux. Le soir , il était survenu une lièvre trèsforte , la respiration cependant était moins pénible qu’avant l’opération.

Le 1 1 , la malade n’avait pas encore recouvré la connaissance; on lui donnait à boire au biberon. On avait tenté de substituer à la sonde une canule en argent ; mais, outre que ce moyen avait l’inconvénient de gêner la malade , il permettait encore à Fair un accès moins

2ï6 clinique Médicale.

facile. Le 12 , respiration plus libre; la malade commence à reconnaître les personnes qui l’entourent; la fièvre est moins forte; l’air se partage entre la plaie extérieure et l’ouverture de la glotte ; il y a eu de la soif et de la constipation. On prescrit l’eau d’orge gommée et la diète.

Le 1 5 et le i4, fièvre moins forte, respiration plus libre , et se faisant plus par la glotte que par la plaie. On prescrit eau d’orge avec un quart de lait , potion gommée, julep somnifère, une demi-crême de riz , un lait de poule et trois bouillons.

Le 1 5 , la plaie du larynx commence à se rétrécir , elle ne rend plus de mucosités; la respiration se fait trèsbien par la bouche ; il n’y a plus de sueurs nocturnes; le sommeil est assez calme. Le 1 6 janvier , pouls peu fréquent. Le 17, la parole revient, surtout en appliquant le doigt sur la plaie. Le 18, pouls faible, petit et peu fréquent; retour de l’appétit. La plaie se ferme, se déterge, et la malade parle de manière à être entendue , sans qu’il y ait besoin d’appliquer le doigt. Le 19, le pouls à peine fréquent, respiration calme. Le 20, un peu de toux. Le 2 1 , fièvre presque nulle ; constipation combattue par les lavemens. On accorde un peu de nourriture. Le 22 , point de toux ni d’expectoration. Le 25, l’aphonie se dissipe. Les jours suivans, la douleur de la gorge disparaît , les forces reviennent , la cicatrisation s’avance. Le 5i , très-peu d’air sort par la plaie. On touche les chairs exubérantes avec le nitrate d’argent. La malade a de l’appétit; sa respiration est parfaitement libre. Chacun des jours qui succèdent , l’amélioration fait des progrès. Le 6 février , la plaie touche à sa gué-

risan,* on augmente la quantité crallmens sans qu’il en en résulte d’inconvéniens. Le i4 février , la fistule aérienne était fermée , et la voix revenue , mais plus sourde que par le passé. Le i5 , la malade sortit de l’hôpital , avec recommandation de revenir de temps à autre pour s’assurer si la maladie serait sans récidive.

La malade resta environ huit ou dix jours chez elle sans éprouver d’accidens ; tout portait à croire que la guérison était complète. Au bout de ce temps , elle vint se présenter à M. Fouquier, se plaignant d’éprouver encore de la gêne dans la respiration , de la douleur à la gorge , des picotemens dans cette région , de la toux , du malaise , et de l’agitation pendant la nuit. Elle revint une seconde fois ; et comme les accidens n’avalent fait qu’augmenter, on lui conseilla de rentrer à l’hôpital; ce qu’elle fit le 1 mars. Elle portait alors à la commissure gauche des lèvres une pustule saillante , large , en partie ulcérée, en partie recouverte d’une croûte qui fit soupçonner l’existence du virus syphilitique. D’autres pustules en grand nombre étaient parsemées sur le cuir chevelu. Des questions adressées à la malade firent connaître que , cinq ans auparavant , elle avait éprouvé une maladie vénérienne , pour laquelle elle avait pris conseil de M. Cullerier; qu’elle avait suivi un traitement approprié pendant quelques semaines , et que , s’en trouvant très-bien , elle n’avait pas insisté , dans la persuasion que la guérison était complète. Ces renseignemens, appuyés des symptômes qui se présentaient , ne laissèrent aucun doute sur la nature de la maladie, et firent soupçonner que l’ulcération du larynx pourrait avoir des connexions avec elle. En conséquence, la liqueur de Van-

Swieten et le sir^ sudorifique fuveiit administrés. Les premiers jours, la malade s’en trouva très-bien; il semblait, le 8 mars, qu’elle eût un peu recouvré la voix, et que la gêne de la respiration fût moins prononcée. Le 10, une toux un peu plus forte que de coutume fit suspendre la liqueur et le sirop ; on les remplaça par des pilules d’onguent napolitain. Le nouveau mode de traitement n’eut d’abord aucun inconvénient. Insensiblement la pustule de la lèvre s’affaisse , prend un aspect plus vermeil et se rétrécit. Le i8\ la voix avait reparu, l’oppression avait diminué , l’inspiration ne se faisait plus avec autant de sifïîement.

