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MALAüir^S DE POlTlllAE.

loiatioii liibcrcLileuse; ce gargouillement ne cessa jamais (le se faire enlencrre , ce ([iii amioiiçait rexlrênie activité (le la sécrétion dont les parois do la caverne étaient le siège, puiscfiie , se vidant contimiellemeiit , elle était cependant conlinuelfement remplie.

Cette évacuation brusffue d’une grosse masse tuberculeuse ramollie à travers les bronches n’est pas ce qui arrive Je plus ordinairement; dans le plus grand nondjre des cas , ce n’est que peu-à-peii que cette évacuation a lieu , et alors ce n’est aussi qm? peu-a-peu , d’une maniéia^ beaucoup moins tranchée, ^ue la matière , formée dans l’excavation tuberculeuse, sort de celle-ci, et est expectorée avec une quantité variable de mucus bronchique auquel elle se trouve ordinairement mêlée. Il devient alors plus ou moins difficile de distinguer sa présence. Mais quel terme trouver pour retracer les formes inlinimeni variées que les crachats peuvent alors alfecter ? Leurs principales différences dépendent sans doute, i°. de la maniéré dont les bronches communiquent avec l’excavation tuberculeuse; 2'". du nombre , de la longueur, de la largeur et du mode de division des tuyaux bronchiques que le li([uidc doit traverser avant de parvenir dans la trachée-artère; S'*, de la (piantité et de la qualité du mucus bronchique auquel il se mêle; 4“. du séjour plus ou moins long (pi’il fait dans les bronclies avant d’être expectoré. Liiez plusieurs phthisiques , la matière de rexpectoration est surtout formée par des masses plus ou moins considérables , qui restent suspendues au milieu d’une sérosité trouble. Cette espèce de crachats est désignée à la Charité sous le nom de crachats floconneux. Chez d’aivlres individus, la matière (h’ l’expectoration est bien dilfénînte: des masses épaisses, à bords arrondis , cxaciemen! circu

î54 GLlNiQLE MÉDICALE.

iaircs ÿloiües «ré[>;al diamclrc, et demeurant parfaitement isoiÆs les unes des autres, restent à la surface d’un liquide plus ou moins trouble, assez semblable à une solution de gomme , ([ue Ton aperçoit dans les espaces à-peuprès égaux qu’elles laissent entre elles. En raison de leur disposition , on a désigné ces crachats sous le nom de crachats nummulaires. Examinés à l’œil nu , ou mieux , armé d’un verre grossissant , ces crachats paraissent souvent formés par la réunion d’une foule de petits points , qui semblent pouvoir se diviser eux-mémes en d’autres points de plus en plus petits^ ce sont de petites molécules assez analogues à celles qu’on observe , lorsqu’on traite par l’eau la matière tuberculeuse plus ou moins coinplè- ^ teinent ramollie. Ces points , d’un blanc mat , sont réunis par un mucus tantôt grisâtre et demi-transparent , tantôt jaune ou verdâtre, et complètement opaque; de sorte que le crachat entier paraît nuancé de diverses couleurs , varie^atmn , comme disaient les Anciensr Soùs quelque aspect que se montrent ces crachats, nous croyons exprimer assez bien la manière dont ils sc forment, et <ionner une idée assez juste de leur disposition , en les désignant , avec M. Lerminier , sous le terme générique de crachats composés.

57. Le pus qui remplit certaines cavernes est remarquable par sa couleur d’un gris sale, cendré, et quelquefois rougeâtre; cette dernière teinte paraît due à une certaine quantité de sang qui lui est unie. Ce liquide , qui a beaucoup d’analogie par sa consistance, sa couleur , et son odeur ordinairement fétide, avec le pus sanieux qui s’écoule d’anciens ulcères de mauvaise nature, ou de certaines tumeurs blanches des articulations, est évi-

MALADIES DE POniUNE.

ilcmmeat décrété par les parois mêmes des eavernes; le plus ordinairement de petits grumeaux d’un blanc mat , débris de la matière lubercuîeuse ^ sont suspendus au milieu de ce liquide. Los crachats de plusieurs phthisiques sont quelquefois formés en partie ou en totalité par la matière que nous venons de décrire. Rare d’abord, celte matière ne se montre que de temps en temps par plaques isolées au milieu de crachats d’aspects diirérens.Peii-a-peii elle devient plus abondante , et linit enfin par les former presque entièrement. Alors la matière expectorée présente la plus grande ressemblance avec la matière contenue dans les cavernes; elle est cependant toujours un peu plus consistante , ce qui parait dépendre de son mélange avec le mucus bronchique. C’est une sorte dépurée homogène, grisâtre ou rougeâtre, fétide ou inodore , au milieu de laquelle s’aperçoivent souvent épars des débris de matière tuberculeuse , tels qu’on les trouve dans les cavernes.

Ce genre d’expectoration , incontestablement le plus caractéristique , est l’indice que le malade est parvenu au degré le plus avancé de la consomption pulmonaire. On voit alors quelques phthisiques auxquels il suffit de se coucher du côté opposé â celui où existent les plus larges excavations tuberculeuses pour rejeter sur-le-champ , et en très-grande quantité à-la-fois , le liquide qui les rem- ])lit; on dirait un épanchement pleurétique (jui se fait jour tout-à-coup à travers les bronches. Un de ces malades nous assurait qu’il sentait véritablement son poumon se vider, lorsque, après être resté quelque temps couché sur le côté droit, il se plaçait sur le côté gauche. Nous, trouvâmes dans le poumon droit de cet indi^ idu une vask>

caveroe encore à moi l ié pleine du liquide qui formait la matière des crachais , et communiquant avec un trèslarge tuyau bronchique, lefjuel le versait presque directement dans la trachée.

Nous devons dire cependant que nous avons quelquefois ouvert des phthisiques qiri avalent présenté l’expectoration précédente , et dans les poumons desquels n’existait aucune grande caverne. Mais dans ce cas nous avons constamment trouvé une foule de petites excavations remplies par une matière analogue à celle des crachats , et communiquant avec des bronches plus ou moins volumineuses. EMes étalent assez nombreuses pour qu’on put les regarder comme la source de l’expectoration abondante qui avait eu lieu }>endant la vie.

^58. Lorsqu’au lieu de se montrer dans les derniers temps sous forme d’une purée homogène , les crachats ont continué à se montrer divisés, et a surnager à une sérosité abondante , il est commun de les voir tout-àcoup changer de caractère quarante-huit ou vingt-quatre Ireures avant le terme fatal. La partie la plus liquide disparaît, et les crachats forment au fond du vase une masse plaquée d’un gris sale , ne se détachant pas du vase lorsqu’on le renverse,

5(). D’autres fois, peu de temps avant la mort, toute espèce d’expectoration se supprime; et si en meme temps les autres symptômes s’aggravent , si surtout les forces diminuent toul-à-coup , cette suppression doit être regardée comme étant du plus fâcheux augure.

La suppression de rexpecloralion peut ici , comme

MALADIES DE POITRINE. iS;

dans ia pneumonie, dépendre de deux causes. Le plus souvent le malade , parvenu au dernier degré de marasme et de faiblesse , iTa plus la force d’expectorer. Le liquide s’accumule dans le larynx , la trachée et les bronches , et le malade succombe asphyxié. D’autres fois, le malade cesse brusquement d’expectorer, sans qu’aucun râle se fasse entendre dans la trachée. En même temps on cesse toutà-coup d’entendre le gargouillement , là où quelques heures auparavant l’oreille le reconnaissait de la manière la plus évidente. Dans ce cas il faut nécessairement admettre que le liquide qui remplissait la caverne a été résorbé. Ainsi disparaissent quelquefois , dans un trèscourt espace de temps , des collections purulentes souscutanées , appréciables par la vue et par le toucher. Nous avons rencontrés de vastes cavernes entièrement vides chez plusieurs phthisiques, dont l’expectoration s’était ainsi supprimée peu de temps avant la mort.

6o. Nous avons encore à noter quelques particularités plus ou moins rares, que les crachats des phthisiques présentent dans leur composition.

