INFLAMMATION DE LA PLÈVRE MÉDIANE, OU MÉDIASTINITE

XXIVe OBSERVATION.

Signes d'épanchement dans le péricarde. État sain de ce sac 5 collection de pus derrière le sternum et les cartilages costaux. Diathèse tuberculeuse.

Un tailleur, âgé de 29 ans, entra à la Charité dans les derniers jours du mois de décembre 1821 ; il était alors atteint d’une phlegmasie légère et récente de la muqueuse des bronches et des intestins ( sangsues à l’anus , tisanes adoucissantes, diète). Au bout de trois jours, l'inflammation gastrointestinale avait presque entièrement disparu; mais la toux était plus forte, la fièvre plus intense, et le malade accusait une vive douleur entre le téton gauche et le sternum; la toux et les mouvements inspiratoires l’augmentaient. Vingt sangsues furent appliquées sur l’endroit douloureux. Le lendemain, 30 décembre, la douleur avait changé de place; elle se faisait sentir au-dessous delà clavicule droite. On la regarda comme rhumatismale ; une saignée de huit onces fut pratiquée. — Le 31 décembre, la douleur était revenue à son siège primitif. La face, grippée, exprimait l’anxiété la plus vive ; le pouls était dur , très-fréquent. On redouta l’existence d’une péricardite ( saignée de douze onces, trente sangsues à la région précordiale) . Le sang présenta un petit caillot nageant au milieu de beaucoup de sérosité, recouvert d’une couenne à bords relevés. Cependant le 1er janvier aucun amendement n’avait eu lieu. La respiration était courte , précipitée, la douleur aussi vive, le pouls aussi fréquent et serré, la face pâle et grippée. Le décubitus avait lieu sur le dos. La douleur rendait la percussion impossible; l’auscultation faisait entendre le bruit respiratoire et les battements du cœur comme à l’ordinaire. M. Lerminier prescrivit une troisième saignée de huit onces ; elle fut couenneuse comme la précédente.

Le 2 janvier , douleur moins vive, respiration plus libre, pouls moins fréquent. — Le 3 et le 4, même état ( tisane de violette gommée, diète ).Le 5 ( huitième jour à dater de l’apparition de la douleur ), la percussion , devenue praticable , fil reconnaître un son mal entre le sein gauche et le

sternum, dans l’étendue de trois ou quatre travers de doigt en hauteur. Bans celte même partie on entendait d’une manière faible, comme confuse, les battements du cœur; le bruit respiratoire y était nul. D’ailleurs persistance de la fréquence du pouls et du décubitus sur le dos. Peu de dyspnée , pas de trouble notable des fonctions digestives. On regarda comme probable qu’un épanchement de pus se formait dans le péricarde. ( Vésicatoire à la régionprècordiale. )

Du 5 au 10 janvier (treizième jour ), l’état du malade ne subit aucun changement remarquable; le vésicatoire de la poitrine fut remplacé par deux vésicatoires aux cuisses. — Le 11 (quatorzième jour ), le son était très-mat dans toute l’étendue à peu près de la région précordiale ; les battements du cœur s’entendaient à peine ; il n’y avait d’ailleurs ni égophonie, ni aucune résonnance particulière de la voix.

Du quinzième au vingtième jour, le son devint mat dans une plus grande étendue ; cette matité était surtout remarquable à la partie inférieure du sternum, où la sonoréité est ordinairement si grande. Cependant le malade dépérissait de jour en jour; il succomba sans agonie le vingt-quatrième jour.

OUVERTURE DU CADAVRE

Immédiatement derrière le sternum , les cartilages des huit à neuf dernières côtes gauches , et derrière la terminaison antérieure de ces côtes elles-mêmes, existait une vaste cavité remplie par un pus épais , comme grumeleux. On crut d’abord que cette cavité appartenait au péricarde; mais bientôt on s’assura que le péricarde existait intact derrière celte poche accidentelle, et que cette cavité s’était formée tout entière aux dépens de la plèvre qui , de la surface interne du poumon , se porte derrière le sternum pour se joindre à celle du côté opposé et constituer ainsi le médiastin. Des fausses membranes épaisses , parsemées de nombreux tubercules, circonscrivaient de toutes parts ce foyer purulent; des brides albumineuses, dont quelques-unes étaient déjà assez solides, le traversaient en divers sens, et le divisaient en plusieurs loges. En dehors , cette cavité s’était agrandie aux dépens du poumon, qui avait été refoulé vers les côtes. — Le poumon, d’ailleurs, fut trouvé sain , ainsi que le reste de la plèvre de ce côté. A droite , le lobe supérieur du poumon contenait quelques tubercules , dont quelques-uns commençaient à se ramollir. — État sain du cœur et du péricarde.

