HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PLEURÉSIE

246. Nous suivrons dans ce résumé la même marche que nous avons déjà adoptée en traitant de la pneumonie. Ainsi , nous exposerons d’abord les caractères anatomiques de l’inflammation de la plèvre j nous parlerons ensuite des causes de la pleurésie , de ses symptômes , de sa marche , de ses variétés , etc.

247. La plèvre frappée de phlegmasie présente : 1° des altérations de tissu ; 2° des altérations de sécrétion. En outre , le poumon , comprimé , déplacé par l’épanchement , offre des variétés de forme , de volume , de situation et de rapports , qu’il importe de connaître.

Lorsqu’on introduit un corps étranger dans la plèvre d’un animal , ou qu’on y injecte un liquide médiocrement irritant , et qu’on examine la plèvre peu de temps après , on la trouve rouge dans une étendue plus ou moins grande ; mais un examen attentif fait bientôt reconnaître que cette rougeur est uniquement due à l’injection plus ou moins vive des vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-séreux : la membrane ellemême a conservé sa transparence , et aucun vaisseau rouge ne s’y ramifie. Les mêmes phénomènes peuvent s’observer chez les hommes qui , atteints d’une pleurésie légère , succombent à une autre maladie. L’inflammation est-elle plus intense? La membrane séreuse elle-même présente alors des vaisseaux plus ou moins nombreux remplis de sang : tantôt ces vaisseaux , peu multipliés , laissent entr’eux de grands intervalles, et ils

troublent à peine la transparence de 3a membrane ; tantôt leur nombre est plus considérable , ils s’agglomèrent , s’anastomosent de mille façons , et de manière à produire de simples points , de longues stries , de larges plaques , des bandes plus ou moins sinueuses , enfin une teinte rouge uniforme dans une etendue plus ou moins grande : ce dernier cas est très-rare. Nous conservons desséchées des portions de plèvres qui présentent ces différents degrés d’injection vasculaire. Il ne faudrait pas confondre ces diverses nuances de rougeur inflammatoire avec le produit d’une simple ecchymose : quelquefois , en effet , à la suite de maladies chroniques ou de certaines fièvres graves , des épanchements de sang purement passifs s’opèrent à la surface externe de la plèvre et du péritoine , comme ils se forment sous les membranes muqueuses et sous la peau. Un examen un peu attentif suffira pour distinguer ces ecchymoses d’avec une injection inflammatoire.

Dans le plus grand nombre des cas, la plèvre, rouge ou blanche, opaque ou transparente, n’augmente pas d’épaisseur; ce n’est que très-rarement que nous l’avons trouvée véritablement épaissie. Les auteurs qui ont parlé de l’épaississement des membranes séreuses comme d’un phénomène pathologique fort commun, ont évidemment confondu la séreuse elle-même avec les fausses membranes qui la recouvraient.

Le péritoine enflammé perd souvent une grande partie de sa consistance; il se ramollit et s’ulcère. Nous n’avons observé rien de semblable pour la plèvre. Quelquefois nous l’avons vu se détacher de la surface pulmonaire avec une bien plus grande facilité que dans l’état sain, comme si le tissu cellulaire très-fin qui l’unit aux poumons avait participé à l’inflammation et était devenu friable. C’est ainsi que dans l’entérite, lorsque la phlegmasie s’est propagée au tissu lamineux subjacent à la muqueuse, celle-ci peut être enlevée , sans se déchirer , dans une très- . grande étendue.

Les altérations de sécrétion offertes par la plèvre enflammée sont plus nombreuses, plus variées que ses altérations de tissu; mais, ce qu’il y a de remarquable, c’est que dans plusieurs cas où ces altérations de sécrétion sont le plus prononcées, la mem-

brane ne présente dans sa texture aucun changement appréciable. Le liquide séreux , exhalé par la plèvre dans l’état sain, se trouve modifié sous le double rapport de sa quantité et de ses qualités.

Sa quantité peut varier depuis moins d’une once jusqu’à plusieurs pintes. Lorsque cette quantité est très-considérable, nonseulement le poumon refoulé est réduit à occuper le plus petit espace possible , mais encore le diaphragme est fortement repoussé en bas, d’où résulte la saillie plus considérable des viscères abdominaux, et surtout du foie à droite, de la rate à gauche. Stoll dit avoir vu, dans un cas de ce genre, le diaphragme tellement abaissé dans une collection de la plèvre, qu’il en résultait une tumeur très-sensible dans l’hypochondre. Les côtes sont écartées , les espaces intercostaux agrandis et fortement bombés en dehors ; les médiastins subissent aussi un peu de déplacement, et sont déviés du côté opposé à celui où existe l’épanchement. Enfin , dans des cas où la plèvre gauche était le siège de la collection, on a vu le cœur lui-même perdre sa situation accoutumée, être reporté à droite, et sa pointe se rapprocher tellement du sternum, que pendant la vie ses battements ne s’entendaient plus que derrière cet os et dans la partie droite du thorax. Nous n’avons eu occasion d’observer qu’un seul cas de ce genre.

Le liquide exhalé par la plèvre enflammée présente une foule de variétés ; nous allons rappeler ici les principales.

Il est des cas où l’on ne trouve dans la plèvre qu’une sérosité incolore ou citrine , parfaitement limpide et transparente. La rougeur légère de la -séreuse, le petit nombre de concrétions membraniformes qui la tapissent sont alors les seuls signes, souvent très-peu apparents , à l’aide desquels peut être constatée l’inflammation dont l’existence avait été annoncée pendant la vie par des symptômes non équivoques. D’autres fois , et ce cas est plus commun que le précédent, au milieu du liquide qui conserve toujours sa limpidité , nagent quelques flocons albumineux dont la plus grande partie se précipite au fond. Le plus souvent ces flocons albumineux , plus abondants , tendent à se dissoudre dans la sérosité , et en troublent la transparence.

Chez d’autres individus on trouve un liquide décidément trouble , jaune , vert , brun ou grisâtre , quelquefois très-épais et comme bourbeux. Enfin, après plusieurs états intermédiaires , ce liquide se présente sous la forme d’un véritable pus , tel qu’il existe dans un abcès phlegmoneux. Dans quelques cas plus rares, la plèvre est remplie par un liquide particulier , qui n’est ni de la sérosité ni du pus * ce liquide, ordinairement renfermé dans des loges formées par de fausses membranes , ressemble soit à de la gelée de viande demi-liquéfiée , soit à du miel, ou mieux encore à la matière contenue dans les tumeurs externes connues sous le nom de mèlicéris. Du sang peut aussi être épanché dans la plèvre enflammée • mais tantôt la couleur rouge du liquide est tellement faible, qu’il semble que ce ne soit que de la sérosité mêlée à une faible quantité de la matière colorante du sang. Tantôt , au contraire , on trouve la plèvre remplie d’un liquide tout-à-fait semblable au sang qui vient de s’échapper d’une veine; de véritables caillots fibrineux , encore unis à la matière colorante du sang , ou privés de cette matière , sont amassés vers la partie la plus déclive de la cavité de la plèvre. On ne peut douter , dans ce cas , que du sang en nature n’ait été véritable ment exhalé par cette membrane. Le péritoine frappé de phlegmasie nous offre aussi d’assez fréquents exemples d’une pareille exhalation sanguine.

