Le pronostic delà pneumonie, en général grave, varie

suivant le degré de l’inflammation , son étendue , son siège , la nature des symptômes et les complications.

Il n’est pas besoin de dire que le premier degré est moins dangereux que le second, et le second que le troisième. Plusieurs observations nous ont prouvé que l’inflammation pulmonaire peut encore très-bien se résoudre , bien qu’une grande partie du poumon soit en hépatisation rouge. Nous ne connaissons pas d’exemple qui démontre la possibilité de la guérison du troisième degré.

Une pneumonie au premier degré , mais très-étendue , est généralement aussi grave qu’une pneumonie au second degré , mais beaucoup plus circonscrite.

En raison d’une inexplicable idiosyncrasie , un simple engouement du poumon , n’occupant qu’une petite partie de ce viscère, est quelquefois mortel, tandis que chez un autre individu, placé d’ailleurs dans les memes circonstances, une hépatisation rouge, occupant plus d’espace, se termine par résolution. De tels cas sont heureusement rares, et ne détruisent pas les règles générales que nous avons posées.

L’inflammation des lobes supérieurs est généralement plus grave que celle des lobes inférieurs.

L’état de la respiration modifie le pronostic plus qu’aucun autre symptôme. Une dyspnée considérable, quel que soit d’ailleurs l’état du poumon, est toujours d’un fâcheux augure. L’état du pouls, au contraire, ne peut guère fournir de donnée certaine sur l’issue de la maladie • sa faiblesse surtout n’est souvent qu’apparente. Si toutefois un pouls faible coïncide avec une grande gêne de la respiration , et s’il ne se développe pas après les premières émissions sanguines, on doit en conclure que l’inflammation est très-intense, et porte par conséquent un fâcheux pronostic.

La grande viscosité des crachats, leur teinte fortement rouillée annoncent l’intensité de la phlegmasie ; leur retour à l’état catarrhal indique que la résolution s’opère ; les crachats aqueux et brunâtres , plus ou moins semblables à du jus de pruneaux, doivent porter à soupçonner la suppuration du poumon, et sont en général de mauvais augure. Il en est de même des

crachats grisâtres et purulents ; leur sortie difficile , leur rétention dans la trachée et dans les bronches annoncent une terminaison funeste; leur suppression , due à la cessation de leur sécrétion , est moins fâcheuse , elle indique toutefois en général une exaspération de la phlegmasie ; elle ne prouve pas toujours que la guérison n’aura pas lieu. Les pneumonies qui ne sont accompagnées d’aucune expectoration pendant toute leur durée , ne paraissent pas^ être plus graves que les autres. Seulement , comme leur diagnostic est plus difficile , on les méconnaît souvent , et elles deviennent funestes , parce qu’elles ne sont pas convenablement traitées. De là, par conséquent, le danger plus grand des pneumonies latentes.

La sécheresse constante de la peau est une circonstance beaucoup moins favorable que son humidité habituelle. La résolution de la pneumonie coïncide souvent avec l’apparition de sueurs abondantes.

Nous ne nous appesantirons pas sur le danger plus grand de la pneumonie , lorsqu’elle est compliquée avec d’autres maladies , soit qu’elle les précède , ou qu’elle se déclare pendant le cours de celles-ci. La pneumonie qui attaque les phthisiques semble être moins fâcheuse par son danger actuel que par la funeste influence qu’elle exerce sur les tubercules, dont elle favorise la multiplication et le ramollissement.

92. La pneumonie est une des maladies dont le traitement est à la fois le plus simple et le plus efficace. Depuis bien des siècles l’observation a conduit les médecins à prodiguer dans cette affection , plus que dans toute autre , les émissions sanguines. On conçoit en effet combien -, dans ce cas , d’abondantes saignées peuvent être utiles ; elles n’agissent pas seulement comme dans toutes les autres inflammations , elles ont de plus l’avantage de diminuer directement la quantité de sang qui dans un temps donné doit traverser le poumon pour y être soumis au contact de l’air ; elles diminuent donc l’activité de ses fonctions , et concourent de cette manière à guérir la pneumonie , de même qu’on guérit une ophthalmie en s’opposant à l’exercice de la vision , et un rhumatisme en prescrivant le repos.

