XVIII OBSERVATION

Tnbercules nombreux développés dans la plèvre et dans plusieurs autres organes, le poumon n’en contenant que très -peu et d'un seul côté.

Une femme de 35 ans étail dans un degré de marasme déjà considérable, lorsqu’elle entra à la Charité , pendant le cours du mois de novembre 1825. Elle se plaignait de tousser depuis long temps; jamais elle n’avait craché de sang; la respiration était peu gênée, l’expectoration purement catarrhale. L’auscultation faisait entendre en divers points du râle bronchique sec ou humide ; d’ailleurs elle ne fournissait aucun signe qui annonçât l’existence de cavernes pulmonaires, et l’on ne pouvait que soupçonner l’existence des tubercules. L’abdomen était en même temps tuméfié , douloureux ; la percussion y faisait reconnaître une fluctuation évidente; il y avait des alternatives de diarrhée et de constipation. Cependant la malade s’affaiblit de plus en plus , le dévoiement devint permanent , et elle succomba au commencement du mois de décembre.

OUVERTURE DU CADAVRE

Immédiatement derrière le sternum , les muscles intercostaux et les

cartilages des côtes , exislaicnt des masses considérables de matière tuberculeuse qui reposaient sur le péricarde et remplissaient le médiastin antérieur. Tout le poumon gauche était enveloppé, depuis son sommet jusqu’à sa base, par une couche épaisse d’une matière d’un blanc jaunâtre, friable, tuberculeuse comme celle qui remplissait le médiastin; en quelques points cette couche avait plus d’un bon travers de doigt d’épaisseur ; elle existait entre les plèvres costale et pulmonaire; une masse considérable de cette même matière était interposée entre le diaphragme et le poumon gauche. Celui-ci , examiné avec soin , parut sain et exempt de tubercules dans toute son étendue. Le poumon droit, au contraire, dont l’enveloppe séreuse n’offrait d’autre altération que quelques adhérences celluleuses peu considérables , contenait vers son sommet une petite masse tuberculeuse de la grosseur d’une noisette. Dans le reste de son étendue on observait épars, mais en petite quantité , des petits corps d’un blanc mat, ayant au plus le volume d’un grain de millet, et qui semblaient être des tubercules naissants. Entr’eux, ainsi qu’autour de la masse tuberculeuse du sommet, le parenchyme pulmonaire était parfaitement sain.

Une assez grande quantité de sérosité était épanchée dans la cavité du péritoine ; celui-ci était parsemé d’un grand nombre de granulations d’un blanc jaunâtre, et friables. C’étaient véritablement des tubercules. Entre le tissu propre de la rate et son enveloppe fibro-séreuse était interposée une couche épaisse de matière tuberculeuse , assez semblable, pour la disposition , à celle qui remplissait la plèvre gauche. Le parenchyme même de la rate était parsemé de petits corps arrondis et blanchâtres , semblables à ceux qui existaient dans le poumon droit. Enfin , dans l’épaisseur même du corps de l’utérus , tout près de sa cavité , ou plutôt entre son tissu propre et la membrane qui tapisse les parois de cette cavité, était déposée une masse friable de matière tuberculeuse ayant le volume d’une grosse

noisette. Rien de remarquable n’existait dans les autres organes.

03. Les différentes altérations dont nous venons de donner la description se forment peu à peu, à mesure que les tubercules pulmonaires se développent et se multiplient. Leur production est spécialement annoncée par ces douleurs fixes ou mobiles, passagères ou durables , dont les parois thorachiques sont si souvent le siège chez les phthisiques, et qui ne sont d’ailleurs accompagnées, en général, d’aucun symptôme grave. Chez plusieurs de ces malades, les douleurs dont il est ici question sont tellement rares et fugitives, qu’ils ne s’en plaignent point ; chez d’autres, elles sont plus intenses : alors elles peuvent rendre im-

possible le décubitus du côté où elles ont lieu; elles se font sentir d’une manière très-pénible , soit pendant chaque mouvement inspiratoire, soit pendant les efforts de toux. Ordinairement de pende durée, nous les avons vues quelquefois persister plusieurs mois de suite dans le même point. Elles se font sentir plus fréquemment là où après la mort on trouve le plus souvent des adhérences. Elles sont, par exemple, assez communes à la région dorsale entre les épaules, ou bien encore au-dessous de l’une ou l’autre clavicule.

