CONGESTIONS SÉREUSES
28. Lorsque sur un animal vivant on lie la principale veine d’un membre , en disposant l’expérience de manière que le sang ne puisse par être librement rapporté au-dessus du point lié par les veines collatérales , cette veine se distend au-dessous de la ligature , et , consécutivement à cet obstacle à la circulation veineuse, de la sérosité s’épanche autour de la veine liée(Fodera). Si chez l’homme , un gros tronc veineux se trouve comprimé , oblitéré de manière à ce que le sang n’y circule plus, et qu’en même temps les vaisseaux collatéraux ne puissent suppléer qu’incomplètementà la principale veine obstruée , on voit également un épanchement de sérosité avoir lieu là où il y a engorgement de sang veineux (Bouillaud). Cette hydropisie est même beaucoup plus marquée que celle qui survient chez un animal dont une grosse veine a été liée , parce que , dans ce dernier cas , les
(1) Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, je crois avoir constaté que l’état le plus ordinaire que présente la rate dans les maladies du coeur, c’est une grande densité de son tissu.
collatérales ne peuvent pas être oblitérées par l’expérimentateur comme elles le sont souvent chez l’homme , lorsque la veine principale où elles aboutissent a été frappée de maladie. Mais si l’obstruction n’existe plus seulement dans les veines d’un membre , si elle a lieu dans un vaisseau dans lequel vient se dégorger le sang d’un beaucoup plus grand nombre de parties , alors l’hydropisie deviendra nécessairement plus considérable. Si , par exemple , l’obstacle au retour du sang existe dans la veine cave abdominale , les deux membres pelviens ,1e scrotum, se rempliront de sérosité. Si c’est le tronc de la veine porte qui est plus ou moins complètement oblitéré , c’est dans le péritoine qu’aura lieu d’abord la collection séreuse; c’est ainsi qu’on peut supposer que certaines maladies du foie deviennent des causes d’ascite. Si , enfin , l’obstacle au libre retour du sang veineux existe au centre même de la circulation , dans le cœur , on doit en tirer la conséquence théorique , que , dans ce cas , la circulation du sang veineux se trouvant partout gênée , des collections séreuses doivent se former de toutes parts , et que l’hydropisie doit devenir générale. Ce cas prévu par la théorie est effectivement donné par l’expérience. Tous les praticiens savent que l’hydropisie est un des symptômes les plus communs des diverses affections organiques du cœur , et , d’après ce qui vient d’être dit , on peut facilement s’en rendre compte. Ces différents faits pathologiques reçoivent d’ailleurs une vive lumière des belles expériences de M. Magendie sur les causes et le mécanisme de l’exhalation , et de l’absorption , et , à leur tour , ils éclairent ces expériences , ils en confirment les résultats.
24. Toutes les affections organiques du cœur ne s’accompagnent pas d’hydropisie avec une égale fréquence et au même degré ; et ici encore l’expérience révèle ce que pouvait prévoir la théorie. En effet, c’est surtout dans les cas de changement de proportion des cavités droites du cœur, qu’on voit se manifester les congestions séreuses les plus considérables. Les altérations isolées du cœur droit que nous avons vues coïncider avec ces congestions , sont les suivantes ; nous les énumérons dans l’ordre de leur fréquence :
m CLINIQUE MÉDICALE.
1° Dilatation de îa cavité du ventricule droit avec hypertrophie de ses parois.
2° Meme altération , et de plus , lésion semblable dans l’oreillette.
3° Dilatation de la seule cavité de l’oreillette droite avec hypertrophie de ses parois , et en même temps obstacle au libre passage du sang de la cavité de l’oreillette dans celle du ventricule. Nous avons vu ce cas trois fois.
Dans deux cas le rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire était dû à l’épaississement cartilagineux de la valvule tricuspide. Dans le troisième cas , cette valvule était remplacée par une sorte de cloison fibreuse à peu près immobile , véritable diaphragme , percé à son centre par une ouverture arrondie , qui pouvait à peine admettre l’extrémité du petit doigt.
4° Dilatation de la cavité de l’oreillette droite , et hypertrophie de ses parois , sans existence d’aucun obstacle à l’orifice auriculo-ventriculaire • pas d’autre lésion dans le cœur. Nous n’avons vu ce cas qu’une fois. Les premiers symptômes d’affection du cœur se déclarèrent dans ce cas à la suite d’une péricardite aiguë ; ici , comme dans d’autres cas déjà cités, cette péricardite parut être la cause occasionelle sous l’influence de laquelle l’oreillette droite du cœur devint anévrysmatique. L’observation relative à ce cas nous semble digne d’être rapportée avec détail.
Un homme de 60 ans , très-fortement constitué, ayant fait la plupart de nos campagnes , depuis celle d’Égypte jusqu’à celle de 1813 , jouit d’une bonne santé jusqu’au mois de mars 1822. Jamais en particulier il n’ayait éprouvé de gêne dans la respiration. Alors il fut atteint d’une bronchite intense, qui durait encore le 5 mai. Ce jour-là , sans cause connue, il fut pris d’une très-vive douleur à la région précordiale ; en même temps , dyspnée extrême, anxiété générale très-vive, alitement (abondantes saignées.) Au bout de huit à dix jours , ces symptômes s’amendent, mais îa respiration reste gênée ; cette dyspnée augmente de plus en plus ; les forces diminuent ; le malade entre à la Charité le 22 juillet. Depuis trois ou quatre jours seulement le pourtour des malléoles avait commencé à s’œdématier ; du 22 juillet au 15 août, l’œdème s'étendit à la totalité des membres pelviens, aux membres thorachiques , et bientôt le péritoine lui même se rem-
plit de liquide. La teinture de digitale, donnée d’abord à la dose de quinze gouttes dans line potion, puis portée au bout de quelques jours à trente , reput être continuée, parce qu’elle donnait lieu à des yomisseraents qui cessèrent spontanément , dès que l’usage de la digitale fut suspendu . L’aus cultation faisait entendre les battements du cœur dans leur état normal à la région précordiale ; on ne les entendait point sous la clavicule gauche ; mais à la partie inférieure du sternum ils étaient très-sensibles et accompagnés d’un bruit éclatant. Le pouls était faible , régulier ; le bruit respiratoire s’entendait partout fort et net [sangsues appliquées de temps en temps à l'anus ; vésicatoires aux jambes. ) Yers la fin du mois d’août , la distension des cuisses était énorme ; on y pratiqua des piqûres qui en opérèrent assez promptement le dégorgement , mais qui furent suivies de très-fortes douleurs , bien qu’on n’observât autour d’elles aucune rougeur. Peu de temps après une abondante diarrhée s’établit; le malade s’affaiblit dès-lors rapidement , et ne tarda pas à succomber dans un état adynamique.
Le péricarde fut trouvé adhérent au cœur dans toute son étendue. Les cavités gauches de cet organe étaient dans leur état physiologique ; il en était de même du ventricule droit. Mais l’oreillette droite , énormément dilatée, surpassait en volume les trois autres cavités du cœur réunies. Yidée du sang noir à moitié coagulé qui la remplissait, elle ne s’affaissait pas , et conservait à peu près le même volume. Ses parois étaient manifestement hypertrophiées. L’orifice auriculo-ventriculaire droit était parfaitement libre. Les gros troncs artériels et veineux n’offraient rien de remarquable. Injection générale du tube digestif. Foie gorgé de sang.
5° Une autre affection du cœur droit , que nous avons vue coïncider avec l’hydropisie générale , est un effacement presque complet de la cavité du ventricule droit , sans que les parois de ce ventricule fussent d’ailleurs hypertrophiées et que le reste du cœur offrît la moindre trace d’altération organique. Dans ce cas , l’hydropisie paraissait reconnaître pour cause l’engorgement permanent de l’oreillette droite , qui ne pouvait chasser dans la cavité trop petite du ventricule qu’une très-faible partie du sang qu’elle recevait des veines. Pendant la vie l’auscultation n’avait fait reconnaître dans le cœur aucune lésion appréciable , et la dyspnée n’avait jamais été très-forte.
Chez une seconde classe d'hydropiques on ne trouve dans les cavités droites du cœur aucune altération ; mais dans son côté gauche le cœur est gravement affecté. Ainsi l’on y rencontre les lésions suivantes :
1° Obstacles de différentes natures, soit à l’orifice auriculoventriculaire gauche , soit à l’orifice aortique , coïncidant avec divers degrés de dilatation et d’hypertrophie du ventricule et de l’oreillette gauches. Le résultat commun de ces obstacles est d’empêcher le libre afïlux du sang des veines pulmonaires dans l’oreillette 5 de là , embarras consécutif de la circulation dans les cavités droites, et, par suite , production d’hydropisie. Il ne faut pas oublier , toutefois , que dans un certain nombre de cas nous avons trouvé , soit la valvule mitrale , soit les valvules aortiques , garnies d’incrustations osseuses assez considérables pour gêner leurs mouvements, chez des individus déjà avancés en âge , qui étaient morts d’une affection étrangère aux organes circulatoires ,sans avoir jamais eu la moindre trace d’hydropisie (1).
2° Augmentation de volume du ventricule et de l’oreillette gauches (dilatation des cavités où hypertrophie des parois) , sans obstacles aux orifices.
3° Simple hypertrophie des parois du ventricule gauche , avec dilatation ou rétrécissement de sa cavité , et existence d’un obstacle à l’orifice aortique.
4° Même altération du ventricule gauche , mais sans obstacle à l’embouchure artérielle.
Dans certains cas qp il y avait anasarque et ascite , nous n’avons trouvé dans le cœur que cette dernière espèce d’altération * mais comme chez beaucoup d’autres sujets , et même chez le plus grand nombre , on observe une pareille lésion du cœur , sans qu’il y ait eu jamais aucune trace d’hydropisie , on doit peutêtre en conclure que dans les cas de ce genre , où celle-ci a été observée , il n’y avait que simple coïncidence entre l’existence delà congestion séreuse et celle de l’hypertrophie isolée du ven-
( 1 ) Au moment où nous corrigeons cette épreuve , nous avons sous nos yeux , à la Pitié, une femme âgée de 90 ans chez laquelle chaque battement du cœur est accompagné de ce bruit de l’âge qui, beaucoup plus sûrement que le simple bruit de soufflet , annonce un rétrécissement des orifices. Cette femme cependant n’a jamais offert le moindre indice d’affection organique du cœur : ni palpitations, ni dyspnée, ni hydropisie en particulier.
MALADIES DE POITRINi:.
tricule gauche sans obstacle à l’orifice aortique. On conçoit cependant que , lorsque la cavité de ce ventricule est très-petite , et qu’en même temps ses contractions sont peu énergiques , le sang , arrivé dans l’oreillette gauche , ne peut être admis dans le ventricule avec autant de facilité que dans l’état normal ; cet obstacle à l’abord du sang , résultant de l’étroitesse de la cavité du ventricule , peut équivaloir , pour ses effets , à l’obstacle qui est dû au rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaire ou aortique. De là, comme dans ce dernier cas, reflux, stagnation du sang dans les vaisseaux pulmonaires , engorgement des cavités droites du cœur, etc.
