III

être porté à en soupçonner l’existence. Tel est , par exemple , le suivant :

Un maréchal-ferrant , âgé de 58 ans , s’était bien porté jusqu’au mois de février 1824. A cette époque, il commença à tousser, et jusqu’au mois de mai , où il entra à la Charité, son rhume a persisté : sa voix s’est enrouée ; sa respiration est devenue courte ; il n’a jamais craché de sang. Lorsqu’il se présenta à notre investigation , nous trouvâmes la poitrine également sonore partout : le bruit respiratoire était fort et net dans tout le côté droit ; à gauche , awc(mtrair& , il était partout notablement plus faible , mais d’ailleurs naturel. Le seul accident dont se plaignait le malade était un grand essoufflement , qu’augmentait notablement nonseulement la marche sur un plan incliné ou horizontal , mais même tout mouvement un peu brusque exécuté dans le lit. La dyspnée devenait aussi plus considérable après chaque repas. Le décuhitus était à-peu-près indifférent. D’ailleurs la toux était rare , l’expectoration catarrhale. Il n’y avait aucun symptôme morbide du côté du cœur ou des gros vaisseaux. De légers accès de fièvre avaient lieu de temps en temps ; la face était pâle et la nutrition sensiblement altérée. Les jours suivans, le malade cracha du sang à diverses reprises ; plusieurs fois nous constatâmes l’existence d’un mouvement fébrile ; la dyspnée habituelle devenait de temps en temps beaucoup plus considérable. Quelle était la cause de cette grande gêne de la respiration et des autres phénomènes morbides? La persistance de la toux, les hémoptysies récemment survenues , les accès de fièvre qui se manifes^

talent de temps en temps, et enfin ramaigrissement , étaient de fortes raisons pour nous porter à craindre rexistence de tubercules disséminés dans le parenchyme du poumon. Mais la suffocation était beaucoup plus considérable que celle que produisent ordinairement ces tubercules , et , de plus , on ne pouvait guère expliquer par eux la plus grande faiblesse du bruit respiratoire à gauche qu’à droite ; car , à moins que les tubercules miliaires ne soient assez nombreux pour constituer en quelque sorte une seule masse par leur agglomération , ou bien qu’entre eux le parenchyme pulmonaire ne soit hépatisé ( et alors le son eût été mat), le bruit respiratoire , loin d’être plus faible , augmente d’intensité ( pag. 54)* En procédant par voie d’exclusion , on fut conduit à penser que la principale bronche du côté gauche était comprimée par une tumeur, due peut-être à une masse tuberculeuse de ganglions bronchiques. De là , introduction d’une moindre quantité d’air dans le poumon gauche, et par suite la grande dyspnée. Ce malade sortit de l’hôpital au bout d’un mois de séjour , sans que son état eût présenté aucun no-» table changement.

96. Les tubercules des ganglions bronchiques peuvent, comme ceux du poumon, affecter une marche plus ou moins rapide , rester stationnaires , ou meme tendre à la guérison , soit par la résorption d’une partie do leurs élémens , d’où résulte leur diminution de volume , soit par leur évacuation , après qu’ils se sont ramollis. En parlant des tubercules crétacés du poumon , nous avons déjà exposé les raisons d’après lesquelles il nous semble

26o clinique Médicale.

proLable que plusieurs d’entre eux avaient été d’abord des tubercules ordinaires qui , en même temps que leur volume s’était réduit , avaient changé de propriétés physiques. C’est ce qui nous paraît aussi arriver pour plusieurs tubercules des ganglions bronchiques. Plus d’une fois , en effet , nous les avons trouvés formés par de la substance crétacée , et même pierreuse , constituée par des molécules qui étaient dans une sorte d’isolement les unes par rapport aux autres. On eût dit que le lien qui les avait précédemment unis avait été enlevé par absorption. Autour d’eux , nous avons vu quelquefois un kyste cellulo-fibreux, et une fois véritablement osseux : la glande elle-même , composée d’un tissu noir et dur, présentait des espèces de rides à l’extérieur; elle semblait flétrie, ratatinée, comme si jadis elle eût eu un plus 'grand volume.

Dans beaucoup des cas où les glandes et les tubercules qu’elles contenaient étaient dans l’état que nous venons de décrire , les poumons contenaient aussi des tubercules crétacés, avec kyste fibreux ou cartilagineux et induration noire du parenchyme pulmonaire autour d’eux. Nous ferons encore ici une remarque qui n’est peut-être pas sans importance; ce n’est pas plus particulièrement chez des vieillards que nous avons trouvé dans les ganglions bronchiques des masses semblables h de la craie ou k du plâtre; nous en avons rencontré, dans un rapport à-peu-près égal de fréquence , chez des individus d’un âge moyen , depuis trente-six jusqu’à cinquante ans.

Au-dessous de Ironie ans, nous en avons plus rarement observé; toutefois, nous n’omettrons pas de dire qu’un des plus notal)!es <‘x<'mpl 's de lubercuHsalion crétacée

<l(js ganglions bronchiques , avec apparence de flétrissure de ceux-ci , nous a été oITert par une jeune femme de vingt-trois ans , qui succomba à une gastro-entérite aiguë pendant l’hiver de 1824* Les poumons contenaient vers leur sommet quelques petites massés plâtreuses , et de plus , un assez grand nombre de granulations miliaires étaient disséminées en divers points de leur parenchyme.

Quant à la guérison de la matière tuberculeuse des ganglions bronchiques par évacuation , nous en avons déjà parlé dans le second volume (pag. 10 et suiv. ). Nous avons vu alors comment ces tubercules, en contact avec les parois de la trachée-artère ou des bronches qui résultent de sa bifurcation, pouvaient en déterminer l’inflammation, et par suite l’ulcération perforative (1). La matière tuberculeuse , formée dans le ganglion , se vide à travers cette ouverture artificielle et est expectorée. Ainsi, peut être guérie l’airection tuberculeuse des glandes bronchiques , si toutefois , consécutivement à cette évacuation salutaire , le travail de la tuberculisation s’arrête, ce qui est malheureusement fort rare. De quelle utilité peut d’ailleurs être cette guérison , s’il y a en même temps des tubercules pulmonaires , ce qui est le cas le plus commun? Cependant on conçoit une circonstance dans laquelle on devrait regarder comme très-avantageuse une communication établie par la nature entre un ganglion malade et la trachée-artère ou les bronches ; c’est lors-

(1) Consultez sur ce sujet une excellente thèse, soutenue par M. Leblond , à la Faculté , en 1824, intilulée Recherches sur une espèce de phthisie particulière aux en fans. J’ai observé moi-niêiiie, dans le service de M. Guersent, plusieurs des malades dont les histoires se trouvent consignées dans cette thèse, et je puis attester toute l’exactitude du tableau qui a été tracé par M. le docteur Leblond.

a6‘2 CLINIQUE MÉDICALE.

qu’il y a ganglionite simple , à la suite de laquelle la glande a été transformée en un seul et vaste foyer purulent, ainsi que nous en avons cité des exemples. Dans ce pas , une fois que le pus a été évacué à travers les voies aériennes, il n’a plus de tendance à se reproduire comme la matière tuberculeuse : la cavité qu’il a laissée dans le ganglion doit tendre à s’effacer , et en même temps doit s’opérer la cicatrisation de la fistule trachéale, que n’entretient plus la présence du corps étranger , représenté dans ce cas par le pus qui s’écoulait du ganglion.

97. Nous terminerons ce paragraphe en citant deux observations qui confirmeront plusieurs des assertions précédentes.

XIX®. OBSERVATION

Tubercules des ganglions bronchiques. État sain des poumons.

Péritonite chronique.

Un jeune homme de quinze ans et demi , ouvrier en nacre de perles , avait toujours joui d’une assez bonne santé; cependant il s’enrhumait facilement , il avait souvent du dévoiement et saignait fréquemment du nez. Pendant les mois d’avril et de mai , il eut régulièrement chaque soir un accès de fièvre qui commençait par du frisson et se terminait par une sueur abondante. Pendant ce temps , les épistaxis furent fréquentes , et huit jours ne se passaient pas sans que le malade eût de la diarrhée.

Au commencement du mois de juin , îes accès de fièvre s’éloignèrent et devinrent erratiques, mais à cette époque aussi l’abdomen devint le siège de douleurs abdominales d’abord intermittentes , puis continues , et qui s’exaspéraient régulièrement chaque soir. Elles n’étaient pas sensiblement augmentées par la pression ; elles diminuaient à la suite des évacuations alvines. Le malade avait cinq à six selles en vingt-quatre heures. Ces douleurs , trèssupportables , persistèrent jusqu’à la fin du mois de juin : l’on n’y opposa aucun traitement actif; le malade continuait à prendre des alimens; la diarrhée était devenue permanente ; peu-à-peu les douleurs cessèrent , mais l’abdomen commença à se tuméfier ; dans le courant du mois de juillet, il acquit un volume énorme, et le pourtour des malléoles s’œdématia. Jusqu’à cette époque , le malade n’avait gardé le lit que passagèrement; il entra à la Charité dans les derniers jours de juillet.

Sa face et ses membres présentaient alors un degré déjà avancé de marasme. Le ventre , considérablement tuméfié , présentait une fl uctuation évidente ; un peu de sérosité infiltrait le tissu cellulaire de la partie inférieure de chaque jambe. Une pression forte ne faisait naître aucune douleur dans l’abdomen. Le larynx était un peu rouge vers la pointe; la soif était vive, l’appétit à-peuprès nul; dix selles aqueuses, sans coliques , avaient lieu en vingt-quatre heures. La respiration était gênée , résultat probable du refoulement du diaphragme. II y avait une légère fréquence dans le pouls , sans chaleur à la peau. L’urine était rare; le malade toussait sans cra-

cher; la poitrine percutée résonnait bien partout; l’arr paraissait pénétrer librement dans les poumons. Les battemens du cœur étaient ordinaires.

D’après cet ensemble de symptômes , l’ascite nous parut avoir été le produit d’une inflammation du péritoine, lentement développée.

Le malade prenait une tisane de chiendent nitrée.

Ses cuisses étaient frictionnées soir et matin avec une once de teinture de digitale.

Pendant le cours du mois d’août , il ne présenta d’autre changement dans son état qu’un alfaiblissement progressif; une diarrhée abondante continua d’avoir lieu jusqu’à la mort; quinze à vingt heures avant le terme fatal , l’abdomen s’affaissa , et cette résorption brusque de la sérosité fut pour nous le signal d’une mort prochaine.

Ouverture du cadavre , faite quarante heures après

la mort.

Dernier degré de marasme ; affaissement du ventre ; léger œdème autour des malléoles.

Rien de notable dans le cerveau.

Cœur et poumons parfaitement sains ; dégénération tuberculeuse des ganglions bronchiques , réunis sous forme de chapelets à la racine de chaque poumon.

Abdomen. — On y trouva à peine deux verres de sérosité parfaitement limpide.

Les intestins étaient réunis en une seule masse par des fausses membranes , qui étaient réduites la plupart en

tissu cellulaire. Aucun tubercule n’y était développé.

Le canal digestif , ouvert dans toute son étendue , était partout d’une pâleur remarquable , si ce n’est dans le cæcum , où existait une rougeur peu foncée , disposée en forme de plaques , au nombre de trois ou quatre; l’aire de chacune égalait â-peu-près le diamètre d’un écu de trois livres. L’on ne trouva aucun tubercule sous la muqueuse.

Les autres viscères ne présentèrent rien de remarquable.

Cette observation présente un exemple rare de l’existence de la matière tuberculeuse dans les ganglions bronchiques , le parenchyme pulmonaire en étant entièrement exempt. Cette affection ne fut d’ailleurs signalée par aucun symptôme qui pût même porter à la soupçonner. L’opiniâtreté de la toux était au contraire un motif de penser que des tubercules avaient envahi le tissu des poumons.

Cette observation est d’ailleurs remarquable sous d’autres rapports. Ainsi, la manière sourde dont débuta la péritonite est digne d’attention. Elle ne fut jamais annoncée que par des douleurs assez légères , que la pression augmentait à peine; ces douleurs n’existèrent d’abord que par intervalles , puis elles devinrent continues avec une exaspération périodique. Long -temps elles purent être confondues avec une foule de douleurs abdominales , dont la cause et la nature sont si variées , et qu’on désigne sous le terme générique de coliques.

de la muqueuse intestinale , dans un cas de diarrhée chronique.

XX®. OBSERVATION

Tubercules des ganglions bronchiques , mésentériques et cervicaux. Simple tuméfaction de ceux de l’aisselle et de l’aine. Granulations et excavation tuberculeuse dans les poumons. Entérite chronique.

Un homme de vingt -cinq ans, peau très-blanche^ cheveux roux, muscles grêles, fut atteint d’un catarrhe pulmonaire vers le milieu du mois de janvier 1822. Il le négligea d’abord ; mais bientôt la toux devint très-pénible , une hémoptysie légère survint et effraya le malade , qui entra à la Pitié. Il fit dans cet hôpital un séjour de deux mois environ; il en sortit ne toussant plus. Mais au bout de quinze jours , il fut pris d’un grand dévoiement. Après que celui-ci eut persisté pendant trois semaines, le malade entra è la Charité le 3i mai. Il présentait alors un marasme déjà assez avancé ; le pouls était fréquent, la peau chaude et aride. Quinze à vingt évacuations alvines , semblables à de l’eau colorée en jaune , précédées de coliques légères , avaient lieu en vingUquatre heures. Le ventre était tendu , rénitent , douloureux à la pression dans le flanc gauche. Aucune fluctuation ne pouvait y être reconnue ; le malade ne sentait aucune espèce d’appétit ; sa respiration était courte , mais d’ailleurs il ne toussait pas ; la poitrine percutée résonnait bien partout; l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires s’entendait partout d’une ma-

nière nette , mais très-lnrte ; des glandes mobiles sous le doigt, indolentes, existaient sur les parties latérales du cou. En ayant égard à-la-fois aux circonstances commémoratives , à l’état actuel du malade , à sa constitution éminemment lymphatique , et enfin à l’engorgement des ganglions cervicaux , ne pouvait-on pas penser que cel individu était atteint d’une double affection tuberculeuse des poumons et des intestins ? Les tubercules pulmonaires avaient les premiers manifesté leur existence , un traitement méthodique avait enrayé leur marche ; actuellement encore , ils semblaiettt rester stationnaires , et le travail le plus actif paraissait avoir lieu du côté de l’abdomen. L’anorexie était sympathique de l’état des intestins. Il y avait , de plus , une circonstance qui ne devait pas être perdue de vue ; c’était la tension , le développement du ventre. Il semblait que les intestins réunis ne fissent qu’une seule masse. Nous fumes donc portés à soupçotiner dès - lors la complication d’une péritonite chronique , qui se serait développée peu-à-peu. Plusieurs des symptômes observés plus tard ne tendirent qu’à confirmer cette idée. Le pronostic était nécessairement très-grave : retarder le plus possible le terme fatal , était tout ce que pouvait faire le médecin. L’eau de riz gommée , des lavemens de lin furent prescrits ; la diète la plus sévère fut recommandée. Le 9 juin , le dévoiement n’existait plus, mais la fièvre persistait ainsi que la tension du ventre ; de légères sueurs avaient lieu chaque nuit. Deux crèmes de riz furent accordées au malade. Du 10 au i5, un peu de diarrhée reparut (quatre à cinq selles en vingtquatre heures.) Même traitement.

Le i4> le dévoiement avait cessé de nouveau ; mais les membres pelviens s’étaient considérablement œdématiés depuis la veille. Bourrache miellée; bain de vapeur : on le continua jusqu’au 19. Ce jour-Ià , l’on n’apercevait plus qu’un peu d’œdème autour des malléoles.

Le 20 , réapparition du dévoiement ; vomissement spontané d’une grande quantité de bileporacée; langue naturelle; fièvre. Ce vomissement nous parut être lié h la péritonite. Pendant la fin du mois de juin , le malade vomit à-peu-près chaque jour soit de la bile , soit ses tisanes et le peu de bouillon qu’il prenait. Il n’avait en vingt- quatre heures que trois ou quatre évacuations alvines. La tension , la rénitence de l’abdomen devenait de plus en plus marquée; la fréquence du pouls et les sueurs nocturnes persistaient; l’œdème des pieds avait disparu , mais les bourses s’étaient infiltrées. Le marasme faisait des progrès rapides; le malade ne pouvait plus se lever qu’avec beaucoup de peine ; il sentait toujours son haleine courte, mais il toussait à peine deux ou trois fois dans l’intervalle d’une visite à l’autre; il ne prenait que des boissons adoucissantes, l’eau de riz, la solution de gomme, la décoction blanche. On essaya de le nourrir un peu avec du lait, mais il augmenta beaucoup le dévoiement ; un vésicatoire appliqué sur l’épigastre parut diminuer la fréquence des vomisscmens.

