UL

CLINIOUE MEDICALE.

Autour (lu point qui a été traversé par la lance! te, oti voit la peau rougir d’abord, puis devenir bientôt livide ^ puis noire, et enfin tomber en un déliquium putride, ici , on voit deux phénomènes se succéder, et on peut saisir leur enchaînement : i'’. sous rinflucnce de l’irritation déterminée par l’instrument, plus de sang est appelé vers le point de la peau qui a été piqué; 2®. le sang s’y accumule beaucoup plus rapidement qu’il n’en peut sortir, en raison de la maladie du cœur; et de cette^ congestion veineuse , portée tout-à-coup à un haut degré , doit résulter la mort da la partie. Ici donc on conçoit qu’un traitement stimulant local ne peut qu’être nuisible' , ' s’il contribue à augmenter l’appel du sang artériel sans activer en même temps la circulation veineuse : il serait utile, au contraire, s’il produisait ce dernier effet ; maivS comment s’en assurer?

Nous avons vu trois fois un it'ger érysipèle, qui s’était emparé de la peau des membres inférieurs infdtrés , pren dre promptement une couleur brune qui indiquait une tendance à la gangrène. Dans un de ces trois cas , la gangrène survint effectivemeni ; elle s’empara d’une grande partie de la peau d’iioc des jambes , et le malade succomba avant que se lût opéré le travail éliminatoire des escarres. Outre une augmentation générale du volume du cœur avec dilatation des cavités, hypertrophie des parois des ventricules, et ossiheaiions du pourtour de l’orihce aortique , l’examen cadavérique démontra qii’au-dessous de la peau gangrénée le tissu cellulaire était infiltré de sérosité , mais exempt de toute phleg -

masie.

Dans les deux autres cas

fé'rrysipèle

apres

avoir

pre-

5ènté ppiidaut quelques jours une teinte brune , et même presque noire en quelques points , reprit peu-à-peu une meilleure couleur ; il redevint rouge , et sé termina par résolution. Dans ces deux cas, Térysipèle s’était manifesté au milieu d’un grand (^tat de dyspnée , qui fut efficacement combattu par d’abondantes émissions sanguines. C’est seulement après que celles-ci curent été pratiquées , et que , consécutivement aux pertes de sang éprouvées , la diminution de l’embarras de la circulation eut été annoncée par la diminution de la dyspnée , que la couleur brune de l’érysipèle fut remplacée par une teinte rouge de favorable augure. Dans ces deux cas , il semble bien évident qu’une congestion veineuse donnait à la peau enflammée la couleur brune qui présageait la gangrène. Gomment agit ici la saignée ? En débarrassant le cœur du sang qui l’obstruait , elle permit un plus facile retour au sang veineux accumulé là où existait l’érysipèle. Encore un peu de temps , et cette stase d’un sang éminemment impropre à l’accomplissement de la vie eût amené la mort de la partie où elle avait lieu. Ainsi donc , d’un simple degré dans l’intensité ou dans la durée de la congestion veineuse , résultèrent dans ces deux derniers cas une simple coloration brune de la partie enflammée, et dans le premier, une véritable gangrène de cette même partie.

Un homme , de moyen âge , présentait tous les symptômes d’une afiection organique du cœur. La dyspnée était considérable; il y avait anasarque, et en particulier le scrotum était considérablement infiltré. Tout-à-coup la peau des bourses devint douloureuse et rougit , mais presque aussitôt cette rougeur passa au brun , et la gan-

prèno s’en empara. Une grande partie de la peau du scfoi iim ne tarda pas à tomber en lambeaux , et une abondante suppuration s’établit autour des testicules mis à nu. Pendant quelques jours,, les forces du malade déclinèrent rapidement, les traits de la face s’altérèrent de plus en plus , et tout semblait annoncer une terminaison fatale. Dans cet état de choses , avant et au commencement du travail de suppuration , M. Lerminicr lit couvrir le scrotum de fomentations faîtes avec la décoction de quinquina ; il prescrivit intérieurement une médication ionique. [Préparations de quinquina , vin.) Une bonne suppuration s’établit, les forces se relevèrent, la face reprit un aspect déplus en plus naturel; la plaie du scrotum se cicatrisa peuè-peu , et en même temps ( chose remarquable , et qu’on serait tenté d’attribuer à une révulsion salutaire opérée par la nature ) , les symptômes primitifs , produits par la maladie du cœur , subirent un notable amendement ; l’hydropisie disparut , et cet homme , sur lequel un pronostic si grave avait été porté, était sur le point de quitter Fhôpital , dans un état assez satisfaisant , lorsqu’il fut frappé d’une attaqua d’apoplexie , qui l’entraîna au tombeau.

Dans les cas qui viennent d’être cités , nous avons vu , soit la gangrène , soit la couleur brune qui la précède , frapper des parties qui avaient été d’abord atteintes d’une inflammation ; une circonstance a du seulement lixcr notre attention; c’est que, dans ces cas, ce n’était point par l’intensité de la phlegmasie antécédente que pouvait s’expliquer la gangrène. Voici maintenant un autre cas dans lequel nous allons voir une portion do rtmveloppc cutanée se gangréner chez un anévrysma-

MALADIES DE POFiTilNE. 5oi

tique , sans trace aucune de travail plilcgraas,ique antécédent; mais ce que ce dernier cas aura de commun avec les précédons , c’est qu’ici encore la gangrène ne semblera être que le degré extreme d’une stase partiel i(‘

tie sang veineux.

Un homme, de moyen âge , atteint d’une affection organique du cœur, était infiltré et avait une grande dyspnée. Toute l’enveloppe cutanée présentait une légère teinte livide. Un jour , nous trouvâmes cette teinte poiiéo à un haut degré sur la peau de la partie antérieure du thorax , entre les deux mamelles. Les jours suivaos , celte couleur, qui nous sembla, cire le simple résultat d’une forte injection des capillaires veineux , augmenta déplus en plus, et, enlin , elle së transforma en une teinte tout-à-fait noire, qui bientôt s’étendit à tout le cou. La peau semblait frappée de gangrène dans celle vaste étendue. Le malade ne tarda pasdi succomber. La peau du thorax fut trouvée noire dans toute son épaisseur ; au-dessous d’elle, le tissu cellulaire était gorgé d’un saiig brunâtre. D’ailleurs, il né s’en exhalait point encore d odeur fétide.

ïGi. Les membranes muqueuses présentent à étudier chez les anévrysmaliques des lésions plus variées et plus nombreuses que celles de la peau. Do la simple stase toute mécanique du sang veineux dans ces membranes ne résulte pas seulement une coloration rouge de leur tissu , appréciable après la mort; mais , consécutivement â celle acGCumulaiion sanguines , on voit naître et do vérita])les aliéralioiis de texture, et des symplômes remarquables. Enfin, de ce que la rougeur des membranes mu-

5o2 clinique Médicale.

queuses chez les anévrysmatiques est souvent le résultat purement physique d’une stase sanguine , il ne faudrait pas en conclure que chez eux cette rougeur n’est pas aussi, dans un certain nombre de cas, le résultat d’un véritable travail inflammatoire.

' Déjà, dans le premier volume de cet ouvrage (pag». 098 et suiv.) , nous avons décrit les divers degrés de la congestion sanguine toute mécanique dont la membrane muqueuse gastro-intestinale est si fréquemment le siège. Plus nous ouvrons de cadavres, et plus nous acquérons l’intime conviction que , dans ses nombreuses variétés , cette congestion peut simuler la plupart des nuances de la rougeur inflammatoire; il suit de là que , dans tous les cas où la mort a été précédée de signes d’^asphyxie , la seule rougeur de la membrane muqueuse gastro-intestinale ne |peut souvent conduire à admettre avec certitude qu’il y a eu véritablement phlegmasicu C’est moins , peut-être , d’après les caractères mêmes de la rougeur que d’après son exacte circonscription en quelques points , qu’on peut arriver à établir l’existence de l’inflammation.

Mais de ce que la rougeur intestinale chez les anévrysmatiques est le plus souvent un résultat tout mécanique de la gêne de la circulation veineuse ce serait une grave erreur d’en conclure que , toutes les fois qu’on observe cette rougeur, elle reconnaît une pareille cause. Assez fréquemment, en eflèt , elle paraît dépendre d’un véritable travail inflammatoire auquel prédispose peut-être dans un certain nombre de cas la congestion veineuse , et qui souvent aussi est produit dans ces maladies par ^administration intempestive de divers médicamens sti

MALlDiES DE POiTHlINE. 5o3

miiians, donnés dans le but de provoquer des sueurs, des urines ou des selles. C’est peut-être parce qu’on n’a point lait assez d’attention aux inlluences , Irés-variablcs suivant les individus , exercées par ces médicainens sur l.f membrane muqueuse gastro-intestinale , qu’on a été de ions les îemns si peu d’accord sur leur mode d’acllom Ainsi , il est des individus che2 lesquels une légère dose d’huile de ricin , administrée une seule fois , délermiiH'. une forte irritation gastro-intestinale , qui révèle son existence par des symptômes variables eux-mênios en nature et en gravité, en raison des dispositions individuelles. Clicz d’autres malades, au contraire, on peut donner impunément pendant plusieurs jours de suite des drastiques énergiques , tels que la gomme gutle,^ l’aloès , la résine de jalap, le sirop de nerprun. Non-seulement oîi ne voit chez ces individus aucun symptôme d’irritation «laslro-inlcstlnale se manireslcr «a la suite de Fadmiuistration de ces médîcaniens ; mais encore plus d’une fois dans des cas de ce genre , nous avons trouvé après la mort les intestins pâles , décolorés , exempts de loulo ailératîon appréciahle, hiencjue , pendant plusieurs jours de suite , de forts drastiques eussent été portés 'sur !a membrane muqueuse , et que ces drastiques eusscjit déterminé des selles abondantes. De ces faits, il nous semble qu’on doit conclure que chez beaucoup d’individus, l’irritation que produisent les purgatifs n’est pas comparable , sous le rapport de sa nature et de ses cflèts, soit locaux, soit généraux, à un véritable travail inflammatoire : il semble que leur action se borne tantôt à augmenter l’intensité de la contraction iniestinaîe , tantôt à produire sur la muqueuse l’espèce de cong<"slioa

5o4 CLINIQUE MEDICALE.

qui a été désignée par queiques auteurs sous le iieiiî irritation sécrétoire , d’où résulte à la surface de la muqueuse une exhalation plus abondante, plus active que de coutume. Bornée à ces effets , il est démontré pour nous que l’action des purgatifs peut être très-utile et est très-bien indiquée dans un certain nombre d’états morbides. Au lieu donc de proscrire dans tous les cas cette classe de médicamens, parce qu’on en a abusé , ( que ne proscrirait-t-on pas ainsi ?) nouspensons qu’il estpîus sage , et tout aussi physiologique d’en étudier l’action , d’en apprécier les effets, et de demander, non pas b la théorie , mais b l’expérience , s’il est des cas où ils peuvent exercer une salutaire influence sur l’économie malade, et quels sont ces cas, serait sortir de notre sujet que de nous livrer maintenant b ce genre de recherches; nous rapporterons seidement une observation qui montre d’une manière très-tranchée les bons effets que peut produire, dans certains cas d’hydropisie , l’emploi des purgatifs.

ün jeune homme, ayant eu dans son enfance des luineurs scrophuleuses , toussait depuis quelques mois , lorsqu’il fut pris d’une vive douleur abdominale , qui persista pendant trois ou quatre jours, et b laquelle succéda une rapide tuméfaction du ventre, il entra b la Charité pendant le cours du mois de septembre iBae. L’abdomen, insensible b la pression , présentait une lluctualion évidente; le pouls était fréquent et petit, La membrane muqueuse des voies digc'siives ne paraissait point malade. M. Lcrminier regarda l’ascite comme devant son origine b une légère péritonite ; des sangsues l'urcnt d’abord appliquées b l’anus; les jours suivans , on cul successivement recours aux vésicatoires appli(|ués

sur les membres inférieurs , aux friclions aromatiques ^ aux diurétiques. Cependant l’ascite ne diminuait pas» Les purgatifs furent alors essayés : le malade prit une potion composée d’une once de sirop de nerprun et de deux onces d’huile de ricin; un abondant flux do ventre s’établit. Après plusieurs déjections formées de matières excrémentitielles , le malade ne rendit plus qu’une grande quantité de sérosité limpide , légèrement teinte en jaune. Plusieurs livres de sérosité furent ainsi rendues par les selles dans l’espace de cinquante heures; au bout de ce temps , le ventre était affaissé ; on n’y sentait plus aucune fluctuation. Alors la diarrhée diminua , et cessa spontanément au bout de peu de jours. Plusieurs mois plus tard, cet individu succomba aux progrès croissans de l’affcciion de poitrine. On trouva des tubercules dans les poumons. Plusieurs circonvolutions intestinales étaient unies entre elles par d’anciennes adhérences celluleuses (péritonite guérie). Çà et !è existaient à la surface du péritoine de petites masses de matière tuberculeuse. La surface interne des intestins ne présenta d’autre lésion appréciable que des tubercules crus , développés en petit nombre au-dessous de la membrane muqueuse.

Déjà , dans le second volume do cct ouvrage , pag. G8 , nous avons cité un cas où en moine temps que s’établit h la surface des bronches une abondante exha ialion de liquide séreux , s’opéra la résorption d’un hydrothorax. Ici encore nous voyons la meme coïncidence .de phénomènes, résorption de sérosité d’une part , exhalation ahoiidaiilc de l’autre , avoir lieu dans l’abdomeo. Mais, dans le premier cas, tout s’opéra par le seul elîei

(les forces de la nature; au contraire/ dans le cas (|ue nous venons de rapporter , le mouvement üuxionnaire vers la muqueuse intestinale fut , sinon produit , du moins, favorisé par radministration d’un purgatif. Il est bien certain, d’ailleurs, que chez beaucoup d’autres individus , ce médicament n’eût pas eu une telle inüuence ,

et qu’il eût seulement donné lieu h quelques évacuations sans résultat; il n’est pas moins certain que chez d’autres ce même purgatif eût pu même être nuisible. Mais c’est justement dans l’art dilhciie de saisir cette opportunité des médicamens que consiste une grande partie de la médecine pratique. Ne croyons donc pas avoir tout fait , lorsque après avoir décidé qu’une maladie est une irritation locale , nous la combattons par les émissions sanguines et les boissons émollientes ; car il est aussi des cas où ces moyens sont , comme les purgatifs, comme tous les autres agens thérapeuti(|ues , ou inutiles ou même nuisibles.

Parmi les autres substances médicamenteuses que l’on administre le plus souvent dans le cas de maladies du cœur, la digitale est une de celles dont les elfels thé rapeuliques présentent le moins de constance, et un des

motifs de cette inconstance d’elTels doit être certaine-

ment attribué à l’influence , variable suivant les individus, que la digitale exerce sur l’estomac. Ainsi , il est des malades qui ne peuvent prendre quelques grains d(‘ poudre de cette plante, ou quebjues gouttes de sa lein ture, sans avoir des vomissemens. Toutes les fois que la digitale produit dans la muqueuse gastrique un certain degré d’irritation, scs elfels diurétiques n’ont plus lieu et loin de ralentir les mouvemens du cœur , elle les rend

MALADiES DE- POITRINE. ôoj

plus fr(3qiicns. Renoncerons-nous pour cela à l’emploi de la digitale? non, sans doute; mais, en l’adniinistrant , nous ne perdrons jamais de vue l’état de l’estomac et des intestins.

Quelle que soit la cause sous l’influence de laquelle s’est développée l’inflammation gastro- intestinale , les symptômes auxquels donne lieu cette phlegmasie peuvent être rapportés à trois groupes principaux.

1°. Dans un assez grand nombre de cas , l’irritation de l’estomac ou des intestins n’est annoncée que par des symptômes locaux assez obscurs ; mais cette irritation réagit sympathiquement sur le cœur, et les accidens liés à l’aflection de celui-ci s’exaspèrent d’une manière remarquable. Ainsi ses battemens acquièrent une fréquence insolite; ils deviennent irréguliers, tumultueux; la gêne de la respiration augmente : ces accidens prennent encore momentanément un plus haut degré d’intensité chaque fois que des alimens sont introduits dans l’eslomac. Nous ayons vu, entre autres, un individu chez lequel l’ingestion de simples boissons ou de potages dans les voies digestives était immédiatement suivie d’une dyspnée telle que le décubitus horizontal devenait impossible, et que pendant deux heures environ , il était comme menacé d’asphyxie. En meme temps que, sous l’influence de la phlegmasie gastro-intestinale, les symptômes locaux de la maladie du cœur augmentent d’iiK tensité, on voit l’hydropisie , ou se manifester pour la première fois consécutivement è raccroissemeni du trouble de la circulation veineuse, ou devenir plus considérable, si elle existait, ou enfin reparaître, si, ayant déjà existé , elle s’élait dissipée. Ces divers symptômes

5o8 CLINIQUE MÉDICALE.

s’aggravent tant que persiste ralTection du tube digestif, et ils s’amendent avec elle.