Enfin dans une troisième classe peuvent être rangés les individus atteints d’hydropisie , chez lesquels les deux côtés du cœur sont simultanément malades. Ainsi, dans certaines circonstances, le ventricule gauche est tellement développé , qu’il semble avoir envahi la place du ventricule droit , qui n’existe plus réellement que sous forme d’une sorte d’appendice , à cavité très-petite et tout-à-fait insuffisante pour recevoir tout le sang que dans l’état normal doit lui renvoyer l’oreillette droite. D’autres fois, les deux ventricules sont simultanément dilatés et hypertrophiés ; les oreillettes peuvent être en même temps agrandies dans la même proportion , et alors le cœur entier présente un volume énorme. Tantôt, en même temps que les dimensions de la totalité du cœur se sont accrues , on trouve rétrécis les orifices de communication des diverses cavités du cœur ; tantôt ces orifices ont tous gardé leur diamètre accoutumé , et les valvules qui garnissent leur pourtour ont conservé leur jeu , leur mobilité naturelle. Dans le premier de ces cas, la cause déterminante de la production de l’hydropisie est facile à concevoir , quel que soit l’orifice altéré; mais, dans le second cas, pourquoi se produitelle? car alors toutes les cavités , se trouvant à peu près dans les mêmes conditions physiques , ne doivent-elles pas recevoir et chasser en égale proportion et avec une égale liberté le sang qu’elles reçoivent? Si donc il n’y a point obstacle à la circulation, s’il n’y a ni stagnation , ni ralentissement du cours du sang dans l’intérieur du cœur, l’hydropisie ne devrait point avoir lieu. Nul doute , cependant , qu’on ne l’observe dans des cas de ce genre;
alors la cause doit peut-être en être cherchée dans l’excès de capacité des cavités du cœur , relativement à celle qui a été conservée par le système vasculaire. Mais du relevé de nos observations nous nous croyons autorisés à conclure que les congestions séreuses sont alors beaucoup moins constantes e t moins considérables que lorsque l’augmentation simultanée dans les d imensions des diverses cavi tés du cœur coïncide avec le rétrécissement d’un ou de plusieurs de leurs orifices.
25. L’hydropisie , causée d’une manière plus ou moins directe par les differentes espèces d’affections organiques du cœur que nous venons de passer en revue , présente dans son développement successif un ordre à peu près constant. On peut établir , comme une sorte de loi , que , dans toute hydropisie liée à une maladie du cœur , l’épanchement séreux commence par se manifester vers la partie inférieure des membres abdominaux , autour des malléoles. Cet épanchement envahit peu à peu la totalité de ces membres , en s’étendant toujours de bas en haut. Souvent, mais non pas constamment , les mains s’infiltrent en même temps que le pourtour des malléoles , et avant que l’œdème n’ait gagné le haut des jambes. L’infiltration totale des membres thorachiques est plus rare que celle des membres abdominaux : elle n’a même jamais eu lieu chez un certain nombre d’anévrysmatiques . La face commence à se tuméfier de bonne heure \ mais cette tuméfaction reste long-temps peu considérable , et il semblerait d’abord qu’elle est le résultat d’une augmentation d’embonpoint. L’infiltration de la face ne devient réellement considérable que lorsque l’hydropisie est déjà portée à un haut degré dans d’autres parties du corps. L’infiltration du scrotum et du pénis se manifeste chez quelques malades presque en même temps que l’œdème du pourtour des malléoles ; chez d’autres , en vertu de ces inexplicables dispositions individuelles que nous retrouvons sans cesse dans l’étude de la pathologie , cette infiltration ne survient que lorsque des congestions séreuses existent déjà dans beaucoup de points. Quant à l’infiltration du tissu cellulaire sous-cutané des parois thorachiques et abdominales , on ne peut non plus établir rien de fixe sur l’époque de son apparition.
Le tissu cellulaire répandu à l’intérieur du corps offre aussi cpielquefois des traces d’infiltration dans les cas où l’hydropisie a été considérable et de longue durée. On retrouve spécialement cette infiltration , 1° dans le tissu cellulaire sous-séreux , soit celui interposé entre les médiastins , soit celui qui existe entre la substance du cœur et le péricarde ; 2° dans le tissu cellulaire sous-muqueux , soit de la vésicule du fiel , soit de la vessie , soit de diverses portions de l’intestin , mais jamais de l’estomac.
Parmi les membranes séreuses , le péritoine est celle qui se remplit le plus souvent de sérosité , consécutivement aux affections organiques du cœur. Mais , à peu près constamment, les premiers signes d’ascite ne commencent à se manifester qu’après que l’infiltration du tissu cellulaire s’est progressivement étendue des malléoles à la partie supérieure des cuisses. Si le cas contraire a lieu , on peut en conclure d’une manière presque certaine que la production de l’ascite n’est pas due à la maladie du cœur , soit d’ailleurs que celle-ci existe ou n’existe pas • et qu'elle dépend , par exemple , ou d’une affection du foie , ou d’une inflammation plus ou moins latente du péritoine, etc.
L’épanchement de sérosité dans la plèvre , ou en d’autres termes l’hydrothorax , est, beaucoup plus rarement que l’ascite, le résultat des affections organiques du cœur ; il en est de même de l’hydropéricarde. Quant à l’accumulation de sérosité dans les différentes portions de l’arachnoïde cérébro-spinale , il ne nous a pas semblé qu’elle fût manifestement plus considérable dans les cas de maladies du cœur que dans d’autres affections.
La théorie aurait pu facilement prévoir ces différents résultats de l’observation. Les premières traces d’hydropisie , avonsnous dit , apparaissent autour des malléoles * et c’est effectivement dans ce point le plus éloigné du cœur que doit commencer à se faire sentir l’influence d’un obstacle à la circulation veineuse, existant dans le centre même de cette circulation. De la sérosité , avons-nous dit encore , s’accumule plus souvent et en plus grande quantité dans le péritoine que dans les autres séreuses ; on s’en rend facilement compte par le passage des veines du péritoine à travers le foie gorgé de sang.
26. Les différentes congestions séreuses dont nous venons de faire l’énumération se forment et augmentent avec une rapidité très-variable. Il est des individus chez lesquels on n’observe pendant très-long-temps d’autre trace d’hydropisie qu’un peu d’œdème autour des malléoles. Chez d’autres , au contraire , trèspeu de jours après la première apparition de cet œdème , tout le tissu cellulaire et le péritoine se remplissent d’une grande quantité de sérosité. Nous avons vu une fois un double hydrothorax très-considérable se former en moins de quinze heures chez un anévrysmatique , qui depuis long-temps était affecté d’anasarque et d’ascite. A la dernière visite où nous le vîmes, ce malade fut ausculté et percuté avec soin. Le bruit respiratoire s’entendait partout avec force , et en plusieurs points sa netteté était altérée par différents râles. Partout aussi les parois thorachiques percutées semblaient résonner comme dans leur état normal. Le malade n’était pas , d’ailleurs , dans un état différent de celui où il se trouvait les jours précédents. Aucun nouveau symptôme ne se manifesta chez lui jusque vers deux heures de l’après-midi , mais alors il commença à sentir sa respiration beaucoup plus gênée que de coutume : dans la soirée , la dyspnée devint extrême. Le lendemain matin , à sept heures, il était mourant; l’inspection violacée de la face annonçait qu’il succombait asphyxié : à huit heures il n’était plus.
L’ouverture du cadavre démontra l’existence d’un énorme épanchement de sérosité limpide dans chaque plèvre. Les deux poumons étaient fortement refoulés sur les côtés de la colonne vertébrale. Toute la cavité du thorax n’était plus en quelque sorte remplie que par le liquide des plèvres , et de plus par le cœur, qui présentait ses deux ventricules dilatés et hypertrophiés avec ossification des valides aortiques et de l’aorte elle-même.
Nul doute que le double hydrothorax dont l’ouverture du cadavre nous révéla l’existence n’ait commencé à se former, ou du moins ne soit devenu un peu considérable que vers le milieu de la journée qui sépara notre avant-dernière visite île la dernière, c’està-dire de quinze à vingt heures avant la mort. On a vu plus d’une fois se former aussi rapidement des épanchements, suite de pieu-
résie aiguë • mais cela est , je crois , beaucoup plus rare dans un hydrothorax. On peut douter, d’ailleurs, que dans ce cas i’hydrothorax ait été le produit de l’afFection même du cœur. Toujours est-il que , s’il fut le résultat d’une modification de la circulation veineuse , cette modification ne put être appréciée ; si elle avait son siège dans le cœur , pourquoi ne vit-on pas en même temps s’accroître et l’anasarque et l’ascite? 1! y a là une inconnue que nous ne pouvons pas encore dégager.
De même que certains épanchements séreux se forment avec une grande rapidité , de même on voit plusieurs de ces épanchements disparaître quelquefois avec une remarquable promptitude. Il est des malades chez lesquels, malgré tous les moyens employés , l’hydropisie est restée stationnaire pendant plusieurs mois ; puis tout-à-coup sans que la thérapeutique paraisse souvent y contribuer en rien, la sérosité épanchée disparaît ; on n’en trouve plus de trace au bout de très-peu de jours ; quelquefois même la résorption totale est encore plus prompte ; nous l’avons vue , par exemple , commencer à se faire et s’achever en moins de vingt heures.
Cette rapide résorption de sérosité est accompagnée de divers phénomènes et produit divers résultats qu’il importe d’étudier.
La disparition brusque de l’hydropisie est tantôt précédée et accompagnée d’une notable amélioration dans l’état du malade ; tantôt , au contraire , elle est comme le signal des accidents les plus fâcheux, et est suivie presque immédiatement de la mort.
Dans le premier cas , en même temps que le liquide épanché se résorbe , differents flux séreux se manifestent ; nous avons cité ailleurs une observation dans laquelle la résorption d’un hydrothorax coïncida chez un malade avec l’exhalation d’une grande quantité de liquide séreux à la surface des bronches ; nous avons vu , chez un autre malade , un flux intestinal également séreux se manifester en même temps que disparaissait une ascète. Tous les praticiens savent que des urines abondantes et formées d’une grande quantité de sérosité , que des sueurs copieuses coïncident souvent , comme cause ou comme effet , avec la disparition de diverses hydropisies. Rarement ces deux derniers flux existent-ils en même temps l’un que l’autre ; cependant , assez
récemment , nous en avons observé un exemple chez un jeune homme qui présentait des symptômes locaux assez obscurs d’une maladie de cœur , et qui était atteint d’anasarque et d’ascite depuis plus de deux mois. La peau était habituellement sèche, les urines rares et sédimenteuses. Tout-à-coup, et simultanément, des sueurs très-abondantes s’établirent , et une grande quantité d’urine séreuse fut évacuée. Cette double exhalation dura trois jours , et pendant cet intervalle de temps le liquide de Ehydropisie fut complètement résorbé.
Dans d’autres circonstances ce liquide se résorbe sans qu’on observe en meme temps aucune évacuation insolite. Que devient alors la matière de la sérosité? Elle reste mêlée au sang, tandis que dans le premier cas elle semble s’en séparer à la surface de la peau et dans le parenchyme des reins.