C’est une opinion vulgaire que l’on trouve des débris de poumons dans la matière de l’expectoration des phthisiques; ce cas est beaucoup plus rare que ne le croient ordinairement les personnes étrangères à l’art; mais il est cependant très-réel. Rappelons d’abord que nous avons trouvé quelquefois , au milieu d’une excavation tuberculeuse , de véritables fragmens de substance pulmonaire , qui avaient été vraisemblablement détachés de quelques brides qui traversaient la caverne; une semblable séparation peut avoir lieu sans iiémorrhagîe , en

J 58 CimiQl E MliDiCALE.

raison do robliléralion des vaisseaux. Plus souvent on rencontre de ces mêmes brides , qui ne tiennent plus au reste du parenchyme pulmonaire que par un três-mincc pédicule , q?ii se brise par la traction la plus légère. D’ailleurs , nous avons vu également d’autres organes malades , dégénérés , se briser et se détacher comme ici par de larges fragmens, lesquels étaient ensuite expulsés au dehors, lorsqu’il y avait une communication ouverte. C’est ainsi qu’en pratiquant récemment l’ouverture du cadavre d’une femme morte d’un cancer utérin , nous avons trouvé libre dans la cavité du coi très-dilatée , un assez gros morceau de tissu cncéphaloïde , qui s’était détaché, en une seule masse, des parois cancéreuses de l’organe,

' Ces faits étant connus , on conçoit qu’un fragment de parenchyme pulmonaire , une fois libre dans une caverne , puisse en sortir h travers une ouverture de bronche , et être enfin expectoré.

Ce que nous venons de dire du parenchyme même du poumon, nous le dirons également des diverses -parîies qui constituent les parois des bronches; frappées d’inflammation, celles-ci peuvent se désorganiser au point que les cartilages, d’abord mis h nu par la destruction d)' la membrane muqueuse, peuvent eux-mêmes se détacher par fragmens plus ou moins étendus , qui , devenus libres dans la cavité de la bronche, seront ensuite facilement expulsés au dehors par l’expectoration. Nous reviendrons plus bas sur ce point.

Gi. Au milieu de l’expectoration ordinaire des plilliîsiques , nous avons quelquefois trouvé des espèces de concrétions mcmbraniloiincs , seml)îaj)les à celles du

MALADIES DE POITRINE. iSg

croup. Il ne faudrait point d’ailleurs confondre ces débris de pseudo-membranes avec des fragmens d’hydatides , qui peuvent être aussi rendus par l’expectoration, ainsi que plus tard nous en citerons des exemples. Ordinairement ces fausses membranes n’apparaissent dans les crachats qu’à de longs intervalles. Une seule fois nous les avons vues, beaucoup plus abondantes, être, tous les deux ou trois jours , mêlées aux crachats pendant plus d’un mois. Le malade présentait tous les symptômes dTme phthisie pulmonaire déjà très-avancée : un gargouillement très-fort, et circonscrit entre la clavicule droite et le sein du même côté, annonçait en ce point l’existence d’une vaste caverne. La toux, fréquente, revenait par quintes très-pénibles. La voix était complètement éteinte. Deux ou trois jours ne se passaient pas sans que le malade n’expectorât , avec plus ou moins d’elForts, des lambeaux membraniformes , de forme irrégulière , de couleur blanche, sans trace d’organisation ; il fallait exercer sur eux un léger tiraillement pour les déchirer. Les plus considérables qui furent expectorés étaient plus longs que larges ; ils avalent environ trois pouces dans le premier diamètre , et un dans le second; l’un d’eux était un peu roulé sur lui-même. Il y en avait d’autres tellement petits, qu’ils n’avaient pas six lignes de diamètre en tout sens. Ce malade qui, selon toutes les probabilités, n’avait plus que peu de temps à vivre , voulut quitter rhôpital , et nous le perdîmes de vue. Il eût été curieux de vérifier dans quelle partie des voies aériennes se formaient les nombreuses fausses membranes qu’il avait expectorées : était-ce dans le larynx lui-même , ainsi que pouvait le faire soupçonner sa voix îoui-à-faiî éléînte ,

i4o CLlNlQliE MÉDICALE.

et cet indiviclü était - il allciiit d’une sorte de croup chronique? Cette foriuatiou avait-elle plutôt lieu , soit dans la trachée-artère , soit dans diverses raïuihcations bronchiques? Enfin, ne pourrait-on pas même admettre que les débris de fausses membranes expectorés provenaient ele i’iniérieur même des cavernes ? On sait , en effet , que les parois de celle-ci sont le plus souvent tapissées par une couche blanchâtre membraniforme : n’est-ce pas celle-ci qui se détachait par fragmens et se mêlait à la matière de l’expectoration? Ces diverses suppositions sont toutes plus ou moins adinissibies ; d’ailleurs on a déjà cité plusieurs exemples de bronchites chroniques existant chez des enfans ou chez des adultes , et accompagnées d’une expectoration de fausses membranes qui , dans quelques circonstances , retenaient la forme des rameaux bronchiques dont elles tapissaient les parois (i). Ces faits prouvent , entre autres choses , que la formation de fausses membranes à la surface des membranes muqueuses 'enflammées, ne dépend pas uniquement de l’intensité de l’inllammation ; ici, en effet, elles sont produites en abondance sous rmflucnce d’une simjile phleginasie chronique.

G2. Des concrétions calculeuscs sont quelquefois expectorées pendant le cours de la phthisie : nos observations nous conduisent même à admettre que c’est le plus souvent chez les individus atteints de tubercules pulmonaires qu’a lieu cette expectoration. Elle peut se mou-

(1) Consultez en paitlciilior sui ce sujet un Méuioiie de M. llaikein , inséré dans le Tom. IV des BidUllns de la Société de la faculté de Médecine.

MALADIES DE POITRINE. i4i

{*rer a diverses périodes de leur maladie. Nous possédons l’observation d’un individu ( c’était un jeune grec ) qui expectora de petits calculs , en même temps que se montrèrent chez lui les premiers symptômes de la phthisie; mais ce cas nous semble le plus rare ; et ce n’est ordinairement qu’à une époque plus avancée de la consomption pulmonaire que les malades rejettent quelquefois par l’expectoration des concrétions calculcuses. Nous avons vu , par exemple , une fdle de dix-huit ans, qui, arrivée au dernier degré du marasme , ayant de vastes cavernes dans les poumons , expectora, deux jours seulement avant sa mort , un calcul à surface irrégulière , et du volume d’un petit haricot. L’expectoration de ce calcul ne fut d’ailleurs ni précédée ni suivie d’aucun accident insolite.

Tous les individus qui nous ont présenté des calculs dans leur expectoration , étaient des jeunes gens ; de sorte que , sous ce rapport , notre observation n’est point d’accord avec celle des auteurs qui regardent ce genre d’expectoration comme plus commun chez les vieillards.

Le volume des calculs pulmonaires est très- variable : 011 en a observé qui égalaient à peine la grosseur d’un grain d© millet ; d’autres , plus rares, ont le volume d’un haricot ordinaire. On lit dans les Actes de l’Académie de Copenhague l’histoire d’une lémme qui, au milieu d’une toux violente , rejeta une pierre de la grosseur de la première phalange du pouce. Morgagni dit avoir vu un calcul pulmonaire aussi volumineux que le noyau d’une pèche : il avait été expectoré au milieu d’efïorts de toux très-considérables [conatuimmani). Le malade afTirmait l’avoir senti Irès-distinclcment (monter du poumon droit

î42 clinique médicale.

dans la irachée. Shenkins parle d’une jeune fdle de quatorze ans, qui expectora un calcul du volume d’une noix.

Le nombre des concrétions pierreuses qui sont expectorées est généralement en raison inverse de leur volume. On trouve dans le Dictionnaire des Sciences médicales (article Cas rares) l’observation d’un phthisique qui , pendant les huit derniers mois de son existence , expectora plus de deux cents petites pierres. Une jeune fdle, dont l’histoire a été rapportée dans l’un des cahiers do la Bibliothèque Médicale pour 1820, rendit en trois mois vingt-deux concrétions pulmonaires , dont la plus grosse avait le volume d’une cerise. M. Portai parle d’un individu qui rendit plus de cinq cents calculs par l’expectoration ; les premiers qui furent expulsés n’étaient pas plus gros qu’un grain de millet ; il en rendit ensuite d’autres qui avaient le volume d’un pois.

La forme des calculs pulmonaires , leur couleur et leurs autres propriétés physiques ne sont pas moins variables. Tantôt ce sont de petites masses tophacées, friables , semblables à du plâtre saturé d’humidité , s’écrasant facilement sous le doigt qui les presse; tantôt elles ont une dureté beaucoup plus grande : il faut employer une certaine force pour les briser. Quelquefois elles ressemblent â des grains de sable , ou , dit-on , à des fragmens du caillou le plus dur ( nous n’en avons jamais observé de cette dernière espèce ). Elles peuvent être ovalaires , cylindriques , globuleuses ^ pyriformes : souvent elles oflrentdes embranchemens , comme si elles s’étaient â-la-fois formées et étendues dans plusieurs petits rameaux bronchiques. Plus souvent encore on les voit

;\IALADIES DE POITRINE. 14:^

hérissées à leur surllicc (Taspérilés noiubrcuses , offrant ainsi par leur forme quelque ressemblance avec les calculs muraux de la vessie. La plupart de ces concrétions ont une couleur d’un blanc grisâtre. Nous en avons vu une fois qui étaient comme tachetées d’une foule de petits points noirs.