Les différents liquides épanchés dans la plèvre sont toujours inodores, à moins qu’une solution de continuité des parois thorachiques , ou une fistule pulmonaire , n’établisse une communication entre la cavité de la plèvre et l’extérieur.

Des fluides aériformes existent quelquefois dans la plèvre enflammée, soit seuls, soit plus souvent mêlés à un liquide. On constate surtout leur présence, 1° par le sifflement qui se produit au moment où l’on incise les côtes ; 2° par l’état spumeux du liquide. On pourrait aussi s’en assurer en ouvrant le thorax dans l’eau. Dans quelques cas très-rares , ces gaz sont le produit d’une exhalation de la membrane ; mais le plus ordinairement on ne les trouve dans la plèvre que lorsque celle-ci communique avec les bronches d’une manière plus ou moins immédiate. Cette communication est due le plus souvent à une

excavation tuberculeuse qui s’est ouverte dans la plèvre. Nous l’avons vu aussi résulter de la déchirure du poumon par une gangrène ou par une hémorrhagie de cet organe. Enfin , elle peut encore succéder à une inflammation uîcérative , qui , à l’inverse des cas précédents , a commencé par la plèvre, et s’est ensuite étendue au poumon.

Une portion du liquide exhalé par la plèvre tend naturellement à se concréter et à passer à l’état solide. De là les pseudomembranes , qui présentent tant de variétés sous le rapport de leur organisation , de leur forme, de leur couleur, de leur étendue , de leur consistance , de leur épaisseur.

Un des phénomènes les plus curieux de physiologie pathologique est sans doute celui de l’organisation des fausses membranes. Un liquide amorphe ( lymphe coagulable de Hunter) est déposé à la surface libre de la plèvre ; à peine est-il exhalé , qu’il se solidifie : c’est d’abord une matière molle et blanchâtre que l’on divise en une foule de filaments , qui , par leur entrecroisement , constituent des espèces de mailles d’où l’on exprime de la sérosité. Mais bientôt des signes de vitalité se manifestent dans cette matière en apparence inorganique,* des points rouges s’y développent : d’abord , peu nombreux et isolés , ces points se multiplient, ils s’alongent en lignes ou stries rougeâtres qui sillonnent la surface de la concrétion albumineuse; enfin ces stries deviennent de véritables canaux vasculaires qui franchissent bientôt la concrétion où ils ont pris naissance , vont s’aboucher avec les vaisseaux de la plèvre , et établissent ainsi une communication entre la circulation de la fausse membrane et la circulation générale. Les expériences sur les animaux vivants, les observations qu’on a eu occasion de recueillir sur l’homme lui-même, ont prouvé que ce travail d’organisation s’opère quelquefois avec une incroyable rapidité. Sur des lapins, dont nous avions irrité la plèvre en y injectant de l’acide acétique , nous avons trouvé , au bout de dix-neuf heures , des fausses membranes molles et très-minces parcourues par de nombreuses lignes rougeâtres qui s’anastomosaient à la manière de véritables vaisseaux. Sur d’autres lapins , dont la plèvre avait reçu le meme liquide, et qui semblaient placés dans les mêmes con-

ditions que les précédents , nous n’avons rien trouvé de semblable au bout d’un temps beaucoup plus long. Leur plèvre ne contenait qu’un liquide séreux ou purulent avec mélange de flocons albumineux tout -à-fait inorganiques. Nous avons répété les mêmes observations sur l’homme. Nous avons rencontré, par exemple, des pseudo-membranes déjà vasculaires chez des individus morts d’une pleurésie au bout d’un très-petit nombre de jours. Nous n’en avons vu aucune trace chez d’autres malades qui n’avaient succombé qu’au bout de plusieurs mois. L’organisation des fausses membranes ne dépend donc pas seulement du temps plus ou moins long qui s’est écoulé depuis leur formation , et aucune règle générale ne saurait être posée sur le moment où cette organisation commence. Il semble qu’il y a sous ce rapport des dispositions individuelles inexplicables , qui , chez les uns , accélèrent l’époque du travail d’organisation , et qui , chez les autres, la retardent. Remarquerons-nous ici en passant que la plus grande analogie existe entre le mode de développement des vaisseaux dans les fausses membranes , et leur mode de production dans la membrane du jaune chez le poulet? Notons toutefois une remarquable différence , savoir : l’inconstance, l’irrégularité du travail d'organisation dans les pseudo-membranes, et, au contraire , la constance et la régularité de ce travail dans la membrane du jaune.

La forme des pseudo-membranes de la plèvre est très-variable. Souvent ce sont des granulations miliaires, isolées les unes des autres , et qu’on prendrait volontiers pour de petits tubercules, si elles n’en différaient par leur texture intime. Ce genre de fausses membranes , qui semblent produites par un liquide coagulable déposé à la surface de la plèvre par gouttelettes isolées , coexiste fréquemment avec un épanchement de sérosité limpide. D’autres fois les plèvres sont recouvertes , dans une partie plus ou moins grande de leur étendue , et même en totalité , par de larges concrétions qui en augmentent considérablement l’épaisseur. La surface de ces concrétions plus ou moins bien organisées , est tantôt parfaitement lisse et polie , tantôt rugueuse, inégale, mamelonnée, tantôt enfin parcourue par des filaments très-déliés qui, par leur entrecroisement, lui 2 SI

donnent un aspect aréole. Dans un très-grand nombre de cas, ces concrétions s’alongent en brides , de forme , de grandeur et de densité variables, qui s’étendent d’une des surfaces de la plèvre à l’autre , et constituent des adhérences , souvent remarquables par leur longueur • ces adhérences traversent une grande quantité de liquide pour unir les plèvres costale et pulmonaire. Quelquefois très-multipliées , elles s’entrecroisent au milieu du liquide, et l’enferment dans des espèces de loges ou de cellules plus ou moins régulières qu’elles laissent entre elles. Lors même qu’il n’y a plus de liquide épanché , on trouve parfois les plèvres costale et pulmonaire unies par de longues brides qui permettent , sans qu’on les déchire , de séparer d’un à deux pouces les côtes du poumon. Le jeu de cet organe serait même singulièrement gêné , si , dans tous les cas , les adhérences établies entre les deux surfaces de la plèvre ne permettaient pas que celles-ci s’écartassent un peu l’une de l’autre. En effet, chaque fois qu’une inspiration un peu forte a lieu, le rapport des côtes et du poumon change ; tandis que les premières s’élèvent, le second descend; et par conséquent chacun des points du poumon n’est plus en contact avec le même point des parois thorachiques. On peut facilement s’assurer de ce fait en mettant à découvert sur un animal un espace intercostal.

Molles , facilement déchirables et d’aspect albumineux , tant qu’elles sont récentes , les adhérences tendent à se transformer tôt ou tard en un véritable tissu cellulaire qui établit une union intime entre les deux surfaces de la plèvre. C’est dans cet état qu’on les trouve chez les individus qui ont eu d’anciennes pleurésies.

