LES CAS DE MALADIES DU COEUR

i56. Ces lésions peuvent exister i®. dans les grosses artères, d’où résultent diverses modifications du pouls; 2®. dans les capillaires artériels^ d’où peuvent résulter/ soit de simples congestions sanguines actives, soit même des hémorrhagies.

Le pouls présente tant de variétés dans les maladies du cœuFj qu’on ne peut y attacher qu’une importance secondaire pour établir le diagnostic de ces maladies.

Il est d’abord un grand nombre de cas dans lesquels , le cœur étant gravement affecté , le pouls ne s’éloigne sous aucun rapport de son état normal. C’est ce qui arrive presque toujours lorsque les cavités droites du cœur sont seules malades , et souvent même lorsque la maladie existe aussi du côté gauche. Ainsi donc , en principe général, de ce que le pouls a ses caractères physiologiques, il ne faut pas en conclure que le cœur est exempt d’altération. ^ -

Les lésions du pouls , dans les cas de maladie du cœur, peuvent porter sur son rhythme , sur sa force , sur sa fréquence.

On a dit que l’irrégularité du pouls indiquait l’existence d’un obstacle à l’orifice aortique du ventricule gauche. L’observation est loin de vérifier toujours cette assertion : d’une part , chez des individus dont le pouls avait présenté pendant la vie les plus grandes irrégularités sous le rapport de la force des battemens et de leur mode de succession , l’ouverture des cadavres ne nous a montré l’existence d’aucun obstacle appréciable à l’orifice auriculo-ventriciilaire ou artériel du côté gauche du cœur; et, d’autre part, nous avons plus d’une fois observé un pouls très-régulier dans des cas où , après la mort , nous trouvions à l’orifice ventriculo-aortique des ossifications, des végétations ou autres obstacles. Nous avons constaté cette irrégularité du pouls sans obstacle auquel on pût la rapporter , avec l’existence des lésions suivantes :

1®. Simple hypertrophie du ventricule gauche , avec rétrécissement de sa cavité.

2°. Hypertrophie de ce même ventricule , avec dilatation de sa cavité.

5". Hypertrophie des deux ventricules , avec ou sans dilatation de leurs cavités.

4°. Simple augmentation de volume des cavités droites , le cœur gauche étant intact.

Lorsque l’irrégularité du pouls n’est pas produite par un obstacle au libre dégorgement du sang dans l’aorte , elle ne se montre guère que pendant les momens où s’exaspère la maladie du cœur , lorsque , sous l’influence de causes plus ou moins appréciables , la dyspnée devient plus considérable , et que l’hydropisie se produit ou

augmente* Celte exaspération cesse-t-elle , les battemens artériels reprennent leur régularité.

Si, an contraire, il existe un obstacle, le pouls devient souvent irrégulier bien long-temps avant que se soit manifesté aucun autre signe de maladie du cœur : c’est ce qui arrive surtout chez beaucoup de vieillards. Ce n’est souvent, chez eux, que plusieurs années après que le pouls a commencé à offrir des irrégularités trèsremarquables , soit dans la force , soit dans l’intervalle des battemens , que la respiration commence à devenir gênée , que les premières traces de congestion séreuse apparaissent , etc. Il est bien vraisemblable que , dans les cas de ce genre , la cause de l’irrégularité du pouls réside dans des ossifications de l’orifice aortique , qui peuvent exister long-temps sans troubler la circulation pulmonaire , et par conséquent sans produire la dyspnée; mais cette irrégularité du pouls n’en doit pas moins faire craindre le développement futur des autres symptômes des maladies du cœur.

Quelquefois il arrive que chaque fois que l’on compte les battemens artériels , on les trouve très - réguliers ; mais alors ils peuvent présenter une autre espèce d’irrégularité , qu’il est important de connaître. Si on les compte à différentes époques d’une même journée, et seulement même à quelques minutes d’intervalle’, on trouve les plus grandes variations dans leur fréquence. Ainsi , par exemple , chez un individu atteint d’une hypertrophie des deux ventricules , avec dilatation de leurs cavités, chez lequel les orifices du cœur étaient libres , mais dont l’aorte était parsemée de nombreuses plaques ,

MALADIES DE POITRIINE. 487

nous comptâmes un jour cent vingt et une pulsations artérielles par minute ; trois ou quatre minutes après , nous n’en trouvâmes plus que soixante , et peu après quatre - vingt -trois. Le lendemain , nous comptâmes tour-à-tour, dans l’espace de quelques minutes , trentesept , cinquante , quarante-deux, cinquante , puis quatrevingt-seize pulsations. Chez un autre malade qui avait beaucoup de dyspnée et qui délirait , le pouls tâté une première fois ne présenta que trente pulsations dans une minute , peu après il en offrit soixante-huit.