L’application des sangsues ne peut pas ici remplacer l’ouverture de la veine ; mais on peut employer simultanément avec beaucoup d’avantage ces deux genres d’émissions sanguines. Ainsi , immédiatement après que la veine a été ouverte , et même pendant l’écoulement du sang , il faut souvent faire couvrir de sangsues le côté douloureux.

On a beaucoup disputé autrefois pour savoir dans quelle partie du corps il était convenable de pratiquer la saignée. Ce lieu d’élection est peu important ; mais ce qui est essentiel , c'est que le sang s’échappe en grande quantité à la fois par une large ouverture, tl faut cependant éviter que la défaillance ait lieu. Quarin regarde la syncope produite par la saignée comme plus dangereuse dans la péripneumonie que dans aucun autre cas. Nous n’avons pas vérifié ce fait.

La première saignée doit être , en générai , de seize onces , et même de vingt , lorsque la maladie est à son début , que la dyspnée est grande , et que le malade est vigoureux. A mesure que le sang coule , on observe ordinairement un amendement notable des symptômes ; la respiration surtout devient plus libre. Lorsque la pneumonie est légère , cette amélioration persiste, et les signes d’une résolution commençante ne tardent pas à se manifester. C’est dans des cas de ce genre qu’on peut dire que la saignée a véritablement enlevé la maladie : mais , pour peu que la pneumonie soit intense , l’amélioration qui suit la première saignée ne dure que quelques heures , puis la dyspnée reparaît , et l’inflammation recommence à marcher, comme si aucune saignée n’avait eu lieu. Il ne faut pas hésiter alors à ouvrir de nouveau la veine • on peut faire ainsi deux et même trois saignées dans les premières vingt-quatre heures. Les jours suivants , on répétera hardiment les émissions sanguines pour peu que les symptômes ne cèdent pas. L’indication de saigner doit se tirer beaucoup moins de l’état du pouls que de celui de la respiration. Combien de fois n’avons-nous pas vu la saignée employée avec le plus grand avantage chez des individus dont le pouls était petit et contracté, la face pâle , les extrémités presque froides , la débilité générale en apparence très-grande, mais chez lesquels en même temps la respiration 1 26

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était très-gênée ! Chez d’autres malades , au contraire , dont le pouls est plein et dur , mais dont la respiration est assez libre , la saignée est beaucoup moins impérieusement indiquée. Si à l’appui de ces préceptes nous voulions invoquer l’autorité des grands maîtres , nous rappellerions que Stoll , uniquement guidé par la gêne extrême de la respiration , saigna huit fois avec succès , dans un court espace de temps , un malade qui semblait être profondément débilité , et dont tout le corps était couvert de taches pétéchiales . La considération de l’âge ne doit que rarement empêcher de pratiquer de nombreuses émissions sanguines. On a souvent laissé mourir des vieillards atteints de pneumonie, parce qu’on n’a pas osé les saigner. Frank rapporte à ce sujet qu’il a pratiqué avec succès neuf saignées chez un vieillard octogénaire , dont une grave pneumonie menaçait l’existence. Des observations récentes ont prouvé que la saignée ne doit pas être plus épargnée chez les enfants que chez les adultes. Toutefois , comme chez eux, à cause de la petitesse des veines , on obtient peu de sang par leur ouverture , il faut surtout insister sur de nombreuses et fréquentes applications de sangsues. Beaucoup de praticiens redoutent de saigner les femmes atteintes de pneumonie lorsqu’elles ont leurs règles. C’est, suivant nous , une funeste erreur. Attendre dans ce cas que le flux menstruel soit passé pour combattre , par la saignée , une grave phlegmasie du poumon , c’est la rendre presque nécessairement mortelle. Notre manière de voir à cet égard est fortifiée par celle de De Haen et de Frank.

Jusqu’à quelle époque de la maladie peut-on employer la saignée? Il y a seize siècles, Galien avait établi en principe général que l’on devait recourir à la saignée, quel que fût le jour de la maladie, fût-ce le vingtième, toutes les fois qu’elle était indiquée. Cependant les médecins, oubliant ce précepte, ont long-temps pensé qu’il était dangereux de saigner dans la pneumonie après le cinquième ou tout au plus le sixième jour. Ce précepte a été donné par un des plus grands observateurs modernes, par Pringle, qui recommande expressément de ne plus ouvrir la veine dès que les crachats caractéristiques de la pneumonie ont commencé à se montrer. Il n’est pas nécessaire de

