En parlant de l’utilité de l’examen de l’expectoration

comme signe dans les maladies de poitrine, Van Swieten a dit : Certum est qaod in voriis peetoris morbis sputa attentam me- •reantur considerationem. Cette assertion est loin d’être également rigoureuse pour toutes les affections du poumon. Caractéristique et véritable signe pathognomonique dans la pneumonie aiguë , l’expectoration n’est plus d’aucune valeur dans la pneumonie chronique : eile ne fournit que des signes négatifs dans la pleurésie , si ce n’est dans le cas rare où l’épanchement formé dans la plèvre s’est fait jour à travers les bronches. Enfin, dans les divers degrés de la phthisie pulmonaire , elle ne diffère point , dans bien des cas , de l’expectoration d’une simple bronchite aiguë ou chronique. Cependant il est un certain nombre de circonstances- dans lesquelles l’expectoration , chez les phthisiques , peut fournir plus d’un renseignement précieux. Aussi la plupart des auteurs nous semblent-ils en avoir traité trop légèrement. Les crachats , dans la phthisie , leur ont-ils paru ne pas présenter des caractères sûrs, d’après lesquels il fût possible d’établir le diagnostic de la maladie? ou bien leur a-t-il semblé à peu près impossible de trouver des termes qui pussent en donner une peinture fidèle? Incertitude dans les caractères , difficulté dans la description : tel est le double écueil contre lequel la plupart des auteurs semblent avoir craint d’échouer. Lorsqu’en effet on se livre à un examen attentif de l’expectoration des phthisiques , on arrive à ce résultat peu satisfaisant , savoir': que la seule inspection des crachats peut donner des probabilités plus ou moins fortes sur l’existence de la phthisie , mais presque jamais une certitude entière. Le paragraphe que nous allons consacrer à leur ex dm en ne sera en quelque sorte qu’un développement de cette proposition. On concevra d’ailleurs facilement combien doivent être incertains les signes que fournit l’expectoration dans la phthisie , si l’on réfléchit , 1° que la totalité des crachats, au commencement de cette maladie , et leur majeure partie , dans ses périodes subséquentes , ne sont qu’un produit de la sécrétion bronchique ; 2° que la muqueuse des bronches peut d’ailleurs fournir un liquide qui, dans certains cas, se rapproche infiniment, par son aspect, du liquide formé dans une excavation tuberculeuse.

54. Deux méthodes ont été suivies pour parvenir à distinguer les crachats de la phthisie de ceux qui appartiennent aux autres maladies du poumon. Les uns ont eu recours à l’emploi des réactifs chimiques ; les autres , en plus grand nombre , se sont bornés à l’examen de leurs propriétés physiques.

55. La présence du pus dans les crachats a paru long-temps aux médecins un signe pathognomonique , qui , une fois constaté , leur semblait annoncer d’une manière infaillible l’existence de la phthisie pulmonaire. Mais les essais multipliés qui ont été faits pour distinguer dans la matière expectorée le pus du mucus ont été jusqu’à présent infructueux. Pouvait-il en être autrement? nous ne le pensons pas. Rien n’est , à la vérité, plus dissemblable que le pus de bonne nature fourni par un phlegmon , et le mucus exhalé par une membrane saine , et l’analyse chimique peut facilement en montrer la différence. Mais la distinction de ces deux produits devient bien autrement délicate , lorsqu’on veut soumettre à l’analyse le mucus sécrété par une membrane enflammée : c’est alors un liquide qui présente dans sa composition autant de variétés qu’il peut y avoir de modes différents d’irritation dans la membrane qui le fournit, et qui enfin se transforme insensiblement en un liquide tout-à-fait semblable au pus, ainsi qu’on le voit dans l’inflammation des muqueuses pulmonaire, uréthrale et oculaire. Comment , d’après cela , espérer de parvenir à quelque résultat constant et positif?

Nous allons toutefois rendre compte de quelques essais auxquels nous nous sommes livré.

L’expérience la plus ancienne et la plus simple consiste à mettre la matière expectorée en contact avec de l’eau ordinaire ou avec de l’eau salée , dans laquelle les corps perdent une plus grande partie de leur poids. On dit que le mucus surnage et que le pus se précipite. Nous avons souvent répété cette expérience avec plusieurs espèces de pus et de mucus. Le pus sécrété par la plèvre et par le péritoine s’est précipité au fond de l’eau sous forme de gros flocons. Nous avons vu également la matière recueillie dans des cavités tuberculeuses gagner le fond de l’eau ; mais , différente du pus des membranes séreuses, elle s’y divisait en une foule de petits grumeaux d’un blanc mat; l’eau perdait en même temps sa transparence, et acquérait une teinte laiteuse très-prononcée. En laissant

le liquide plusieurs jours de suite dans un repos parfait, on le voyait reprendre peu à peu sa transparence. L’eau n'a jamais été troublée parle pus extrait de la plèvre et du péritoine.

Du mucus provenant de la membrane pituitaire d'un individu sain s’est à peu près comporté comme le pus des membranes séreuses : il est d’abord resté suspendu au milieu de l’eau ; puis , à l’instar du pus de la plèvre, il s’est précipité sans se diviser et sans troubler le liquide.

Nous avons recueilli sur la membrane bronchique une assez grande quantité de mucus opaque , filant et mêlé de bulles d’air. Nous l’avons vu tantôt surnager à l’eau , tantôt rester suspendu au milieu du liquide , à l’aide do longs filaments, qui s’étendaient jusqu’à la surface de celui-ci. Au bout d’un temps assez court , l’air , mêlé à ces filaments , et qui les retenait à la surface de l’eau, se dégageait, et le mucus se précipitait au fond de l’eau sous forme de gros flocons; d’autres fois, nous l’avons vu gagner sur-le-champ le fond du liquide, comme aurait dû faire, d’après les auteurs, du véritable pus. Soit d’ailleurs qu’il surnage, qu’il reste suspendu ou qu’il se précipite, ce mucus ne trouble la transparence de Feau que par une agitation forte et prolongée, phénomène contraire à celui qu’a présenté la matière puriforme extraite des cavernes. Le liquide acquiert alors une teinte légèrement laiteuse.

Ces faits étant connus, voyons comment se comporteront avec l’eau les crachats de la bronchite simple et ceux de la phthisie.

Les crachats de la bronchite chronique présentent les mêmes variétés sous ce rapport que ceux que vient de nous offrir le mucus recueilli à la surface des bronches. Chez un grand nombre de phthisiques , dont les poumons contenaient des tubercules crus , ramollis ou déjà creusés en casernes, les crachats se sont encore comportés de même. Mais chez d’autres, dont les poumons contenaient des cavernes plus considérables, les crachats se séparaient ordinairement en deux portions , dont l’une se précipitait surle-champ, en troublant la transparence de l’eau , et formant un dépôt blanc ou grisâtre, comme avait fait la matière tuberculeuse recueillie dans une caverne. L’autre portion surnageait d’abord , mais au bout de dix à douze heures on la trouvait également précipitée (résultat semblable à celui que nous avaient donné certaines espèces de mucus), et la transparence de l’eau n’était plus que très-légèrement troublée. Ces faits semblaient nous indiquer , dans les crachats de ces malades , l’existence de deux matières différentes : 1° d’un simple mucus; 2° d’une matière plus ou moins analogue à du pus , fournie par une excavation tuberculeuse. Nous fûmes alors curieux de voir ce qui arriverait , si nous mêlions en diverses proportions ces deux matières. En conséquence, une certaine quantité de matière tuberculeuse 2 ' 1 2

ramollie , prise dans une caverne , fut mêlée à des crachats muqueux appartenant à un malade atteint de bronchite aiguë. Avant que le mélange eût été opéré , les crachats restaient suspendus dans l’eau , dont la transparence était conservée. Après le mélange, ils se précipitèrent, et l’eau acquit une teinte laiteuse. Ainsi, dans cette expérience, le mucus, une fois mêlé à la matière tuberculeuse, fut entraîné avec elle au fond de l’eau. Dans d’autres expériences, en ne mêlant que très-peu de matière tuberculeuse à beaucoup de mucus , et ayant soin que le mélange fût intime , aucun précipité n’eut d’abord lieu, comme si dans ce cas le mucus eut retenu le pus à la surface; mais , à l’aide d’une forte agitation, nous vîmes plusieurs grumeaux d’un blanc mat se séparer du mélange et gagner le fond de l’eau.