D’autres fois, c’est seulement d’un jour à l’autre que, sans cause connue , sans augmentation ni diminution des autres symptômes de la maladie du cœur, le pouls présente dans sa fréquence les plus grandes irrégularités. En voici un exemple remarquable.

Un jeune homme, âgé de seize ans, éprouve de la dyspnée depuis plusieurs mois. La face est lividcsct bouffie , les lèvres violettes. Les battemens du cœur repoussent le cylindre à la région précordiale; on les entend fortement tout le long du sternum , sous les deux clavicules, et plus faiblement à gauche en arrière. Le pouls est trèsfaible , et sous ce rapport il présente un désaccord frappant avec les battemens du cœur. Peu de jours après l’entrée de ce malade , on compta soixante-douze pulsations artérielles ; trois jours après , 20 décembre, soixantedeux; le 21, quarante^quatre; le 22, idem; le 23, le pouls, si rallenti les deux jours précédons, s’était de nouveau accéléré (quatre-vingts pulsations par minute). Le lendemain 24 ^ sans aucun changement dans l’état du malade , l’artère était redescendue à quarante-deux pulsations par minute, Le 2,5, on en compta cinquante;

488 CLÎNIQIÎE MÉDICALE.

le 26, soixaiite-^îeuf. rlusqu’au i'’^ janvier, à peu prè^

même nombre; du 1®’’. au 5 janvier, ii n’y avait plus que

de quarante à quarante-cinq pulsations par minute.

Ces extrêmes variations dans la fréquence du pouls, d’un jour à l’autre , doivent être prises en considération lorsqu’on veut apprécier les effets de certains médicamens , et en particulier de la’ digitale. On a souvent attribué à cette dernière substance des effets sur le pouls, soit pour le ralîentir, soit pour l’accélérer, qui en étaient tout-à-fait iiidépendans. Cependant nous nous sommes bien convaincu , dans un certain nombre de cas, que le rallentissement du pouls était un résultat de l’administration de la digitale. En effet, suspendait-on l’emploi de cette substance, le pouls reprenait une plus grande fréquence; la prescrivait-on de nouveau, il se rallentissait. Nops avons vu , sous l’influence bien marquée de la digitale , les battemens artériels descendre en quelques jours de quatre-vingt-dix pulsations à cinquante , et même quarante. Chez un individu dont le pouls battait soixante-douze fois par minute , lorsqu’il commença à prendre de la digitale , les battemens artériels furent dès le lendemain réduits à cinquante-huit par minute; ils /descendirent successivement à cinquante , quarante-huit , quarante-trois, quarante, trente-six, et enfin trentedeux. Nous avons cru remarquer que la poudre de digitale , donnée sous forme pilulaire , exerce sur le pouls une influence plus marquée que sa teinture étbérée. Cette influence varie d’ailleurs suivant deux circonstances principales: 1”. la nature de la maladie du cœur; 2° l’état des voies digestives.

Il résulte de nos observation^ q^*c‘, si la digitale est

donnée dans des cas d’hypertrophie dés parois du cœur, et lorsqu’il y a encore une réaction générale assez lorte, le rallentissement qu’elle détermine dans la circulation artérielle coïncide avec une diminution notable de la dyspnée et des autres accidens. Dans d’autres cas , au contraire , où il y avait dilatation des cavités droites du cœur, avec amincissement surtout de leurs parois , où la faiblesse générale était déjà portée à un assez haut degré , naiis croyons avoir constaté qu’en même temps que le pouls devenait plus rare sous l’influence de la digitale , Thydropisie augmentait , la dyspnée était loin de diminuer, et le malade semblait s’affaiblir, s’affaisser de plus en plus.

La digitale ne rallentit le pouls qu’autant qu’elle n’irrite pas l’estomac. Nous avons vu un cas dans lequel la teinture éthérée de digitale, donnée en potion, avait produit d’abord une diminution très-sensible dans la fréquence des pulsations artérielles. On en avait élevé assez rapidement la dose jusqu’à quatre-vingts gouttes données en vingt-quatre heures , dans une potion de cinq onces , sans qu’aucun phénomène morbide apparut du côté de l’estomac : jusque-là , le pouls était ffevenu chaque jour de plus en plus rare. A la dose de quatre-vingt-dix gouttes, une légère douleur à l’épigastre se fit sentir; le pouls s’accéléra un peu ; à cent gouttes , il se manifesta des vomissemens, et en même temps le pouls acquit une extrême fréquence. On suspendit l’usage de la digitale, et les accidens gastriques disparurent; mais le pouls resta quelque temps singulièrement accéléré. Nous aurons occasion plus bas de revenir sur ce sujet.

