PLEURÉSIES PARTIELLES

Les inflammations circonscrites de la plèvre sont très-fréquentes. Le plus souvent elles ne donnent lieu à aucun mouvement fébrile , ne troublent en aucune manière l’ensemble des fonctions , et ne s’annoncent que par une douleur plus ou moins vive en un point limité des parois thorachiques ; tantôt cette douleur est passagère , tantôt elle persiste pendant plusieurs jours. 11 survient une légère exsudation allmmineuse , qui, avec le temps, se transforme en tissu lamineux. De là, formation d’adhérences celluleuses , qui unissent d’une manière plus ou moins intime les plèvres costale et pulmonaire. On rencontre souvent ees adhérences chez des individus qui n’ont eu pendant la vie aucune affection grave de poitrine. On trouve aussi , mais plus rarement , de pareilles brides celluleuses unissant entre elles différentes portions peu étendues du péritoine, telles que le foie et le colon , ou deux anses d’intestin grêle , bien que les individus n’aient présenté pendant leur vie aucun symptôme qui ressemblât aux symptômes delà péritonite. Enfin, on observe aussi ces mêmes adhérences , et même plus fréquemment que dans le péritoine , entre diverses portions de l’arachnoïde, chez des individus qui n’ont présenté non plus aucun symptôme d’arachnitis. Les petits corps que l’on désigne ordinairement sous le nom de glandes de Pacchioni , ne sont trèsvraisemblablement que des concrétions albumineuses , résultat de phlegmasie. Leur grande fréquence n’est pas une raison de les regarder comme appartenant à l’état sain ; car on ne les rencontre pas plus souvent que les brides celluleuses de la plèvre , et personne ne s’avise plus aujourd’hui de considérer ces dernières comme des ligaments naturels , ainsi qu’on l’a fait

autrefois. Que faut-il conclure de ces faits ? c’est que finflammation des membranes séreuses, lorsqu’elle et très-peu étendue , peut naître , se développer , produire même des pseudomembranes , sans que ce travail pathologique soit annoncé par d’autre symptôme qu’une douleur plus ou moins vive • cette douleur elle-même peut manquer.

Ces phlegmasies partielles de la plèvre peuvent exister seules, ainsi que nous venons de le voir • mais elles surviennent bien plus fréquemment dans les cas d’affection du parenchyme pulmonaire ; elles en sont même une complication à peu près constante. Ainsi la pleuro-pneumonie est une maladie beaucoup plus commune que la pheumonie seule. Ainsi presque tous les phthisiques sont sujets à éprouver de temps en temps des douleurs dans divers points des parois thorachiques , ces douleurs ont uniquement leur siège dans la plèvre, et annoncent la phlegmasie d’un des points de cette membrane. Aussi, après la mort, trouve-t-on presque constamment les poumons des phthisiques unis aux côtes par des brides celluleuses plus ou moins multipliées • leur nombre est en général en raison directe de la quantité des tubercules , et elles existent surtout dans les points correspondants aux points où les tubercules sont les plus abondants. Chez un individu dont les poumons ne contenaient qu’un seul tubercule situé presque immédiatement sous la plèvre, à la base du lobe supérieur du poumon droit , nous trouvâmes la plèvre entièrement libre d’adhérences , excepté dans le point correspondant à ce tubercule. Dans ce point existait une bride celluleuse mince , qui unissait les deux lobes. Ces pleurésies partielles paraissent déjà tendre à se former, lorsque les tubercules sont encore crus et que le tissu pulmonaire qui les entoure est encore très-sain.

Quelques espèces de pleurésies partielles méritent de fixer notre attention d’une manière spéciale , à cause des symptômes particuliers auxquels elles donnent naissance. Telles sont surtout les pleurésies diaphragmatiques et interlobaires , tels sont encore les épanchements partiels qui se forment soit entre les côtes et le poumon , soit entre le poumon et le médiastin , soit enfin seulement vers le sommet du poumon. Nous allons

citer quelques exemples de ces différentes espèces dans autant de paragraphes séparés.

ARTICLE PREMIER

PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES.

§ Ier PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES ISOLEES.

XYIIT OBSERVATION.