D’autres fois , la phlegmasie gastro - inlcstinale n’exaspère pas d’une manière aussi prononcée les syra[>tômes de la maladie du cœur; elle no s’annonce pas non plus encore par des aceidens locaux très-tranchés; mais elle semble réagir surtout sur le système nerveux, et produit les symptômes de la fièvre dite adynamique. Nous avons vu plus d’une fois apparaître cette forme de maladie chez des individus atteints d’anévrysme du cœur, dans le cas où divers médicamens stimulans avaient été portés dans les voies digestives. Alors on voit la langue rougir, se sécher, prendre une teinte brune ou noire; les selles deviennent liquides et abondantes , sans qu’il y ait d’ailleurs ni douleur abdominale , ni vomissement; le pouls acquiert une grande fréquence; les traits de la face s’altèrent rapidement; la prostration parvient bientôt au dernier degré, et la mort est la fréquente terminaison do cet état d’adynamic. A rouverture des cadavres , on trouve dans les intestins des traces de phlogosc , qui souvent , toutefois , sc confondent avec celles que laisse une simple injection mécanique. Ce qu’il y a de bien remarquable , c’est que fréquemment , en même temps que se montre la fièvre adynamique symptomatique d’une affection intestinale , et à mesure qu’elle acquiert une gravité de plus en plus grande , les symptômes de i’afléclion du cœur devicmient moins prononcés; la dyspnée est peu considérable; les congestions séreuses qui oxistent on diverses parties du corps diminuent, ou même sc résorbent complètement , de telle sorte qut‘ dans ce cas les malades ne succoin])cnt point par le cœur.

Si donc ia mort ne survient pas alors au milieu d’un étal d’asphyxie, il s’en suit que la rougeur présentée par ia membrane muqueuse gastro intestinale ne peut pas être

attribuée tout entière à la stase mécanique du sang veineux , et que c’est une raison de plus pour admettre qu’elle est le résultat d’une congestion sanguine active , d’une inflammation. /

La simple soustraction de toute espèce de médication stimulante suffit souvent pour faire cesser l’état cjui vient d’étre décrit; en .pareille circonstance , quelques applications de sangsues à l’anus produisent souvent aussi un bon effet.

des voies digestives cause chez plusieurs individus atteints d’anévrysmes du cœur un état adynamique apparent , qui , souvent produit par l’abus d’une médication stimulante , tantôt devient promptement mortel , et tantôt se dissipe , soit par le seul fait de la soustraction des remèdes excitans , soit sous rinfluence d’un traitement antiphlogistique plus ou moins actif. Mais, de là, nous ne prétendons pas conclure que la fièvre dite adynamique î^oit constamment chez les anévrysmatiqiics le résultat d’une gastro -entérite. Nous croyons pouvoir affirmer que dans tous les cas de maladies chroniques où , comme le cœur chez les anévrysma tiques , un organe a été long-temps souffrant , on observe souvent le groupe de symptômes qui constitue la fièvre adynamique (y compris la sécheresse et la fuliginosité de ia langue ) , sans qu’il y ait véritablement inflammation gastro-intestinale. Il semble que dans les cas de ce genre, la souffrance long-temps prolongée d’un organe important à la

hio CLINIQUE MÉDICALE.

vie modifie , pervertisse , altère profondément les deux grands mobiles , les deux puissans agens qui tiennent toute l’économie sous leur dépendance , le sang : d’une part, d’où émanent tous les matériaux qui doivent composer les organes, et le système nerveux, d’autre part, qui préside à la coordination de ces matériaux , ou qui , du moins , s’il n’y concourt pas constamment en première ligne , exerce dans tous les cas sur tout travail de nutrition et de sécrétion une si incontestable influence. Quelle que soit , d’ailleurs, l’explication qu’on veuille en donner, toujours est- il que, plus d’une fois, chez des individus atteints de diverses maladies chroniques étrangères à l’appareil digestif, et qui avaient succombé avec rensemble des symptômes qui caractérisent la fièvre adynamique ( encroûtement noir de la langue , des gencives et des dents ; pouls réellement faible et fréquent ,* teint plombé de la face , stupeur des traits , tremblemens et mouvemens automatiques des muscles , état obtus de l’intelligence et des difl'érentes sensations , etc. ) , nous avons trouvé le canal intestinal exempt de toute lésion appréciable. Pendant les six derniers mois surtout de l’année i825 , plus d’un fait de ce genre a été observé à la Charité. Est-ce à dire que le groupe des symptômes de la fièvre dite adynamique n’a son siège nulle part? Loin de nous une telle pensée; puisqu’il y a trouble de fonctions , il faut bien qu’il y ait aussi trouble d’organes. Mais ce qu’il y a de certain , c’est que le canal intestinal n’est pas constamment le siège de ces symptômes. Où est ce siège ? très-vraisemblablement dans les deux grands mobiles dont nous pariions tout-è-l’heure , dans le système nerveux , dans le sang , nécessairement ,

îrrésistibicnicnt modifiés sous îc rapport de leurs fonctions , de leurs propriétés , de la proportion et de la nature de leurs élémens aiiatomiques et cliiniiqucs , et par suite de leur influence sur l’organisme , modiflés , dis-je , dans tous ces points , par la maladie chronique qui a frappé un point do ce meme organisme (i).

Cette espèce d’état adynamique peut n’étre qu’apparent , comme celui qui est symptomatique d’une alFcction des voies digestives; et alors il ne réclame non plus qu’un traitement adoucissant. Mais il peut aussi être réel , et alors la médication stimulante a été souvent employée avec un incontestable avantage. Plusieurs fois , nous avons vu M. Lerminier administrer à l’intérieur diverses préparations de quinquina, et en même temps exciter fortement la peau, soit par des frictions irritantes, soit par l’application d’un grand nombre de vésicatoires , chez des individus atteints d’une maladie du cœur , (it qui tombaient dans l’état adynamique précédemment

(i) Sans doute, dans les cas dont nous parlions, ces lésions du sang et des centres nerveux ne nous sont point découvertes à l’ouverture des cadavres. Mais est-ce à dire qu’elles n’existent pas? Plus d’une lois, lorsque pendant la vie on a observé un trouble très-marqué dans les fonctions du cerveau ou de la moelle épinière, ces centres, examinés après la mort , nous paraissent être dans leur état normal. Il est cependant certain que , dans ce cas , ils sont gravement altérés; mais leur lésion nous échappe, et nous ne l’admettons que par induction. Celle-ci peut indubitablement, dans un grand nombre do cas , nous conduire à des résultats aussi positifs, peut-être même plus rigoureux que l’observation sensible et immédiate. C’est, selon nous, une des plus graves erreurs auxquelles peut conduire rétude mal dirigée de l’anatomie pathologique, que de n’admettre d’autre altération dans l’économie que celles qui sont appréciables par le scalpel.

SiQ CLINIQUE MÉDIGAÎJL

d(^«rit. Taotdt ce Iraitemciît n’a en aiicnn avantage , ou a meme notablement aggravé les symptômes; mais tantôt aussi nous avons vu j pendant ce traitement , les forces se relever , la langue reprendre son aspect naturel , les extrémités froides se récliaulFer , l’intelligence reprendre sa lucidité , en un mot > ta vie , près de s’éteindre ^ se rallumer de nouveau, sans que d’ailleurs les symptômes mêmes de l’affection du cœur fussent aggravés.

De tout ce qui précède , nous conclurons que l’état adynamiqoe que l’on voit assez fréquemment se manifester pendant le cours des maladies organiques du cœur est, dans un grand nombre de cas, le résultat d’une phlegmasie des voies digestives; mais que plus d’iine fois aussi elle en est indépendante, et que le traitement, utile dans i’un de ces cas , n’est plus celui qui convient dans l’antre. Sans doute une pareille distinction n’est pas toujours facile è établir; mais parce qu’un objet se dérobe à notre vue, faut-il en nier l’existence? Plaçons-nous dans une antre perspective , et souvent nous le découvrirons.

Enfin , il est des cas où l’irritation des voies digestives chez les anévrysmatiques ne produit pins les accidens précédons , mais est principalement annoncée par des symptômes purement locaux. L’apparition de ceux-ci succède assez souvent à l’adminislratiqu de divers médicarnens plus ou moins stimulans; nous avons déjà insisté sur ce point. D’abord les malades se plaignent de n’avoir plus d’appétit; ils accusent à l’épigastre de la pesanteur, ou même une assez vive douleur; enfin, lorsque l’affection de l’estomac est portée à un plus haut degré , ils sont pris de vomissemens , qui peuvent d’ailleurs sc manifester, être Irès-aboudrans et très-fréquens , sans que

les malades disent éprouver aucune véritable douleur vers la région de l’estomac. Si ces symptômes graves se sont manifestés à la suite de l’usage plus ou moins prolongé de médicamens stimulans , il suffit souvent de suspendre ceux-ci pour voir les symptômes de gastrite se dissiper.

Chez d’autres malades, l’estomac est peu altéré,* mais il se manifeste une diarrhée tantôt séreuse et indolente , tantôt avec douleurs abdominales, ténesme et selles sanguinolentes.

Dans ces différens cas , il s’en faut que la langue soit toujours un indice fidèle de l’état des voies digestives. Ainsi, dans plus d’une occasion où existaient d’opiniâtres vomissemens avec douleur épigastrique , nous avons vu la langue conserver son humidité et sa couleur naturelle. D’autre part , nous avons déjà fait remarquer que l’encroûtement noir de la langue n’est pas en rapport nécessaire avec le degré d’intensité de la phlegmasie gastro-intestinale.

162. La membrane muqueuse des voies aériennes , comme celle des voles digestives , devient fréquemment , chez les anévrysmatiques , le siège de congestions sanguines. Elles s’observent d’ailleurs , soit qu’il y ait dilatation ou rétrécissement des cavités du cœur, soit que ses parois soient hypertrophiées ou amincies , soit enfin que le siège de l’affection réside dans les cavités droites ou dans les cavités gauches. Dans tous ces cas , en eiïét, la circulation du sang dans l’intérieur du cœur ne se faisant plus comme dans l’état normal , ce liquide doit tendre à refluer, à stagner dans les vaisseaux pulmo-^

naircs. Ou conçoit donc qn’cn raison (1(3 riiûtonsilé variable d(3 cette cause de la stagnation , on , si l’on veut, de raccnmulation du sang dans le poumon , la congestion opérée sur cet organe devra également présenter un grand nombre de degrés.

Les dilTérens degrés. de la congestion sanguine pulmonaire, d’où résultent d’ailleurs , dans la muqueuse bronchique, un grand nombre de nuances de coloration rouge , sont annoncés pendant la vie par divers degrés dans la gène de la respiration. En elïet, si plus de sang que dans l’état normal est accumulé dans les vaisseaux pulmonaires , il est clair que la quantité d’air habituellement introduite dans les poumons ne sera plus suffisante pour vivifier toute la masse du sang répandue eh surabondance sur les parois des vésicules pulmonaires; do là, nécessité de l’introduction d’une plus grande quantité d’air dans un temps donné , et par conséquent rapprochement des mouvemens inspiratoires , sentiment d’oppression. Tant que la congestion sanguine est peu considérable , cette introduction d’un excès d’air dans les pouKions se fait instinctivement; les malades ne sentent pas encore habituellement d’oppression , mais l’on s’aperçoit aisément que leur parole est déjà brève , que leur respiration est accélérée ; si l’on applique l’oreille sur les parois thorachiques , l’on entend le bruit respiratoire s’exécuter avec une force inaccoutumée , preuve évi dente que les voies aériennes reçoivent une plus grande (quantité de fluide respirable. Cette intensité anormale du bruit respiratoire, avec conservation de sa netteté, se manifeste souvent avant (pi’aucun /autre signe ait démontré l’existeiiGe d’une afiéction organique du cœur : il

MALADIES DE POITRINE. 5iS

ne prouve pas que ccilc-ci existe, mais il dorme la certitude qu’une cause quelconque s’oppose au libre passage du sang à travers les vaisseaux pulmonaires. Mais si la congestion sanguine devient de plus en plus considérable , il arrive un moment où , malgré les efforts que fait le malade pour introduire dans ses poumons le plus d’air possible, la quantité de gaz atmosphérique qui pénètre jusque dans les dernières ramifications bronchiques , devient insuffisante pour modiffer convenablement tout le sang accumulé dans* les poumons ; d’autre part , la portion de ce sang, déjà \^ivifiéc , ne peut plus souvent s’écouler librement dans les cavités gauches du cœur; de là , nouvel obstacle à l’abord du sang veineux dans le poumon, et par suite reihix et stagnation de celui-ci 1®. dans les cavités droites du cœur; 2°. dans les gros troncs veineux qui s’y rendent; 5®. dans tous les tissus parenchymateux, d’où ces troncs veineux rapportent plus ou moins directement le sang vers le cœur. Alors la difficulté de la respiration est portée au plus haut degré , l’asphyxie est imminente; il semble au malade qu’un obstacle invincible s’oppose à ce que l’air s’introduise dans ses poumons ; cependant cet air pénètre encore librement jusque dans les vésicules , et le sentiment de suffocation provient uniquement de ce que la quantité de gaz introduite n’est plus en proportion avec la masse de sang à vivifier.

C’est dans des cas de ce genre que de très-abondantes saignées sont souvent de la plus grande utilité. Par elles , nous avons vu être véritablement rappelés à la vie des malades qui semblaient agonisans. Déjà les extrémités avaient perdu leur chaleur; les yeux étaient éteinis , la

MÉÜiCALiî

face livide , la respiration râlante , le pouls irrégulier ^ intermittent , insensible ; encore quelques heures , et le malade succombait asphyxié; mais à peine le sang commençait-il à couler par une large ouverture de veine , que la suffocation diminuait , la peau perdait sa coloration livide, les extrémités se réchauffaient, le pouls devenait meilleur , etc. La cause de l’asphyxie, dans ce cas, étant connue , on comprend facilement comment la subite soustraction d’une grande quantité de sang peut avoir d’aussi avantageux résultats. C’est lâ une preuve , entre bien d’autres , que l’indication de la saignée , dans les maladies, doit être souvent moins tirée de la nature même des symptômes qui se manifestent , que de la connaissance de la lésion d’où ces symptômes dépendent.

La dyspnée précède souvent de long-temps tous les autres signes généraux des maladies du cœur; c’est surtout ce qui arrive lorsqu’elle est liée à une hypertrophie du ventricule, avec dilatation ou rétrécissement de sa cavité , un obstacle quelconque au libre passage du sang existantà l’orifice aortique. Dans le cas , au contraire i où la maladie existe primitivement dans les cavités droites du cœur, on voit souvent des traces d’hydropisie apparaître avant que la respiration se soit montrée sensiblement gênée.

La dyspnée , liée à l’existence d’une simple affection du ventricule gauche , peut d’abord ne se manifester que par intervalles; on l’observe toutes les fois, par exemple , qu’une émotion morale précipite momentanément les battemens du cœur, ou à la suite d’un exercice corporel violent ou inaccoutumé; plus tard, elle revient plus souvent et sans cause appréciable ; plus tard enfin , elle

MALADIES DE POIÏKINE.

est continue : alors existe un embarras permanent dans la ^ circulation pulmonaire ; consécutivement h cette gêne habituelle du cours du sang, les cavités droites du cœur peuvent se dilater, leurs parois peuvent s’épaissir; et on Conçoit ainsi comment la maladie du cœur, d’abord bornée au ventricule gauche , peut s’étendre à toutes les parties de l’organe.

Chez les individus avancés en âge il peut y avoir hypertrophie du ventricule gauche avec obstacle plus ou moins considérable aux valvules aortiques, sans que la respiration éprouve pendant long-temps une gêne notable.

( L’affection du cœur est d’ailleurs annoncée^ dans ce cas, soit par l’impulsion qui se fait sentir à la région précordiale, soit par les intermittences et la grande irrégularité du pouls. ) La conservation de la liberté delà respiration chez les vieillards dépend peut être delà diminution de la masse totale du sang; 2“ de la rapidité moins grande de la circulation. Cependant, soit que l’hypertrophie du cœur augmente déplus en plus, soit que sa contraction devienne de moins en moins énergique , il arrive une époque où la respiration commence à ne plus s’exécuter aussi librement; ces vieillards deviennent rapidement asthmatiques, puis les extrémités inférieures commencent à s’infdtrer. Quelquefois, au moment où cette infiltration se manifeste, la dyspnée diminue d’une manière assez notable : est-ce parce que la quantité de liquide abandonné par le sang dans le tissu cellulaire diminue d’autant la quantité de celui qui doit traverser le poumon?

Mais cette espèce d’aniendement dans l’un des symptômes es plus fâcheux pour ces malades n’est que momentanée^

5i8 CLINIQUE MÉDICALE.

La difficulté de respirer et l'hydropisie augmentent ensuite en proportion h peu près égale , et la mort ne tarde pas à survenir. Nous avons discuté plus haut l’importante question de savoir jusqu’à quel point il était rationnel , dans des cas de ce genre , d’avoir toujours recours à un traitement déhilitant. Ce qu’il y a de certain , abstraction faite de toute explication théorique , c’est que chez plus d’un vieillard placé dans les conditions précédentes , nous avons vu la dyspnée devenir moindre, et l’hydropisie disparaître , en même temps qu’on stimulait fortement l’envelopjfe cutanée , et qu’on donnait à l’intérieur soit des toniques proprement dits, tels que le quinquina et du vin , soit divers stimulans diurétiques, tels que les préparations de scilio , ou bien encore le vin diurétique amer de la Charité.

