TRAITEMENT

Il résulte de la longue, peut-être trop longue étude que j'ai faite de la rétention menstruelle, que, suivant les espèces, suivant sa durée plus ou moins prolongée et suivant la gravité des accidents qu'elle suscite, on a des indications thérapeutiques très diverses à remplir, ou du moins qu'on peut avoir, pour remplir ces indications qui ne sont pas si diverses qu'elles le semblent, à employer un assez grand nombre de procédés opératoires très difierents, ou à recourir à presque tous les agents de la matière médicale. J'ai dû, par conséquent, pour ne pas me perdre dans des détails inextricables, m'abstenir autant que possible d'entrer dans des particularités, me borner à discuter les indications générales, et surtout ne pas chercher à formuler un traitement qui, pour être réellement utile à chacune des malades, doit être approprié à chaque cas particulier, en rapport avec les indications spéciales qu'il présente, et que le tact médical fera beaucoup mieux apprécier à tout véritable praticien que je ne pourrais les lui indiquer. Pour obvier d'ailleurs aux lacunes que ce chapitre pourrait sembler présenter, j'ai pris soin de rapporter dans les chapitres précédents des observations de chacune des variétés de la rétention, et de les rapporter m extenso^ pour que celui qui regretterait de ne pas trouver ici la description

(I) Oulmonl, Bulletins de la Société médicale des h^ipUaux de Paris^ 1S59, t. V, n* I, p. 36.

de procédés opératoires peu connus, puisse se reporter à ces observations et y chercher tous les détails désirables, indiqués par ceux mêmes qui ont inventé ces procédés ou les ont employés. De cette fîiçon je serai plus à Taise pour discuter les indications thérapeutiques qu'on a à remplir dans les rétentions menstruelles, dont les unes doivent avoir pour but d'obvier à l'obstacle qui entrave l'excrétion, et les autres pour but d'amener ou de favoriser la résolution du travail pathologique, que le trouble fonctionnel a fait naître.

Les premières indications, c'est-à-dire celles qui ont pour but d'obvier à l'entrave apportée à l'excrétion, sont celles qui doivent nécessairement compter le plus de moyens, puisque le trouble fonctionnel peut être symptomalique d'une foule d'états morbides fort divers, et que, par conséquent, pour atteindre le but qu'on se propose et qui peut sembler un, comme par exemple, de guérir une affection catarrhale, il faudra conseiller dans un cas une médication toute différente de celle qui est nécessaire dans un autre, suivant la diathëse dont cette affection catarrhale est la manifestation. Les secondes indications pourront au contraire être remplies par des médications beaucoup moins différentes, tout en restant subordonnées cependant à l'état constitutionnel de la malade, qui pourra les faire modifier ou les rendre plus ou moins actives. J'ai déjà dit, en résumant ce que chaque espèce de rétention présentait de particnlier (1), qu'il fallait tantôt s'adresser de prime abord à l'obstacle qui s'oppose à l'excrétion, tantôt au contraire, avant de combattre celui-ci, faire disparaître l'état morbide qui est venu s'y sorajouter et qui est la cause de la persistance du trouble fonctionnel. Je ne reviendrai pas sur ce fait, qui pourrait servir à partager les rétentions menstruelles en deux catégories : comprenant, l'une, les espèces qu'on pouiTait appeler chiiiirgicales, parce qu'elles nécessitent qu'on fasse tout d'abord disparaître par une opération l'obstacle physique qui s'oppose à l'écoulement des règles ; comprenant, l'autre, les espèces qu'on pourrait par opposition appeler médicales, parce qu'elles n'exigent point l'emploi de l'instrument tranchant, qui même serait souvent nuisible. Je ne m'arrêterai pas à une semblable division qui tendrait à faire scinder en deux l'histoire

(I) Voyei page 174 et suiv.

303 Rfreimoiv dû flux henstrubI.

d\nie sede et même affection , et parce qu'il faut, contradictoiremeot au programme de M. de Scanzoni (1), qui voudrait faire des gynécologistes une sorte de variété de dentistes, chercher à amener la fusion des différentes branches de Fart de guérir, qui ne se prèle point aux décevantes spécialisations que des personnes étrangères à la médecine peuvent seules rêver, et qui sont essentiellement préjudiciables aux malades.

On trouve dans les deux premières espèces de rétention menstruelle, c'est-à-dire dans les imperforations et les oblitérations complètes, congénitales ou acquises après la puberté, du canal vtdvoutérin, rindication formelle, et avant toute autre, Tindication de créer ou de rétablir par une opération la voie d'excrétion, et comme je Tai indiqué, sans temporisation aucune, pour ainsi dire, afin d'éviter autant que possible la distension des organes génitaux, à laquefle on peut attribuer le passage du sang dans l'abdomen, qui a rendu funestes des opérations très bénignes en apparence. Malgré ce danger, lorsque la voie d'excrétion est rendue imperméable par un simple diaphragme muqueux ou fibreux plus ou moins épais, cette indication ne fait doute pour personne ; mais il n'en est pas de même lorsqu'il y a absence de vagin, ou que l'oblitération occupe toute ou la plus grande étendue de ce conduit, comme je l'ai signalé précédemment (2).

Dans le premier cas, il faut se mettre autant que possible à l'abri du passage du sang dans l'abdomen, en choisissant le moment le plus opportun pour l'opération, en réunissant les meilleures conditions de l'acte opératoire, et en se gardant après celui-ci d'exercer aucune pression de l'abdomen, qui paraissent avoir été, dans l'observation de Locatelli (3), la cause déterminante de l'épanchement intra-péritonéal. Le moment le plus opportun pour faire l'opération est celui dans lequel les organes génitaux sont dans la plus grande inertie possible ; par conséquent je substituerai à l'indication de Dance (à), qui posait en principe, mais au point de vue de la facilité de l'opération, d'attendre qu'une nouvelle menstruation ait ramené Une nouvelle distension des organes génitaux, et ainsi d'opérer au

(1) De Scanzoni, loc, cit., introduction. . (2) Voyez page 174. ^

(3) Obs. VI, p. 53. *

(4) Obs. XIII, p. 74.

BÉTENTION DU FLUX IfDISnimL. MIS

moment de la plus grande activité de ces organes, une indication tout opposée. Je proposerais d'opérer huit à dix jours après l'époque menstruelle, au moment où le calme incomplet qui lui succède èsl bien conûrmé et en même temps à une époque qui est assez éloignée de la menstruation suivante. Je proposerais également, au lieu de faire une large incision soit de la membrane bymen, soit du diaphragme vaginal ou du col utérin oblitéré, qui a eu un funeste résultat dans quatre des observations que j'ai rapportées (1), une ponction avec un trocart d'un petit diamètre, comme celui à hydrocèle, de le munir d'une baudruche pour éviter une déplétion trop rapide de la cavité utérine, un retrait brusque de cet organe qui pourrait déterminer par synergie la contraction des trompes, qu'on a surtout à redouter. La crainte de ces contractions tubaires me fut rejeter l'emploi d'une sonde à demeure après la ponction, destinée à assurer l'écoulement du sang, qui, s'il discontinuait, obligerait seulement à des ponctions multiples qu'on répéterait jusqu'au moment où, après l'évacuation de la plus grande partie du sang retenu, on doit, par l'incision la plus étendue possible de la membrane obturante et l'emploi de moyens dilatateurs, assurer la perméabilité ultérieure de la voie d'excrétion.

On trouvera peut-être que c'est accumuler bien des précautions pénibles pour les malades, dans la crainte d'un accident exceptionnel, mais qui, par cela même qu'il est imprévu, peut être amèrement reproché au chirurgien déjà assez malheureux d'un si cruel revers. On trouvera peut-être aussi qu'il y a une sorte de contradiction de me montrer si préoccupé des suites exceptionnellement funestes d'une simple ponction de l'hymen, et cependant, dans le cas d'absence ou de coarctations fibreuses du vagin tout entier, de con* seiller une opération qui est si souvent mortelle, que Boyer (2) avait posé en principe qu'on ne devait jamais la tenter.

Ce conseil est basé en premier lieu sur les succès peu nombreux, 1 est vrai, mais bien avérés, d'un certain nombre de ces opérations que je n'ai pu rapporter toutes (3), mais dont deux des exemples que •—

(i) Obs. H, p. 3i ; obs. HI, p. 35 ; obs. IV, p. 41 ; obs. VI, p. 55.

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicalest t. X, p. 447, et obsenraiion d'Amuttat, vojei p. 39.

(3) Obs. d*Amussat, en note, p. 'M, — Obs. de Debrou, en note, p. 46. — Obs. de Willaaine, en note, p. 63.

soi RÉTENTION DU FI.UX MENSTRUEL*

j'ai transcrits sont tellement remarquables, que ces obsenralions (I) peuvent servir de règle de conduite dans des circonstances analogues. 11 est basé en second lieu sur la terminaison à peu préi constamment funeste des imperforations vaginales abandonnées aux seules ressources de la nature, qui est tellement la règle, que Boyer, tout en défendant de rien tenter pour les imperforations vaginales, ne pouvait cependant citer un seul exemple où Fabstention qu'il prescrivait impérieusement eût permis à la malade de vivre. U est basé enfin sur la triste condition réservée aux femmes qui ont pu exceptionnellement échapper à la mort par les seules ressources de la nature, et qui traînent ensuite une si pénible existence, que la vie leur est à charge, qu'elles sollicitent incessammesl une opération dont les dangers les effrayent moins que la triste perspective de longues années de souffrances mensuellement renoavelées tant qu'elles seront femmes , et celle de l'abandon et de la misère pour leur vieillesse, si elles appartiennent aux classes on* vriéres de la société. Toutes ces raisons me font conseiller, dans le cas d'absence ou de coarclation du vagin, d'avoir recours à une opération, si dangereuse qu'elle puisse être, mais en ayant soîa, comme pour les imperforations de l'hymen, de ne pas perdre ui temps précieux à temporiser, parce que chaque époque menstruelle augmente la distension des organes génitaux. Elles me font conseiller ensuite de choisir, pour pratiquer cette opération, le moment de la plus grande inertie des organes génitaux ; enfin de ne pas déterminer une déplétion trop brusque de la cavité utérioei pour se mettre à l'abri d'un premier danger, celui du passage da sang dans la cavité abdominale, qui a eu lieu dans l'observation de de Haen (2), et dans une observation plus récente de M. Schuh (S), que je regrette de n'avoir pas rapportée. Ce premier point déterminé, il reste à décider quel procédé opératoire on doit employer. Je rejette tout d'abord celui qui a été employé par Antoine Dubois, consistant dans la ponction de la tumeur sanguine par le rectam, parce qu'elle ne peut être qu'une opération palliative, et qu'à cette

(1 ) Obf. d*Amuf8at, loc. cit. — Obs. de Debrou, loc, cU.

(2) Obt. IV, p. 4i.

(3) Obf. de Schuh, Woehenhlatt dsr leilschrift der Guelitchafl étr àer»l» su Wim^ n*3l, 1857.

cnnso irinfériorilé absolue elle joint le danger de pouvoir aussi facilement que toute autre entraîner la mort, comme on peut le voir dans le fait que je transcris en note (1), de Touvrage de Boivin et Dugès, seul cas, à ma connaissance, où ce procédé ait été employé. Il faut par conséquent chercher à constituer un vagin, soit à l'aide du bistouri, comme Ta fait si lieureusement M. Debrou, soit en dédoublant à l'aide du doigt la vessie et le reclum, comme Ta conseillé et exécuté Amussat. Le premier procédé, quoiqu'il présente d'assez grandes difficultés, parce qu'il faut faire cheminer le bistouri entre la vessie et le rectum sans intéresser ni l'un ni l'autre de ces deux organes, est cependant le seul proposable lorsque le vagin est oblitéré et qu'à sa place existe une substance fibro-celluleuse. Mais il n'en est pas de même dans le cas d'absence du vagin, parce que ce premier procédé, s'il a l'avantage de faire parvenir en une seule séance jusqu'à Tulérus et de le ponctionner immédiatement, est alors infiniment

(l) Obs. (rAnloinc Dubois (Boivin et Dugès, loc. cil,^ t. I, p. 272). — Absence congé" nitale du vagin, Ponctioti par le reclum. — Périlonile morlelle.

M. AnL Dubois fut consulté pour une jeune personne, âgée de seize ans, belle, bien faite du reste et d'une famille riciie, chez laquelle, à chaque période menstruelle, avaient paru des symptômes de pléthore générale, des douleurs dans l'abdomen et la tuméfaction de rbypogastre. On y dislinguait effectivement une tumeur arrondie, siège d'une fluctuation sourde et équivoque. En examinant la vulve, on ne trouva entre les grandes lèvres qu'un sillon profond, vers le milieu duquel était une ouverture infundibuliforme : c'était l'urèthre. Madame La Chapelle y introduisit avec diflflcullé son doigt long et mince, et arriva dans la vessie ; la sonde apprit que ce canal n'aboutissait qu'au réservoir de Turine. Le doigt porté ^ans le reclum faisait sentir, à une certaine hauteur, la même tumeur qu'on reconnaissait à Thypogastre; plus bas, il ne semblait exister entre rintestio et rurèthre, qu'une cloison d'épaisseur médiocre.

