CHAPITRE IL

PLEURÉSIES AVEC EPANCHEMENT.

VIe OBSERVATION.

Un maçon, âgé de trenle-six ans, éprouve, sans cause connue, un malaise général dans la journée du 21 mars. Dans la nuit du 21 au 22, il est pris d’un violent point de côté au-dessous de la mamelle droite. Le 23 il tousse, il s’alite le 24, et entre à la Charité dans la soirée du 25. Il avait alors une forte dyspnée; il ne pouvait inspirer sans éprouver à droite une vive douleur, que la percussion et ta toux exaspéraient aussi. La poitrine percutée résonnait moins bien à droite postérieurement; dans cette même partie le bruit respiratoire était très-faible, et la voix du malade offrait une sorte de chevrotement qu’on ne retrouvait pas dans les autres points du thorax. La toux était fréquente et sans expectoration, le pouls fébrile, la peau brûlante et sèche. ( Vingt-quatre sangsues sur le côté droit du thorax.)

Le lendemain, une amélioration bien remarquable avait eu lieu; la respiration, beaucoup moins gênée, s’entendait partout avec une égale intensité. Il n’y avait plus à droite ni son mat, ni chevrotement de la voix. La douleur pleurétique n’était plus que très-obtuse. On ne pouvait douter que le léger épanchement qui existaitdans la plèvre droite n’eût été résorbé. Aucune sueur, aucun autre phénomène critique n’avait eu lieu. Cependant le pouls conservait sa fréquence. Ce symptôme, et la douleur sourde qui persistait, semblaient annoncer que la résolution delà phlegmasie n’était pas encore complète. ( Vingt nouvelles sangsues furent appliquées sur le côté.)

Dans la nuit du 26 au 27, sueurs abondantes pour la première fois. 28, pouls sans fréquence , disparition complète delà douleur, respiration tout-à-fait libre. Les jours suivants, convalescence.

Cette maladie marque eu quelque sorte le passage des pleurésies sans épanchement aux pleurésies avec épanchement. Des signes non douteux annonçaient l’existence d’une collection de liquide dans la plèvre ; cette collection était peu considérable ; aussi y avait-il plutôt diminution de sonoréité que véritable matité; le bruit d’expansion pulmonaire s’entendait encore, quoique plus faible , et l’égophonie était évidente. Sous l’influence

d’une seule application de sangsues l’inflammation rétrograda, et en vingt-quatre heures l’épanchement futrésorbé. Cependant îa résolution de la plilegmasie ne parut être tout-à-fait complète que du sixième au septième jour , et après l’apparition d’une sueur abondante. Alors seulement le pouls perdit sa fréquence.

Ve OBSERVATION.

Un domestique, âgé de 24 ans, assez faiblement constitué, n’habitant Paris que depuis six semaines, ressentit, le 16 mars 1822 , sans cause connue , un point de côté au-dessous du sein gauche. Cette douleur persista les jours suivants. Il y fit peu d’attention, et continua à se livrera ses occupations jusqu’au 22. A cette époque , douleur plus vive , toux sèche , oppression. Entré le 23 à la Charité , le malade fut immédiatement saigné.

Le lendemain 24, face pâle, exprimantune vive anxiété ; inspirations courtes et rapprochées; oppression; toux sèche ; douleur au-dessous du sein gauche, s’exaspérantpar la percussion, la pression intercostale, la toux etles mouvementsinspiratoires ; décubitus sur le côté droit. Sonmatà gauche en arrière et latéralement ; bruit respiratoire nul là où existeda matité, faible à gauche en avant, très-fort partout ailleurs; pas d’égophonie. Pouls médiocrement fréquent, sueur générale , langue blanchâtre, constipation. Cet ensemble de symptômes annonçait l’existence d’un épanchement dans la plèvre gauche, qui vraisemblablement avait commencé à se faire depuis le 22 : il était déjà trop considérable pour qu’on pût encore percevoir l'égo phonie ( saignée de douze onces , vingt sangsues surle côté gauche.) Le malade tomba en syncope pendant la saignée. Le sang ne coula que lentement; il présenta un large caillot sans couenne.

25 , disparition complète du point de côté, décubitus sur le dos ; d’ailleurs, même état. ( Saignée de huit onces , lavement purgatif , tisane de violette et de bourrache.)

26 , vésicatoire large de sept pouces sur le côté gauche. 27, la respiration paraissait moins gênée , le malade se trouvait mieux; l'égophonie s’entendait pour la premièrefois à gauche au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate. Une quantité très-remarquable de sérosité s’écoula toute la journée delà plaie du vésicatoire ; sueur abondante dans la soirée.

Du 28 mars au 4 avril, l’égophonie persista, le son mat diminua, et le bruit d’expansion pulmonaire commença à se faire entendre , mais beau coup plus faible qu’à droite. La respiration paraissait peu gênée; le pouls était peu fréquent , l’état général très-bon. Des sueurs avaient lieu chaque soir. ( Tisanes , bouillons.)

Le 4 avril , le pouls était sans fréquence ; le quart d’aliments fut accordé pour la première fois. Le lendemain, la respiration était plus gênée et le 2 40

pouls avait repris un peu de sa fréquence : on supprima le quart. Le 6, tout était revenu à l’état du 4.

Les jours suivants, les sueurs du soir cessèrent, les forces se rétablirent, et bientôt le malade put se lever et marcher. 11 toussait très-peu et ne sentait qu’une légère oppression. Après le 12 avril on n’entendait plus l’égophonie , et la sonoréité de la poitrine devint égale partout ; cependant le bruit respiratoire était toujours plus faible à gauche qu’à droite. Y avait-il encore un peu de liquide épanché, ou bien, par une sorte d’habitude, le côté gauche du thorax se dilatait-il moins que le droit.

Le malade commençait à prendre assez d’aliments sans en être incommodé. Le vésicatoire de la poitrine fut entretenu jusqu’au 20 avril ; à dater de ce jour seulement le bruit d’expansion pulmonaire commença à s’entendre également des deux côtés. Sortie le 28 avril.

Les signes fournis par l’auscultation annoncèrent ici avec une grande précision l’accroissement , puis la diminution, et enfin la disparition complète de la collection pleurétique. Lorsque le malade se présenta à notre examen, l’absence complète du bruit d’expansion pulmonaire, la grande matité du son, annonçaient qu’une grande quantité de liquide était interposée entre les parois thorachiques et le parenchyme pulmonaire. Alors aussi on n’entendit point d’égophonie. Plus tard, on commença à entendre un peu la respiration du côté gauche ; l’ensemble des autres symptômes annonça en même temps la diminution de l’épanchement : alors de l’égophonie se manifesta. Enfin , après la disparition de celle-ci , et lorsque tout annonçait l’entière résorption de l’épanchement, le bruit respiratoire continua à rester pendant quelque temps plus faible à gauche qu’à droite.

