XXIII- OBSERVATION

Symptômes d’entéro-colite chronique précédant ceux de l’affection pulmonaire. Tubercules dans plusieurs viscères abdominaux.

Un homme de 28 ans, cordonnier, taille haute, muscles développés, peau blanche , cheveux noirs, habite Paris depuis cinq mois. Depuis ce temps il a une diarrhée peu abondante , qui plusieurs fois s’est suspendue. Il tousse depuis huit jours.

Entré à l’hôpital au commencement du mois de mars , il avait encore de l’embonpoint et paraissait encore plein de vie. Il semblait n’avoir qu’une de ces irritations si communes de la muqueuse intestinale , qui , entretenues long-temps par un mauvais traitement, et surtout par des erreurs continuelles de régime, cèdent à l’usage de simples tisanes délayantes, au repos et à la diète. Le pouls était fréquent, le peau sans chaleur. Une saignée de trois palettes fut pratiquée ( tisane d'orge). Pendant tout le mois de mars la toux et la diarrhée se remplacèrent alternativement; le malade se plaignait d’avoir la respiration un peu courte ; son expectoration était celle du catarrhe aigu. La poitrine percutée était très-sonore. Auscultée , le bruit de la respiration s’entendait partout sans aucun mélange de râle; le décubilus avait lieu à plat dans toutes les positions. L’abdomen n’était pas douloureux; les selles étaient aqueuses, précédées quelquefois de légères coliques , et non accompagnées de ténesme. La fréquence du pouls n’avait pas cessé; les sueurs avaient lieu pendant le sommeil. Le malade perdait son embonpoint et ses forces ; il dépérissait à vue d’œil.

Cette affection, dont le pronostic avait paru d’abord peu grave, et qui semblait résider dans une simple irritaüon passagère de la muqueuse gastropulmonaire, avait évidemment un caractère plus sérieux. N’était-il pas vraisemblable qu’elle reconnaissait pour cause des tubercules développés à la fois dans les intestins et dans les poumons ?

Le malade prenait des tisanes adoucissantes , la décoction blanche de Sydenham, un vésicatoire était entretenu à l’un des bras. On ne lui donnait pour nourriture que des bouillons et quelques potages.

Au commencement du mois d’avril la toux diminua et la diarrhée devint très-abondante. La souplesse du ventre, l’absence presque complète de douleurs abdominales , le peu de fièvre qui existait , et qui n’était marqué

pendant le jour que par la fréquence du pouls, enfin l’insuffisance des moyens thérapeutiques pris dans la classe des adoucissants portèrent M. Lerminier à essayer de combattre le dévoiement par une forte révulsion. Le 10 avril, un large vésicatoire volant fut appliqué sur le ventre ; le 13 , le dévoiement était en effet beaucoup moindre , mais la toux avait considérablement augmenté et une assez forte oppression existait. — Même état du 13 au 24 ; expectoration catarrhale; bruit de la respiration net partout.

Le 24 , réapparition de la diarrhée; mais, pour cette fois, persistance de la toux. Dépérissement de plus en plus rapide, pâleur de la face, découragement profond; pressentiment d’une mort prochaine. Les astringents furent essayés; deux verres de cachou furent donnés chaque jour; il ne parut ni augmenter ni modérer la diarrhée.

Dans les premiers jours de mai on joignit au cachou des pilules composées chacune de deux grains d’alun et de deux grains d’extrait de ratanhia. On en donna d’abord quatre , et au bout de cinq jours on en doubla la dose. Cependant la diarrhée augmenta; du 12 au 16 mai, les selles devinrent sanguinolentes ; elles semblaient formées par une sorte de bouillie rougeâtre : la peau avait acquis de la chaleur. Cependant rien n’annonçait encore la fin très-prochaine du malade; dans la journée du 16, il s’était levé plusieurs fois sans soutien pour aller à la selle; le soir, son intelligence était parfaite ; il conversait avec ses voisins; ils furent très-étonnés de le voir succomber tout-à-coup , vers les quatre heures du matin , sans agonie.

OUVERTURE DU CADAVRE

28 heures après la mort.

Le cerveau , soigneusement examiné, ne présenta aucune lésion appréciable ; les ventricules latéraux contenaient assez de sérosité pour être légèrement distendus par elle.

Thorax. — Les poumons étaient parsemés d’une infinité de granulations miliaires, d’un blanc grisâtre, demi-transparentes , dont quelques-unes, plus grosses, très-dures et d’un blanc mat, semblaient passer à l’état osseux. Entre elles, le tissu pulmonaire, parfaitement sain, n’était pas même engoué. Au sommet du poumon gauche existait une masse de matière tuberculeuse , du volume d’une grosse noix. La muqueuse de la trachée et des bronches , dans leurs grosses et dans leurs petites ramifications , était d’un rouge intense. Rien de particulier n’existait dans le larynx. Je note ce fait, parce que la mort subite du malade aurait pu faire soupçonner l’introduction d’un corps étranger dans les voies aériennes.

