CHAPITRE PREMIER

PLEUROPNEUMONIES ANNONCEES PAR L’EN SEMBLE DE LEURS SYMPTOMES CARACTÉRISTIQUES

ARTICLE PREMIER

PLEUROPNEUMONIES AU PREMIER DEGRÉ. ( EngOiieiIient.)

Ire OBSERVATION.

Unfacteur, âgé de 33 ans, ressent , dans la soirée du 1er février 1822, une douleur au-dessous du sein gauche. Dans la nuit Réprouve des alternatives de froid et de chaleur , il tousse beaucoup.

Dans la matinée du 3 février, deuxième jour de la maladie, il présente l’état suivant : Raie crépitant à gauche en arrière, depuis le niveau de l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la base du thorax, murmure respiratoire fort et net partout ailleurs. Conservation de lasonoréité des parois thorachiques. Crachats rouilles, transparents, visqueux, se détachant encore du vase lorsqu’on l’incline. Toux peu fréquente"; douleur au-dessous du sein gauche , augmentant par la percussion , la toux et les mouvements inspiratoires. Respiration haute , accélérée , diaphragmatique. Pouls fréquent et plein ; peau chaude et sèche. Fonctions digestives intactes. On porta pour diagnostic: Inflammation au premier degré du lobe inférieur du poumon gauche. On prescrivit une saignée de seize onces sur-le-champ; le soir, une seconde saignée de douze onces, l’application de vingt-quatre sangsues sur le côté gauche , des tisanes émollientes.

Le lendemain , troisième jour, il y avait un amendement notable ; la respiration était plus libre, la douleur du côté presque nulle; Ton n’entendait plus à gauche en arrière qu’un peu de râle crépitant avec mélange de ce murmure inspiratoire qui annonce la libre entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires; les crachats avaient perdu leur viscosité et leur teinte fouillée. Le sang des deux saignées présenta un aspect bien différent : le &angliré le matin offrit un caillot nageant au milieu de beaucoup de séro-

site et recouvert d’une couenne dense , épaisse , à bord retroussé; le sang tiré le soir était formé au contraire par un large caillot sans couenne et sans sérosité autour de lui. Les deux saignées avaient été cependant pratiquées delà même manière ; mais, lorsque la première fut faite , il y avait une forte inflammation; elle avait considérablement diminué lors delà seconde émission sanguine. Ne doit-on pas rattacher à la différence de l’état du poumon l’aspect différent des deux saignées? Quoi qu’il en soit, il était évident que, sous l’influence d’un traitement puissamment antiphlogistique, la phlegraasie pulmonaire avait rétrogradé ; ce n’était plus le lieu de faire aucune médication active , et l’on devait espérer que , par la simple continuation de la diète et des émollients, la pneumonie ne tarderait pas à se résoudre complètement; mais vers le soir les symptômes s’exaspérèrent, et dans la matinée du quatrième jour nous trouvâmes la respiration trèsaccélérée , les crachats redevenus rouillés , et le murmure inspiratoire entièrement masqué à gauche en arrière par un râle crépitant très-fort ; le pouls était très-fréquent et dur; une saignée de seize onces fut sur-le-champ pratiquée. Le sang, comme celui delà première saignée, se couvrit d’une couenne épaisse.

Cependant le cinquième jour aucune amélioration n’eut lieu. — Le sixième, le malade, dans un état de demi-orthopnée , pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante; il expectorait avec peine des crachats rouillés et très-visqueux : le même râle persistait en arrière ; la sonoréité des parois thorachiques se conservait ( vingt-quatre sangsues sur la poitrine , deux vésicatoires aux jambes). — Dans la journée, le malade fut dans un état d’anxiété extrême , il se plaignait d’étouffer et invoquait la mort. Le soir, commencement du septième jour, la peau, sèche jusqu’alors , devint moite , et toute la nuit elle fut couverte d’une sueur abondante qui persistait encore le lendemain matin. L’état du malade avait subi une étonnante amélioration ; la respiration n’était plus que médiocrement gênée ; l’expectoration était purement catarrhale , le pouls à peine fébrile; on entendait encore un râle crépitant assez marqué.

Le huitième jour , ce râle , remplacé en partie par le bruit naturel de la respiration, ne s’entendait plus qu’en quelques points isolés. Le malade se trouvait très-bien ; mais quoiqu’il n’accusât plus aucune dyspnée , on remarquait encore une légère accélération dans les mouvements respiratoires, ce qui était d’accord avec les signes fournis par l’auscultation. Le pouls conservait un peu de fréquence , sans que la peau fût chaude. Les sueurs avaient cessé depuis plusieurs heures.

Le neuvième et le dixième jour la respiration revint tout-à-fait à son état naturel ; le pouls reprit son rhythme physiologique. — Convalescent les jours suivants , le malade ne tarda pas à quitter l’hôpital.

L’inflammation du parenchyme pulmonaire ne parait point

dans ce cas avoir dépassé le premier degré ou celui dans lequel il n’y a qu’engorgement inflammatoire sans hépatisation. Qu’observâmes-nous en effet? Du râle crépitant sans diminution de la sonoréité des parois thorachiques. S’il y avait eu hépatisation, un son mat aurait existé. Voilà un des cas où l’on ne saurait nier la grande utilité de la méthode de l’auscultation ; sans elle le diagnostic eût été beaucoup moins précis, et le pronostic plus incertain. A l’aide de l’auscultation, nous pûmes suivre les diverses périodes d’augmentation et de diminution de l’engouement inflammatoire. Nous fûmes avertis qu’il était moindre, à mesure que le râle crépitant fut peu à peu remplacé par le murmure naturel de l’inspiration. '

Les autres symptômes confirmèrent d’ailleurs les signes fournis par l’auscultation : ils s’amendèrent chaque fois que le râle diminua ; ils s’exaspérèrent chaque fois que ce râle, en augmentant, masqua le murmure inspiratoire.

Un amendement notable eut lieu dès le troisième jour, à la suite des abondantes émissions sanguines qui furent alors pratiquées; mais comme si, malgré l’influence de nos moyens thérapeutiques, les maladies étaient assujetties dans leur cours à de certaines lois de durée qu’il n’est pas en notre pouvoir de changer, la nature reprit en quelque sorte ses droits, et jusqu’au septième jour la pneumonie ne cessa de s’annoncer par des symptômes de plus en plus graves. Les nouvelles émissions sanguines qui furent pratiquées n’eurent aucun résultat avantageux. Le sixième jour surtout le pronostic semblait être des plus fâcheux : la gêne extrême de la respiration, l’état d’anxiété du malade, son profond découragement étaient du plus triste augure. Le septième jour, tout change de face : une sueur abondante s’établit ; dès-lors les symptômes graves disparaissent et la pneumonie marche franchement et promptement vers la résolution. Pourra-t-on ne pas ranger au nombre des phénomènes critiques ce mouvement fluxionnaire dont la peau devint le siège ?

Cette observation tend d’ailleurs à confirmer deux points de l’ancienne doctrine des crises: 1° l’exaspération des symptômes avant l’apparition de la crise; 2° l’époque de la maladie à

laquelle cette crise apparut, le septièmejour. Elle montre enfin qu’une médication active ne s’oppose pas toujours à ce que les crises aient lieu.

IIe OBSERVATION.

Un bijoutier, âgé de 29 ans, entra à la Charité atteint depuis trois jours d’une pleuro-pneumonie qui avait débuté par un violent frisson ^ point de côté à droite , toux et dyspnée. Le deuxième jour le frisson avait été remplacé par une forte chaleur qui n’avait pas cessé depuis ; le point de côté ayait cessé, la dyspnée ayait augmenté. Lorsque cet individu fut soumis à notre examen, il n’avait encore subi aucun traitement actif; il expectorait, depuis la veille seulement, des crachats rouilles, transparents etyisqueux. Dans la partie latérale droite du thorax, dans l’étendue à peu près du lobe inférieur du poumon de ce côté, on entendait du râle crépitant qui n’était pas assez fort pour masquer complètement le murmure inspiratoire. Dans cette même partie , la poitrine percutée résonnait un peu moins qu’à gauche; une fièvre intense existait; la langue était un peu rouge , le ventre souple et indolent , les selles ordinaires. ( Application de vingt sangsues sur le point douloureux. Saignée de seize onces. Boissons émollientes. )

Le lendemain , quatrième jour , le point de côté avait disparu ; le malade assurait l’avoir senti diminuer à mesure que le sang coulait des piqûres des^ sangsues. Les autres symptômes persistaient ; le sang tiré la veille était couvert d’une couenne épaisse ( saignée de douze onces). Aspect du sang semblable à celui de la première saignée.

Cinquième jour , persistance de la dyspnée , de la toux et des crachats rouillés ; décubitus constant sur le dos. Mêmes renseignements fournis par l’auscultation et la percussion. Pouls très-fréquent et peu résistant ; peau brûlante et sèche; langue blanche , un peu rouge sur les bords; soif vive; constipation. ( Quinze sangsues à l'anus.)

Sixièmejour , dans la matinée , léger trouble des facultés intellectuelles , face rouge, yeux brillants; persistance des autres symptômes. Dans la journée, grande agitation ; augmentation notable de la dyspnée. Le soir , une diarrhée spontanée s’établit. La nuit , dix ou douze selles eurent lieu , fournies d’abord par des matières dures et fétides , puis par une grande quantité d’un liquide séreux légèrement coloré en jaune.

Dans la matinée du septièmejour , le malade , loin d’être fatigué par cet abondant flux du ventre , était au contraire infiniment mieux que la veille, la respiration paraissait libre ; le râle crépitant était presque entièrement remplacé par le bruit naturel de la respiration; la poitrine résonnait également bien partout; les crachats ne contenaient plus de sang ; on observait à peine un léger mouvement fébrile. Les jours suivants , convalescence et

prompt rétablissement. La diarrhée continua encore pendant les vingtquatre heures suivantes.

Une grande analogie existe entre cette observation et la précédente -, sous le rapport du mode de terminaison de la maladie. Le siège de la crise fut seul différent* mais dans l’une et dans l’autre nous voyons également une amélioration subite et inespérée suivre l’apparition d’une sueur chez le premier malade, et l’apparition d’un flux de ventre chez le second. Chez tous deux ces évacuations surviennent à peu près à la même époque; chez tous deux elles sont précédées d’une exaspération générale des symptômes. Nous avons d’ailleurs rarement observé dans la pneumonie une diarrhée véritablement critique ; mais plus d’une fois nous avons remarqué qu’un flux de ventre modéré „ qui s’établissait vers la fin d’une pneumonie , semblait donner lieu à une révulsion lente et salutaire qui pouvait favoriser la résolution de l’inflammation. C’était alors une sorte de ly sis comme disait Galien , plutôt qu’une véritable crise. 11 est enfin d’autres diarrhées qui , symptomatiques d’une vive inflammation intestinale , ne font qu’accroître le danger de la pneumonie. Nous trouverons plus tard l’occasion de revenir sur ce sujet.

La douleur pleurétique fut brusquement enlevée par les émissions sanguines. Quant à l’inflammation du parenchyme , les saignées purent la modérer et contribuer efficacement à son heureuse terminaison ; mais elles ne l’enlevèrent pas , et cette circonstance nous fournit encore un nouveau point de comparaison entre cette observation et la précédente. Il n’est pas douteux que les phlegmasies des membranes séreuses et muqueuses ne cessent souvent tout-à-coup sous l’influence des émissions sanguines. Je ne crois pas que la saignée puisse ainsi faire cesser brusquement les inflammations parenchymateuses , et, en particulier , celles du poumon.

Chez ce malade , l’invasion de la maladie fut marquée par le frisson et l’apparition du point de côté ; c’est le cas le plus ordinaire. Les crachats caractéristiques se montrèrent dès le

deuxième jour. L’existence constante du râle crépitant , avec conservation d’un peu de murmure inspiratoire , annonça que la pneumonie n’avait pas dépassé le premier degré * la diminution légère de sonoréité du côté gauche fut d’ailleurs un indice qu’ici l’engorgement inflammatoire était plus intense , plus près de l’hépatisation que chez le sujet de la première observation. Ici , cependant , le retour de l’organe à l’état sain fut beaucoup plus rapide : en vingt-quatre heures la résolution parut être complète.

IIL OBSERVATION.

Un journalier, âgé de 35 ans, entra à la Charité, atteint d’un rhumatisme articulaire peu intense et d’une bronchite aiguë. Il avait à peine un léger mouvement fébrile. Deux saignées , pratiquées dans l’espace de quarantehuit heures, firent disparaître les douleurs de rhumatisme; mais la bronchite ne céda pas. Pendant les trois ou quatre jours suivants , on ne donna que des boissons émollientes. Au bout de ce temps , le malade s’exposa au grand air , étant très-légèrement vêtu. Le soir même, réapparition delà fièvre, dyspnée , toux plus fréquente. Le lendemain matin , 9 avril, ces symptômes persistaient ; ils furent regardés comme le résultat d’une exaspération de la bronchite : quinze sangsues furent appliquées au bas du sternum. Le 10, la gêne de la respiration avait encore augmenté, et les crachats étaient devenus visqueux et rouilïés. Nous fûmes dès-lors éclairés sur la véritable nature de la maladie ; nous ne doutâmes plus que la phlegmasie des bronches ne se fût propagée au parenchyme pulmonaire. L’auscultation fit en effet reconnaître du râle crépitant en divers points de la poitrine , tant à droite qu’à gauche. Ce râle n’existait que par places isolées, peu étendues, et dans leurs intervalles l’on entendait nettement l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires. La sonoréité des parois thorachiques n’était nulle part diminuée. Une saignée de seize onces fut pratiquée.

11 et 12 avril (troisième et quatrième jour de l’invasion présumée de la pneumonie) , le râle se fit entendre dans un plus grand nombre de points , sans que le son obtenu par la percussion devint plus obscur. Les crachats acquirent une viscosité plus grande et une teinte plus fortement rouillée; la fièvre était intense, la dyspnée médiocre. Une nouvelle saignée de huit onces fut pratiquée le 11 ; et, le 12 , un vésicatoire fut appliqué sur le devant de la poitrine. Le sang tiré le 10 et le 1 1 se couvrit d’une couenne épaisse.

Le 13 avril , cinquième jour, la peau , sèche jusqu’alors , commença à se couvrir d’une douce moiteur. Même état d’ailleurs. ( Boissons émollientes. )

Sixième et septième jour, sueurs continuelles; état slationnaire des symp tomes de la pneumonie.

Huitième jour , persistance de la sueur; diminution de la viscosité et de la teinte rouillée des crachats ; respiration moins gênée ; toux plus rare ; râle crépitant moins étendu ; pouls plein , ondulant, peu fréquent.

Neuvième jour , cessation de la sueur. Retour des crachats à l’état catarrhal. Le malade assure ne plus éprouver de gêne dans la respiration , qui , cependant , est encore un peu accélérée. On n’entend plus qu’un râle crépitant très-faible en quelques points.

Dixième et onzième jour , ce râle persiste avec un peu de fréquence du pouls. Du reste , le malade n’offre plus que les symptômes d’une simple bronchite. On ajoute aux boissons émollientes un looch kermétisé et une pinte de décoction de racine de polygala.

Le deuxième jour , le râle crépitant a entièrement disparu. Les sept ou huit jours suivants , la toux diminue progressivement , et le malade quitte bientôt l’hôpital dans un état parfait de santé.

Chez ce malade , le début de la pneumonie ne fut pas le même que chez les deux précédents. Aucune douleur pleurétique , aucun frisson ne l’annoncèrent , et l’on put croire d’abord que , sous l’influence du froid auquel s’était exposé le malade , ta bronchite s’était simplement exaspérée. De là, la série des symptômes observés le 8 et le 9 avril . Mais bientôt l’aspect des crachats annonça l’existence d’une inflammation du parenchyme pulmonaire. Cette inflammation elle- même nous offre une autre particularité ; elle n’occupait point (comme c’est le cas le plus ordinaire) une portion déterminée des poumons ; elle était , en quelque sorte , disséminée sur une foule de points isolés , entre lesquels le parenchyme avait conservé son état sain. C’est ce qu’apprenait l’auscultation. Il semblait qu’en se propageant de la muqueuse bronchique au tissu pulmonaire , l’irritation n’eût frappé que les portions de ce tissu qui entouraient les bronches les plus enflammées. Il y avait véritablement dans ce cas une foule de pneumonies partielles.

