Selles involontaires, douleurs, tuméfaction du ventre

Le 9, ces symptômes alarmants avaient en grande partie disparu. Depuis ce jour jusqu'au 17 du même mois, la malade a plus ou moins souffert sans que son état ait présenté une grande gravité. A cette époque, le ventre est toujours sensible au moindre attouchement et quelquefois siH)ntanément douloureux. La tumeur est moins facile k délimiter et paraît moins dure, si ce n'est vers l'aine gauche. Diarrhée, langue sèche, ftilifineuae» soif modérée, anorexie, vomituritions, peau ehaude, pouls lébrile. (Frictions d'onguent mercuriel, opium.)

19. — Plusieurs selles involontaires dans lesquelles la malade dit avoir vu du sang.

9%. — Faciès moins abattu, même état de l'abdomen. La malade sa plaint d'uno légère douleur au niveau des fausses cêtes gauches avec toux incommode.

25. ^ La malade a eu deux selles diarrhéiques depuis hier au soir. Liquides, d'une iétidité extrême, elles présentent une coloration rouge brunètre, et au fond du vase on reconnaît une couche manifeste de sang. Le ventre, très sensible h la pression, ne présente cependant pas de tension. La langue est sèche, la peau chaude et le pouls est k 104 pulsations. La toux continue, ainsi que le point douloureux du thorax. RAles sibilants dans toute la poitrine, avec souffle à la partie inférieure»

fê» — Deux vomissements et six selles qui n'ont plus été sanglantes. Pas de change*

connue que celle de M. le professeur Malgaigne, et surtout parce que le diagnostic paraissait si certain à l'éminent accoucheur de Stras-

meot dans l'état de la poitrine. Fades abattu, respiration firéquente ; cependant le ponls est plus calme (S4 pulsations).

27. — Dyspnée assez violente survenant par moments, coïncidant avec un amendement assez notable de l'affection des poumons. On constate un bruit râpeux au second temps du cœur, le premier temps est sec et court. Palpitations. La diarrhée continue séreuse et fétide ; quelquefois les selles sont involontaires.

29. — La malade s'affaiblit de plus en plus. Le ventre est tendu, tympanisé, douloureux, et l'on peut constater un commencement d'ascite. Le pouls est petit et fréquent. La ioif est vive» et chaque fois qu'elle a bu, elle est obligée d'aller k la selle. Altération profonde du ûicies.

Tous ces symptômes vont en s'aggravent, et la mort survient le 1** maL

Autopsie, trente-six heures après la mort. — Cadavre généralement infiltré, surtout aux extrémités inférieures.

Poitrine, — Dans la plèvre gauche, épanchement séreux tenant en suspension des fausses membranes récentes ; la plèvre droite est saine. Les deux poumons, de coloration normale en avant, sont fortement œdématiés ; le lobe inférieur du poumon gauche est gorgé de sang et son tissu est un peu friable. Le cœur, plus volumineux qu'à l'état normal, présente un caillot décoloré dans ses cavités. On observe un petit noyau fibro-car- Ulagineux aux valvules aortiques.

Abdomen, — - L'incision des parois abdominales donne écoulement à un litre d'un liquide séro-pumlent avec quelques fousses membranes. Tout le péritoine a une coloration gris ardoisé très remarquable. Cette coloration assez uniforme devient plus foncée vers le bassin. Tous les organes abdominaux sont soudés par des fausses membranes doBi la résistance augmente à mesure qu'on approche de la matrice. Dans cette région elles sont telles, qu'on ne peut séparer les intestins qu'avec l'aide du scalpel. En détachant Le paquet intestinal à gauche, on tombe dans une vaste cavité remplie de caillots de sang anciens, noirâtres, mélangés à des détritus putrilagineux, exhalant une odeur infecte. Entre le rectum et l'angle sacro-vertébral existe un kyste séreux très mince, rempli d'un liquide limpide, du volume d'une pomme, et qui ressemble assez â ceux qu'on observe cbes les moutons qu'on a menés paître dans des pâturages Humides.

iprès avoir scié les branches horizontales des pubis et les ischions, on extrait en une seule masse les organes du petit bassin pour les examiner de plus près. La cavité remplie de caillots de sang, dont il a été parlé plus haut, est conslituéo en bas par le eul-desac rétro-utérin ; sa paroi antérieure est formée par la matrice augmentée légèrement de longueur et les ligaments larges ; sa paroi postérieure, par le rectum. Latéralement, ta tumeur est bornée par les ligaments larges et les ovaires, qui sont englobés par des fausses membranes de façon à constituer un tout presque inextricable ; supérieurement, elle est recouverte par le paquet intestinal et l'épiploon soudés ensemble. Elle est revêtue I l'intérieur par une membrane inégale, épaisse, tomentense, d'une coloration foncée analogue à celle de son contenu. A la partie postérieure, cette partie communique avec le rectum par deux ouvertures rondes, faites en emporte-pièce, de la grandeur d'une pièce de vingt centimes.

L'utérus, de consistance normale, paraît sain ; mais sa longueur et sa forme sont anor* maies. 11 est manifestement allongé, et son angle supérieur droit est arrondi et tronqué ; le gauche est normal. La cavité de la matrice présente la même forme ; à droilê on se découvre pas traee de Touverture de la trompe de Fallope, majf oq trouve

bourg, que la malade qu'il croyait à tort affectée de tumeur fibreuse lui a servi de texte pour plusieurs leçons sur les corps .fibreux.

étalé sur tout le même cété de l'utérus un ligament rond très large. En essayant de séparer par la dissection les annexes utérines des exsudais dont elles sont englobées, on tombe à fauche dans un foyer de pus épais, jaunâtre et crémeux, qui paraît siéger dans roYaire gauche. On croit aussi reconnaître une trompe du môme côté ; à droite, on trouve des traces d'ovaire.

Tous les autres organes sont sains, si ce n'est les reins, qui sont augmentés de volutM et doni la substance corticale semble graisseuse.

Obsertation de m. le professeur Malgaigne, recueillie par M. Juteau et publiée par M. Viguèi (Thèse, Paris, 1850, p. 21).— Métrorrhagie, — Tumeur rétro-utérine simulant «m corps fibreux. — Incision du col de l'utérus, — Hémorrhagies consécutives. — Autopsie. — Péritonite purulente. — Au-dessous de celte collection purulente intra^ périUméale, vaste kyste sanguin interposé à l'utérus et à ses annexes en atfont^ au rectum et à VS Uiaque en arrière.