Le cœur était proportionné à la taille du sujet, ses cavités droites contenaient des caillots fibrineux blancs, qui s’étendaient dans l’artère pulmonaire et dans les veines caves ; les cavités gauches étaient à peu prés vides; l’aorte ne renfermait qu’une petite quantité de sang noir liquide.

nu

Abdomen. — Une assez grande quantité de sérosité citrine était épanchée dans le péritoine.

Des masses tuberculeuses existaient dans l’arrière cavité épiploïque , derrière le pylore , aux environs du petit lobe du foie et au-dessus du pancréas, qui était très-volumineux , mais sain.

La surface interne de l’estomac était blanche; sa muqueuse, d’épaisseur et de consistance ordinaires.

L’intestin grêle, ouvert dans toute son étendue, ne présenta rien de remarquable ; d’espace en espace l’on observait une assez vive injection du tissu sous-muqueux. La face interne du gros intestin , depuis le cæcum jusqu’au rectum inclusivement, était parsemée d’une grande quantité de points noirs isolés les uns des autres, et entourés d’un léger boursouflement de la muqueuse ; état analogue à celui que l’on observe dans les follicules cutanés très-développés. Était-ce un état morbide des cryptes muqueux? En huit ou dix endroits l’on observait à la place du point noir une perte de substance qu’entourait un pareil boursouflement. Enfin, en trois autres endroits existaient trois petits ulcères, pouvant admettre chacun une pièce de cinq sous , à bord et à fond noirs. N’était-ce pas toujours la même lésion à divers degrés ? Jusqu’aux rectum , la muqueuse , dans les intervalles , était blanche et saine ; dans le rectum , elle était aussi blanche , mais d’une mollesse extrême ; le plus léger grattage la réduisait en pulpe. Elle était recouverte par une sorte de bouillie rougeâtre analogue à celle qui avait été évacuée pendant la vie.

Le foie, très-sain , contenait dans son intérieur quelques petits tubercules crus. L’on en voyait un, de la grosseur d’une noisette, développé dans l’épaisseur des parois de la vésicule du fiel.

Des tubercules, beaucoup plus nombreux et beaucoup plus gros , existaient au milieu du parenchyme même de la rate. Quelques-uns commençaient à se ramollir ; ils étaient logés dans des cavités, dont on les enlevait facilement sans déchirer le tissu du viscère.

Enfin , des tubercules s’étaient ainsi développés dans le parenchyme des deux reins ; ils y étaient disposés comme dans la rate.

Chez ce malade , l’organe qui paraissait être le plus gravement affecté pendant la vie était le canal intestinal. En raison de l’ancienneté de la diarrhée , de son abondance , du dépérissement dont elle avait été accompagnée , on pouvait s’attendre à trouver dans le tube digestif des altérations beaucoup plus graves que celles qui y furent rencontrées ; elles étaient assez peu considérables pour qu’on eût pu facilement ne pas les apercevoir sans un examen attentif. Ces altérations se bornaient ,

en dernier résultat , à un développement morbide des follicules du gros intestin , à trois ou quatre très-petites ulcérations qui semblaient avoir pris naissance au sein d’un follicule , et enfin à un ramollissement blanc de la membrane muqueuse rectale. Mais il y avait dans les viscères abdominaux de graves lésions , dont aucun symptôme n’avait pu porter à soupçonner l’existence : tels , les tubercules développés dans plusieurs ganglions lymphatiques , dans le foie, dans la rate et dans les reins. Sans doute l’envahissement de ces différents organes par la matière tuberculeuse , le travail pathologique qui en était la conséquence nécessaire , durent être une des causes du dépérissement du malade.

Quant aux poumons , la petite masse tuberculeuse ramollie , située au sommet de l’un d’eux , les nombreuses granulations qui les parsemaient, remarquables par leur dureté, et dont aucune ne passait encore à l’état tuberculeux • ces diverses lésions , dis-je , ne furent pas reconnues pendant la vie i on pouvait les soupçonner d’après les symptômes généraux ; mais aucun phénomène morbide local n’aurait pu donner la certitude de leur existence. Ici , donc, c’est l’affection abdominale qui fut prédominante , et c’est à elle que , pendant la vie , dut être rapportée la cause des symptômes graves qui se succédèrent et entraînèrent peu à peu le malade au tombeau (1).

(1) Nous avons ouvert le cadavre d’une jeune fille, âgée de douze ans, qui, pendant les deux dernières années de sa vie, avait eo un dévoiement constant. Elle arriva graduellement au dernier degré du marasme, et pendant les trois ou quatre derniers mois de son existence seulement elle commença à avoir un peu de toux , et encore celle-ci était-elle bien légère et bien rare. A l’autopsie, nous trouvâmes la membrane muqueuse intestinale, tant celle de l’iléum que celle du cæcum et du colon , sillonnée par de nombreuses et larges ulcérations; les ganglions mésentériques étaient très-volumineux et transformés engrosses masses tuberculeuses; le foie avait subi la dégénération graisseuse de la manière la plus évidente. Dans le lobe supérieur do poumon droit existaient une douzaine de tubercules très-petits, dont chacun avait à peine le volume d’un grain de millet. Il n’y avait aucune autre lésion dans l’appareil respiratoire.

