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très-rares. lien résulte ordinairement une pleurésie aigue,

plus ou moins immédiatement mortelle. Dans le cas dont il s’agit ici , l’absence de la douleur est une circonstance remarquable. L’épanchement était peu considérable ; aussi entendîmes-nous une variété de l’égophonie ; le liquide épanché n’empêcha pas non plus d’entendre le râle des cavernes.

Il n’est pas très-rare de rencontrer chez des phthisiques des excavations tuberculeuses dont la paroi externe est uniquement formée , dans une étendue plus ou moins grande , par la plèvre mince et transparente , comme dans l’état sain. Dans ce cas , on conçoit facilement la possibilité de la rupture de cette membrane, et par suite la production d’une pleurésie.

Ce n’est pas seulement dans le cas où il existe de vastes cavernes qu’on a vu survenir des épanchements dus à l’ouverture de ces cavités dans la plèvre. Nous avons trouvé un pareil épanchement chez un individu dont les poumons ne contenaient tout au plus que cinq a six petits tubercules. Mais l’un d’eux, dé la grosseur d’une noisette , développé immédiatement audessous de la plèvre pulmonaire , et déjà ramolli , en avait déterminé la perforation.

Dans la plupart des cas où une pleurésie résulte de l’ouverture d’une caverne pulmonaire dans la plèvre , il y a en même temps pneumothorax ; nous nous occuperons plus bas de cette complication.

XIV OBSERVATION

Épanchement pleurétique consécutif à la communication d’une gangrène du poumon

avec la plèvre.

Un homme de quarante ans environ entra à la Charité dans le cours du mois de décembre 1822 ; son intelligence était tellement obtuse, qu’on ne put obtenir de lui aucun renseignement précis sur son état antécédent. Cet individu était pâle et faible , il toussait et avait une expectoration purement catarrhale. La respiration était courte et accélérée. La percussion et l’auscultalion ne faisaient reconnaître rien de pathologique. Une diarrhée abondante existait depuis quinze jours. Le pouls était fréquent et petit, la peau sans chaleur. Il n’y avait chez ce malade qu’une lésion évidente, l’inflamrnalion intestinale. On pouvait, de plus, soupçonner l’existence de tubercules pulmonaires. ( Vésicatoire aux cuisses; tisane de riz gommée , bouillons. )

m CLINIQUE MÉDICALE.

Les jours suivants, la fétidité repoussante de l’haleine fixa notre attention. D’ailleurs, même état. ( Décoction blanche, un verre de décoction de cachou .)

Neuf à dix jours après son entrée, ce malade se plaignit d’une douleur au niveau des six dernières côtes gauches. Une application de dix sangsues ne la fit point disparaître.

Le lendemain, les traits de la face avaient subi une altération remarquable. Le malade exprimait par des pleurs et des gémissements l’intensité de la douleur qu’il ressentait dans le côté gauche. La respiration était haute, accélérée; le décubitus avait lieu sur le dos. La toux était plus fréquente ; les crachats n’avaient pas changé de caractère- La poitrine semblait résonner un peu moins bien à gauche en arrière ; là aussi le bruit respiratoire était plus faible, sans mélange de râle. M. Lerminier annonça l’existence d’un commencement d’épanchement pleurétique. Malgré la grande faiblesse du malade , il fit appliquer de nouveau vingt sangsues sur le côté affecté , et deux vésicatoires aux jambes. — Dans la journée, l’affaissement général devint de plus en plus grand , la respiration ne s’accéléra pas davantage , les facultés intellectuelles se troublèrent, les membres offrirent quelques mouvements convulsifs, et le malade succomba dans la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE

Lorsque le thorax fut ouvert, et qu’on eut soulevé le poumon gauche, on fut frappé de l’odeur fétide qui s’exhala de la cavité de la plèvre de ce côté. Elle contenait un peu moins d’une pinte d’un liquide grisâtre , au milieu duquel nageaient des flocons albumineux. Ces mêmes flocons , étendus en membranes non encore organisées, tapissaient les plèvres, costale et pulmonaire. La surface externe du poumon gauche présentait en arrière, vers sa partie moyenne, une profonde dépression due à l’existence d’une cavité qui communiquait avec la plèvre. Cette cavité , assez considérable pour recevoir une grosse noix, contenait une sorte de pulpe ou de bouillie d’un gris verdâtre, qui, en plusieurs points , tenait encore au parenchyme pulmonaire par des filaments très-mous , comme demi-fluides. Les parois de cette cavité , à laquelle aucune forme régulière ne pouvait être assignée , ne différaient, dans l’étendue de deux ou trois lignes , de la matière qu’elle contenait, que par une consistance un peu plus grande. Plus loin, le parenchyme pulmonaire reprenait son aspect naturel. De toutes ces parties s’exhalait une fétidité gangréneuse. Dans le centre du même poumon, nous trouvâmes encore une autre portion également frappée de gangrène, mais à un degré moins avancé. Le volume de cette seconde portion égalait environ le volume d’une pomme d’api. Là , le tissu pulmonaire , facilement déchirable, mais non encore réduit en pulpe , présentait une couleur d’un brun verdâtre et une grande fétidité. Autour de cette portion , comme autour de la première , le parenchyme du poumon était

parfaitement sain. — Rien de remarquable dans le reste des organes thorachiques, non plus que dans l’encéphale et ses dépendances. — Ulcérations dans la fin de l’intestin grêle et dans le cæcum.