Le début de la pleurésie mérite aussi notre attention. Le malade n’éprouva d’abord qu’une douleur peu vive qu’aucun autre symptôme grave n’accompagnait ; c’est après qu’elle eut ainsi persisté pendant plusieurs jours , que tout-à-coup elle s’exaspéra, et que tous les signes d’une véritable pleurésie se manifestèrent.

Le traitement consista d’abord en abondantes émissions sanguines, puis un très-large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche et la suppuration en fut long-temps entretenue. Le com-

mencement cle résorption de l’épanchement coïncida d’une manière notable avec l’application du vésicatoire.

Une exaspération marquée des symptômes , une sorte de rechute eut lieu le jour où l’absence delà fièvre semblait autoriser à accorder le quart d’aliments ; il suffit de remettre le malade à la diète pour que tout rentrât dans l’ordre. Nouvel exemple de la nécessité d’un régime sévère, tant que la phlegmasie, bien que diminuée, persiste encore.

VU OBSERVATION

Un charretier, âgé de 60 ans, fit, le 15 avril, une chute dans laquelle le côté gauche du thorax fut surtout compromis; aucune solution de continuité n’eut lieu. Le lendemain, cet homme ressentit un violent frisson , puis une vive douleur immédiatement au-dessous du sein gauche ; elle persista les six jours suivants. Entré à la Charité le 19 avril, le malade avait de la fièvre ; la douleur augmentait par la percussion , la pression intercostale , la toux et les fortes inspirations; il avait une toux fréquente et sèche. La poitrine percutée résonnait bien partout; le bruit respiratoire s’entendait un peu plus faiblement à gauche qu’à droite (saignée de douze onces ) ; le sang présenta un large caillot, peu consistant, recouvert d’une couenne mince verdâtre.

Le lendemain 20, même état; langue rouge, un peu sèche (deuxième saignée de huit onces , tisanes et lavements émollients). Sang formé d’un large caillot, sans sérosité, recouvert d’une couenne plus épaisse que le sang de la première saignée ; sueur le soir ; le 21 , la douleur était moindre , la toux plus rare ; la langue avait perdu sa rougeur ; la fièvre persistait.

Les jours suivants , la douleur et tous les signes rationnels de la pleurésie disparurent; cependant le pouls conservait de la fréquence sans que la peau fût chaude ; le 25, on examina la poitrine, on trouva un son mat à gauche latéralement et en arrière ; de ce même côté le bruit respiratoire était très-faible, tandis qu’à droite il était fort, puéril. Il n’y avait ni égophonie , ni aucune modification notable de la voix ; le malade toussait à peine ; il se trouvait très-bien , demandait des aliments , et se plaignait seu „ lement d’avoir l’haleine un peu courte; il fallait cependant l’observer avec quelque attention dans ses différents décubitus et dans l’état de mouvement, pour constater la gêne de sa respiration. Il se couchait de préférence sur le côté gauche. L’existence d’un épanchement dans la plèvre gauche nous parut évidente : un large vésicatoire fut appliqué sur ce côté du thorax. Du 26 avril au commencement du mois de mai l’épanchement ne parut ni augmenter, ni diminuer. D’ailleurs, il n’y avait pas de fièvre, la respiration semblait libre ; le malade voulut quitter l’hôpital.

La cause occasionelle de celle pleurésie paraît avoir été une violence extérieure. Quelques cas analogues ont été cités par M. Broussais, dans son Traité des Phlegmasies chroniques. Deux saignées , pratiquées le sixième et le septième jour , enlevèrent la douleur , et l’on put croire d’abord que la pleurésie avait entièrement cédé • mais ce n’était qu’une guérison apparente : au bout de peu de jours on constata l’existence d’un épanchement dans la plèvre. Cet épanchement n’était pas vraisemblablement très-considérable , car on entendait encore un **\

faible bruit d’expansion pulmonaire ; il n’y avait pas toutefois d’égophonie. Combien était trompeur le bien-être général qu’éprouvait le malade ! La respiration paraissait tellement libre , la toux était si légère , l’expression de la face si naturelle , les forces si bien conservées , que , si nous n’eussions été avertis par la persistance de la fréquence du pouls , nous n’aurions pas même percuté ou ausculté la poitrine , et nous aurions regardé cet individu comme rendu à une santé parfaite.

L’application du vésicatoire sur le côté affecté fut ici sans influence.

Y IIe OBSERVATION.

Un corroyeur, âgé de 25 ans , fortement constitué , à poitrine large et bien développée, avait toujours joui d’une bonne santé. Le 12 juillet , il ressentit une douleur légère au-dessous du sein gauche , sans autre symptôme morbide. Le 13, cette douleur n’existait plus. Du 13 au 24, elle parut et disparut ainsi plusieurs fois sans déranger en rien la santé ni inquiéter le malade; mais le 24 elle reparut plus intense ; en même temps toux et dyspnée. Persistance de ces. symptômes le 25 et le 26; application de huit sangsues sur le côté. Entré le 27 à la Charité , le malade présenta dans la matinée du 28 l’état suivant :

Il ne sentait qu’une oppression légère ; il se couchait indifféremment sur l’un et l’autre côté ; mais il aimait mieux rester sur le dos , parce qu’il toussait moins dans celte position. La douleur ne se montrait plus que dans les efforts de toux et les grandes inspirations. La toux était sèche, les mouvements inspiratoires courts , rapprochés, la parole un peu haletante. A gauche inférieurement, le son était mat et le bruit respiratoire nul : il n’y avait pas d’égophonie. Pouls fréquent , peau chaude et sèche (i douze sangsues sur le côté gauche ). 29, même état. ( Saignée de douze onces.)

30, augmentation delà dyspnée, anxiété extrême. Le malade , couché sur le dos, se plaignait d’un poids insupportable qui s’opposait àla dilatation de la poitrine. A gauche, le son était mat, tant en avant qu’en arrière, jusqu’au niveau de la troisième côte ; à droite et à gauche, le bruit respiratoire ne s’entendait avec netteté que dans la fosse sus-épineuse et immédiatement au-dessous de la clavicule ; plus bas , des deux côtés , l’on entendait différentes variétés de râle bronchique (râle muqueux en quelques points, en d’autres râle sibilant ou ronflant). A gauche latéralement en arrière , nous entendîmes pour la première fois une égophonie manifeste ; la fièvre persistait. ( Trente sangsues sur le côté gauche , tisane de violette gommée , lavement de pariétaire.)