Ifarie-Louise C . , Agée de vingt-sept ans, dévideuse, entre à l'hépital Saint-Louii , i Ulo Sainte-Marthe, n® 16, le 29 janvier 1850. Celte femme est d'une bonne constitution el d*ujie bonne santé habituelle ; elle fut réglée i quatorze ans ; la menstruation t'établit •ans difficulté, les règles duraient six à sept jours ; quelques jours avant et après lei rèflea, leucorrhée peu abondante, qui n'existait pas dans l'intervalle des règles. Première frofaesse à seize ans et demi ; depuis elle a eu cinq autres enfants, le dernier il y a deux ana : toutes ses couches furent heureuses, elle n'en allaita aucun. Dans l'intervalle des grosietses, les règles n'ont jamais reparu; cependant deux mois après le dernier accou* cbement eUes revinrent, et depuis lors elles ont toigours été régulières, elles duraient six à sept Jours.

Depuis cinq mois, elle était employée à des travaux pénibles, portait de lourds fardeaux ; il y a environ un mois, sans cause connue, elle éprouva une vive douleur dans le batventre, et fut obligée de s'aliter : tout mouvement était douloureux. On lui applique def cataplatmee et vingt sangsues ; potion opiacée ; elle n'éprouve aucun soulagement. Set reflet étaient passées depuis huit jours seulement, et cependant il se fit par la vulve un écoulement sanguinolent ; depuis cette époque, la perle, qui était peu abondante, a été presque continue, interrompue seulement par des intervalles de quelques jours, et rem* placée alors par une leucorrhée abondante. Au bout de trois semaines, les coliques auf • menlèrent, la défécalion devint impossible sans lavement, l'émission des urines douloureuse; anorexie; vomissements bilieux, fréquents; soif vive, faiblesse très grande ; elle se fait transporter à l'hépital Saint-Louis, où elle arrive dans Tétat suivant :

La peau est d'un blanc jaunâtre, les muqueuses sont décolorées, les chairs flasques ; amaigrissement considérable depuis le début de la maladie ; elle vomit toutes les boissona qu'elle prend. Pression hypogastrique très douloureuse; le ventre est tendu, ballonné» douloureux ; k l'hypogastre, dans une hauteur de 8 centimètres à partir du pubis, matité qni s'étend transversalement dans une étendue de 1 2 centimètres environ ; elle dépasse k ligne médiane de 3 centimètres k droite, et de 9 centimètres k gauche. Après avoir iondé la malade, il existe encore de la matité dans une hauteur de 5 centimètres ; on «mit retiré 450 grammes d'urine. La peau des parois abdominales est tendue ; la douleur rend impossible la dépression des parois du ventre, et empêche la palpation du pelU ieieîo* Par le toucher vaginal, on rencontre le col de Tutérus, situé en haut sous la symphyse du pubie et un peu à droite ; le col est sain, sa lèvre antérieure est presque immé-

284 RÉTENTION DU FLUX MENSTRtJEL.

Lies méprises que je viens de signaler s'expliquent facilement par la configuration singulière que présente la tumeur complexe, constituée en arrière par rhématocéle, en avant par les organes géni-

diatement en contact avec le pubis, on ne peut introduire le doigt entre eux ; la lèTre felérieure, amincie, semble faire suite à une tumeur située dans le cul-de-sac uterorectal. Le doigt, porté en ce point, rencontre une tumeur lisse, arrondie, du volume d*une bille de billard. Cette tumeur est dure à sa partie inférieure, molle à la supérieure ; le doigt ne peut ni la refouler en haut, ni la déplacer latéralement ; le loucher augmente la douleur; la faillie inférieure de la tumeur descend à 9 centimètres de Toriflce viUvaire.

Par la rectum, le doigt rencontre une tumeur arrondie, déprimant sa paroi antérieure, accoUot celle-ci contre la paroi postérieure, et déterminant en ce point un rétrécissement eooiidérable du rectum : le toucher pratiqué en même temps par le rectum et le vagin, la tumeur paraît fluctuante. La défécation est impossible ; pas de selles depuis cinq jours ; miction fréquente, douloureuse ; pouls à 90, mou, dépressible ; respiration un peu accélérée; pas de bruit anormal dans le thorax. (Cataplasmes; Sedlitz, bouillons froids.)

Le 80. — Le purgatif n'a pas agi ; mêmes douleurs, mêmes vomissements bilieux» rétention des urines, respiration accélérée, pouls à 1 10; ventre ballonné, très douloureux, abattement considérable, soif vive. (Potion opiacée; Seltz, glace; lavem. purg.).

Le 1*' février, on se décide à opérer la malade. Le spéculum introduit, à l'aide d'une forte érigne qu'on enfonce dans la lèvre inférieure du col, on amène ce col à r orifice Yttlvaire, puis k VMe d'un ciseau droit on pratique une incision sur les commitsures fauche et droite du col. On croyait avoir affaire à une tumeur siégeant dans la paroi postérieure de rutérus. Après plusieurs coups, le museau de tanche est divisé dans toute son étendue ; M. Malgaigne introduisit son doigt dans la cavité du col, il sentit quelque chose se détacher ; pensant à énucléer la tumeur, il donna un nouveau coup de ciseau à la Ibce postérieure du col et du corps de Tutérus ; mais bientôt il sortit une quantité assez considérable de sang noir coagulé d'une consistance de gelée de groseille, et complètement inodore. A l'aide d'une cuiller, on retire environ deux livres de ces caillots dont les uns, plus consistants, siégeaient à la périphérie, étaient résistants et composés de fibrine. Après l'issue de ces caillots, le doigt, porté dans la plaie, pénètre dans une eavHé profonde, distincte de la cavité utérine, car une sonde de femme introduite dans cette dernière cavité ne pénètre pas dans la cavité accidentelle. Le toucher vaginal fait constater que le col de rutérus est moins pressé contre le pubis, sa lèvre antérieure est entière, on ne retrouve plus la postérieure, qui a été divisée. (Injections tièdes ; catapl.)

Le 3 février, après l'opération, il était survenu un suintement sanguin qui a cessé; la malade rend encore quelques caillots.

