L’OBLITÉRATION DES BRONCHES

Les altérations que nous avons indiquées dans l’article précédent , ne sont pas les seules que présente la membrane muqueuse des bronches , lorsqu’elle a été frappée d’inflammation aigue ou chronique : elle peut encore s’épaissir soit dans sa totalité, soit dans quelques points de son étendue. De cet épaississement, pour peu qu’il soit considérable, résulte un effet des plus importants , c’est une diminution dans la grandeur des cavités à travers lesquelles l’air doit passer pour se rendre de la trachée-artère dans les vésicules pulmonaires. Or, les bronches ne peuvent pas s’être rétrécies , sans que le bruit , déterminé par l’entrée de l’air dans ces conduits , ne se trouve modifié ; alors prend naissance un râle particulier , qu’en raison de son siège et de sa nature nous appelons râle bronchique sec , et dont les deux principales variétés ont été désignées par Laennec , sous le nom de râles sibilant et ronflant.

Ce râle est dû évidemment à ce que l’air , pour arriver aux vésicLiles pulmonaires , traverse des conduits plus étroits que ceux qui lui livrent ordinairement passage * c’est là surtout la cause bien manifeste du râle sibilant. En sortant des vésicules, l’air trouve encore les mêmes obstacles à son libre passage , et il en résulte , pendant le temps de l’expiration , la production des mêmes râles sibilant et ronflant. 11 y a même des cas où on ne les entend que dans l’expiration.

Ces râles existent habituellement chez un assez grand nombre d’individus atteints de bronchite chronique ; les malades qui les présentent ont ordinairement un certain degré de dyspnée , qui, de temps en temps , prend tout-à-coup une intensité beaucoup plus grande , et se transforme en un véritable accès d’asthme.

Si , pendant cette augmentation de dyspnée , on ausculte la poitrine , on trouve que le râle sibilant est devenu beaucoup plus prononcé , et en même temps beaucoup plus général ; il devient de nouveau plus faible et plus circonscrit , à mesure que l’oppression va en diminuant. Nul doute , qu’en pareille circonstance , l’accroissement subit de la dyspnée ne dépende d’une augmentation de l’engorgement habituel dont la muqueuse bronchique est le siège ; d’où diminution du calibre des bronches , et par suite production du râle sibilant. Il y a , à mon avis, un certain nombre d’asthmes qui doivent être rapportés à l’épaississement de la membrane muqueuse des bronches ; dans ce cas , l’intensité de la dyspnée est sous la dépendance immédiate des divers degrés d’engorgement de cette membrane , et elle est variable comme celle-ci.

Dans les cas dont il vient d’être question , il existe un état habituel d’inflammation des bronches , qui s’exaspère par intervalles ; mais ce n’est pas là le seul cas qui puisse se présenter. 11 est des individus qui n’offrent ordinairement aucun signe de bronchite, qui ne toussent pas, qui n’ont pas Thaleine courte, et qui , à certains intervalles, sont pris tout-à-coup des symptômes suivants : oppression portée rapidement au plus haut degré ; suffocation imminente , injection violacée de la face comme chez les asphyxiés ; pouls petit , serré , assez fréquent * toux sèche d’abord , puis accompagnée d’une expectoration abondante , dont l’apparition coïncide avec la dyspnée. Ces divers symptômes s’établissent brusquement ; ils acquièrent très-rapidement leur plus haut degré d’intensité; puis ils diminuent, et au bout d’un petit nombre de jours ils ont disparu sans laisser à leur suite aucune trace. Quelle est la cause de cette effrayante dyspnée , qui saisit ainsi un individu au milieu de sa plus parfaite santé , qui le jette tout-à-coup dans d’inexprimables angoisses , et qui menace de le tuer par asphyxie ? L’auscultation va nous l’expliquer : elle nous apprend que, dès que la dyspnée commence , on entend dans tous les points de la poitrine un sifflement général qui accompagne chaque inspiration , et qui , dans certains cas , se fait aussi entendre dans le larynx. Dans ce dernier organe comme dans les bronches grandes et petites ,

