III. MALADIES DE LA PLEVRE

91. Plus souvent encore que le parenchyme pulmonaire , la plèvre présente des altérations diverses chez les phthisiques. La plupart de ces altérations sont le résultat d’une inflammation aiguë ou chronique.

Dans presque tous les cas où le poumon contient des tubercules , d’intimes adhérences unissent dans une partie plus ou moins grande de leur étendue les plèvres costale et pulmonaire. Ces adhérences sont généralement en rapport avec le nombre des tubercules ; elles sont plus considérables lorsqu’autour de ceux-ci le parenchyme pulmonaire est induré. On les trouve surtout dans les points correspondant à ceux du poumon où les tubercules sont accumulés en plus grande quantité. Dans quelques cas où les poumons , sains d’ailleurs , ne nous ont offert qu’une masse unique de tubercules réunis en un point, près de la périphérie de l’organe , nous avons trouvé la plèvre libre partout d’adhérence , excepté là où existait la masse tuberculeuse.

Quelquefois on ne rencontre pas d’adhérences , et la plèvre costale paraît seule avoir été altérée. Alors on la trouve épaissie par plaques isolées , qui correspondent à des amas de tubercules ; ou plutôt cet épaississement , le plus souvent apparent , dépend d’une sécrétion de lymphe coagulable , qui s’est opérée

sur l’une ou l’autre des faces de la plèvre. Quelquefois nous avons trouvé colorés en un noir foncé ces épaississements partiels , soit réels , soit apparents , de la plèvre pulmonaire. Alors la périphérie du poumon était parsemée de plaques noires , s’élevant de plusieurs lignes au-dessus du niveau de la surface de l’organe , et paraissant ainsi constituer de véritables tumeurs mélaniques. Mais, dans plusieurs d’entr’elles , il était facile d’apercevoir leur véritable nature : en effet , elles n’étaient pas toutes uniformément noires ; un assez grand nombre offraient une teinte blanche ou grisâtre , et , dans cet état , elles ne semblaient être autre chose qu’une accumulation de pseudomembranes à la surface libre de la plèvre , ou plus souvent encore un épaississement notable du tissu cellulaire très-fin , mais très-vasculaire, qui unit la plèvre au poumon. Ailleurs , ces plaques grisâtres étaient colorées partiellement par une légère teinte brune , qui , dans d’autres , augmentait graduellement d’intensité et d’étendue. Il devenait donc évident que les tumeurs noires n’étaient que ces mêmes plaques blanches avec addition d’une matière colorante noire , mais qu’elles ne devaient pas plus ici être regardées comme' un tissu particulier que dans le poumon , où déjà nous avons étudié leur formation et leur nature.

Nous avons trouvé quelquefois , en un ou plusieurs points de la plèvre pulmonaire , une sorte de froncement de cette membrane, avec épaississement blanchâtre de son tissu. Ce froncement nous a paru remarquable , parce qu’il coïncidait avec l’existence d’un tubercule crétacé , superficiellement situé. Le tout offrait la disposition suivante : En un point quelconque de la périphérie du poumon on sentait une induration circonscrite, d’où partaient , comme d’un véritable centre, un grand nombre de lignes rayonnées appartenant à la plèvre , qui , en cet endroit , semblait avoir été comme plissée. En incisant l’induration centrale , on la trouvait formée par un tubercule peu volumineux , de consistance crétacée , qu’entourait , dans l’étendue de quelques lignes, un tissu noir et dur. Ce fait ne semble-t-il pas propre à confirmer l’idée que nous avons précédemment émise , savoir , que les tubercules crétacés sont des

tubercules qui , par la résorption de leur partie la plus liquide, ont diminué de volume et tendent à la guérison ? Comment , en effet , expliquer autrement l’espèce de froncement ou de plissement rayonné de la plèvre , qu’en supposant que , préliminairement soulevée par un tubercule volumineux , cette membrane a été ensuite comme tiraillée et ramenée vers le point où existait le tubercule , à mesure que celui-ci a diminué de volume ? La peau ne nous offre-t-elle pas un froncement à peu près semblable lorsque les tissus qui lui sont subjacents , et auxquels elle est devenue plus adhérente que de coutume , ont éprouvé quelque perte de substance?