Cette grande quantité de sérosité peut-elle , dans tous les cas , rester impunément mêlée au sang ? Ne peut-il pas quelquefois résulter des accidents fâcheux , soit de l’augmentation subite de la masse du liquide circulant dans les vaisseaux , soit du changement également subit de la nature de ses principes constituants ? Ce qu’il y a de certain , c’est que ces accidents surviennent , et peuvent être très-bien appréciés chez les animaux dans les veines desquels on injecte une certaine quantité d’eau. Pendant les premiers temps qui suivent cette injection , une influence non douteuse est exercée sur leur cerveau : ils restent immobiles , affaissés; leur démarche est chancelante. En même temps , et plus constamment encore , leur respiration s’accélère, ils sont haletants , comme s’ils venaient de faire une longue course ; mais bientôt la sécrétion de l’urine , et surtout l’exhalation pulmonaire, deviennent plus abondantes. A l’aide de ces évacuations salutaires , l’économie se débarrasse du liquide étranger introduit dans les voies circulatoires , et l’animal revient promptement à son état de santé. Si l’on continue l’injection d’eau , de plus graves accidents se manifestent ; le poumon s’engoue de plus en plus, et la mort survient au milieu d’une sorte d’état d’asphyxie. On trouve sur le cadavre, 1° les poumons remplis d’une grande quantité de sérosité spumeuse ; 2° des commencements d’épanchement aqueux dans diverses cavités séreuses.
Ces faits posés , peut-on en faire l’application à ce qui se passe chez l’homme , lorsque chez lui une hydropisie considérable vient tout-à-coup à disparaître sans qu’aucune évacuation s’établisse? Ce que nous voulons seulement faire ressortir ici , c’est que plusieurs fois , en pareil cas , nous avons vu se manifester chez l’homme la même série d’accidents que nous venons de voir survenir chez les animaux qui ont reçu une grande quantité d’eau dans leurs veines. Ainsi, sans nouvelle lésion appréciable d’aucun organe , sans cause connue , pendant et après la disparition subite de l’hydropisie , les malades s’affaissent tout-à-coup , leur intelligence devient obtuse , leurs sensations s’anéantissent , leur respiration s’embarrasse , du râle trachéal s’établit , et ils succombent promptement dans un état d’asphyxie. Voilà ce que nous avons plusieurs fois observé. En pareil cas , l’ouverture des cadavres montre l’appareil pulmonaire fortement engoué par une sérosité incolore et spumeuse. Quelquefois , en même temps qu’une cavité séreuse se vide du liquide qui y était accumulé , une autre cavité séreuse devient le siège d’une nouvelle hydropisie • et ce qu’il y a de reniarquabîe , c’est que cette espèce de métastase s’opère quelquefois sur celles de ces cavités qui se remplissent le plus rarement de sérosité à la suite des maladies du cœur. Ainsi, chez l’individu atteint d’un double hydrothorax, dont nous avons tout à l’heure rapporté l’histoire , l’abdomen s’affaissa , et la collection péritonéale fut résorbée en même temps que les plèvres se remplirent de sérosité .
Voici un autre exemple assez rare de ce brusque changement de lieu de l’hydropisie.
Un homme, âgé de 50 ans environ, fut reçu à la Charité pendant le cours de l’année 1819. Il présentait d’une manière tranchée les divers symptômes locaux et généraux d’une affection organique du cœur ; il avait en particulier de l’anasarque et une ascite considérable. Un malin , nous le trouvâmes entièrement privé de connaissance, les yeux fixes, la bouche béante et immobile , la face pâle. Les quatre membres soulevés retombaient de leur propre poids comme des masses inertes ; fortement pincée , la peau ne présentait que des traces d’une sensibilité obscure, exprimée par une légère contraction des muscles de la face. Cet état apoplectique ne s’était manifesté que depuis la nuit; car on nous assura que la veille au soir le
malade jouissait encore de toute la liberté de ses mouvements, de toute l’intégrité de ses facultés intellectuelles. Une circonstance nous frappa: l'abdomen , très-volumineux vingt-quatre heures auparavant , s'était considérablement affaissé , et la fluctuation n'y était plus sensible ; les membres étaient aussi notablement désinflltrés. La respiration était accélérée et râlante : le malade succomba quelques heures après la visite.
Rien ne ressemblait plus à une attaque d’apoplexie que l’ensemble des symptômes présentés par cet individu pendant les dernières heures de son existence; cependant l’on ne trouva dans le cerveau aucune trace d’hémorrhagie; mais les hémisphères cérébraux paraissaient comme affaissés; ils offraient à l’extérieur , lorsqu’on les touchait, le sentiment d’une sorte de fluctuation obscure. On les incisa de haut en bas par tranches minces, et l’on n’était pas encore arrivé au niveau ordinaire de la paroi supérieure des ventricules latéraux , le centre ovale de Yieussens n’était pas encore misa découvert, que la fluctuation était devenue extrêmement sensible, etbientôt, une tranche mince ayant été encore enlevée , on vit jaillir avec force une notable quantité de sérosité incolore parfaitement limpide. Cette sérosité, accumulée dans les ventricules latéraux, ainsi que dans le troisième, les avait prodigieusement distendus; les parties médianes du cerveau (corps calleux, septum médian et voûte à trois piliers) avaient ailleurs conservé leur consistance accoutumée; seulement, le septum était remarquable par sa grande transparence. Aucune autre altération appréciable n’existait dans l’encéphale et dans ses dépendances. Dans la poitrine , on trouva les poumons engoués , le cœur augmenté de volume dans toutes ses cavités , avec incrustations cartilagineuses et osseuses au pourtour des orifices auricuîo-ventriculaire et artériel du côté gauche. Dans le péritoine, il n’y avait plus qu’une très-petite quantité de sérosité occupant les flancs et les excavations du bassin ; des membres incisés ne s’écoula non plus que très-peu de liquide.
Cette observation présente l’exemple d’une véritable apoplexie séreuse, dont le début coïncida d’une manière bien tranchée avec la résorption de la sérosité précédemment accumulée dans le péritoine et dans le tissu cellulaire des membres.
La résorption subite des congestions séreuses , sans évacuation supplémentaire , n’est pas d’ailleurs constamment suivie de symptômes aussi graves que ceux que nous venons de signaler. Est-ce parce que, dans ce cas, le système vasculaire, contenant peu de sang, peut impunément recevoir une nouvelle quantité de liquide ? Ainsi , lorsqu’avant d’injecter de l’eau dans les veines d’un animal on l’a abondamment saigné , on ne voit survenir chez lui aucun des accidents dont nous avons parlé. On
conçoit , d’ailleurs , qu’il peut y avoir beaucoup d’autres raisons de la différence d’effets qui se manifestent consécutivement à la résorption subite du liquide des hydropisies.
L’hydropisie peut se manifester à diverses périodes de la maladie du cœur. D’abord, il faut reconnaître que, toutes choses paraissant égales d’ailleurs , l’époque où apparaît la première congestion séreuse varie singulièrement , en raison d’inexplicables dispositions individuelles ; mais de plus, cette apparition , plus ou moins prématurée , est souvent en rapport avec l’espèce même de lésion que le cœur a subie. Ainsi nos observations nous conduisent à admettre les règles générales suivantes , qui d’ailleurs , nous le répétons , sont loin d’être sans exception • ces règles ne sont autre chose que l’expression des éléments les plus constants que nous ayons pu saisir au milieu du grand nombre d’éléments infiniment variables dont se compose le phénomène que nous cherchons à analyser.
1° Lorsque la maladie du cœur a son siège primitif du coté droit , et que cette maladie est du nombre de celles qui peuvent apporter quelque obstacle au retour du sang veineux vers l’oreilîette droite, l’hydropisie peut se manifester de très-bonne heure; elle peut de long-temps précéder la dyspnée ; être , en un mot, le premier phénomène morbide qui porte à soupçonner l’existence d’une maladie du cœur , dont les autres symptômes , soit locaux , soit généraux , ne se montreront que plus tard .
2° Lorsque, au contraire, l’affection du cœur existe primitivement dans le côté gauche , si elle est d’ailleurs au nombre de celles que nous avons reconnues plus haut pouvoir gêner la circulation pulmonaire , alors l’hydropisie ne se montre ordinairement que plus ou moins long-temps après que les autres signes ont apparu. Presque toujours elle est précédée, dans ce cas , d’une gêne de la respiration , qui a pu durer plusieurs années avant la manifestation des premières traces d’hydropisie.
3° Enfin , si les deux côtés du cœur sont simultanément affectés (ce qui est certainement le cas le plus commun) , rien d’aussi précis ne peut plus être établi ; et suivant la prédominance de l’affection de telle ou telle cavité du cœur , on verra l’hydropi-
sie précéder , accompagner ou suivre la dyspnée et les autres phénomènes morbides.
27. Quelle qu’ait été l’époque de la première apparition des congestions séreuses , on les voit , dans le plus grand nombre des cas , se montrer et se dissiper à plusieurs reprises avant de devenir permanentes. La première atteinte d’hydropisie est quelquefois séparée des suivantes par un grand nombre d’années * pendant cet intervalle de temps , tantôt l’individu jouit de toutes les apparences d’une bonne santé , tantôt il a des palpitations , une dyspnée habituelle ou intermittente , et d’autres signes bien prononcés d’une affection organique du cœur.
Les causes qui influent sur le retour de l’hydropisie sont toutes celles qui , exaspérant l’affection du cœur , tendent à troubler la circulation veineuse : ces causes sont en grand nombre. Ainsi parmi ces causes , les modifications si variées qu’imprime au cœur l’innervation déviée de son état normal occupent un des premiers rangs. C’est ainsi que chez des individus qui, atteints d’une maladie du cœur, ont eu déjà, à une époque plus ou moins éloignée , une atteinte d’hydropisie , on voit celle-ci reparaître à la suite de fortes émotions morales , de veilles , de contentions d’esprit; ces causes , comme celles qui vont être énumérées , peuvent également produire une première congestion séreuse ; mais lorsque celle-ci a eu lieu une première fois , elle renaît ensuite avec bien plus de facilité sous l’influence des
causes les plus légères. Quelquefois nous avons vu à la Charité des individus atteints d’un anévrysme du cœur , encore peu avancé , chez lesquels l’hydropisie s’était manifestée avec augmentation de la dyspnée habituelle , accroissement des palpitations , etc. , à la suite d’excès de liqueurs alcooliques : chez d’autres , c’est à la suite d’un exercice violent , d’une fatigue corporelle insolite, que l’hydropisie est survenue.
Différentes maladies qui se montrent pendant le cours de l’affection du cœur exercent quelquefois une remarquable influence sur la production de l’hydropisie , et c’est toujours primitivement en modifiant les mouvements du cœur , d’où résulte une augmentation dans la gêne de la circulation veineuse. Ainsi, nous avons vu chez plusieurs anévrysmatiques des congestions
séreuses ou s’établir pour la première fois , ou reparaître , à l’occasion d’une inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire , ou meme d’une simple bronchite chronique , momentanément exaspérée et passée à l’état aigu * chez d’autres malades , c’est pendant le cours d’une inflammation gastro-intestinale , ou seulement à sa suite , pendant la convalescence , que se manifeste l’hydropisie. Nous citerons en particulier le cas suivant, qui nous semble digne de remarque , en ce que la maladie du cœur ne commença à manifester son existence qu’en même temps que l’hydropisie , qui survint elle-même pour la première fois pendant la convalescence d’une gastro-entérite.