on ne saurait expliquer autrement l’apparition subite de la respiration sifflante que par l’engorgement subit aussi de la membrane muqueuse laryngo-bronchique : de là l’accès d’asthme A mesure que l’oppression devient moins forte , le sifflement de la respiration devient aussi moins fort et moins général • puis , lorsque l’expectoration s’établit , ce sifflement est remplacé par des râles crépitant, sous-crépitant et muqueux. Celui-ci dure plus ou moins long-temps , puis il disparaît à son tour , et l’on n’entend plus que le bruit naturel de la respiration. Des émissions sanguines , tant locales que générales , des vésicatoires appliqués sur la poitrine et sur les membres , des purgatifs répétés , des potions antimoniées , tels sont les moyens qui nous ont paru en pareille circonstance pouvoir être employés avec le plus d’avantage. Dans plus d’un cas en particulier , les purgatifs nous ont semblé agir plus efficacement qu’aucun autre moyen • mais c’est à condition qu’ils détermineront d’abondantes évacuations. Au milieu de toute cette scène , le cœur , auquel on serait tenté de rapporter les accidents , joue évidemment un rôle nul ou fort secondaire. Il y a bien des individus qui accusent des palpitations ; mais celles-ci n’ouvrent pas la scène* elles ne se montrent que lorsque la dyspnée a déjà acquis un haut degré d’intensité , et lorsque dans toute la poitrine on entend du râle sibilant. Ces palpitations me paraissent être en pareil cas le résultat mécanique de la gène apportée momentanément à la circulation pulmonaire ; mais on conçoit très-bien que , si cette gêne se reproduit souvent , le cœur , dont l’action sera souvent troublée , pourra finir par se modifier dans sa texture , et plus tard il deviendra réellement malade.

Il n’est guère d’époques de la vie où nous n’ayons observé l’affection dont nous venons d’essayer de donner une idée , et que l’on pourrait convenablement désigner sous le nom d 'asthme bronchique . Nous donnons nos soins en particulier à un enfant âgé actuellement de treize ans, qui , depuis les premières années de sa vie , n’a pas passé une année sans être atteint à plusieurs reprises d’accès de cette espèce d’asthme. Dans leurs intervalles , il ne présente rien qui indique chez lui l’état morbide de quelque organe. Ces accès sont souvent revenus chez

lui sous l’influence de refroidissements qui le faisaient légèrement tousser ; pendant deux ou trois jours , il paraît n’avoir autre chose qu’un simple rhume , puis il s’établit tout-à-coup une dyspnée intense avec tous les accidents ci-dessus mentionnés. D’autres fois , aucun rhume ne précède l’apparition de la dyspnée • celle-ci survient en quelque sorte d’emblee , et elle est le premier phénomène qui apparaît. Souvent on est averti du retour d’un accès parce que dans le sommeil, pendant les deux ou trois nuits qui précèdent l’accès, la respiration est accompagnée d’un sifflement qui disparaît au réveil : ce sifflement s’entend à distance , et on n’a pas besoin , pour le percevoir d’appliquer l’oreille sur la poitrine.

La maladie qui ressemble le plus par ses symptômes à celles dont nous venons de parler , est sans contredit l’emphysème pulmonaire ; mais, dans cette dernière , la gêne de la respiration est constante : elle augmente seulement par intervalles; de plus , la sonoréité extrême des parois thorachiques , la diminution notable du bruit respiratoire dans les points où existe cette grande sonoréité , le changement fréquent de conformation de la poitrine dans les points qui correspondent à l’emphysème ; tels sont les signes à l’aide desquels on peut distinguer l’asthme qui dépend de cette affection d’avec celui qui reconnaît pour cause une simple affection des bronches. Du reste, pendant la durée des accès , soit qu’ils reconnaissent pour cause le premier ou le second de ces états morbides , du râle sibilant se fait également entendre , soit pur , soit mêlé à d’autres râles secs ou humides , il faut donc admettre que , dans l’emphysème pulmonaire lui-même , une des causes du retour des accès d’asthme soit la tuméfaction qui frappe momentanément la membrane muqueuse des bronches , le plus souvent à propos d’un nouveau rhume que vient à contracter le malade.