Un ébéniste, âgé de 26 ans, entra à l’hôpital de la Charité pendant le cours du mois d’avril 1822. Deux jours auparavant, il avait été pris, au milieu de son travail , d’un frisson léger que suivit bientôt une forte chaleur. Au milieu de celle-ci, une douleur déchirante se fit sentir dans l'hypocondre gauche , le long du rebord cartilagineux des côtes; en même temps oppression considérable. Le malade chercha vainement à dissiper cette douleur par des applications de linges chauds et par l’ingestion dans l’estomac de deux petites tasses d’eau-de-vie fortement poivrée. La nuit, il ne dormit pas et fut dans un état d’agitation extrême ; il eut trois fois le hoquet. Le lendemain, persistance de la douleur de l’hypochondre , augmentation de la dyspnée, toux fréquente. Nous vîmes pour la première fois le malade au commencement du troisième jour. Assis sur le séant , le tronc courbé en avant, la main continuellement appliquée sur l’hypocondre, qu’on ne pouvait légèrement presser sans arracher des cris, le malade prononçait à peine quelques mots d’une voix entrecoupée et haletante ; les traits de la face exprimaient l’anxiété la plus vive ; les inspirations, courtes et rapprochées , ne s’exécutaient que par l’élévation des côtes; la toux était fréquente , comme avortée ; l’expectoration nulle ; la percussion et l’auscultation n’apprenaient rien; le pouls était très-fréquent et dur , la peau brûlante et sèche. L’intelligence avait conservé sa netteté; les fonctions digestives ne paraissaient point altérées.

M. Lerminier soupçonna l’existence d’une pleurésie diaphragmatique; il prescrivit une saignée de douze onces et l’application de vingt sangsues le long du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches. Dans la journée, la douleur diminua un peu ; mais le soir elle reparut avec une nouvelle intensité, et la nuit le malade délira. Dans la matinée du quatrième jour,

l’intelligence avait repris sa netteté; mais la douleur et l’orthopnée persistaient ; la respiration et la toux présentaient les mêmes caractères. Le pouls n’avait rien perdu de sa fréquence ni de sa dureté ; les muscles de la face présentaient de temps en temps quelques mouvements convulsifs ( nouvelle saignée de douze onces , rêapplication de vingt sangsues sur V endroit douloureux , boissons émollientes). Rémission dans la journée ; exacerbation le soir et délire dans la nuit ( sinapismes aux jambes). Le cinquième jour, persistance des mêmes symptômes , et, de plus, nausées continuelles ( vésicatoire à la cuisse). Le sixième jour, altération profonde des traits , décubitus sur le dos, voix éteinte , hoquet et nausées de temps en temps ( vésicatoire à la partie latérale inférieure gauche du thorax). — Mort dans la soirée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les deux portions de plèvre qui tapissent la base du poumon gauche et la face supérieure du diaphragme de ce même côté étaient fortement injectées et couvertes d’exsudations albumineuses qui s’étendaient de l’une à l’autre. Les autres parties de la plèvre étaient très-saines ainsi que les poumons ; rien de remarquable dans le cœur non plus que dans le péricarde, qui contenait un peu de sérosité citrine. Le diaphragme ne présentait dans sa texture aucune altération appréciable ; organes du crâne et de l’abdomen sains.

Les symptômes de l’inflammation de la plèvre diaphragmatique sont d’autant plus tranchés dans cette observation , qu’aucune autre maladie ne l’a compliquée. Ici, la mort survint, comme dans les péritonites , sans qu’aucun des organes essentiels au maintien de la vie fût matériellement lésé. L’inflammation partielle d’une membrane séreuse suffit pour déterminer les plus graves symptômes , par le trouble sympathique qu’elle excita dans le système nerveux.

XIXe OBSERVATION.

Pleurésie diaphragmatique droite ; douleur à l’épigastre et dans l’hypochondre droit.

Vomissements bilieux ; ictère.

Un tailleur , âgé de 31 ans, avait eu déjà, depuis deux ans , plusieurs hémoptysies ; il avait habituellement une petite toux sèche avec légère dyspnée, lorsque, le 5 octobre 1821, après avoir été mouillé par la pluie , il ressentit vers l’appendice xyphoïde une assez vive douleur qui l’obli-

