VI. OBSERVATION

Bronchite chronique avec anévrysme du cœur, dilatation générale des bronches d un lobe pulmonaire. Résonnance particulière de la voix , et respiration comme soufflante de ce même lobe.

Un porteur à la halle , âgé de 66 ans , entra à la Charité au commencement du mois de janvier 1822. Il présentait alors tous les signes d’une affection organique du cœur : orthopnée , bouffissure de la face, anasarque , battement du cœur s’entendant avec impulsion légère à la région précordiale et au bas du sternum , clairs et bruyants sous les deux clavicules (hypertrophie des ventricules avec dilatation de leur cavité). En auscultant la poitrine dans l’espace compris entre la clavicule du côté droit et le sein du même côté, et en arrière dans la fosse sus-épineuse, nous reconnûmes que dans cette étendue la voix résonnait beaucoup plus que dans aucun autre point du thorax ; mais c’était plutôt un retentissement particulier qu’une véritable pectoriloquie. Dans cette même étendue, chaque fois que le malade inspirait , on eût dit qu’un individu soufflait avec force à l’extrémité du cylindre appliqué sur la poitrine ; partout ailleurs le bruit de la respiration s’entendait comme de coutume , avec mélange de râle muqueux dans plusieurs points. Le malade ne tarda pas à succomber à la manière des anévrysmatiques.

Poumons fortement engoués d’un liquide séreux incolore , rougeur violacée des bronches. En comparant les lobes supérieurs pulmonaires à droite et à gauche , nous reconnûmes une dilatation manifeste dans toutes les bronches du lobe supérieur droit ; en quelque endroit que l’on incisât le tissu de ce lobe , on rencontrait des orifices bronchiques béants , aussi volumineux à peu près que la bronche principale qui se ramifie dans ce même lobe. Les parois de ces conduits , considérablement épaissies , présentaient d’espace en espace des cerceaux cartilagineux aussi manifestes et aussi durs qu’à la bifurcation de la trachée-artère. En deux ou trois points la membrane muqueuse parut légèrement ulcérée. Hypertrophie des deux ventricules avec dilatation de leurs cavités ; plaques cartilagineuses dans l’aorte. Rougeur générale de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Chez ce malade , la dilatation des bronches , plus considérable et plus superficielle que chez le précédent , fut annoncée par deux symptômes bien tranchés , savoir : la grande résonnance de la voix, et le souffle particulier du murmure inspiratoire.

VU' OBSERVATION

Bronchite chronique , compliquée de pneumonie aiguë. Résonnance de la voix, et respiration comme soufflante du côté opposé à celui de la pneumonie. Soupçon de dilatation des bronches.

Un homme, âgé de 40 ans environ, présentait tous les symptômes d’une pleuro-pneumonie aiguë lorsqu'il entra à la Charité pendant le cours du mois d’août 1823: douleur au-dessous du sein gauche, râle crépitant très-prononcé dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur du poumon de ce côté; son un peu mat , crachats rouillés et visqueux, dyspnée , fièvre’ Écoutée à droite , la respiration était nette et très-forte partout ; mais en arrière, au niveau de la fosse sous-épineuse , chaque fois que l’air pénétrait dans les vésicules pulmonaires , on entendait une sorte de souffle trèsintense; et lorsque le malade parlait, sa voix avait dans le même point une résonnance toute particulière ; rien de semblable ne s’entendait dans le reste du côté droit. La pneumonie céda à un traitement convenable : cependant le malade, bien qu'en pleine convalescence, toussait encore , et l’on entendait encore dans la fosse sous-épineuse droite la même résonnance de la voix , le même souffle dans l’inspiration. Nous apprîmes alors que cet individu était atteint, depuis quatre ans environ , d’une bronchite chronique qui n’avait d’ailleurs exercé aucune influence fâcheuse sur sa santé. Son embonpoint, l’excellent état de sa nutrition, la rapidité et la plénitude de son rétablissement, ne permettaient pas de penser qu’il y eût chez cet individu une excavation tuberculeuse creusée dans le parenchyme pulmonaire ; mais nous fûmes portés à croire que chez lui plusieurs bronches superficielles du lobe moyen du poumon droit avaient subi une dilatation considérable. Cette dilatation partielle, loin d’être l’effet de la bronchite , était peut-être la cause de la toux habituelle qui le tourmentait, et que paraissait n’accompagner d’ailleurs aucun dérangement notable de la santé.