Le 20, la voix se rétablit; gonflement de la joue droite , commencement de salivation. (Vingt sangsues sous la mâchoire , cataplasmes , gargarismes avec l’eau de guimauve, potion gommée, cinq bouillons.)

Le 2 2 mars , purgatif avec la manne; la salivation est très-forte; il y a des ulcérations dans la bouche. Le 23 , bains de vapeur pour combattre la salivation. Le 20 , aux moyens déjà indiqués on joint un lavement purgatif : les symptômes vénériens sont dissipés. Le 26 , on a occasion de constater l’heureux effet du bain de vapeur administré contre la salivation. Le 28, le gonflement de la joue est moindre. Le 29 , on est maître de la salivation ; la malade souffre à peine. Le 3 1 , la salivation est tout-à-fait arrêtée.

Le 5 avril, la voix était rétablie; la malade était en état de reprendre le traitement par la liqueur de Van- Swieten et le sirop de Cuisinier. Elle continua sans interruption les jours suivans. Les symptômes d’infection vénérienne avaient déjà disparu; il en était de même de

ceux qui dépendaient de l’altération du larynx. Ainsi l’aphonie avait cessé : la respiration était aisée ; il n’existait plus de douleur au larynx. Il n’y avait plus de toux ni d’expectoration , point de fièvre , point de sueurs. Le sommeil était tranquille; les fonctions digestives avaient repris leur activité; les forces augmentaient d’un jour à l’autre.

Le 1 2 avril , les règles reparurent , après avoir manqué pendant plusieurs mois. Le 1 5 , la malade voulut quitter l’hôpital , malgré les représentations qui lui furent faites sur l’incertitude de son entière guérison. On lui fit promettre qu’elle continuerait pendant quelque temps l’usage des mercuriaux. Depuis cette époque , M. le docteur Truchon , alors élève interne à la Charité, a eu occasion de la voir plusieurs fois; elle a joui constamment d’une bonne santé.

85. De l’ensemble des faits qui viennent d’être rapportés nous tirerons les conclusions suivantes.

1®. La laryngite chronique peut exister idiopathiquement, comme la laryngite aiguë. Mais ce n’est que dans des cas très-rares qu’elle peut déterminer seule des symptômes de consomption. La phthisie laryngée est donc une affection très-peu commune.

2®. Dans la plupart des cas où des symptômes de phthisie accompagnent une affection du larynx , ces symptômes doivent être rapportés à des tubercules développés dans le poumon, soit d’ailleurs que ces tubercules aient suivi ou précédé la laryngite.

86. Peut-être serait-ce ici le lieu d’établir un rapprochemenl entre les diverses lésions que présente si souvent

ïe larynx des phthisiques , et l’alTection des fosses nasales des chevaux, connue sous le terme vulgaire de morve* Dans son beau travail sur cette maladie , M. le professeur Dupuy a démontré que la morve des chevaux était produite par des tubercules développés dans les fosses nasales. Nous avons eu occasion de faire l’ouverture d’un grand nombre de chevaux morveux , et nous avons pu constater combien était exacte l’opinion émise par le savant vétérinaire que nous venons de nommer.

Chez presque tous les chevaux morveux que nous avons examinés , les poumons contenaient des tubercules en nombre et en volume variables. Mais chez les uns , l’affection du poumon était encore très-légère, à peine quelques petits tubercules étaient disséminés dans son parenchyme , tandis que la maladie des fosses nasales était déjà portée à un haut degré. Chez d’autres, au contraire , de nombreuses et vastes excavations remplissaient déjà les poumons , et cependant l’affection des fosses nasales ne semblait être encore qu’à son début. Enfin, chez d’autres chevaux , les fosses nasales et le parenchyme pulmonaire étaient affectés à un degré à-peu-près égal.