Dans certains cas oii le sang ne circule que très-dif-

ficilement dans les diverses cavités du cœur, et où ii éprouve en même temps une gêne plus ou moins considérable pour passer dans l’aorte , les battemens artériels peuvent être beaucoup plus rares que ceux du cœur. Un des cas les plus remarquables de ce genre , que nous ayons eu occasion d’observœr, est le suivant.

Un palefrenier, âge de quarante-six ans , éprouve de la dyspnée depuis deux ans; plusieurs fois il a eu les jambes enflées. A l’époque de son entrée à l’hopital , orthopnée , anxiété extrême , face violacée , ascite et anasarque , toux faticrante. Les battemens du cœur sont irré2:uliers dans leur rhythme ; ils s’entendent dans une très petite étendue avec une forte impulsion. La main , appliquée sur la région précordiale , ne sent qu’un bruissement obscur. Le pouls , extrêmement petit , ne se sent quà de lon^s intervalles. On entend souvent huit ou dix contractions du ventricule sans qu’il se manifeste; puis on sent tantôt une , tantôt deux ou trois pulsations artérielles de suite. { Frictions avec le Uniment volatil cantharide ; deux vésicatoires aux jambes; oxymel scillitique ; potion gommeuse scillitique; tisane de chiendent nitrée ; deux crèmes de riz ; trois bouillons. )

Les trois ou quatre jours suivans , le malade passa les nuits assis sur le bord de son lit; l’asphyxie était imminente ; puis la respiration devint plus libre , et en même îemps l’hydropisie diminua rapidement. Les urines, rares jusqu’alors, coulaient avec abondance. A mesure que la dyspnée diminua , le pouls se sentit^mieux ; mais il était encore très-rare relativement aux battemens du cœur : ainsi , pendant plusieurs jours de suite , nous comptâmes de trente à quarante battemens artériels par minute ,

et , dans le même temps , côut vingt battemens du cœur. Pendant les quinze jours suivans (dernière quinzaine du mois de novembre 1821), la plupart des symptômes de la maladie du cœur s’effacèrent par degrés; la respiration redevint libre, ou du moins le malade ne la trouvait plus gênée; la face avait repris un aspect naturel ; il n’y avait plus de trace d’hydropisie. Au commencement du mois de décembre , le pouls se sentait à chaque battement du cœur; l’un et l’autre étaient d’ailleurs très-irréguliers. Le malade ne tarda pas à sortir, se regardant comme complètement guéri.

Cette observation , que nous avons^ surtout rapportée à cause des phénomènes présentés par le pouls , nous présente également un exemple frappant de la manière rapide dont peuvent se dissiper momentanément les symptômes d’une affection organique du cœur, après que ces symptômes ont été assez graves pour faire regarder le malade comme étant dans un véritable état d’agonie. Nous remarquerons encore , dans ce cas , les signes fournis par l’auscultation, qui semblaient indiquer que l’affec tion du cœur n’existait que du côté gauche , ce que ne paraissaient point annoncer les autres symptômes.

Considéré sous le rapport de sa force , le pouls des anévrysmatiques présente encore les plus grandes variétés. D’abord il est un grand nombre de cas dans lesquels ce pouls n’est ni plus fort, ni plus faible que dans l’état normal. Et ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’il ri’est presque aucupe des nombreuses affections organiques du cœur, dans lesquelles n’ait été bien constaté /cet état naturel du pouls, sous le ra[)port de sa lorce. Cela ne prouve-t-il pas que la force ou la faiblesse des

haltemens artériels ne dépendent pas seulement de Té™ paisseur des parois du cœur et de la^grandeur de ses cavités , mais encore de l’énergie plus ou moins grande des contractions de cet organe , énergie qui est loin d’être toujours en rapport direct avec l’épaisseur de ses parois.

Le pouls ^ plus fort que de coutume , se soulevant comme une corde tendue , paraît principalement se rencontrer dans les cas où , l’orifice aortique étant libre , les parois du ventricule gauche sont hypertrophiées , sans que sa cavité soit sensiblement ou plus grande, ou plus petite que de coutume.