Un garçon jardinier, âgé de 23 ans, présentait l’état suivant lorsqu'il entra à la Charité , en avril 1824 : Accablement général ; face rouge ; céphalalgie sus-orbitaire ; langue blanche pointi liée de rouge ; soif vive ; douleur épigastrique augmentant par la pression : diarrhée séreuse : pouls fréquent , régulier , développé , n’offrant pas d’autre caractère que ceux qu’il présente dans tout mouvement fébrile (. sangsues à l'anus, diète). Pendant les huit ou dix jours suivants la fièvre ne céda pas ; la langue prit une teinte rouge uniforme ; l’intelligence se troubla par intervalles : deux saignées furent pratiquées , et une diète sévère fut prescrite. Yers le quinzième jour de la maladie, les symptômes, qui avaient toujours été en s’aggravant, commencèrent à s’amender, et le malade marcha peu à peu vers la convalescence. La langue avait repris depuis quelques jours son aspect naturel, la diarrhée avait cessé , et la fièvre n’existait plus, lorsque le malade nous fit remarquer que ses deux jambes étaient infiltrées : nous l’interrogeâmes alors avec soin sur son état de santé habituelle , avant qu’il ne fût atteint de l’affection aiguë pour laquelle il était entré à l’hôpital : il nous assura qu’il s’était toujours très-bien porté avant sa maladie actuelle; que jamais il n’avait été atteint de la moindre trace d’hydropisie ; que dans aucune occasion il n’avait éprouvé ni douleur, ni palpitations à la région précordiale. Nous auscultâmes le cœur : il n’offrait nulle part ni impulsion ni bruit insolite ; mais ses battements s’entendaient dans une grande étendue, savoir, tout le long du sternum et dans tout le côté antérieur droit du thorax; le pouls, exploré de nouveau , ne nous présenta aucun caractère morbide. D’après les renseignements fournis par l’auscultation, et nonobstant l’absence de la dyspnée, il nous parut vraisemblable que cet individu était atteint d’une dilatation des cavités droites du cœur ; de là la véritable cause de l’hydropisie commençante : celle-ci fit de rapides progrès ; en moins de quinze jours tout le tissu cellulaire sous-cutané s’infiltra, et une fluctuation manifeste se fit sentir dans l’abdomen. Cependant la respiration continuait à être libre ( frictions avec la teinture de digitale et la
vin scillitique ; vésicatoires aux jambes ; oximel scillitique ; tisane de chiendent nitrée avec sirop des cinq racines ; décoction de petit houx , fumigations de baies de genièvre). L’hydropisie ne diminua ni n’augmenta pendant un mois à peu près; puis, en même temps que les urines commencèrent à couler abondamment , le malade se désinfiitra avec assez de rapidité , et il quitta bientôt l’hôpital se croyant très^bien portant, mais conservant pour nous, comme phénomène morbide appréciable , l’étendue insolite des battements du cœur.
Peu d’hydropisies ressemblaient plus à une hydropisie dite essentielle que celle dont ce malade fut atteint - cependant elle était liée à une affection du cœur , elle fut le premier symptôme qui porta à en soupçonner l’existence. Survenue pendant la convalescence d’une maladie aigue , à la suite d’une diète prolongée et de plusieurs émissions sanguines , cette hydropisie dépendi t-elle de ce que les cavités droites du cœur dilatées laissaient accumuler le sang dans leur intérieur , ayant perdu leur force de contractilité ordinaire? D’après cette manière de voir, le meilleur traitement à employer dans ce cas était de donner au malade , en quantité modérée , une nourriture saine et substantielle. En effet , nous pûmes remarquer que chez ce malade l’administration active des diurétiques ne contribua pas d’une manière sensible à la disparition de l’hydropisie , mais qu’elle se dissipa à mesure que des aliments ayant été accordés , le malade reprit des forces. Ainsi donc , bien qu’ayant sur les anciens médecins l’avantage de reconnaître la véritable cause organique de cette hydropisie , nous sommes conduit dans ce cas particulier au même mode de traitement qui eût été employé par eux. Nous sommes convaincu que si dans cette circonstance , en raison de l’existence de la maladie du cœur , en eût continué la diète et pratiqué de nouvelles saignées , les symptômes de l’affection organique , loin de se dissiper , fussent devenus de plus en plus graves.
Dans ce cas particulier se trouve aussi confirmée l’assertion que nous avons émise plus haut , savoir , que lorsque l’anévrysme commence par le côté droit du cœur , l’hydropisie peut se manifester avant que la respiration se soit montrée gênée , ou du moins que cette gêne ait été appréciable pour le malade.
28. L’hydropisie , considérée comme signe des affections organiques du cœur , peut fournir sur l’existence et sur la nature de ces affections des renseignements dont l’importance et l’exactitude varient en raison des circonstances que nous allons énumérer.
Il est d’abord des cas où , en même temps qu’il y a hydropisie, on observe d’autres signes caractéristiques d’une affection organique du cœur , tels que ceux fournis par l’état de la respiration , par le pouls , par l’auscultation , par l’application de la main sur la région précordiale. Alors la cause de i’hydropisie ne saurait être douteuse.
D’autres fois, écoutés avec le cylindre , les battements du cœur ne présentent rien d’insolite ; ils sont quelquefois même plus obscurs que dans l’état normal. Le pouls a conservé sa force , sa régularité ordinaire; mais le malade respire difficilement , et des traces d’hydropisie commencent à se manifester. C’est dans des cas de ce genre , qu’avant les progrès récents de l’anatomie pathologique , avant les travaux de Corvisart , on disait que les malades étaient menacés d’une hydropisie de poitrine , et l’on ne tenait aucun compte de l’affection latente du cœur. Mais il est démontré maintenant pour tous ceux qui ont cultivé l’anatomie pathologique , que rien n’est plus rare qu’un hydrothorax idiopathique. Sur un nombre d’environ six mille malades , nous n’en avons observé que cinq chez lesquels a existé
pour nous une véritable hydropisie de poitrine essentielle, c’est-
à -dire sans existence d’aucune lésion appréciable qui pût expliquer l’épanchement considérable de sérosité opéré dans l’une des plèvres. Dans ce petit nombre de cas , tantôt l’hydrothorax était la seule collection séreuse qui existât , tantôt il avait été précédé soit par une ascite , soit par une anasarque.
Il suit de ces faits que la coïncidence de la dyspnée et de l’hydropisie , sans autre signe qui annonce une affection du cœur ou du foie , n’indique pas , comme l’ont écrit plusieurs auteurs , comme le pensent encore des médecins recommandables , la formation actuelle ou future de la maladie appelée hydropisie de poitrine. Mais ces deux phénomènes morbides suffisent-ils pour donner la certitude qu’il existe une affection du cœur lorsque
celle-ci ne révèle son existence par aucun autre symptôme? Le mode de développement de l'hydropisie peut ici fournir les plus grandes lumières . Si elle s’est montrée d’abord autour des malléoles et qu’elle se soit étendue progressivement de bas en haut ; si les membres supérieurs et la face sont également infiltrés ; si l’ascite ne s’est manifestée que consécutivement aux congestions séreuses des membres ou de la face ; si , enfin , la dyspnée que l’on observe a existé avant que l’ascite ne fût considérable , et que, par conséquent , on ne puisse pas la rapporter au simple refoulement du diaphragme par le liquide péritonéal , alors les probabilités pour l’existence d’une maladie du cœur deviennent tellement fortes , qu’on peut à peu près les regarder comme équivalant à une certitude ; car l’ouverture des cadavres démontre que lorsque cet ensemble de phénomènes morbides s’est montré , ce n’est que dans des cas infiniment rares qu’on n’a pas trouvé le cœur affecté.
Il suit de ces considérations, qu’à défaut des signes locaux fournis par l’auscultation , l’existence des maladies du cœur peut être souvent révélée, avec une certitude presque aussi rigoureuse, par les signes généraux que nous venons d’indiquer. II peut d’ailleurs arriver qu’après avoir été très-manifestes, les signes fournis par l’auscultation, par le pouls, etc. , disparaissent , ou deviennent du moins beaucoup plus obscurs * c’est ce que nous observons assez fréquemment à l’hôpital , lorsque les malailes y ont déjà séjourné pendant quelque temps . Ce n’est plus alors que par l’existence de l’hydropisie , par le mode particulier d’injection de la face , par la dyspnée qui est diminuée , mais qui n’a pas disparu , que peut être encore reconnue l’affection du cœur. Si, dans cet état , on fait prendre au malade quelque peu d’exercice , on voit souvent reparaître tout-à-coup et avec une grande intensité les différents signes locaux antécédemment observés .
Enfin il peut arriver , comme nous l’avons déjà dit , et comme nous en avons cité des exemples , qu’il n’y ait pas même de dyspnée bien notable, et que l’hydropisie reste comme le seul signe de maladie du cœur. Quelle est la valeur de ce signe isolé? Si, dans ce cas, l’ascite est la première congestion séreuse qui se
soit manifestée , on peut être certain qu’elle n’est point liée à une maladie du cœur. Si l’hydropisie commence au contraire par les membres , et surtout par les inférieurs , on peut encore redouter l’existence d’un commencement de lésion de l’organe central de la circulation • mais rien ne la démontre rigoureusement. Dans le cas où l’hydropisie commence par le péritoine, il est à peu près certain que sa cause doit être rapportée ou à une inflammation latente de cette membrane, ou à quelque maladie du foie. Au contraire , se manifeste-t-elle d’abord aux membres inférieurs : le cœur peut être intact , et l’obstacle à la circulation peut résider dans une obstruction complète ou incomplète de la veine cave abdominale. Nous ne parlons point ici des anévrysmes de l’aorte , que l’on a aussi regardés comme produisant l’hydropisie ; car l’observation nous a appris que ce n’est qu’exceptionnellement , en quelque sorte , que ces anévrysmes donnent lieu à des collections de liquide soit dans le tissu cellulaire, soit dans les membranes séreuses. Enfin , chez quelques individus (en bien petit nombre à la vérité), l’étude des symptômes et l’ouverture des cadavres ne nous ont découvert aucune espèce d’altération appréciable actuelle ou passée à laquelle ait pu être rapportée l’hydropisie, que dans ce cas jusqu’à nouvel ordre il faut bien appeler essentielle , c’est-à-dire, sans lésion visible pour nous.