Le malade sentit un soulagement notable à la suite de l’application des sangsues ; la douleur disparut complètement. Le soir, il y eut pour la première fois une sueur abondante ; il toussa et expectora beaucoup de mucosités. La nuit, il dormit paisiblement.

Le 31, la respiration était beaucoup plus libre; le pouls n’avait plus qu’une très-légère fréquence. Le malade , couché sur le côté droit , se félicitait du mieux qu’il éprouvait : l’égophonie ne s’entendait plus ; d’ailleurs la matité n’avait pas diminué; l’auscultation fournissait les mêmes signes.

Le 1er août, le son s’était rétabli en avant depuis la clavicule jusqu’au niveau du sein, et en arrière jusque vers le milieu de la fosse sous-épineuse. Dans ce même espace, le bruit respiratoire était net, mais beaucoup plus faible qu’à droite; plus bas , tant eu avant qu’en arrière , le son était trèsmat et le bruit respiratoire presque nul ; il n’y avait aucune trace d’égophonie ; l’épanchement , bien qu’évidemment diminué , était encore bien considérable, et cependant l’apyrexie était devenue complète; l’oppression était très-légère : d’assez fortes quintes de toux , suscitées par le moindre mouvement , tourmentaient souvent le malade. ( Tisanes adoucissantes , deux crèmes de riz , deux bouillons.)

Les six jours suivants, l’état delà poitrine resta stationnaire; cependant les forces revenaient rapidement, l’appétit était excellent : l’apyrexie était complète pendant le jour ; mais chaque soir le pouls s’accélérait un peu , et des sueurs abondantes avaient lieu chaque nuit. On n’augmenta pas la quantité d’aliments.

Le 8 août, un vésicatoire de dix pouces de diamètre fut appliqué sur le côté gauche.

Le 10, on entendit de nouveau l’égophonie. Jusqu’au 19, la matité du son diminua progressivement, et le bruit d’expansion pulmonaire commença à se faire entendre un peu dans tout le côté gauche. L’état général était excellent. Le malade ne sentait aucune oppression , il ne toussait plus, et , se croyant complètement guéri , il supportait impatiemment le vésicatoire : on ne lui accordait qu’un très-léger quart d’aliment. Le 19 août, l’égophonie cessa de se faire entendre, bien que le son fût encore un peu moindre à gauche et que le bruit respiratoire fût plus faible. C’est

avec beaucoup de peine que nous empêchâmes le malade de sortir à cette époque. Le 26 août seulement, l’égalité du son et du bruit respiratoire des deux côtés indiqua que l’entière résorption de l’épanchement avait eu lieu : on fit alors sécher le vésicatoire. Le malade ne tarda pas à sortir.

La pleurésie s’annonça d’abord chez cet individu par une de ces douleurs passagères , fugitives , qui semblent surtout avoir leur siège dans les muscles des parois thorachiques. Au bout de treize jours seulement, cette douleur s’exaspéra tout-à-coup , devint fixe , permanente , et fut dès-lors accompagnée de tous les symptômes d’une pleurésie aiguë. Si le 24 juillet une large émission sanguine eût été faite, peut-être l’inflammation eût* elle avorté, et l’épanchement n’aurait-il pas eu lieu. Quoi qu’il en soit, cet épanchement était déjà considérable à l’époque de l’entrée du malade. Il y avait alors son mat et absence de respiration dans la moitié inférieure environ du côté gauche du thorax. Deux jours après , il y avait augmentation manifeste de l’épanchement , et , chose remarquable , l’égophonie se fit alors entendre pour la première fois • on ne la retrouva plus le lendemain , puis elle reparut plus tard , lorsque l’épanchement avait déjà notablement diminué ; enfin, on cessa de nouveau de l’entendre , avant le rétablissement complet du son et du bruit naturel de la respiration.

Nous noterons avec soin les différents râles bronchiques qui, à une certaine époque de la maladie , se firent entendre du côté gauche , malgré l’épanchement. Nous noterons aussi la manière graduelle dont se rétablit le bruit d’expansion pulmonaire , à mesure que le liquide épanché se résorba.

A une époque où la collection était encore considérable , il n’y avait plus déjà ni toux , ni dyspnée . ni fièvre : les forces étaient en très-bon état, l’aspect de la face excellent ; et, ce que nous ne saurions trop répéter, on aurait alors regardé le malade comme déjà convalescent , sans les signes fournis par la percussion et l’auscultation. Ce furent ces signes qui engagèrent M. Lerminier à maintenir le malade à un régime sévère , malgré l’apyrexie. Toutefois l’épanchement ne diminuait pas.

Ainsi , dans ce cas , la nature, abandonnée à elle-même , semblait insuffisante pour opérer la guérison. Ce fut alors qu’un très-large vésicatoire fut appliqué sur la poitrine; le malade semblait être dans les conditions les plus favorables au succès de ce moyen. En effet , peu de temps après son application , l’épanchement commença à diminuer ; ce fut seulement après la résorption totale que le vésicatoire fut séché. Jusqu’à cette dernière époque le malade ne prit qu’une très-petite quantité d’aliments. Ce régime sévère , auquel il est difficile de soumettre les malades , surtout lorsqu’il faut le prolonger , seconda sans doute très-efficacement l’action du vésicatoire. Malgré cette longue privation d’aliments , l’épanchement fut à peine résorbé, que le malade reprit avec une étonnante rapidité et la plénitude de ses forces et son embonpoint.

Un mois à peu près s’écoula entre le moment où l’épanchement commença à se former , et celui de sa résorption complète.

VIIU OBSERVATION.

Un commissionnaire, âgé de 48 ans, cheveux châtains, peau brune, poitrine large, taille élevée, jouissant habituellement d une bonne santé, ressentit le Î6 juin, sans aucune cause connue, un malaise général, des lassitudes dans les membres, de l’anorexie. Ces symptômes persistèrent jusqu’au 21; le malade prit alors un vomitif, et eut d’abondantes évacuations paUhaut et par bas. — Le soir même , il fut pris d’un violent frisson, et dans la nuit il ressentit au-dessous du sein gauche une vive douleur que le mouvement et les grandes aspirations exaspéraient. Cette douleur persista jusqu’au 25 , époque de l’entrée du malade à la Charité ; jusqu’à ce moment il n’eut qu’une toux rare et sèche.