Les adhérences celluleuses de la plèvre finissent-elles à la longue par être résorbées ? Nous ne connaissons aucun fait direct qui le prouve ; mais on est conduit à l’admettre par analogie. Béelard ( Anatom. gènèr. ) a, en effet, cité une observation qui démontre la possibilité d’une pareille résorption pour les adhérences celluleuses du péritoine : d’ailleurs, dans cette dernière membrane, comme dans la plèvre, les adhérences peuvent exister en grand nombre sans donner lieu à aucun phénomène morbide. Nous avons trouvé chez un individu, qui plusieurs années

auparavant avait eu les symptômes d’une péritonite , toutes les circonvolutions des intestins grêles réunies par un tissu cellulaire assez lâche pour permettre encore entre elles un léger frottement. Cet individu , pendant un long séjour à l’hôpital, n’accusa jamais aucune douleur, aucun sentiment de gêne dans l’abdomen. Quant aux adhérences celluleuses delà plèvre, leur innocuité est si connue qu’il nous semble inutile de nous arrêter davantage sur ce point.

Les pseudo-membranes sont le plus souvent incolores ; souvent aussi la teinte jaune, grise ou rouge, qu’elles présentent, leur est communiquée par le liquide avec lequel elles sont en contact. Il n’est pas rare de trouver le péritoine couvert par de fausses membranes d’un noir foncé. Nous n’avons jamais rencontré une pareille couleur dans les pseudo-membranes de la plèvre.

Leur épaisseur n’est pas quelquefois plus grande que celle de la plèvre elle-même. On les enlève de la surface de celle-ci sous forme de pellicules très-minces, entièrement semblables au tissu de la plèvre. Souvent il y en a ainsi plusieurs superposées, que Ton enlève par couches successives : on pourrait croire alors que c’est la plèvre elle-même qui est composée de plusieurs lames. On pourrait très-facilement aussi ne pas s’apercevoir de l’existence de ce genre de fausses membranes. Nous ne les avons jamais rencontrées que dans le cas de pleurésies chroniques. On les trouve plus communément encore à la surface du péritoine, dans les mêmes circonstances.

Toutefois , dans le plus grand nombre de cas , l’épaisseur des fausses membranes surpasse de beaucoup l’épaisseur naturelle de la plèvre ; cette épaisseur paraît , au premier coup d’œil , d’autant plus considérable , que presque toujours il y a plusieurs pseudo-membranes superposées les unes aux autres : souvent alors elles acquièrent une solidité et une densité telles , qu’elles doublent en quelque sorte les parois thorachiques , et que , lorsqu’une partie plus ou moins étendue de ces parois a subi une solution de continuité , elles peuvent suppléer à ces mêmes parois , en formant une espèce de plastron qui garantit suffisamment des violences extérieures les organes contenus

dans le thorax. Appliquées sur le poumon qu’un épanchement a séparé des côtes , ces pseudo-membranes constituent une barrière qui empêche le poumon de revenir à son état primitif, après que l’épanchement a été ou résorbé ou évacué. Ainsi que nous l’avons déjà vu , cette barrière peut même opposer une résistance invincible aux efforts que l’on fait après la mort pour distendre le poumon par l’insufflation.

Dans la très-grande majorité des cas où un épanchement existe dans la plèvre , soit que pendant la vie il ait été , ou non , annoncé par la douleur , la fièvre ou autres signes de phlegmasie , on trouve dans la plèvre des signes évidents d’inflammation, tirés de la présence des fausses membranes , de la nature du liquide épanché , ou enfin de l’aspect de la plèvre elle-même. De là, il faut conclure que l’épanchement de sérosité dans les plèvres , sans inflammation préalable ou sans obstacle mécanique à la circulation, est une maladie infiniment rare. Dans le cas même de maladie du cœur , l’hydrothorax est beaucoup moins commun que l’ascite.

Des tissus accidentels de diverses natures se développent fréquemment dans la plèvre enflammée. Ainsi les fausses membranes passent quelquefois à l’état fibreux , cartilagineux et même osseux • mais le produit accidentel qui s’y développe le plus souvent est sans contredit le tubercule : nos observations nous en ont offert de nombreux exemples. Ces tubercules prennent naissance au milieu même des fausses membranes ; ils sont ordinairement très-nombreux , et semblent souvent se multiplier avec une grande rapidité. Nous avons trouvé des fausses membranes déjà remplies de tubercules chez des individus qui avaient succombé à des pleurésies dont la durée n’avait pas dépassé quinze jours. La rapidité d’un pareil développement n’est pas d’ailleurs un phénomène qui soit sans analogue : nous avons cité ailleurs (1) plusieurs observations qui démontrent que les divers tissus accidentels , qui , dans les

(1) Mémoire sur le dc\eloppement rapide des tissus accidentels. ( Archives générales de médecine, toin, II , pag. 205.)

cas les plus ordinaires , se développent lentement et se caractérisent par les symptômes d’une maladie chronique, naissent , croissent , dans quelques cas , avec une étonnante rapidité , et produisent une affection aiguë. Nous rappellerons ici deux cas de ce genre , dans lesquels , à la suite d’une péritonite légère , des tumeurs cancéreuses dans un cas , tuberculeuses dans un autre , se sont ainsi développées et ont acquis un volume énorme dans un espace de temps très-court.

Un ancien militaire, âgé de 51 ans, entra à l’hôpital de la Charité pendant le cours du mois de septembre 1820; il ressentait depuis une huitaine de jours d’assez vives douleurs autour de l’ombilic ; il avait un peu de fièvre ; les selles étaient naturelles ; l’aspect de la langue ordinaire : il était difficile de préciser la véritable nature de ces douleurs. ( Tisanes et fomentations émollientes , diète.)

Le lendemain , 20 , la douleur abdominale était plus intense, une pression légère l’augmentait ; la face était altérée , le pouls fréquent et petit. L’inflammation du péritoine semblait se dessiner plus franchement. (Trente sangsues sur T abdomen.)

Le 21 , amendement sensible des symptômes. Le 22, tension de l’abdomen, assez vives douleurs, fluctuation obscure. ( Trente nouvelles sangsues.)

Les jours suivants , les douleurs abdominales furent modérées, et la fièvre fut légère, mais le ventre se tuméfia beaucoup : cependant la fluctuation n’était pas manifeste , et il était douteux que cette tuméfaction rapide dépendît d’un épanchement péritonéal ; le son mat que rendait l’abdomen percuté ne permettait pas non plus de la rapporter à un développement de gaz dans les intestins. Dès le 30 septembre nous reconnûmes une tumeur irrégulièrement arrondie , très-mobile , qui de l’ombilic s’étendait jusque près du pubis. Dans les premiers jours du mois d’octobre , cette tumeur devint de plus en plus sensible , et bientôt on put la suivre dans la région iliaque droite et dans le flanc du même côté ; là , elle présentait un grand nombre de bosselures, et était beaucoup plus douloureuse qu’au tour de l’ombilic. Du 15 au 20 octobre , les douleurs devinrent atroces : chaque matin , nous trouvions les tumeurs sensible-

ment plus volumineuses que la veille : elles s’étaient élevées un peu au-dessus de l’ombilic , et s 'étaient étendues dans le liane droit. Le 20 , délire , mouvements convulsifs. Mort dans la journée.