Dans le cas, au contraire, où ce même ventricule gauche est hypertrophié; mais où en même temps sa cavité est très-rétrécie , le pouls présente souvent alors une remarquable petitesse. Il en est encore quelquefois de même , lorsque la cavité du ventricule gauche est considérablement dilatée.

Un rétrécissement considérable de l’orifice aortique est également une cause fréquente de la petitesse du pouls.

Ces différens cas auraient pu être admis a priori ; mais en voici un autre plus singulier : c’est celui oii , le cœur présentant dans toutes ses parties un énorme volume [cor bovinam) ^ lequel est dû à-la-fois et à la dilatation des cavités et à une hypertrophie considérable des parois , sans qu’il y ait d’ailleurs obstacle à l’orifice aortique; le pouls non-seulement n’est pas plus fort, plus vibrant , mais encore se montre beaucoup plus faibh que dans l’état normal. C’est souvent alors un contras’ ^ bien frappant que celui que l’on remarque entre les ba temens du cœur, qui sont énergiques, très-tumultueux ,

appréciables par l’auscuitalion dans presque tous les points du thorax , et les balteniens artériels , qui sont quelquefois tellement faibles qu’on ne les trouve pas. Cette extrême petitesse du pouls est tantôt l’état habituel; tantôt elle ne se manifeste que par intervalles , lorsque les battemens du cœur deviennent plus tumultueux, et que la dyspnée augmente; puis , à mesure que ces symptômes s’amendent , le pouls reprend un certain degré de force.

157. Lorsque les parois du ventricule gauche , fortement hypertrophiées, se contractent avec une énergie inaccoutumée , il peut en résulter quelques phénomènes morbides plus ou moins graves , qui dépendent de la force insolite avec laquelle le sang est poussé dans les capillaires artériels. Cet afflux se fait plus particulièrement sentir vers la tête , en raison peut-être de la disposition des artères qui y portent le sang. De là , les bouffées de chaleur montant au visage, les fréquens étourdissemens dont se plaignent plusieurs individus atteints d’hypertrophie du cœur. Souvent ces étourdissemens se manifestent chaque fois qu’ils ressentent des palpitations. Plus d’une fois nous avons vu une congestion sanguine active opérée ainsi vers l’encéphale , déterminer tous les symptômes d’une apoplexie , qui menaçait d’entraîner rapidement les malades au tombeau; mais ces symptômes trèsgi'aves se dissipaient très-prompteraent sous l’influence de copieuses saignées , et il devenait alors évident qu’il n’y avait eu dans le cerveau que plénitude momentanée des capillaires sanguins sans hémorrhagie. Mais, d’autres fois, il y avait véritable épanchement de sang. Ainsi donc,

de l’état d’hypertrophie du cœur peuvent résulter pour le cerveau i“. un premier degré de congestion , annoncé seulement par de la céphalalgie, des vertiges, des étourdissemens; 2'’. un second degré de cette même congestion , assez forte pour produire une perte complète de connaissance , et tous les symptômes d’une hémorrhagie cérébrale; 5®. cette hémorrhagie elle-même.

ARTICLE JH.

LESIONS d’organes OU DE FONCTIONS QUI RÉSULTENT DU TROUBLE QUE SUBIT LA CIRCULATION VEINEUSE DANS LES CAS DE MALADIES DU COEUR.

i58. Ges lésions sont 1®. dans les troncs veineux voisins du cœur , un reflux insolite du sang , d’où résulte le phénomène connu depuis long-temps sous le nom de pouls veineux , et sensible surtout aux jugulaires ; ‘2®. dans les capillaires, ces lésions sont beaucoup plus considérables : elles consistent principalement, ou dans diverses congestions , qui, s’opérant sur divers organes , en modifient plus ou moins la texture et les fonctions, ou dans des épanchemens séreux, résultat tout mécanique de l’obstacle qu’éprouve le sang à revenir librement des diverses radicules veineuses vers le cœur. Nous ne dirons rien ici du reflux du sang dans les grovsses veines, parce que nous ne pourrions rien ajouter a ce qui a, déjà été publié sur ce sujet par divers observnleurs; mais nous nous occuperons plus particulière-

uient des divers phénomènes qui résultent du trouble de la circulation capillaire. — ^ Ce sont particulièrement diverses congestions sanguines ou séreuses.

