Nous venons de passer en revue les différents symptômes

de la pneumonie; mais, pour mieux les étudier, nous les avons considérés isolément les uns des autres; étudions maintenant comment ils apparaissent, se combinent et se succèdent dans les différentes phases de la maladie. Exposons d’abord les cas les plus communs; nous signalerons ensuite les exceptions.

La douleur est ordinairement le premier symptôme qui se manifeste avec ou sans frisson initial ; en même temps la respiration est gênée, le malade tousse sans expectorer; l’auscultation, pratiquée dès cette première période, fait le plus souvent entendre un peu de râle crépitant, qui n’est point encore assez fort pour masquer entièrement le bruit d’expansion pulmonaire. La poitrine percutée résonne encore très-bien. — Il y a un mouvement fébrile plus ou moins prononcé. Cet ensemble de phénomènes constitue la première période de la maladie. Du deuxième au troisième jour , de nouveaux symptômes apparaissent; l’expectoration, jusqu’alors nulle ou purement catarrhale , se caractérise ; elle n’est d’abord que médiocrement visqueuse , et diversement colorée, suivant la quantité variable de sang qu’elle contient. Le râle crépitant plus intense masque de plus en plus le bruit d’expansion pulmonaire; la sonoréité des parois thorachiques commence à devenir moindre du côté où existent le râle crépitant et la douleur; celle-ci est ordinairement moins vive qu’au début. La dyspnée augmente ; on la reconnaît facilement aux inspirations courtes, rapprochées, qu’exécute le malade, bien que très-souvent il assure ne ressentir aucune oppression. Si la douleur est vive, le décubitus sur le côté affecté est impossible ; le malade ne se couche pas non plus sur le côté sain, parce qu’il respire alors plus difficilement; presque constamment il reste couché sur le dos. La fièvre persiste avec des nuances infinies sous le rapport des caractères du pouls , de la température de la peau, de son degré d’humidité ou de sécheresse.

Dans cet état , la pneumonie , déjà parvenue à un assez haut degré d’acuité , n’est encore cependant qu’à son premier degré. Souvent alors elle reste plus ou moins long-temps stationnaire , puis elle rétrograde : la dyspnée diminue ; la légère matité du son disparaît ; le râle crépitant est peu à peu rem-

placé par le bruit naturel d’expansion pulmonaire; les crachats redeviennent ceux de la simple bronchite, le mouvement fébrile est d’abord moins intense, puis il cesse entièrement.

D’autres fois , au lieu de rétrograder vers la résolution , la pneumonie devient plus grave , bien qu’elle ne dépasse pas encore le premier degré. Cette augmentation de gravité est le résultat ou bien de la propagation de l’engouement inflammatoire à une plus grande étendue du parenchyme pulmonaire (obs. vii , viii) , ou bien d’une inexplicable idiosyncrasie ; toujours est-il que la dyspnée augmente de plus en plus , et que la mort peut survenir , la pneumonie n’étant pas au-delà de son premier degré (obs. viii, ix).

Dans le plus grand nombre des cas , toutefois , il n’en est pas ainsi. Ordinairement, si l’engouement inflammatoire ne se résout pas , si les symptômes qui l’annonçaient s’exaspèrent, on doit redouter l’invasion du second degré. On a la certitude qu’il existe lorsqu’on observe les symptômes suivants : La respiration devient de plus en plus gênée , courte , accélérée; la parole cesse d’être libre ; le malade ne peut plus prononcer qu’en haletant quelques mots entrecoupés. Les crachats acquièrent une viscosité telle , qu’ils ne peuvent plus être détachés du vase. Le son de la poitrine , du côté affecté , est décidément mat ; d’abord on entend encore un peu de râle crépitant sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire ; puis ce râle disparaît , et alors en appliquant l’oreille sur les parois thoraciques , ou bien on ne perçoit plus aucune espèce de bruit , ce qui est infiniment rare , ou bien on entend , là où le son est mat , la respiration bronchique qu’accompagne presque constamment une résonnance toute spéciale de la voix. Le décubitus continue d’avoir lieu sur le dos. Le pouls , très-fréquent , reste fort et plein , ou bien il présente une faiblesse quelquefois réelle , le plus souvent apparente. A ce degré , le pronostic est toujours fort grave ; les malades succombent rapidement dans un véritable état d’asphyxie.