L’épaississement de la membrane muqueuse des bronches peut encore donner lieu à d’autres accidents qu’à ceux dont nous avons parlé jusqu’à présent. Nous avons vu des cas où cet épaississement était porté à un tel point , que la cavité d’une ou plusieurs bronches se trouvait presque entièrement oblitérée. Alors l’air ne pénètre presque plus dans plusieurs

m CLINIQUE MÉDICALE.

des conduits situés au-delà du point oblitéré, et dans une certaine étendue du poumon on n’entend plus que d’une manière très-faible le bruit respiratoire ; et comme en même temps la sonore it-é des parois thorachiques n’est point diminuée, on pourrait très-facilement prendre une pareille affection pour un emphysème pulmonaire. Du reste, le rétrécissement des bronches porté à ce point doit être une des causes de la production de l’emphysème du poumon • en effet, comme déjà l’avait remarqué Laennec, les puissances inspiratrices l’emportant en énergie sur les expiratrices, l’air doit encore plus facilement pénétrer dans le poumon au-delà du point rétréci , qu’il ne peut en sortir. Il s’y accumule donc de plus en plus , et il doit en résulter à la longue une distension d’abord , puis une rupture des parois d’un certain nombre de vésicules pulmonaires.

Les observations suivantes vont vous montrer des exemples du genre de rétrécissement des bronches , que nous venons de signaler. .

IIe OBSERVATION.

Bronchite chronique. Rétrécissement de la bronche principale du lobe supérieur du poumon droit. Absence presque complète du bruit respiratoire dans l’étendue de ce lobe;

Un tablelier , âgé de trente-im ans , enlra à l'hôpital le 31 juillet 1822 ; il présentait alors les symptômes d’une maladie organique du cœur. La respiration auscultée s’entendait en arrière très-forte et nette , avec mélange de râle muqueux dans plusieurs points. En avant et à gauche , elle s’entendait aussi avec une intensité en rapport avec la gêne delà respiration. A droite , au contraire , sous la clavicule, le murmure inspiratoire , net comme à gauche , était beaucoup plus faible. La percussion ne pouvait donner de renseignement bien exact, à cause de l’infiltration des parois thorachiques (1) ; toutefois le son n’était pas plus mata droite qu’à gauche. Nous fumes porté, d’après ces signes, à soupçonner l’existence d’un emphysème du lobe supérieur du poumon droit. Les jours suivants, l’auscultation donna les mêmes renseignements. Le malade disait éprouver depuis

(1) Ce cas est un de ceux où le plessimètre du docteur Piorry peut être employé avec beaucoup d’avantage ; avec cet instrument il m’est arrivé plus d’une fois de reconnaître dans les deux côtés de la poitrine une différence de sonoréité que mes doigts , frappant sur des parois infiltrées , n’avaient pas appréciée d’une manière aussi distincte.