Au commencement du mois de juillet, ils cessèrent; mais en même temps la diarrhée devint beaucoup plus abondante, le malade allait jusqu’à trente fois à la selle en vingt-quatre heures; aucun tenesme , aucune douleur n’accompagnail ces fréquenles évacuations. A peine

le malade avait-il bo , qu’il sentait le besoin de se placer sur le bassin , et chaque fois il rendait une grande quantité d’un liquide aqueux verdâtre : c’était la lieiiterie des Anciens. A dater de cette époque , les forces déclinèrent avec une effroyable rapidité , les traits de la face se décomposèrent , et le malade , parvenu au plus haut degré de la maigreur et de la faiblesse , ’ s’éteignit sans agonie le 25 juillet. Depuis la réapparition de la diarrhée, toute espèce d’œdème disparut ; la rénitence des parois abdominales avait toujours été en augmentant , et jusqu’à la mort la toux n’était pas devenue plus forte.

Ouverture du cadavre ^ faite dix-neuf heures après

la mort»

Dernier degré du marasme. L’atrophie des membres contrastait d’une manière frappante avec le développement du ventre.

Crâne» — Une quantité notable de sérosité limpide infdtrait le tissu cellulaire sous-arachnoïdien; elle remplissait sans les distendre les ventricules latéraux. La substance même du cerveau, du mésocéphale et du cervelet, était remarquable par sa grande pâleur et sa mollesse.

Thorax. — Les poumons, crépitant partout et secs, contenaient un assez grand nombre de granulations miliaires. Vers le sommet du poumon gauche existait une excavation tuberculeuse vide et pouvant à peine contenir une grosse noix. Les ganglions lymphatiques qui entourent la trachée à l’endroit de sa bifurcation , ainsi que les

bronches avant leur entrée dans le poumon , avaient acquis un volume considérable ; ils étaient entièrement transformés en matière tuberculeuse encore crue. Aucun ne comjprimait les vaisseaux aérifères; les ramifications bronchiques étaient blanches ; le cœur , pâle et llasque, contenait une petite quantité de sang noir liquide^

Abdome7i. — Aucune trace de phlegmasie n’existait dans la membrane séreuse. Elle contenait sept â huit onces environ d’une sérosité limpide, incolore. Mais le paquet des intestins grêles était fortement soulevé par d’énormes masses tuberculeuses, dont beaucoup étaient ramollies ,* elles avaient leur siège dans les ganglions du mésentère.

La surface interne de l’estomac était pâle ; sa muqueuse , d’épaisseur et de consistance ordinaire.

Les deux tiers supérieurs de l’intestin grêle étaient également pâles. Dans le tiers inférieur, existaient de nombreuses ulcérations , à bord et à fond brunâtre , avec mélange de matière tuberculeuse dans quelques-unes. La muqueuse qui les séparait était légèrement injectée. Des ulcérations pareilles existaient en petite quantité dans le cæcum et le colon.

Un peu de sérosité remplissait , comme à l’ordinaire, le canal thoracique.

De nombreux ganglions tuberculeux existaient des deux côtés du cou , soit immédiatement au-dessous de la peau, soit sous le muscle sterno- mastoïdien , soit enfin entre la colonne vertébrale et le pharynx. Les ganglions de l’aisselle et de l’aine étaient volumineux, d’un blanc grisâtre, mais non encore dégénérés.

ARTICLE II

MALADIES QUI COMPLIQUENT LES TUBERCULES PULMONAIRES , ET QUI ONT LEUR SIÈGE HORS DE l’aPPAREIL RESPI- RATOIRE.

§. Maladies du coeur et de ses dépendances.

Parmi ces maladies , les unes sont une complication commune de la phthisie , et font partie essentielle de son histoire; les autres ne se montrent que d’une manière en quelque sorte accidentelle , et nous ne devrons les rappeler ici qu’autant qu’elles présenteront quelque cas rare d’anatomie pathologique ou de symptomatologie^

Chez le tiers environ des individus qui succombent à une phthisie pulmonaire , le cœur se présente dans son état normal, chez les deux autres tiers il est altéré : mais tantôt cette altération consiste dans une augmentation réelle ou apparente de son volume ; tantôt il est plus petit que de coutume , bien que ses parois soient notablement augmentées d’épaisseur ( hypertrophie interne ) ; tantôt enfin le cœur est véritablement atrophié , c’est-à* dire qu’il est d’un volume plus petit que dans son état physiologique , et qu’en même temps ses parois sont amincies.

98* L’augmentation de volume du cœur consiste le plus

97‘i CLINIQUE MÉDICALE.

ordinairement dans une dilatation des cavités droites avec ou sans hypertrophie de leurs parois. Elle semble dépendre de Fohsiacle que le sang éprouve à parcourir librement l’appareil vasculaire du poumon , souvent oblitéré dans une certaine étendue , comme nous avons essayé de le démontrer plus haut (47)* C’est ainsi qu’une aorte trop étroite paraît avoir été quelquefois la cause de certaines hypertrophies du ventricule gauche. Lorsque l’anévrysme du cœur droit n’existe qu’à un faible degré , des symptômes peu tranchés l’annoncent pendant la vie, et l’auscultation peut tout au plus en faire reconnaître l’existence. Lorsque cet anévrysme est plus considérable, des symptômes plus caractéristiques en rendent le diagnostic facile; n’oublions pas toutefois de remarquer que chez un certain nombre de phthisiques la grande étendue des hattemens du cœur n’indique pas un état morbide de cet organe , mais qu’elle résulte uniquement de l’induration qu’a subie le parenchyme pulmonaire. C’est par cette dernière circonstance qu’on peut souvent expliquer pourquoi les battemens du cœur ont été entendus avec force soit sous l’une ou l’autre clavicule , soit môme dans le dos , chez des individus dont on trouve le cœur sain après la mort.

Quelques auteurs ont regardé comme un symptôme dépendant de la présence de tubercules dans le poumon , l’infdtration dont les membres inférieurs de plusieurs phthisiques deviennent le siège ; les uns font dépendre cette infdtration d’un simple état de faiblesse , les autres la rapportent à la gêne de la circulation pulmonaire. Voici , à cet égard , ce que nous a appris notre propre observation : chez les phthisiques dont les cavités droites

MALADIES DE POmUNE.

du cœur ne sont ni hypertrophiées ni dilatées , dont Forifice aortique est libre , et chez lesquels , d’ailleurs , il n’existe en aucun autre point d’obstacle mécanique à la circulation veineuse, le tissu cellulaire sous-cutané, et spécialement celui des membres abdominaux , reste constamment très-sec; un peu d’œdème autour des malléoles est la seule trace d’infiltration qu’on observe , et encore cet œdème partiel est-il lui-même fort rare. Chez les phthisiques , au contraire, dont les membres abdominaux s’infiltrent h un degré tant soit peu considérable , soit que cette infdtration se propage ou non au reste du tissu cellulaire sous-cutané ou iritermusculaire , ainsi qu’aux diverses membranes séreuses , on trouve dans le plus grand nombre des cas , comme cause de l’hydropisie , une maladie organique du cœur, ou un autre obstacle à la circulation veineuse , tels qu’oblitération de quelque tronc veineux , affection du foie, etc.

La bouffissure de la face , la couleur violacée des lèvres , l’impossibilité du décubitus horizontal , l’irrégularité et les intermittences du pouls , sont encore autant de symptômes qui coïncident souvent avec une phthisie pulmonaire , mais qui n’en dépendent pas ; ils annoncent un état anévrysmalique (1) de l’organe central de la circulation. Chez plusieurs phthisiques , par exemple , nous avons observé une suffocation telle qu’ils étaient obligés de se tenir continuellement assis dans leur lit; d’autres , pour respirer plus librement , pour chercher à diminuer l’état d’anxiété qui les accablait , passaient la nuit assis dans un fauteuil : toutes les fois que nous

(1) Nous n’appelons anévrysme que les maladies du cœur où il y ^ augmentation de volume de cet organe, i

iS

avons observé ces symptômes , rexistcnce iriiiie maladie du cœur , et en particulier d’une dilatation de ses cavités droites , nous en a rendu raison. Nous accordons, d’ailleurs , c|ue cet état est le plus souvent consécutif b l’affection du poumon; mais ce qui nous semble bien évident , c’est que les phénomènes dont nous venons de parler ne se produisent pas tant que le poumon est seul malade.

qq. L’hypertrophie interne du ventricule gauche, avec diminution du volume du cœur, n’entraîne chez les phthisiques aucune série tle phénomènes particuliers; il en est de même de l’atrophie véritable que cet organe subit chez d’autres phthisiques. Cette atrophie , envisagée sous le rapport de sa cause , s’explique d’ailleurs assez facilement : il est , en effet , naturel de penser que le cœur participe à la diminution de volume que subissent d’une manière si remarquable, dans la phthisie pulmonaire, les muscles de la vie animale; c’est la conséquence nécessaire de l’hématose incomplète qui doit avoir lieu , lorsque les poumons , plus ou moins profondément désorganisés , cessent d’admettre l’air dans une partie de leurs vésicules. Il s’agirait maintenant de savoir pourquoi , chez quatre individus dont l’appareil respiratoire semble dire placé à-peu-près dans les mêmes conditions, chez l’un, le cœur ne s’éloigne pas de son état normal; chez le second, il s’iiypcrtrophie et se dilate soit dans sa totalité, soit dans l’une de ses cavités; chez le troisième , il présente une snnple augmentation de nutrition des parois (lu ventricule gauche, avec diminution de sa cavité; chez le quatrième, enfin, il éprouve une véritable atrophie.

§. IL Maladies du tube digestif.

100. De tous les organes, le tube digestif est certainement celui qui , après les poumons , présente chez les phthisiques les lésions les plus communes et les plus importantes à bien connaître. Peut-on rendre raison de cette coïncidence presque constante des tubercules pulmonaires avec des altérations diverses de la membrane muqueuse gastro-intestinale? Peut-être serait-ce ici le Heu de faire l’application de la loi en vertu de laquelle ralTection d’un tissu tend plutôt à se reproduire dans les autres parties de ce même tissu que dans d’autres points de l’économie. Ainsi , dans l’état aigu , dans les maladies appelées fièvres continues , l’inllammation, congestion, ou irritation qui existe dans la membrane muqueuse gastro-intestinale , s’étend le plus ordinairement aux voies aériennes, soit que se bornant aux grandes ramifications bronchiques., elle constitue un simple catarrhe, soit qu’envahissant les vésicules pulmonaires , elle se transforme en une pneumonie. Dans l’état chronique , on peut encore observer cette même simultanéité d’aiïection," on peut voir soit alterner , soit régner à-la-fois chez le même individu une inflammation chronique des bron ches et des intestins. La plupart des malades qui, avant de présenter des signes évidens de tubercules pulmonaires, ont eu de fréq liens catarrhes, ont été également sujets à de fréquens cours de ventre. Or , il est bien

CLiiNioi i^

prouvé que ceux-ci ne soûl alors que le simple résultat frune entérite ou d’une colite plus ou moins intense. Ce fait n’est-il pas encore un de ceux que l’on pourrait invoquer pour démontrer que , dans le poumon comme dans l’intestin , les tubercules ne se développent et n’apparaissent que consécutivement à l’irritation de la membrane muqueuse , irritation €|ui , selon la prédisposition des individus , a besoin de divers degrés d’intensité et de durée pour produire des tubercules.

Les altérations du tube digestif chez les phthisiques sont surtout remarquables dans la portion sous-diaphragmatique de ce tube : nous les étudierons tour-à-tour i“. dans l’estomac; 2®. dans les intestins proprement dits ( grêles et gros ).

TOI. La fréquence des affections de l’estomac chez les phthisiques peut êti’e facilement prouvée et par l’examen des symptômes et par l’ouverture des cadavres.

il résulte de nos propres observations , que chez les trois cinquièmes au moins des individus morts de phthisie pulmonaire à la Charité, dans le service de M. Lerminier, on trouve api^ès la mort un état morbide bien tranché de l’estomac.

Ce viscère nous a offert chez les phthisiques les lésions suivantes :

1°. Dans un certain nombre de cas , une vive injection de la membrane muqueuse, existant le plus souvent vers le grand cul-de-sac , sans modification notable de consistance et d’épaisseur , sans altération appréciable des tissus subjacens. Cette injection , qui avait uniquement son siège dans îe système capillaire de la muqueuse gas-

MALADIES DE POITillNE. 2^7

lri<{ue, sans (jiæ les veioes d’uü plus ^ros calibre qui raiiipeiU dans le tissu cellulaire subjaceiil fusse] it*gorgées de sang , ne pouvait cire confondue avec une injection purement mécanique, résultat de la gêne de la circu-' lation ; c’était une injection véritablement inllammatoire. Cette injection était ou arborescente ou poinlillée , ou assez intense pour constituer , par Eagglomération d’une grande quantité de capillaires remplis de sang, des plaques rouges plus ou moins étendues.

Dans d’autres cas , la membrane muqueuse n’étaii plus rouge ; mais elle olfrait une teinte brune ou grise ardoisée: en meme temps elle avait conservé son épaisseur, sa consistance accoutumée , ou bien elle était épaisse et indurée.

0°. Ailleurs, et beaucoup plus fréquemment, nous avons trouvé cette même membrane ramollie à divers degrés , soit qu’en même lemps elle fut rouge , soit que , bien que ramollie , réduite en pulpe , elle présentât em core une blancheur plus ou moins parfaite.

4". il ne nous est arrivé que rarement de trouver chez les phthisiques des ulcérations de la membrane muqueuse de i’estomac.

5". iuu'ement aussi avons-nous constaté chez eux l’existence d’altération dans les tissus subjacens à la muqueuse. ()uelqucfo!s , cependant, fa membrane lamineuse nous a paru indurée , la membrane muscidaire hypertrophiée , et, dans deux cas seulement sm* plusieurs centaines, nous avons vu la muqueuse gaslriquc sosilevée par des tu])ercuies. Dans ces deux cas particuliers il y avait autour de ces lubercules des traci's non douleuses de pblegmasie; rougcmr et boursouOlemeni de la muqueuse dan^

278 CLîNîQlJE MÉDICALE.

un cas , ulcération de cette membrane dans l’autre»--

6®. Efifin , il est des cas où les parois de l’estomac des phthisiques nous ont présenté un amincissement extrême , sans qu’elles offrissent d’ailleurs aucun des caractères anatomiques ordinaires de l’inflammation. La surface interne de l’estomac était d’une remarquable pâleur. La membrane muqueuse n’apparaissait plus que sous la forme d’une pellicule très-mince ; la tunique charnue ne consistait plus elle-même qu’en quelques fibres grêles, décolorées, et qui semblaient se confondre avec le tissu cellulaire interposé entre la membrane muqueuse et le péritoine. Quelquefois même l’amincissement des diverses tuniques était tel qu’en plusieurs points les parois de l’estomac ne semblaient plus être formées que parle péritoine, qu’une toile celluleuse trèsfine semblait seule séparer des matières ingérées dans l’estomac. Dans cet état d’amincissement , les parois du ventricule présentaient quelquefois un ramollissement tel qu’elles se déchiraient par la traction la plus légère; d’autres fois elles offraient encore assez de résistance aux tiraillemens qu’on leur faisait éprouver , et elles semblaient beaucoup moins ramollies que dans d’autres cas où ces mêmes parois n’avaient pas diminué d’épaisseur d’une manière aussi remarquable. Cela prouve que l’amincissement des parois gastriques et leur ramollissement sont deux phénomènes, qui, bien que souvent réunis, peuvent cependant exister indépendamment l’un de l’autre.