geait à se tenir courbé et gênait sa respiration. Il appliqua douze sangsues sur cet endroit ; la douleur disparut : le lendemain elle se fit encore ressentir par intervalles. Le surlendemain, 7 octobre, il fut réveillé , vers trois heures du matin , par une douleur violente qui , cette fois , avait son siège le long du rebord cartilagineux des côtes droites , et s’étendait même dans tout l’hypochondre et jusque dans le flanc du même côté. En même temps, malaise inexprimable ; besoin continuel de tousser, sans oser le satisfaire, de peur d’exaspérer la douleur; deux ou trois vomissements dans la journée. Entrée le soir à la Charité. Dans la matinée du 8 , le malade présente l’état suivant : Face pâle, exprimant une vive anxiété ; respiration courte, ne s’exécutant que par le mouvement des côtes ; petite toux continuelle ; douleur dans l’endroit indiqué , s’exaspérant par la pression. En pressant légèrement l’épigastre , on excite des nausées et un hoquet qui cesse bientôt, mais qu’une nouvelle pression reproduit. Décubitus sur le dos ; le malade se refuse à toute espèce de mouvement , de sorte qu’on ne peut le percuter et l’ausculter que très-imparfaitement ; fièvre intense , langue naturelle ( application de trente sangsues sur l'hypochondre droit). Le 9 octobre, la douleur s’est de nouveau étendue à l’épigastre ; le malade , pour se soulager , se tient presque continuellement sur le séant, le thorax incliné sur l’abdomen. Percutée , la poitrine résonne bien partout; auscultée, la respiration s’entend partout , faible , mais nette ( saignée de huit onces , douze sangsues à l’épigastre ). Dans la journée , disparition de la douleur épigastrique, persistance de celle de l’hypochondre; respiration un peu plus libre après la saignée. Sixième jour, légère teinte iclérique de toute la surface de la peau, conjonctives très-jaunes ; même état d’ailleurs. Septième jour , douleur presque nulle, respiration plus facile, toux rare, sèche ; décubitus sur le dos. Dans la soirée , réapparition brusque de la douleur de l’hypochondre droit, et avec elle de tous les autres accidents. Vomissements de bile porracée dans la nuit, à la suite desquels la douleur est tellement vive , que le malade perd momentanément connaissance. Le lendemain matin, huitième jour , face grippée, lèvres rétractées et agitées de mouvements convulsifs; orthopnée. Le malade , assis, ne veut ni parler , ni exécuter le mouvement le plus léger, tant il redoute d’exaspérer sa douleur; le pouls est fréquent et concentré ; la peau peu chaude; la couleur jaune de la peau et des conjonctives est très-prononcée ( saignée de huit onces, cataplasmes émollients et narcotiques sur l’épigastre et Vhypochondre droit). Dans la journée l’intelligence se trouble, vociférations. Neuvième jour, la douleur ne se fait plus sentir que dans la toux et les efforts ; mais la respiration est très gênée , la fréquence du pouls persiste. L’auscultation et la percussion ne donnent aucun nouveau renseignement; persistance de l’ictère. Dixième jour, la respiration s’entend sensiblement moins à droite qu’à gauche , où elle est devenue puérile. La dyspnée est considérable, la douleur de l’hypochondre très-obtuse ; le

malade se plaint d’avoir fréquemment envie de vomir; la langue conserve son aspect naturel ( deux vésicatoires aux cuisses). Onzième et douzième jour , même état. Le côté droit du thorax se dilate sensiblement moins que le gauche. Treizième jour , hoquet de plusieurs heures , pendant la durée duquel la douleur de l’hypochondre et de l’épigastre se renouvelle. L’ictère ne diminue pas. Quatorzième et quinzième jour, la dyspnée devient de plus en plus grande ; le pouls redevient très-fréquent , les traits de la face s’altèrent; la respiration ne s’entend que très-faiblement à droite; la sonoréité de la poitrine n’est pas sensiblement diminuée de ce côté ; les dernières côtes asternales droites paraissent être un peu déjetées ; le foie se sent pour la première fois dans l’hypochondre (vésicatoire sur le côté droit du thorax ). Seizième, dix-septième et dix-huitième jour, le bord tranchant du foie se sent presque au niveau de l’ombilic. L’oppression est extrême; des nausées, des hoquets fréquents, quelques vomissements tourmentent le malade. Le dix-neuvième jour il est pris de délire ; le vingtième il tombe dans un état comateux , et succombe le vingt-unième.

OUVERTURE DU CADAVRE

La base du poumon droit était séparée du diaphragme par un épanchement séro-purulent que circonscrivaient de toutes parts des concrétions membraniformes qui s’étendaient du diaphragme au poumon : cet épanchement avait à la fois refoulé et le poumon droit et le foie. Autres parties de la plèvre saines , poumons remplis de granulations miliaires, qu’entoure un tissu crépitant, mais engoué en arrière; cœur et péricarde dans leur état ordinaire. Viscères abdominaux sains. Forte injection du tissu cellulaire sous-arachnoïdien qui revêt la convexité des hémisphères cérébraux ; sérosité lactescente dans les ventricules latéraux.