Ici , encore , l’apparition d’une sueur abondante , vers le cinquième jour , coïncide avec une amélioration des symptômes ; mais , au lieu de ne durer que quelques heures , comme chez le sujet de la première observation , et d’amener un amen-

dement brusque de la maladie , cette sueur persiste pendant près de quatre jours , et , pendant ce temps , l’amélioration ne se fait que d’une manière lente et progressive. Après que tous les symptômes rationnels de la pneumonie ont disparu , il reste encore un peu de râle , indice assuré que la résolution de la phlegmasie pulmonaire n’est pas encore achevée. Ce reste de râle disparaît enfin le douzième jour. L’inflammation de la muqueuse bronchique , qui avait préexisté à la pneumonie , lui survit encore pendant quelques jours. Observés dans ces diverses périodes , les crachats fournissent sur l’état des organes des renseignements non moins positifs que l’auscultation. Comparons maintenant cette observation et les deux précédentes sous le rapport du début de la maladie, de sa marche, de son mode de terminaison , nous trouverons de bien remarquables différences. Eh bien ! ce sont ces différences qu’il importe au praticien d’étudier et de connaître : de là dépend la certitude de son diagnostic.

La pneumonie fut combattue par les saignées et les révulsifs cutanés, jusqu’au moment de l’apparition de la sueur. Dès-lors, la maladie semblait marcher vers une terminaison heureuse , on laissa agir la nature. Enfin, lorsque toute espèce de réaction fébrile eut disparu , et qu’il ne semblait plus exister qu’un peu d’engouement du tissu pulmonaire , engouement annoncé par un reste de râle crépitant , on donna avec avantage quelques médicaments excitants , la racine de polygala et le kermès.

IYe OBSERVATION.

Une femme , âgée de 33 ans , fit de grandes courses dans Paris pendant les fortes chaleurs du commencement du mois de juin 1822. Le corps inondé de sueur, elle buvait une grande quantité d’eau fraîche. Bientôt elle ressentit un malaise général , de la céphalalgie, et tous les symptômes d’une courbature; puis l’appétit se perdit, et une diarrhée assez abondante s’établit. Cette diarrhée persista pendant huit ou dix jours; la malade garda la chambre et ne prit que quelques tisanes délayantes. Au bout de ce temps, le flux de ventre cessa et fut remplacé par un catarrhe pulmonaire intense. La malade , profondément abattue , entra alors à la Charité.

Lorsque nous la vîmes pour la première fois, elle était tourmentée par une toux fréquente avec expectoration de crachats écumeux, transparents,

incolores et très-visqueux. Les inspirations étaient courtes, rapprochées ; la poitrine percutée résonnait bien partout; l’auscultation faisait entendre la respiration forte, mais nette. Le pouls, fréquent,, se déprimait facilement; la peau était brillante et aride. Un enduit jaunâtre épais couvrait la langue ; la malade avait de fréquentes nausées, une soif ardente; le ventre était douloureux à la pression; une constipation opiniâtre avait remplacé la diarrhée. (Tisanes et lavements émollients.)

Le lendemain, 15 juin , la dyspnée était plus considérable ; les crachats présentaient une légère teinte rouillée ; la poitrine résonnait encore bien partout, mais du râle crépitant existait à droite en arrière, et latéralement dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur ; dans les autres points de la poitrine l’entrée de l’air dansles vésicules pulmonaires se faisait avec force et netteté. La face était grippée , la douleur abdominale persistait; le pouls avait acquis plus de plénitude. Ainsi , l’inflammation , qui , la veille encore, paraissait n’exister que dans les bronches, s’était propagée au parenchyme pulmonaire , et l’irritation coexistante des voies digestives ne s’était point amendée ( saignée de douze onces). Le sang présenta un caillot large, mou, recouvert d’une couenne verdâtre mince.

Peu de temps après la saignée , la peau , sèche jusqu’alors , devint moite, l’oppression diminua , et le pouls prit de la souplesse.

Le 16 , il y avait une amélioration sensible; le râle crépitant était moins fort, et l’on entendait mieux le bruit naturel de la respiration. Les crachats, encore visqueux , avaient perdu leur teinte rouillée : la pneumonie semblait donc marcher vers la résolution. D’un autre côté , la langue s’était nettoyée, l’abdomen avait perdu sa sensibilité ; une évacuation alvine , de bonne nature, avait eu lieu. Cependant la fièvre persistait. (Boissons émollientes. Deux bouillons).

Le 17, dans la matinée, même état. Le soir, récrudescence des symptômes de la pneumonie : toux, dyspnée, crachats rouillés. La nuit, léger délire.

Dans la matinée du 18, l’oppression était considérable. L’oreille, appliquée sur le côté droit de la poitrine , entendait de nouveau un râle crépitant très-prononcé. La peau avait repris son aridité et sa chaleur brûlante.

Du 19 au 22, l’état delà pneumonie resta stationnaire. Stupeur, engourdissement de l’intelligence. Langue sèche. Ventre tendu et douloureux.

Du 22 au 23, une sueilr abondante apparut. Dans la journée du 23 , amendement manifeste de tous les symptômes: disparition de la teinte rouillée et de la viscosité des crachats ; dyspnée moindre; diminution du râle; pouls moins fréquent ; lucidité des facultés intellectuelles; langue humide.

A dater de ce moment, l’état de la malade s’améliora chaque jour ; le râle fit place peu à peu au bruit naturel de la respiration. Il n’y eut plus de sueurs. Le 29 , la malade était en pleine convalescence ; mais la langue était sale, la bouche amère, l’appétit ne revenait pas , et de fréquents bor-

borygmes avaient lieu. On donna un purgatif qui procura d’abondantes évacuations alvines. Les symptômes d’embarras gastrique et intestinal disparurent, et la malade sortit très-bien portante vers le 10 juillet.

Cette observation nous montre encore une nouvelle nuance de pneumonie au premier degré. La femme qui en fait le sujet, après s’être livrée à un violent exercice sous l’influence d’une température très-élevée de l’atmosphère , présenta d’abord les symptômes d’une simple courbature. Toute l’économie semblait alors frappée ; et affirmer que cet état de malaise général était le signal de la souffrance d’un organe spécial , d’un premier degré de gastro-entérite , par exemple , c’eût été , ce nous semble, aller au-delà des faits. Mais bientôt il y eut véritablement localisation de la maladie; la diarrhée abondante cpii survint annonça la fixation de l’irritation sur les intestins. Peu de temps après, un autre organe fut frappé; mais en même temps que se marquèrent les symptômes de la phlegmasie bronchique , on vit diminuer et disparaître les symptômes de l’irritation intestinale; enfin les signes d’une pneumonie apparurent. Le moment précis de l’invasion de cette pneumonie serait difficile à déterminer; aucun frisson n’en annonça le début, aucune douleur pleurétique ne l’accompagna, elle prit insensiblement la place d’un simple catarrhe pulmonaire. Ces circonstances rapprochent cette observation de la troisième ; dans celle-ci , le râle crépitant précéda l’apparition des crachats pneumoniques. Ici, au contraire , les crachats étaient déjà fortement visqueux, lorsque l’auscultation n’apprenait rien encore; mais, comme cette grande viscosité se rencontre assez souvent dans les phlegmasies bronchiques très-intenses , nous ne pûmes affirmer qu’il y avait eu pneumonie , que lorsque l’expectoration devint rouillée; alors seulement du râle crépitant se fit entendre. La poitrine resta constamment sonore.

Un amendement notable suivit la saignée, la douce moiteur qui suivit immédiatement l’émission sanguine était du plus favorable augure. Cependant, comme chez le sujet de la première observation , la pneumonie , qui avait rétrogradé , ne tarda pas

à 8’exarpérer de nouveau. En même temps, les fonctions du cerveau se troublèrent, la langue se sécha, etc. Ainsi , les organes des cavités crânienne , thorachicjue et abdominale , étaient simultanément frappés. On n’employa alors d’autre traitement actif que des révulsifs appliqués sur le thorax et aux extrémités inférieures. La maladie resta quelque temps stationnaire, puis une sueur abondante se manifesta pour la seconde fois. Une amélioration subite et durable coïncida avec cette apparition , et dès-lors la maladie fut définitivement jugée.

N’oublions pas de remarquer l’aspect différent du sang chez cette femme et chez les individus qui font Se sujet des trois premières observations. Chez la femme le caillot était plus mou et recouvert d’une couenne beaucoup plus mince.

Ne laissons pas enfin passer cette observation sans remarquer les symptômes qui , pendant la convalescence de la pneumonie , se manifestèrent du côté des voies digestives, et les moyens thé. rapeutiques qu’on leur opposa • ils disparurent à la suite de l’administration d’un purgatif.

Ve OBSERVATION»

Une couturière, âgée de 18 ans , tempérament lymphatique , jouissait d’une très-bonne santé, lorsque, le 12 octobre 1822 , elle fut prise toutà-coup , sans cause connue, d’une vive douleur au-dessous de la mamelle gauche ; en meme temps , fièvre , toux , oppression. Entrée à la Charité le 27 octobre, elle avait une grande dyspnée. Le point de côté persistait. Du râle crépitant se faisait entendre à gauche latéralement au niveau du sein ; partout ailleurs la respiration était forte et nette , partout aussi la sonoréité était parfaite. Les crachats médiocrement visqueux, transparents, très-légèrement rouillés; pouls fréquent, peau sèche et chaude; face rouge (' quinze sangsues au côté gauche , saignée de douze onces , boissons émollientes). Le sang présenta un caillot petit , mais dense , recouvert d’une couenne épaisse, et nageant au milieu d’une abondante sérosité.

Dans la journée , l’oppression alla en augmentant , les crachats devinrent plus visqueux et plus rouillés. Le soir, deux vésicatoires furent appliqués aux jambes.

18 octobre , septième jour , la gène de la respiration est telle , que la malade peut à peine parler. Le décubitus a lieu sur le dos; les crachats sont très-visqueux et très-rouillés ; le point de côté n’existe plus. L’auscultation et la percussion fournissent les mêmes renseignements. Le pouls est très-

fréquent et petit, la peau chaude et sèche. ( Large sinapisme sur la partie antérieure de la poitrine. Une pinte de décoction de racine de polygala. Quatre grains de kermès dans quatre onces d'une potion gommeuse.)

Huitième jour , la dyspnée a notablement diminué ; le bruit naturel de la respiration a remplacé en partie le râle crépitant; le pouls n’a plus qu’une médiocre fréquence ; la peau est sans chaleur ; constipation (mêmes boissons , et de plus huit grains de calomel ). Une seule selle eut lieu dans les vingt-quatre heures suivantes.

Neuvième jour , respiration encore un peu accélérée ; expectoration Catarrhale ; pouls à peine fréquent ; peau couverte d’une douce moiteur qui continue pendant quarante-huit heures.

Les jours suivants, état de plus en plus satisfaisant; cependant un peu de râle persiste à gauche. Un vésicatoire est appliqué sur ce côté, et est entretenu pendant les huit jours suivants (potion avec le kermès ; hydromel composé). La malade sort très- bien portante au commencement du mois de novembre.

Lorsque cette jeune fille fut soumise à notre observation, la dyspnée extrême qu’elle éprouvait rendait le pronostic très-défavorable ; ruais , d’un autre côté, l’auscultation apprenait que l’inflammation du parenchyme pulmonaire était peu étendue et peu intense, de sorte que la grande gêne de la respiration n’était point, dans ce cas, l’indice fidèle delà gravité delà pneumonie. Ici encore la percussion ne fut d’aucun secours.

Aucun phénomène critique ne marqua la terminaison de la maladie. Nous ne donnerons point en effet le nom de crise à la moiteur dont se couvrit la peau, lorsque déjà il y avait eu une amélioration sensible, et qui en fut plutôt l’effet que la cause.

Le traitement suivi chez cette malade mérite toute notre attention. Une seule saignée fut pratiquée, aucun amendement ne la suivit; et, lorsque la phlegmasie pulmonaire était à son summum d’acuité, on employa les vésicatoires, les boissons stimulantes ( kermès et polygala). Sous l’influence de ce traitement perturbateur , les symptômes de la pneumonie s’amendèrent, et bientôt on n’observa plus d’autre trace de cette grave maladie qu’un peu d’engouement pulmonaire, annoncé par un reste de râle crépitant. C’était plutôt peut-être une infiltration séreuse du parenchyme, qu’un état inflammatoire. Quoi qu’il en soit,

un vésicatoire appliqué sur le côté, et de légers excitants donnés à l’intérieur, firent disparaître ce râle. Conclurons-nous du succès qu’eut ici ce genre de médication , que dans tous les cas de pneumonie il peut être employé avec autant d’avantage que d’abondantes émissions sanguines ? Ce serait abandonner la pratique de la médecine à un désespérant empirisme.

Remarquons que la malade qui fait le sujet de cette observation était d’un tempérament éminemment lymphatique : sa peau blafarde et décolorée, ses chairs molles et comme disposées à l’infiltration , contre-indiquaient l’emploi d’un grand nombre de saignées, et rendaient plus rationnel l’usage hâtif des révulsifs de la peau etdes stimulants internes. Nul doute qu’employés aussi prématurément chez un individu d’une constitution plé-

thorique, d’un tempérament irritable, ces moyens n’eussent été nuisibles. Les anciens ne perdaient jamais de vue, dans le traitement des maladies, cette importante considération des tempéraments ; ils répétaient sans cesse que l’art de modifier la thérapeutique d’une même affection constitue le grand praticien. Tel était le mérite que Morgagni louait surtout dans son maître, Vaîsalva, renommé pour l’un des praticiens les plus heureux de son temps. Quœres fortassè ecquid in œgrorum curatione peculiare haberet! îlle vero , quæ plerique soient, auxilia in us uni trahebat ; sed , ut optimum medicum dccet, inaliis alia. L’observation suivante va encore servir à confirmer ces principes.

VIe OBSERVATION.

Un homme de 71 ans entra à la Charité , pendant le cours du mois de mars 1821 , atteint d’une paralysie incomplète des membres inférieurs et delà vessie. Cet homme, ancien cuisinier , mais privé maintenant de tout moyen d’existence, était faible, pâle, et dans le premier degré du marasme. Tous les organes , soigneusement examinés, ne présentaient d’ailleurs aucune lésion. Huit à dix jours après son entrée, cet individu présenta les symptômes d’un léger catarrhe pulmonaire; puis il fut pris d’un violent point de côté au niveau des dernières côtes droites. En même temps, alternatives de frisson et de vive chaleur; augmentation de la toux; dyspnée. Des sangsues appliquées sur l’endroit de la douleur la diminuent , mais ne l’enlèvent pas. On entend du râle à droite latéralement , depuis le creux de l’aisselle jusqu’un peu au-dessous du niveau du sein. Le pouls est fréquent

et peu résistant, la peau peu chaude. Le deuxième jour, une saignée de deux onces est pratiquée; aucun changement notable n’a lieu. Le sang est couenneux. Le troisième jour , des crachats visqueux et teints de sang apparaissent ; la dyspnée est plus considérable; on observe un affaissement très-marqué des traits de la face ( deux vésicatoires aux jambes; décoction de polygala gommée). Le quatrième jour, l’expectoration est très-difficile ; le bruit qui existe dans les bronches pleines de liquide empêche de reconnaître par rauscullalion l’état du parenchyme pulmonaire. La respiration est très-gênée. Le malade peut à peine articuler quelques mots d’une voix éteinte. ( Vésicatoire sur la poitrine ; frictions d'alcool camphré sur lesmembres ; tisane de polygala. Trois grains de kermès dans une potion de quatre onces. Deux grains de tartre stibié à prendre sur-le-champ .)

Le malade fit de grands efforts en vomissant; l’expectoration se rétablit; et la dyspnée , qui était en partie le résultat mécanique de l’accumulation des crachats dans les bronches, diminua d’une manière sensible.

Le lendemain , cinquième jour , l’état du malade était à peu près ce qu’il était le troisième. {Continuation de la racine de polygala et de kermès.)

Sixième et septième jour , persistance du râle crépitant dans l’endroit indiqué; crachats toujours visqueux et rouillés; dyspnée peu considérable fièvre médiocre , peau constamment sèche. ( Vésicatoires aux cuisses ; ceux des jambes sont secs. Mêmes boissons.)