ïl est bien probable que , dans ce cas, les tubercules très-petits et très-peu 2 31

Nous voyons encore dans cette observation un remarquable exemple de ces morts subites survenues avant le temps , s: je puis ainsi dire , et qui , toutes communes qu’elles sont dans les maladies chroniques, sont encore à expliquer.

Quelque peu considérables que parussent être les lésions intestinales , on remarquera que la diarrhée à laquelle ces lésions étaient liées fut aggravée dans ce cas par l’administration des remèdes toniques et astringents.

Quelquefois les tubercules pulmonaires ont précédé l’entérite chronique ; mais , tandis que celle-ci , une fois produite , n’a cessé de faire des progrès , les autres sont restés stationnaires ; de sorte qu’on peut dire qu’ils n’ont qu’une très-petite part dans la production des symptômes. Ici , sans une connaissance exacte des circonstances antécédentes, on serait naturellement porté à penser que la phthisie pulmonaire a suivi la phthisie intestinale , tandis que ce n’est point ainsi qu’a procédé la nature. L’observation suivante va nous fournir l’exemple d’un cas de ce genre.

XXIV OBSERVATION

Phthisie pulmonaire qui semble devenir stationnaire, et dont les symptômes disparaissent en même temps que se montre une gastro-entérite chronique, dont le développement suit l’administration du purgatif Le Roy , et qui est la principale cause de la mort.

Un commissionnaire, âgé de 35 ans, contracta, en 1820, un catarrhe pulmonaire, pendant la durée duquel il eut, à plusieurs reprises, d’abondantes hémoptysies. Pendant l’année suivante il continua à tousser, maigrit, et cracha encore plusieurs fois du sang. Dans le but de se guérir de son rhume , il prit de fortes doses de la drogue Le Roy. Dès-lors, abondante diarrhée , qui a persisté jusqu’au mois d’avril 1824 , époque de l’entrée du

nombreux disséminés dans le sommet du poumon droit n’avaient qu’une existence postérieure à celle des ulcérations intestinales et des tubercules mésentériques. Si la malade était morte quelques mois plus tôt, on n’aurait très-vraisemblablement rencontré que ceux-ci ; ainsi , dans ce cas , la tuberculisation avait commencé dans d’autres points que dans le poumon , mais elle arrivait à ce dernier organe.

malade à la Charité. Il présenta alors l’état suivant : Maigreur extrême; diarrhée avec légères coliques avant chaque évacuation ; toux rare ; expectoration catarrhale; poitrine sonore partout; bruit respiratoire généralement net et fort; pas de dyspnée; pouls fréquent; peau habituellement sèche et chaude. D’après l’ensemble des symptômes actuels, la maladie principale semblait être dans le tube digestif; cependant l’ancienneté de la toux, les hémoptysies qui avaient eu lieu devaient faire craindre qu’il n’existât aussi des tubercules pulmonaires; mais il n’y avait à cet égard que de simples probabilités. — Le malade s’affaiblit de plus en plus , et succomba le 16 juin 1824.

L’ouverture du cadavre ne montra qu’un petit nombre de tubercules crus et peu volumineux , situés vers le sommet de l’un et l’autre poumon , dont le parenchyme entre les tubercules était très-sain. Les bronches n’étaient que médiocrement rouges. La membrane muqueuse de l’estomac n’existait plus que sous forme de plaques isolées plus ou moins larges, séparées par des espaces blancs où le tissu lamineux subjacent à la muqueuse était à nu. La fin de l’intestin grêle et le cæcum ne présentaient à leur surface interne qu’une seule et vaste ulcération avec coloration noire de son fond, que constituait le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement épaissi. Sur trois points du fond de cette large ulcération apparaissaient des débris de la membrane muqueuse sous forme de fongosités molles et rougeâtres,semblables aux végétations que l’on trouve souvent à la surface interne de certains estomacs chroniquement enflammés , et que l’on appelle du tissu encéphaloïde. Autour du cæcum existaient d’énormes masses de ganglions lymphatiques , transformés en tubercules.

Il est très-vraisemblable que chez cet individu des tubercules existaient dans le poumon depuis quatre années ; mais ils étaient restés stationnaires , et n’avaient eu qu’une part très-secondaire au dépérissement et à la mort. La cause sous l’influence de laquelle se développa la gastro-entérite chronique est ici bien évidente.