Chez cet individu , nous retrouvons d’abord à peu près les mêmes symptômes que chez le sujet delà première observation; il présente, déplus, un ictère très prononcé, résultat probable de l’irritation transmise , par contiguïté de tissu , de la plèvre diaphragmatique au foie. Cependant les symptômes de l’affection aiguë se calment , et alors apparaissent de nouveaux phénomènes qui annoncent le passage de la maladie à l’état chronique. La diminution d’intensité de la respiration à droite coïncidant avec la persistance du son du même côté , aurait pu faire croire à l’existence d’un emphysème du poumon ; mais ce n’était, ainsi que la descente du foie dans l’hypochondre , que

le résultat mécanique de l’épanchement circonscrit dont la plèvre diaphragmatique droite était le siège. Bien que, dans ce cas , la gène considérable de la respiration et la grande fréquence du pouls rendissent le pronostic très-défavorable, le malade aurait pu encore traîner pendant quelque temps son existence; sa guérison même ne devait pas être regardée comme impossible, lorsqu’une arachnitis suraiguë l’entraîna rapidement au tombeau. Est-il besoin de dire que les granulations miliaires trouvées dans les deux poumons rendent suffisamment raison des hémoptysies , de la toux habituelle , et de la dyspnée légère que le malade éprouvait depuis long-temps?

Sous le rapport de l’abaissement du foie , dû à l’épanchement pleurétique , ce cas peut être rapproché d’une observation rapportée par Stoll. Un individu, dit-il, atteint d’une pleuro-pneumonie, ressentit, le dix-neuvième jour , une douleur très-aiguë dans l’hypochondre gauche ; les signes d’un empyème se manifestèrent, et bientôt la rate vint faire saillie dans le flanc gauche. A l’ouverture du cadavre, on trouva plus de douze livres de pus dans le côté gauche du thorax. Le diaphragme, abaissé par ce liquide , faisait saillie dans l’abdomen et avait poussé la rate devant lui; de sorte, dit Stoîl, que la douleur, que l’on avait cru appartenir à un organe du ventre , avait son siège dans la poitrine.

Ile OBSERVATION.

Pleurésie diaphragmatique avec perforation du diaphragme.

Un maçon, âgé de 37 ans, enlraà Thôpitalde la Charité le 8 mai 1822 ; il présentait alors tons les symptômes de la phthisie pulmonaire au deuxième degré. Pendant le cours du mois de mai , il n’offrit rien de remarquable. Vers le commencement de juin, il éprouva à plusieurs reprises des points de côté quequelques applications de sangsues firent disparaître. Le J 1 juin, au milieu du redoublement fébrile du soir, il fut pris d’une vive douleur au niveau des dernières fausses côtes gauches; cette douleur persistait le lendemain matin; la respiration était courte, accélérée, entièrement costale ; une hémoptysie très-abondante survint en même temps ( saignées générale et locale , révulsifs aux extrémités inférieures). Le crachement de sang s’arrêta , la douleur diminua , mais ne cessa pas. Vers le 20 juin , elle s’étendit à l’hypochondre gauche et jusqu'au flanc de ce côté.

À dater de cette dernière époque , le dépérissement fut très-rapide; de vastes cavernes se creusèrent dans le parenchyme pulmonaire , où la pectoriloquie et le râle muqueux les annoncèrent. Ce malade succomba le 18 juillet. A dater du commencement de ce dernier mois, la douleur de l’hypochondre et du flanc gauche ne se faisait plus sentir que par la pression , les mouvements brusques ,les grandes inspirations, ou dans les quintes de toux. La respiration , beaucoup plus gênée que chez la plupart des phthisiques, s’exécuta constamment par le seul mouvement des côtes.