Presque tous les calculs pulmonaires qui ont été soumis jusqu’à présent à l’analyse chimique ont élé trouvés composés de phosphate de chaux, uni à un peu de matière animale. Ce n’est que dans quelques cas plus rares qu’on y a constaté l’existence du carbonate de chaux.

Quelle est l’origine des calculs expectorés? quel est leur siège dans le poumon? Il y a des cas où la réponse à cette question est facile : plusieurs de ces calculs paraissent naître dans les ramifications bronchiques, ainsi que l’atteste leur forme rameuse , analogue à celle de certains calculs rénaux qui occupent à-la-fois le bassinet et plusieurs calices; on conçoit d’ailleurs qu’il doit en être du mucus des bronches comme des autres liquides du corps vivant , dans la plupart desquels on a vu se développer des calculs. On peut croire que telle était l’origine de ces concrétions ’ nombreuses , qui ont été quelquefois expectorées pendant un laps de temps plus oti moins long , sans dérangement notable de la santé , avant , pendant ou après leur expulsion, Arétée avait déjà remarqué que plusieurs individus, dont les crachats contiennent de petits calculs , n’en éprouvent aucun accident fâcheux. Olaüs Borrichius a cité l’observation d’un

de ses amis, qui, depuis douze ans, crachait de tenq^s à autres de petites pierres , à la suite d’une quinte de ioux^,

sans que sa santé en fôt altérée. Tel était encore le cas de l’individu dont nous avons , d’après M. Portai, rapporté précédemment l’iiistoire.

Plusieurs autres calculs , bien qu’ayant aussi leur siège dans les bronches , peuvent avoir néanmoins une origine différente des précédens. En effet, d’après un fait dont nous allons rendre compte, nous sommes porté à soupçonner que quelques-uns des calculs rendus par l’expectoration ne sont autre chose que des fragmens de cartilages bronchiques ossifiés. Voici le fait sur lequel nous fondons cette conjecture.

Un homme de quarante ans environ mourut phthisique à l’hôpital de la Charité; il avait eu de fréquentes hémoptysies, et c’est au milieu de l’une d’elles qu’il succomba. En ouvrant les bronches dans leurs diverses ramifications , nous fûmes frappé du volume et de la consistance qu’avaient acquis les points cartilagineux épais qui , dans l’état normal , parsèment les parois des petites bronches. Un grand nombre de ces points avaient acquis une véritable consistance osseuse. Deux d’entre eux n’étaient plus recouverts par la membrane muqueuse ulcérée , et ils jouissaient d’une mobilité telle , qu’en les tirant légèrement avec une pince , on les amena libres dans la c-avité de la bronche. Il n’est pas déraisonnable d’admettre qu’une pareille séparation eût pu s’effectuer spontanément pendant la vie , et dès-lors le petit cartilage ossifié se fût trouvé transformé en une concrétion calculeusc, dont le malade se serait débarrassé par l’expectoration. C’est ainsi qu’on a trouvé quelquefois flottantes librement dans la cavité d’une artère des concrétions osseuses détachées de ses parois. C’est encore ainsi qu’on

explique la formation des concrétions osseuses ou cartilagineuses que l’on trouve libres, de toutes parts dans certaines articulations. Il n’y a pas long-temps qu’à l’ouverture du cadavre d’une femme , s’est offerte à nous une concrétion arrondie , du volume d’un pois , qui , sous le rapport de son origine, peut être rapprochée des précédentes; elle était entièrement libre dans la cavité du péritoine , où on la voyait flotter dans le voisinage de l’un des ovaires.

Dans d’autres circonstances, les calculs expectorés peuvent venir directement d’une excavation tuberculeusè où ils ont pris naissance. Deux fois , en effet , nous avons trouvé , au milieu de larges cavernes remplies de liquide purulent, une concrétion calculeuse dure et solide, du volume d’une noisette, et dont la surface était hérissée de nombreuses aspérités. Ces cavernes communiquaient avec les bronches par de larges ouvertures , et il est vraisemblable que si les malades eussent vécu plus longtemps, ces calculs auraient été rejetés au dehors par l’expectoration.

Enfin , il est des calculs , et ce ne sont pas les moins nombreux, qui semblent s’être produits au milieu du parenchyme pulmonaire lui-même , dans lequel ils sont comme implantés. Toutefois , si Don «a égard à) la forme comme rameuse de ces calculs , si on compare leur configuration avec celle des culs-de-sac qui terminent les bronches , tels qu’ils sont représentés dans l’ouvrage de Reusessen , on sera porté à penser qu’ici encore la concrétion a son siège dans les dernières extrémités de l’arbre bronchique , dans les vésicules aériennes.

Il est un autre fait remarquable relativement à ces

i/{G CLINIQUE MÉDICALE.

calculs qui semblent ainsi produits au milieu du paren^ chyme pulmonaire , c’est que presque toujours ils sont mêlés à des masses de matière tuberculeuse. Une observa^ tion attentive conduit même à admettre que beaucoup de concrétions calculeuses n’ont éto d’abord que des tubercules qui se sont peu-à-peu endurcis, pétrifiés, par suite d’un changement dans leur composition chimique. En cfTet , dans un poumon où l’on trouve plusieurs calculs placés au centre ou dans le voisinage de matière tuberculeuse , on volt en d’autres points celte même matière commencer à s’éloigner des caractères du tubercule ordinaire; elle ressemble è du plâtre fortement ramolli par l’eau dont on l’a saturé; mais il semble que les molécules qui composent le tubercule passé â tel état ont perdu leur force de cohésion ; elles sont séparées les unes des autres , et représentent de petits grains friables dissociés par une substance plus liquide. L’analyse démontre déjà dans cette variété de tubercules un peu de phosphate de chaux uni à une grande quantité d’eau et de matière animale. Par une dessiccation prolongée , l’eau s’évapore, les molécules se rapprochent de plus en plus, et cette masse , encore demi-lkjuide , finit par acquérir une consistance pierreuse. De nombreux essais nous ont assuré de l’exactitude de ces faits. Eh bien ! ce qui se passe sous nos yeux sous l’influence d’une évaporation toute physique , semble aussr se passer dans le poumon sous l’inlluence d’un travail d’absorption, qui enlève au tubercule sa partie la plus liquide , en même temps qu’est sécrétée une quantité de plus en plus considérable de phosphate de chaux. Il est bien certain du moins.que celle’ transformation successive du tubercule en calcul

peut être très-facilement suivie dans un certain nombre de poumons. On conçoit dès-lors comment l’expectoration de concrétions calculeuses est si souvent accompagnée des symptômes de la phthisie pulmonaire.

Cette transformation de la matière tuberculeuse en calcul paraît pouvoir s’opérer dans les cas mêmes où il y a eu ramollissement d’une masse plus ou moins considérable de tubercules , qui , évacuée è travers les bronches , a laissé à sa place une excavation plus ou moins grande. C’est du moins ce qui nous paraît résulter du fait suivant.

Vers le sommet de l’un des poumons d’un phthisique , nous trouvâmes , au milieu d’un tissu noir et induré , une concrétion calculeuse , du volume d’une petite noisette , renfermée dans un kyste à parois fibro-cartilagineuses. Dans ce kyste s’ouvrait un très-large tuyau bronchique , qui n’était que la troisième division de la bronche principale. Il était coupé net au niveau du kyste; d’après sa disposition et ses dimensions , on ne pouvait guères douter que ce tuyau bronchique n’eût autrefois communiqué avec une cavité beaucoup plus grande que le kyste actuel , qui semblait n’en être qu’un vestige; la tendance à la cicatrisation était encore attestée par la nature de la fausse membrane qui tapissait les parois de ce kyste. Le calcul qui le remplissait , et qui résultait peut-être de la transformation qu’avait subie un reste de matière tuber- . culeuse , s’opposait à ce qu’un rapprochement complet des parois de la cavité pût avoir lieu. Plus tard, louverture accidentelle de la bronche aurait pu s’oblitérer, et la véritable origine de cette concrétion enkystée eût été nécessairement méconnue. Ce fait ne peut que servir à confirmer les faits plus ou moins analogues , déjà publiés

par M. le professeur Laennec. Nous y reviendrons encore on parlant de la terminaison de la phthisie.

