DO

XVII® OBSERVATION

Pneumonie chronique avec induration noire du parenchyme ;

bronches dilatées.

Un homme de quarante-neuf ans , ayant quitté le service militaire en i8i5, a toujours été valétudinaire depuis cette époque. Jusqu’en 1819 il ne s’alita point; le catarrhe pulmonaire chronique dont il était atteint , et qui s’exaspérait par intervalles , ne l’empêchait pas de se livrer au travail. Mais, à dater de la fin de 1819, le catarrhe devint plus intense et plus fatigant; d’abondantes hémoptysies survinrent par intervalles ; la respiration devint habituellement gênée; les forces se perdirent; la diarrhée sô montra et cessa à plusieurs reprises. Ce malade, dans le cours de ses deux dernières années, entra plusieurs fois à la Charité et en sortit chaque fois un peu soulagé. Il y entra pour la dernière fois vers le milieu du mois de septembre 1822. Il était alors parvenu au plus haut degré du marasme et de la faiblesse ; la toux était fréquente, la dyspnée considérable; le décubitus horizontal ne pouvait être gardé. La poitrine percutée rendait un son un peu mat dans la plus grande partie du côté gauche. A gauche , en arrière , l’on entendait plusieurs variétés du râle bronchique humide. En plusieurs points la voix résonnait avec force ; cette résonnance était surtout très-marquée dans la fosse sus-épineuse ; à droite , l’on entendait encore un peu de râle mêlé au bruit naturel de la respiration. Les crachais étaient

(oniiés d’un mucus épais, verdâtre, homogène. Le malade n’avait jamais de sueur. Son pouls était fréquent ; une abondante diarrhée l’épuisait. ( Tisane de Lichen ; looch. )

Les jours suivans l’affaiblissement fit de rapides progrès , les jambes s’œdématièrent , une fluctuation obs-^ cure se fit sentir dans l’abdomen ; le malade expira sans agonie.

Ouverture du cadavre. '

Lecœur, bien proportionné , contenait un caillot fibrineux blanc dans ses cavités gauches.

Le tissu du poumon droit était transformé à son sommet en une substance d’un noir foncé et très-dure. Une substance semblable était disséminée sous forme de petites masses isolées dans plusieurs autres points du poumon; dans leur intervalle, une grande quantité de mucosité sanguinolente engouait le poumon.

Le poumon gauche dans toute son étendue avait cessé d’être perméable à l’air. Son tissu , très-dur, présentait partout un mélange de couleur noire et grise. Dans toute sa périphérie , non loin de la surface extérieure , existaient de petites cavités qui auraient pu admettre une noisette; toutes communiquaient avec un tuyau bronchique presque capillaire ; la membrane de l’intérieur des bronches se continuait sur les parois de ces cavités; il nous fut dès-lors démontré qu’elles ét^i^nt formées par les dernières ramifications bronchiques dilatées, et terminées en cul-de-sac. Tout-à-fait au sommet du poumon existait une cavité semblable , mais plus vaste qu’aucune

(les autres. C’est en ce point que le retentissement de la voix avait été surtout très-remarquable. La muqueuse des bronches était d’un rouge intense. Des adhérences intimes unissaient le poumon gauche aux côtes.

AbdomeUi

La surface interne de l’estomac était blanche et sa muqueuse saine.

Les quatre cinquièmes supérieurs de l’intestin grêle ne présentèrent rien de remarquable. Quatre ou cinq ulcérations , à bord inégal et peu élevé , à fond brunâtre ^ existaient dans le cinquième inférieur. Dans leurs intervalles la muqueuse était blanche. La surface interne du colon descendant , de l’S iliaque et du rectum , était vivement injectée et tapissée par une matière comme puru lente.

Le foie , de volume ordinaire , présentait soit à sa surface extérieure , soit à son intérieur , un tissu d’un blanc jaunâtre , disposé sous forme de plaques et de lignes sinueuses, dans l’intervalle desquelles apparaissait, comme resserré dans le plus petit espace possible , le tissu rouge ordinaire du foie.

La rate avait une densité remarquable et une pesan leur spécifique beaucoup plus grande que celle d’aucun autre organe. Son tissu, d’une belle couleur rouge- vermeil parfaitement uniforme , présentait* une coupe lisse , qui rappelait entièrement l’aspect d’un jambon , ou bien encore de certains muscles épais qui sont déjà exposés depuis quelque temps au contact d’un air froid. Déchiré, 11 avait encore un aspect tout àd'ait identique avec

MALADIES DE POITRINE. aÔg

celui d’un muscle dont on aurait également déchiré les libres.