De ces faits on peut tirer les conclusions suivantes :

1» Chez un grand nombre de phthisiques les crachats ne sont formés que par des mucosités que fournit la membrane muqueuse des voies aériennes ; mâis, en raison des qualités infiniment variables de ces mucosités , la matière des crachats , traitée par l’eau , pourra se comporter trèsdifféremment , surnager, rester suspendue, se précipiter; cette dernière circonstance ne saurait donc suffire pour démontrer la présence de la matière tuberculeuse dans les crachats. 11 faut dire toutefois que la précipitation subite au fond de l’eau est beaucoup plus commune pour celle-ci que pour le mucus.

2° Chez d’autres phthisiques, les crachats sont constitués par un mélange de mucus et de matière fournie par des tubercules ramollis ou par des cavernes. Mêlés à l’eau, ils se comporteront différemment , suivant la proportion et le mélange plus ou moins intime de ces deux éléments. Toutefois, la formation subite d’un précipité blanc, avec trouble de la transparence de l’eau, pourra indiquer en général la présence d’une quantité plus ou moins grande de matière tuberculeuse dans les crachats.

Poursuivons cet examen avec des réactifs chimiques.

Nous avons mis en contact avec l’acide sulfurique affaibli de la matière tuberculeuse ramollie, du pus sécrété par les parois des cavernes, des crachats de phthisiques et ceux de malades atteints de simple bronchite chronique , enfin du mucus pris dans le pharynx et dans les fosses nasales ; toutes ces matières ont été également dissoutes. L’acide rougit d’abord , puis noircit ; sa température s’élève. Si on verse sur cette dissolution une petite quantité d’eau, le liquide prend une couleur d’un blanc grisâtre ; si l’on ajoute plus d’eau , on voit un dépôt abondant et grumeleux se former peu à peu, et au bout de quelques heures le liquide est incolore et transparent. Darwin avait annoncé que dans cette expérience on pouvait

distinguer le pus du mucus, parce que le premier formait au fond du vase un sédiment grisâtre, tandis que le second restait suspendu sous forme de petits flocons. Nous n’ayons pas remarqué cette différence.

L’ammoniaque , yersée sur la matière purulente des cavernes , la dissout rapidement. Le liquide prend l’aspect et la consistance d’une gelée transparente, incolore, d’une grande ténacité. Ce fait est noté dans la chimie de Thomson , comme un de ceux qui peuvent le mieux servir à caractériser le pus. Le mucus se dissout également dans l’ammoniaque, mais le mélange ne prend pas l’aspect gélaliniforme. En soumettant à celle expérience les crachats des phthisiques, nous n’avons observé que deux fois cet aspect. Dans la plupart des cas la dissolution s’est opérée sans que le liquide augmentât de consistance ; d’autres fois, enfin, la dissolution n’a pas eu lieu.

Déjà , du temps d’Arétée , et avant lui , plusieurs procédés étaient employés pour distinguer les crachats de la phthisie pulmonaire de ceux qui appartiennent à d’autres affections du poumon ; mais ce grand observateur n’ajoutait que peu de confiance -à ces divers procédés. Quicumque aut igné aut aquâ sputa explorant ac notant ? hi haud ità multüm phthoen mihi dignoscere videntur ; namque visio quolibet alio sensu certior est.

56. Comme Arétée , nous pensons que c’est surtout à l’aspect particulier des crachats , à leur forme , à leur consistance , à leur couleur, à leur odeur , à leur composition, etc. • en un mot, à l’ensemble de leurs propriétés physiques, qu’il faut avoir égard pour reconnaître les crachats qui appartiennent à la dégénération tuberculeuse des poumons.

57. Au début de la phthisie, lorsque la persistance de la toux, les hémoptysies fréquentes , l'amaigrissement qui commence à devenir sensible, les mouvements fébriles qui se manifestent par intervalles, semblent annoncer une lésion du poumon plus grave qu’une simple bronchite , les crachats n’offrent encore aucun caractère. Une toux sèche s’observe chez beaucoup de malades ; chez d’autres , elle est accompagnée , dès le principe , d’une expectoration catarrhale ; tantôt, d’ailleurs, celle-ci est opaque et infiniment variable , comme dans la bronchite chronique , tantôt, bien que persistant déjà depuis long-temps, les crachats

restent constamment ceux de la bronchite aigue (1) : cette dernière circonstance est même digne de remarque , parce que c’est une de celles qui peut porter à redouter l’existence des tubercules, lorsque rien n’en donne encore la certitude. Mais ce qu’il ne faut jamais perdre de vue, c’est que dans cette première période de la phthisie les crachats peuvent se présenter indifféremment avec tous les caractères que nous venons de signaler.

Cependant , lorsque la toux a déjà duré un certain temps , et que chaque jour l’on observe attentivement la matière de l’expectoration , on voit apparaître par intervalles , au milieu de la mucosité trouble qui la forme , de petits grumeaux d’un blanc mat , ou tirant un peu sur le jaune , assez consistants , et dont le volume varie depuis celui d’une très-petite tête d’épingle jusqu’à celui d’un pois. Bayle les a assez exactement comparés à du riz bien cuit. Leur existence avait été signalée par Hippocrate, qui les comparait à des grains de grêle. Suivant lui , ils annonçaient la phthisie , et avaient une grande tendance à devenir purulents. Baglivi avait aussi beaucoup insisté sur la présence de ces granulations blanchâtres ou jaunâtres dans les crachats des individus menacés de phthisie.

Il serait facile de confondre les petits grumeaux dont il vient d’être question avec d’autres de même volume et d’apparence à peu près semblable , qui sont souvent expectorés pendant le cours du catarrhe pulmonaire le plus simple, ou qui sont même rejetés par des personnes qui ne toussent pas. Nous avons déjà dit (tom. 1er) que ces grumeaux provenaient des amygdales , ou bien étaient un simple produit de la sécrétion des muqueuses buccale et pharyngienne. Nul doute qu’ils ne s’observent beaucoup plus souvent, quoi qu’on en ait dit, que ceux qui sont formés par des fragments de matière tuberculeuse - pour les distinguer les uns des autres, on a opposé la grande friabilité, l’aspect comme caséeux de ceux-ci à la viscosité , à la ténacité assez con-

(1) Voyez sur les caractères de ces crachats, le chapitre sur la bronchite.

sidérable des premiers • ces caractères distinctifs sont réels dans un certain nombre de cas ; mais il ne faudrait pas leur accorder une valeur trop absolue. En effet , l’observation nous a démontré que dans quelques circonstances la mucosité ordinairement sécrétée par les follicules répandus sur la surface de la membrane gastro-pulmonaire, peut sortir de ces follicules altérée au point qu’elle présente tout- à -fait l’aspect de la matière sébacée formée par les follicules cutanés dans leur état normal ; elle peut même quelquefois acquérir la consistance, la couleur, en un mot, toutes les propriétés physiques du plâtre saturé d’eau (1). Il suit de ces faits , cjue ce n’est toujours qu’avec une certaine méfiance qu’on doit faire dépendre des tubercules les grumeaux mêlés aux crachats dont il est maintenant question , lorsqu’aucun autre signe n’annonce d’ailleurs l’existence des tubercules.

Souvent encore, au début de la phthisie, ou, pour mieux dire, lorsqu’on ne fait que la redouter , les crachats présentent d’autres particularités auxquelles on a attaché une importance plus ou moins grande. C’est ainsi qu’il n’est pas rare d’observer de longues stries , fines et déliées , au milieu du liquide incolore , filant, transparent ou trouble, qui forme alors les crachats* d’autres fois, ces stries sillonnent le mucus plus opaque qui compose la majeure partie de ces mêmes crachats, et dont elles se distinguent par leur couleur d’un blanc mat ou légèrement jaunâtre , analogue à la couleur des grumeaux précédemment décrits.

Chez des malades qui avaient présenté une semblable expectoration, nous avons ordinairement trouvé les poumons remplis de petits tubercules , la plupart durs , et dont quelques-uns commençaient déjà à se ramollir à leur centre. Quelquefois il nous a été possible , par une dissection attentive , de découvrir des tuyaux bronchiques très-petits , presque capillaires, qui s’ouvraient dans la petite cavité où était contenue la matière tuberculeuse .

(1) C’est surtout chez le cheval que nous ayons eu occasion de constater ces remarquables modifications de la matière sécrétée par les follicules muqueux.