dire combien une pareille opinion est erronée; il faut saigner, à quelqu’époque que ce soit de la maladie, toutes les fois que la nature des symptômes réclame une émission sanguine. L’existence meme du troisième degré ne la contre-indique pas toujours ; car ce troisième degré existe bien souvent en même temps que les deux premiers, et ceux-ci peuvent encore être combattus avec avantage par la saignée. Frank est un des médecins qui ont le plus insisté sur les grands avantages que peut présenter encore la saignée, à une époque très avancée et lorsque les malades semblent déjà moribonds. Nous croyons devoir transcrire ici le passage remarquable où il exprime son opinion à ce sujet: In ultimo p eripneumonice lethalis grctdu , certè nec venez sectio juvat y 7iec quodvis aliud re?nedium juvat ; ac cum hujiis autillius vituperio inermem tam infaustis rebus artem opponimus ; intérim, audaces sœpè , non fortuna quidem , sed consilium juvat ; nec raro , quod vix dictum est: sub frigidis

jamjam extremitatibus . facie vix non cadavericâ ) pulsibus-

que minimis y venam suffocanti œgro cum felici rerum exitu aperuimus , et vitœ sors unica ex cuspide hæsit lanceolœ.

Lorsque pendant la convalescence on observe quelque symptôme qui puisse faire craindre une rechute, on ne doit pas hésiter à tirer promptement du sang; dans une telle circonstance toute temporisation peut être funeste. On ne saurait trop le répéter : le reste de phlegmasie latente dont le poumon demeure souvent atteint à l’époque de la convalescence, et que l’auscultation, dans bien des cas, peut seule faire reconnaître, ne saurait être combattue avec trop de soin. Si l’on néglige les émissions sanguines, si l’on se contente de l’emploi de moyens hygiéniques , on laisse en quelque sorte l’inflammation prendre domicile, et l’on favorise chez beaucoup d’individus le développement plus ou moins rapide d’une phthisie pulmonaire.

Cependant les émissions sanguines ne sont pas le seul moyen par lequel la pneumonie doive être combattue. Lorsqu’il n’y a plus de réaction, et que les différents topiques irritants ne peuvent plus agir que comme révulsifs, il faut y avoir recours. M. Lerminier fait souvent appliquer avec succès deux vésicatoires aux jambes , immédiatement après qu’une saignée a été

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pratiquée. Le moment le plus propice à l’emploi des révulsifs est principalement indiqué par la faiblesse du pouls, qui persiste après plusieurs saignées, par la grande pâleur de la face, par l’augmentation de la dyspnée à la suite d’abondantes émissions sanguines, par le défaut apparent de réaction générale. Il faut avouer cependant que rien n’est plus délicat que ce point de médecine pratique. Il arrive souvent que de deux individus placés en apparence dans les memes circonstances, l’un est notablement soulagé par l’application d’un vésicatoire, tandis que, chez l’autre, les symptômes s'aggravent. Dans ce dernier cas il ne faut pas hésiter à revenir encore aux émissions sanguines.

En quel lieu convient-il d’appliquer les vésicatoires ? Cullen, Stoll, Tringle, les plaçaient sur la poitrine ; Bagîivi recommandait de les mettre aux extrémités inférieures ; M. Lerminier les applique d’abord aux jambes; il les laisse sécher, et en fait réappiiquer deux autres aux cuisses; il n’a recours surtout à l’application d’un vésicatoire sur la poitrine que lorsque la maladie semble devenir tout-à-fait chronique.

L’application d’un vésicatoire au bras , et même d’un cautère, est souvent très-utile à l’époque de la convalescence, toutes lès fois qu’on peut craindre que la résolution de la pneumonie ne soit pas complète, et après qu’on a d’ailleurs eu recours à la saignée, ainsique nous l’avons dit.

Lorsqu’il y . a encore une assez forte réaction , et que l’on croit cependant devoir recourir à l’emploi des révulsifs , on pourra, au lieu de vésicatoires, appliquer aux extrémités inférieures des sinapismes, rendus moins stimulants par l’addition d’une certaine quantité de farine de graine de lin. Le sinapisme est indiqué, dit Ouarin, lorsque le pouls est encore plein, la figure rouge et la chaleur assez forte. Dans ce cas, ajoute-t-il, les cantharides augmenteraient la fièvre, produiraient le délire, et aggraveraient tous les symptômes.