Une petite quantité de sérosité était épanchée dans le péritoine.

Si l ’on résume les symptômes présentés par ce malade, on voit qu’ils caractérisaient tous une inflammation chronique du parenchytne pulmonaire; et , en effet, l’induration noire qui occupait une grande partie des poumons semblait être la même altération que l’induration grise qui en occupait d’autres points ; dans l’une comme dans l’autre nous ne pouvons voir autre chose que des nuances peu importantes d’un même état morbide , savoir , d’une pneumonie chronique. Cette induration noire se présentait en quelques points sous forme de masses isolées , que séparait un tissu sain ou gravement altéré. Or, nous avons vu dans la discussion qui précède cette observation , qu’il n’y avait pas plus de raison pour regarder ces masses noires isolées comme un produit de nouvelle formation , comme un tissu accidentel , sous le nom de mélanoses en masse , que d’y rapporter l’induration noire d’un lobe pulmonaire entier , sous le nom de mclanose infiltrée. On conçoit que ces masses peuvent résulter du simple dépôt d’une certaine quantité de matière colorante noire au milieu du parenchyme pulmonaire refoulé; mais le plus souvent elles semblent n’être autre chose que des pneumonies partielles ou lobulaires avec coloration noire. Au milieu de ce parenchyme enflammé , on ne trouvait d’ailleurs aucune trace de tubercule , ce qui ne prouve rien autre

24o clinique Médicale.

chose , si ce n’est que chez cet individu l’inflammation n’avait point tendance à se terminer par la formation du produit nouveau appelé taberculeé Mais pendant la vie aurait-on pu affirmer que le poumon en était entière-* ment exempt? Nous ne le pensons pas. A la vérité, l’expectoration était purement catarrhale ; mais dans beaucoup de cas de tubercules pulmonaires , elle n’est jamais plus caractéristique. L’auscultation n’apprenait rien non plus sur leur existence; mais nous avons vu précédemment que l’auscultation ne peut révéler la présence des tubercules dans les poumons , que lorsqu’il y a des cavernes. La fièvre hectique n’était pas bien marquée , et surtout il n’y avait pas de sueur ; mais cette lièvre et les sueurs abondantes qui en marquent le redoublement , peuvent fort bien manquer complètement , tant que les tubercules sont peu nombreux , et surtout tant que le poumon n’est pas encore creusé par des excavations plus ou moins nombreuses. Il est bien certain que plus d’une fois nous avons trouvé des tubercules formés dans le poumon au milieu d’un tissu chroniquement enflammé , chez des individus qui n’avaient pas présenté d’autres symptômes que ceux qui nous ont été offerts par l’individu qui fait le sujet de la présente observation.

L’absence de sueur , dans ce cas , qui a été d’ailleurs notée par Bayle comme un des caractères de la variété de pneumonie chronique , désignée par lui sous le nom de phthisie avec mélanose , est une circonstance importante , en ce qu’elle prouve que les sueurs de la phthisie pulmonaire ne sont pas le simple résultat de l’inflammation chronique du poumon. D’un autre côté.

11 ne nous semble pas que ces sueurs dépendent seulement de l’existence des tubercules : en effet , d’une part , dans le poumon, nous avons vu ceux-ci être très-mullipîiés , mais encore crus , et alors nous n’avons pas observé de sueur; d’autre part, dans tous les organes, des tubercules nombreux peuvent se développer sans que des sueurs surviennent. Quelle est donc leur cause, ou du moins avec quel état morbide coïncident-elles ? Nous sommes porté à admettre que les sueurs de la phthisie , qui sont un des symptômes les plus caractéristiques de ses dernières périodes , ne résultent ni de l’imperméabilité du poumon à l’air , comme le croyent quelques

personnes , ni de la seule présence des tubercules , comme d’autres l’admettent ; mais que ces sueurs dépendent bien plutôt de la suppuration abondante qui s’établit dans le poumon à la suite de la fonte des tubercules. Cette opinion paraîtra encore plus, vraisemblable , si l’on réfléchit que la plupart des cas , autres que ceux de phthisie pulmonaire , où l’on observe ces sueurs , sont des cas de phlegmasies chroniques avec abondante excrétion de pus au dehors.