OUVERTURE DU CADAVRE

Vastes excavations tuberculeuses dans les deux poumons 5 adhérences cellulaires des plèvres costale et pulmonaire dans un grand nombre de points; état sain de la plèvre diaphragmatique droite et de la plèvre pulmonaire correspondante. À gauche , au contraire , la hase du poumon adhérait assez solidement au diaphragme. A peine eûmes-nous détruit les adhérences membraniformes qui maintenaient ces parties réunies , que nous observâmes un vaste foyer purulent qui existait à la fois et dans la poitrine et dans l’abdomen. Là , le diaphragme présentait une perforation d’un pouce et demi de diamètre environ , à travers laquelle le pus, qui , très-vraisemblablement, s’était d’abord formé dans la plèvre, avait passé pour pénétrer dans l’abdomen. Les bords delà perforation étaient lisses et mousses, comme si elle existait déjà depuis un certain temps. Le pus qui avait pénétré dans la cavité abdominale semblait avoir repoussé au-devant de lui le péritoine. Logé entre la rate et les parois de l’abdomen , il était limité de toutes parts par des brides celluleuses étroitement unies qui lui formaient une sorte de poche. La surface interne de celle-ci, ainsi que les bords de l’ouverture du diaphragme, était tapissée par une pseudo-membrane assez épaisse, comme villeuse, et qui, plongée dans l’eau , paraissait hérissée de nombreux filaments , telle , en un mot , qu’on en trouve souvent à la surface interne des abcès. Autour de la perforation le tissu du diaphragme 11e paraissait être nullement altéré. Rien de remarquable ne fut trouvé dans les autres organes du thorax , de l’abdomen et du crâne.

Les symptômes qui accompagnèrent ici la pleurésie diaphrag ma tique furent moins multipliés , moins alarmants que dans les deux premiers cas : la douleur seule en annonça l’invasion. Son extension dans l’hypochondre et dans le flanc marqua vraisemblablement le moment où le diaphragme perforé permit au pus de s’épancher dans l’abdomen. Nous ne chercherons point d’ailleurs à expliquer la cause et le mécanisme de la perforation du

diaphragme ; nous ne déterminerons point si ce muscle fut d’abord enflammé et ramolli, et si la solution de continuité eut lieu, soit par les simples progrès de son ramollissement, comme cela arrive dans le tissu de la cornée transparente , soit par la pression toute mécanique du pus sur les fibres musculaires préliminairement ramollies ; on pourrait admettre , dans ce cas , une pleuy'o-diciphragmite . Mais , ce qu’il ne faut pas perdre de vue, c’est qu’autour de la perforation le tissu musculaire était parfaitement sain ; de sorte que, sous ce point de vue, ce cas peut être rapproché des perforations dites spontanées du canal intestinal , dans lesquelles on trouve souvent aussi , exempt de toute lésion , le tissu qui environne la perforation. Observons enfin que , dans ce cas , où il y avait véritablement affection du diaphragme, l’on ne remarqua point le rire sardonique, donné depuis bien long-temps comme l’un des signes les plus caractéristiques de l’inflammation de ce muscle.

Nous avons observé plusieurs phthisiques qui se sont plaints, à diverses périodes de leur maladie, d’une douleur qui avait son siège , soit le long du rebord cartilagineux des côtes , soit dans l’un ou dans l’autre hypochondre. Ces douleurs, généralement peu vives , passagères , et que n’accompagnait aucun autre symptôme grave , nous ont paru pouvoir être rapportées à des phlegmasics partielles ou peu intenses de la plèvre diaphragmatique, et, chez plusieurs de ceux qui ont succombé , nous en avons effectivement constaté l’existence; chez d’autres, à la vérité , nous n’en avons trouvé aucune trace. D’autres, enfin, nous ont offert des adhérences plus ou moins étendues du poumon et du diaphragme , bien que, pendant leur vie , ils n’eussent accusé aucune douleur , ils n’eussent offert aucun signe qui eût pu nous les faire soupçonner. Nous reviendrons plus bas sur ces importantes anomalies.

§ II. PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES COEXISTANT AVEC UNE PLEURÉSIE COSTO-PULMONAIRE.

Elles sont plus fréquentes que les précédentes ; leur diagnostic est souvent plus difficile , et leur pronostic nécessairement plus fâcheux.

XXI OBSERVATION

Epanchement pleurétique latent. Tout-à-coup signes rie pleurésie diaphragmatique,

et mort.