Que si l’on rapproche maintenant la nature de l’expectoration de l’état du poumon , on sera porté à regarder comme probable que les crachats contiennent déjà une petite quantité de matière tuberculeuse , qui se présente sous des formes variées (en grumeaux ou en filets) , selon son degré de ramollissement, selon la forme et la grandeur de l’ouverture qui lui a livré passage. Une fois parvenue dans les petites ramifications des bronches, on peut supposer qu’elle s’avance bientôt dans les plus grosses, et s’y mêle au mucus sans se confondre avec lui. Tout cela est sans doute fort admissible • mais , de même que les grumeaux dont il a été précédemment question , les stries ou filaments qui sillonlient souvent les crachats des individus réputés phthisiques , sont loin d’avoir toujours leur source dans des tubercules * nous les avons effectivement observés dans des cas où l’ouverture du cadavre nous prouva qu’aucun tubercule n’existait dans les poumons, et nous croyons que ces stries blanchâtres, vermicelliformes , regardées par plusieurs personnes comme un produit de tubercules qui commencent à se ramollir, se forment bien plus souvent dans de petites ramifications bronchiques , dont la sécrétion peut différer de celle qui a lieu dans les plus gros canaux.

58. Il suit de ce qui précède, que tant que les tubercules , même ramollis , ne communiquent point largement avec les bronches , les crachats ne peuvent présenter que des caractères très-douteux , comme propres à faire reconnaître l’existence de la phthisie. L’expectoration peut-elle plus sûrement éclairer le diagnostic , lorsque les poumons sont déjà creusés de cavernes? C’est ce que nous devons maintenant examiner. Ici, deux cas peuvent se présenter : 1° une large communication peut s’établir brusquement entre une masse tuberculeuse ramollie et un tuyau bronchique; 2° cette communication, d’abord très-petite, peut ne s’agrandir que lentement , et le passage de la matière tuberculeuse dans les bronches ne s’effectue que graduellement. Dans ces deux cas les crachats se présentent avec un aspect différent et plus ou moins caractéristique.

Les deux observations suivantes offrent des exemples du pre-

mier cas.

VIe OBSERVATION.

Expectoration brusque d’une grosse masse tuberculeuse ramollie (vomique). Mort

par asphyxie.

Un homme d’un âge moyen, entré depuis quinze jours à l’hôpital, se plaignait d’avoir depuis long-temps une toux sèche et fatigante, qui, jointe à de la dyspnée, à une fièvre hectique encore peu prononcée, annonçait l’existence d'une phthisie pulmonaire commençante. Tout-à-coup , au milieu d'une violente quinte de toux , il expectora une grande quantité d’un pus grumeleux, dont l’accumulation dans les voies aériennes ne tarda pas à le faire périr asphyxié. Nous trouvâmes les deux poumons remplis de tubercules miliaires ; quelques-uns, plus volumineux, commençaient à se ramollir. De plus, au milieu du lobe supérieur du poumon droit, existait une excavation presque entièrement vide , assez grande pour admettre dans son intérieur une pomme d’api , et communiquant par une large ouverture avec un tuyau bronchique, qui se rendait presque immédiatement dans la bronche principale de ce poumon.

Il est très-vraisemblable que dans ce cas la matière expectorée provint tout entière à peu près de la cavité creusée vers le sommet de l’un des poumons. L’ulcération perforative de la bronche n’eut lieu qu’après le ramollissement complet, d’une grosse masse tuberculeuse , de telle sorte qu’aussitôt qu’un passage lui fut ouvert, celle-ci put être tout-à-coup évacuée en totalité. Ici l’expectoration fut caractéristique.

VIL OBSERVATION

Expectoration puriforme abondante, s’établissant tout-à-coup, et coïncidant avec

l’apparition d’un fort gargouillement.

Chez lin autre individu , la phthisie pulmonaire n’avait élé annoncée pen dant long-temps que par de la toux avec simple expectoration de la bronchite aiguë, par de fréquentes hémoptysies , par de la dyspnée, et enfin par un dépérissement assez rapide. Du reste, lasonoréité des parois thorachiques était partout bien conservée, et le bruit respiratoire, très-intense, n’ctait altéré que par un peu de râle bronchique humide, qu’on entendait en di vers points. Tel était l’état de ce malade, lorsque tout-à-coup, vers le soir, il

fut pris d’une quinte de toux beaucoup plus violente que de coutume, au milieu de laquelle il fut repris d’une hémoptysie. Celle-ci cessa peu à peu au bout de quelques jours. Mais en même temps que le crachement de sang disparut, le malade commença à expectorer en très-grande quantité un liquide puriforme, d’un blanc verdâtre, au milieu duquel nageaient de petits fragments blanchâtres, friables, débris très-probables d’une masse tuberculeuse. Dès le premier jour où cette nouvelle expectoration se manifesta, un gargouillement très-fort, sans pecloriloquie , se fit entendre pour la première fois au-dessous de la clavicule droite, dans l’espace compris entre cet os et le sein. Les jours suivants, ce gargouillement persista : l’expectoration continua à être abondante et puriforme; mais on n’y trouva plus les petits grumeaux qui pendant les premiers jours nageaient au milieu du pus. Dès-lors le malade parvint rapidement au dernier degré de la phthisie , et il ne tarda pas à succomber. Par une assez remarquable anomalie, il n’eut presque pas de sueurs. On trouva une vaste caverne là où, pendant la vie, on avait entendu du gargouillement; autour d’elle le parenchyme pulmonaire n’était induré que dans l’espace de quelques lignes. Dans les deux poumons, d’ailleurs, existaient de nombreux tubercules à divers degrés de crudité ou de ramollissement.

Ici encore le changement qui s’opéra brusquement dans la nature de l’expectoration annonça l’époque où une masse tuberculeuse , ramollie en totalité , fut évacuée à travers une large perforation de bronches. Dans ce cas, les grumeaux qui nageaient au milieu de la matière purulente expectorée présentaient l’analogie la plus parfaite avec la matière que l’on trouve souvent dans les cavernes. Ces grumeaux cessèrent de se montrer , lorsque la masse tuberculeuse eut été évacuée , et que la matière de l’expectoration ne fut plus formée que par du pus qui était sécrété par les parois mêmes de la caverne. Remarquez encore que l’époque où apparut ce gargouillement coïncida d’une manière parfaite avec celle où se montra l’expectoration tuberculeuse* ce gargouillement ne cessa jamais de se faire entendre, ce qui annonçait l’extrême activité de la sécrétion dont les parois de la caverne étaient le siège, puisque, se vidant continuellement, elle était cependant continuellement remplie.

Cette évacuation brusque d’une grosse masse tuberculeuse ramollie à travers les bronches n’est pas ce qui arrive le plus ordinairement - dans le plus grand nombre des cas , ce n’est que

peu à peu que cette évacuation a lieu , et alors ce n’est aussi que peu à peu , d’une manière beaucoup moins .tranchée, que la matière , formée dans l’excavation tuberculeuse , sort de celle-ci , et est expectorée avec une quantité variable de mucus bronchique auquel elle se trouve ordinairement mêlée. Il devient alors plus ou moins difficile de distinguer sa présence. Maisque! terme trouver pour retracer les formes infiniment variées que les crachats peuvent alors affecter? Leurs principales différences dépendent sans doute, 1° delà manière dont les bronches communiquent avec l’excavation tuberculeuse ; 2° du nombre, de la longueur , de la largeur et du mode de division des tuyaux bronchiques que le liquide doit traverser avant de parvenir dans la trachée-artère ; 3° de la quantité et de la qualité du mucus bronchique auquel il se mêle* 4° du séjour plus ou moins long qu’il fait dans les bronches avant d’êtfe expectoré. Chez plusieurs phthisiques, la matière de l’expectoration est surtout formée par des masses plus ou moins considérables , qui restent suspendues au milieu d’une sérosité trouble. Cette espèce de crachats est désignée à la Charité sous le nom de crachats floconneux . Chez d’autres individus, la matière de l’expectoration est bien différente : des masses épaisses , à bords arrondis , exactement circulaires , toutes d’égal diamètre , et demeurant parfaitement isolées les unes des autres , restent à la surface d’un liquide plus ou moins trouble, assez semblable à une solution de gomme, que l’on aperçoit dans les espaces à peu près égaux qu’elles laissent entre elles. En raison de leur disposition , on a désigné ces crachats sous le nom de crachats nummulaires . Examinés à l’œil nu , ou mieux , armé d’un verre grossissant , ces crachats paraissent souvent formés par la réunion d’une foule de petits points , qui semblent pouvoir se diviser eux-mêmes en d’autres points de plus en plus petits ; ce sont de petites molécules assez, analogues à celles qu’on observe, lorsqu’on traite par l’eau la matière tuberculeuse plus ou moins complètement ramollie. Ces points , d’un blanc mat , sont réunis par un mucus tantôt grisâtre et demi-transparent , tantôt jaune ou verdâtre , et complètement opaque j de sorte que le crachat entier paraît nuancé de diverses couleurs, variegatum 7 comme disaient les anciens.

Sous quelque aspect que se montrent ces crachats, nous croyons exprimer assez bien la manière dont ils se forment, et donner une idée assez juste de leur disposition , en les désignant , avec M. Lerminier, sous le terme générique de crachats composes.