Suivie dans ses diverses phases de développement, la morve nous a présenté différentes espèces de lésions , qui n’étaient peut-être que les différons degrés d’une même altération.

Souvent, par exemple, les fosses nasales de chevaux phthisiques ne nous ont offert d’autre modification de leur état normal qu’une rougeur plus ou moins vive de la membrane muqueuse avec boursoufîlement de son tissu , injection et épaississement du tissu cellulo-fibreux qui la double.

Chez d’autres chevaux, de la surface delà membrane muqueuse s’élevaient en nombre plus ou moins considérable des granulations arrondies , ressemblant entièrement à des follicules muqueux hypertrophiés , dont l’orifice était tantôt dilaté , tantôt , au contraire , moins apparent que de coutume ; autour de ces follicules nous trouvions souvent la membrane muqueuse enflammée; d’autres fois, elle était blanche, ou présentait tout au plus une légère injection vasculaire, soit que l’inflammation antécédente de cette membrane eût disparu , ne laissant d’autre trace que l’hypertrophie même des follicules , soit que ces derniers se fussent enflammés indépendamment de la membrane muqueuse, dont ils constituentun des élémens. Ainsi, journellement, nous observons des altérations isolées idiopathiques des follicules cutanés , la peau qui les entoure restant saine en apparence. Ainsi s’enflamment et s’engorgent de longues traînées de ganglions lymphatiques , sans que le tissu cellulaire qu’ils traversent participe en rien à leur état inflammatoire.

Parmi ces follicules , les uns étaient plus ou moins rouges, d’autres grisâtres; d’autres avaient une couleur blanchâtre qui semblait due à de la matière purulente qui remplissait leur cavité. Enfin , dans plusieurs , le pus était plus concret , d’un blanc jaunâtre , et il en résultait un petit corps arrondi et friable , qui constituait ce qu’on appelle ordinairement un tubercule , mais qui , par sa comparaison avec les autres granulations qui l’entouraient , ne nous semblait être qu’un follicule malade. Cette matière , dite tuberculeuse , était souvent tellement abondante , qu’elle recouvrait la plus grande partie de la membrane pituitaire.

D’un autre côté, le tissu cellulo-flbreux , subjacentà la niembraiie muqueuse, présentait aussi de remarquables altérations. Chroniquement enflammé , il se transformait en une substance blanchâtre , tantôt dure et criant sous le scalpel , à l’instar du squirrhe , tantôt friable et se rapprochant du tubercule.

Enfin , comme terminaison commune de ces diverses altérations , la membrane pituitaire présentait des ulcérations de forme et de grandeur variées , et dont le fond était formé , tantôt par du tissu cellulaire induré que parsemaient souvent de petites masses tuberculeuses , tantôt par les cartilages eux-mêmes plus ou moins altérés, souvent injectés de sang et tendant à s’ossifier.

Ainsi , chez le cheval comme chez l’homme , la partie supérieure des voies respiratoires ( car chez le cheval les fosses nasales servent beaucoup plus directement h la respiration que chez l’homme ) ne s’altère guère d’une manière grave , sans que des tubercules n’existent dans le parenchyme pulmonaire. Les fosses nasales des chevaux morveux nous ont d’ailleurs présenté des lésions à-peu-près analogues à celles dont nous avons constaté l’existence dans le larynx des hommes atteints de phthisie pulmonaire.

87. En traitant du catarrhe pulmonaire simple , dans le second volume de cet ouvrage , nous avons déjà indiqué un certain nombre d’altérations de la trachéeartère et des bronches. Ce sont celles que l’on retrouve avec divers degrés de fréquence chez les phthisiques. Il serait donc inutile d’y revenir ici. Chez plusieurs de ces malades , par exemple , nous avons trouvé des rameaux

bronchiques notablement dilatés chez un très -grand nombre , les parois de ces conduits nous ont paru considérablement épaissies. Les ulcérations de la membrane muqueuse sont assez communes dans les bronches qui apportent l’air aux lobes pulmonaires les plus remplis de tubercules. Nous avons observé une fois une disposition assez singulière de ces ulcérations. C’était chez un individu dont un des poumons contenait beaucoup plus de tubercules que l’autre. La moitié de la trachée-artère du côté du poumon le plus malade était criblée d’ulcérations dans toute son étendue; l’autre moitié de la trachée en offrait à peine quelques-unes. La surface interne des principaux rameaux bronchiques du même côté ne présentait plus en quelque sorte qu’une seule ulcération au milieu de laquelle on voyait épars i®. des espèces de fongosités rougeâtres , débris de la membrane muqueuse; 2^ des fragmens de cartilages qui , semblables, à des arêtes , se détachaient des parois bronchiques.