M. Dubois restait dans l'incertitude sur les moyens à employer, lorsqu'il se présenta dans les salles de clinique une fille offrant la même conformation à peu de chose près, mais plus âgée, plus malade et dans un état de danger très imminent. Un trocart fut plongé dans la tumeur à travers le rectum ; il en sortit beaucoup de sang altéré, et il en résulta momentanément un grand soulagement, mais peu de jours après l'inflammation du péritoine enleva l'opérée.

Celte issue n'était pas encourageante, et Thabile professeur ne voulut rien entreprendre d'aussi chanceux chez la première jeune fille. Le professeur Boyer fut du même avis, M. Dupuytren fit l'opération. Il plongea un bistouri dans la substance fibreuse et celluleusequi occupait la place du vagin, dédoubla ainsi la cloison urétro*rectale, et parvint jusqu'à la matrice, sans intéresser ni la vessie ni le rectum. 11 ouvrit la tumeur et procura, par la sortie du sang retenu, un soulagement considérable; malheureusement des accidents inflammatoires ne tardèrent pas à se développer, et la malade périt en peu de jours. De sov-te que l'une et l'autre de ces deux jeunes filles moururent trois ou quatre jours après l'opération.

dangereux à cause du petit espace qu'on a pour faire agir sans accident rinstrument tranchant. Le procédé d'Amussat, beaucoup moins périlleux au point de vue de la lésion de la vessie ou du rectum, est donc préférable; je dois dire cependant que ce procédé, qui paraît très séduisant au premier abord, est suivi, quand on l'applique conformément aux préceptes de son auteur, d'assez nombreux mécomptes. On voit d'abord que la muqueuse des parties génitales externes ne peut être indéfiniment refoulée, et que sous l'influence de la distension qu'on lui a fait subir dans les premières séances, et du travail inflammatoire dont elle devient le siège, elle cède à la deuxième ou troisième séance, et qu'alors les doigts ou le doigt chargés de la refouler se trouvent en plein tissu cellulaire, de sorte que c'est alors une véritable énucléation qui se produit. 11 arrive donc qu'on décolle à l'aide du doigt la vessie et le rectum, ce dont Amussat a dû avoir conscience comme moi, mais ce dont il n'a pas suffisamment prévenu ceux qui voudraient l'imiter. Il résulte de cette perforation de la muqueuse refoulée et de la première énucléation produite, un travail inflammatoire qui, dans mon observation, comme dans celle de M. Amussat, a pu être enrayé, mais qui peut être grave, et qui en tout cas force à suspendre pendant plusieurs jours toute tentative. 11 en résulte surtout que toutes les tentatives ultérieures sont très douloureuses et l'emploi des corps dilatants très difficilement supporté pendant le mois nécessaire à une dilatation suffisante pour procéder au dernier temps de l'opération qui exige qu'on introduise un spéculum dans cette plaie, si souvent contuse, pour mettre en communication à l'aide d'une ponction le col utérin et le vagin institué. L'observation d' Amussat à la main, j'ai employé son procédé; il m'est resté, de cette tentative, la conviction que ce procédé sera toujours difficile à apphquer, non pour le mode opératoire, car il est très simple, mais parce que s'il est facile d'obtenir d'une malade de se soumettre résolument à une opération faite en une fois, il est très difficile qu'elle ne devienne pas récalcitrante quand cette opération devra être, pour ainsi dire, dix fois renouvelée. Aussi est-il à craindre, si l'on n'arrive pas à modifier le procédé d'Amussat, que le plus grand nombre des malades manqueront du courage nécessaire pour un acte opératoire aussi prolongé, et que, si elles n'y sont pas forcées par la volonté de leurs parents qui se substituera à la leur, elles renon-

ceronl à Topéralion au moment où Ton n'aurait plus que le dernier temps à exécuter, comme cela est arrivé dans l'observation que j'ai à rapporter.

Observation XLIX. — Absence congénitale de vagin. — Début des accidents vers l'âge de dix-sept ans, — Retour mensuellement périodique de douleurs hypogastriques, à la suite de chacun desquels le ventre augmente de volume pur saccades. — Persistance de ces accidents pendant cinq ans, — A cette époque , défécation et miction spontanées impossibles ; fièvre quotidienne revenant chaque soir. — A la suite d'un effort^ douleur vive intra-pelvienne ; évacuation purulente par l'anus. — Pendant quinze jours écoulement sanio-purulent, auquel succède un écoulement de sang qui dure un mois, — Retour de la santés mais persistance de douleurs mennullement périodiques très pénibleSy suivies chaque fois d'un écoulement sanguin par le rectum. — Six ans après l'établissement de la fistule gé* nito^rectalet emploi du procédé d'Amussat, qui échoue en partie par mite de l'indocilité de la malade. — Deux ans après ropération, évacuation des règles par la fistule qui restait comme vestige du vagin créé.-- Après une année d'évacuation des règles par le vagin^ suppression de l'écoulement menstruel par cette voie. — Nouvel écoulement des règles par l'anus.

Le 2 juin 1856, entre à la Pitié dans mon service, salle Sainte-Marthe, n* 1, Colombain (I^uise-Florence), âgée de vingt-huit ans, domestique, née à Houillière de Champagney (Haute-Saône). Elle est venue à Paris pour se faire opérer d'une imperforation du vagin, non-seulement parce qu'elle dé« sire ardemment se marier, mais parce que chaque mois elle est en proie pendant plusieurs jours à des douleurs cruelles, qui toutefois sont moindres que celles qu'elle a éprouvées à une époque antérieure de la vie.

Son père* et sa mère étaient, dit-elle, d'une bonne santé ; ils sont morts tous deux depuis assez peu de temps de maladies aiguës ; elle a on frère et trois sœurs qui sont tous quatre bien portants. Ses trois sœuni sont mariées ; deux ont des enfants, la troisième n'en a point eu ; cependant ses règles sont liomMies, non douloureuses, elle n'a jamais eu aucune afîeciion des organes génttattx. La malade n'a pas connaissance qu'aucun membre de la famille de mn père ou de sa mère ait présenté un vice de conformation quelconque. Il y a ÈSKt peu de temps qu'elle sait en être affectée elle-même, bien que depuis dix à onze ans elle ait été en proie li une série d'accidents qui en dépendaient

Sa première enfance a été bonne; elle jouissait d'une excellente santé, lorsqu'à l'âge de douze ans ses parents l'ont fait entrer, quoique enfant, en service pour être aide de cuisine et emmenée avec une domesticité nombreuse, en Italie d'abord, en Espagne ensuite, ce qui, son peu d'intelligence aidant, rend anet difficile de déterminer l'époque exacte à laquelle elle a commencé

à souffrir du travail de la menstruation. Cependant il semble résulter de l'Interrogatoire minutieux auquel je l'ai soumise, qu'on ne peut rapporter à cette cause divers accidents qu'elle a éprouvés à l'âge de treize ans et demi, lorsqu'elle était en Calabre, et que ces accidents doivent être rattachés à une fièvre intermittente dont elle a été débarrassée six mois après, lorsqu'elle est allée avec ses maîtres habiter Madrid.

De ce moment jusqu'à sa rentrée en France, c'est-à-dire pendant deux ans, sa santé a été excellente ; pendant les dix-huit derniers mois elle a grandi d'une manière très marquée, elle s'est régulièrement développée et les seins ont commencé à se former. Pendant tout ce temps elle est restée forte, bien portante, elle n'a éprouvé aucune douleur lombaire ou abdominale. Il y a, sous ce rapport, un renseignement assez significatif, c'est qu'elle a pu faire pour rentrer en France d'assez longs trajets à dos de cheval ou de mule, sans en être en aucune façon incommodée. On arrive ainsi à déterminer que, jusc|u'à l'âge de seize ans ou seize ans et demi, il n'y avait aucun travail pathologique intra-pelvien. Vers cette époque, mais sans qu'il soit possible de faire préciser aucune date, cette jeune fille a cx)mmcncé à éprouver des douleurs dans le bas-ventre, elle a commencé à s'apercevoir elle-même d'un changement dans son caractère; elle est devenue fantasque, détestable, ce qu'elle avoue elle-même et ce qui malheureusement persiste ; enfin son ventre a commencé à grossir à la suite de douleurs, qui revenaient, dit-elle, au déclin de chaque lune, et elle a eu des envies de vomir. Ces envies de vomiront persisté assez longtemps, mais il m'a été impossible de déterminer quand elles ont cessé. Klles pereistaient encore lorsque la prolongation des souffrances a forcé cette jeune fille, en 1846, c'est-à-dire à l'âge de dix-huit ans, à revenir chez ses parents et à voir différents médecins, dont les uns, malgré ses dénégations formelles, l'ont crue enceinte, les autres hydropique, mais sans que ni les uns ni les autres se soient enquis de l'état des organes génitaux.

Cependant 1846 se passe, les mêmes accidents |)ersistent; l'abdomen à chaque mois se développe un peu plus. En 1847, aux précédents accidents s'adjoignent des crises nerveuses et une fièvre erratique, pour lesquelles on envoie la malade prendre les eaux à Bains, situé à une assez petite distance de son pays natal. Les eaux améliorent la santé générale, diminuent l'intensité et la fréquence des crises nerveuses, mais ne modiûent en rien la prétendue hydropisie, qui n'en continue pas moins de croître à chaque mois avec le déclin de la méchante lune, ce qui ne fait pas penser cependant à explorer les organes génitaux. Elle revient chez elle. 1848, 1849 s'écoulent; son état, au lieu de s'améliorer, va chaque mois empirant. Au commencement de 1850, non-seulement les garderobes sont depuis longtemps impossibles sans lave* ments, mais une sœur de Charité est obligée de la sonder matin et soir, parce qu'elle n'urine plus spontanément A partir du printemps de cette année 1850, la malade garde presque continuellement le lit, sans le quitter pendant la

ItÉTENTlUN DU nv\ MENSTKUEL. 300

iiiui(i<J de clta(|iic mois, â causse de sesdoutcuni, et ne pouvant peudant l'autre moitié du mois rester levée qu'une pattie de la journée, parce que chaque soir elle est en proie ï un mouvement fébrile qui dure toute la nuil.

Malgré tous ces accidents la malade conservait encore en juillet assez ds forces pour pouvoir, en deliors des époques de lecrudesccnces périodiques de ses douleurs, se promener uite partie de l'après-midi. Dans une de ces promenades, poussée par un de ces capnces d'appétit, aillés envies, qu'^prou- \ent les femmes enceintes, dont elle était obsédée, elle saule du mieux qu'elle peut pour atteindre des cerises qui étaient hors de la portée de sa main ; eu retombant sur les pieds, ello éprouve dans le ventre uneduulcurvive, une uoHe de craquement qui se produit, dit-elle, avec un bruit très fort : ce sont ses propres expressions. J'ni eu beau varier les interrogatoires, les faire faire par d'autres personnes, je n'ai pu faire infirmer pr la malade ou amoindrir celle assertion, Très souffrante après ce craquement, elle rentre aussitôt du jardin attenant <i la maison |K)ur se mettre immédiatement au lit; en se déshabillant, elle s'aperçoit qu'elle a un abondant écoulement de pus par l'anus. Le lendemain, l'écoulement a changé de caractère ; il dure semblable quinze jours, pendant chacun desquels la malade rend en plusieurs fois, ï la suite de lavements, la valeur de deux grands vases de saletés, dont il m'a été impossible d'obtenir une description quelconque. Au bout de ces quinze jours, au liea de ces saletés, elle évacue du sang noir bien caractérisé et en assez grande quauiilé pendant quatre semaines. La quantité de liquide évacué pendant les six semaines qu'a dui'é en tout l'écoulement anal, probablement sanguinopuruleni d'abord et sanguin ensuite, a été, d'après l'approximation sans doute exagérée de la malade, de vingt litres environ.