Chez quelques personnes , nous avons vu les tubercules être précédés dans leur développement par l’ensemble des symptômes qui constituent la fièvre muqueuse de plusieurs nosologistes. Des individus bien portants , mais faiblement constitués, d’un tempérament lymphatique, et semblant prédisposés aux scrophules , entraient à la Charité dans un état de langueur général. La face était pâle, les yeux mornes et fatigués , les traits immobiles , l’intelligence engourdie , les mouvements lents et paresseux ; il y avait un mouvement fébrile bien prononcé

et continuel. Cherchait-on dans une affection locale la cause de ces symptômes? on ne trouvait rien du côté des organes thorachiques , et l’appareil digestif semblait être le seul lésé. Mais cette lésion avait quelque chose de spécial , et qui s’éloignait des caractères d’une gastro-entérite ordinaire. Ainsi la langue ne présentant aucune trace de rougeur , était couverte d’un enduit blanchâtre très-épais , et toute la membrane muqueuse buccale sécrétait une grande quantité de mucosités. L’abdomen était souple et indolent , l’appétit complètement perdu sans qu’il y eut d’ailleurs ni nausées ni vomissement • il y avait des alternatives de constipation et de diarrhée muqueuse. Cependant ces malades dépérissaient de plus en plus , puis ils commençaient à tousser; leur expectoration , d’abord muqueuse , devenait purulente ; des cavernes , annoncées par l’auscultation, se formaient dans leur poumon , et ils mouraient phthisiques. A l’ouverture du cadavre , on trouvait dans les poumons des tubercules à divers états , et dans le tube digestif des traces non douteuses d’une inflammation ; ramollissement rouge de la muqueuse gastrique ; ulcérations plus ou moins multipliées dans le reste de l’intestin. L’autopsie cadavérique montrait donc ici des lésions tout-à-fait semblables à celles que l’on trouve chez d’autres individus qui ont offert pendant la vie des symptômes tout différents. Tant il est vrai qu’en raison des tempéraments variés et des dispositions individuelles , le même mode d’altération organique peut produire les désordres fonctionnels les moins semblables ! Chez les individus dont nous venons de tracer l’histoire , le travail inflammatoire frappa peut-être d’abord principalement les follicules muqueux de la totalité du tube digestif; il est certain du moins que dans la bouche ils étaient spécialement affectés. C’est peut-être de leur destruction que résultèrent plus tard les ulcérations intestinales. Quoi qu’il en soit , cette inflammation ( car il faut bien appeler de ce terme générique le travail pathologique qui produit des ulcérations , tout en reconnaissant qu’il ne faut point le confondre avec d’autres qu’annoncent des symptômes différents) , cette Inflam mation , dis-je , long-temps bornée à la membrane muqueuse digestive , se propagea â la membrane bronchique, et, en rai-

son du tempérament et de la prédisposition des malades , l’inflammation des bronches fut bientôt suivie de la tuberculisation du poumon.

Étudions maintenant d’autres cas dans lesquels la double affection du poumon et des intestins semble naître en meme temps, faire en meme temps des progrès , et contribuer également à la mort des malades. Ces cas sont plus communs que les précédents ; le début de la maladie paraît souvent n’annoncer rien de grave; on observe pendant un temps plus ou moins long de continuelles alternatives de toux et de diarrhée , comme si l’irritation se promenait tour à tour de la membrane muqueuse des bronches à la membrane muqueuse intestinale. Sous l’influence d’un traitement convenable , cette fâcheuse disposition semble cesser ; mais elle reparaît sous l’influence du moindre écart de régime , de la plus légère cause occasionelîe. D’abord, la santé générale n’a été que peu altérée ; mais , à mesure que les rhumes et les flux de ventre deviennent plus fréquents, l’embonpoint diminue , ainsi que les forces. Enfin , il arrive une époque où la bronchite et l’entérite n’alternent plus , mais régnent simultanément* ordinairement alors commencent à apparaître des symptômes plus graves , si un traitement convenable n’est pas employé et suivi avec constance ; et trop souvent, malgré ce traitement , des signes de tubercules pulmonaires se manifestent, la persistance et l’abondance de la diarrhée annon^ cent une intensité toujours croissante de l’affection intestinale; de là résultent souvent tous les symptômes d’une phthisie aigue, et une terminaison promptement mortelle.

On doit , au contraire , regarder comme une heureuse circonstance que la phthisie pulmonaire parcoure ses premières périodes sans être accompagnée des signes d’irritation intestinale. C’est ce qui arrive dans quelques cas , malheureusement trop peu nombreux. On voit , en effet , des phthisiques chez lesquels des excavations tuberculeuses existent déjà dans les poumons . et qui n’ont pas eu encore de dévoiement ; ils sont habituellement constipés. Mais , enfin, il arrive une époque où , sous l’influence île causes plus ou moins appréciables , de la diarrhée survient; peu considérable d’abord, et souvent intermittente ,

elle augmente de plus en plus , devient continuelle , et elle contribue singulièrement à hâter la mort des malades.