Dans cette observation , nous ferons aussi remarquer , bien que cette circonstance soit étrangère au sujet qui nous occupe actuellement , le retentissement très-remarquable delà voix, qui coïncidait à-la-fois et avec une in-duration pulmonaire noire considérable , et avec une notable dilatation de plusieurs rameaux bronchiques. [Voyez sur ce point , tom. lî , ch. 1.)

Là où le poumon était induré , l’on n’entendait point la respiration bronchique; l’on n’entendait pas non plus le bruit d’expansion pulmonaire , mais seulement diverses IIL 16

CLÎNIOÜE MÉDICALE.

variétés de raie humide, et surtout du râle muqueux proprement dit. Ce râle avait son siège unique soit dans les grosses bronches , soit dans les petites dilatées. Ici donc l’auscultation ne donnait d’autre renseignement que ceux qu’elle aurait fournis dans le plus simple cas de catarrhe pulmonaire avec sécrétion abondante de la moqueuse aérienne.

Nous appellerons ailleurs l’attention sur l’état particulier que nous présenta la rate chez ce sujet, état qui ne nous fut révélé pendant la vie par aucun symptôme appréciable.

g. III. Maladies de la plîlvre.

89. Plus souvent encore que le parenchyme pulmonaire , la plèvre présente des altérations diverses chez les phthisiques. La plupart de ces altérations sont le résultat d’une inüammation aiguë ou chronique.

Dans presque tous les cas où le poumon contient des tubercules , d’intimes^ adhérences unissent dans une partie plus ou, moins grande de leur étendue les plèvres costale et pulmonaire. Ces adhérences sont d’ailleurs constituées par les nombreuses variétés de pseudo-membranes , dont nous avons donné la description , tom. II , pag. 537. Elles sont généralement en rapport avec le nombre des tubercules ; elles sont plus considérables , lorsque autour de ceux-ci le parenchyme pulmonaire est induré. On les trouve surtout dans les points correspon-

dans à ceux du poumon oii les tu}3ercules sont accumulés en plus grande quantité. Dans quelques cas où les poumons , sains d’ailleurs , ne nous ont offert qu’une masse unique de tubercules réunis en un point , près de la périphérie de l’organe , nous avons trouvé la plèvre libre partout d’adhérence , excepté là où existait la masse tuberculeuse.

Quelquefois on ne rencontre pas d’adhérences , et la plèvre costale paraît seule avoir été altérée. Alors on la trouve épaissie par plaques isolées , qui correspondent à des amas de tubercules ; ou plutôt cet épaississement , le plus souvent apparent , dépend d’une sécrétion de lymphe coagulable , qui s’est opérée sur j’une ou l’autre des faces de la plèvre. Quelquefois nous avons trouvé colorés en un noir foncé ces épaississemens partiels , soit réels , soit apparens , de la plèvre pulmonaire. Alors la périphérie du poumon était parsemée de plaques noires , s’élevant de plusieurs lignes au-dessus du niveau de la surface de l’organe, et paraissant ainsi constituer de véritables tumeurs mélaniques. Mais dans plusieurs d’entre elles , il était facile d’apercevoir leur véritable nature : en effet , elles n’étaient pas toutes uniformément noires; un assez grand nombre offraient une teinte blanche ou grisâtre , et , dans cet état , elles ne semblaient être autre chose qu’une accumulation de pseudo-membi^ancs à ha surlace libre de la plèvre, ou plus souvent encore un épaississement notable du tissu cellulaire trèsfin , mais Irès-vasculaire , qui unit la plèvre au poumon. Ailleurs, ces plaques grisâtres étaient colorées partiellement par une légère teinte brune , qui, dans d’autres, augmentait graduellement d’intensité et d’étendue. 11

I Go

devenait donc évident que les tumeurs noires n’élaicnt que ces mêmes plaques blanches avec addition d’une matière colorante noire ; mais qu’elles ne devaient pas plus ici être regardées comme un tissu particulier que dans le poumon , oii déjà nous avons étudié leur formation et leur nature.