Au nombre de ces hydropisies dites essentielles , ou du moins regardées comme telles d’après les symptômes , nous placerons celles qui se manifestent assez fréquemment à la suite de la scarlatine. On ne peut pas dire dans ce cas que l’hydropisie soit le résultat de l’irritation de la peau communiquée au tissu cellulaire subjacent : car 1° c’est quelque temps après la disparition de l’exanthème , lorsque l’épiderme est en desquammation , que commencent à apparaître les premières traces d’hydropisie; 2° celle-ci se manifeste indifféremment et dans les points où la peau a été la plus rouge , et dans ceux où elle a perdu à peine sa couleur naturelle ; 3° nous l’avons vue débuter loin de la peau, commencer par le péritoine , sans qu’il y ait eu d’ailleurs aucun signe appréciable d’inflammation de cette membrane. S’il nous fallait énoncer une opinion sur la cause probable de cette re-
marquabîe espèce d’hydropisie , nous demanderions si l’on ne peut pas admettre que , pendant la scarlatine , et, après elle, pendant la période de desquammation , l’exhalation qui se fait ordinairement à la surface de la peau n’est pas suspendue, et si alors îa sérosité , qui ne s’échappe plus à travers la peau sous forme de transpiration insensible , ne peut pas être déposée , plus ou moins modifiée dans sa nature , soit dans les aréoles exhalantes du tissu cellulaire . soit dans les membranes séreuses : ce serait , comme dans mille autres cas , une sécrétion qui en suppléerait une autre. Ce qui prêterait un nouvel appui à cette manière de voir , c’est que l’hydropisie se manifeste surtout après la scarlatine , lorsque les malades ne sont pas tenus chaudement pendant la convalescence , lorsqu’ils sont exposés à l’influence d’une atmosphère humide. Si notre opinion ne paraît pas dénuée de toute vraisemblance , nous demanderions enfin si l’un des meilleurs moyens de s’opposer à l’apparition de l’hydropisie , à la suite de la scarlatine , ne serait pas d’exciter vers les intestins une fluxion modérée , comme le pratiquaient les anciens , à l’aide de substances purgatives. Ce sont là des conjectures que nous soumettons à la méditation des praticiens.
Nous avons observé à îa Charité sept cas de ce genre.
Les malades étaient tous des jeunes gens : les uns , pléthoriques , fortement constitués ; les autres , faibles et d’un tempérament lymphatique. La scarlatine n’existait plus chez aucun d eux à l’époque de leur entrée; mais chez plusieurs la peau était encore couverte de larges écailles d’épiderme. Quatre d’entre eux nous racontèrent qu’à peine débarrassés de la fièvre, ils étaient sortis et avaient été exposés à un air froid ; un cinquième avait habité pendant sa maladie une chambre basse et humide ; les deux autres n’avaient été soumis à aucune de ces fâcheuses influences. Chez tous, l’hydropisie n’avait commencé à se manifester que de six à dix jours après la disparition de la rougeur de la peau ; un seul avait été purgé; chez trois, d’abondantes saignées avaient été pratiquées pendant le cours delà scarlatine. Tantôt l’bydropisie avait commencé par la face , tantôt par les membres inférieurs , tantôt enfin par l’abdomen. Dans deux cas il n’y eut qu’anasarque ; dans les cinq autres il y eut à la fois anasarque et ascite. Constamment îa terminaison a été heureuse, mais la disparition de l’hydropisie s’est fait long-temps attendre ; elle a duré , terme moyen , de quinze jours à deux mois. Les uns ont été spécialement traités par des purgatifs conti-
nues plusieurs jours de suite, de manière à établir une diarrhée permanente. Trois individus ont été traités de la sorte ; chez deux d’entre eux il n’en est résulté aucun accident : loin de là , l’établissement et la persistance du flux intestinal parurent contribuer à hâter la résorption des collections séreuses; mais chez le troisième, doué sans doute d’une susceptibilité plus vive, la fièvre s’est allumée, la langue a rougi, l’hydropisie a en même temps notablement augmenté. Les purgatifs ayant été suspendus, tous ces accidents ont promptement cessé , et , abandonnée à peu près à la nature, l’hydropisie s’est ensuite résorbée d’elle-même. Trois autres malades ont été traités par les substances dites diurétiques ( tisanes de chiendent et de petit houx nitrées ; miel scillitique ; frictions sur les membres avec teinture de digitale , teinture de cantharide , vin de scille , alcool camphré). Déplus, et en même temps , plusieurs vésicatoires ont été appliqués aux membres inférieurs , et des fumigations ont été faites plusieurs fois par jour avec les baies de genièvre. Enfin chez un autre malade , qui était pâle , faible , comme exsangue , on a principalement insisté sur l’usage des amers, et en particulier du quinquina donné tour à tour en sirop, en décoction et en extrait. Une amélioration sensible dans l’état des forces , dans l’aspect de îaface, suivit l’administration de ces remèdes, et la résorption del’hydropisie parut en être un des heureux résultats.
Concluons de ces differents faits qn’ici, comme dans mille autres occasions, le traitement ne saurait être uniforme, et qu’il doit varier en raison d’un grand nombre de circonstances individuelles, que l’habitude clinique peut seule apprendre à déterminer et à apprécier.
Citons maintenant quelques autres cas d’hydropisie dans lesquels l’anatomie pathologique ne nous a démontré aucune espèce d’altération d’organe qui pût en rendre compte .
Chez plusieurs femmes atteintes de cancer utérin, nous avons observé, pendant les derniers mois de leur vie, une infiltration de la totalité du tissu cellulaire sous-cutané. Cette anasarque s’était établie peu à peu; elle se manifestait ordinairement en premier lieu , soit vers la partie inférieure des jambes , soit aux mains , soit à la face. A l’ouverture du cadavre , nous n’ayons trouvé dans aucun organe d’altération appréciable à laquelle pût être rapportée la îeucophlegmatie.
Une femme de 24 ans, accouchée depuis dix-huit mois, était atteinte d’anasarque et d’ascite lorsqu’elle entra à la Charité. Les premières traces de cette hydropisie s’étaient manifestées peu de temps après l’accouchement, et sans que la malade ressentit d’ailleurs aucune douléur, soit dans
l'abdomen, soit ailleurs. Cette femme s’affaiblit insensiblement et succomba le quatrième mois de son entrée, sans qu’aucun symptôme eût jamais annoncé chez elle la lésion de quelque organe. A l'ouverture du cadavre, on trouva la cavité péritonéale remplie d’une très-grande quantité de sérosité limpide , sans mélange du moindre flocon , sans apparence de pseudo-membranes , anciennes ou récentes. Tous les organes furent trouvés sains. Une seule circonstance nous frappa : c’était l’absence à peu près complète du sang. Ainsi , non-seulement les gros troncs artériels et veineux ne contenaient qu'une très-petite quantité de liquide rougeâtre ; mais encore les tissus , tels que l’intestin , le foie et les poumons , que l’on trouve ordinairement engorgés , et où semble s’être accumulée pendant l’agonie ou immédiatement après la mort la plus grande partie du sang, ces tissus, dis-je, ou ces organes, étaient entièrement décolorés et exsangues.
Chez une autre femme , âgée de 50 ans , il y avait anasarque et ascite depuis quinze mois lorsqu’elle entra à l’hôpital. Cette malade ne présentait pas plus de symptômes d’une affection locale que la précédente; comme elle, elle dépérit graduellement et succomba, ici non plus on ne trouva aucune lésion qui pût être regardée comme la cause de l’ascite. Tous les organes étaient sains, excepté l’estomac, dont la membrane muqueuse était notablement ramollie vers le grand cul-de-sac.
Un homme de 22 ans, habitant la campagne, avait joui d’une bonne santé jusqu’au mois d’avril 1821. Alors, sans cause connue, sans douleur , son ventre prit un volume inaccoutumé , il grossit beaucoup pendant les mois suivants, et en même temps les membres abdominaux s’œdématièrent. Yers la fin du mois de juillet, consécutivement à l’établissement spontané d une abondante diarrhée, le malade nous raconta que son ventre s affaissa lout-à-coup et que ses membres inférieurs désenflèrent. Mais bientôt, malgré la persistance du dévoiement, l'enflure reparut aussi considérable qu auparavant; jusqu’à la fin d’octobre, diarrhée, affaiblissement de plus en plus grand. Le malade entra à l’hôpital dans les premiers jours du mois de novembre 1821. Alors sa figure était pâle et bouffie ; le ventre, complètement indolent, était le siège d’une fluctuation évidente ,“ et les membres intérieurs étaient fortement œdématiés. La respiration était libre; la poitrine, percutée, résonnait bien partout; l’auscultation ne faisait reconnaître rien d’insolite , soit dans le bruit respiratoire , soit dans les battements du cœur : le pouls était petit et un peu fréquent ; la peau sans chaleur. Le malade avait habituellement, en vingt-quatre heures, huit à dix selles, foi mées pai une matière semblable à del eau incolore un peu trouble , que ne précédait ni n accompagnait aucune espèce de douleur. Il se plaignait d avoir toujours froid. L urine était très-peu abondante , et cependant aqueuse , limpide , sans dépôt. ( Décoction blanche , tisane de chiendent gommée et nitrée. )
Quatre ou cinq jours après l’entrée du malade, le 10 novembre, on fit des piqûres aux deux cuisses ; beaucoup de sérosité s’en écoula. Persistance du dévoiement. Le 11 et le 12, on ajouta à la prescription ordinaire un verre de décoction de cachou et des fumigations de baies de genièvre. Dans la nuit du 12 au 13, augmentation notable du dévoiement. Le 13, rougeur douloureuse autour des piqûres. Le 14 , la cuisse droite était devenue le siège d’un vaste érysipèle qui en ocèupait toute la partie supérieure interne. La douleur qu’éprouvait le malade dans celte partie était assez vive pour lui arracher des cris. On essaya de modérer le dévoiement par un lavement d’amidon avec addition de deux gros de diascordium et de douze gouttes de laudanum de Rousseau. Les selles furent effectivement moins fréquentes pendant les vingt-quatre heures suivantes. Le 15 , l’érysipèle s’était étendu; toute la cuisse était dure et douloureuse. Les bourses s’étaient prodigieusement tuméfiées depuis la veille. Le pouls était très-fréquent et petit ; la peau chaude.
16 novembre. Le dévoiement était redevenu aussi abondant; couleur rouge-cerise de la peau de la cuisse droite et du scrotum; langue sèche; altération des traits; découragement.
17. Large escarre à la partie supérieure interne de la cuisse , autour d’elle rougeur brune de la peau. L’érysipèle s’est étendu à la paroi antérieure de l’abdomen , depuis le pli de la cuisse droite jusqu’au niveau de la crête de l’os des îles. En dedans il finit brusquement à la ligne blanche. La face est désinfiltrée, les traits sont profondément altérés. Le malade invoque la mort, qu’il regarde comme prochaine, son intelligence est intacte , sa respiration n’est pas plus gênée que de coutume; le pouls est très-petit, d’une extrême fréquence. (Deux gros d'extrait aqueux de quinquina et un scrupule de camphre dans quatre onces d'eau distillée de tilleul et une once de sirop d'œillet ).
Dans la journée, le malade s’affaiblit de plus en plus, et il succombe le lendemain 18.
OUVERTURE DU CADAVRE
État sain du cerveau et de ses dépendances qui sont remarquables par leur pâleur. Les poumons sont d’un blanc fauve, non engoués , parfaitement crépitants, tels qu’on les trouve chez les animaux morts d’hémorrhagie.
Le cœur et ses dépendances (péricarde , artères et veines) présentent toutes les conditions de leur état physiologique ; ces diverses parties ne contiennent que très-peu de sang. La substance même du cœur est pâle. Le péritoine est rempli par une énorme quantité de sérosité citrine , parfaitement limpide. On ne découvre soit dans le liquide lui-même , soit dans la membrane qui l’a exhalé, aucune trace de péritonite antécédente. Les intestins , décolorés extérieurement, semblent comme lavés parla sérosité qui les baigne. La membrane muqueuse de l’estomac est dans toute son 1 8
étendue pâle et mince sans être ramollie. Toute la surface interne de l'intestin est également remarquable par sa grande pâleur , excepté à la fin du colon transverse et dans le colon descendant, où existe une arborisation vasculaire quia son siège dans la muqueuse.