Tant qu’on emploie les saignées , on ne doit donner «à l’intérieur que des boissons émollientes. Frank a recommandé dans ce cas l’emploi d’une tisane composée de deux livres de décoction d’orge, d’un gros de nitrate de potasse et d’une once d’oxymel simple, il est généralement établi que ees boissons doivent

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être données tièdes; nous rappellerons cependant queSarcone administrait ces boissons non-seulement froides , mais unies à de la neige.

On ne peut contester qu’à une certaine époque de la maladie, en même temps qu’on remplace les saignées par les révulsifs , on ne substitue souvent aussi avec succès , aux simples boissons émollientes , des médicaments plus ou moins toniques et stimulants. Un grand nombreùle nos malades ont pris à cette époque , avec un avantage marqué , la décoction de polygala seneca et le kermès donné à la dose de deux à quatre grains dans une potion de quatre onces. Ce n’est point d’ailleurs lorsqu’il y a déjà suppuration du poumon , que ces moyens peuvent être réellement utiles • alors ils ne peuvent tout au plus que donner lieu à un peu de réaction, d’où résulte une amélioration apparente et peu durable. Mais l’emploi de ces médicaments nous semble véritablement avantageux, dans les cas assez communs où la pneumonie , encore à son premier degré , reste stationnaire , bien qu’il n’y ait plus de signes évidents de réaction , soit locale, soit générale. Il semble que, dans les cas de ce genre, comme nous l’avons déjà dit ailleurs , l’inflammation soit au-dessous du degré qui lui est nécessaire pour qu’elle puisse marcher vers la résolution. La stimulation légère que les toniques portent alors dans l’économie favorise cette résolution , comme celle de beaucoup d’autres phlegmasies, telle que l’ophthalmie ou l’urétrite chronique, etc. La même médication est encore plus manifestement utile dans le cas où tout état inflammatoire ayant disparu , il ne reste plus dans le poumon qu’un engorgement sanguin ou séreux , manifestement passif. Nous avons cité plusieurs cas de ce genre (1).

Souvent aussi, en pareil cas, l’administration des purgatifs est suivie d’un très-bon effet. Nous avons vu plus d’une fois des in-

(1) Or rg saurait trop insister sur ccs cas remarquables où un organe reste le siège d’une hyperémie toute passive, après qu’a cessé l’irritation qui avait hyperémie activement cet organe. ( Voyez Précis d'anatomie pathologique.

dividus chez lesquels il ne restait plus d’autre signe de pneumonie qu’un râle crépitant qu’on entendait dans une partie plus ou moins étendue des deux poumons ou d’un seul. Il y avait en même temps une légère dyspnée , de la toux ‘ le pouls était le plus ordinairement sans fréquence dans l’état de repos , ou bien il ne s’accélérait que par intervalles. Ces divers symptômes cédaient à la suite d’une, deux ou trois purgations.

Parlons maintenant des symptômes qui peuvent apporter quelque modification dans le traitement.

Toutes les fois que le point de côté est intense , il doit être combattu par des applications de sangsues , faites sur l’endroit douloureux. Les sangsues sont ici beaucoup plus efficaces que la saignée générale. On secondera leur effet par l’application long-temps continuée de cataplasmes émollients et de fomentations de même nature. Chez les enfants, dont les parois thorachiques sont très-minces , ces applications n’enlèvent pas seulement la douleur pleurétique , elles semblent même modérer l’inflammation du poumon.

Nous avons déjà particulièrement insisté sur les causes variées de la suppression des crachats. Suivant la nature de ces causes, on doit chercher à les rétablir tantôt par la saignée et les antiphlogistiques , tantôt par les différents remèdes stimulants que Ton connaît sous le nom d’expectorants , tels que le kermès , l’oxymel seillitique, etc. On a d’ailleurs étrangement abusé de cette classe de remèdes ; ils semblent être surtout utiles lorsque les malades n’ont plus la force d’expectorer la matière tenace et visqueuse qui obstrue les bronches. Il en résulte une nouvelle cause de dyspnée qui peut seule produire la mort. Dans des cas de ce genre on a souvent facilité l’expectoration en faisant respirer aux malades de la vapeur d’eau légèrement vinaigrée.