Nous avons trouvé quelquefois , en un ou plusieurs points de la plèvre pulmonaire , une sorte de froncement de cette membrane , avec épaississement blanchâtre de son tissu. Ce froncement nous a paru remarquable , parce qu’il coïncidait avec l’cxistencc d’un tubercule crétacé, superhcleliement situé. Le tout olTrait la disposition suivante. En un point quelconque de la périphérie du poumon , on sentait une induration circonscrite , d’où partaient , comme d’un véritable centre , un grand nombre de lignes rayonnées appartenant à la plèvre , qui , en cet endroit , semblait avoir été comme plissée. En incisant l’induration centrale, on la trouvait formée par un tubercule peu volumineux , de consistance crétacée, cpi’entourait dans l’étendue de quelques lignes un tissu noir et dur. Ce fait ne sembîe-t-il pas propre à conlirmer l’idée que nous avons précédemment émise , savoir , que les tubercules crétacés sont des tubercules qui, par la résorption de leur partie la plus liquide, ont diminué de volume et tendent à la guérison. Comment, en effet , expliquer autrement l’espèce de froncement ou de plissement rayonné de la plèvre , qu’en supposant que, préliminairement soulevée par un tubercule volumineux, cette membranci a été ensuite comme tiraillée et ramenée vers le point oii existait le tubercule, à m{îsure que celui-ci a diminué de volume. La })eau ne nous

olTrc-t-elle pas un froncement à-peu-près semblable , lorsque les tissus qui lui sont subjacens , et auxquels elle est devenue plus adhérente que de coutume , ont éprouvé quelque perte de substance ?

90. Des tubercules se développent assez fréquemment chez les phthisiques au milieu des fausses membranes de la plèvre; chez eux, d’ailleurs, toutes les inflammations des membranes séreuses ont une remarquable tendance à se compliquer de la formation de tubercules. Ainsi , par exemple , nous avons ouvert récemment le cadavre d’un jeune homme dont les poumons contenaient des tubercules, et qui, de plus, nous en a oflert à'ia-fois en grande quantité dans des fausses membranes du péricarde , de la plèvre et du péritoine. Nous ne nous rappelons pas avoir vu de tubercules produits simultanément dans CCS diverses séreuses , sans qu’il y en eût en même temps dans les poumons. Du reste, il est nécessaire de s’entendre sur ce qu’on veut dire par tubercules dans les membranes séreuses. Souvent, en effet , elles sont parsemées d’un grand nombre de granulations blanchâtres , qui ne ressemblent aux tubercules pulmonaires que par leur forme arrondie; ces granidations ne semblent être autre chose que des rudimens de fausses, membranes , des dépôts do matière coagulable et organisabîe à la surface libre de la membrane. De semblables granulations existent chez beaucoup d’individus qui ne sont pas phthisiques. Mais chez ceux qui ont une disposition à la tuberculisation , ces granulations , en augmentant de volume , semblent prendre une autre nature ; elles deviennent semblables à des grumeaux de lait caillé .

soit qii’elies restent isolées, soit qu’en sc réunissant elles constituent des masses plus ou moins considérables ; quelquefois on en trouve comme des dépôts entre les lames superposées des fausses membranes. A quoi tiennent ces aspects variables? Ils dépendent sans doute des modifications qu’apportent dans la sécrétion morbide de la membrane séreuse les dispositions individuelles.

Ainsi s’expliquent les nombreuses espèces de pus qui peuvent se former au milieu d’un abcès. Chez l’un , par exemple , ce sera du pus louable , comme l’on dit ; chez un autre , ce sera du pus dit scropliuleux , plus ou moins semblable à de la matière tuberculeuse. On ne peut se refuser à reconnaître comme un fait général, et à établir comme une sorte de loi , qu’il est des individus chez lesquels toute congestion, irritation ou inflammation , en un mot , tout travail insolite de nutrition , tend à se terminer par la sécrétion de la matière particulière, à caractères bien tranchés , qui constitue le tubercule. 11 paraît aussi que par cela meme que cette matière s’est déjà formée dans un point de l’économie , c’est une raison pour qu’elle se produise plus facilement ailleurs. Chez l’individu dont nous parlions tout-à-l’heure , et qui avait des tubercules dans les membranes séreuses du thorax et de l’abdomen , la pie-mère , infiltrée de sérosité, était en outre parsemée, sur la convexité des hémisphères, de petits grumeaux arrondis et blanchâtres , d’une sorte de pus concret, qui diflerait bien peu de la matière tuberculeuse proprement dite. Dans un des précédens Chapitres , nous avons déjà parlé d’un autre malade dont le hras était depuis long-temps le siège de vastes foyers purulens , qui avaient eu leur point de départ dans un

MALADIES DE POITRINE. <ikl

abcès froid de l’aissellc, et chez lequel on pouvait véritablement suivre la transformation graduelle du pus en une matière d’apparence tuberculeuse. Ainsi donc , plus nous avançons , et plus nous voyons se multiplier les faits qui doivent nous porter à regarder le tubercule comme un simple mode de sécrétion morbide.