VIIIe OBSERVATION.

Bronchite chronique. Dilatation de plusieurs bronches. Pectoriloquie. Ulcération de

l’estomac.

Un perruquier , âgé de 46 ans, peau brune, cheveux noirs, poitrine bien développée , était sujet depuis plusieurs années à s’enrhumer facilement. Depuis un an , légère oppression habituelle ; vers la fin du mois de décembre 1821 , hémoptysie pour la première fois. A dater du mois de février 1822 , époque à laquelle un nouveau rhume fut contracté , une expectoration très-abondante s'établit , les crachats étaient puriformes et semblaient être au malade d’une insupportable fétidité. Enfin, pendant les

huit jours qui précédèrent son entrée à la Charité, il ressentit dans la partie latérale gauche du thorax une vive douleur, dont il fut atteint pour la première fois après avoir reçu une pluie abondante. Pendant ces huit derniers jours seulement il s’était alité.

Lorsque ce malade entra à la Charité , dans les derniers jours du mois de mars , il était en orthopnée ; sa face exprimait une vive anxiété. Il rendait sans efforts , et à la suite d’une toux légère , des crachats jaunes, épais, nummulaires, surnageant à une sérosité abondante. Une douleur vive existait dans toute la partie latérale gauche du thorax, et ne permettait pas de pratiquer la percussion. Ausculté , le murmure inspiratoire était fort et net à droite , beaucoup plus faible à gauche, tant en avant qu’en arrière. La voix résonnait avec force dans tout le côté gauche ; de ce même côté, en avant au niveau du sein , et en arrière un peu au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate , il y avait pectoriloquie évidente. Le pouls était fréquent , la peau chaude et sèche. Les fonctions digestives ne paraissaient point notablement troublées.

D’après l’ensemble de ces symptômes, le diagnostic ne semblait pas douteux. M. Lerminier regarda ce malade comme atteint d’une phthisie pulmonaire dont la marche avait été lente. La nature des crachats , la pectoritoquie , paraissaient indiquer que des cavernes étaient déjà formées. Les symptômes aigus qui avaient apparu depuis huit jours semblaient être le résultat d’une inflammation de la plèvre gauche ; l’absence presque complète du bruit de la respiration à gauche pouvait être également considérée , soit comme le résultat de la douleur qui s’opposait au mouvement des côtes de ce côté, soit comme le produit d’un épanchement. ( Vésicatoire sur Is côté gauche du thorax .)

Dans les premiers jours d’avril l’expectoration changea de caractère. C’était un liquide grisâtre , s’écoulant en nappe, très-fétide, tellement abondant, qu’il remplissait en vingt-quatre heures plus du triple du crachoir ordinaire. Pendant les mois d’avril et de mai le malade s’affaiblit progressivement- La douleur de côté persista ; celte douleur ne lui permettait pas de se coucher à gauche , et , dès qu’il se plaçait sur le côté droit , il étouffait. Les crachats , toujours aussi abondants , devenaient de plus en plus fétides. Chaque soir le malade avait du frisson, et une chaleur brûlante toute la nuit ; mais il ne suait jamais : circonstancequi nous paraissait remarquable chez un individu que nous regardions comme atteint de tubercules pulmonaires. Le malin , et dans la journée, le pouls était à peine fréquent. — Vers la fin du mois d’avril , le malade commença à éprouver le plus grand dégoût pour toute espèce d’aliment; la langue conservait toutefois son aspect naturel. Il n’y eut jamais ni vomissement ni douleur épigastrique . — Au commencement du mois de mai , la diarrhée survint ; elle parut etdisparut alternativement pendant tout ce mois et lapremière quinzaine de juin. Pendant son séjour à l’hôpital , le malade prit des tisanes adoucissantes, du lichen , des pilules balsamiques de Morton. Le dévoie-

ISS

ment fut combattu tour à tour par la décoction blanche de Sydenham , la décoction de cachou, despilules composées d’alun et d’extrait deratanhia. Des vésicatoires volants furent plusieurs fois appliqués, soit sur les parois thorachiques , soit aux membres inférieurs. Pendant les premiers jours de juin le malade dépérit rapidement ; il tomba dans un état d’assoupissement continuel , dont on avait peine à le tirer. Il succomba le 16 juin.

OUVERTURE DU CADAVRE 18 heures après la mort.

Degré très-avancé du marasme.