Il résulte des diverses considérations auxquelles nous venons de nous livrer :

i”. Que l’expectoration d’un nombre plus ou moins considérable de calculs se lie fréquemment, mais non constamment , à l’existence des tubercules pulmonaires,

2". Que les symptômes graves qui précèdent, accompagnent ou suivent l’expectoration de ces calculs , dépendent beaucoup moins de la présence de ceux-ci dans le parenchyme pulmonaire , que de l’existence simultanée des tubercules. Nous ne connaissons que bien peu de cas où des symptômes de phthisie se soient manifestés consécutivement à Uexistence de simples calculs dans les poumons. Bayle n’en a cité qu’un seul exemple dans la trente-troisième observation de son ouvrage , et encore pourrait-on lui objecter que la matière crétacée un peu humide qui entourait les calculs disséminés dans le parenchyme pulmonaire avait été d’abord une véritable matière tuberculeuse ,* cette conséquence , que Bayle n’a point tirée, résulterait de l’ensemble des faits que nous avons précédemment cités. La phthisie calculeuse de Bayle est donc une maladie au moins fort rare : nous en admettons ia possibilité, plutôt que nous ne connaissons des faits bien positifs qui en démontrent l’existence.

o". Un certain nombre de concrétions calculeuscs peuvent avoir leur origine dans les diverses ramifications de l’arbre bronchique. Après la mort cette origine peut être démontrée par l’inspection anatomique. Pendant la vLe elle peut être admise, si , avant ou après l’expectora-

tîon des calculs , on ne remarque aucun symplôme de phthisie pulmonarre.

4°‘ Enfin , dans tous les cas d’expectoration calcu- Jeusc , le pronostic doit varier selon la constitution du sujet , les circonstances antécédentes , et la nature des accidens qui se déclarent pendant et après l’expulsion des calculs.

G5. Etudiés sous le rapport de leur odeur , les crachats des phthisiques n’en présentent le plus souvent aucune de remarquable dans les diverses périodes de la maladie; soit qidils proviennent des bronches ou des cavernes , ils n’exhalent dans le plus grand nombre de cas qu’une odeur fade^ peu désagréable. Cette absence d’odeur dans les crachats persiste souvent jusqu’à, la mort; chez d’autres phthisiques , l’expectoration acquiert une grande fétidité pendant les derniers jours de la vie ; chez d’autres enfin , mais c’est certainement le plus petit nombre, l’expectoration est plus ou moins létide pendant tout le cours de la maladie.

La fétidité que présente l’expectoration chez certains phthisiques dépend-elle de la présence de l’air dans lés cavernes ? On ne saurait l’admettre. Souvent , en eflét , il nous est arrivé d’insullier sans eifort une grande quantité d’air dans les cavernes à travers de larges tuyaux bronchiques , cfc^ cependant les crachats n’avaient jamais été fétides; la matière contenue dans les cavernes était également Inodore. D’autres fois , l’existence d’un gargouillement très - prononcé pendant la vie ne nous permettait pas de douter que l’air n’entràt librement dans de vastes cavernes pleines de liquide , et cependant la

i5o CLINIQUE MÉDICALE.

matière de l’expectoration était inodore. Ainsi donc là fétidité qu’elle présente dans un certain nombre de cas semble surtout dépendre de sa nature même et de la modification que subit la sécrétion de laquelle résultent d’ailleurs toutes les autres variétés des crachats. Dans beaucoup d’autres sécrétions , nous voyons ainsi se produire certains principes odorans , sans que nous puissions saisir à quelle modification de l’organe sécréteur se rattache leur production. Ainsi, par exemple, chez deux individus qui semblent placés dans les mêmes conditions, la sueur de l’un est inodore , celle de l’autre exhale une odeur forte très-désagréable.

Chez plusieurs individus dont les crachats avaient eu une odeur très-fétide, non-seulement nous n’arvons trouvé dans les poumons aucune lésion particulière qui put en rendre compte , mais même il n’y avait encore aucune caverne; des tubercules crus parsemaient seulement le parenr chyme pulmonaire; chez d’autres enfin, il n’y avait pas même de tubercules , et la seule affection était une bronchite chronique.

Mais chez un certain nombre de malades nous avons vu la fétidité des crachats coïncider avec l’existence d’une gcingrène plus ou moins étendue , qui avait envahi les parois mêmes d’une ou plusieurs excavations tuberculeuses. Çette gangrène est reconnaissable , i°. par l’odeur qu’exhalent les parties qui en sont frappées; 2”. par la couleur verdâtre ou d’un gris cendré de ces mêmes parties; 5°. par leur ramollissement dans quelques cas , . et leur transformation en une sorte de détritus gris ou noir. C’est une chose remarquable , que de n’observer quelquefois cette gangrène que dans l’espace de quel-

ques lignes autour des excavations tuberculeuses ; entre celles-ci , le pareuchyme pulmonaire n’en présente plus aucune trace. Elle est une des causes qui peuvent hâter la mort chez un certain nombre de phthisiques; le moment où elle survient est annoncée par rôdeur fétide que prennent les crachats, et plus tard par leur changement de couleur, si le malade vit encore assez long -temps pour que la partie gangrénée puisse tomber en détritus et constituer une partie de la matière de rexpeetoratlon. Ainsi se gangrènent souvent les bords et le fond de certains ulcèTes cancéreux de l’estomac, et surtout de l’utérus. Plus souvent encore que chez l’homme , nous avons constaté chez les animaux , et en particulier chez le cheval ef chez le cochon, Lcxistence dans les poumons d’une gangrène limitée aux parois d’excavations tuberculeuses. Il est d’ailleurs vraisemblable que la gangrène, dans ce cas , n’est que consécutive â une inftammatipn aiguë ou chronique dont le parenchyme pulmonaire avait été le siège autour des cavernes. Celles-ci peuvent alors être comparées à des espèces d’ulcères de mauvaise nature, autour desquels le travail inflammatoire se modifie de manière qu’il a une remarquable tendance à se terminer par gangrène.

Nous avons vu des individus qui ne semblaient être atteints que d’une simple bronchite chronique , et chez lesquels l’expectoration , habituellement inodore , devenait par intervalles d’une véritable fétidité gangréneuse , sans que les autres qualités des crachats , et en particulier leur couleur, subisse]] t en même temps de changement. On ne peut guères admettre que dans de semblables cas cette

iélid

lié , ioLile

grande

toute repoussante qu’elle était ,

i52 CLINIQUE MEDICALE.

annonçât un état gangréneux du poumon. Comment concevoir , en effet , que sans produire un ensemble de symptômes très-graves , la gangrène pût ainsi frapper , à diverses reprises , le parenchyme pulmonaire ? En second lieu , pour que les crachats cessassent d’être fétides^ si leur fétidité était causée par la gangrène , il aurait fallu que les parties du poumon gangrénées fussent détachées et expectorées sous forme d’un détritus grisâtre qui ne peut guères être méconnu ( tom. 2 , pag. 290 et suiv. ) ; or, dans les cas dont nous parlons, nous n’observâmes rien de semblable. L’observation suivante fournit un exemple d’un de ces cas.

VIlU OBSERVATION.

Fétidité des crachats assez considérable pour faire croire à rexistence d’une gangrène du poumon, et disparaissant spontanément au bout d’un certain temps.

Un cordonnier, âgé de quarante-trois ans, né d’un père qui toute sa vie a été très-sujet à contracter des rhumes , et qui cependant n’est mort qu’â soixantequatorze ans , ayant eu plusieurs enfans qui sont morts de maladies de poitrine, tousse lui-même presque hahitucllement depuis sa plus tendre enfance. De temps en temps la toux devient plus forte , plus pénible , alors il a beaucoup d’oppression, et il suspend momentanément ses occupations.