La cause déterminante de la pleurésie fut évidemment , dans ce cas , la communication du foyer gangréneux avec la cavité de la plèvre. L’épanchement était d’abord très-peu considérable, et les accidents ni la mort ne dépendirent point ici de la gêne de la respiration. Cette pleurésie fut mortelle , comme l’aurait été une péritonite , ou toute autre inflammation frappant un individu déjà profondément débilité.

Envisagée sous le rapport de la gangrène du poumon , cette observation ne nous paraît pas moins digne d’intérêt • elle montre cette gangrène existant à deux degrés différents dans un même poumon • elle prouve combien le diagnostic d’une pareille lésion peut être obscur , lorsque , le foyer gangréneux ne communiquant point encore avec les bronches , il n’y a point encore d’expectoration caractéristique. Enfin , dans ce cas , ce ne fut point à une pneumonie franche que succéda l’état gangréneux du poumon. Sous ce dernier rapport , cette observation diffère de quelques autres observations sur la gangrène du poumon consignées dans le précédent volume.

XVe OBSERVATION.

Épanchement pleurétique formé par du sang.

Un garçon marchand de vin , âgé de quarante ans , peau brune , cheveux châtains, présentant l’apparence d’une constitution forte, s’était bien porté jusqu’au commencement du mois de janvier 1822. Alors il commença à tousser; mais pendant un mois ce rhume ne l’empécha pas de se livrer à ses occupations ordinaires; sa santé ne semblait pas altérée : au bout d’un mois il fut pris d’un violent point de côté au niveau de la mamelle droite ; en même temps , oppression , fièvre. Entré alors à la Pitié , il y fut saigné six fois en six semaines. Sorti de l’hôpital au bout de ce temps , il conservait une toux très-légère et un peu de dyspnée. Ayant voulu reprendre ses occupations, il sentit de nouveau son point de côté , toussa davantage , et entra à la Charité le 24 avril. —Il accusait alors dans toute la partie latérale

inférieure droite du thorax une douleur qui augmentait par l’inspiration et par la toux, L’haleine était courte , la parole un peu haletante ; le décubitus était indifférent, l’expectoration catarrhale. La poitrine , percutée, rendait un son très-mat à droite en arrière et latéralement; de ce même côté , en arrière, au niveau des cinq à six premières côtes , on entendait un râle crépitant très-fort : plus bas , l’on n’entendait rien. Il n’y avait ni égophonie, ni aucune résonnance de la voix qui pût la simuler. Le côté droit du thorax, mesuré, parut plus grand que l’autre de quatre à cinq lignes. Le pouls était fréquent, la peau sans chaleur; le malade n’avait jamais ni frisson ni sueur. Bouche mauvaise, anorexie, constipation. L’existence d’un épanchement dans la plèvre droite ne nous parut pas douteuse. Le malade était d’ailleurs dans un degré déjà très-avancé de faiblesse et d’épuisement. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté droit.

Les quatre jours suivants , même état. — Le 29, les traits de la face s’étaient profondément altérés depuis la veille ; le malade avait expectoré pour la première fois des crachats purulents qui semblaient provenir de la fonte d’une masse tuberculeuse, he 30, il avait à peine la force de prononcer à voix basse quelques paroles. L’intelligence était intacte. — Le 1 r mai, le malade était mourant; il avait expectoré une petite quantité de crachats plaqués, fétides, gris cendré. Il succomba dans la nuit; la con‘ stipation persista jusqu’à la mort.

OUVERTURE DU CADAVRE

La plèvre droite présente une vaste cavité dont la paroi supérieure , située au niveau de la quatrième côte , est formée par le lobe supérieur du poumon, que retiennent fixé aux côtes des fausses membranes épaisses. Celle cavité est remplie par un liquide d’un rouge foncé , offrant tous les caractères physiques du sang qui vient de sortir d’une veine. Deux ou trois petits caillots en occupent le fond. Les côtes, le poumon et le diaphragme , sont tapissés par des fausses membranes épaisses, rouges , parcourues par des filaments qui s’entrecroisent et laissent entre eux des aréoles ayant toutes à peu près la même forme et la même grandeur.'

Les lobes moyen et inférieur du poumon droit sont refoulés sur les parties latérales de la colonne vertébrale. Leur tissu est rouge et vide d’air. Le lobe supérieur contient plusieurs tubercules crus entre lesquels le tissu pulmonaire est fortement engoué. — Le poumon gauche est sain. Le cœur n’offre rien de remarquable.