Parmi ces diverses lésions que présente l’estomac des phthisiques , il en est qui ne nous semblent pas pouvoir être rapportées à un travail d’inflammation ou d’irrita -

lion ; il en est d’autres sur la nature desquelles on n’csi point d’accord , mais qui , selon nous , doivent être rapportées h un état inllammaioire. Enfin, il y a plusieurs de ces lésions qui , d’un consentement unanime , sont regardées comme le résultat d’une phlegmasie.

Nous n’insisterons point sur ces dernières, puisqu’il leur égard il ne saurait y avoir de contestation. Au nombre des secondes , se trouve le ramollissement rouge ou blanc delà muqueuse gastrique. Ce ramollissement estil dans un grand nombre de cas un indice d’un état inflammatoire de l’estomac ? Pour jirouver que la gastrite est eflectivement une alTection commune chez les phthisiques , il est nécessaire que la question que nous venons de poser soit affirmativement résolue ; car le ramollissement de la muqueuse gastrique est , chez ces malades , la lésion la plus commune que présente l’estomac. Nous ne sortirons donc point de notre sujet , en consacrant quelques pages à la solution de cette question , qui a été laissée indécise par M. Louis dans son beau Mémoire sur le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac. Mais d’abord rappelons qu’on peut admettre dans ce ramollissement trois degrés principaux , savoir : un premier degré, dans lequel la membrane , bien qu’ayant perdu sa consistance accoutumée , ne pouvant plus sé détacher en lambeaux et se réduisant en pulpe par un léger grattage, conserve encore cependant une forme solide avant qu’on ne l’ait raclée. Dans un second degré, on ne trouve plus dans une certaine étendue de l’estomac , à la place de la membrane muqueuse , qu’une sorte de pulpe blanche , grise ou rougeâtre , que l’on prendrait pour une simple muco^âlé apposée sur la lu-

nique celluleuse. Enfin , dans un troisième degré , cette sorte de pulpe ou de substance demi -liquide, qui remplaçait la membrane muqueuse , a disparu , et le tissu cellulaire sous-muqueux se trouve h nu , soit seulement dans quelques points isolés , soit dans une vaste étendue. Un des plus remarquables exemples de ce genre que nous ayons eu occasion d’observer, est le suivant ;

XXI®! OBSERVATION

Deslrtictîon presque complète de la totalité de la membrane muqueus'e

de Testomac chez un phthisique.

Un commissionnaire, âgé de 55 ans, mourut phthisique à l’hôpital de la Charité , dans le cours du mois de juin 1824. Pendant les trois mois qu’il passa â l’hôpital il ne vomit jamais,* mais il accusa constamment un défaut complet d’appétit , un sentiment habituel de gêne vers l’épigastre, qui se changeait en véritable douleur lorsque quelque aliment solide , et souvent même de simples boissons , étaient introduits dans l’estomac ; l’ingestion du vin provoquait des nausées , et surtout une sensation de brCdure très -prononcée qui, partant du cardia , s’étendait comme un cordon de feu , selon l’expression du malade , en suivant la direction de l’œsophage jusqu’à la partie supérieure du pharynx. A l’ouverture du cadavre , on ne trouva plus la membrane muqueuse de l’estomac que sous forme de débris, en quelqu(‘ sorte. ])(‘puis le cardia jusqu’au pylore existait à nu

MALADIES DE POÎÏRINE. luSi

ie tissu cellulaire sous-muqueux , ayant conserve sa blancheur accoutumée et paraissant seulement un pets épaissi. En (pielques points, toutelois, l’on apercevait encore quelques restes de la membrane muqueuse , que l’on reconnaissait à la teinte d’un blanc rougeâtre et â la saillie légère des plaques isolées, des espèces d’îlesqiii en constitiîaient les vestiges. On trouva , d’ailleurs , des tubercides dans les poumons , des ulcérations dans l’intestin.

102. La nalure inllammatoire d’un grand nombre de ramollîssemens de la membrane muqueuse gastrique peut être prouvée par l’examen des caractères anatomiques de ces ramollissemens , des symptômes qu’ils produisent , des causes qui leur donnent souvent naissance, du traitement qu’on leur oppose avec ie plus d’avantage.

io5. Les caractères anatomiques nous montrent que dans le plus grand nombre des cas où la membrane muqueuse gastrique est ramollie , ce ramollissement est accompagné d’autres altérations qui indiquent un état de phlegmasie. Ainsi , le plus ordinairement , la muqueuse ramollie offre une couleur rouge , soit uniformément répandue â sa surface , soit disséminée sous forme de simples points , de plaques ou de tâches, d’étendue variable. Dans ie tissu cellulaire sous-muqueux rampent souvent des veines manifestement dilatées, comme variqueuses, telles qu’on les trouve là où existe un travail inflammatoire plus ou moins invétéré, comme, par exemple, aux environs d’anciens ulcères cutanés ,• comme autour des dégénéralions cancéreuses des mammelics , etc. il serait caqseiidanl contraire a l’observation d’adnieître que cet

état comme variqueux des veines sous-muqueuses de l’estomac est dans tous les cas Findice d’un état inflammatoire. Souvent , en efl'et , nous avons trouvé une pareille dilatation des veines à la surface interne de la peau , et spécialement du cuir chevelu. Ces veines , distendues par un sang xioir , présentaient un aspect absolument semblable à celui des veines gastriques dont il vient d’étre question. Or il était bien évident que cette dilatation des veines sous-cutanées ne pouvait être rapportée à une inflammation , et qu’elle résultait uniquement de la stase mécanique du sang dans le système veineux. Mais l’un de ces phénomènes n’exclut pas l’autre , et l’on conçoit que , suivant les cas , la dilatation veineuse peut dépendre ou d’une inflammation (i) ou d’une congestion passive.

Si nous suivons ce même ramollissement dans d’autres organes , soit membraneux , soit parenchymateux , nous le trouverons lié le plus souvent à d’autres caractères anatomiques d’inflammation (2). Ainsi le tissu cel-

(1) Non-seulement la dilatatii>nr des veines peut survenir consécutivement à l’inflammation des parties d’où elles emportent le sangj mais encore elle peut résulter directement d’une phlegmasie qui a frappé leurs parois elles-mêmes. Telle est l’opinion qui vient d’être récemment émise par un savant anatomiste , par M. Ribes , dont le nom fait depuis long-temps autorité dans la science. Dans un excellent Mémoire sur la Phlébite (Revue Médicale , imllet 1825), il s’exprime ainsi : Quelquefois la veine, légèrement enfammée, se laisse dilater et distendre par le sang. M. Ribes explique par celte distention la stagnation du sang dans le vaisseau, et plus tard sa coagulation.

(2) Qu’est-il besoin de rappeler ici que c’est à M. le professeur Lallemand, de Montpellier , qu’appartient riionneur d’avoir fait ressortir avec son beau tabuit l’influence qu’exerce l’inflammation sur le i amollissement des organes.

îiilaire enflammé , en riéme temps qu’il est rouj^e et rempli de pus , devient mou et friable. M. le professeur Dupuytren a depuis long-temps signalé l’extrême friabilité acquise par la gaine celluleuse des artères , lorsque celles-ci sont frappées de phlegmasie. Les tissus séreux enflammés deviennent également très -friables. Examinez le tissu cutané, là où existe une pustule variolique : vous le trouverez souvent , soit seulement à sa surface , soit dans toute son épaisseur , tellement ramolli , que dans ce point la peau cède et se déchire par la traction la plus légèré. A la suite des inflammations des membranes synoviales , soit aiguës ^ soit surtout chroniques , qui n’a vu les ligamens et autres parties fibreuses qui entourent l’articulation , privés de leur consistance accoutumée , et arrivant enfln à ne plus constituer qu’une sorte de pulpe? Dans ces mêmes inflammations,,les cartilages eux-mêmes présentent aussi quelquefois un ramollissement puîtacé , d’où résultent tôt ou tard leur destruction complète et la dénudation de l’os. Mis en contact avec du pus , le périoste s’épaissit d’abord, puis il se ramollit et se détruit. Le ramollissement de la cornée transparente s’observe consécutivement à une inflammation intense de la membrane conjonctive. Dans les tissus parenchymateux, l’un des premiers eifets de l’inflammation est également de diminuer d’une manière notable, leur force de cohésion*. Ainsi , on ne peut plus douter maintenant que le ramollissement du cerveau ne soit le résultat d’une encéphalite , au moins dans la très-grande majorité des cas; ainsi certains degrés do l’inflammation du parenchyme pulmonaire sont marqués par une telle diminution de sa consistance , que ce pareochyme s’écrase et se ré-

CiJ^lQt iK MÉDICALK.

finit en palpe par la pression la plus légère; ainsi, dans qnelqnes cas où pendant la vie la nature des symplôines nous avait porté à soupçonner l’existence d’une hépatite , nous avons trouvé après la mort le tissu du foie remarcpiable par son extrême mollesse. (Tom. Il , pag. yGd-) Mais il est des cas dans lesquels, en même temps que la muqueuse gastrique est ramollie , elle conserve sa blancheur accoutumée , de telle sorte qu’à la simple inspection on pourrait croire qu’elle est parfaitement saine. Ce ramollissement blanc de l’estomac doit-il être aussi considéré comme un résultat de l’inflammation? Ici la'queslion devient plus délicate, ilemarquons toutefois que dans plusieurs parties on ne peut nier l’existence de l’inflammation , bien que ces parties ne soient pas rouge^. d’el est le cas des membranes séreuses qui sécrètent du pus, et qui cependant conservent le plus souvent leur couleur ordinaire; elles ne rougissent pas , mais elles se ramollissent. On ne niera pas , sans doute , que l’induration que présente le tissu cellulaire autour d’anciens ulcères ne soit un produit inflammatoire. Eh bien ! le tissu cellulaire , ainsi induré, présente souvent une parfaite blancheur. Le ramollissement de la cornée transparente , succédant à une ophthalmie aiguë ou chronique, n’est souvent ni précédé , ni accompagné de rougeur. Il ne semble donc point qu’on puisse arguer de la seule blancheur de certains ramollissemens de la membrane *mu- (pieuse gastrique , pour établir que ces ramollissemens ne sont point un résultat d’inflammation. On ne peut arriver à cette conclusion négative ([u’en rassemblani j>lusieurs ordres de preuves. ’

De ces faits, il résulte fpi’en nayani «‘gard qu’aux

MAl.ADÎES DE POlTFilNE. ‘i85

îiuiiières fournies par ranatomie seule, on doit considérer comme lié à un état de phlegmasie le ramollissement de la membrane muqueuse de restomac. Voyons si l’examen des symptômes nous conduira à la même conclusion.

io4* Il est d’abord un certain nombre de cas dans lesquels les symptômes observés chez un individu, dont on trouve après la mort la membrane muqueuse gastrique ramollie, ont annoncé manifestement une inflammation de l’estomac ; c’est surtout ce qui arrive lorsque la maladie a été aiguë. Lorsqu’au contraire elle a afîécté une marche chronique , deux cas peuvent se présenter : 1®. L’on peut observer encore des symptômes plus ou moins tranchés du côté de l’estomac , tels que douleur épigastrique, augmentant par l’ingestion des alimens et des boissons, vomissemens rares ou fréquens , etc. Or ces symptômes sont précisément ceux qu’on observe dans les cas où l’ouverture du cadavre fait voir des traces non douteuses de gastrite , telles qu’épaississement , boursouflîement , végétations, ulcérations de la muqueuse. 2®. On peut trouver cette même membrane considérablement ramollie , bien que pendant la vie on n’ait observé que des signes très-obscurs de gastrite. Ainsi, les malades ne vomissent point , ils conservent même assez d’appétit; ils n’ont point de douleur; leur soif n’est pas augmentée ; la circulation n’est pas troublée ; ils accusent seulement des digestions plus ou moins pénibles, et ils maigrissent. Mais ce n’est pas seulement dans les cas de simple ramollissement de la muqueuse qu’on observe cetle absence de symptômes : cette mem])rane peut être

•286 CLINIQUE MÉ-DIGALE.

îe siège (le vastes ulcères , de larges tumeurs fongueuses ^ des dégénérations les plus variées , sans que ces remarquables lésions s’annoncent par d’autres symptômes que ceux dont il était question tout-à-l’heure , savoir, des digestions laborieuses sans autre accident local , et une altération générale de la nutrition proprement dite. Il faudra donc ou admettre que ces lésions diverses sont tantôt le résultat d’urîe inflammation , et tantôt n’en dépendent pas , ou reconnaître que le ramollissement de la muqueuse gastrique n’en est pas moins une inflammation, bien qu’il existe à-peu-près sans symptôme. Or , de ces deux propositions , la seconde est la seule admissible. Nous reconnaîtrons donc qu’il peut exister des gastrites avec ramollissement de la muqueuse sans symptôme tranché , de même qu’il existe des pneumonies sans dyspnée et sans crachats rouillés , des pleurésies ou des péritonites sans douleur , etc.

Ainsi l’étude des symptômes , comme celle des caractères anatomiques , tend à prouver que le ramollissement de la membrane muqueuse gastrique est le résultat d’un travail inflammatoire.

io5. Que si nous jetons un coup-d’œil sur la nature des causes qui ont agi dans un grand nombre de cas pour produire ce ramollissement , nous verrons que ces causes rentrent dans la classe des agens irrltans. Ainsi , chez les animaux', l’introduction de poisons corrosifs ou âcres dans l’estomac détermine fréquemment îe ramollissement de la membrane muqueuse de cet organe. Nous avons trouvé ce ramollissement porté à un haut degré , étendu à toutes les tuniques de l’estomac, qui se dé-

chiraîent et se réduisaient en pulpe par une traction légère, chez un enfant auquel, plusieurs mois auparavant , on avait donné du sulfure de potasse. Depuis Fadministration de cette substance , il avait eu des vomisscmens et était tombé dans le marasme. Souvent , à la Charité , nous avons eu occasion d’ouvrir les cadavres d’individus qui avaient été adonnés aux liqueurs alcolioliques , et une des lésions les plus fréquentes que nous ait présentées leur estomac a été un ramollissement rouge ou blanc de la membrane muqueuse. Le ramollissement dit gélatiniforme de l’estomac , si bien décrit par M. le professeur Cruveilhier , survenait , au rapport de ce savant observateur , chez des enfans qu’on sevrait , et- que l’on gorgeait d’alimens grossiers et indigestes. Il est évident que l’on plaçait ainsi l’estomac irritable de ces enfans dans les conditions les plus favorables au développement d’une pblegmasie gastrique. Dans les autres organes , on peut voir également le ramollissement être produit sous l’influence de causes manifestes d’irritation. Ainsi, à la suite de coups, de chutes sur le crâne, le cerveau s’enflamme ; il se ramollit. Ainsi , lorsque des corps étrangers sont introduits et séjournent au milieu d’un parenchyme, lorsque des tissus accidentels s’y développent , le parenchyme , irrité par leur présence , s’enflamme autour d’eux ; il. se ramollit. C’est , par exemple , ce qu’on observe fréquemment dans le cer^ veau des enfans autour des tubercules,

A la vérité , beaucoup de ramollissemens de l’estomac ou d’autres organes se manifestent, sans qu’aucune cause irritante ait semblé concourir à leur production. Mais si ces ramollissemens ofirent les mêmes caractères anato-

CLiNJQUB MÉDICALE.

iniques et les memes symptômes que ceux qui se développent à la suite d’une cause irritante manifeste, ne faudra-t-il pas en conclure que les premiers sont de meme nature que les seconds ? Serait-on fondé à admettre une arachnitis inflammatoire , et une arachnitis non inflammatoire , parce que dans un cas l’inflammation s’est développée sous l’influence d’une cause évidente d’irritation , tel qu’un coup de soleil , etc. , tandis que dans le second aucune cause de ce genre ne semble avoir agi ?