59. Le pus qui remplit certaines cavernes est remarquable par sa couleur d’un gris sale , cendré , et quelquefois rougeâtre; cette dernière teinte paraît due à une certaine quantité de sang qui lui est unie. Ce liquide , qui a beaucoup d’analogie par sa consistance , sa couleur , et son odeur ordinairement fétide , avec le pus sanieux qui s’écoule d’anciens ulcères de mauvaise nature , ou de certaines tumeurs blanches des articulations , est évidemment sécrété par les parois mêmes des cavernes ; le plus ordinairement de petits grumeaux d’un blanc mat , débris de la matière tuberculeuse , sont suspendus au milieu de ce liquide. Les crachats de plusieurs phthisiques sont quelquefois formés en partie ou en totalité par la matière que nous venons de décrire. Rare d’abord , cette matière ne se montre que de temps en temps par plaques isolées au milieu de crachats d’aspects différents. Peu à peu elle devient plus abondante , et finit enfin par les former presque entièrement. Alors la matière expectorée présente la plus grande ressemblance avec la matière contenue dans les cavernes ; elle est cependant toujours un peu plus consistante , ce qui paraît dépendre de son mélange avec le mucus bronchique. C’est une sorte de purée homogène, grisâtre ou rougeâtre , fétide ou inodore , au milieu de laquelle s’aperçoivent souvent épars des débris de matière tuberculeuse , tels qu’on les trouve dans les cavernes.

Ce genre d’expectoration , incontestablement le plus caractéristique, est l’indice que le malade est parvenu au degré le plus avancé de la consomption pulmonaire. On voit alors quelques phthisiques auxquels il suffit de se coucher du côté opposé à celui où existent les plus larges excavations tuberculeuses pour rejeter sur-le-champ , et en très-grande quantité à la fois , le liquide qui les remplit ; on dirait un épanchement pleurétique qui se fait jour tout-à-coup à travers les bronches. Un de ces malades nous assurait qu’il sentait véritablement son poumon se vider , lorsque , après être resté quelque temps couché sur

le côté droit , il se plaçait sur le côté gauche. Nous trouvâmes dans le poumon droit de cet individu une vaste caverne encore à moitié pleine du liquide qui formait la matière des crachats , et communiquant avec un très-large tuyau bronchique , lequel le versait presque directement dans la trachée.

Nous devrons dire cependant que nous avons quelquefois ouvert des phthisiques qui avaient présenté l’expectoration précédente , et dans les poumons desquels n’existait aucune grande caverne. Mais dans ce cas nous avons constamment trouvé une foule de petites excavations remplies par une matière analogue à celle des crachats , et communiquant avec des bronches plus ou moins volumineuses. Elles étaient assez nombreuses pour qu’on pût les regarder comme la source de l’expectoration abondante qui avait eu lieu pendant la vie.

60. Lorsqu’au lieu de se montrer dans les derniers temps sous forme d’une purée homogène , les crachats ont continué à se montrer divisés et à surnager à une sérosité abondante, il est commun de les voir tout-à-coup changer de caractère quarante-huit on vingt-quatre heures avant le terme fatal. La partie la plus liquide disparaît , et les crachats forment au fond du vase une masse plaquée , d’un gris sale , ne se détachant pas du vase lorsqu’on le renverse.

61. D’autres fois, peu de temps avant la mort , toute espèce d’expectoration se supprime , et si en même temps les autres symptômes s’aggravent , si surtout les forces diminuent tout-àcoup , cette suppression doit être regardée comme étant du plus fâcheux augure.

La suppression de l’expectoration peut ici , comme dans la pneumonie , dépendre de deux causes. Le plus souvent le malade , parvenu au dernier degré de marasme et de faiblesse , n’a plus la force d’expectorer. Le liquide s’accumule dans le larynx, la trachée et les bronches , et le malade succombe asphyxié. D’autres fois , le malade cesse brusquement d’expectorer , sans qu’aucun râle se fasse entendre dans la trachée. En même temps on cesse tout-à-coup d’entendre le gargouillement, là où quelques heures auparavant l’oreille le reconnaissait de la manière la plus évidente. Dans ce cas il faut nécessairement

admettre que le liquide qui remplissait la caverne a été résorbé. Ainsi disparaissent quelquefois , dans un très-court espace de temps , des collections purulentes sous-cutanées, appréciables par la vue et par le toucher. Nous avons rencontré de vastes cavernes entièrement vides chez plusieurs phthisicpies , dont l’expectoration s’était ainsi supprimée peu de temps avant la mort.

62. Nous avons encore à noter quelques particularités plus ou moins rares , que les crachats des phthisiques présentent dans leur composition.

C’est une opinion vulgaire , que l’on trouve des débris de poumons dans la matière de l’expectoration des phthisiques ; ce cas est beaucoup plus rare que ne le croient ordinairement les personnes étrangères à l’art ; mais il est cependant très-réel. Rappelons d’abord que nous avons trouvé quelquefois, au milieu d’une excavation tuberculeuse , de véritables fragments de substance pulmonaire , qui avaient été vraisemblablement détachés de quelques brides qui traversaient la caverne • une semblable séparation peut avoir lieu sans hémorrhagie, en raison de l’oblitération des vaisseaux. Plus souvent on rencontre de ces mêmes brides , qui ne tiennent plus au reste du parenchyme pulmonaire que par un très-mince pédicule , qui se brise par la traction la plus légère. D’ailleurs , nous avons vu également d’autres organes malades , dégénérés , se briser et se détacher comme ici par de larges fragments , lesquels étaient ensuite expulsés au-dehors , lorsqu’il y avait une communication ouverte. C’est ainsi qu’en pratiquant récemment l’ouverture du cadavre d’une femme morte d’un cancer utérin , nous avons trouvé libre dans la cavité du col très-dilatée , un assez gros morceau de tissu encéphaloïde , qui s’était détaché , en une seule masse , des parois cancéreuses de l’organe.

Ces faits étant connus , on conçoit qu’un fragment de parenchyme pulmonaire , une fois libre dans une caverne , puisse en sortir à travers une ouverture de bronche , et être enfin expectoré.

Ce que nous venons de dire du parenchyme même du poumon , nous le dirons également des diverses parties qui conSti-

tuent les parois des bronches ; frappées d’inflammation „ cellesci peuvent se désorganiser au point que les cartilages , d’abord mis à nu par la destruction de la membrane muqueuse , peuvent eux-mêmes se détacher par fragments plus ou moins étendus , qui , devenus libres dans la cavité de la bronche , seront ensuite facilement expulsés au-dehors par l’expectoration. Nous reviendrons plus bas sur ce point.

63. Au milieu de l’expectoration ordinaire des phthisiques, nous avons quelquefois trouvé des espèces de concrétions membraniformes , semblables à celles du croup. Il ne faudrait point d’ailleurs confondre ces débris de pseudo-membranes avec des fragments d’hydatides , qui peuvent être aussi rendus par l’expectoration, ainsi que plus tard nous en citerons des exemples. Ordinairement ces fausses membranes n’apparaissent dans les crachats qu’à de longs intervalles. Une seule fois nous les avons vues, beaucoup plus abondantes, être, tous les deux ou trois jours, mêlées aux crachats pendant plus d’un mois. Le malade présentait tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire déjà très-avancée : un gargouillement très-fort , et circonscrit entre la clavicule droite et le sein du même coté, annonçait en ce point l’existence d’une vaste caverne. La toux, fréquente, revenait par quintes très-pénibles. La voix était complètement éteinte. Deux ou trois jours ne se passaient pas sans que le malade n’expectorât , avec plus ou moins d’efforts , des lambeaux membraniformes , de forme irrégulière , de couleur blanche, sans trace d’organisation ; il fallait exercer sur eux un léger tiraillement pour les déchirer. Les plus considérables qui furent expectorés étaient plus longs que larges • ils avaient environ trois pouces dans le premier diamètre , et un dans le second ■ l’un d’eux était un peu roulé sur lui-même. Il y en avait d’autres tellement petits qu’ils n’avaient pas six lignes de diamètre en tous sens. Ce malade qui, selon toutes les probabilités, n’avait plus que peu de temps à vivre , voulut quitter l’hôpital , et nous le perdîmes de vue. Il eût été curieux de vérifier dans quelle partie des voies aériennes se formaient les nombreuses fausses membranes qu’il avait expectorées : était-ce dans le larynx lui-même, ainsi que pouvait le faire soupçonner sa voix tout-à-fait éteinte, et cet

individu était-il atteint d’une sorte de croup chronique? Cette formation avait-elle plutôt lieu , soit dans la trachée-artère, soit dans diverses ramifications bronchiques? Enfin, ne pourrait-on pas meme admettre que les débris de fausses membranes expectorés provenaient de l’intérieur même des cavernes? On sait, en effet , que les parois de celles-ci sont le plus souvent tapissées par une couche blanchâtre membraniforme : n’est-ce pas celle-ci qui se détachait par fragments et se mêlait à la matière de l’expectoration ! Ces diverses suppositions sont toutes plus ou moins admissibles • d’ailleurs on a déjà cité plusieurs exemples de bronchites chroniques existant chez des enfants ou chez des adultes , et accompagnées d’une expectoration de fausses membranes qui, dans quelques circonstances , retenaient la forme des rameaux bronchiques dont elles tapissaient les parois (1). Ces faits prouvent, entre autres choses, que la formation défaussés membranes à la surface des membranes muqueuses enflammées ne dépend pas uniquement de l’intensité de l’inflammation • ici , en effet , elles sont produites en abondance sous l’influence d'une simple phlegmasie chronique.

