HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. SA

1691 n*est jamais tombée complètement dans l'oubli (1), et qui enfin se trouve indiquée de la manière la plus explicite dans un ouvrage tellement classi(iue qu'il est impossible à un médecin un peu instruit d'avouer qu'il ne Ta pas lu (2). Mais je puis avoir du moins la prétention d'avoir donné à la découverte deRuysch, restée jusqu'à moi une simple indication, sa véritable valeur et la prétention surtout que mes recherches ont servi de point de départ à tous les travaux récents sur l'hématocèle, malgré le silence prolongé de M. Né-

inémoire, p. 25, celte observalion, qui, lors de la publication, a eu un tel relentisKenient qu^elle est la seule des observations de Kuysch qu'aient reproduites les éruditsde Leipsick {Acla eritdUorumf t. X, p. 69) en rendant compte de son ouvrage.

A M. H. Bourdon (1841) revient incontestablement le mérite d'avoir le premier décrit, d'après les indications sommaires que lui avait données Uécamier, son matlre, les signes phjfsiques des tumeurs hcmaliques, appelées aujourd'hui liématocèles, dont il plaçait le siège dans le tissu cellulaire péri-utérin, et dont il ignorait complètement la corrélation avec les troubles menstruels. — Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin {Hevue médicale, juillet, août, septembre 1841). — J'ai transcrit dans le précédent mé* moire, p. 200 et 2U2 les deux observations d'bématocèles rapportées dans le mémoire de M. Bourdon.

A M. Velpcau (1S43) appartient l'honneur d'avoir, le premier et sans avoir recours à une ponction exploratrice, posé pehdant la vie de diagnostic d'une de ces tumeurs sanguines, dont le siège précis restait pour lui indéterminé ainsi que leur corrélation avec les troubles menstruels, — iiecherches anali)miqueSj etc., sur les cavilés closes {Annales de ia chirurgie française et étrangère, t. VII, p. 430. Paris, 1843). J'ai transcrit cette observation dans le précédent mémoire, p. 219.

n me siérait mal d'apprécier moi-même mes propres travaux, cependant H m'est permis d'indiquer :

1" Que personne ne peut me contester d'avoir le premier démontré la corrélation qui existe entre le plus grand nombre des épanchements sanguins, appelés aujourd'hui héoiatocèles, et les troubles de la menstruation, mais d'avoir eu la sagesse de me garder de leur assigner à tous cette liliation et de les faiie dériver tous d'une seule et même lésion, t. XYII, p. 149.

2* Qu'on n'a, pour ainsi dire, rien ajouté à la description anatomico-pathologique des liématocèles que j'ai le premier tracée, t. XVII, p. 140 et suiv.

3" Qu'on a presque textuellement reproduit le tableau morbide, qui caractérise rirruption du sang menstruel dans la cavité pelvienne, que j'ai présenté, et, presque sans y rien changer, copié la description que j'ai le premier tracée de cette péritonite hémorrha- • gique, t. XVIII,p. 416 et suiv.

4* Ënfln qu'on n'a pas complété les indications que je donnais sur les changements que subit le sang épanché dans le péritoine, et que je me réservais en 1848 de décrire quand j'aurais pu réunir tous les matériaux suffisants pour le faire (t. XVll, p. 152 , t. XVIIi, p. 410) ; mais que M. Velpeau avait indiqués sommairement avant moi, loc. cU» et Médec. opérât,, t. IV, p. 350, 2* édition, 1839.

(1) M. Schurgius, Muliebria historico-m^dica, sect. 3, ch. nr. De tubis Falloptanis^ p. 3dO. Dresde et Leipsick, 1729.

(2) J.-P. Frank, t. II, p. 267, édition française avec préface de Double. Paris, 1842,

848 HÉMATOCÈLE PÉRÎ-fîÉRÎNE.

laton (1) qui, jusque dans ces derniers temps (2), s'était abstenu de placer dans son historique la plus petite mention de mon mémoire, quoiqu'il y eût largement puise pour ses leçons sur Thématocèle (S). Passons sur ce fait ; la nature de ce travail ne comporte pas que je me perde dans des détails bibliographiques (4) pour rectifier Thistorique tout de fantaisie (5), qui a été tracé de Thématocéle par des élèves

( 1 ; Nélaton, Leçons orales faites à l'hôpital Saint- Louis {Gaz. des hôpil.y février 1 851). — Id. Leçons orales faites à l'hôpital des Cliniques (Ibid., décembre 1851-1852).

(2) Nélalon (1859), Éléments de pathologie chirurgicale, l. V, p. 710.

(3) Nélalou, Leçons orales faites à l'hôpital des Cliniques, Compares ces leçons aux premières faites à l'hôpital Sainl- Louis, dans l'intervalle desquelles M. Nélaton m'avait prié de venir à l'hôpital Saint- Louis voir dans son service deux malades afTectées d'hématocèles, et de lui rendre un second exemplaire de mou mémoire, parce qu'il ne pouvait retrouver celui que je lui avais moi-même porté en février 1849, lors de la publication; ce que j'ai fait. Parcourez la Thèse de Fenerly (Paris, 1855) écrite, dit l'auteur, d'après les leçons de M. Nélaton, et qui contient des pages textuellement copiées de mon mémoire. Cependant, malgré ces larges emprunts, dont quelques-uns sont guillemetés avec indication de leur origine, mon nom n'a pas trouvé place, si petite que ce soit, dans l'historique placé en tête de cette thèse, que, malgré cette lacune, j'aurai rimpartialité de considérer comme une des meilleures de toutes celles qui ont été présentées à la Faculté de Paris sur les hématocèles.

(4) Immédiatement après mon travail, publié en 1848, et avant les leçons de M. Nélaton, vient par date de publication la Thèse de M. Viguès. Paris, 1850. l\ suffit de lire cette thèse qui ne contient aucune indication qu'elle ait été écrite sous rinspiration de M. Nélaton pour se convaincre qu'elle est l'œuvre propre de M Viguès et que M. Nélaton fi'y a eu aucune participation, et pour comprendre alors le sens d'abord obscur du rapport fait à la Société anatomique par M. Gallard ( UiUletins de la Société anatomique, Paris, 1856, p. 380).

A ce propos, je dois dire que M. Nélaton (Éléments de pathologie chirurgicale, t. V, p. 710), en voulant prendre date sur son élève, M. Viguès, aurait dû s'apercevoir que sa réclamation n'est pas heureuse. On ne comprend point comment une découverte, dont il fixe lui-même la date à 1849, a pu lui permettre en 18i8 de rassurer M. Beau et les assistants sur rissue de tumeurs que présentaient deux malades dont les observations se trouvent rapportées dans laT/tèse de M. Viguès, p. 49 et suivantes, avec la date authentique de 1848, facile à vérifinr, à laquelle ont été recueillies ces observations que M. Nélaton rappelle succinctement. Il a tout simplement oublié que sa prétendue découverte dont il vient lui-même de fixer la date en 1849 quelques lignes plus haut, ne pouvait lui permettre une année auparavant de rassurer M. Beau et les assistants sur l'issue de tumeurs, dont il n'a commencé à soupçonner la nature bénigne que Tannée suivante.

(5) Je n'ai pas besoin de dire que les trois faits empruntés à hippocrate (Voisin, Thèse citée, p. 9) n'ont aucune valeur, il suffit de les lire. On s'étonne après une citation si peu importante de ne pas trouver dans cet historique les noms de Buysch (loc. cit.), de J.-P. Frank (loc. et/.), de Bright [loc. cit.), de B. Brodie (loc, cit.), qui tous quatre avant moi avaient admi^ le passage du sang men(trueldans le péritoine par reflux du sang de Tutérus dans les trompes, et qui étaient tous quatre d'assez grands noms pour n'être pas laissés dans l'ombre.

On s'étonne plus encore qu'un historique qui donne place à des travaux de la plus roé-

HÉMATOCÈLE PÉlU-LTÉRINE. 349

trop complaisants. Il me suffit de renvoyer aux travaux originaux, indiqués en note, ceux qui voudront déterminer impartialement la part qui revient à chacun de ceux qui ont coopéré à l'œuvre collective, que M. Nélaton a eu le talent de résumer et de pouvoir vulgariser par son enseignement. Dans celte œuvre collective M. Nélaton n'a guère apporté de nouveau que le nom d'hématocèle, qui indique la fusion irrationnelle cju^il a faite des travaux de ses devanciers en rejetant une partie de chacun d'eux, en gardant l'autre, pour composer avec toutes celles-ci ses leçons. Elles ne contiennent de véritablement original qu'une description plus exacte et beaucoup mieux circonstanciée des signes physiques de la tumeur sanguine rétro-utérine que toutes celles qui avaient été tracées avant lui. Il y a loin delà à l'appréciation enthousiaste de ses élèves (|ui ont voulu à tout prix trouver dans ces leçons une découverte de la plus haute importance ; on comprendra que je ne puis être de leur avis, cependant je n'aurais pas insisté ainsi sur l'inanité absolue de leur prétention si je n'avais dû, pour compléter le mémoire précédent, présenter l'histoire générale de l'hématocèle. Mais c'est assez d'historique puisque j'ai surtout besoin de diflèrencier les unes des autres, chacune des variétés de l'hématocèle qui, ainsi que je l'ai dit souvent, n'est et ne peut être considérée que comme une affection symptomatique et ne mérite, à aucun point de vue, la qualification de maladie que M. Viguès lui a donnée (1).

Je ne m'arrêterai pas à démontrer que la tumeur hématique, vestige de l'hémorrhagie, isolée de la cause pathologique qui l'a produite, n'a pas droit à la qualification de maladie, parce qu'il me semble impossible de supposer qu'un médecin un peu sérieux ait pu avoir la pensée anliscientifique d'ériger en maladie un malheureux caillot, sans comprendre au moins dans l'histoire de l'épanclieraent sanguin l'hémorrhagie qui lui a donné naissance, et dont la détermination nosologique peut seule faire question. La question ainsi simplifiée se résume dès lors dans la détermination nosolo-

diocre valeur, français et étrangers, ne contienne pas la moindre mention de l'article très remarquable publié en Angleterre par M. Tilt (Palhology and Irealment of xanguineous pelvic tumours^ Dineascs ofwomen^ p. 254, 2* édition. Londres, 1853). Mais il faut dire que cet article extrêmement intéressant, auquel j'aurai à faire différents emprunts, a pu sembler à M. Voisin iufmimcnl gênant pour son historique. (I) Viguès, Thèse inaugurale, Paris, 1850, p. 6.

850 iiématocèle péri-utérîne.

gique de rhémorrhagie gônéralrice du dépôt sanguin, appelé hémalocèle, et qui, pour mériter le nom de maladie, doit n'être pas une expression symptomatique d'un ou de différents états morbides, comme le sont toutes les hémorrhagies en général, car sans celle condition le flux sanguin n'est plus qu'une affection symptomatique, dont chacune des variétés doit être rattachée à l'état morbide différent dont il procède. Ramenée à ces termes, la question est pour ainsi dire résolue sans discussion, il suffit de lire les titres disparates des observations, qui ont été indistinctement réunies par les élèves de M. Nélalon dans une seule et même analyse pour constituer Thisloire de leur prétendue maladie hématocèle (1), pour être convaincu que le flux sanguin, qui des organes génitaux se déverse dans le péritoine, ne fait pas exception à la loi générale des hémorrhagies, et par conséquent ne mérite pas plus le nom de maladie que ne le mériteraient l'hémoptysie, l'épistaxis, le melaena, etc.

Après ces réflexions, que je regrette d'avoir été obligé d'exposer, tant elles sont élémentaires, je n'ai pas besoin de dire que cette opinion qui a été l'idée mère de mon travail de 1848 (2), sera encore l'idée dominante de celui-ci, malgré le grief assez singulier (3) qui m'a été fait d'avoir rattaché les hématocèles, que j'ai décrites, à l'état morbide dont elles me semblaient dériver au lieu d'en faire une entité fictive, ou en d'autres termes le grief d'être resté fidèle à une des notions fondanu^ntalcs de la pathologie, dont l'oubli ne peut conduire qu'à une déplorable confusion qui ne s'est que trop malheureusement produite. Aussi, malgré la critique qui m'a été faite, mais qui, pour être fondée, eût exigé que toutes les hématocèles, sans exception aucune, soient purement et simplement des ovulations extra-utérines (4) sans cause pathologique, ce qui est complètement inadmissible (5), je persisterai dans les prétendus errements de mon orthodoxie médicale. Au Heu de réunir, comme M. Nélaton et ses élèves, dans une seule et même analyse des faits aussi disparates que

(1) Fenerly et Voisin, loc. cit.

(2) G. Bernulz, loc, cit.^ t. XVU, p. 131 et suiv.

(3) Genouviïle, Archives gén.de médecinCy 1858, 5* série, t. XU, p. 466.

(4) Gallard, Théorie de V hématocèle {Gazette hebdom., 1858, p. 461).

(5) Le caillot sanguin qui se détache de l'ovaire à une ovulation normale ne dépasse pas 2 grammes, alors comment rattacher à une ovulation extra-utérine les tumeur» grosses comme la tête d'un fœtus, indiquées dans le plus grand nombre des observations d'hématocèle.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 351

le sont des grossesses extrti-utérines, des imperforations congénitales, des rétentions menstruelles, des métrorrhagies de toute nature, des ruptures d'anévrysme et de varices tubo-ovariennes, à des péritonites hémorrhagiques et même à des tbrombuset de donner à cette fusion irrationnelle le nom de maladie (1), je chercherai, au contraire, à différencier les unes des autres chacune des variétés de ces épanchements sanguins, dont il importe essentiellement de connaître la filiation pathologique. Mais pour arriver à cette distinction, si importante à mes yeux et qui se trouve aujourd'hui embarrassée par la fusion, ou plutôt par la confusion, dans une seule et même description de faits aussi dissemblables que ceux que je viens d'indiquer et que j'aurai soin de rapporter tous en leur lieu, il me parait indispensable de rappeler succinctement quelques-unes des dispositions anatomiques des organes génitaux féminins et de les rapprocher des dispositions qu'affectent les organes génitaux homologues chez l'homme, parce que les analogies anatomiques se reflètent en pathologie et rendront ma t^che plus facile.

Au point de vue de notre sujet les deux différences capitales, que présentent les organes génitaux analogues chez l'homme et chez la femme, consistent dans la situation intra-abdominale du testicule féminin et dans la mobilité nécessaire de son épididyme (pavillon de la trompe (2) pour venir aux époques menstruelles s'appliquer sur les différents points de la surface de l'ovaire, qui sont successivement le siège de l'ovulation (3).

Du siège intra-abdominal de l'ovaire résulte que la partie du péritoine, qui est entraînée au dehors chez l'homme par la migration extérieure de chacun des testicules, reste, au contraire, chez la femme à tapisser dans une certaine étendue l'excavation pelvienne, et forme ainsi une grande partie du cul-de-sac utéro-rectal qui, par cela même, peut être assez légitimement considéré comme l'analogue de la double tunique vaginale mascuHne. Cette analogie anatomique, que j'ai déjà

(i) Fencrly et Voisin, loc, cit,

(2) Postello, Medicinœ in Accuiemia Cadonensi prof essor {Acia erudiiorum, t. UI, p. 40. Leipsick, 1692).

(3) Je n'ai pas à me préoccuper ici du mécanisme de ce rapprochement différemment expliqué. Voyez le mémoire de M. G. Rouget, Recherches sur les organes érecUles de la femme, etc. Jourt^al de la physiologie de l'homme et des animaux^ 1. 1", n" 2 et 3 Paris, 1958.

352 HÉMATOCÊLE PÉRI-UTÉRINE.

indiquée dans un autre travail (1), permet de donner au nom d'hématocèle, appliqué par M. Nélaton (2) aux tumeurs sanguines rétroutérines, une signification plus restreinte que celle qu'il lui a donnée. Elle permet de faire pour la dénomination d'hématocèle ce qu'on a adopté pour celle d'hydrocèle, c'est-à-dire de Taffecler exclusivement aux épanchements sanguins qui, dans les deux sexes, occupent la tunique vaginale et dontThistoire pathologique présente dans l'un et l'autre sexe un assez grand nombre de points de ressemblance. J'insiste sur l'avantage incontestable de cette précision du mot hématocèle, qui autorise à distraire immédiatement de l'histoire de cette affection les suffusions sanguines des ligaments larges et du tissu cellulaire sousvaginal, qui sont complètement dissemblables des épanchements sanguins intra-péritoneaux, pour rapprocher ces thrombus des infiltrations sanguines du scrotum avec lesquelles ils ont une très grande analogie, et qui supprime ainsi des discussions irritantes qui, au fond, n'ont été que des questions de mots. La restriction, -que je viens de proposer au sens du mot hématocèle, me permettra d'y rester étranger et d'éliminer de mon travail les prétendues hématocèles extrapéritonéales, dont il n'existe pas une seule observation irréfragable, en dehors delà gestation et de la puerpéralité du moins, ainsi qu'on peut le voir en consultant les indications que j'ai placées en note (3). Elle permet surtout de rendre aux observations dans les-

(1) G. Bernulz et E. Goupil, Recherches cliniques sur les phlegmons péri-utcrins. (Arch. gén, de tnédccine^ mars 1857, p. 14). — Lacourliade, Thèse inaugurale, Pari«, n" 177, 1858.

(2) Nélalon, Leçons orales faites à Vhôpital des Cliniques^ loc, cU.

