IV. SIGNES FOURNIS PAR L’HEMOPTYSIE

70. L’observation a depuis long-temps démontré la liaison très-fréquente de l’hémoptysie à l’existence actuelle ou future des tubercules pulmonaires. Il nous semble donc inutile de rapporter ici de nouveaux faits à l’appui d’une vérité si généralement reconnue. C’est sur d’autres points de l’histoire de l’hémoptysie que nous devrons particulièrement insister dans ce paragraphe. Nous nous occuperons d’abord de déterminer quelles sont les diverses lésions du poumon, soit qu’elles coïncident ou non avec les tubercules, qui peuvent être considérées comme la cause du crachement de sang. Nous chercherons ensuite à apprécier les différentes circonstances dans lesquelles se manifeste l’hémoptysie dans les diverses périodes de la phthisie pulmonaire ; enfin , nous signalerons les cas où d’abondantes hémoptysies ont existé sans avoir été suivies des symptômes de la phthisie.

71. Nos observations nous portent à admettre quatre sources principales pour le sang qui est expectoré. Il peut provenir: 1° de la muqueuse des bronches; 2° du parenchyme même du poumon ; 3° d’une excavation tuberculeuse ; 4° d’un anévrysme de l’aorte. Nous ne parlerons ici que des trois premiers cas.

A. SANG EXHALÉ PAR LA MEMBRANE MUQUEUSE DES VOIES AÉRIENNES ( BRONC1IO-

hémorriiagie).

Chez un certain nombre d’individus morts pendant la durée d’abondantes hémoptysies nous n’avons pu assigner d’autre source au sang expectoré que la membrane muqueuse ; il y avait d’ailleurs en même temps des tubercules à divers degrés de développement. Une fois seulement, nous n’en trouvâmes aucun ; le parenchyme pulmonaire était parfaitement sain, et l’exhalation sanguine opérée à la surface des bronches parut être la seule cause de la mort. C’est ainsi que nous avons vu des individus rapidement entraînés au tombeau par d’abondantes hémorrhagies intestinales , et que plus d’une fois de simples épistaxis ont pu compromettre la vie des malades. La membrane muqueuse, source de l’hémoptysie, n’offre pas d’ailleurs d’autre lésion, dans ce cas , que celle qu’elle présente dans les cas de simple bronchite. Quelquefois même alors , elle est pâle , ou a tout au plus une teinte blanche légèrement rosée. C’est encore ce que nous voyons pour des hémorrhagies d’autres membranes muqueuses. Dans plusieurs cas d’hémorrhagies intestinales, en particulier, nous avons trouvé la membrane muqueuse généralement pâle, avec injection légère en quelques points. On peut, à la vérité, attribuer cette décoloration des muqueuses à la suite des hémorrhagies, à ce que le sang s’est échappé des vaisseaux au lieu d’y rester contenu. De quelque manière qu’on veuille expliquer ce fait, il n’en est pas moins important à retenir.

B. SANG FOURNI PAR UN ÉPANCHEMENT SANGUIN QUI s’eST OPÉRÉ AU MILIEU DU

parenchyme du poumon [apoplexie pulmonaire de Laennec , pneumo-

hémorriiagie).

Depuis que l’apoplexie pulmonaire , que nous aimons mieux

MALADIES DE POITRINE. m

appeler pneumo-hémorrhagie , par opposition à la broncho-hémorrhagie , a été signalée et si bien décrite par Laennec , nous avons eu de fréquentes occasions de l’observer. Où existe ici l’épanchement sanguin? Quelques recherches nous portent à croire qu’il a peut-être lieu principalement dans les dernières ramifications de l’arbre bronchique , dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes , et que , par conséquent , la pneumo-hémorrhagie serait à la broncho-hémorrhagie ce qu’est la pneumonie à la simple bronchite • il n’y aurait là que des degrés différents d’une même affection ( Voyez sur ce dernier point, tom. Ier de cet ouvrage). Si, en effet, l’on soumet à une macération un peu prolongée les petites masses noires et dures de l’apoplexie pulmonaire , on les voit blanchir , et à mesure que l’eau entraîne le sang accumulé dans ces masses , celles-ci , coupées par tranches , présentent à leur surface un grand nombre de petites lacunes qui les font paraître comme criblées de trous. Or, d’où peut provenir un semblable aspect, si ce n’est de rameaux bronchiques qui ont été considérablement dilatés par du sang coagulé qui les remplissait? Nous engageons les anatomistes à répéter ces essais.