Un tailleur, âgé de 19 ans, entra à la Charité le 18 janvier 1822. Depuis trois semaines, il éprouve des douleurs vagues dans le côté gauche du thorax, avec toux sèche ou accompagnée de quelques crachats muqueux. Cependant il n’a interrompu ses occupations que depuis trois jours ; depuis ce temps, respiration gênée, fièvre ( application de dix sangsues sur lapoitrine ). Dans la matinée du 19 janvier, il présenta l’état suivant : la douleur ne se fait plus sentir très-légèrement que lorsque le malade se couche sur le côté gauche, lorsqu’on presse sur ce côté ou lorsqu’on percute. Son mat postérieurement dans les trois quarts inférieurs du côté gauche. Dans cette même partie, la voix auscultée fait entendre une sorte de chevrotement , ou plutôt un son analogue à celui de la voix de polichinelle. Ce son particulier devient surtout très-sensible dans la prononciation de certains mots, tels que le mot oui (égophonie). Là aussi le bruit ordinaire de la respiration ne s’entend pas; mais à chaque mouvement inspiratoire on entend un bruit particulier, une sorte de souffle, qui annonce que l’air ne pénètre pas audelà des gros tuyaux bronchiques. L’existence d’un épanchement considérable dans la plèvre gauche paraît évidente. Cependant la respiration est à peine gênée, la fréquence du pouls est très-légère; la peau a conservé sa température ordinaire; le décubitus est à peu près indifférent. Le malade tousse peu et n’expectore que quelques crachats muqueux ( saignée de quatre palettes , deux vésicatoires aux jambes). Le 20, même état ( vésicatoire sur le côté gauche). Le 21 , son de plus en plus mat à gauche; persistance de l’égophonie. Les mouvements inspiratoires , plus courts et plus fréquents , s’exécutent surtout par l’abaissement du diaphragme. Du 21 janvier au 3 février, l’état visible du majade ne subit pas de changement notable. Il était sans fièvre : habituellement couché sur le dos, il pouvait cependant se placer sans gêne sur les deux côtés; il toussait à peine, assurait ne sentir sa respiration nullement gênée. La parole était ferme, les mouvements libres ; la face tout-à-fait naturelle , l’appétit excellent ; enfin, l’on eût pu croire que ce malade avait entièrement recouvré sa santé , si la percussion et l’auscultation n’eussent indiqué le contraire. Tel était l’état très-satisfaisant du malade , lorsque , le 3 février , à onze heures du matin, il fut pris d’une vive douleur qui , ayant son siège principal dans l’hypochondre gauche, s’étendait de là d’une part à l’épigastre, et d’autre part jusque dans le flanc gauche , non loin de la crête iliaque. Dans la journée, oppression considérable , fièvre intense ( sinapismes aux jambes). Dans la matinée du 4, traits de la face tirés, exprimant l’anxiété la plus vive; pouls fréquent et d’une petitesse remarquable; peau sans chaleur; mouvements inspiratoires courts et très-rapprochés , parole haletante , près-

sion de l’hypochondre gauche douloureuse. La respiration ne s'exécutait plus que par le mouvement des côtes droites. M. Lerminier annonça l’existence d’une pleurésie diaphragmatique {trente sangsues sur le côté gauche ). Le 4, le malade était assis sur son séant, le tronc fortement incliné en avant : il disait qu’il étouffait. D’ailleurs , mêmes symptômes. Les trois jours suivants, diminution progressive de la douleur de l’hypochondre ; décubitus constant sur le côté gauche , impossible sur le dos ou à droite sans menace de suffocation. Son très-mat dans toute l’étendue de ce même côté en avant et en arrière ; persistance de l’égophonie ; diarrhée abondante ( large vésicatoire à l'épigastre , eau de riz gommée ). Le 8 , altération profonde des traits de la face ; la respiration continue à ne s’exécuter que par le mouvement des côtes droites. Pouls toujours fréquent et très-petit. Le 9, apparition d’une sueur abondante , diminution de la diarrhée. Même état du côté de la poitrine. Pendant les trois jours suivants il n’y eut de remarquable que les alternatives de sueurs ou de diarrhée. Le côté gauche du thorax , mesuré le 12 , fut trouvé plus large que l’autre de huit à neuf lignes. Le 14, à huit heures du matin, la décomposition des traits , la gêne extrême de la respiration, l’affaiblissement profond semblaient annoncer une mort prochaine. L’on entendit encore distinctement l’égophonie. A neuf heures, sueur générale, respiration râlante. Mort à onze heures.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une énorme quantité d’un liquide purulent, verdâtre, remplissait la plèvre gauche. Les plèvres costale, pulmonaire et diaphragmatique de ce côté, étaient recouvertes par des fausses membranes blanches, rugueuses à leur surface, épaisses sur le poumon, minces ailleurs. Le poumon, refoulé sur les parties latérales de la colonne vertébrale, était à peu près vide d’air. Les gros tuyaux bronchiques étaient rouges, les petits blancs. Le diaphragme, poussé en bas, dépassait le rebord des fausses côtes et avait repoussé la rate dans le flanc gauche. Le cœur, porté à droite par l’épanchement , avait pris derrière le sternum une direction verticale ; aussi pendant les derniers temps delà vie, les battements du cœur n’étaient-ils plus percevables à la région précordiale; mais on les entendait avec force à la partie inférieure du sternum et dans le côté droit en avant ; le cœur était d’ailleurs sain. Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Injection veineuse de l’estomac et de l’intestin grêle; plaques rouges de la muqueuse dans le gros intestin.