(3) Les observations qui, à ma coniiaissrance du moins, ont été considérées comme des exemples d'hématocèles sous-périlonéalcs (en dehors de la puerpéralité et de la gestation) sont au nombre de huit.

Quatre ont été tout récemment publiées par M. Nonat, obs. LXXXVIII, LXXXIX, XC, XCI, p. 867 etsuiv., lue. cil.

Deux se trouvent dans la thèse de M. Viguês, obs. 11 et obs. III , p. 21 etsuiv.

Une a été rapportée par M. Robert à la Société de chirurgie, 1855, Bullelifit p. 345.

Une a été recueillie par M. Silvcslre et a été publiée dans la thèse de M. Voisin, obs. Vni, p. 98.

Les quatre observations de M. Nonat se sont toutes quatre terminées par la guérison et ne peuvent être considérées comme irrécusables, parce qu'il eût été nécessaire pour cela, malgré toute l'autorité de M. Nonat, qu'il y eût à côté de ces cas heureux au moins une autopsie qui sanctionnât la légitimité du diagnostic difTérentiel, qu'il a tracé des hématocèles intra et extra péritonéalcs, et qui jusqu'à présent n'a pas encore été accepté comme certain. 11 se trouve malencontreusement que la seule malade afTcctco d'hémalocèle^

HÉMATOCËLK PÉRl-UTÉRINË. 35S

quelles l'épanchement sanguin occupait bien et dûment le tissu cellulaire sous-péritonéaly et qui appartiennent toutes à la puerpéralité, le nom de thrombus qu'elles avaient reçu lors de leur publication, et qu'elles méritent à tous égards de conserver. En eflFet, on s'étonne, en les lisant, que ceux qui les ont rapportées, et en particulier M. Puech (1), à l'érudition duquel je me plais à rendre une pleine justice, n'aient point multiplié les exemples semblables. Il suffisait d'ouvrir le très remarquable travail de Deneux sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin (2), le Traité de tocologie de M. le professeur Velpeau (3) ou la thèse d'agrégation de M. Blot (4), pour en trouver un certain nombre d'autres, dont le titre de thrombus eût pu être aussi légitimement, ou plutôt aussi illégitimement converti en celui d'hématocèle extra-péritonéale qu'on l'a fait pour les deux observations que j'ai dû transcrire en note (5) à cause de la dénomination arbitraire qu'on leur a donnée.

que M. Nonat eu le malheur de perdre, ait eu un épanchement sanguin intra-périlonéal.

Des deux observations rapportées dans la thèse de M. Viguès, Tune, que j'ai transcrite en note dans le précédent mémoire (p. 283), est bien certainement une hématocèle inlrapéritonéale: c'est aujourd'hui l'opinion de M. Viguès lui-même, auquel je l'ai directement demandé; l'autre, empruntée'à M. Piogey, parait être une grossesse uléro-tubaire, mais elle manque des détails nécessaires.

One semblable remarque peut être faite pour l'observation de M. Robert.

L'observation de M. Silvestre, que je transcrirai plus loin, ne laisse pas le moindre doute, répanchement sanguin, ainsi que Ta indiqué M. Voisin, était incontestablement intra-péritonéal.

(1) A Puech, loc, cit., p. 83, 92, 93, et surtout p. 95 et suiv.

(2) Deneux, À'tti* les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1830, in-8.

(3) Velpeau, Thrombus, {Traité de tocologie^ 2* édit., Paris, 1835).

(4) Blot, Tkèse de concours pour V agrégation : Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et V accouchement. Paris, 1853.

(5) Obs. de Chaussier. Becueil de mémoires, consultations et rapports sur divers objets

de médecine légale, p. 397. Paris, 1824.

Une femme de la campagne, âgée de trente ans, d'une forte constitution, qui était dans le cinquième mois de sa quatrième grossesse, monta sur une charrette qui venait à la ville, distante de son domicile d'environ deux lieues. La violence des secousses et des caliols de la Yoitiire lui causait de grandes douleurs, surtout au cà\é droit de l'abdomen. A son irrivée à la ville, elle se mit sur un lit pour se reposer de ses fatigues ; mais bien:Ot il survint des biblesses, des défaillances, des sueurs froides, et cette femme mourut irai.quîUement dans l'espace de trois heures.

A rouverture du corps, qui fut faite par Leroux (de Dijon), nous trouvâmes l'utérus arrondi, développé comme il l'est de quatre à cinq mois de grossesse ; il occupait la région hjpogastrique et contenait un fœtus d'environ cinq mois de conception. Cet organe I. 23

36A UÉMATOGÈLB PÉRI-UTÉRlNË.

Celle éliminalion effecluée et reslitution faite de tous ses dmts qt privilèges au mot thrombus^ qui relie nos connaissances pour ainsi dire d'un jour à un passé a peine clos d'hier, et que le nom ô! hétnaiocèle semble avoir fait oublier, quoiqu'il conlienne des matériaux précieux et des documents considérables, entre autres le mémoire de Deneux, si injustement laissé dans l'ombre par les élèves de M. Nélaton et de M. Nonat, reprenons notre examen anatomique, cl comparons la tunique vaginale dans les deux sexes. Au premier aperçu, on trouve dans les deux sexes une énorme dissemblance, consistant en ce que la double tunique féminine, au lieu d'être

et les viscères des différentes cavités splanchniques étaient dans Tétat natureL U y avait dans la partie profonde de Tabdomen du cété droit, sous le péritoine, une grande quantité de sang noir, en partie fluide, en partie coagulé, qui était infiltré, ramassé en un foyer, et formait une longue et large tumeur qui, de la fosse iliaque du cdté iroll, s'étendait jusqu'à la hauteur du rein et avait près de cinq pouces de largeur. La quantité de sang extra vase fut évaluée à plus de trois livres ; nous reconnûmes évidemment que l'effusion du sang avait été produite par la rupture d'une des veines de Tovaire droit, veines qui sont toujours fort dilatées pendant la grossesse, surtout chez les femmes qui ont dé^k eu plusieurs enfants.

086. de Baudelocque, extraite du Jimmai de SédiUot^ t. I» p. 472. 1796-1797.

Une femme de petite taille, portant encore les marques extérieures du rachiUs qui avait troublé les premièreB années de sa vie, vint accoucher au mois de septembre t7TS. Son bassin me parut n'avoir que deux pouces et demi. La sortie du cordon ombilical ne permit pas de différer l'accouchement après l'évacuation des eaux. On tenta d'abord de l'opérer avec le forceps, mais on ne put y parvenir, ce qui obligea de retourner Tenfiint, dont l'extraction fut pénible et laborieuse. Les suites de couches ftirent alarmantes pendant les six premiers jours, mais au quinzième la femme parut assez bien portante, à la réserve de quelques douleurs, tantôt sourdes et tantét lancinantes, vers le bas de la fosse iliaque droite, ce qui ne l'empêchait pas de rester levée toute la journée et de marcher librement.

Au vingt-deuxième jour, elle fut prise d'une perte tellement abondante, qu'en quelques minutes elle fut épuisée, et tomba de syncope en syncope, qui donnèrent les plus grandes inquiétudes. Des secours lui furent adminislrcs à l'instant, et elle se rétablit encore assez bien, car elle se leva le lendemain. Le neuvième jour après cette perte, une nouvelle hémorrliagie reparut avec plus de force que la première ; la femme étant debout, appuyée sur la croisée, tomba faible, et mourut aussitôt.

A l'ouverture du cadavre^ on trouva un foyer purulent dans le tissu cellulaira du muscle psoas droit, et un sac variqueux considérable, tapissé de concrétions sanguinasi qui s'était ouvert avec cet abcès dans la partie supérieure et antérieure du vagio, à celé du col de la matrice, par un ulcère qui aurait admis l'extrémité du pouce.

La matrice était petite, compacte, ferma au toucher ; son orifice très étroit, at sa cavité n'oiïiait aucune trace de sang. On a cru pouvoir aasurer que l'héroorrhagie, qui avait au lieu au vingt deuxième jour des couches» comme celle qui avait fait mourir la femme au trentième, provenait du sac variqueux, et non de la matrice môme, comne on l'avait pensé d'abord.

11ÉMAT0GÈL£ PÉRI-UTÉRINE. 3Ô3

une cavité dose, n'est qu'un simple cul-de-sac, et se trouve par toute sa moitié supérieure en libre communication avec la cavité abdominale proprement dite. Il résulte de cette disposition que chez la femme, le produit d'une hémorrhagie provenant, soit des parois du ventre, soit d'un quelconque des organes abdominaux, peut tomber dans le cul-de-sac utéro-rectal, et constituer un épanchement qui, par son siège, semblerait mériter le nom d'hématocèle, mais que son origine, au contraire, doit lui faire refuser. Cette nouvelle exclusion me parait nécessaire, non-seulement pour simplifier autant que possible le sujet que nous étudions, mais aussi pour ne pas embarrasser l'histoire des hémorrhagies abdominales de distinctions futiles en donnant chez la femme le nom d'hématocèle à des épanchements sanguins qui, chez l'homme, recevraient un nom différent, quoiqu'ils fussent dans l'un et l'autre sexe pour ainsi dire identiques. Cette opinion, professée par M. Trousseau (1), est si bien dans l'esprit de tout le monde, que M. Voisin lui-même n'a pas osé être complètement logique ; ce qui fait qu'il s'est abstenu d'indiquer comme cause d'hématocèles les plaies des parois abdominales, qui peuvent cependant, comme les ruptures d'anévrysmes (2) ou les contusions des parois abdominales par les coups de pied d'un mari (3) et au même titre, produire une tumeur hématique rétroutérine. 11 faut être conséquent, et puisque le sens pratique fait exclure des hématocèles un certain nombre de ces faits, il faut également, à cause des analogies complètes qu'ils présentent, en distraire les autres, malgré l'intérêt que la connaissance de ces derniers peut offrir. Il résulte de là que je n'ai pas même fait d'exception pour l'observation de rupture d'un anévrysme de l'artère iUaque, rapportée par mon excellent ami M. Tilt, qui est cependant d'une telle importance pour notre sujet, que j'ai dû la transcrire en note (A).

(1) Trousseau, Leçon clinique. Gazette des hôpil., 23 juin 1858.

(3) Voisin, loc. cit., p. 26.

(3) Voisin, loc. cit,, p. 44, ligne 5.

(4) Obs. de M. Tili {Pathology and treatment of sangumeous pelvic tumours, in Diseases of women, London, 1853, obs. LX.XIV, p. 260). — Rupture d* un anévrysme de t'ilio' gue. — Douleurs abdomincUes. — Tumeur pelvienne, — Mort pl%^ieurs jours après,

Une femme, âgée de trente-trois ans, éprouve un frisson qui rengagé à rentrer à la hâte chez elle; pendant le trajet elle a la sensation d'un déchirement intérieur. Quelques jours après, elle entre dans le service du docteur Lever : son visage était pâle, elle avait dMdooleurt abdominales très vives, elle ne pouvait rendre ni ses fèces ni set urinM. La

3dG HÉJiATO€ÈLE PÉftl-UTÉRlNË.

On objectera peut-être, à rélimination que je propose, la difficulté de pouvoir distinguer pendant la vie, des hématocéles proprement dites, les faits semblables ou analogues à celui de M. Tilt que je viens de rapporter. Mais c'est là une raison vaine, parce que la difficulté actuelle, l'impossibilité même du diagnostic différentiel, et quand même elle devrait toujours exister, ce que je ne crois pas, ne peut autoriser à confondre dans une même description des affections qui, à l'autopsie, se montrent complètement dissemblables, et à rendre par là plus difficile pour l'avenir une distinction à laquelle il faut s'efforcer de parvenir. Cette raison peut encore êli'e moins légitimement invoquée lorsque l'impossibilité du diagnostic résulte, comme dans ce cas, de l'insuffisance des renseignements ^ur les différents accidents éprouvés par la malade avant l'hémorrhagie intra-pel vienne, dont l'importance est, pour ainsi dire, capitale, puisque ce sont les antécédents qui, seuls, établissent la filiation pathologique qu'il s'agit de déterminer, et qui même, dans un grand nombre de cas, donnent aux signes physiques révélés par l'examen leur véritable signification. J'ai dû, avant d'aller plus loin, faire cette remarque, sur laquelle j'aurai à revenir à satiété, parce qu'elle est complètement applicable aux hémorrhagies symptomatiques d'une grossesse extra-utérine, qui ne me paraissent pas devoir, plus que les précédents épanchements sanguins intra-pelviens originaires de la cavité abdominale proprement dite, être comprises dans les hématocéles. Je les élimine parce que dans ces cas le fait primordial, c'est la grossesse, et non l'épanchement sanguin qui en dérive, soit qu'il résulte de la rupture du kyste fœtal (1), soit qu'il soit le fait d'une hémorrhagie dépendante des fluxions sanguines dont tous les organes génitaux deviennent le siège sous l'influence de la gestation anormale, et qui, dans ce cas, peut venir faire irruption dans le côté du bassin opposé à celui où siège le produit de la conception (2).

cavité pelvienne paraissait remplie d'une tumeur qui, au loucher, ressemblait à uoe affection de nature maligne. Elle n'avait pas de symptômes de péritonite, cependant elle succomba très vite.

A Taufopste, on trouva la cavité pelvienne remplie de sang coagulé, qui provenait de la rupture d'un anévrysme qui sit'geail à la division de l'iliaque primitive droite. La paroi postérieure du vagin était perforée ; on avait fait une fausse route en cssaynnt de passer un cathéter dans la vessie, mais il n'y avait pas de signes de péritonite ni de lésions de quelques viscères.

(I) Aran, hc, et/., obs. XXU, p. 792. Cette observation sera rapportée plus loin.

(2} Nonat, loc, ct7., obs. LXXWI, p. 863. Cette observation sera rapportée plus loin.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 357

Je n*ai pas besoin d'insister sur la légitimité de cette dernière exclusion, qui devient, pour ainsi dire, de nécessité dès qu'on cesse de considérer irrationnellementrhématocèle comme une maladie, et qu'on lui attribue la qualification d'affection symptomatique qu'elle mérite seulement, parce qu'on doit alors regarder comme une aflec- Uon obstétricale Thémorrhagie intra-pelvienne qui est symptomatique d'une grossesse, et séparer tous les faits de cette espèce de ceux de l'élat de vacuité. J'aurais dû, par conséquent, reléguer en noie, comme j'ai fait pour les observations de thrombus, toutes celles dans lesquelles l'épanchement sanguin intra-pelvien reconnaît pour cause une grossesse extra-utérine ; la multiplicité de ces observations, la difQculté du diagnostic, et surtout l'importance de la distinction de ces hémorrhagies symptomatiques d'une grossesse et des diff'érentes variétés d'hématocèles m'ont empêché d'agir ainsi. J'ai cru préférable de réunir tous ces faits dans un mémoire distinct, qui sera comme un appendice à l'histoire des hématocéles proprement dites, pour pouvoir déduire de l'analyse de toutes ces observations le diagnostic différentiel des grossesses extra-utérines^ qui présente de si nombreuses difficultés.

Ces trois éliminations faites, j'ai encore besoin, pour distinguer les unes des autres les diff^érentes variétés d'hématocèles que j'ai à signaler, d'invoquer (aujourd'hui que je suis forcé d'être, bien à conlre-cœur, beaucoup plus anatomiste que je ne le voudrais et que certainement je ne le serais, si j'avais mes coudées franches) une dernière dissemblance que présente la tunique vaginale féminine comparée à la tunique vaginale masculine. Je veux parler de la béance habituelle, dans cette cavité, du pavillon de la trompe, qui n'est que momentanémentappliqué à la surface de l'ovaire. 11 résulte de là que dans cette dernière circonstance, et dans celle-ci seulement, la voie d'excrétion est complète ; tandis que dans les autres, soit par le fait simple de l'éloignement, soit accidentellement par le fait de ruptures morbides, la continuité de l'épididyme féminin à son testicule n'existe pas, ou existe imparfaite, et permet l'épanchement dans la tunique vaginale de diff^érents produits physiologiques ou morbides (1), et permet, en particulier, la production d'épanchements sanguins. Je ferai de ces hématocéles qui peuvent être attri-

(I) Rnysch, loe.eil.

358 HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

buées au déraut de rapport de la trompe à Tovaire, qui sont de toutes les plus nombreuses et les plus importantes pour moi, parce qu'elles sont exclusivement propres au sexe féminin, une grande classe que j'étudierai la dernière. Je rangerai dans une autre les hématocèles pour la genèse desquelles on ne peut invoquer la solution de continuité du canal déférent féminin, et qui peuvent être considérées comme les analogues des difTérentes variétés d'hématocèles qui occupent la tunique vaginale chez Thomme.

Les hématocèles proprement dites, c'est-à-dire celles qui sont analogues à celles qu'on observe dans le sexe masculin, se partagent comme celles-ci en deux espèces distinctes, abstraction faite, bien entendu, des sufTusions sanguines suite de contusions, de plaies (thrombus chez la femme, hématocèles du tissu cellulaire chez l'homme), auxquelles, comme je l'ai dit plus haut, il me parait avantageux de refuser la même dénomination qu'aux épanchements sanguins qui, dans l'un et l'autre sexe, sont contenus dans la tunique vaginale.

Dans Tune de ces deux espèces, l'épanchement sanguin est le résultat de la rupture d'un varicocèle utéro-ovarien.