Nous avons aussi parlé précédemment des cas dans lesquels l’administration d’un vomitif peut être nécessaire. Nous avons vu qu’on a beaucoup trop multiplié les pneumonies dites bilieuses , mais que toutefois un vomitif peut être donné avec avantage lorsqu’il existe des symptômes évidents d’embarras gastrique. Ce n’est qu’exceptionnellement que , dans les cas de

pneumonie aiguë , l’action révulsive des vomitifs peut être utile.

11 est des individus qui , en vertu d’une disposition spéciale , ne peuvent être atteints d’une inflammation quelconque , sans que des symptômes nerveux plus ou moins graves ne se manifestent. Il en est d’autres qui, à l’occasion de l’inflammation la plus légère , tombent tout-à-coup dans un état de prostration très-réelle. Dans le premier cas, de nombreuses applications de sangsues doivent être faites soit au cou, soit derrière les oreilles ; les révulsifs ne doivent être employés qu’avec précaution. Dans le second cas , le traitement devient fort délicat : les saignées doivent être moins abondantes , les boissons émollientes moins long-temps continuées. On aura plus promptement recours aux révulsifs ; on les promènera sur toute la périphérie du corps , et , s’il n’y a point complication de gastrite , on administrera des toniques. Mais fréquemment aussi cet état adynamique n’est qu’apparent • il résulte de la coexistence d’une phlegmasie gastro-intestinale , et réclame par conséquent un tout autre traitement. La bonne et véritable médecine consiste à savoir distinguer ces différents états , et non pas à vouloir les ramener tous à un seul.

Dans ces derniers temps on a appliqué à la pneumonie le traitement contre-stimulant , et l’on a surtout employé contre cette maladie les préparations antimoniales à haute dose. J’ai répété ces essais , et voici à quoi je suis arrivé.

J’ai administré le tartre stibié depuis la dose de six grains jusqu’à celle de trente-deux grains en vingt-quatre heures , et j’en ai continué l’emploi plusieurs jours de suite. Je le donnais soit étendu dans quatre verres d’infusion de feuilles d’oranger , soit concentré dans une potion de cinq onces.

Dans aucun de ces cas , excepté dans deux que nous avons cités (tom. III de la Clinique) je n’ai vu d’accident grave résulter de ce genre de médication : tantôt les malades n’ont présenté aucun signe d’irritation des voies digestives • ils n’ont eu ni nausées, ni vomissement, ni diarrhée, ni douleur abdominale ; la langue est restée humide et sans rougeur • tantôt les malades ont eu des nausées , qui , chez quelques-uns , sont devenues si

fatigantes , qu’il leur a été impossible de continuer l’usage du médicament; d’autres , enfin , ont eu des vomissements et de la diarrhée. Mais dans tous les cas soumis à mon observation il m’a suffi de suspemlre l’emploi du tartre stibié pour voir ces accidents disparaître.

Il suit de ces faits que le tartre stibié peut être donné à haute dose pendant plusieurs jours de suite, sans que, dans l’immense majorité des cas, son emploi soit suivi d’accidents graves du côté des voies digestives. Mais ce médicament est-il utile? A cela je répondrai que , sans prétendre nier ce qui a été avancé par d’autres , dans aucun des cas que j’ai observés moi-même, je n’ai vu la pneumonie être influencée d’une manière avantageuse par l’emploi du tartre stibié à haute dose. Ce médicament ne m’a pas paru d’ailleurs plus efficace contre la pneumonie dans les cas où il était tolère par les voies digestives , que dans ceux où il déterminait soit de pénibles nausées , soit des vomissements, soit de la diarrhée.

J’ai aussi essayé contre la pneumonie l’emploi de l’oxide blanc d’antimoine ; je l’ai donné , soit dans un looch , soit dans use potion de cinq onces , depuis la dose d’un gros jusqu’à celle de huit gros en vingt-quatre heures. Dans aucun cas, je n’ai vu ce médicament, en le supposant bien lavé , déterminer de trouble appréciable du côté des voies digestives , il semble que ce soit une poudre inerte qu’on introduise dans l’estomac. Je n’ai jamais vu, ainsi qu’on l’a avancé , que l’oxide blanc d’antimoine ralentît la respiration et la circulation. Quant à son influence thérapeutique , elle m’a paru toujours bien peu marquée , et je doute fort, d’après ce que j’ai observé moi-même, que cet agent ait jamais été de quelque utilité dans les maladies contre lesquelles on l’a employé.