Huitième jour , retour des crachats à l’état catarrhal ; pouls fréquent sans chaleur à la peau; respiration médiocrement accélérée, ne paraissant point gênée au malade. Même râle.

Du neuvième au quatorzième jour , un râle crépitant léger continua à se faire entendre. Il n’y avait plus d’ailleurs aucun symptôme de pneumonie ; le malade toussait à peine , le pouls perdit peu à peu sa fréquence [cinq grains de kermès chaque jour. Racine de polygala , avec addition d'une once d'oxymel scülitique pour une pinte de décoction. Hydromel composé. Quelques aliments ). Après le quatorzième jour toute espèce de râle disparut. Le malade, entièrement guéri de son affection pulmonaire, succomba quelques mois après aux progrès d’un ramollissement de la moelle épinière, dont ce n’est point ici le lieu de parler.

Cette observation nous semble surtout digne d’attention , sous le rapport du traitement qui fut mis en usage. Il était indiqué par la constitution du malade , par l’état physique et moral dans lequel il se trouvait , plutôt que par son âge. Plus tard , en effet , nous verrons d’abondantes saignées employées avec avantage chez des vieillards placés dans des circonstances plus favorables â ce genre de médication ; et alors nous essaierons de prouver

que la vieillesse seule ne peut jamais contre-incliquer remploi répété des saignées dans les cas de pneumonie. Mais les deux observations que nous venons de citer prouvent aussi qu’il est des pneumonies qu’on peut combattre par des moyens plus efficaces que la saignée.

Dans les derniers temps , le râle crépitant ne nous sembla plus annoncer un état inflammatoire des poumons ; tout indiquait qu’il n’y avait plus alors qu’une sorte d’engouement séreux, un œdème pulmonaire , dont la résolution fut vraisemblablement hâtée par les moyens thérapeutiques mis en usage.

Deux septénaires s’écoulèrent entre le moment de l’invasion de la pneumonie et celui de sa résolution complète. Celle-ci ne fut favorisée par aucun phénomène critique appréciable.

VIL OBSERVATION

Un maçon , âgé de 31 ans , tomba sur les reins , le 12 juillet , de sept à huit pieds de hauteur. La partie postérieure des dernières côtes droites fut surtout froissée. Il se releva, et continua de travailler. La nuit, il dormit bien. Le 13 , en s’éveillant , il ressentit une vive douleur à la partie postérieure des fausses côtes droites , cette douleur augmentait par tous les mouvements du tronc. En même temps , malaise général , anorexie , toux , dyspnée. Le 14 , le malade s’alita. Le 15 , les symptômes des jours précédents persistèrent. Le 16, il entra à la Charité et fut saigné.

A la visite du 17 , la douleur était encore très-vive , la toux très-pénible, la respiration courte et accélérée. La poitrine percutée résonnait bien en avant; en arrière , la douleur rendait la percussion impossible. En avant des deux côtés, ainsi qu’à gauche en arrière , le bruit respiratoire était fort et net; mais à droite en arrière, dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur, on entendait du râle crépitant; les crachats étaient visqueux, transparents, verdâtres ; le pouls était à peine fréquent ; la peau fraîche ; la nature des crachats et l’auscultation annonçaient assez l’existence d’une pneumonie (Deuxième saignée. Cataplasme émollient sur le côté ). Le malade sua un peu dans la soirée.

18, douleur moindre; respiration plus libre; d’ailleurs même état.

( Douze sangsues sur V endroit douloureux. )

19 , la douleur ne se faisait plus sentir que par la toux , la percussion et les profondes inspirations. Cependant il y avait plus de fièvre que les jours précédents, les crachats étaient plus visqueux et plus rouillés. Le râle crépitant persistait, la dyspnée était plus considérable , la parole haletante. Ainsi, en même temps que la pleurésie s’amendait, l’inflammation du parenchyme s’était exaspérée et menaçait de passer au deuxième degré (sai-

gnée de dix onces ). Le malade éprouva un mieux sensible après la saignée.

20, respiration plus libre, crachats moins visqueux , râle crépitant plus fort, avec mélange d’un léger bruit d’expansion pulmonaire; fièvre moindre. Dans la journée, abondante épistaxis.

21 , une amélioration étonnante avait eu lieu , les crachats étaient devenus ceux du simple catarrhe. On n’entendait plus à droite qu’un peu de râle, mêlé au bruit naturel d’expansion pulmonaire. La parole était libre , le décubitus indifférent. L’apyrexie était complète. Aucun autre mouvement critique que l’épistaxis n’avait eu lieu.

Du 22 au 25 , convalescence. Sortie de l’hôpital le 27.

La cause déterminante de cette pleuro-pneumonie paraît avoir été la violence extérieure qui porta sa principale action sur les parois thorachiques du côté droit. La vive douleur que ressentit d’abord le malade , et qu’aucun autre symptôme grave n’accompagnait , aurait pu être très-naturellement considérée comme le simple résultat de la contusion des parties molles qui recouvrent les côtes. Lorsque nous vîmes le malade , l’absence à peu près complète de la fièvre nous aurait engagé sans doute à adopter cette opinion , si l’aspect caractéristique des crachats et l’existence du râle crépitant ne nous eussent révélé la véritable nature de la maladie. Les jours suivants, les symptômes de la pneumonie se dessinèrent plus franchement , en même temps que la douleur pleurétique diminua. Ces symptômes augmentèrent d’abord graduellement d’intensité , au point de faire craindre un moment que la pneumonie ne passât du premier degré au second. L’époque de l’amendement de la maladie coïncida avec l’apparition d’une abondante hémorrhagie nasale.

VIIIe OBSERVATION.

Un maçon , âgé de 26 ans , pléthorique , fut atteint de la rougeole , dans le courant du mois de juillet 1822. Depuis celte époque jusqu’au mois de septembre il continua à tousser , ce qui ne l’empêcha pas de se bien porter d’ailleurs et de se livrer à ses occupations. Le 5 septembre, à huit heures du malin , il fut pris tout-à coup d’une douleur au-dessous du sein gauche ; il ressentit en même temps du frisson et vomit son déjeuner. Le 6 et le 7 la douleur persista, la toux habituelle augmenta, le peau fut constamment couverte de sueur. Le malade garda le lit et but du vin chaud sucré. Le

quatrième jour il entra à l’hôpital et fut saigne'. Le sang pre'senta une couenne épaisse, surmontant un caillot petit et dense qu’entourait beaucoup de sérosité. Au commencement du cinquième jour le malade était dans l’état suivant :

Respiration haute , accélérée, ne semblant pas gênée au malade : toux fréquente, avec expectoration, depuis deux jours, de crachats rouillés, transparents , médiocrement visqueux. Douleurs de côté ne se faisant sentir que dans les grandes inspirations et par une forte pression intercostale ; râle crépitant dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon gauche; sonoréilé parfaite des parois thorachiques ; décubitus sur le dos; pouls fréquent et plein ; sueur générale, langue blanchâtre, soif, constipation {saignée de douze onces , boissons émollientes). Aspect du sang comme celui de la première saignée. Dans la journée , malgré les deux saignées déjà pratiquées, la gêne de la respiration augmenta beaucoup.

Sixième jour, dyspnée beaucoup plus considérable que la veille; même aspect des crachats; existence du râle crépitant dans la totalité du poumon gauche; à droite , ce râle existe aussi dans quelques points du lobe inférieur : dans le reste du poumon de ce côté , la respiration s’entend avec une force extrême, le son n’est mat nulle part. Les battements artériels, forts et pleins, sont si fréquents , qu’on peutà peine les compter ; une sueur abondante couvre toujours la peau. Il était évident que l’inflammation avait envahi, depuis vingt-quatre heures , une bien plus grande partie du tissu pulmonaire; partout , d’ailleurs, elle ne paraissait exister encore qu’au premier degré. Une troisième saignée de douze onces fut pratiquée. Sang couenneux comme celui des deux saignées précédentes.

Septième jour , même état que la veille. {Six sangsues de chaque côté de la poitrine.)

Huitième jour, la respiration était plus gênée que jamais. Le malade à demi assis dans son lit, et encore plein de vigueur, pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante. Sa face, rouge et couverte de sueur, exprimait l’anxiété la plus vive. L’auscultation fit reconnaître du râle crépitant, excepté à droite en avant, dans l’espace compris entre la clavicule et le sein, où le murmure inspiratoire, très-net, s’entendait avec une force extraordinaire. On n’hésita pas à faire pratiquer une quatrième saignée de seize onces. Le caillot se montra aussi riche, aussi couenneux que dans les autres saignées. Cependant , tout le jour, la dyspnée devint de plus en plus forte. Dans la matinée du neuvième jour le malade ne pouvait plus véritablement respirer; assis dans son lit , il contractait avec énergie tousses muscles pour dilater le thorax ; une teinte livide avait remplacé la rougeur vermeille que la face présentait les jours précédents. La cause de ce véritable état d’asphyxie commençante nous fut connue, lorsqu’en appliquant l’oreille sur les parois thorachiques , nous entendîmes un râle crépitant très-prononcé dans toute l’étendue des deux poumons.. Une cinquième saignée , pratiquée sur-le-champ, rendit momentanément

la respiration un peu plus libre ; mais bientôt la suffocation devint déplus en plus imminente, et le malade succomba la nuit suivante dans un véritable état d’asphyxie.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une grande quantité de sérosité rouge et spumeuse ruisselait des deux poumons , en quelque point qu’on les incisât. Le tissu pulmonaire était rouge , mais bien consistant, et partout surnageant à l’eau ; la muqueuse bronchique offrait , dans toute son étendue, une rougeur violacée; d’énormes caillots noirs distendaient les cavités droites du cœur. Tous les viscères abdominaux étaient gorgés de sang.

La double pneumonie qui entraîna ce malade au tombeau fut moins funeste par son intensité que par son étendue. Partout , en effet , il n’y avait que simple engorgement sanguin ; mais cet engorgement , occupant la totalité des deux poumons , était plus grave que n’aurait pu l’ètre l’hépatisation d’un seul poumon. A l’aide de l’auscultation , nous suivîmes avec une grande précision les progrès de la plilegmasie ; bornée d’abord au lobe inférieur du poumon gauche , nous la vîmes s’étendre avec une eff royable rapidité au lobe supérieur de ce même poumon , puis envahir également de bas en haut le poumon droit. Un traitement antiphlogistique très-actif ne put enrayer les progrès de cette inflammation. Le malade succomba d’une manière toute mécanique en quelque sorte , comme s’il eût été étranglé ou étouffé.

Il est assez remarquable que , dans un cas d’inflammation aussi grave , la peau ait toujours été couverte d’une sueur abondante.

IXe OBSERVATION.

Un garçon marchand de vin , âgé de 46 ans , entra à la Charité le 12 janvier 1820. Exposé à un froid humide pendant toute la journée du 18, il eut du frisson dans la soirée , sentit une chaleur brûlante toute la nuit, et délira dans la journée du 19. Ce même jour, il commença à tousser. Le 20, troisième jour, intégrité des facultés intellectuelles, mais augmentation de la toux , légère dyspnée , fièvre. Soumis pour la première fois à notre examen dans la matinée du quatrième jour , le malade offrit l’état suivant :

Respiration accélérée, oppression. Toux fréquente, sans douleur, avec expectoration de crachats rouillés , visqueux et transparents ( ces crachats caractéristiques n’existent que depuis la veille). Râle crépitant, ne masquant point entièrement le murmure inspiratoire au-dessous des deux clavicules , depuis ces os jusqu’au niveau du sein, dans le creux des deux aisselles et dans les deux fosses sus-épineuses. Partout ailleurs respiration forte et nette; sonoréité delà poitrine conservée; décubilus sur le dos; pouls fréquent et plein , peau chaude et sèche, langue blanchâtre ; constipation. Diagnostic : engouement inflammatoire du sommet des deux poumons ( saignée de seize onces , sinapismes aux jambes dans la soirée, tisanes et lavements émollients ). Le sang était formé d’un large caillot sans sérosité, recouvert d’une couenne épaisse.

Le cinquième jour, le râle crépitant masquait plus complètement le murmure inspiratoire, il s’entendait à droite dans la fosse sous-épineuse ; les deux côtés antérieurs de la poitrine paraissaient moins sonores , la dyspnée était plus grande, les crachats plus visqueux. Ainsi des deux côtés l’inflammation avait fait des progrès et paraissait marcher vers l’hépatisation. Deux saignées furent prescrites , une le matin de douze onces , et l’autre le soir de huit onces. Sang couenneux avec caillot large sans sérosité.

Le sixième jour, même état. {Deux vésicatoires aux cuisses .)

Septième jour , oppression de plus en plus grande; parole haletante; diminution notable de la sonoréité au-dessous des deux clavicules ; râle crépitant, faible , mais sans mélange du murmure inspiratoire, dans les mêmes points où il a été entendu les jours précédents. Crachats rouges , réunis en une masse gélatiniforme qui se détache à peine du vase. Pouls très-fréquent, se laissant facilement déprimer; persistance de la sécheresse de la peau ; teinte jaune de la face. ( Deux vésicatoires aux jambes , une pinte de décoction de polygala gommée. )

Huitième jour, dans la matinée , délire, altération des traits. Mort le soir.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le lobe supérieur de chaque poumon offre une couleur rouge vermeille, qui contraste avec la teinte grisâtre des autres lobes. De ces même lobes supérieurs s’écoule par l’incision une grande quantité de sérosité rouge et écumeuse ; leur tissu , plus facilement déchirable que celui des autres lobes, et crépitant à peine, surnage encore à l’eau. Ailleurs, le parenchyme pulmonaire est sec, si ce n’est postérieurement, où il offre un peu d’engouement cadavérique. Couleur rouge de la muqueuse bronchique des lobes supérieurs. Anciennes adhérences celluleuses des plèvres; cavités du cœur remplies de sang noir liquide.

Rien de remarquable dans les organes du crâne et de l’abdomen.

Celte double pneumonie , beaucoup moins étendue que celle

dont fut atteint le sujet de l’observation vine, fut cependant aussi rapidement mortelle ; mais notons que c’étaient les lobes supérieurs que l'inflammation avait frappés, et nous croyons avoir constaté que, toutes choses d’ailleurs égales, l’inflammation des lobes est plus grave, plus redoutable qu’une phlegmasie, même plus intense, des autres portions du parenchyme pulmonaire. Il est très-vraisemblable que si l’engouement inflammatoire eût existé dans les deux lobes inférieurs, le cas n’eût pas été mortel. Ici, d’ailleurs , le tissu pulmonaire était très-près de l’hépatisation ; il avait déjà perdu un peu de sa consistance: pressé entre les doigts, il crépitait à peine, et dans cet état il rappelait assez bien la sensation que l’on éprouve lorsque l’on presse les poumons d’un fœtus qui n’a point respiré. Cet état intermédiaire entre le simple engouement et l’hépatisation avait été annoncé par la diminution de plus en plus grande du râle, sans retour simultané du souffle naturel de la respiration. Il avait été également annoncé par la diminution de sonoréité des parois thorachiques, sans qu’il y eût pourtant véritable matité. Enfin la grande viscosité des crachats était encore un indice que la pneumonie tendait à passer du premier au deuxième degré.

On conçoit d’ailleurs combien les renseignements fournis par la percussion peuvent être infidèles, lorsque, comme ici, la sérosité diminue également à la fois des deux cotés du thorax, sans qu’il y ait encore une matité bien prononcée.

L’invasion de la pneumonie ne fut annoncée par aucun point pleurétique * le délire qui s’était montré presque au début de la maladie , et qui avait disparu à mesure que les signes de la pneumonie s’étaient mieux dessinés , reparut dans les dernières vingt-quatre heures de l’existence du malade. Il ne put être expliqué par aucune lésion appréciable de l’encéphale. Dans ce cas particulier, se trouva confirmé l’aphorisme d’Hippocrate : Aperipmeumoniâ phrenitis , malum .

ARTICLE IL

pleuro-pneumonies AU deuxième degré (hépatisation rouge).

Dans l’état actuel de la science, il est presque toujours facile

de distinguer, d’après la nature des symptômes, ce deuxième degré du premier. La percussion et l’auscultation ne donnent plus les memes signes ; les crachats ont souvent un autre caractère* on pourrait aussi admettre, à priori, que toujours, dans le cas d’hépatisation , la dyspnée est plus grande ; mais il y a à cet égard de nombreuses exceptions ; et s’il est vrai de dire que l’état de la respiration est très-important h considérer sous le rapport du pronostic , il faut avouer d’un autre côté que la liberté plus ou moins grande des mouvements respiratoires ne peut donner tout au plus que des probabilités sur l’état meme du parenchyme pulmonaire.