Dans l'autre, l'épanchement est le fait d'une exhalation sanguine de la tunique vaginale, qui mériterait à cette espèce le nom de pelvipéritonite hémorrhagique proprement dite, parce que cette affection est pour la séreuse pelvienne l'analogue de l'affection de la séreuse thoracique, décrite par Laennec sous le nom de pleurésie hémorrhagique,

Los hématocèles, qu'on peut appeler par abréviation féminines, pour indiquer qu'elles sont exclusivement propres au sexe féminin, peuvent se partager en trois espèces (1).

Dans Tune, l'épanchement sanguin estsymptomatique d'une affection, pour ainsi dire locale, je veux désigner par là symptomatique d'une affection de la trompe ou de l'ovaire, qui amène la rupture de l'un ou de l'autre de ces organes et l'irruption du sang dans la cavité pelvienne-

(1^ J'ai adopté cette division qui m'a paru se pr^*ter mieux que toute autre à Tcxposilion clinique que je me propose. Cependant je reconnais moi-même qu'elle donne beaucoup de prises à la critique. Je l'accepte d'avance, en indiquant pour ma défense que je devais surtout chercher à grouper les faits de manière à faciliter le diagnostic diflTérentiel des diverses variétés d'hématocèles, sans trop me préoccuper du reproche d'atoir, abusivement peut-être, multiplié les divisions.

HÉMATOCÈLE PÉRI-ITÉRINE. 859

Dans l'autre, répanchement sanguin est le fa^it d'un vice de l'excrétion, c'est Tespèce que j'ai longuement étudiée dans le mémoire précédent.

Dans la dernière, qui est la plus intéressante de toutes, parce qu'elle est entièrement médicale, Tépanchement sanguin est le fait de l'exagération de l'exhalation sanguine qui est dévolue aux organes génitaux féminins, et résulte d'un fluxus pathologique^ tantôt généralisé à tous les organes génitaux, tantôt au contraire limité à un certain nombre d'entre eux seulement. Cette espèce, caractérisée par la production extérieure d'un flux sanguin en même temps que le sang se déverse intérieurement dans la cavité pelvienne, peut se manifester dans toutes les circonstances pathologiques qui sont susceptibles de donner lieu à des métrorrhagies, comme le démontrent les observations qui seront rapportées dans le chapitre consacré à Fétude des différentes variétés de cette espèce. Ainsi on a vu cette irruption du sang dans la cavité pelvienne se produire dans le cours de métrorrhagies symptomatiques d'une grossesse (1), pendant le cours de métrorrhagies consécutives à un avortement (2), ou à un accouchement à terme (3), dans des métrorrhagies symptomatiques de fièvres éruplives (4), de chlorose, ou d'anémie (5), etc., de telle sorte que l'hématocèle n'est dans ces cas qu'un épiphénomène résultant d'une erreur de lieu du flux métrorrhagique, et se trouve par conséquent dominée pathologiquement par la maladie dont le fluxus génital n'est qu'un symptôme.

L'exposé sommaire que je viens de tracer des hématocéles fait comprendre que j'ai dû laisser de côté toute théorie, et n'exposer dans ce préambule aucune de celles qui ont été successivement formulées, et qui, je dois le dire, ne représentent, chacune, qu'un certain nombre des faits particuliers, et ne peuvent, pas plus l'une que l'autre, s'appliquer à la généralité des observations, malgré la croyance contraire des auteurs de quelques-unes d'entre ellos. Je signalerai chacune de ces théories en décrivant les diverses espèces d'bématocèles dont j'ai successivement à faire l'histoire dans l'ordre que je viens d'indiquer.

(1) Obs, dtU. Nonat, loccU., obs. lUVil, p. 863.

(2) Obs. de Barlow, Arch, génér^deméd,^ 3* série, t. VII, p. 368.

(3) Obs. de M. West, Disewts af women, p. 156. Londres, 1858.

(4) Obs. 49 U. deScanioai, iraduct. françaÎKi p< 312. Paris, 1858.

(5) Obs. de M. Trousseau, Gagette des hôpUaux, 22 juin 1858.

SOO llÉMATOCfeLE PÉRl-UTÉRINK.

S I .---Deft hémalocèle» •jmptomattque* de ra^vre de varier*

niéromtmhmîrem.

J'ai mis au premier rang les hématocèles symptomatiques de ruptures veineuses, parce que celte espèce doit être considérée comme la plus anciennement connue de toutes par les médecins qui, à l'exemple de M. Nonat (1), donnent à la dénomination d'hématocèle son acception étymologique, qui appliquent cette dénomination à tous les cpanchements sanguins du bassin sans distinction de cause ni de siège, et par conséquent l'appliquent à certains thrombus dont la première description remonte, suivant Deneux (2), à 1734. La rupture des veines génitales variqueuses, à laquelle on a attribué, des 1734, la production des thrombus, peut, dans l'état puerpéral, donner lieu à des infiltrations sanguines du tissu cellulaire du bassin qui, suivant M. Nonat, mériteraient le nom d'hématocéles péri-utérines extrapéritonéales (3). Elle peut donner lieu, dans les mêmes circonstances, à des infiltrations sanguines du tissu cellulaire du bassin et à un épancbemenl sanguin intra-péritonéal, comme dans l'observation que j'ai placée en note (4). Elle

(1) Nonat, loc. cil,, p. 327 et suiv.

(2) Deneux, loc. cit., p. 2. — Dissertation inaugurale de Jean Henri Kronauer : De tumore genitaliumsanguineo.hùsïe, 1734. (Réimpression du mémoire de Deneux, i835).

i3) Obs. de Chaussier, transcrite plus haut (p. 355), rapportée par Deneux, loc, cit., p. 17. — Obs. de Boer, rapportée par Deneux, loc. cit., p. 82. — Obs. de CJiaussier, rapportée par Deneux, loc. cit., p. 55. — Obs. de Deneux, loc. cit., p. 83. — Obs. de M. Cazeaux, rapportée par M. Blot, Thèse (Tagrégation, 1853, obs. VII, p. 29. — Obs. de M. Depaul, rapportée par M. Blot, loc. cit., obs. VII bis, p. 109.

(4) Obs. de Baudelocque, rapportée par Deneux, loc. ct7.,p. 169. — Thrombus énorme. — Symptômes de péritonite. — Incision, — Mort. — Su/fusion sanguine occupant la fosse iliaque et se prolongeant dans le mésentère. — CaiUot sanguin très volumineux dans Vexcavation pelvienne.

Une femme de vinji^t et un ans, enceinte pour la première fois, accoucha naturellement à rhospicc de la Maternité de Paris, le 1*' août 1806, à midi, après un traTail de huit heures qui n*avait rien présenté de particulier. La délivrance eut lieu spontanément au bout de peu de temps. A neuf heures du soir, Taccouchée se plaignit d'une pesanteur très douloureuse sur le fondement ; il y avait des efforts involontaires d'expulsion comme vers la fln de l'accouchement. On reconnut dans la nuit que ces efforts étaient produits par une tumeur qui occupait tout le côté droit de la vulve et se prolongeait jusqu'à l'anus. Cette tumeur obstruait tout le vagin, comprimait le canal de l'urèthre au point de s'opposer à l'émission des urines et à l'écoulement des lochies.

Le lendemain, le ventre était très développé, dur, douloureux à la pression. On évacua la vessie avec la sonde dont l'introduction f^it difficile. On appliqua des cataplasmes ^mol-

HÉMATOCÈLR PRIU-UTÉRINK. 3($1

peul enfin, d'après les indications bibliographiques de M. Jacqueniier (1), que je n'ai pu contrôler, déterminer des épanchements sanguins, uniquement intra-péritonéaux. Je ne m'occuperai ni des unes ni des autres de ces observations, qui toutes ont été recueillies dans l'état puerpéral, parce que dans ces faits la rupture veineuse, et l'bémorrbagie qui en a été la conséquence, doivent être considérées

lienU sur la tumeur et ron fit des injections de même nature dans le vagin. On dut pratiquer de nouveau le cathétérisme dans la journée et dans la nuit.

Le 3 août au matin, la tumeur avait une couleur livide à sa partie inférieure, et vers rentrée du vagin on reconnut une eschare gangreneuse. L'abdomen était tendu, douloureux, le fond de l'utérus élevé, la peau brûlante, le pouls très fréquent, la soif considérable. M y avait un assoupissement continuel, d'où la malade sortait avec étonne ment et agitation : elle rendait involontairement ses matières fécales. A dix heures du matin, on ouvrit la tumeur, qui était formé par du sang coagulée que Ton fit sortir. 11 parut alors un peu de sang liquide. Comme la malade s'affaiblissait rapidement, quoique cet écoulement sanguin fût peu considérable à l'extérieur, on soupçonna un épancbement intérieur. En conséquence, on tamponna le vagin et la plaie, on administra des potions cordiales. Tout fut inutile : la malade succomba à cinq heures après midi, sept heures après l'ouverture de la tumeur.

A l'examen du cadavre, on trouva dans le péritoine un épaochement de sérosité jaunâtre. Le mésentère était largement ecchymose, de même que toutes les parties situées dans la fosse iliaque droite. Il y avait dans rexcavation pelvienne un caillot de 9ang noir très volumineux.

« Cette observation, qui est publiée ici pour la première fois, me paraît fort curieuse sous plusieurs rapports. La tumeur n'est survenue que neuf heures après Taccouchement, et son volume a augmenté rapidement au point d'intercepter le cours des urines et des lochies, de rendre le cathétérisme difficile. Des symptômes de péritonite se sont déclarés promptement et ont contribué beaucoup à accélérer la terminaison funeste. Cette inflammation, dont J'ai rapporté deux autres exemples, ne me semble pas aussi fréquente que parait le craindre Heissner. La tumeur ne fut ouverte que trente-six heures après son apparition, et cependant une hémorrhagie eut lieu. Nouvel exemple à ajouter à ceux que j'ai cités. La présence d'un caillot très volumineux dans l'excavation pelvienne prouvé que le tampon a été mal appliqué ; on ne ra pas porté assex haut, et peut-être l'infiltrallon du mésentère et de la fosse iliaque est- elle due à Tobstacle que le sang a éprouvé pour s'échapper au dehors. Le tampon a été placé au-dessous de l'ouverture veineuse. Au reste, l'état très fftcheux dans lequel se trouvait la malade au moment de rouverture du thrombus ne laissait guère d'espoir de la sauver. »

(1) M. Jacquemier, Recherches d'anotomte, eto., fur Vutérui hutnain pendant la ges- Wkm^ pour gervir à VhiUoire des héniorrhagies utérines {Arch. gén, de méd,^ V série, t. V, p. 383), indique :

Deux ûiits de cette nature rapportés dans les Procès-verbaux de la distribution des prix de la Maternité ; •

Un fait rapporté dans l'ouvrage de Hériman ;

Un fait rapporté par H. Blixard, Journal des progrès, 1. 1.

Je n'ai pu remonter aux ouvrages originaux pour les trois premiers faits, et je n'ai pu trouver le dernier à rindication donnée, ni dans le tome I de la I'* tério, ni tome I de la S* séria do Journal des progrès.

362 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

comme un accident de la parturition, et qu'il me semble impossible, comme je Tai dit plus haut, que la question des hématocèles soit jamais élucidée, si Ton ne la scinde .pas, si Ton n'étudie pas séparément des faits aussi complètement distincts que le sont ceux qui se présentent dans la grossesse et ceux qui surviennent dans l'état de vacuité. Je ne m'occuperai donc ici que des faits de rupture veineuse qui ont été observés dans Tétat de vacuité. Ils ne sont pas nombreux malheureusement, mais au moins deux d'entre eux, publiés longtemps avant la prétendue découverte de l'hématocèle, sont assez probants pour avoir pu autoriser, en 1884, Ollivier (d'Angers) (1) à en tirer les conclusions suivantes: que la dilatation variqueuse du plexus pampiniforme peut s'observer pendant la grossesse et dans l'état de vacuité ; que cette dilatation, lorsqu'elle est portée au delà de certaines limites, peut être suivie de la rupture d'une de ces veines, et ainsi donner lieu à une hémorrhagie intra-pelvienne. Voici les deux faits de rupture, veineuse observés dans l'état de vacuité, qui, rapprochés d'observations analogues, mais puerpérales, ont inspiré à Ollivier (d'Angers) les propositions précédentes, qu'on est étonné de ne pas trouver au moins indiquées dans la thèse de M. Devalz (2), pour lequel c'était un devoir de les rapporter.

Observation P* {^).— Deux grossesses antécédentes.— Rupture du plexus veineux pampini forme droit variqueux, — Mort une demi-heure après, par suite d'une hémorrhagie intra-péritonéale très considérable.

Une dame, veuve, d'une constitution robuste, d*un tempérament sanguin, âgée de vingt-neuf ans, mère de deux enfants, jouissait habituellement d*une parfaite santé. A Toccasion d*un bal qu'elle donnait chez elle, elle se fatigua beaucoup en s*occupant des divers préparatifs de la fête. Néanmoins elle avait déjà commencé à danser, quand elle éprouva une défaillance subite. On remporte hors de la salle, on la place sur son lit, et une demi-heure était à peine écoulée qu'elle avait cessé d'exister.

(1) Ollivier (d'Angers), f^oU sur un cas de grossesse tubaire çvec quelques observations sur une cause particulière d'hémorrhagi^ interne chez la femme (Arch. génér, de mf^d., 2« série, 1831, t. V, p. 403).

(2) Devalz, Thèse inaug, (Paris, 1858) : Du varicocèle ovarien, et (If son influence sur le dêvelof>penk9tU de Vhématocèle rétro-utérine,

(3) Ollivier (d'Angers), loc, cit., p. 408, extraite de GoUfriedFltischman'l^eiiehenoffnungen. Erlangen, 1815, în-8, p. 192.

llÉfMATOCÈLÊ PÉRI-UTÉRINE. àOâ

A romrerture de l'abdomen, on trouva une couclie lai*ge et épaisse de sang coagalé recouvrant tous les viscères de cette cavité. Au-dessous d'elle tous les organes du ventre furent trouvés dans Tétat sain. Comme le sang remplissait eu même temps Texcavalion pelvienne, on Tenleva avec précaution, et Ton découvrit de la sorte que le plexus pompini forme du côté droit était variqueux et présentait une déchirure.

OBSfcRYATlON 11 (1). — Douleurs hypogastriques mal dessinées, comécun tives à un coup, — Grossesse, — Retour, à la suite de l'accouchement, des douleurs sourdes, mais ressenties alors dans la région inguinale. -— Après quelque temps de calme retour des douleurs. — Menstruation excessive après quelques jours de retard dans la manifestation du flux périodique. — Nouveau retard. — Douleur vive après un effort. — Le lendemain, syncope suivie bientôt de tous les symptômes d'une hémorrhagie intra-obdominale. — Mort cinq ou six heures après la syncope. — A rautopsie, épanchement sanguin provenant de la rupture d'une tumeur sanguine d'ancienne date, occupant l'aileron antérieur du ligament large gauche.

Madame B..., âgée de vingt-huit ans, d'une faible constitution, ressentait depuis six ans, dans Tabdomen, un peu au-dessus de la région inguinale gauche, des douleurs sourdes qu'elle attribuait à un coup qu'elle s'était donné dans cette partie, eu se heurtant contre le coin d'uue table ; du reste, elle n'avait eu pendant ce laps de temps que quelques malaises légers, dignes à peine de fixer l'attcntiou du médecin, et pour lesquels elle se faisait appliquer ordinairement quelques sangsues aux cuisses. Il y a quatre ans qu'elle était accouchée d'une fille fortement constituée; son accouchement, quoique long, s'était terminé naturellement A dater de cette époque, cette dame se figura qu'elle était atteinte d'un ulcère à la matrice; MM. Dubois et Boyer, consultés, ne découvrirent rien et se bornèrent à rassurer son esprit, Sev craintes étaient presque entièrement évanouies, quand, il y a deux mois, elle sentit se réveiller les douleurs abdominales dont nous avons déjà parlé ; quinze jours après, ses règles, qui avaient souffert un léger retard, reparurent avec tant d'abondance et durèrent si longtemps, qu'elle crut avoir fait une faulsc couche. Depuis lors, jusqu'à la nouvelle époque menstruelle, madame B... se plaignit phis fréquemment de sa douleur de ventre, qui devait, disait- elle aux personnes qui vivaient dans son intimité, lui jouer par la suite un mauvais tour; cependant sa santé ne paraissait nullement en souffrir; ses seins et son ventre lui semblaient augmenter de volume, ce qui, joint à un nouveau retard de trois ou quatre jours, lui donnait lieu de présumer qu'elle était enceiute.

(1) S. Leclerc, Arch. génér. de méd., !'• série, 1828, t. XVIIÏ, p. 281.

S64 HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

Telle était sa posliio:i, cjuaud le 9 août, en poriaiu uu fardeau au-dessus de se5 forces, elle ressentit dans le bas-ventre une douleur vive, mais qui ne fut que momentanée. Le 10, elle s'était levée de bonne heure; ^ur les neuf ou dix heures, elle avait mangé quelques fruits et pris une tasse de café ; elle ne se plaignait de rien, quand une heure après, et tout à coup, elle éprouva une syncope qui dura longtemps, et fut suivie de coliques affreuses et d*autres syncopes qui se succédèrent tour 5 lour. Je ne pus voir la malade qu*à deux lieures de l'après-midi : je la trouvai en proie aux coliques les plus vives; son pouls était d'une petitesse qui le rendait presque imperceptible ; son corpH offrait une pâleur générale, il était froid et recouvert de sueur. La pression exercée sur le ventre n'ajoutait rien à l'intensité de ses coliques, il n'était que peu tendu. Les syncopes et les vomissements se renouvelèrent en ma présence : les matières rendues étaient claires et contenaient seulement quelques morceaux de prunes. Bientôt la malade, sans le sentir, laissa aller sons elle ; son pouls ne battit qu'à des intervalles éloignés, elle s'agita dans son lit, ses discours peignirent l'horreur de sa position. » Mes jambes meurent. . . Je sens mourir mes cuisses.. . Adieu!... je ne puis plus remuer la mâchoire .. •> Tels furent les derniers mots qu'elle proféra; elle fit encore deux ou trois inspirations, et mourut.