Dans l’abdomen , on trouva des lésions qu’aucun symptôme n’avait annoncées pendant la vie. Des tubercules, dont quelques-uns déjà ramollis , existaient en grande quantité dans le foie , et en moindre nombre dans la rate , dans l’un des reins et sous la muqueuse intestinale. Cette dernière membrane était généralement blanche. L’encéphale et ses dépendances ne présentèrent rien de remarquable.

L’ensemble des symptômes ne semblait-il pas indiquer chez

ce malade l’existence d’un épanchement dans le péricarde, suite de l’inflammation aigue de ce sac membraneux? Il n’en était rien cependant ; le malade n’avait eu qu’une pleurésie partielle, et le foyer purulent n’existait que dans la plèvre. L’auscultation ne fournit ici aucun signe propre à éviter Terreur, qui ne fut , d’ailleurs , d’aucune importance pour le traitement ; à aucune époque on n’entendit l’égophonie.

Nous avons vu deux autres exemples d’un épanchement pleurétique , situé , comme le précédent , entre la surface interne du poumon et le médiastin. Tous deux existaient adroite, et leur étendue était moins considérable. Tous deux compliquaient une péritonite chronique. Ils n’avaient donné lieu pendant la vie à aucun symptôme particulier; ils n’avaient point notablement accéléré la respiration , et leur existence ne fut reconnue qu’après la mort.

Chez le malade dont il s’agit ici, il n’y eut pas non plus beaucoup de dyspnée , si ce n’est au début , lorsque l’intensité de la douleur s’opposait au mouvement des parois thorachiques : ce n'est donc point à la gêne de la respiration que succomba, ce malade ; la mort fut chez lui le résultat et de la sécrétion purulente dont une portion de la plèvre était le siège , et du développement simultané des tubercules dans les poumons , le foie , la rate, les reins et le canal intestinal. On a vu, d’ailleurs, combien fut obscur ce travail général de tuberculisation qui avait lieu aussi dans les fausses membranes de la plèvre : aucun symptôme spécial ne l’avait révélé dans les nombreux organes qui en étaient le siège, et cependant la nutrition était déjà assez profondément altérée pour que la mort en fût l’inévitable résultat. Tous les médecins ont eu occasion d’observer des cas dans lesquels le dépérissement des malades ne permet pas de révoquer en doute Texislence d’une lésion organique , bien qu’il soit impossible d’en déterminer le siège: c’est le cas des fièvres hectiques essentielles, dont on ne voit plus d’exemples depuis qu’on ouvre avec plus de soin les cadavres.

Celte observation peut encore servir à prouver combien est quelquefois inutile le traitement antiphlogistique le plus actif, bien qu’il soit employé dès le début de la maladie et dans les circonstances les plus favorables. Ici, en effet, la pleurésie fut combattue dès son origine par des émissions sanguines , pratiquées d’autant plus hardiment que l’on croyait à l’existence d’une péricardite. Opposez à ce cas ceux où une légère saignée enlève, comme par enchantement, une pleurésie commençante. Pourquoi , lorsque toutes les circonstances restent les mêmes , le remède si efficace chez l’un est-il nul chez l’autre ? Répétons avec Raglivi : De morbis pubnonum , etiamsi peritus in cirte sis , vel censearis , noli cum j actantiâ de illis disserere , vel facile m pro7iiittere curationem.

XXV OBSERVATION

Épanchement pleurétique circonscrit ouvert dans une bronche.