. IL Maladies du parenchyme pulmonaire.

88. Les altérations présentées par les portions de parenchyme pulmonaire qui entourent les tubercules sont très-fréquentes , et souvent plus graves que l’affection tuberculeuse elle-même.

Nous avons déjà dit (chap. II) que les tubercules pulmonaires reconnaissent , dans un certain nombre de cas , pour point de départ , une inflammation aiguë du parenchyme, annoncée par les symptômes ordinaires de la pleuro-

piieijmonie. Cette inflammation peut se dissiper , et if peut arriver que sur le cadavre on n’en trouve plus d’autre trace que les tubercules eux-mêmes. D’autres fois la pneumonie , au lieu de se résoudre , passe h l’état chronique , ou bien elle est telle dès son début. C’est au milieu des portions de parenchyme pulmonaire ainsi chroniquement enflammées que semblent assez souvent prendre naissance les tubercules. Ce qui paraît démontrer que , dans ce cas , leur développement n’a point précédé la pneumonie , c’est qu’il arrive qu’on n’en trouve que de très-petits et de très-peu nombreux , disséminés au milieu d’une vaste étendue de poumon hépatisé. Assez fréquemment , par exemple , nous n’avons rencontré que deux, trois ou quatre petits tubercules miliaires dans tout un lobe pulmonaire induré ; ils semblent alors se développer au milieu de celui-ci , comme ils se produisent au fond des ulcérations des muqueuses, au sein des fausses membranes , etc.

Mais si l’observation démontre que dans un certain nombre de cas la pneumonie précède les tubercules et en est même la cause occasionnelle , l’observation apprend aussi que beaucoup plus communément les tubercules se développent sans pneumonie antécédente appréciable pour nous pendant la vie , et que celui-ci ne survient plus tard que comme complication. Dn effet , chez le plus grand nombre de phthisiques, l’invasion des tubercules n’est accompagnée que des symptômes d’une simple bronchite; le son des parois thdrachiques se conserve dans son état normal; le bruit respiratoire n’est point altéré. Ce n’est pas à dire d’ailleurs que dans le point 'même où s’est formé chaque tubercule , cette formation n’ait pas été précédée et causée par un travail de

MALADIES DE POITRINE. âa5

Congestion ou d’irritation plus ou moins analogue h celui qui constitue la pneumonie. Déjà nous avons suffî-* samment insisté sur ce genre de pneumonie exactement borné au point oii doit se développer le tubercule. L’ouverture des cadavres en démontre l’existence , et peut même prouver dans plus d’un cas {vôjez les articles précédens) qu’elle a précédé la formation des tubercules ; mais comment la reconnaître pendant la vie ?

La pneumonie , moins circonscrite , et appréciable par les symptômes , qui se montre comme alFection intercurrente pendant le cours d’une phthisie pulmonaire , peut être aiguë ou chronique. A l’état aigu ^ elle est remarquable par la fréquence de ses retours. Il n’est pas rare de voir des phthisiques , qui , pendant la durée de leur maladie, ont eu jusqu’à douze ou quinze fois des symptômes bien tranchés de pneumonie. Cette inflammation intercurrente est souvent assez facile à reconnaître : ainsi , les crachats changent brusquement de caractère; ils deviennent rouillés , visqueux, transpareiis : il faudrait d’ailleurs se garder de les confondre avec ceux qui appartiennent*à une simple hémoptysie; dans celle-ci , le sang expectoré n’est point intimement mêlé avec du mucus. Comme dans les crachats de la pneumonie. En même temps la dyspnée augmente notablement ; le mouvement fébrile devient plus intense et continu , l’auscultation et la percussion peuvent donner les différens signes par lesquels est ordinairement annoncée la pneumonie. (Tom. II, pag. 53 1 etsuiv.)