Examen cadavérique, — Embonpoint ordinaire; pâleur remarquable de tout le corps. Les poumons offrent plusieurs tubercules calcaires; les pierres qu'ib contiennent ont presque la grosseur de l'extrémité du petit doigt Le cœur ne contient pas de sang dans ses cavités ; ses parois sont molles, minces et affaissées. A l'ouverture de l'abdomen, une quantité si considérable de sang et de caillots s'écoule, qu'elle fait présumer de prime abord que la rupture de quelque vaisseau a pu seule occasionner cet épanchement et produire la mort. I^ surface externe des intestins, Tépiploon, le mésentère, presque tout le péritoine enfin, offrent une teintede sang qui parait due à l'imbibition cadavérique de ce liquide ; dans quelques endroits le péritoine est emphysémateux. I^ rate est très petite, ramollie, et contient aussi de l'air, qui, lorsqu'on la presse entre les doigts, la fait crépiter comme le ferait une portion saine du poumon. L'estomac et les intestins sont sains, leur membrane muqueuse est même plus pâle que dans l'état normal Le foie est coriace, décoloré et moins volumineux que dans son état habituel. La veine cave inférieure, au lieu de sang, contient de l'air; l'aorte est vide et d'une petitesse remarquable. Ce n'est qu'après de nombreuses recherches que l'on découvre le point |)ar lequel s'est échappé le sang trouvé répandu dans la cavité abdominale : c'est, h ce (|u*il parait, par une ulcération circulaire d'une ligne environ de diamc'tre, que présente une grosseur développée dans l'épaisseur de l'aileron antérieur du ligament large gauche de la maurice. Cette tumeur a un volume double, à peu près, de celui de l'ovaire; elle contient des caillots fibrineux, les uns blanchâtres, les autres d'un rouge obscur ; un vaisseau artériel ou veinetu

HÉNATOCÈLE FKRI-CTÉRINE. 306

vient se rendre dans cette cavité, fonnée en partie par ie périioine et le tiasn cellubire qui entrent dans la composition du ligament large de Tutérus. La matrice est saine, double de son volume ordinaire ; sa substance est décolorée, La tête n*a point été ouverte.

Lies deux observations que je viens de rappeler me paraissent établir d'une manière certaine, non-seulement que les veines tuboovariennes peuvent être, dans l'état de vacuité de l'utérus, le siège de dilatations variqueuses, mais que ces varices peuvent se rompre et donner lieu à un épanchement satiguin intra-péritonéal qui, dans des circonstances moins défavorables que celles qui ont existé dans les faits précédents, pouiTa, au lieu d'entraîner une mort presque immédiate, susciter le travail pathologique qui caractérise les hémaiocèles. Malheureusement ces deux observations, quoique de date déjà ancienne, sont jusqu'aujourd'hui restées, du moins à ma connaissance, les deux seuls exemples suffisamment circonstanciés de cette espèce d'hémorrhagic intra-péritonéale ; de sorte que cette genèse des hèmatocèles, donnée sans aucune preuve comme la plus fréquente de toutes par M. Devalz (1), devrait, si l'on ne tenait compte que des faits qui méritent réellement la qualiQcation d'observations, être considérée comme exceptionnelle. Je n'irai pas jusque-là; je dirai seulement que cette espèce d'hématocèle est assez rare, parce que je ne crois pas qu'il soit possible de faire abstraction, dans l'appréciation de cette fréquence, des quelques faits d'hémorrhagie intra-abdominable dépendante de rupture de veines des ligaments larges, qui ont été i^pportés en quelques mots et souvent d'une façon incidente, comme s'ils n'étaient point insolites, par divers observateurs, entre autres par mon honoré maître le professeur Marjolin et M. Depaul (2). Je dois signaler, d'une manière toute particulière, le premier de ces faits, rapporté probablement par M. Marjolin dans ses leçons orales, et qui se trouve mentionné par M. Tilt (3) dans le résumé très intéressant des travaux français sur rhématocèle, qu'il a publié en 1853, parce que le souvenir de cette communication verbale l'a fait insister sur les origines diverses

(I) Devait, Tkèie citée ^ p. 30.

(3) Depaul, BuHeiws d$ la Soâéié anatom, de Paris, 1817, 1. Wll, p. 15. (3) Tiltt Palhohgy and trealment of $angulneotis pelvic tumowr, p. 262. ~ DiftOMt oftoamêHf 2« édition, Qiurchill, Londoo, 1853.

306 HÉMATOGËL£ PÉiU-UTÉRlNE,

que peuvent avoir les hémorrhagies intra-pelviennes. Ce souvenir,' comme il le dit lui-même, lui a fait formuler de la manière la plus explicite qu'au nombre des causes procréatrices des tumeurs sanguines du bassin, désignées en France sous le nom d'hématocélc, on doit ranger la rupture des veines variqueuses tubo-ovariennes.

Je ne m'arrêterai pas plus longtemps sur la démonstration de ce fait, que la rupture de varices des ligaments larges peut déterminer une hémorrhagie intra-pelvienne , et que les épanchements sanguins qui en résultent, constituent une variété d'hématocéle complètement distincte. Cette cause d'hémorrhagie intra-abdominale, très nettement indiquée parOlliviei* (d'Angers) (1), d'après des observations et non d'après une vue théorique, admise sans contestation par tous les observateurs qui l'ont suivi (2), rappelée à propos des hématocèles par M. Tilt d'abord (3) et par M. Richet ensuite (A), a acquis droit de domicile scientifique, et, ce qui vaut mieux, a eu la sanction du temps, qui fait prompte justice des opinions qui ne reposent que sur des idées préconçues. Aussi n'est-ce pas là que réside la difficulté de la question ; le point litigieux, mais aussi essentiellement important, consiste dans la détermination des signes, qui peuvent permettre de reconnaître, au lit des malades, si une hématocèle doit être attribuée à une rupture veineuse ou à toute autre cause, et de déduire de la solution de cette partie du problème pathologique 4es indications thérapeutiques. C'est ce qu'a senti comme moi, quoiqu'il ne Tait pas explicitement exprimé, M. Richet, qui s'est efTorcé, pour faire entrer dans le domaine pratique les indications données par ses devanciers sur les dilatations veineuses utéro-ovariennes , non-seulement de les rendre plus complètes, mais de leur donner xorame complément nécessaire l'indication des signes du varicocèle féminin ; ce qui constitue la partie véritablement originale des considérations qu'il a présentées sur ce sujet. Malheureusement le signe le plus important du varicocèle féminin, indiqué par M. Richet d'après deux observations que j'ai dû placer en note (5), à cause de

(1) OUivier (d'Angers), loc, cil.y 1834.

(2) Marjolin, loc, cit. — Depaul, loc, cit., 1847.

(3) Tilt, /oc. cit. y 1853.

(4) Richet, Traité d'analomiemédico-chirurgicale^p, 735, 1'' édit. Paris, 1857.

(5) Richet, loc. cit., et reproduites, 2* édit., 1860, p. 812 et suiv.

« L'observation nécroscopique suivante, dont je ne transcris que les dôtails indispea-

H^IUTOCÈUS PÉRI-UTÉRlNË. 367

rintérét qu'elles présentent pour notre sujet, consiste dans une tuméfaction d'un ou des deux ligaments larges, douée de caractères spéciaux. Il ne peut dès lors être invoqué pour le diagnostic après la production de l'hématocèle, parce qu'à ce moment les caractères propres de cette tuméfaction ont dispaini, et que, si l'on ne les a pas soi-même constatés avant la rupture veineuse, il sera infiniment rare que les malades puissent fournir des renseignements suffisamment circonstanciés sur les examens antérieurs à l'épanchement sanguin intra* pelvien. On peut en dire autant de l'existence des congestions périutérines, périodiques, invoquées par M. Ricliet comme élément de diagnostic, et qui ne peuvent réellement permettre d'asseoir un jugement, si ces accidents périodiques, mal caractérisés, n'ont pas

wbies pour être bien comprise, donnera mieux que ne pourrail le faire une longue description, les caractères que présentent les tumeurs variqueuses des plexus utéro-ovariens, lorsqu'elles ont acquis un grand développement. Sur une femme de quarante-six ans qui succomba à un cancer de Testomac, et qui avait eu huit enfants, je trouvai, après avoir ouvert Tabdomen dans le but d'examiner Tutéru's, de chaque cdté de cet organe, une tumeur régulière, bosselée, molle, fluctuante, occupant Tépaisseur des ligaments larges. Celle du côté gauche, beaucoup plus volumineuse que la droite, déprimait le bord supérieur de l'utérus. Le doigt, introduit dans le vagin, permettait d'apprécier sur les côtés de Tutérus sa mollesse, qui donnait plutôt la sensation de fongosilés molles et pâteuses que d'une véritable fluctuation ; par le rectum on arrivait au même résultai. Je voulus alors enlever le péritoine qui la recouvrait, pour m'assurcr de sa nature et l'étudier avec plus de soin, mais je ne pus y parvenir sans déchirer une ou plusieurs des bosselures qu'elle présentait et par lesquelles il s'écoula immédiatement une grande quantité d'un sang noirâtre qui inonda le tissu cellulaire du ligament large. Malgré cela, je poursuivis la dissection, et ayant mis à découvert les veines ovariennes jusqu'à leur embouchure dans la veine rénale gauche, et du côté droit dans la veine cave inférieure, je constatai, après avoir lié la veine cave au-dessous de Tembouchure des veines ovariennes pour forcer le sang à s'y introduire, qu'en exerçant des pressions sur le thorax, sur le foie, ou directement sur la veine cave, on faisait facilement gonfler les deux tumeura des ligaments larges par reflux du sang dans les veines variqueuses. A ce moment, le doigt, introduit dans le vagin, appréciait directement cet accroissement de volume. La suite de la dissectioD me démontra que les deux tumeurs étaient exclusivement formées par les rauiiûcations du plexus utéro-ovarien énormément dilatées *, et çà et là, dans le tissu cellulaire des ligaments larges, je trouvai comme des noyaux apoplectiques isolés des parois veineuses, et dont la formation, en raison de la décoloration du sang contenu dans le foyer, paraissait remonter à une époque déjà fort éloignée, a

Obs., p. 81^. — « Je donne des soins depuis plusieurs années à une dame qui a consulté autrefois Amussat et M. Velpeau, chez laquelle on peut nettement constater quelque temps avant rapparition des règles, mais surtout immédiatement après leur cessation, la présence d'une tumeur molle et fluctuante sur le côté gauche du eul^ de-sac vaginal, tumeur qui disparaît insensiblement dans l'espace de quelques jours sous la seule influence du repos horisontal et des applications réfrigérantes. »

S68 HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

été accompagnés d'autres symptômes qui diminuent rincertitude, qui sans cela devra persister. Cette raison m'a fait placer en note (î), comme douteux, le fait d'ailleurs très sommairement rapporté par M. Richet, et qui lui a paru à lui-même ne pouvoir être donné comme probant. 11 faut, pour que le diagnostic soit même simplement probable, je ne dis pas certain, parce qu'il me semble impossible qu'il le soit actuellement, une réunion assez nombreuse de symptômes directs d'une part, et d'autre part l'absence des signes qui permettraient de rapporter l'hématocéle à une des causes qui donnent bien plus souvent lieu à cette affection que la rupture d'une varice utéro-ovarienne. Je dirai même que, malgré la réunion de ces deux ordres de symptômes qui existait chez une malade que j'ai observée dans le service de mon ai)iiet collaborateur M. Goupil, et qui est le seul fait de cette espèce que j'aie vu, je laisserai persister une certaine réserve dans l'interprétation que cette observation nous a semblé cependant, à M. Goupil et à moi, mériter assez légitimement.

Observation III (2). — Mariage à dix-huit ans. — De dix-huit à vingt et un anSj une fausse couche de deux jumeaux à six mois de grossesse et deux accouchements à terme^ dont le dernier a été assez long. '^ A la suite de cette couche, métrorrhagies ; ulcération pour laquelle on cauié* rise le col de l'utérus pendant près de trois mois. — Persistance^ depuis cette couche, de varices considérables des deux jambes, et de varices de la grande lèvre droite qui se prolongent dans la paroi vaginale. — Deux années après le dernier accouchement, pendant lesquelles cette femfàe s'est livrée n un travail très fatigant, développement, à la suite d'une longue promenade dans une voiture mal suspendue, d'une hématocèle qui se produit en dehors d'une époque menstruelle et sans être accompagnée de métrorr/iagie, — Guérison,

Le 27 avril 1859, entre à THôtel-Dieu, dans le service de M. Barth, alors remplacé par M. Goupil, salle Sainte-Marie, n*" 3, J... (Joséphine), âgée de viiigt-lrois ans, blanchisseuse de fin, souffrante depuis cinq semaines à peu

(1) Richet, loc, cii., p. 813, 2* édition.

t On comprend que si la fluxion sanguine est par trop considérable, si surtout \e% malades sont obligées à un exercice forcé, une ou plusieurs des bosselures variqueuses puissent se rompre et donner lieu à des épancliemenls sanguins dans le tissu cellulaire du ligament large ; c'est là probablement ce qui s'est passé chez une infirmière de mon service, sujet: e depuis plusieurs années à des congestions péri-utérines, et chez laquelle, à la suite d'un exercice violent (elle avait frotté le parquet), il se fit un brusque épanchôment de sang dans le ligament large du coté gauche, qui prit issue longtemps après par une ouverture spontanée dans le vagin, w

(2) Recueillie par N. Durante.

IlÉMATOUÈLE l'ÉKE-UTÉHiNE. 36Ô

pr^, mais irj^s sérieuse m eut malade depuis douze ï qualome heures gculemenl, lors de sou enlrée.

Celle Temme, d'un (enipérament lymptiatico- sanguin, d'une bonne cunslilutton, 3 joui jusque dans ces dernières années d'une excellente santé. Elle a été réglée pour la première fois à seize an» ; ses règles depuis loi's se sont produites i-égulièretnent, sans aucune douleur, assez abondantes, et n'ont présenté aucun [rouble jusqu'à l'époque du mariage, qui eut lieu ï dix-lmit ans. A peine mariée, elle devint enceinte. Celle première grossesse fut inlerronipue à six mois, par l'accouchement prématuré de deux jumeaux, Uieuldt après, seconde grossesse qui se termina heureusement au terme normal ; ])uis it^isîème grossesse qui, comme la précédente, arriva au terme normal. n»ii dont l'accouchement fut moins heureux, en ce que le travail de la parluritjon, rendu pénible par des douleurs de reins, dura quarante-huit heures. Il y i deux ans qu'a eu lieu cette dernière couche : de sorte que cette femme, dans les trois premières années de son mariage, a eu coup sur éoup une fausse couche double ï six mois de grossesse, et deux accouchements i terme dont le dernier a été assez laborieux. Après cette dernière couche tes règles sont devenues plus aboudanies; au lieu de durer quatre jours, elles se prolongèrent pendant huit à quinze jours, pour revenir h l'époque suivante, comme si la prolongation n'avait pas eu lieu. Cette abondance et celte prolongation soûl bientôt devenues telles, qu'k un des mois il n'y eut aucune interruption de l'écoulement sanguin jusqu'à l'époque suivante. Jnquièle de ces r^les immodérées, véritables pertes, qu'elle éprouve, des maux de reins qu'elle ressent, des céphalalgies rrécpientes et des troubles gastriques auxquels elle est souvent en proie, la malade consulte alors un médecin qui constate l'existence d'une ulcération, h laquelle il rapporte les divers accidents dont elle se plaint, rendant trois mois celte malade est soumise à des cautérisations hebdomadaires du col utérin qui, suivant le dire du médecin, est resté pendant ces trois mois le siège d'une uict'ration. Sous rinfliience de celle médication, l'ulcération finit par se cicatriser, les K-gles perdent leur extrême abondance, mais durent encore de quatre â huit jours. Néanmoins les cautérisations n'ont { pas fait disparaître les maux de reins que celte malade ressentait, et qui depub reviennent de temps i autre ; la malade éprouve encore, quoique moius fréquemment, des [lalpiiations, de l'cssoufllemeul, des maux de léie et de l'inappétence; de plus, mais cela depuis un an seulement, elle est sujette à des alternatives de constipation et de diarrhée.

Cependant les règles vinrent régulièrement dans les premiers jours de mars ; elles sont normales, coulent pendant huit jours, ce qui est leur durée habituelle depui.s les cautérisations. Vers la fin de cette époque men.struelle, celte femme i l'imprudence de s'étendre sur le carreau ei d'j rester une heure cndonnie : en se relevant, elle est prise de frissons, de maux de reins, mais sans coliques i elle est forcée de se coucher et de garder le lit pendant lingi-quatrc heures.