Le ventre est toujours douloureux, pas de garderobes, plus de vomissements ; pouls petit, fréquent, 108 pulsations; soif vive, anorexie ; rétention des urines, qui sont toujours claires et limpides. (Bouillon froid ; lavement avec 30 grammes d'huile de ricin qui procure plusieurs selles.)

Les jours suivants, la faiblesse de la malade est toujours très grande, le ventre est tou jours douloureux, les vomissements surviennent de nouveau ; il s'écoule par le vagin des matières sanieuses, putrides, mélangées de sang et de pus. (Injections, bains.)

Le 1 2. — Hier la malade est resiée une demi-heure au bain, c'est le troisième qu'elle prend depuis l'opération ; on lui fit dans le bain trois injections. Une demi-heure après sa sortie, elle fut prise d'hémorrhagie ; on appela M. Juteau, qui constata que la vulve et le vagin étaient remplis de sang : il y en avait aussi environ quatre palettes dans les

taux distendus par la sécrétion cataméniale, qui remplit rexcavation pelvienne. L'apparente irrégularité que cette tuméfaction semble avoir lorsqu'on l'observe pour la première fois, fait presque forcément croire qu'elle est due à des corps fibreux et à un retentissement assez marqué de ces productions organiques sur la séreuse

■iètet. Le pouls est petit, à 9S ; la fucc est pâle, la faiblesse extrême ; l'hémoniiafie s'arrête d'eUe-même au bout de quelques instants. La malade n'a pas perdu de sang dans son bain, rean n*était pas rougie. (Compresses fr. sur les cuisses, p. seigle erg.)

Le lendemain, elle fut prise d'un érysipèle de la face, qui commença par le dos du nei ; réeenlement des matières fétides par le vagin continue toujours.

Le 15, il iurvieot une nouvelle héroorrhagie, qui lui fait perdre environ un verre de •Mf eoagulé ; le pools est petit, très fréquent, de 140 à 150. L'abdomen est très do«lourenx : pendant la nuit elle a plusieurs syncopes, vomissements continuels ; Térysipèle ne s'est pat étendu et a disparu.

Le lendemain, elle eut encore une nouvelle hémorrhagie peu abondante, et qui s'arrêta seule ; elle succombe le 18 février, à cinq heures du matin; vers quatre heures, elle avait perdu quelques caillots.

Autopsie. — L'autopsie fut faite, avec le plus grand soin, vingt-huit heures après la ■Mirt. Pas de traces de putréfaction. Les parois abdominales incisées en croix au niveau de l'ombilic, on trouve les intestins réunis en paquets par des fausses membranes ; 200 grammes environ de liquide purulent épanché dans la cavité péritonéale ; dans quelques points, on trouve des foyers purulents circonscrits. En décollant les intestins, •n trouve une perforation du petit intestin à 30 centimètres du c ocum : cette perforation avait donné issue à une cuillerée environ de matières fécales qui s'étaient enkystées. Dans la fosse iliaque, à 3 centimètres au dessous de la crête, une ouverture arrondie, pouvant permettre l'introduction du doigt, conduisait en bas et en dedans, vers la ligne Boédiane, dans le foyer sanguin ; en haut elle conduisait dans un cul-desac qui s'arrêtait à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque. On désarticula l'os coxal du cêté droit, afin de mieux examiner le siège précis de la poche sanguine ; on vit alors une vaste poche située entre l'utérus et le rectum, se prolongeant à gauche jusque dans le cul-desac dont nous avons parlé, jusqu'à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque faoebe. Cette poche était remplie de caillots sanguins qu'on enleva par le lavage ; lea parois étaient tapissées par de la flbrine organisée, disposée en couches formant une enveloppe complète aux caillots sanguins. Cette cavité accidentelle communiquait directe- BMnt avec le vagin ; la lèvre inférieure du col de l'utérus, qui avait été séparée de l'organe pendant l'opération, restait unie i la paroi inférieure du vagin ; la lèvre supérieure, au contraire, restait unie à l'utérus. La matrice a son volume habituel ; son corps est porté on liaot, au-devant du foyer sanguin, auquel il est complètement étranger. Les annexes de rutérus étaient faciles a reconnaître à droite et à gauche. En arrière de la tumeur on trouvait le rectum et la An de l'S iliaque. On fît une injection dans l'artère iliaque primitive ; on vit alors le liquide suinter à la surface de la portion du col de l'utérus qui avait été divisée pendant l'opération ; en aucun point de la surface intérieure du kyste on ne vit sourdre le liquide de l'injection. Des injections poussées à plusieurs reprises dans les veines et les artères ovariques flrent passer la matière de l'injection par la partie du col incisée, jamais à la face interne de la poche sanguine. Une injection poussée dans l'aorte avait été sans résultat. L'utérus, du reste, les autres organes génito-urinaires, ainsi que les organes tboraciques et abdominaux, étaient sains.

pelvienne. Le diagnostic des corps fibreux qui offrent cette condition particulière, mais non pas exceptionnelle, d'avoir déterminé une péritonite circonvoisine, est presque aussi difficile que celui du cancer que je viens d'indiquer, lorsque, conune dans celui-ci, on n'a pas assisté aux premières phases de l'affection. En effet, les accidents du début de la pelvi-péritonite circonvoisine des corps fibreux peuvent être complètement identiques avec ceux de l'inflammation de la séreuse pelvienne, qui se produit lors de la migration du sang dans l'abdomen; et ultérieurement les produits pseudo-membraneux de la péritonite peuvent enfouir dans une sorte de gangue plastique les productions organiques dont il s'agit de déterminer l'existence. La distinction dans ces circonstances repose à peu près sur les mêmes éléments diagnostiques que pour le cancer : ainsi sur la connaissance des antécédents, l'enchainement des accidents, la marche différente des deux affections, et enfin sur les signes qui sont fournis par le toucher aux différentes explorations qui sont nécessaires pour asseoir son jugement. Je dois faire remarquer que l'âge des malades peut induire en erreur, parce que, d'une part, on rencontre parfois des corps fibreux énormes avant trente ans, et parce que, d'autre part, des hématocèles peuvent survenir, comme dans les deux observations précédentes, à un âge tout prochain de la ménopause. La distinction à cette époque de la vie des femmes est bien plus difficile encore quand rhématocèle, au lieu d'être le fait d'un trouble de l'excrétion cataméniale, appartient à une autre variété de cette affection, comme l'observation de M. Malgaigne, et résulte d'un raptus sanguin qui détermine une hémorrhagie d'un ou de tous les organes génitaux, dont une partie du produit fait in*uption dans l'abdomen, tandis que l'autre flue par la vulve. Dans ce cas, en effet, un certain nombre de métrorrhagies simples ont pu précéder celle qui donne Heuàrhématocèle, et tendent par conséquent à faire attribuer toutes ces pertes et la pelvi-péritonite à l'existence de corps fibreux occupant la paroi postérieure de l'utérus. Il faut donc à l'élude minutieuse des commémoratifs ajouter un examen très attentif de la tumeur, qui, dans ces deux cas, peut offrir un sillon de séparation du col de l'utérus ; explorer scrupuleusement chacune de ses parties pour reconnaître si elle fait partieinhérentede l'organe oului est seulement surajoutée ; si elle présente des bosselures irréguliéres, offre une consistance solide ; si celle-ci est semblable dans toute son étendue, et