long-temps une sorte de serrement un peu au-dessus du sein droit. Il disait qu 'Une respirait pas du côté- droit de la poitrine. Vers le milieu du mois d’août les signes d’un hydrolhorax consécutif à la lésion du cœur se manifestèrent (son mat et absence du murmure inspiratoire , chevrotement particulier de la voix dans la partie postérieure gauche du thorax). Dès ce moment la dyspnée devint de plus en plus considérable, et la mort survint le 7 septembre.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le lobe supérieur du poumon droit ne présentait aucune trace d’emphysème; son tissu était peu crépitant, sain d’ailleurs. La bronche principale de ce lobe présentait, peu de lignes après son origine, un rétrécissement tel, qu’un stylet fin put à peine franchir l’obstacle qui existait en ce point. Peu avant de se diviser , la bronche reprenait son calibre naturel. Dans l’étendue du rétrécissement, la membrane fibreuse avait conservé son aspect ordinaire; mais la muqueuse était rouge et très-épaissie. Cet épaississement partiel de la muqueuse bronchique nous parut tout-à-fait analogue aux épaississements circonscrits qu’on observe si souvent dans la membrane muqueuse intestinale. Dans le reste de ce lobe les bronches avaient leur calibre naturel. Rien de remarquable dans le reste des poumons. Épanchement d’un litre environ de sérosité citrine dans la plèvre gauche. Hypertrophie des parois des deux ventricules, avec dilatation de leurs cavités , étroitesse de l’aorte. Rougeur générale du tube digestif.

Le rétrécissement dont une des bronches était le siège , était manifestement dû au seul épaississement de la membrane muqueuse. Le lieu où existait ce rétrécissement rend bien raison de la diminution d’intensité du bruit respiratoire dans toute la partie supérieure droite du thorax Mais ce phénomène, résultat mécanique de plusieurs genres de lésion , ne saurait être regardé comme une signe pathognomonique. Remarquons cette sensation de construction , qui était si prononcée chez notre malade du côté de la poitrine où existait le rétrécissement. Quant à cette autre sensation qu’exprimait si bien le malade , lorsqu’il disait qu’il ne respirait pas du côté droit de la poitrine , elle n’est pas particulière à l’affection qui nous occupe. Nous avons retrouvé cette meme sensation chez d’autres malades , dans le poumon desquels une cause quelconque empêchait l’entrée libre de l’air.

L’épaississement des parois bronchiques n’a pas toujours exclusivement son siège dans la membrane muqueuse. Les tissus cartilagineux et fibreux placés en dehors de cette membrane peuvent aussi subir une hypertrophie plus ou moins considérable et concourir puissamment à la production du rétrécissement. En voici un exemple.

Hle OBSERVATION.

Bronchite chronique. Épaississement des parois de quelques bronches avec rétrécissement notable de leur cavité. Tubercules pulmonaires du côté opposé.

Une lingère , âgée de 26 ans , entra à la Charité dans le cours du mois de septembre 1822. A l’âge de 18 ans cette femme avait contracté un rhume qui n’avait pas cessé depuis. Pendant les quatre premières années ce rhume ne semblait avoir exercé aucune influence fâcheuse sur sa santé. Vers l’âge de 22 ans, elle commença à sentir une légère dyspnée , et elle eut une hémoptysie abondante. A dater de ce moment la toux devint fréquente et plus pénible , l’embonpoint et les forces diminuèrent , l’oppression devint plus considérable, et pendant les deux années suivantes le crachement de sang se renouvela plusieurs fois. De 24 à 25 ans , la nature sembla faire un effort vers la guérison, ou du moins les accidents ci-dessus mentionnés ne firent pas de progrès. Aucune hémoptysie n’eut lieu, et la malade recouvra un peu de force. Mais au bout de ce temps une hémoptysie très-abondante reparut, et ne cessa qu’après une durée de plusieurs se-

mainès ; dès-lors dépérissement rapide. Qu’est-il besoin de dire que, reçue

plusieurs fois dans différents hôpitaux depuis six années, cette femme avait subi plusieurs traitements méthodiques qui avaient été tous inutiles ? Lorsqu’elle se présenta à notre examen, elle avait atteint le dernier degré du marasme. L’auscultation fit reconnaître sous la clavicule gauche et en arrière de ce même côté , dans les fosses sus et sous-épineuses , un gargouillement très-prononcé , indice certain que des excavations tuberculeuses existaient dans ces mêmes points. A droite , dans l’espace compris entre la clavicule et le sein, le bruit respiratoire ordinaire était remplacé, en plusieurs points, par une sorte de ronflement très-marqué. Partout ailleurs de ce côté la respiration était nette et forte. La percussion faisait reconnaître un son mat au-dessous de la clavicule gauche. La malade disait que , dès le commencement de ce qu’elle appelait son rhume, elle avait ressenti pendant long-temps une sorte de chaleur habituelle et très-pénible à droite delà pièce supérieure du sternum. Elle succomba après trois semaines de séjour.