L’on a encore objecté qu’un assez grand nombre de ramollissemens de l’estomac , ou du cerveau , se produisent, soit chez des individus avancés en âge, soit chez des personnes qui , plongées dans un état de faiblesse plus ou moins grand , ne semblent point placées dans des conditions propres au développement d’affections inflammatoires. Mais, grâce aux progrès de l’anatomie pathologique, on sait maintenant que l’inflammation se

manifeste également chez les hommes jeunes ou vieux ,

robustes ou faibles. Seulement, dans ces diverses conditions , l’inflammation locale s’annonce par un autre appareil de symptômes généraux. Ainsi , par exemple , chez un individu jeune, pléthorique , irritable , doué d’une grande susceptibilité nerveuse, un ramollissement trèscirconscrit de la muqueuse gastrique pourra produire une forte réaction générale; d’où fièvre intense , délire, convulsions , bouleversement de toutes les fonctions , mort rapide. Chez d’autres individus , placés dans des conditions opposées, ce ramollissement pourra naître, s’élendre, sans produire d’autre symptôme qu’un peu de lrou])lo des fonctions digestives; et, tandis que chez le pr<‘mier la maladie sera mortelle dans l’espace d’un

petit nombre de jours , chez le second , au contraire , elle sera , dès son origine , essentiellement chronique , et

pourra persister plusieurs années. C’est encore ainsi

qu’on peut expliquer pourquoi le ramollissement du cerveau se montre en général avec prédominance de mouvemens spasmodiques chez le jeune homme, et de simple paralysie chez le vieillard.

Chercherons -nous enfin à déterminer la nature du ramollissement de la membrane muqueuse gastrique , d’après le mode d’action des divers agens thérapeutiques ? Nous trouverons que les toniques, les stimulans, portés sur une membrane ramollie, aggravent les accidens et rendent souvent momentanément manifeste une gastrite , qui jusqu’alors ne s’était annoncée que par des symptômes très-obscurs. Au contraire , la méthode antiphlogistique semble la plus convenable.

Ainsi , en résumé , les caractères anatomiques du ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac, les symptômes qui en signalent l’existence , les causes \ sous l’influence desquelles on le voit souvent se développer, le mode de traitement par lequel on le combat avec le plus d’avantage, tout concourt à démontrer la nature inflammatoire de ce ramollissement.

De tout ce qui précède nous tirerons donc cette conséquence importante, savoir, que plus de la moitié des phthisiques , de ceux du moins qui succombent dans les hôpitaux , sont en même temps atteints d’une inllammation de l’estomac. Cette inflammation présente d’ailleurs de notables variétés sous le rapport de ses symptômes, de sa marche , des dangers qu’elle peut ofïVir, de 111. Ki "

i’influence qu’elle peut exercer sur la maladie principale. Etudions ces variétés.

106. La gastrite qui accompagne la phthisie pulmonaire peut se montrer sous une forme aiguë ou chronique. On observe plus fréquemment la seconde forme que la première.

107. Il est quelques phthisies pulmonaires dont le début est marqué par une inflammation aiguë de l’estomac. Au milieu du plus parfait état de santé, des individus ressentent une douleur épigastrique plus ou moins vive; ils ont des nausées, des vomissemens ; leur langue rougit et se sèche; une soif ardente les dévore; en même temps ils toussent et offrent les symptômes d’une simple bronchite , qui semble d’ailleurs devoir fixer l’attention beaucoup moins que la phlegmasie de l’estomac. Mais au bout d’un temps plus ou moins long , et lorsque les symptômes de la gastrite se sont déjà notablement amendés , la toux persiste ; des hémoptysies surviennent; de la dyspnée se manifeste; enfin tout annonce un état tuberculeux des poumons.

Parmi les cas de ce genre qui ont été soumis à notre observation, nous aurons toujours présent à la mémoire celui d’un individu qui entra à l’hôpital avec tous les symptômes d’une inflammation gastro - intestinale des mieux caractérisées. Il était fort"; pléthorique , et n’avait jamais eu , dans le cours de sa vie, que quelques rhumes peu intenses. Quinze jours après son entrée, les symptômes abdominaux avaient en grande partie disparu;

mais le malade avait une toux très -forte qui nous rappela celle qui se manifeste au début de la rougeole. D’ailleurs , pas de fièvre , respiration libre. Le bruit de la respiration s’entendait partout avec netteté , si ce n’est en plusieurs points, où il était obscurci par du râle bronchique. Quelques jours plus tard, une abondante hémoptysie se déclara et dura pendant quarante-huit heures environ; dès-lors amaigrissement rapide : six semaines après l’entrée du malade , cavernes manifestes au sommet des poumons ; et au bout de deux mois , mort dans le dernier degré 'de la phthisie. On trouva des excavations tuberculeuses dans les poumons , et de plus la membrane muqueuse gastrique rouge et réduite en pulpe vers le grand cul-de-sâc! (L’appétit n’était jamais revenu; l’épigastre était toujours resté sensible à la pression. ) Dans ce cas, ce qui n’avait été d’abord qu’une affection secondaire devint la maladie principale : l’inflammation du ventricule s’amenda , mais ne céda pas ; la bronchite , au contraire, s’exaspéra de plus en plus; et ici l’on ne peut guère se refuser à admettre qu’elle n’ait été le point de départ du développement des tubercules , à moins que l’on n’aime mieux supposer que ces tubercules , îatens jusqu’alors , en raison de leur état de crudité et de leur petit nombre, ayent commencé à se multiplier et à se ramollir peu de temps après l’invasion de la gastrite. Mais toujours est-il que , même dans cette dernière hypothèse , ces tubercules n’ont manifesté leur présence que consécutivement à l’inflammation de l’estomac. On voit d’ailleurs peu de phthisies affecter une marche aussi aiguë que celle dont il vient d’être question.

îo8. Dans les cas précédées la gaslrile a précédé Tinv^on de la philiisie; elle en a peut-être été la cause première par Firri talion sympathique qu’elle a exercée sur le poumon. Portons maintenant notre attention sur d’autres cas dans lesquels des tubercules ayant déjà manifesté leur existence dans le parenchyme pulmonaire , mais la phthisie n’étant encore qu’au premier degré, une inflammation aioruë de l’estomac s’est consécutivement

développée. Etudions ces symptômes , et notons surtout -l’influence qu’elle peut exercer sur l’afîection du poumon.

Pendant la première période de la phthisie , il arrive quelquefois que la langue rougit et se sèche; en même. temps l’appétit se perd , l’injection dcs^alimens fait naître à l’épigastre une sensation douloureuse; la fièvre, nulle ou peu considérable jusqu’alors , devient continue et intense. La cause de ce nouvel appareil de phénomènes morbides semble devoir être rapportée à un état d’irritation aiguë de l’estomac ; mais cette cause peut être facilement méconnue, parce que , d’une part, les symptômes locaux sont souvent très-peu tranchés , et que , d’autre part , en même temps que l’estomac s’enflamme , on voit le plus ordinairement l’afîection du poumon s’exaspérer d’une manière très-tranchée : la toux devient plus fréquente et plus pénible ; du sang teint les crachats; l’oppression est plus grande. La gastrite semble exercer dans ce cas une irritation sympathique sur le poumon. On trouve d’ailleurs ici l’application particulière d’une grande loi en vertu de laquelle , toutes les fois qu’une inflammation se déclare chez un individu dont un organe est déjà malade , c’est surtout sur celuici que s’exercent les sympathies, à moins qu’une révul-

!\IALADIËS DE POITRINE. .290

sien ne puisse être opérée par l’inüammaiioii nouvelle (pii s’est manifestée. Or , je ne possède aucun fait qui prouve que ce genre de révulsion ait été quelquefois produit par une gastrite aiguë , , survenue pendant la première période de la phthisie pulmonaire. A une période plus avancée , au contraire , ainsi que nous le verrons plus bas, cette révulsion n’est pas très-rare. Il est des malades chez lesquels on peut très-bien apprécier l’influence sympathique qu’exerce le développement d’une gastrite sur les symptômes et la marche de la phthisie «commençante.

Une jeune fille avait conservé, à la suite d’une abondante hémoptysie , une toux sèche et un peu d’oppression; elle perclait peu-à-peu son enihonpoint ; d’ailleurs elle n’avait point de fièvre, conservait de l’appétit, et se livrait à ses occupations habituelles. On pouvait redouter chez elle l’existence de tubercules pulmonaires ; mais rien n’en donnait la certitude, ün^ jour cette malade ressentit de la douleur à l’épigastre; elle fut prise de vomissemens; la langue rougit; la fièvre s’alluma. Le deuxième jour de l’invasion de cette gastrite , la toux devint plus intense , et la malade , fortement oppressée , cracha une grande quantité de sang. Sous l’influence d’un traitement convenable , les symptômes de gastrite disparurent , et en même temps qu’ils s’amendèrent , l’hémoptysie cessa , la toux redevint plus rare , et la malade se trouva replacée dans la même situation où (die était avant l’invasion delà gastrite. Deux mois plus lard, celle-ci reparut encore , accompagnée des mêmes symptômes ; peu de temps après , l’hémoptysie se manifesta de nouveau. La gastrite se termina encore heureu-

sement , et avec elle on vit disparaître le crachement de sang; les tubercules pulmonaires semblèrent de nouveau rester stationnaires. Enfin , au bout de quelques mois , de nouveaux symptômes d’inflammation de l’estomac se montrèrent pour la troisième fois ; et , comme précédemment , le crachement de sang reparut avec exacerbation marquée de tous les symptômes de l’affection thorachique. La gastrite se dissipa assez promptement; mais cette fois les accidens du côté de la poitrine, loin de s’amender, devinrent de plus en plus graves , et la malade , parvenue en un court espace de temps au dernier degré de la con-. somption pulmonaire , ne tarda pas à succomber.

De ces faits tirons la conséquence que les gastrites aiguës qui surviennent , comme complications , dans la première période de la phthisie pulmonaire , peuvent exercer sur les progrès de celle-ci la plus funeste influence : un traitement actif est donc ici nécessaire , et c’est par de puissans antiphlogistiques qu’il faudra combattre , dès leur début, ces inflammations intercurrentes , quelle que soit d’ailleurs l’apparente bénignité de leurs symptômes. C’est dans des cas de ce genre qu’on a vu quelques applications de sangsues à l’épigastre mettre fin à d’abondantes hémoptysies plus sûrement et plus promptement que n’aurait pu le faire l’ouverture de la veine.

109. Dans les autres périodes de la phthisie , depuis celle où les tubercules , encore peu nombreux , commencent à se ramollir, jusqu’à celle où de vastes excavations sont creusées dans le parenchyme pulmonaire , l’inflammation aiguë de l’estomac devient une complication plus

fréquente que dans la première période. Les mêmes symptômes l’annoncent , et le plus souvent aussi elle produit une exaspération marquée dans les symptômes de la phthisie. Toutefois , cette exaspération n’a pas toujours lieu , et sous ce rapport on pourrait ranger en trois classes les phthisiques qui , à une époque déjà avancée de leur maladie , sont atteints de gastrite aiguè*. Chez les uns , cette gastrite ne paraît exercer aucune influence sur l’affection pulmonaire; chez les autres, comme nous venons de le dire , elle l’exaspère d’une manière bien tranchée. Elle peut , par exemple , imprimer une marche véritablement aiguë à une phthisie qui jusqu’alors ne s’était aggravée que très-lentement. De là , la nécessité de ne pas s’en tenir à une méthode expectante , et de combattre par de puissans moyens antiphlogistiques cette inflammation de l’estomac , bien qu’elle frappe des individus déjà épuisés par une maladie chronique. Enfin , chez d’autres phthisiques , en même temps que l’estomac s’enflamme , la maladie primitive semble rétrograder; la toux devient plus rare; les crachats sont moins abondans et d’un moins mauvais aspect; la respiration elle-même semble plus libre; les sueurs colliquatives se suspendent , ou au moins diminuent. Il semble que dans ce dernier cas une véritable révulsion s’opère des poumons sur l’estomac. C’est ainsi que chez plusieurs phthisiques on voit alterner d’une manière fort remarquable la diarrhée et l’expectoration , de telle sorte que celle-ci devient plus abondante, lorsque la première cesse , et vice versâ. Je n’ai d’ailleurs observé cette diminution des symptômes de la phthisie , à la suite de l’invasion d’une gastrite , que lorsque celle-ci était

296 CLINIQUE xMÉDIGALE.

assez grave pour entraîner les malades au tombeau. L^in^ flammation aiguë de restomac est en effet la cause de la mort prématurée d’un certain nombre de phthisiques.

’ 1 10. Mais la gastrite aiguë, bien que se montrant chez

les phthisiques plus fréquemment qu’on ne l’a cru longtemps , est encore chez eux beaucoup moins commune que la gastrite chronique. Celle-ci peut succéder à une inflammation aiguë ; mais le plus souvent elle se montre chronique dès son début. Rare dans la première période de la phthisie, c’est surtout lorsqu’il y a déjà ramollissement de tubercules ou formation de cavernes qu’on la voit apparaître. Assez de signes caractéristiques signalent cette affection dans un certain nombre de cas , pour que le diagnostic puisse en être facilement établi; mais d’autres fois elle est annoncée par des symptômes si peu tranchés, que l’on conçoit combien aisément elle peut être méconnue. Étudions ces diverses nuances.

Le premier phénomène qui révèle souvent chez les phthisiques une gastrite chronique, est une remarquable susceptibilité de l’estomac. Tant que ces malades n’excèdent pas le régime rigoureux qui leur est prescrit, rien n’indique que chez eux l’estomac soit irrité : ils digèrent bien le peu d’alimens qui leur sont accordés ; mais pour peu qu’ils prennent des alimens ou plus abondans ou plus irritans , la digestion stomacale devient pénible , douloureuse. L’introduction de quelques cuillerées de vin dans l’estomac est suivie d’un sentiment de chaleur ou de douleur véritable à la région épigastrique; la langue rougit; des vomissemens surviennent. Ces mêmes accidens se reproduisent si l’on substitue aux simples

tisanes adoucissantes , données jusqu’alors , des boissons amères , telles que diverses préparations de lichen ou de quinquina. Diminue-t-on de nouveau la quantité des alimens , cesse-t-on l’usage du vin , supprlme-t-on les amers, les accidens gastriques disparaissent. Dans des cas de ce genre, où pendant la vie l’on n’avait observé rien autre chose du côté de l’estomac que cette simple susceptibilité que réveillait toute espèce d’irritant , j’ai trouvé la membrane muqueuse gastrique dans un état de phlogose évident ( coloration rouge pointillée, avec ramollissement très-marqué). Ainsi donc, chez les phthisiques, nous ne regarderons point toujours comme un phénomène nerveux cette grande susceptibilité de l’estomac; instruits sur sa véritable cause, nous n’emploierons contre elle que rarement et avec précaution les diverses substances toniques et antispasmodiques, dont on a été long-temps si prodigue ; et c’est surtout par un traitement antiphlogistique que nous essaierons de la combattre.

Chez d’autres phthisiques , ce n’est plus seulement d’une manière intermittente , et lorsque l’estomac a été accidentellement stimulé, comme dans le cas dont il vient d’être question, que le trouble des fonctions de cet organe se manifeste ; souvent on observe le dégoût le plus complet pour toute espèce d’aliment , de telle sorte qu’une répugnance invincible s’oppose à ce que les malades prennent aucune nourriture : du reste , c’est là le seul phénomène morbide qui annonce une lésion de l’estomac. Mais si quelque substance irritante est administrée , alors des symptômes de gastrite apparaissent , l’épigastre devient douloureux , des vomisscmcns ont

lieu , etc. En un mot , l’on voit se manifester , par suite de l’ingestion d’un irritant dans l’estomac , les mêmes phénomènes que ceux qui ont été retracés dans le paragraphe précédent; mais, de plus, il y a ici, pendant l’absence des irritans , un phénomène morbide fort important à noter , savoir : un dégoût complet , absolu, pour toute espèce d’aliment. Ce phénomène est-il suffisant pour annoncer l’existence d’une gastrite chronique? Je pense du moins que s’il ne lui est pas nécessairement lié , et s’il peut exister sans qu’il y ait véritablement inflammation , au moins dépend-il souvent de celle-ci : car , d’une part , on le trouve souvent associé à une grande susceptibilité de l’estomac , à une irritabilité toute particulière ; d’où résultent des symptômes manifestes de gastrite , dès qu’un irritant est introduit dans l’estomac ; d’autre part , chez un grand nombre de phthisiques qui , pendant leur vie , n’avaient offert d’autres phénomènes morbides , du côté de l’estomac, que le dégoût complet pour les alimens dont il est ici question , j’ai trouvé des traces non équivoques d’une inflammation chronique de la membrane muqueuse , consistant le plus souvent en un ramollissement rouge, gris ou blanc, de cette tunique. Si, malgré les raisons alléguées plus haut , on objectait que ce ramollissement n’est point le résultat d’une inflammation , je répondrais que ce dégoût complet pour les alimens a été également le seul phénomène morbide qui ait annoncé une lésion des fonctions digestives chez plusieurs autres malades , dans l’estomac desquels furent trouvées des ulcérations avec épaississement , induration, dégénération de la membrane muqueuse autour de ces solutions de continuité. Or, dans ce dernier cas, qui révoquera

en doute i’existence d’une inflammation ? II ne faut point d’ailleurs confondre, sous le rapport séméiologique, le dégoût complet et durable pour tout aliment, que je signale ici , avec la simple diminution d’appétit que l’on remarque dans presque toutes les maladies aiguës ou chroniques , sans qu’il y ait pour cela inflammation de l’estomac. Souvent alors l’anorexie semble dépendre ou d’un simple trouble du système nerveux , ou d’une altération plus ou moins profonde des phénomènes nutritifs eux-mêmes.