A l’ouverture du cadavre, on trouva la région ombilicale, les deux flancs , l’hypogastre et les deux fosses iliaques occupés par une tumeur insérée en haut au bord colique de l’estomac, cachée en bas par le pubis , au-dessus duquel elle se prolongeait.

Détachée de l’estomac et renversée de haut en bas , cette énorme tumeur laissa voir successivement derrière elle l’arc du colon , auquel elle adhérait , le paquet des intestins grêles couvert d’exsudations membraniformes , le cæcum , les deux portions ascendante et descendante du colon. La situation de cette tumeur , sa direction , ses rapports , ne nous permirent pas de douter qu’elle n’appartînt à l’épiploon. Elle était d’une dureté remarquable , très-épaisse , rugueuse et bosselée à sa surface ; incisée , elle nous présenta dans beaucoup de points un tissu blanc bleuâtre, demi-transparent, criant sous le scalpel (squirrhe à l’état de crudité) ; en d’autres points étaient creusées de petites cavités tantôt assez régulièrement arrondies, tantôt oblongues et plus ou moins anfractueuses , remplies par un liquide gélatiniforme ; les plus petites de ces cavités auraient pu à peine contenir un pois; les plus vastes auraient admis une grosse amande (squirrhe à l’état de ramollissement). Partout l’on observait entremêlé au tissu précédent un autre tissu d’un blanc opaque , et dans lequel se ramifiaient des vaisseaux sanguins qui , en s’entrecroisant , laissaient entre eux des aréoles plus ou moins irrégulières (tissu encéphaloïde à l’état de crudité); en deux ou trois points seulement existait une substance pultacée rougeâtre , assez semblable à la matière du cerveau qui commence à se putréfier et qui est salie par le sang (tissu encéphaloïde à l’état de ramollissement). Enfin en quelques endroits la couleur blanche des tissus précédents était mêlée à une teinte brune assez foncée , qui indiquait peut-être un commencement de mélanose.

Au milieu de ces différents tissus se retrouvaient encore en

assez grand nombre les pelotons graisseux qui existent ordinairement dans l’épiploon sain.

Le fait précédent a , je crois , peu d’analogues dans les annales de la science. C’est dans l’espace de moins de cinq semaines, qu’à la suite d’une péritonite assez légère , une tumeur cancéreuse envahit l’épiploon , acquiert chaque jour un accroissement sensible à l’œil et au tact , et finit enfin par doubler en quelque sorte la presque totalité de la paroi antérieure de l’abdomen. Qui nous révélera la cause d’un aussi rapide développement ? qui nous dira pourquoi , au contraire , chez d’autres individus , ces mêmes tissus accidentels forment à peine en quelques années une tumeur grosse comme une noix ?

Chez cet individu , l’intensité des douleurs et de la fièvre , son effroyable dépérissement , furent en rapport avec la rapidité du développement des tissus accidentels. Chez le malade suivant, qui va nous offrir l’exemple d’une tumeur dont l’accroissement fut encore plus prompt , nous n’observerons au contraire ni douleur ni fièvre , et nous verrons les forces se conserver assez bien.

Un tailleur, âgé de 20 ans, d’un tempérament lymphathique, habitant Paris depuis sept mois, travailla et coucha pendant les mois de janvier et de février 1822, dans un rez-de-chaussée fort humide ; vers le milieu du mois de février il s’aperçut que son ventre acquérait un volume inaccoutumé , il n’éprouva d’ailleurs aucune douleur abdominale ; en même temps, amaigrissement des membres et de la face ; vers le commencement du mois de mars , diarrhée abondante ; douleurs abdominales augmentant parla pression ; perte d’appétit, diminution de forces. Pendant le cours du mois de mars la diarrhée parait et disparaît plusieurs fois, Je volume du ventre augmente. Le malade entre à la Charité au commencement du mois d’avril, et nous présente l'état suivant :

Face pâle, maigreur des membres, abdomen volumineux, douloureux seulement par une pression un peu forte, fluctuation évidente; une seule selle liquide en vingt-quatre heures , depuis plusieurs jours, apyrexie, respiration libre.

L’ascite fut regardée par M. Lerminier comme le résultat d’une inflammation latente du péritoine. Enlever la phlegmasie, et chercher en même temps à obtenir la résorption du liquide épanché, telles étaient les indications à remplir. ( Du 7 au 16 avril , cent vingt sangsues sur l'abdomen ou à l'anus , saignée de deux palettes; fomentations émollientes ; tisanes de chiendent nitré , poudre de Dower donnée comme diaphorè tique , à la dose de

An CLINIQUE MÉDICALE.

vingt-quatre grains en quatre paquets dans vingt quatre-heures ; quelques bouillons . )

Sons l’influence de ce traitement actif , l’ascite diminua, l'urine devint plus abondante et plus claire , la peau ne s’humecta qu’une seule fois.

Le 20, on ne sentait plus de fluctuation; mais, en palpant l’abdomen, on reconnaissait facilement à travers ses parois les circonvolutions des intestins grêles réunies en une seule masse. Ainsi le diagnostic avait été juste; le malade , d’ailleurs, se trouvait très-bien, et, malgré les nombreuses pertes de sang qu’il avait subies, il assurait se sentir plus fort et plus dispos qu’à l’époque de son entrée.

Rien de nouveau pendant la fin du mois d’avril ; le malade mangeait le quart; au commencement de mai il se promenait dans les jardins de l’hôpital ; l’abdomen, fortement pressé , était légèrement douloureux.

Le 7 mai la totalité de l’abdomen fut couverte d’un large emplâtre de vigo cum mercurio (on voulait essayer , d’après la méthode anglaise , l’influence de ce topique sur la résorption des fausses membranes). Jusqu'au 21 , l’état du malade parut rester stationnaire; il n’accusa aucune douleur insolite dans l’abdomen, il continua à se lever et à se promener; la fièvre ne s’alluma pas. Quel ne fut pas notre étonnement lorsque le 21 , quatorze jours seulement après l’application de l’emplâtre, nous trouvâmes, en levant celui-ci, à la place des circonvolutions intestinales, une tumeurvolumineuse qui occupait l’ombilic, la partie inférieure de l’épigastre, le flanc gauche, l’hypochondre du même côté, et qui semblait se prolonger derrière les fausses côtes gauches. Cette disposition donnait àlalumeurune assez grandeanalogie avec la rate développée. Cependant aucune cause ne pouvait nous rendre compte de ce rapide développement de la rate; au contraire, nous savions que le grand épiploon peut acquérir très-promptement un volume énorme. Nous savions que , développé inégalement dans ses diverses parties, l’épiploon peut former des tumeurs qui ont souvent simulé des tumeurs du foie , de la rate , des reins , et même de l’utérus. Enfin l’absence de fièvre ne nous semblait pas infirmer notre diagnostic , puisque chez cet individu une vaste péritonite s’était aussi développée sans douleur et sans fièvre.