370 IIÉMATOGËLE PÉRI-UTËRINE.

au buut desquelles elle peut reprendre ses fatigantes occupations sans server aucun ressentiment de son indisposition passagère. Huit ou dii jovn après celle-ci, c'est-à-dire du 1 5 au 20 mars, elle éprouve tout à coup das la nuit une violente douleur dans la partie inférieure gauche de TabdonMi, accompagnée de frisson, de ûèvre, mais sans vomissement. Cette douleur, dont la nianifesutiou brusque n'avait été précédée d'aucune violence eitèrieure, d'aucun rapport seiuel dont la malade était privée depuis assez loogtcmps, et qui, enfm, ne peut être attribuée qu'à la fatigue assez grande que lui cause son travail, persiste presque aussi vive le lendemain ; le voinme de Tabdomen est considérablement augmenté ; avec ces symptômes coexiste uae diarrhée presque incessante, donnant lieu chaque cinq minutes à uue déjec^ tion liquide comme de l'eau, douloureuse par les mouvements que la défécation nécessite. Le médecin, appelé près de cette malade, prescrit un large xémcatoire dans le dos et des lavements laudanisés. Cependant les dooleun diminneut graduellement ainsi que la diarrhée, et la malade peut se lever ei marcher sans souffrir notablement, quoique son ventre reste assez sensible et plus volumineux qu'avant les accidents abdominaux qu'elle vient d'éprouver. Dans les premiers jours d'avril, les règles viennent à leur époque noroiale, sais douleurs ; elles durent huit jours et ne présentent rien de particulier. Après l'époque menstruelle raniélioration continue, et malgré la pcrsistaoce de quelques douleurs localisées à droite, tandis qu'au début elles siégeaient à gauche, elle peut, le 15 avril, non-seulement reprendre son travail, mais ménie se livrer à toutes ses (lénibles occupations. I.e 25 avril, elle fait, api-ès travail, une longue course à pied, et le lendemain une longue promenade voiture mal suspendue. Le soir même de cette promenade en voiture, cUe cil prise de nouvelles douleurs abdominales, mais celles-ci insupportables à cause de leur intensité; elles s'accompagnent de vomissements et du retour de la diarrhée. La nuit est très agitée, excessivement pénible, si mauvaise, que dès le lendemain matin cette femme se fait transporter à l'hôpital où le soir de son entrée elle présente l'état suivant :

La malade est dans un état d'anxiété très prononcée, sa figure exprime une vive souffrance ; elle se plaint de très violentes douleurs du bas-ventre qui Tempèchent de faire aucun mouvement, et qui apportent même une ceruinc gène à la respiration. Ces douleurs partent, dit la malade, des reins, et de là se portent à l'hypogastrc, puis s'irradient dans la partie supérieure des cuises; elles reviennent surtout par accùs comme les douleurs de raccoucbement, spontanément et par Texamen de l'abdomen, qui est très douloureux à la moindre pression dans toute la moitié sous-ombilicale. L'abdomen, régulièreuienl arrondi, est notablement tumèlié ; il mesure 0,83 dans sa partie la plussailiame qui corres|)ond à l'ombilic. A la |>ercussion, on trouve un son tympaniinie dans toute la partie située au-dessus d'une ligne qui passerait à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic; tandis qu'au-dessous de cette ligae le son

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 371

devient d'abord obscur, puis tout à fait mat à la région sus-pubienne. La paipalion permet de reconnaître Texistence, dans la fosse iliaque droite, d'une tumeur dure, rénitente, immédiatement sous-jacente aux parois abdominales ; elle occupe toute la fosse iliaque droite et se termine supérieurement par une ligne courbe à convexité supérieure. Cette tumeur se termine en dehors à Tépine Tiliaque antérieure et supérieure droite, en dedans à la ligne blanche, offrant d'un de ces points à l'autre 0,l(i ; de là elle s'élève par une ligne convexe jusqu'à trois travers de doigt au-dessous et à droite de l'ombilic, mesurant ainsi en hauteur 0,09. Dans la fosse iliaque gauche, qui est moins douloureuse à la pression que la droite, on ne perçoit pas de tumeur distincte, cette région offre seulement une tension uniforme.

Lorsqu'on veut explorer le vagin, le doigt éprouve, dès l'orifice de ce conduit, une certaine difficulté à pénétrer, par suite de l'engorgement des parois de ce conduit et de la saillie considérable de la colonne postérieure, qui, suivant la malade, daterait de sa dernière couche. Lorsque le doigt a vaincu cette première difficulté d'intromission, il est arrêté à 0,03 de l'orifice \ulvaire par une tumeur dure, rénitente, élastique, qui ne présente aucune fluctuation, ni aucun point ramolli, et qui fait une saillie considérable en refoulant devant elle la paroi postérieure du vagin, dont les artères offrent au doigt des battements très sensibles. Cette tumeur, assez régulièrement arrondie, sans bosselure, du volume d'une tête de fœtus à terme, s'avance vers le pubis, de manière à ne laisser entre elle et cet os qu'un espace très étroit dans lequel le doigt se trouve serré. En promenant le doigt sur la surface de cette masse arrondie, d'une consistance toute spéciale, on ne parvient point à la limiter latéralement, elle paraît là se confondre avec les parois du bassin. Kn dirigeant le doigt en haut et en contournant la face postérieure des pubis, mouvement qui s'effectue difficilement et en causant une vive douleur à la malade, on parvient alors à trouver au-dessus de la tumeur l'extrémité du col qu'on peut à peine effleurer, et dont l'ouverture paraît directement dirigée en avant. Lorsqu'on place la malade sur le bord de son lit comme pour l'examiner au spéculum, on peut facilement, en refoulant fortement en arrière la partie postérieure de l'orifice vulvaire, voir la tumeur intravaginale, et constater que la paroi postérieure du vagin, qui la recouvre, ne présente pas de coloration violacée, qu'elle est au contraire d'un rose grisâtre.

Par le toucher rectal on trouve à 0,0^ ou 0,05 de l'anus la tumeur qu'on sent parle vagin; elle fait saillie dans le rectum, dont la paroi antérieure, à ce niveau, est déplissée. Cette tumeur offre dans le rectum la même dureté, la même rénitence et la même absence de fluctuation que dans le vagin. On ne peut arriver par le toucher rectal à la délimiter ni latéralement, ni supérieurement, mais à constater, comme dans le vagin, que les pressions exercées siu* la tumeur qui occupe la fosse iliaque droite se communiquent directement au doigt qui explore la tuméfaction interposée à l'utérus et au rectum,

S76 IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

soit à une suppression menstruelle, soit à un fluxus menstruel morbide. Je dois, sous ce dernier rapport, signaler l'absence de métrorrhagie au moment où sont survenus les symptômes de la péritonîta hémorrhagiquc et la guérison rapide de cette malade, qui empêchent, Tune et Tautre, de croire que cette hématocèle aitétésymptomatique d'une affection des organes génitaux, ou d'une maladie qui aurait déterminé une exhalation sanguine pathologique de la muqueuse utéro-tubaire, dont une partie se serait déversée dans le péritoine, tandis que l'autre partie serait venue fluer par la vulve. Ces circonstances établissent positivement que l'hématocèle qu'a présentée la malade de l'observation précédente n'appartient ni k l'une ni à l'autre de nos deux deraières espèces, de celles qui méritent la qualification d'hématocèles cataméniales, mais elles ne donnent pas sa détermination nosologique. Nous avons besoin, pour y parvenir, au lieu de procéder par exclusion, de grouper les éléments de jugement qui rendent, sinon certaine, au moins très probable, l'interprétatiou que ce fait nous a paru mériter, quoique les éléments de ce diagnostic soient des signes indirects, et commandent, par conséquent, une assez grande réserAC. Ces signes indirects sont: l'existence de varices considérables occupant non-seulement les membres inférieurs, mais la grande lèvre droite, et dont l'une se prolonge dans les parois du vagin ; l'existence antécédente d'une ulcération cervico-utérine , consécutive au dernier accouchement, qui, par la longue persistance qu'elle a présentée, par les pertes considérables et les douleurs lombaires dont elle a été accompagnée, semble pouvoir être considérée comme un ulcère variqueux du coi utérin qu'on observe si fréquemment dans l'état puerpéral et postpuerpéral ; enfin l'augmentation de durée du flux menstruel qui, depuis la guérison de l'ulcération, est néanmoins restée double de ce qu'elle était avant la dernière des trois couches successives.

Je dois appeler tout d'abord l'attention sur l'existence des varices très considérables des membres inférieurs, et surtout de l'une des grandes lèvres, qui sont survenues chez cotte femme sous l'influence des trois grossesses qu'elle a eues dans l'espace de trois années, et dont la persistance a été entretenue après chaque accouchement par la profession fatigante qu'elle exerce, qui l'oblige à rester debout toute la journée et à prendre un point d'appui sur les membres inférieurs, à chaque effort des bras, incessamment renouvelé, qu'exige

HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE. S77

son travail. L*exislence de ces varices fait naître presque spontanément la pensée que les veines des organes génitaux internes doivent participer à la dilatation que présentent quelques-unes des veines génitales externes, qui font partie d*un même système et qui ont les unes avec les autres de très nombreuses communications. Cette opinion toutefois ne pourrait être considérée que comme une simple supposition, si les deux autres éléments indirects ne venaient concorder avec elle et lui donner au moins la valeur d'une probabilité.

En première ligne je dois, sous ce rapport, placer l'existence antécédente de l'ulcération variqueuse, accompagnée de pertes abondantes, que le col utérin a présentée à la suite du dernier accouchement, et qui indique que du moins après cette parturition, dont le travail avait été assez long, les veines génitales profondes, dilatées par une gestation presque discontinue pendant trois années consécutives, étaient le siège d'un état morbide analogue à celui des veines génitales externes, dont l'examen direct permet^ encore aujourd'hui de constater la persistance. La longue incurabilité de cette ulcération, mais surtout la réapparition fréquente, depuis cette époque, de douleurs lombaires à différents intervalles, qui peuvent être invoquées comme signe d'une semblable persistance dans les veines génitales profondes, semblent autoriser à croire que les plexus tubo-ovariens ont conservé, comme les veines de la grande lèvre droite, tout ou partie de la dilatation pathologique qui leur a été imprimée par des conceptions pour ainsi dire subintrantes. 11 parait dés lors assez légitime d'admettre que ces plexus sont le siège d'un état morbide analogue à celui que M. Richet a décrit dans l'observation anatomique que j'ai rapportée en note(l), et dont il a attribué, comme moi, le développement aux grossesses antécédentes, nombreuses, qu'avaient eues sa malade. Je ne crois pas avoir besoin de réfuter la négation de l'influence, admise par tout le monde, de la gestation, sur le développement des varices utéro-ovariennes, que M. Devalz a émise sans aucun fondement (2), et qui se trouve surabondamment contredite par la multiplicité des observations de ruptures de varices génitales constatées anatomiquement dans les thrombus puerpéraux (S), et la rareté au contraire de semblables ob-

(I) Voyei observation rapportée en note, p. 366 et suiv. (S) Devali, TkèiecUéêf p. 19.

(S) Denein, loe, cM.

S78 HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

servations Qn dehors de la puerpéralité, au nombre de deux seidemcnt, et dont les]malades d'ailleurs avaient été mères toutes deux (1). Jo n'ai donc point à légitimer les arguments que la continuité, ponr ainsi dire, incessante de la gestation pendant trois années consécutives m'a semblé fournir en faveur de la probabilité, chez cette fenimcy de varices tubo-ovariennes, dont l'existence se trouve confirmée encore par le troisième signe indirect que j'ai & mentionner.

La prolongation habituelle de la durée de la menstruation depuis la dernière couche indique, en effet, comme Tulcére fonguem accompagné de pertes considérables, auxquelles elle a succédé et dont elle n'est qu'une modahté, que, depuis les accouchements successifs qui ont eu lieu, les organes génitaux ont été le siège d'une congestion sanguine beaucoup plus considérable que celle qui se produisait à chaque époque menstruelle avant le mariage, et dont l'étal variqijéux des veines génitales internes peut être assez légitimomont considéré comme la cause. Cette étiologie me parait révélée par renchainement même des actes pathologiques qui se sont produits depuis la dernière conception. La nature de l'ulcération poslpuerpérale, si nettement caractérisée par les renseignements fournis par la malade, semble en eiïet donner, non-seulement la signification des ménorrhagics régulièrement périodiques, qui se sont produites pendant la durée de l'ulcère variqueux du col utérin, mais aussi de celles qui, moins abondantes, ont continué d'avoir lieu depuis sa cicatrisation. L'enchaînement de ces accidents, qui n'ont différé les uns des autres que par leur intensité, établit d'une manière assez certaine, suivant moi, que la prolongation de la menstruation chez cette femme n'est qu'une manifestation amoindrie do l'état [)athologique qui, immédiatement ciprès la couche, et lorsqu'il était alors à son summum, a donné lieu à l'ulcération variqueuse dont la cicatrisation s'est produite, loi-sque, sous l'inQuence d'un traitement et surtout du temps, une partie du système veineux des organes génitaux a recouvré l'état normal de la vacuité, tandis que l'autre est restre le siège de varices, faciles à constater dans h grande lèvre droite. 11 mci semble d'autant plus naturel de considérer chez cette femme la prolongation de la menstruation comme un signe

(I) Obs. I", p. 362, et obs. II, p. 263.

HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE. 379

de la congestion passive, symptomatique de la stase sanguine que la dilatation des veines tubo-ovariennes détermine, et par conséquent comme un signe de ces varices, que la préexistence de ménorrhagies à la rupture vasculaire se trouve également notée dans la plus complète des deux observations terminées par la mort, que j'ai rapportées, et que j'ai à rapprocher toutes deux de celle que je viens de commenter si longuement.

Dans ces trois observations, nous trouvons de commun que les trois malades avaient été mères toutes trois ; que chez toutes trois, comme chez Tinfirmière dont M. Richet a succinctement rapporté l'histoire (1), et qui peut être analysée avec les trois précédentes, c'est à la suite de fatigues qu'est survenue la rupture vasculaire qui deux fois a entraîné une mort presque immédiate, et dans les deux autres cas a déterminé une hématocéle. Cette rupture veineuse, succédant immédiatement à un effort, a eu lieu une seule fois à l'époque menstruelle ( ce qui n'indique pas toutefois qu'elle ne soit plus à craindre à cette époque qu'à toute autre); dans les trois autres cas elle a eu lieu en dehors de cette époque. Je dois signaler cette particularité d'une manière toute spéciale, parce qu'elle peut permettre de rattacher, avec plus ou moins de probabilité, à une rupture veineuse la production d'une hématocéle qui se manifeste, indépendante du travail calanicnial, à la suite de fatigues, lorsque surtout cette femme a eu antérieurement un nombre plus ou moins considérable d'enfants. Ce diagnostic acquiert une certaine certitude lorsque depuis ces accouchements, surtout s'ils ont été nombreux ou très rapprochés l'un de l'autre, persistent des varices considérables des membres inférieurs, et en particulier des varices des parties externes de la génération, lorsque depuis cette même époque la menstruation est devenue plus abondante, a été à différents intervalles ménorrhagique, et lorsque enfin ces femmes éprouvent des pesanteurs pelviennes coïncidant avec des douleurs tensives dans les tumeurs variqueuses extérieures dont elles sont affectées. Je dois faire remarquer que ce dernier signe, qui nous a été indiqué par notre malade après la guérison de son hématocéle, existait chez la malade de l'observation II, et qu'il a été signalé d'une manière toute particuUère par M. Richet dans l'histoire succincte qu'il rapporte

(1) Richttl, loc, cU.i 2« édit., rapportée en note, p. 368.

380 IIÉHiTOCËLE PÉRI-mrfiRmE.

il'une (le ses rUenles (1). Mais aloi-s même que tous rcs sif^iKS ni» teraieni, le diagnostic ne peul iMre certain; il faudrail pour cela qu'a ait pu touclier l;i malade avant la rupture vasculaire, el confttalr.tal moment des douleui's tensives dont les varices ut^ro-ovarieoa** île- " viennent le sii^ge après des fatigues ou vers l'époque mimstruelli', l'eiislence, indiquée par M. Richel (2), d'une tumeur p;Ueuse, êlav tique, occupant les parties latérales de l'utérus. Mallioureusemem on ne peut avoir la connaissance de ces signes que si l'on a donmsoi-même des soins à la malade avant la production de rin-iualittl-dont il s'agit de déterminer l'origine, et cette circonstance dimiour beaucoup leur importance sémiotitjue.

J'ai insisté sur la valeur des divers éléments de ce JiagnusUc, qui me semblent permettre, dans certains cas, de rattacher avec plus nu moins de certitude la production d'une hématocèle à Ia| rupluic d'une varice des ligaments larges, parce que la probabilité'; d'uiir semblable origine doit influer sur le traitement à instituer. Il Taui, dans ces circonstances, alors même que le diagnostic parailraJI \n^ douteux, remplir les indications qui existeraient s'il éuiil cerlain, c'esl-à-dire, non-seulement s'abstenir de tout ce qui pourrait renouveler l'hémorrhagie, mais même augmenter la tension dont le veines peuvent être le siège, et cela dans la période aiguë et dansti période cbronique de la pelvi-péritonile, qui, dans celte cventua-J lité, doit être considérée comme de cause externe. Ain^i il faut roohl plétement proscrire les bains, excepté dans le casoiiils sont imliciikVT comme moyens adjuvants des sangsues ; surtout proscrire les luia de siège ; substituer aux cataplasmes lièdes, qui sont Imbituellementl indiqués pendant la période d'acuité de riollanimalîon pciitonéair, f des Tomentations froides, résolutives ou narcotiques. H faut surtout,! aussitôt que l'amendement de lapérilonitcpermet, sans trop dcdoS'l leurs, l'introduction d'un spéculum, faire sur le col utérin u plusieurs applications de sangsues, dont on favorisera l'éconl par un grand bain tiède prolongé pour obtenir la plus large déplêtidi possible du système veineux génital profond. L'indication de C déplétion me fait regarder de nécessité dans celte espèce, comme di celle qui est symplomati(|ue d'un vice de l'excrétion, de renouveV

(1) Richil, loc.cil., 2' édit.,p. ^Gl.