Lorsque nous le vîmes pour la première fois, la face avait une teinte livide, la resj)iration était haute, accé-

MALADIES DE POIlTiIAE.

lérée , le déciibitiis horizontal , impossible sons peine de suffocation; chaque inspiration était accompagnée d’un fort sifflement dans la trachée-artère. A gauche en arrière , la sonoréité était moindre que dans les autres points des parois thorachiqiies : Ih aussi le bruit d’expansion pulmonaire ne s’entendait que d’une manière très-obscure , avec mélange de râle muqueux. Ailleurs ,, le bruit respiratoire était très-intense , puéril, avec râle ronflant ou sibilant en plusieurs points. Les crachats * étaient formés d’une sorte de purée homogène , jaune verdâtre , non adhérons au vase , exhalant une odeur très-fétide , gangréneuse. Le malade leur trouvait une odeur très-désagréable , qu’il comparait à celle des renvois d’œufs pourris des mauvaises digestions. Cette odeur et cette saveur particulière des crachats n’existaient que depuis une dixaine de jours : le cœur paraissait être dans son état physiologique; il n’y avait jamais eu aucune trace d’hydropisie. Cinq ou six ans auparavant, pondant le cours d’un très-fort catarrhe , une hémoptysie assez abondante avait eu lieu : à cette même époque s’étaient manifestées d’abondantes sueurs, qui n’avaient plus reparu depuis. L’ingestion des alimens dans l’estomac était suivie habituellement d’un sentiment de pesanteur â fépigastre ; le pouls n’avait qu’une médiocre fréquence , sans chaleur à la peau ; la nutrition était en assez bon état.

Quel diagnostic pouvait être ici porté? Ce qu’il y avait de plus évident , c’était l’existence d’une Inflammation chronique des bronches , propagée depuis un temps plus ou moins ancien , â une portion de parenchyme pulmo-

naire. L’extrême fétidité des crachats nous porta à croire

que dans quelques points de ce parenchyme rinllam-

î54 CLINIQUE MÉDICALE.

matloii s’éiait terminée par gangrène : le milieu de la poitrine fut couvert d’un large vésicatoire.

' Les jours suivans l’état du malade ne subit d’abord que peu, de changemeHt, puis la toux diminua d’intensité, et en même temps la gêne de la respiration devint sensiblement moindre; le décubitus horizontal ne fut plus impossible. Quant aux crachats , ils restèrent à-peu-près aussi fétides pendant-une quinzaine de jours , puis leur odeur devint moins repoussante; puis enfin ils devinrent inodores comme les crachats d’une simple bronchite ; leurs autres caractères restèrent d’ailleurs les mêmes. Nous ndus demandions s’il y avait eu réellement ici gangrène du poumon, lorsque le malade nous dit que déjà plusieurs fois , lorsque son catarrhe habituel s’était exas^ péré , ses crachats avaient présenté une odeur et une saveur semblables à celles qui existaient à l’époque de son entrée à l’hôpital : nous fumes dès -lors porté à penser que la fétidité des crachats était ici indépen-, dantc d’une affection gangréneuse. Cet individu ne larda jias à quitter l’hôpital pour aller reprendre ses occupations, toussant encore, et conservant toujours uq son mat dans la partie postérieure gauche du thorax.

() uelle que soit la cause à laquelle on atlribue la fé-’ tidilé des crachats présentée par le malade qui fait le sujet de l’observation précédente, on retiendra, comme un fait de pratique assez curieux, que la fétidité comme gangréneuse de rexpeclorallon peut disparaître après avoir duré pendant un temps plusou moins lojig, et que ce n’est pas par conséquent un signe nécessairement mortel.

C’est eneore ce que nous avons eu occasion de constater chez un autre individu de cinquante ans environ , ancien capitaine , qui , lors de son entrée à la Charité , ne présentait que les symptômes d’une simple bronchite chronique. Peu de temps après son entrée, les crachats, jusqu’alors inodores , acquirent une odeur tellement fétide , qu’on la sentait à la distance de quelques pieds.

L’état du malade restait d’ailleurs le meme. Cette fétidité

persista pendant vingt jours environ , puis elle diminua,, et cniin disparut complètement. Cet individu ne tarda pas h quitter l’hôpital dans un état assez satisfaisant. De ces faits nous rapprocherons une observation consignée dans le recueil des Thèses de Haller; elle est relative à un homme qui expectora pendant long-temps une matière purulente tellement fétide , qu’il était impossiLle de rester dans sa chambre sans que les fenêtres fussent ouvertes. Cet homme fut cependant rendu à la santé.

64. La saveur des crachats des phthisiques a été notée avec autant de soin que leur odeur. La plupart des auteurs ont avancé que les phthisiques dont les crachats sont insipides tombent moins promptement dans le marasme (1). Nos propres observations ne nous ont pas confimé la vérité de cet adage. Nous avons vu quelques phthisiques qui se plaignaient de la saveur insupportable de leurs crachats , et qui n’ont dépéri que lentement. D’autres , au contraire , dont les crachats étaient à-pciiprès insipides, ont atteint beaucoup plus promplcment le

(i) Ad philiisin proHL, qui frcriuciüer inslpida sputanl , ianliiis (abci-^ cunt. (Bt’nnel. theatr. tabid.)

i5G CLINIQUE MÉDICALE.

terme fatal. Nous n’avons vu que très-peu de phlliisiques qui nous aient dit trouver dans leurs crachats la saveur douce et sucrée qu’llippocrate regarde comme un des signes de la consomption pulmonaire. Suivant la plupart des auteurs, ces crachats sucrés sont constamment accompagnés d’un amaigrissement rapide. Mais cette opinion nous paraît avoir été principalement avancée pour soutenir une ancienne hypothèse , d’après laquelle on admettait que la saveur sucrée des crachats était due à la présence de la matière nutritive , qui , passant h travers des poumons altérés , ne pouvait s’y élaborer, transsudait h travers les parois des bronches, et se mêlait aux crachats , dont elle formait une grande partie,

Quant aux crachats salés, également notés par Hippocrate (i) , et que Morton regardait comme un signe précurseur de la phthisie , nous pensons qu’on y a aussi attaché trop d’importance. Nous avons vu beaucoup d’individus, atteints d’une simple bronchite, dont les crachats avaient une saveur salée , et qui ne sont pas devenus phthisiques. D’un autre coté, nous avons observé un grand nombre de phthisiques , dont les crachats n’ont jamais présenté de saveur salée bien prononcée.

65. L’espèce d’intermittence que présente l’expectoration chez un certain nombre de phthisiques est une circonstance importante à connaître. Chez des individus, par exemple , dont les poumons contiennent de nombreuses cavernes , on volt pendant plusieurs jours de suite la matière de rexpectoralion n’être formée que par

(i) l^tilliUici .sals(i!^inüsuin spuuid , Jdiulc Julcins.

un peu (le mucosité grisâtre et filante ; puis les crachats.

changeant tout-â-coup de caractère ^ devicnifent purulens et semblables h. la matière contenue dans les cavernes ; après que çette expectoration a continué pendant un temps plus ou moins long , elle cesse de nouveau , pour être remplacée par une simple expectoration de mucosités , et ainsi plusieurs fois de suite. Chez beaucoup de phthisiques, l’expectoration n’est caractéristique que pendant la nuit ou le matin; le reste de la journée, ils ne crachent pas , ou bien leur expectoration a un aspect tout différent. Chez d’autres, l’expectoration n’a lieu que vers la fm des exacerbations de la fièvre hectique; leur toux est sèche pendant toute la durée du re doublement. Il en est , sous ce rapport , des excavations tuberculeuses du poumon comme de plusieurs ulcères externes, dont on a vu la surface se dessécher pendant l’accès d’une fièvre intermittente , et commencer à s’humecter de nouveau h mesure que l’accès approchait de sa fm.

f)6. Après avoir esquissé les principaux traits de l’histoire de l’expectoration chez les phthisiques , il nous reste à chercher jusqu’à quel point la considération des crachats, chez ces malades , peut conduire à des données certaines sur l’existence des tubercules pulmonaires. L’observation nous a convaincu qu’il n’y a presque aucune des nuances des crachats dont nous avons parlé , qui ne s’observent aussi dans les cas de simples bronchites chroniques. En raison des variétés infinies d’inflammation qui peuvent frapper les voies aériennes , le liquide sécrété çar la membrane nnupieuse peut présenter la plu-

i58 CLINIQUE MÉDICALE.

part des niianees de forme , de consistance , de couleur , d’odeur , que présente le liquide formé dans les excavations tuberculeuses.

D’un autre côté, dans plus d’un cas de phthisie avec ramollissement de tubercules et formation de cavernes , on voit l’expectoration rester constamment muqueuse , telle, par exemple, qu’on l’observe vers le milieu ou la fin de certaines bronchites aiguës , et il est clair que dans des cas de ce genre la considération des crachats ne pourrait que nous induire en erreur sur la véritable nature de la maladie. Sous ce rapport les faits suivans ne sont pas sans intérêt.

IX^ OBSERVATION

Excavations tuberculeuses dans les poumons. Expectoration purement

catarrhale.