Mais il s’en faut qu’il soit toujours aussi facile de diagnostiquer une inflammation aiguë développée autour ou clans le voisinage de tubercules pulmonaires. L’expec- IIL i5

•i2(> CLINIQUE MÉDICALE.

toralioii, par exemple, peut ne pas changer de caractère , rester celle qui appartient soit à la bronchite chronique , soit à la fonte de la matière tuberculeuse. L’existence antécédente de divers râles ayant leur siège soit dans les bronches , soit dans des excavations tuberculeuses , peut rendre tout-à-fait nuis les renseignemens fournis par rauscultation , sous le rapport de l’invasion d’une inflammation du parenchyme ; il peut aussi arriver que la percussion ne soit pas plus utile , en raison de la coïncidence d’une ancienne hépatisation pulmonaire ou d’une agglomération de tubercules. Enfin , la dyspnée elle-même peut ne pas augmenter d’une manière notable; et quand même la gêne de la respiration deviendrait plus grande , cela ne suflirait pas pour caractériser une pneumonie , puisque bien des causes différentes peuvent produire une pareille augmentation de dyspnée.

La pneumonie , intercurrente des phthisiques , trop souvent méconnue et négligée , cause la mort prématurée d’un grand nombre de ces malades ; d’autres fois elle n’entraîne pas immédiatement leur perte , mais , dans ce cas même, elle est toujours fâcheuse , parce qu’elle favorise le développement des tubercules et en accélère le ramollissement. Plus d’une fois nous avons vu des malades chez lesquels la phthisie pulmonaire n’avait marché pendant long-temps qu’avec une extrême lenteur : une pneumonie survenait et disparaissait après avoir parcouru ses périodes accoutumées; mais dès-lors le travail de la tuberculisation pulmonaire prenait un étonnant degré d’activité , non-seulement du côté où avait existé Uinflammation aiguë , mais encore , chose remarquable , dans le poumon opposé, et en un très-

court espace de temps de vastes cavernes avaient pris naissance.

La pneumonie chronique des phthisiques , soit qu’elle ait ou non succédé à une phlegmasie aiguë , soit qu’elle ait précédé ou suivi le développement des tubercules, n’entraîne pas un danger aussi immédiat que la pneumonie aiguë ; mais elle produit des accidens souvent plus graves que ceux qui dépendent des tubercules : elle détermine des symptômes spéciaux , qu’il importe de distinguer de ceux qui appartiennent aux tubercules ; de plus , elle donne naissance à diverses altérations du poumon , dont la nature ne nous paraît pas avoir été bien appréciée jusqu’à présent.

Les seuls signes qui , pendant la vie , puissent annoncer l’existence de la pneumonie chronique compliquant les tubercules , sont ceux que fournissent la percussion et l’auscultation. Encore faut-il noter que , s’il n’y a que simple engouement chronique du parenchyme pulmonaire , la percussion n’est à-peu près d’aucun secours , et que l’auscultation elle-même ne peut donner , selon nous , que des signes fort douteux. Car le râle crépitant qui , d’après M. le professeur Laennec , doit alors être entendu , ne nous semble pas tellement caractéristique , que , se^confondant par des nuances insensibles avec le râle muqueux , il ne puisse également se rencontrer dans une simple bronchite (1). Lorsqu’il y a, au contraire , hépatisation pulmonaire , le son des parois

(i) Nous avons essayé de démontrer dans le deuxième volume , que les râles crépitant et muqueux ne sont que de simples variétés d’un même bruit qui se passe , pour l’un et pour l’autre, dans des ramifications "plus ou moins grandes de l’arbre bronchique.

rXINIQLlE MÉDICALE.

ihoraclilques devient mat, et cette matité s’observe le plus souvent dans les points correspondans au sommet du poumon : c’est là , en effet , qu’existent le plus grand nombre de tubercules, et que le plus souvent aussi ils se compliquent de pneumonie. En même temps l’auscultation donne divers signes , qui varient suivant qu’au milieu du parenchyme pulmonaire induré les tubercules sont encore crus ou déjà transformés en cavernes. Dans le premier cas , ou bien il y a absence complète de toute espèce de bruit respiratoire et de râle , ou bien l’on entend diverses variétés de râles , qui ont leur siège dans

les bronches ( râles sibilant , ronflant , muqueux avec

grosses ou petites bulles , et même crépitant) , ou bien , enfin , ces divers bruits font place au phénomène de la respiration bi^onchique. Alors la résonnance de la voix peut être telle qu’elle simule plus ou moins parfaitement la pectoriloquie. Dans le second cas , pour peu que les cavernes soient étendues , l’auscultation n’apprend plus rien sur l’état du parenchyme autour d’elles; seulement , la grande évidence de la pectoriloquie peut porter à soupçonner que la caverne est environnée d’un parenchyme induré.