Cependant Se malade, persuadé qu’il était convalescent, voulut quitter l’hôpital le 1er juin. Le 2 août, il y rentra dans l’état le plus déplorable ; depuis sa sortie, les symptômes d’une phthisie pulmonaire s’étaient déclarés. La tumeur abdominale avait considérablement augmenté; elle était dure et parsemée d’un grand nombre de bosselures. Le malade succomba quatre jours après sa rentrée.

L’ouverture du cadavre fut faite trente heures après la mort. Le grand épiploon avait acquis huit à dix fois au moins son épaisseur ordinaire. Celte augmentation d’épaisseur était due à de grosses masses tuberculeuses développées entre les lames épiploïques ; plusieurs commençaient à se ramollir. La plupart des ganglions mésentériques étaient aussi tuberculeux.

Derrière l’épiploon existait le paquet des intestins grêles réunis par des fausses membranes , dans l épaisseur desquelles s’étaient également développés d’énormes tubercules. Vastes excavations tuberculeuses dans les deux poumons ; les autres viscères étaient sains.

Rappelons en peu de mots les diverses phases ou périodes de cette intéressante maladie.

Première période. Développementd’unepéritonite sans douleur et fièvre.

Deuxième période. Ascite , résultat de la péritonite; disparition de la sérosité sous l’influence d’émissions sanguines abondantes.

Troisième période. Organisation des flocons albumineux , qui , n’étant pas absorbés comme la sérosité , se transforment en pseudo membranes. Adhérence des intestins facilement reconnaissable à travers les parois abdominales.

Quatrième période. Formation très-rapide ( en quatorze jours) de la tumeur tuberculeuse de l’épiploon ; cependant, état général excellent, sentimentde bien-être, rétablissement des forces, absence complète de fièvre!... hemalade sort dans cet état : iln’observe aucun régime, et, sousl’influence des causes irritantes auxquelles il est soumis , le travail de tuberculisation augmente dans le péritoine , il se propage aux poumons ; la fièvre hectique s’allume , et le malade est entraîné rapidement au tombeau.

Lorsque ce jeune homme quitta l’hôpital , aucun symptôme n’annonçait que les poumons fussent malades, et c’est en moins de deux mois que les tubercules pulmonaires se multiplièrent , sa ramollirent et creusèrent de vastes cavernes.

Il est bien évident que, dans les différents cas que nous venons de citer , et surtout dans le cas de développement des tubercules au sein des fausses membranes, la formation des tissus accidentelsa été consécutive àun état inflammatoire. 11 nous paraît trèsraisonnable d’admettre que l’inflammation, tendant à modifier la texture des parties dont elle s’empare , à altérer leur mode de nutrition , doit par cela même favoriser la production des tissus accidentels- mais aussi l’observation nous force d’ajouter que cette production n’a lieu qu’autant qu’il y a prédisposition de la part de l’individu • car , combien de fois ne trouvet-on aucune trace de ces tissus , bien que les malades aient éprouvé de longues et violentes inflammations, tandis que chez d’autres on voit naître ces mêmes tissus à la suite de l’irritation la plus légère.

hU CLINIQUE MÉDICALE.

Nous avons trouvé deux fois l’une des plèvres occupée par des masses cancéreuses assez considérables pour avoir refoulé le poumon vers la colonne vertébrale. Pendant la vie , le son avait été mat , et le bruit de la respiration avait cessé de se faire entendre, comme s’il y avait eu un épanchement pleurétique. Dans ces deux cas , c’était la plèvre droite qui était le siège de la maladie , et dans tous deux il y avait en même temps des cancers développés dans plusieurs organes.

Les différents modes d’altération que nous venons de décrire peuvent exister à la fois dans les deux plèvres ou dans une seule; l’inflammation peut même n’occuper qu’une portion plus ou moins exactement circonscrite d’une seule plèvre. Il arrive souvent, par exemple, qu’un épanchement est limité et resserré dans un petit espace par des fausses membranes de forme et d’épaisseur variables. La portion de plèvre qui tapisse le diaphragme , celle qui se prolonge entre les lobes pulmonaires ou qui revêt le médiastin antérieur, etc. , peuvent être seules frappées de phlegmasie. De là plusieurs variétés de pleurésies, dont les symptômes particuliers nous occuperont plus bas.

Le poumon du côté de l’épanchement mérite de fixer notre attention, soit sous le rapport des différentes positions qu’il affecte, soit sous le rapport des altérations de texture qu’il peut subir.

Dans les cas les plus ordinaires , l’épanchement tend à refouler le poumon vers la colonne vertébrale. Lorsque la collection est très-considérable , le poumon n’existe plus que sous forme d’une lame mince qui occupe un très-petit espace le long du canal rachidien ; et , s’il est recouvert de fausses membranes épaisses , on peut croire au premier examen qu’il a complètement disparu. C’est dans des cas de ce genre qu’on a dit que le poumon avait été détruit par la suppuration : cependant il est intact, et l’insufflation le rend le plus ordinairement à son volume primitif. D’autres fois , le poumon n’est pas refoulé dans sa totalité vers la colonne vertébrale ; un seul lobe , par exemple , est comprimé par l’épanchement. C’est ainsi que nous avons vu le lobe inférieur seul être rejeté vers le rachis , tandis que le lobe supérieur, qui avait conservé sa place ordinaire, formait une véritable voûte qui limitait en haut l’épanchement. Une autre

fois nous avons vu le poumon , au lieu d’être porté vers la colonne vertébrale, être refoulé au contraire vers les côtes, tant ' en arrière que latéralement , et le liquide occuper la partie antérieure et externe de la cavité de la plèvre. Enfin , dans un cas d’épanchement presque entièrement séreux , les trois lobes du poumon droit , largement séparés l’un de l’autre jusqu’à la racine de l’organe , et n’ayant perdu que le tiers environ de leur volume ordinaire , flottaient , libres de toute adhérence , au milieu du liquide. Ces différentes dispositions sont importantes à connaître , parce qu’elles modifient plusieurs symptômes, ainsi que nous le verrons plus bas.

L’espace infiniment petit que le poumon peut être réduit à occuper dans les cas d’épanchements considérables , sans que sa texture soit altérée , prouve combien son volume apparent , dû à l’air qui le distend, est différent de son volume réel. Dans cet état , le poumon ne crépite plus ; il est dense , se précipite au fond de l’eau ; il semble à peu près ramené à la condition des poumons du fœtus qui n’a point encore respiré , ou dont la respiration, n’a été que très-incomplète: son aspect lisse , sa résistance à la déchirure, le distinguent d’ailleurs suffisamment d’un poumon hépatisé.

Quelquefois il y a en même temps épanchement pleurétique et inflammation du parenchyme pulmonaire • mais cette complication est rare. Nous en avons cité des exemples en parlant

de la pneumonie.