Au lieu d’acquérir les propriétés qui les constituent matière tuberculeuse, si je puis ainsi dire, les granulations de la plèvre peuvent , sans s’agrandir, prendre une consistance de plus en plus dure , deve^iir enbn véritablement pierreuses. C’est ce que nous avons vu en particulier chez une femme qui mourut d’une bydropisie enkystée de Fovaire. La surface libre des deux plèvres pulmonaires était comme hérissée d’une foule de petites granulations arrondies, de consistance pierreuse , semblables à des grains de sable. La plèvre ne présentait d’ailleurs^ aucune autre trace d’inflammation ; le parenchyme des deux poumons était lui-même très-sain.

Dans tous les cas où nous avons trouvé des tubercules dans la plèvre , soit sécrétés à la surface libre de la séreuse , soit déposés entre des fausses membranes préexistantes , nous en avons rencontré dans les poumons ; le plus souvent ils y sont en grand nombre , et i’aflection tuberculeuse du poumon est alors la maladie principale. Une fois seulement nous avons vu la disposition inverse : des masses tuberculeuses considérables existaient nonseulement dans une des plèvres , mais encore dans d’au tres organes , tandis que les poumons contenaient h peine quelques tubercules; et encore ceux-ci n’cxistaient-ils que (lu côté opposé h celui où la plèvre en présentait. Celte

observation nous semble digne d’être retracée ici avec quelque détail.

XVIII^ OBSERVATION

Tubercules nombreux développés dans la plèvre et dans plusieurs autres organes, le poumon n’en contenant que très-peu et d’un seul côté.

Une femme de trente-cinq ans était dans un degré de marasme déjà considérable, lorsqu’elle entra à la Charité, pendant le cours du mois de novembre iSaô. Elle se plaignait de tousser depuis long-temps ; jamais elle n’avait craché de sang ; la respiration était peu gênée ; l’expectoration purement catarrhale. L’auscultation faisait entendre en divers points du râle bronchique sec ou humide; d’ailleurs elle ne fournissait aucun signp qui annonçât l’existence de cavernes pulmonaires , et l’on ne pouvait que soupçonner l’existence des tubercules. L’abdomen était en même temps tumélié , douloureux ; la percussion y faisait reconnaître une fluctuation évidente; il y avait des alternatives de diarrhée et de constipation. Cependant la malade s’afflubîit de plus en plus , le dévoiement devint permanent, et elle succomba au commencement du mois de décembre.

Ouverture du cadavre.

Immédiatement derrière le sternum , les muscles in lercostauxet les cartilages des côtes , existaient des masses

considérables de matière tuberculeuse qui reposaient sur le péricarde et remplissaient le médiastin antérieur. Tout le poumon gauche était enveloppé depuis son sommet jusqu’à sa base par une couche épaisse d’une matière d’un blanc jaunâtre , friable , tuberculeuse comme celle qui remplissait le médiastin; en quelques points cette couche avait plus d’un bon travers de doigt d’épaisseur; elle existait entre les plèvres costale et pulmonaire; une masse considérable de cette même matière était interposée entre le diaphragme et le poumon gauche. Celui-ci , examiné avec soin , parut sain et exempt de tubercules dans toute son étendue. Le poumon droit , au contraire , dont l’enveloppe séreuse n’offrait d’autre altération que quelques adhérences celluleuses peu considérables , contenait vers son sommet une petite masse tuberculeuse de ja grosseur d’une noiscite. Dans le reste de son étendue , on observait épars , mais en petite quantité , des petits corps d’un blanc mat , ayant au plus le volume d’un grain de millet, et qui semblaient être des tubercules naissans. Entre eux, ainsi €|u’autoiir de la masse tuberculeuse du sommet le parencliyme pulmonaire était parfaitement sain. ■

Une assez grande quantité de sérosité était épanchée dans la cavité du péritoine; celui-ci était parsemé d’un grand nombre de granulations d’un blanc jaunâtre et friables. G’étaiciit véritablement des tubercules. Entre le tissu propre de la rate et son enveloppe flbro-séreusc était interposée une couche épaisse de matière tuberculeuse, assez semblable, pour la disposition, à celle qui remplissait la plèvre gauche. Le parenchyme même de la raie était parsemé de petits corps arrondis ci blan-

chaires , semblables ii ceux qui exisiaienrilans le poumon droit. Enlio, dans Fépaisseur même du corps de rulérus, tout près de sa cavité , ou plutôt entre son tissu propre et la membrane qui tapisse les parois de cette cavité , était déposée une masse friable de matière tuberculeuse ayant le volume d’une grosse noisette. — Rien de remarquable n’existait dans les autres organes.