Mirtout s'il n'existe pas en un point quelconque une rénitence fluctuante. Ce dernier signe, indiqué dans les deux observations précédentesy est le plus caractéristique de tous, parce que les tumeurs fibreuses, alors même que leur centre rougeâtre a une consistance gélatiniforme, ne donnent pas au doigt la sensation de rénitence particulière à Thématocèle. On croira peut-être que j'exagère la difficulté du diagnostic différentiel des tumeurs fibreuses ; malheureosement non : elle est si réelle, que M. Stoltz a pris, comme je l'ai dit, pour texte de plusieurs conférences sur les tumeurs fibreuses, la malade affectée d'hématocèle dont il a fait publier l'observation (1) que je viens de rapporter. Du reste, nous retrouverons cette même difficulté quand nous aurons à chercher les caractères distinctifs des lumeurgfibreuses et des prétendus phlegmons péri-utérins chroniques. • Le diagnostic différentiel de Thématocèle récente et des bydropiflies enkystées de l'ovaire ou des tumeurs de cet organe est au contraire en général assez facile, alors même que le kyste, après «ne poussée inflammatoire, vient à guérir spontanément, comme dans un fait que j'ai observé et qui a été publié par M. Goupil (2), ou lorsque le kyste enflammé détermine une péritonite circonvoisine, comme j'en ai actuellement encore un exemple dans mon service. La distinction repose sur la différence des commémoratifs, sur la sensation tactile toute différente que donne le kyste séreux, et enfin •nr le siège qu'il occupe, qui est tel, en général, que le kyste placé dans la partie antérieure d'un des culs-de-sac latéraux refoule l'utérus en bas, en arrière et du côté opposé à celui dans lequel la tumeur s'est développée. Aussi ne peut-il y avoir de difficulté que dans les cas assez rares dans lesquels le kyste simple vient faire saillie en arrière du col qu'il rejette contre les pubis. Cependant je ne m'arrêterai pas sur ce point, parce que dans ces cas ce n'est pas avec une hématocèle que la confusion peut avoir lieu, ou du moins on n'a pas signalé de méprise de ce genre; cela me dispense d'y insister, parce que je me suis imposé l'obligation de fournir, autant que possible, la preuve de chacune de mes propositions.

D n'en est malheureusement pas ainsi pour les grossesses extrautérines; les méprises, les unes innocentes pour les malades, les

(1) Engelhard, loc. ciUt réflexions ajoutées à Tobservation, p. 39.

(2) Goupil, BuUetmi de la Société médicaie d* observation^ décembre 1856.

autres funestes, parce qu'elles ont été cause de ponctions rapidement mortelles, ont été si nombreuses, que je regrette d'avoir eu si complètement raison en disant dans mon premier travail (I) que les tumeurs pelviennes dépendantes d'une rétention menstruelle et les grossesses extra-utérines seraient presque inévitablement confondues ensemble. Je regrette surtout que cette difficulté du diagnostic, au lieu de stimuler le zèle des investigateurs, les ait conduits à réunir dans une seule et même histoire des faits aussi disparates que le sont des rétentions menstruelles et des grossesses (2), et à tirer de cette analyse irrationnelle une symptomatologie qui, au lieu de favoriser une distinction absolument nécessaire, devait tendre à perpétuer une confusion déplorable. Aussi n'ai-je pu essayer ici le diagnostic difiérentiel des grossesses extra-utérines et des hématocèles par rétention menstruelle, qui serait nécessairement très incomplet, pour le reporter dans le mémoire suivant, après le chapitre consacré à l'analyse des observations de grossesse extra-utérine, intitulées hématocèles. C'est dire que c'est également dans ce mémoire que se trouvera le diagnostic différentiel de chacune des variétés de l'hématocèle qui» comme je l'ai tant de fois répété, n'est qu'une affection symptomatique, pouvant reconnaître comme point de départ un assez grand nombre de lésions diverses ou de maladies différentes. J'ai seulement à dire ici qu'il résulte de ce fait capital, qu'avoir reconnu l'existence d'une hématocèle ne constitue que la moitié, et la moitié la moins importante du diagnostic, parce qu'après cette première détermination , il faut , si faire se peut pendant la vie, remonter à la notion de la lésion ou de la maladie qui a donné lieu à l'hémorrhagie intra-pelvienne, et qui peut seule fournir les véritables indications thérapeutiques.

Mais revenons au diagnostic particulier de l'hématocèle symptomalique du trouble de l'excrétion menstruelle, qui n'est pas encore épuisé, et qui peut offrir des chances d'erreurs que j'ai à signaler ou seulement à indiquer. Je placerai au nombre de celles-ci celles qui peuvent résulter de l'intensité des accidents de la péritonite qui se produit au moment de la migration du sang dans l'abdomen, de sorte qu'ils peuvent faire penser que cette péritonite

(1) G. BernuU, ioc. cil., t. XIX, p. 197.