Chez ce malade , la pleurésie ne s’annonça par des symptômes graves que lorsque l’inflammation se fut propagée à la plèvre diaphragmatique ; nous retrouvons encore ici les mêmes symp-

tomes que dans les observations précédentes. L’on a dû surtout remarquer le changement brusque du mode de respiration , qui cessa d’être abdominale aussitôt que l'a plèvre diaphragmatique s’enflamma. L’on a dû aussi être frappé du siège de la douleur, qui se fit sentir plus bas que dans aucune des autres observations. Si nous ne craignions de dépasser les limites de notre sujet , nous pourrions encore faire ressortir d’autres circonstances importantes de cette observation , telles que le début insidieux de la maladie , l’absence de tout symptôme alarmant, alors que l’épanchement était plus considérable , l’existence de l’égophonie dans un cas où le liquide épanché était tellement abondant qu’il avait forcé les parois thorachiques à s’agrandir , déjeté le cœur à droite, refoulé en bas le diaphragme, etc.

XXIIe OBSERVATION.

i’ieurésie diaphragmatique survenue pendant le cours d’une phthisie pulmonaire.

Un charron, âgé de vingt-six ans, avait déjà éprouvé plusieurs hémop lysies , lorsqu’il entra à la Charité pendant le cours du mois de décembre 1821. II était alors maigre et faible. La respiration, courte, s’exécutait par le double mouvement des côtes et du diaphragme. L’on entendait du râle crépitant dans la partie postérieure gauche du thorax. Les crachats étaient abondants , formés par une sérosité trouble, au milieu de laquelle étaient suspendus de nombreux flocons. Des sueurs copieuses avaient lieu chaque nuit. Diagnostic : tubercules pulmonaires commençant à se ramollir ; engouement inflammatoire du poumon autour de plusieurs. (. Application de sangsues sur le côté gauche.) Rien de nouveau pendant le reste de décembre. — Vers le commencement du mois de janvier , dérangement des fonctions digestives , nausées, vomissement des tisanes. Ces symptômes cèdent à une application de sangsues sur l’épigastre. Progrès de la dégénération tuberculeuse des poumons ; caverne évidente dans le poumon gauche à la tin de janvier. Le 1 1 février, apparition d une vive douleur le long du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches et dans fhypochondre du même côté. Le 12, cette douleur persistait; l’anxiété était extrême; la face, grippée , offrait dans ses muscles de fréquents mouvements convulsifs. Le malade était assis dans son lit, le corps penché en avant; il avait passé la nuit dans cette pénible position. Ee pouls, assez développé jusqu’alors , était devenu très-petit. L’invasion d’une pleurésie diaphragmatique ne nous parut point douteuse. ( Vésicatoire sur le côté gauche du thorax.) Le 13, même état : le son n’était pas plus mat, l’auscultation ne fournissait pas

de nouveaux renseignements. Le 14, le malade restait toujours assis dans son lit ; la douleur devenait atroce dès qu’il essayait de se coucher. Le 15 et le 18, le décubitus horizontal devint possible; la respiration était un peu moins gênée ; mais la matité du son, l'absence de la respiration , le chevrotement de la voix , annonçaient la formation d’un épanchement dans le côté gauche. À dater du 17 , le malade resta constamment couché sur le côté gauche ; il ne pouvait pas s’écarter un peu de cette position sans être menacé de suffocation. Jusqu’au 23, diminution des forces , décomposition des traits , gêne de plus en plus grande de la respiration. — Mort le 23 février.

OUVERTURE DU CADAVRE

Un litre de sérosité trouble était épanché dans la plèvre gauche ; des fausses membranes blanches, molles, n’offrant encore aucune trace d’organisation , tapissaient la plèvre diaphragmatique de ce côté, très-rouge au-dessous d’elles. De pareilles concrétions albumineuses s’étendaient , sous forme de brides, de la plèvre pulmonaire vers la costale, mais seulement dans le voisinage du diaphragme; plus haut, l’on n’en trouvait plus aucune trace. Tubercules crus et ramollis , cavernes dans les poumons ; ramollissement grisâtre de la muqueuse gastrique dans le grand cul-de-sac.