OUVERTURE DU CADAVRE

Vastes cavernes dans le poumon gauche , avec hépatisation grise du parenchyme autour d’elles. Aucun tubercule n’existait dans le poumon droit , dont le tissu paraissait sain. Les bronches des deux poumons étaient rouges. Celles du lobe supérieur du poumon droit présentait en outre les particularités suivantes : à peine la bronche principale qui se distribue dans ce lobe s’était-elle divisée deux ou trois fois , que ses parois acquéraient toutà-coup une épaisseur inaccoutumée , et en même temps le diamètre du conduit subissait une diminution notable. Cette diminution pouvait être surtout bien appréciée, en comparant le diamètre offert par les mêmes bronches dans les deux poumons. Celles du gauche , qui paraissaient avoir conservé leurs dimensions ordinaires , présentaient une capacité trois ou quatre fois aussi grande. Dans quelques-uns des rameaux suivants l’on voyait les bronches reprendre leur calibre accoutumé , puis d’espace en espace s’épaissir et se rétrécir en même temps. Plaques rouges dans l’estomac, ulcération dans l’intestin grêle.

En envisageant spécialement cette observation sous le rapport du rétrécissement des bronches , nous voyons que ce rétrécissement était plus général , mais moins considérable que chez le sujet de l’observation deuxième. Aussi le bruit respiratoire ne fut-il point ici diminué ; mais l’on entendit seulement un rhonchus particulier en différents points du lobe supérieur du poumon droit. La nature de l’altération explique cette modification du bruit respiratoire.

Considérée sous d’autres points de vue, cette observation présente encore quelque intérêt. La sensation de chaleur que la malade disait éprouver au-dessous de la clavicule droite depuis six années , annonçait que depuis ce temps l’inllammation avait eu surtout son siège dans les bronches du lobe supérieur du poumon droit. Cependant aucun tubercule n’existait dans ce poumon , tandis qu’il y en avait un grand nombre dans le gauche, où la bronchite semblait avoir été moins intense.

Depuis que les observations qu’on vient de lire ont été recueillies , nous avons eu occasion de rencontrer quelques autres cas analogues. Il nous a paru que le rétrécissement des bronches, porté presque jusqu’à l’oblitération, était plus fréquent dans 1 10

ceux de ces conduits qui distribuent l’air dans les lobes pulmonaires supérieurs.

Avant de quitter ce sujet , signalons un autre cas : c’est celui où les bronches se rétrécissent et s’oblitèrent, non pas parce qu’il y a eu maladie de leurs parois, mais parce qu’une tumeur née autour d’elles, dans les tissus qui les environnent, les a comprimées, et a peu à peu diminué ou même effacé leur cavité. L’observation suivante va nous montrer un cas de ce genre.

ïYe OBSERVATION.

Bronchite chronique. Compression des grosses bronches du poumon droit par une masse de mélanose enkystée. Bruit respiratoire plus faible à droite.

Un vieillard entra à la Charité dans un degré déjà avancé de dépérissement; il toussait, et expectorait une grande quantité de crachats puriformes. Par l’auscultation nous reconnûmes que le bruit respiratoire était trèsintense à gauche , puéril , tandis qu’à droite il était beaucoup plus faible. Des deux côtés , d’ailleurs , on entendait en différents points un mélange de râle ronflant et muqueux. La sonoréité était égale à droite et à gauche. Une abondante diarrhée existait depuis long-temps. Cet individu succomba peu de jours après son entrée.