Nous avons déjà vu une dyspnée extrême coïncider avec un léger engouement du parenchyme ; nous verrons plus bas une hépatisation considérable avec fort peu de gêne dans la respiration.

Xe OBSERVATION.

Une charpentier , âgé de 32 ans , d’une faible constitution , marié depuis quinze jours, soupa comme à son ordinaire , dans la soirée du 20 avril 1822. Une heure après, il fut pris tout-à-coup d’un violent frisson qui dura toute la nuit. Dans la matinée du 21 il sentit une douleur qui se manifesta d'abord au sommet de l’épaule gauche , et qui s’étendit bientôt à toute la partie latérale gauche du thorax : cette douleur augmentait par la toux et par les inspirations profondes , elle devenait insupportable par le décubitus à gauche. En même temps , toux sèche , sueur le soir. Pendant les sept jours suivants le malade garda le lit et ne but que quelques tisanes adoucissantes. La douleur de côté persista ; la respiration devint de plus en plus gênée; les crachats se teignirent de sang. Dans la soirée du 27 , septième jour, il entra à l’hôpital et fut saigné immédiatement. La nuit , il délira. Dans la matinée du huitième jour, il présenta l’état suivant : inspirations courtes et rapprochées; toux fréquente , avec expectoration d’une quantité assez considérable de crachats rouillés , visqueux , transparents. La douleur , moins vive que les jours précédents, se faisait sentir parla percussion dans tout le côté latéral gauche du thorax , depuis l’aisselle jusqu’aux dernières côtes. Le décubitus avait lieu sur le dos ; la poitrine percutée rendait un son mat, latéralement en arrière , dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur du poumon ; en quelques points de cette même étendue on entendait un peu de râle crépitant , sans mélange de murmure inspiratoire. On conclut de ce double renseignement fourni par la percussion et l’auscultation, que le lobe inférieur du poumon gauche était en partie engoué, en partie hépatisé. Pouls fréquent, assez résistant; peau chaude et moite (des sueurs

avaient eu lieu chaque soir depuis l'origine). Langue blanchâtre ; anorexie; soif médiocre; constipation [saignée de douze onces. Trente sangsues sur le côté gauche. Tisanes émollientes). La journée se passe assez bien; le soir, sueur abondante; délire la nuit.

Dans la matinée du neuvième jour le délire persistait ; mais la respiration était plus facile que la veille ; les crachats contenaient moins de sang ; le râle crépitant , sensiblement plus fort et plus étendu que la veille, semblait annoncer que les parties hépatisées du poumon repassaient au simple engouement. La fièvre était moindre. Sous le rapport delà pneumonie, le malade était évidemment mieux ; mais l’existence du délire annonçait une congestion cérébrale , d’autant plus fâcheuse quelle aurait dû diminuer si elle n’avait été que sympathique de l’affection thorachique. Assez d’émissions sanguines avaient été faites chez un sujet naturellement faible. Deux vésicatoires furent appliqués aux jambes, comme révulsifs à la fois delà tête et de la poitrine. Le délire cessa en effet vers le soir et ne reparut plus.

Dixième jour, même état,' sueurs le soir. Onzième et douzième jour , le son du côté gauche était moins mat , et le râle crépitant y était très-prononcé. Le malade ne sentant plus aucune douleur, exécutait assez facilement une inspiration profonde; les crachats , à peine rouillés , repassaient à l’état catarrhal ; la fièvre était modérée; en un mot , tout annonçait que la résolution s’opérait. Treizième jour , application d’un vésicatoire sur le côté gauche du thorax. Quatorzième et quinzième jour , l’on commença à entendre le bruit naturel de la respiration mêlée au râle crépitant. Dès lors , disparition du son mat, crachats de catarrhe. Seizième jour , le bruit naturel de la respiration , beaucoup plus net que la veille , n’était plus mêlé, qu’en quelques points et par intervalles , à du râle crépitant ; le pouls conservait un peu de fréquence , sans autre signe de fièvre. Il n’y avait plus de sueur le soir depuis trois jours. Dix-septième jour, murmure de la respiration également net et naturel partout; convalescence.

Fixons quelques instants notre attention sur les signes que fournirent ici l’auscultation et la percussion. Il y eut d’abord son mat , et en même temps râle crépitant faible , sans mélange de murmure inspiratoire. De ces signes nous déduisîmes la conséquence qu’il y avait déjà hépatisation du tissu pulmonaire. Plus tard, lorsque la diminution de la fièvre , la dyspnée de moins en moins forte, le retour des crachats à l’état catarrhal, le rétablissement progressif de la sonoréité des parois thorachiques , annonçaient la résolution de la pneumonie , l’auscultation précisa en quelque sorte tous les instants de cette résolu-

Don • elle nous montrait chaque jour le tissu pulmonaire repassanl peu a peu de l’état d’hépatisation à l’état de simple engouement. L’intensité plus ou moins forte du râle crépitant , son mélangé plus ou moins grand avec le bruit physiologique de la respiration , nous avertissent de ces différents états du poumon avec une sorte de rigueur presque mathématique. Si le ï ale crépitant est très-fort , sans mélange du murmure inspiratoire , on peut être certain que , dans toute la partie du poumon ou on l’entend , il n’y a que simple engouement , mais que cet engouement est très-considérable. Si avec le râle on entend encore le bruit qui résulte de l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires , on doit en conclure , comme dans le cas précédent , qu’il n’y a encore que simple engouement , mais que cet engouement est moins considérable , et que beaucoup de parties du poumon sont encore saines. Il y a un degré où le râle ne s’entend plus qu’en quelques points isolés , à de longs intervalles, ou bien d’une manière continue, mais si faible qu’il faut beaucoup d’attention et d’habitude pour le distinguer et le saisir , en quelque sorte , au milieu du bruit d’expansion pulmonaire qui prédomine à mesure que le râle diminue ; alors l’engouement inflammatoire est très-léger ou irès-circonscrit. D’autres fois , bien que le râle crépitant devienne de plus en plus faible , le bruit d’expansion pulmonaire ne se rétablit pas ; alors il y a passage du premier au deuxième degré , mélange d’engouement et d’hépatisation. Il est rare que dans le cas où cette hépatisation même est considérable , l’on n’entende pas encore un peu de râle crépitant. Dans ce dernier cas , l’entrée de l’air et la résonnance de la voix dans les bronches subissent des modifications , d’où résultent de nouveaux signes sur lesquels nous aurons occasion d’insister plus tard. Lorsque les portions de poumon hépatisées redeviennent perméables à l’air , on en est averti par le retour du râle crépitant , ou par son intensité plus grande, s’il a persisté. Il est une circonstance qui mérite toute l’attention du praticien , c’est que très-souvent le bruit d’expansion pulmonaire reste mêlé à un peu de râle crépitant , long-temps après que tous les autres signes de la pneumonie ont disparu. Que conclure de ce fait? C’est que les portions de

poumons qui ont été enflammées ne reviennent ordinairement à leur état tout-à-fait physiologique qu’avec une plus grande lenteur qu’on aurait pu le croire avant la pratique de l’auscultation • de là la facilité des rechutes dans la convalescence des phlegmasies pulmonaires ; de là aussi les grandes précautions qu’il est nécessaire de prendre , tant que le râle persiste. Si on les néglige , la maladie , devenue latente dans cette dernière

période de son existence , pourra repasser inopinément à l’état

aigu • ou bien , ce qui est le cas le plus commun , une inflammation chronique sera entretenue dans le poumon , et la dégéoération tuberculeuse de ce viscère en sera le résultat, pour peu que le malade y soit prédisposé.

Portons maintenant nos regards sur quelques autres circonstances notables de cette observation.

Les sueurs n’eurent ici aucun caractère critique : elles se manifestèrent dès le premier jour de la maladie , et persistèrent jusqu’à son déclin. Elles purent d’ailleurs favoriser l’heureuse terminaison de la pneumonie. Cette terminaison eut lieu peu à peu , sans être accompagnée d’aucune crise proprement dite.

La douleur pleurétique aurait pu être regardée, à cause de son siège primitif (à l’épaule), comme une simple douleur rhumatismale ; mais le frisson intense qui précéda son apparition en indiquait la nature. C’était par l’absence ou par la présence du frisson initial que Stoll cherchait à distinguer , dans beaucoup de cas, un rhumatisme fixé sur les parois thorachiques, avec toux et fièvre, d’avec une véritable pleurésie. Comment un aussi excellent observateur a-t-il dit qu’on pouvait aussi tirer de l’état de la langue un caractère distinctif? D’après lui, elle est humide dans le rhumatisme, et sèche dans l’inflammation de la plèvre. Rien n’est certainement plus inexact. Transportée de l’épaule à la poitrine, cette douleur présenta encore chez notre malade une circonstance insolite. Au lieu de se manifester en un point circonscrit , au niveau et au-dessous du sein , comme c’est le cas le plus ordinaire, elle s’étendit à toute la partie latérale gauche du thorax. Il serait, je pense, assez difficile de dire pourquoi, dans le plus grand nombre des cas, il

n’en est pas ainsi ; pourquoi une inflammation générale de la plèvre ne signale le plus souvent son existence que parunj00&w£ douloureux . Il semble que ce serait le cas le plus général qui devrait former l’exception.

Le délire qui se manifesta plusieurs jours de suite, céda avec une rare promptitude à des révulsifs appliqués aux extrémités inférieures à une époque où la réaction ne semblait plus à redouter. Ce délire ne se présenta d’ailleurs avec aucun caractère fâcheux ; et si l’une de nos observations précédentes a confirmé l’aphorisme d’Hippocrate sur le danger du délire dans la pneumonie, l’observation actuelle en dément la constante exactitude. Du reste, on sait qu’il est des individus chez lesquels l’affection la plus légère se complique de délire. C’était peut-être le cas de notre malade • l’ensemble de sa constitution semblait annoncer une grande susceptibilité du système nerveux, susceptibilité qui pouvait d’ailleurs avoir été augmentée par un mariage contracté récemment.

' XI OBSERVATION

Un tailleur , âgé de 21 ans , fut atteint d’un simple coryza dans la journée du 2 mars 1824. Le lendemain, à neuf heures du matin, il fut pris, sans malaise antécédent, d’un point de côté au-dessus du sein droit; dans la journée, persistance de la douleur, toux sèche, dyspnée légère, fièvre, sueur le soir et la nuit. Le 4 mars , le malade observe la diète et le repos , et entre à la Charité dans la soirée du 5. État du 6 mars ( quatrième jour à dater de l’invasion du point de côté) ; son mat à droite en arrière dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur. Dans cette même partie , râle crépitant faible sans mélange de bruit d’expansion pulmonaire, partout ailleurs murmure inspiratoire fort et net; toux fréquente avec expectoration de crachats rouilles, réunis en une masse gélatiniforme qui ne se détache point du vase lorsqu’on le renverse. Douleur pleurétique, sensible seulement lorsqu’on percute; respiration paraissant peu gênée au malade, bien que les inspirations soient courtes et rapprochées. Pouls fréquent et plein , peau chaude et sèche (il n’y a plus eu de sueur depuis le 3 mars). Nous pensâmes qu’il y avait déjà hépatisation du tissu pulmonaire ( saignée d’une livre ). — La journée fut bonne ; la nuit , le malade dormit un peu et transpira légèrement.

Cinquième jour , on ne perçoit plus à droite qu’un très-léger râle , sans aucun bruit d’expansion pulmonaire; le son est plus mat que la veille; chaque fois que le malade inspire , l’entrée de l’air dans les bronches de la portion du poumon enflammée est accompagnée d’une sorte de souffle ,

entièrement différent du bruit qui résulte, chez l’homme sain, de l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires. Il semblait que, celles-ci étant devenues imperméables, la colonne d’air, qui ne pouvait plus pénétrer audelà des grosses bronches , vibrait avec plus de force contre leurs parois, d’où résultait un bruit respiratoire bien distinct de celui qui se faisait entendre dans les portions de poumons restées saines. Enfin, dans cette même partie hépatisée , la voix du malade avait un caractère particulier, qui n’était ni la pectoriloquie, ni aucune des variétés de l’œgophonie ; elle retentissait plus fortement qu1 ailleurs (1). Les autres symptômes n’offrirent pas de changement notable ( saignée de douze onces). — Le sang des deux saignées présenta une couenne.

Sixième jour, mêmes renseignements par l’auscultation et la percussion. Dyspnée plus considérable , crachats très-visqueux, expectorés facilement; pouls fréquent et faible ; prostration. La gêne plus grande de la respiration détermina M. Lerminier, malgré la faiblesse du pouls et l’état apparent, de débilité générale , à prescrire une troisième saignée de huit onces. Elle fut couenneuse comme les précédentes. Deux sinapismes furent ensuite appliqués aux jambes. Le malade prit dans la journée, par cuillerées, un demi-looch blanc avec addition de quatre grains d’ipécacuanha et d'un demigrain de kermès. Tisane de violette et de bourrache , trois bouillons. Nous quittâmes le malade, augurant mal de son état. — Dans la nuit, la peau, qui, à l’exception du premier jour, était restée sèche ou n’avait présenté qu’une très-légère moiteur , se couvrit d’une sueur très-abondante , qui persistait encore le lendemain matin.

Septième jour : alors il s’était fait dans l’état du malade un remarquable changement. Un râle crépitant très-prononcé , avec mélange du bruit d’expansion pulmonaire , avait remplacé la respiration bronchique , qui la veille encore s’entendait seule dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon droit. La résonnance particulière de la voix dans ce même point avait disparu. Les crachats avaient perdu une grande partie de leur teinte rouillée et de leur viscosité. La respiration était plus libre, l’expression de la face plus naturelle , le pouls moins fréquent et moins faible. La sueur continua jusqu’au soir. ( Tisanes émollientes , bouillons.)

Huitième jour , râle crépitant avec mélange du murmure naturel delà respiration; sonoréitéàpeu près égaie des deux côtés du thorax. Crachats de simple catarrhe; fréquence médiocre du pouls, douce chaleur de la peau. Les jours suivants , disparition complète du râle crépitant , qui fait place au seul bruit d’expansion pulmonaire; cessation de la toux, guérison.

(1) C’est ce phénomène qui a été depuis désigné par Laënnec sous le nom de Bronchophonie.

Des signes non équivoques annoncèrent, chez ce malade, l’hépatisation du tissu pulmonaire. Elle existait déjà le quatrième jour • mais elle n’était encore que peu étendue ou incomplète en beaucoup de points. Le cinquième jour , elle était plus considérable. Nous avons décrit avec soin et cherché à expliquer les deux signes qui indiquèrent ce funeste progrès, savoir, la nature particulière du bruit de la respiration , et le retentissement de la voix. Pour exprimer par un terme générique la modification que subit le bruit respiratoire dans les poumons hépatisés , nous proposons d’appeler ce bruit ainsi modifié , respiration bronchique , par opposition au bruit respiratoire qu’on entend dans l’état sain, qui annonce l’entrée libre de l’air dans les vésicules pulmonaires , et que nous appellerions volontiers respiration vésiculaire . Ces phénomènes coïncidaient d’ailleurs avec la matité du son et la grande viscosité des crachats. La gêne de la respiration ne semblait pas d’abord en rapport avec la gravité de la lésion pulmonaire ; mais bientôt la dispnée devint considérable , et dès-lors on dut porter un pronostic fâcheux , que confirmaient encore et le mauvais aspect de la face , et le caractère du pouls. Cependant, dans l’espace de vingt-quatre heures , en même temps qu’une sueur très-abondante se manifesta , tout changea de face ; l’inflammation , dont les progrès n’avaient pu être arrêtés par un traitement antiphlogistique très-énergique , rétrograda avec une merveilleuse rapidité du deuxième ■vers le premier degré, et très-peu de temps fut nécessaire pour amener la résolution complète d’une aussi grave phlegmasie. Nier que dans ce cas des sueurs critiques ont terminé la pneumonie, ce serait, ce nous semble, nier l’évidence. On trouve ici tous les caractères d’une véritable crise : exaspération de plus en plus grande de la maladie , puis apparition subite et spontanée d’un mouvement fluxionnaire vers la peau, et en même temps amendement très-manifeste de tous les symptômes. Ce jugement brusque de la maladie est encore un des caractères des phénomènes critiques. Sans doute la pneumonie aurait pu également se terminer d’une manière favorable , sans

qu’aucune crise n’eût lieu ; mais cette terminaison eût été trèsvraisemblablement beaucoup plus lente , et nous n’aurions pas vu , dans l’espace de quarante-huit heures , une forte hépatisation du poumon faire place à un léger engouement , qui disparut lui-même avec rapidité.