Le foie est peu volumineux et décoloré. La rate est d’un petit volume et ferme. Les veines sont remarquables par l’extrême pâleur de leur tissu. Les différents muscles sont également décolorés et comme atrophiés.
Cette observation est remarquable sous plus d’un rapport.
D’abord elle nous montre l’exemple d’une hydropisie déjà ancienne qui ne peut être rapportée à l’altération appréciable d’aucun organe.
Ce qui ne nous semble pas moins digne de méditation, c’est la très-petite quantité de sang qui fut trouvée dans le cadavre. Nous ne parlons point ici de la vacuité du cœur et de ses gros vaisseaux, car elle est fort ordinaire; mais les vaisseaux capillaires des différentes parties du corps, du cerveau, des poumons, du foie, des reins, des intestins, du parenchyme du cœur, de la substance des muscles, étaient également vides : en un mot, on eût dit du cadavre d’un individu mort d’hémorrhagie. 11 n’y avait réellement de sang qu’en deux points : 1° dans quelques vaisseaux de la membrane muqueuse d’une petite partie du colon; 2° dans la peau de la cuisse droite, là où s’était manifesté l’érysipèle. Ainsi donc nous trouvons encore ici cette même coïncidence, que plus haut nous avons déjà signalée, entre une diminution notable de la masse du sang et l’existence d’une hydropisie dite essentielle. Un adage populaire a consacré la croyance, que chez les hydropiques le sang se tourne en eau. Cela est essentiellement faux dans un grand nombre de cas, puisqu’il y a des hydropisies dont l’existence est liée à celle d’une trop grande quantité de sang, c’est le cas de beaucoup de maladies du cœur. Mais ici le cas est certainement bien différent : d’abord les liquides qui émanent du sang, la bile et l’urine en particulier, ne semblent plus se former qu’en quantité infiniment petite; rien ne prouve même que la bile se produisit : si dans les différents tissus il y a encore du sang, au moins est-il certain que ce sang est dans un état particulier; qu’il est privé de sa matière colorante, et que, s’il contient encore de la fibrine,
celle-ci a perdu la faculté de se coaguler, est dissoute dans la sérosité surabondante qui est partout l’élément chimique prédominant.
Nous avons insisté sur ces faits , parce qu’ils nous semblent de la plus haute importance en thérapeutique. Si l’on peut démontrer que dans un certain nombre de cas il y a réellement dépendance entre l’état du sang et la formation de plusieurs hydropisies , il s’ensuit que c’est à ramener le sang dans les conditions de son état normal que doit tendre le traitement : telle serait l’indication ; ce serait ensuite à l’expérience à décider si elle est possible à remplir. Il s’agirait de refaire le sang, si l’on peut ainsi dire; mais ce serait tomber dans Y homorisme . Qu’importe , si les faits nous y conduisent (1) ?
Une autre circonstance remarquable de cette observation , c’est l’altération infiniment légère présentée par la membrane muqueuse intestinale chez un individu atteint depuis long-temps d’une abondante diarrhée. Ne semblait-il pas que dans ce cas il y eût transsudation de sérosité à la surface interne des intestins, comme elle avait lieu dans les aréoles du tissu cellulaire , dans la cavité du péritoine ?
Enfin, au milieu de cet état anémique, une congestion de sang s’opéra néanmoins là où des piqûres pratiquées pour faire écouler la sérosité avaient appelé une légère irritation , preuve, entre mille autres , que la production de l’inflammation ne dépend pas d’un état pléthorique , et que dans plus d’un cas , comme on l’a déjà dit , quand même il ne resterait qu’une seule goutte de sang dans l’économie , elle huerait vers le point irrité. C’est là, pour le dire en passant, une des grandes objections que l’on peut faire à la méthode généralement adoptée en
(1) A l’époque où j’écriyais ces lignes, tout ce qui tendait à fixer l’attention sur le rôle joué par le sang dans la production des maladies semblait encore un étrange paradoxe. Depuis ce temps , on a marché , et des faits pareils à celui qui m’inspirait ces réflexions en 1825 , ont été souvent cités et interprétés de même. Ces faits ont semblé devenir plus communs , parce que de nouvelles théories ont dirigé de ce côté les recherches des observateurs.
France , qui consiste à ne combattre tout travail inflammatoire que par des émissions sanguines plus ou moins abondantes. Il est bien certain , cependant , que si par ce moyen on opère un dégorgement momentané dans la partie enflammée , on ne détruit en aucune manière la cause inconnue sous l’influence de laquelle le sang , soustrait aux lois ordinaires de la circulation , tend à s’accumuler sans cesse dans le point où existe le travail d’inflammation (1).
Ce qu’il ne faut pas d’ailleurs perdre de vue , c’est que chez notre malade , à peine l’érysipèle eut-il pris naissance , que la peau qui en était le siège brunit et tomba rapidement en gangrène.
Dans les différents cas que nous venons de citer , les congestions séreuses avaient duré plusieurs mois avant d’être suivies de la mort , et ne s’étaient développées que peu à peu. Voici un autre cas dans lequel l’hydropisie , également essentielle , en ce sens qu’aucune altération organique ne put en rendre compte , a affecté une marche beaucoup plus aiguë. De plus , les plèvres , dans ce cas , étant aussi devenues le siège d’une double congestion séreuse , il en est résulté une mort prompte, par suite de la gêne toujours croissante de la respiration.
Une fille de 20 ans entre à l’hôpital (automne de 1825) dans l’état suivant : Bouffissure considérable de la face ; infiltration du tissu cellulaire de toute la périphérie du corps ; ascite reconnue parle développement de l’abdomen et par la fluctuation. Décubitus horizontal sur le dos. Respiration courte , accélérée. L’œdème des parois du thorax rend nuis les renseignements qu’aurait pu fournir la percussion ; mais à droite en arrière , au niveau à peu près de l’angle inférieur de l’omoplate, on entend d’une manière très-tranchée: 1° la respiration bronchique sans mélange d’aucun râle; 2° l’œgophonie , ou du moins un retentissement, un chevrotement particulier de la voix, qui n’existe en aucun autre point. Rien n’annonce un état morbide du cœur. Le pouls est aussi dans son état normal. Cette jeune fille assure qu’elle n’est malade que depuis quinze jours; sans cause connue, elle avait remarqué que sa face et ses membres s’étaient enflés;
(1) J’ai développé ce point de doctrine , en traitant de Y hyperémie , dans mon Précis d' A natomie pathologique.
peu à peu cette enflure , d’abord légère , était devenue de plus en plus considérable. Elle ne sentait sa respiration gênée que depuis quatre à cinq jours. {Vésicatoires aux jambes ; frictions stimulantes sur les membres; boissons diurétiques .)
Pendant les trois semaines suivantes l’état de la malade n’éprouva aucune espèce de changement; puis la dyspnée augmenta tout-à-coup d’une manière notable , et l'on reconnut à gauche en arrière , comme à droite , de la respiration bronchique et de Vœgophonie. Cependant la dyspnée devint de plus en plus grande , et la malade ne tarda pas à succomber dans un état d’asphyxie, ayant conservé jusqu’au dernier moment l’usage libre de ses facultés intellectuelles.
L’ouverture du cadavre montra l’existence d’un épanchement considérable de sérosité dans chacune des plèvres ; rien n’annonçait d’ailleurs que ces membranes eussent été le siège d’aucun travail d’inflammation. Le parenchyme pulmonaire , comprimé par l’épanchement , était sain. Le cœur n’offrit aucune altération appréciable : les vaisseaux qui y arrivent ou qui en partent étaient dans leur état normal. Une notable quantité de sang noir liquide existait dans les grosses veines.
Dans l'abdomen , le péritoine contenait de la sérosité limpide sans trace d’inflammation. Le foie , la rate et le pancréas paraissaient Irès-sains. Il n’y avait rien de remarquable dans le tube digestif, si ce n’est un développement considérable des follicules muqueux de la fin de l’intestin grêle , qui se montrait sous forme de petites granulations blanchâtres. Mais il y avait un autre organe qui présentaitune altération qui ne doit pas être perdue de vue: c’étaient les reins , dont la substance corticale extérieure et une partie de la tubuleuse n’étaient plus constituées que par un tissu granuleux blanchâtre, divisé en petites masses ou grains que séparaient des restes du tissu rougeâtre naturel au rein. En plusieurs points , cependant, l’on apercevait encore intacts des cônes de substance tubuleuse et mamelonnée.
Cette altération particulière des reins avait-elle apporté un obstacle à la libre sécrétion de l’urine, et par suite contribua-telle d’une manière plus ou moins directe à la production de l’hydropisie (1)? Quoi qu’il en soit , ce fut là la seule espèce de lésion que nous révéla l’ouverture du cadavre. Mais si la cause
(î) L’état du rein , signalé dans cette observation, a été décrit , depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, sous le nom de granulations du rein, par un médecin anglais, le docteur Bright, qui, plus affirmatif que je ne l’élais alors, regarde cet état comme la cause d’un certain nombre d’hydropisies.
île la maladie est ici au moins très-obscure , la cause de la mort est au contraire évidente ; elle fut due bien manifestement au double hydrothorax.
Les différents faits que nous venons de rapporter démontrent donc qu’il peut y avoir des hydropisies qui reconnaissent d’autres causes qu’un travail inflammatoire ou qu’un obstacle mécanique à la circulation.
ARTICLE IV
LÉSIONS Dü COEUR RÉVÉLÉES PAR l’aUSCULTATION.
29. Nous suivrons ici la belle division indiquée par Laennec , laquelle consiste , comme chacun sait , à étudier par l’auscultation les battements du coeur sous le rapport de leur impulsion , de leur bruit , de leur étendue et de leur rhythme.
L’impulsion communiquée au cylindre par les battements du cœur est le plus souvent bornée à la région précordiale. Cependant nous en avons plus d’une fois constaté l’existence soit au bas du sternum , soit même à l’épigastre et jusqu’à l’ombilic. Cette impulsion ne se conserve pas toujours la même sous le rapport de son intensité ou des points où elle a lieu. Un forgeron , âgé de vingt-huit ans , était sujet depuis plusieurs années à de fréquentes palpitations , lorsqu’il entra à la Charité : on voyait l’épigastre se soulever fortement à chaque battement du cœur * le cylindre , appliqué sur cette région , était repoussé pendant la durée de chaque contraction du cœur , de telle sorte que la tête de l’observateur s’élevait chaque fois de plusieurs lignes , et que cette élévation était visible à plusieurs pieds de distance. Une forte impulsion existait aussi au bas du sternum et à la région précordiale ; les battements du cœur s’entendaient d’ailleurs dans tous les points du thorax. Ces phénomènes persistèrent pendant plusieurs jours \ puis l’impulsion de l’épigastre diminua d’abord , et ensuite ne fut plus sensible * elle devint même beaucoup moins prononcée à la région du cœur. Il est à remarquer que le pouls , très-petit , comme vermiculaire , et irrégulier tant que les battements du cœur donnèrent une impulsion considérable, devint plus fort et régulier, à mesure que.
cette impulsion devint plus facile et se circonscrivit à la région précordiale.