OUVERTURE DU CADAVRE

La racine du poumon droit était occupée par une masse énorme de mélanose , qui semblait avoir eu son point de départ dans les ganglions bronchiques, dont on ne reconnaissait plus aucune trace. La bronche qui résulte immédiatement de la bifurcation de la trachée-artère, était comprise dans cette masse, et comprimée par elle, au point de ne plus égaler à peine que la moitié du calibre de la bronche principale de l’autre poumon. Rougeur générale delà muqueuse bronchique. Ulcération dans le gros intestin.

Chez cet individu , comme chez le sujet de l’observation deuxième , le rétrécissement des bronches , en empêchant une aussi grande quantité d’air d’entrer à la fois dans le poumon , y diminua l’intensité du bruit respiratoire, quh, au contraire, était très-fort du côté opposé , comme si une compensation avait

été établie entre les deux poumons , sous le rapport de la quantité d’air reçue par chacun dans un temps donné.

Chez les enfants, il n’est pas rare de voir les bronches comprimées et rétrécies à leur origine par des masses de ganglions tuberculeux. Enfin l’on a vu le même effet être produit par des anévrysmes de l’aorte.

37. Que si nous résumons dans leurs principales circonstances les observations qu’on vient de lire , nous arriverons aux résultats suivants.

Considéré d’abord sous le rapport des lésions qui le produisent, le rétrécissement des bronches présente deux espèces. Dans l’une , ce sont les parois mêmes des bronches dont les altérations ont donné naissance au rétrécissement; dans l’autre, le calibre des bronches a diminué sous l’influence d’une compression mécanique qui agit sur elles de dehors en dedans.

Dans la première espèce , les lésions qui produisent le rétrécissement des bronches sont loin d’être toujours les mêmes. Tantôt la membrane muqueuse est seule altérée ; elle est plus épaisse que de coutume , et cet épaississement résulte , soit d’une simple hypérémie qui peut se dissiper aussi promptement qu’elle est survenue, soit d’une véritable induration ou hypertrophie de son tissu. Tantôt la cause du rétrécissement réside plus spécialement dans les tissus subjacents à la membrane muqueuse ; ces tissus offrent une augmentation notable d’épaisseur , et cet épaississement a lieu aux dépens de la cavité dont ils contribuent à former les parois. Nous avons vu un cas, entre autres , où , en un point de son étendue , une bronche d’un assez petit calibre était occupée par une masse cartilagineuse qui en obstruait en grande partie la cavité. Nous nous assurâmes par la dissection que cette masse appartenait aux parois mêmes de la bronche ; qu’elle était développée entre la membrane muqueuse et les autres tissus , et qu’elle était due à une hypertrophie partielle du tissu cartilagineux qui entre dans la composition des parois des bronches.

Dans la seconde espèce de rétrécissement des bronches , on trouve autour d’elles des tumeurs de nature et de volume variables qui les compriment et tendent à en effacer la cavité. Au sein

même des poumons , des masses tuberculeuses doivent souvent produire un pareil effet ; mais on le suppose plutôt qu’on ne l’a réellement constaté. Cette espèce de rétrécissement a été surtout bien observée dans les bronches qui résultent de la division de la trachée-artère , depuis la terminaison de celle-ci jusqu’à l’entrée des bronches dans le poumon. Nous en avons précédemment cité des exemples.

Envisagé sous le rapport de son siège , le rétrécissement des bronches doit être divisé en celui qui occupe les conduits les plus gros, les moyens, et les plus petits. Il peut arriver qu’une bronche soit ainsi rétrécie dans toute son étendue , ou seulement dans un seul point. Il peut aussi arriver qu’on ne trouve qu’un seul rétrécissement , ou qu’il en existe un plus ou moins grand nombre.