(2) Penerly, Thèse citée. — Voisin, ibid.

a pour cause une perforation intestinale, ou laisser indécis sur la cause procréatrice de Tinflammation du péritoine. J'ai, à ce propos, à revenir sur un des caractères que j'ai attribué à la pelvi-péritonile hémorrhagique, celui de donner lieu immédiatement à une tumeur rétro-utérine appréciable dès le premier examen (1), et à dire que Tobservation est venue démontrer que je m'étais trompé, comme du reste tous ceux qui ont traité de l'hématocèle, en exagérant la rapidité de cette apparition de la tumeur rétro-utérine et en n'indiquant point les conditions particulières qui rendent la manifestation de la tumeur plus précoce dans rhématocèlc que dans les autres pelvipéritonites. Cette correction, que je n'ai pu faire en son lieu, est nécessitée parce que, depuis le tirage de la feuille dans laquelle j'ai parlé de ce signe diagnostique des épanchements sanguins intra-pelviens, une femme est venue mourir très rapidement dans le service de mon collègue et ami M. Aran, et que l'autopsie de cette femme, qui avait présenté tous les signes d'une hémorrhagie intra-abdominale, mais qui n'offrait pas trace de tumeur rétro-utérine, nous a donné tort à tous. En effet, à l'autopsie de cette femme, chez laquelle il avait été impossible de constater par le toucher, non-seulement pendant la vie, mais même après la mort, l'existence d'une tumeur rétro-utérine, on a trouve cependant le bassin entièrement rempli d'une énorme quantité de sang, mais avec celte particularité que ce caillot sanguin n'était pas encore enkysté par des adhérences périto* néales. Ce fait intéressant, qui a été publié par M. Siredey dans sa thèse inaugurale, à laquelle je me fais un vrai plaisir de renvoyer ceux qui voudront le commenter (2), doit donc mettre en garde contre la tendance qu'on pourrait avoir, à cause de l'absence de tumeur rétro-utérine au début des accidents, et à cause de sa manifestation en apparence tardive, de conclure à la non-existence d'une hémorrhagie intrapelvienne comme cause de la péritonite qui vient de se manifester.

J'ai déjà dit et je me contenterai de rappeler que la péritonite pelvienne, comme du reste toute inflammation d'une autre partie quelconque de cette séreuse, peut s'accompagner d'accidents cholériformes tellement analogues à ceux du choléra, qu'une méprise peut

(1) Voyez page 194.

(S) Siredey, Thè$e inauguraie (Paris, 1860), obs. H, p. 98.

avoir lieu. Je n'insisterai pas sur ce fait, parce que j'aurai dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonîte à rapporter une erreur de diagnostic de ce genre que j'ai commise en 1851, de compte à demi avec tous les internes de l'hôpital de Bon-Secours, quoique j'eusse dû, à cette époque où j'étais médecin du Bureau central, être d*autant mieux prévenu de la possibilité de cette méprise, que pendant mon internat j'avais assisté, à l'hôpital Beaujon, à une erreur de diagnostic semblable, qui avait été démontrée par l'autopsie. C'est certainement un fait exceptionnel ; j'ai tenu cependant à l'indiquer non-seulement parce que Ferreur peut avoir lieu, mais aussi parce que chez les femmes affectées d'hématocéles qui succombent avec une diarrhée Golliquative très abondante, on trouve dans l'intestin des lésions complètement analogues à la psorentérie du choléra, comme on a pu le voir dans les observations XXXI et XLII (1) ; ce qui tend à rapprocher encore, mais ne peut cependant permettre d'assimiler au choléra les accidents cholérif ormes symptomatiques de la péritonite. Je poursuis mon examen de conscience : j'ai à rapporter, comme je l'ai indiqué plus haut, une erreur de diagnostic que j'ai tout récemment commise pour avoir voulu formuler un jugement sans avoir une connaissance suffisante des antécédents, qu'il était du reste pour ainsi dire impossible d'obtenir, parce que la malade était Allemande et ne savait pas un mot de français, de sorte que son interrogatoire était infiniment difficile. J'ai cru chez cette malade qui souffrait depuis sa dernière période menstruelle écourtée, et qui depuis ces dix jours avait constaté l'existence d'une énorme tumeur rénitente qui, d'une part, remplissait toute la région médiane et latérale gauche de l'hypogastre jusqu'à l'ombilic en refoulant audessus d'elle les intestins, et qui venait, d'autre part, proéminer à gauche et en arrière du col utérin qu'elle appliquait contre le pubis, qu'il s'agissait d'une hématocèle. A mon grand désappointement, j'ai vu, à l'autopsie, que cette tumeur, qui au loucher présentait exactement les caractères propres aux épanchemenls sanguins, était un énorme kyste purulent de la fosse iliaque profonde. Voici du reste l'observation de cette malade que mon collègue et ami M, Becquerel m'avait prié d'examiner pour avoir mon avis, parce que, bien qu'il inclinât à croire que c'était un phlegmon péri-utérin, le

(1) Observ. XXXI, p. 160 ; obs. XLII, p. 230.

diajfnostic lui paraissait si incertain, qu'il avait eu la sage raison de douter, ce que j'aurais dû faire également. Je dois celle observation à l'obligeance de son interne M. Leven,qui a bien voulu la recueillir et me la remettre rédigée de la manière suivante.

Observation XLVIII. — Absence de maladie antérieure. — La menstrua" tim^ jusque-là régulière, se supprime le deuxième jour de l'écoulement. — Douleurs abdominales vives. — Constatation d'une tumeur rénitente, remontant jusqu'à l'ombilic et proéminente dans le vagin à gauche et en arrière du col, que la malade assure être de date récente. — Légère amé^ iiaraiion. — Vomissements incoercibles pendant trois semaines. — Phlé^ biîe de la veine crurale. — Mort subite sept semaines après le début des accidents. — Intégrité complète des différents viscères. — liefoulement des organes génitaux parfaitement sains. — Enorme kyste à parois fibreuses développé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque et prévertébral. — Intégrité des vertèbres, du psoas, des vàis^ seaux, des nerfs comprimés par le kyste, qui contient une énorme çuan-^ tité de pus mal lié.