Pendant ce temps le ventre diminue de volume, et chaque jour une amélioration nouvelle se produit ; de sorte qu'à la fin de l'écoulement, les garderobes étaient possibles sans lavements et qu'on n'était plus obligé de sonder la malade pour la faire uriuer. Un mois environ se passe après la Tin de l'évacuattun sans que des douleurs se manifestent ; mais alors elles se reprodubent k peu près semblables i celles que la malade épioiivait antérieurement à cliique recrudeseence mensuelle, beaucoup moins violentes u>utefois. Après quelques jours de durée de ces douleurs, la malade lend de nouveau du sang par l'anus, mais pendant quelques jours seulement. Depuis lors de semblables accès de douleurs sont reveims chaque mois et se sujit terminés chaque fois par un écoulement sanguin par l'anus; mais les douleurs ont été pins ou moins violentes et prolongées, suivant que les rt^les rectales sout venues îi leurépoqiie ou ont été eu retard de quelques jours, et alors l'écoulement sanguin a été souf eut précédé d'une évacuation peu abondante de pus. Ces douleurs présenleot Due particularité assez notable : c'est de se faire sentir d'abord pendant vingtquatre ou trente-six heuix's à la région médiane et latérale gauche de l'hyi»gastre; d'avoir à ce moment le caractère de douleurs djsménorrhéîques;

puis, après ce laps de temps, d'être plus vives dans la fosse iliaque droite, qui parait à la malade se tuméfier; alors les douleurs prennent le caractère d'élancements, et durent avec ce caractère jusqu'à Texpulsion du sang par le rectom. Je rapporterai plus loin ce que j'ai constaté par le toucher dans ces droonstances et qui concorde avec le récit de la malade. Depuis rétablissement de h fistule génito-rectale la santé générale est devenue graduellement bonne, elle n'éprouve plus que quelques accidents nerveux passagers ; mais son caractère est resté difficile. Je dois indiquer cependant que depuis ce moment elle a été sujette à des vomissements de sang, quand les règles sont peu abondantes, et Il des érysipèles irrégulièrement périodiques qui se manifestent tous les deux ou ti^ois mois, à l'époque des règles; mais il m'a été impossible de déterminer si la manifestation de ces érysipèles a été liée à la plus ou moins grande diiBculté de l'émission des règles par le rectum, ou à la plus ou moins grande quantité de sang perdu qui est toujours peu abondante, le plus souvent en caillots rendus pendant deux jours seulement, après des efforts de défécation. C'est la persistance des douleurs qu'elle éprouve chaque mois qui a poussé dans ces derniers temps une des sœurs de la malade li l'interroger sur sa conformation, a fait constater à cette sœur le vice de conformation qui jusque-là était resté ignoré, et dont la malade, depuis ce moment, désire ardenmient être guérie. Les règles viennent d'avoir lieu par l'anus ; elles ont cessé depuis quelques jours, lorsque cette femme entre dans mon service, où elle présente l'état suivant.

Cette fille est grande, forte; ses épaules sont lai^ges, le système musculaire très développé ; son teint est haut en couleur, les cheveux noirs, gros, a.ssei rudes; la lèvre supérieure est couverte d'un léger duvet pileux assez marqué ; elle a en somme l'aspect d'une femme de la campagne assez grossièrement taillée, qui par sa conformation se rapproche un peu du sexe masculin. Sa constitution parait excellente, elle semble être d'un tempérament sanguin. Les seins, volumineux, sont normaux ; la glande mammaire est bien développée.

Le bassin est large, bien conformé ; les pubis en particulier offrent leur disposition régulière. Le mont de Vénus est normal, couvert de poils assez nombreux ; les grandes lèvres n'offrent rien de particulier ; les petites lèvres sont peu développées, mais cependant comme on le voit chez un certain nombre de femmes. L'ouverture de la vulve est petite; la fourchette forme une large bride qui rétrécit d'autant l'ouverture vulvaire. Le méat urinaire occupe sa position normale, mais il offre une dimension exagérée, surtout dans le sens vertical ; il admet avec la plus grande facilité l'introduction du petit doigt, qui pénètre sans douleurs notables jusque dans la vessie. Au-dessous du méat urinaire, à une distance à peu près égale à celle qui sépare l'orifice urinaire du clitoris, qui est normal, on trouve un petit cul-de-sac ovalaire dont le plus grand diamètre antéro-postérieur équivaut à celui d'une pièce de cinquante

cenlimes. Cet iufundibuluin, d'un demi-centimètre de profondeur, est tapissé par la muqueuse, qui à ce niveau ne présente pas le plus petit stigmate d'une cicatrice ; en déprimant ce cul-de-sac, on constate qu'il n'existe derrière lui aucune cavité. Immédiatement au-dessous ûq la demi-circonférence de cet infundibulum, et sur un plan un peu antérieur, se trouve le bord falciforme de la bride qui rétrécit l'ouverture vulvaire, et qui paraît être la membrane hymen étalée à plat L'ouverture anale, un peu reportée en avant, est normale; par le loucher rectal on constate très manifestement que les deux doigts, introduits Ton dans le rectum et l'autre dans i'urèthre, ne sont séparés l'un de l'autre que par une lame de tissu assez mince, souple, formée par I'urèthre d'une part« par les parois du rectum de l'autre, et qu'on peut faire glisser ces deux organes l'unsur l'autre, par suite de la laxité du tissu cellulaire qui leur est interposé. En substituant une sonde au petit doigt introduit dans i'urèthre, on 8*a8sure que le sommet de l'infundibulum vulvaire, qui représente tout le vagin, correspond à ce tissu cellulaire lâche interposé au rectum et à I'urèthre. En introduisant plus profondément l'index dans l'intestin, on arrive à constater que la face antérieure du rectum est en rap|K)rt avec I'urèthre d'abord, avec le bas-fond de la vessie ensuite, dans toute l'étendue que devrait occuper le vagin ; que dans toute cette étendue il n'y a d'interposé au rectum et aux organes urinaires qu'un tissu cellulaire lâche, qui ne présente aucune induration qui puisse faire croire à une coarctation fibreuse du vagin, de sorte que cet organe paraît manquer complètement

Si l'on porte un peu plus profondément l'index dans le rectum, on constate, arrivé à la hauteur où normalement on sent l'utérus, l'existence d'une tamear assez volumineuse, peu ou pas douloureuse au toucher, mobile, et sur laquelle il est possible de faire glisser légèrement les parois du rectum. Cette tumeur, assez irrégulière, moins étendue d'avant en arrière que dans les autres directions, plus large dans sa partie supérieure, qui dépasse à peine d'un travers de doigt les pubis, que dans sa partie inférieure, se termine inférieurement par un petit appendice conoîde dont le bord gauche fait suite au bord gauche de la tumeur, tandis que son bord droit, très court, forme un angle obtus avec l'évasement qu'oiïre tout à coup la partie latérale droite de la tumeur, qui, de ce côté, devient convexe. On reconnaît facilement que la partie conoîde qui forme le sommet inférieur de la tumeur, c'est le col utérin incliné un peu à gauche, mais très fortement porté en arrière, de telle sorte qu'il a paru aux diverses personnes qui ont touché cette malade qu'on pouvait reconnaître à travers les parois du rectum l'orifice de ce col ngardant en arrière. En combinant la palpation abdominale et le toucher, on arrive à déterminer que la tumeur placée sur la face antérieure du rectum est formée de deux parties distinctes. L'une de ces parties, antérieure et gauche, est constituée par l'utérus, qui est dévié de sa direction normale, de idie sorte que son fond est appliqué contre le pubis, son bord gauche est siur

312 llÉrtiNTIUN DL VIA\ MESSIlILliL.

un plan posiéritrur au bord droit, eiquele col, ou inèiiip (mips iju'il rp|;anlc eu arriûre, est incliné à gauche. I. 'autre partie de la tumeur, moins ivsisianic que la première, d'une consistance cojiinie (tâteusc, irrégulièrement an'ondic, (jni forme l'ëvasemeDl qu'on lri>u\c h drrjiie du col, et dont le sommet largi?tncnt couvexe peut être senti dun» lu partie evicrnc de la Tossc ilia(|ue, paraît surajoutée i l'utérus. Cette partie, acculée au bord droit de l'otériiii et à 11 hw postérieure de cet organe riu'ellc a dévié par la pre.ssion qu'elle exerce sur lui d'arritrc en a\aiii, de dniJie â gauche et de bas eu haut, semble être un diverticuluni dans lequel le sang menstruel vient se rendre des organes géuilaun, avant d'être expulsé par la listulc rectale, mais il m'a été impossible de préciser quelle est la constitution de ce diverticnlum. J'ai senti dans des examens ultérieurs cette partie de la tumeur plus volumineuse, plus molle, cl cela lorsque la malade, après les douleurs dysménorrhéiques. Éprouvait dans la fosse iliaque droite les élancements qui précèdent la venue des règles rectales. Dans aucun examen il ne m'a été possible do constater l'oririce de la lislulf génito-iectale qui donne chaque mois issue an sang meustruel, qui fonne souvent dans le rectum, a^am d'être expulsé |Kir des efforts de défécatinn, un caillot assez voluminon\. Toutes ces explorations, |)i'niblos {mur la malade, ne sont pas cepondaui seusibloineut douloureuses. — l'rescription : Un bain, repos ; quatre portions.

Les joui^ suivants, je priai mes deux honorables collègues MM. Michon et Blarrotte de vouloir bieJi examiner cette malade, ce qu'ils firent, en leur disant que j'avais l'iuieniion d'employer le procédé d'Ainussat pour instituer artificiellement un vagin qui me paraissait manquer cumpléleineni cbei celte femme. Je m'étais décidé â ce parti pour les raisons suivantes : 1" Parce que cette femme présentait une conformation vicieuse exactement semblabte fc celle pour Isqnelle Amussat avait imaginé sou procédé, et avait réussi sans avoir eu d'accidenls sérieux. 2" Parce que si ceric opération n'était pas dans ce cas aussi iuq>érieusemcnt indiquée que dans celui d'Amussat, elle offrait aussi moins de dangers d'accidents graves, puistiuc les organes génitaux n'étaient pas le siège d'une distension tout paiticalièrcmenl redoutable. 3" En fin parce que ce vice do confonnaiiun, en délermiuaiil chaque mois un repoa forcé de deux ou trois jours, rendait très diflicile îi cette fdie de trouver une place de domestique, et ainsi de pourvoir à son evistence. Je réservais pour plus tard de décider si le mariage serait possible, parce qu'en somme le tagin institué par Aruussat était assez imparfait pour qu'on ait donué k sa malade le rouseit de no pas se marier, et que cet avis ait prévalu sur l'opinion tout opposa d'Amussat, malgré la prépondérance que devait avoir son conseïli après le succès qu'avait eu son opér&lion, qui avait été d'avance condamoée par Boj cr.

le 6 juin, ]H)ur procéder ii l'opérniion, lii le.vMc et le rectum avant fié au pi-éalal^c vidés, j.' lis placer h miMi: sur le lit ii s;i;>culum, en .lyani le soin

RÉTENTIOK DU FLUX MEMSTRUEr.. 313

Ui' laire relever assez forlenieiil le siège. Je plaçai mon inicnie sur le iiiarclicpicd de ce lit, ii droilc de la malade, de manière que de la main gaucbe il mainliiit le bassin, ci que le pclit doigt de sa main druiic introduit dans l'ur^llire lui permît d'attirer à lui cet organe, quand je tenterais la dilalalion de l'infundibuliim vagiual. M. Goupil, placé prts du pied droildc la malade, fut i-hai-gé an mOme iiiomont d'exercer, ii l'aide de l'index introduit dans l'aniTs, une traction du rccium eu sens inverse de celle de l'urèllire. Je me plaçai directemenl en face de la nialado. entre les deux pèdatex du lit à spéculum ; j'appliquai dans l'iufuiidibulum le sommet du V formé |>ar mes deux index réunis l'un contre l'autre h angle aigu, les ongles lourncs l'un en haut, l'autre en bas. Au moment où je commençais â esercer une certaine pression sur le fond de rinTundibulum, MM. Piiiaut et Goupil allii'ti'eni, l'un l'urëlbre, l'autre le lecium ; la malade se plaignit vivement ; nies deux index s'enfoncèrent jusqu'il l'articulation de la première pliilange. Je m'arrêtai & ce moment, parce que j'eus la sensation que la muqueuse n'obéissait plus au mouvement de propulsion, qu'elle résistait de telle sorte, que je devais craiudre de la voir se rompre si j'essayais h ce moment de continuer la prcsaimi. Cette pi^mière tentative assez donlonreuse, mais beaucoup moins cependant que je ne l'avais craint, atait réussi parfaitement; un agrandissement assez considérable de l'infundibulum avait été obtenu, et sans qu'il y ait eu le moindre suintement sanguin. Vu morceau d'épongé prépanV fut inlixiduil dans la dilatation obtenue, et ia malade fut envoyée au bain. — ltq>us absolu, régime modéré.