92. Des tubercules se développent assez fréquemment chez les phthisiques au milieu des fausses membranes de la plèvre* chez eux, d’ailleurs, toutes les inflammations des membranes séreuses ont une remarquable tendance à se compliquer de la formation de tubercules. Ainsi, par exemple, nous avons ouvert récemment le cadavre d’un jeune homme dont les poumons contenaient des tubercules , et qui , de plus , nous en a offert à la fois en grande quantité dans des fausses membranes du péricarde, de la plèvre et du péritoine. Nous ne nous rappelons pas avoir vu de tubercules produits simultanément dans ces diverses séreuses, sans qu’il y en eût en même temps dans les poumons. Nous en avons vu au contraire dans une seule d’entre elles , au milieu de fausses membranes, sans qu’il y en eût dans le poumon ; on en trouvera quelques exemples dans nos observations sur la péritonite chronique. Du reste, il est nécessaire de s’entendre sur ce qu’on veut dire par tubercules dans les membranes séreuses. Souvent, en effet, elles sont parsemées d’un grand nombre de granulations blanchâtres, qui ne ressemblent aux tubercules pulmonaires que par leur forme arrondie ; ces granulations ne semblent être autre chose que des rudiments de fausses membranes , des dépôtsde matière coagulable et organisable à la surface libre de la membrane. De semblables granulations existent chez beaucoup d’individus qui ne sont pas phthisiques. Mais chez ceux qui ont une disposition à la tuberculisation, ces granulations , en augmentant de volume, semblent prendre une autre nature , elles deviennent semblables à

des grumeaux de lait caillé , soit quelles restent isolées , soit qu’en se réunissant elles constituent des masses plus ou moins considérables ; quelquefois on en trouve comme des dépôts entre les lames superposées des fausses membranes. A quoi tiennent ces aspects variables? Ils dépendent sans doute des modifications qu’apportent dans la sécrétion morbide de la membrane séreuse les dispositions individuelles.

Ainsi s’expliquent les nombreuses espèces de pus qui peuvent se former au milieu d’un abcès. Chez l’un, par exemple, ce sera du pus louable , comme l’on dit ; chez un autre , ce sera du pus dit scrophuleux , plus ou moins semblable à de la matière tuberculeuse. On ne peut se refuser à reconnaître comme un fait général , et à établir comme une sorte de loi , qu’il est des individus chez lesquels toute congestion , irritation ou inflammation , en un mot , tout travail insolite de nutrition , tend à se terminer par la sécrétion de la matière particulière , à caractères bien tranchés , qui constitue le tubercule. 11 paraît aussi que par cela même que cette matière s’est déjà formée dans un point de l’économie , c’est une raison pour qu’elle se produise plus facilement ailleurs. Chez l’individu dont nous parlions tout à l’heure, et qui avait des tubercules dans les membranes séreuses du thorax et de l’abdomen, la pie-mère . infiltrée de sérosité, était en outre parsemée , sur la convexité des hémisphères , de petits grumeaux arrondis et blanchâtres , d’une sorte de pus concret , qui différait bien peu de la matière tuberculeuse proprement dite. Dans un des précédents chapitres nous avons déjà parlé d’un autre malade dont le bras était depuis long-temps le siège de vastes foyers purulents, qui avaient eu leur point de départ dans un abcès froid de l’aisselle , et chez lequel on pouvait véritablement suivre la transformation graduelle du pus en une matière d’apparence tuberculeuse. Ainsi donc , plus nous avançons, et plus nous voyons se multiplier les faits qui doivent nous porter à regarder le tubercule comme un simple mode de sécrétion morbide.

Au lieu d’acquérir les propriétés qui les constituent matière tuberculeuse, si je puis ainsi dire, les granulations de la plèvre peuvent , sans s’agrandir , prendre une consistance de plus en

plus dure, devenir enfin véritablement pierreuses. C’est ce que nous avons vu en particulier chez une femme qui mourut d’une hydropisie enkystée de l’ovaire. La surface libre des deux plèvres pulmonaires était comme hérissée d’une foule de petites granulations arrondies, de consistance pierreuse, semblables à des grains de sable. La plèvre ne présentait d’ailleurs aucune trace d’inflammation • le parenchyme des deux poumons était lui-même très-sain.

Dans presque tous les cas où nous avons trouvé des tubercules dans la plèvre , nous en avons rencontré dans les poumons ; le plus souvent ils y sont en grand nombre , et l’affection tuberculeuse du poumon est alors la maladie principale. Une fois seulement nous avons vu la disposition inverse : des masses tuberculeuses considérables existaient non-seulement dans une des plèvres , mais encore dans d’autres organes , tandis que les poumons contenaient à peine quelques tubercules; et encore ceuxci n’existaient-ils que du côté opposé à celui où la plèvre en présentait. Cette observation nous semble digne d’être retracée ici avec quelque détail.