Les crachats ne peuvent plus ici nous fournir aucune lumière , puisque , dans le cas où la pneumonie est chronique , ils ne sont jamais que ceux de l^simple bronchite. Quant à la dyspnée , il semblerait à priori qu’elle devrait être dans ce cas plus considérable que lorsque les tubercules sont entourés d’un tissu encore perméable à l’air , et cependant l’observation nous a convaincu que , dans le plus grand nombre des circonstances , la respiration n’était pas notablement plus gênée dans un de ces

cas que dans l’autre. Il semble qu’alors une sorte de respiration supplémentaire s’établit dans les portions de poumon restées perméables à l’air. Au moment même où üous écrivons cet article , il existe dans les salles de M. Lerminier un homme de soixante -quatre ans, qui, sans le secours de l’auscultation et de la percussion , semblerait n’être atteint que d’un simple catarrhe pulmonaire chronique. En effet , depuis long-temps il tousse , et expectore chaque jour une assez grande quantité de mucus purifornàe , souvent divisé en plaques arrondies , qui surnagent à une sérosité trouble. D’ailleurs il n’a pas de fièvre , la respiration ne paraît point gênée , la parole est libre et haute , la voix forte , le décubitus est indifférent; il y a assez d’embonpoint, la face a une bonne coloration , et l’énergie musculaire est propor- '

tionnée à l’âge du malade. Mais si l’on percute le thorax , dans l’espace compris entre la clavicule droite et le sein du même côté , on reconnaît un son très-mat , et dans cette même étendue , le bruit naturel d’expansion pulmonaire est remplacé par le phénomène de la respiration bronchique , mêlé par intervalles à du râle muqueux. Nul doute , d’après ces signes, que le vieillard dont nous venons de tracer l’histoire ne soit atteint d’une inflammation chronique du lobe supérieur du poumon droit; nous regardons même comme très-vraisemblable, d’après d’autres observations , l’existence d’un certain nombre de granulations tuberculeuses au milieu de la portion de poumon induré ; et cependant ta respiration n’est pas plus gênée que chez les individus atteints d’uno simple bronchite chronique ; la nutrition n’est pas sensiblement altérée.

23o CLINJQLiE iVÎÉDlCALE.

Coasidcréc sous le rapport de ses caractères anato-^ iniques , rinflammation chronique qui règne autour des tubercules pulmonaires présente plusieurs variétés. Il peut y avoir simple engouement du parenchyme , qui présente alors diverses nuances de rougeur. Le plus souvent, le tissu pulmonaire est induré, et cette induration peut exister avec coloration rouge , grise ou noire : nous parlerons seulement avec quelques détails de cette dernière , de ses causes et 4© sa nature.

L’induration noire du poumon a été regardée comme le résultat de l’infiltration de son tissu par une matière de production nouvelle , par la mélanose. Cette matière , a-t-on dit, se trouve unie ou combinée, molécule à molécule , avec le tissu même de l’organe oü elle s’est développée. On conçoit qu’il en peut être ainsi dans un certain nombre de cas ; on conçoit que la matière colorante qui constitue la mélanose peut se déposer et se solidifier dans chacune des mailles ou aréoles du parenchyme , d’où résultera une apparence d’endurcissement de celui-ci, de même qu’elle peut former un dépôt solide en un point circonscrit et y constituer une masse ou concrétion mélanique. Mais nous croyons facile de démontrer que dans le plus grand nombre des cas l’induration d’un organe , qui est en même temps coloré en noir , est indépendante de cette couleur noire, et qu’elle est le simple résultat d’une phlegmasie chronique. Tel est le cas surtout de l’induration noire du poumon (phthisie avec mélanose). En effet , on retrouve cette même induration du parenchyme pulmonaire avec toutes les couleurs possibles, le rouge, le gris clair, le gris foncé, l’ardoisé. Dans certains cas, on peut suivre dans un même poumon la transition in-