De même que le sang , accumulé mécaniquement dans les vaisseaux de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire, est souvent déposé par véritable transsudation à la surface libre ou adhérente de cette membrane , de même les vaisseaux qui rampent sur les parois des dernières ramifications bronchiques peuvent aussi laisser échapper à travers leurs tuniques le sang qui , les remplissant outre mesure , les gorge et les distend. Là , en effet , où il y a identité de causes et identité d’organes soumis à l’action de ces causes , il doit y avoir identité d’effets produits. L’hémorrhagie qui, chez les individus atteints d’anévrysme du cœur, s’opère assez fréquemment dans le poumon , et qui a été décrite et désignée par MM. Laennec et Corvisart sous le nom d’apoplexie pulmonaire , reconnaissant le même mode de production que .l’hémorrhagie

M.VLiU)IES DE POITIUNE.

hitesliiiaie qui survient chez ces mêmes individus , doit donc avoir le même siège que ceiie-ci , savoir , une membrane muqueuse. Cela est facilement appréciable dans le casoùla transsudation sanguine s’opère dans desbronches d’un assez fort calibre; il n’est pas rare, en effet , de les trouver remplies d’un liquide rouge écumeux dans les cadavres des anévrysmatiques qui succombent au milieu d’un état d’asphyxie. Mais cette même transsiidation se fait- elle dans des rameaux plus petits, capillaires , aux dernières extrémités de l’arbre bronchique ? Alors on ne peut plus distinguer les canaux très-lins dans lesquels le sang est contenu, et on n’observe plus on un ou plusieurs points du poumon qu’une masse dure et noire, qui ne nous a semblé être autre chose que le résultat de la distension des petites bronches d’un ou plusieurs lobules par du sang coagulé. ( Voyez ce que nous avons dit sur ce sujet , pag. 164 de ce volume. ) Alors nous avons cité des observations qui prouvent que ces masses d’apoplexie pulmonaire peuvent également se rencontrer sur le cadavre , soit que du sang ait été ou non craché* pendant la vie. Nous serions très-porté à penser c|ue , dans la plupart des cas , le sang qui est expectoré ne provient pas plus de l’endroit même où l’on trouve le poumon dur et noir que du reste des bronches. Mais senlcment en cet endroit le sang, sorti de ses vaisseaux, s’est accumulé et coagulé , tandis qu’ailleurs il a été porté au-dehors , à mesure qu’il était déposé sur la surface bronchique. D’après cette manière de voir, ce qu’on a appelé apoplexie pulmonaire ne différerait de la simple exhalation sanguine de la muqueuse bronchique que par son siège dans de plus petits rameaux des voies aérien-

CLiNlQUK MÉÜICALË:

nés. Oiî conçoit d’ailleurs que si ces rameaux sont trop fortement distendus par du sang, leurs parois très-délicates peuvent se rompre , de même qu’elles se déchirent, si trop d’air les remplit; alors il y aura véritahlement extravasation du sang h. l’extérieur des vésicules pulmonaires; mais cette extravasation ne nous semble devoir être considérée que comme une circonstance accidentelle. Ainsi donc , en définitive , considérée sous le rapport de la lésion anatomique qui la constitue , l’apoplexie pulmonaire n’est pas , selon nous, une maladie particulière et différente d’une simple hémorrhagie dé la membrane muqueuse. Quant aux symptômes auxquels elle donne Heu, ils doivent avoir quelque chose de spécial, en raison de l’oblitération complète que subissent un certain nombre de petites raniillçations bronchiques et des vésicules pulmonaires qui en sont la terminaison probable. De là une dyspinée plus considérable ; de là encore les modifications dans le bruit respiratoire déjà signalées par M. le professeur Laennec.

Non-seulement la membrane muqueuse des bronches se congestionne mécaniquement , ainsi qu’il vient d’être dit, dans les diverses périodes des maladies organiques du cœur; mais très-fréquemment aussi, de même que la membrane muqueuse gastro-intestinale , elle devient le siège d’une véritable irthammation qui, revenant d’abord d’une manière aiguë à des intervalles plus ou moins éloignés , s’établit enfin d’une manière permanente sous la forme chronique. 11 en résulte, comme principal symptôme , une toux qui peut être très-fatigante , et qui est ordinairement accompagnée d’une abondante expectoration. Ces accidens étant souvent beaucoup plus appa-

MALADIES DE pOITKlNE. ‘ 02

relis que ceux de la maladie du cœur, fixent surtout Tatteniioii , et la dyspnée , qui devient souvent extrême au milieu des quintes de toux, est uniquement considérée comme le résultat du catarrhe pulmonaire. Nu! doute que la seule sécrétion d’une grande quantité de mucosités à la surface interne des bronches ne puisse apporter un obstacle plus ou moins grand à la libre entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires , et par suite ne devienne une cause bien réelle de dyspnée : mais ce que l’observation nous paraît avoir démontré , c’est que dans la trèsgrande majorité des cas où une bronchite chronique est accompagnée d’une oppression considérable , il existe simultanément une affection organique du cœur ; celleci est primitive dans un grand nombre de cas; d’autres fois cependant , elle ne paraît s’être développée que consécutivement à la maladie des voies aériennes.

De la fréquence de la bronchite chronique , chez les anévrysmatiques , il résulte qu’après avoir été long-temps remarquable chez eux par sa force et sa grande netteté , le bruit respiratoire s’obscurcit • et s’altère par son mélange avec les râles infiniment variés qu’on observe dans les différens cas où les {farois des bronches sont frappées d’inflammation chronique. Si ces râles existent dans le côté antérieur gauche du thorax , ils sont quelquefois assez forts pour masquer les différens bruits qui appartiennent au cœur.

Dans les affections organiques du cœur, plus que dans tout autre cas , les petites bronches viennent à exhaler en très-grande quantité un liquide incolore , mucoso- séreux , qui s’accumulant dans les voies aériennes , produit pendant la vie 1”. un surcroît de dyspnée; 2®, les deux

5‘j2 clinique Médicale.

variétés de râle bronchique humide constituant , en raison de leur siège dans des bronches plus petites ou plus grandes , les râles crépitant et muqueux de M. Laennec. Après la mort , en incisant le poumon , on voit s’en écouler en très-grande abondance le liquide séreux , dont la présence dans les bronches donnait lieu pendant la vio aux symptômes que nous venons de signaler : ce liquide a bien son siège dans les bronches ; car il est intimement mêlé et comme battu avec beaucoup d’air. Il est clair qu’il ne présenterait point cet aspect spumeux , s’il avait été formé et s’il existait dans le tissu cellulaire , soit intervésiculaire, soit interlobulaire. La présence de ce liquide dans les voies aériennes constitue l’alFection qui a été désignée par M. le professeur Laennec sous le nom d’œdème pulmonaire; mais ce nom nous semble peu convenable : car il paraîtrait indiquer que la sérosité qui s’écoule d’une tranche de poumon incisée , et dont pendant la vie le râle crépitant a annoncé l’existence, que cette sérosité, dis-je, a son siège dans le tissu cellulaire interposé entre les différons élémens anatomiques du poumon , ce qui n’est pas. Cet œdème ne nous paraît encore être autre chose qu’une forme de sécrétion de la membrane muqueuse des bronches, qui, se rencontrant surtout dans les cas do maladies du cœur, tantôt est liée à une inflammation chronique des parois bronchiques , et tantôt ne paraît être que lo simple résultat do la transsudation mécanique d’une partie du sérum du sang , lorsque celui-ci , conséputivement à la gêne de la circulation, remplit et distend outre mesure les vaisseaux inliniment déhés qui se ramifient dans la muqueuse des bronches. Ce n’est pas â dire que le tissu ceîlulairv in-

iterlobulaire du poumon ne puisse lui- meme qiielqijefois sTnfiItrer de sérosité , s œdématier ; mais ce véritable oedème ne peut se reconnaître que lorsqu’à l’aide d’une minutieuse dissection , on isole, sans les entamer, les lobules les uns des autres ; alors on reconnaît que le tissu cellulaire interposé entre eux est devenu plus apparent par une petite quantité de sérosité, soit incolore , soit rougeâtre , épanchée dans ses mailles ; mais cette sérosité n’est pas spumeuse : assez intimement retenue dans le tissu cellulaire à mailles fines dans lequel elle s’est formée , on no la voit pas s’écouler lorsqu’on incise le poumon; en un mot, ce n’est point là l’espèce d’œdème pulmonaire qu’a décrit M. Laenndc; car il n’en présente ni les signes pendant la vie , ni les caractères anatomiques. Déjà nous avons signalé l’existence de cette espèce d’infiltration séreuse interlobulaire , en traitant de l’origine et de la nature des tubercules pulmonaires.

La bronchite chronique , qui complique les maladies organiques du cœur , ne doit pas être abandonnée à ellememe. On doit surtout lui opposer un traitement actif, lorsqu’elle donne lieu à une toux qui revient par quintes longues et fréquentes. Car celles-ci contribuent puissamment à augmenter la congestion pulmonaire , elles accroissent la dyspnée , et peuvent être même une des causes qui tendent à faire marcher plus rapidement l’affection du cœur; de cette manière, le catarrhe pulmonaire, après ne s’être développé que consécutivement à la lésion du cœur, hâte à son tour les progrès de coite lésion. Des saiigsues appliquées de tcïups en temps sur

divers poiiils des parois thoracliiques , des vésicatoires volans ou autres topiques irritans apposés sur ces mêmes parois , diminuent souvent d’une manière remarquable l’intensité de la bronchite. L’inspiration de vapeurs émollientes nous a paru souvent utile. Lorsque la plilegmasie bronchique est essentiellement chronique , lorsque le principal symptôme qui l’annonce est une sécrétion trèsabondante de mucosités , lorsque les quintes de toux semblent surtout provoquées par le besoin instinctif d’expulser ces mucosités , il faut avoir recours à un autre mode de médieation. Alors on a vu , dans plus d’une circonstance, après l’emploi infructueux des antiphlogistiques proprement dits , diverses substances plus ou moins stimulantes être données avec avantage. M. Lerminier employé souvent, en pareille occasion, différens résineux , et en particulier les pilules balsamiques de Morton ; il donne la décoction et le vin d’Aulnée , la racine de polygala seneka , le lichen d’Islande , le kermès minéral. Sous l’influence de ces divers médicamcns , nous avons vu chez plus d’un malade l’expectoration devenir moins abondante , les quintes de toux s’éloigner, et par suite l’oppression diminuer sensiblement , soit qu’elle fût causée par la grande quantité de mucosités sécrétées et accumulées dans les bronches , soit surtout qu’elle fût le résultat de l’augmentation du trouble de la circulation , produite par les quintes de toux. Une semblable amélioration a encore quelquefois succédé à l’administration souvent répétée du tartre stibié prescrit à dose vomitive. Qu’est-il besoin de dire que , lorsqu’on employé ces diverses méthodes thérapeutiques , il faut,

ïaire la plus grande attention à l’ellet qu’elies produisent , soit sur les voies digestives , soit sur le cœur luimême. Il faut s’en abstenir , si l’on a lieu de penser que

l’estomac est déjà Irrité , ou est susceptible de s’irriter

facilement; il faut éo:alement v renoncer, si les battemens du cœur se précipitent , si l’on observe la moindre exaspération dans les symptômes locaux ou généraux qui annoncent l’affection de cet organe. Mais si rien de tout cela n’existe , nous engageons les praticiens à tenter avec assurance cette espèce de méthode thérapeutique ; notre propre observation nous en a démontré les avantages : ici , comme dans beaucoup d’autres cas , cette méthode sera utile ou nuisible , selon les circonstances où l’on y aura recours.

Enfin , lorsque les quintes de toux sont très-fatigantes , sans que l’expectoration soit très-abondante, et qu’elles sont accompagnées de beaucoup de dyspnée et d’anxiété , il faut renoncer aux divers médicamens stimulans dont nous venons de parler , et donner, sous diverses formes, des préparations narcotiques. L’extrait gommeux d’opium, les sels de morphine , les extraits de laitue vireuse , de jusquiame , de belladona , d’aconit , prescrits à dose convenable , sont des moyens qui ne font pas cesser la bronchite, mais qui en calment les accidens les plus fâcheux, et qui peuvent exercer , nous le répétons , la plus heureuse influence sur la maladie même du cœur, en diminuant la fréquence et l’intensité des quintes de toux, qui contribuent singulièrement à l’exaspérer.

1,65. Il est un autre organe qui , aussi fréquemment que la membrane muqueuse gavStro-pulmonaire , devient

5i>6 CLINIQUE MÉDICALE.

le siège de congeslions veineuses fort remarquables,, dans le cas surtout où ralïection du cœur en occupe les cavités droites ; cet organe est le foie. Ce n’est même que consécutivement ù son engorgement que s’injecte fortement la membrane muqueuse du tube digestif.

Ce n’est pas seulement après la mort que peut être constaté, chez les anévrysmatiques , l’engorgement veineux du foie. En effet, si cet engorgement est porté à un certain degré, le foie augmente de volume; il dépasse le rebord des côtes , et vient faire au-dessous d’elles une saillie plus ou moins considérable. On voit quelquefois cet organe se tuméfier ainsi très -rapidement h la suite d’une exaspération dans les symptômes de la maladie du cœur. On reconnaît alors la présence du foie audessous des côtes , soit parce que son bord tranchant peut être facilement circonscrit dans i’hypocondre, soit seulement parce que dans ce même hypocondre on trouve en le palpant une résistance inaccoutumée , et qui n’existe pas du côté opposé. Souvent , d’ailleurs , cette tuméfaction du foie n’est que momentanée ; et lorsque, sous l’influence d’un traitement convenable et surtout d’abondantes saignées, les symptômes de la maladie du cœur se sont amendés , on ne retrouve plus le foie au-dessous des côtes, et l’hypocondre droit a repris sa souplesse. On peut voir ainsi a plusieurs reprises dans le cours d’une maladie du cœur, le foie descendre dans l’hypocondre, assez bas pour pouvoir être senti jusqu’au niveau de l’ombilic, puis, au bout d’un temps souvent très-court, éprouver un véritable retrait et remonter derrière les côtes. D’autres fols, cependant, l’engorgement du foie survit à l’exaspération des symptômes de

la maladie du cœur : bien que le trouble de la eirculaiion ne soit plus que peu considérable , et que la respiration ne soit plus que médiocrement gênée , le foie conserve un volume inaccoutumé , et son engorgement peut souvent alors, autant et plus que la maladie du cœur, entretenir la congestion intestinale et produire l’ascitc. C’est dans des cas de ce genre que de fréquentes applications de sangsues soit sur la région du foie , soit surtout à l’anus , un molimen hémorrhagique déterminé et entretenu vers ce dernier point, une douce révulsion opérée par des laxatifs sur le canal intestinal , des voyages même qui modifient heureusement le mode de circulation , ont fait disparaître ces engorgemens du foie , dont le point de départ a été une simple congestion veineuse , et qui est une des affections qui ont été désignées sous le terme vague d’obstructions de ce viscère. Ce qu’il ne faut pas d’ailleurs perdre de vue, c’est que ces engorgemens tout mécaniques du foie, liés à une maladie du cœur, paraissent avoir été dans plus d’une occasion le point de départ des plus graves affections organiques de ce viscère. Nous aurons occasion do traiter plus amplement ce point important de médecine pratique, dans le quatrième volume de la Cilniquô Qtiédicale,

jG4‘ En même temps que le foie augmente de volume sous l’influence d’une congestion veineuse , il semblerait que la rate , dont le sang , qui en est emporté par la veine splénique, traverse le foie avant de se rendre au cœur, devrait s’engorger et se tuméfier dans la même proportion que le foie; il n’en est rien cependant, et dans des cas où , consécutivement à une maladie du cœur , tous

les tissus, elle foie en particulier, étaient gorgés de sang veineux, nous avons trouvé indifféremment la rate, tantôt assez volumineuse, et en même temps dure ou molle , tantôt ayant ses dimensions normales , tantôt, enfin, beaucoup plus petite que dans son état ordinaire. Dans un cas, en particulier, où le foie, imbibé de sang comme une éponge, remplissait l’hypocondre droit , l’épigastre, et descendait jusqu’au niveau de l’ombilic, la rate, d’une texture assez dense et d’un rouge brunâtre à son intérieur , égalait à peine le volume d’une noix. Ne semblerait-il pas cependant qu’en raison de sa texture et des fonctions que lui attribuent plusieurs physiologistes , la rate devrait s’engorger de sang plus facilement et plus fortement que le foie , dans tous les cas où il y a trouble de la circulation?

IL Congestions séreuses.

i65. Lorsque sur un animal vivant on lie la principale veine d’un membre , en disposant l’expérience de manière que le sang ne puisse pas être librement rapporté au-dessus du point lié par les veines collatérales , cette veine se distend au-dessous de la ligature , et , consécutivement à cet obstacle à la circulation veineuse , de la sérosité s’épanche autour de la veine liée (Fodera). Si , chez l’homme , un gros tronc veineux se trouve comprimé , oblitéré de manière à ce que le sang n’y circule plus , et qu’en même temps les vaisseaux collatéraux ne

puissen*t suppléer qu’iiicomplètement à la principale veine obstruée , on voit également un épancliement de sérosité avoir lie*i là oii il y a engorgement de sang veineux (Bouillaud). Cette hydropisie est même beaucoup plus marquée que celle qui survient chez un animal dont une grosse veine a été liée , parce que , dans ce dernier cas , les collatérales ne peuvent pas être oblitérées par rexpérimentateur comme elles le sont souvent chez l’homme , lorsque la veine principale où elles aboutissent a été frappée de maladie. Mais si l’obstruction n’existe plus seulement dans les veines d’un membre , si elle a lieu dans un vaisseau dans lequel vient se dégorger le sang d’un beaucoup plus grand nombre de parties , alors l’hydropisie deviendra nécessairement plus considérable. Si, par exemple , l’obstacle au retour du sang existe dans la veine cave abdominale , les deux membres pelviens , le scrotum , se rempliront de sérosité. Si c’est le tronc de la veine porte qui est plus ou moins complètement oblitéré, c’est dans le péritoine qu’aura lieu d’abord la collection séreuse,* c’est ainsi qu’on peut supposer que certaines maladies du foie deviennent des causes d’ascite. Si, enfin, l’obstacle au libre retour du sang veineux existe au centre même de la circulation, dans le cœur, on doit en tirer la conséquence théorique, que, dans ce cas , la circulation du sang veineux se trouvant partout gênée , des collections séreuses doivent se former de toutes parts , et que l’hydropisie doit devenir générale. Ce cas prévu par la théorie est effectivement donné par l’expérience. Tous les praticiens savent que l’hydropisie est un des symptômes les plus communs des diverses affections organiques du cœur , et , d’après ce qui vient

JIL 54

GLLMQÜE MÉDICALE.

d’être dit , on peut facilement s’eh rendre compte. Ceâ difFérens faits pathologiques reçoivent d’ailleurs une vive lumière des belles expériences de M. Magendie sur les causes et le mécanisme de l’exhalation et de l’absorption , et, à leur tour, ils éclairent'ces expériences , ils en confirment les résultats. ^

166. Toutes les affections organiques du cœur ne s'^accompagnent pas d’hydropisie avec une égale fréquence et au même degré; et ici encore l’expérience révèle ce que pouvait prévoir la théorie. En effet , c’est surtout dans les cas de changement de proportion des cavités droites du cœur , qu’on voit se manifester les congestions séreuses les plus considérables. Les altérations isolées du cœur droit que nous avons vues coïncider avec ces congestions , sont les suivantes ; nous les énumérerons dans l’ordre de leur fréquence :

1°. Dilatation de la cavité du ventricule droit avec hypertrophie de ses parois.