Toutefois à ce degré la résolution peut encore s’opérer. Alors la matité du son diminue ; la respiration bronchique disparaît ; on entend de nouveau du râle crépitant, d’abord

seul , puis mêlé au bruit naturel d’expansion pulmonaire , qui s’entend seul à son tour. Les crachats repassent à l’état catarrhal ; en même temps la dyspnée et la fièvre diminuent , puis cessent entièrement ( obs. x , xi , xn , xm , xiv , xv , xvi , xvii).

Il est souvent impossible de distinguer , d’après la nature des symptômes , ce second degré du troisième. Celui-ci n’a véritablement d’autre signe caractéristique que l’expectoration aqueuse et brunâtre , plus ou moins semblable à du jus de pruneaux , que nous avons précédemment décrite • mais ce signe lui-même n’est pas infaillible , car d’une part cette expectoration peut se montrer sans qu’il y ait hépatisation grise (obs. xxxix , xl , xli), et d’autre part celle-ci peut exister sans une semblable expectoration (obs. xlii , xlvi , lv , lvi , lvii ) . L’extrême pâleur de la face , son aspect comme cadavérique plusieurs jours avant la mort , ne peuvent que fournir de simples probabilités.

Ce n’est pas non plus sur l’époque de la maladie que l’on peut se fonder pour annoncer l’existence du second ou du troisième degré ; car tantôt dès le cinquième jour le poumon est en suppuration ; tantôt , après quinze ou vingt jours , il n’est encore qu’en hépatisation rouge.

S’il arrivait que le pus disséminé dans le parenchyme pulmonaire se réunît en un foyer , et que l’abcès qui en résulterait communiquât avec les bronches , l’auscultation ferait entendre vraisemblablement et du gargouillement et de la pectoriloquie, comme dans le cas d’excavations tuberculeuses.

Une fois que la pneumonie a atteint le troisième degré , est-elle encore susceptible de se guérir ? Nous ne possédons aucun fait qui puisse donner la solution de cette question. Peutelle même être résolue dans l’état actuel de la science ? Dans tous les cas de guérison , quel signe pourra donner la certitude qu’il y a eu véritablement suppuration du poumon? Onapublié à la vérité des observations d’abcès du poumon , suite de pneumonie , terminés par guérison ; mais les signes tirés de l’auscultation , qui ont été regardés dans les cas de ce genre comme annonçant l’existence d’un abcès pulmonaire , et qui ont disparu

8 So

ensuite à mesure que la guérison s’opérait , sont précisément ceux que nous regardons , d’après de nombreuses vérifications faites sur le cadavre , comme caractérisant simplement une hépatisation rouge ou grise ( respiration bronchique , et modification delà voix qui coïncide avec elle). Nous pensons en conséquence que, dans les observations de ce genre récemment publiées, on a rapporté exclusivement à un abcès les signes de l’hépatisation .

La terminaison par gangrène est annoncée par la fétidité de l’haleine et par les crachats caractéristiques précédemment décrits (obs. lxiii, lxiv , lxv).

86. La résolution de la pneumonie , comme celle de toutes les maladies , peut s’opérer avec ou sans crises , c’est-à-dire être ou non accompagnée de phénomènes dont l’apparition coïncide d’une manière tranchée avec l’amélioration lente ou subite des symptômes. Parmi ces phénomènes critiques , le plus commun elle plus évident est l’augmentation de la transpiration cutanée. Sous ce point de vue , Ton peut distinguer dans la pneumonie plusieurs espèces de sueurs. Les unes existent pendant tout le cours de la maladie ; le travail continuel dont la peau est alors le siège semble être une circonstance favorable qui rend la maladie moins grave et en facilite la résolution ; mais cette espèce de sueur n’est pas proprement une sueur critique , elle est symptomatique. ( Obs. 10.)

A quelques exceptions près (obs. vin), on peut établir, en principe général, que l’humidité habituelle de la peau , dans la pneumonie , est d’un bon augure. Il arrive souvent que , dans ce cas , et sans qu’aucun autre phénomène notable ait apparu , la pneumonie se termine peu à peu par la résolution ,• mais d’autres fois la sueur se montre tout-à-coup en quantité beaucoup plus grande, si elle existait déjà, ou bien elle s’établit brusquement , si la peau était jusqu’alors restée sèche ; et , dans ces deux cas , on voit les symptômes de la phlegmasie s’amender rapidement ; souvent alors les malades passent en quelques heures d’un état fort grave à la convalescence. (Obs. i, iv, xi, xv.)

Dira-t-on que la sueur n’est ici qu’un simple effet ? Mais , dans ce cas, pourquoi, avant l’apparition du phénomène eriti-

que , observerait-on le plus souvent une exaspération momentanée des symptômes? Le contraire ne devrait-il pas arriver? L’amélioration ne devrait-elle pas précéder la sueur, loin de la suivre ?