MALADIES DE POITRIINE. aSi

sensible de la teinte grise à la couleur ardoisée la plus Ibncée, et là où celle-ci n’existe pas , le parenchyme pulmonaire n’est pas moins dur. Il faut donc nécessairement en conclure que l’état d’endurcissement du poumon avec coloration noire ne diffère pas essentiellement de ce même état d’endurcissement avec coloration blanchâtre ou grisâtre. Dans ce dernier cas , on n’hésite pas à rapporter l’induration pulmonaire à une simple inflammation chronique; pourquoi n’en ferait-on pas aussi dépendre l’induration noire? Une simple nuance de couleur n’est certainement pas suffisante pour regarder comme différens deux états qui se ressemblent d’ailleurs tout-à-fait , soit sous le rapport de leurs autres caractères anatomiques, soit sous celui des symptômes qui les ont annoncés pendant la vie , soit enfin sous celui des causes qui leur ont donné naissance. Ainsi donc , ou il faut regarder la phthisie avec mélanose de Bayle comme une simple variété de pneumonie chronique, ou il faut augmenter encore le nombre des phthisies et y rapporter , comme autant d’espèces distinctes , l’induration blanche , grise , jaune , du parenchyme pulmonaire.

Si les considérations précédentes conduisent à admettre que l’induration noire du poumon n’est autre chose qu’une pneumonie chronique avec addition d’une matière colorante , on concevra des cas où celle-ci peut se former sans que le tissu où elle a pris naissance se soii préliminairement induré; c’est ce que ne pouvaient pas admettre les auteurs qui regardaient l’induration comme appartenant à la présence même de la mélanose. Aussi M. Laennec en a-t-il séparé avec soin cette simple couleur noire que l’on observe souvent dans les poumons ,

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sous forme de lignes ou de plaques , sans que la cousis-' tance ordinaire de ces organes soit en rien changée. Mais s’il est démontré que l’induration du poumon n’est pas le produit de la mélanose, il n’y aura plus de raison pour établir une distinction entre la coloration noire qui accompagne certaines indurations pulmonaires , et celle qui existe sans induration , et dont M. Laennec a fait une classe à part , sous le nom de matière noire pulmonaire.

Il est des cas où / au milieu d’un parenchyme pulmonaire généralement sain , on trouve éparses quelques masses noires et dures, qui, au premier aspeçt, semblent être étrangères au tissu du poumon; mais isolez , sans le couper ni le déchirer , un lobule où existe une de ces masses, vous verrez ce lobule induré, partiellement ou en totalité, offrir plusieurs nuances de coloration; grisâtre en plusieurs points , brunâtre en d’autres , et enfin tout-â-fait noir là où, avant cet examen détaillé, vous n’aviez reconnu autre chose que l’existence d’une masse mélanique : alors celle-ci se présentera à vous sous son véritable aspect ; elle ne vous paraîtra plus qu’une portion même du tissu pulmonaire , chroniquement en» flammée et colorée en noir , comme les portions voi-^ sines , également indurées , sont colorées en rouge , en gris ou en brun.

L’induration noire du poumon a été observée à tous les âges de la vie. Je l’ai observée dans toute réteiidue du lobe supérieur du poumon gauche , chez une fille de neuf ans. Fréquemment à la Charité , je l’ai trouvée chez des individus qui n’avaient pas trente ans. Cependant il est vrai de dire que c’est surtout chez les vieillards que la pneumonie chronique s’accompagne le plus souvent de

coloration noire , comme si la disposition à la formation des tubercules , très-prononcée dans la jeunesse , était remplacée plus tard par la disposition à la sécrétion de la matière mélanique. C’est même une circonstance remarquable que , lorsque celle-ci est très-abondante et qu’en même temps le poumon contient des tubercules , ceux-ci, dans un certain nombre de cas, semblent tendre à la guérison , ou du moins leur développement paraît arrêté ; c’est ce que semble indiquer , comme nous le verrons plus bas leur apparence crétacée , leur tendance à se transformer en concrétions pierreuses.