64. Des concrétions calculeuses sont quelquefois expectorées pendant le cours de la phthisie : nos observations nous conduisent même à admettre que c’est le plus souvent chez les individus atteints de tubercules pulmonaires qu’a lieu cette expectoration. Elle peut se montrer à diverses périodes de leur maladie. Nous possédons l’observation d’un individu (c’était un jeune Grec) qui expectora de petits calculs , en même temps que se montrèrent chez lui les premiers symptômes de la phthisie ; mais ce cas nous semble le plus rare ; et ce n’est ordinairement qu’à une époque plus avancée de la consomption pulmonaire que les malades rejettent quelquefois par l’expectoration des concrétions calculeuses. Nous avons vu , par exemple , une fille de dixhuit ans , qui , arrivée au dernier degré du marasme , ayant de vastes cavernes dans les poumons , expectora , deux jours seule* ment avant sa mort , un calcul à surface irrégulière , et du vo-

(1) Consultez en particulier sur ce sujet un Mémoire de M. Raikem, inséré dans le tome IY des Bulletins de la Société de la Faculté de Médecine,

lume d’un petit haricot. L’expectoration de ce calcul ne fut d’ail leurs ni précédée ni suivie d’aucun accident insolite.

Tous les individus qui nous ont présenté des calculs dans leur expectoration , étaient des jeunes gens ; de sorte que , sous ce rapport, notre observation n’est point d accord avec celle des auteurs qui regardent ce genre d’expectoration comme plus commun chez les vieillards.

Le volume des calculs pulmonaires est très-variable : on en a observé qui égalaient à peine la grosseur d’un grain de millet; d’autres, plus rares, ont le volume d’un haricot ordinaire. On lit dans les Actes de l’Académie de Copenhague l’histoire d’une femme qui , au milieu d’une toux violente , rejeta une pierre de la grosseur de la première phalange du pouce. Morgagni dit avoir vu un calcul pulmonaire aussi volumineux que le noyau d’une pèche : il avait été expectoré au milieu d’efforts de toux très-considérables [conatu iminani). Le malade affirmait l’avoir senti très-distinctement monter du poumon droit dans la trachée. Shenkius parle d’une jeune fille de quatorze ans , qui expectora un calcul du volume d’une noix*

Le nombre des concrétions pierreuses qui sont expectorées est généralement en raison inverse de leur volume. On trouve dans le Dictionnaire des Sciences médicales (article Cas rares) l’observation d’un phthisique qui, pendant les huit derniers mois de son existence , expectora plus de deux cents petites pierres. Une jeune fille, dont l’histoire a été rapportée dans l’un des cahiers de la Bibliothèque Médicale pour 1820, rendit en trois mois vingt-deux concrétions pulmonaires , dont la plus grosse avait le volume d’une cerise. M. Portai parle d’un individu qui rendit plus de cinq cents calculs par l’expectoration ; les premiers qui furent expulsés n’étaient pas plus gros qu’un grain de millet ; il en rendit ensuite d’autres qui avaient le volume d’un pois.

La forme des calculs pulmonaires , leur couleur et leurs autres propriétés physiques ne sont pas moins variables. Tantôt ce sont de petites masses tophacées, friables, semblables à du plâtre saturé d’humidité , s’écrasant facilement sous le doigt qui les presse ; tantôt elles ont une dureté beaucoup plus grande : il

faut employer une certaine force pour les briser. Quelquefois elles ressemblent à des grains de sable , ou , dit-on , à des fragments du caillou le plus dur (nous n’en avons jamais observé de cette dernière espèce). Elles peuvent être ovalaires, cylindriques, globuleuses, pyriformes : souvent elles offrent des embranchements, comme si elles s’étaient à la fois formées et étendues dans plusieurs petits rameaux bronchiques. Plus souvent encore on les voit hérissées à leur surface d’aspérités nombreuses, offrant ainsi par leur forme quelque ressemblance avec les calculs muraux de la vessie. La plupart de ces concrétions ont une couleur d’un blanc grisâtre. Nous en avons vu une fois qui étaient comme tachetées d’une foule de petits points noirs.

Presque tous les calculs pulmonaires qui ont été soumis jusqu’à présent à l’analyse chimique ont été trouvés composés de phosphate de chaux , uni à un peu de matière animale. Ce n’est que dans quelques cas plus rares qu’on y a constaté l’existence du carbonate de chaux.

Quelle est l’origine des calculs expectorés? quel est leur siège dans le poumon? Il y a des cas où la réponse à cette question est facile : plusieurs de ces calculs paraissent naître dans les ramifications bronchiques , ainsi que f atteste leur forme rameuse, analogue à celle de certains calculs rénaux qui occupent à la fois le bassinet et plusieurs calices ; on conçoit d’ailleurs qu’il doit en être du mucus des bronches comme des autres liquides du corps vivant , dans la plupart desquels on a vu se développer des calculs. On peut croire que telle était l’origine de ces concrétions nombreuses , qui ont été quelquefois expectorées pendant un laps de temps plus ou moins long , sans dérangement notable de la santé, avant, pendant ou après leur expulsion. Arétée avait déjà remarqué que plusieurs individus , dont les crachats contiennent de petits calculs , n’en éprouvent aucun accident fâcheux. Olaüs Borrichius a cité l’observation d’un de ses amis , qui , depuis douze ans , crachait de temps à autre de petites pierres, à la suite d’une quinte de toux, sans que sa santé en fût altérée. Tel était encore le cas de l’individu dont nous avons, d’après M. Portai, rapporté précédemment l’histoire.

Plusieurs autres calculs , bien qu’ayant aussi leur siège dans

les bronches , peuvent avoir néanmoins une origine différente des précédents. En effet, d'après un fait dont nous allons rendre compte , nous sommes porté à soupçonner que quelques-uns des calculs rendus par l’expectoration ne sont autre chose que des fragments des cartilages bronchiques ossifiés. Voici le fait sur lequel nous fondons cette conjecture.

Un homme âgé de 40 ans environ mourut phthisique à l’hôpital de la Charité * il avait eu de fréquentes hémoptysies, et c’est au milieu de l’une d’elles qu’il succomba. En ouvrant les bronches dans leurs diverses ramifications, nous fûmes frappé du volume et de la consistance qu’avaient acquis les points cartilagineux épais qui , dans l’état normal , parsèment les parois des petites bronches. Un grand nombre de ces points avaient acquis une véritable consistance osseuse. Deux d’entre eux n’étaient plus recouverts parla membrane muqueuse ulcérée, et ils jouissaient d’une mobilité telle , qu’en les tirant légèrement avec une pince , on les amena libres dans la cavité de la bronche. 11 n’est pas déraisonnable d’admettre qu’une pareille séparation eût pu s’effectuer spontanément pendant la vie , et dès-lors le petit cartilage ossifié se fût trouvé transformé en une concrétion calculeuse, dont le malade se serait débarrassé par l’expectoration. C’est ainsi qu’on a trouvé quelquefois flottantes librement dans la cavité d’une artère des concrétions osseuses détachées de ses parois. C’est encore ainsi qu’on explique la formation des concrétions osseuses ou cartilagineuses que l’on trouve libres de toutes parts dans certaines articulations. 11 n’y a pas long-temps qu’à l’ouverture du cadavre d’une femme, s’est offert à nous une concrétion arrondie , du volume d’un pois , qui , sous le rapport de son origine, peut être rapprochée des précédentes - elle était entièrement libre dans la cavité du péritoine , où on la voyait flotter dans le voisinage de l’un des ovaires.