Enfin , il est d’autres cas où des symptômes moins obscurs annoncent , chez les phthisiques , la complication d’une inflammation chronique de l’estomac , et ici encore plusieurs degrés devront être établis. Ainsi , chez un certain nombre de malades , outre le dégoût complet pour les alimens , l’introduction de ceux-ci dans l’estomac sera suivie d’un sentiment de pesanteur, de chaleur , ou même de véritable douleur à l’épigastre; la pression sur cette région produira souvent une impression pénible : d’ailleurs on n’observera ni soif, ni vomissement , ni rougeur de la langue.

Chez d’autres phthisiques , soit qu’il y ait ou non douleur épigastrique , la langue , qui , dans les degrés précédens , avait conservé son aspect naturel , commence à annoncer une affection de l’estomac; toutefois elle offre rarement , comme dans les cas de gastrite aiguë , une couleur rouge , uniforme , avec aspect lisse de sa surface. Mais tantôt ce qu’elle présente de plus saillant, c’est une tuméfaction , une sorte d’érection permanente de ses papilles; tantôt ses bords et sa pointe sont d’un rouge cerise, tandis que le reste de sa surface est cou-

ooo

vert d’une couche hlaiiciiâtre plus ou moins épaisse ; tantôt, enfin, cette couche blanchâtre est comme parsemée d’une foule de petits points d’un rouge vif , disposition qui , en général , me semble être un des indices les plus sûrs d’un état de plilegmasie de l’estomac.

Enfin , dans un dernier degré , aux symptômes précédens se joignent une soif insolite, des nausées, qu’il ne faut point d’ailleurs confondre , sous le rapport de leur cause , avec celles qu’excite la toux; des vomissemens plus ou moins ahondans , dont la matière est formée soit par de la hile et du mucus, soit par les boissons, qui , dans quelques cas , sont rejetées aussitôt qu’elles sont introduites dans l’estomac. Ces dernières variétés delà gastrite chronique tendent à se confondre par leurs symptômes avec la gastrite aigue.

Plusieurs phthisiques , bien que présentant les signes non douteux d’une inflammation de l’estomac, affirment cependant qu’ils conservent encore de l’appétit ; ils demandent avec instance des alimens; mais je crois que, dans la très-grande majorité des cas , ce n’est là qu’une sensation factice; ces malades sont toujours portés à attribuer la diminution de leurs forces au défaut d’alimen- 'tation; ils confondent le sentiment de faiblesse qu’ils éprouvent , et qui s’accroît sans cesse , avec la sensation de la faim; mais à peine ont-ils introduit dans l’estomac quelque peu d’aliment , que le dégoût survient , et que , malgré tous leurs eflbrts , ils ne peuvent continuer de manger , bien qu’ils ne ressentent d’ailleurs ni douleur épigastrique , ni envies de vomir , etc. , preuve évidente que chez eux l’appétit n’est point réel.

MALADIES DE POITRINE. Soi

La gastrite qui complique la phthisie pulmonaire peut donc , comme toutes les autres inflammations , présenter dans ses symptômes les plus grandes nuances , de telle sorte que tantôt rien ne sera plus facile que son diagnostic , et que tantôt , au contraire , plus ou moins complètement latente , elle échappera aisément aux recherches d’un observateur peu attentif ou peu exercé. Mais quelque différens que soient les symptômes , la lésion n’en sera pas moins toujours la mêmé', ce sera toujours une inflammation. D’ailleurs, je crois que, dans l’état actuel de nos connaissances, il n’est pas possible de rattacher tel ou tel groupe des symptômes qui viennent d’être indiqués , à tel ou tel mode de lésion inflammatoire de l’estomac. Ainsi , par exemple , soit que la muqueuse de cet organe soit ramollie, indurée, ulcérée, on verra indistinctement la gastrite être manifeste ou latente, exister avec ou sans douleur, avec ou sans vomissement , etc.

La fréquence de la gastrite dans la phthisie pulmonaire étant bien reconnue , on en déduira cette conséquence importante , que ce n’est qu’avec attention et ménagement que dans le cours de la phthisie on pourra porter des substances plus ou moins irritantes sur la membrane muqueuse de l’estomac. D’ailleurs , beaucoup de gastrites des phthisiques persistent, s’aggravent et prennent en quelque sorte domicile , parce que , ne donnant lieu le plus souvent qu’à des symptômes qui semblent peu formidables , elles sont véritablement abandonnées à ellesmêmes dans le plus grand nombre de cas. Peut-être diminuerait-on la fréquence et le danger de celte lâcheuse complication , si , dès son début , ou lui opposait

3o2 ' CLINIQUE MÉDICALE.

un traitement plus actif : des applications de sangsues à l’épigastre peuvent être fort utiles pour remplir cette indication, tant que les forces des malades le permettent. Si la débilité est déjà portée à un haut degré , on pourra avoir recours , avec beaucoup d’avantage , à l’emploi des divers topiques révulsifs également placés sur l’épigastre. J’ai vu plus d’une fois , en pareille circonstance , des vésicatoires volans , apposés sur^ cette région , ramener l’appétit perdu depuis long-temps, ou faire promptement cesser d’opiniâtres vomissemens. Je n’ai jamais vu, au contraire , ces symptômes disparaître chez les phthisiques sous l’influence de substances plus ou moins stimulantes introduites dans l’estomac. Est-ce à dire que dans tous les cas où il y a perte d’appétit , pesanteur épigastrique , nausées , vomissemens , l’emploi de ces derniers médicamens doit être généralement banni? Je ne le pense pas, et j’ai cité ailleurs (i) des faits nombreux qui en démontrent l’utilité dans certains cas. Je suis persuadé qu’il est des états morbides dans lesquels l’émétique , par exemple , peut faire disparaître l’anorexie , la pesanteur épigastrique , beaucoup plus sûrement que ne pourraient faire les sangsues. Je ne suis pas moins convaincu qu’il est des vomissemens dont les émissions sanguines ne triomphent pas , et qui cèdent au contraire soit à l’opium , soit à divers médicamens qui semblent porter une action spéciale sur le système nerveux. Mais dans la phthisie pulmonaire , le trouble des fonctions de l’estomac me semble devoir être le plus souvent rapporté à une in • flammation aiguë , et surtout chronique , de cet organe , et en conséquence il doit être à-peu-près ex-

(i) Clhiique Médicale, toni. I.

MALADIES DE POITRINE. 3o5

clusivement traité par les antiphlogistiques. II est un certain nombre de médicamens dont l’expérience semble avoir constaté l’utilité dans certaines périodes de la phthisie pulmonaire; telles sont les diverses substances dites balsamiques , plusieurs eaux sulfureuses , diverses préparations du lichen d’Islande et de l’écorce du Pérou , etc. : mais avant de prescrire ces médicamens , et pendant leur administration , il faut soigneusement s’enquérir de l’état de l’estomac; car ces substances, plus ou moins stimulantes , ne peuvent exercer sur l’affection pulmonaire une heureuse influence qu’autant que l’estomac qui les reçoit est entièrement exempt d’inflammation.

111. Guidés par l’observation, nous venons d’établir que les désordres fonctionnels dont l’estomac des phthisiques est si souvent le siège , doivent être rapportés , dans le plus grand nombre des cas , à une inflamiiMtion soit aiguë , soit surtout chronique de cet organe. Mais de ce qu’un phénomène se passe le plus souvent de telle manière , il n’est pas rigoureux d’en conclure qu’il doit toujours se passer de même. Il est un certain nombre de cas dans lesquels je suis très-porté à croire que quelques altérations organiques de l’estomac des phthisiques , ne sont le résultat ni d’une inflammation proprement dite , ni même d’aucun travail d’irritation ou de congestion , ce qui, en réalité, ne constitue que les divers degrés d’un même état morbide , lequel , susceptible de mille nuances , touche d’un côté à l’état physiologique , et de l’autre constitue le point de départ des plus bizarres anomalies de nutrition. A aucune de ces nuances

3o4 CLINIQUE MÉDICALE.

ne nous semble pouvoir être rapporté cet état de Testomac que nous avons déjà dit exister chez plusieurs phthisiques, et qui consiste dans un amincissement extrême, dans une véritable atrophie des divers tissus qui entrent dans la composition des parois du ventricule. Que voyons-nous ici , si ce n’est la nutrition en moins d’un organe ; phénomène analogue à celui qui , chez ces mêmes phthisiques , a lieu dans d’autres organes , et en particulier dans l’universalité du système musculaire. Cette diminution de la force nutritive peut d’ailleurs s’expliquer facilement par le défaut, ou, si l’on veut, par l’activité moindre de l’hématose. Cela expliquerait-il aussi pourquoi l’inflammation elle-même , lorsqu’elle sévit chez les phthisiques, ne donne lieu que rarement à une hypertrophie considérable des organes dont elle s’est emparée ? Quoi qu’il en soit, il ne nous semblerait pas plus raisonnable d’attribuer ces commencemens d’atrophie d’organes chez les phthisiques , à une inflammation ou à tout autre travail analogue , que d’y rapporter soit la disparition constante et régulière de plusieurs organes au terme de la vie fœtale, soit l’anencéphalie, l’acéphalie ou tout autre vice de conformation par défaut de développement. Dans ce dernier cas , l’absence primordiale des vaisseaux qui doivent apporter le sang dans l’organe qui ne s’est point développé , semble être une des causes de l’espèce d’arrêt qui a eu Heu dans son évolution ( i ) . Dans le second cas, l’organe diminue de volume ou disparaît, lorsqu’à une certaine époque de l’existence moins de sang lui est apporté. C’est encore ainsi que s’atrophient les racines

(i) Serres.

des dents de lait, à mesure (jùe s’oblitère l’artère qui leur apportait les matériaux nutritifs. Qui ne saisit une grande analogie entre ces divers phénomènes et ceux de l’atrophie des muscles et d’autres tissus , chez les individus dont le poumon , rempli de tubercules pulmonaires, hépatisé, etc. , ne semble plus qu’incomplètement propre à former du sang? N’est-ce pas encore une atrophie de ce genre que subissait la cornée transparente des animaux auxquels M. Magendie n’accordait pour tout aliment que des substances incapables de les nourrir ( 1 ) ? Le rapprochement de ces faits n’est peut-être pas sans importance à une époque où , en raison de la faveur souvent méritée dont jouit la doctrine de l’irritation, on ne tient plus qu’un compte beaucoup trop secondaire , selon nous , des phénomènes qui ne peuvent pas raisonnablement s’expliquer par celle-ci.

111. Le canal intestinal proprement dit présente chez les phthisiques des altérations au moins aussi fréquentes que l’estomac , et qui , en général , ont été jusqu’à ce jour mieux appréciées et mieux décrites. Ici , nos propres recherches n’ont pu être en grande partie que confirmatives de celles qui avaient déjà été faites par Bayle et par d’autres observateurs. Cependant, parmi ces altérations , il en est quelques-unes qui ne nous semblent pas avoir encore fixé suffisamment l’attention , et sur lesquelles nous insisterons particulièrement : il en est d’autres, les tubercules intestinaux, par exemple, dont la nature étant encore un objet de discussion , était susceptible d’être éclairée par de nouveaux faits.

fl) Précis élément, de Physiologie.

IIÏ.

SoH CLINIQ IJ K M Éf)J C ALE.

Parmi les phthisiques morts clans le service de M. Lerminier depuis six ans , un cinquième , au plus , nous a présenté un état tout-à-fait sain du canal intestinal , depuis le duodénum jusqu’au rectum inclusivement. Nous avons dit ailleurs (i) ce qui pour nous représentait cet état sain. ^

(i) Tom. I. Depuis que le résultat de ces recherches a été publié y de nouvelles observations recueillies par nous ou par d’autres (par M. Billard, d’Angers, en particulier), nous ont de plus en plus confirmé dans l’idée que la couleur blanche de la surface interne des intestins est leur état sain. Cette opinion s’est encore trouvée confirmée par des recherches que nous avons récemment entreprises sur l’anatomie saine et morbide du canal intestinal des chevaux. Il ne sera peutêtre pas hors de propos de donner ici un extrait de ces recherches. Pour étudier l’état sain du canal intestinal chez ces animaux, nous avons ouvert des chevaux morts d’accidens, ou tués parce qu’une fracture ou toute autre violence extérieure les avait rendus impropres au service, lorsqu’ils étaient encore pleins de force et d’embonpoint, et que, sous tous les rapports, ils paraissaient jouir d’une santé parfaite. De pareilles occasions sont loin d’être rares dans l’établissement où nous faisions nos recherches. L’estomac et les intestins de ces animaux se sont d’ailleurs présentés à nous dans deux conditions : chez les uns , la digestion était en pleine activité , soit dans l’estomac , soit dans l’intestin grêle ; les autres avaient succombé hors le temps de la digestion. Nous citerons en particulier les faits suivans.

Un cheval qui, au rapport de ses maîtres, était très-bien portant, s’arrêta tout-à-coup en traînant une charrette, et tomba mort au bout de quelques secondes. Peu d’heures après sa mort , il fut apporté encore chaud à l’établissement de M. Dussaussoy, et, par un heureux hasard, nous y étions dans ce moment. L’ouverture du cadavre démontra l’existence d’une énorme déchirure du diaphragme, cause de la mort subite. L’estomac contenait une masse alimentaire considérable y déjà chimifîée à sa périphérie. La membrane muqueuse de la portion pylorique avait une teinte rouge-clair fortement prononcée. La surface interne de l’intestin , que recouvraient peu de matières, était pâle dans toute sou étendue; à peine apercevait-on d’espace en espace quelques

MALADIES DE POJTKIN!:. S07

Le premier degré d’état morbide que nous a présente la muqueuse intestiiiaie des phthisiques est une altération de sa couleur , sans autre modification de ses qualités physiologiques. Souvent, par exemple, elle offre une

vaisseaux remplis de sang qui se ramifiaient au-dessous de la membrane muqueuse. De plus, à la surface de cette muqueuse examinée au soleil, ou distinguait à Pœil nu i". un grand nombre de villosités, qui faisaient paraître la membrane hérissée de fîlamens aussi remarquables par leur nombre que par leur infinie petitesse ; 2°. des follicules mucipares, isolés ou agglomérés , ne différant de ceux de l’homme que par leur plus grand développement; 5". des enfoncemens, des espèces de. lacunes, qui semblaient résulter d’une simple dépression de la membrane muqueuse au-dessous de son niveau ; ils différaient surtout des follicules en ce qu’ils étaient d’une égale largeur dans toute leur étendue , tandis que les follicules ont une ouverture beaucoup plus étroite que leur fond. Tantôt ces enfoncemens étaient solitaires; tantôt ils étaient groupés , surtout vers la partie inférieure dé l’intestin grêle, en nombre plus ou moins considérable. Ces enfoncemens de la muqueuse sont tout-à-fait semblables à ceux qui ont été décrits par Éverard Home, dans l’espèce humaine. Mais chez l’homme, ils ne sont apercevables qu’au microscope; chez le cheval, au contraire , la simple vue les découvre facilement.