2®. Même altération , et de plus , lésion semblable dans l’oreillette.

5®. Dilatation de la seule cavité de l’oreillette droite avec hypertrophie de ses parois, et en même temps obstacle au libre passage du sang de la cavité de l’oreillette dans celle du ventricule. Nous avons vu ce cas trois fois.

Dans deux cas , le rétrécissement de l’orifice auriculoventriculaire était due à l’épaississement cartilagineux de la valvule tricuspide. Dans le troisième cas , cette valvule était remplacée par une sorte de cloison fibreuse à-peu-près immobile , véritable diaphragme , percé à son

MALADIES D&Î^OlTRiNE, 55 1

centre par une ouverture arrondie, qui pouvait à peine admettre l’extrémité du petit doigt.

4'". Dilatation de la cavité de l’oreilietle et hypertrophie de ses parois , sans existence d’aucun obstacle à l’orifice auriculo -ventriculaire j pas d’autre lésion dans le cœur. Nous n’avons vu ce cas qu’une fois. Les premiers symptômes d’affection du cœur se déclarèrent dans ce cas à la suite d’une péricardite aiguë ; ici , comme dans d’autres cas déjh cités , cette péricardite parut être la cause occasionelle , sous l’influence de laquelle l’oreillette droite du cœur devint anévrysmatique,’ L’observation relative à ce cas ino us semble digne d’être rapportée avec détail. ^

Un homme de soixante ans, très-fortement constitué, ayant fait la plupart de nos campagnes, depuis celle d’Égypte jusqu’à celle de i 8i5 , jouit d’une bonne santé jusqu’au mois de mars 1822. Jamais en particulier il n’avait éprouvé de gêne dans la respiration. Alors il fut atteint d’une 'bronchite intense , qui durait encore le 5 mai. Ce jour là , sans cause connue, il 'fut pris d’une très-vive douleur à la région précordiale ; en même temps^ dyspnée extrême , ^anxiété générale très-vive , alitement (abondantes saignées). Au bout de huit à *dix jours , ces symptômes s’amendent, mais la respiration reste gênée; cette dyspnée augmente de plus-en plus, les forcesidiminuent; le malade entre à la Charité le 22 juillet. Depuis trois ou quatre jours seulement le pourtour des malléoles avait commencé à s’œdématier ; du 22 juillet au 1 5 août , Pœdème s’étendit à la totalité des membres pelviens, aux membres thorachique» , et' bientôt le péritoine lui-

même se remplit de liquide. La teinture de digitale , <lonnée d’abord à la dose de quinze gouttes dans une potion , puis portée au bout de quelques jours à trente , ne put être continuée , parce qu’elle donnait lieu à des vomissemens, qui cessèrent spontanément , dès que l’usage de la digitale fut suspendu. L’auscultation faisait entendre les battemens du cœur dans leur état normal à la région précordiale ; on ne les entendait point sous la clavicule gauche; mais à la partie inférieure du sternum, ils étaient très- sensibles et accompagnés d’un bruit écLatant. Le pouls était faible, régulier; le bruit respi ratoire s’entendait partoiÿ fort et net. — {Sangsues appliquées de temps enetemps à tanus; vésicatoires aux jambes. ) — Vers la fin du mois d’août, la distension des cuisses était énorme ; on y pratiqua des piqûres qui en opérèrent assez promptement le dégorgement, mais qui furent suivies de très-fortes douleurs , bien qu’oa n’observât autour d’elles aucune rougeur. Peu de temps après une abondante diarrhée s’établit , le malade s’affaiblit dès-lors rapidement , et ne tarda pas à succomber dans un état adynamique.

Le péricarde fut trouvé adhérent au cœur dans toute son étendue. Les cavités gauches de cet organe étaient dans leur état physiologique ; il en était de même du ventricule droit. Mais l’oreillette droite , énormément dilatée , surpassait en volume les trois autres cavités du cœur réunies. Vidée du sang noir à moitié coagulé qui la remplissait , elle ne s’affaissait pas , et conservait à-peu-près le même volume. Ses parois étaient manifestement hypertrophiées. L’orifice auriculo-ventriculaire droit était par-

faitement libre. Les gros trônes artériels et veineux n’offraient rien de remarquable. — Injection générale du tube digestif. — Foie gorgé de sang.

5®. Une autre affection du cœur droit , que nous avons vue coïncider avec Fliydropisie générale , est un effacement presque complet de la cavité du ventricule droit, sans que les parois de ce ventricule fussent d’ailleurs hypertrophiées et que le reste du cœur offrit la moindre trace d’altération organique. Dans ce cas , l’hydropisië paraissait reconnaître pour cause l’engorgement permanent de l’oreillette droite , qui ne pouvait chasser dans la cavité trop petite du ventricule qu’une très-faible partie du sang qu’elle recevait des veines. Pendant la vie , l’auscultation n’avait fait reconnaître dans le cœur aucune lésion appréciable, et la dyspnée n’avait jamais été très-forte.

Chez une seconde classe d’hydropiques , on ne trouve dans les cavités droites du cœur aucune altération ; mais dans son côté gauche le cœur est gravement affecté. Ainsi l’on y rencontre les lésions suivantes.

1°. Obstacles de différentes natures , soit à l’orifice auriculo-ventriculaire , soit à l’orifice aortique , coïncidant avec divers degrés de dilatation et d’hypertrophie du ventricule et de l’oreillette gauches. Le résultat commun de ces obstacles est d’empêcher le libre afflux du sang des veines pulmonaires dans l’oreillette; de là, embarras consécutif de la circulation gauçhe dans les cavités droites , et , par suite , production d’hydropisie. Il ne faut pas oublier , toutefois , que dans un certain nombre de cas nous avons trouvé, soit la valvule mitrale soit les valvules aortiques, garnies d’incrustations osseuses

assez considérables pour gôoçr leurs mouveineiis , chez des individus déjà avancés en âge , qui étaient morts d’une afléction étrangère aux organes circulatoires , sans avoir jamais eu la moindre trace d’hydropisie.

2®. Augmentation de volume du ventricule et de l’oreillette gauches (dilatation des cavités ou hypertrophie des parois), sans obstacle aux orifices.

3°. Simple hypertrophie des parois du ventricule gauche , avec dilatation ou rétrécissement de sa cavité , et existence d’un obstacle à l’orifice aortique.

4®. Même altération du ventricule gauche , mais sans obstacle à l’embouchure artérielle.

Dans certains cas où il y avait anasarque et ascite , nous n’avons trouvé dans le cœur que cette dernière espèce d’altération. Mais comme chez beaucoup d’autres sujets, et même chez le plus grand nombre, on observe une pareille lésion du cœur, sans qu’il y ait eu jamais aucune trace d’hydropisie , on doit peut-être en conclure que dans les cas de ce genre où celle-ci a été observée , il n’y avait que simple coïncidence entre l’existence de la congestion séreuse et celle de l’hypertrophie isolée du ventricule gauche sans obstacle à l’orifice aortique. On conçoit cependant que , lorsque la cavité de ce ventricule est très-petite , et qu’en même temps ses contractions sont peu énergiques , le sang arrivé dans l’oreillette gauche ne peut être admis dans le ventricule avec autant de facilité que dans l’état normal ; cet obstacle à l’abord du sang résultant de l’étroitesse de la cavité du ventricule , peut équivaloir , pour ses efi’els , à l’obstacle qui est dû au rétrécissement fies orifices auricnlo-ventriculaire ou aortique. De là ^

MALADIÏIS DE POIÏRIAE.

çomme dans ce dernier cas, reflux, stagnation du sangdans les vaisseaux pulmonaires , engorgement des cavités droites du cœur, etc.

Enfin dans une troisième classe peuvent être rangés les individus atteints d’hydropisie , chez lesquels les deux côtés du cœur sont simultanément malades. Ainsi , dans certaines circonstances, le ventricule gauche est tellement développé , qu’il semble avoir envahi la place du ventricule droit , qui n’existe plus réellement que sous forme d’une sorte d’appendice , à cavité très-petite et tout-à-fait insuffisante pour recevoir tout le sang que dans l’état normal doit lui renvoyer l’oreillette droite. D’autres fois, les deux ventricules sont simultanément dilatés et hypertrophiés ; les oreillettes peuvent être en même temps agrandies dans la même proportion , et alors le cœur entier présente un volume énorme. Tantôt , en même temps que les dimensions de la totalité du cœur se sont ainsi prodigieusement accrues , on trouve rétrécis les orifices de communication des diverses cavités du cœur,* tantôt ces orifices ont tous g;ardé leur diamètre accoutumé, et les valvules qui garnissent leur pourtour ont conservé leur jeu, leur mobilité naturelle. Dans le premier de ces cas , la cause déterminante de la production de l’hydropisie est facile à concevoir , quelque soit l’orifice altéré. Mais, dans le second cas, pourquoi se produit-elle ? car alors toutes les cavités , se trouvant à-peu-près dans les mêmes conditions physiques , ne doivent-elles pas recevoir et chasser en égale proportion et avec une égale liberté le sang qu’elles reçoivent ? Si donc il n’y a point obstacle à la circulation , s’il n’y a ni stagnation, ni ralientissement du cours du sang dans

l’intérieur du cœur, l’hydropisie ne devrait point avoir lieu. Nul doute , cependant, qu’on ne l’observe dans des cas de ce genre ; et alors la cause doit peut-être en être cherchée dans l’excès de capacité des cavités du cœur, relativement à celle qui a été conservée par le système vasculaire. Mais du relevé de nos observations nous nous croyons autorisés à conclure que les congestions séreuses sont alors beaucoup moins constantes et moins considérables que lorsque l’augmentation simultanée dans les dimensions des diverses cavités du cœur coïncide avec le rétrécissement d’un ou de plusieurs de leurs orifices.

167. L’hydropisie, causée d’une manière plus ou moins directe par les différentes espèces d’affections organiques du cœur que nous venons de passer en revue , présente dans son développement successif un ordre h peu près constant. On peut établir , comme une sorte de loi, que, dans toute hydropisie liée h une maladie du cœur, l’épanchement séreux commence par se manifester vers la partie inférieure des membres abdominaux , autour des malléoles. Cet épanchement envahit peu à peu la totalité de ces membre*s , en s’étendant toujours de bas en haut. Souvent, mais non pas constamment, fes mains s’infiltrent en même temps que le pourtour des malléoles , et avant que l’œdème n’ait gagné le haut des jambes. L’infiltration totale des membres thorachiques est plus rare que celle des membres abdominaux: elle n’a même jamais heu chez un certain nombre d’anévrysmatiques. La face commence h se tuméfier de bonne heure ; mais cette tuméfaction reste long-temps peu considérable , et il semblerait d’abord qu’elle est le résultat d’une augmen-

lation d’embonpoint. L’infiltration de la face ne devient réellement considérable que lorsque l’hydropisie est déjà portée à un haut degré dans d’autres parties du corps. L’infiltration du scrotum et du pénis se manifeste chez quelques malades presque en même temps que l’œdème du pourtour des malléoles; chez d’autres, en vertu de ces inexplicables dispositions individuelles que nous retrouvons sans cesse dans l’étude de la pathologie , cette infiltration ne survient que lorsque des congestions séreuses existent déjà dans beaucoup de points. Quant à l’infiltration du tissu cellulaire sous-cutané des parois torachiques et abdominales, on ne peut non plus établir rien de fixe sur l’époque de son apparition.

Le tissu cellulaire répandu à l’intérieur du corps offre aussi quelquefois des traces d’infiltration dans les cas où l’hydropisie a été considérable et de longue d>irée. On retrouve spécialement cette infiltration i®. dans le tissu cellulaire sous-séreux, soit celui interposé entre les médiastins, soit celui qui existe entre la substance du cœur et le péricarde; 2®. dans le tissu cellulaire sous-muqueux, soit de la vésicule du fiel , soit de la vessie, soit de diverses portions de l’intestin , mais jamais dq l’estomac.

Parmi les membranes séreuses , le péritoine est celle qui se remplit le plus souvent de sérosité , consécutivement aux affections organiques du cœur. Mais, à peu près constamment, les premiers signes d’ascite ne commencent à se manifester qu’après que l’infdtration du tissu cellulaire s’est progressivement étendue des malléoles à la partie supérieure des cuisses. Si le cas contraire a lieu , on peut en conclure d’une manière presque certaine que la production de l’ascite n’est pas due à la maladie du

cœur, soit d’ailleurs que celle-ci existe ou n’existe pasj et qu’elle dépend , par exemple , ou d’une affection du foie, ou d’une inflammation plus ou moins latente du péritoine , etc.

L’épanchement de sérosité dans la plèvre , ou en d’autres termes l’hydrothorax , est , beaucoup plus rare ment que l’ascite , le résultat des affections organiques du cœur; il en' est de même de l’hydropéricarde. Quant à l’accumulation de sérosité dans les différentes portions de l’arachnoïde cérébro-spinale , il ne nous a pas semblé qu’elle fût manifestement plus considérable dans les cas de maladies du cœur que dans d’autres affections.

La théorie aurait pu facilement prévoir ces différens résultats de l’observation. Les premières traces d’hydropisie , avons-nous dit , apparaissent autour des malléoles ; et c’est effectivement dans ce point le plus éloigné du

cœur que doit commencer à se faire sentir l’influence

d’un obstacle à la circulation veineuse , existant dans le centre même de cette circulation. De la sérosité , avonsnous dit encore , s’accumule plus souvent et en plus grande quantité dans le péritoine que dans les autres séreuses; on s’en rend facilement compte par le passage des veines du péritoine à travers le foie gorgé de sang.

ï68. Les différentes congestions séreuses dont nous venons de faire l’énumération se forment et augmentent avec une rapidité très-variable. Il est des individus chez lesquels on n’observe pendant très -long-temps d’autre trace d’hydropisie qu’un peu d’œdème autour des malléoles. Chez d’autres, au contraire, très-peu de jours après la première apparition de cet œdème , tout le tissu

leellulaire et le péritoine se remplissent d’une grande quantité de sérosité. Nous avons vu une fois un double hydrothorax très -considérable se former en moins de quinze heures chez un anévrysmatique , qui depuis longtemps était alFecté d’anasarque et d’ascite, A la dernière visite où nous le vîmes , ce malade fut auscuUé et percuté avec soin. Le bruit respiratoire s’entendait partout avec force, et en plusieurs points sa netteté était altérée par difïérens râles. Partout aussi les parois thorachiques percutées semblaient résonner comme dans leur état normal. Le malade n’était pas , d’ailleurs , dans un état différent de celui où il se trouvait les jours précédens. Aucun nouveau symptôme ne se manifesta chez lui jusque vers deux heures de l’après-midi ; mais alors il commença à sentir sa respiration beaucoup plus gênée que de coutume : dans la soirée , la dyspnée devint extrême. Le lendemain matin , à sept heures , il était mourant ; Finspection violacée de la face annonçait qu’il succombait asphyxié : à huit heures , il n’était plus.

L’ouverture du cadavre démontra l’existence d’im

énorme épanchement de sérosité limpide dans chaque plèvre. Les deux poumons étaient fortement refoulés sjir les côtés de la colonne vertébrale. Toute la cavité du thorax n’était plus en quelque sorte véritablement remplie que par le liquide des plèvres , et de plus par le cœur^ qui présentait ses deux ventricules dilatés et hypertrophiés avec ossification des valvules aortiques et de l’aorte elle-même.

Nul doute que le double hydrothorax dont l’ouverture du cadavre nous révéla l’existence n’ait commencé à se former, ou du moins ne soit devenu un peu consi-

54o CLINIQUE MÉDICALE.

dérable que vers le milieu de la journée qui sépara notre avant-dernière visite de la dernière, c’est-à-dire de quinze à vingt heures avant la mort. On a vu plus d’une fois se former aussi rapidement des épanchemens, suite de pleurésie aiguë; mais cela est, je crois, beaucoup plus rare dans un hydrothorax. On peut douter , d’ailleurs que dans ce cas l’hydrothorax ait été le produit de l’affection, même du cœur. Toujours est-il que, s’il fut le résultat d’une modification de la circulation veineuse , cette modification ne put être appréciée ; si elle avait son siège dans le cœur, pourquoi ne vit-on pas en même temps s’accroître et Fanasarque et l’ascite? Il y a là une inconnue que nous ne pouvons pas encore dégager.