Un carrier, âgé de 37 ans , enlra à la Charité le 14 juin 1822. 11 présentait alors tous les symptômes de la phthisie pulmonaire au dernier degré. Le 17 août, l’expectoration, semblable jusqu’alors à celle de tous les phthisiques, changea brusquement de caractère: au milieu de la nuit, le malade s’éveilla en sursaut, et expectora, au milieu d’une violente quinte de toux, une grande quantité de liquide purulent , d’un blanc mat , inodore, semblable au pus qui s’écoule d’un abcès. Ce liquide venait-il d’une excavation tuberculeuse ouverte tout-à-coup dans une bronche? Nous ne le pensâmes pas ; car on n’y voyait point ces petits grumeaux caractéristiques, débris de la matière tuberculeuse, et que l’on trouve constamment mêlés au liquide qui remplit les cavernes. Etait-ce un épanchement pleurétique qui s'était fait jour à travers les bronches? mais jusqu alors aucun symptôme n’avait annoncé qu’une collection de pus existât dans la plèvre. Cependant la même expectoration continua à avoir lieu jusqu’au commencement du mois de juillet : alors le pus devint grisâtre et très-fétide : le malade s’affaissa rapidement, et succomba le 8 juillet.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les deux poumons étaient remplis de vastes excavations tuberculeuses. En ouvrant la bronche principale du poumon droit, on trouva sur son côté postérieur une perforation à bords irréguliers , pouvant admettre un petit pois : un stylet inlroTuit par celte ouverture pénétra dans une cavités

pleine de pus qui existait immédiatement derrière la bronche; celte cavité était assez ample pour admettre une grosse orange ; les fausses membranes qui formaient ses parois étaient en rapport en dehors avec le poumon qui était refoulé , en dedans avec la colonne vertébrale, en arrière avec les côtes, en avant avec les vaisseaux qui entrent dans le poumon ou qui en sortent; c’était évidemment un épanchement pleurétique exactement circonscrit, dont le médiastin postérieur formait la paroi interne. Rougeur avec ramollissement et amincissement de la muqueuse gastrique ; ulcérations tuberculeuses dans l’intestin grêle.

L’ouverture du cadavre révéla ici la véritable source de l’expectoration purulente, insolite, qu’avait présentée le malade. La couleur grisâtre du liquide expectoré, et sa fétidité dans les derniers temps, furent probablement le résultat de l’entrée de l’air dans la cavité où il était sécrété. Ici, d’ailleurs, en raison de son siège , le diagnostic de l’épanchement devait être encore plus obscur cpie dans le cas précédent.

ARTICLE IV

INFL A HIMATION PARTIELLE DE LA PLÈVRE COSTO-PULMONAIRE.

XXVI« OBSERVATION

Épanchement pleurétique partiel avec pseudo-membranes cartilagineuse et osseuse;

mélanose pulmonaire.

Un menuisier, âgé de 68 ans , éprouve une gêne habituelle dans la respiration depuis cinq à six mois ; il est essoufflé dès qu’il marche. Cet état est survenu peu à peu , sans qu’aucune maladie aiguë l’ait précédé. Le malade n’a jamais ressenti aucune douleur thorachique. Entré à la Charité le 12 janvier 1 822, il est faible , pâle et très-maigre ; la respiration est courte, accélérée , la parole entrecoupée , haletante ; le décubitus horizontal est impossible. La poitrine percutée ne résonne que médiocrement à droite depuis la clavicule jusqu’au sein; dans ce même espace le bruit respiratoire est net, mais faible. A gauche , le son est très-mat dans les fosses sus et sous-épineuses, ainsi que latéralement et en avant, dans l’espace compris entre la clavicule et le sein ; en se rapprochant du sternum

tT2 CLINIQUE MÉDICALE.

à cette même hauteur , ïa matité diminue. Le bruit respiratoire est nul là où le son est très-mat; on l’entend faiblement, mais sans râle, près du sternum. Dans toute celle étendue, la voix présente une résonnance qu’elle n’a point ailleurs : on n’entend pas toutefois le véritable chevrotement qui constitue l’égophonie. Dans les autres points du thorax, c’est-à-dire dans l’étendue des deux lobes inférieurs , le son est clair, et le bruit d’expansion pulmonaire très-intense. La toux est rare, l'expectoration peu abondante , catarrhale; le pouls fréquent et régulier, la peau sans chaleur, fébrile , les fonctions digestives sont intactes. ( Vésicatoire sur le côté gauche du thorax.)

Le lendemain 13, signes d’inflammation gastro intestinale, langue rouge et sèche, soif vive, ventre ballonné et douloureux, diarrhée , pouls plus fréquent et peau chaude. ( Vingt sangsues à l'anus.)

14. Léger délire, langue moins rouge et humide , grande dyspnée. Même état d’ailleurs. ( Vingt sangsues au cou, deux vésicatoires aux jambes , tisanes et lavements émollients.)