Ici Tinflarmnation débuta par la plèvre diaphragmatique ; les signes qui l’annoncèrent furent on ne peut plus tranchés , puis ils disparurent , et Ton n’observa plus que les signes ordinaires de la pleurésie , à mesure que l’épanchement se forma et qu’il s’étendit entre le poumon et les côtes. (T oyez un autre exemple de pleurésie diaphragmatique, obs. 42 de la section consacrée, dans le volume précédent, à l’histoire de la pneumonie.)

Après avoir tracé avec détail, dans les observations précédentes , les symptômes qui ont annoncé d’une manière plus ou moins certaine l’inflammation de la plèvre diaphragmatique , essayons de les faire ressortir dans un court résumé. Parmi ces symptômes , les uns se sont présentés dans tous les cas soumis à notre observation ; d’autres ont été beaucoup moins constants; quelques-uns , enfin , regardés par Boerhaave comme caractéristiques de la paraphrénésie , n’ont été rencontrés par nous dans aucun cas. Dans le premier groupe de symptômes nous plaçons 1° une douleur plus ou moins vive le long du rebord cartilagineux des fausses côtes , s’étendant le plus souvent dans

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les hypochondres , et quelquefois jusque dans le liane. Cette douleur augmente par la pression, l’inspiration, le mouvement, et dans tous les efforts ; dans un seul cas , elle a commencé par se faire sentir à l’appendice xyphoïde ; 2° l’immobilité complète du diaphragme dans l’inspiration. Ce phénomène fut surtout très-tranché chez plusieurs des malades qui font le sujet des observations précédentes : chez eux , tant que la plèvre costopulmonaire fut seule affectée , la respiration fut abdominale • mais à peine la douleur de l’hypochondre avait-elle annoncé l’extension de la phlegmasie à la plèvre diaphragmatique , que les parois, abdominales ne se soulevaient plus, et que l’inspiration ne se produisait plus que par le mouvement d’élévation des côtes ; 3° une anxiété fort remarquable , exprimée surtout par l’altération subite des traits ; 4° une orthopnée presque constante avec inclinaison du tronc en avant. Ce symptôme, qui manque cependant quelquefois , nous paraît être l’un des plus caractéristiques , les malades qui sont dans cette situation redoutent le moindre mouvement, comme propre à réveiller d’atroces douleurs. Lorsque l’on trouve réunis chez un malade soit les différents symptômes que nous venons d’indiquer, soit seulement les deux premiers , on doit être porté à soupçonner l’existence d’une pleurésie diaphragmatique , et dans plusieurs de nos observations nous avons vu qu’elle avait été annoncée avec certitude.

D’autres symptômes , avons-nous dit , sont beaucoup moins constants. Tels sont le hoquet, résultat de l’irritation sympathique du diaphragme, les nausées, les vomissements. Nous avons observé ces derniers symptômes chez des individus dont l’estomac fut trouvé parfaitement sain. Tels sont encore les mouvements convulsifs des muscles de la face , et spécialement de ceux des lèvres; le délire survenant d’une manière continue ou intermittente. Enfin, lorsque la plèvre diaphragmatique du côté droit est le siège de l’inflammation , le foie peut s’irriter sympathiquement, et un ictère se manifeste. La coexistence de cet ictère avec une douleur plus ou moins vive de l’hypochondre droit peut faire croire à l’existence d’une hépatite. Une pareille erreur paraît avoir été commise par Morgagni, dans un

cas de pleuro-pneumonie où la douleur n’avait existé que vers l’appendice xyphoïde. H dit à ce sujet, en avouant son erreur : Àdeo in medicinâ facile est per ea ipsa interdam de dpi , quœ facere videntur ad vitandas deceptiones. ( Epist. 20, par. 31. )

Quant au rire sardonique, noté par Boerhaave, Van Swieten , De Haen , etc., nous ne l’avons jamais observé* nous ne l’avons même pas remarqué dans le cas de perforation du diaphragme, dont l’observation xx offre un exemple.

Quelle que soit l’importance respective des différents signes que nous venons de passer en revue, n’oublions pas que la plupart de ces phénomènes peuvent être aussi produits quelquefois par l’infîammation d’un ou plusieurs des nombreux organes qui sont logés dans la partie supérieure de l’abdomen ; notre seul but a été d’établir qu’ils peuvent souvent dépendre d’une pleurésie diaphragmatique. D’un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que cette espèce de pleurésie peut exister sans être annoncée par aucun symptôme caractéristique, de même qu’il existe des arachnitis sans délire, des pneumonies sans dyspnée,

des péritonites sans douleur.

ARTICLE IL

PLEURÉSIES INTERLOBAIRES,