De même que certains épanchemens séreux se forment avec une grande rapidité , de même on voit plusieurs de ces épanchemens disparaître quelquefois avec une remarquable promptitude. Il est des malades chez lesquels , malgré tous les moyens employés , l’hydropisie est restée stationnaire pendant plusieurs mois; puis tout-à~coup , sans que la thérapeutique paraisse souvent y contribuer en rien , la sérosité épanchée disparaît ; on n’en trouve plus de trace au bout de très-peu de jours; quelquefois même la résorption totale est encore plus prompte ; nous l’avons vue, par exemple, commencer à se faire et s’achever en moins de vingt heures.

Cette rapide résorption de sérosité est accompagnée de divers phénomènes et produit divers résultats qu’il importe d’étudier.

La disparition brusque de l’hydropisie est tantôt pré- ^ cédée et accompagnée d’une notable amélioration dans l’état du malade; tantôt, au contraire, elle esl comme

le signai des accidens les plus fâcheux , et est suivie presque immédiatement de la mort.

Dans le premier cas , en même temps que le liquide épanché se résorbe , différens flux séreux se manifestent; précédemment nous ayons cité deux observations dans lesquelles on a vu la résorption d’un hydro thorax coïncider chez un malade avec l’exhalation d’une grande quantité de liquide séreux à la surface des bronches , et chez un autre malade , un flux intestinal de même nature se manifester en même temps que disparaissait une ascite. Tous les praticiens savent que des urines abondantes et formées d’une grande quantité de sérosité , que des sueurs copieuses coïncident souvent , conime cause ou comme eflét , avec la disparition de diverses hydropisies. Piarement ces deux derniers flux existent-ils en même temps l’un que l’autre; cependant, assez récemment , nous en avons observé un exemple chez un jeune homme qui présentait des symptômes locaux assez obscurs d’une maladie de cœur et qui était atteint d’anasarque et d’ascite depuis plus de deux mois. La peau était habituellement sèche , les urines rares et sédimenteuses. Tout-à-coup , et simultanément, des sueurs très-abondantes s’établirent , et une grande quantité d’urine séreuse fut évacuée. Cette double exhalation dura trois jours , et pendant cet intervalle de temps le liquide de l’hydropisie fut complètement résorbé.

Dans d’autres circonstances, ce liquide se résorbe sans qu’on observe en même temps aucune évacuation inso lite. Que devient alors la matière de la sérosité ? Elle reste mêlée au sang , tandis que dans le premier cas elle

64ï CLINIQUE MÉDICALE.

semble s’en séparer à la surface de la peau et dans le parenchyme des reins.

Cette grande quantité de sérosité peut-elle , dans tous les cas, rester impunément mêlée au sang? Ne peut-il pas quelquefois résulter des accidens fâcheux , soit de l’augmentation subite de la masse du liquide circulant dans ses vaisseaux, soit du changement également subit de la nature de ses principes constituons ? Ce qu’il y a de certain , c’est que ces accidens surviennent et peuvent être très-bien appréciés chez les animaux , dans les veines desquels on injecte une certaine quantité d’eau. Pendant les premiers temps qui suivent cette dnjectîon , une influence non douteuse est exercée sur leur cerveau : ils restent immobiles , alFaissés ; leur démarche est chancelante. En même temps , et plus constamment encore , leur respiration s’accélère , ils sont haletans , comme s’ils venaient de faire une longue course ; mais bientôt la sécrétion de l’urine , et surtout l’exhalation pulmonaire , de-

viennent plus abondantes. A l’aide de ces' évacuations salutaires, l’économie se débarrasse du liquide étranger introduit dans les voies circulatoires , et l’animal revient promptement à son état de santé. Si l’on continue l’injection d’eau, de plus graves accidens se manifestent; le poumon s’engoue de plus en plus , et la mort survient au milieu d’une sorte d’état d’asphyxie. On trouve surile cadavre 1®. les poumons remplis d’une grande quantité de sérosité spumeuse; 2®* des commencemens d’épanchemens aqueux dans diverses cavités séreuses. '

Ces faits posés , peut-on en faire l’application à ce qui se passe chez l’homme, lorsque chez lui une hydropisie

Vonsidérable vient tout-à-coup à disparaître sans qu’aucune évacuation s’établisse? Ce que nous voulons useulement faire ressortir ici , c’est que plusieurs fois , en pareil cas , nous avons vu se manifester chez l’homme la même série d’accidens que nous venons de voir survenir chez les animaux qui ont reçu une grande quantité d’eau dans leurs t^eines. Ainsi , sans nouvelle lésion appréciable d’aucun organe , sans cause connue , pendant et après la disparition subite de l’hydropisie , les malades s’affaissent tout-à-coup , leur intelligence devient obtuse , leurs sensations s’anéantissent, surtout leur respiration s’embarrasse, du râle trachéal s’établit, et ils succombent promptement dans un état d’asphyxie. Voilà ce que nous avons plusieurs fois observé. L’ouverture des cadavres montre l’appareil pulmonaire fortement engoué par une sérosité incolore et spumeuse. Quelquefois , en même temps qu’une cavité séreuse se vide du liquide qui y était accumulé , une autre cavité séreuse devient le siège d’une nouvelle hydroplsie; et ce qu’il y a deremaf » quable, c’est qu’en pareil cas cette espèce de métastasé s’opère quelquefois sur celle de ces cavités qui se remplissent le plus rarement de sérosité à la suite des maladies du cœur. Ainsi , chez l’individu atteint d’un double hydrothorax , dont nous avons tout-à-l’heure rapporté l’histoire , l’abdomen s’affaissa , la collection péritonéale fut résorbée en même temps que les plèvres se remplirent de sérosité.

Voici un autre exemple assez rare de ce brusque changement de lieu de l’hydropisie.

fin homme, âgé de cinquante ans environ , fut reçu à la Charité pendant le cours deffaamée 1819. 11 présen-

tait d’une manière tranchée les divers symptômes locaux et généraux d’une affection organique du cœur; il avait en particulier de l’anasarque et une ascite considérable. Un matin, nous le trouvâmes entièrement privé de connaissance , les yeux fixes , la bouche béante et immobile , la face pâle. Les quatre membres soulevés retombaient de leur propre poids comme des masses inertes ; fortement pincée , la peau ne présentait que des traces d’une sensibilité obscure, exprimée par une légère contraction des muscles de la face. Cet état apoplectique ne s’était manifesté que depuis la nuit; car on nous assura que la veille au soir le malade jouissait encore de toute la liberté de ses mouvemens , de toute l’intégrité de ses facultés intellectuelles. Une circonstance nous frappa : l’abdomen , très-volumineux vin^t-q uatre heures auparavant ^ s'’ était considérablement affaissé , et la fluctuation ny était plus sensible ; les membres étaient aussi notablement désinfîltrés. La respiration était accélérée et râlante ; le malade succomba quelques heures après la visite.

Rien ne ressemblait plus à une attaque d’apoplexie que l’ensemble des symptômes présentés par cet individu pendant les dernières heures de son existence; cependant l’on ne trouva dans le cerveau aucune trace d’hémorrhagie ; mais les hémisphères cérébraux paraissaient comme affaissés ; ils offraient à l’extérieur , lorsqu’on les touchait , le sentiment d’une sorte de fluctuation obscure. On les incisa de haut en bas par tranches minces , et l’on n’était pas encore arrivé au niveau ordinaire de la paroi supérieure des ventricules latéraux, le centre ovale de Vieussens n’était pas encore mis découvert, que la fluctuation était devenue extrêmement sensible, et bientôt ,

^^lALADîES DE POiTRINE. 545

une tranche mince ayant été encore enlevée , on vit jaillir avec force une notable quantité de sérosité incolore parfaitement limpide. Cette sérosité, accumulée dans les ventricules latéraux , ainsi que dans le troisième , les avait prodigieusement distendus ; les parties médianes du cerveau (corps calleux, septum médian et voûte à trois piliers ) avaient d’ailleurs conservé leur consistance accoutumée ; seulement , le septum était remarquable par sa grande transparence. Aucune autre altération appréciable n’existait dans l’encéphale et dans ses dépendances. Dans la poitrine , on trouva les poumons engoués , le cœur augmenté de volume dans toutes ses cavités , avec incrustations cartilagineuses et osseuses au pourtour des

orifices auriculo- ventriculaire et artériel du côté gauche.

Dans le péritoine , il n’y avait plus qu’une très-petite quantité de sérosité occupant les flancs et les excavations du bassin; des membres incisés ne s’écoula non plus que très-peu de liquide.

Cette observation présente l’exemple d’une véritable apoplexie séreuse, dont le début coïncida d’une manière bien tranchée avec la résorption de la sérosité précédemment accumulée dans le péritoine et dans le tissu cellulaire des membres.

La résorption subite des congestions séreuses , sans évacuation supplémentaire , n’est pas d’ailleurs constamment suivie de symptômes aussi graves que ceux que nous venons de signaler. Est-ce parce que, dans ce cas, le système vasculaire, contenant peu de sang, peut impunément recevoir une nouvelle quantité de liquide? Ainsi , lorsqu’avant d’injecter de l’eau dans les veines d’un animal on l’a abondamment saigné, on ne voit sur- 01. 55

54G I GLhMIQUE MÉDICALE.

venir chez lui aucun des accidens dont^nous avons parlé : ce sonl-là des recherches à faire. On conçoit , d’ailleurs , qu’il peut y avoir beaucoup d’autres raisons de la dilFérence d’effets qui se manifestent consécutivement à la résorption subite du liquide des hydropisies.

L’hydropisie peut se manifester à diverses périodes de la maladie du cœur. D’abord, il faut reconnaître que, toutes choses paraissant égales d’ailleurs , l’époque où apparaît la première congestion séreuse varie singulièrement , en raison d’inexplicables dispositions individuelles ; mais de plus , cette apparition , plus ou moins prématurée , est souvent en rapport avec l’espèce même de lésion que le cœur a subie. Ainsi nos observations nous conduisent à admettre les règles générales suivantes , qui d’ailleurs, nous le répétons, sont loin d’être sans exception; ces règles ne sont autre chose que l’expression des élémens les plus constans que nous ayons pu saisir au milieu du grand nombre d’élémens infiniment variables dont se compose le phénomène que nous cherchons à analyser.

1®. Lorsque la maladie du cœur a son siège primitif du côté droit , et que cette maladie est du nombre de celles qui peuvent apporter quelque obstacle au retour du sang veineux vers l’oreillette droite, l’hydropisie peut se manifester de très-bonne heure ; elle peut de long-temps précéder la dyspnée; être, en un mot, le premier phénomène morbide qui porte à soupçonner l’existence d’une maladie du cœur, dont les autres symptômes, soit locaux, soit généraux , ne se montreront que plus tard.

2°. Lorsque, au contraire, l’aflection du cœur existe primitivemsat dans is côté gauche, si elle est d’ailleurs au

nombre de celles que nous avons reconnues plus haut pouvoir gêner la circulation pulmonaire , alors Pliydropisie ne se montre ordinairement que plus ou moins longtemps après que les autres signes ont apparu. Presque toujours elle est précédée, dans ce cas , d’une gêne de la respiration qui a pu durer plusieurs années avant la manifestation des premières traces d’hydropisie.

3°. Enfin , si les deux côtés du cœur sont simultanément affectés (ce qui est certainement le cas le plus commun) , rien d’aussi précis ne peut plus être établi; et suivant la prédominance de l’affection de telle ou telle cavité du cœur, on verra l’hydropisie précéder, accompagner ou suivre la dyspnée et les autres phénomènes morbides.

169. Quelle qu’ait été l’époque de la première apparition des congestions séreuses , on les voit, dans le plus grand nombre des cas, se montrer et se dissiper à plusieurs reprises avant de devenir permanentes. La première atteinte d’hydropisie est quelquefois séparée des suivantes par un grand nombre d’années; pendant cet intervalle de temps , tantôt l’individu jouit de toutes les apparences d’une bonne santé, tantôt il a des palpitations , une dyspnée habituelle ou intermittente , et autres signes bien prononcés d’une affection organique du cœur.

Les causes qui influent sur le retour de l’hydropisie , sont toutes celles qui , en exaspérant l’affection du cœur, tendent à troubler la circulation veineuse : ces causes sont en grand nombre. Ainsi, parmi ces causes, les modifications si variées qu’imprime au cœur l’innervation

déviée de son état normal occupent un des premieiv rangs. C’est ainsi cjue chez des individus cpii , alteints d’une maladie du cœur, ont eu déjà , à une époque plus ou moins éloignée , une atteinte d’hydropisie , on voit celle-ci reparaître à la suite de fortes émotions morales , de veilles , de contentions d’esprit ; ces causes , comme celles qui vont être énumérées , peuvent également produire une première congestion séreuse ; mais lorsque celle-ci a eu lieu une première fois, elle renaît ensuite avec bien plus de facilité sous l’influence des causes les plus légères. Quelquefois nous avons vu à la Charité des individus atteints d’un anévrysme du cœur encore peu avancé , chez lesquels l’hydropisie s’était manifestée avec augmentation delà dyspnée hahituelle , accroissement des palpitations , etc. , à la suite d’excès"^ de liqueurs alcoholiques ; chez d’autres , c’est à la suite d’un exercice violent, d’une fatigue corporelle insolite, que rhydropisie est survenue.

Différentes maladies qui se montrent pendant le cours de l’affection du cœur exercent quelquefois une remarquable influence sur la production de l’hydropisie, et c’est toujours primitivement en modifiant les mouvemens du cœur, d’où résulte une augmentation dans la gêne de la circulation veineuse. Ainsi, nous avons vu chez plusieurs anévrysmatiqiies des congestions séreuses ou s’établir pour la première fois, ou reparaître, à l’occasion d’une inflammation aiguë du parenchyme pulmo nairo , ou même d’une simple bronchite chronique , mo menlanément exaspérée et passée à l’état aigu ; chez d’autres malades , c’est pendant le cours d’une inüam-

malioa gastro-intestinale , ou seulement à sa suite , peu-

dant la convalescence , que se manifeste l’hydropisie. Nous citerons en particulier le cas suivant, qui nous semble digne de remarque , en ce que la maladie du cœur ne commença à manifester son existence qu’en même temps que Phydropisie, qui survint elle-même'^ pour la première fois pendant la convalescence d’une

gastro-entérite.

Un garçon jardinier, âgé de 20 ans,' présentait l’état suivant lorsqu’il entra à la Charité, en avril 1824 • Accablement général; face rouge; céphalalgie sus-orbitaire; langue blanche pointillée de rouge; soif vive; douleur épigastrique augmentant par la pression ; diarrhée séreuse ; pouls fréquent , régulier , développé , n’offrant pas d’autre caractère que ceux qu’il présente dans tout mouvement fébrile. (Sangsues à l\inus , diète). Pendant les huit ou dix jours siiivans , la fièvre ne céda pas; la langue prit une teinte rouge uniforme; l’intelli-

gence se troubla par intervalles , deux saignées furent pratiquées , et une diète sévère fut prescrite. Vers le quinzième jour de la maladie, les symptômes, qui avaient toujours été en s’aggravant , commencèrent â s’amender, et le malade marcha peu-à-peu vers la convalescence. La langue avait repris depuis quelques jours son aspect naturel, la diarrhée avait cessé, et la fièvre n’existait plus , lorsque le malade nous fit remarquer que ses deux jambes étaient infiltrées : nous l’interrogeâmes alors avec soin sur son état de santé habituelle, avant qu’il ne fut atteint de l’aireclion aiguë pour laquelle il était entré à l’hôpital ; il nous assura qu’il s’était toujours très-bien porté avant sa maladie actuelle ; que jamais il n’avait été atteint de la moindre trace d’hydropisie ; que dans au-

cime occasion il n’avait senti sa respiration gênée, et que jamais non pins il n’avait éprouvé ni douleur, ni palpitations à la région précordiale. Nous auscultâmes le cœur : il n’offrait nulle part ni impulsion ni bruit insolite; mais ses battemens s’entendaient dans une grande élendue , savoir, tout le long du sternum et dans tout le côté antérieur droit du thorax ; le pouls , exploré de nouveau , ne nous présenta aucun caractère morbide. D’après les renselgnemens fournis par l’auscultation , et nonobstant l’absence de la dyspnée, il nous parut vraisemblable que cet individu était atteint d’une dilatation des cavités droites du cœur; de là la véritable cause de l’hydropisie commençante : celle-ci fit de rapides progrès; en moins de quinze jours tout le tissu cellulaire sous-cutané s’infiltra , et une fluctuation manifeste se fit sentir dans l’abdomen, Cependant la respiration continuait à être libre. [Frictions c{vec la teinture de digitale et le vin scUiitique; vésicatoires aux jambes ; oximet sciliitique ; tisane de chiendent nitrée avec sirop des cinq racines; décoction de petit houx; fumigations de baies de genièvre). L’hydropisie ne diminua ni n’augmenta pendant un mois à-peu-près ; puis , en même temps que les urines commencèrent à couler abondamment, le malade se désinfiltra avec assez de rapidité, et il quitta bientôt l’hôpital se croyant très-bien portant, mais conservant pour nous , comme phénomène morbide appréciable, l’étendue insolite des battemens du cœur.