(3) /d., rspporUi en noie, p. 813.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 381

Inapplication de sangsues sur le col utérin à Tépoque où aura lieu le retour de la menstruation, dont on aura dû faire exactement déterminer l'époque par la malade, pour que l'emploi des sangsues puisse avoir lieu au jour précis où la fluxion cataméniale doit se produire, et modérer le fluxus sanguin, qui expose au danger d'une recrudescence inflammatoire et à celui d'une nouvelle rupture vasculaire. Je n'ai pas besoin de dire qu'il faut faire garder à la malade le repos absolu au lit, l'immobiliser dans le décubitus dorsal avec une légère flexion des cuisses sur le bassin, et combattre les troubles divers que peut oflrir la fonction digestive, parce que j'ai exposé longuement toutes ces particularités dans le némoire précédent. Mais j'ai à indi* quer que, bien que cette espèce des hématocéles soit essentiellement chirurgicale, et que par conséquent on n'ait point à rechercher alors la maladie dont l'hémorrhagie serait la manifestation, pour remplir les indications primordiales qui, dans les autres variétés, sont dictées par la diathcse, il faut cependant se préoccuper de l'état général de la malade, et en particulier de l'anémie qui peut être la conséquence de l'hémorrhagie, seule ou aidée des émissions sanguines auxquelles on a dû avoir recours, parce qu'un état cachée* tique peut être une cause de fluxions sanguines ultérieures. Il faut par conséquent tâcher de prévenir le développement de cette anémie par une sage modération dans l'emploi des sangsues, et la combattre, si elle existe, dans la crainte de voir sous cette influence les dernières gouttes du sang de la malade se précipiter vei*s le point où existe l'épine morbide, et avec d'autant plus de tendance à s'épancher au dehors, que la constitution sera plus appauvrie. Aussi est-il nécessaire de ne pas laisser les malades à une diète trop sévère, de les nourrir au contraire aussitôt que les accidents aigus de l'inflammation péritonéale sont amendés, et souvent même alors de leur prescrire des toniques fixes, des reconstituants, qui sont d'autant plus formellement indiqués qu'on doit astreindre les malades à un repos absolu au lit jusqu'à parfaite convalescence.

Celle-ci survenue, il est indispensable de se préoccuper de la possibilité du retour de l'hématocèle, et par conséquent nécessaire d'engager les malades à éviter toutes les fatigues, dès lors à changer de profession, si elle est pénible, si elle les oblige à une station dtbout continuelle ou à des marches prolongées, enfin à apporter une assez grande réserve dans l'accomplissemenl des devoirs conju-

3S2 IlÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRIIfE.

gaux. Mais j'engage à ne pas prescrire une continence absolue, ({u est si fréquemment cause de mésintelligences irréparables, et qui, de plus, est bien plus souvent nuisible qu'utile aux malades elles-mêmes dans les périodes chroniques des affections génitales, comme j'aoni à le déterminer dans le mémoire consacré à la pelvi-pcritonite. Je me contenterai ici de placer cette indication sommaire de mon opinion sur ce point, et de signaler que chez la malade dont fai retracé l'histoire, les rapports sexuels, dont elle était privée depuis assez longtemps au moment où l'hématocèle s'est produite, n ont donné lieu, après la guérison de cette affection, à aucune douleur, tandis que les fatigues du travail enVéterminaient d'assez vives pour que cette femme ait dû, à son grand regret, modifier ses occupations pour en prendre de moins lucratives. Je ferai remarquer aussi que l'influence qu'on a accordée théoriquement aux excès vénériens sur la rupture des varices tubo-ovariennes ne se trouve pas confirmée par les quatre observations que j'ai rapportées (1) ; elle semblerait plutôt contredite, puisque trois de ces malades étaient continentes depuis un temps plus ou moins long, lorsque la rupture variqueuse ^cst produite. J'ai dû signaler celte circonstance parce que c'est au contraire à la suite d'excès vénériens qu'on a vu survenir l'bémorrhagie pelvienne, rapidement mortelle, dans les deux observations (jui ont servi à établir l'existence de la seconde espèce, dont j'ai à présenter une esquisse, mais qui malheureusement laissera son histoire bien incertaine.

L'existence de celte seconde espèce d'bématocèle est loin d'être péremptoiremenl démontrée ; elle repose uniquement sur deux faits» très succinctement rapportés par M. A. Tardieu (2), qui, parfaitement suffisants pour prouver ce qu'il voulait établir, c'est-à-dire qu'une hémorrhagie intra-pclvienne indépendante de lésions des ovaire> peut être cause de mort subite, ne paraissent plus l'être pour fonder un genre pathologique, parce que ces faits ne sont pas assex cir-

(1) Obs. I, p. 302; obs. Ili, p. 363, et obs. du M. Hichet, placée en note. ]». 368. {"2) A. Tardieu, Annales d'hygiène publique, juilkl i85l, 2* série, l. H, p. 157.

HÉMATOGËLE PÉRI-UTÉRINE. 383

constanciés pour mettre hors de toute contestation quelle a été dans ces cas la source de Thémorrhagie. Aussi est-ce moins ces deux faits que l'analogie qui existe pathologiquement entre toutes les séreuses qui m'a fait admettre, sous la réserve d'une confirmation ultérieure, la pelvi-péritonite hémorrhagique, et l'indiquer comme une espèce distincte d'hémalocèle. 11 m'a semblé que je n'étais pas en droit, lorsque la plèvre, le péricarde, l'arachnoïde et le péritoine abdominal lui-même, comme dans l'observation que j'ai placée en note (1)^

(i) Obs. de M. Le Chaptois, Arch, gêner, de médecine, V série, t. Y, p. 230, et

BuUeiin de l'Académie^ 1839.

Madame Roussel» âgée de vingt-neuf ans, d'une bonne constitution, habitant la cam^' pagne, éprouvait depuis plusieurs semaines un sentiment douloureux de tension et do plénitude dans la région ombilicale ; mais comme elle avait cessé d'être réglée, et que déjà elle avait eu deux enfants (le dernier il y a quatre ans), cette jeune femme se crut enceinte et ne consulta point de médecin pour des symptômes qui lui paraissaient d'ailleurs naturels.

Dans la soirée du 13 octobre dernier, après avoir lavé les pavés de sa maison, les douleurs, de légères qu'elles étaient, augmentent tout à eoup et prennent dans l'espace de deux heures un caractère alarmant. La face est pâle ; la peau se couvre d'une sueur froide et abondante; bientôt la malheureuse femme expire à la suite de vomissements, de selles et d'effrayantes convlilsions.

Une mort aussi rapide et avec des circonstances pareilles ne tarda pas à être diversement expliquée; mais au milieu des explications plus ou moins absurdes auxquelles clia^ cun te livrait, les soupçons d'empoisonnement naquirent et eurent du crédit. La police judiciaire requit l'ouverture cadavérique. Je me livrai à cette opération, aidé de M. Muller, oflflcier de santé à Bolbec.

La dame Roussel était morte depuis quarante-huit heures ; à part la blancheur excessive du cadavre, rhabitude extérieure ne nous offrit rien d'anormal. L'autopsie ne laissa aucun doute sur le siège de la lésion organique, il existait dans l'abdomen : deux pots environ d'un sang noir et livide étaient épanchés dans cette cavité. Le mésentère présentait à sa face antérieure et externe des caillots en nappe ; il en était de même à la surface dumésocôlon. Le cœur, les troncs principaux, toutes les branches qui naissent de raorte al>dominale, fixèrent particulièrement rattention : aucune rupture ne fut obsenrée ; les vaisseaux mésentériques, soigneusement épongés et suivis aussi loin que possible» n'étaient remarquables que par leur développement; aucune trace d'inflammation ne fut reconnue.

La matrice, située dans la région ordinaire, ne renfermait aucun germe de fœtus : son volume était bien inférieur à celui qu'on observe chez une mère de plusieurs enfants. Cet organe semblait atrophié, comme si les vaisseaux chargés de lui porter la vie eussent rempli leurs fonctions avec moins de force et d'activité. L'examen attentif des autres régions n'apprit rien qui n'ait été observé à la suite d'bémorrhagies actives.

« H. Le Chaptois, s'appuyant sur Tintégrité des vaisseaux abdominaux, sur la forme des caillots et leur siège, sur les prodromes qui existaient depuis quelque temps au moment de l'apparition des grandes douleurs, pense que l'hémorrhagie a eu lieu par une simple exhalation, et qu'on doit regarder la surface même du mésentère comme ayant été le siège de cette exhalation, il trouve la cause prédisposante de cette hémorrhagie dans

38A IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

peuvent être le siège d'une exhalation sanguine, de dénier au péritoine pelvien la possibilité d'une semblable affection, et déconsidérer comme non avenues les observations de mon honorable collègue M. A. Tardieu, malgré leur excessive concision, que chacun regrettera comme moi, après les avoir lues.

Observation IV (1). — Nous avons rencontré deux exemples de ces épanchements singuliers de sang dans le petit bassin, développés en arrière de rntérus, chei deux jeunes femmes qui, atteintes de cette affection en dehors de toute conception, de tonte tentative d'avortement, succombèrent avec une telle rapidité, que, chez toutes deux, des soupçons d'empoisonnement suscitèrent des poursuites judiciaires, sans qu'aucune antre cause de mort que celle que nous avons signalée pût être constatée.

La première femme était mariée depuis trois semaines. De l'aveu du mari, la maladie put être attribuée à des excès de coït

La seconde était une jeune juive qui tomba frappée de mort ï la suite d'excès de coït commis avec des étudiants.

Les ovaires ont été examinés, ils n'ont rien présenté qui pât expliquer l'bémorrhagie; le résultat de l'autopsie a fait conclure dans ces deux cas que l'épanchement de sang était dû à une exhalation sanguine de la surface interne de la cavité pelvienne.

L'exposé succinct des deux faits que je viens de transcrire, à peine suffis;mt pour rendre probable l'existence de la pelvi-péritonite hémorrhagique, qui représenterait, chez la femme, les hydi-ohématocèles qu'on voit parfois, dans le sexe masculin, se produire par exhalation de la tunique vaginale à la suite de pénibles équitations, ne permet pas, on le comprend facilement, de tracer l'histoire pathologique de cette affection, qui a besoin, avant tout, d'être mise hors de contestation. J'ai vu, comme beaucoup d'observateurs, des hématocèles survenir après des excès vénériens, et dont la production devait être bien manifestement attribuée à cette cause déterminante ; mais ces hématocèles a venere immoderata se sont termi-

raméaorrhée qui aurait produit l'engorgemeot des vaisseaux mésentériquea, et la cavte déterminante dans la position et dans les efforts du sujet au moment de TappanUon des accidents. »

(1) A Tardieu, loc. cit., et Thèse di, M. Voisin, p. 43 et suiv., où se trouve ajoutée rétiologie, qui n'est pas indiquée dans Tobservation orifinale.

UÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 385

lires par résolution, et n'ont présenté aucune particularité qui m'ait permis de croire que, dans ces cas, Tépanchement sanguin fût le fait d'une exhalation sanguine de la surface interne du péritoine pelvien. Je dois dire qu'au contraire le flux métrorrhagique, qui coexistait dans ces cas à l'épanchement sanguin intra-péritonéal, indiquait positivement que Thémorrhagie intérieure et extérieure provenait d'un point quelconque du conduit utéro-tubaîre. Ces faits, dont quelques-uns seront rapportés plus loin en décrivant la cinquième espèce, ne peuvent donc élre rattachés à la pelvipéritonite hémorrhagique et servir à constituer cette- espèce, que j'ai indiquée surtout pour (ju'on ne puisse m'accuser d'avoir omis des fails auxquels on a accordé une grande importance, et de rejeter sans motif ce que je n'ai pas vu, et uniquement parce que je ne l'ai pas moi-même observé. Cette critique, du reste, tombe d'elle-même comme tant d'autres qui m'ont été faites, puisque j'admets, sans avoir été à même de le constater moi-même anatomiquement, que la rupture de l'ovaire ou de la trompe peut êlre cause d'hématocéle, et que j'ai réuni tous les faits de cette nature pour constituer ma troisième espèce dont j'ai actuellement à présenter riiistoire.

Jî s. — Héiuatocèlt'A nyinp.'oniatiqiiCM de ruplmrc de Tovalre

ou de la trompe.

L'existence de cette troisième espèce est démontrée par des faits peu nombreux, mais parfaitement concluants, et dont quelques-uns sont de date bien antérieure à l'impatronisation en pathologie du nom d'hématocéle, qui seul a pu faire croire que nos devanciers n'avaient nulle notion des hémorrhagies intra-pelviennes, tandis qu'on trouve dans leurs écrits des observations éparses, qui établissent (jue non-seulement ils connaissaient ces hémorrhagies, mais même chacune des variétés que cette affection peut ofirir. Aussi M. Tilt a-t-il pu en 1853, en résumant les travaux français sur l'hématocèle, indiquer de la manière la plus explicite, comme cause d'hématocéle, non-seulement la rupture des trompes, mais aussi la rupture des ovaires, et appeler sur celle-ci l'attention d'une manière toute particulière, en spécifiant que dans ces circonstances la rupture de l'ovaire est le fait d'un état morbide de cet organe

380 IIKMATOCÈLE PÉHMTÉRINE.

et doit être considéré comme un accident pathologique de l'ovulation (1). Une opinion à peu près semblable à celle que je viens de transcrire de la seconde édition du Traité de lovarite de M. Till, mais que certainement mon cher maître M. Laugier ne connaissait point, lui a été inspirée par l'observation de quelques faits, et esl devenue le point de départ de la théorie sur la genèse des hématocèles, qu'il a formulée dans la séance de l'Institut du 22 janvier 1 856, et que j'ai dû transcrire en note à cause du retentissement considérable qu'elle a eue (2). Je me suis contenté de la rapporter sans y faire aucune objection, parce que, ainsi que l'a dit M. Laugier lui-même, c'est une théorie, et que je me suis imposé l'obligation de ne pas sortir des faits, dont cette théorie, ainsi qu'on a pu le voir par tous ceux que j'ai rapportés jusqu'ici, ne représente qu'un nombre assez restreint, au lieu de pouvoir les comprendre tous. Les hémalocèles symptomatiques d'une rupture de l'ovaire, dont je tracerai l'histoire avant de m'occuper de celles qui sont symptomatiques d'une rupture de la trompe, sont assez rares, ou du njoins les observations de cette espèce, qu'on peut considérer comme pro-

(1) E. J. Tilt, On Diseases of icomen mnl ovarian inflammation y. ^. 262 el suit., 2« édit. Churchill, Londres, 1853.

(2) S. Laugier, Cofnptei rendus des séances de l'Académie des sciences, février 1855, l. XL, p. 458 :

« Du Iravail précédent je crois pouNoir tirer les conclusions suivantes :

)i 1° La ponte spontanée est bien, comme on l'a avancé, la cause occasionnelle de rhématocèle rétro-utérine.

M 2" La congestion physiologique de l'ovaire pendant la ponte spontanée, avec persistance de l'ouverture de la vésicule do Graaf, ne donne pas lieu à l'hématoccle.

» 3** il faut, pour que celle-ci soit produite, une congestion exagérée, amenée quelquefois par des causes accidentelles dont l'action s'exerce, soit avant, soit pendant, soit peu de jours après les règles. Lesavortemenls ne sont pas des causes immédiates de rhématocèle, ainsi qu'on l'a pensé à tort.

M 4" Ce sont surtout les retours de la ponte spontanée qui augmentent graduellement le volume de Ihématocèle.

M 5"* Les vésicules ovariques s'ouvrent successivement dans le kyste hématique cl y restent béantes, de sorte (^ue Ton aire est détruit par un petit nombre de pontes spontanées dans les conditions que présente cet organe après le début de l'hématocèlc.

M 6" La rupture d'une vésicule do Granf étant la voie ouverte au sang qui s'échappe de Vovaire, le kyste de l'hématocèle sera le plus souvent intrapérilonéal.

h 1° La ponte spontanée et l'hématocèle ont pour caractère commun une douleur abdominale unilatérale, dont le siège esl l'ovaire où <e passe l'évolution vésiculaire.