Quelle espèce de lésion indique l’impulsion communiquée au cylindre par les battements du cœur ? Nous avons bien souvent constaté que l’existence de cette impulsion est liée à celle de l’hypertrophie des parois d’une ou de plusieurs des cavités du cœur ; mais d’autre part , toute hypertrophie du cœur ne la produit pas nécessairement. Plus d’une fois dans des cas où après la mort nous avons trouvé les parois des ventricules très-épaissies , en même temps que leurs cavités étaient notablement agrandies , nous n’avions reconnu pendant la vie aucune espèce d’impulsion. Dans d’autres cas , où il y avait simple hypertrophie du ventricule gauche avec grande diminution de sa cavité (hypertrophie concentrique de MM. Bertin et Bouillaud), il n’y avait pas eu non plus d’impulsion appréciable. Il semble donc que , pour que celle-ci se produise , il ne faut pas seulement que les parois du cœur soient augmentées d’épaisseur , il faut encore que leurs fibres se contractent avec un certain degré d’énergie • or , cette dernière condition ne résulte pas nécessairement et uniquement de l’augmentation d’épaisseur du muscle , ainsi que nous l’avons déjà fait entrevoir. Cela est si vrai , que de simples palpitations , chez des individus nerveux ou pléthoriques , palpitations qui sont indépendantes de toute lésion organique du cœur , donnent lieu cependant quelquefois à une forte impulsion qui cesse avec les palpitations. De plus , il y a même des cas de véritable hypertrophie , dans lesquels l’impulsion ne se manifeste qu’à des intervalles plus ou moins éloignés, soit sans cause appréciable , soit sous l’influence d’un écart de régime , de médicaments stimulants intempestivement administrés , de l’invasion d’une phlegmasie aiguë de quelque organe , d’un exercice inaccoutumé, d’une émotion morale, etc.
Chez certains individus atteints d’une affection organique du cœur, on entend, soit à la région précordiale, soit à la partie inférieure du sternum, un bruit particulier, dont les différentes variétés ont été désignées et décrites sous les noms de bruit de soufflet ou de râpe. L’existence assez fréquente de ce bruit ne peut être révoquée en doute; mais qu’indique-t-il? Il est bien
certain que dans un certain nombre de cas, son existence coïncide avec celle d’un obstacle au libre passage du sang à travers les différents orifices du cœur. Suivant le lieu où ce bruit se fait entendre, et le moment de la contraction du cœur où il est sensible, on peut même quelquefois assigner le siège précis de l’obstacle. Mais, d’un autre côté, plus d’une fois nous n’avons entendu aucune trace de bruit de soufflet, dans des cas où un orifice quelconque du cœur présentait un rétrécissement à peu près semblable à celui que nous avions trouvé dans d’autres circonstances, où pendant la vie un bruit de soufflet très-manifeste avait été entendu* d’autres fois, enfin, les orifices du cœur sont dans leur état normal, et cependant on a entendu le bruit de soufflet. C’est ainsi qu’il était très-prononcé dans un cas où nous ne trouvâmes au cœur d’autre lésion qu’une hypertrophie du ventricule gauche avec petitesse extrême de sa cavité. Chez un autre sujet la cavité du ventricule était au contraire dilatée. Chez un autre, où un bruit de soufflet très-prononcé existait également à la région préeordiale et vers la partie inférieure du sternum, le cœur avait acquis un volume énorme. Les parois du ventricule gauche étaient épaissies, et sa cavité, agrandie, aurait pu admettre un œuf de poule. L’oreillette gauche ne présentait rien de remarquable. L’orifice auriculo-ventriculaire de ce côté avait son diamètre ordinaire et n’offrait d’ailleurs aucune lésion. L’orifice aortique était également exempt de toute altération : il y avait un commencement de plaques cartilagineuses vers la crosse de l’aorte. Le ventricule et l’oreillette du côté droit étaient considérablement dilatés* les parois du ventricule étaient amincies. Les orifices de ce côté étaient d’ailleurs parfaitement libres. Une grande quantité de sang remplissait les quatre cavités du cœur.
Ainsi donc l’existence des divers degrés du bruit de soufflet n’est pas liée d’une manière nécessaire à l’existence d’un obstacle à l’un des orifices du cœur , puisque , d’une part , ce bruit existe sans obstacle et que , d’autre part , il n’a pas toujours lieu , un obstacle existant. Lors même que ce bruit se manifeste , on ne l’entend pas d’une manière continue: souvent, par exemple, trèsmarqué â l’époque de l’entrée des malades à l’hôpital , lorsque le
trouble de la circulation est très-grand et la dyspnée considérable, il devient ensuite moins sensible, puis disparaît complètement.
Que concluroqs-nous de ces différents faits? C’est que la production du bruit du soufflet dépend le plus souvent de la réunion de plusieurs conditions. La première de ces conditions nous semble être une quantité de sang , plus considérable que de coutume , qui dans un temps donné franchit les orifices du cœur • aussi avons-nous quelquefois entendu le bruit du soufflet chez des individus pléthoriques , et qui ne présentaient d’ailleurs aucun signe d’affection organique du cœur • certaines femmes sanguines le présentent d’une manière très-marquée au retour de chaque époque menstruelle. Cela posé, on conçoit que ce bruit de soufflet devra se produire plus facilement dans le cas où soit une ossification , soit toute autre cause , rétrécit un des orifices du cœur ; mais on conçoit aussi comment , dans ce cas même, ce bruit peut diminuer ou disparaître sous l’influence du repos , de la diète , ou après la soustraction d’une certaine quantité de sang ; mais ce bruit de soufflet peut aussi se produire sans la condition d’hypérémie dont nous venons de parler , et sans qu’il existe d’ailleurs aucun obstacle aux orifices du cœur. La cause qui lui donne naissance nous échappe alors entièrement. Le bruit de râpe nous a paru toujours indiquer beaucoup plus sûrement que le bruit de soufflet l’existence d’ossifications à l’un des orifices du cœur. Nous n’avons jamais entendu ce bruit de râpe qu’à la région précordiale , tandis que les divers degrés du bruit de soufflet s’entendent à peu près aussi fréquemment à droite qu’à gauche , ce qui est en rapport avec l’existence , bien plus commune , des ossifications à gauche qu’à droite.
Ce n’est pas seulement dans le cœur que s’entend l’espèce de bruit de soufflet dont il vient d’être question. Un bruit plus ou moins analogue se fait aussi quelquefois entendre dans les différentes artères , pendant l’instant de leur dilatation , ou , en d’autres termes , chaque fois qu’elles reçoivent du cœur une nouvelle quantité de sang; nous citerons deux cas de ce genre, où l’on retrouvera quelques-uns des signes qui ont été regardés dans ces derniers temps comme liés à une artérite (Berlin et Bouillaud).
Un ouvrier en chimie , âgé de 47 ans , éprouvait depuis quinze mois une douleur habituelle dans le dos , entre les deux épaules , sur le trajet même de la colonne vertébrale ; de temps en temps cette douleur se propageait tout le long de la colonne jusqu’au sacrum : d’autres fois elle s'irradiait dans les membres ; et enfin par intervalles , lorsque la douleur dorsale s’exaspérait, l’épigastre devenait également douloureux. Pendant les deux mois qui précédèrent l’entrée de ce malade à la Charité, les douleurs furent vives, et il eut souvent des étourdissements. Lorsqu’il fut soumis à notre examen , l’état du système circulatoire fixa surtout notre attention : le cylindre appliqué sur la région du cœur était légèrement repoussé ; mais de plus, dans cette même région on entendait un bruit de soufflet très-prononcé , qui semblait suivre immédiatement chaque contraction desventricules : mais ce bruit n’était pas borné au cœur, on l’entendait également avec beaucoup de force , 1 0 à l’épigastre , dans le trajet de la ligne médiane , depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic ; 2° tout le long des cartilages des côtes droites; 3° sur le trajet des deux carotides primitives, qui à leur partie inférieure offraient à la main un très-fort bruissement , et à l’œil des battements extrêmement énergiques ; 4° ce même bruit de soufflet s’entendait encore , mais plus faible, en arrière le long de la colonne vertébrale, spécialement vers le milieu de la région dorsale; le pouls était dur, vibrant. D’ailleurs, le malade ne sentait pas d’oppression ; le décubitus avait lieu sur le dos , et indifféremment dans toutes les positions; jamais il n’y avait eu aucune trace d’hydropisie ; le bruit respiratoire était partout fort et net. Cet individu ne resta qu’une dizaine de jours à l’hôpital , et en sortit dans le même état qu’il y était entré.
Ce qu’il y a surtout de remarquable chez cet individu , c’est que ce singulier bruissement que faisaient entendre les gros troncs artériels , ainsi que celui qui existait à la région même du cœur , ne coïncidaient avec aucun autre des symptômes ordinaires des affections organiques du cœur : dans le cas suivant, au contraire , nous allons retrouver un pareil bruit dans les artères , coïncidant avec de la dyspnée et un commencement d’hydropisie.
Une jeune anglaise , femme -de-chambre , ressentit de vives douleurs aux deux genoux , avec tuméfaction de ces parties , vers la fin de l’hiver de l’année 1822. Après avoir persisté pendant quelque temps, ces douleurs disparurent et furent remplacées par un sentiment particulier de constriction à la région précordiale , avec dyspnée considérable. Elle entra à la Charité , et présenta les symptômes suivants: Décubitus horizontal très-pénible à cause de la grande dyspnée qui en résulte ; respiration courte , accélérée ;
parole haletante ; les battements du cœur s’entendent avec impulsion et bruit de soufflet très-marqué , 1° à la région précordiale ; 2° au bas du sternum et à l’épigastre. En appliquant le cylindre tout le long du dos, sur tout le côté postérieur gauche du thorax, sur les carotides , on entend le même bruit de soufflet qu’à la région du cœur ; le pouls est fréquent , régulier, vibrant. Les huit jours suivants , mêmes signes par l’auscultation , augmentation de la dyspnée , qui devient assez considérable pour faire craindre que la malade ne périsse par suffocation ; œdème des membres inférieurs (, saignées abondantes , sinapismes et vésicatoires volants appliqués alternativement sur divers points du corps , tisane d'orge nitrée ). En raison de l’intensité toujours croissante des symptômes , le pronostic devenait de plus en plus défavorable; cependant le bruit de soufflet des artères et du cœur devint moins prononcé , puis cessa entièrement ; l’impulsion communiquée au stéthoscope par les battements du cœur diminua aussi notablement, et ne futplus sensible à l’épigastre ; en même temps la gêne de la respiration devint moindre ; le décubitus horizontal fut possible ; l’infiltration des membres inférieurs disparut. Six semaines environ après son entrée, cette jeune malade ne présentait plus d’autre phénomène morbide qu’un peu de dyspnée et une impulsion légère à la région précordiale; elle sortit dans cet état.