N’oublions pas de noter l’époque de la crise , dans la nuit du sixième au septième jour ; fut-elle favorisée par le looch avec l’ipécacuanha et le kermès que le malade avait pris la veille? Aucun frisson ne précéda ici l’apparition du point de coté.

XIIe OBSERVATION.

Un quincaillier, âgé de 32 ans, sentit, en revenant de la campagne à Paris , dans la soirée du 28 février , un violent frisson ; puis il eut chaud et commença à tousser pendant la nuit. Le lendemain, Ie* mars, douleur au-dessus du sein droit ; le malade s’alita et but du vin chaud sucré. Il toussa tout le jour sans cracher. Le 2 mars, le point de côté n’existait plus. — Le 3 , se sentant bien portant , il retourna à Gonesse. Mais , en venant le soir à Paris, il fut pris de nouveau de point de côté à droite , de fièvre » et il toussa beaucoup dans la nuit. Entré à la Charité dans la soirée du 4 , il fut sur-le-champ saigné. La nuit, il sua pour la première fois. — Dans la matinée du 5 , la respiration était courte, gênée; la poitrine percutée rendait un son mat en arrière et à droite , dans toute l’étendue à peu près des lobes moyen et inférieur ; dans cette même partie s’entendait la respiration bronchique , et la voix retentissait d'une autre manière que dans les autres points du thorax. Crachats fortement rouillés , réunis en une masse gélatiniforme qui ne se détache point du vase lorsqu’on le renverse. Pouls fréquent , plein ; décubitus sur le dos . Diagnostic : hépatisation rouge de la partie moyenne du poumon droit ( saignée de douze onces , tisanes émollientes). Sang des deux saignées fortement couenneux. — Sueur le soir et une grande partie de la nuit.

6 (septième jour ), même état ( saignée de douze onces). Elle se montra couenneuse comme les deux premières. Délire le soir; sueur la nuit.

Huitième et neuvième jour , dyspnée moindre ; crachats aussi visqueux , mais moins rouillés. Mêmes renseignements par l’auscultation et la percussion. Pouls fréquent, faible; délire le soir. [Vingt quatre sangsues au côté droit le huitième jour, et deux vésicatoires aux jambes le neuvième.)

Dixième jour , un grand changement s’était opéré dans l’état de la respiration. Un râle crépitant très-prononcé s’entendait au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate ; un peu plus bas , l’on entendait encore la respiration bronchique ; le son était moins mat. Dans le lobe supérieur du poumon droit , et dans la totalité du gauche , le murmure inspiratoire était net ,

mais très-intense. Le malade ne sentait pas d’oppression; et, en effet, la respiration était à peine accélérée : il toussait moins ; les crachats étaient beaucoup moins visqueux, et à peine rouillés. Des sueurs copieuses avaient eu lieu toute la nuit : langue blanchâtre; soif, urines abondantes. Le soir , pour la première fois depuis quelques jours , il n’y eut pas de délire. (Tisanes émollientes.)

Onzième jour, les crachats n’étaient plus que ceux du simple catarrhe. Râle crépitant, en arrière et à droite , depuis l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la partira plus inférieure de la poitrine. Là , aussi , sonoréité moindre; pouls à peine fébrile; aucune sueur n’avait eu lieu.

La nuit suivante, le malade eut encore du délire. Cependant, dans la matinée du douzième jour , il était bien ; il n’avait pas de fièvre. A droite , le bruit de la respiration était plus faible qu’à gauche , et mêlé de temps en temps de râle crépitant. Le son était aussi clair qu’à gauche.

Du treizième au seizième jour , le bruit de la respiration revint peu à peu à son état naturel. (Potion gommeuse avec quatre grains de kermès chaque jour ; tisane depolygala.)

Le dix-septième jour, la respiration s’entendait également bien dans tous les points de la poitrine; il n’y avait plus d’autre phénomène morbide qu’une toux légère avec expectoration catarrhale. Cette toux persista encore pendant une huitaine de jours ; puis le malade quitta l’hôpital parfaitement rétabli.

Cette observation offre beaucoup de points d’analogie avec la précédente. Les mêmes signes , savoir : le son mat, la respiration bronchique , le retentissement particulier de la voix , la grande viscosité des crachats , annoncèrent l’hépatisation rouge du tissu pulmonaire. Plus tard , la disparition de ces signes et l’existence du râle crépitant indiquèrent le retour de la phlegmasie du deuxième au premier degré. Malgré l’intensité de la lésion pulmonaire , la dyspnée ne fut jamais considérable * elle n’était plus même sensible à une époque où il y avait encore un peu d’hépatisation et beaucoup d’engouement. Des sueurs eurent lieu chaque nuit , depuis l’époque de l’entrée du malade jusqu’au neuvième jour , sans avantage manifeste. Celles qui survinrent dans la nuit du neuvième au dixième jour furent beaucoup plus copieuses , et un amendement notable coïncida avec leur apparition. Elles cessèrent de se montrer les jours suivants. La résolution complète s’opéra d’ailleurs plus lente-

ment que chez le sujet de l’observation xi°. Est-ce parce que le caractère critique des sueurs fut ici moins tranché?

Chez ce malade , comme chez plusieurs des précédents , l’on observa du délire à chaque exacerbation du soir. Ce délire périodique se montra même encore , alors que la résolution de la pneumonie s’opérait , et qu’il n’y avait plus de fièvre dans la journée. Nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons dit sur ce sujet , savoir , qu’il est des individus qui , en vertu d’une sorte d’idio-syncrasie inexplicable , ne sauraient être malades sans avoir du délire , qui , chez eux , ne doit rien ajouter à la gravité du pronostic. Cette circonstance indique toutefois une grande susceptibilité du système nerveux. De là , une disposition particulière aux affections du cerveau , dès que les autres organes sont souffrants ; de là , aussi , des indications thérapeutiques spéciales.

Le début de la maladie présente ici une particularité qui doit être remarquée. Il n’y eut d’abord qu’une simple pleurésie, qui se dissipa sans émissions sanguines. Le malade se crut alors guér i • mais , à la suite d’un nouveau voyage , le point de coté se renouvela , et la phlegmasie , bornée d’abord à la plèvre , ne tarda pas à se propager au parenchyme pulmonaire. La douleur pleurétique ne fut que de très-courte durée. La pneumonie , restée seule, fut combattue par d’abondantes saignées. Plus tard , lorsqu’il n’y avait plus de fièvre , et que la résolution s’opérait , le kermès et la racine de polygala furent données avec avantage.

XIIL OBSERVATION.

Un souffleur de verre , âgé de 18 ans , avait un léger rhume depuis huit jours. Dans la soirée do 19 mai 1824 , il s’exposa à un froid humide. Dans la nuit , il eut du frisson suivi d’une forte chaleur , et fut pris de douleur dans le côté droit du thorax. Le lendemain matin , vomissement bilieux ; toux plus fréquente avec expectoration sans caractère. Même état les jours suivants. Entré le 13 juin à la Charité, il présente , le 14 , l’état suivant:

Respiration précipitée ; crachats visqueux et rouillés , douleur légère au-dessous du sein droit ; son mat, à droite en avant , depuis la clavicule jusqu’au sein , et en arrière , dans la même étendue , respiration bronchique et résonnance particulière de la voix sous l’aisselle droite et au niveau de l’épine de l’omoplate du même côté. Diagnostic: hépatisation du lobe

supérieur du poumon droit. Pouls fréquent et petit ; langue un peu rouge ; sensibilité à l’épigastre. ( Saignées d'une livre, tisanes émollientes , diète. )

Le 15 et le 16 , aucun changement notable n’a eu lieu du côté de la poitrine. La langue perdit sa rougeur; un léger dévoiement s’établit. ( Deuxième saignée.)

Le 17, son moins mat; respiration bronchique moins évidente; disparition de la résonnance de la voix ; râle crépitant en quelques points; respiration plus libre, crachats aussi rouillés , moins visqueux.

Pendant les cinq à six jours suivants , le bruit naturel d’expansion pulmonaire se rétablit peu à peu dans les divers points du lobe supérieur du poumon droit; le son mat disparut; les crachats redevinrent ceux du catarrhe , et le malade ne tarda pas à entrer en convalescence.

Cette observation présente , sous le rapport des symptômes , un cas analogue à celui que nous a offert l’observation xii. Ici , seulement , l’inflammation eut son siège dans le lobe supérieur du poumon. L’endroit où s’entendaient et la respiration bronchique et la résonnance de la voix , ne laisse aucun doute sur la cause de ce double phénomène v On ne peut les attribuer dans ce cas à un épanchement.

XIY« OBSERVATION.

Un imprimeur en taille-douce, âgé de 52 ans, d’une constitution faible et catarrhale, fut pris , en travaillant, d’un violent frisson ; puis il ressentit une douleur pongitive au niveau de la mamelle droite. Les trois jours suivants, persistance delà douleur, toux, fièvre , oppression , sangsues à l’anus. Lorsque nous vîmes le malade pour la première fois (le quatrième jour) , il était couché sur le dos, la face pâle , les traits abattus , l’anxiété générale très-grande ; sa respiration était courte, accélérée. La douleur de côté n’était plus que très-légère. Le malade expectorait , au milieu d’efforts de toux souvent répétés , une grande quantité de crachats visqueux , transparents, rouilles , pouvant encore se détacher du vase. La poitrine percutée rendait un son mat en avant et à droite depuis la clavicule jusqu’à la mamelle, et en arrière dece meme côté dans la fosse sus-épineuse de l’omoplate. Dans ces mêmes points l’on entendait du râle crépitant faible, sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire (passage du premier au deuxième degré). Le pouls était fréquent, développé, la peau chaude et sèche. (Vingt-quatre sangsues sur le côté droit , saignée de seize onces , tisanes émollientes.)

Le lendemain 3 mai , cinquième jour , une douleur vive , augmentant

par la pression et la percussion, existait immédiatement au-dessous de la clavicule droite ; le malade était en sueur. Depuis l’invasion de la pneumonie il suait ainsi chaque nuit. Le sang tiré la veille était formé d’un caillot petit, recouvert d’une couenne épaisse et entouré d’une sérosité abondante. ( Saignée de seize onces.)

Sixième et septième jour , la respiration devint moins gênée, la douleur sous-claviculaire disparut , les crachats se rapprochèrent de ceux de la bronchite aiguë. Le pouls devint moins fréquent , et la peau moins chaude. Des sueurs eurent lieu chaque nuit; cependant le son restait mat, le bruit naturel de la respiration ne se rétablissait pas. (Deux vésicatoires aux jambes , looch kermétisè , tisane de violette , trois bouillons.)

Les jours suivants, oppression légère, toux avec expectoration purement catarrhale, pouls un peu fréquent, sans chaleur de la peau. Ces symptômes annonçaient le passage de la pneumonie à l’état chronique. En effet, le son ne s’éclaircissait pas au-dessous de la clavicule droite. Dans ce même point le bruit d’expansion pulmonaire était remplacé par une sorte de bruit de soufflet très-prononcé (respiration bronchique) , et la résonnauce de la voix était telle , qu’elle simulait la pectoriîoquie. Plusieurs personnes pensèrent en effet que des tubercules s’étaient ramollis chez cet individu pendant le cours de sa pneumonie, et qu’une caverne s’était formée au sommet du poumon droit. Pendant une quinzaine de jours l’état du malade resta stationnaire , puis le bruit de soufflet et le retentissement de la voix devinrent moins marquées, et en même temps nous commençâmes à entendre sous la clavicule droite et dans la fosse sus-épineuse le bruit d’expansion pulmonaire, sans mélange de râle crépitant. Vers la fin de mai, le murmure inspiratoire devint aussi fort et aussi net que dans les autres points du thorax, et. toute apparence de pectoriîoquie disparut. La toux, l’oppression et tous les autres symptômes morbides cessèrent aussi graduellement ; la santé était parfaite au commencement du mois d’avril.

Nous trouvons ici le double phénomène de la respiration bronchique et du retentissement de la voix beaucoup plus marqué que dans aucune des précédentes observations. L’hépatisation complète du poumon droit, passée à l’état chronique , en rend suffisamment raison. Nous ne saurions admettre qu’il y ait eu , dans ce cas , formation d’une excavation tuberculeuse qui se serait cicatrisée • car , dans cette hypothèse , n’aurait-on pas dû retrouver dans les crachats des débris de tubercules? N’aura it-on pas dû entendre , à une certaine époque , un fort gargouillement à la place du bruit de soufflet? La guérison , d’ailleurs, eût-elle été aussi prompte et aussi facile? Ce qu’il y a de

remarquable , c’est qu’iei aucun râle crépitant ne se montra lorsque la résolution commença à s’opérer ; on entendit seulement le bruit d’expansion pulmonaire , qui , d’abord faible , augmenta peu à peu d’intensité. Les crachats cessèrent d’être caractéristiques , dès que la pneumonie eut passé à l’état chronique; c’est le cas ordinaire.

XVe OBSERVATION.

Un menuisier , âgé de 33 ans, jouissant habituellement d’une bonne santé, resta exposé à un courant d’air pendant qu’il était en sueur, dans la journée du 16 mars. Dans la soirée frisson ; sueur la nuit ; il but du vin chaud. Le 17 , toux fréquente, humide. Le 18, troisième jour, légère douleur audessous du sein droit; émétique. Le quatrième jour , les crachats furent légèrement teints de sang. Cependant le malade ne s’alita point ; il fit à pied un assez long trajet pour aller consulter un médecin , qui lui conseilla d’appliquer douze sangsues sur le côté droit. Cette application ne fut point faite. Entré à la Charité dans la soirée du sixième jour, il fut saigné. Dans la matinée du septième jour, il présenta l’état suivant.

Face rouge et prostrée : décubitus sur le dos; respiration précipitée ; parole haletante; forte oppression, douleur par la percussion au-dessous de la mamelle droite ; toux fréquente avec expectoration de crachats abondants , rouillés, réunis en une masse gélatiniforme qui adhère au vase; son mat à droite , dans toute l’étendue à peu près du lobe inférieur ; en arrière de ce même lobe , au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate , respiraticn bronchique, et résonnance particulière de la voix; râle muqueux en ayant des deux côtés ; partout ailleurs respiration très-forte et nette; pouls fréquent et dur; sueur chaque nuit; langue un peu sèche; ventre souple, constipation.

11 y avait évidemment hépatisation du lobe inférieur du poumon droit. La gêne extrême de la respiration , l’époque déjà avancée de la maladie, rendaient le pronostic très-fâcheux. Deux saignées, de douze onces chacune , furent pratiquées à une heure d’intervalle. |Le sang de la première saignée , ainsi que celui tiré la veille, présenta un petit caillot en champignon , entouré d’une abondante sérosité et recouvert d’une couenne. Le sang de la seconde saignée, pratiquée comme la précédente , offrit un caillot plus large et plus mou , sans couenne et entouré de moins de sérosité. Dans l’après-midi, deux vésicatoires furent appliqués aux jambes. ( Tisanes émollientes , lavements laxatifs .)

Sueur abondante le soir et la nuit. Dans la matinée du huitième jour , calme plus grand , oppression moindre, douleur pleurétique presque nulle, même aspect des crachats. En arrière et à droite , le bruit de soufflet ( respiration bronchique ) , entendu la veille , était remplacé par un râle crépitant

très-fort; son moins mat. La pneumonie semblait repasser du deuxième au premier degré. Le pouls était toujours fréquent, mais plus souple; la peau avait une douce chaleur ; la langue avait perdu sa rougeur et s’était humectée ( vésicatoire sur le côté droit, sinapismes aux jambes dans la soirée , quinze grains d'ipécacuanha en trois doses , demi-looch avec deux grains de kermès ). Le malade vomit une fois , n’alla point à la selle , et sua toute la nuit.