Le 24 mai 1859, entre dans le service de M. Becquerel, salle Sainte - Genevière, n"" 31, une allemande de trente ans, femme de chambre, d'une bonne constitotion, qui, jusqu*à présent, n'a eu aucune maladie sérieuse; elle est malade, dit-elie, depuis dix jours seulement. Elle a été réglée à quinze ans; depuis lors la menstruation, qui n'a jamais été interrompue par aucune grossesse, a été régulière. La dernière menstruation a eu lieu le 15 mal ; mais cette fois les règles, au lieu de couler comme à l'ordinaire pendant trois jours, se sont brusquement arrêtées le second jour sans cause appréciable. Depuis lors la malade a éprouvé des douleurs abdominales vives qui l'ont obligée de garder le repos absolu au lit ; elle a été en proie à de la fièvre, à des nausées, à des vomissements et à une insomnie continue ; cependant elle n'a pas fait venir de médecin, bien que pendant ces dix jours elle se soit aperçue du développement, dans la partie Inférieure du ventre, d'une tumeur assez volumlneose. La persistance des douleurs et de l'état grave dans lequel elle se trouvait ont enfin décidé cette malade, après dix jours d'expectation complète, à entrer ï l'hôpital où le lendemain matin elle présente l'état suivant

Elle paraît très fatiguée ; les joues sont colorées, la peau chaude, le pouls petit, dépressible, à 108 pulsations. Inappétence, langue couverte d'un enduit saborral; plus de nausées ni de vomissements; constipation opiniâtre que les lavements n'arrivent pas à vaincre. La malade se plaint de douleurs vives, q[oi, à partir de Tombilic, occupent toute la partie inférieure du ventre et Tobligent à rester presque immobile dans le décubitus dorsal. A partir de

unes avec les autres. Elle est remplie, distendue même par une énorme qaina^ tité, trois litres environ, de pus jaunâtre, mal lié. Ce kyste d'un tissa cellri»fibreux formé aux dépens du tissu cellulaire de la gaine du psoas, s'émiclée facilement et laisse voir au-dessous de lui le côté gauche de la colonne fcrtébrale, qu'il n'intéresse pas et qui n'offre aucune altération ; le psoas, qui est aplati, mais sain ; les vaisseaux et les nerfs, qui sont également sains. Celte tumeur comprime aussi la veine cave inférieure, qui est saine, mais il ezisie dans la veine fémorale des caillots qui oblitèrent ce dernier ? aissean*

J'ai passé condamnation pour cette erreur de diagnostic; par conséquent, après Tautopsie faite qui m'a donné tort, il m'est permis, sans qu*on croie que je veuille pallier ma méprise, de rechercher ce qu'était cette singulière affection. Je n'ai pas besoin de récapituler les divers accidents que cette malade a éprouvés, pour convaincre que la symptomatologie et la marche ont été tout autres que celles des phlegmons de la fosse iliaque, auxquels elle ne peut d'ailleurs à aucun titre être rapportée. Je n'ai pas besoin également d'exposer longuement les particularités qu'offrait ce kyste purulent à parois fibreuses développé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, dont la formation ne pouvait être rattachée à la lésion d'aucun des organes voisins ; qui enfin n'avait déterminé par contiguïté l'altération d'aucune des parties qu'il déplaçait par simple refoulement, pour démontrer que celte collection purulente ne peut être attribuée à l'inflammation du tissu cellulaire iliaque, au milieu duquel il existait, puisque celui même qui l'entourait immédiatement était resté sain. Toutes ces dispositions ont un cachet spécial qui permettra, il me semble, sinon d'une manière absolument certaine, au moins d'une manière infiniment probable, d'arriver à la détermination de la tumeur abdominale, qui pendant la vie simulait une hématocéle, bien qu'il manque l'élément pathognomonique de cette détermination. L'épaisseur des parois du kyste, leur structure fibreuse, les cloisons incomplètes qui s'avançaient dans son intérieur, établissent tout d'abord que ce kyste était de date ancienne, contradictoîrement à l'assertion de la malade; mais celle-ci établit que la tumeur que cette femme portait sans le savoir, était insensible, et n'a eu aucun retentissement sur l'économie, jusqu'au moment où le kyste, par son progrès, est venu comprimer les organes génitaux, entraver parla la sécrétion cataméniale, et qu'il est devenu alors le siège d'un traraU inflammatoire qui s'^t révélé par un cortège de symptôroos

graves. U résulte de là que ce kyste immobile^ placé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, est resté, comme c'est le propre de Tespèce à laquelle il me semble appartenir, sans aucune manifestation pathologique pendant la première période de son évolution, et que son existence n'a été indiquée qu'au moment où, par suite de ses progrès y il est devenu le siège d'un travail inflammatoire qui constitue la seconde période d'évolution naturelle des kystes hydatiqueSy destinée à amener d'une manière plus ou moins heureuse l'élimination ou la transformation sur place de leur contenu. Cette détermination me parait ressortir non-seulement de la courte discussion que je viens de présenter de cette observation, mais surtout des dispositions anatomiques que présentait ce kyste fibreux ; du siège tout spécial dans le tissu sous-péritonéal qu'il occupait; de sa position toute particulière latéro-postérieure, mais surtout latérale par rapport à l'utérus ; des qualités du liquide qu'il contenait, que j'ai malheureusement négligé d'examiner suffisamment pour constater s'il présentait ou non des débris d'hydatides ; enfin me parait, par-dessus tout, ressortir de l'état d'intégrité absolue des organes qu'il refoulait et de l'état d'intégrité des autres viscères. Ce diagnostic rétrospectif devient surtout infmiment probable, lorsqu'on rapproche de cette observation celles que contient le mémoire sur les kystes hydatiques publié par mon collègue M. Charcot, en particulier celle qui a servi de point de départ à tout son travail, et que j'ai placée en note (1),

(I) Obsikt. de M. Charcot, lue à la Société de biologie {Gazette médicale, iS52, p. 540).

Je commencerai l'exposé des cas de kystes hydatiques situés ou développés dans l'excavation du petit bassin chez la femme par une description anatomique du cas que j'ai eu rbooneur de présenter à la Société de biologie.

Sur cette pièce, on voit deux kystes hydatiques développés dans le tissu cellulaire iouft-péritonéal du petit bassin, entre la face antérieure du rectum et la face postérieure des organes génitaux. Ces deux kystes sont régulièrement spbériques, à peu près d'égal volume ; ils ont de 5 à 6 centimètres de diamètre chacun et adhèrent entre eux dans une très petite partie de leur circonférence. L'un d'eux, plus volumineux, est faiblement uni en arrière, à la face antérieure du rectum, par du tissu cellulaire très lâche ; il est situé à 6 ou 7 centimètres de l'anus, plutôt à droite qu'à gauche de l'axe de Tintestin ; son adhérence avec le second kyste est intime et Ton ne peut la détruire sans entamer la par<M fibreuse elle-même. Le second kyste est situé plus bas que son congénère et en avant de lui ; il adhère par sa face antérieure au col de Tutérus dans l'étendue de 3 centimètres environ, et à la partie la plus reculée de la face postérieure du vagin dans retendue de 3 à 4 centimètres ; l'adhérence avec les organes génitaux est très intime et frite au moyen d'un tissu fibreux très dense.