Crâne. Quantité notable de sérosité légèrement trouble dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la surface extérieure des hémisphères cérébraux. Très-peu de liquide transparent et incolore dans les ventricules.

Thorax. Quelques concrétions albumineuses, membraniformes , tapissaient çà et là la plèvre pulmonaire gauche. Aucune adhérence ne l’unissait à la plèvre costale.

Le poumon gauche crépitait généralement très-peu ; cependant, plongé dans l’eau , son tissu surnageait. Dans son lobe supérieur existait une cavité assez large pour admettre une noix de moyenne grosseur , et remplie d’un liquide analogue à la matière de l’expectoration. Un tuyau bronchique, pouvant à peine recevoir une plume à écrire, s’ouvrait dans son intérieur. La dissection nous convainquit bientôt qu’il y avait continuation entre les parois de la bronche et celles de la cavité , et qu’un même tissu les formait l’une et l’autre ; on retrouvait dans toutes deux et la membrane muqueuse rouge et épaissie, et la membrane fibreuse, et quelques traces des cerceaux cartilagineux. 11 nous parut dès-lors évident que ce que nous avions pris d’abord pour une excavation tuberculeuse , n’était autre chose qu’une dilatation considérable d’un rameau bronchique. En plusieurs points des parois de la portion ainsi dilatée , existaient, de petits orifices quiconduisaient dans d’autres bronches.

En suivant d’autres ramifications bronchiques, soit dans le lobe supérieur soit dans l’inférieur de ce même côté, nous vîmesun grand nombre d’entre elles acquérir tout-à-coup une largeur triple ou quadruple, puis se rétrécir de nouveau , pour s agrandir encore. Nous n’en remarquâmes d’ailleurs aucune se terminer en cul-de sac ; toutes au contraire , dans les point dilatés , offraient à leur surface interne plusieurs petites ouvertures , qui étaient les orifices d’autant de tuyaux bronchiques presque capillaires. Le tissu pulmonaire , situé entre ces bronches ainsi agrandies , paraissait comme comprimé et assez semblable au tissu d’un poumon qu’un épanchement pleurétique a plus ou moins fortement refoulé.

Le poumon droit, beaucoup plus crépitant que l’autre, présentait aussi quelques-unes de ses bronches dilatées , mais à un moindre degré. Ces dilatations étaient partielles et consistaient en de petits renflements pleins

d’un liquide puriforme , et ayant , terme moyen , assez de capacité pour admettre une noisette. Pour former ces renflements des rameaux peu considérables se dilataient d’espace en espace , puis reprenaient leurs premières dimensions. Les plèvres costale et pulmonaire de ce côté étaient unies entre elles par d’anciennes adhérences celluleuses. Le cœur avait un petit volume ; ses cavités droites contenaient un caillot blanc, assez dense, et fortement adhérent aux colonnes charnues.

Abdomen. La membrane muqueuse de l’estomac présentait le long de la grande courbure cinq à six petites ulcérations superficielles, à bord et à fond rougeâtres. État sain de l’estomac dans le reste de son étendue, vive injection de la membrane muqueuse des colons transverse et descendant.

Nous trouvons clans cette observation, 1° une dilatation d’un conduit bronchique assez considérable pour former une véritable cavité au milieu du parenchyme pulmonaire refoulé autour d’elle • 2° une série de petits renflements successifs dans l’étenduç d’un tuyau. Aucun symptôme spécial n’annonça l’existence de cette seconde variété de dilatation* au contraire, la dilatation plus considérable des bronches du poumon gauche fut annoncée, comme dans les cas précédents , par une résonnance particulière de la voix. Enfin, la grande dilatation qui existait dans le lobe supérieur du poumon gauche donna lieu à une véritable pectoriloquie. Mais tandis que, dans les cas précédents, l’entrée de l’air dans les bronches dilatées était accompagnée d’une sorte de souffle fort remarquable , ici , au contraire , non-seulement ce souffle n’existait pas, mais encore le murmure inspiratoire était notablement plus faible à gauche qu’à droite. Cette moindre intensité du bruit de la respiration, du côté où la dilatation était la plus grande , dépendait-elle de la compression qu’avaient dû exercer sur le tissu pulmonaire les bronches dilatées? De là, affaissement des cellules et diminution de la quantité d’air qui y pénètre habituellement.