État du 26. Respiration courte, accélérée; toux rare, expectoration nulle ; très-légère dyspnée ; son mat à gauche en arrière et latéralement depuis l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’aux dernières côtes; dans cette même étendue, bruit respiratoire nul, égophonie évidente. A gauche, audessous de l’angle inférieur de l’omoplate, la respiration s’entend nette, mais faible; à gauche en avant et à droite dans tous les points, elle est nette et très-forte; le point de côté persiste , le pouls est fréquent et dur, la peau chaude et sèche ; langue blanchâtre, soif, constipation. Diagnostic : Épanchement pleurétique gauche encore peu considérable. ( Saignée de douze onces , tisanes de chiendent avec addition de miel et de nitre ; lavement de pariétaire , diète. )

Le sang présenta un petit caillot, couvert d’une couenne épaisse à bords relevés.

Le malade se sentit notablement soulagé après la saignée; dès ce moment il ne s’aperçut plus d’aucune gêne dans la respiration ; le point de côté disparut ; le soir, sueur abondante pour la première fois. Sommeil la nuit.

Le 27 , le malade assurait qu’il ne sentait aucune oppression ; cependant les côtes s’élevaient plus fortement et plus fréquemment que dans l’état de santé; l’abaissement du diaphragme était aussi plus marqué ; la percussion et l’auscultation donnaient les mêmes renseignements ; la toux était rare, le décubitus indifférent. Un léger dévoiement s’était établi; les urines étaient peu abondantes ( vésicatoire de six pouces sur le côté gauche, même tisane , deux bouillons). Dans la soirée, légère moiteur.

Jusqu’au 1er août, l’état du malade resta stationnaire ; la fièvre était modérée ; il y avait chaque soir un peu de chaleur et de moiteur.

Le Dr août, nous trouvâmes pour la première fois le pouls tout-à-fait apyrétique , et la peau de chaleur naturelle. Le son était sensiblement moins mat, le bruit respiratoire commençait à s’entendre un peu à gauche inférieurement , tandis que les jours précédents il y était nul ; l’égophonie persistait. Le dévoiement avait cessé depuis quarante-huit heures, l’appétit était excellent ; les urines ordinaires sous le rapportée leur qualité et de leur quantité. Le soir il n’y eut ni chaleur ni sueur. ( Tisane de chiendent miellée et nitrée, deux crèmes de riz, quatre bouillons.)

Les jours suivants, les forces revinrent rapidement ; les signes de l’épanchement furent de moins en moins évidents.

Le 10 août , le son et le bruit respiratoire n’offraient plus de différence dans les deux côtés de la poitrine ; l’égophonie n’existait plus ; le malade quitta bientôt l’hôpital.

Nous n’essaierons point de déterminer jusqu’à quel point le vomitif, pris quelques heures avant l’invasion de la pleurésie, en fut la cause occasionelle. Si l’on admet cette cause, au moins faudra-t-il reconnaître chez cet individu une prédisposition toute particulière , en vertu de laquelle toute cause qui aurait porté un trouble quelconque dans l’économie aurait pu également produire une phlegmasie de la plèvre.

Lorsque le malade entra à la Charité , l’épanchement pleurétique était déjà formé. La saignée pratiquée alors enleva le point de côté , modéra l’inllammation et en suspendit peut-être les progrès. De plus, en diminuant la quantité de sang qui, dans

un temps donné , devait traverser les poumons , elle diminua d’une manière toute mécanique la gène de la respiration. Souvent , dans les cas d’épanchements les plus considérables , on parvient à rendre la dyspnée beaucoup moindre , lorsqu’on a soin de ne faire passer à travers le poumon que la plus petite quantité de sang possible , soit par d’abondantes évacuations de ce liquide , soit par la soustraction des aliments et de toute espèce de stimulant. Voilà pourquoi l’absence de la fièvre est dans ce cas si avantageuse.

A la suite de la saignée , une sorte de crise s’opéra par les sueurs et par les selles ; un soulagement notable eut lieu. Cepen dant la persistance de la fièvre, la gêne de la respiration, plus sensible pour le médecin que pour le malade , mais surtout les signes bien autrement précis fournis par la percussion et l’auscultation, indiquaient que l’épanchement était loin d’être encore résorbé. A cette époque, les symptômes d’un état aigu avaient en grande partie disparu. La fluxion , suivant le langage de l’école de Montpellier , assez juste dans ce cas , était le phénomène principal (l’élément) qu’il fallait surtout combattre. Dans ce but, un large vésicatoire fut appliqué sur le côté malade. D’abord la fièvre persista, puis elle disparut, et dès-lors l’épanchement commença à se résorber avec assez de rapidité; les forces revinrent. L’on put s’assurer dans ce cas que la résorption du liquide ne fut point favorisée par le mouvement fébrile , ainsi qu’on l’a souvent écrit. Nous voyons ici, au contraire, que les signes de la résorption ne furent manifestes que lorsque le pouls eut perdu sa fréquence.

Cette observation, comme plusieurs des précédentes, prouve que lorsque l’épanchement n’est pas très-considérable , le bruit d’expansion pulmonaire peut s’entendre là où existe la collection, mais seulement beaucoup plus faible qu’ailleurs. Cette observation prouve aussi l’insuffisance des signes fournis par le décubitus; ici, en effet, le malade ne resta jamais couché sur le côté affecté.

Quant à la modification particulière de la voix, qui constitue l’égophonie , elle fut ici très-prononcée , tant que dura l’épanchement.

IXe OBSERVATION.

Un maçon , âgé de 27 ans, d’un tempérament lymphatico-sanguin , se fatigua beaucoup dans la matinée du 24 août, et s’exposaà un courant d’air froid pendant qu’il était en sueur. Le soir il sentit de la céphalalgie et un peu de frisson. Dans la nuit du 24 au 25 , il se réveilla avec une vive douleur au-dessous du sein gauche ; cette douleur persista toute la journée. Le malade garda le lit ; le soir il commença à tousser. Le 2G , la douleur n’avait pas diminué ; il consulta alors un médecin, qui se contenta de lui pr escrire des tisanes adoucissantes. Le 27, on lui donna deux grains d’émétique : d’abondants vomissements bilieux et plusieurs selles eurentlieu ; il se sentit, dans la journée notablement soulagé : le point de côté diminua , la toux devint plus rare et la respiration plus ljbre. Se croyant à peu près guéri , il essaya de se lever le 28; mais, effrayé de sa faiblesse , il se recoucha, et entra à la Charité le 29 août. Depuis l’invasion jusqu’à cette époque des sueurs abondantes avaient eu lieu chaque nuit.