Enfin, avons-nous dit, il est des phthisiques qui succombent sans avoir jamais présenté aucun phénomène morbide du côté des intestins, et chez lesquels effectivement on trouve ceux-ci dans un état sain. Ce cas doit être regardé comme le plus rare de tous, surtout si l’on tient compte des faits que nous avons rapportés, et qui prouvent qu’un intestin n’est pas exempt de maladie , par cela seul que sa membrane muqueuse présente une couleur blanche. L’anatomie pathologique a fait à cet égard de grands progrès depuis ces dernières années, et maintenant l’on peut dire, d’une manière beaucoup plus générale, qu’il y a seulement deux ans, que presque tous les flux du ventre , et en particulier ceux des phthisiques, peuvent être rapportés à une lésion appréciable des intestins. Quant à la nature de cette lésion, elle paraît être inflammatoire dans la grande majorité des cas.

§ III. MALADIES DES ORGANES ANNEXES DE l/APPAREIL DIGESTIF.

124. Nous comprenons sous ce nom, 1° le péritoine; 2° les vaisseaux lymphatiques qui prennent le chyle dans le canal intestinal, et les ganglions mésentériques auxquels ils se rendent; 3° les diverses glandes qui versent un liquide particulier à la surface interne du tube digestif, savoir, les glandes salivaires, le foie et le pancréas .

125. L’inflammation du péritoine n’est pas une affection trèsrare chez les phthisiques ; elle peut exister chez eux à l’état aigu et à l’état chronique.

La péritonite aiguë des phthisiques survient quelquefois sans aucune cause connue ; mais le plus souvent elle est due à une perforation intestinale, accident qui, chez les phthisiques , est toutefois moins commun qu’on ne pourrait être porté à le croire, en raison de la grande fréquence des ulcérations dont leur canal intestinal est le siège. Mais ces ulcérations, sans perforation, sont fréquemment elles-mêmes chez les phthisiques une cause de péritonite. C’est ce qui arrive surtout lorsqu’elles s’é-

tendent en profondeur , et que la membrane charnue , mise à nu , forme le fond de l’ulcération : observez alors le péritoine autour de celle-ci , vous le trouverez assez souvent injecté , rouge, couvert même d’une exsudation purulente ; quelquefois même cette phlegmasie partielle s’étend à une autre portion du péritoine appartenant à une anse intestinale, qui est en contact avec celle où existe l’ulcération ; alors des adhérences peuvent s’établir entre ces deux anses intestinales, et, plus tard, si l’ulcération devient perforative , ces adhérences constitueront une heureuse barrière qui circonscrira l’épanchement. Nous avons observé plusieurs fois ce procédé de la nature , qui rappelle involontairement celui qu’emploie M. le professeur Dupuytren pour obtenir la guérison des anus contre nature.

Ces péritonites partielles, et ainsi limitées au pourtour d’une ou plusieurs ulcérations, n’entraînent ordinairement aucun accident particulier qui puisse annoncer leur existence ; mais souvent elles deviennent plus ou moins générales , et alors elles sont caractérisées par les symptômes ordinaires à ces redoutables inflammations. Quelquefois, cependant, bien qu’affectant une marche aigue et occupant une grande étendue, l’inflammation du péritoine a frappé des phthisiques, sans être annoncée par cette vive douleur qui en est un des signes les plus tranchés. Tel était, en particulier, le cas d’un jeune homme de dixhuit ans, qui entra à la Charité, présentant tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire avec existence de cavernes, et ayant en même temps une abondante diarrhée ; d’ailleurs, l’abdornen était parfaitement souple et indolent. Tout-à-coup il fut pris de vomissements d’une matière verdâtre ; ses traits s’altérèrent brusquement d’une manière notable ; son pouls acquit une fréquence extrême; son ventre se tendit sans devenir douloureux, et il succomba le troisième jour de l’apparition de ces nouveaux symptômes. — A l’ouverture du cadavre on trouva des excavations tuberculeuses dans les poumons, des ulcérations nombreuses dans les intestins, et, de plus, un épanchement purulent dans le péritoine.

Nous avons vu un cas dans lequel , en même temps que l’intestin s’était perforé , il s’était établi un trajet fistuleux , dont un

des orifices aboutissait dans sa cavité , et l’autre à la peau. C’était chez une femme , âgée de 50 ans , et qui présentait d’ailleurs tous les signes de la phthisie pulmonaire • sur les parois abdominales existaient plusieurs ouvertures fistuleuses , à travers lesquelles s’échappaient des matières qui ressemblaient à celles que contient ordinairement l’intestin. — La paroi antérieure delà fin de l’iléum et de tout le cæcum n’existait plus. Ces intestins ne formaient plus qu’une cavité avec un vaste cloaque , dont les parois étaient constituées par des brides celluleuses, qui unissaient intimement les parois abdominales aux intestins. Plusieurs de ces brides avaient une consistance squirrheuse. C’est dans ce cloaque que s’ouvraient les fistules des parois abdominales. Les poumons contenaient de nombreux tubercules .