Dans d’autres circonstances , les calculs expectorés peuvent venir directement d'une excavation tuberculeuse où ils ont pris naissance. Deux fois , en effet, nous avons trouvé , au milieu de larges cavernes remplies de liquide purulent, une concrétion calculeuse dure et solide, du volume d’une noisette, et dont la surface était hérissée de nombreuses aspérités. Ces cavernes com-

muniquaient avec les bronches par de larges ouvertures , et il est vraisemblable que , si les malades eussent vécu plus longtemps , ces calculs auraient été rejetés au-dehors par l’expectoration.

Enfin, ilestdes calculs, et ce ne sont pas les moins nombreux, qui semblent s’ètre produits au milieu du parenchyme pulmonaire lui même , dans lequel ils sont comme implantés. Toutefois , si l’on a égard à la forme comme rameuse de ces calculs , si on compare leur configuration avec celle des culs-de-sacs qui terminent les bronches , tels qu’ils sont représentés dans l’ouvrage de Reissessen , on sera porté à penser qu’ici encore la concrétion a son siège dans les dernières extrémités de l’arbre bronchique, dans les vésicules aériennes.

Il est un autre fait remarquable relativement à ces calculs qui semblent ainsi produits au milieu du parenchyme pulmonaire , c’est que presque toujours ils sont mêlés à des masses de matière tuberculeuse. Une observation attentive conduit même à admettre que beaucoup de concrétions calculeuses n’ont été d’abord que des tubercules qui se sont peu à peu endurcis , pétrifiés , par suite d’un changement dans leur composition chimique. En effet , dans un poumon où l’on trouve plusieurs calculs placés au centre ou dans le voisinage de matière tuberculeuse , on voit en d’autres points cette même matière commencer à s’éloigner des caractères du tubercule ordinaire ; elle ressemble à du plâtre fortement ramolli par l’eau dont on l’a saturé * mais il semble que les molécules qui composent le tubercule passé à cet état ont perdu leur force de cohésion ; elles sont séparées les unes des autres , et représentent de petits grains friables dissociés par une substance plus liquide. L’analyse démontre déjà dans cette variété de tubercules un peu de phosphate de chaux uni à une grande quantité d’eau et de matière animale. Par une dessiccation prolongée , l’eau s’évapore , les molécules s’approchent de plus en plus , et cette masse , encore demi-liquide , finit par acquérir une consistance pierreuse. De nombreux essais m’ont assuré de l’exactitude de ces faits. Eh bien ! ce qui se passe sous nos yeux sous l’influence d’une évaporation toute physique, semble aussi se passer dans le poumon sous l’influence

d’un travail d’absorption , qui enlève au tubercule sa partie la plus liquide, en même temps qu’est sécrétée une quantité de plus en plus considérable de phosphate de chaux. Il est bien certain du moins que cette transformation successive du tubercule en calcul peut être très-facilement suivie dans un certain nombre de poumons. On conçoit dès-lors comment l’expectoration de concrétions calculeuses est si souvent accompagnée des symptômes de la phthisie pulmonaire.

Cette transformation de la matière tuberculeuse en calcul paraît pouvoir s’opérer dans les cas mêmes où il y a eu ramollissement d’une masse plus ou moins considérable de tubercules , qui , évacuée à travers les bronches , a laissé à sa place une excavation plus ou moins grande. C’est du moins ce qui nous paraît résulter du fait suivant,

Yers le sommet de l’un des poumons d’un phthisique nous trouvâmes , au milieu d’un tissu noir et induré , une concrétion ealculeuse , du volume d’une petite noisette, renfermée dans un kyste à parois fîbro-cartilagineuses. Dans ce kyste s’ouvrait un très-large tuyau bronchique , qui n’était que la troisième division de la bronche principale. Il était coupé net au niveau du kyste ; d’après sa disposition et ses dimensions , on ne pouvait guère douter que ce tuyau bronchique n’eût autrefois communiqué avec une cavité beaucoup plus grande que le kyste actuel, qui semblait n’en être qu’un vestige ; la tendance à la cicatrisation était encore attestée par la nature de la fausse membrane qui tapissait les parois de ce kyste. Le calcul qui le remplissait , et qui résultait peut-être de la transformation qu’avait subie un reste de matière tuberculeuse , s’opposait à ce qu’un rapprochement complet des parois de la cavité pût avoir lieu. Plus tard, l’ouverture accidentelle de la bronche aurait pu s’oblitérer , et la véritable origine de cette concrétion enkystée eût été nécessairement méconnue. Ce fait ne peut que servir à confirmes les faits plus ou moins analogues, déjà publiés par Laennec. Nous y reviendrons encore en parlant de la terminaison de la phthisie.

Il résulte des diverses considérations auxquelles nous venons de nous livrer :

l°Que l’expectoration d’un nombre plus ou moins considérable de calculs selie fréquemment, mais non constamment, à l’existence des tubercules pulmonaires.

2° Que les symptômes graves qui précèdent, accompagnent ou suivent l’expectoration de ces calculs dépendent beaucoup moins de la présence de ceux-ci dans le parenchyme pulmonaire, que de l’existence simultanée des tubercules. Nous ne connaissons que bien peu de cas où des symptômes de phthisie se soient manifestés consécutivement à l’existence de simples calculs dans les poumons. Bayle n’en a cité qu’un seul exemple dans la trente-troisième observation de son ouvrage, et encore pourrait-on lui objecter que la matière crétacée un peu humide qui entourait les calculs disséminés dans le parenchyme pulmonaire avait été d’abord une véritable matière tuberculeuse; cette conséquence, que Bayle n’a point tirée, résulterait de l’ensemble des faits que nous avons précédemment cités. La phthisie calculeuse de Bayle est donc une maladie au moins fort rare : nous en admettons la possibilité, plutôt que nous ne connaissons des faits bien positifs qui en démontrent l’existence.

3° Un certain nombre de concrétions calculeuses peuvent avoir leur origine dans les diverses ramifications de l’arbre bronchique. Après la mort, cette origine peut être démontrée par l’inspection anatomique. Pendant la vie, elle peut être admise, si, avant ou après l’expectoration des calculs, on ne remarque aucun symptôme de phthisie pulmonaire.

4° Enfin, dans tous les cas d’expectoration calculeuse, le pronostic doit varier selon la constitution du sujet, les circonstances antécédentes et la naturedes accidents qui sedéclarentpendant etaprès l’expulsion des calculs.

65. Étudiés sous le rapport de leur odeur, les crachats des phthisiques n’en présentent le plus souvent aucune de remarquable dans les diverses périodes de la maladie; soit qu’ils proviennent des bronches ou des cavernes , ils n’exhalent dans le plus grand nombre de cas qu’une odeur fade , peu désagréable. Cette absence d’odeur dans les crachats persiste souvent jusqu’à la mort ; chez d’autres phthisiques l’expectoration acquiert une grande fétidité pendant les derniers jours de la vie ; chez d’autres , enfin , mais c’est certainement le plus petit nombre , l’expectoration est plus ou moins fétide pendant tout le cours de la maladie.

La fétidité que présente l’expectoration chez certains phthisiques dépend-elle de la présence de l’air dans les cavernes? On ne saurait l’admettre. Souvent , en effet , il nous est arrivé d’insuffler sans effort une grande quantité d’air dans les caver-

nés à travers de larges tuyaux bronchiques , et cependant les crachats n’avaient jamais été fétides ; la matière contenue dans les cavernes était également inodore. D’autres fois , l’existence d’un gargouillement très-prononcé pendant la vie ne nous permettait pas de douter que l’air n’entrât librement dans de vastes cavernes pleines de liquide, et cependant la matière de l’expectoration était inodore. Ainsi donc la fétidité qu’elle présente dans un certain nombre de cas semble surtout dépendre de sa nature même et de la modification que subit la sécrétion , de laquelle résultent , d’ailleurs , toutes les autres variétés des crachats. Dans beaucoup d’autres sécrétions nous voyons ainsi se produire certains principes odorants, sansquenous puissions saisir à quelle modification de l’organe sécréteur se rattache leur production. Ainsi , par exemple , chez deux individus qui semblent placés dans les mêmes conditions , la sueur de l’un est incolore , celle de l’autre exhale une odeur forte très-désagréable.

Chez plusieurs individus dont les crachats avaient eu une odeur très-fétide , non-seulement nous n’avons trouvé dans les

poumons aucune lésion particulière qui pût en rendre compte , mais même il n’y avait encore aucune caverne ; des tubercules crus parsemaient seulement le parenchyme pulmonaire; chez d’autres, enfin , il n’y avait pas même de tubercules, et la seule affection était une bronchite chronique.