État du 30 : la douleur ne se faisait plus sentir que pendant la toux et par la percussion ou la simple pression ; la toux était peu fréquente et sèche ; la respiration courte , précipitée; les grandes inspirations étaient douloureuses et provoquaient la toux ; le malade restait à moitié assis dans son lit, le décubitus à plat augmentait considérablement la dyspnée. Dans tout le côté droit le son était très-clair et la respiration grande et nette; à gauche en arrière et latéralement , depuis la cinquième côte jusqu’en bas, le son était très-mat, la respiration nulle et l’égophonie douteuse; plus haut, de ce même côté, la sonoréité reparaissait, mais la respiration s’entendait beaucoup plus facilement qu’à droite : c’était le résultat mécanique de la compression que le poumon avait subie , et qui ne permettait l’accès que d’une moindre quantité d’air dans un temps donné. Le pouls était peu fréquent, dur; la peau moite et peu chaude ; langue couverte d’un enduit blanchâtre, épais ; anorexie , soif; pas de selle depuis trois jours.

Diagnostic : Pleurésie gauche terminée par épanchement. Empêcher celui-ci d’augmenter et en favoriser la résorption en diminuant le travail inflammatoire, telle parut être l’indication à remplir. ( Saignée de seize onces, quarante sangsues sur le côté gauche , une infusion de bourrache et de violette miellée , looch , diète.)

Sous l’influence de cette double émission sanguine la dyspnée devint moins forte dans la journée ; le soir, augmentation de la fièvre. Le sang tiré de la veine ne présenta aucune couenne.

Le 31 , l’égophonie , douteuse la veille , était devenue évidente ; même état du reste. (Deux vésicatoires aux jambes , même- boisson.)

1er septembre, le point de côté avait entièrement disparu ; sueur la nuit, fièvre, constipation. ( Lavement avec addition de séné et de sulfate de soude.)

Du 2 au 6 septembre , les symptômes de l’état aigu disparurent peu à

peu , la peau perdit sa chaleur, le pouls devint moins fréquent et plus souple; mais chaque soir il y avait un redoublement féhrile très-marqué et des sueurs la nuit. La respiration, assez libre lorsque le malade avait depuis long-temps gardé un repos absolu , s’accélérait singulièrement dès qu’il se plaçait sur son séant ou qu’il parlait ; le décubitus avait lieu sur le dos. L’auscultation et la percussion fournissaient les mêmes renseignements; l’égophonie continuait à être évidente; ainsi l’épanchement ne paraissait pas avoir augmenté depuis l’entrée du malade, mais il n’avait pas non plus diminué : la pleurésie semblait tendre à passer à l’état chronique. Dans cet état de choses, M. Lerminier fit couvrir le côté gauche d’un très-large vésicatoire, et en même temps il chercha à entretenir une utile diaphorèse par l’administration de la poudre de Dower (quinze grains en trois doses).

Après l’application du vésicatoire , la respiration devint de plus en plus libre ; la fièvre diminua; les sueurs nocturnes ne cessaient pas. Vers le 15 , l’on commença à entendre très-faiblement la respiration à gauche en arrière , là où quelques jours auparavant elle était tout-à-fait nulle. Le 18 , nous trouvâmes pour la troisième fois le pouls entièrement sans fréquence : le malade se trouvait très-bien; il se levait sans éprouver de dyspnée , il demandait avec instance des aliments : un demi-quart lui fut accordé ; il n’avait pris jusque là que des bouillons, des vermicelles et des crèmes de riz. La fréquence du pouls ne reparut pas les jours suivants. Le 22 , la respiration s’entendait encore un peu plus fortement à gauche en arrière ; il n’y avait plus d'égophonie. Le malade , qui se croyait rendu à une santé parfaite , nous annonça qu’il était décidé à quitter l’hôpital sous peu de jours , et, malgré nos remontrances , il voulut qu’on fît sécher son vésicatoire.

Le 26, nous examinâmes de nouveau sa poitrine : le son était encore mat à gauche en arrière et latéralement , depuis les dernières côtes jusque un peu au-dessus de l’angle inférieur de l'omoplate ; dans tout cet espace , la faiblesse de la respiration contrastait avec sa force dans les autres points du thorax : il s’en fallait donc beaucoup que l’épanchement fût résorbé. Du reste, l’état général du malade était très-satisfaisant; il se promenait dans les salles sans ressentir ni fatigue , ni dyspnée. Il sortit le 27.

Nous pouvons remarquer dans cette observation ce que nous avons déjà essayé de faire ressortir dans plusieurs autres , savoir, la différence des symptômes qui signalent l’existence d’un épanchement pleurétique selon le degré d’ancienneté de la maladie , la quantité du liquide épanché étant d’ailleurs à peu près la même. Ainsi, au début, les symptômes les plus graves se

manifestent : douleur de côté déchirante, gène extrême delà respiration , fièvre intense , anxiété générale portée au plus haut degré. Dans cet état de choses , rien de plus facile que le diagnostic d’une telle maladie; mais un peu plus tard ces symptômes très-aigus se modèrent et disparaissent en partie : la dyspnée, moins considérable , ne se fait sentir que lorsque quelque changement dans l’état habituel du malade , occasioné parun mouvement insolite , par l’introduction des aliments dans l’estomac, par une impression morale, etc., accélère momentanément le cours du sang ; la peau perd sa chaleur brûlante , et bientôt une légère accélération du pouls est le seul signe qui annonce que la circulation n’est pas encore revenue à son état normal. Parvenus à ce degré, les malades ne se plaignent plus que du défaut de rétablissement de leurs forces , et ils croient toucher au moment de leur convalescence. S’il n’était éclairé par la percussion et l’auscultation , le médecin lui-même partagerait souvent cet espoir. Plus tard encore, le pouls perd complètement sa fréquence , les forces reviennent ; la marche , Faction de parler, etc., n’occasionent plus de dyspnée; il semble alors que le poumon resté sain a acquis un surcroît d’action et de vie qui rend en quelque sorte inutiles les fonctions du poumon comprimé par l’épanchement. Mais , à cette époque , si on percute de nouveau la poitrine , si on ausculte la respiration , on trouve que l’épanchement n’est point encore complètement résorbé. C’est alors que l’observation sévère des règles de l’hygiène est de la plus haute importance pour le malade : s’il s’y soumet , on peut espérer que le liquide épanché se résorbera peu à peu ; s’il les néglige , une rechute ne tardera pas à survenir , l’inflammation de la plèvre repassera à l’état aigu et deviendra plus ou moins rapidement mortelle.

Nous avons pu observer ses différentes phases chez notre malade ; nous avons vu que le traitement a été modifié dans chacune d’elles. Fendant que les symptômes étaient à leur plus haut degré d’acuité , on les combattit par d’abondantes saignées générales et locales. Un vésicatoire fut appliqué sur la poitrine, l’action de la peau fut sollicitée par la poudre de Dower , lorsque la maladie commença à passer à l’état chronique et que la

réaction générale ne fut plus à craindre. Nous n’oublierons pas de noter le soulagement momentané qui suivit l’administration des deux grains de tartre stibié pris par le malade avant son entrée à la Charité.