D’ailleurs , tous les symptômes semblaient indiquer l’existence d’une phthisie pulmonaire; l’absence seule des sueurs, phénomène si constant dans cette maladie , aurait pu nous porter à douter un peu de la dégénération tuberculeuse des poumons. C’est uniquement dans la muqueuse bronchique qu’avaient leur source ces crachats nummulaires purulents , qui annoncent

ordinairement d’une manière à peu près certaine l’existence d’une excavation tuberculeuse. Leur extrême fétidité est aussi digne de remarque. Dans l’une des observations de dilatation des bronches , citées par Laennec , l’expectoration du malade était également d’une grande fétidité.

La phlegmasie ulcérative , comme disait Hunter, dont l’estomac était le siège , ne fut annoncée chez ce malade ni par la douleur , ni par les vomissements ni par la soif , ni par la rougeur de la langue : l’on observa seulement une anorexie complète, un dégoût extrême pour les aliments. Combien, dans ces cas , une médication tonique n’eût-elle pas été fâcheuse! elle aurait pu momentanément réveiller l’appétit • mais une surexcitation funeste en aurait résulté. Conclurons-nous de ce fait qu'une anorexie complète indéfiniment prolongée peut suffire dans tous les cas pour annoncer une inflammation latente de l’estomac? Non , sans doute • car chez des individus qui depuis longtemps avaient perdu l’appétit, et particulièrement chez des phthisiques , nous avons trouvé l’estomac entièrement exempt de phlegmasie. Je ne doute pas que, dans ce dernier cas, des toniques amers , sagement administrés , tels que la rhubarbe , le Colombo, le quinquina, etc., ne puissent être aussi utiles qu’ils eussent été nuisibles dans le cas actuel. Mais revenons à notre sujet.

IXe OBSERVATION.

Bronchite chronique partielle. Dilatation de quelques rameaux bronchiques. Râle muqueux dans les points correspondants. Cancer du foie.

Un homme de 50 ans environ succomba à une affection cancéreuse du foie. Il avait été long temps tourmenté par une toux opiniâtre avec expectoration très-abondante et puriforme. Nous avions souvent ausculté la poitrine , et chaque fois nous avions reconnu un râle muqueux très-prononcé dans le côté gauche du thorax , soit en arrière au niveau de la fosse sousépineuse , soit en avant , au niveau et en dedans de la mamelle. D’ailleurs, dans ces différents points, la résonnance de la yoix n’était pas plus grande , la percussion donnait un son clair. Cet homme n’avait aucun des signes de la dégénération tuberculeuse des poumons, et le râle dont plusieurs points du poumon gauche étaient le siège nous parut dépendre uniquement de l’accumulation du mucus dans les bronches. L’autopsie cadavérique justifia cette partie de notre diagnostic. La plupart des bronches du lobe inférieur

du poumon gauche étaient rouges à leur surface interne , et remplies d’un mucus puriforme. Mais de plus, quelques rameaux présentaient d’espace en espace do petits renflements , la plupart fusiformes , à parois extrêmement minces, et s’affaissant dès que par l’incision ou par une pression légère on lesYidaitdu mucus qui les remplissait. Les bronches du lobe supérieur de ce poumon et de la totalité du poumon droit étaient pâles et xides.

L’auscultation annonça dans ce cas , avec une grande précision, le siège et l’étendue de la bronchite; mais elle ne fournit aucun signe qui pût porter à soupçonner l’existence de la dilatation des bronches.

36. D’après les observations précédentes et celles qui sont consignées dans l’ouvrage de Laennec, on peut, je crois, établir trois variétés principales de dilatation des bronches , tant sous le rapport de la nature de la lésion, que sous celui des symptômes qui l’annoncent.

Dans une première variété une ou plusieurs bronches présentent dans toute leur étendue une augmentation plus ou moins considérable de capacité. Quelquefois alors les conduits qui résultent de la quatrième, cinquième ou sixième division de la bronche principale de chaque poumon , ont un diamètre égal , ou même supérieur au diamètre de celle-ci. Tantôt cette dilatation n’affecte qu’un seul rameau ; tantôt elle existe dans plusieurs ; elle s’étend meme quelquefois aux rameaux bronchiques de tout un lobe. Ce genre de dilatation ne saurait être considéré dans tous les cas comme le résultat d’une simple distension passive des parois bronchiques. Souvent, en effet, ces parois présentent une épaisseur évidemment plus grande que dans leur état physiologique ; la membrane muqueuse est plus consistante, plus dense que de coutume, quelquefois ulcérée; la membrane fibreuse, ordinairement si mince dans les petites bronches, est dure, résistante, et le tissu cartilagineux qui , dans l’état sain, n’y existe plus ou ne s’y montre que sous forme de grains isolés, y est beaucoup plus apparent. Ce premier genre de dilatation des bronches n’est donc pas, au moins dans tous les cas, le résultat purement mécanique des efforts de toux

ou de l’accumulation du mucus • c’est une sorte d’hypertrophie du tissu des parois bronchiques.