Une jeune fille était tourmentée par une toux violente et une dyspnée considérable. La poitrine résonnait parfaitement bien dans toute son étendue. Il y avait une pectoriloquie évidente au dessous de la clavicule droite. Cependant l’expectoration fut toujours purement catarrhale , pendant trois semaines que nous l’observâmes. ( Muscosité incolore, transparente et très-filante , adhérant aux bords du vase par de longues stries , dont quelques-unes sont opaques. ) Dévoiement; fièvre hectique. Cette jeune fille .s’éteignit peu à peu, et succomba sans agonie. Le sommet du poumon droit était

creusé par plusieurs excavations communiquant toutes ensemble , et remplies h moitié par un liquide cendré , au milieu duquel existaient de petits grumeaux d’un blanc mat. Les deux poumons étaient d’ailleurs parsemés de nombreux tubercules , là plupart à l’état de crudité.

Il est vraisemblable que chez cette malade la cavité creusée dans le sommet du poumon droit n’était le siège que d’une sécrétion très-peu active; d’un autre côté, l’exhalation bronchique n’était à-peu-près modifiée que sous le rapport de sa quantité; de là l’absence de matière purulente dans les cracliats.

wv#

xL OBSERVATION.

Plifhi.sie pulmonaire au dernier degré. Expectoration habituellement catarrhale, ne devenant caractéristique que par intervalles.

Un jeune homme, chez lequel la phthisie pulmonaire au dernier degré était annoncée par une toux opiniâtre qui persistait depuis sept à huit mois, par la fièvre hectique , le marasme , une grande dyspnée , et chez lequel nous reconnûmes de la pectoriloquie dans la fosse susépineuse droite, avait habituellement une expectoration tout-à-fait insignifiante , semblable à celle du catarrhe aigu parvenu à sa dernière période. C’était un mucus jaune verdâtre, homogène , filant, mêlé d’air et de salive. Quatre à cinq fois seulement, pendant les six semaines

i6o CLINIQUE MÉDICALE.

environ que le malade resta h l’hôpital , h ce mucus furent mêlées des stries d’un gris rougeâtre sale , qui nous parurent venir des cavernes pulmonaires. A l’ouver- ' ture du cadavre, on trouva le poumon droit rempli, du sommet h sa base , par une infinité de petits tubercules miliaires; il y en avait également, mais en quantité beaucoup moindre, dans le poumon gauche; au sommet du poumon droit existait une caverne pouvant contenir une grosse noix; elle était entièrement vide.

Chez ce malade, l’existence d’une pectorlloqu le trèsprononcée, sans gargouillement, annonçait, pendant la vie , que la cavité où pénétrait l’air était vide de liquide : la matière tuberculeuse , qui l’avait antécédemment remplie, ou bien avait été résorbée, ou bien, ce qui est plus vraisemblable , avait été expectorée avant l’entrée du malade h l’hôpital. L’ouverture du cadavre démontra effectivement cet état de vacuité de la caverne , et dès-lors , comme dans le cas précédent , l’aspect catarrhal des crachats fut expliqué.

XU. OBSERVATION.

Caverne pulmonaire sans toux ni expectoration.

Un jeune homme de dix-huit ans présentait tous les symptômes d’une péritonite et d’une entérite chroniques. Plusieurs fois nous lui avions demandé s’il toussait , il

MALADIES DE POITRINE. i6i

O'vait toujours répondu négativement. L’expectoration était nulle. La respiration semblait un peu gênée; mais ce symptôme ne pouvait-il pas dépendre de la péritonite ? Le malade succomba dans le dernier degré du ma rasme. De nombreuses ulcérations , au fond desquelles existait de la matière tuberculeuse , parsemaient la muqueuse intestinale. Un épanchement purulent existait dans le péritoine , que recouvraient des fausses membranes d’un rouge intense; au milieu d’elles s’étaient développés des tubercules. Le sommet du poumon droit était creusé par une cavité capable de contenir une pomme d’api; une couche purulente concrète , peu épaisse , en tapissait les parois : cette cavité était vide. A côté d’elle , existaient trois ou quatre autres cavités plus petites , communiquant les unes avec les autres, également vides. Le reste du parenchyme pulmonaire contenait beaucoup de tubercules crus. La muqueuse bronchique était pâle^

Ici , la phthisie pulmonaire était encore plus occulte que dans les cas précédens. C’est en pareille circonstance que l’auscultation est éminemment utile; seule, elle eût pu révéler une partie des graves lésions dont le poumon droit était le siège. D’ailleurs l’état de vacuité des cavernes , et surtout l’aspect sain de la muqueuse bronchique, rendent compte de l’absence de la toux et de l’expectoration. Ici encore ces cavernes , une fois vidées de la matière tuberculeuse , n’avaient plus sécrété de nouveau liquide, comme si le travail pathologique dont l’abdomen était le siège eût , dans ce cas , suspendu la îuarche de l’alFectian pulmonaire.

iG‘i CLINIQUE MÉDICALE.

67. Des diverses considérations auxquelles nous nous sommes livré dans ce paragraphe , il nous parait résulter que la seule inspection des crachats ne doit pas plus suffire pour affirmer que pour nier l’existence de la phthisie pulmonaire. Ainsi , lorsque Gullen a défini cette maladie , une expectoration de pus ou de matière purulente qui sort des poumons , et est accompagnée de fièvre hectique , il a donné une définition qui nous semble incomplète et inexacte, puisqu’il l’a basée sur un symptôme qui n’existe pas toujours , et qui , lorsqu’il existe , ne suffit pas pour caractériser la maladie.

§. VL SieXES FOURNIS PAR l’hImOPTYSIE.

68. L’observation a depuis long-temps démontré la liaison très-fréquente de l’hémoptysie à l’existence actuelle . ou future des tubercules pulmonaires. II nous semble donc inutile de rapporter ici de nouveaux faits à l’appui d’une vérité si généralement reconnue. C’est sur d’autres points de l’histoire de l’hémoptysie que nous devrons particulièrement insister dans ce paragraphe. Nous nous occuperons d’abord de déterminer quelles sont les diverses lésions du poumon, soit qu’elles coïncident ou non avec les tubercules, qui peuvent être considérées comme la cause du crachement de sang. Nous chercherons ensuite à apprécier les différentes circonstances dans lesquelles se manifeste l’hémoptysie dans les diverses périodes de la phthisie pulmonaire; enfin , nous signalerons les cas où d’a-

fondantes hémoptysies ont existé sans avoir été suivies des symptômes de la phthisie.

69. Nos observations nous portent à admettre quatre sources principales po*ur le sang qui est expectoré. Il peut provenir : 1". de la muqueuse des bronches; 2®. du parenchyme même du poumon; 3*^. d’une excavation tuberculeuse; 4'’* anevrysme de Faorte. Nous parlerons ailleurs de ce dernier cas.

A, Sa7ig exhalé par la membrane muqueuse des voies aériennes [broncho-hémorrhagie) .

Chez un certain nombre d’individus , morts pendant la durée d’abondantes hémoptysies , nous n’avons pu assigner d’autre source au sang expectoré que la membrane muqueuse; il y avait d’ailleurs en même temps des tubercules à divers degrés de, développement. Lne lois seulement , nous n’en trouvâmes aucun ; le parenchyme pulmonaire était parfaitement sain , et l’exhalation sanguine opérée à la surface des bronches parut être la seule cause de la mort. C’est ainsi que nous avons vu des individus rapidement entraînés au tombeau par d’a boudantes hémorrhagies intestinales , et que plus d’une lois de simples épistaxis ont pu compromettre la vie des malades. La membrane muqueuse, source de l’hémoptysie, n’olfrc pas d’ailleurs d’autre lésion, dans ce cas , que celle qu’elle présente dans les cas de simple bronchite. Quel- <[uefois même alors, elle est pâle, ou a tout au plus une teinte blanehe légèrement rosée. C’est encore ce que nous voyons pour des hémorrhagies d’autres membranes muqiîèuses. Dans plusieurs cas d’hémorrhagies intestinales,

iG4 CLINIQUE MÉDICALE.

en parliculicr, nous avons trouvé la membrane muqueuse généralement pâle , avec injection légère en quelques points. On peut , à la vérité , attribuer cette décoloration des muqueuses à la suite des hémorrhagies, à ce que le sang s’est échappé des vaisseaux , au lieu d’y rester con*tenu. De quelque manière qu’on veuille expliquer ce fait , d n’en est pas moins important â retenir.

B. Sang fourni par un épanchement sanguin qui s’’ est opéré au miiieu du parenchyme du poumon { apoplexie pulmonaire deM. Laennec, pneumo-hémorrhagie) .