Il n’est aucune maladie dans laquelle l’existence des sueurs critiques nous semble plus parfaitement démontrée que dans la pneumonie: Ut plurimùm per sudores terminatur peripneumonia (Frank). Quant à l’explication du fait, elle ne nous semble pas aisée à donner d’une manière rigoureuse. Dira-t-on que la sueur guérit la pneumonie par le déplacement de l 'irritation? Mais , pour qu’une irritation en guérisse une autre, il faut qu’elle soit supérieure à celle-ci : or , est-ce l’irritation légère de la peau pendant le travail de la sueur qui déplacera l’irritation bien autrement intense qui existe dans le poumon enflammé? un violent érysipèle produirait à peine un pareil effet.

La pneumonie se juge encore par d’autres phénomènes critiques. Ainsi, nous avons rangé au nombre des crises la diarrhée qui termina la pneumonie dont il est question dans l’observ. n. Nous n’avons cité qu’une seule observation de pneumonie terminée par une hémorrhagie critique (obs. vu); les auteurs n’en citent eux-mêmes qu’un très-petit nombre d’exemples bien constatés. Un cas remarquable d’hématurie critique a été cependant rapporté par M. le docteur Latour, d’Orléans.

Un garçon boulanger , dit ce médecin , sortant de son travail tout en sueur , s’exposa à un air très-froid. Aussitôt , frisson, lassitudes spontanées , pouls fort , dur ; douleur latérale trèsaiguë, crachats sanguinolents. Le lendemain, deux saignées -un peu de calme. Le troisième jour , légère complication gastrique ; un grain d’émétique. Le soir, exacerbation des accidents de la veille; douleur latérale insupportable. Troisième saignée qui soulage un peu. Le quatrième jour , douleur de côté encore plus violente. Sangsues, vésicatoire; vers le soir, paroxysme intense , nuit agitée, léger délire. Le cinquième, douleur aiguë et pulsative dans la région lombaire , suppression de l’urine : vers le soir , la douleur des lombes devint atroce ; un demi-bain semble la calmer; elle reprend bientôt plus d’intensité. Enfin , le malade , dans un état voisin du délire , sent le besoin d’uriner,

et rend par l’urètre , en une seule fois , près d’une chopine de sang' vermeil et sans aucun mélange. Dès-lors les accidents se calment , et la maladie est jugée. Le sixième jour , l’excrétion naturelle de l’urine se rétablit. La convalescence fut courte.

On a dit que la pneumonie se jugeait souvent par des abcès qui avaient spécialement leur siège dans les membres supérieurs : nous n’avons rien observé de semblable.

Enfin, au nombre des crises de la pneumonie , on a placé l’expectoration. Boerhaave et son célèbre commentateur Yan Swieten , regardant la pneumonie comme le résultat de l’obstruction sanguine des artères du poumon , pensaient que le sang qui obstruait les petits vaisseaux , où il subissait une modification qui le transformait en matière morbifique, passait , au bout d’un temps plus ou moins long , de ces vaisseaux dans les bronches ; si ce passage ne pouvait avoir lieu , il était emporté dans le torrent circulatoire , et sortait de l’économie avec les urines , les selles , les sueurs, etc. De là , differentes crises , parmi lesquelles l’expectoration devait être considérée comme la plus fréquente et la plus salutaire. Mais de pareilles idées ne peuvent plus être admises aujourd’hui : les crachats sanguinolents de la pneumonie ne doivent pas plus être considérés comme une crise de cette maladie , que le pus formé à la surface de la plèvre ou du péritoine enflammés ne peut être considéré comme jugeant la pleurésie ou la péritonite.

87. La convalescence des pneumonies est ordinairement courte, lorsqu’elle est franche et vraie. Dès que l’inflammation pulmonaire a cessé , les forces reviennent avec une incroyable facilité , malgré le nombre et l’abondance des émissions sanguines qui ont été pratiquées ; mais , plus peut-être que dans aucune autre maladie, il faut ici redouter les fausses convalescences. Chez un grand nombre de malades, un* reste de phlegmasie pulmonaire, annoncé par l’auscultation, persiste pendant un temps plus ou moins long après que les différents symptômes rationnels de la pneumonie semblent avoir disparu ; cependant il est rare que , dans ce cas , l’examen attentif des différentes fonctions ne porte pas à soupçonner ce reste de phleg-