Si ces rondelles apoplectiques sont uniquement le résultat d’un épanchement de sang, pourquoi présentent-elles le plus ordinairement une couleur d’un noir foncé ? Cela ne vient pas vraisemblablement de ce que le sang qui s’épanche est toujours du sang veineux, mais plutôt de la stase de ce sang, soit artériel, soit veineux, au milieu des tissus. D’anciennes expériences de Hunter , souvent répétées depuis lui , ont en effet prouvé , qu’arrêté sur un animal vivant entre deux ligatures , le sang contenu dans une artère ne tarde pas à prendre la couleur brune du sang veineux. C’est encore ainsi que dans le cerveau, comme dans le poumon , le sang qui a déjà été épanché depuis quelque temps présente une couleur beaucoup plus noire que celle du sang veineux lui-même.

I)’où provient enfin l’extrême dureté de ces mêmes rondelles? On peut en attribuer la cause à la résorption de la partie la plus liquide du sang épanché , et à la rapide coagulation de celui qui reste. C’est aussi ce qu’on observe dans certains cas d’apoplexie

m CLINIQUE MEDICALE.

cérébrale. S’il nous était donné d’assister à la formation de l’apoplexie pulmonaire, il est vraisemblable qu’il y aurait une époque où la portion de poumon qui en est le siège ne nous présenterait pas la remarquable dureté qu’elle offre plus tard. Cette conjecture semble trouver un appui dans le fait suivant :

Un homme, âgé de 45 ans, atteint d’un anévrysme de l’aorte thorachique, dont nous donnerons ailleurs la description, mourut à la Charité dans le cours du mois d’octobre 1824. Yers le centre du poumon gauche, une portion du parenchyme, du volume d’un citron, présentait une couleur plus rouge que le reste de l’organe. Loin d’être endurcie, cette portion était au contraire remarquable par son extrême mollesse; il s’en écoulait une grande quantité de sang qui semblait y être comme épanchée ; on eût dit d’une sorte de foyer apoplectique. N’est-ce pas là un état qui peut précéder la formation des rondelles dures et noires décrites par Laennec?

On trouve en quelque sorte l’exagération de ce même état dans le cas suivant, qui a été rapporté par Corvisart {Commentaires sur le Traité de la Percussion , d’Avenhrugger).

Un homme, âgé de 37 ans, se couche très-bien portant à onze heures du soir; à trois heures et demie du matin on veut l’éveiller, on le trouve mort. Du sang sortait par le nez et la bouche. On trouva tout le poumon droit déchiré, et comme macéré par une énorme quantité de sang noir qui l’engorgeait. La substance du poumon semblait véritablement se confondre avec des caillots. Les bronches étaient pleines de sang noir , ainsi que la trachée, le larynx, l’arrière-gorge et les fosses nasales. Le sang avait aussi reflué dans les bronches du poumon gauche. Aucune autre lésion n’existait.

La pneumo-hémorrhagie n’entraîne pas nécessairement l’hémoptysie. Plus d’une fois nous avons trouvé des engorgements apoplecti formes dans des poumons d’individus qui n’avaient jamais craché de sang. Chez d’autres, le sang, d’abord épanché dans le poumon , se fait jour dans la cavité de la plèvre. Voici un cas de ce genre.

XîP OBSERVATION.

Épanchement sanguin , formé primitivement dans le parenchyme du poumon et ouvert

dans la plèvre. Tubercules pulmonaires.