L^epuis que l’apoplexie pulmonaire, que nous aimons mieux appeler pneumo-hémorrhagie , par opposition h. la broncho-hémorrhagie, a été signalée et si bien décrite par M. le professeur Laennec , nous avons eu de fréquentes occasions de l’observer. Où existe ici l’épanchement sanguin? Quelques recherches nous portent à croire qu’il a peut-être lieu principalement dans les dernières ramifications de l’arbre bronchique , dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes , et que , par conséquent , la pneumo-hémorrhagie serait à la broncho - hémorrhagie ce qu’est la pneumonie à la simple bronchite , des degrés différens d’une même affection. ( Voyez sur ce dernier point , tom. II de cet Ouvrage, pag. 5i2. ) Si, en effet , l’on soumet â une macération un peu prolongée les petites masses noires et dures de l’apoplexie pulmonaire , on les voit blanchir, et à mesure que l’eau entraîne le sang accumulé dans ces masses , celles-ci , coupées par tranches, présentent â leur surface un grand nombre de petites lacunes qui les font paraître comme criblées do trous. Or, d’oîi.peul provenir un semblable aspect, si

€0 li’est de rameaux bronchiques qui ont été considérablement dilatés par du sang coagulé qui les remplissait ? Nous engageons les anatomistes à répéter ces essais.

Si ces rondelles apoplectiques sont uniquement le résultat d’un épanchement de sang , pourquoi présententelles le plus ordinairement une couleur d’un noir foncéi^ Cela ne vient pas vraisemblablement de ce que le sang qui s’épanche est toujours du sang veineux, mais plutôt de la stase de ce sang, soit artériel, soit veineux , au milieu des tissus. D’anciennes expériences de Hunter , souvent répétées depuis lui , ont en elFet prouvé, qu’arrêté sur un animal vivant entre deux ligatures , le sang contenu dans une artère ne tarde pas à prendre la couleur brune du sang veineux. C’est encore ainsi que dans le cerveau , comme dans le poumon, le sang qui a déjà été épanché depuis quelque temps présente une couleur beaucoup plus noire que celle du sang veineux lui-même.

D’où provient enfin l’extrême dureté de ces mêmes rondelles ?. On peut en attribuer la cause à la résorption de la partie la plus liquide du sang épanché, et à la rapide coagulation de celui qui reste. C’est aussi ce qu’on observe dans certains cas d’apoplexie cérébrale. S’il nous était donne d’assister à la formation de l’apoplexie pulmonaire, il est vraisemblable qu’il y aurait une époque oii la portion de poumon qui en est le siège ne nous présenterait pas la remarquable dureté qu’elle olTre plus lard. Cette conjecture semble trouvi'r un appui dans lo-

fait suivant.

Un homme, âgé de quarante-cinq ans, att(‘iut d’un anévrysme de l’aorte tborachique , dont nous donnerons ailleurs la description , mourut à la Cliarité dans le cours

î6() CLINIQUE MÉDICALE.

(lu mois d’oclobre 1854* Vers le ceiilrc du pouiiioij gauche, une portion du parenchyme, du volume d’un citron , présentait une couleur plus rouge que le reste de l’organe. Loin d’être endurcie , cette portion était au contraire remarquable par son extrême mollesse; il s’en écoulait une grande quantité de sang qui semblait y être comme épanchée; on eut dit d’une sorte de foyer apoplectique. N’est-ce pas là un état qui peut précéder la formation des rondelles dures et noires décrites par M. Laennec?

On trouve en quelque sorte l’exagération de ce même état dans le cas suivant, qui a été rapporté par Corvisart. ( Commentaires sur te Traité de la Percussion, d' Avenbrug^er.) Un homme, âgé de trente-sept ans , se couche très-bien portant à onze heures du soir; à trois heures et demie du matin on veut l’éveiller, on le trouve mort. Du sang sortait par te nez et la bouche. On trouva tout le poumon droit déchiré et comme macéré par une énorme quantité de sang noir qui l’engorgeait. La substance du poumon semblait véritablement se confondre avec les caillots. Les bronches étaient pleines de sang noir, ainsi que la trachée, le larynx, l’arrièregorge et les fosses nasales. Le sang avait aussi reflué dans les bronches du poumon gauche. Aucune autre lésion n’existait.

La pneumo-hémorrhagie n’entraîne pas nécessairement l’hémoptysie. Plus d’une fois , nous avons trouvé des engorgemens apoplecliformes dans des poumons d’individu> qui n’avaient jamais craché de sang. Chez d’autres , le sang, d’abord épanché dans le poumon , se fait jour dans la cavité de la plèvre. Voici un cas de ce genre.

MALADIES DE POITEINE.

V\ ^-V V%I v^-vv

llî^ OBSERVATION^

Épanchement sanguin , formé primitivement dans le parenchyme du poumon et ouvert dans la plèvre. Tubercules pulmonaires.

Un homme, d’un âge moyen., présentait les différens symptômes qui caractérisent une phthisie pulmonaire déjà fort avancée : gargouillement et son mat sans pecloriloquie manifeste au-dessous des deux clavicules; toux fréquente avec expectoratioq de crachats puriformes (plaques nummulaires, isolées les unes des autres , surnageant à un liquide comme gommeux ) ; hémoptysies antécédentes; peu de dyspnée; sueurs chaque nuit; diarrhée indolente; marasme.

Un matin , nous trouvâmes le malade respirant heaucoup plus difficilement que de coutume ; il était couché sur le côté gauche , et ne pouvait prendr^ une autre position sans que sa respiration devînt encore plus gênée, 11 n’avait ressenti aucune douleur dans le thorax; les crachats étaient légèrement teints de sang : à gauche , en arrière et latéralement jusqu’un peu au-dessus du niveau de l’angle inférieur de l’omoplate , le son était très-mat; le bruit respiratoire était nul, si ce n’est lorsque le malade s’elForçait d’inspirer profondément; alors on entendait, la respiration hronchique. Dans cette même étendue , la voix présentait une résonnance qu’elle n’avait point ailleurs. Les deux jours suivans , la dyspnée devint de plus en plus grande; Jine plus grande quanlilc de sang colora les crachais, et le malade succomba.

iG8

Ouverture du cadavre.

Nombreux tubercules dans les poumons; larges excavations à leur sommet , avec induration grise ou noire autour d’elles. Des adhérences intimes unissent aux côtes le lobe supérieur du poumon gauche; mais entre les parois thorachiques et le lobe inférieur de ce meme pnumon est interposé un bon litre d’une sérosité rougeâtre avec dépôt de flocons membraniformes à la face libre des plèvres costale et pulmonaire.

Jusque-là on ne trouvait que des lésions prévues ; mais de plus , après que le liquide contenu dans la plèvre gauche en eut été extrait , on vit qu’en un point de sa périphérie le parenchyme pulmonaire était véritablement déchiré dans une étendue égale en largeur à celle d’une pièce de deux francs. En incisant sur ce point , on trouva que dans un espace qui aurait pu être occupé par une grosse orange , le tissu du poumon n’existait plus que sous forme de débris, si je puis ainsi dire , auxquels était intimement uni et comme combiné un sang noir , encore liquide en quelques points , coagulé dans d’autres. — Rien de remarquable dans le reste de l’appareil respiratoire. Présence d’un liquide rougeâtre abondant en dillérens points des intestins , qui sont d’ailleurs ulcérés.

Ici encore rapo])lcxie pulmonaire existait avec ramollissement et destruction <lu parenchyme dans lequel b'

sang s’étaît épanché : cette destruction avait’ été portée au point que le tissu du poumon s’était rompu en un point de sa périphérie ; de là , épanchement dans la plèvre d’une plus ou moins grande quantité de sang; de là , enfin , la pleurésie par laquelle fut hâtée la mort du malade. Il est remarquable que dans ce cas aucune douleur ne marqua l’invasion de cette phlegmasie , bien qu’elle eût été aiguë* et produite par l’introduction d’un corps étranger dans la plèvre.

Nous noterons aussi, bien que cette circonstance soit étrangère au sujet qui nous occupe actuellement , la coïncidence qui exista dans ce cas entre rhémoprhagie pulmonaire et l’exhalation sanguine intestinale.

A ce fait nous en joindrons deux autres également relatifs à l’apoplexie pulmonaire : le premier nous offrira un exemple de cette apoplexie avec hémoptysie ; et le second , un cas de cette même affection sans crachement de sang.

XIII®. OBSERVATION

Apoplexie pulmonaire avec hémoptysie.