91. Les différentes altérations dont nous venons de donner la description se forment peu-à~peu, h mesure que les tubercules pulmonaires se développent et se multiplient. Leur production est spécialement annoncée par ces douleurs fixes ou mobiles , passagères ou durables > dont les parois tlioracbiques sont si souvent le siège chez les phthisiques , et qui ne sont d’ailleurs accompagnées, en général , d’aucun symptôme grave. Chez plusieurs de ces malades , les douleurs dont il est ici question sont tellement rares et fugitives , qu’ils ne s’en plaignent point; chez d’autres, elles sont plus intenses: alors elles peuvent rendre impossible le décubitus du côté où elles ont lieu; elles se font sentir d’une manière très-pénible , soit pendant chaque mouvement inspiratoire, soit pendant les efforts de toux. Ordinairement de peu de durée , nous les avons vues quelquefois persister plusieurs mois de suite dans le môme point. Elles se font sentir le plus fréquemment là où après la mort on trouve le plus sou vent des adhérences. Elles sont , par exemple , assez communes à la région dorsale entre les épaules , ou bien encore au-dessous de fune ou Lautre clavicule.

Les adhérences intimes, qui, chez les phthisiques, unissent si souvent dans une étendue plus ou moins grande

MALADiES DE POrrPJNE. " 25 1

îcs plèvres costale et pulmonaire, rendent raison de la rareté des épancliemens pleurétiques chez ces memes malades ; ces épancliemens ne peuvent effectivement avoir lieu que là où il n’y a pas encore d’adhérences; aussi , lorsqu’ils existent, ils sont le plus souvent partiels; ils ne s’élèvent pas , par exemple , au-dessus du niveau du lobe inférieur de l’un ou l’autre poumon; quelquefois encore , on les voit se former dans la plèvre correspondante au poumon qui contient le moins de tubercules. La formation d’un épanchement pleurétique , soit simple, soit double, chez les phthisiques , est toujours accompagnée d’accidens graves; par cet épanchement se trouvent tout-à-coup comprimées, et par suite rendues inutiles, les portions de poumon qui étaient encore restées perméables à l’air ; la respiration devient de plus en plus gênée , et une mort prompte résulte de cette funeste complication. Nous renvoyons au second volume relativement à la nature des signes qui peuvent l’annoncer.

02. C’est presque exclusivement chez les individus atteints de tubercules pulmonaires que l’on voit la cavité des plèvres se remplir de fluides élastiques. Rien n’est en effet plus rare que le pneumo-thorax idiopathique , c’està-dire produit par une exhalation gazeuse de la plèvre. Dans tous les cas de pneumo-thorax que nous avons eu occasion d’observer, l’existence d’un gaz dans la cavité pleurale était le résultat de l’existence d’une fistule pulmonaire , qui établissait une libre communication entre l’intérieur de la plèvre et une excavation tuberculeuse, dans laquelle s’ouvraient des tuyaux bronchiques. La situation la plus commune de ces fistules est vers le

•i5« CLINIQUE MÉDICALE.

sommet du poumon, là où l’on rencontre le plus souvent des cavernes; souvent très-petites , cachées par le poumon et entourées d’adhérences , ce n’est que dllTicilement qu’on parvient à les trouver. Nous avons vu ailleurs que dans quelques cas où les intestins ne présentaient qu’une ulcération solitaire et de peu d’étendue, cette ulcération gagnait en profondeur et causait une perforation des parois intestinales , perforation qui n’avait pas lieu dans d’autres circonstances où la membrane muqueuse digestive était comme criblée de nombreuses et vastes ulcérations. Et bien ! nous avons vu aussi des cas dans lesquels le poumon ne contenait qu’une seule excavation , à peine assez grande pour admettre une noisette; cette excavation , située immédiatement au-dessous de la plèvre , qui constituait une partie rie ses parois , en avait déterminé l’inflammation , et par suite la déchirure , d’où était résultée la formation d’un pneumo -thorax. Quelquefois de solides adhérences , d’épaisses pseudomembranes forment comme une barrière qui s’oppose à ce qu’une caverne qui a perforé la plèvre verse des liquides ou des gaz dans la cavité de cette membrane.