Rapportons maintenant d’autres cas , dans lesquels la pleurésie a été presque latente , ou même complètement latente dès le début.

Xe OBSERVATION.

Un charretier, âgé (le 40 ans , peau brune, cheveux noirs , muscles peu développés, jouissant habituellement d’une bonne sauté, se fatigua beaucoup le 2 juillet; il s’exposa à un courant d’air froid tandis qu’il était en sueur. Bientôt malaise général , puis frisson , et douleur à la partie antérieure droite du thorax entre le sein et la clavicule : cette douleur augmentait par la toux , la pression et les grandes inspirations. Dans la soirée , sueur très-abondante. Le deuxième et le troisième jour, persistance de la douleur, sueur le soir : d’ailleurs , le malade ne toussait ni ne crachait; il ne sentait pas d’oppression. Le quatrième jour, douze sangsues appliquées sur le siège de la douleur la firent disparaître. Le cinquième jour, le malade entra à la Charité; il ne se plaignait alors que d’une douleur très-obtuse un peu au-dessous du sein droit. Il était venu à pied à l’hôpital. Il assurait ne sentir aucune espèce de dyspnée ; il se couchait indifféremment et à plat dans toutes les positions; il se plaçait facilement sur son séant, et y restait long-temps sans éprouver ni fatigue, ni dyspnée ; la parole était libre, la toux nulle, l’apyrexie complète; la bouche était un peu pâteuse, et un léger dévoiement existait. Le malade nous disait qu’il n’était entré à l’hôpital que pour se remettre et pour recouvrer ses forces, que la fièvre des jours précédents lui avait, dit-il , enlevées. A en juger effectivement d’après l’ensemble des symptômes que nous venons d énumérer , rien ne semblait moins alarmant que son état : il paraissait n’avoir eu qu’une pleurésie assez légère qu’une saignée locale avait enlevée, et on pouvait le regarder comme convalescent. Quel fut notre étonnement lorsqu’ep percutant la poitrine nous reconnûmes que dans tout le côté droit le son était très-mat ! De ce même côté , en avant et en arrière, depuis la clavicule et l’épine de l’omoplate jusqu’au niveau des dernières côtes , le bruit respiratoire ne s’entendait pas; de l’autre côté, il était fort, puéril. En appliquant l’oreille sur le côté droit et faisant parler le malade , on entendait une résonnance de la voix qui se rapprochait de l’égophonie , et qu’on aurait pu regarder comme produite par l’épanchement ; mais de l’autre côté cette résonnance était la même : c’était donc un état physiologique. Quoi qu’il en soit , l’existence d’un épanchement pleurétique ne pouvait être révoquée en doute. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche du thorax ; on

l’entretint les jours suivants. Le cours des urines fut sollicité par le nilre et les scilliliques : l’absence complète de fièvre était une circonstance favorable à l’emploi de ces médicaments.

Du sixième au quinzième jour, le malade , vu soit dans la soirée , soit à différentes époques de la journée , ne présenta jamais le moindre signe de fièvre ; il se promenait dans le jardin de l'hôpital , montait et descendait les escaliers , sans que sa respiration lui parût en aucune manière gênée : cependant, en l’examinant attentivement, on remarquait qu’à chaque mouvement inspiratoire l’élévation des côtes était plus grande que chez un homme bien portant ; les inspirations étaient aussi plus rapprochées. Il ne voulait pas se persuader qu'il fût malade ; il avait un grand appétit , et ce n’était que malgré lui qu’il prolongeait son séjour à la Charité. Les urines étaient très-abondantes; une grande quantité de sérosité s’écoulait chaque jour de la surface du vésicatoire.

Le seizième jour , on entendit pour la première fois un faible bruit respiratoire immédiatement au-dessous delà clavicule droite, près de l’union des côtes avec le sternum ; le son nous parut aussi moins mat dans cette même partie. Ainsi l’épanchement un peu diminué : l’absence complète de fièvre , l’état très-satisfaisant des forces , tout, en un mot , semblait donner presque la certitude qu’à l’aide du temps et d’un traitement convenable on obtiendrait la résorption entière du liquide ; mais le malade, malgré nos représentations, voulut quitter l’hôpital le 22 juillet.

Quelques jours après , nous le rencontrâmes dans une rue de Paris , conduisant ses chevaux. Il était plein de force et de gaîté , et nous assura qu’il se portait à merveille.

Nous avons fait ressortir , dans le cours de cette observation, ce qui la rend surtout intéressante : on ne conçoit pas véritablement comment une aussi abondante collection , rapidement survenue , peut exister sans gêner notablement la respiration, sans troubler en aucune manière l’économie. Certes , on n’admettrait point à priori la possibilité de pareils faits. Nous pourrions rapprocher de l’histoire de ce malade celle d’un jeune élève en pharmacie , auquel nous avons donné nos soins il y a environ deux ans , rue du Faubourg-Saint-Honoré , n° 21. Ce jeune homme , d’une assez faible constitution , ressentit d’abord dans les parois thoraciques du côté gauche des douleurs vagues qui furent regardées comme rhumatismales ; elles devinrent bientôt plus intenses, et la fièvre s’alluma. Le côté gauche fut couvert de sangsues ; d’abondantes saignées générales furent pratiquées. Nous vîmes alors le malade : la poitrine percutée

rendait un son très-mat dans tout le côté gauche, tant en avant qu’en arrière : dans tout ce côté , le bruit respiratoire était nul • il n’y avait aucune résonnance particulière de la voix. D ailleurs , le malade ne toussait ni ne crachait ; il se couchait indifféremment et à plat dans toutes les positions , il assurait ne sentir aucune oppression : cependant la respiration était évidemment accélérée et la parole un peu haletante. La fièvre, très-modérée pendant le jour , devenait un peu plus forte chaque soir. Nous ne pouvions avoir de doute sur la nature de la maladie. M. T... avait été déjà abondamment saigné : nous pensâmes que durant quelques jours il ne fallait faire aucun traitement actif, donner quelques tisanes émollientes , et recommander une diète sévère. Nous espérions ainsi voir céder la fièvre , et nous attendions ce moment pour appliquer un vésicatoire. En effet , le mouvement fébrile ne tarda pas à s’éteindre , et nous couvrîmes le côté gauche d’un très-large vésicatoire : ce topique irrita beaucoup le malade et ralluma momentanément la fièvre ; on en diminua la surface et on entretint le reste; on administra en meme temps de légers diurétiques , soit en friction , soit à l’intérieur. Peu de jours s’étaient à peine écoulés, que nous commençâmes à entendre un faible bruit respiratoire au-dessous de l’épine de l’omoplate et de la clavicule gauche , preuve manifeste que l’épanchement avait un peu diminué. Les quinze jours suivants , il resta stationnaire. Cependant tous ceux qui voyaient le malade le regardaient comme convalescent : nous f aurions aussi considéré comme tel, si l’auscultation et la percussion n’eussent continué à indiquer l’existence d’un épanchement considérable. Dans cet état de choses, M. T... désira vivement retourner dans son pays , où il voulait , disait-il , passer le temps de sa convalescence. Persuadé que l’emploi bien dirigé des moyens hygiéniques était désormais pour lui une des grandes voies de guérison , nous accédâmes à ses désirs. M. T... passa un mois à la campagne au sein de sa famille ; il faisait tous les jours un léger exercice , mangeait peu et buvait du lait. A son retour à Paris , il ne nous offrit plus aucune trace d’épanchement , et il jouissait d’une santé parfaite.