Le 7. — A la visite du soir, la malatle commençait à se plaindre beaucoup de la douleur cuisante que lui causait l'éponge prépai'ée, elle demandait qu'on la lui retirât. Les douleurs augmentèrent dans la soirée; vei's neuf licures, la malade, malgré toutes les recommandations qu'tm lui a\ait faites, enleva le corps dilatant. La nuit fut agitée. A la visite du 7, il fut IrÈs difTicile de décider la malade à laisser replacer une éponge préparée dans la dilatation, qui était resiée au mi"me état qu'immédiatement après l'opération; il n'y avait pas d'écoulement sanguin. Mais il fut impossible de faire ce jour-lï une seconde dilatation, U cause du mauvais vouloir de la malade, (.'était le début desdilTicullés que nous allions rencontrer. — Bain, rejxts. Deux portions.

Le 6. — Je pus recommencer la première tentative de dilatation, et, eu procédant de la même manière que la première fois, obtenir près d'un centimètre de plus de profondeur sans avoir encore la moindre elTusion de sang. L'infundibulum, h la suite de celle seconde dilatation, offrait 3 centimètres de pi-ofondenr, et l'orifice extérieur oITrail d'avant eu arrière près de A centimètres, |>ar suite de l'angle que furniiienl les deux index. J'introduisis un morceau d'é[)oiige prépai-éc, — Bain, Deux portions.

Le 10. — (Juoiquc la malade eiit assez vivement souffert ces deux jours deruicrs de la présenct de l'éponge, qu'elle enlève ce|)en<Iani cbaque soir.

malgré loiiies les icconimandaUoii!) (ju'oi) peut lui faire, J'essaye une Iroisième tentalJTC de dilaiaiion. L'ii)ritndibulttiii, au lieu de s'être agrandi par l'emploi, il csi vrai disconiinu, de IVpniige prépara, paraîi moins profond et surluul plus étroit qu'après la derniËre lenlative. Je veux prucËder comine aux deux fois préct^denles ; niais à la première pression que j'cierce. je sent que la muqueuse rattiollie se déchire sur l'nngle de l'index droit, que ce doigt travei*sc un mince diaphragme mutjueax et qu'il se trouve en plein tissu cellulaire. La sensation a étf assez distincte pour que j'aie fait part, avant de retirer mon doigt, de ce qui s'èiait produit; ce qui avait été d'ailleurs indiqué par une plainte très vive de la malade. Guidé par les doigts de mes aides. j'agranHit latéralement ma fausse roule, mais sans oser aller en profondeur avec a doi((l au delk de 3 cetilimèires, quoique j'eusse pu assez facilement, en dédoublant le tissu cellulaire, armer h ce moment jusque sur le rui. IjK doigt revint l9c)ié de sang, et il s'en écoula par l'infundibulum une certaine quaniKé, eiactemenl comme lorsqu'on a fait avec une sonde une fausse route daiu l'urèthre. Au lieu d'une éponge préparée, j'introduisis une petite mèche enduite de cèral, qui fut placée non-seulement dans l'infundibulum muqueui, mais dans la partie du tissu cellulaire déchirée par mon index, — Bain, repo* absolu. Une portion.

I* 11. — A la suite de c«tte troisième dilatation, qui a été Iteaucoop pins douloureuse |>onr la niahde que tes précédentes, elle souffre toute la journée. Le soir, aux douleurs occupant les organes génitaux s'en joignent de beaucoup plus vives, qui se font sentir dans la fosse iliaque droite; quelque temps après le début de celles-ci, elle a un vomissement bilieux. La nuit est mauvaise, nonseulement h cause des douleurs abdominales qu'elle éprouve, mais k cause dfl l'agitation i laquelle elle est en proie. On trouve ce malin la fignre légèrement altérée; la malade a quelques nausées; douleur vive dans la fo«m iliaque droite, qui est très sensible h U pression; lièvre assez marquée. — Prescription : Dix sangsues sur la fosse iliaque douloureuse; bain, cataplasmes, repos absolu. Eau de Setlz, diète.

Le 12. — (a douleur a très sensiblement diminué après l'application de« sangsues, cependant elle persiste encore assez marquée S la pression de la fosse iliaque droite. Plus de nausées, la malade demande ï manger. Le mouvement fébrile est presque nul. — Cataplasmes, repos. Une portion.

Le 15. — Les accidents inflammatoires ont rapidement dispani ; )a pres^ non de la fosse iliaque droite ne fait plus reparaître de douleurs ; la malade ne se plaint pas d'en éprouver de spontanées, qu'elle invoquerait Tnloniien pour se refuser i une nouvelle dilatation. Cette fois je n'employai qu'on seul index, i t'aide dtiquel je rétablis la dilatation que j'avais obtenue le 10, mais sans avancer plus loin ; cependant le doigt revint maculé de sang. A la mèche Cératée employée ces jours derniers je substituai une éponge préparée. — Bain, cataplasmes, repos. Deux portions.

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obtenu Thabile chirurgien d'Orléans par deux opérations successives et après avoir eu le soin de dilater de temps à autre Torifice du col utérin pour qu'il ne se rétrécisse pas et ne s'oblitère point ultérieurement, la question de l'opportunité du mariage resterait encore indécise, du moins actuellement. On a à craindre que l'accouchement ne soit laborieux, par suite de l'état imparfait du col et par suite des adhérences péritonéales que l'affection des organes génitaux a fait naître, et n'entraîne, comme dans l'observation de M. Debrou, la mort de l'enfant d'abord, et celle de la mère ensuite. Cependant la lugubre terminaison de cette observation n'implique pas qu'on doive nécessairement défendre le mariage ; en effet, en réfléchissant aux particularités que l'accouchement a présentées dans ce cas, on arrive à reconnaître que les accidents auxquels cette malade a succombé peuvent se présenter dans un grand nombre d'accouchements simples, et surtout lorsqu'au lieu d'être simples, ils ont nécessité l'application du forceps, et à croire par conséquent que cette observation n'a point toute la signification qu'on pourrait vouloir lui attribuer. Ce qui rend plus à craindre le développement de ces accidents chez les femmes qui ont été imperforées, mais quel qu'ait été d'ailleurs le vice de conformation, c'est que presque toutes ces femmes, soit pendant la rétention menstruelle, soit à la suite de l'opération qui a été nécessaire, ont été aflbctées de pclvi-périlonile, et que le travail de la parlurition, surlout s'il est laborieux et exige une intervention chirurgicale, fera très facilement renaître l'inflammation du péritoine et pourra entraîner la mort. La crainte de voir un accouchement provoquer de semblables accidents, qui peuvent survenir presque aussi facilement après toute péritonite antécédente, quelle qu'ait été la cause qui l'a déterminée, ne peut certainement autoriser à défendre d'une manière absolue une gestation, mais elle doit cependant rendre infiniment réservé dans la réponse qu'on peut avoir à faire sur l'opportunité d'un mariage après la guérison des différents cas d'imperforations.

Je n'indiquerai pas quels sont, dans ces différents vices de conformation ou différentes variétés d'oblitération du canal vulvo-ulérin, qui constituent nos deux premières espèces, les divers procédés opératoires ([ui peuvent être indiqués, parce que, comme je l'ai dit plus haut, je ne puis entrer dans des particularités qui doivent nécessairement rester à l'appréciation du praticien. Je signalerai seu-

lement que dans une de ces variétés, c'est-à-dire lorsque l'excrétion est entravée par l'adhérence anormale d'une partie du col aux parois vaginales qui accole son orifice à ce conduit, on éprouve souvent, après la résection de cette adhérence, la plus grande difficulté à empêcher qu'elle ne se reproduise, et qu'on est parfois obligé de recommencer l'opération, comme dans l'observation que j'ai empruntée à J.-P. Frank (1). Les dangers du défaut d'excrétion produit par ces adhérences, qui sont le plus souvent le fait de cautérisations du col utérin soit par le fer rouge, soit par des caustiques escharotiques, et les difficultés après l'opération ou les opérations successives qu'elles nécessitent, indiquent qu'il faut non-seulement prendre après ces cautérisations les plus grandes précautions pour que des cicatrices vicieuses n'aient point lieu, mais aussi qu'il faut n'avoir recours à ce moyen thérapeutique que dans les circonstances ou il est formellement nécessaire. Je ne saurais trop protester contre l'abus intempestif des cautérisations de l'utérus qui peuvent faire adhérer le col aux parois vaginales, ce que j'ai vu tout récemment encore, amener l'oblitération du col (2), ou à un degré moindre déterminer le rétrécissement soit de l'orifice cervico-vaginal (3), soit de son orifice cervico-utérin, et qui peuvent surtout avoir de bien plus graves conséquences, que j'aurai à signaler dans le mémoire consacré à la pelvi-périlonite.

La gravité extrême que peut également avoir l'inflammation de la séreuse pelvienne, qui parfois succède malheureusement à un simple cathétérisme utérin, doit de même rendre infiniment circonspect dans le traitement de la troisième espèce, c'est-à-dire dans le traitement des rétentions menstruelles symptomatiques d'un rétrécissement congénital ou acquis. On peut dire que la crainte de ces pelvi-péritonites très exceptionnellement mortelles, mais dont on a des exemples néfastes, survenues après une seule introduction de rhystéromètre très méthodiquement faite, doit dominer la thérapeutique de ces rétrécissements. 11 faut avoir toujours présent à l'esprit que la plus simple opération pratiquée sur l'utérus peut, très exceptionnellement sans doute, mais peut entraîner la mort en

(1) Voy. obs. de J.>P. Frank, placée en note, p. 69.

(2) Obs. XI, p. 69.

(3) Page 96.

quelques jours. La crainte de ces dangers, qui sont surtout à redouter lorsque les organes génitaux présentent leur plus grande activité fonctionnelle, donne, dans cette troisième espèce comme dans les deux premières, l'indication de ne tenter pendant la période menstruelle aucune opération destinée à obvier à l'obstacle physique, d'attendre pour y avoir recoui*s jusqu'au moment d'inertie incomplète qui succède à l'orage périodique. Pendant celui-ci on trouve à combattre la congestion qui est venue s'ajouter à la lésion ancienne, et qui, bien qu'elle soit la conséquence du rétrécissement, est cependant la cause efficiente du défaut d'excrétion qui, aux mois précédents, finissait par se produire après des douleui's plus ou moins longues. Le moyen de beaucoup le plus efficace de combattre cette congestion, et par là d'amener l'écoulement de la sécrétion cataméniale, c'est l'application sur le col de (juatre ou cinq sangsues qu'on fait suivre d'un grand bain tiède, administré près du lit de la malade. J'ai indiqué et indiqué exprès le nombre des sangsues, parce qu'il est, en général, prescrit plus considérable, et je crois inutilement, par suite de la remarque, très simple à vérifier, que quatre sangsues, quand elles prennent bien, remplissent complètement le spéculum plein, de diamètre moyen, à embout, assez long, qu'on doit employer pour cette application, et déterminent alors une émission sanguine égale ou plus considérable que si l'on avait mis dans le spéculum un plus grand nombre de sangsues, dont une partie ne prend point, ou qui, si elles prennent toutes, se gênent mutuellement et tombent plus tôt qu'elles ne devraient. Je n'ai pas, du reste, besoin d'entrer dans le détail de cette application qui est on ne peut plus simple, car peu importe que les sangsues s'insèrent sur le col lui-même ou dans les culs-de-sac vaginaux, ce qui est le plus fréquent. H n'y a qu'une précaution à prendre, qui même dans le cas particulier dont nous nous occupons est inutile, c'est de placer un petit bourdonnet de charpie dans l'orifice utérin pour en défendre l'accès aux sangsues. J'ai rappelé cette recommandation, qui a été faite en vue d'éviter aux malades les douleurs, qui cependant ne se manifestent qu'exceptionnellement lorsqu'une sangsue vient à prendre dans la cavité cervicale, parce que l'oubli de celte précaution peut avoir un résultat bien plus désagréable, celui de l'introduction el du séjour momentané d'une sangsue dans la cavité utérine, qui faitperdre toutle bénéfice de l'émission sanguine, comme

nous le verrons dans une observation que je rapporterai dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite.