Un cheval très-bien portant se fractura un des membres thorachiques. Il fut tué , et ouvert trois heures environ après sa mort. L’estomac , à-peu-près vide, était blanc dans toute son étendue; l’intestin grêle était plein de matières qui subissaient le travail de la chylification ; sa surface interne , au lieu d’être pâle et décolorée. , comme celle de l’intestia du cheval précédent , offrait une légère rougeur uniforme , sans qu’aucun gros vaisseau fût distinct au-dessoirs de la muqueuse ; même état des follicules et des lacunes que chez le cheval précédent; mais les villosités étaient en général plus apparentes. Plusieurs étaient rouges, et semblaient comme gorgées de sang, comme si l’acte de la digestion qui s’opérait les eût placés dans une sorte d’état d’érection. Avec la loupe cette disposition était rendue plus évidente, et l’on pouvait voir alors des vaisseaux infiniment fins , véritablement capillaires, se ranûfier, s’arboriser dans ces villosités. Au lieu de présenter la tuméfaction rouge dont je viens de parler, d’autres villosités , également tn-

GLÏMOUE MÉDICALE.

ieinle d’un rouge plus ou moins vif; ailleurs elle est brune, grisâtre ou ardoisée; d’autres fois, et ce dernier aspect est loin d’être rare chez les phthisiques , elle est parsemée d’une infinie quantité de petits points noirs , allongés , assez semblables à des traits déliés qu’on formerait

méfiées, offraient une couleur blanchâtre ; et, chose remarquable, de ia base des espèces de touffes que plusieurs de ces villosités représentaient par leur réunion , partaient des vaisseaux lymphatiques , remplis de chyle , qui allaient ensuite ramper entre les feuillets du mésentère , etc.

Cette observation peut donner une idée assez exacte des modifications que le travail de la chylification apporte dans Taspect de l’intestin grêle.

Un autre cheval fut tué , comme le précédent , à cause de l’existence d’une fracture non consolidée d’un des membres ; l’estomac et les intestins ne contenaient que très-peu de matière alimentaire; le gros intestin était distendu par des matières fécales; le ventricule ainsi que l’intestin grêle furent trouvés d’un blanc pâle à leur surface interne. Cette même blancheur fut constatée dans le colon , après qu’on l’eut débarrassé des matières qui le remplissaient. Le cæcum , au contraire , avait une teinte beaucoup plus rosée.

Les trois observations précédentes nous montrent l’état sain du canal alimentaire du cheval, i®. hors le temps delà digestion (Obs. III) ; 3®. pendant le temps de la chylification (Obs. I); 3°. après que celle-ci s’est effectuée, et pendant le temps de la chylification (Obs. II).

De ces faits , et d’autres analogues que nous avons recueillis , nous tirerons les conclusions suivantes :

1®. L’état naturel de la membrane muqueuse du canal alimentaire du cheval , après la mort , est une couleur pâle aussi prononcée et aussi générale que l’est celle de la peau sur un cadavre humain. Sa consistance est assez considérable ; les villosités sont médiocrement apparentes ; les lacunes d’Éverard Home très-manifestes. Quant aux follicules , ils peuvent présenter dans l’état sain des degrés très-variables de développement , sur lesquels nous reviendrons plus tard.

2®. Le travail de la digestion rougit les portions de la membrane muqueuse ovi il a lieu. Cette rougeur , qui est toujours légère , se

MALADIES DE POlTKilNE, 309

en passant sur un papier blanc l’extrémité très-fine et comme cepillaire d’un pinceau empreint de matière co-^ î orante noire. Ces points noirs sont bien différens d’ailleurs de ceux qui constituent les glandes agminées de Peyer ,

rapproche plus de la rougeur inflammatoire que certaines injections purement mécaniques , puisqu'elle a principalement son siège dans les vaisseaux capillaires, et que les vaisseaux subjacens à la muqueuse ne paraissent point injectés. Ce sont surtout les villosités qui, dans Tin'testin grêle , paraissent recevoir ou retenir une plus grande quantité de sang que hors le temps de la digestion. Dans le cæcum, où il semble qu’ait encore lieu l’absorption de quelques principes alimentaires, la présence des matières rougit la muqueuse comme celle de l’intestin grêle. Dans le colon, au contraire, qui ne semble plus être à peuprés qu’un organe de transmission, la présence des matières ne produit plus le même genre de travail que dans les autres parties du canal ; et la rougeur ne serait plus ici que le résultat de l’irritation mécanique que pourrait déterminer dans le colon le séjour trop prolongé des matières.

Assez récemment, nous avons eu occasion d’examiner à l’hôpital de la Charité le canal intestinal de plusieurs individus qui , par suite de violences extérieures , out passé tout-à-coup , sans intermédiaire , d’un bon état de santé à la mort; la membrarm muqueuse gastro-intestinale était pâle dans toute son étendue. Une fois (c’était chez une jeune fille de douze ans , C[ui avait été écrasée près de la Charité par la roue d’une charrette) , l’intestin grêle contenait de la matière chimeuse ; sa surface interne était rosée ; les villosités étaient apparentes sous forme de petites lamelles d’un blanc mat , de la hase desquelles on voyait partir des vaisseaux lymphatiques de même couleur (ils étaient pleins de chyle). Cette observation est tout-à-fait analogue à celle que nous avons recueillie sur un des chevaux dont nous avons déjà parlé. donc, chez des individus également morts d’accidens , chez des animaux soumis aux expériences physiologiques , on a trouvé une assez vive rougeur en divers points du canal alimentaire, on ne peut maintenant rien conclure de ces faits, si ce n’est que cette rougeur n’était pas l’état sain; mais qu’elle indiquait, suivant sa nature, ou une inflammation, ou une simple congestion, active ou passive, ou une hémorrhagie sous muqueuse , etc.

5ïo CLINIQUE MÉDICALE.

et qui sont représentés au commencement du tome de cet ouvrage. Lorsque ces points sont très-multipliés , ils donnent une teinte noire à la surface interne de l’intestin; lorsqu’ils sont moins nombreux ou moins gros, sa couleur n’en est au contraire que peu altérée, et il faut les chercher pour les trouyer. En les examinant avec la loupe , on voit que tous ces points noirs existent dans les villosités intestinales , et surtout au sommet de celles-ci. Chez la plupart des individus où nous avons constaté l’existence de ce^ points noirs dans une grande étendue, et chez lesquels l’intestin ne présentait d’ailleurs aucune autre trace d’altération , il y avait eu une diarrhée chronique. Nous ne doutons point que ce ne soit là un état pathologique qui appartient spécialement aux villosités intestinales.

112. Chez d’autres phthisiques, qui ont également présenté plus ou moins long-temps avant leur mort des traces d’irritation intestinale , annoncée surtout par de la diarrhée , on trouve la membrane muqueuse de l’intestin grêle et du gros intestin généralement blanche dans toute son étendue. Si les recherches n’étaient pas poussées plus loin , on pourrait facilement, en pareil cas, regarder le canal intestinal comme très-sain , et créer un flux de ventre indépendant de tout état pathologique appréciable de la membrane muqueuse. Cependant un examen attentif fait le plus souvent découvrir quelque altération soit dans cette membrane muqueuse elle-même qui a conservé sa couleur physiologique , soit dans Ips tissus qui lui sont subjacens. Ainsi on trouve dans plu-

MALADIES DE POITRINË. ou

de nombreuses granulations blanches ou grisâtres , qui paraissent être des follicules plus nombreux, ou du moins plus gros, que dans l’état normal. Ailleurs la couleur blanche est comme interrompue d/espace en espace par de petits cercles rouges , bruns ou noirs , qui ne sont guères apercevables que lorsqu’on a lavé et essuyé avec soin la membrane. Au centre de ce cercle existe souvent un autre point rouge ou noir. Il est très-vraisemblable que c’est encore là un mode d’altération des follicules ; et si chez l’homme quelques doutes peuvent être conservés à cet égard, ils n’existent plus lorsqu’on examine ce même mode d’altération chez le cheval , où il est assez commun. Chez cet animal , des follicules très-manifestes sont souvent entourés d’un pareil cercle rouge ou noir qui semble formé par de très- petits vaisseaux entrelacés de diverses manières. En même temps que ce cercle coloré circonscrit le follicule , un autre cercle plus petit , rouge ou noir comme l’autre, couronne en quelque sorte les bords de son orifice central ; ce cercle , comme le précédent, est constitué par un assemblage de vaisseaux admirablement injectés.

La membrane muqueuse de l’intestin , comme celle de l’estomac , peut avoir conservé , ou du moins repris sa blancheur, et elle peut être ramollie au point de ne plus constituer qu’une pulpe liquide. Ce que nous avons dit de la nature du ramollissement de la muqueuse gastrique peut s’appliquer au ramollissement de la muqueuse intestinale.

D’autres fois enfin , blanche et saine en apparence , cette dernière membrane est soulevée par de la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire interposé entre elle et la tunique charnue. Cet œdème sous-muqueux , encore plus

ClJNlOlif^ MÉDICALE,

coiiimuii dans le gros intestin que dans le grêle , coïncide fréquemment avec un développement anormal de follicules à la surface de la muqueuse , et en particulier avec rexistence des petits cercles rouges ou noirs précédemment décrits.

Chez d’autres, au lieu de cette infiltration séreuse, et toujours avec une muqueuse blanche, on trouve le tissu cellulaire sous - muqueux épaissi , induré , et la membrane musculaire plus ou moins fortement hypertrophiée.

ïî3. Nous avons déjà signalé quelques-uns des étals morbides que présentent chez les phthisiques les follicules intestinaux. An lieu d’offrir seulement une double couronne d’injection, si je puis ainsi dire, à leur circonférence et à leur orifice central , on les voit assez fréquemment se colorer uniformément dans toute leur étendue ; et si en même temps ils se tuméfient , ce qui est le cas le plus ordinaire , il en résulte des espèces de boutons ou de pustules , disséminés en plus ou moins grand nombre à la surface interne de l’intestin. Tantôt ils présentent diverses nuances de rougeur; tantôt ils blanchissent , et alors de leur sommet incisé , ou quelquefois de leur orifice dilaté et rendu visible à l’œil nu , s’écoule une matière purulente. Telle est, selon nous , la source présumable des espèces de petits abcès que nous avons trouvés quelquefois dans les intestins des phthisiques. Peutil arriver que dans certaines circonstances cette matière purulente , sécrétée par le follicule , soit modifiée dans sa nature; qu’elle devienne concrète , friable , d’apparence caséeuse; qu’en un moi elle se transforme en matière

MALADIES DE POITRINE. 5i5

iubercületise , et qii’ainsi on soit conduit à admettre que les tubercuies intestinaux ont souvent leur siège dans les follicules muqueux chroniquement enflammés? Ce qu’il y a de certain , e’est que plus d’une fois chez les chevaux nous avons trouvé des follicules du canal intestinal remplis par une matière caséiforme , d’apparence tuberculeuse. Rappellerons-nous ici , pour corroborer encore cette opinion sur l’origine probable d’un grand nombre de tubercules intestinaux , les singulières variétés de sécrétion que nous ont offertes chez les chevaux les follicules muqueux ? Ainsi , chez ces animaux , on les trouve quelquefois remplies d’une matière sébacée analogue à celle qui existe dans les tannes de la peau , lesquelles , comme on le sait , ne sont autre chose que des follicules cutanés plus ou moins considérablement développés. Rappelleronsnous encore que chez les chevaux les parois des follicules muqueux enflammés subissent quelquefois une remarquable transformation de texture ? Soit dans l’épaisseur de ces parois , soit dans le tissu cellulaire extérieur au prolongement de la membrane muqueuse qui les constitue, nous avons vu se développer des masses de tissus fibreux ou cartilagineux. Il en résultait de volumineuses tumeurs , dont l’orifice centrai indiquait quelquefois la nature , tandis que chez d’autres il semblait avoir été oblitéré. Ainsi donc , une fois dérangé de son mode normal de nutrition , un tissu , un organe peut subir les transformations les plus variées, et devenir enfin tellement dissemblable à lui-même , qu’il arrive un degré ou sa véritable nature peut être complètement méconnue; aisément alors on peut en faire un tissu de nouvelle

formation; n’est-ce pas ce qui est arrivé pour un grand nombre de tubercules intestinaux? (i)

Ces tubercules ne se rencontrent d’ailleurs presque jamais dans les intestins , sans qu’on en rencontre dans les poumons , et fréquemment aussi dans d’autres organes. Cela veut dire , comme déjà nous l’avons avancé , qu’en vertu de la prédisposition individuelle , partout où s’est développé un travail d’irritation ou de congestion , ce travail a été identique ; que partout il a donné lieu à une sécrétion de même nature , dont le produit a été la matière dite tuberculeuse. Ainsi , chez d’autres individus , partout où une membrane muqueuse s’enflamme, sans que d’ailleurs cette inflammation soit intense , elle se couvre de fausses membranes ; chez d’autres , toute irritation , quelque légère qu’elle soit , produit des abcès multipliés qui ne sont précédés d’aucun signe local précurseur , tant a été peu considérable le travail pathologique qui a sufli pour leur donner naissance !

De toutes les parties du tube digestif, la fin du jéjunum et l’iléum sont celles où se développent le plus fréquemment les tubercules. Nous en avons beaucoup moins souvent rencontré dans le commencement du premier de ces intestins , non plus que dans le duodénum. Plus rarement encore les observe-t-on dans le cæcum et dans

(i) L’opinion qui consiste à regarder les tubercules intestinaux comme ayant leur siège dans les follicules , a déjà été émise par plusieurs auteurs, et récemment M. Billard l’a étayée de nouveaux faits. {De ta Membrane muqueuse gastro-intestinale dans l’état sain et dans l’étal inflammatoire , 1825.)

MALADIES DE POITRINE. 5i5

le colon ascendant et transverse ; nous n’en avons jamais trouvé dans les autres portions du gros intestin.

Les tubercules intestinaux se développent surtout et ont leur siège primitif à la surface externe de la membrane muqueuse , c’est-à-dire là où existent aussi les follicules. On en voit quelquefois de très-petits , semblables à des points blancs , qui ont à peine le volume d’une petite tête d’épingle ,* les plus volumineux que nous ayons observés avaient la grosseur d’un pois ordinaire. Quel que soit leur volume , ils se présentent sous forme de masses arrondies, d’un blanc mat ou jaunâtre, le plus souvent isolées lés unes des autres, et beaucoup plus rarement agglomérées. Ils font saillie au-dessous de la membrane muqueuse qu’ils soulèvent, et qui autour d’eux est souvent très-saine. En passant légèrement audessus d’eux le tranchant d’un scalpel , on enlève la muqueuse qui les recouvre , on donne issue à la matière tuberculeuse, et à la place qu’elle occupait existe une petite cavité , à bords blancs , élevés et arrondis , qui simule parfaitement une ulcération. D’autres fois au sommet du tubercule existe manifestement une petite ouverture , qui semble être l’orifice dilaté d’un follicule. Si l’on objectait à cette opinion que cet orifice devrait se retrouver au sommet de tous les tubercules , s’il était naturel , nous répondrions en citant des tumeurs folliculeuses de la peau , dont l’orifice a également disparu , soit qu’il se soit oblitéré , ou du moins effacé.

Quelquefois l’on ne trouve dans toute l’étendue du canal d’autres lésions que ces tubercules, tels que nous venons de les décrire. Mais dans le plus grand nombre

des cas , existent en même temps , soit diverses colorations de la membrane muqueuse , soit des ulcérations de forme et de grandeur variées , au fond desquelles on trouve souvent des débris de matière tuberculeuse.

II arrive une époque où cette matière change de consistance et se ramollit à l’instar de celle qui constitue les tubercules pulmonaires. De même que ceux-ci , en se ramollissant , provoquent l’érosion et la destruction des portions de parois bronchiques avec lesquelles ils sont en contact , de même les tubercules intestinaux , à mesure qu’ils perdent de leur consistance primitive, enflamment la membrane muqueuse qui les recouvre , en déterminent l’ulcération perforative et se frayent une route au dehors. Alors , dans le parenchyme du poumon comme à la face interne de l’intestin , existe une cavité dont les parois s’enflamment et sécrètent une matière purulente , dont les qualités et la quantité sont trèsvariables. Nous avons souvent rencontré dans des intestins pleins de tubercules des ulcérations qui avaient une grande ressemblance avec les cavernes pidmonaires : elles représentaient , comme celles-ci , des cavités anfractueuses , que séparaient des brides de forme irrégulière.

Dans quelques cas , en même temps que les tubercules soulèvent la membrane muqueuse qu’ils tendent à détruire , ils se développent aussi du côté de la tunique charnue ; ils en écartent les fibres , et se trouvent en contact avec le péritoine , qui , de même que la muqueuse, finit par se détruire. Il en résulte une solution de continuité des parois intestinales , qui donne lieu or-

(ihiairement à une péritonite promptement mortelle , mais cpii est restée quelquefois bouchée pendant un temps plus ou moins long par une masse tuberculeuse.