Peu d’hydropisies ressemblaient plus à une hydropisie dite essentielle que celle dont ce malade fut atteint ; ct'pendant elle était liée à une alfection du cœur, elle lut le premier symptôme qui porta à en soupçonner

Pexislence. Survenue pendant la convalescence d’une maladie aiguë, à la suite d’une diète prolongée et de plusieurs émissions sanguines , cette hydropisie dépendit-elle de ce que les cavités droites du cœur dilatées laissaient accumuler le sang dans leur Intérieur, ayant perdu leur force de contractilité ordinaire? D’après cette manière de voir , le meilleur traitement à employer dans CQ cas était de donner au malade , en quantité modérée , une nourriture saine et substantielle. En effet, nous pûmes remarquer que chez ce malade l’administration active des diurétiques ne contribua pas d’une manière sensible à la disparition de l’iiydropisie , mais qu’elle se dissipa à mesure que des alimens ayant été accordés , le malade reprit des forces. Ainsi donc, bien qu’ayant sur les anciens médecins l’avantage de reconnaître la véritable cause orga nique de cette hydropisie, nous sommes conduit dans ce cas particulier au même mode de traitement qui eût été employé par eux. Nous sommes convaincu que si dans cette circonstance, en raison de l’existence de la maladie du cœur, on eût continué la diète et pratiqué de nouvelles saignées , les symptotnes de l’affection organique , loin de se dissiper, fussent devenus de plus en plus graves.

Dans ce cas particulier se trouve aussi confirmée l’assertion que nous avons émise plus haut , savoir , que lorsque ranévrysme commence par le côté droit du co^ur , l’hydropisie peut se manifester avant que la respiration se soit montrée gênée, ou du moins que celle gêne ait été appréciable pour le malade.

1 70. L’hydropisic , considérée comme signe des alfec-

San CLINIQUE MÉDICALE.

lions organiques du cœur , peut fournir sur l’existence et sur la nature de ces affections des renseignemens dont l’importance et l’exactitude varient en raison des circons tances que nous allons énumérer.

Il est d’abord des cas où , en même temps qu’il y a hydropisie, on observe d’autres signes caractéristiques d’une affection organique du cœur , tels que ceux fournis par l’état de la respiration , par le pouls , par l’auscultation , par l’application de la main à la région précordiale. Alors la cause de l’hydropisie ne saurait être douteuse.

D’autres fois , écoutés avec le cylindre , les battemens du cœur ne présentent rien d’insolite; ils sont quelquefois même plus obscurs que dans l’état normal. Le pouls a conservé sa force , sa régularité ordinaire ; mais le malade respire difficilement , et des traces d’hydropisie commencent à se manifester. C’est dans des cas de ce genre , qu’avant les progrès récens de l’anatomie pathologique , avant les travaux de Gorvisart , on disait que les malades étaient menacés d’une hydropisie de poitrine, et l’on ne tenait aucun compte de l’affection latente du cœur. Mais il est démontré maintenant pour tous ceux qui ont cultivé l’anatomie pathologique, que rien

n’est plus rare qu’un hydrothorax idiopathique. Sur un nombre d’environ six mille malades , nous n’en avons observé que cinq chez lesquels a existé pour nous une véritable hydropisie de poitrine essentielle, c’est-àdire sans existence d’aucune lésion appréciable qui put expliquer l’épanchement considérable de sérosité opéré dans l’une des plèvres. Dans ce petit nombre de cas ,

tantôt Fhydrothorax était la seule collection séreuse qui existât , tantôt il avait été précédé soit par une ascite, soit par une anasarque»

Il suit de ces faits que la coïncidence de la dyspnée et de l’hydropisie , sans autre signe qui annonce une affection du cœur ou du foie, nnndique pas, comme l’ont écrit plusieurs auteurs , comme le pensent encore des médecins recommandables , la formation actuelle ou future de la maladie appelée kydropisie de poitrine. Mais ces deux phénomènes morbides suffisent-ils pour donner la certitude qu’il existe une affection du cœur lorsque celle-ci ne révèle son existence par aucun autre symptôme? Le mode de ''développement de l’hydropisie peut ici fournir les plus grandes lumières. Si elle s’est montrée d’abord autour des malléoles , qu’elle se soit étendue progressivement de bas en haut ; si les membres supérieurs et la face sont également infiltrés; si l’ascite ne s’est manifestée que consécutivement aux congestions séreuses des membres ou de la face ; si , enfin , la dyspnée que l’on observe a existé avant que l’ascite ne fût considérable , et que , par conséquent , on ne puisse pas la rapporter au simple refoulement du diaphragme par le liquide péritonéal , alors les probabilités pour l’existence d’une maladie du cœur deviennent tellement fortes , qu’on peut à-peu-près les regarder comme équivalant à une certitude ; car l’ouverture des cadavres démontre que lorsque cet ensemble de phénomènes morbides s’est montré, ce n’est que dans des cas infiniment rares qu’on n’a pas trouvé le cœur affecté.

Il suit de ces considérations, qu’au défaut des signes locaux fournis par l’auscultation, l’existence des ma-

ladies du cœur peut être souvent révélée , avec une certitude presque aussi rigoureuse , par les signes généraux que nous venons d’indiquer. Il peut d’ailleurs arriver qu’après avoir été très-manifestes , les signes fournis par l’auscultation , par le pouls, etc. , disparaissent , ou deviennent du moins beaucoup plus obscurs ; c’est ce que nous observons assez fréquemment à l’hôpital , lorsque les malades y ont déjà séjourné pendant quelque temps. Ce n’est plus alors que par l’existence de l’hydropisie , par le mode particulier d’injection de la face , par la dyspnée qui est diminuée , mais qui n’a pas disparu , que peut être encore reconnue l’alFection du cœur. Si , dans cet état, on fait prendre au malade quelque peu d’exercice, on voit souvent reparaître tout-à-coup et avec une grande intensité les différens signes locaux antécédemment ob~

servés.

Enfin il peut arriver , comme nous l’avons déjà dit, et comme nous en avons cité des exemples, qu’il n’y ait pas même de dyspnée bien notable , et que l’hydropisie reste comme le seul signe de maladie du cœur. Quelle est la valeur de ce signe isolé ? Si , dans ce cas , l’ascite est la première congestion séreuse qui se soit manifestée , on peut être certain qu’elle n’est point liée à une maladie du cœur. Si l’hydropisie commence au contraire par les membres , et surtout par les inférieurs , on peut encore redouter l’existence d’un commencement de lésion de l’organe central de la circulation; mais rien ne la démontre rigoureusement. Dans le cas où l’hydropisie commence par le péritoine, il est à-peu-près certain que sa cause doit être rapportée ou à une inflammation latent(‘ de cette membrane , ou à quelque maladie du foie. Au

contraire , se manifeste>t-elle d’abord aux membres inlérieurs, le cœur peut être intact, et Fobstacle à la circulation peut résider dans une obstruction complète ou incomplète de la veine cave abdominale. Nous ne parlons point ici des anévrysmes de l’aorte , que l’on a aussi re i^ardés comme produisant l’hydropisie ; car l’observation nous a appris que ce n’est qu’exeeptionnellement , en quelque sorte , que ces anévrysmes donnent lieu à des collections de liq uide soit dans le tissu cellulaire, soit dans les membranes séreuses. Enfin , chez quelques individus ( en bien petit nombre à la vérité ) , l’étude des symptômes et l’ouverture des cadavres ne nous ont découvert aucune espèce d’altération appréciable actuelle ou passée à laquelle ait pu être rapportée l’hydropisie , que dans ce cas jusqu’à nouvel ordre il faut bien appeler essentielle^ c’est-à-dire sa7is lésiG7ivîsiblepour nous.

Au nombre de ces hydropisies dites essentielles , ou du moins regardées comme telles d’après les symptômes , nous placerons celles qui se manifestent assez fréquemment à la suite de la scarlatine. On ne peut pas dire dans ce cas que Fhydropisie soit le résultat de l’irritation de la peau , communiquée au tissu cellulaire subjacent : car 1°. c’est quelque temps après la disparition de l’exanthème , lorsque l’épiderme est en desquamation, que commencent à apparaître les premières traces d’hydropisle; 2“. celle-ci se manifeste indilféremmerit et dans les points où la peau a été la plus rouge , et dans ceux où elle a perdu à peine sa couleur naturelle ; 3®. nons l’avons vue débuter loin de la peau , commencer par le péritoine , sans qu’il y ait eu d’ailleurs aucun signe appréciable d’inllammation de ceile membrane. S’il nous

o56 CLINIQUE MÉDICALE.

fallait énoncer une opinion sur la cause probable de cette remarquable espèce d’hydropisie , nous demanderions si l’on ne peut pas admettre que , pendant la scarlaline et après elle , pendant la période de desquamation , l’exhala lion qui se fait ordinairement à la surface de la peau n’est pas suspendue , et si alors la sérosité , qui ne s’échappe plus h travers la peau sous forme de transpiration insensible , ne peut pas être déposée , plus ou moins modihée dans sa nature , soit dans les aréoles exhalantes du tissu cellulaire , soit dans les membranes séreuses: ce serait, comme dans mille autres cas, une sécrétion qui en suppléerait une autre. Ce qui prêterait un nouvel appui à cette manière de voir, c’est que l’hydropisie se manifeste-surtout après la scarlatine, lorsque les malades ne sont pas tenus chaudement pendant la convalescence , lorsqu’ils sont exposés à l’influence d’une atmosphère humide. Si notre opinion ne p araît pas dénuée de toute vraisemblance, nous demanderions enfin si l’un des meilleurs moyens de s’opposer à l’apparition de l’hydropisie, à la suite de la scarlatine , ne serait pas d’exciter vers les intestins une fluxion modérée, comme le pratiquaient les Anciens , à l’aide de substances purgatives. Ce sont là des conjectures que nous soumettons à la méditation des praticiens.

Nous avons observé à la Charité sept cas de ce genre. Les malades étaient tous des jeunes gens : les uns pléthoriques , fortement constitués; les autres , faibles et d’un tempérament lymphatique. La scarlatine n’existait plus chez aucun d’eux à l’époque de leur entrée; mais chez plusieurs la peau était encore couverte de larges écailles d’épiderme. Quatre d’entre eux nous racontèrent qu’à

MALAIMES DE POITRINE. Sa;

peine débarrassés de la fièvre , ils étaient sortis et avaient été exposés à un air froid; un cinquième avait habité pendant sa maladie une chambre basse et humide. Les deux autres n’avaient été soumis à aucune de ces fâcheuses influences. Chez tous , l’hydropisie n’avait commencé à se manifester que de six à dix jours après la disparition de la rougeur de la peau; un seul avait été purgé; chez trois, d’abondantes saignées avaient été pratiquées pendant le cours de la scarlatine. Tantôt l’hydropisie avait commencé par la face , tantôt par les membres inférieurs; tantôt, enfin, par l’abdomen. Dans deux cas, il n’y eut qu’anasarque; dans les cinq autres , il y eut âla-fois anasarque et ascite. Constamment la terminaison a été heureuse , mais la disparition de l’hydropisîe s’est fait long-temps attendre; elle a duré , terme moyen , de quinze jours à deux mois. Les uns ont été spécialement traités par des purgatifs continués plusieurs joims de suite, de manière à établir une diarrhée permanente. T rois individus ont été traités de la sorte ; chez deux d’entre eux , il n’en est résulté aucun accident : loin de là , l’établissement et la persistance du flux intestinal parurent contribuer à hâter la résorption des collections séreuses; mais chez le troisième , doué sans doute d’une susceptibilité plus vive, la fièvre s’est allumée, la langue a rougi , l’hydropisie a en même temps notablement augmenté. Les purgatifs ayant été suspendus, tous ces accidens ont promptement cessé, et, abandonnée à-peuprès à la nature , l’hydropisie s’est ensuite résorbée d’ellemôme. Trois autres malades ont été traités par les subslances dites diurétiques. {Tisanes de chiendent et de petit houx nitrèes ; miel sciltitique ; frictions sur les

membres avec teinture de digitale , teinture de cantharides , vin de scllle , alcohoL camphré). De plus , et en même temps , plusieurs vésicatoires ont été appliqués aux membres inférieurs , et des fumigations ont été faites plusieurs fois par jour avec les baies de genièvre. Enfin chez un autre malade , qui était pâle , faible , comme exsangue , on a principalement insisté sur l’usage des amers, et en particulier du quinquina donné tour-à-tour en sirop, en décoction et en extrait. Une amélioration sensible dans l’état des forces , dans l’aspect de la face , suivit l’administration de ces remèdes , et la résorption de l’hydropisie parut en être un des heureux résultats. Concluons de ces diflerens faits qu’ici, comme dans mille autres occasions , le traitement ne saurait être uniforme , et qu’il doit varier en raison d’un grand nombre de ^circonstances individuelles , que l’habitude clinique peut seule apprendre à déterminer et à apprécier.

Citons maintenant quelques autres cas d’hydropisie dans lesquels l’anatomie pathologique ne nous a démontré aucune espèce d’altération d’organe qui pût en rendre compte.

Chez plusieurs femmes atteintes d’un cancer utérin , nous avons observé , pendant les derniers mois de leur vie, une infiltration de la totalité du tissu cellulaire souscutané. Cette anasarque s’était établie peu à peu ; elle se manifestait ordinairement en premier lieu, soit vers la partie inférieure des jambes , soit aux mains , soit h la face. A l’ouverture du cadavre , nous n’avons trouvé dans aucun organe d’altération appréciable à laquelle pût être rapportée la leucophegmatie.

Une femme de vingt-quatre ans, accouchée depuis dix-

Imltiïiois , était atteinte d’anasarque et d’ascite iorsqu’elle entra à la Charité. Lès premières traces de cette hydropisie s’étaient manifestées peu de temps après l’accouchement , et sans que la malade ressentît d’ailleurs aucune douleur , soit dans l’abdomen , soit ailleurs. Cette femme s’affaiblit insensiblement et succomba le quatrième mois de son entrée , sans qu’aucun symptôme eût jamais annoncé chez elle la lésion de quelque organe. A l’ouverture du cadavre , on trouva la cavité péritonéale remplie d’üne très-grande quantité de sérosité limpide , sans mélange du moindre flocon , sans apparence de pseudomembranes, anciennes ou récentes. Tous les organes furent trouvés sains. Une seule circonstance nous frappa : c’était l’absence à-peu-près complète du sang. Ainsi, non-seulement les gros troncs artériels et veineux ne contenaient qu’une très-petite quantité de liquide rougeâtre , mais encore les tissus , tels que l’intestin , le foie et les poumons, que l’on trouve ordinairement engorgés, et où semble s’être accumulée pendant l’agonie ou immédiatement après la mort la plus grande partie du sang, ces tissus, dis-je, ou ces organes, étaient entièrement décolorés et exsangues.

Chez une autre femme , âgée de cinquante ans , il y avait anasarque et ascite depuis quinze mois lorsqu’elle entra à l’hôpital. Cette malade ne présentait pas plus de symptômes d’une affection locale que la précédente; comme elle , elle dépérit graduellement et succomba. Ici non plus on ne trouva aucune lésion qui pût être regardée comme la cause de l’ascite. Tous les organes étaient sains, excepté l’estomac, dont la membrane muqueuse était notablement ramollie vers le ffrand cul-de-sac.

KJ

56o CLINIQUE MÉDICALE.

Un homme de vingt-deux ans, habitant de ia campagne, avait joui d’une bonne santé jusqu’au mois d’avril i8‘ii , Alors , sans cause connue, sans douleur, son ventre prit un volume inaccoutumé, il grossit beaucoup pendant les mois suivans , et en même temps les membrès abdominaux s’œdématièrent. Vers la fin du mois de juillet, consécutivement à l’établissement spontané d’une abondante diarrhée , le malade nous raconta que son ventre s’affaissa tout-à-coup et que ses membres inférieurs désenflèrent. Mais bientôt , malgré ia persistance du dévoiement , L'enflure reparut aussi considérable qu’auparavant ; jusqu’à la fin d’octobre , diarrhée , affaiblissement de plus en plus grand. Le malade entra à l’hôpital dans les premiers jours du mois de novembre 1821. Alors sa figure était pâle et bouffie , le ventre , complètement indolent , était le siège d’une fluctuation évidente , et les membres inférieurs étaient fortement œdématiés. La respiration était libre; la poitrine, percutée, résonnait bien partout; l’auscultation ne faisait reconnaître rien d’insolite , soit dans le bruit respiratoire , soit dans les battemens du cœur ; le pouls était petit et un peu fréquent ; la peau sans cha leur. Le malade avait habituellement en vingt- quatre heures huit à dix selles , formées par une matière semblable à de l’eau incolore un peu trouble , que ne précédait ni n’accompagnait aucune espèce de douleur. Il se plaignait d’avoir toujours froid. L’urine était très-peu abondante, et cependant aqueuse. Limpide, sans dépôt,

( J)écoction blanche , tisane de chiendent gommée et nitrée. )

Quatre ou cinq jours après l’entrée du malade, le 10 novembre, on fit des piqûres aux deux cuisses ; beaucoup

MALADIES DE POITRINE. 5Gi

de sérosité s’en écoula. Persistance du dévoiement. Le 1 1 et le 12, on ajouta h la prescription ordinaire un verre de décoction de cachou et des fumigations de baies de genièvre. Dans la nuit du 1 2 au 1 5 , augmentation notable du dévoiement. Le i5, rougeur douloureuse autour des piqûres. Le i4> la cuisse droite était devenue le siège d’un vaste érysipèle qui en occupait toute la partie supérieure interne. La douleur qu’éprouvait le malade dans cette partie était assez vive pour lui arracher des cris. On essaya de modérer le dévoiement par un lavement d’amidon avec addition de deux gros de dia&cordlum et de 1 2 souttes de laudanum de Rousseau. Les selles furent effectivement moins fréquentes pendant les 24 heures suivantes. Le i5 , l’érysipèle s’était étendu; toute la cuisse était dure et douloureuse. Les bourses s’étalent prodigieusement tuméfiées depuis la veille. Le pouls était trèsfréquent et petit , la peau chaude.