masie. Ainsi le malade ne sent plus aucune dyspnée , ses mouvements inspiratoires semblent naturels , la parole est libre ; mais s’il se livre à de grands mouvements , s’il veut faire une inspiration profonde , s’il soutient une longue conversation , l’observateur attentif ne tarde pas à reconnaître que la respiration devient courte , accélérée, et que , suivant une expression vulgaire, le malade s’essouffle facilement. Après le repas , cette gêne de la respiration reparaît également. Il n’y a pas proprement de fièvre ; mais le pouls conserve un peu de sa fréquence, et le soir le malade éprouve de la fatigue et du malaise. Si alors on ausculte la poitrine, on trouve un râle crépitant plus ou moins prononcé là où précédemment on a reconnu la pneumonie. L’ensemble des symptômes que nous venons de retracer peut être plus ou moins tranché ; s’ils ne sont que peu marqués, ils échapperont facilement à l’investigation ; si l’auscultation n’est point pratiquée , le malade sera regardé comme complètement guéri. Qu’est-il besoin de dire que de cette erreur de diagnostic doivent résulter presque nécessairement soit une prompte rechute , soit une désorganisation lente du parenchyme pulmonaire? Un des plus précieux avantages de l’auscultation est certainement d’empêcher que d’aussi funestes méprises soient possibles; tant est admirable la précision avec laquelle l’auscultation indique , dans ce cas , le véritable état du poumon !

Nous avons encore à indiquer une autre cause , malheureusement trop fréquente, des fausses convalescences , à la suite de la pneumonie : cette cause réside dans le développement rapide de tubercules pulmonaires. Il semble, dans ce cas, que , préexistant à l’inflammation , ils reçoivent de celle-ci une funeste impulsion qui favorise et leur multiplication et leur ramollissement. Souvent alors, en même temps que les tubercules se développent, la phlegmasie du parenchyme cesse entièrement, de sorte que la poitrine résonne parfaitement bien, et que la respiration s’entend partout avec netteté, mais pourtant avec plus d’intensité que dans l’état naturel: cependant les forces, loin de se rétablir, diminuent chaque jour; le malade maigrit, il tousse et respire difficilement, il a chaque soir un petit mouvement fé-

brile. Ces symptômes se dessinent de plus en plus, et bientôt il n'y a plus de doute sur l’existence d’une phthisie pulmonaire dont la marche est souvent très-rapide (obs. xlix). Morton avait très-bien décrit cette espèce de phthisie, qu’il appelait phthisis à peripneumoniâ

La convalescence de la pneumonie n’est pas seulement entravée par les deux causes précédentes ; quelquefois le poumon reste engoué de sang ou de sérosité. Cet engouement n’est pas inflammatoire, car il ne cède point aux antiphlogistiques, et se dissipe au contraire par l’emploi d’une médication tonique ; c’est une sorte d'infiltration passive qui succède à l’inflammation. C’est ainsi qu’on a vu plus d’une fois, chez des individus débilités par une cause quelconque, l’œdème suivre l’érysipele des membres inférieurs • c’est encore ainsi qu’on observe souvent, à la suite des entérites, une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux, etc. Le râle crépitant, une dyspnee légère, l’absence de fièvre, un état de langueur générale, accompagnent cette sorte d’engouement pulmonaire. De pareils signes sont sans doute insuffisants pour le distinguer d’un véritable état de phlegmasie , et le traitement est alors la véritable pierre de touche. Ici, comme dans beaucoup d’autres circonstances , ce n’est souvent qu’à force de tâtonnement qu’on peut parvenir à établir un bon diagnostic , et par suite un traitement convenable. L’engorgement passif des poumons ne survient pas seulement à la suite des pneumonies; il survient vers la fin de beaucoup d’autres affections de longue durée , pendant le cours desquelles le décubitus a eu constamment lieu sur le dos ; plus d’une fois nous l’avons vu céder à l’administration de la tisane de polygala et du kermès, après qu’il avait résisté à l’emploi long-temps continué de simples boissons adoucissantes , et même aux émissions sanguines. Un exercice modéré, un air sain , un régime un peu nutritif, doivent aussi en hâter la résolution.

88 . C’est une grande question , souvent débattue depuis Hippocrate jusqu’à nous , de savoir si les maladies ont une tendance naturelle à se terminer au bout d’un certain nombre de jours fixes, appelés jours critiques. Une pareille question ne saurait

être décidée à priori; c’est aux faits seuls qu’il appartient de prononcer. La pneumonie est une des maladies où la question semble la plus facile à résoudre , parce que , d’une part , l’époque précise de son début est le plus souvent très-bien marquée, et parce que , d’autre part , l’époque de sa terminaison est souvent aussi tres-tranchee. Remarquons , d’ailleurs , que dans un

hôpital il est difficile de savoir toujours exactement comment et quand a commencé la maladie ; aussi est-ce plutôt dans la pratique civile que peuvent être faites les recherches convenables sur les périodes des maladies et sur leurs jours critiques. Voici , du reste , un résumé de nos observations sur la durée de la pneumonie dans cent douze cas.