247. Nous ne nous étendrons point ici sur les causes occasionelles de la pleurésie , telles que l’impression d’un air froid , l’introduction de boissons froides dans l’estomac , la suppression subite de la sueur ou d’une évacuation quelconque entretenue depuis long-temps. On sait, par exemple, qu’à la suite de l’amputation d’un membre affecté de tumeurs blanches , des épanchements de pus se forment souvent dans la plèvre (1).

(1) Depuis que ceci a été imprimé dans notre première édition, lespro grès de la science ont démontré que les épanchements de pus qu’on trouve dans la plèvre à la suite des grandes opérations, ne sontqu’une fraction d’une maladie plus générale , qui a pour point de départ une phlébite.

Une violence extérieure, qui agit sur les parois thorachiques, détermine quelquefois une pleurésie. Nous en avons cité un exemple. (Obs. vi.)

L’inflammation de la plèvre reconnaît encore pour cause fréquente un certain nombre de lésions organiques du poumon. Ainsi l’inflammation de cet organe détermine presque toujours une légère phlegmasie de la membrane qui l’enveloppe , et il est beaucoup plus rare de trouver des pneumonies sans pleurésie, que des pleurésies sans pneumonie. Les tubercules pulmonaires, encore crus et peu nombreux, déterminent le plus ordinairement de légères pleurésies partielles , qui s’annoncent surtout par la douleur , et qui donnent lieu aux adhérences celluleuses de la plèvre , adhérences presque constantes chez les phthisiques. Lorsque les tubercules sont immédiatement développés sous la plèvre pulmonaire, ils causent une pleurésie plus grave, et qui se termine le plus communément par épanchement. Enfin , au nombre des causes organiques de la pleurésie , il faut placer les solutions de continuité du poumon à sa surface extérieure , d’où résulte une libre communication entre la cavité de la plèvre et les bronches. Nous avons indiqué plus haut (page 403) les causes de cette solution de continuité. Les pleurésies ainsi produites sont assez souvent partielles ; la collection de pus se trouve circonscrite par des fausses membranes , qui . nées du pourtour de la fistule pulmonaire , constituent des cloisons qui se fixent par leur autre extrémité à un point quelconque des parois thorachiques. Ordinairement aiguës, ces pleurésies affectent quelquefois une marche chronique , et peuvent être même plus ou moins complètement latentes : c’est ainsi que les péritonites, qui sont le résultat d’une perforation intestinale, se présentent quelquefois aussi sous une forme chronique.

148. Passons maintenant en revue les différents symptômes qui annoncent l’existence de la pleurésie.

La douleur , l’un des signes les plus caractéristiques de cette maladie, présente de nombreuses variétés sous le rapport de son siège, de son intensité , de sa durée. Le plus ordinairement , elle se fait sentir au niveau ou au-dessous de l’un ou l’autre sein, bien que l’inflammation qu’elle annonce existe dans une étendue beaucoup plus grande. Elle se manifeste

aussi , mais plus rarement , dans d’autres points. Nous l'avons vu exister , par exemple , dans le creux de l’aisselle , sous l’une ou l’autre clavicule, le long du sternum , dans les fosses sus et sous-épineuses de l’omoplate. D’autres fois, la douleur occupe tout un côté du thorax; elle s’étend, par exemple, soit latéralement depuis le creux de l’aisselle jusqu’aux dernières côtes, soit en avant depuis la clavicule jusqu’à la base du thorax. Dans quelques cas, elle règne surtout le long du rebord cartilagineux des fausses côtes; c’est ce qu’on observe particulièrement lorsque l’inflammation a envahi la portion de plèvre qui tapisse la face supérieure du diaphragme. Dans ce dernier cas , elle occupe très-souvent l’un ou l’autre hypochondre , se fait sentir à l’épigastre, et s’étend même jusqu’au flanc , de sorte qu’elle pourrait être regardée comme le signe d’une affection abdominale.

La douleur pleurétique , quel que soit son siège, augmente par la percussion, la pression intercostale , le décubitus sur le côté affecté, l’inspiration, la toux et les divers mouvements du tronc.

Chez plusieurs malades, cette douleur est très-vive , soit d’une manière continue, soit seulement par intervalles. Les malades sont alors dans un étal d’anxiété extrême ; ils ne font que de très-courtes inspirations , de peur d’augmenter la douleur ; ils redoutent singulièrement le moindre effort de toux. Chez d’autres individus , la douleur, très-modérée, ne se fait sentir que dans les inspirations profondes; elle est à peine augmentée par la percussion et la pression. Enfin , il est un certain nombre de pleurésies , avec ou sans épanchement, qui ne sont révélées par aucune douleur soità leur début, soit pendant tout leur cours. On ne doit jamais perdre de vue la possibilité de l’existence de ces pleurésies complètement indolentes. On doit bien savoir que la plèvre, aussi bien que les membranes séreuses du péricarde et de l’abdomen, peuvent s’enflammer, se remplir de pus, se couvrir de fausses membranes , se désorganiser, sans que ces graves désordres soient annoncés par aucune espèce de douleur.

La douleur existe ordinairement dès le début de la pleurésie. Quelquefois elle est d’abord vague , fugitive , et ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’elle devient fixe et continue. Dans ce cas , elle est souvent prise pour une simple douleur rhumatismale. Il faut avouer, en effet, qu’il est souvent bien difficile de distinguer la douleur qui a son siège dans les muscles des parois thorachiques , d’avec celle qui dépend d’une inflammation de la plèvre. Cette dernière, à la vérité, est généralement accompagnée de symptômes plus graves; cependant, d’une part, une simple douleur musculaire peut être accompagnée de fièvre et de dyspnée , et, d’autre part , la douleur peut être due à une phlegmasie de la plèvre , bien qu’on n’observe ni gêne de la respiration , ni accélération du pouls. Quant aux signes locaux, les seuls qui puissent avoir quelque valeur pour établir la distinction dont il s’agit, sont 1° l’augmentation delà douleur par une pression légère exercée sur les côtes comme dans leurs intervalles; 2Q la grande étendue de ladouleur; 3° soninconstance et sa mobilité.

Ces différents signes semblent plutôt annoncer que la douleur a son siège dans les muscles ; mais ils ne peuvent en donner une entière certitude.

Après avoir été très-vive pendant les premiers temps , la douleur diminue ordinairement d’intensité ; elle devient très-obtuse , et cesse même complètement bien avant la terminaison de la maladie; c’est là au moins le cas le plus général. Quelquefois, après avoir disparu , elle se montre de nouveau avec une grande violence ; c’est un indice certain de la récrudescence de l’inflammation.

C’est à une inflammation de la plèvre qu’il faut attribuer le point de côté qui marque le début de la plupart des pneumonies. C’est encore à des pleurésies, moins remarquables par leur gravité que par la fréquence de leur retour, qu’il faut rapporter les douleurs dont la poitrine devient le siège dans le cours de la phthisie , et qui se manifestent surtout sous les clavicules , dans le creux de l’aisselle , entre les épaules à la partie supérieure delà région dorsale , c’est-à-dire dans les points où l’on trouve après la mort un plus grand nombre d’adhérences celluleuses.