L’inflammation chronique du péritoine s’observe aussi chez un certain nombre de phthisiques. Mais tantôt, comme l’inflammation de la muqueuse intestinale , elle précède le développement des tubercules pulmonaires $ tantôt elle se montre seulement à diverses périodes de leur existence. Dans l’un et l’autre cas , son début est quelquefois marqué par des symptômes si peu tranchés , elle est souvent si complètement indolente , que son diagnostic peut offrir assez de difficulté. D’un autre côté , comme elle peut seule produire la fièvre hectique , le marasme et un certain degré de dyspnée , il s’ensuit que , lorsqu’elle est primitive , l’époque à laquelle elle se complique de tubercules pulmonaires est plus d’une fois impossible à déterminer* aussi, dans certains cas , l’existence de ceux-ci n’a-t-elle été révé-

lée que par l’ouverture du cadavre. Quels seraient alors les signes qui pourraient les faire reconnaître ? Ce ne pourraient être que ceux fournis par l’expectoration et l’auscultation. Mais tant que les tubercules sont à l’état de crudité , il est clair que ces signes ne peuvent fournir que de très-vagues renseignements.

Au milieu des adhérences du péritoine , se développent trèsfréquemment, chez les phthisiques, des masses de matière tuberculeuse qui , ici comme dans la plèvre , sont bien évidemment le résultat d’une sécrétion morbide qui s’est opérée dans

la membrane séreuse frappée de phlegmasïe. Ici même, à l’aide d’un examen attentif, on peut voir se confondre, par des nuances insensibles , de simples concrétions membraniformes avec ce qu’on appelle la matière tuberculeuse. Dans certains cas, les premières ne ressemblent à celle-ci que par leur disposition ; ainsi elles constituent de petites granulations arrondies , isolées ou agglomérées , qui semblent comme déposées à la surface du péritoine. D’autres fois , elles ont non-seulement la forme du tubercule , mais elles acquièrent peu à peu ses autres propriétés physiques; la matière qui les constitue devient friable, comme caséeuse , ou bien ces fausses membranes elles-mêmes sécrètent, dans les intervalles qui les séparent , un pus concret, demi-solide , qui constitue encore une des variétés de ce qu’on appelle si vaguement de la matière tuberculeuse. De ces faits, concluons encore que , dans le péritoine , comme dans beaucoup d’autres organes déjà énumérés, le tubercule n’est autre chose que le résultat d’une sécrétion morbide opérée à la surface ou dans le parenchyme d’un organe plus ou moins mani festement enflammé.

Chez quelques phthisiques, dont l’abdomen s’était tuméfié sans douleur pendant les derniers temps de leur vie, nous n’avons trouvé dans le péritoine qu’une simple accumulation de sérosité limpide , sans aucune trace d’inflammation , et sans qu’il existât d’ailleurs, soit dans la veine porte, soit dans le foie , soit dans le cœur , aucune lésion appréciable par laquelle pût être expliquée cette ascite. Nous aurons occasion de revenir ailleurs sur ce point, que nous ne voulons qu’indiquer ici, en tant qu’il peut avoir rapport à l’histoire de la phthisie.

Des faits précédemment rapportés , il résulte que, dans le cas où il n’y a qu’affection de la membrane muqueuse intestinale , les phthisiques n’éprouvent de douleurs abdominales remarquables que d’une manière exceptionnelle en quelque sorte, et que ces douleurs ne deviennent vives que lorsque le péritoine luimême est frappé d’inflammation. Enfin il ne faut pas oublier que la péritonite , considérée en particulier comme complication de la phthisie pulmonaire, peut se montrer aussi tout-àfait indolente, soit à l’état chronique, soit même à l’état aigu, 2 32

Nous avons vu une fois, chez un phthisique, une douleur abdominale ayant tous les caractères de la douleur péritonéale, produite cependant par une autre cause : la rareté de ce cas nous engage à le rapporter succinctement.

XXV< OBSERVATION

Tubercules pulmonaires. Épanchement sanguin entre les fibres des muscles droits de

l’abdomen. Symptômes de péritonite aiguë.

Un homme de 40 ans, reçu à la Charité pendant le cours de l’année 1819 , était parvenu au dernier degré de la phthisie. Depuis long-temps il avait du dévoiement. Tout-à-coup l’abdomen , jusqu’alors souple et indolent, devient tendu ; des douleurs très-vives s’y font sentir , la moindre pression les exaspère ; elles ont surtout leur siège au-dessous de l’ombilic. On annonça l’invasion d’une péritonite , due peut-être à une perforation intestinale. Des vomissements de couleur porracée , qui eurent lieu le lendemain, semblèrent confirmer ce diagnostic. Persistance des douleurs abdominales les huit jours suivants, et mort au bout de ce temps. L’ouverture du cadavre montra des cavernes dans les poumons, des ulcérations dans les intestins. Il n'y avait aucune trace de péritonite. Seulement, la portion de péritoine qui tapisse les muscles droits de l’abdomen présentait line vaste ecchymose, qui régnait depuis les environs de l’ombilic jusqu’au pubis. Dans toute son étendue , la membrane séreuse avait d’ailleurs sa transparence , son épaisseur ordinaires , et elle n’offrait aucune injection ; mais entre les fibres des muscles droits était épanché un sang noir , en partie coagulé, qui les avait comme disséquées.