La surface interne de l’estomac est blanche et sa muqueuse saine. L'intestin grêle présente dans toute son étendue une assez forte injection sousmuqueuse. Le gros intestin offre , dans toute l’étendue du colon , cinq à six ulcérations oblongues , dont le grand diamètre est dirigé suivant le diamètre transversal de l’intestin : leur fond noirâtre , et formé par le tissu

cellulaire sous-moqueux épaissi , présente dans quelques-unes des grains de matière tuberculeuse ; chacune de ces ulcérations occupe au moins les deux tiers de la largeur de l’intestin; dans leurs intervalles, la muqueuse est très-pâle , d’épaisseur et de consistance ordinaires. Tout le gros intestin contient des matières fécales bien liées. Les ganglions mésentériques sont tuméfiés et la plupart tuberculeux. Le foie, gorgé de sang, présente plusieurs portions d’un blanc jaunâtre , qui graissent le scalpel ; la rate, volumineuse, se réduit en bouillie par la pression; des adhérences celluleuses intimes unissent le colon au foie.

Lorsque ce malade fut soumis à notre examen , l’épanchement pleurétique était déjà formé depuis long-temps : tout porte à croire qu’il commença à l’époque où le point de côté se manifesta , un mois après l’invasion du catarrhe. Ce repos , le régime auquel cet individu fut soumis pendant son séjour à la Pitié , en firent disparaître la plupart des symptômes ; mais ceux-ci se manifestèrent de nouveau dès que le malade , en se livrant à son genre de vie habituel , appela dans le poumon une plus grande quantité de sang : de là gêne de la respiration, réapparition de la douleur , anxiété générale , alïlux vers tous les organes d’un sang mal élaboré , et par suite défaut de nutrition , affaiblissement , mort prompte , qui eut été retardée par une observation plus rigoureuse des règles de l’hygiène.

Quoi qu’il en soit , la quantité considérable du liquide épanché fut annoncée par la grande matité du son , par l’absence complète du bruit respiratoire et de toute égophonie. Vers le sommet du poumon seulement l’on entendait du râle crépitant; on en trouva la raison dans la disposition du lobe supérieur , qui , fixé aux côtes par des adhérences, n’avait pu être déplacé par le liquide , et formait en quelque sorte la voûte de la cavité que la collection remplissait. Le râle crépitant annonçait d’ailleurs un engorgement inflammatoire du tissu pulmonaire ; on en constata effectivement l’existence.

La présence de caillots sanguins dans la plèvre ne permet pas de douter que l’épanchement ne fût en grande partie formé par du sang en nature ; ce cas n’est pas le plus commun; ordinairement les épanchements de liquides rouges dans les raera- 2 43

branes séreuses paraissent être seulement formés par la sérosité unie à une quantité plus ou moins grande de la matière colorante du sang, mais sans fibrine. Cet épanchement avait-il été sanguinolent dès le principe? le sang ne fut-il , au contraire , exhalé que dans les derniers temps? Ces questions ne peuvent être résolues. Mais ce qu’il est important de remarquer , c’est que pendant la vie cet épanchement sanguin ne donna lieu à aucun symptôme qui pût le faire distinguer d’un épanchement séreux ou purulent. On ne remarqua pas , en particulier , la douleur très-vive que l’on a dit accompagner la formation de ces sortes d’épanchements.

Nous ne nous étendrons point ici sur le développement des tubercules dans le poumon, dans les intestins et dans les ganglions mésentériques , chez un individu dont la constitution n’était rien moins que lymphatique. Nous ferons remarquer seulement que dans l’abdomen leur développement semblait être consécutif à l’inflammation ; que dans la poitrine ils existaient au milieu d’un tissu enflammé, et seulement du côté de la pleurésie.

Nous fixerons aussi l’attention 1° sur la nature de l’expectoration , semblable à celle que fournissent de vastes excavations tuberculeuses , et qui était uniquement le produit de la muqueuse bronchique ; 2° sur l’absence de la diarrhée dans un cas où de larges ulcérations existaient dans le gros intestin.

XVIe OBSERVATION.

Epanchement sanguinolent ; fausses membranes tuberculeuses.

Un domestique, âgé de cinquante ans environ, fortement constitué, a toujours joui d’une bonne santé. Pendant les trois dernières semaines du mois de mars il ressentit au-dessous du sein gauche des douleurs légères qui plusieurs fois se montrèrent et disparurent. Cependant il continua à se livrer à ses occupations ordinaires. Le 4 mai , après le dîner, la douleur de côté, qui avait cessé depuis quelques jours , se renouvela tout-à-coup avec plus d’intensité que jamais; elle persista toute la nuit. Le moindre mouvement, la pression la plus légère, les inspirations profondes l’exaspéraient. Le 5, le malade commença à tousser et s’alita : des sangsues appliquées sur le siège delà douleur la diminuèrent, mais ne l’enlevèrent pas. Du 5 au 12