Nombre des pneumonies .

Durée.

4 jours.

Parmi les pneumonies dont l’époque précise de la terminaison n’a pu être déterminée ,

3 ont duré L2

de 0 à 7 jours.

Il résulte de ce tableau que les jours où l’on a observé la

terminaison du plus grand nombre de pneumonies , sont le septième , le onzième , le quatorzième et le vingtième.

De ces cent douze pneumonies , une seule a duré plus de trente jours et a pu être considérée comme une affection chronique.

Depuis que ce tableau a été composé , nous avons trouvé un certain nombre de pneumonies qui ont persisté bien audelà du terme le plus long qui vient d’ètre indiqué. Ainsi nous avons vu chez une femme de 47 ans le son rester mat dans toute la partie postérieure d’un des côtés du thorax , et la respiration bronchique continuer à se faire entendre dans cette meme partie pendant près de trois mois à dater du jour où la pneumonie avait débuté. Au bout de ce temps seulement , le son mat commença à devenir plus clair , et la respiration bronchique diminua d’abord d’intensité , puis disparut. Long-temps avant la disparution du son mat et de la respiration bronchique, toute espèce de fièvre avait cessé , et l’appétit s’était rétabli. Cette femme ne présentait plus aucune trace d’afiêction pulmonaire , lorsqu’elle quitta l’hôpital , quatre mois après y être entrée avec tous les signes d’une pneumonie aigue des mieux caractérisées.

Nous avons vu d’autres individus chez lesquels , pendant six semaines au moins après la disparition de tous les symptômes de la pneumonie , on continuait encore à entendre du râle crépitant dans une étendue souvent très-grande. Cependant ces individus avaient des forces ; ils étaient sans fièvre : leur appétit était bon , et ils pouvaient le satisfaire sans inconvénient. Ils toussaient à peine , et ne semblaient point avoir de dyspnée. Cependant ce râle diminuait par degrés , et finissait par disparaître. En pareil cas , ce râle nous paraît plutôt se lier à un œdème pulmonaire qui a succédé à la pneumonie , qu’à un reste de cette pneumonie elle-même.

89. Lorsque la pneumonie chronique est primitive , il est bien difficile d’en assigner la durée, parce qu’on ne peut guère établir l’époque à laquelle elle a commencé * le plus souvent en effet elle s’établit insensiblement pendant le cours d’une bronchite chronique. C’est aussi peu à peu et d’une manière sourde

que le poumon s’enflamme autour des tubercules. Peut-on dire que , dans ce cas , la pneumonie a précédé la formation des tubercules ? Nous ne le pensons pas. En effet , dans le premier degré de la phthisie, lorsque les tubercules sont encore crus et peu nombreux , la poitrine conserve une sonoréité parfaite et la respiration s’entend partout avec une grande netteté : c’est là le cas le plus général. Le parenchyme pulmonaire n’est donc par alors enflammé. Si les malades meurent , l’ouverture du cadavre démontre aussi cette absence de phlegmasie. Plus tard, lorsque les tubercules se multiplient et commencent à se ramollir , on entend souvent en plusieurs points du râle crépitant , sans que d’ailleurs il y ait encore obscurcissement du son. Si la mort survient à cette époque , on trouve autour des masses tuberculeuses le tissu pulmonaire fortement engoué , souvent ramolli (premier degré et commencement du deuxième. ) Enfin, à une époque encore plus avancée , lorsqu’il y a ramollissement plus considérable des tubercules et formation de cavernes , le son est le plus souvent mat autour des points ou l’auscultation découvre l’existence des excavations tuberculeuses , et là aussi on trouve après la mort le poumon dur , imperméable à l’air , grisâtre , infiltré de pus , en un mot , tel qu’il existe dans le troisième degré de la pneumonie. Nous ne confondons pas d’ailleurs cette infiltration purulente avec l’infiltration tuberculeuse , si bien décrite par Laennec.