Le kyste postérieur eet ouvert dans le rectum par une ulcération arrondie, située à

non-seulement pour qu'elle puisse être comparée à celle que je viens de rapporter, mais aussi pour qu'elle puisse la compléter par les détails anatomîques qu'elle renferme.

10 ou 12 centimètres au-dessus de l'orifice anal ; cette perforation, pratiquée par conséquent dans la partie la plus élevée de la poche hydatique, est arrondie, comme taillée à l'emporte-pièce, et présente d'un centimètre à un centimètre et demi de diamètre.

Les deux kystes ne communiquent nullement entre eux au lieu de leur adhérence ; Tantérieur n'offre lui-même aucune communication, soit avec le vagin, soit avec l'utérus.

Avant la dissection du tissu cellulaire lamelleux qui enveloppait de toutes parts cet deux tumeurs et les réunissait en une seule, elles formaient une masse allongée, obUqiM d'arrière en avant et de haut en bas, située sous le péritoine, qu'elle avait soulevé et dont elle était coiffée. Le péritoine, en effet, descendant de la face antérieure du rectum, enveloppait les kystes supérieurement et de chaque côté, puis remontait pour recouvrir la face postérieure du corps de l'utérus. Le cul-de-sac recto- vaginal était donc complètement effacé et rempli par nos tumeurs ; ces dernières d'ailleurs ne descendaient pas jusqu'au périnée, et la plus inférieure en était distante d'au moins 4 centimètres, même dans son point le plus déclive. C'est donc par en haut et dans le sens antéro-postérieur, que leur développement s'est effectué surtout : en haut, le péritoine est repoussé ; eu arrière, le rectum est comprimé, aplati, et ses fibres musculaires se sont développées pour vaincre l'obstacle apporté au cours des matières fécales ; en avant Tutérus est aplati contre le pubis, son col aplati et considérablement allongé. L'organe de la gestation subît en outre un déplacement de totalité qui le porto en haut et en avant; le vagin, au contraire, est repoussé en bas, et une tumeur vient faire saillie dans sa cavité, à la partie la plus reculée de la face postérieure, immédiatement en arrière du col utérin.

Tous ces faits auraient pu certainement être constatés pendant la vie, et l'on pouvait parfaitement les percevoir sur le cadavre par le toucher rectal et le toucher vaginal, surtout en combinant ensemble ces deux modes d'exploratiun.

La dissection des kystes eux-mêmes nous a démontré que l'un d'eux, le plus voisin du rectum, recevait des vaisseaux artériels assez volumineux (ils étaient injectés à la cire) provenant de plusieurs branches des hémorrhoïdales moyennes, qui se détournaient de leur trajet habituel pour les fournir ; que l'autre en recevait aussi, dans sa moitié antérieure surtout, lesquelles provenaient , les unes des artères vaginales du côté gauche, et les autres du tronc même de l'artère utérine du côté droit. Les petites ramifications de ces artères pénétraient, de toute évidence, dans le tissu même de la poche fibreuse.

Rien dans ce qui va suivre qui ne soit commun aux kystes hydatiques en général : la membrane propre est épaisse, constituée par un tissu fibreux, résistant, coriace ; sa surface interne est inégale et tapissée çà et là par une matière blanchâtre, friable, asses adhérente cependant à la poche, dans l'intérieur de laquelle elle s'avance en quelques points, assez loin pour former des cloisons incomplètes

Leshydatides elles-mêmes avaient leurs caractères habituels. Le liquide contenu dans l'intérieur des vésicules ayant été examiné au microscope, nous y rencontrâmes des échinocoques dont les suçoirs et les crochets étaient fort visibles ; on rencontrait aussi ça et là dans le liquide des crochets isolés.

Nous n'avons pu, malheureusement, nous procurer aucun renseignement sur les phénomènes qui avaient pu être observés pendant la vie de cette femme. Nous avons même à regretter de n'avoir pu examiner ses autres viscères, le foie par exemple, afin de rechercher s'il n'y existait pas quelque autre collection d'hydatides.

RÉTENTION DIf FLUX MENSTRUEL. 297

Ce diagnostic rétrospectif admis, et il me semble difficile qu'il ne le soit pas, cherchons quels sont les signes qui peuvent permettre de distinguer avec plus ou moins de certitude les hématocèles et les kystes hydatiques du petit bassin. Je dois commencer pour cela par éliminer ceux qui ont été indiqués et qui ne me paraissent pas avoir de valeur (1) ou n'en avoir que fort peu. Nous trouvons d'abord que l'âge des malades n'a nulle importance pour ce diagnostic différentiel, et cela devait être, puisque le développement des kystes hydatiques dans toute autre région est fréquent avant quarantecinq ans. Nous trouvons ensuite que le kyste peut être unique, ce qui est loin d'être rare, ou sembler unique pendant la vie, de sorte que la multiplicité des kystes hydatiques, admise comme une règle par M. Charcot, n'a qu'une fort médiocre valeur pour le diagnostic, puisqu'elle ne peut être invoquée comme élément d'exclusion. Nous trouvons en troisième lieu que le début et les progrès des kystes hydatiques du bassin, comme du reste de ceux de toute autre région, peuvent rester complètement ignorés des malades qui les portent, jusqu'au moment où ces kystes deviennent le siège d'un travail inflammatoire ; par conséquent, le récit des malades, au lieu de venir en aide au diagnostic, peut induire en erreur, faire croire, pendant la vie, de formation toute récente une tumeur qui au contraire est de date très ancienne. Nous voyons enfm que les kystes hydatiques, au lieu de rester dans le même état, comme on l'a indiqué, et de présenter la même rénitence lorsqu'ils s'enflamment, semblent au contraire acquérir une dureté de plus en plus graiide lorsque, sous rinfluence du travail inflammatoire dont ils sont le siège, leur distension devient de plus en plus considérable ; par conséquent, le changement de consistance de la tumeur ne peut être invoqué comme signe diagnostique d'une hématocèle. Je n'ai pas besoin de dire que l'absence du frémissement vibratoire n'a nulle importance, non-seulement parce que son existence n'a été notée que dans une seule des observations rassemblées par M. Charcot, mais surtout parce que ce signe manque très fréquemment dans les kystes hydatiques du foie eux-mêmes, quel que soit l'art avec lequel on percute et qu'on a demandé pour la perception de ce frémissement vibratoire.