La douleur et tous les autres symptômes locaux de péritonite paraissent avoir été le résultat de cet épanchement sanguin, qui s’était trouvé en contact immédiat avec la membrane séreuse , sans l’enflammer.

126. Les ganglions mésentériques sont généralement affectés chez les phthisiques en proportion directe de l’affection même du canal intestinal. Cette règle souffre cependant d’assez nombreuses exceptions: ainsi, plus d’une fois, nous avons trouvé d’énormes masses de ganglions dans le mésentère , tout le long de la colonne vertébrale et jusqu’autour du canal tliorachique, bien que l’intestin ne fût que légèrement affecté. D’autres fois,

au contraire, celui-ci était largement ulcéré, et les ganglions étaient à peine tuméfiés. De ces faits ne tirons pas la conséquence que l’affection des ganglions est indépendante de celle des intestins , et ne cherchons pas à renverser, par des exceptions, une loi générale. Reconnaissons plutôt dans ces cas exceptionnels un effet de disposition individuelle , en vertu de laquelle tel système d’organe s’affecte plus ou moins facilement. C’est ainsi que chez les uns un léger érysipèle du bras suffît pour déterminer l’engorgement et souvent la suppuration des ganglions axillaires, tandis que chez d’autres un vaste phlegmon du membre supérieur les laisse à peu près intacts.

La nature des altérations des ganglions mésentériques, dans la phthisie pulmonaire, est de trois espèces : 1° ils offrent une simple tuméfaction de leur tissu , avec coloration rouge, brune, noirâtre , ou quelquefois seulement d’un gris pâle ; 2° ils sont remplis de pus , qui tantôt infiltre , et tantôt y constitue des foyers, de telle sorte que, par l’extension de ceux-ci, le ganglion peut être réduit à sa seule membrane enveloppante , qui sert alors à former les parois d’un abcès ; 3° enfin , au lieu de sécréter du pus , ils peuvent sécréter une matière plus solide , dite tuberculeuse , et quelquefois même cette dernière sécrétion se modifie elle-même à son tour , de manière à produire au milieu du ganglion de petites masses crétacées , de véritables concrétions pierreuses. Il est des cas où l’on peut très-bien suivre la formation graduelle de la matière tuberculeuse au milieu d’un ganglion mésentérique , tuméfié , rouge , manifestement enflammé : on la voit d’abord se disposer en quelque sorte sous forme de petits grains d’un blanc jaunâtre, qui grossissent, se multiplient et s’étendent de plus en plus.

On a souvent regardé comme un état tuberculeux des ganglions mésentériques , un état qui , selon nous , en diffère notablement. Dans ce dernier état, au lieu de contenir une matière jaunâtre, friable, s’écrasant facilement sous le doigt, les ganglions, plus volumineux que de coutume, sont d’un blanc mat, ou resplendissant comme celui du cartilage , ils en ont l’élasticité et quelquefois la consistance ; dans tous les cas , ils ne se laissent que très-difficilement écraser. Nous regardons cet état

comme n'étant autre chose que la terminaison d’une ganglionite par simple induration blanche , qu’on peut rapprocher de celle qui a lieu dans certaines portions du tissu cellulaire, et, en particulier , du tissu cellulaire sous-muqueux et sous-séreux. 11 est vraisemblable que, dans ce cas, c’est aussi le tissu cellulaire , intermédiaire aux vaisseaux lymphatiques , qui s’épaissit et s’endurcit. C’est là ce que plusieurs médecins regardent à tort, selon nous, comme un tissu de nouvelle formation (tissu squirrheux) .