16 novembre, le dévoiement était revenu aussi abondant ; couleur rouge cerise de la peau de la cuisse droite et du scrotum ,* langue sèche ; altération des traits , découragement.

17 , large escarre à la partie supérieure interne de la cuisse , autour d’elle rougeur brune de la peau. L’érysipèle s’est étendu à la paroi antérieure de l’abdomen , depuis le pli de la cuisse droite jusqu’au niveau de la crête de l’os des îles. En dedans il finit brusquement à la ligne blanche. La hice est désinfiltrée , les traits sont profondément altérés. Le malade invoque la mort, qu’il regarde comme prochaine ; son intelligence est intacte , sa respiration n’est pas plus gênée que de coutume; le pouls est très-petit , d’une extrême fréquence. ( Deux

IIL 3G

CLINIQÏJE MKDICALK.

(V extrait aqueux de qui nq tibia et un serupule de eai^phrc dans quatre onces d’eau distUléc de tilleul et une once de sirop d’œillet, )

])aijs la journée, le malade s’aOTaiblit de plus en (plus , et il succombe le Icademniii i8.

Ouverture du cadavre.

Etat sain du cerveau et de ses dépendances , q-ui sou) remarquables .par leur pâleur. Les poumons sont d’un blanc fauve, non engoués, parfaitement crépitans , tels qu*on les trouve che'z les animaux morts d’hémorrhagie.

Le cœur et ses dé<pendance8 (péricarde, artères, el veines ) présentent -toutes les conditions de leur état phvsiologiquc; ces diverses p^trties ne contiennent que trèspeu de sang. La substance meme du cœur est pâle. Le péritoine est rempli par une énorme quantité de sérosilccitrine , parfaitement limpide. On ne découvre soit dans le liquide lui-méme, soit dans la membrane qtii l’a exhalé, aucune trace de péritonite antécédente. Les intestins , décolorés extérieurement , seml)lent comme lavés par la sérosité qui les baigne. I^a meanbrane muqueuse de l’estomac est dans toute son étendue pâle et mince sans éire ramollie. Toute la surficc interne de l’intestin est également remarquabh'. par sa grande pâleur, excepté â la lin du colon Irans^a'rse et dans le colon descendant, où existe une arborisation vasculaire qui a son siège dans la muqtK'use.

Le foie ('st peu volumineux et décoloré. La rate est d’un [)etit volume et ferme. Les vannes sont remarquables ])ar rextréme pfdiMir de leur tissu. Les dilféreus

^lALADIKS DE POITRINE. 5r)5

'nviiscles sont également décolorés et comme atrophiés.

Cette observation est remarquable sous plus d’un rapport. ^

D’abord elle nous montre l’exemple d’une liydropisie déjh ancienne qui ne peut être rapportée à l’altération appréciable d’aucun organe.

Ce qui ne nous semble pas moins digne de méditation, c’est la très-petite quantité de sang qui fut trouvée dans le cadavre. Nous ne parlons point ici de la vacuité du cœur et des gros vaisseaux , car elle est fort ordinaire; mais les vaisseaux capillaires des différentes parties du corps, du cerveau, des poumons, du foie, des reins, des intestins , du parenchyme du cœur , de la substance des muscles, étaient également vides : en un mot, on eut dit du cadavre d’un individu mort d’hémorrhagie. Il n’y avait réellement de sang qu’en deux points : i°. dans quelques vaisseaux de la membrane muqueuse d’une petite partie du -colon; 2'’. dans la peau de la cuisse droite, là où s’était manifesté l’érysipèle. Ainsi donc nous trouvons encore ici cette même ccvïncidence , que plus haut nous avons déjà signalée , entre une diminution notable de la masse du sang et l’existence d’une hvdrooisie dite

essentielle. Un adage populaire a consacré la croyance, que chez les hydropiques le sang se tourne en eau. Cela est essentiellement faux dc^ftis un grand nombre de cas , puisqu’il y a des hydropisies dont l’existence est liée à celle d’une trop grande quantité de sang , c’est le cas de beaucoup de maladies du cœur. Mais ici le cas est certainement bien différent : d’abord les liquides qui émanent du sang, la bile et Furine en particulier, ne semblent plus se former qu’en quanlilé inliniment

petite; lien ne prouve meme que la bile se produisît : si dans les difîerens tissus il y a encore du sang , au moins est-il certain que ce sang est dans un état particulier; qu’il est privé de sa matière colorante , et que s’il contient encore de la fibrine ^ celle-ci a perdu la faculté de se coaguler , et qu’elle est dissoute dans la sérosité surabondante qui est partout l’élément chimique prédominant.

Nous avons insisté sur ces faits , parce qu’ils nous semblent de la plus haute importance en thérapeutique. Si l’on peut démontrer que dans un certain nombre de cas il y a réellement dépendance entre l’état du sang et la formation de plusieurs hydropisies il s’ensuit que c’est à ramener le sang dans les conditions de son état normal que doit tendre le traitement : telle serait l’indication ; ce serait ensuite à l’expérience à décider si elle est possible h remplir. Il s’agirait de refaire le sang , si l’on peut ainsi dire ; mais ce serait tomber dans V humorisme. Qu’importe , si les faits nous y conduisent ?

Une autre circonstance remarquable de cette observation , c’est l’altération infiniment légère présentée par la membrane muqueuse intestinale chez un individu atteint depuis long-temps d’une abondante diarrhée. Ne semblait-il pas que dans ce cas il y eût transsudation de séro-

rité à la surface interne des intestins, comme elle avait

lieu dans les aréoles du tissu cellulaire^ dans la cavité du péritoine.

Enfin , au milieu de cet état anémique , une congestion de sang s’opéra néanmoins là où des piqûres pratiquées pour faire écouler la sérosité avaient appelé une légère irritation , preuve, entre mille autres , que la production de l’inflammation ne dépend pas d’un état pléthorique , et que ,

MALADIES DE POFfRINE.

dans plus d’un cas , comme on l’a déjà dit , quand même il ne resterait qu’une seule goutte de sang dans l’économie, elle fluerait vers le point irrité. C’est là , pour le dire en passant, une des grandes objections que l’on peut faire à la méthode généralement adoptée en France, qui consiste à ne combattre tout travail inflammatoire que par des émissions sanguines plus ou moins abondantes. Il est bien certain , cependant , que si par ce moyen on opère un dégorgement momentané dans la partie enflammée, on ne détruit en aucune manière la cause inconnue sous l’influence de laquelle le sang , soustrait aux lois ordinaires de la circulation , tend à s’accumuler sans cesse dans le point où existe le travail d’inflammation.

Ce qu’il ne faut pas d’ailleurs perdre de vue, c’est que chez notre malade, à peine l’érysipèle eut-il pris naissance , que la peau qui en était le siège brunit et tomba rapidement en gangrène.

Dans les difîerens cas quenous venons de citer , les congestions séreuses avaient duré plusieurs mois avant d’être suivies de la mort, et ne s’étaient développées que peu à peu. Voici un autre cas dans lequel l’hydropisie , également essentielle en ce sens qu’aucune altération organique ne put en rendre compte , a affecté une marche beaucoup plus aiguë. De plus, les plèvres, dans ce cas, étant aussi devenues le siège d’une double congestion séreuse, il en est résulté une mort prompte, par suite de la gêne toujours croissante de la respiration.

Une Allé de vingt ans entre à rhôpitaî (automne de 189 5) dans l’état suivant : Bouflissure considérable de la face; inflltration du tissu cellulaire de toute la périphérie du corps; ascite reconnue par le développement de l’abdo-

m CLINIQUE xMÉDICALE.

ineH et par la fluctuation. Décubitus horizontal sur le dos. Respiration courte , accélérée. L’œdème des parois dir thorax rend nuis les renseignemens qu’aurait pu fournir la percussion ; mais à droite en arrière , au niveau è peu près de Uangle inférieur de l’omoplate, on entend d’une manière très -tranchée i°, la respiration bronchique sans mélange d’aucun râle; 2°. l’œgophonie , ou du moins un, retentissement , un chevrotement particulier de la voix , qiu n’èxiste en aucun autre point. Rien n’annonce un état morbide du cœur. Le pouls est aussi dans son état normal. — Cette jeune fille assure qu’elle n’^est malade que depuis quinze Jours; sans cause connue , elle avait remarqué que sa face et ses membres s’étaient enflés; peu à peu cette enflure, d’àbord légère, était devenue de plus en plus considérable. Elfe ne sentait sa respiration gênée que depuis quatre à cinq jours. [F éslcatolres aux jambes; frictions stimulantes sur les membres ; boissons diurétiqeCes.)

Pendant les trois semaines suivantes, l’état de la matade n’éprouva aucune espèce de changement; puis la dyspnée augmenta tout-â-coup d’une manière notable, et l'on reconnut à gauche en arrière j, comme à droite , de la respiration bronchique et de l’œgophonie. Cependant la dyspnée devint de plus en plus grande , et la malade ne tarda pas à succomber dans un état d’asphyxie, ayant conservé jusqu’au dernier moment l’hsage libre de ses facultés intcliectuellcs.

L’ouverture du cadavre montra [’existence d’un épanchement considérable de sérosité dans chacune des plèvres ; rien n’annonçait d’ailleurs que ces membranes eussent élé le siégo d’aucun travail (rinllammalion. Le

MALADIES DE POITIUNE.

]rtH'enchymc pulmoirairc , coniprhiié par rëpancheincnl , était sain. Le cœiîr n’bflVD aiiciuie altépalion appréciable: les vaisseaux (jui y arrivent ou cjiii en partent étaient dans leur état normal. Une notable quantité de sang noir liquide existait dans les grosses veines.

Dans rabdoinen , le péritoine contenait de la sérosité limpide sans trace d’inflainination. Le foie, la rate et le pancréas paraissaient trés-sains. 11 n’y avait rien de re marquable dans le tube digestif, si ce n’est un dévelop” peinent considérable des follicules muqueux de la fin de rintestin grêle , qui se montraient sous forme de petites granulations blanchâtres. Mais il y avait un autre organe qui présentait une altération qui ne doit pas être perdue de vmc : c’étaient les reins, dont la substance corticale extérieure et une partie delà tubuleuse n’étaient plus constituées que par un tissu granuleux bîancbâlre , divisé en petites masses ou grains cjiii séparaient des restes du tissu rougeâtre naturel au rein. En plusieurs points , cependant , l’on apercevait encore intacts des cônes de substance tubuleuse et mamelonnée.

C(;tle alléralioii particulière des reins avait-elle apporté un obstacle h la libre sécrétion de Turine, et pur suite contribua-t-elle d’une manière plus ou moins directe à la production de l’iiydropisie ? Quoi qu’il en soit , ce fut là la seule espèce de lésion que nous révéla l’ouverture du cadavre. Mais si la cause de la maladie est ici au moins très-obscure , la cause de la mort est au contraire éviflenle ; elle fut due bien manifestement au double hydrolborax.

Les dillérens faits que nous venons de rapporter déaïontreiit donc qu’il peut v avoir des hydropisies qui

reconnaissent d’autres causes qu’un travail' inflammatoire ou qu’un obstacle mécanique à la circulation.

ARTICLE IV

LÉSIONS DU CŒUR RÉVÉLÉES PAR l’aUSCULTATION.

170. Nous suivrons ici la belle division indiquée par M. Laennec, laquelle consiste , comme chacun sait, à étudier par l’auscultation les battemens du cœur sous le rapport de leur impulsion , de leur bruit, de leur étendue et de leur rhythme.

L’impulsion communiquée au cylindre par les battemens du cœur est le plus souvent bornée à la région précordiale; Cependant nous en avons plus d’une fois constaté l’existence soit au bas du sternum, soit même à l’épigastre et jusqu’à l’ombilic. Cette impulsion ne se conserve pas toujours la même sous le rapport de son intensité ou des points où elle a lieu. Un forgeron , âgé de 28 ans, était sujet depuis plusieurs années à de fréquentes palpitations , lorsqu’il entra à la Charité : on voyait l’épigastre se soulever fortement à chaque battement du cœur; le cylindre, appliqué sur cette région , était repoussé pendant la durée de chaque contraction du cœur , de telle sorte que la tête de l’observateur s’élevait chaque fois de plusieurs lignes , et que cette élévation était visible à plusieurs pieds de distance. Une forte impulsion existait aussi au bas du sternum et à la région précordiale; les battemens du cœur s’entendaient d’ailleurs dans tous les points du thorax. Ces phénomènes persistèrent pendant plusieurs jours; puis Timpul-

slon de î épigastre diminaa d’abord, et ensuite ne fut plus sensible ; elle devint même beaucoup moins prononcée à la région du cœur. Il est à remarquer que le pouls , très-petit , comme vermiculaire , et irrégulier tant que les battemens du cœur donnèrent une impulsion considérable , devint plus fort fet régulier , à mesure que cette impulsion devint plus faible et se circonscrivit à la région précordiale.

Quelle espèce de lésion indique l’impulsion communiquée au cylindre par les battemens du cœur? Nous avons bien souvent constaté qu’ainsi que l’a dit M. Laennec , l’existence de cette impulsion est liée à celle de l’hypertrophie des parois d’une ou plusieurs des cavités du cœur; mais d’autre part , toute hypertrophie du cœur ne la produit pas nécessairement. Plus d’une fois , dans des cas où après la mort nous avons trouvé les parois des ventricules très-épaissies , en même temps que leurs cavités étaient notablement agrandies, nous n’avions reconnu pendant la vie aucune espèce d’impulsion. Dans d’autres cas , où il y avait simple hypertrophie du ventricule gauche avec grande diminution de sa cavité (hypertrophle concentrique de MM. Berlin et Bouillaud ) , il n’y avait pas eu non plus d’impulsion appréciable. 11 semble donc que , pour que celle-ci se produise , il ne faut pas seulement que les parois du cœur soient augmentées d’épaisseur, il faut encore que leurs fibres se contractent avec un certain degré d’énergie ; or , cette dernière condition ne résulte pas nécessairement et uni-

quement de l’augmentation d’épaisseur du muscle, ainsi que nous l’avons déjà fait entrevoir. Cela est si vrai, que de simples palpitations, chez des individus nerveux ou

570" CLmJQllK MÉDICALE.

p!t;lliori(]ücs , palpitatioos qui sont indépcndanlos de Josion organique du cœur, donnent lieu cependant quelquefois h une forte iinptdsion qui cesse avec les palpitations. De plus, il y a même des cas de véritable hyiœr- Irophic, dans lesquels l’impulsion ne se manifeste qu’à* des intervalles plus ou moins ^éloignés , soit sans cause appréciable , soit sous rînfluence d’un écart de régime do médicamens stimulans intempestivement administrés , de l’invasion d’une phlegmasîe aiguë de quelque organe , d’un exercice inaccoutumé, d’une émotion morale ^ etc.

Chez certains individus atteints d’une afléclion organique du cœur , on entend , soit h la région précordiale , soit à la partie inférieure du sternum, un bruit particulier, dont

les dill'érentes variétés ont été désignées et décrites sous le nom de bruit de soufïlet ou de râpe. L’existence assez.* fréquente de ce bruit ne peut être révoquée en doute; mais qu’indiejiue-t-il ? li est bien certain que, dans un certain nombre de cas , son existence coïncide avec celle d’unobstacle au libre passage du sang h travers les dilférens orifices du cœur. Suivant le lieu où ce bruit se fait entendre et le moment de la contraction du cœur où il est sensible^ on peut meme quelquefois assigner le siégo précis de l’obstacle. Mais d’un autre côté, plus d’une fois nous n’avons entendu aucune trace de bruit de soufïlet , dans des cas où un orifice quelconque du cœur présentait un rétrécissement à-peu-près semblable à celui que nous avions trouvé dans d’autres circonstances, oii pendant la vie un bruit de soufïlet très-manifeste avait été entendu ; d’aulies fois enfin , les orifices du cœur sont dans leur état normal , et cependant on a entendu le bruit de soufilcL C’est ainsi qu’il était très-prononcé dans un

MALADIES DE POllTilNE.

eas ou nous no trouvâmes au cœur d’autre lésion qu’une hypertrophie du ventricule gauche avec petitesse extrême de sa cavité. Chez un autre sujet la cavité du ventricule était au contraire dilatée. Chez un autre , où un bruit de soulllet très-prononcé existait également et à la région précordiale et vers la partie inférieure du sternum , le cœur avait acquis un volume énorme. Les parois dm ventricule gauche étaient épaissies , et sa cavité , agrandie , aurait pu admettre un œuf de poule. L’oreillette gauche ne présentait rien de remarquable. L’orifice auricule-ventriculaire de ce côté avait son diamètre ordinaire, et n’offrait d’ailleurs aucune lésion# L’orifice aortique était également exempt de toute altération, îl y avait un commencement de plaques cartilagineuses vers la crosse de Faorte. Le ventricule et Foreillette du côté droit étaient considérablement dilatés; les parois du ventricule étaient amincies. Les orifices de ce côté étaient d’ailleurs parfaitement libres. Une grande quantité de sang remplissait les quatre cavités du cœur.

Ainsi donc l’existence des divers degrés du bruit de soufllet n’est pas liée d’une manière nécessaire à l’existence d’un obstacle h Fun des orifices du cœur , puisque, d’une pari, ce bruit existe sans obstacle , et que, d’autre part, il n’a pas toujours lieu, un obstacle existant. Lors môme que ce bruit se manifeste , on ne l’entend pas d’une manière continue; souvent, par exemple, très-marqué à l’époque de l’entrée des malades ù riiôpital , lorsque le trouble de la circulation est trèsgrand et la dyspnée considérable , il devient eiisuil(ï moins sensible , puis disjîaraît complètement.