11 4* La plupart des altérations de texture que l’entérite chronique peut produire ,dans la membrane muqueuse intestinale, ont été. observées chez les phthisiques : ainsi plus d’une fois nous avons vu des végéta tions , des fongosités , de forme et de grandeur variables , saillir de la surface interne de leur membrane muqueuse intestinale; dans d’autres cas , nous avons vu une couche purulente tapisser tout le gros intestin , dont la muqueuse était rouge et boursoufllée au-dessous d’elle.

Il est une altération fort rare du canal intestinal , et que nous avons rencontrée deux fois chez les phthisiques : c’est une gangrène fort étendue de la membrane muqueuse. L’un de ces malades avait le dévoiement depuis trois mois lorsqu’il mourut; il avait fréquemment des coliques assez violentes, de plus l’appétit était depuis long-temps perdu; il ne vomissait pas ,mais l’ingestion des alimens dans l’estomac était suivie de douleurs épigastriques. On trouva la portion pylorique de Testomac colorée en brun. De nombreuses ulcérations , toutes arrondies et très- petites , existaient dans l’intestin grêle. En plusieurs points la membrane muqueuse était soulevée par des tubercules , dont plusieurs présentaient un petit trou vers leur centre. La ^irface interne de tout le colon ascendant , et celle du colon transverse , dans l’étendue d’un demi-pied, présentaient un aspect comme grenu, une couleur .uniforme d’un noir foncé, et une odeur fétide, véritablement gangréneuse, s’en exhalait. Dans le

CLÎMOÜE MÉDICALE.

reste du gros intestin se montraient de nombreuses ulcérations, avec réapparition de plaques gangréneuses en quelques points. Cette gangrène n’existait que dans la membrane muqueuse.

Il 5. De ces diverses altérations, on voit qu’il n’en est qu’une véritablement propre aux phthisiques , c’est la présence des tubercules sous la muqueuse intestinale , soit d’ailleurs que ces tubercules dépendent d’une simple sécrétion morbide opérée dans les mailles du tissu cellulaire , soit qu’ils résultent d’un état morbide des follicules.

1 1 6. Qu’est-il d’ailleurs besoin de dire que , quelles que soient les lésions dont la membrane muqueuse ait été le siège , ces lésions ont le plus souvent pour terme commun des ulcérations , qui présentent , sous le rapport de leur nombre , de leur forme , de la disposition de leurs bords et de leur fond , d’importantes variétés , pour la description desquelles nous renvoyons au tome de la Clinique. Rien de plus commun que l’existence de ces ulcérations vers la fin de l’intestin grêle et dans le cæcum des phthisiques atteints de diarrhée chronique. Nous avons remarqué que c’était souvent autour de ces ulcérations que les tubercules se rencontraient en plus grand nombre; souvent aussi on en trouve à peine quelques vestiges dans leurs intervalles; mais leurs bords et leur fond en sont remplis.

1 17. Jusqu’ici nous n’avons vu dans le canal intestinal des phthisiques que des lésions qui peuvent être toutes

MALADIES DE PÔITRmE. 5uf

rapportées à un travail d’irritation plus ou moins évident; mais, de même que l’estomac , le canal intestînai nous a présenté quelquefois un état tout opposé. Ses parois , considérablement amincies , ne semblaient plus composées que d’une couche muqueuse très-peu épaisse , et d’un tissu cellulaire pâle et transparent , au milieu duquel on ne voyait plus que quelques fibres décolorées, vestiges de la tunique charnue. Dans cet état , que nous expliquons comme celui de l’estomac, par une di-^ minution de la force nutritive , ou , si l’on veut , par un affaiblissement de ce que les Allemands appellent le nlsus formativus , l’intestin se laisse remplir et distendre par une grande quantité de liquides, comme si, frappées d’inertie et véritablement atrophiées, ses parois ne pouvaient plus exécuter qu’imparfaitement le mouvement péristaltfque nécessaire à l’expulsion des matières.

1 18. Enfin , il est un autre genre d’altération de l’extrémité inférieure du canal intestinal , dont l’existence a été signalée comme très-commune chez les phthisiques: je veux parler de la fistule à l’anus. Nous ignorons comment a pu s’accréditer l’opinion généralement répandue que cette fistule est très - fréquente chez les individus atteints de tubercules pulmonaires; rien n’est plus inexacf d’après nos propres observations , puisque , sur environ huit cents individus , bien manifestement phthisiques h divers degrés , nous n’avons rencontré qu’une seule fois une fistule à l’anus.

119. Les diverses altérations dont nous venons de parler peuvent être toutes également le produit d’une

alLection aiguë ou chronique ; il laut en excepter cependant les tubercules , dont la formation n’est que rarement aiguë , et l’amincissement des parois intestinales , qui est nécessairement le résultat d’une alfection chronique. Ce sont donc surtout les divers modes de lésions qui , d’un consentement à -peu près unanime , sont rapportées à un travail inflammatoire , qui peuvent également, suivant le cas, survenir avec rapidité ou lenteur.

De là naissent des symptômes bien diflerens.

Lorsque l’inflammation intestinale affecte une marche aiguë , et qu’en même temps elle a un certain degré d’intensité, il arrive souvent que l’affection chronique du poumon , que nous supposons déjà assez avancée , change momentanément de physionomie , si je puis ainsi dire, sous le double rapport de plusieurs de ses symptômes locaux et généraux. Tantôt elle devient moins apparente; la toux est plus rare, l’expectoration moins copieuse, la respiration semble moins gênée; tantôt , au contraire , elle s’exaspère , la dyspnée surtout devient plus considérable. Dans ce double cas , l’irritation intestinale agit à la manière des révulsifs , qui , suivant plusieurs circonstances plus ou moins appréciables , produisent chez les uns un amendement notable de la maladie, et l’exaspèrent chez les autres. En même temps le mouvement fébrile , qui existait déjà , change de caractère; on n’observe plus ces redouble mens que termine une sueur abondante : celleci se supprime , la fièvre devient continue , la langue se montre , suivant l’intensité de la phlegmasie intestinale , d’un blanc pointillé de rouge, ou d’un rouge uniforme; plus lard, elle se sèche , brunit , se couvre de croûtes noires ainsi que les dents et les lèvres; l’abdomen se météorise.

MALADIES DE POirRlNE.

îl y a diarrhée ou constipation opiniâtre ; le plus souvent se manifestent aussi des symptômes nerveux; délire Intermittent ou continu , soubresauts des tendons , mouvemens convulsifs , incontinence ou rétention d’urine , etCi En un mot , l’on observe toute la série de phénomènes qui caractérisent les fièvres dites essentielles. Cette complication , portée à un certain degré , est une des causes assez fréquentes de la mort prématurée des phthisiques. A l’ouverture des cadavres on ne trouve souvent , pour expliquer ces symptômes , qu’une vive rougeur de la membrane muqueuse intestinale , qui ne se montre le plus ordinairement que dans une partie circonscrite du canal , mais qui , dans quelques cas rares, en envahit la totalité.

Les symptômes sont bien différens lorsque l’inflammation intestinale alfecte une marche chronique; elle est alors réduite à ses seuls symptômes locaux , et encore ceux-ci sont-ils souvent bien peu marqués. Ainsi , par exemple, beaucoup de phthisiques dont on trouve le canal intestinal enflammé, ulcéré , rempli de tubercules , profondément désorganisé dans une vaste étendue , n’ont accusé aucune douleur notable du côté de l’abdomen ; c’est même lâ le cas le plus général. Le ventre reste souple , la pression ne le rend point douloureux. Chez les uns, chaque évacuation alvine est seulement précédée d’un peu de colique; chez d’autres, les selles ne sont même précédées d’aucune sensation pénible. La ma tière des évacuations est le plus communément formée soit par un liquide clair , séreux , que les malades comparent â de l’eau colorée en jaune ou en vert , soit par des mucosités filantes appelées vulgairement glaires , soit par une HL 2 1

CLIMQl'î^ SîÉDîCALE.

bouillie grisâtre très-fétide, soit enfin, mais Leaucoiîp» plus rarement , par un véritable pus. Il nous paraît impossible de rattacher chacune de ces évacuations à une altération déterminée de l’intestin; ce qu’elles indiquent seulement, c’est que cet intestin est altéré; et comme , neuf fois sur dix , cette altération est un résultat de phlegmasie , on doit en conclure que la diarrhée , chez les' phthisiques , est , dans cette même proportion , le signe d’une entérite ou d’une colite, et le plus souvent de l’une et l’autre de ces inflammations réunies. La longue durée du dévoiement est une probabilité pour croire que les intestins sont ulcérés; mais à cet égard il n’y a jamais certitude. C’est une chose qui nous a paru toujours fort remarquable , que chez des phthisiques qui depuis peu de temps seulement avaient un dévoiement peu abondant , sans autre symptôme du côté du ventre , nous avons trouvé de nombreuses ulcérations soit dans l’intestin grêle , soit dans le cæcum , tandis que chez d’autres , dont la diarrhée était plus ancienne et plus abondante, nous n’avons trouvé quelquefois qu’une simple injection de la muqueuse. Une femme, atteinte d’une alFection cancéreuse de l’estomac , et morte dans le service de M. le professeur Fouquier pendant le mois d’aoùt 1820, avait depuis long-temps une diarrhée considérable (phénomène qui accompagne rarement les cancers d’estomac). Chez cette femme, la membrane muqueuse intestinale n’était pas même injectée; loin delà, elle était, dans to^Lite son étendue , d’une remarquable pâleur; elle avait conservé sa consistance accoutumée ; ses follicules n’étaient point développés , mais depuis le duodénum jusqu’à la fm du gros intestin, il y avait une infdtration

MALADIES DE POITIIC^'E.

séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux; celte infiltration était assez considérable pour soulever notabiement la membrane muqueuse , et être visible à travers l’épaisseur de [cette dernière. Ainsi , dans ce cas , la diarrhée ne se trouvait liée à aucune altération appréciable actuelle de la membrane muqueuse.

120. Ce n’est pas toujours àda même époque de la plitliisie pulmonaire , que le canal intestinal commence è s’affecter. Sous ce rapport , les pht liisiques peuvent être divisés en quatre classes : dans la première nous place- - TOUS ceux chez lesquels l’affection de l’intestin semble précéder celle du poumon. Dans la seconde nous rangerons les individus chez lesquels cette doub le affection naît et marche en même temps. La troisième classe comprendra les malades qui n’ont offert pendant long-temps que des signes de tubercules pulmonaires , et chez les quels le dévoiement ou autres signes d’affection intestinale ne surviennent qu’à une époque avancée de la phthisie pulmonaire. La quatrième classe, enfin, sera réservée pour ceux qui meurent phthisiques , le canal intestinal étant resté constamment sain , ce qui est le cas le plus rare. Présentons le résumé de nos observations sur ces différens cas.

Nous avons vu souvent à la Charité des individus qui depuis long-temps étaient atteints d’une diarrhée chronique lorsqu’ils étalent soumis à notre investigatiom Ils étaient déjà dans un état de marasme plus ou moins avancé; ils avaient un mouvement fébrile continu avec redoublement une ou deux fois par jour; d’ailleurs ils ne toussaient pas et n’avaient jamais toussé ; leur respiration

5^ IMINJQIE MÉDICALE,

élalt libre , l’auscullalioii et la pércus.«ion aniionçaieriff un état sain dn parenchyme pulmonaire. II n’y avait chez eux , si l’on peut ainsi dire , que phthisie intesthiale. Mais au bout d’un temps plus ou moins long , un peu de toux commençait à se manifester , les profondes inspirations devenaient impossibles , des hémoptysies plus ou moins abondantes avaient lieu; d’ailleurs l’auscultation et la percussion ne donnaient encore aucun renseignement , mais l’ensemble de ces symptômes était suffisant pour nous porter à soupçonner l’existence de tubercules pulmonaires , qui , développés consécutivement à la phthisie intestinale, en devenaient une funeste compli-^ cation; si alors les individus mouraient , nous trouvions elfectivement des traces d’inflammation chronique du côté de l’intestin, tandis que dans le poumon il n’y avait encore que des tubercules crus et peu nombreux. D’autres fois les malades prolongeaient plus long-temps leur existence; les tubercules pulmonaires faisaient des progrès , et ils ne succombaient que lorsque le parenchyme pulmonaire s’était creusé des cavernes dont l’auscultation avait annoncé la présence.

Dans des cas de ce genre , une toux légère peut être le seul phénomène morbide qui signale une affection du poumon. Trop souvent préoccupé par la maladie primitive de l’intestin , lui rapportant avec juste raison et le marasme et tous les graves accidens qui se manifestent , le médecin ne fait pas toujours assez d’attention à cette toux; il la laisse prendre domicile en quelque sorte , et ce n’est que l’autopsie qui apprend que la cause de cette toux réside dans des tubercules pulmonaires. Convaincu par l’observation que les individus atteints d’une enté-

rite chronique ont une funeste tendance à devenir phthisiques par le poumon , nous pensons qu’on ne doit jamais négliger de combattre par des moyens actifs les rhumes dont ils sont aifectés , quelque légers qu’ils paraissent. Trop souvent , dans ce cas , la temporisation a été funeste ; par elle , une légère bronchite a donné rapidement lieu à de nombreux tubercules , et dèslors toute guérison est devenue impossible ; car ce n’est point avec un ensemble de semblables circonstances qu’on peut espérer que s’efïèctuera la cicatrisation des cavernes.

XXlE. OBSERVATION.

Symptômes d’cntéro-colite chronique précédant ceux de l’affection pulmonaire. Tubercules dans plusieurs viscères abdominaux.

Un homme de vingt-huit ans, cordonnier , taille haute, muscles développés , peau blanche , cheveux noirs , habite Paris depuis cinq mois. Depuis ce temps il a une diarrhée peu abondante , qui plusieurs fois s’est suspendue. Il tousse depuis huit jours.

Entré à l’hôpital au commencement du mois de mars , il avait encore de Fembonpoint et paraissait encore plein de vie. Il semblait n’avoir qu’une de ces irritations si communes de la muqueuse intestinale , qui , entretenue long-temps par un mauvais traitement , et surtout par des erreurs continuelles de régime , cèdent à l’usage desimples tisanes délayantes , au repos et à la diète. Le pouls était fréquent , la peau sans chaleur. — Une

CLiXIOlE MÉDICALE.

saignée de trois palettes fut pratiquée. {Tisane d’orge). Pendant tout le mois de mars , la toux et la diarrhée se remplacèrent alternativement ; le malade se plaignait d’avoir la respiration un peu courte; son expectoration était celle du catarrhe aigu. La poitrine percutée était très-sonore. Ausculté, le bruit de la respiration s’entendait partout sans aucun mélange de râle; le décubitus avait lieu à plat dans toutes les positions. L’ahdomen n’était pas douloureux; les selles étaient aqueuses, précédées quelquefois de légères coliques , et non accompagnées de ténesme. La fréquence du pouls n’avait pas cessé; des sueurs avaient lieu pendant le sommeil. Le malade perdait son embonpoint et ses forces; il dépérissait à vue d’œil.

Celte alfection, dont le pronostic avait paru d’abord peu grave , et qui semblait résider dans une simple irritation passagère de la muqueuse gastro -pulmonaire , avait évidemment un caractère plus sérieux. N’était-il pas vraisemblable qu’elle reconnaissait pour cause des tubercules développés à-la-fois dans les intestins et dans les poumons ?

Le malade prenait des tisanes adoucissantes , la décoction blanche de Sydenham ; un vésicatoire était entretenu à l’un des bras. On ne lui donnait pour nourriture que des bouillons et quelques potages.

Au commencement du mois d’avril , la toux diminua et la diarrhée devint très-abondante. La souplesse du ventre, l’absence presque complète de douleurs abdominales, le peu de fièvre qui existait, et qui n’était marqué pendant le jour que par la fréquence du pouls , enfin , rinsiillisance des moyens thérapeuti(|ues pris dans

MALADIES DE POITTHAE. §27

la classe des adoucissaiis, portèrent M. Lermlnier à essayer <le combattre le dévoiement par une forte révulsion. Le 10 avril, un large vésicatoire volant fut appliqué sur le ventre ; le 1 3 , le dévoiement était en effet beaucoup moindre ; mais la toux avait considérablement augmenté, et une assez forte oppression existait. — Même état du i3 au 24; expectoration catarrhale; bruit de la respiration net partout.