Peu considérable ou peu étendue, cette première variété de la dilatation des bronches ne peut être que difficilement reconnue pendant la vie. Portée à un plus haut degré, elle s’annonce par des symptômes assez caractéristiques. Ainsi, dans un des cas que nous avons cités, où la plupart des bronches du lobe supérieur du poumon droit étaient considérablement dilatées, la voix résonnait tellement, soit au-dessous de la clavicule, soit dans la fosse sus-épineuse, que l’on aurait pu croire à l’existence d’une excavation tuberculeuse. Souvent l’on entend en même temps, là où existe la dilatation, tantôt un râle muqueux trèsprononcé, un véritable gargouillement analogue au gargouillement des cavernes pleines ; tantôt ce gargouillement est remplacé par une sorte de souffle très-fort, tel qu’il n’est pas rare de l’entendre dans des excavations tuberculeuses vides de liquides .

Dans une seconde variété on n’observe plus la dilatation uniforme d’une ou plusieurs bronches dans toute son étendue* mais un de ces conduits présente, en un point seulement de son étendue, un renflement plus ou moins considérable; il en résulte une véritable cavité accidentelle qui refoule autour d’elle le parenchyme pulmonaire. Ainsi, l’une de nos observations nous a montré dans l’un des lobes pulmonaires une cavité assez vaste pour contenir une noix : sa surface interne présentait un assez grand nombre d’orifices qui menaient chacun dans une bronche d’un diamètre presque capillaire. On pouvait reconnaître facilement , dans le parois de cette cavité , îa texture des parois bronchiques , soit la membrane muqueuse qui se continuait des petits conduits dans son intérieur, soit la membrane fibreuse , qui , dans toute l’étendue de la dilatation , était beaucoup plus apparente et plus dense que dans les rameaux bronchiques du voisinage. Il semblait qu’ici encore la cavité de la bronche s’était agrandie à mesure que ses parois s’étaient épaissies , ainsi qu’on l’observe dans certaines dilatations de l’aorte coïncidant avec une hypertrophie de ses membranes. Plus haut nous avons vu que d’autres fois, au contraire, l’épaississement

des parois de la bronche coexiste avec le rétrécissement de sa cavité.

Le diagnostic de cette seconde variété doit être plus ou moins facile, selon la situation et la grandeur de la dilatation. Elle peut être annoncée soit par une véritable pectoriloquie , soit par un souffle caractéristique qui se fait entendre chaque fois que l’air pénètre dans les poumons .

Enfin, dans une troisième variété, un même tuyau bronchique , dilaté par intervalles , présente dans sa longueur une suite de renflements et de rétrécissements successifs. En incisant le parenchyme pulmonaire , on le trouve comme parsemé d’une grande quantité de petites tumeurs arrondies, remarquables par leur couleur blanche , qu’elles doivent au liquide puriforme qui les remplit. En pénétrant dans leur cavité avec la pointe d’un scalpel , on s’assure facilement que ces tumeurs se continuent avec de petites bronches , qui , pour les former , se renflent d’espace en espace. Dans les cas de ce genre soumis à notre observation , les bronches ne nous ont pas paru , comme dans les deux premières variétés, avoir augmenté d’épaisseur dans les endroits dilatés; leurs parois étaient au contraire très-minces. On serait donc porté à admettre que dans cette dernière variété les petits renflements partiels des bronches ne sont que le résultat mécanique de leur distension par le mucus dans les points où leurs parois offrent le moins de résistance , soit par diminution de leur élasticité, soit par un véritable amincissement. Ce genre de dilatation semble être d’ailleurs moins rare chez les enfants que chez les adultes. J’en ai plusieurs fois constaté l’existence avec M. le docteur Guersent, à l’hôpital des enfants malades.

On conçoit d’ailleurs que le diagnostic de cette troisième variété est à peu près impossible à établir. On ne peut tout au plus que la soupçonner d’après l’ancienneté de la bronchite , les caractères de la toux , l’abondance et la nature des crachats , les différents râles qui se font entendre, etc.