Quant à son degré , l’altération qui nous occupe en présente deux : dans le premier , il y a simple diminution de la cavité de la bronche ; dans le second , cette cavité est complètement effacée. Ainsi les bronches peuvent être ou seulement rétrécies , ou oblitérées.

Dans un certain nombre de cas de rétrécissements , ou même d’oblitérations des bronches , les portions de poumons auxquelles elles se distribuent ne présentent aucune altération appréciable. Dans d’autres cas, ils sont emphysémateux, et nous avons cherché à expliquer plus haut la cause de cet emphysème pulmonaire. On peut aussi trouver le poumon soit tuberculeux, soit hépatisé en rouge et en gris , soit en induration grise ou noire, etc. : Mais ce ne sont plus là que de simples coïncidences, dont il est cependant important de noter la fréquence plus ou moins grande.

Lorsque c’est la bouche principale d’un poumon qui est oblitérée , ou du moins considérablement rétrécie , cet organe peut subir encore un autre genre d’altération : il peut diminuer de volume , s’atrophier , et en même temps on voit les parois de la poitrine du même côté revenir sur elles-mêmes et s’affaisser , comme cela arrive à la suite des épanchements pleurétiques résorbés. Nous n’avons jamais observé rien de semblable dans l’espèce humaine ; mais nous avons vu cette atrophie du poumon ,

avec rétrécissement du côté correspondant du thorax, chez un singe , dont nous avons fait la dissection avec le docteur Reynaud. Nous constatâmes que chez cet animal la bronche qui entrait dans le poumon atrophié était presqu’entièrement oblitérée par une tumeur tuberculeuse développée autour d’elle. On comprend facilement comment, sous l’influence d’unepareille cause, le poumon doit tendre à s’atrophier.

Les symptômes produits par le rétrécissement des bronches varient suivant le degré de ce rétrécissement , son siège , son étendue • ils varient aussi suivant que la maladie qui le produit est aiguë ou chronique. Lié à une hypérémie aiguë de la membrane muqueuse , le rétrécissement des bronches donne naissance à une dyspnée qui augmente et décroît avec l’hypérémie qui la cause. Tant que cette dyspnée persiste, on entend , en divers points de la poitrine , les diverses variétés des râles sibilant et ronflant. L’hypérémie bronchique peut se reproduire à plusieurs reprises , et alors la dyspnée revient elle-même d’une manière périodique sous forme d’accès d’asthme.

Lié à une lésion chronique des bronches , le rétrécissement de ces conduits donne encore lieu à une dyspnée habituelle , mais beaucoup moins forte que dans le cas précédent ; de temps en temps seulement on voit la respiration devenir plus gênée que de coutume ; cela arrive le plus souvent à l’occasion d’une exaspération de la bronchite qui existe ordinairement. Dans ce cas encore , l’auscultation fait entendre du râle sibilant , soit pur , soit mêlé à d’autres râles , et qui, d’un jour à l’autre , varie beaucoup en intensité et en étendue. De plus, lorsque le rétrécissement a pour siège la bronche principale d’un poumon ou celle dont les rameaux se distribuent à tout un lobe , il peut arriver , comme nous en avons donné des exemples , que le seul signe que fournisse l’auscultation soit une diminution notable du bruit respiratoire dans une certaine étendue du poumon. Nous avons insisté plus haut sur les causes de ce phénomène et sur les méprises qu’il peut entraîner dans le diagnostic.

Nous ne parlerons point ici d’une autre cause d’oblitération des bronches , qui ne réside plus dans les parois de ces conduits , mais dans la matière même que sécrète la membrane

muqueuse» Plus bas nous aurons occasion de citer des cas de ce genre.