» 8" Le rut peut causer ciiez les animaux une congestiim ovarienne, suivie de la rupture de cet organe, c'est-à-flire des acrijlents semblables à l'hématocèle rétro- utérine. *

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINK. 387

banles, ne sont pas nombreuses. Je m'empresse loulelois d'ajouter, pour que mon opinion ne paraisse pas paradoxale, (|ue je préjuge (ju^on ne doit point considérer comine stigmate d'une rupture pathologique la cicatricule ou le petit perluis qui indique l'ovulation qui vient de s(^ produire, et dont on constate nécessairement Texistence, normale, lors(|ue l'hémorrliagie procréatrice de l'hcmatocèle qui a entraîné une mort rapide s'est maiiircstée a une époque menstruelle, qu'elle soit le fait d'une rupture varicpieuse, d'un vice de Texcrétion, ou d'une hypersécrétion sanguine du conduit tuboutérin. Il faut, pour qu'on puisse regarder une observation de cette espèce comme probante, (ju'elle contienne une description de l'état pathologique de l'ovaiie assez circonstanciée, au moins suflisante pour mettre hors de doute (|u'on n'a point décrit conmie lésion morbide le stigmate d'une ovulation ré^^uliére, (|ui, à l'état normal, ne peut donner qu'un caillot de :' à A ji:rammes au maxinmm, et à laquelle, par conséquent, il est impossible d'attribuer l'épanchement sanguin si considérable (ju'on constate dans les hématocèles(l). La condition que je viens d'indi(|uer, et dont pei*sonne ne contestera la nécessité, rend malheureusement, ainsi que je viens d<' le dire, assez restreint le nombre des observations d'bématocèles, symplomali(|ues d'une rupture de l'ovaire que j'ai pu faire entrer dans mon analyse. Cela me fait vivement regretter de ne pouvoir me servir d'une des observations qui se trouvent contenues dans la thèse de M. Frost, qui a paru concluante aux personnes qui ont assisté à l'autopsie, mais qui a été rédigée d'une façon tellement obscun;, (ju'il m'a été impossible de comprendre ce que pouvait être la lumcttr du volume d'une orange^ qui se trouvait formée, dit l'auteur, par l'ovaire dilaté du

(I) Celte raison m'a enipùché de placer ici l'observaliofi «le M. Denonvilliers, rapportée dans le mémoire pn;cédcnl (oIjs. \X\VI, p. 20;i), que M. Laugicr a invoquée pour appuyer sa lliéorie, quoi(jne cepefuianl M. Denonvilliers eùl considéré comme caractéristiques d'une ovulation r«'gnInT«' les petites ulcérations, béantes dans le kyste sanguin, que présentait un des ovaiics, et dont le nombre était en coi relation exacte avec celui des menstruations non cxcrétéis. J'ai égalecnenl omis l'observation de M. V« ruay ( publiée Gazette des hôpitaux, 8 jnillet IS.')!»), qui se trouve rapportée par M. Tili {loc, ciL^ obs. LXXVIII, p. 203% comme un exemple de rupture patliol(>j;iqMe de l'ovaire, tandis que M. Puech [loc. cit., obs. !, p ! l), a au contraire, et avec raison, suivant moi, considéré comme un stigmate type d'une ovulation régulière, le caillot gros comme une fève qui faisait hernie à iravcr-* la capsule drcliirée, et qui constituait toute l'l»émorrhagie dans cette observation que M. Puech a attribuée, je ne sais pourquoi, à M. Devay.

388 HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

kyste. J'ai relégué, en note (1), celle observalîon qui a été invoquée en faveur de la théorie de M. Laugier, pour qu'elle puisse être mise à profil par ceux qui, plus heureux que moi, arriveront à comprendre la description énigmatique de la lésion que les ovaires présentaient dans ce cas particulier. Heureusement les lésions se trouvent plus nettement décrites dans les observations que j'ai à

(1) Obs. de M. Prost, rapportée Thhe inaugurale, Paris, 1854, p. 38.

Au n* 10 de la salle Saint-Augustin était couchée la nommée Leclerc, figée de trentecinq ans, couturière, née à Auxerre, entrée le 26 février 1853.

Antécédents. — Cette malade, d'une complexion délicate, a toujours joui d*un« bonne santé ; réglée à seize ans, elle n'a jamais eu du côté de l'utérus d'autres symptômes mor^ bides que quelques irrégularités dans les règles. Elle a eu deux couches qui se sont effectuées heureusement. En décembre 1852, les règles sont venues à répoque, mais moins abondantes.

Le 10 janvier 1853, en faisant un effort pour soulever un fardeau, elle sentit une douleur vive dans les reins et une sensation de craquement; cet accident ne l'empêcha pas de continuer ses occupations. Le 21 janvier, les règles vinrent, et Técoulement de sang fut assez abondant pour constituer une perte. Depuis ce temps elle a perdu du sang presque continuellement ; en même temps elle a ressenti des douleurs assez vives à Thypogastre, avec frissons, fièvre, vomissements. Ces symptômes ont duré quelques jours, puis ont été remplacés par un autre ordre de phénomènes : le ventre a augmenté de vo> lume, les selles et les urines sont devenues difficiles ; la malade avait besoin d'uriner fréquemment. Elle entra d'abord à l'Hôtel Dieu, le 24 février, pour un avortement qui ne vint pas ; alors elle se fit admettre à la Pitié, le 26 février.

État actuel. — Le ventre est volumineux ; il existe à l'hypogastre une tumeur qui remonte à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic : la malade éprouve a riiypogastre une douleur peu vive, profonde ; les parois abdominales sont souples, la pression n'est pas douloureuse ; en explorant la tumeur hypogastrique, on reconnaît qu'elle est formée de trois parties par deux sillons, ce qui lui donne un aspect trilobé.

Une tumeur médiane ovale remonte sur la ligne médiane du pubis vers l'ombilic ; les deux tumeurs latérales sont assez difficiles à circonscrire du côté externe, où elles se perdent dans les fosses iliaques.

Par le touclier vaginal on sent une tumeur volumineuse qui remplit l'excavation pdvicnne ; le col est fortement porté derrière le pubis ; la matrice en totalité est élevée à rhypojçastre ; le doigt ne peut atteindre que difficilement la lèvre postérieure du col, It lèvre antérieure ne peut être sentie. Les pressions imprimées à la tumeur médiane, à rhypogastrc, se transmettent directement au doigt qui repose sur le col ; les pressions imprimées aux tumeurs latérales ne se communiquent que d'une façon obscure au doigt qui repose sur le col ; mais si l'on reporte le doigt vaginal sur la tumeur, on perçoit une sorte de fluctuation, et les pressions exercées à l'hypogastre sur les tumeurs vaginales se communiquent au doigt vaginal.

A ces signes locaux se joignent des symptômes de voisinage ; constipation opiniâtre, dysurie. Plus de symptômes généraux, les fonctions s'exécutent bien.

Le 17 mars. — La malade est prise de frissons, de fièvre, de vomissements ; la tumeur avait un peu augmenté de volume ; douleurs assez vives dans le ventre ; la pression est un peu douloureuse.

Le 18. — Les vomissements ont continué ; le ventre est ballonné, un peu doulourtux.

IIÉMATOCÈLE PÉRI-LTÉRINE. 389

rapporter, même clans celle qui est de date la plus ancienne, publiée par Pelletan, qui avait vu le fait avec Bichat, par laquelle je commencerai.

ObservatiOlN V(1). — Kpanchemenl de sang intra-pelvien provenant d'une espèce d'ancunjsme ou de varicocèle de l'ovaire,

J*ai assisté à Pouverture du corps d*unc femme à laquelle Bichat, médcciu de THôtel-Dieu, avait donné des soins dans une maladie d*un caractère inconnu, et dont il n*avait presque vu que la fin tragique; cependant il avait soupçonné l'existence d*une péritonite.

Les viscères du ventre se trouvèrent tachés de plaques noirâtres très multipliées, surtout sur les intestins grêles et à la partie inférieure des parois ab-

la constipation persiste; le pouls est fort et fréquent, la peau chaude et sèche, le faciès peu altéré.

Le 19, un peu de délire pendant la nuit ; les vomissements continuent, la face s'altère de plus en plus.

Les 21, les accidents ont un peu diminué, mais le 22, la malade a un redoublement de fièvre avec frissons; vomissements incessants; diarrhée. Le 24, le pouls est petit et fréquent ; ventre météorisé et douloureux; les jours suivants, jusqu'à la mort, la diarrhée continue, raffaiblissement est progressif; les vomissements viennent par régurgitation •

Autopsie trente-six heures après la mort.

Le ventre est très volumineux, météorisé ; en relevant la paroi abdominale, on remarque que les anses intestinales sont fortement distendues, reliées entre elles par une couche mince de fausse membrane récente. En soulevant le paquet Intestinal, on remarque que l'excavation pelvienne est remplie par une tumeur volumineuse, d'une consistance irrégulière ; les circonvolutions intestinales sont adhérentes à la partie supérieure de la tumeur ; l'utérus est comme incrusté sur la face antérieure ; il est fortement élevé audessus du pubis ; le rectum est aplati sur la face postérieure de la tumeur, à la paroi de laqueUe il est adhérent, ainsi que l'S iliaque qui se trouve au sommet; la tumeur descend très bas entre le vagin et le rectum, et arrive fort près de l'anus. On suit le péritoine, qui de la face postérieure de l'utérus se porte sur le kyste. Sur les faces antérieure et latérale de la tumeur principale se trouvent deux autres tumeurs : l'une à droite, du volume d'une orange^ se trouve formée par l'ovaire diUUé du kyste; rautre à gauche, formée par l'ovaire, est moins grosse. Les trompes sont incrustées sur la paroi antérieure de la tumeur et fort allongée», mais perméables ; leur pavillon est perdu dans les parois des kystes ovariques. La tumeur, fendue par sa face postérieure, fait voir une vaste cavité du volume d'une tète d'enfant à terme, remplie de sang visqueux, noirâtre, mêlé de grumeaux. Au niveau de la paroi antérieure qui répond aux kystes ovariques, existe une large déchirure à trois lambeaux, donnant issue dans le kyste formé dans le tissu ovarique. Dans ce kyste, il y a également du sang visqueux et des débris de caillots mal organisés et mêlés à des débris de tissu ovarique.

Le kyste ovarique gauche est plus petit, et ne communique avec la tumeur principale que par un trajet flstuleux étroit, et contient un caillot mieux organisé, fibrineux.

(1) Pelletan, Clinique chirurgicale, t. H, p. 106. Paris, 1810.

890 HÉMATOCÈLK PÉRI-UTÉKINK.

dominales. Notre jriine médecin se hàlait de reconnaître dans celle disposiUMi le caractère de j(» ne sais quelle inflammation particulière. Poor moi, ajiercevant les mêmes taches que dans ma précédente observation, j^innslai pour qu'on explorât plus exactement les viscères. La surface de la matrice nov montra des taches plus larges et plus molles que les autres; enfin nous en trouvâmes la cause dans l'ovaire du côté gauche. Cet organe était du volume d'un œuf de poule, couvert de vaisseaux rouges et fort dilatés, et Ton v vovail une crevasse encore l>ouchéc par un caillot de sang. La cavité du petit bassio contenait environ deux onces de sang en caillots noirâtres, les uns plus desséchés, les autres plus mous, et les taches qui couvraient le péritoine n'élaieot qu'une dépendance de la c^iuse commune. >ous reconnûmes donc une espèce d'anévrysme ou de varicocèle de l'ovaire. Il y a lieu de croire que répanck^ ment sanguin était commencé de|)uis longtemps, et n'était qu'une lente exsadation, puisque la résohition du sang tendait à s'effectuer à mesure qne l'épanchement s'en opérait.

N'ayant pas vu cette femme vivante, je ne puis dire quels rapports eiistaienl entre les symptômes (ju'elle avait éprouvés et l'existence de cet épaochement sanguin ou la maladie de l'ovaire; tnais les taches, qu on ne pouvait 8*empecher ici de reconnaître |)our du sang en caillots desséchés, m*ont assoré dans l'opinion qne j'avais conçue de semblables taches trouvées danslesojrt de ma première observation, dans laquelle la péritonite a succédé à une chute sur le ventre.

Je n'ajonfonn à cetto obsoiTolion (|u'un mol de réflexion rtestinê à indiquer que les tnrlies noires que présentait le péritoine dans les deux observai ii>ns de Pellelau sont aujourd'hui parraileiuent délerminées, (pfelles in(li(|uent seulement la longue durée de la péritonile à laquelle ces deux malades ont succombé, et par conséquent ne prouvent puiiil que, dans Tobsei^vation que je viens de rapporter, répancbemenl sanguin contenu dans le péritoine pelvien, évidemnieiil de date ancienne, fut h' fait d'une lente exsudation. Il faudrait, pour délerininer la date à laquelle cet épanchemcnl s'est produit, (|ue cette observation contînt des renseignements cîiTonstaneiés sur les accidents cprouvés pendant la vie ; on regrette d'autant plus celle lacune, (|ue dans la plupart des observations que j'ai à transcrire, la mort a été tiTs rapide ou subite, comme dans \e fait suivant, auquel j'avais déjà cru devoir donner place dans mon mémoire de IS/tïi (1).

(1) G. Berriutz, Arch. gênir.jloc. cit., i XVIII, p. 41 1.

IlÉMATOCÈLE PÉIU-I'TÉRINK. 391

Observation VI (i). — Mort subite par imolntion, survenue chez une femme pendant la période menstruelle , mais dont le flux ne s' fêtait pas encore produit au dehors. — Congestion intense de tous les organes génitaux, — Tuméfaction de r utérus et dilatation de sa cavité^ qui contenait une certaine quantité de sang. — Adhérence de la trompe droite à l'ovaire correspondant. — Défaut de rapport de la trompe gauche et de l'ovaire co}T*ispondant ^ qui présente une déchirure pathologique. — Présence de deux onces de sang dans le bassin.

Trois journaliers occupés, sur diiïérents points, à récolter du foin pendant des journées où, au soleil, le thermomètre de Héaumur marquait ^0*", moururent subitement.... Selon ce que disent les témoins oculaires, les deux premiers n'auraient quitté leur travail que cinq minutes avant leur décès ; ils auraient tourné circulairement en mettant les mains en avant, comme s'fls eussent été privés de la vue, et auraient expiré au moment où ils auraient eu Tair de vouloir s'asseoir.

L'individu qui mourut le premier était un homme.... Le second individu mourut le 7 juillet : c'était une femme de vingt et un ans. Sou cadavre fut examiné le 8 au matin. Il était robuste et fortement musclé ; toutes les articulations étaient compléten^ent roides ; il y avait sur le dos et sur la face des taches livides, et dojh l'odeur de la putréfaction commençait à se manifester; le bas-ventre était ballonné, lisse et sans tâche... « Suit une description circonslanciée de l'état des parties génitales, de laquelle il résulte qu'il y avait un écoulement de nature à faire supposer qu'il existait une dégénérescence morbide de l'excrétion menstruelle (2). »

A l'ouverture du crâne.... Le \olume du cœur était naturel; le ventricule droit, un peu distendu, était rempli d'un sang noir et liquide; le ventricule gauche était contracté et vide.

A l'ouverture du ventre, il se répandit une odeur infecte. Les intestins étaient remplis de gaz ; leurs circonvolutions logées dans le bassin pr^entaient des taches rouges (3). La portion intestinale qui avoisinait la vésicule

(1) Extrait Steînkuchl : Examen cadavérique de deux pergonnes morles par V effet de l'insotaiion {Journal de Hufeland, novembre 1819, dans la bibliothèque médicale^ I.CLXX, p. 250). — Reproduite avec quelques variantes par M. Andral, Clinique médir caie, t. V, p. 2i2.

(2) Je regrette de n'avoir pu rétablir dans l'observation cette description circonstaneiée, atisenle de Textrait de la Bibliothèque médicale et de celui de M. Andral, parce qu'il semble résulter de la lecture du reste de robservation que Pécoulement indiqué n'était autre que le flux leucorrhéique qui précède le flux sanguin menstruel.

(3) Des taches roufes ù la surface des intestins en contact avec du sang n'autorisent

S92 UËMATOGÈLE PÉRl-UTËRhNE.

da fiel était teinte en jaune. La vésicule du fiel ne contenait qu'une petite quantité de bile naturelle.

Tous les autres viscères étaient sains, à Texception de ceux qui concourent à la génération.

Le fond de la matrice offrait une rougeur (1) intense. V ovaire ijauche était voir, gangrené et à moitié détruit (2) ; Tovaire droit, fortement enflammé (3), avait contracté des adhérences avec la trompe de Tallopc et le péritoine ; ses vésicules étaient remplies d'un sang noir et coagulé. Iâi cavité utérine contenait un peu de sang liquide : on l'enleva avec une é|)onge ; mais il suffit de comprimer légèrement les parois de la matrice, pour en voir reparaître une nouvelle quantité par une infinité d'orifices vasculaires. On obtint en outre, en comprimant le col et l'orifice utérin, une matière grasse, jaunâtre, en tout semblable à l'enduit dont étaient couverts le vagin et les grandes lèvres. Les diamètres de la cavité utérine étaient beaucoup plus considérables que dans l'état naturel, et la forme de l'utérus, loin d'être aplatie, présentait plutôt celle d*une poire. On trouvait dans la cavité du bassin deux onces de sang.

Immédiatement après cette observation vient, par date de publication, celle de M. Neuman que je transcris en note (â), quoique

pas à dire qu*il y avait de fortes traces d* inflammation indiquées dans l'extrait de la Bibliothèque médicale^ maisqu*on ne trouve pas dans la version donnée par M. Andral.

(1) Même remarque pour le fond de rnténis qui, suivant le traducteur de la BibUothèque médicale^ offrait un état inflammatoire,

(2) Ce passage ne se trouve pas dans Tobservalioii de la Clinique médicale de M. Andral.

(3) Ce travail inflammatoire, si incompIiHenionl décrit, semble représenter Tinflamma* tion, pour ainsi dire physiologique, qui donne lieu à la production de la fausse membrane sur l'existence de laquelle J.-E. Panck a appeh'; l'attention, et que j'ai signalée dans le mémoire précédent (page 2).

(4) Obs. de Neuman (de Berlin i, 1821, publiée en Franot*, Bibliothèque médicale àe

Iloyer-Collard, t. LWVIIl. p. 113.