149. La respiration est le plus ordinairement gênée ; les mouvements inspiratoires sont courts , accélérés, parfois saccadés. Tant qu’il n"y a pas épanchement, la dyspnée est uniquement le résultat de la douleur qui s’oppose à la libre contraction des muscles auxquels le thorax doit sa dilatation. Souvent même celle-ci est sensiblement moindre du côté où existe la pleurésie. Lorsque l’épanchement a eu lieu , on conçoit facilement que la gêne de la respiration doit être en proportion directe de la quantité de liquide épanché. Tel est , en effet, le cas le plus général ; il y a toutefois à cet égard de nombreuses exceptions. On n’admettrait sans doute jamais à priori , qu’il est des individus dont la respiration ne paraît pas gênée, bien qu’une des plèvres soit chez eux le siège d’un épanchement assez considérable pour avoir dilaté le côté du thorax où il existe. Non-seulement ces malades ne semblent point avoir de dyspnée f lorsqu’ils sont immobiles dans leur lit; mais encore ils parlent, ils se lèvent, ils marchent, ils font même de longues courses sans que leur haleine devienne assez courte pour qu ils s’en plaignent. Cette absence de dyspnée ne se rencontre pas seulement dans les cas où la collection de liquide s’est opérée lentement; on l’observe même chez des individus dont la pleurésie s’est terminée en peu de jours par un abondant épanchement (Obs. x.) Nous avons cité , entre autres , l’observation d’un malade de ce genre, qu’un énorme épanchement pleurétique n’empêchait pas d’exercer sans fatigue dans les rues de Paris le métier de charretier. Quelques-uns sentent leur respiration tellement libre , qu’il leur est impossible de croire que leur poitrine est affectée. Tel était en particulier le cas du jeune élève en pharmacie dont nous avons rapporté l’histoire , et dont la sensibilité était cependant très-vive. Ces faits prouvent que la respiration peut continuer à s’exercer librement, bien qu’il n’y ait plus qu’un seul poumon qui reçoive

encore de l’air. Ici les observations pathologiques sont d’accord avec les expériences sur les animaux vivants. Pour que cet heureux résultat survienne, il faut que l’inflammation s’arrête, que la fièvre cesse , et que le liquide qui remplit la plèvre soit ramené aux conditions d’un liquide contenu dans un réservoir naturel, comme la bile dans la vésicule, l’urine dans la vessie. Mais de ce que la respiration ne semble pas être , dans ce cas , manifestement gênée , il ne faudrait pas en conclure que , chez les individus dont un des poumons est devenu imperméable à l’air la santé peut être aussi parfaite que si les deux poumons pouvaient agir. L’obser- 'vation démontre, en effet, qu’au bout d’un temps plus ou moins long ces malades maigrissent, que toutes leurs fonctions languissent, de sorte que si l’épanchement n’est pas peu à peu résorbé, ils finissent par succomber, en raison sans doute du défaut d’hématose. ,

Sous le rapport de la liberté plus ou moins grande de la respiration , les malades atteints de pleurésie avec un épanchement égal sous le rapport de la quantité et de la qualité du liquide , peuvent être divisés en trois classes. Chez les uns, la dyspnée ne cesse pas d’être considérable depuis le commencement de la pleurésie jusqu’à la terminaison , qui est alors constamment funeste. Chez les autres, la respiration est d’abord trèsgênée , puis la dyspnée diminue , et enfin elle devient nulle longtemps avant la résorption de l’épanchement. Chez d’autres, enfin, soit dès le début , soit pendant le cours de l’affection, la respiration reste toujours très-libre.

Les mouvements d’élévation et d’abaissement du thorax subissent des modifications relatives à quelques variétés de la pleurésie. Ainsi, dans la pleurésie costo-pulmonaire la respiration est surtout diaphragmatique ; au contraire , dans l’inflammation de la plèvre qui tapisse le diaphragme , ce muscle devient immobile , et la dilatation du thorax est surtout le résultat du mouvement d’ascension des côtes.

1 50. La toux n’a jamais lieu par quintes ; elle est petite , comme avortée , plus ou moins fréquente. Elle peut même manquer totalement, bien que l’inflammation soit intense , et qu’un épanchement considérable existe dans la plèvre. Cette absence complète de toux a été bien constatée par nous dans plus d’un cas; on conçoit d’ailleurs que la toux peut très-naturellement ne pas se montrer chez des individus peu irritables, dont la muqueuse bronchique n’est pas symptomatiquement irritée par la phlegmasie de la plèvre. N’oublions donc pas qu’une pleurésie très-grave peut exister , bien que les malades ne toussent pas.

151. Lorsque la toux existe, elle est sèche, ou accompagnée d’une expectoration purement catarrhale. Arétée avait parfaitement bien établi la différence qui existe entre la pleurésie et la pneumonie , sous le rapport de l’expectoration. Les crachats, dit-il, existent à peine dans le cas de pleurésie, sputa vix exscreata , tandis qu’ils sont plus abondants et sanguinolents dans le cas de pneumonie.

m CLINIQUE MÉDICALE.

11 s’en faut que l'on trouve des idées aussi claires sur ce sujet, soit dans les écrits d’Hippocrate et de Galien , soit dans les ouvrages de beau coup de médecins des deux derniers siècles, qui paraissent avoir confondu souvent les symptômes de ces deux phlegmasies.

Lorsque la pleurésie s’est terminée par épanchement, l’expectoration reste toujours celle du catarrhe. Quelquefois, cependant, lorsqu’une communication s’est établie entre la cavité des plèvres et des bronches, le liquide épanché s’évacue à travers la trachée-artère , et on le retrouve dans la matière expectorée. La nature particulière des crachats, et la manière dont iis sont rejetés , sont généralement regardées comme des signes non équivoques, à l’aide desquels on peut facilement reconnaître l’existence d’un épanchement pleurétique ouvert dans les bronches. Ainsi la fétidité extrême des crachats , leur odeur ailîacée , ou semblable à celle de l’hydrogène phosphoré , a été considéré comme l’un des plus surs indices que les crachats qui présentent cette odeur proviennent d’un épanchement pleurétique. Mais nous avons observé une pareille fétidité chez des individus atteints d’une simple bronchite chronique ( voy . le volume précédent); ces derniers cas sont d’ailleurs très-rares. D’un autre côté on a vu des malades dont les crachats étaient inodores ou très-peu fétides , bien qu’on ait trouvé chez eux une communication entre la cavité delà plèvre et les voies aériennes (obs. xxxvi). On dit que , dans des cas de ce genre , on a fait facilement passer un liquide de la cavité des plèvres jusque dans les grosses bronches, mais qu’il a été impossible de pousser l’air des bronches dans les plèvres, en vertu d’une disposition particulière des canaux aériens. On a pensé alors qu’il en était de même pendant la vie , et que les crachats restaient inodores , parce que l’air , ne pouvant pénétrer dans la cavité des plèvres, n’avait pas été en contact avec la collection purulente.

Les autres qualités des crachats , telles que leur couleur , leur consistance , leur forme , peuvent toutes se retrouver aussi dans la bronchite chronique.