Lorsqu'à la suite de cette application de sangsues soit sur le col, soit à la partie interne et supérieure des cuisses, quand elle n'a pu être faite au lieu d'élection à cause de l'existence de la membrane hymen ou d'une répugnance invincible de la malade, l'écoulement se produit et se produit facilement, il faut le favoriser par le repos absolu au lit et l'usage continu d'applications émollientes chaudes sur le ventre. Mais il faut adjoindre à ces moyens d'autres agents thérapeutiques lorscjuc l'écoulement ne se fait que d'une manière défectueuse, ou même n'a pas lieu, bien que cependant le col n'oppose plus d'autre obstacle au flux que celui qui résulte de son rétrécis.<iement même; l'indication est alors d'avoir recours aux agents thérapeutiques, qui, d'une part, excitent les contractions utérines, et qui, de l'autre, leur impriment un consensus d'action sans 'lequel elles s'exercent en pure perte. L'emploi des emménagogues, qui eût été dangereux tant que le col turgescent formait une barrière insurmontable à l'écoulement, devient alors utile, parce que ces agents thérapeutiques régularisent les efforts de l'utérus, qui souvent restent sans résultat parce qu'ils sont désordonnés. Il semblerait résulter de là que, lorsque la dilatation de l'orifice utérin peut permettre l'issue de la sécrétion cataméniale, l'ergot de seigle devrait être le médicament le mieux indiqué; cependant j'avoue qu'après l'avoir essayé plusieurs fois j'ai dû y renoncer, parce que l'augmentation de l'écoulement produite sous l'influence de ce médicament, n'est bien souvent, comme dans l'observation XXVIII (1), obtenue qu'au prix de trop vives douleurs. Je conseillerai de préférence d'avoir recours, pour solliciter les contractions utérines, aux emménagogues proprement dits : armoise, absinthe, rhue, sabine, safran, qui m'ont paru n'avoir d'autre action que celle du seigle ergoté lui-même, être des succédanés de ce médicament, mais moins énergiques et surtout moins douloureux. Ces préparations peuvent être administrées à l'intérieur ou localement en fumigations, ou en même temps sous ces deux formes; j'ai comparé ces deux modes d'administration, il m'a paru que le meilleur mode était de les administrer à l'intérieur, et que la préparation, qui réussissait le

(I) Voyez obs. XXVHI.p. 144.

mieux, était une infusion chaude d'armoise ou de safran, prise par verres à intervalles espacés. Toutefois il y a sous ce rapport un gr^nd nombre d'incompatibilités particulières, impossibles à prévoir, qui doivent faire préférer chez telle malade un succédané dont elle s'est bien trouvée une première fois, à un autre qui pourrait no pas réussir aussi bien. Quelquefois il est utile d'ajouter \ ces infusions théiformes l'usage de la potion emménagogue du Codex, mais bien plus souvent utile d'adjoindre à leur administration une potion antispasmodique, contenant de l'opium et de rétber, pour combattre Téréthisme nerveux auquel les malades sont en proie. Du reste, comme je l'ai dit, je ne puis entrer dans des particularités ; c'est au praticien à apprécier les indications diverses qui peuvent exister, et en particulier, celles qui sont fournies par les troubles du tube digestif, qui doivent être remplies tout d'abord ou concurremment aux autres, pour que l'action thérapeutique des eroménagogues puisse avoir lieu. L'administration de ces derniers agents thérapeutiques, à moins de contre-indications qui résulteraient de l'existence d'affections des annexes de l'utérus ou de douleurs trop vives qu'ils détermineraient, doit être continuée pendant toute la durée habituelle de la période menstruelle pour assurer l'expulsion complète de la sécrétion cataméniale. Cette époque passée, ' on continuera pendant quelques joui^ encore les applications émoilientes chaudes sur le ventre ; on prescrira des bains chauds et des injections émollientes pour obtenir l'inertie la plus complète possible des organes génitaux et pouvoir alors obvier, s'il y a Heu, ix la coarctation fibreuse de l'orifice utérin qui entrave l'excrétion.

J'ai indiqué précédemment combien il est rare que l'étroitesse seule de l'orifice utérin soit la cause efficiente du trouble de l'excrétion, et combien il est rare, par conséquent, d'avoir à intervenir, que je n'avais jamais eu l'occasion de le faire ; je serai dès lors très réservé sur ce point. Je me contenterai de dire qu'il me semblerait préférable, dans le cas où on aurait à intervenir, d'inciser le col à droite et à gauche à l'aide d'un Uthotome, comme cela a été fait dans l'observation XVII (1), et pendant la cicatrisation de maintenir à l'aide de corps dilatants l'agrandissement de l'orifice ainsi obtenu, plutôt que d'essayer d'arriver à ce résultat, sans incision, à l'aide de

(1) Voyez obs. XVII, p. 93.

sondes dont remploi devrait alors être continué assez longtemps. Cette préférence m'est inspirée par le souvenir des accidents nombreux, variés, parfois mortels, qui ont été la conséquence de Tapplication du pessaire à tige de Simpson, et qui sont assez récents pour que je n'aie pas à insister sur les dangers inhérents à Temploi de moyens analogues. On peut dire d'une manière générale que la crainte de ces dangers doit dominer la thérapeutique des rétrécissements utérins, non-seulement de ceux qui résultent d'une atrésie ou d'une coarctation de cet orifice, mais aussi de ceux qui dépendent d'une augmentation de volume du col d'une nature quelconque, surtout de ceux qui sont le fait d'une inflammation chronique de la muqueuse cervico-utérine, dont nous aurons bientôt à nous occuper. On trouve dans la période d'acuité de la rétention menstruelle syraptomatique d'une augmentation de volume du col, c'est-à-dire dans la période d'acuité de notre quatrième espèce, les mêmes indications à remplir que dans l'espèce précédente. Ainsi on doit solliciter l'écoulement à l'aide de rubéfiants promenés sur les cuisses, d'applications chaudes sur l'abdomen, de fumigations vaginales émollientes ou belladonées, de boissons diaphoréliques ou stimulantes comme une infusion de café simple ou additionnée d'une certaine quantité d'eau-de-vie, et lorsque ces moyens échouent, avoir recours à une application de sangsues sur le col, contre laquelle ceux qui n'ont jamais employé ce moyen ont des préventions mal fondées. Cependant je dois dire que la nature maHgne de la tuméfaction du col, surtout lorsque la production cancéreuse est arrivée à une période assez avancée de son évolution, comme elle était chez la malade de l'observation XXU (1), doit être, dans un grand nombre des cas de cette espèce, une contre-indication formelle à l'emploi de ces divei's moyens thérapeutiques et en particulier à l'application de sangsues sur le col. On est alors souvent forcé de s'abstenir de ces moyens, non-seulement à cause de l'état cachectique des ma* lades, mais même en dehoi*s de cette circonstance, lorsqu'on peut redouter qu'ils ne déterminent une métrorrhagie d'autant plus dangereuse que le sang exhalé dans l'utérus viendrait augmenter la distension dont les organes génitaux sont déjà le siège par le fait du défaut d'excrétion. La crainte de voir dans ces conjonctures

(1) Voyez obs. XXU, p. «14.

survenir la rupture de l'utérus cancérc et le passage du liquide sanîo-sanguinolent qu'il contient soit dans le péritoine comme dans l'observation de Latour/(d'Orléans) (1), soit dans un des organes abdominaux, qui peut être très différent suivant la distension plus ou moins considérable qu'a subie la matrice, ainsi dans l'estomac luimême comme dans l'observation que j'ai placée en note (2), peut donner l'indication de ponctionner sans retard aucun le col utérin pour éviter par cette déplétion, uniquement palliative, une perforation rapidement funeste. L'appréhension de ces accidents peut même alors, qu'ils ne sont à redouter que dans un temps plus ou moins éloigné, être une raison déterminante de pratiquer l'amputation du col pour certaines productions cancéreuses de cet organe, qui seraient assez limitées pour pouvoir être complètement enlevées par l'instrument tranchant et sans danger d'intéresser le péritoine. Après ces opérations, dont malheureusement on ne trouve qu'exceptionnellement l'indication, il faut avoir le soin de surveiller attentivement la cicatrisation pour éviter de voir, comme dans l'observation XII (3), succéder à l'opération une coarctation fibreuse, puis l'oblitération du col utérin. A plus forte raison la crainte ou l'existence d'une rétention menstruelle peut, dans certaines circonstances, donner l'indication d'enlever par une opération un corps fibreux développé dans le col ou dans le bas-fonds de l'utérus, ou de faire, sans plus tarder, l'ablation d'un polype comme dans l'observation XVllI (4). Je dois cependant répéter la recommandation que j'ai faite si souvent, qu'il ne faut, autant que possible, opérer qu'en dehors de toute époque menstruelle, au moment, de la plus grande

(1) Voyez obs. de Lalour (d'Orléans), placée en note p. 88.

(2) Observ. extraite de Rust's Magazin fur 18?/i (Duparque, loc. cit., t. H, p. 14).

G..., âgée de cinquante-trois ans, ayant cessé d'être menstruée depuis quatre ans, eut, après un abus de coït, un flux sanguin par la matrice qui se reproduisit à des époques irrégulicres. Au bout de quelque temps, le sang disparut et le ventre se tuméfia au point de descendre jusqu'aux genoux. Vomissements répétés d'une matière noirâtre analogue au marc de café. — Marasme. Mort.

A rautopsic cadavérique on trouva l'utérus énormément développé, à parois minces. Le col était repoussé et oblitéré par une tumeur stéatomatcuse exi:<tant au côté droit et audessus de ce col. Cet organe contenait une quantité prodigieuse d'une matière analogue à celle que la malade avait vomie et qui remplissait également l'estomac et le duodénum. On trouva une perforation dans un point où Vu'érns ci Cestomac adhéraient ensemble,

(3) Obs.Xll, p. 72.

(♦) Obs. \X1II, p. !21.

inertie des organes génitaux, parce que les manœuvres opératoires, et en particulier rabaissement de Tutérus à Taide des pinces de Musseux déterminent presque nécessairement Tinflammation du péritoine pelvien, et qu'on doit par conséquent choisir les circonstances, dans lesquelles on aura le moinsà craindre que la péritonite ne soit grave. C'est à cette même époque, et en particulier lorsqu'on a, par les divers moyens indiqués pendant la période d'acuité, obtenu la solution de la rétention menstruelle, qu'on doit, dans les autres variétés de cette quatrième espèce, c'est-à-dire dans celles où le trouble de l'excrétion est symptomatique d'une augmentation de volume du col de nature bénigne, chercher à solliciter la résolution de cet engorgement. On comprendra facilement que je ne puis formuler les médications diverses, composées d'applications topiques et d'un traitement interne plus ou moins complexe, qui peuvent être indiquées pour obtenir la résolution de ces tuméfactions du col. Mais j'ai à signaler que, bien que ces tuméfactions du col soient dans le plus grand nombre des cas le fait d'un état inflammatoire, elles sont cependant directement ou indirectement l'expression d'une maladie diathésique, soit que celle-ci les ait fait naître sans cause déterminante, soit qu'elle ait imprimé a l'inflammation, survenue accidentellement, une forme chronique et un cachet tout particulier auquel devront être subordonnées toutes les prescriptions. Je me contenterai d'indiquer qu'il faut pour arriver à cette notion patiemment interroger les antécédents héréditaires des malades, la filiation morbide des diverses affections qu'elles ont présentées, de manière à établir le lieu commun qui existe entre ces antécédents et l'engorgement actuel du col qui chez les jeunes femmes peut être bien plus souvent rattaché à la scrofule qu'à toute autre maladie, dont les manifestations ont lieu, en général, à un âge plus avancé. On parvient à l'aide des renseignements antérieurs et de la coïncidence assez fréquente chez les scrofuleuses d'un épaississement disgracieux des grandes et des petites lèvres, à déterminer la nature de ces engorgements strumeux du col utérin, qui se développent soit spontanément à l'époque de la puberté, comme on voit apparaître alors certaines déformations du visage à la suite de fluxions pathologiques naso-labiales, ou qui, îiu contraire, se manifestent postérieurement à la puberté après un accouchement à terme ou prématuré, ou toute autre cause délerminante. Le caractère diathésique de ces engorgements du col, et en par-

326 tlÉTENTlON DU FLUX MENSTRUEL.

liculier la fréquence relative des engorgements de nature scrofuleuse, font comprendre comment réussissent et dans quelles circonstances sont indiquées les médications iodées ouiodurées et les médications sulfureuses, dans quels autres les préparations arsenicales ou alcalines, et comment surtout sont utiles les bains de mer, les médications thermales, en particulier celle de Saint-Sauveur. Mais je dois dire qu'il faut, dans l'appréciation de l'influence des eaux minérales, tenir compte des avantages, surtout dans les stations presque uniquement fréquentées par les femmes, d'une vie complètement calme et inoccupée qui a pour résultat de forcer les malades, pour échapper à l'ennui, à se couciier à la chute du jour, et à prolonger le sommeil auquel dispose d'ailleurs l'usage journalier des bains. Il faut tenir compte aussi de la sédation générale qui est la conséquence de ces bains chaque jour renouvelés; aussi, s'ils ne peuvent être prescrits aussi fréquents dans la pratique ordinaire que dans les thermes, doivent-ils du moins être très largement conseillés, simples ou médicamenteux suivant les indications. J'adjoindrai à cette prescription de bains fréquents, celle des préparations de ciguë, et, en particulier, celle des pilules de conicine de Guillermont. Je recommande tout particulièrement la ciguë parce que cet agent thérapeutique m'a semblé Topium des organes génitaux (organes sexuels, seins), et agir dans toutes les aflfeclions de ces organes, cancéreuses ou autres, d'une semblable façon, comme un narcotique spécial qui favorise la résolution, lorsqu'elle est possible, en diminuant les fluxions qui résultent des douleurs.