Dans la xxxiii®. Observation de son ouvrage sur la Phthisie , Bayle parle d’un poumon qui , après avoir été incisé , présenta un aspect un peu analogue à celui de certains granits. Il était composé, dit l’auteur, d’une infinité de granulations arrondies , d’un noir d’ardoise et de la grosseur d’un pois , réunies par une substance plus molle , mais de la même couleur. Bayle regarde ce cas comme un exemple de phthisie granuleuse avec mélanose. Mais nous ne pouvons voir autre chose dans ces granulations noires que des portions de lobules , qui , consécutivement à une phlegmasie chronique , s’étaient indurées et noircies. Remarquez que Bayle indique très-bien qu’autour des granulations le parenchyme pulmonaire était plus mou , circonstance capitale et qui est tout-à-fait d’accord avec ce que nous avons dit de l’état du parenchyme pulmonaire autour des granulations , lorsque nous avons essayé d’en pénétrer la nature. ( Ghap. I.) Ce parenchyme plus mou , ajonte Bayle , était également coloré en noir. Ge qui s’appelait mélanose dans les granulations , aurait donc dû , d’après M. Laennec , ne plus s’appeler autour d’elles que

matière noire pulmonaire. Mais non , c’est toujours la même sécrétion , le même dépôt de matière colorante , seulement , le tissu où s’opère cette sécrétion a subi en plu ^ sieurs points une modification de consistance, et de ces indurations partielles est résultée la forme de granulation.

Que si nous suivons la même coloration dans d’autres tissus , nous en trouverons d’abord où elle est le résultat d’une sécrétion normale. C’est ce qui arrive , soit chez l’homme pour la membrane choroïde et les ganglions bronchiques , soit surtout chez certains animaux où la couleur noire est répandue naturellement dans plusieurs tissus, et en particulier dans les membranes tégumentaires interne ou externe. Comme production morbide , nous en trouvons un bien plus grand nombre d’exemples chez l’homme lui-même : ainsi la membrane muqueuse gastro-intestinale chroniquement enflammée , les fausses membranes du péritoine , les ulcérations artérielles au tour de leurs bords ou dans leur fond , les portions de tissu cellulaire qui forment les parois de fistules ou d’abcès , présentent fréquemment une couleur noire, plus ou moins foncée. C’est dans les mêmes circonstances que le parenchyme pulmonaire s’indure et noircit. Cette coloration insolite peut résulter ou d’une simple modification qu’éprouve le sang par sa stase prolongée dans les tissus (i), ou peut-être delà sécrétion d’une matière colorante particulière qui , dans les divers tissus que nous

(i) Les expériences de Hunter et d’autres physiologistes ont eil elFet prouvé que le sang dont la circulation est ralentie ou suspendue dans une partie , y prend une teinte noirâtre déplus en plus foncée , soi» qu’il soit encore contenu dans les vaisseaux ou qu'il soit stagnant lior^’ de leur cavité.

venons de citer , se produit sous l’influence d’un travail inflammatoire , comme elle se forme naturellement dans la choroïde. Plus que tout autre organe, le poumon , frappé d’inflammation chronique , a une tendance particulière à acquérir la couleur noire ; celle-ci s’empare alors des parois des vésicules pulmonaires , ou , si l’on veut , du parenchyme des lobules , comme , par suite des seuls progrès de l’âge , et indépendamment de toute inflammation antécédente , elle tend à se former dans les espaces interlobulaires. Mais il nous semble que, dans le poumon du moins , la seule existence de cette couleur noire ne saurait constituer un tissu accidentel particulier , ainsi que l’a établi M. Laennec , lorsqu’il a désigné sous le nom de mélanoses , soit infdtrées , soit en masse, l’induration noire du parenchyme pulmonaire. La phthisie avec mélanose de Bayle ne nous semble être autre chose , nous le répétons , qu’une simple pneumonie chronique , ayant pour caractère anatomique l’hépatisation ordinaire , plus une couleur noire. Les symptômes assignés par Bayle à cette espèce de phthisie sont d’ailleurs absolument les mêmes que ceux qui appartiennent ' à toute induration du parenchyme pulmonaire. Il est d’ailleurs assez rare de ne trouver aucun tubercule dans un poumon frappé d’induration noire. Bayle n’en a cité que trois cas dans son ouvrage. Nous en consignerons ici une observation, qui servira à nous prouver l’identité des symptômes de la mélanose pulmonaire et de la pneumonie chronique, en d’autres termes, de l’induration noire du poumon et de son induration rouge ou grise,