Un homme , d’un âge moyen , présentait les différents symptômes qui

caractérisent une phthisie pulmonaire déjà fort avancée : gargouillement et son mat sans pectoriloquie manifeste au-dessous des deux clavicules; toux fréquente avec expectoration de crachats puriformes (plaques nummulaires , isolées les unes des autres , surnageant à un liquide comme gommeux) ; hémoptysies antécédentes; peu de dyspnée; sueurs chaque nuit; diarrhée indolente; marasme.

Un matin , nous trouvâmes le malade respirant beaucoup plus difficilement que de coutume; il était couché sur le côté gauche, et ne pouvait prendre une autre position sans que sa respiration devint encore plus gênée. Il n'avait ressenti aucune douleur dans le thorax; les crachats étaient légèrement teints de sang : à gauche en arrière, et latéralement jusqu’un peu au-dessus du niveau de l’angle inférieur de l’omoplate, le son était trèsmat; le bruit respiratoire était nul , si ce n’est lorsque le malade s’efforçait d’inspirer profondément ; alors on entendait la respiration bronchique. Dans cette même étendue la voix présentait une résonnance qu’elle n’avait point ailleurs. Les deux jours suivants la dyspnée devint de plus en plus grande ; une plus grande quantité de sang colora les crachats , et le malade succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Nombreux tubercules dans les poumons; larges excavations à leur sommet , avec induration grise ou noire autour d’elles. Des adhérences intimes unissent aux côtés le lobe supérieur du poumon gauche; mais entre les parois thorachiques et le lobe inférieur de ce même poumon est interposé un bon litre de sérosité rougeâtre avec dépôt de flocons membraniformes , à la face libre des plèvres costale et pulmonaire.

Jusque-là on ne trouvait que des lésions prévues; mais, de plus , après que le liquide contenu dans la plèvre gauche en eut été extrait, on vit qu’en un point de sa périphérie le parenchyme pulmonaire était véritablement déchiré dans une étendue égale en largeur à celle d’une pièce de deux francs. En incisant sur ce point , on trouva que , dans un espace qui aurait pu être occupé par une grosse orange , le tissu du poumon n’existait plus que sous forme de débris, si je puis ainsi dire, auxquels était intimement uni et comme combiné un sang noir, encore liquide en quelques points , coagulé dans d’autres. — Rien de remarquable dans le reste de l’appareil respiratoire. Présence d’un liquide rougeâtre, abondant en différents points des intestins, qui sont d’ailleurs ulcérés.

Ici encore l’apoplexie pulmonaire existait avec ramollissement et destruction du parenchyme , dans lequel le sang s’était épanché : cette destruction avait été portée au point que le tissu du 2 10

poumon s’était rompu en un point de sa périphérie ; de là, épanchement dans la plèvre d’une plus ou moins grande quantité de sang ; de là , enfin , la pleurésie par laquelle fut hâtée la mort du malade. Il est remarquable que dans ce cas aucune douleur ne marqua l’invasion de cette phlegmasie , bien qu’elle eût été aiguë et produite par l’introduction d’un corps étranger dans la plèvre.

Nous noterons aussi , bien que cette circonstance soit étrangère au sujet qui nous occupe actuellement , la coïncidence qui exista dans ce cas entre l’hémorrhagie pulmonaire et l’exhalation sanguine intestinale.

À ce fait nous en joindrons deux autres également relatifs à l’apoplexie pulmonaire : le premier nous offrira un exemple de cette apoplexie avec hémoptysie ; et le second , un cas de cette même affection sans crachement de sang.

XIIIe OBSERVATION.

Apoplexie pulmonaire avec hémoptysie.