Ces faits nous semblent prouver d’une manière incontestable , qu’ici la pneumonie chronique , consécutive à la formation des tubercules , résulte de l’irritation continuelle que ces derniers entretiennent dans le parenchyme pulmonaire qui les entoure. Il s’en faut qu’il soit aussi aisé de prouver que les tubercules ne sont pas le produit d’une bronchite antécédente : mais ce n’est point ici le lieu d’aborder cette question (1).

(1) Tout en reconnaissant que, dans un grand nombre de cas, la pneumonie ne prend naissance que consécutivement aux tubercules , et que par conséquent elle ne saurait être regardée comme la cause, nous devons aussi admettre qu’il est d’autres cas où la pneumonie chronique a évidem-

Aucune expectoration caractéristique , aucun signe autre que ceux fournis par l’auscultation et la percussion, n’annoncent l’existence de ces pneumonies chroniques consécutives. Elles sont une des causes qui accélèrent la mort des phthisiques, soit par le seul fait de leur existence, soit parce qu’elles favorisent le développement et le ramollissement des tubercules. Elles peuvent être combattues avec avantage , surtout à leur premier degré , par un traitement antiphlogistique bien dirigé. Les émissions sanguines sont indiquées dans le cours de la phthisie bien plutôt pour faire avorter ces pneumonies intercurrentes , que pour combattre directement l’affection tuberculeuse , sur laquelle elles ne semblent avoir qu’une bien douteuse influence.

90. Après avoir étudié la pneumonie, telle qu’elle se présente dans le plus grand nombre des cas , passons rapidement en revue ses nombreuses variétés j toutes sont importantes à bien connaître.

De ces variétés , les unes sont relatives au siège. Ainsi la pneumonie peut affecter les deux poumons ou un seul : bornée à un seul poumon , elle peut n’exister que dans quelques portions circonscrites , s’être en quelque sorte disséminée sur plusieurs points isolés , et constituer de cette manière un nombre plus ou moins considérable de petites inflammations partielles. Dans le cas de pneumonie double , l’égale diminution du son des deux côtés rend nuis , ou du moins infidèles , les renseignements fournis par la percussion : il n’est pas d’ailleurs besoin de dire que le pronostic devient alors beaucoup plus grave. Dans le cas de pneumonies partielles , en raison du siège profond et peu étendu de l’inflammation , l’expectoration seule révèle sou-

ment précédé la formation des tubercules. C’est ce qui paraît avoir lieu , lorsqu’au milieu d’un poumon hépatisé presque en totalité, on trouve disséminés quelques tubercules à l’état naissant. Ils sont trop petits et trop peu nombreux pour avoir pu produire l’hépatisalion de tout un poumon, c’est au contraire cette hépatisation qui très-vraisemblablement en a au moins favorisé le développement. Pour une discussion plus étendue de ce point de doctrine, consultez mon Précis d'anatomie pathologique.

â94 CLINIQUE MÉDICALE.

vent la véritable nature de la maladie etla distingue d’une simple bronchite aigue.

D’autres variétés très-importantes sont relatives à l’absence d’un ou de plusieurs symptômes , d’où résulte la pneumonie latente. Il est bien démontré qu’une phlegmasie intense du parenchyme pulmonaire peut exister sans être annoncée par la dyspnée , la toux , les crachats. Quelquefois même il peut arriver que ces signes manquent ; l’auscultation et la percussion cessent elles-mêmes de révéler le véritable état du poumon (obs. xliv): le diagnostic devient alors impossible à établir. Nous avons déjà fait remarquer que ces pneumonies latentes , rarement primitives , surviennent surtout lorsqu’une inflammation du poumon complique une autre maladie.

Les différents âges des individus atteints de pneumonie apportent dans les symptômes des nuances assez prononcées pour constituer surtout deux remarquables variétés de cette phlegmasie , savoir la pneumonie des enfants et la pneumonie des vieillards.

Nous comprenons sous le nom de pneumonie des enfants celle qui les frappe depuis leur naissance jusqu’à l’âge de dix ans. Pendant toute cette période, la pneumonie est très-fréquente , et elle est une des causes puissantes de la mortalité des enfants : elle est donc très-importante à bien connaître. Les symptômes qui l’annoncent sont le plus souvent très-obscurs. En effet , chez les enfants , l’expectoration est bien souvent nulle ; si la pneumonie n’est qu’au premier degré et peu étendue, la percussion ne fait souvent reconnaître aucune différence de son dans les différents points de la poitrine. Presque jamais l’on n’observe une matité aussi considérable que chez l’adulte ; mais souvent , en comparant attentivement le son rendu des deux côtés, on trouve, non pas un véritable son mat , mais une sonoréité moins grande du côté où existe la pneumonie. De ce même côté , l’auscultation fait entendre du râle crépitant avec les mêmes modifications qu’il présente chez l’adulte. Il est infiniment rare que l’on cesse d’entendre entièrement ce râle ; mais , plus souvent que chez l’adulte , il se confond avec le râle muqueux. 11 est , d’ailleurs , des cas