Mais , chez un certain nombre de malades , nous avons vu la fétidité des crachats coïncider avec l’existence d’une gangrène plus ou moins étendue , qui avait envahi les parois mêmes d’une ou plusieurs excavations tuberculeuses. Cette gangrène est reconnaissable , 1° par l’odeur qu’exhalent les parties qui en sont frappées ; 2° par la couleur verdâtre ou grise de ces mêmes parties ; 3° par leur ramollissement dans quelques cas, et leur transformation en une sorte de détritus gris ou noir. C’est une chose remarquable que de n’observer quelquefois cette gangrène que dans l’espace de quelques lignes autour des excavations tuberculeuses ; entre celles-ci , le parenchyme pulmonaire n’en présente plus aucune trace. Elle est une des causes qui peuvent hâter la mort chez un certain nombre de phthisi-

ques; le moment où elle survient est annoncé par l’odeur fétide que prennent les crachats , et plus tard par leur changement de couleur , si le malade vit encore assez long-temps pour que la partie gangrenée puisse tomber en détritus et constituer une partie de la matière de l’expectoration. Ainsi se gangrènent souvent les bords et le fond de certains ulcères cancéreux de l’estomac, et surtout de l’utérus. Plus souvent encore que chez l’homme , nous avons constaté chez les animaux , et en particulier chez le cheval et chez le cochon , l’existence dans les poumons d’une gangrène limitée aux parois d’excavations tuberculeuses. Il est d’ailleurs vraisemblable que la gangrène, dans ce cas , n’est que consécutive à une inflammation aiguë ou chronique dont le parenchyme pulmonaire avait été le siège autour des cavernes. Celles-ci peuvent alors être comparées à des espèces d’ulcères de mauvaise nature , autour desquels le travail inflammatoire se modifie de manière qu’il a une remarquable tendance à se terminer par gangrène.

Nous avons vu des individus qui ne semblaient être atteints que d’une simple bronchite chronique , et chez lesquels l’expectoration , habituellement inodore , devenait, par intervalles, d’une véritable fétidité gangréneuse , sans que les autres qualités de crachats , et en particulier leur couleur , subissent en même temps de changement. On ne peut guère admettre que dans de semblables cas cette fétidité , toute grande , toute repoussante qu’elle était , annonçât un état gangréneux du poumon. Comment concevoir , en effet, que, sans produire un ensemble de symptômes très-graves, la gangrène pût ainsi frapper, à diverses reprises, le parenchyme pulmonaire? En second lieu, pour que les crachats cessassent d’être fétides , si leur fétidité était causée par la gangrène , il aurait fallu que les parties du poumon gangrénées fussent détachées et expectorées sous forme d’un détritus grisâtre qui ne peut guère être méconnu : or, dans les cas dont nous parlons, nous n’observâmes rien de semblable. L’observation suivante fournit un exemple d’un de ces cas.

VIII OBSERVATION

Fétidilé de la matière expectorée assez, considérable pour faire croire à l’existence d’une gangrène du poumon, et disparaissant spontanément au bout d’un certain temps (i).

Un cordonnier, âgé de 43 ans, né d’un père qui, toute sa vie, a éfé trèssujet à contracter des rhumes , et qui cependant n'est mort qu'à 74 ans, ayant eu plusieurs enfants qui sont morts de maladies de poitrine , tousse lui-même presque habituellement depuis sa plus tendre enfance. De temps en temps la toux devient plus forte, plus pénible , alors il a beaucoup d’oppression, et il suspend momentanément ses occupations.

Lorsque nous le vîmes pour la première fois, la face avait une teinte livide , la respiralion était haute, accélérée, le décubitus horizontal impossible, sous peine de suffocation ; chaque inspiration était accompagnée d’un fort sifflement dans la trachée-artère. À gauche, en arrière, lasonoréité était moindre que dans les autres points des parois thorachiques : là aussi le bruit d’expansion pulmonaire ne s’entendait que d’une manière trèsobscure , avec mélange de râle muqueux. Ailleurs, Je bruit respiratoire était très-inlense , puéril, avec râle ronflant ou sibilant en plusieurs points. Les crachats étaient formés d’une sorte de purée homogène , jaune verdâtre , non adhérents au vase, exhalant une odeur très fétide, gangréneuse. Le malade leur trouvait une odeur désagréable, qu’il comparait à celle des renvois d’œufs pourris des mauvaises digestions. Cette odeur et cette saveur particulières des crachats n’existaient que depuis une dizaine de jours: le cœur paraissait être dans son état physiologique; il n’y avait jamais eu aucune trace d’hydropisie. Cinq ou six ans auparavant, pendant le cours d’un très-fort catarrhe, une hémoptysie assez abondante avait eu lieu : à cette mêmeépoque s’étaient manifestées d’abondantes sueurs , qui n’avaient plus reparu depuis. L’ingestion des aliments dans l’estomac étaitsuivie habituellement d’un sentiment de pesanteur à l’épigastre; ie pouls n’avait

qu’une médiocre fréquence, sans chaleur à la peau; la nutrition était en

assez bon état.

Quel diagnostic pouvait être ici porté? Ce qu’il y avait de plus évident c’était l’existence d’une inflammation chronique des bronches, propagée, depuis un temps plus ou moins ancien , à une portion de parenchyme pulmonaire. L’extrême fétidité des crachats nous porta à croire que dans quelques points de ce parenchyme l’inflammation s’était terminée par gangrène : le milieu de la poitrine fut couvert d’un large vésicatoire .

(4 ) Voyez d’autres cas de ce genre dans le tome premier.

Les jours suivants l’état du malade ne subit d’abord que peu de changement, puis la toux diminua d’intensité , et en même temps la gêne de la respiration devint sensiblement moindre;le décubitus horizontal ne fut plus impossible. Quant aux crachats, ils restèrent à peu près aussi fétides pendant une quinzaine de jours, puis leur odeur devint moins repoussante; puis enfin ils devinrent inodores comme les crachats d'une simple bronchite; leurs autres caractères restèrent d’ailleurs les mêmes. Nous nous demandions s'il y avait eu réellement ici gangrène du poumon, lorsque le malade nous dit que déjà plusieurs fois, lorsque son catarrhe habituel s’était exaspéré, ses crachats avaient présenté une odeur et une saveur semblables à celles qui existaient à l’époque de son entrée à l’hôpital : nous fûmes dès lors porté à penser que la fétidité des crachats était ici indépendante d’une affection gangréneuse. Cet individu ne tarda pas à quitter l’hôpital pour aller reprendre ses occupations , toussant encore , et conservant toujours un son mat dans la partie postérieure gauche du thorax.

Quelle que soit la cause à laquelle on attribue la fétidité des crachats présentée par le malade qui fait le sujet de l’observation précédente , on retiendra , comme un fait de pratique assez curieux , que la fétidité comme gangréneuse de l’expectoration peut disparaître après avoir duré pendant un temps plus ou moins long , et que ce n’est pas par conséquent un signe nécessairement mortel. C’est encore ce que nous avons eu occasion de constater chez un autre individu de cinquante ans environ , ancien capitaine , qui , lors de son entrée à la Charité , ne présentait que les symptômes d’une simple bronchite chronique. Peu de temps après son entrée , les crachats , jusqu’alors inodores , acquirent une odeur tellement fétide , qu’on la sentait à la distance de quelques pieds. L’état du malade restait d’ailleurs le même. Cette fétidité persista pendant vingt jours environ ; puis elle diminua , et enfin disparut complètement. Cet individu ne tarda pas à quitter l’hôpital dans un état assez satisfaisant. De ces faits nous rapprocherons une observation consignée dans le recueil des Thèses de Haller • elle est relative à un homme qui expectora pendant long-temps une matière purulente tellement fétide, qu’il était impossible de rester dans sa chambre sans que les fenêtres fussent ouvertes. Cet homme fut cependant rendu h la santé.

06. La saveur des crachats des phthisiques a été notée avec autant de soin que leur odeur. La plupart des auteurs ont avancé que les phthisiques dont les crachats sont insipides, tombent moins promptement dans le marasme (i). Nos propres observations ne nous ont pas confirmé la vérité de cet adage. Nous avons vu quelques phthisiques qui se plaignaient de la saveur insupportable de leurs crachats , et qui n’ont dépéri que lentement. D’autres , au contraire , dont les crachats étaient à peu près insipides , ont atteint beaucoup plus promptement le terme fatal. Nous n’avons vu que très-peu de phthisiques qui nous aient dit trouver dans leurs crachats la saveur douce et sucrée qu’Hippocrate regarde comme un des signes de la consomption pulmonaire. Suivant la plupart des auteurs , ces crachats sucrés sont constamment accompagnés d’un amaigrissement rapide. Mais cette opinion nous paraît avoir été principalement avancée pour soutenir une ancienne hypothèse , d’après laquelle on admettait que la saveur sucrée des crachats était due à la présence de la matière nutritive, qui , passant à travers des poumons altérés , ne pouvait s’y élaborer , transsudait à travers les parois des bronches , et se mêlait aux crachats , dont elle formait une grande partie.