üne jeune fdje , de vingt-un ans , couturière, éprouve depuis un an environ de violentes palpitations de cœur. Sa respiration est habituellement courte; elle est eisoulflée au moindre effort; elle tousse et crache depuis six mois; les membres inférieurs sont infdtrés; les forces ont progressivement diminucw Le 10 novembre 1S19,

•CLlNlQliE MEDICALE.

elle craclie pour la première lois une quanlilé considérable d’un sang rouge, ruliîant. L’hémoplysie cesse le i i. Le 12, elle reparaît plus abondante; elle est accompagnée d’orthopnée et d’une syncope assez prolongée.

Le 1 5 , continuation de l’hémoptysie : la malade entre alors à la'Charité, et présente l’état suivant.

Toute la peau est très-pâle, excepté les pommettes , cpii sont rouges. Infiltration des extrémités maigreur du tronc , bouffissure de la face; les lèvres sont tuméfiées et violettes ; la malade se tient assise , disant qu’elle étoufih dès qu’elle est couchée. Respiration courte , haute et fréquente ; toux par quintes , suivie d’une expectoration abondante de crachats formés de sang pur , écumeux. La poitrine, percutée, rend un son généralement obscur, ce qui peut être attribué à la légère infiltration des tégumens ; un râle muqueux très-prononcé , résultat probable du mélange du sang et de l’air dans les bronches , s’entend en difierens points de la poitrine, spécialement en avant , entre la clavicule et le sein du côté droit , et en arrière , entre le scapulum et la colonne vertébrale. Les pulsations du cœur, irrégulières et fréquentes, s’entendent sous l’une et l’autre clavicule; le pouls est dur et fréquent. (Eau de riz gommée, sangsues â l’anus, sinapismes aux pieds. ) Beaucoup de sang fut expectoré pendant la journée. Le soir, l’oppression devint extréim* , et la malade mourut , en expectorant avec elfort une grande quantité de sang qu’elle semblait vomir.

MALADIES DE POITHINE.

Ouverture du cadavre.

A la surface du poumon droit, qui adhérait légère-» ment aux côtes , existaient quatre taches brunâtres , ayant, terme moyen, la largeur d’un écu de trois livres, A rendroit où existaient ces taches , le tissu du poumon était très-dur, noir, grenu â l’incision,' un liquide analogue â du sang veineux coagulé en sortait par une forte pression. Un pareil aspect se prolongeait de quatre à cinq pouces dans l’intérieur du viscère. Autour de cette altération, le tissu du poumon était pâle, crépitant, engoué de sérosité. Une seconde altération semblable avait son siège vers le sommet du même poumon; là se remarquaient en outre deux petits caillots noirs , logés au milieu du parenchyme qu’ils avaient refoulé autour d’eux. Enfin , au centre de l’organe existaient deux autres petites tumeurs analogues, également circonscrites par un tissu pâle et crépitant; l’une et l’autre avaient à-peu-près le volume d’une aveline ; celle qui occupait le sommet du poumon était de la grosseur d’une pomme d’api. ■ — Le poumon gauche, généralement sain et crépitant, conte liait aussi dans son sommet deux engorgemens semblablés aux précédens , du volume d’une grosse noix , ei tellement durs, qu’une forte pression pouvait à peine y faire entrer le doigt. Un tissu pulmonaire très-sain les limitait exactement. Vers la base, le long'du bord anté™ ^‘eur , on trouva un autre engorgement de la grosseur d me noisette : il était moins dur que les autres , d’un brn moins foncé , et marqué à son centre d’une tache ’^JOiçée. --- Les bronches des deux poumons ^ légère-

i7‘2 CLINIQUE MÉDICALE.

ment rosées, étaient rempües d’un liquide rouge et écu meux. Près des noyaux engorgés , nous trouvâmes plusieurs ramifications bronchiques distendues par des cail . lots de sang noir.

Le grand nombre et le volume des engorgemens apoplectiformes dont les deux poumons étaient le siège est ici en rapport avec l’abondance de l’hémoptysie qui avait eu lieu. C’est peut-être d’ailleurs de toute la surhice de la muqueuse bronchique que provenait le sang cxpec toré; peut-être les portions noires et dures du parenchyme pulmonaire n’indiquaient- elles que ceux des rameaux bronchiques où le sang s’était plus particulièrement accumulé. Rappelons-nous , en effet , les caillots noirs qui , près des noyaux apoplectiformes , distendaient un certain nombre de ramifications bronchiques ; supposons tous les rameaux d’un lobule également distendus par ces mêmes caillots , il en résultera une coloration noire uniforme , au milieu de laquelle nous ne pourrons plus distinguer aucun de ces rameaux. S’ils sont trop fortement distendus par le sang qui les remplit, leurs parois pourront se rompre , et il en résultera la présence d’une masse de sang liquide ou coagulé au milieu du parenchyme pulmonaire , où il sera alors véritablement épanché. C’est ce que nous avons vu arriver , soit dans cette observation , soit surtout dans les précédentes , le sang sorti de ses vaisseaux avait ramolli et délruitte poumon , comme il ramollit et détruit la portion d('. (-r~ veau où il s’épanche. Nous n’ignorons pas d’ailleursque ce que nous regardons ici comme effet, peut '^ussi

tpiclquefois précéder et causer l’épanchement sanguin.

Citons maintenant un dernier cas , dans lequel il y eut aussi apoplexie pulmonaire, mais sans crachement de sang.

XIV^ OBSERVATION

Apoplexie pulmonaire sans hémoptysie.

line femme , âgée de soixante-douze ans, était plongée dans un état adynamique, lorsqu’elle entra à la Charité vers le commencement du mois de mai 1825. Comme cause de l’adynamie, .011 trouvait une gastrite annoncée par la rougeur brune de la langue , par sa sécheresse et par des vomissemens. La malade disait être alFectée d’un ancien catarrhe. La respiration était gênée , la poitrine généralement très-sonore , le bruit d’expansion pulmo naire très-faible, ce qui semblait être en désaccord et avec l’accélération de la respiration et avec la grande sonoréité des parois thoracliiques. Cette femme s’affaiblit de plus en plus et succomba le 18 mai. — L’ouverture du cadavre montra de nombreuses lésions dans le double appareil de la digestion et de la circulation , sur lesquelles nous ne devons point insister ici. Les poumons offrirent l’état suivant : Tirés hors de la cavité thorachique, ils ne s’affaissaient pas; leurs vésicules présentaient une dilatation générale manifeste. Le sommet du poumon gauche, un peu froncé à l’extérieur , était dur , noir , et contenait un tuber cule crétacé, moins gros qu’une noisette. On ne trouva aucun autre tubercule dans le reste des poumons. Les parois d’un grand nombre de bronches élaienl nolablemenl

hypcrlrophiccs. Leur surlaco interne présentait au-dessous (le la nuifjuense deux plans de libres beaucoup plus distincts que de coutume : les unes, longitudinales et parallèles les unes aux autres , semblaient être de nature fibreuse; les autres , situées plus profondément , et visibles , sans rien déchirer, dans les intervalles que les précédentes laissaient entre elles , étaient transversales et offraient une apparence musculaire ( i ). Au-dessous de ces deux plans existaient épars un grand nombre de grains cartilagineux, dont plusieurs étaient passés h l’état osseux. De plus , en un point de la périphérie du poumon droit , apparaissait une tache d’un noir foncé , large comme une pièce de cinq francs. Dans toute l’étendue de cette tache, le tissu pulmonaire était très-dur; il offrait , en un mot, dans l’espace de trois ou quatre pouces audessous de la tache, et dans une largeur partout égale à elle, tous les caractères d’un engorgement apoplectiforme , tel qu’il a été décrit dans l’observation précédenfë.

Outre l’existence de cette apoplexie pulmonaire sans hémoptysie , l’observation qu’on vient de lire présente encore à .remarquer i® la dilatation générale dont les vésicules pulmonaires étaient le siège ; 2®. les modifications qu’avaient subies dans leur nutrition les parois des bronches , consécutivement à l’ancien catarrhe qu’avait accusé la malade ; 5®. l’existence d’un tubercule unique ,

(1) Les fibres musculaires des bronches nous ont paru être trèsévidentes chez le cheval , où les plus prononcées sont circulaires comme celit,'s dont un cas palliologique semble ici démontrer l’exisfcnce chez niomme.

lie nature crétacée, cliez une Femme âgée de soixanledouze ans; 4“* rinllammaiion chronique, avec Froncement, de la portion du parenchyme qui entourait ce luhercvde, inüammation qui ne régnait en aucun autre point du poumon.