XIe OBSERVATION.

Un Bavarois, tailleur, âgé de 22 ans, taille élancée, peau blanche, muscles grêles, vint à pied , il y a quatre mois, d’Alsace à Paris , en portant sur son dos un sac assez lourd. Depuis cette époque , il a habituellement une toux sèche , et se plaint d’être un peu asthmatique; jamais il n’a éprouvé la moindre douleur dans la poitrine. Dans les cinq jours qui ont précédé son entrée à l’hôpital , il a expectoré une assez grande quantité de sang vermeil, écumeux. Entré le 14 mars, il présente, le 15, l’état suivant :

Face pâle, pouls fébrile, peau moite; son très-mat dans tout le côté droit du thorax , excepté sous la clavicule; de ce même côté le bruit respiratoire ne s’entend que dans l’étendue de deux travers de doigt au-dessous de la clavicule. La voix ne présente aucune résonnance particulière. Le côté droit mesuré est plus large que l’autre de sept à huit lignes. A gauche , le bruit respiratoire est fort, puéril, mêlé en quelques points de râle muqueux. Décubitus indifférent ; respiration courte, accélérée ; continuation de l’hémoptysie , forces bien conservées , fonctions digestives intactes. Diagnostic : Pleurésie chronique à gauche , avec épanchement , compliquée d’hémoptysie ( saignée de douze onces). Le sang présenta une couenne.

Le lendemain 16, l’hémoptysie était moins abondante et le pouls moins fréquent ( saignée de douze onces, tisane d'orge, une crème de riz, deux bouillons) ] le sang était sans couenne. Le 17, l’hémoptysie avait presque entièrement cessé, il n’y avait plus de fièvre, mais tous les signes de l’épanchement persistaient. Le 18 , un large vésicatoire fut appliqué sur le côté droit; dans la nuit qui suivit celte application le crachement de sang augmenta. Du 19 au 23, le malade n’expectora plus, dans chaque vingt-quatre heures, que deux ou trois crachats teints de sang; à dater du 24, l’hémoptysie cessa entièrement. Depuis cette époque jusqu’au 11 avril, le malade fut constamment sans fièvre; il toussait très-peu et ne se plaignait que d’avoir l’haleine un peucourte : cependant rien n’annonçait une diminution de l’épanchement. Le II avril, cet homme, se sentant fort et se croyant bien portant, voulut quitter l’hôpital.

Cette observation nous offre l’exemple d’une pleurésie encore plus latente que la précédente. Ici, en effet, l’existence de la maladie ne fut annoncée à aucune époque par de la douleur. M. Broussais a également rapporté plusieurs cas d’épanchements pleurétiques qu’aucune douleur n’accompagna ni ne précéda. Peut-être, chez cet individu, l’épanchement commença-t-il à se former dès l’époque de son arrivée à Paris. Quoi qu’il en soit,

oïgo

ce n’est pas cet ëpanchement , mais seulement l’hémoptysie, qui força le malade à interrompre ses occupations et à entrer à la Charité. C’est de l’hémoptysie que dépendaient et la fièvre, et la dyspnée , et la toux fréquente; en un mot, l’état aigu que présentait le malade lors de son entrée. En effet , tous ces symptômes disparurent en même temps que le crachement de sang1. Bien que l’épanchement fut assez considérable pour avoir dilaté ‘le côté du thorax où il existait , il gênait si peu la respiration , il troublait tellement peu l’économie, que, quiconcpie aurait vu le malade à cette époque, sans l’ausculter et le percuter, ou sans mesurer sa poitrine, l’aurait regardé comme complètement guéri.

Du reste, quel que fût alors le bon état du malade, le pronostic n’en était pas moins fâcheux. Convenablement traité, cet individu, à force de temps et de soins, aurait pu guérir comme le malade dont nous avons parlé dans la dixième observation; mais, dans un tel état , le moindre écart de régime , toutes les circonstances propres à accélérer le cours du sang, devaient lui être funestes ; de là devaient résulter l’augmentation de la dyspnée , et par suite la tendance au marasme , la diminution progressive des forces, la fièvre hectique, la détérioration de toutes les fonctions, et enfin la mort.

Nous ne citerons pas d’autres observations de ce genre parce qu’elles ne seraient que l’exacte répétition des précédentes. Passons maintenant aux cas où la pleurésie s’est terminée par la mort : comme ces cas sont d’un intérêt plus varié, nous en donnerons un assez grand nombre d’exemples.

XII OBSERVATION

Un homme de 32 ans, exerçant dans les campagnes le métier de brocanteur, ayant quelquefois craché du sang, toussant depuis plusieurs années, et ayant habituellement la respiration un peu courte, ressent, le 19 mars, un violent point de côté à droite; eh même temps, frisson suivi de chaleur, oppression. Les deux jours suivants, persistance de ces symptômes; application de cinquante sangsues sur la poitrine. Lors de l’entrée du malade à la Charité ( quatrième jour depuis l’invasion de la douleur) , une large saignée fut pratiquée. Le lendemain matin, cinquième jour, la respiration

était très-gênée, la parole haletante; le décubitus avait lieu sur le côté droit ; la douleur ne se faisait plus sentir que par la toux et la percussion. Le son était mat dans toute l’étendue de la partie postérieure droite du thorax ; dans celte même partie, le bruit respiratoire était nul , ailleurs il était fort et net ; il n’y avait aucune résonnance particulière de la voix. L’expectoration était celle de la bronchite chronique. Le pouls était fréquentet faible , la peau couverte de sueur. Le sang tiré la veille présentait un caillot dense, couvert d’une couenne épaisse , à bords relevés, entouré de beaucoup de sérosité. Le malade était si faible, que M» Lerminier ne crut pas convenable d’ouvrir de nouveau la veine. sangsues à l’anus, vésicatoire de huit pouces de diamètre sur le côté droit , tisane de violette , deux bouillons .)