Quant aux crachats salés , également notés par Hippocrate (2) , êt que Morton regardait comme un signe précurseur de la phthisie , nous pensons qu’on y a aussi attaché trop d'importance. Nous avons vu beaucoup d’individus, atteints d’une simple bronchite , dont les crachats avaient une saveur salée , et qui ne sont pas devenus phthisiques. D’un autre côté, nous avons observé un grand nombre de phthisiques , dont les crachats n’ont jamais présenté de saveur salée bien prononcée.

67. L’espèce d’intermittence que présente l’expectoration chez un certain nombre de phthisiques est une circonstance importante à connaître. Chez des individus , par exemple , dont

(1) Ad phthisinproni, qui fréquenter insipida spusant, tardiùs tabescunt

(Ilennet. lheatr. tabid.)

(1) Phthisici salsuginosum spuunt , deinde dulcius . o

les poumons contiennent de nombreuses cavernes , on voit pendant plusieurs jours de suite la matière de l’expectoration n’être formée que par un peu de mucosité grisâtre et filante ; puis les crachats, changeant tout-à-coup de caractère, deviennent purulents et semblables à la matière contenue dans les cavernes • après que cette expectoration a continué pendant un temps plus ou moins long , elle cesse de nouveau , pour être remplacée par une simple expectoration de mucosités , et ainsi plusieurs fois de suite. Chez beaucoup de phthisiques l’expectoration n’est caractéristique que pendant la nuit ou le matin • le reste de la journée ils ne crachent pas , ou bien leur expectoration a un aspect tout différent. Chez d’autres, l’expectoration n’a lieu que vers la fin des exacerbations de la fièvre hectique ; leur toux est sèche pendant toute la durée du redoublement. Il en est, sous ce rapport, des excavations tuberculeuses du poumon comme de plusieurs ulcères externes , dont on a vu la surface se dessécher pendant l’accès d’une fièvre intermittente , et commencer à s’humecter de nouveau à mesure que l’accès approchait de sa fin.

66. Après avoir esquissé les principaux traits de l’histoire de l’expectoration chez les phthisiques , il nous reste à chercher jusqu’à quel point la considération des crachats, chez ces malades, peut conduire à des données certaines sur l’existence des tubercules pulmonaires. L’observation nous a convaincu qu’il n’y a presque aucune des nuances des crachats dont nous avons parlé , qui ne s’observent aussi dans les cas de simples bronchites chroniques. En raison des variétés infinies d’inflammation qui peuvent frapper les voies aériennes , le liquide sécrété par la membrane muqueuse peut présenter la plupart des nuances de forme , de consistance , de couleur , d’odeur que présente le liquide formé dans les excavations tuberculeuses.

D’un autre côté , dans plus d’un cas de phthisie avec ramollissement de tubercules et formation des cavernes, on voit l’expectoration rester constamment muqueuse , telle , par exemple , qu’on l’observe vers le milieu ou la fin de certaines bronchites aigues , et il est clair que dans des cas de ce genre la considération des crachats ne pourrait que nous induire en erreur sur

la véritable nature de la maladie. Sous ce rapport , les faits suivants ne sont pas sans intérêt.

IXU OBSERVATION.

Excavations tuberculeuses dans les poumons. Expectoration purement catarrhale.

Une jeune fille était tourmentée par une toux violente et une dyspnée considérable. La poitrine résonnait parfaitement bien dans toute son étendue. Il y avait une pectoriloquie évidente au-dessous de la clavicule droite. Cependant l’expectoration fut toujours purement catarrhale , pendant trois semaines que nous l’observâmes. (Mucosité incolore, transparente et trèsfilante , adhérant aux bords du vase par de longues stries, dont quelquesunes sont opaques.) Dévoiement ; fièvre hectique. Celte jeune fille s’éteignit peu à peu, et succomba sans agonie. Le sommet du poumon droit était creusé par plusieurs excavations communiquant toutes ensemble, et remplies à moitié par un liquide cendré , au milieu duquel existaient de petits grumeaux d’un blanc mat. Les deux poumons étaient d’ailleurs parsemés de nombreux tubercules, la plupart à l’état de crudité.

Il est vraisemblable que chez cette malade la cavité creusée dans le sommet du poumon droit n’était le siège que d’une sécrétion très-peu active ; d’un autre côté , l’exhalation bronchique n’était à peu près modifiée que sous le rapport de sa quantité ; de là l’absence de matière purulente dans les crachats.

Xe OBSERVATION.

Phthisie pulmonaire au dernier degré. Expectoration habituellement catarrhale, ne

devenant caractéristique que par intervalles.

Un jeune homme, chez lequel la phthisie pulmonaire au dernier degré était annoncée par une toux opiniâtre qui persistait depuis sept à huit mois, par la fièvre hectique, le marasme, une grande dyspnée, et chez lequel nous reconnûmes de la pectoriloquie dans la fosse sus-épineuse droite , avait habituellement une expectoration tout-à-fait insignifiante, semblable à celle du catarrhe aigu parvenu à sa dernière période. C’était un mucus jaune verdâtre, homogène, filant, mêlé d’air et de salive. Quatre à cinq fois seulement, pendant les six semaines environ que le malade resta à l’hôpital, à ce mucus furent mêlées des stries d’un gris rougeâtre sale , qui

nous parurent venir des cavernes pulmonaires. À l’ouverture du cadavre, on trouva le poumon droit rempli, du sommet à sa base , par une infinité de petits tubercules miliaires; il y en avait également, mais en quantité beaucoup moindre, dans le poumon gauche ; au sommet du poumon droit existait une caverne pouvant contenir une grosse noix : elle était entièrement vide.

Chez ce malade, l’existence d’une pectoriloquie très-prononcée, sans gargouillement, annonçait, pendant la vie, que la cavité où pénétrait l’air était vide de liquide : la matière tuberculeuse qui l’avait antécédemment remplie , ou bien avait été résorbée, ou bien, ce qui est plus vraisemblable, avait été expectorée avant l’entrée du malade à l’hôpital. L’ouverture du cadavre démontra effectivement cet état de vacuité delà caverne, et, dès-lors, comme dans le cas précédent, l’aspect catarrhal des crachats fut expliqué.

Xle OBSERVATION.

Caverne pulmonaire sans toux ni expectoration.

Un jeune homme de 18 ans présentait tous les symptômes d’une péritonite et d’une entérite chroniques. Plusieurs fois nous lui avions demandé s’il toussait, il avait toujours répondu négativement. L’expectoration était nulle. La respiration semblait un peu gênée; mais ce symptôme ne pouvait-il pas dépendre de la péritonite? Le malade succomba dans le dernier degré du marasme. De nombreuses ulcérations , au fond desquelles existait de la matière tuberculeuse , parsemaient la muqueuse intestinale. Un épanchement purulent existait dans le péritoine, que recouvraient des fausses membranes d’un rouge intense ; au milieu d’elles s’étaient développés des tubercules. Le sommet du poumon droit était creusé par une cavité capable de contenir une pomme d’api; une couche purulente concrète , peu épaisse, en tapissait les parois : cette cavité était vide. A côté d’elle existaient trois ou quatre autres cavités plus petites, communiquant les unes avec les autres , également vides. Le reste du parenchyme pulmonaire contenait beaucoup de tubercules crus. La muqueuse bronchique était pale.

les,* la phthisie pulmonaire était encore plus occulte que dans les cas précédents. L’est en pareille circonstance que l’auscul-

talion est éminemment utile ; seule , elle eût pu révéler une partie des graves lésions dont le poumon droit était le siège. D’ailleurs l’état de vacuité des cavernes, et surtout l’aspect sain de la muqueuse bronchique, rendent compte de l’absence delà toux et de l’expectoration. Ici encore ces cavernes, une fois vidées de la matière tuberculeuse, n’avaient plus sécrété de non- * veau liquide, comme si le travail pathologique dont l’abdomen était le siège eût, dans ce cas, suspendu la marche de l’affection pulmonaire.

69. Des diverses considérations auxquelles nous nous sommes livré dans ce paragraphe , il nous parait résulter que la seule inspection des crachats ne doit pas plus suffire pour affirmer que pour nier l’existence de la phthisie pulmonaire. Ainsi, lorsque Cuîlen a défini cette maladie, une expectoration de pus ou de matière purulente qui sort des poumons et est accompagnée de fièvre hectique, il a donné une définition qui nous semble incomplète et inexacte, puisqu’il l’a basée sur un symptôme qui n’existe pas toujours, et qui, lorsqu’il existe, ne suffit pas pour caractériser la maladie.