C’est aussi une opinion généralement établie , que , dans les cas ou la matière de l’épanchement s’évacue à travers le poumon, cette évacuation se fait brusquement et en grande quantité à la fois; le malade semble réellement vomir le pus ; mais il ne peut en être ainsi que lorsqu’il s'est fait tout-à-coup une large ouverture. Si , au contraire, l’ouverture est d’abord petite et ne s’agrandit que peu à peu , il est clair que l’évacuation du pus ne doit avoir lieu que lentement et en petite quantité à la fois. Or , dans ce dernier cas , il est bien difficile de reconnaître la véritable origine de la matière expectorée ; on ne peut tout au plus que la présumer , d’après l’ensemble des symptômes qui indiquent l’existence d’un épanchement pleurétique ; le diagnostic acquerrait d’ailleurs plus de certitude , si l’on voyait disparaître ces symptômes à mesure que l’expectoration s’établit. Dans le cas d’évacuation brusque d’une grande quantité de pus , on ne peut pas non plus affirmer que le liquide évacué est sorti de la cavité des plèvres; car il

peut aussi provenir soit d’une vaste excavation tuberculeuse, dans laquelle s’est ouvert largement un gros tuyau bronchique, soit de la muqueuse pulmonaire elle-même.

Que prouvent ces remarques? C’est qu'ici , comme dans beaucoup d’autrès, il ne faut jamais juger, d’après un seul signe , de la nature d’une maladie.

L’évacuation d’une collection pleurétique à travers les bronches peut être suivie du retour à la santé ou de la mort. Dans le premier cas , après que le foyer s’est vidé brusquement ou peu à peu , ses parois cessent de sécréter de nouveau pus; elles se rapprochent, s’unissent par des adhérences qui deviennent de plus en plus intimes, et le malade guérit. Il est très-avantageux alors que la collection ne se vide que lentement, afin que le poumon , qui a été long-temps comprimé, puisse peu peu se laisser pénétrer par l’air et reprendre son volume primitif. Dans le second cas, le malade succombe souvent asphyxié ; d’autres fois, l’épuisement dans lequel le jette la sécrétion morbide très-abondante dont la plèvre est le siège , l’entraîne plus ou moins rapidement au tombeau. Nous citerons ici une observation assez curieuse sur le sujet qui nous occupe, consignée dans le Sepulcretum de Bonet. Il s’agit d’un malade chez lequel une épée pénétra à travers un espace intercostal dans l’intérieur de la poitrine : peu de sang s’écoula. La plaie extérieure fut cicatrisée en peu de temps; mais bientôt le malade, qui s’était cru guéri , sentit que sa respiration n’était plus libre ; son pouls était habituellement fébrile ; il avait une toux sèche et dépérissait d’une manière effrayante. Tout-à-coup il fut pris d’une violente quinte de toux, et expectora une énorme quantité de matière purulente. Sa guérison fut rapide et complète. Il est vraisemblable que chez ce malade une bronche , perforée peut-être par l’instrument tranchant lui-même, livra passage au pus amassé dans l’une des plèvres.

Cette terminaison de la pleurésie chronique est d’ailleurs assez rare. Dans la plupart des cas où l’on a trouvé dans la plèvre une collection puru lente avec fistule pulmonaire, la cavité de la plèvre ne communiquait point directement avec les bronches, mais avec une excavation tuberculeuse plus ou moins profonde ou un ulcère gangréneux; il y avait eu d’abord , dans ce cas , ouverture de cette cavité accidentelle dans la plèvre, puis pleurésie consécutive.

Nous avons été consulté par un homme de moyen âge , qui , après avoir eu , il a quelques années , tous les symptômes d’une pleurésie du côté droit, a conservé, depuis ce temps, de la toux qui est ramenée par le besoin de rendre, chaque jour, à diverses reprises, plusieurs onces d’un liquide grisâtre et fétide , semblable à du pus. Le son des parois thoraciques est mat en arrière et à droite, et de ce côté le bruit respiratoire ne s’entend pas; il n’y a aucun signe de pneumo-thorax. Du reste, cet homme n’a pas maigri; il a assez d’embonpoint; sa respiration n’est que très-médiocrement gênée ; il n’a point de fièvre ; il ne nous a consulté, dit-il , que pour 2 53

im CLINIQUE MÉDICALE.

être délivré de cette abondante expectoration qui l’importune, et dont l’odeur est si désagréable. Nous pensons que chez cet individu la matière expectorée a sa source dans la plèvre droite qui communique avec un tuyau bronchique.

152. Le décubitus sur le côté affecté a été regardé comme un des signes pathognomoniques de la pleurésie avec épanchement. Voici ce que nos observations nous ont appris à cet égard : Dans la très-grande majorité des cas, soit qu’aucune collection n’existe encore, soit qu’il y ait déjà épanchement , le décubitus a lieu sur le dos , plusieurs malades ont toutefois une tendance très-sensible à s’incliner un peu du côté affecté (décubilus diagonal ) ; ce n’est certainement que le plus petit nombre qui se couche tout-àfaitsur le côté où existe l’épanchement. Il faut pour cela qu’il n’y ait plus aucune douleur et que l’épanchement soit très-considérable. Tant qu’il y a fièvre et dyspnée, le décubitus sur le côté opposé à celui de l’épanchement est impossible. Lorsque la pleurésie devient latente, et que, malgré l’existence d’une abondante collection dans l’une des plèvres , il n’y a plus ni gêne sensible de la respiration ni mouvement fébrile, souvent alors le décubitus sur le côté sain accélère notablement la respiration et devient pénible pour le malade. Enfin, chez quelques-uns, placés dans les mêmes circonstances , le décubitus est indifférent : ils se couchent alternativement soit sur le dos , soit sur l’un ou l’autre côté , sans que , dans aucune de ces positions , la gêne de la respiration soit augmentée.

Lorsque la plèvre diaphragmatique est particulièrement enflammée , le décubitus horizontal cesse souvent d’être possible , les malades restent assis sur leur séant, ils inclinent même plus ou moins fortement le tronc en avant, comme si cette position allégeait leur douleur (Obs. xviii, xxi, xxii ). Ce signe, d’ailleurs, n’est pas tellement constant qu’il ne puisse quelquefois manquer.

Il suit des considérations précédentes, que , dans le plus grand nombre des cas de pleurésie avec ou sans épanchement, le décubitus ne fournit aucun signe qui puisse faire reconnaître la nature de la maladie. Ajoutons toutefois que , dans quelques circonstances, le décubitus sur le dos avec inclinaison légère du côté de l’épanchement, ou bien le décubitus entier sur ce côté, sont tellement tranchés, qu’ils peuvent seuls porter, avant un examen ultérieur, à soupçonner l’existence d’une collection dansla plèvre. Nous avons vu , par exemple des phthisiques qui , après s’être longtemps couchés indifféremment dans toutes les positions, ne pouvaient plus tout-à-coup se coucher que d’un côté , sous peine de suffocation. Ce décubitus insolite nous portait à examiner l’état de la poitrine , et nous constations souvent la présence d’un épanchement qui s’était formé sourdement, sans exaspération bien marquée des symptômes de la maladie primitive , et souvent même sans douleur.