A ces difl'érents moyens thérapeutiques, il est nécessaire, dans le plus grand nombre des cas, d'adjoindre l'emploi des moyens locaux que peut réclamer l'afi'ection catarrhale, qui a été le point de départ de l'engorgement du col ou qui est survenue sous la même influence diathésique que lui, et dont la persistance entretient l'altération de nutrition utérine. Je n'entrerai dans aucun détail à cet égard, parce que j'aurai à revenir longuement sur ce point dans le mémoire consacré à l'étude du catarrhe utérin, dont chacune des nombreuses variétés, que présente cette affection, comporte des indications distinctes, non-seulement suivant la cause morbide qui a fait naître le trouble sécrétoire simple dans certains cas, lié dans d'autres à un état inflammatoire de la muqueuse utérine, mais aussi suivant la diathèse qui éternise le flux leucorrhéique, lorsqu'il est de cause

nÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. â27

accidentelle. Ce qui précède fait comprendre que c'est dans le mémoire consacré à Tétude des différents catarrhes utérins que se trouveront exposées les indications thérapeutiques qu'on peut avoir à remplir dans les diverses variétés de rétentions menstruelles, qui reconnaissent pour cause une affection de la muqueuse utérine, dans lesquelles j'ai fait rentrer les dysménorrhées, pseudo-membraneuses et les déviations dysménorrhéales qui constituent nos cinquième et sixième espèces. J'ai seulement î\ signaler que, dans ces différentes rétentions menstruelles, analogues aux rétentions urinairès symptomatiques d'une cystite du col, on a, comme dans celles qui sont symptomatiques d'un engorgement du col, l'indication formelle dans la période d'acuité de favoriser la dilatation de l'orifice utérin par les divers moyens mentionnés plus haut, et de leur associer bien souvent l'emploi d'antispasmodiques simples ou combinés à de légers stimulants, à cause de Térélhisme nerveux ou de l'étal constitutionnel que présentent les malades.

Je ne m'étendrai également que très peu sur les indications thérapeutiques des dysménorrhées nerveuses, quoique je reconnaisse qu'elles fassent souvent le désespoir et des malades et du médecin à cause de l'intensité des douleurs qui caractérisent leurs crises et de leur cruelle persistance, parce que j'aurai à revenir sur ce stljet en traitant de l'hysléralgie, à laquelle se rattachent ces dysménorrhées, ou plutôt dont elles sont une des modalités de manifestation. Mais je ne puis me dispenser d]indiquer qu'il faut avant tout déterminer si le trouble fonctionnel douloufeux est une expression symptomatique, si alors il doit être rapporté à l'anémie, à la chlorose ou à l'hystérie, ou si, au contraire, il semble constituer unr* ttévrose spéciale comparable à l'asthme, parce que dans le premier cas la maladie, dont la dysménorrhée n'est qu'un symptôme, dominera la thérapeutique. Elle doit comprendre la médication des accès et celle qui doit être faite dans l'intervalle des époques menstruelles. Dans les accès on doit avoir recours aux narcotiques soit seuls, soit associés à des antispasmodiques ou à des stimulants que j'essayerai d'autant moins de spécifier qu'il est presque impossible de conclure de l'utilité de l'un pour une malade à son ellficacité pour une autre; on doit faire en même temps garder le repos absolu au lit, maintenir autour du bassin des applications chaudes, sèches chez les unes, humides et narcotiques chez d'autres; enfin on doit prescrire à

d'autres de grands bains chauds prolongés. La médication nécessaire dans les intervalles des époques menstruelles est surtout indiquée parla maladie dont la dysménorrhée est symplomatique, ou par l'état constitutionnel des malades, et peut, par conséquent, comprendre d'assez nombreux agents thérapeutiques que je n'ai pas à énumérer. Je dois néanmoins indiquer qu'au premier rang des différentes médications destinées à remonter la constitution des malades, simples ou perturbatrices, vient se ranger l'hydrothérapie, qui réussit chez beaucoup de femmes en proie à des affections utérines, dont on a besoin de relever les forces et de calmer la susceptibilité nerveuse. On doit considérer, comme agissant de même, les promenades en plein air, surtout à pied, faites chaque jour jusqu'à commencement de fatigue, qui ont une incontestable utilité dans toutes les dysménorrhées nerveuses, mais surtout dans les dysménorrhées des filles fortes et robustes. Chez celles-ci, lorsque surtout la dysménorrhée est héréditaire, on est parfois obligé de donner aux parents de la jeune fille le conseil de la marier, parce que la conception, en changeant la vitalité de l'utérus, fait souvent disparaître à jamais les orages menstruels, et de ne pas trop différer le mariage, pour que la répétition des accès dysménorrhéiques n'entraîne point des altérations organiques, qui pourraient avoir comme conséquence de déterminer la stérilité et ainsi de perpétuer le trouble fonctionnel douloureux jusqu'à la ménopause.

Cependant je dois dire que ce danger est bien moins à craindre dans les dysménorrliées nerveuses que dans l'autre variété de notre septième espèce, c'est-à-dire lorsque la rétention menstruelle succède à une interiiiption brusque de l'écoulement des règles (1) par une impression physique ou morale, à cause de la fréquence beaucoup plus gi'ande dans ces circonstances du retentissement morbide sur le péritoine pelvien . Lorsque la suppression survient à la fin de la période menstruelle, et que les accidents sont modérés, on peut se contenter de solliciter le retour des régies à l'aide des boissons diaphorétiques et stimulantes, de cataplasmes émollients chauds sur le ventre, de rubéfiants sur les extrémités inférieures, de bains, et attendre pour agir répo(iue suivante; on doit le faire surtout si Ton n'a pas toute certitude sur la véracité des renseignements fournis par la malade.

(I) Obs. XXI, p. 112.

Il n'est pas possible de temporiser ainsi, lorsque la cause accidentelle, quia troublé Texcrétion, est venue retentir sur le péritoine ; alors on a l'indication formelle de combattre TinOammalion qui s'est adjointe à la rétention, parce que tant qu'elle persistera à une certaine acuité, elle entravera le rétablissement de la fonction, empêchera l'expulsion de la sécrétion menstruelle, dont la présence anormale dans les organes génitaux est la cause des accidents. Le meilleur moyen de remplir cette indication est d'avoir recours à une application de sangsues suffisamment nombreuses sur la partie inférieure de l'abdomen, qui, en modérant la péritonite et en diminuant la congestion dont les organes génitaux sont devenus le siège, rend possible l'excrétion, comme cela a eu lieu dans l'observation suivante que M. Descroizilles vient délire (janvier 1860) à la Société médicale d'observation. Cette observation est tellement intéressante que je n'ai pu résister au désir de la rapporter ; elle semble en eflfet, par la cause déterminante de la rétention, une expérience, pour ainsi dire, instituée exprès pour démontrer différentes propositions de ce mémoire. Elle établit, en même temps, que les faits que j'ai étudiés ne sont pas exceptionnels, ou du moins que s'ils paraissent tels, c'est qu'ils reçoivent une tout autre interprétation que celle que je leur ai donnée, et cela alors même qu'ils sont aussi significatifs que celui que je transcris.

Observatton L. — I^ second jour de C écoulement des règles, suppression du flux par l inlroducilon d'une éponge dans le vagin. — Trois heures après cette introduction^ début de douleurs abdominales très vives, qui se font surtout sentir dans la fosse iliaque gauche, — Aggravation des accidents le troisième jour, entrée de la malade à r hôpital ou le soir l'on constate l'existence d'une tuméfaction antérieure au coi et qui se prolonge dans le ligament large gauche. — Col utérin fermé. — Vingt-cinq sangsues. — Le lendemain matin, amendement très sensible^ retour de l'écoulemint menstruel. — Amélioration très rapide. — A l'époque mens^ truelle suivante les règles viennent régulièrement, peu abondantes, elles s'aiT'^tent après un jour d'écoulement. — Guérison.

Le 5 novembre 1859, enire ù la Cliarité, dans le semce de M. Nonat, salle Saiut-Josepb, n" 23, Mélanic R..., âgée de vingt-trois ans, lingère, depuis cinq ans à Paris.

Elle a été bien |)orlanlc dans son enfance ; elle a été réglée pour la première foi.s sans douleurs vives à Tâge de quatorze ans; pendant les deux ou

SSO RÉTENTION rni PLUK MËNSTIIUEL.

trois premières anni^es, la nipi^tiiution a élé («rfaitement régulii'rc, pli» lui ilypuisouvenldcsinlcrruplions des rcgiesde deux oii trois mois, quoigncrTpendantla saaté filtasscisatisraisanle, et r]uc cette Tom me n'eût à se phinilrr, à cette Époque delà vie, que d'une icndanrei l'essoullenieiii ei de |ial|>iiitiDai quand elle niarcliait im peu vite. L'écouloment menstruel fut toujoiinptg abondant ei ne durn jamais plus de trois jours. Elle devint enccinie k iiii||t ans, la grossesse fut Lenreiise, l'accouclicnient à leniic fat r^iiliiT. Manlt lendemaia, eu eniendant uue voisine crier au secours, elle se lèw ; l«s miM de couches, jusque-là régulières, s'arrèlent, et presque aussitôt elle a un éi»^ noiiisKemeni qui ue dure pas moins de (rois quarts d'Iieure. Rcvcuue t eUc^ celle malade esl prise, un instant après, de \omisscmenls, puis d'un balloii- Detnenl du ventre qui augnicntt! d'une manière roosidèrable les jours suivants. Au bout de quinze jums de séjour chez la sage-fenmie qui l'ataît irçut pour faire ses couches, comme sou il-lal, malgré l'emploi de purgatifs el dl moyens émollienis, ne s'amèlioraii pas, cette femme se fait eonduire ï l'hApilBl Beaujon, oi'i elle entre dans le service de M. Bartli. qui éuil ainrs nmplacé par M. Goupil.

A son entrée â l'hôpital on constate l'existence d'un cngurgeinctK DeU£ qui entoure le col de l'ulèriit^ et qui est gurtoul développé k droite, 11<B. nexion forcée du membre inférieur correspoixlanl ; une Aèvie imeaff, épuisemcui extrême et par instants un léger délire. Suivant le lécit de ccW malade très inlelligente, et qui doiuie tous ces renseignements avec une dtrtl remarquable et avec un cachet <lc véracité complète, celte alTectioii se xeraâ terminée par suppuration ; du pus se serait écoulé H par le vagin et par Pt rectum. Au bout de trois mois de séjour à Beaujon où on lui a\aii appliqnè sur la partie inférieure du ventre des vésicaloires volants, des cataplasaKi émolliMils et fait des frictions mercurielles, elle voulut sortir malgré l'avb dC M. Goupil, nieniôi elle fut obligée de rentrer dans cet hOpital et d'jt resier de nouveau trois semaines pnur en sortir alors assez bien portante. Qni^qaei temps après elle put repiendre ses occuf latioas hahiluelles, les forces revûin-nt, les douleurs abdominales cesscrenl i peu près complètement ; enfin les ri^ghs, depuis la sortie de l'Ijdpilal, sont revenues régulièrement chaque mots, m)k pins abondantes et plus douloureuses qu'avant la grossesse.

Elle élait cependant assez bien porlanle le 2 novembre, ses règles éltleit venues régulièrement depuis la veille, l'écoulement était régulier: die ■'iflngine alors, pour pouvoir avoir des rapports avec son amant qu'elle altend. de s'introduire une éponge dans le vagin |)Our arrêter ses rf?gk>s. Le rfsulut désiré esl obtenu, le rapport a lieu assez peu de temps après, mais dcot M trois heures après l'inlroduction de l'éponge, frissons violciiis, douleurs intolérables partant des fo.>>ses iliaques et se prolongeant dans les reins, naustoa céphalalgies, lerliges. Klle soulTre si cruellement qu'elle esl obligée do st mettre au lit; elle passe la nuJl dans un état d'agitation très marqué, elle ne

nÉTENTlON DU l-LUX MENSTRUEL. 331

peut se lever le lendemain ni le jour suivant, tant elle souffre malgré des cataplasmes maintenus en permanence sur le ventre.

I e 5 au matin, les douleurs augmentent à chaque instant, alors elle se décide à venir à la consultation de la Charité. Elle y arrive après avoir tellement souffert pendant la route qu^elle se trouve mal dans le bureau d*admission. A la visite du soir elle présente Tétat suivant :

Cette femme, d*un tempérament lymphatique, a le faciès d*une chlorotique, mais présente cependant un embonpoint convenable, on trouve concordant avec cette apparence anémique Texistence d*un bruit de souffle doux dans les deux carotides, de névralgie^ intercostales et d'une gastralgie, dont, elle a assez vivement souffert dans ces derniers temps, mais ce n*est pas pour cela qu'elle est entrée à Thôpital.