Le sixième jour, oppression moindre, face meilleure; une très-grande quantité de sérosité s’était écoulée du vésicatoire. Le soir, grande gêne de la respiration.

Septième jour, le son est devenu mat, et le bruit respiratoire ne s’entend plus à droite en avant ; ainsi l’épanchement a augmenté. Le côté droit mesuré est plus grand que l’autre de huit lignes; le pouls est très-fréquent, bien que la peau soit sans chaleur; les traits de la face s’altèrent; l'affaiblissement général fait des progrès. ( Deux vésicatoires aux jambes; onen tretient celui du thorax. Décoction de polygala, un grain de kermès dans cinq onces de potion gommeuse, tisane de violette .)

Les trois jours suivants , dyspnée de plus en plus grande ; mêmes signes par l’auscultation et la percussion. Décubitus sur le dos un peu incliné à droite ; pouls fréquent et faible ; sueurs partielles de la tête et du cou.

Onzième jour, face cadavérique , respiration haletante , pouls filiforme , extrémités froides. Mort dans la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE

Tout le côté droit du thorax, depuis la première côte jusqu’au diaphragme, refoulé fortement en bas, est rempli par un liquide purulent mêlé à un peu d’air, qui s’échappe sous forme de bulle au moment où l’on incise un espace intercostal. Le poumon de ce côté, refoulé contre les médiastins , est réduit à une lame mince; on lui rend facilement son volume par une insufflation légère. Des fausses membranes épaisses , molles, non encore organisées , le recouvrent. Son parenchyme est sain. La plèvre et le poumon du côté gauche ne présentent rien de remarquable. Lè cœur , rempli de sang noir en partie coagulé, présente une hypertrophie légère du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité. — La face interne de l’aorte, en contact avec du sang noir liquide , est rouge. — Le foie, refoulé par le diaphragme fortement abaissé, descend jusqu’au niveau de l’ombilic. Il est gorgé de sang. — Un grand nombre de veines pleines de sang rampent sous la muqueuse gastrique.

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Cette observation présente en quelque sorte le type des inflammations aiguës de la plèvre. Combattue dès son début par l’application d’un grand nombre de sangsues sur la poitrine, cette phlegmasie n’en marcha pas avec une intensité moins grande; dès le cinquième jour, l’absence complète de tout bruit respiratoire , l’extrême matité du son , et en même temps l’ensemble des autres symptômes , annonçaient que l’épanchement était déjà très-considérable ; aussi l’on n’entendait ni égophonie, ni aucune modification de la voix qui s’en rapprochât. Dès le septième jour, il y avait déjà dilatation du côté où existait l’épanchement. Le décubitus eut d’abord lieu sur le côté malade; puis à mesure que la dyspnée devint plus grande , et que la faiblesse augmenta, le malade resta couché sur le dos, de manière toutefois à être un peu incliné à droite. Ce dernier décubitus est caractéristique. Quant au traitement, nous avons vu quels motifs engagèrent M. Lerminier à insister surtout sur les révulsifs.

Rapprochons maintenant cette observation de la xe et de la xie. Tout indique que dans ces trois cas l’épanchement a été aussi considérable. Chez le sujet de la xe observation et chez celui dont il est question dans le résumé de la xie , la formation de l’épanchement fut aussi rapide que chez le malade dont il s’agit maintenant. Comparons les symptômes. Quelle différence !

L’oppression légère, mais habituelle, dont se plaignait le malade depuis plusieurs années , est suffisamment expliquée par la lésion du cœur. Ne fut-ce pas là une des causes qui augmenta la gravité de la pleurésie? En raison des fréquentes hémoptysies qui avaient eu lieu , on pouvait soupçonner l’existence de tubercules pulmonaires. On n’en trouva aucun.

XIIIe OBSERVATION.

Épanchement pleurétique consécutif à l’ouverture d'une excavation tuberculeuse

dans la plèvre.

Un jeune homme de vingt-cinq ans entra à la Charité avec tous les symp-

tomes d’une phthisie pulmonaire (hémoptysies fréquentes depuis deux ans , toux habituelle depuis la même époque , oppression , diminution graduelle des forces et de l’embonpoint). La poitrine résonnait également bien partout. A droite, le bruit respiratoire était fort et net; à gauche, en avant et en arrière , il était masqué en divers points par un râle ou bruit analogue à celui que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon. Il n’y avait pas de pectoriloquie évidente. Diagnostic : excavations tuberculeuses dans le poumon gauche , tissu pulmonaire sain autour d’elles. Pendant les quinze jours suivants , le malade ne présenta rien de nouveau. Au bout de ce temps , nous le trouvâmes un matin couché sur le côté gauche , respirant beaucoup plus difficilement que les jours précédents , et n’accusant d’ailleurs aucun point douloureux. La poitrine percutée rendit un son mat à gauche en arrière; à la place du bruit respiratoire on entendait dans cette même étendue le bruit que nous avons déjà décrit; la voix avait une résonnance particulière qui la rapprochait de la voix du polichinelle . Le pouls était petit et fréquent, la face pâle, couverte de sueur. ( Vésicatoire sur le côté gauche.)

Les trois jours suivants , augmentation de la dyspnée; amaigrissement rapide ; altération profonde des traits ; décubitus constant sur le côté gauche , malgré le vésicatoire. Pressentiment de sa fin prochaine , râle trachéal. Mort.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une pinte d’un liquide séro-purulent existait dans la plèvre gauche. Des fausses membranes, de formation récente, recouvraient toute la surface du poumon, dont le volume était peu diminué. Lorsqu’on eut enlevé ces pseudo-membranes , on découvrit sur la face externe du poumon , un peu au-dessus de la scissure interlobaire , une ouverture à bords arrondis et mousses, ayant environ deux à trois lignes de diamètre. À travers celle ouverture on distinguait une cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire. Une sonde cannelée, introduite dans une division bronchique, sortit aisément par celte ouverture. En incisant sur le trajet de l’instrument, on s’assura qu’il avait pénétré dans un gros tuyau bronchique qui s’ouvrait dans une vaste caverne , sur la paroi externe de laquelle s’était formée l’ouverture. Dès-lors la cause de la pleurésie ne fut plus douteuse. — Dans ce même poumon existaient d’autres tubercules, dont plusieurs, ramollis, formaient déjà de petites cavités. Dans leurs intervalles le parenchyme pulmonaire était sain. Le poumon droit ne contenait qu’un petit nombre de tubercules encore crus.

Les épanchements pleurétiques dus à la communication d’une excavation tuberculeuse avec la cavité de la plèvre ne sont pas