Le neuvième jour, il se félicitait de la grande amélioration qu’il éprouvait depuis quarante-huit heures. La respiration , bien qu’encore un peu haute et accélérée , était infiniment plus calme que les jours précédents ; le malade ne sentait plus d’oppression; il parlait librement. Les crachats étaient ceux du simple catarrhe. La poitrine percutée résonnait également bien partout. En arrière et à droite, le frémissement de la respiration s’entendait d’une manière naturelle, mêlé de temps en temps à un peu de râle crépitant ; le pouls n’était que médiocrement fréquent; la peau avait une douce moiteur ( mêmes boissons ). Sueurs abondantes toute la journée.

Le dixième jour, la respiration était plus gênée; les crachats avaient repris de la viscosité, et le pouls une plus grande fréquence. A droite, en arrière, le râle crépitant, plus prononcé que la veille, masquait en partie le bruit d’expansion pulmonaire : ainsi il y avait eu récrudescence de l’inflammation, qui, la veille, semblait être presque entièrement résolue (saignée de huit onces , deux sinapismes le soir , tisane de violette , looch simple). Le sang présenta un large caillot recouvert d’une couenne mince.

Le onzième jour, les symptômes de récrudescence avaient disparu, et le malade se retrouvait dans le même état que le neuvième jour. Douze grains de mercure doux , administrés pour vaincre la constipation, ne procurèrent qu’une seule selle ; sueur le soir.

Le douzième jour, réapparition de la dyspnée, des crachats rouillés et du râle crépitant, fièvre. ( Quinze sangsues à l'anus , boissons émollientes.)

Treizième et quatorzième jour , nouvel amendement : respiration libre, râle crépitant à peine sensible, crachats de catarrhe , pouls de très-médiocre fréquence , sueurs la nuit.

Quinzième jour, nouvelle récrudescence, annoncée par une légère rouille des crachats, l’oppression et l’augmentation de la fréquence du pouls ( douze sangsues à l'anus ). Le lendemain, ces symptômes n’existaient plus. A dater de cette époque aucune rechute n’entrava la convalescence , et le malade sortit bien portant au bout d’une douzaine de jours.

Celle observation est surtout remarquable, 1° par la rapidité avec laquelle s’effectua , vers le septième jour , la résolution de riiépatisation • 2 0 par la fréquence des rechutes qui curent lieu pendant la convalescence. Chacune de ces rechutes ne consista

qu’en un léger retour du premier degré de l’inflammation , et chaque fois de petites émissions sanguines, en rapport avec le peu d’intensité des symptômes , firent avorter la phîegmasie renaissante.

Lorsque le malade entra à la Charité, il était déjà au septième jour de sa pneumonie ; malgré cette époque avancée , trois larges saignées furent pratiquées presque coup sur coup , et , peu d’heures après , les jambes furent couvertes de vésicatoires. Sous l’influence de cette médication énergique l’hépatisation pulmonaire fut remplacée , au bout de vingt-quatre heures , par un simple engouement. Alors , renonçant au traitement antiphlogistique , on eut recours à un traitement perturbateur, et , dès le lendemain , l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires était devenu presque aussi libre que dans l’état physiologique.

XVr OBSERVATION.

Un batteur de plâtre , âgé de 26 ans , offrant une forte déviation latérale de la colonne vertébrale , et ayant habituellement l’haleine un peu courte, fut pris d’un violent frisson du 31 décembre au Ie* janvier 1823; puis il eut chaud, sentit une vive douleur au niveau et en dehors de la mamelle droite , et toussa sans cracher. Il but du vin chaud. Entré à la Charité le 3 janvier, il fut saigné.

État du 4 : Face pâle, altération des traits, dilatation des ailes du nez à chaque mouvement inspiratoire ; décubitus sur le dos, impossible adroite; vive douleur au niveau et en dehors du sein droit , augmentant par la pression intercostale, l’inspiration et la toux, respiration accélérée , haletante; parole brève , entrecoupée ; toux fréquente ; crachats visqueux , rouillés , transparents , ne se détachant pas du vase ; son mat à droite , en arrière et latéralement, depuis le niveau de l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la base du thorax. Dans cette même partie , râle crépitant , faible , sans mélange du bruit d’expansion pulmonaire (mélange d’engouement et d’hépatisation). Pouls fréquent et plein , peau chaude etsèche , langue un peu rouge, soif, constipation ( trente sangsues au côté droit , saignée de douze onces , lavement de guimauve avec séné et sulfate de soude de chaque (f j , boissons émollientes ). Ee sang se couvrit d’une couenne épaisse.

Cinquième jour, oppression moindre; cependant la respiration est encore courte et fréquente ; les crachats , aussi visqueux, sont moins rouilles. De la sueur a eu lieu la nuit pour la première fois : on chercha à la favoriser , en donnant douze grains de poudre de Dower en deux doses. Saignée de huit

onces. Dans la soirée il y eut un redoublement très-marqué , pendant lequel la dyspnée devint extrême. Légère sueur la nuit.

Dans la matinée du sixième jour, même état que la veille {deux sinapismes aux jambes ). Pas de sueur la nuit.

Septième jour, tout a empiré. Respiration très-gênée; crachats très-visqueux et d’un rouge intense; son très-mat dans toute la partie inférieure droite du thorax. Dans cette même partie , l’on n’entend ni râle , ni respira" tion bronchique ou vésiculaire. Dans le lobe supérieur droit, dans tout le poumon gauche, le bruit respiratoire est d’une intensité remarquable; pouls très-fréquent et dur. On ne peut révoquer en doute l’existence d’une forte hépatisation d’une grande partie du poumon droit, et dès-lors le pronostic devient très-fâcheux {saignée de douze onces, deux vésicatoires aux jambes)* Le sang se couvrit d’une couenne épaisse. Pas de sueur.

Huitième jour , persistance des symptômes de la Teille; mais, déplus, pâleur et altération de la face; yeux ternes ; pouls faible. {Huit sangsues à l'anus, sinapismes aux jambes , deux tasses de décoction de polygala , tisane de violette.)

Neuvième jour, même état. {Large vésicatoire sur le côté droit, mêmes boissons.)

Dixième jour, amélioration évidente, sans qu’aucune sueur ait lieu; respiration infiniment plus libre; crachats moins rouillés et moins visqueux; retour du râle crépitant dans plusieurs points du lobe inférieur du poumon droit.

Onzième jour, le mieux va en augmentant; parole libre ; la respiration , assez calme quand le malade est couché sur le dos, se précipite d’une manière remarquable dès qu’il essaie de se placer sur son séant; les crachats, peu visqueux, ont perdu leur teinte rouillée. On entend à droite en arrière, et latéralement, un râle crépitant plus fort; le son est moins mat ; le pouls est peu fréquent; une légère sueur a eu lieu; les traits de la face sont relevés. Il est évident que la pneumonie repasse du deuxième au premier degré. {Tisane de violette , décoction de polygala gommée , potion gommeuse avec addition d'une once de sirop d'ipécacuanha , huit grains de poudre de Dower, deux sinapismes le soir.)

Douzième jour, sueurs abondantes : d’ailleurs, même état.

Treizième jour , râle crépitant très-fort dans le poumon droit ; sonoréité toujours moins grande de ce côté ; respiration calme, quand le malade est immobile ; essoufflement remarquable dès qu’il se remue; légère sueur; pouls peu fréquent. {Quatre grains de kermès dans la potion gommeuse , au lieu du sirop d'ipécacuanha.)

Quatorzième jour, diarrhée. {Suppression du kermès et de la poudre de Dower.

Les jours suivants, le râle crépitant cesse peu à peu de se faire entendre; la respiration revient à son état naturel; la sonoréité des parois thorachiques devient égale des deux côtés; le pouls perd tout-à fait sa fréquence,

l’appétit renaît , les forces se rétablissent, et le malade quitte l’hôpital dans les premiers jours du mois de février.

Lorsque ce malade entra à l’hôpital , le son mat , la faiblesse du râle qu’on entendait , et en même temps l’absence de tout bruit d’expansion pulmonaire, la grande viscosité des crachats, annonçaient évidemment une inflammation au deuxième degré. L’extrême dyspnée qui existait rendait le pronostic fort grave. Les deux jours suivants , malgré les saignées pratiquées , l’hépatisation sembla rester stationnaire , bien que l’oppression fût devenue moindre. Cette diminution de la dyspnée, sans diminution correspondante de la phlegmasie , semblait être un effet mécanique des déplétions sanguines. C’est ainsi que, dans les cas d’anévrysmes du cœur , une abondante saignée diminue l’oppression , bien qu’elle ne change pas l’état organique.

Le septième jour , le râle crépitant très-faible qui existait du côté droit, cessa de se faire entendre , le bruit d’expansion pulmonaire ne le remplaça pas ; mais nous n’entendîmes pas non plus de respiration bronchique; l’oreille appliquée sur la poitrine, sentait les parois thorachiques se soulever sans qu’aucun son fût perçu. Ainsi, la respiration broîichique , que dans les cas précédents nous avions vue constamment accompagner l’hépatisation, n’en est pas un symptôme nécessaire ; elle peut manquer, soit à raison du degré de l’hépatisation, soit à raison du rapport des grosses bronches avec le siège de l’hépatisation ( 1 ) . D’abondantes saignées furent pratiquées, tant qu’il y eut une forte réaction ; plus tard, on n’employa que les sangsues ; on insista surtout sur les révulsifs, on donna des boissons légèrement toniques ( décoction depolygala ). Une amélioration bien tranchée suivit immédiatement l’application d’un large vésicatoire sur le côté malade. Autant cette application fut avanta-

(1) Plus nous avons observé de pneumonies, et plus nous nous sommes convaincus que la respiration bronchique est un phénomène qui manque très- rarement dans les cas d’hépatisation pulmonaire.

geuse, autant elle eût été nuisible si elle avait été faite à une époque moins avancée delà pneumonie. Du râle crépitant continua à se faire entendre assez long-temps après que tous les autres symptômes morbides avaient disparu; la phlegmasie pulmonaire n’était donc pas encore complètement résolue. Nous revenons souvent sur ce point, parce qu’il est de la plus haute importance. Tant que ce râle persista, le malade, dont la respiration paraissait libre lorsqu’il restait couché et immobile, ne pouvait se lever sans éprouver de la dyspnée. C’est surtout par cette différence remarquable dans la liberté de la respiration chez un individu en reposouen mouvement, que Stoll découvrait l’existence des pneumonies latentes, dont le diagnostic devait être si obscur à une époque où l’on ne pratiquait pas encore la percussion, et où l’auscultation n’était pas connue.

XVIIe OBSERVATION.

Un portier, âgé de 53 ans , ayant passé dans sa loge la journée du 17 décembre, ressent tout-à-coup dans la soirée une vive douleur à la partie antérieure droite de la { oitrine , depuis la troisième jusqu’à la septième ou huitième côte. Cette douleur augmentait cruellement à chaque mouvement inspiratoire ; elle persista toute la nuit. Le 17 et le 18 , des serviettes chaudes , des cataplasmes émollients , ne la diminuèrent pas. Le malade toussait souvent sans cracher. Le 19, il ressentit pour la première fois, dans l’après-midi, un violent frisson qui fut suivi d’une forte chaleur sans sueur. Le 20, douleur moindre; toux fréquente et sèche. Le 21 , même état. Le 22, crachats teints de sang. Entré ce jour-là à la Charité, le malade est le 25 dans l’état suivant :

Face pâle ; mouvements libres; décubitus possible seulement sur le dos ou sur le côté droit ; toux presque continuelle , crachats réunis en une masse transparente et jaunâtre , se détachant du vase lorsqu’on l’incline. Douleur ne se faisant sentir que dans la toux et les grandes inspirations. Le malade ne sent pas sa respiration gênée , bien qu’elle soit courte et fréquente. La percussion fait reconnaître une sonoréitéun peu moins grande dans l'étendue de trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la clavicule droite. Dans cette même étendue , Ton entend du râle crépitant; partout ailleurs , la respiration est nette , mais forte ; pouls fréquent et assez plein; soif, anorexie, ventre indolent ; constipation.

D’après l’ensemble de ces symptômes, on ne pouvait méconnaître l’existence d’une inflammation du sommet du poumon droit, avec phlegmasie de la plèvre correspondante. La pleurésie semblait avoir existé seule peu-

dant deux jours , et ne s’être compliquée de pneumonie que vers la fin du troisième jour, lors de l’apparition du frisson. Cette pneumonie paraissait être d’ailleurs dans le passage du premier au deuxième degré ( saignée de seize onces, boissons et lavements émollients). Le sang présenta une couenne épaisse , à bords relevés.

Le lendemain 24, la douleur avait entièrement disparu. Les mouvements inspiratoires étaient moins rapprochés ; la toux était plus rare ; les crachats avaient perdu leur teinte rouillée ; ils étaient à peine visqueux. La percussion et l’auscultation donnaient les mêmes renseignements. Cependant les traits du malade exprimaient l’abattement ; le pouls était fréquent et faible, la peau peu chaude. {Deux vésicatoires aux jambes.)

Le 25 , réapparition d’une forte dyspnée , crachais très-rouillés et trèsvisqueux , son très-mat sous la clavicule droite , râle muqueux dans ce même point. L’inflammation avait pris évidemment un nouveau degré d’activité ; le son très-mat indiquait l’hépatisation ; le râle muqueux, résultat de l’accumulation d’une grande quantité de mucosités dans les bronches, s’opposait à ce qu’on reconnut par l’auscultation l’état du parenchyme pulmonaire {saignée de huit onces). Le sang se montra aussi couenneux que celui de la première saignée.

26, respiration plus libre ; crachats moins rouillés et moins visqueux, son aussi mat, persistance du râle muqueux, pouls médiocrement fréquent, sueur. {Tisanes émollientes)

27 et 28 , amélioration de plus en plus grande , sueurs.

29 , crachats de simple catarrhe ; son encore un peu mat sous la clavicule droite : on n’entend autre chose dans cette partie que du râle muqueux. Le pouls était à peine fébrile. Le malade ne sentait aucune oppression; cependant il ne pouvait pas faire encore de profondes inspirations , et il était légèrement haletant dès qu’il se remuait. {Décoction de racine de poly gala, qui est continuée les jours suivants.)

Jusqu’au 5 janvier, la sonoréité de la poitrine se rétablit; le râle muqueux fit place au bruit naturel de la respiration, à mesure que les crachats furent expectorés moins abondamment. Les profondes inspirations devinrent possibles , la toux cessa, et la santé était parfaitement rétablie vers le 10 janvier.

Nous avons déjà fait ressortir , dans le cours de cette observation, les circonstances qui la rendent surtout remarquable. Elle diffère particulièrement des précédentes , en ce qu’ici l’auscultation ne fut que d’un secours très-secondaire pour indiquer l’état du parenchyme pulmonaire. L’on entendit d’abord , à la vérité , du râle crépitant • mais , après l’espèce de rechute du 20, le mélange d’air et d’abondantes mucosités dans les bronches

du lobe supérieur du poumon droit donna lieu à un râle qui masquait tous les autres bruits : cette circonstance est loin d’être rare , et plusieurs fois elle nous a empêché de tirer parti de l’auscultation pour établir le diagnostic de la pneumonie. Avant le 25 , l’engouement inflammatoire parut prédominer de beaucoup sur l’hépatisation ; celle-ci devint , au contraire , beaucoup plus prononcée du 25 au 28 , ainsi que le prouva la grande matité du son. Ici, encore, la disparition des differents symptômes rationnels de la pneumonie précéda celle de l’hépatisation : celle-ci semblait exister encore à un haut degré , lorsque déjà il n’y avait plus ni fièvre , ni crachats caractéristiques , ni dyspnée sensible dans le repos et dans les inspirations ordinaires.