Elle se plaint de souffrir très cruellement du ventre, la figure porte Tempreinte de la douleur, les traits sont tirés. La langue est couverte d*un léger enduit ; inappétence, soif vive, bouche pâteuse, nausées, pas de hoquets ni de vomissements. Le ventre est ballonné, dur, tellement sensible à la pression que les draps eux-mêmes ne peuvent être supportés. La douleur qu*on obsene dans les aines, les reins, les cuisses, le ci eux épigastrique est forte, mais elle est surtout cruelle dans la fosse iliaque gauche et à la région lombaire du même côté. Le toucher vaginal est tellement pénible qu*il est impossible de déterminer la position de Tulérus. On peut constater seulement que le col est petit, de consistance normale, non cntr'ouvcrt, et qu'il est repoussé en totalité d'avant en arrière par une tuméfaction antérieure à cet organe et qui se prolonge à gauche. On ne peut à cause de l'intensité de la douleur préciser ni la forme, ni le volume de cet engorgement, i'ouls à 90 pulsations, peau chaude et sèche. — Prescription : Vingt-cinq sangsues^ dont quinze sur la fosse iliaque gauche, dix sur la fosse iliaque droite. Cataplasmes; limonade; julcp morphine.

Le 6, à la visite du malin, la malade se trouve mieux, le faciès est normal, les douleurs abdominales sont moins vives, le ténesme vésical persiste mais moins intense qu'hier. Quelques hoquets ; constipation. L'écoulement menstruel a reparu depuis ce matin. Pouls à 80 pulsations. — Prescription : Limonade ; julep moi*phiné; frictions avec pommade composée d'onguent napolitain et d'extrait de belladone ; cataplasmes ; diète.

Le 7, amélioration très marquée. La nuit a été bonne, la douleur a en grande partie disparu , le ventre est plus souple. Appétit , les hoquets ont cessé, la constipation persiste. L'écoulement sanguin est tari d'aujourd'hui. Pouls 75. — Même prescription : Lavements émollients ; quelques cuillerées de bouillon.

Le 8, étal général satisfaisant, réapparition d'une légère douleur au niveau de la fosse iliaque gauche. Le pouls reste à 75 pulsations. — Prescription : Quinze sangsues sur le point douloureux ; limonade ; eau de Sellz ; julep morphine; cataplasmes; lavement émollient; bouillons.

Le 9 et 10, état satisfaisant sous tous les rapports. Langue nette. Appétit La paroi abdominale est facilement dépressible, le toucher peut être pratiqué avec facilité. L'utérus parait en réiroflexion. On trouve en avant du col et se prolongeant dans la partie antérieure du cul-de-sac gauche un bourrelet du volume du doigt, lisse, sans artère à sa surface, de consistance pâteuse. — Même prescription, moins les sangsues ; une portion.

Du 16 au 20, Tétat s'améliore de jour en jour, le bourrelet péri-utérin a notablement diminué. II n'y a presque pas de leucorrhée. La malade n'éprouve plus que de légers tiraillements dans les aines pendant la station verticale. — Prescription : Limonade ; eau de Seitz ; cataplasmes ; lavement émollient ; pilule 'de cynoglosse le soir; bain tous les deux jours; deux portions.

Du 21 au 30, l'amélioration continue, seulement à deux reprises, après une marche prolongée dans le jardin, des douleurs ont reparu dans les fosses iliaques et ont disparu les deux fois après l'application de sangsues qui a été faite après l'apparition de ces douleurs. Le 30, le bourrelet n'est presque plus appréciable au toucher.

Le 3 décembre, les règles paraissent, elles ne durent qu'un jour. La recrudescence, qui s'observe presque toujours dans les phlegmons péri-utérins à ce mon:ent, a été ici à peine appréciable. Dans les jours suivants, la malade n'éprouve plus que des douleurs passagères et peu marquées dans la fosse iliaque gauche. Elle sort de l'hôpital le 12 assez bien portante, mais anémique.

Je crois inutile après les longs développements que j*aî donnés à l'étude des accidents de la rétention menstruelle, d'ajouter aucune réflexion à cette observation, et pouvoir ainsi reprendre Texposé du traitement au point où je Tai laisse. J'ai ainsi à indiquer ce qui. est nécessaire lorsque l'application de sangsues, plus ou moins nombreuses suivant l'intensité du retentissement morbide qu'a éprouvé le péritoine, mais dont le nombre doit cependant être en général assez limité, a détermine la production au dehors de la sécrétion menstriielle, dont le défaut d'excrétion a été la cause de tous les accidents. On doit alors favoriser l'écoulement sanguin par le repos absolu au lit, des applications émoUienles chaudes sur l'abdomen, et par des boissons chaudes légèrement stimulantes, au risque de voir survenir, sous l'influence de ces moyens, une perte de sang plus considérable que celle qui se produit ordinairement aux époques menstruelles, et qui, dans ces circonstances, est le résultat non-seulement de l'expulsion du retcnlum menstruel, mais aussi d'une légère mé- Irorrhagie (|ui, au lieu d'être nuisible, doit au contraire être considérée comme favorable. Aussi, au lieu de penser à supprimer celte

légère mélrorrhagie qui tend à faire disparaître la congestion, dont les organes génitaux sont devenus le siège par suite du travail pathologique qu'ils ont eu à subir, doit-on plutôt favoriser cetle sorte de crise naturelle, qui vient spontanément mettre un terme aux accidents s'ils ont été modérés. Lorsqu'ils ont élé ainsi, avec la cessation de Thémorrhagie survient le retour à la santé, de sorte qu'il est possible de permettre à la malade, après quel(|ues jours de repos encore, de reprendre ses occupations. Mais on doit lui recommander d'une manière toute spéciale de prendre les plus grandes précautions à l'approche de l'époque menstruelle suivante, et de favoriser l'écoulement sanguin, non-seulement pour éviter le retour des accidents auxquels elle a été en proie, mais aussi pour que cette menstruation, si elle est régulière et même un peu plus abondante que de coutume, fasse disparaître les derniers vestiges de l'affection qu'elle vient d'éprouver.

On doit se montrer plus sévère si les accidents, au heu d'être aussi légers que je viens de l'indiquer, ont été plus marqués, si après la cessation de l'écoulement sanguin des douleurs abdominales persistent, si à celles-ci coïncide de la sensibilité dans les culs-de-sac latéraux du vagin, et surtout une tuméfaction plus ou moins marquée d'un ou de plusieurs de ces culs-de-sac. Il faut alors faire garder à la malade le repos au lit, sinon absolu, au moins aussi absolu qu'il est possible de l'obtenir, car c'est la prescription peut-être la plus importante, mais aussi la plus pénible pour les malades, faire continuer l'emploi des appHcations émoUientes chaudes, cataplasmes et injections, jusqu'au retour de l'époque menstruelle suivante. A ce moment, si des douleurs se manifestent, il faut sans tarder d'un instant appliquer des sangsues sur le col, solliciter l'écoulement et favoriser son abondance pour obtenir à cette seconde époque, et par les mêmes moyens que dans les premiers cas, une guérison semblable, seulement plus tardive d'un mois. Mais je dois placer ici, où je viens parler à différentes reprises d'émissions sanguines et surtout d'application de sangsues sur le col, qui, bien qu'en petit nombre, amènent une déplétion locale plus favorable que celle qui suit l'emploi de sangsues plus nombreuses placées sur tout autre point, une remarque très importante, c'est qu'il faut dans les maladies des femmes, être très réservé dans l'emploi des émissions sanguines, n'y avoir recours que dans les circonstances où elles sont

rigoureusement indiquées et dans des limites convenables. Ce n'est pas à dire qu'il faut marchander le nombre des sangsues lorsqu'il y a une péritonite grave, ou lorsqu'on a la crainte fondée qu'elle peut le devenir, l'indication dans cette circonstance est formelle ; mais il est bien rare, la péritonite amendée et la péritonite menstriielle s'amende vite, qu'on ait à y revenir avant l'époque menstruelle suivante, si l'on ne se croit pas obligé de recourir à des sangsues pour une douleur insignifiante qui reparaît, ou pour un faux pas de la malade qui est venu retentir sur le péritoine en voie de cicatrisation (1), qu'on risque de troubler par cette médication.

Je n'insisterai pas davantage sur ce point, je me contenterai de rappeler que le travail de la cicatrisation se fait mieux et plus vite chez les gens d'une bonne et vigoureuse constitution que chez les sujets débiles, et de dire qu'il faut, par conséquent, éviter de rendre cachectiques par des émissions sanguines immodérées les malades affectées de péritonite, et surtout de le faire lorsque l'inflammation de la séreuse est arrivée à la période d'organisation des fausses membranes, qui s'accompagne constamment de douleurs. La même raison doit engager à ne pas laisser les malades à une diète trop sévère, c'est là un point très important ; il faut aussitôt le premier amendement de la péritonite leur donner des bouillons, et arriver bientôt à l'usage de viandes rôties ou grillées, à l'administration d'une certaine quantité de vin de Bordeaux et même de vin de quinquina. Il faut se souvenir du précepte : Sanguis spasmos solvit; de cette manière on évitera aux malades non-seulement bien des douleurs, mais bien des récidives du travail inflammatoire lui-même qui, chez les cachectiques, renaît pour la moindre cause, se reproduit après une circonstance accidentelle qui eût été sans action, si la constitution eût été moins déprimée par des pertes de sang trop considérables.

Ce que je viens de dire indique quelle est mon opinion sur la valeur non-seulement des saignées dérivatives, qui faisaient pailie du traitement complexe formulé par Lisfranc pour toutes les afTeclions utérines indistinctement, et qui par cela même n'était approprié à aucune, mais aussi sur celle des petites saignées révulsives préconisées par M. Nonat, qui, après un amendement momentané» que je me plais à reconnaître, et qui est dû à l'action perturbatrice

(1) Voyez obi. précédente, p. 332.

qu'elles exercent, ont le très grand inconvénient d'affaiblir les malades, pour ainsi dire en pure perte, et, lorsqu'on les répèle, de produire une cachexie anémique qui éternise la lésion elle-même qu'on a en vain espéré faire disparaître de vive force. J'avoue même (jue je rejette l'emploi de la saignée dans la péritonite plus ou moins généralisée, qui se manifeste lorsque la persistance de la rétention menstruelle a amené, lors d'une des exacerbalions périodiques qui la caractérise, le passage du sang des organes génitaux dans l'abdomen et donné lieu à une hématocéle. Dans la période d'acuité des accidents, qui surgissent plus ou moins graves immédiatement à ' cette migration sanguine, il faut couvrir la partie inférieure du ventre de sangsues plus ou moins nombreuses, les faire abondamment saigner par l'emploi de très larges mais très minces cataplasmes chauds, soit simplement émollients, soit largement laudanisés et dont l'usage devra être très longtemps continué, seul ou associé à des onctions très étendues d'onguent napolitain. Pendant cette période d'acuité, les bains, qui seront utiles plus tard, du moins dans cette variété d'hématocèle, tandis qu'ils sont nuisibles dans d'autres et en particulier dans la variété métrorrhagique, sont contre-indiqués, non par eux-mêmes, mais à cause des mouvements qu'ils nécessitent des malades, qui doivent être complètement immobilisées dans une position telle que les parois abdominales soient dans le plus grand relâchement possible et que la respiration soit facile. Il faut dans le même but empêcher ou tâcher de suspendre les vomissements par l'abstinence des boissons, qu'on remplace par quelques tranches de citron maintenues dans la bouche et dont la malade exprime doucement le jus, par l'emploi de la glace en tout petits fragments, de l'eau de Seltz très parcimonieusement mesurée, ou souvent mieux par l'administration de petites cuillerées de potion anti-émétique de Rivière.