127. Non-seulement les ganglions mésentériques sont fréquemment affectés chez les phthisiques , jnais encore les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes , qui des intestins se rendent à ces ganglions , nous ont présenté quelquefois un état morbide fort remarquable , et qui avait son siège tantôt dans les liquides que contenait le vaisseau lymphatique, tantôt dans les parois mêmes de ce vaisseau. Ainsi quatre ou cinq fois nous avons vu des lymphatiques , qui partaient d’ulcérations intestinales , remplis , dans une grande étendue de leur trajet , par une matière purulente demi-concrète , semblable à du tubercule qui commence à se ramollir. Comme le vaisseau en était inégalement rempli, il en résultait des renflements, des espèces de nodosités plus ou moins rapprochées , dans l’intervalle desquelles le vaisseau lymphatique reprenait sa transparence ou gardait une teinte blanchâtre. Mais , ce qu’il y avait de fort digne de remarque , c’est que tant que le lymphatique rampait encore sur les parois de l’intestin , les petits renflements arrondis constitués par la matière blanche et demi-concrète qui les remplissait inégalement , ressemblait parfaitement aux tubercules qui se développent ordinairement , sous la forme de granulation , dans l’épaisseur des parois intestinales. Il serait prématuré maintenant d’essayer de caractériser la nature et d’assigner l’origine de l’espèce de matière tuberculeuse que nous avons trouvée dans les lymphatiques. S’était-elle formée dans ces vaisseaux eux-mêmes ? Y avait-elle été introduite par voie d’absorption?

D’autres vaisseaux lymphatiques , qui nous ont présenté un aspect semblable aux précédents , avaient cependant subi un autre genre d’altération. Ce n’était plus une matière étrangère

qui était contenue dans leur intérieur , c’étaient leurs parois elles-mêmes qui , épaissies et endurcies d’espace en espace , produisaient par intervalles des renflements plus ou moins pro* noncés. Ces vaisseaux , comme les précédents , tantôt se perdaient dans le mésentère au bout d’un certain trajet , et tantôt pouvaient être poursuivis jusqu a des glandes lymphatiques tuméfiées et tuberculeuses.

Ces faits , ainsi que d’autres relatifs à certaines altérations du canal thorachique que nous avons cités ailleurs , nous semblent dignes d’intérêt, comme propres à jeter quelque jour sur la connexion des tubercules avec certains états morbides des vaisseaux lymphatiques. Jusqu’à présent on a beaucoup parlé de cette connexion , sans la démontrer par aucun fait direct.

128. Nous ne dirons que quelques mots sur les maladies des glandes annexées au tube digestif. Les glandes salivaires ne nous ont paru affectées chez aucun phthisique. Le foie ne nous a offert que des altérations qui ont été déjà aussi bien décrites que nous pourrions le faire ici. Parmi ces altérations , les unes peuvent être plus particulièrement considérées comme propres aux phthisiques : tel est d’abord l’état gras du foie , dont nous avons constaté l’existence chez un tiers environ des malades morts de phthisie pulmonaire dans les salles de M. Lerminier. Cet état , dont la nature et la cause sont si obscures , ne nous a paru être annoncé par aucun symptôme particulier qui pût nous porter à en soupçonner l’existence. Il ne nous a pas semblé coïncider plus souvent avec un état morbide du duodénum qu’avec un état sain de ce même intestin. Nous noterons cependant qu’une des plus graves altérations que nous ayons trouvées dans le duodénum existait chez un individu dont le foie avait subi à un très-haut degré la dégénération graisseuse. Chez ce malade , en effet , le duodénum , rouge dans toute son étendue , présentait dans ses deux dernières portions un grand nombre de petites ulcérations, arrondies ou oblongues , pressées les unes contre les autres , criblant en quelque sorte la membrane muqueuse ; leur fond était noirâtre, couleur importante à noter , parce qu’elle semblait indiquer l’état ancien de ses ulcérations.

Une autre altération du foie particulière aux phthisiques , c’est la présence de tubercules dans son parenchyme. Chez les adultes, d’ailleurs, on ne les observe que rarement, à peine une fois sur cinquante ; nous les y avons rencontrés plus souvent chez les enfants. Nous avons vu aussi quelquefois ces tubercules développés dans les annexes du foie ou autour d’eux. Ainsi nous en avons trouvé dans l’épaisseur des parois de la vésicule du fiel, qui autour d’eux n’étaient point altérées ; d’autres , développés sur le trajet des divers canaux biliaires , avaient oblitéré en partie leur cavité et avaient donné lieu à un ictère ; chez deux phthisiques seulement nous avons observé ce genre de complication produit par la cause toute mécanique dont nous venons de parler ; le foie était gras dans l’un de ces cas ; dans l’autre il paraissait sain. Ce sont, d’ailleurs, les deux seules fois que nous ayons vu un ictère chez des phthisiques.

D’autres espèces d’altérations peuvent avoir frappé l’appareil hépatique des phthisiques; mais ces altérations, entièrement accidentelles , ne leur sont pas particulières , comme semble l’être la dégénération graisseuse du foie ; elles peuvent aussi bien exister isolément, ou coïncider indifféremment avec toutes les espèces de maladies ; ce serait donc sortir de notre sujet que d’en parler ici.

Le pancréas est à peu près aussi rarement affecté chez les phthisiques que les glandes salivaires. Une seule fois, en effet, nous en avons constaté l’état morbide; mais dans ce cas même ses granulations n’étaient point altérées; deux ou trois petits tubercules , ayant chacun le volume d’un pois , étaient développés dans le tissu cellulaire qui unit ces granulations entre elles.