Une jeune fille , de 21 ans , couturière , éprouve depuis un an environ de violentes palpitations de cœur. Sa respiration est habituellement courte; elle est essoufflée au moindre effort; elle tousse et crache depuis six mois; les membres inférieurs sont infiltrés ; les forces ont progressivement diminué. Le 10 novembre 1819, elle crache pour la première fois une quantité considérable de sang rouge , rutilant. L’hémoptysie cesse le 1 1 . Le 12, elle reparaît plus abondante ; elle est accompagnée d’orthopnée et d’une syncope assez prolongée. Le 13 , continuation de l’hémoptysie : la malade entre alors à la Charité, et présente l’état suivant :

Toute la peau est très-pâle , excepté les pommettes , qui sont rouges. Infiltration des extrémités, maigreur du tronc, bouffissure de la face; les lèvres sont tuméfiées et violettes ; la malade se tient assise, disant qu’elle étouffe dès qu’elle est couchée. Respiration courte, haute et fréquente; toux par quintes, suivie d’une expectoration abondante de crachats formés de sang pur , écumeux. La poitrine , percutée , rend un son généralement obscur, ce qui peut être attribué à la légère infiltration des téguments; un râle muqueux très-prononcé, résultat probable du mélange du sang et de l’air dans les bronches, s’entend en différents points de la poitrine, spécialement en avant, entre la clavicule et !e sein du côté droit, et en arrière, entre le scapulum et la colonne vertébrale. Les pulsations du cœur, irrégulières et fréquentes, s’entendent sous l’une et l’autre clavicule; le

pouls est dur et fréquent ( eau de riz gommée , sangsues à l'anus , sinapismes aux pieds ). Beaucoup de sang fut expectoré pendant la journée. Le soir, l’oppression devint extrême, et la malade mourut, en expectorant avec effort une grande quantité de sang qu’elle semblait vomir.

OUVERTURE DU CADAVRE

A la surface du poumon droit, qui adhérait légèrement aux côtes, existaient quatre taches brunâtres, ayant, terme moyen, la largeur d’un écu de trois livres. A l’endroit où existaient ces taches, le tissu du poumon était très-dur, noir, grenu à l’incision; un liquide analogue à du sang veineux coagulé en sortait par une forte pression. Un pareil aspect se proion geait de quatre à cinq pouces dans l’intérieur du viscère. Autour de cette altération le poumon était pâle, crépitant, engoué de sérosité. Une seconde altération semblable avait son siège vers le sommet du poumon ; là se remarquaient en outre deux petits caillots noirs , logés au milieu du parenchyme qu’ils avaient refoulé autour d’eux. Enfin, au centre de l’organe existaient deux autres petites tumeurs analogues, également circonscrites par un tissu pâle et crépitant ; l’une et l’autre avaient à peu près le volume d’une aveline ; celle qui occupait le sommet du poumon était de la grosseur d’une pomme d’api. — Le poumon gauche , généralement sain et crépitant, contenait aussi dans son sommet deux engorgements semblables aux précédents, du volume d’une grosse noix, et tellement durs, qu’une forte pression pouvait à peine y faire entrer le doigt. Un tissu pulmonaire trèssain les limitait exactement. Yers la base, le long du bord antérieur, on trouva un autre engorgement de la grosseur d’une noisette : il était moins dur que les autres, d’un brun moins foncé, et marqué à son centre d’une tache violacée. — Les bronches des deux poumons légèrement rosées, étaient remplies d’un liquide rouge et écumeux. Près des noyaux engorgés , nous trouvâmes plusieurs ramifications bronchiques distendues par des caillots de sang noir.

Le grand nombre et le volume des engorgements apoplectiformes dont les deux poumons étaient le siège est ici en rapport avec l’abondance de l’hémoptysie qui avait eu lieu. C’est peutêtre de toute la surface de la muqueuse bronchique que provenait le sang expectoré ; peut-être les portions noires et dures du parenchyme pulmonaire n’indiquaient-elles que ceux des rameaux bronchiques où le sang s’était plus particulièrement accumulé. Rappelons-nous, en effet, les caillots noirs qui, près des noyaux apoplectiformes , distendaient un certain nombre de

nn CLINIQUE MÉDICALE.