(1) VoUin, loc, cU., p. 57.

Il résulte du peu de valeur des signes précédents que le diagnostic différentiel doit être basé sur l'absence ou l'existence de symptômes utérins avant le développement ou plutôt avant la constatation de la tumeur, et surtout sur Texamen comparatif des ^gnes fournis par le toucher» qui sont propres aux kystes bydatiques, et de ceux qui sont propres aux différentes variétés des hématocéles ; mais je n'ai à exposer ici que ceux qui s'observent dans les hématocéles symptomatiques d'un trouble de l'excrétion^ dont le diagnostic est en sonmie le moins difficile. Les différences que j'ai à signaler entre les hématocéles symptomatiques d'un trouble de l'excrétion menstruelle et les kystes hydatiques tiennent, les unes à ce que dans les premières la manifestation de la tumeur est précédée d'accidents utérins, les autres aux caractères de la tumeur pelvienne. Les premières diffé* rences résultent de ce que, dans les hématocéles symptomatiques d'une rétention menstruelle, le passage du sang dans Fabdomen ne se produit qu'au bout d'un temps plus ou moins long après le trouble de l'excrétion, pendant lequel existent des douleurs dysmé» liorrhéiques qui s'exaspèrent à chaque période cataméniale sans excrétion, tandis qu'il y a absence ou du moins qu'on n'a pas signalé l'existence de douleurs expulsives semblables avant le travail in* flammatoire des kystes hydatiques rétro-utérins. Mais la principale de ces différences consiste en ce que ces douleurs expulsives et d'autres symptômes utérins existent après la production de Thé* matocèle, tandis qu'ils manquent ou sont peu caractérisés dans les kystes inflammés. Ainsi l'existence, ou au contraire l'absence de symptômes morbides, bien marqués, dés organes génitaux avant la manifestation et pendant la durée d'accidents graves tenant dans un cas à une péritonite hémorrhagique, tenant dans l'autre à l'inflam* mation du kyste hydatique, constitue un premier élément et un élément très important de diagnostic différentiel entre ces deux affections. «

Les autres différences résultent de ce qu'après la migration d'une partie de la sécrétion cataméniale qui, en se déversant des trompes dans l'abdomen, a produit la péritonite et la tumeur rétro-utérine, la distension des organes génitaux n'en persiste pas moins encore assez marquée ; de sorte que la tumeur pelvienne paraît au toucher complexe, qu'elle présente, pour ainsi dire, incrustés sur la partie antérieure de l'épanchement sanguin intra-péritonéal, l'utérus et les

trompes augmentés de volume par suite de la réplétion menstruelle dont ils sont le siège. Ces organes sont au contraire, dans l'état de nu:uitéy refoulés latéralement par le kyste hydatique et en même temps aplatis d'avant en arrière contre la face postérieure de la hranche horizontale d'un des pubis ; aussi paraissent-ils alors nonseulement indépendants de la tumeur qui les comprime , mais avoir diminué de volume ou au moins avoir conservé leur volume normal. Il résulte de ce fait, et en particulier de l'aplatissement excessif d'un des ligaments larges, lorsque la tumeur hydatique est inédio-latérale, comme dans l'observation précédente et dans celle publiée par M. Roux (1), que la tumeur semble avoir un siège tout à fait anormal pour une hématocèle. Après avoir rempli une partie du cul*de-sac postérieur du vagin, un cul-de-sac latéral tout entier, le kyste hydatique vient, au moment ou il émerge dans l'abdomen, se placer sur le même plan, puis sur un plan antérieur à la face de l'utérus, en repoussant alors les parois abdominales devant lui. Cette situation anormale de la tumeur, qui avait surtout flrappë Tattention de mon collègue M. Becquerel et l'a fait rester dans un doute que j'aurais dû partager, peut servir à rendre probable le diagnostic, sinon dans tous les cas, au moins dans un certain nombre, c'est-à-dire lorsque le kyste hydatique est surtout latéral et lorsqu'il présente en même temps quelques-uns des signes particuliers à cette espèce de tumeurs qui me restent à indiquer. (Test d'abord leur grande consistance, qui est souvent telle que ces kystes ont été pris pour des tumeurs sohdes (2); c'est ensuite leur situation sous-péritonéale et leur intime connexion avec le tissu cellulaire dans lequel ils se sont développés, qui rendent infiniment difficile de déterminer dans aucun sens les limites précises de ces tumeurs, de sorte qu'elles paraissent, au toucher vaginal, faire corps avec l'enceinte osseuse de la moitié latérale du détroit, et paraissent, à la palpation abdominale, être une immense bombure de la fosse iliaque ; c'est enfin l'immobilité complète de ces kystes, qui est bien plus absolue que celle des hématocèles« Aussi je crois, et c'est pour cela que j'ai tant insisté sur l'erreur de diagnostic que j'ai commise, que, lorsqu'on est bien prévenu

(i) Bourdon» toc. eU,, p. 56.

(2) Charcot, loc, cU.y obi. de Parck, p. 541 . — Obs, de Roux, p. 542. .

300 RÉTEflTIOIf DU FLUX MENSTRUEL.

de la possibilité de confondre une hématocéle et un kyste hydatique du bassin, qui du reste sont assez rares, on peut anÎTer à établir sur d'assez grandes probabilités le diagnostic, pour qu'il soit permis, en cas de dangers pressants, d'avoir recours à une ponction exploratrice qui, dans le cas où l'on aura rencontré juste, peut amener la guérison des hydatides. Je n'ai proposé, dans aucun des diagnostics précédents, d'avoir recours à ce moyen d'exploration, parce qu'il est infiniment dangereux, qu'il peut être suivi d'accidents tellement graves, qu'une malade observée par mon collègue M. Oulmont a failli en mourir (1). Mais je n'ai pas à m'étendre ici sur ce point, parce que j'aurai à discuter la valeur des ponctions des hématocèles dans le traitement que j'ai actuellement à exposer.