Enfin admettrons-nous que , dans leurs petites ramifications, les bronches peuvent encore se rétrécir d\me autre manière , savoir : par la contraction spasmodique des fibres musculaires dont on admis l’existence dans les parois des bronches? expliquerons-nous ainsi ces dyspnées passagères qui saisissent certains individus au milieu d'un excellent état de santé , qui se dissipent très-rapidement sans laisser aucune trace , qui naissent souvent sous l’influence d’impressions morales , qui souvent aussi se reproduisent par cela seul qu’on y pense , et qui enfin disparaissent parfois aussi rapidement qu’elles se sont montrées , sous l’empire d’une distraction plus ou moins forte ?

L’existence de cette espèce de dyspnée spasmodique ne saurait être matériellement démontrée , mais la nature des symptômes porterait parfois à l’admettre. Nous aurons occasion de revenir encore plus bas sur ce sujet.

ARTICLE I1L

RECHERCHES POUR SERVIR A l’hISTOIRE DE LA DILATATION DES BRONCHES».

38. Les bronches atteintes de phlegmasie chronique subissent, quelquefois un genre d’altération opposé au précédent : elles se dilatent dans une partie plus ou moins grande de leur étendue.

La dilatation des bronches n’a été signalée d’une manière spéciale que dans ces derniers temps par le professeur Laennec» Son ouvrage sur l’auscultation médiate contient sur ce sujet de précieux détails d’anatomie pathologique. Mais à l’époque ou Laennec publia ses recherches , il ne possédait encore que peu de faits sur cette matière ; et c’est encore en quelque sorte à priori qu’il a tracé les symptômes de la dilatation des bronches, laissant aux observateurs qui le suivaient la tache aisée de vérifier ses idées. Depuis que les travaux de Laennec ont appelé l’attention des médecins sur la dilatation des bronches, nous avons eu plusieurs fois occasion de l’observer, et nos propres recherches

ont pleinement confirmé l’exactitude de tout ce que Laennec avait avancé. Toutes les fois que la dilatation des bronches était considérable, elle nous a été annoncée par la résonnance de la voix, plus ou moins semblable à la pectoriloquie ; à un moindre degré, des signes assez caractéristiques nous ont également conduit à en soupçonner l’existence. Enfin , à un degré encore plus faible, elle n’a été annoncée par aucun symptôme particulier. On trouvera dans les observations suivantes des exemples de ces diverses nuances.

Ve OBSERVATION.

Bronchite chronique générale. Dilatation d’un seul rameau bronchique. Absence de symptômes caractéristiques de cette dilatation. Cancer de l'estomac.

Un couvreur, âgé de soixante-deux ans , toussait depuis cinq ou six ans lorsqu’il entra à l’hôpital dans le cours du mois d’avril 1822. En outre, depuis deux années environ, il avait commencé à offrir les symptômes d’une maladie organique de l’estomac. Lorsqu’il fut soumis à notre observation , il était déjà dans un degré avancé du marasme , résultat de l’affection gastrique. Il toussait fréquemment , et expectorait des crachats jaunes et épais en assez grande quantité. La poitrine percutée rendait partout un son net. Auscultée , la respiration s’entendait des deux côtés avec mélange des divers râles bronchiques. Cet homme succomba aux progrès de sa maladie d’estomac , trois semaines après son entrée.

Parenchyme pulmonaire sain et crépitant, engoué postérieurement; concrétion calcaire enkystée, du volume d’une noisette vers le sommet du poumon droit. Les bronches des deux poumons présentaient de nombreuses plaques rouges à leur surface interne. Beaucoup de mucus les remplissait. Dans le lobe moyen du poumon droit nous trouvâmes une bronche qui égalait au moins trois fois le diamètre de celle qui la précédait tandis que dans l’état sain elle aurait dû lui être inférieure en grosseur. Les conduits qui naissaient de cette bronche dilatée avaient leur capacité ordinaire. Cancer ulcéré dans la portion pylorique del’estomac. Autres organes sains. Cette dilatation , ainsi limitée à un seul conduit , ne parut exercer aucune influence et ne fut annoncée par aucun symptôme particulier.