Trois ans après, pendant le cours de l’été 1825 , cette femme rentra à la Charité. Depuis sa première sortie elle avait joui , nous dit-elle , d’une assez bonne santé , et peu de jours seulement avant sa rentrée à l’hôpital elle avait été prise de la même série d’accidents qu’en 1822. Lebruit de soufflet était très-manifeste au cœur , le long du sternum , à l’épigastre , au dos et sur le trajet des carotides. La dyspnée était moins considérable que la première fois. Ces divers symptômes persistèrent quelque temps , puis la malade sortit de nouveau bien portante.
De quelle espèce de lésion ont dépendu les remarquables accidents éprouvés par les deux individus dont nous venons de rapporter l’histoire ? Ici beaucoup de conjectures pourraient être faites , sans que l’on arrivât à rien de positif • nous aimons donc mieux abandonner ces faits à la méditation des praticiens , sans chercher à en établir le diagnostic (1).
(1) Dans ces derniers temps , le professeur Bouiliaud a signalé chez les filles chlorotiques l’existence , dans les artères carotides primitives , et surtout dans la droite , d’un souffle particulier qu’il a comparé au bruit que fait en ronflant le jouet connu vulgairement sous le nom de diable , de là le nom de bruit de diable par lequel il a désigné ce souffle des carotides;
Il y a souvent une différence bien tranchée entre les deux cotés du cœur sous le rapport de l’impulsion qui accompagne ses contractions , et du bruit qu’il fait entendre • aussi l’existence de l’un ou de l’autre de ces phénomènes à la région précordiale , au bas du sternum , ou même à l’épigastre , indique souvent avec précision si la lésion organique a lieu dans les cavités droites ou gauches. Gela devient surtout très-remarquable , lorsqu’à la région précordiale le cœur s’entend à peine , tandis qu’au niveau de la dernière pièce du sternum et vers l’appendice xiphoïde , où dans l’état physiologique les battements du cœur sont à peine sensibles , ils s’entendent avec bruit et impulsion. Un des cas les plus tranchés de ce genre que nous ayons eu occasion d’observer , est celui d’un individu chez lequel le cœur n’offrait d’autre lésion qu’une énorme dilatation de l’oreillette droite avec légère hypertrophie de ses parois. La main , appliquée sur les différents points du thorax , ne faisait reconnaître rien d’insolite dans les battements du cœur • auscultés , ces battements n’offraient rien de physiologique à la région précordiale ; on ne les entendait point sous la clavicule gauche ; mais vers la partie inférieure du sternum chaque contraction du cœur , plus sensible qu’en aucun autre point , faisait entendre un bruit particulier , assez semblable à celui d’une soupape.
Le rhythme des battements du cœur , comme chacun sait , perd souvent sa régularité dans les affections organiques de ce viscère. Qu’annonce cette irrégularité , qui porte tantôt sur la force , tantôt sur le retour des battements ? Indique-t-elle toujours , ainsi que le croient beaucoup de personnes , l’existence d’un obstacle à l’un des orifices du cœur? Remarquons d’abord que dans beaucoup de cas de péricardite le cœur présente aussi
plusieurs fois nous avons retrouvé ce bruit des plus caractérisés chez des chlorotiques; nous l’avons aussi constaté chez d’autres malades, mais à un degré moins prononcé. Il nous a paru impossible d’en donner une explication satisfaisante; mais il indique au moins un état tout particulier soit des parois des artères , soit du sang lui-même chez les individus qui sont atteints de chlorose.
des battements très-irréguliers , et que cependant il n’y a alors aucun obstacle aux orifices de cet organe. N’oublions pas que pendant le cours d’une foule de maladies , dans celles surtout où l’action des centres nerveux se trouve plus ou moins modifiée, le cœur présente également des irrégularités, des intermittences très-prononcées. De ces faits on peut déjà conclure à priori, que , dans les cas où la nutrition du cœur est dérangée de son état normal , cette seule circonstance peut , aussi bien que celles qui viennent d’être mentionnées , en rendre les contractions irrégulières : cela devient encore plus probable , si nous nous rappelons que les diverses altérations de nutrition de la substance charnue du cœur coïncident assez souvent avec une irritation soit aiguë , soit chronique , de la membrane interne , dont l’influence sur le muscle qu’elle revêt doit être plus ou moins semblable à celle du péricarde. On comprend , enfin , que par cela seul que du sang afflue dans des cavités qui n’ont plus entre elles la proportion qui leur a été assignée par la nature , afin que dans un temps donné elles expulsassent autant de sang qu’elles en reçoivent , les contractions des parois de ces cavités peuvent être modifiées , gênées , se ralentir ou se précipiter alternativement , devenir, en un mot , plus ou moins irrégulières.
Voilà ce que peut faire supposer le raisonnement fondé sur des analogies; voyons maintenant ce qu’apprennent les faits.
Il est d’abord des cas où , bien qu’on ne trouve après la mort aucune espèce d’obstacle aux orifices du cœur, les battements de cet organe ont présenté cependant une grande irrégularité. Mais alors on peut remarquer que cette irrégularité n’existe pas toujours, elle se manifeste à des intervalles plus ou moins éloignés , lorsque , sous l’influence d’une cause quelconque , les contractions du cœur se précipitent et que la dyspnée augmente.
Chez d’autres individus il y a un obstacle a l’un des orifices , assez considérable pour gêner le passage du sang ; ainsi , par exemple , les valvules aortiques ossifiées sont devenues immobiles en grande partie , elles ne laissent plus entr’elles qu’un étroit orifice à travers lequel doit passer tout le sang qui est incessamment projeté du ventricule gauche dans l’aorte , et cependant
IW CLINIQUE MÉDICALE.
les battements du cœur n’ont pas été irréguliers, ou du moins ds ne le sont devenus que par intervalles ou vers la fin de la vie.
D’autres fois , enfin , et c’est là d’ailleurs le cas le plus commun , l’irrégularité des battements du cœur est en rapport direct avec la grandeur des obstacles qui existent aux différents orifices ; ordinairement , dans ce cas , on entend en même temps
un bruit de soufflet, de lime ou de râpe, plus ou moins pro-
noncé.
Dans quelques circonstances nous avons constaté des intermittences très-marquées chez des individus dont les orifices du cœur, d’ailleurs anévrysmatique, étaient exempts de tout obstacle , mais chez lesquels l’aorte thoracliique ascendante était parsemée , à sa surface interne , soit d’ulcérations , soit surtout d’inégalités cartilagineuses ou osseuses. Dans ce cas, les intermittences des contractions du cœur étaient-elles indépendantes de l’état morbide de l’aorte , ou bien étaient-elles liées à la diminution d’élasticité qu’avait subie la tunique fibreuse du vaisseau ?
Il suit de ces faits que l’existence des battements de cœur irréguliers sous le rapport de leur force ou de leur retour , peut faire soupçonner l’existence d’un obstacle plus ou moins considérable à l’un des orifices , mais ne saurait en donner une entière certitude : il y aura toutefois une forte présomption en faveur de l’existence de cet obstacle , si l’irrégularité des battements est constante , et si surtout elle a lieu avant que l’affection organique du cœur n’ait encore revêtu un caractère grave .
Quant à l’étendue des battements du cœur , ils nous ont semblé être en général en rapport , comme on l’a déjà dit , avec le volume de cet organe , et notamment avec la dilatation de ses cavités. Ici , toutefois, nous devons encore faire remarquer que , dans un assez grand nombre de cas où l’ouverture du cadavre nous montra un cœur énorme dont l’excès de volume était à la fois causé par l’hypertrophie des parois et la dilatation des cavités , l’auscultation n’avait fait entendre les battements du cœur que dans un espace assez circonscrit , soit seulement vers la région précordiale , soit à cette région ,
au bas du sternum et au-dessous de la clavicule gauche.
Des différents faits consignés dans cet article nous tirerons les conséquences suivantes, relativement à Futilité de l’auscultation dans le diagnostic des affections organiques du cœur.
11 est des cas où l’auscultation fournit des signes qui peuvent contribuer à éclairer puissamment ce diagnostic ; toutefois , pour que ces signes aient une valeur réelle , il faut qu’ils réunissent certaines conditions : il faut qu’ils soient durables , et que , de plus , ils soient joints à d’autres signes 5 car nous posons en principe qu’il n’est aucun des signes fournis par la considération de la force des battements du cœur , de leur bruit , de leur rhy thme et de leur étendue , qui ne puisse se manifester , bien que le cœur soit exempt de toute lésion organique , sous l’influence soit d’une inflammation aiguë du péricarde ( voyez l’article consacré à cette phlegmasie) , soit d’un état pléthorique , soit d’une modification de l’influx nerveux. Les signes tirés de l’auscultation , comme tous les autres signes en général , ne deviennent donc réellement caractéristiques , et n’acquièrent une véritable valeur qu’autant qu’on a égard 1° à l’époque et au mode de leur apparition ; 2° aux différents phénomènes morbides qui les ont précédés et qui les accompagnent.
Nous venons de voir que les différents signes fournis par l’auscultation pour reconnaître une affection organique du cœur peuvent se manifester , cette affection n’existant pas. Mais , d’un autre côté , il n’est pas moins certain que cette affection peut-être très-grave , et que cependant elle peut ne pas être révélée par l’auscultation.
Nous regardons comme un fait indubitable que dans plusieurs cas où le cœur a acquis un volume très-considérable, où ses cavités sont très-agrandies , l’oreille appliquée sur la région précordiale et sur les autres points du thorax n’entend rien d’insolite dans les battements du cœur , et même les entend moins que dans l’état physiologique. Ici , d’ailleurs, deux classes de malades peuvent être établies. Les uns , au moment de leur entrée à l’hôpital , présentent à la région précordiale , ou ailleurs , des battements insolites , sous le rapport de leur force,
de leur bruit, de leur rhythme , etc. Mais sous l’influence d’un traitement rationnel , et surtout du repos , première condition du succès de ce traitement, les sig nes fournis par l’auscultation deviennent de moins en moins sensibles , et disparaissent enfin complètement. D’autres malades n’ont jamais présenté aucun de ces signes , si ce n’est peut-être d’une manière passagère , lorsqu’ils étaient pris de palpitation. Ainsi donc on aurait grand tort de nier l’existence d’une affection organique du cœur , parce qu’elle n’est actuellement révélée par aucun signe local , et en particulier par les signes que fournit l’auscultation • car ceux-ci peuvent n’avoir jamais existé , ou avoir disparu.
En résumé , la méthode de l’auscultation a sans doute éclairé beaucoup le diagnostic des maladies du cœur ; elle donne souvent de très-utiles et indispensables renseignements , et on ne doit jamais négliger d’y avoir recours. Mais seule , et sans l’aide des autres signes , elle ne pourrait que rarement révéler d’une manière certaine l’existence de ces maladies , pas plus qu’elle ne peut , dans un très-grand nombre de cas , découvrir seule l’existence des tubercules du poumon , ou même d’une inflammation aiguë de cet organe. Certes , il est loin de notre pensée de vouloir déprécier la méthode de l’auscultation , l’une des plus belles et des plus ingénieuses découvertes qui aient été faites en médecine depuis long-temps. Nous cherchons au contraire à la rendre plus utile et d’une application plus pratique , en n’en exagérant pas les avantages, et en indiquant avec précision ce qu’on peut en attendre.