fréquents où , en raison du siège de la pneumonie ,, le bruit respiratoire conserve toute sa netteté : dans ce cas , la toux , la dyspnée et la fièvre ne sont plus des signes suffisants pour caractériser la pneumonie ; la dyspnée elle-même peut , d’ailleurs , ne pas exister , comme dans beaucoup de pneumonies des adultes.

Cependant le diagnostic est ici d’autant plus important à établir , qu’il peut exercer sur le traitement la plus grande influence. Dans plus d’un cas de pneumonie , il est arrivé qu’on a considéré la toux et la dyspnée comme le résultat purement mécanique de l’accumulation des mucosités dans les bronches ; on n’a cherché qu’à débarrasser celles-ci par l’administration des vomitifs et de divers expectorants incisifs , et l’on a négligé l’emploi des émissions sanguines , qui , en détruisant la cause , auraient fait cesser l’effet. Il est' toutefois très-vrai de dire qu’à la suite des saignées les enfants sont souvent soulagés par l’administration d’un doux vomitif , qui chez eux supplée trèsavantageusement à l’expectoration ; mais gardons-nous de mettre ce moyen secondaire à la place du moyen principal.

L’ouverture du cadavre montre rarement chez les enfants une véritable hépatisation rouge ou grise des poumons ; le plus souvent on observe un simple engouement avec ou sans ramollissement du tissu. C’est ce même état que nous avons précédemment indiqué chez les adultes , et qui indique , comme nous l’avons déjà dit, le passage du premier au deuxième degré. C’est chez les enfants qu’on rencontre le plus fréquemment les petites inflammations que nous avons signalées* ces inflammations occupent une foule de points , séparés par un tissu trèssain , et dont chacun égale souvent à peine le volume d’une noisette. De là aussi la fréquente insuffisance de l’auscultation et de la percussion dans un grand nombre de pleuro-pneumonies des enfants : l’inflammation se trouvant, en quelque sorte, disséminée chez eux sur un grand nombre de points, il s’ensuit que c’est seulement aussi par points isolés que la sonoréité sera diminuée et le bruit respiratoire modifié.

La pneumonie des vieillards se présente souvent telle qu’on l’observe dans l’âge moyen de la vie ; mais elle produit en géné-

rai une prostration beaucoup plus rapide; il semble aussi que chez eux l’inflammation pulmonaire arrive plus facilement et plus promptement au troisième degré. Elle complique souvent la bronchite chronique dont beaucoup de vieillards sont atteints : on observe alors une grande dyspnée , qui fixe surtout l’attention , et , d’après ce phénomène principal , on donne à la maladie le nom de catarrhe suffocant. Dans un grand nombre de cas de ce genre , l expectoration est nulle , et les mucosités accumulées en grande quantité dans les bronches produisent un râle muqueux qui empêche que l’auscultation n’éclaire sur l’état du parenchyme pulmonaire.

Ici , comme dans la pneumonie des enfants , les différents moyens à l’aide desquels on cherche à favoriser l’expectoration peuvent être utiles; mais ils ne doivent pas former la base du traitement. Malgré le grand âge et la faiblesse des malades , il ne faut pas hésiter à pratiquer hardiment des émissions sanguines. Si cependant aucun soulagement ne suit les premières saignées faites avec la lancette ou les sangsues ; si , après qu’elles ont été pratiquées, la prostration augmente , il faut renoncer de bonne heure à leur emploi , et recourir aux révulsifs , appliqués tour à tour sur la poitrine et sur les membres.

La pneumonie présente encore plusieurs variétés relatives à ses complications , telles que fièvres , pleurésies avec épanchement , péricardites , arachnitis , gastro-entérites , tubercules pulmonaires, anévrysmes du cœur, etc. Les symptômes de ces diverses maladies et ceux de la pneumonie se masquent , se compliquent ; il faut avoir alors une grande habitude clinique pour démêler dans cet ensemble de phénomènes morbides ce qui appartient à la lésion de tel ou tel organe. Nous ne pouvons à cet égard rien dire de général , et nous renvoyons aux observations particulières consignées dans f article 4.