Les adhérences intimes qui, chez les phthisiques, unissent si souvent dans une étendue plus ou moins grande les plèvres costale et pulmonaire, rendent raison de la rareté des épanchements pleurétiques chez ces mêmes malades ; ces épanchements ne peuvent effectivement avoir lieu que là où il n’y a pas encore d’adhérences ; aussi, lorsqu’ils existent, ils sont le plus souvent partiels ; ils ne s’élèvent pas , par exemple , au-dessus du niveau du lobe inférieur de l’un ou de l’autre poumon ; quelquefois encore, on les voit se former dans la plèvre correspondant au poumon qui contient le moins de tubercules. La formation d’un épanchement pleurétique, soit simple, soit double, chez les phthisiques, est toujours accompagnée d’accidents graves ; par cet épanchement se trouvent tout-à-coup comprimées, et par suite rendues inutiles, les portions du poumon qui étaient encore restées perméables à l’air; la respiration devient de plus en plus gênée , et une mof*t prompte résulte de cette funeste complication. Nous verrons plus loin ( observations sur /a pleurésie ) quels sont les signes qui peuvent l’annoncer.

94. C’est presque exclusivement chez les individus atteints de tubercules pulmonaires que l’on voit la cavité des plèvres se remplir de fluides élastiques. Rien n’est en effet plus rare que le pneumo-thorax idiopathique, c’est-à-dire produit par une exhalation gazeuse delà plèvre. Dans tous les cas de pneumo-thorax que nous avons eu occasion d’observer, l’existence d’un gaz dans la cavité pleurale était le résultat de l’existence d’une fistule pulmonaire, qui établissait une libre communication entre l’intérieur de la plèvre et une excavation tuberculeuse , dans laquelle s’ouvraient des tuyaux bronchiques. La situation la plus

commune de ces fistules est vers le sommet du poumon, là où Ton rencontre le plus souvent des cavernes ; souvent très-petites, cachées par le poumon et entourées d’adhérences, ce n’est que difficilement qu’on parvient à les trouver. Nous avons vu ailleurs que dans quelques cas où les intestins ne présentaient qu’une ulcération solitaire et de peu d’étendue, cette ulcération gagnait en profondeur et causait une perforation des parois intestinales, perforation qui n’avait pas lieu dans d’autres circonstances où la membrane muqueuse digestive était comme criblée de nombreuses et vastes ulcérations. Eh bien ! nous avons vu aussi des cas dans lesquels le poumon ne contenait qu’une seule excavation , à peine assez grande pour admettre une noisette ; cette excavation, située immédiatement au-dessous de la plèvre , qui constituait une partie de ses parois , en avait déterminé l’inflammation, et par suite la déchirure , d’où était résultée la formation d’un pneumo-thorax. Quelquefois de solides adhérences , d’épaisses pseudo-membranes forment comme une barrière qui s’oppose à ce qu’une caverne qui a perforé la plèvre verse des liquides ou des gaz dans la cavité de cette membrane.

Les fluides élastiques que contient la plèvre dans les cas dont il s’agit maintenant ne doivent donc être autre chose que de l’air atmosphérique qui y a été rapporté par les tuyaux bronchiques ouverts dans les excavations tuberculeuses. Il paraît cependant qu’une fois épanché dans la plèvre, cet air atmosphérique peut y subir, sous le rapport de sa composition, des modifications notables. Lorsqu’il y est mêlé avec du pus, ce qui est le cas le plus commun, sa pureté est altérée par la production de gaz acide hydro-sulfurique, en quantité assez grande pour que l’odorat en reconnaisse facilement la présence. C’est ce que tout récemment encore nous avons eu l’occasion de constater. En Angleterre, M. Davy a trouvé que du gaz contenu dans la plèvre, et qui provenait, comme ici, de cavernes pulmonaires, contenait une quantité d’acide carbonique beaucoup plus considérable que celle qui existe ordinairement dans l’air atmosphérique.

Quant aux symptômes très-tranchés qui annoncent chez les 2 24

phthisiques la complication d’un pneumo-thorax , soit seul, soit uni à un épanchement de liquide , ce serait faire un double emploi que de les indiquer ici , puisque nous en parlerons ailleurs.

(. Maladies de la plèvre.)

On peut aussi consulter à cet égard les précieuses observations publiées par Laennec et par M. Louis.