Les deux émissions sanguines , et surtout la seconde , furent pratiquées , dans ce cas , à une époque déjà avancée de la maladie. Il n’y a pas encore long-temps que l’ancienneté plus ou moins grande de la phlegmasie pulmonaire guidait surtout les praticiens dans l’emploi des saignées. Pringle , qui est sans contredit une grande autorité médicale , avait établi en principe général que , dans la pneumonie , il faut s’abstenir de saigner après le cinquième jour. L’observation de ce précepte a dû faire de nombreuses victimes ; elle eût peut-être causé la mort du malade dont il s’agit ici. Stoll prouva, l’un des premiers , que , pour pratiquer la saignée dans les phlegmasies pulmonaires, il faut moins avoir égard à l’époque de la maladie qu’à la nature des symptômes ; l’état de la respiration doit particulièrement nous guider. Une forte dyspnée réclame beaucoup plus impérieusement une émission sanguine , que ne la contre-indique la faiblesse du pouls. Combien de fois , en effet, ne voit-on pas le pouls , petit et misérable avant la saignée , se relever tout-àcoup , lorsqu’à la suite d’une large émission sanguine la respiration est devenue plus libre ! Souvent aussi , après une copieuse perte de sang , on voit la peau , sèche jusqu’alors , se couvrir d’une sueur abondante et salutaire. Cependant , quel que soit , dans la pneumonie , l’avantage des saignées copieuses et répétées , il ne faut pas oublier que , poussé trop loin et continué trop long-temps , le traitement antiphlogistique peut avoir

va

de graves inconvéniens. Lorsque l’inflammation tend à passer à l’état chronique , les révulsifs de la peau . de légers stimulants donnés à l’intérieur , en favorisent singulièrement la résolution : c’est ce qu’ont prouvé plusieurs des observations précédentes .

XVIIIe OBSERVATION.

Une femme, âgée de 54 ans, était atteinte, depuis six semaines environ , d’une bronchite légère. Vers le 15 janvier, la toux devint plus fréquente et plus pénible. Le 18 , dans la matinée , douleur vive au-dessous de la mamelle droite, oppression, toux presque continuelle et sèche, sensation de chaleur brûlante sans frisson initial. 19 et 20 , même état; le malade boit du vin chaud avec addition de sucre et de cannelle. 21 , diminution de la douleur , un peu de sang dans les crachats. 22, oppression de plus en plus grande; vomissement du vin chaud, auquel le malade renonce. Entrée à la Charité dans la soirée du 23, elle fut sur-le-champ saignée; le sang était couenneux. Le 24 (sixième jour à dater de l’apparition de la douleur ) , elle offrit l’état suivant :

Mouvements inspiratoires courts et très-rapprochés, parole haletante, toux peu fréquente; crachats rouillés, réunis en une masse gélatiniforme et transparente, qui adhère fortement au vase; son mat à droite , en avant, depuis la clavicule jusqu’au niveau de la mamelle , et, en arrière, dans les fosses sous et sus-épineuses. Appliquée au-dessousde la clavicule droite , l’oreille entend un râle crépitant , faible, sans bruit d’expansion pulmonaire , en arrière, et sous l’aisselle, respiration bronchique : partout ailleurs , bruit d’expansion pulmonaire très-fort , avec mélange des râles muqueux et sibilant (râles bronchiques) en plusieurs points ; douleur pleurétique , ne se faisant sentir que par la percussion , la pression intercostale et la toux ; pouls fréquent et faible, peau chaude , constamment sèche ; langue sèche , un peu rouge , ventre indolent et souple , diarrhée légère, face jaune et abattue , décubitus sur le dos. Malgré l’époque avancée de la maladie et la faiblesse du pouls, M. Lerminier prescrivit une saignée de douze onces. Immédiatement après la saignée , il fit appliquer deux vésicatoires aux jambes.

Septième jour, la dyspnée est encore plus grande que la veille; d’ailleurs même état. ( Saignée de huit onces; sinapismes le soir.)

Huitième jour, la gêne de la respiration est extrême ; la malade n’expectore plus. On entend, dans toute l’étendue de la poitrine, du râle muqueux, résultat de l’accumulation de la matière des crachats dans les bronches ; le pouls, très-fréquent , se déprime avec une extrême facililé , la peau est sans chaleur. (Vésicatoires sur la partie antérieure du thorax; décoction de polygala ; looch avec deux grains de kermès ).

Neuvième jour, râle trachéal ; altération profonde des traits de la face *, l * l(>

pouls très-faible, intermittent; extrémités froides; langue rouge et sèche. Mort la nuit suivante.

OUVERT LUE DU CADAVRE

Hépatisaiion rouge du lobe supérieur du poumon droit ; son tissu , trèsfacilement déchirable et comme granuleux, se précipite au fond de l’eau. Les autres parties du parenchyme pulmonaire présentent un engouement séro-sanguinolent , qui semble s’ètre fait pendant l’agonie. Les bronches sont généralement rouges et remplies de liquide. Des concrétions albumineuses membraniformes recouvrent les plèvres pulmonaire et costale; elles n’ont encore contracté aucune adhérence. Le cœur contient un sang noir, en partie coagulé. La muqueuse gastrique présente dans le grand culde-sac une vive injection avec léger ramollissement de son tissu. La fin de l’intestin grêle et le cæcum sont également injectés.

L’ouverture du cadavre ne laisse ici aucun doute sur la corrélation que nous avons établie dans les précédentes observations, entre l’état du poumon d’une part, et, d’autre part, entre les signes fournis par l’auscultation, la percussion elles crachats. Les signes donnés par l’auscultation étaient très-caractéristiques la première fois que nous vîmes la malade ; les jours suivants, ils n’eurent plus de valeur, à cause du râle des bronches, qui ne permit plus de rien distinguer.

Lorsque cette femme entra à la Charité, elle était sans doute dans un état très-fâcheux ; toutefois elle ne nous parut pas plus gravement affectée que plusieurs des précédents malades, qui guérirent parfaitement. Des saignées furent pratiquées, la maladie étant aussi avancée l’état du poumon paraissant être le même, la faiblessedu pouls étant aussi grande. Chez eux, après la saignée, l’inflammation rétrograda, le pouls se développa, les forces se relevèrent. Ici, au contraire, les saignées furent infructueuses ; les visicatoires, les stimulants internes ne furent pas plus avantageux. Placée dans les mêmes conditions, soumise au même mode de traitement, pourquoi cette femme ne fut-elle pas aussi rappelée à la santé? C’est une question sans solution dans l’état actuel de la science. Répétons ici avec Hip-

un

pocrate : In acutis morbis non omnino tutœ sunt prœclictio'nes , necjue inortis, neque sanitatis.

Nous trouvons ici, pour la première fois, un exemple de suppression des crachats , circonstance ordinairement très-fâcheuse, et indice presque constant d’une terminaison fatale. La matière accumulée dans les bronches devient une cause puissante d’asphyxie , chez des individus dont une partie plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire est déjà imperméable à l’air.

XIX OBSERVATION

Un porteur d’eau, âgé de 58 ans, entrale 9 mars à la Charité. Depuis trois jours il avait une vive douleur au-dessous du sein gauche , respirait difficilement et toussait sans cracher. Lorsque nous le vîmes pour la première fois (le 9 mars), un fort râle crépitant s’entendait dans toute l’étendue, à peu près , du lobe inférieur du poumon gauche ; dans cette même partie , la poitrine percutée résonnait moins qu’à droite. Le malade, tourmenté du besoin de tousser, n’osait s’y livrer de peur d’augmenter sa douleur. Les crachats, visqueux ettransparents,ne contenaient encore que quelques stries de sang; la dyspnée était peu considérable; pouls fréquent et plein; peau chaude et sèche ; langue blanchâtre, soif {vingt sangsues sur le côté gauche. Saignée de seize onces. Tisanes émollientes ). Le sang, sorti de la veine en bavant , ne présenta pas de couenne.

10 (quatrième jour ), augmentation delà dyspnée; crachats plus rouillés et très-visqueux; râle crépitant faible, sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon gauche ; râle crépitant , peu intense , se mêlant par intervalles au bruit naturel de la respiration dans le lobe supérieur de ce même côté; son décidément mat, depuis l’angle inférieur de l’omoplate gauche jusqu’à la base du thorax. Ainsi , l’inflammation passait au deuxième degré dans le lobe inférieur» et le supérieur commençait à présenter le premier degré en quelques points. Le malade avait encore beaucoup de force. M. Lerminier prescrivit deux saignées, une immédiatement de vingt onces, et l'autre, le soir, de douze onces. Toutes deux, faites à large ouverture, présentèrent une couenne épaisse.

Cinquième jour , même état ( tisanes émollientes ). Sixième jour , dyspnée extrême , crachats très-visqueux et d’un rouge vif, respiration bronchique et résonnance particulière de la voix ( bronchophonie ) au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate gauche ; son très-mat dans ce même point. En avant de ce côté , depuis la clavicule jusqu’au sein , latéralement dans le creux de l’aisselle, et en arrière immédiatement, au-dessus et au-dessous de l’épine de l’omoplate, râle crépitant assez fort, avec faible mélange de bruit d’expansion pulmonaire. Le pouls conserve encore assez de force, la peau reste

Vt\

sèche. Cette inflammation était encore à son plus haut degré d’acuité; et bien que les émissions sanguines , pratiquées jusqu’alors , eussent paru peu utiles, ce n’était cependant qu’en tirant encore du sang qu’on pouvait espérer d’en arrêter les progrès ( saignée de seize onces ). Sang très-couenneux.

Septième jour, l’oreille appliquée sur les points où existait la veille la respiration bronchique, n’entendait plus rien; ce qui nous parut indiquer que l’hépalisation avait encore augmenté. Les autres symptômes étaient d’ailleurs les mêmes {saignée de huit onces ; deux vésicatoires aux jambes ). Le soir et la nuit , le malade délira.

Huitième jour, retour du point pleurétique; crachats très-peu abondants, d’un gris sale ; altération des traits de la face , pouls très-fréquent et se déprimant facilement; peau sans chaleur, diarrhée {vésicatoires sur le côté gauche , décoction de polygala , looch avec trois grains de kermès ). Le soir et la nuit , retour du délire.

Neuvième jour, état de suffocation imminente, suppression des crachats. Raie muqueux dans les deux côtés de la poitrine. {Deux sinapismes aux genoux.)

Dixième jour, râle trachéal, agonie. Mort peu d’heures après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon gauche , engouement sanguinolent du lobe supérieur; concrétion albumineuse membraniforme sur les plèvres costale et pulmonaire de ce côté; épanchement dans la plèvre d’un verre de sérosité roussâtre. Cavités droites du cœur distendues par des caillots de sang. Injection sous-muqueuse du canal intestinal. Rougeur de la muqueuse elle-même , à la fin de l’intestin grêle et dans le cæcum .

L’on peut chez ce malade suivre véritablement jour par jour l’altération croissante du parenchyme pulmonaire. D’abord la phlegmasie n’existait que dans le lobe inférieur. On entendit d’abord dans ce lobe un râle crépitant faible , sans bruit d’expansion pulmonaire • à cette même époque , le son était mat et les crachats très-visqueux. L’existence d’un commencement cl’hépatisation n’était pas encore douteuse. Plus tard , toujours dans cette même partie , se manifesta la respiration bronchique , et plus tard encore , aucune sorte de son n’y fut plus perçue • alors on pouvait affirmer que l’hépatisation était complète et trèsétendue. Dans le lobe supérieur , l’engouement de plus en plus grand, mais qui n’arriva point à l’hépatisation , fut annoncé par

le râle crépitant. Ce râle ne cessa jamais de s’y faire entendre; il devint chaque jour plus prononcé en raison directe de la diminution du bruit d’expansion pulmonaire. Enfin , il arriva une époque où l’accumulation d’une grande quantité de liquides dans les bronches donna naissance à un râle muqueux très-fort, qui ne permit plus de reconnaître par l’auscultation l’état du parenchyme pulmonaire.

Nous noterons , chez ce malade ainsi que chez le précédent , la constante sécheresse de la peau ; circonstance toujours défavorable dans les phlegmasies du poumon. Nous ferons remarquer aussi le nombre , l’abondance des émissions sanguines , d’abord employées seules et ensuite concurremment avec les révulsifs. Enfin il arriva une époque où ces derniers moyens purent seuls être mis en usage. Nous avons essayé de faire ressortir ces différentes périodes dans le cours de l’observation.

XX OBSERVATION

Un nourrisseur, âgé de 34 ans, d’une constitution robuste, était déjà enrhumé depuis quelque temps , lorsque le 1 5 janvier il fut pris d’un grand frisson suivi d’une chaleur brûlante sans sueur. En même temps , augmentation de la toux, dyspnée. Dès le lendemain, crachats teints de sang. Le 17 , il est saigné ; le 18 , il entre à la Charité , et présente l’état suivant :

Respiration courte , accélérée , mais paraissant peu gênée au malade ; râle crépitant en dehors , et au niveau du téton droit, en s’entendant aussi en arrière dans la partie inférieure de la fosse sous-épineuse , pas de diminution notable de la sonoréité des parois thorachiques ; toux fréquente; crachats d’un jaune de safran , médiocrement visqueux ; pouls fréquent et plein; peau chaude et sèche. Cet ensemble de symptômes annonçait une inflammation peu étendue et n’était encore qu’au premier degré. ( Saignée de seize onces , tisanes émollientes.)

19 , même état ( saignée de huit onces). Du 19 au 22 , la phlegmasie parut marcher peu à peu vers la résolution. Chaque nuit des sueurs abondantes eurent lieu , elles furent surtout très-copieuses dans la nuit du 21 au 22 (du septième au huitième jour). On ne fit pendant tout ce temps qu’une médecine expectante. Le huitième jour, la respiration était libre, l’expectoration catarrhale , le pouls sans fréquence ; mais l’on entendait encore un peu de râle crépitant au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate. Ainsi il existait encore un reste d’engorgement, qui exigeait quelque temps de soins et de régime. Le 23, ce râle persiste. Le 24, le malade , qui se croyait coraplèteinentguéri, va dans les cours de l’hôpital, et se refroidit. Le lendemain

25, retour de la dyspnée et des crachats rouilles; râle crépitant très-fort dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon droit; fièvre inlense {saignée de vingt onces). Dans la journée , la gêne de la respiration augmente de plus en plus. Les crachats ne sont rendus qu’avec difficulté.

Le 26, face livide , semblable à celle d’un asphyxié , râle crépitant, trèsfaible, sans autre bruit, et son mat dans l’étendue du lobe inférieur ; respiration haletante , pouls très-fréquent. ( Deux saignées dans la journée , de douze onces chacune .)

27, agonie, mort dans l’après-midi.

OUVERTURE DU CADAVRE

Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon droit; aucune trace de pleurésie ; cœur plein de sang noir et coagulé; foie et intestin gorgés de sang.

On voit ici un exemple frappant des dangers d’un écart de régime avant la résolution complète d’une pneumonie. D’abord , cette inflammation avait été très-bénigne ; elle n’avait pas dépassé le premier degré. Après une durée de huit jours tous les symptômes rationnels avaient disparu ; il ne restait plus qu’un peu d’engouement, qui semblait devoir bientôt disparaître. C’est alors qu’une imprudence est commise : le malade s’expose à l’action du froid. La phlegmasie pulmonaire reprend tout-àcoup un nouveau degré d’activité ; en quelques heures elle passe du premier au deuxième degré. Dans l’espace de deux jours l’hépatisation envahit la totalité du lobe inférieur du poumon droit, et le malade succombe dans un véritable état d’aspliyxie.

L’autopsie ne découvrit aucune trace d’inflammation de la plèvre : le malade n’avait jamais ressenti aucun point de côté.

XXIe OBSERVATION.

Une culottière , âgée de 47 ans , assez faiblement constituée , entra à la Charité le 2 juin 1822. Elle éprouvait depuis cinq à six jours tous les symptômes d’une pleuro-pneumonie : douleur en dehors et au niveau de la mamelle droite ; toux sèche d’abord , puis accompagnée de crachats sanguinolents ; oppression , fièvre. Le troisième jour, une vingtaine de sangsues fu-

rent appliquées sur le côté douloureux. Entrée à l’hôpital vers le cinquième ou sixième jour, cette femme offrait les signes des deux premiers degrés de la pneumonie : son mat, et râle crépitant faible , sans bruit d’expansion pulmonaire, dans toute l’étendue à peu près des lobes inférieur et moyen du poumon droit; râle crépitant très-prononcé au-dessous de la clavicule et dans la fosse sus-épineuse de ce côté , avec bruit d’expansion pulmonaire; crachats jaunes , transparents, tellement visqueux, qu’en renversant le vase et le secouant fortement on ne les en détache pas; respiration courte, accélérée, paraissant toutefois peu gênée à la malade; disparition presque complète de la douleur pleurétique , pouls fréquent et faible, peau chaude et sèche; diarrhée légère, sans autre signe d’inflammation intestinale (. saignée de seize onces , tisanes émollientes). Le sang se couvrit d’une couenne épaisse , surmontant un large caillot avec un peu de sérosité.