On a encore décrit , comme une variété de l’inflammation du poumon, la fausse pneumonie ( peripneumonia notha vel spuria). Sous cette dénomination doivent se ranger plusieurs affections qui simulent effectivement par plusieurs de leurs symptô-

mes, la phlegmasie du parenchyme pulmonaire, mais qui en diffèrent essentiellement, par la nature delà lésion organique. Ainsi une bronchite aiguë, accompagnée de fièvre, de dyspnée, de crachats visqueux , peut en imposer pour une pneumonie ; mais , dans ce cas , la poitrine reste sonore , on n’entend que du raie bronchique , et les crachats , bien que présentant souvent des stries de sang , ne sont pas uniformément combinés avec ce liquide. Il est cependant des cas où la bronchite aiguë semble se confondre avec un commencement d’inflammation du parenchyme, et la distinction précise entre ces deux maladies devient alors très-difficile à établir. Heureusement, une pareille distinction est peu importante dans la pratique; car une bronchite générale très-aiguë , et une pneumonie au premier degré encore peu étendue, offrent un danger à peu près égal et présentent les mêmes indications à remplir.

Une autre sorte de fausse pneumonie est celle qui résulte de la congestion sanguine dont les poumons sont fréquemment le siège au début des fièvres éruptives (variole, rougeole et scarlatine). Les malades éprouvent alors une dyspnée plus ou moins violente, qui cesse comme par enchantement , en même temps que l’éruption se manifeste (obs. xl). Est-ce de cette simple congestion sanguine que dépend la légère matité de la poitrine qui avait été remarquée par Avenbrugger et Corvisart, chez les individus qui sont au début d’une fièvre éruptive ?

Pendant le cours et à la fin de beaucoup de maladies chroniques, les poumons présentent aussi , surtout postérieurement, une congestion séreuse ou sanguine qui diffère de la précédente en ce qu’elle semble être essentiellement passive. On dirait que dans ce cas le sang engorge les poumons, comme chez les scorbutiques il engorge le tissu des gencives , la peau , les différentes membranes muqueuses , comme chez d’autres il remplit et gonfle la rate.

Enfin, au nombre des pseudo-pneumonies, nous croyons devoir placer l’ensemble des symptômes décrits par Stoll sous le nom d e pneumonie bilieuse . Ces symptômes , en effet , ne nous semblent nullement caractériser une véritable inflammation du poumon. On observait, dit Stoll, comme phénomènes pré-

curseurs, la perte d’appétit, l’amertume de la bouche. Au bout d’un temps plus ou moins long survenaient des frissons vagues , suivis de chaleur , d’oppression , et d’une douleur qui avait son siège derrière le sternum ou dans l’un des côtés ; cette douleur n’augmentait ni par la toux, ni par l’inspiration. Le décubitus était indifférent; les hypochondres étaient tendus ou douloureux; les malades avaient le sentiment d’un poids à l’épigastre, qui était douloureux au toucher. Us avaient des rapports amers , la langue blanche, verte ou jaune, peu de soif, des nausées et quelquefois des vomissements, de la constipation ou une diarrhée bilieuse ; les crachats étaient épais , blancs ou verdâtres , la fièvre variable. Stoll faisait disparaître cet ensemble de symptômes par l’administration d’un ou deux vomitifs. Il nous semble évident que celte prétendue pneumonie n’était autre chose qu’un catarrhe pulmonaire avec embarras gastrique et intestinal. De là l’utilité des évacuants. Plus d’une fois nous avons rencontré un pareil état , et nous l’avons vu céder au même mode de traitement. Mais les idées de Stoll , à cet égard , n’ont pas toujours été interprétées ainsi. Souvent on a donné le nom de pneumonie bilieuse à une véritable inflammation des poumons, parce qu’on observait quelques symptômes d’embarras gastrique , et surtout parce que les crachats offraient une teinte jaune qu’on attribuait à la bile , et qui n’est évidemment que le résultat du mélange intime du mucus et du sang dans de certaines proportions . Dans ce cas , l’emploi des évacuants ne doit être que très-secondaire, et c’est par de larges émissions sanguines qu’il faut combattre la phlegmasie pulmonaire , quelque prononcée que paraisse être la complication dite bilieuse. Plusieurs malades nous ont présenté , avec une véritable pneumonie , cette complication bilieuse , annoncée par la teinte jaune de la face , l’amertume de la bouche, l’enduit épais de la langue, les nausées, les rapports, la pesanteur épigastrique, etc. L’émétique a diminué chez quelques-uns le trouble des fonctions digestives ; jamais il n’a fait disparaître les symptômes de pneumonie , qui n’ont cédé qu’aux saignées.