Le 24 , réapparition de la diarrhée ; mais pour cette fois , persistance de la toux. Dépérissement de plus en plus rapide : pâleur de la face ; découragement profond ; pressentiment d’une mort prochaine. Les astringens furent essayés ; deux verres de cachou furent donnés chaque jour; il ne parut ni augmenter ^ ni modérer la diarrhée.

Dans les premiers jours de mai , on joignit au eachou des pilules composées chacune de deux grains d’alun et deux grains d’extrait de retanhia. On en donna d’abord quatre , et au bout de cinq jours on en doubla la dose. Cependant la diarrhée augmenta; du 12 au 16 mai, les selles devinrent sanguinolentes ; elles semblaient formées par une sorte de bouillie rougeâtre : la peau avait acquis de la chaleur. Cependant rien n’annonçait encore la lin très-prochaine du malade : dans la journée du 16 , il s’était levé plusieurs fois sans soutien pour aller à la selle; le soir, son intelligence était parfaite ; il conversait avec ses voisins; ils furent très-étonnés de le voir succomber tout-à-coup , vers les quatre heures du malin , sans agonie.

5a8 CLIMQF E JIÉDICALE.

Ouverture du cadavre , faite huit heures après

la mort.

Le cerveau, soigneusement examiné, ne présenta aucune lésion appréciable; les ventricules latéraux contenaient assez de sérosité pour être légèrement distendus par elle.

Thorax. — Les poumons étaient parsemés d’une infinité de granulations miliaires , d’un blanc grisâtre , demi - transparentes , dont quelques-unes plus grosses , très-dures et d’un blanc mat, semblaient passer â l’état osseux. Entre elles , le tissu pulmonaire , parfaitement sain , n’était pas même engoué. Au sommet du poumon gauche existait une masse de matière tuberculeuse, du volume d’une grosse noix. La muqueuse de la trachée et des bronches , dans leurs grosses et dans leurs petites ramifications , était d’un rouge intense. Rien de particulier n’existait dans le larynx. Je note ce fait, parce que la mort subite du malade aurait pu faire soupçonner l’introduction d’un corps étranger dans les voies aériennes.

Le cœur était proportionné à la taille du sujet; ses cavités droites contenaient des caillots fibrineux blancs , qui s’étendaient dans l’artère pulmonaire et dans les veines caves ; les cavités gauches étaient à-peu-près vides ; l’aorte ne renfermait qu’une petite quantité de sang noir liquide.

Abdomen. — Une assez grande quantité de sérosité citrine était épanchée dans le péritoine.

Des masses tuberculeuses existaient dans l’arrière cavité épiploïque , derrière le pylore , aux environs du

petit lobe du foie et au-dessus du pancréas , qui était trèsvolumineux , mais sain. (

La surface interne de l’estomac était blanche; sa muqueuse , d’épaisseur et de consistance ordinaires.

L’intestin grêle, ouvert dans toute son étendue, ne présenta rien de remarquable ; d’espace en espace l’on observait une assez vive injection du tissu sous -muqueux. La face interne du gros intestin , depuis le cæcum jusqu’au rectum inclusivement , était parsemée d’une grande quantité de points noirs isolés les uns des autres , et entourés d’un léger boursoufïlement de la muqueuse; état analogue à celui que l’on observe dans les follicules cutanés très-développés. Était-ce un état morbide des cryptes muqueux? En huit ou dix endroits l’on observait à la place du point noir une perte de substance qu’entourait un pareil boursoufflement. Enfin , en trois autres endroits existaient trois petits ulcères , pouvant admettre chacun une pièce de cinq sous, à bord et à fond noirs. N’était - ce pas toujours la même lésion à divers degrés? Jusqu’au rectum, la muqueuse dans les intervalles était blanche et saine ; dans le rectum , elle était aussi blanche , mais d’une mollesse extrême ; le plus léger grattage la réduisait en pulpe. Elle était recouverte par une sorte de bouillie rougeâtre analogue à celle qui avait été évacuée pendant la vie.

Le foie, très-sain , contenait dans son intérieur quelques petits tubercules crus. L’on en voyait un , de la grosseur d’une noisette , développé dans l’épaisseur des parois de la vésicule du fiel.

Des tubercules , beaucoup plus nombreux et bcaucouj) plus gros, existaient au milieu du parenchyme même de

Ja rate. Quelques-uns commençaient à se ramollir; ils étaient logés clans des cavités , dont on les enlevait facilement sans déchirer le tissu du viscère.

Enfin , des tubercules s’étaient aussi développés dans le parenchyme des deux reins ; ils y étaient disposés comme dans la rate.

Chez ce malade , l’organe qui paraissait être le plus gravement alTecté pendant la vie était le canal intestinal. En raison de l’ancienneté de la diarrhée,, de son abondance , du dépérissement dont elle avait été accompagnée , on pouvait s’attendre à trouver dans le tube digestif des altérations beaucoup plus graves que celles qui y furent rencontrées; elles étaient assez peu considérables pour qu’on eût pu facilement ne pas les apercevoir , sans un examen attentiU Ces altérations se bornaient en dernier résultat à un développement morbide des follicules du gros intestin , à trois ou quatre très-petites ulcérations qui semblaient avoir pris naissance au sein d’un follicule , et enfin à un ramollissement blanc de la membrane muqueuse rectale.. Mais il y avait dans les viscères abdominaux de graves lésions , dont aucun symptôme n’avait pu porter à soupçonner l’existence : tels , les tubercules développés dans plusieurs ganglions lymphatiques , dans le foie , dans la rate ,et dans les reins. Sans doute l’envahissement de ces ^rfférens organes par la matière tuberculeuse, le travail pathologique qui en était la conséquence nécessaire , durent être une des causes du dépérissement du malade.

Quant aux poumons , la petite masse tuberculeuse

MALADIES DE POITRIINE. 55 1

ramollie , située au sommet de run d’eux ; les nombreuses granulations qui les parsemaient , remarquables par leur dureté, et dont aucune ne passait encore à l’état tuberculeux; ces diverses lésions, dis-je, ne furent pas reconnues pendant la vie : on pouvait les soupçonner d’après les symptômes généraux ; mais aucun phénomène morbide local n’aurait pu donner la certitude de leur existence. Ici , donc , c’est l’affection abdominale qui fut prédominante , et c’est à elle que, pendant la vie, dut être rapportée la cause des symptômes graves qui se succédèrent et entraînèrent peu-à-peti le malade au tombeau.

Nous voyons enpore dans cette observation un remarquable exemple de ces morts subites survenues avant le temps , si je puis ainsi dire , et qui , toutes communes qu’elles sont dans les maladies chroniques , sont encore a expliquer.

Quelque peu considérables que parussent être les lésions intestinales , on remarquera que la diarrhée à laquelle ces lésions étaient liées fut aggravée dans ce cas par l’administration des remèdes toniques et astringens.

Quelquefois les tubercules pulmonaires ont précédé l’entérite chronique ; mais tandis que celle-ci , une fois produite, n’a cessé de faire des progrès, les autres sont restés stationnaires; de sorte qu’on peut dire qu’ils n’ont qu’une très-petite part dans la production des symptômes. Ici, sans une connaissance exacte des circonstances antécédentes , on serait naturellement porté à penser que la phthisie pulmonaire a suivi la phthisie intestinale , tandis que ce n’est point ainsi qu’a procédé la nature. L’observation suivante va nous fournir l’exemple d’un CHS de ce genre.

CLINIQl E MÉDICALE.

XXIir. OBSERVATION,

Phthisie pulmonaire qui< semble devenir stationnaire , et dont les symptômes disparaissent en même temps que se montre une gastroentérite chronique , dont le développement suit l’administration du purgatif Le Roy, et qui est la principale cause de la mort.

Un commissionnaire, âgé de trente-cinq ans , contracta , en 1820 , un catarrhe pulmonaire , pendant la durée duquel il eut à plusieurs reprises d’abondantes hémoptysies. Pendant l’année suivante , il continua à tousser , maigrit , et cracha encore plusieurs fois du sang. Dans le but de se guérir de son rhume , il prit de fortes doses de la drogue Le Roy. Dès-lors , abondante diarrhée , qui a persisté jusqu’au mois d’avril 18245 époque de l’entrée du malade à la Charité. Il présenta alors l’état suivant : Maigreur extrême ,• diarrhée avec légères coliques avant chaque évacuation ; toux rare ; expectoration catarrhale; poitrine sonore partout; bruit respiratoire généralement net et fort; pas de dyspnée; pouls fréquent ; peau habituellement sèche et chaude. D’après l’ensemble des symptômes actuels , la maladie principale semblait être dans le tube digestif; cependant l’ancienneté de la toux , les hémoptysies qui avaient eu lieu devaient faire craindre qu’il n’existât aussi des tubercules pulmonaires; mais il n’y avait â cet égard que. de simples probabilités. — Le malade s’aft'aihlit de plus en plus, et succomba le 16 juin 1824*

L’ouverture du cadavre ne montra qu’un petit iiombrcî

de liibercules crus et peu volumineux , situés vers le sommet de l’un et l’autre poumon , dont le parenchyme entre les tubercules était très-sain. Les bronches n’étaient que médiocrement rouges. La membrane muqueuse de l’estomac n’existait plus que sous forme de plaques isolées plus ou moins larges , séparées par des espaces blancs où le tissu lamineux subjacent à la muqueuse était à nu. — La fin de l’intestin grêle et le cæcum ne présentaient à leur surface interne qu’une seule et vaste ulcération avec coloration noire de son fond, que constituait le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement épaissi. Sur trois points du fond de cette large ulcération apparaissaient des débris de la membrane muqueuse, sous forme de fongosités molles et rougeâtres , semblables aux végétations que l’on trouve souvent à la surface interne de certains estomacs chroniquement enflammés , et que l’on appelle du tissu encéphaloïde. Autour du cæcum existaient d’énormes masses de ganglions lymphatiques , transformés en tubercules.

Il est très - vraisemblable que chez cet individu des ^ tubercules existaient dans le poumon depuis quatre années; mais ils étaient restés stationnaires , et n’avaient eu qu’une part très-secondaire au dépérissement et à la mort. La cause sous l’influence de laquelle se développa la gastro-entérite chronique est ici bien évidente.

Chez quelques personnes , nous avons vu les tubercules être précédés dans leur développement par l’ensemble des symptômes qui constituent la fièvre muqueuse de plusieurs nosologistes. Des individus bien portans, nuùs faiblement constitués, d’un tempérament lympha-

CimiQlE MEDICALE.

tique , et semLIant prédisposés aux scropliules , entraient à la Charité dans un état de langueur général. La face était pâle, les yeux mornes et fatigués, les traits immobiles, l’intelligence engourdie, les mouvemens lents et paresseux; il y avait un mouvement fébrile bien prononcé et continuel. Gherebait-on dans une affection locale la cause de ces symptômes? On ne trouvait rien du côté des organes tboraebiques , et l’appareil digestif semblait être le seul lésé. Mais cette lésion avait quelque chose de spécial , et qui s’éloignait des caractères d’une gastro-entérite ordinaire. Ainsi la langue , ne présentant aucune trace de rougeur , était couverte d’un enduit blanchâtre très-épais , et toute la membrane- muqueuse buccale sécrétait une grande quantité de mucosités. L’abdomen était souple et indolent, l’appétit complètement perdu , sans qu’il y eût d’ailleurs ni nausées , ni vomissemens; il y avait des alternatives de constipation et de diarrhée muqueuse. Cependant ces malades dépérissaient de plus en plus , puis ils commençaient â tousser; leur expectoration, d’abord muqueuse, devenait purulente; des cavernes , annoncées par l’auscultation , se formaient dans leui poumon , et ils mouraient phthisiques. — A l’ouverture du cadavre , on trouvait dans les poumons des tubercules â divers états, et dans le tube digestif des traces non douteuses d’une inflammation : ramollissement rouge de la muqueuse gastrique ; ulcérations plus ou moins multipliées dans le reste de l’intestin. — L’autopsie cadavérique montrait donc ici des lésions tout-à fait semblables â celles que l’on trouve chez d’autres individus qui ont offert pendant la vie des symptômes tout différens. Tant il est vrai qu’en raison des tempéramens variés et des dispositions individuelles , le même

mode d’altération organique peut produire les désordres fonctionnels les moins semblables ! Chez les Individus dont nous venons de tracer l’histoire , le travail inflammatoire frappa peut-être d’abord principalement les follicules muqueux de la totalité du tube digestif; il est certain du moins que dans la bouche iis étaient spécialement affectés. C’est peut-être de leur destruction que résultèrent plus tard les ulcérations intestinales. Quoi qu’il en soit , cette inflammation ( car il faut bien appeler de ce terme générique le travail pathologique qui produit des ulcérations , tout en reconnaissant qu’il ne faut point le confondre avec d’autres qu’annoncent des symptômes diflérens) , cette inflammation , dis-je , long-temps ^ bornée à la membrane muqueuse digestive , se propagea à la membrane bronchique , et , en raison du tempérament et de la prédisposition des malades , l’inflammation des bronches fut bientôt suivie de la tuberculisation dn poumon.

Étudions maintetiant d’autres cas dans lesquels la double affection du poumon et des intestins semble naître en même temps , faire en même temps des progrès , et contribuer également 5 la mort des malades. Ces cas sont plus communs que les précédens ; le début de la maladie paraît souvent' n’annoncer rien de grave ; on observe pendant un temps plus ou moins long de continuelles alternatives de toux et de diarrhée , comme si l’irritation se promenait tour-à-tour de la membrane muqueuse des bronches à la membrane muqueuse intestinale. Sous l’influence d’un traitement convenable , cette fâcheuse disposition semble cesser ; mais elle reparaît^ sous l’influence du moindre écart de résrime, delà

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plus légère cause occasionelle. D’abord la santé géné-^ raie n’a été que peu altérée ; mais à mesure que les rhumes et les flux de ventre deviennent plus fréquens , l’embonpoint diminue , ainsi que les forces. Enfin il arrive une époque où la bronchite et l’entérite n’alternent plus, mais régnent simultanément ; ordinairement alors commencent à apparaître des symptômes plus graves , si un traitement convenable n’est pas employé et suivi avec constance ; et trop souvent , malgré ce traitement, des signes de tubercules pulmonaires se manifestent , la persistance et l’abondance de la diarrhée annoncent une’intensité toujours croissante de l’aflection intestinale; de là , résultent souvent tous les symptômes d’pne phthisie aiguë , et une terminaison promptement mortelle.

On doit , au contraire , regarder comme une heureuse circonstance , que la phthisie pulmonaire parcourre 'ses premières périodes , sans être accompagnée des signes d’irritation intestinale. C’est ce qui arrive dans quelques cas, malheureusement trop peu nombreux. On voit , en effet, des phthisiques chez lesquels des excavations tiiberculeuses existent déjà dans les poumons , et qui n’ont pas eu encore de dévoiement ; ils sont même habituellement constipés. Mais , enfin , il arrive une époque où , sous rinfluence de causes plus ou moins appréciables , de la diarrhée survient; peu considérable d’abord , et souvent intermittente , elle augmente de plus en plus , devient continuelle , et elle contribue singulièrement à hâter la mort des malades.

Enfin , avons-nous dit , il est des phthisiques qui succombent sans avoir jamais présenté aucun phénomène

morbide du côté des intestins , et chez lesquels elFective^ ment on trouve ceux-ci dans un état sain. Ce cas doit être regardé comme le plus rare de tous , surtout si Ton tient compte des faits que nous avons rapportés , et qui prouvent qu’un intestin n’est pas exempt de maladie , par cela seul que sa membrane muqueuse présente une couleur blanche. L’anatomie pathologique a fait à cet égard de grands progrès depuis ces dernières années , et maintenant l’on peut dire , d’une manière beaucoup plus générale qu’il y a seulement deux ans , que presque tous les flux de ventre , et en particulier ceux des phthisiques , peuvent être rapportés à une lésion appréciable des intestins. Quant à la nature de cette lésion , elle paraît être inflammatoire dans la grande majorité des cas.

§. III, Maladies des organes annexes de l’appareil