3 juin : son un peu mat sous la clavicule droite ; dans ce même point, râle crépitant faible, sans bruit d’expansion pulmonaire; dyspnée plus grande. D’ailleurs, même état. ( Saignée de douze onces, et dans la soirée deux vésicatoires aux jambes.)

4, son plus mat et respiration bronchique sous la clavicule droite. Ailleurs, de ce côté , son très-mat : on n’y entend ni râle , ni respiration. Pouls très-fréquent, petit , sans beaucoup de chaleur à la peau.

5 , suppression des crachats , râle muqueux dans tout le côté droit, dyspnée extrême ( vésicatoire sur la poitrine). Dans la journée, délire, sueurs froides, dyspnée déplus en plus grande. Mort dans la nuit (vers le neuvième ou le dixième jour).

OUVERTURE DU CADAVRE

Hépatisation rouge des trois lobes du poumon droit; quelques minces concrétions albumineuses s’étendant , sous forme de filaments, de la plèvre costale à la plèvre pulmonaire du côté droit; cavités droites du cœur fortement distendues par un sang noir coagulé; substance cérébrale parsemée d’un grand nombre de points rouges; rougeur, par plaques, de la muqueuse du gros intestin.

C’est le premier exemple que nous voyons de l’hépatisation de la totalité du poumon. Lorsque la malade entra à la Charité, les signes fournis par l’auscultation et par la percussion annoncèrent l’existence de cette hépatisation , non encore complète, dans les lobes moyen et inférieur* le lobe supérieur n’était encore qu’engoué; les jours suivants il s’hépatisa rapidement; mais dans ce lobe l’hépatisation fut annoncée parla respiration brou-

chique , tandis que, dans les autres lobes dont l’altération semblait cependant être la même, ce bruit caractéristique ne se fit point entendre. Nous croyons devoir noter avec soin ces différences de signes que donnent des lésions identiques , afin que l’on s’accoutume bien à reconnaître ces lésions, quelles que soient les nuances des signes qui les annoncent. Reviendrons-nous encore sur la grande viscosité des crachats , en rapport avec le degré de l’inflammation? sur la dyspnée , qui , très-considérable dès l’époque de l’entrée du malade, et ayant fait ensuite de continuels progrès , annonçait une fâcheuse terminaison , que devait faire prévoir aussi l’étendue de la phlegmasie?

NXII OBSERVATION.

Un marchand de marrons , âgé de 33 ans , entra à l’hôpital de la Charité le 18 décembre 1822. Cet homme , d’une constitution pléthorique, éprouvait depuis quelque temps de fréquentes céphalalgies, des étourdissements passagers , des épistaxis. Le 16 décembre il sentit , en se levant, un malaise inaccoutumé ; dans la journée, violente céphalalgie , tintement d’oreille, sentiment d’ardeur dans tout le corps {pédiluve , diète). 17, même état, alitement. 18, il présenta l’état suivant : facerouge,yeux injectés et brillants, battements des artères temporales sentis par le malade, céphalalgie frontale, accablement général , sorte d’engourdissement des facultés intellectuelles ; pouls fréquent et plein , peau chaude et halitueuse ; langue blanchâtre avec légère rougeur des bords ; soif, anorexie ; ventre souple et indolent , constipation, urines rares et rouges, toux légère. En examinant attentivement ce malade , nous ne pûmes rapporter à la souffrance d’aucun organe en particulier les symptômes que nous observions ; tous les organes semblaient être simultanément le siège d’une vive stimulation, sans qu’il existât nulle part une véritable phlegmasie. Cet état paraissait être comme un degré de plus de l’état de pléthore; pour donner un nom à cet ensemble de symptômes , nous l’appelâmes fièvre inflammatoire. Une saignée de vingt onces fut pratiquée. Le sang présenta un large caillot d’une densité remarquable, sans couenne. Après la saignée, la céphalalgie diminua; les autres symptômes persistèrent.

19 et 20, augmentation de la toux, qui revient par quintes fréquentes , et ressemble assez à la toux qui précède la rougeole. D’ailleurs même état. ( Tisanes émollientes , pédiluve , diète.)

Dans la nuit du 20 au 21 , le malade fut réveillé par une vive douleur qui , se faisant surtout sentir entre le sein droit et le sternum , s’étendait de là comme en irradiant jusque dans le creux de l’aisselle. Celte douleur

devenait intolérable par les inspirations profondes et le plus léger mouvement.

Dans la matinée du 21 , elle était aussi intense; le malade, pressé du besoin continuel de tousser, n’osait le satisfaire. Il n’expectorait pas; la respiration était courte , accélérée ; la percussion était impossible à pratiquer ; le murmure inspiratoire s’entendait partout avec netteté. La fièvre était intense. ( Trente sangsues sur le côté droit du thorax .)

22 , diminution de la douleur , léger râle crépitant au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate du côté droit. Dyspnée plus grande, fréquence et plénitude du pouls. ( Saignée de douze onces.)

23, crachats rouillés, transparents, visqueux; respiration déplus en plus gênée, râle crépitant à droite dans toute l’étendue environ du lobe inférieur, et à gauche au-dessous de la clavicule, ainsi qu’immédiatement au-dessus et au-dessous de l’épine de l'omoplate. Sonoréité un peu moindre sous la clavicule gauche que sous la droite. Le sang tiré la veille présente un large caillot couvert d’une couenne épaisse. M. Lerminier prescrivit une nouvelle saignée de seize onces. Le sang était couenneux comme celui de la précédente saignée.

24 et 25 , le râle crépitant devient de plus en plus prononcé dans les points déjà indiqués, et dans ces mêmes points le bruit d’expansion pulmonaire diminue à proportion. La matité du son augmente également. Les crachats acquièrent une très-forte viscosité, la respiration s’accélère de plus en plus. Le malade, couché sur le dos , ne peut se remuer ou se placer sur l’un des côtés, sans se sentir suffoqué. Le pouls, toujours très-fréquent, se déprime plus facilement : la peau est chaude et sèche. 24 , deux saignées de douze onces chaque ; toutes deux offrent une couenne. 25, saignée de six onces , deux vésicatoires aux jambes.

26 , à droite et à gauche , disparition du râle crépitant , que remplace sous la clavicule gauche la respiration bronchique avec forte résonnance de la voix, et à droite inférieurement un râle muqueux tellement considérable, qu’il rappelle le gargouillement des excavations tuberculeuses. Des deux côtés le son est très-mat. L’oppression est extrême : les crachats , peu abondants et difficilement expectorés , ont l’aspect d’une purée épaisse, opaque, d’un gris rougeâtre sale , adhérant fortement au vase. Pouls fréquent et faible, peau chaude et sèche. Teinte jaune de la face. ( Deux vésicatoires aux cuisses , looch avec deux grains de kermès. )

27 , râle muqueux des deux côtés ; d’ailleurs même état. 28 , suppression totale des crachats, dyspnée extrême , traits effilés et décomposés, extrémités froides. Mort la nuit suivante.

OUVERTURE DU CADAVRE

Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon droit et du lobe supérieur du poumon gauche. Concrétions albumineuses de récente formation

sur les plèvres costale et pulmonaire du côté droit. Cavités droites du cœur distendues par du sang noir coagulé. Injection veineuse de la membrane muqueuse gastro-intestinale; foie et rate gorgés de sang.

On trouve dans cette observation l’exemple d’une double pneumonie au deuxième degré , avec pleurésie à droite seu-

lement. Le début de cette maladie est digne de remarque. Il n’y eut d’abord qu’une affection générale , une sorte d’exagération de l’état pléthorique, une fièvre inflammatoire. Dans cet état , aucun organe n’était réellement enflammé ; mais tous semblaient être dans l’imminence de l’inflammation , comme s’ils y étaient tous disposés par le sang trop riche, trop stimulant , qui leur apportait l’excitation et la vie. L’émission sanguine pratiquée à cette époque fut sans influence , et bientôt la maladie localisée devint une pleuro-pneumonie des plus gra ves , dont un traitement antiphlogistique très-actif ne put arrêter les funestes progrès. Cette observation prouve ce que nous avons déjà établi ailleurs (I) , savoir, que toutes les maladies ne sont pas primitivement locales, qu’un mouvement fébrile peut exister indépendamment d’une affection locale ; que les inflammations elles-mêmes peuvent être précédées d’un état inflammatoire général , dont la phlegmasie qui survient ensuite n’est en quelque sorte que la localisation.

Le sang tiré avant l’apparition des symptômes de pleuropneumonie était sans couenne. Celle-ci parut, dès que la phlegmasie pulmonaire exista.

Les crachats , avant de se supprimer complètement , changèrent d’aspect. Us devinrent opaques , d’un gris rougeâtre , sale , et comme plaqués au fond du vase. On doit toujours tirer un mauvais augure de l’apparition de cette espèce de crachats qui ont une grande analogie avec les crachats grisâtres qui se forment souvent dans les excavations tuberculeuses.

(1) Voyez les autres volumes de cet ouvrage , et notre Précis d’ Anatomie pathologique.

La peau resta constamment sèche , et cette circonstance ajouta encore à la gravité du pronostic.

Quant aux signes fournis par l’auscultation et la percussion , ils indiquèrent avec une grande précision la nature , le siège et l’étendue de l’altération pulmonaire.

ARTICLE III

pleuropneumonies AU troisième degré (Hépatisation grise, ou suppuration du poumon).

XXIIIe OBSERVATION.

Un cordonnier, âgé de 67 ans, entra à l’hôpital le 6 mai 1821. Pendant la dernière quinzaine d’avril il avait été enrhumé. Le Ier mai , il sentit vers le creux de l’aisselle droite une légère douleur; en même temps frisson , toux plus fréquente et plus pénible. Le 2 mai , la douleur n’existe plus, mais la respiration est gênée. Le 3, sang dans les crachats. Du 3 au 6 mai , dyspnée de plus en plus grande; le malade boit chaque jour plusieurs tasses de bouillon avec du vin , il ne subit d’autre traitement que l’application d’un vésicatoire sur la poitrine. Le 6 , il présente l’état suivant : Face jaune et altérée ; respiration courte , accélérée ; parole haletante ; son très-mat dans l’espace compris entre la clavicule droite et le sein, ainsi que dans le creux de l’aisselle du même côté. Dans cette même étendue on n’entend ni respiration , ni râle ; plus bas existe un râle qui se rapproche plus du muqueux que du crépitant ; ailleurs , respiration nette et trèsforte; crachats semblables à une épaisse solution de gomme arabique colorée en rouge brunâtre. D’après ces crachats , M. Lerminier annonça l’existence d’une pneumonie au troisième degré, avec infiltration purulente du parenchyme. Le pouls était fréquent et faible, la peau chaude et sèche. (Deux vésicatoires aux cuisses , décoction de polygala.)

Mort le lendemain.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les idfces supérieur et moyen du poumon droit étaient denses, compactes, et ne surnageaient point à l’eau. Incisés, ils présentaient un mélange de plaques rouges et grisâtres , inégalement distribuées dans l’épaisseur de ces lobes ; là où existaient les premières , le tissu pulmonaire était en hépatisation rouge ; là où existaient les secondes , le parenchyme du poumon se réduisait par une légère pression en une pulpe d’un gris saie , d’où s’écoulait en grande quantité un liquide de même nature. Ce liquide paraissait spécialement sortir d’une foule de petites bronches , pour ainsi dire capillaires. Le lobe inférieur n’était que médiocrement crépitant; il

surnageait encore à l’eau ; de son tissu , un peu plus facilement déchirable que dans l’état physiologique, s’écoulait une grande quantité de sérosité sanguinolente. Le poumon gauche était sain, légèrement engoué postérieurement. Rien de remarquable dans les autres viscères.

Cette observation , incomplète sous beaucoup de rapports à cause de l’époque avancée à laquelle nous vîmes le malade , n’est pourtant pas sans intérêt. Elle nous montre réunis dans un même poumon les trois degrés de l’inflammation , depuis le simple engouement jusqu’à l’infiltration purulente. En moins de six jours , l’inflammation pulmonaire , mal traitée , se termina par suppuration. Ce n’est pas le seul exemple que nous donnerons d’une marche aussi rapide.

Le nature des crachats doit fixer notre attention. À un trèspetit nombre d’exceptions près , que nous signalerons par la suite ( voyez le Résumé ) , ces crachats caractérisent le troisième degré de la pneumonie d’une manière aussi sûre que les crachats rouillés et visqueux , dont nous avons jusqu’à présent parlé , caractérisent le premier et le deuxième degré.

L’engouement inflammatoire de la base du poumon ne fut véritablement annoncé par aucun signe ; la sonoréité des parois thorachiques correspondantes n’était pas diminuée ; et quant au râle qu’on entendait dans cette partie , il n’était rien moins que caractéristique , il pouvait uniquement dépendre du mélange de l’air et des crachats dans les bronches.

XXIVe OBSERVATION.

Un maçon, âgé de 39 ans, ressent le 9 avril 1821 un violent frisson, suivi d’une forte chaleur ; en même temps point de côté à droite, audessous du sein; toux fréquente et humide. Ces symptômes continuent les deux jours suivants. Il est saigné dans la soirée du troisième jour. Dans la matinée du quatrième jour, époque de l’entrée du malade à la Charité , il présente l’état suivant:

Face pâle , forces assez bien conservées , fonctions intellectuelles et sensoriales intactes , inspirations courtes et rapprochées ; son mat à la partie antérieure droite de la poitrine , entre la clavicule et le sein; absence de toute espèce de bruit respiratoire et de râle dans cette même partie; râle

muqueux très-fort dans toute l'étendue à peu près du lobe inférieur de ce même poumon. Le malade assure qu’il ne sent pas sa respiration gênée, cependant il lui est impossible de faire une inspiration profonde : crachats transparents et fortement rouillés , réunis en une masse gélatiniforme qui ne se détache point du vase ; pouls développé , fréquent; langue blanche et humide, pas de selle. )Saignée de douze onces , boissons émollientes.)

Ciuquième jour : l’état du malade est àpeu près le même; mais l’expectoration a changé de caractère : elle est formée par un liquide brunâtre, qui s’écoule en nappe lorsqu’on incline le vase. ( Troisième saignée.)

Sixième jour : les traits de la face sont profondément altérés ; l’œil est terne ; délire pendant la nuit. Le malade se sent très-faible : réponses justes , mais lentes. Les crachats, de même nature qüe la veille, sont moins abondants ( vésicatoire sur l’endroit malade). Mort pendant la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les lobes supérieur et moyen du poumon droit étaient en hépatisation grise : de leur tissu, mou et facilement déchirable, s’écoulait en très-grande quantité un liquide grisâtre et purulent. Le lobe inférieur présentait un mélange d’hépatisation rouge et d’engouement ; le poumon gauche était sain ; la surface interne des bronches des deux poumons présentait une égale rougeur.

Lorsque le malade entra à la Charité , au commencement du quatrième jour . il y avait déjà hépatisation rouge de la partie supérieure du poumon droit , ainsi que le prouvaient les signes fournis par l'auscultation , la percussion et les crachats ; on n’entendit point, dans ce cas, la respiration bronchique. Dès le cinquième jour , le nouvel aspect que présentèrent les crachats indiqua l’existence de l’hépatisation grise. Quant au mélange d’hépatisation rouge et de simple engouement , dont plusieurs points du lobe inférieur du poumon droit étaient le siège , il ne diminua pas notablement la sonoréité des parois thorachiques correspondantes , et il ne put être reconnu par l’auscultation , à cause du râle muqueux auquel donnait lieu l’accumulation de beaucoup de mucosités dans les bronches de ce lobe.

Revenons encore ici sur les caractères delà respiration. Malgré l’étendue et la gravité de l’altération du poumon , la dyspnée ne fut jamais que médiocre ; à peine sentie par le malade.

elle n’était véritablement apercevable que pour le médecin. On pourrait conclure de là , que cet individu ne succomba point à la gêne croissante de la respiration , comme cela arrive le plus souvent; mais que, chez lui, le sang veineux, ne recevant plus que dans un seul poumon les modifications qui le constituent sang artériel , devint inapte à porter à tous les organes , avec les matériaux de la nutrition , l’excitation et la vie.