ramifications bronchiques ; supposons tous les rameaux d’un lobule également distendus par ces mêmes caillots, il en résultera une coloration noire uniforme , au milieu de laquelle nous ne pourrons plus distinguer aucun de ces rameaux. S’ils sont trop fortement distendus par le sang qui les remplit , leurs parois pourront se rompre , et il en résultera la présence d’une masse de sang liquide ou coagulé au milieu du parenchyme pulmonaire, où il sera alors véritablement épanché. C’est ce que nous avons vu arriver , soit dans celte observation , soit surtout dans les précédentes , où le sang sorti de ces vaisseaux avait ramolli et détruit le poumon , comme il ramollit et détruit la portion de cerveau où il s’épanche. Nous n’ignorons pas d’ailleurs que ce que nous regardons ici comme effet , peut aussi quelquefois précéder et causer l’épanchement sanguin.

Citons maintenant un dernier cas, dans lequel il y eut aussi apoplexie pulmonaire , mais sans crachement de sang.

XI Ve OBSERVATION.

Apoplexie pulmonaire sans hémoptysie.

Une femme, âgée de 72 ans, était plongée dans un état adynamique, lorsqu’elle entra à la Charité vers le commencement du mois de mai 1835. Comme cause de l’adynamie , on trouvait une gastrite annoncée parla rougeur brune de la langue , par sa sécheresse et par des vomissements. La malade disait être affectée d’un ancien catarrhe. La respiration était gênée, la poitrine généralement très-sonore , le bruit d’expansion pulmonaire trèsfaible , ce qui semblait être en désaccord et avec l’accélération de la respiration et avec la grande sonoréité des parois thoraciques. Cette femme s’affaiblit de plus en plus et succomba le 18 mai.

L’ouverture du cadavre montra de nombreuses lésions dans le double appareil de la digestion et delà circulation , sur lesquelles nous ne devons point insister ici. Les poumons offrirent l’état suivant : Tirés hors de la cavité thoracique , ils ne s’affaissaient pas ; leurs vésicules présentaient une dilatation générale manifeste. Le sommet du poumon gauche, un peu froncé à l’extérieur , était dur , noir , et contenait un tubercule crétacé moins gros qu’une noisette. On ne trouva aucun autre tubercule dans le reste des poumons. Les parois d’un grand nombre de bronches étaient notablement hypertrophiées. Leur surface interne présentait au-dessous de la muqueuse deux plans de fibres beaucoup plus distincts que de coutume; les unes, longitudinales et parallèles les unes aux autres , semblaient être de nature

fibreuse ; les autres , situées plus profondément , et visibles sans rien déchirer, dans les intervalles que les précédentes laissaient entre elles, étaient transversales et offraient une apparence musculaire (1). Au-dessous de ces deux plans existaient épars un grand nombre de grains cartilagineux, dontplusieurs étaient passés à l’état osseux. Déplus, en un point de la périphérie du poumon droit, apparaissait une tache d’un noir foncé , large comme une pièce de cinq francs. Dans toute l’étendue de cette tache le tissu pulmonaire était très-dur ; il offrait, en un mot, dans l’espace de trois ou quatre pouces au-dessous de la tache , et dans une largeur partout égale à elle, tous les caractères d’un engorgement apopîectiforme, tel qu’il a été décrit dans l’observation précédente.

Outre l’existence de cette apoplexie pulmonaire sans hémoptysie , l’observation qu’on vient de lire présente encore à remarquer, 1° la dilatation générale dont les vésicules pulmonaires étaient le siège ; 2° les modifications qu’avaient subies dans leur nutrition les parois des bronches , consécutivement à l’ancien catarrhe qu’avait accusé la malade ; 3° l’existence d’un tubercule unique , de nature crétacée , chez une femme âgée de 72 ans* 4° l’inflammation chronique , avec froncement , de la portion du parenchyme qui entourait ce tubercule * inflammation qui ne régnait en aucun autre point du poumon.