Les fluides élastiques que contient la plèvre dans les cas dont il s’agit maintenant ne doivent donc être autre chose que de l’air atmosphérique qui y a été apporté par les tuyaux bronchiques ouverts dans les excavations tuberculeuses. Il paraît cependant qu’une fois^ épanché dans la plèvre , cet air atmosphérique peut y subir , sous le rapport de sa composition , des modifications notables. Lorsqu’il y est mêlé avec du pus , ce qui est le cas h' plus commun , sa pureté est altérée par la production de .gaz acide hydrosuHuriquc , en quantité assez grande pour

MALADIES DE POITlllNE. ‘^55

que l’odorat en reconnaisse facilement la présence. C’est ce que tout récemment encore nous avons eu l’occasion de constater. En Angleterre , M. Davy a trouvé que du gaz contenu dans la plèvre , et qui provenait , comme ici , de cavernes pulmonaires , contenait une quantité d’acide carbonique beaucoup plus considérable que celle qui existe ordinairement dans l’air atmosphérique.

Quant aux symptômes très -tranchés qui annoncent chez les phthisiques la complication d’unpneumo-thorax, soit seul , soit uni à un épanchement de liquide , ce serait faire un double emploi que de les indiquer ici , puisque nous en avons déjà parlé avec détail dans notre second volume.

On peut aussi consulter à cet égard les précieuses observations publiées par M. le professeur Laennec et par

M. Louis.

§. IV. Maladies des ganglions bronchiques.

(j3. La dégénération tuberculeuse de ces ganglions , chez les phthisiques adultes , est assez rare; chez les enfans , au contraire , elle est infiniment plus commune : cela est d’ailleurs en rapport avec ce qu’on observe pour les autres glandes lymphatiques du corps. Ainsi , par exemple , dans le premier âge , la plupart des entérites chroniques donnent lieu à l’engorgement tuberculeux des ganglions du mésentère : il n’en est plus de même après l’époque de la puberté; alors, consécutivement

à raffcciion intesiîiialc , les cilandcs du mésentère se tuméfient, mais sans se tuberculisers dans le plus grand nombre des cas; c’est ce qu’on peut observer, par exemple , chez les phlhisiques dont les intestins sont depuis long-temps le siège de nombreuses ulcérations.

Avant la puberté, il n’est pas rare de trouver l’alFection tuberculeuse beaucoup plus considérable dans les ganglions bronchiques que dans le parenchyme pulmonaire. Nous avons vu, par exemple, le médiastin postérieur rempli par d’énormes masses de ces ganglions , qui entouraient comme des chapelets la trachée-artère et ses divisions , tandis que dans le poumon nous ne trouvions que cjuelques tubercules miliaires entourés d’un tissu sain : mais il ne faut pas oublier qu’en même temps la membrane muqueuse des voies aériennes présentait des traces d’une inflammation plus ou moins vive. Dans quelques cas , enfin , les ganglions seuls nous ont paru tuberculeux ; le poumon n’ofïrait aucune apparence de production accidentelle ; les bronches étaient rouges.

Chez l’adulte , nous avons également constaté les divers rapports que nous venons d’établir entre l’état mor-^ bide des ganglions bronchiques, d’une part , et celui de l’appareil respiratoire , d’autre part. Ainsi , chez lui , nous avons aussi observé :

i'’. Une notable dégénération tuberculeuse des ganglions bronchiques coïncidant avec de nombreux tubercules pulmonaires ;

2®. Un pareil état des ganglions avec très-peu de tu-

hercules dans le poumon :

5®. Enfin , des tubercules dans ces mèmès ganglions , sans trace de phthisie pulmonaire.

Dans ce dernier cas, noos avons le plus souvent rencontré fies indices d’iin travail inflammatoire dans les conduits aérifères. Si la partie supérieure de ceux-ci est la plus altérée , alors ce n’est plus dans l’intérieur du thorax , c’est à la région cervicale , autour du larynx et de la trachée-artère, que les glandes lymphatiques se développent et tendent à se tuberculiser. Quelquefois alors elles se placent entre la partie postérieure de la trachée-artère et l’œsophage, et séparent ces deux conduits l’un de l’autre; en se développant de plus en plus , elles peuvent comprimer l’œsophage et gêner la déglutition.