Que conclurons nous de ces différens faits? C’est que

la production du bruit de soufflet dépend le plus souvent de la réunion de plusieurs conditions ; la première de ces conditions nous semble être une quantité de sang , plus considérable que de coutume, qui dans un temps donné franchit les orifices du ’cœur. Aussi avons-nous quelquefois entendu le bruit de soufflet chez des individus pléthoriques , et qui ne présentaient d’ailleurs aucun signe d’affection organique du cœur ; certaines femmes sanguines le présentent d’une manière très-marquée au retour de chaque époque menstruelle. Cela posé , on conçoit que ce bruit de soufflet devra se produire plus facilement dans le cas oii soit une ossification , soit toute autre cause , rétrécît un des orifices du cœur ; mais on conçoit aussi comment, dans ce cas*même, ce bruit peut diminuer ou disparaître sous l’influence du repos , de la diète, ou après la soustraction d’une certaine quantité de sang. Si , malgré ces moyens , le bruit de soufflet persiste , s’il ressemble surtout au bruit que déterminerait le frottement d’une râpe , on doit penser qu’il existe alors un véritable rétrécissement d’un des orifices du cœur , causé probablement par une ossification considérable. Nous n’avons jamais entendu le bruit de râpe proprement dit , qu’à la région précordiale , tandis que les divers degrés du bruit de soufflet s’entendent à-peu-près aussi fréquemment à droite qu’à gauche, ce qui est en rapport avec l’existence, bien plus commune, des ossifications à gauche qu’à droite.

Ce n’est pas seulement dans le cœur que s’entend l’espèce de bruit de soufflet dont il vient d’être qucsfion. Un bruit plus ou moins analogue se fait aussi quelquefois entendre dans les dilférentes artères , peu-

dant l’instant de leur dilatation , ou, en d^autres termes , chaque fois qu’elles reçoivent du cœur une nouvelle quantité de sang; nous citerons deux cas de ce genre, où l’on retrouvera quelques-uns des signes qui ont été regardés dans ces derniers temps comme liés à une artérite. (Bertin et Bouillaud),

Un ouvrier en chimie, âgé de quarante -sept ans , éprouvait depuis quinze mois une douleur habituelle dans le dos , entre les deux épaules , sur le trajet même de la colonne vertébrale; de temps en temps cette douleur se propageait tout le long de la colonne jusqu’au sacrum : d’autres fois elle s’irradiait dans les membres , et enfin par intervalles, lorsque la douleur dorsale s’exaspérait , l’épigastre devenait également douloureux. Pendant les deux mois qui précédèrent l’entrée de ce malade à la Charité , les douleurs furent vives , et il eut souvent des étourdissemens. Lorsqu’il fut soumis à notre examen , l’état du système circulatoire fixa surtout notre attention : le cylindre appliqué sur la région du cœur était légèrement repoussé ; mais de plus , dans cette même région on entendait un bruit de soufflet très-prononcé, qui semblait suivre immédiatement chaque, contraction des ventricules : mais ce bruit n’était pas borné au cœur , 'on l’entendait également avec beaucoup de force 1°. à l’épigastre , dans le trajet de la ligne médiane , depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic; 2®. tout le long des cartilages des côtes droites; 3®. sur le trajet des tleux carotides primitives, qui à leur partie inférieure offraient à la main un très -fort bruissement, et à l’œil des battemens extrêmement énergiques; 4"* ce même bruit de soufflet s’entendait encore, mais plus faible, en arrière le long de la colonne vertébrale, spécialement vers le

milieu de la région dorsale; le pouls était dur, vibrant. — D’ailleurs, le malade ne sellait, pas d’oppression; le décubitus avait Heu sur le dos, et indifTérernment dans toutes les positions; jamais il n’y avait eu aucune trace d’hydropisie; le bruit respiratoire était partout fort et net. Cet individu ne resta qu’une dixainc de jours à i’hdpital, et en sortit dans le même état qu’il y était entré.

Ce qu’il y a surtout do remarquable chez cet individu , c’est que ce singidicr bruissement que faisaient entendre les gros troncs artériels, ainsi que celui qui existait à la région meme du cœur , ne coïncidaient avec aucun autre des symptômes ordinaires des affections organiques du cœur : dans le cas suivant , au contraire , nous<alions retrouver un pareil bruit dans les artères , coïncidant avec de la dyspnée et un commencement d’hydropisie.

Une jeune anglaise, femme de chambre, ressentit de vives doulçnrs aux deux genoux , avec tuméffetion de CCS parties vers la fin de rhiver de l’année 1822. Après avoir persisté pendant quelque temps , ces douleurs disparurent et furent remplacées par un sentiment particulier de constriction a ia région précordiale , avec dyspnée considérable. Elle entra alors ii la Charité, et présenta les symptômes suivans : Décubitus horizontal très-péni- ])le à cause de la gramle dyspnée qui en résulte; respiration courte, accélérée, parole haletante; les baltemens du cœur s’entendent avec impulsion et bruit de soiilllet très-marqué 1®. a la région précordiale; 2^ au bas du sternum et à l’épîgastrc. En appliquant le cylindre tout le long du dos, sur tout le côté postérieur gauche du thorax, sur les carotides, on entend le ménu' bruit de soiilllet qu'à la région du cœur; h' pouls l'st

iVi^'quent , rc^gulier , vibrant. Lçs huit jours suivons, lurnucs signes par ranscniiation , augnieniation île la ilyspnée , qui devient assez considcrabie pour faire craindre que la malade ne périsse par suffocation; •œdème des membres inrérienrs. {Saignées abondantes , sinapismes et vésicatoires rolans appliqués alternativement sur divers points da corps ; tisane d'orp^e ?utréc, ) En raison de Fintensité toujours croissante des tsymptbmes, le pronostic devenait de pins en pins défavorable; cependant le bruit de soufilet des artères et du cœur devint moins prononcé, puis cessa entièrement; l’impulsion communiquée au stéthoscope par les baltemcns du cœur diminua aussi notablement, et ne fut plus sensible à l’épigastre; en môme temps la gône de la respiration devint moindre; le décubitus horizontal fut possible; l’inhltration des membres inférieurs 'disparut. Six semaines environ après son entrée, cetîe jeune malade ne présentait plus d’autre phénomène morbide qu’un peu de dyspnée ci une impulsion légère h la région pr(*corthale ; elle sortit dans cet état.

Trois ans après , pendant le cours de l’été i 820 , cette femme rentra à la Charité. Depuis sa première sortie , elle avait joui, nous dit-elle, d’une assez bonne santé, et peu de jours seulement avant sa rentrée è l’hôpital elle avait été prise de la môme série d’accidens qu’en 1822. Le bruit de soidllet était très-manifeste au cœur, le long du slernum, è l’épigastre , au dos et sur le trajet des carotides. La dyspjiée était moins considéra])Ic que la pri'mière lois. Ces divers symptômes pi'rsistèrent qnelqu(' temps , puis la mahule. sortit de nouveau bitm portante.

D(' (pK'lb' ('spèce d(' lésion ont ilépeinhi les lamiarqua-

blés accidens éprouvés par les deux individus dont nous venons de rapporter l’histoire ? Ici beaucoup de conjectures pourraient être faites, sans que l’on arrivât à rien de positif; nous aimons donc mieux abandonner ces faits à la méditation des praticiens , sans chercher à en établir le diagnostic.

Il y a souvent une différence bien tranchée entre les deux côtés du cœur sous le rapport de l’impulsion qui accompagne ses contractions , et du bruit qu’il fait entendre; aussi l’existence de l’un ou de l’autre de ces phénomènes à la région précordiale , au bas du sternum , ou même à l’épigastre , indique souvent avec précision si la lésion organique a lieu dans les cavités droites ou gauches. Cela devient surtout très -remarquable, lorsqu’à la région précordiale le cœur s’entend à peine, tandis qu’au niveau de la dernière pièce du sternum et vers l’appendice xiphoïde , où dans l’état physiologique les battemens du cœur sont à peine sensibles , ils s’entendent avec bruit et impulsion. Un des cas les plus tranchés de ce genre que nous ayons eu occasion d’observer , est celui d’un individu chez lequel le cœur n’offrait d’autre lésion qu’une énorme dilatation de l’oreillette droite avec légère hypertrophie de ses parois. La main , appliquée sur les dlfférens points du thorax , ne faisait reconnaître rien d’insolite dans les battemens du cœur; auscultés, ces battemens n’offraient rien que de physiologique à la région précordiale; on ne les entendait point sous la clavicule gauche ; mais vers la partie inférieure du sternum , chaque contraction du cœur , plus sensible qu’en aucun autre point, faisait entendre un bruit particulier , assez semblable à celui d’une soupape.

Le rhythme des battemens du cœur, comme chacun sait , perd souvent sa régularité dans les affections organiques de ce viscère. Qu’annonce cette irrégularité , qui porte tantôt sur la force , tantôt sur le retour des battemens ? indique-t-elle toujours , ainsi que le croyent beaucoup de personnes, l’existence d’un obstacle à l’im des orifices du cœur ? Remarquons d’abord que dans beaucoup de cas de péricardite le cœur présente aussi des battemens très-irréguliers , et que cependant il n’y a alors aucun obstacle aux orifices de cet organe. N’oublions pas que pendant le cours d’une foule de maladies, dans celles surtout oii l’action des centres nerveux se trouve plus ou moins modifiée , le cœur présente également des irrégularités , des intermittences très-prononcées. De ces faits on peut déjà conclure à priori que , dans les cas où la nutrition du cœur est dérangée de son état normal, cette seule circonstance peut , aussi bien que celles qui viennent d’être mentionnées , en rendre les contractions irrégulières; cela devient encore plus probable, si nous nous rappelons que les diverses altérations de nutrition de la substance charnue du cœur coïncident assez souvent avec une irritation soit aiguë , soit chronique , de la membrane interne , dont l’influence sur le muscle qu’elle revêt doit être plus ou moins semblable à celle du péricarde. On comprend , enfin , que par cela seul que du sang afflue dans des cavités qui n’ont plus entre elles la proportion qui leur a été assignée par la nature, afin que dans un temps donné elles expulsassent autant de sang qu’elles en reçoivent, les contractions des parois de ces cavités peuvent être modifiées , gênées , se rallentir ou se IIl. Ô7

précipiter alternativement , devenir , en un mot , plus ou moins irrégulières.

Voilà ce que peut faire supposer le raisonnement fondé sur des analogies; voyons maintenant ce qu’apprennent les faits.

. Il est d’abord des cas où, bien qu’on ne trouve après

la mort aucune espèce d’obstacle aux orifices du cœur , les battemens de cet organe ont présenté cependant une grande irrégularité. Mais alors on peut remarquer que cette irrégularité n’existe pas toujours , elle se manifeste à des intervalles plus ou moins éloignés , lorsque , sous l’influence d’une cause quelconque , les contractions du cœur se précipitent et que la dyspnée augmente.

Chez d’autres individus , il y a un obstacle à l’un des orifices , assez considérable pour gêner le passage du sang; ainsi, par exemple, les valvules aortiques ossifiées sont devenues immobiles en grande partie , elles ne laissent plus entre elles qu’un étroit orifice à travers lequel doit passer tout le sang qui est incessamment projeté du ventricule gauche dans l’aorte , et cependant les battemens du cœur n’ont pas été irréguliers , ou du moins ils ne le sont devenus que par intervalles , ou vers la fin de la vie.

D’autres fois , enfin , et c’est là d’ailleurs le cas le plus commun , l’irrégularité des battemens du cœur est en rapport direct avec la grandeur des obstacles qui existent aux diflérens orifices ; ordinairement, dans ce cas, on entend en même-temps un bruit de soufflet , de lime ou de râpe , plus ou moins prononcé.

Dans quelques circonstances nous avons constaté des

MALADIES DE POiTRiNE. 579

intermittences très -marquées chez des individus dont les orifices du cœur, d’ailleurs anévrysmatique , étaient exempts de tout obstacle , mais chez lesquels l’aorte thora chique ascendante était parsemée , à sa surface interne, soit d’ulcérations, soit surtout d’inégalités cartilagineuses ou osseuses. Dans ce cas , les intermittences des contractions du cœur étaient-elles indépendantes de l’état morbide de l’aorte, ou bien étaient-elles liées à la diminution d’élasticité qu’avait subie la tunique fibreuse du vaisseau? '

Il suit de ces faits que l’existence desbattemens de cœur irréguliers sous le rapport de leur force ou de leur retour, peut faire soupçonner l’existence d’un obstacle plus ou moins considérable à l’un des orifices , mais ne saurait en donner une entière certitude : il y aura toutefois une forte présomption en faveur de l’existence de cet obstacle , si l’irrégularité des battemens est constante , et si surtout elle a lieu avant que l’affection organique du cœur n’ait encore revêtu un caractère grave.

Quant à l’étendue des battemens du cœur, ils nous ont semblé être en général en rapport , comme on l’a déjà dit , avec le volume de cet organe , et notamment avec la dilatation de ses cavités. Ici, toutefois , nous devons encore faire remarquer que , dans un assez grand nombre de cas où l’ouverture du cadavre nous montra un cœur énorme , dont l’excès de volume était à-la-fois causé par l’hypertrophie des parois et la dilatation des cavités, l’auscultation n’avait fait entendre les battemens du cœur que dans un espace assez circonscrit , soit seulement vers la région précordiale , soit à cette région , au bas du sternum et au-dessous de la clavicule gauche.

f)8o CLINIQUE MÉDICALE.

" Des diirérens faits consignés dans cet article , nons tirerons les circonstances suivantes , relativemeiït à Futilité de Fauscultation dans le diagnostic des affections organiques du cœur.

Il e§t des cas où l’auscultation fournit des signes qui peuvent contribuera éclairer puissamment ce diagnostic; toutefois, pour que ces signes aient une valeur réelle, il faut qu’ils réunissent certaines conditions; il faut qu’ils soient durables , et que de plus ils soient joints li d’autres signes; car nous posons en principe qu’il n’est aucun des signes fournis par la considération de la force des battemens du cœur, de leur bruit, de leur rhythme et de leur étendue, qui ne puisse se manifester, bien que le cœur soit exempt de toute lésion organique, sous Fin fluence soit d’une inflammation aiguë du péricarde ( l’article consacré à cette phlegmasie ) , soit d’un état pléthorique , soit d’une modification de l’influx nerveux. Les signes tirés de Fauscultation , comme tous les autres signes en général , ne deviennent donc réellement caractéristiques, et n’acquièrent une véritable valeur qu’autant qu’on a égard i® à l’époque et au mode de leur apparition, 2® auxdifférens phénomènes morbides qui les ont précédés et qui les accompagnent. Nous l’avons souvent dit dans le cours de cet ouvrage , et nous le répétons encore , ce n’est que dans un bien petit nombre de cas qu’un seul genre de signes doit paraître suffisant pour établir le diagnostic d’une maladie.

Nous venons de voir que les différens signes fournis par Fauscultation pour reconnaître une affection organique du cœur peuvent se manifester , cette affection n’existant pas. Mais d’un autre côté , il n’est pas moins

MxVLAülES DE POiTiUNE. 58 1

certain que cette alFection peut être très-grave, et que cependant elle peut ne pas être révélée par rauscultation.

Nous regardons comme un fait indubitable que, dans

plusieurs cas où le cœur a acquis un volume très-considé^

rable , où ses cavités sont très-agrandies , l’oreille appli-

quée sur la région précordiale et sur les autres points du thorax n’entend rien d’insolite dans les batternens du cœur, et même les entend moins que dans l’état physiologique. Ici, d’ailleurs, deux classes de malades peuvent être établies. Les uns , au moment de leur entrée à l’hôpital , présentent à la région précordiale, ou ailleurs, des batternens insolites , sous le rapport de leur force , de leur bruit, de leur rhythme,œtc. Mais sous l’influence d’un traitement rationnel, et surtout du repos, première condition du succès de ce traitement , les signes fournis par l’auscultation deviennent de moins en moins sensibles, et disparaissent enfin complètement. D’autres malades n’ont jamais présenté aucun de ces signes , si ce n’est peut-être d’une manière passagère , lorsqu’ils étaient pris de palpitation. Ainsi donc on aurait grand tort de nier l’existence d’une affection organique du cœur , parce qu’elle n’est actuellement révélée par aucun signe local , et en particulier par les signes que fournit l’auscultation; car ceux-ci peuvent n’avoir jamais existé, ou avoir disparu.

En résumé, la méthode de l’auscultation a sans doute éclairé beaucoup le diagnostic des maladies du cœur, elle donne souvent de très -utiles et d’indispensables renseignemens , et on ne doit jamais négliger d’y avoir recours. Mais seule , et sans l’aide des autres signes , elle ne pourrait que rarement révéler d’une manière certaine l’existence de ces maladies, pas plus qu’elle ne peut,

dans un très-grand nombre de cas, découvrir seule Texistence des tubercules du poumon , ou même d’une inflammation aiguë de cet organe. Certes , il est loin de notre pensée de vouloir déprécier la méthode de l’auscultation , l’une des plus belles et des plus ingénieuses découvertes qui aient été faites en médecine depuis longtemps. Nous cherchons au contraire â la rendre plus utile , et d’une application plus pratique , en n’en exagérant pas les avantages , et en indiquant avec précision ce qu’on peut en attendre.

Du reste, nous nous faisons un plaisir et un devoir de soumettre les différentes opinions que nous avons émises dans ce volume à l’esprit investigateur de M. Laennec , dont les importans travaux ont excité tant de recherches et provoqué tant d’utiles discussions. Si nous avons rencontré la vérité , nous sommes persuadé qu’il nous encouragera de son approbation; si nous sommes tombé dans l’erreur, qui mieux que lui pourra nous éclairer?

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