§. Congestions sanguines.

lôq. Ces congestions peuvent avoir leur siège ou dans des membranes , ou dans des parenchymes. Abondamment pourvues de vaisseaux capillaires, les membranes tégumentaires , tant internes qu’externes , doivent être notablement modifiées sous le rapport du mode de circulation qui s’y opère , toutes les fois que l’organe central de cette circulation se trouve altéré de manière h ce que le sang ne soit plus librement reçu dans ses diverses cavités. Examinons , sous ce rapport , dans quel état se trouvent , dans les maladies du cœur , i®. la peau , les membranes muqueuses.

160. La peau ne présente d’autre altération qu’une modification plus ou moins remarquable de sa couleur , rarement dans sa totalité , et plus souvent seulement en div'^rs points de son étendue.

La coloration générale de la peau en une teinte bleuâtre très-prononcée paraît surtout s’observer dans les cas où il existe une communication contre nature entre les deux oreillettes du cœur. C’est ce qui constitue la cyanose , ou maladie bleue des anciens auteurs , dont nous ne nous occuperons point ici, parce que nous n’avons pas eu encore occasion de l’observer.

4yG CLINIQUE MÉDICALE.

Indépendamment de ce cas rare , on volt souvent , chez des individus atteints d’anévrysmes du cœur, et dont la ^respiration est très-gênée, toute la peau oflVir une teÿite livide , telle qu’elle existe chez des individus asphyxiés. Cette teinte livide ne saurait d’ailleurs être considérée jy comme un signe caraetéris tique des aflections organiques w du cœur; car elle doit se manifester toutes les fois qu’une cause quelconque apporte un obstacle considérable à l’exercice de la respiration. Mais pourquoi ne la retrouve-t-on pas alors chez des phthisiques, dont un quart de la totalité du parenchyme pulmonaire reste à peine perméable à l’air ? C’est que chez eux il y a en même temps diminution de la masse du sang , de sorte qu’ainsi que nous l’avons déjà dit , l’équilibre se rétablit entre la quantité d’air qui peut encore pénétrer dans les vésicules pulmonaires et la quantité de sang à vivifier. On conçoit que tel n’est pas le cas des individus atteints d’une affection organique du cœur; aussi, chez ces derniers, le meilleur moyen de faire disparaître la coloration livide de l’enveloppe cutanée , c’est souvent d’avoir recours à de larges émissions sanguines, qui agissent d’une manière toute mécanique en dégorgeant le cœur, et par suite l’appareil pulmonaire. •

L’injection partielle de la peau s’observe surtout au visage. La coloration qui en résulte est livide , violacée , et est bien évidemment produite par une accumulation insolite de sang veineux dans le système capillaire de la face. Cette coloration veineuse est quelquefois si prononcée, qu’elle tend véritablement au noir.

^ Portée à un haut degré , l’injection de la face ne se manifeste guère que dans les derniers temps de la ma-

ladic <lu cœur. Mais plus faible , elle en est souvent un des premiers signes ; elle commence déjà à se manifester avant qu’il n’y ait souvent encore aucun autre symptôme bien tranché. Elle nous a souvent fait soupçonner l’existence d’une maladie du cœur comme complication de diverses affections du poumon, et en particulier de la phthisie pulmonaire.

Corvisart avait dit que par suite de rextréme difficulté du retour du sang vers le cœur, d’oii résultaient des congestions veineuses en divers points de la peau et du tissu cellulaire qui lui est subjacent, ces parties pouvaient être frappées de gangrène , là où ces congestions étaient les plus fortes , ou bien , ce qui revient au même, là où plus de causes s’opposaient au retour du sang , comme, par exemple, aux extrémités. Cependant, jusqu’à présent , on a plutôt admis la possibilité d’une pareille gangrène qu’on n’a cité des cas propres à en démontrer l’existence. îl ne sera donc pas inutile d’en rapporter ici quelques exemples. Dans les uns , nous trouverons une remarquable tendance de certaines inflam mations cutanées , très-légères en apparence , à se terminer par gangrène; dans les autres, nous ne pourrons meme pas constater l’existence d’aucune espèce de travail inflammatoire antécédent.

C’est d’abord un fait assez généralement connu , que la facilité avec laquelle s’établit la gangrène autour des scarifications que l’on pratique aux membres infiltrés ; c’est certainement là une des plus grandes objections que l’on puisse faire à cette opération , qui , d’un autre côté, soulage souvent beaucoup les malades, en permettant à la sérosité de s’écouler à mesure qu’elle se forme.