Enfin , nous avons constaté l’existence de l’état tuberculeux des ganglions bronchiques chez quelques individus qui, pendant la durée de leur séjour à i’hopital , n’avaient présenté aucun symptôme de catarrhe pulmonaire , et dont la surface interne des voies aériennes ne nous offrit après la mort aucune trace de phlegmasie ancienne ou récente. Si , dans ce cas , une bronchite antécédente avait produit l’état tuberculé^ux des ganglions , pourquoi n’avait-elle pas donné lieu au développement de tubercules dans le poumon ? Dira-t-on que la prédisposition à la formation des tubercules n’existait que dans les ganglions bronchiques et non dans le parenchyme pulmonaire ?

q4* Dans quelques cas, nous avons trouvé dans ces ganglions une véritable suppuration. De leur tissu noir et tuméfié s’écoulait , soit par la simple incision , soit par la pression , un liquide purulent , analogue h celui qui s’écoule d’une tranche de poumon enflammé au troisième degré. Le lissu de la glande était en même temps

ij5g clinique Médicale.

ramolli ; i! s’écrasait en pulpe sous le doigt. Ailleurs, il étail refoulé, détruit peut-être par le pus rassemblé en foyer. Nous n’avons rencontré que quatre fois celte véritable ganglionite terminée par suppuration; et c’est une chose assez remarquable que dans trois de ces cas il n’y avait que bronchite chronique peu intense ( c’était chez des individus atteints de maladies du cœur ) , et que dans le quatrième cas , le parenchyme de i’uii des poumons, enflammé au second degré dans une partie de son étendue, offrait, vers son sommet, deux ou trois très-petites cavités à parois lisses et comme celluleuses , remplies d’un liquide purulent qui ne ressemblait nullement à du tubercule ramolli , et qui était , au contraire , tout -à-fait identique avec le pus contenu dans les ganglions bronchiques. C’est un des cas rares dans lesquels nous croyons avoir le mieux constaté l’existènce d’abcès pulmonaires. 11 y avait de plus , dans ce poumon , une ' autre cavité, à peine capable d’admettre un petit pois , entourée dans l’étendue de quekfucs lignes par un tissu dur et noir et rempli d’une matière crétacée. Enfin, au milieu des portions de parenchyme engouées , existaient épars de petits corps grisâtres ( granulations de Bayle , induration partielle des lobules pulmonaires ) , et, enfin,

' au milieu de ces granulations ou à côté d’elles , de trèspetites masses arrondies, comme moléculaires, d’une matière blanchâtre ( tubercules naissons ).

Notre manière de concevoir la production de la matière tuberculeuse quadre très-bien avec les faits précédens. Nous eussions été bien plus étonnés de voir du pus se former dans les ganglions , et non des tubercules , si ces derniers eussent en même temps existé en grand

uomLrc dans le poumon. Car la même disposition qui favorisait dans celui-ci la sécrétion du tubercule aurait du alors la produire , au lieu de pus , dans les ganglions , comme dans tous les autres points enflammés. Mais remarquez que tel n’était point le cas des quatre individus chez lesquels nous trouvâmes une ganglionite avec suppuration : chez les trois premiers, il n’y avait pas de trace de tubercules ni dans le poumon, ni ailleurs; chez le quatrième , à la vérité , on en trouvait quelques vestiges , mais ils étaient de telle nature , que les uns indiquaient un travail de tuberculisation qui n^était plus en activité, si je puis ainsi dire (tubercule crétacé , etc. ), et que les autres indiquaient un autre travail qui n’était encore qu’en rudiment. Il ne nous semble donc pas déraisonnable de supposer que si la ganglionité eût eu lieu quelques années auparavant , elle se serait terminée par tuberculisation ; et que , d’un autre côté , si la malade eût prolongé son existence , et que les tubercules rudimentaires trouvés en petit nombre dans le poumon , eussent eu le temps de se développer , le pus sécrété par les sanglions enflammés fût devenu de la matière tuberculeuse : il en eût été de même pour le pus ramassé en petits foyers au sommet du poumon.

95. Les tubercules des ganglions bronchiques s’annonçent-ils par des symptômes assez caractéristiques pour qu’il soit possible d’en établir le diagnostic ? Nous ne le pensons pas ; et c’est là une de ces afîections qu’il n’est guère possible de reconnaître que par l’ouverture du cadavre. Il est cependant quelques cas où l’on pourrait