Mais ces moyens restent souvent insuffisants ; lorsque les vomissements sont abondants et surtout lorsque la péritonite prend le masque du choléra, il faut avoir recoui's à l'opium employé largâ manu. Il faut, en même temps qu'on essaye de modérer le flux intestinal par de très petits lavements fréquemment répétés, contenant presque autant de laudanum que d'eau pour qu'ils puissent être gardés, administrer par la bouche, soit du laudanum de Sydenham, soit de l'extrait thébaïque donné en pilule de 0,01 d'heure en heure, jour et nuit, jus-

qu'à narcotisme. Si Topiurn, ainsi administré, aide même de Tapplication au creux épigaslrique d'un large vésicaloire camphré qui, aussitôt pris, est pansé avec de Thydrochlorate de morphine, échoue ou ne réussit qu'à supprimer le flux intestinal, qui ordinairement cède assez facilement à cette période, mais ne modère point les vomissements, qui parfois persistent incoercibles alors même que les autres symptômes de la péritonite se sont amendés, il faut alors substituer à l'opium, soit la belladone, soit la strychnine. J'ai réussi dans certains cas avec l'opium, dans d'autres avec la belladone poussée jusqu'au narcotisme, et dans d'autres plus nombreux par la strychnine donnée à dose successivement croissante de 0,001 par jour jusqu'à 0,005 dans un julep administré par cuillerée à café de demi-heure en demi-heure. Mais j'avoue n'avoir pu déterminer d'avance dans quelles circonstances l'opium échourait, ni quand on devait lui substituer plutôt la strychnine que la belladone pour arrêter l'épiphénomène vomissement, qui aggrave singulièrement la position des malades. J'ai, sous ce rapport, à faire une remarque très importante, c'est qu'il faut dans ces circonstances éviter autant que possible de toucher les malades parce qu'on voit souvent après chacune de ces explorations vaginales reparaître les vomissements et parfois reparaître aussi inquiétants qu'avant l'amendement obtenu par la médication. Je n'ai pas besoin d'insister sur ce point, parce qu'il n'y a pas un praticien qui n'ait été frappé des mauvais effets des explorations fréquentes, non-seulement dans la période aiguë de la pelvi-péritonite, mais même dans la période chroni(iue.

Lorsque les accidents aigus de l'hématocèle qui a suivi le passage du sang dans l'abdomen, se sont amendés, on a un certain nombre d'indications à rempHr, car je ne crois pas, contradictoirement à l'avis de quelques-uns de mes collègues et de M. Oulmont en particulier (1), qu'on puisse se contenter uniquement et dans tous les cas d'une médication expectante. Je rejette Texpeclation absolue, posée comme une règle par M. Oulmont, parce que cette abstention de toute médication, acceptable seulement comme une formule générale de traitement de l'hématocèle considérée irrationnellemcnt comme une maladie, exactement comme elle pourrait l'êlre pour toutes les varié-

(!) Oulmoiil, Bulletin de la Socièlé de médecine des hôin'aux de Paris^ l. IV, n* I, p. 35.

lés de rhémoptysie érigée en entité nosologique, cesse d'être même proposable lorsqu'on a étudié la question. On est alors convaincu que, si Texpectation n'est pas directement nuisible, elle est, ce qui ne vaut guère mieux, entièrement défectueuse, parce qu'elle ne remplit aucune des indications, qui se présentent dans les diverses variétés d'une affection qui, loin d'être idiopathique, n'est qu'un symptôme de lésions ou de maladies différentes, ce dont mon honorable collègue et ami a complètement oublié de tenir compte. Je conseillerai donc, contradictoirement à son opinion, d'avoir recours, comme l'a indiqué mon collègue et ami M. Aran (1), à des applications de sangsues dans les variétés où les émissions sanguines ne sont pas contre-indiquées, comme elles le sont par exemple dans quelques-unes des variétés de l'hématocèle mélrorrhagique. Je conseille d'y avoir recours en particulier dans l'hématocèle symptomatique de rétention menstruelle dont nous nous occupons, afin de hâter par cette médication la résorption du caillot sanguin. Pour moi la résorption plus rapide de l'épanchement sanguin sous l'influence d'applications de sangsues est un fait certain ; je crois que si M. Oulmont l'a nié théoriquement, c'est qu'il no s'est pas rendu compte que ces émissions sanguines, en sollicitant la résolution de l'inflammation chronique dont le péritoine est le siège, mettent les parois du kyste péritonéal dans des conditions plus favorables à l'absorption du caillot qu'il contient, mais surtout parce qu'il n'a jamais employé cette médication et constaté la diminution de la tumeur qui lui succède et qui est si manifeste qu'il n'eût aloi's conservé aucun doute sur son efficacité. Du reste, je ne conseillerai pas cette médication indistinctement dans tous les cas, et surtout je ne conseillerai pas dans tous les cas des applications de sangsues nombreuses, répétées chaque jour en en diminuant le nombre pendant huit ou dix jours, comme l'a formulé M. Aran (2); je les prescris seulement loi'squ'elles me paraissent indiquées. Je trouve l'indication, chez les femmes qui ne sont pas trop profondément débilitées, de faire une application de quatre ou six sangsues sur le col utérin, deux ou trois jours après l'amendement des accidents aigus de la péritonite, lorsque l'inflammation péritonéale donne encore lieu, à cette époque, à des

(1) Aran, Bulletins de la Sociëlé wédicale des hôpUauXy loc. cil., p. 35.

(2) Aran,/yc. vit.

douleurs assez marquées, el de revenir deux ou trois jours après à une application semblable si une sensibilité assez vive à la pression de rhypogastre ou au toucher vaginal persiste, puis alors d'attendre l'époque menstruelle suivante, pour y avoir recours de nouveau. Quant à cette dernière application, elle est, pour ainsi dire, de nécessité dans la variété d'hématocèle dont nous nous occupons ; il faut, dès que se manifeste la première douleur, qui annonce le début du travail cataménial, sans tarder, pour ainsi dire, d'une heure et presque sans se préoccuper de Tétat constitutionnel des malades, mettre des sangsues sur le col utérin pour solliciter sa dilatation et ainsi déterminer l'excrétion, qui sera suivi de la résorption, parfois excessivement rapide, de l'épanchemenl sanguin inlra-péritonéal.

Je n'ai pas besoin de dire qu'il faut favoriser l'écoulement iftenstruel par tous les moyens appropriés, pour que l'excrétion soit complète, et qu'il faut, lorsqu'on l'a obtenue, faire garder aux malades le repos absolu au lit pendant un certain temps encore, continuer l'emploi des bains, des cataplasmes et des différents agents thérapeutiques indiqués parla constipation qui existe non-seulement pendant la durée de l'hématocèle, mais souvent aussi après sa résorption par suite des adhérences qui enlacent alors le rectum et l'S iliaque (1). Mais j'ai à insister sur un point très important, sur l'opportunité d'un régime réparateur pour les malades affectées d'hématôcèle ; il m'a paru préjudiciable de les maintenir à une diète sévère, dès que s'est produit le [Iremier amendement des accidents aigus de la péritonite, pour ainsi dire, traumatique, qui suit la migration du sang dans l'abdomen. Ainsi je conseille, aussitôt que la fièvre est tombée et avant même que n'aient cessé les vomissements s'ils méritent le nom d'incoercibles, de permettre à ces malades des bouillons froids d'abord, des huîtres, puis bientôt de la viande grillée ou rôtie et une certaine quantité de vin de Bordeaux ou de vin de quinquina, de leur prescrire, en un mot, une alimentation qui, en même temps qu'elle est réparatrice, n'exige qu'une action très modérée de l'intestin. Il me semble inutile de discuter l'opportunité de cette alimentation, non-seulement parce que rien n'indique dans les hématocèles le cura famis, mais aussi parce que la crainte de rendre

(1) J. Cossy, Mémoires de la Société médicale d'observation^ t. HI, p. 50 el suiv.

les malades anémiques par des émissions sanguines a été la seule objection sérieuse, que mes honorables collègues des hôpitaux aient faite à l'emploi des sangsues pendant la période chronique de celte aiïection. Ils redoutaient, comme je redoute moi-même, que la constitution des malades affaiblies ne puisse suffire au travail de réparation, qui se fait toujours beaucoup mieux et plus vite chez les sujets vigoureux que chez ceux qui sont cachectiques, et ne puisse surtout suffire à cette réparation, lorsque le caillot sanguin, au lieu d'être résorbé, est éliminé par le vagin ou par le rectum à la suite d'un travail inflammatoire.

Au moment où se développe le travail inflammatoire, qui doit amener Télimination de Tépanchement sanguin intra-péritonéal, il faut surveiller attentivement Télat de la malade, pour modérer cette inflammation, si elle est trop intense et fait craindre le développement par contiguïté d'une péritonite généralisée, mais aussi pour ne pas troubler par une médication intempestive l'effort curateur de l'organisme, s'il reste dans de justes limites. Lorsqu'il a déterminé une fistule, il faut favoriser l'expulsion du sang par la continuation des applications chaudes, et en particulier par l'emploi de lavements tièdes, fréquemment répétés, si l'hématocèle s'est ouverte dans le rectum et sans se préoccuper dans cette circonstance de la possibilité du passage des matières fécales dans le kyste sanguin. Cet accident, malgré les appréhensions exprimées à ce sujet par M. Nélaton (I), ne me parait pas à redouter si l'on consulte les faits; aussi peu importe qu'on admette, ou non, la raison donnée par Dupuytren (2) pour expliquer cette non-pénétration, elle n'a pas lieu, ou du moins je n'en connais pas d'observation. Il résulte de là que je proscris de la manière la plus formelle d'avoir recours, en vue d'une crainte qui ne reposé sur aucun fait, à l'instrument tranchant, d'agrandir la fistule à l'aide du bistouri et d'énucléer de vive force le caillot sanguin, comme l'a fait M. Denonvilliers dans l'observation qu'il a publiée (8) et qui établit que cette intervention chirurgicale peut être immédiatement suivie d'accidents rapidement mortels. On n'a ainsi qu'à favoriser Texpul^ sion du sang liquide et des caillots et à modérer le flux diarrhéiquè

(1) Voisin, loc, ciL, p. 55, ligne 7.

(2) Dnpuytren, Leçons orales, t. UI, p. 335.

(3) Obe. XXVI, p. 203.

3A0 r%ÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

OU dysentériforme qui raccompagne, lorsque ce (ïux est trop considérable el surtout loi*sque rinflaramation du rectum, développée par voisinage, donne lieu à des ténesmes très pénibles. Mais il faut se souvenir qu'il ne s'agit pas là d'une véritable dysenterie et que les émollients ou de légers narcotiques, auxquels il faut parfois associer Tingestion de quelques doses de diascordium ou de thériaque, suffisent en général pour amender le flux intestinal qui, lorsqu'il est modéré, est plutôt utile que nuisible à l'expulsion des caillots sanguins. 11 ne devient inquiétant que lorsque soit la longue persistance des souffrances, soit l'inflammation suppuralive du kyste a profondément débilité la malade et que, sous l'influence de cette détérioration de la constitution, le flux intestinal prend les caracières de la diarrhée coUiquative.

Je ne m'arrêterai pas à tracer la conduite du médecin dans cetle triste circonstance, qui, si désespérée qu'elle paraisse, ofl're cependant encore quelques chances de salut, et exige par conséquent qu'il surveille minutieusement l'état de sa malade pour combattre les aflections disséminées, qui peuvent se produire sous l'influence de la collicjuation, et pour tâcher de soutenir les forces défaillantes par une sage administration de toniques que je n'ai pas à énumérer. Je dirai seulement que je place au premier rang, dans cette circonstance, les bouillons froids, les gelées de viande, le vin qui, en général, sont beaucoup mieux supportés que les alexipharmaques qui bientôt répugnent aux malades, et qui, dans un grand nombre de cas, ont un efiet tout opposé à celui qu'on espérait parce qu'ils augmentent le flux intestinal. Malgré tous ces moyens on a le plus souvent la douleur de voir les malades, arrivées à celte période, tomber dans un coHapsus dont rien ne peut les tirer, si alors le kyste, qui, Jusque-là, ne s'était pas ouvert, ou dont la fistule était défectueusement placée, ne donne pas tout à coup issue au pus et au sang qu'il contient. Aussi à celle période ou plutôt au commencement de cette période, dont je n'ai pas à présenter la symptomatologie plus ou moins complexe, trouve-t-on dans certains cas l'indication d'avoir recours à la ponction du kyste sanguin par le vagin, qui, jusque-là, ofl^rait de trop grands dangers, comme on peut le voir par le tableau que j'ai placé en note. Mais je dois dire que je n'attache qu'une forl médiocre importance à ce tableau statistique, non-seulement parce qu'il comprend des faits dissemblables, mais aussi paixe que dans un

RÉTENTION DU fLUX MENSTRUEL* Hi

grand nombre d'entre eux on ne trouve pas indiquées les conditions, dans lesquelles ces opérations ont été faites (1).

Je pourrais, je devrais même m'en tenir à ce que je viens de dire de la ponction des hématocèles, c'est-à-dire qu'elle ne doit être qu'une ressource extrême, indiquée seulement dans les cas où l'état de la malade fait croire que le kyste sanguin, par suite du travail inflammatoire dont il a été le siège, contient du pus et du sang, et que l'expulsion spontanée ne pourra se produire en temps utile, parce que l'opinion que je viens de formuler est aujourd'hui, après les malheurs qui ont eu heu, l'opinion générale (2). Cependant l'autorité de quelques-uns des derniers partisans de la ponction propo-

(1) Hématocèles traitées par la ponction : 29 cas; 22 guérisons, 7 morts.

22 cas de guérison,