Une femme âgée de trente-cinq ans, robuste, n'ayant jamais eu d'enfant, jusque-là abondamment réglée, arriva le 23 février 1S3I, à l'époque de Texcrétion menstruelle. Les règles parurent comme à Tordinaire ; mais ayant voulu laver à l'eau froide, elle s'aperçut le soir, à cinq heures, qu'elles avaient cessé do couler. Aussitôt des douleurs atroces dans le bas-ventre la forcèrent de se coucher. Les douleurs augmentèrent, il survint un vomissement, et le lendemain matin, à huit heures, la malade fut transportée à riidpital de la Chaiité.

La malade était d'une pâleur mortelle, la face était hippocratique ; en un mot, tous les symptômes de Tagonic existaient. Le bas-ventre était distendu, brûlant, et tellement dou-

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 393

M. Puech Tait, el je crois avec raison, rapportée comme un exemple de rupture de Tovaire (1), parce que Fauteur de cette observation déclare de la manière la plus positive, dans les réflexions dont il Ta fait suivre, qu'il n'a pu constater aucune rupture, et avoir cru dès lors devoir attribuer rhémorrbagie intra-abdominale, qui en quelques heures fit périr sa malade, à une exhalation sanguine du péritoine circonvoisin de Tovaire droit, déformé par une hydatide volumineuse. Malgré Féliologie donnée i Tépanchement sanguin intraabdominalparM. Neuman, et qui aurait pu permettre de placer cette observation dans Tespèce précédente, qui est si peu riche en faits, j'ai cru préférable de la rapprocher de ceux qui composent celle-ci, parce que Thémorrhagie, alors même qu'elle serait attribuée à une exhalation sanguine du péritoine péri-ovarien, devrait néanmoins encore, dans cette supposition, être considérée comme un symptôme de l'affection qu'offrait l'ovaire, et qui est loin d'avoir été toujours la même dans les faits de rupture de cet organe dont j'ai à continuer l'exposition. J'ai à rapporter d'abord l'observation de M. Drecq, publiée dans les Annales de la médecine physiologique y 1 826, reproduite par divers journaux du temps (2), divei'sement interprétée par Boivin et Dugés (3), par M. Cruveilhier (i), par M. Chereau (6),

loureux, qu'on pouvait à peine le toucher. Il y avait condlipation et vomissement de matière- fécales. On fit une saignée, on appliqua des sangsues à Tanus, mais la malade ne tarda pas à succomber.

A Touverture du péritoine, il sortit trois livres de sérosité sanguinolente ; le petit bassin était rempli de sang coagulé ; le foie et la rate étaient pâles et flétris, les gros vaisseaux vides; aucune trace d'inflammation. On ne trouva aucune déchirure. Les points par lesquels l'hémorrhagie interne s'était opérée étaient : soit le diaphragme, dont les deux surfaces au-dessus du foie et au-dessous du poumon droit offraient une place très rouge et dont les vaisseaux sanguins étaient engorgés; soit, et plus vraisemblablement encore, Vovaire droit. 11 était converti en une masse ressemblant à du sang coagulé. A sa face postérieure se trouvait une hydatide de la grandeur d*un œuf de poule. L*utéru8 était ToUimineux comme il rest ordinairement à l'époque de la menstruation ; ses deux ouvertures internes, correspondant aux trompes de Fallope, étaient dilatées. L'ovaire gauche contenait un grand nombre d'hydatides.

(i) A. Puech, toc. cit. ^ p. 23.

(2) Je renverrai au Journal universel des sc'en'-es médicales^ t. XLII, p. 361, où l'obsenration a été exactement reproduite des Annales de la médecine physiologique , parce que ce dernier journal est plus difficile à trouver que le premier.

(3) Boivin et Dugès, toc. cit., t. Il, p. 563, 1833.

(4) Cruveilhier, Anat. palholog., 13* livraison, p. 13.

(5) A. Chereau, Mémoires pour servir à Vétxêde des maladies des ov(ûres, V mémoire, in-8, p. 170. Masson, Paris, 1844.

SOâ UÉMATOGËLE PÉRf-UTÉRlNK.

el enfin par M. Puech (1); mais qui, (|uel ([ue soit le nom qu'on donne à Faltéralion de Tovaire, n'en est pas moins un exemple de rupture pathologique de cet organe suivie d'hémorrhagie intrapelvienne.

Observation VU (2). — Anémie antécédente. — Depuis trois mois menstruation tous les quinze à vingt jours sans cause appréciable, — Début subit d*unr péritonite excessivement grave, accompagnée des sym^ttômes habituels d*une hémorrhagie interjjp. — A bsence de ynéttHnrhagie concomitante à cette péritonite, — Mort trente heures environ après le début des accidents. — Hémorrhagie intra-abdominaie très abondante. — Jinptare de l'ovaire droit, énormément augmenté de volume, et dont le tiuu parenchymateux ressemblait parfaitement à celui de la rate d*un individu mort de scorbut.

Une domestique, âgée de ireute-deux ans, maigre, bien réglée, avait le teint jaune depuis six ans, époque à laquelle elle s*était baignée dans une pe* tite rivière dont les eaux sont très froides et dans un moment de sueur. Depuis cette imprudence, elle avait eu de fréquents maux d'estomac et de ventre avec hoquet. Les menstrues continuèrent néanmoins à couler avec régularité. Au mois d'octobre 1825, celte fille fut prise d'une colique très forte, qui disparut après six heures de durée ; mais depuis ce moment les menstrues vinrent tous les quinze à vingt jours, et la malade ne pouvait rien manger sans vinaigre.

Le 18 janvier i826, ii onze heures du soir, des coliques de tout le ventre se manifestent sans cause appréciable; du thé fut pris et vomi peu d'instants aprèi» ; il en fut de même du vin chaud sucré. A cinq heures du matin, il y eut un peu de calme ; la malade en profita |K>ur se coucher. Elle dormit plusieui*s heures et fut réveillée par In reiour des coliques, le froid des extrémités inféiiouros, le hoquet et des sueurs froides. Son état paraissait alarmant : je fus appelé à dix heures du matin, onze heures, par conséquent, après l'apparition des premières douleurs. Je trouvai la malade dans l'état suivant : Face décolorée, traits décomposés, concentrés sur la ligne médiane; pupille très dilatée, cornée transparente, disparaissant souvent sous la paupière supérieure; mains el pieds couverts d'une sueur froide. Ventre tendu, ballonné, brûlant, extrêmement sensible au toucher dans toute son étendue, et

(1) A. Puech, loc. cit., p. 2.'j.

(2) Obs. de M.Drecq, médecin à Moulins ( Jourtiat universel des sciene*$ médicaleSj 1826, t. XLII, |>. 361).

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 396

surtout à riiypogastre. La malade se plaignait (run poids énorme sut* l'estomac, cfui TétoulTait ; il y avait des vomissements de nmcosités avec défaillances; le pouls était petit, couceutré et filiforme, régulier quand la malade avait quelques moments lucides, irrégulier et intermittent au retour des douleurs.

A la vue de cette réunion de symptômes, je crus avoir à combattre une péritonite des plus aiguës. La gravité des symptômes me fit pronostiquer une terminaison funeste. Je prescrivis cependant une quarantaine de sangsues sur le ventre, avec recommandation de les faire saigner abondamment, et de mettre la malade dans un demi-bain. Le soir, on m'apprit que les piqûres de sangsues n'avaient pas rendu de sang. Je fus étonné et alarmé de cette circonstance. J'examinai le ventre, la malade étant couchée : il était souple, moins douloureux que le matin; elle disait éprouver du mieux, malgré les défaillances et les envies de vomir qui persistaient.

Je sus bientôt à quoi m'en tenir sur ce prétendu mieux : le pouls avait entièrement disparu ; les cuisses, les jambes et les pieds étaient froids comme de la glace. J'annonçai que la malade n'avait plus que quelques heures à vivre ; elle mourut en effet à deux heures du matin.

L'ouverture du c^idavre fut faite quinze heures après la mort Je commençai par Tabdomen; il s'écoula de sa cavité à peu près trois pintes d'un sang noir. J'examinai avec attention le péritoine, l'estomac, les intestins et tous les autres organes contenus dans l'abdomen : ils étaient pâles, décolorés, mais sains. Après avoir détaché le canal digestif, je cherchai d'où pouvait provenir une si grande quantité de sang, ne trouvant aucune ru))ture dans les gros vaisseaux. Je voulus aussi examiner la matrice; pour parvenir jusqu'à elle, il me fallut passer ma main à travers un corps demi-solide, et qu'en regardant, je reconnus être un très gros caillot de sang assez ferme, et de la grosseur an moins des deux poings. Après avoir enlevé quatre fois, plein ma main, de ce sang coagulé, je découvris la matrice ; elle avait son volume ordinaire, ainsi que l'ovaire droit. Mais il n'en était pas de même de l'ovaire gauche : il avait acquis le volume d'un gros œuf de poule, était noir, enflammé, et présentait une scissure profonde, de laquelle sortait par la pression un sang noir, semblable à celui épanché dans le ventre. Le tissu parenchj/mnteux de cet ovaire ressemblait parfaitement à celui de la rate d'un individu mort du scorbut. I^es poumons étaient sains ; le cœur était pâle, mou et vide de sang. L'intérieur de l'estomac était tapissé de mucosités épaisses, il n'y avait aucune trace d'inflammation dans sa membrane nmqueuse ; il en était de même de celle des intestins. Le foie et la rate étaient sains, décolorés, mais assez fermes. Je n'ouvris pas la tête.

Je ne ferai suivre cette observation tant de fois disculée, et (|ui

396 HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

par cela même était connue de tout médecin un peu instruit avant la prétendue découverte de rhématocéle, que de très courtes réflexions destinées à déterminer quelle était la lésion de Tovaire qui a donné lieu à Thémorrhagie intra-abdominale si rapidement mortelle. Les difi'érents troubles fonctionnels auxquels cetle malade était en proie depuis plusieurs années, et qui indiquent qu'elle était assez profondément anémique, permettent de rapporter bien plus légitimement les métrorrhagies qui ont précédé pendant un certain temps la rupture de Tovaire à cet élat cacbectique qu'à une affection inflammatoire de cet organe, qui ne s'est révélée pendant la vie par aucun symptôme, et qui après la mort n'a laissé aucun des stigmates habituels des ovarites. Aussi, malgré l'opinion de MM. Hirtz et Chereau (1), qui ont voulu voir dans cette observation une ovarite à forme spéciale, une ovarite hémorrhagique, la lésion de l'ovaire décrite dans cette observation me paraît-elle mériter le nom d*apoplexie que madame Boivin et Dugès (2) lui ont donné. J'accepte complètement l'opinion de M. Cruveilhier(â); et au lieu de rattacher à un travail inflammatoire le ramollissement de l'ovaire qui a précédé le raptus hémorrhagique, je crois que cet organe a été sourdement le siège d'un travail pathologique, de nature indéterminée, analogue au ramollissement hémorrhagipare, décrit par mou cher maître Rochoux, qui préexiste à l'apoplexie cérébrale. La justesse de l'opinion de M. Cruveilhier ressort bien plus manifestement encore, lorsqu'on rapproche les lésions décrites dans l'observation précédente de celles qui se trouvent indiquées dans l'observation suivante, dans laquelle l'hèmorrhagie a été manifestement précédée par un travail inflammatoire des ovaires. Mais j'ai le regret de dire que cette observation, intéressante à cause de la coexistence d'une ovarite et d'une hématocèle, qui semble pouvoir être attribuée à la solution de continuité que présentait l'ovaire non-seulement enflammé, mais creusé d'un petit foyer sanguin, laisse tant a désirer au point de vue de l'anatomie pathologique, et surtout de la symptomatologic, que j'ai longtemps hésité à la rapporter.

(1) Chereau, ïoc. cU.^ p. 169.

(2) Boivin et Dugès, loc, cit.^ i. II, p. 563.

(3) Cruveilliicr, loc. cit., 13* livraison, p. 13.

IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 397

Observation VIII fi). — Pelvi pf'rifotu'te antpcédente st/wplomotigue d'une ocarite, — Métrorrhagivs, — Cautérisations. — Une quinzaine de jours après la dernière de ces cautérisations, début d'une péritonite qui bientôt se généralise. — A l'autopsie^ épanchement sanguin intra^ abdominal, — .Adhérences anciennes du péritoine pelvien, — Ovaires in fd très de pus, — Au centre de l'ovaire droit, complètement ramolli^ foyer hémorrhagique, qui arrive par une de ses extrémités à la surface de l'organe, qui en ce point présente une déchirure.

I^ nommée Dcsnois (Coraiie), âgée de vingt-sept ans, blanchisseuse, couchée au n*" 72 de la salle Saint- Thomas, service de M. Denonvilliers, est entrée le tO septembre 1855 pour un ulcère fongueux du col de Tulérus. C'était une femme bien constituée, qui avait été habituellement bien réglée et avait eu une couche antérieure.

Lors de son entrée à l'hôpital, cette femme se plaignait que, depuis deux mois enviix)n, elle était tourmentée de pertes sanguines presque continuelles; ses forces diminuaient rapidement, elle éprouvait en même temps des douleurs sourdes dans les reins. A Fexamen au spéculum, on reconnut une ulcération fongueuse, située à l'orifice du col de l'utérus. Cette altération suffisant pour expliquer tous les troubles observés, on s'en tint à ce diagnostic; on pratiqua successivement, durant les quinze premiers jours depuis l'entrée de la malade, deux cautérisations, une au fer rouge et une au crayon de nitrate d'ai*gent. On prescrivit des injections et deux (wrlions. Les pertes utérines cessèrent et l'ulcère était en voie de guérison.

f.a malade était donc soignée pour une aflection en apparence très légère, lorsque le mardi, 2 octobre, elle se plaint d'une indisposition assez subitement venue. Le matin elle ne mange que de la soupe, le soir elle ne veut rien prendre absolument. Kllc souffre pendant la journée dans le ventre, dans les reins; elle éprouve de l'oppression. Le soir, la fièvre est assez forte. Il n'y a ni nausées ni vomissements. La constipation existe depuis quelques jours ; le ventre est sensible à la pression et assez volumineux. On prescrit un cataplasme et un lavement purgatif. Pendant toute la nuit la malade reste très souffrante, bien qu'il n'y ait pas aggravation manifeste des symptômes.

Le 3. — M. Demarquay, qui remplaçait M. Denonvilliers, l'examine avec soin. Elle a de la fièvre; le ventre est sensible, surtout au côté droit, et l'on détermine des douleurs assez vives par la pression ; il y a tension du côté au niveau de la fosse iliaque. On ordonne douze sangsues et un bain. La maladie marchant très rapidement, il devient bientôt impossible de transporter cette femme au bain.

I) Lulon, Gazette médicale, 1856, p. 76.

aOS HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Dans la nuit du même jour, le hoquet se déclare. Vers le malin, les vomissements commencent ; les matières ont i*aspect d*un eau savonneuse salée. Le ventre est gros, douloureux ; l'oppression est excessive ; la malade est |iàle, sans mouvement et sans voix. Enfm elle succombe, après avoir été agitée de quelques frissons, le jeudi à quatre heures du malin.

Vauto/isie, faite le 5 octobre, présentée étudier les résultats suivants:

La pâleur de la peau est extrcMiie, comme est la peau d*un individu mort d'hémorrhagic.

! (M onlre ost U'grroiiKMit ballonné. l)èsqu*on eut incisé les parois de Tabdomen, on reconnut qu'il y avait un épanchement de sang dans le |)iTitoiDC. Les intestins sont distendus par des gaz ; le péritoine qui les recouvre présente des arborisations et a éprouvé manifestement un commencement d'inflammation. Mais l'attention se porte plus particulièrement vei*s les oigan» contenus dans le bassin, où le sang s*est accumulé. Il y en a plus d'un litre. Il est iluide et noir, et tient quehpies caillots en suspension.

Lorsqu'on Ta fait écouler, (m constate que le péritoine qui tapisse tous les organes pelviens est recouvert d'une fausse membrane, molle et réceole, teinte en rouge brun par Timbibition du sang épanché.

L'utérus a son \oiume et ses rapports normaux. Les annexes h dix>ite et à gauche sont unies, comme confondues entre elles par une exsudation plastique dont l'organisation avancée, indiciue une inllammaiion déjà ancienne. Elles adhèrent également avec les parties latérales du rectum ; on rompt facileoieiit toules ces adhérences.

L'ovaire gauche est tuméfié, ramolli, friable ; il s'écrase lorsqu'on veut l'inciser. Il est grisâtre et connue infdtré de pus ou de matière plastique. L'ovaire droit est encore plus nialade et plus diflicile à isoler et à délimiter. Mais ce qui est surtout curieux, relativement à lui, c'est qu'il présente, du côté par lequel il regarde le cul-de-sac utéro-rectal, une petite déchirure i travers laquelle on voit faire hernie un gros caillot sanguin noir et mou. Il est coiffé par le pavillon de la trompe très élargi et adhérent au rectum, de telle sorte qu'au premier abord on avait cru avoir affaire à une hémorrhagie tubaire ; mais on reconnut manifestement que Thémorrhagie avait |K>ur point de départ l'ovaire. Kn eiïet, l'ovaire étant disséqué et coupé par tranches, on voit un foyer sanguin qui semble occuper une vésicule de Graaf. A coté du kyste hémorrhagi({ue on trouve une cavité, vide, assez grande, qui |)ourrait aussi se rapporter à une autre vésicule de Graaf, presque noire ; il semble qu'on puisse suivre le trajet que le sang a diî suivre pour venir de ce foyer hémorrhagique, faire irruption dans le cul-de-sac utéro-rectaL Du reste, le tissu de l'organe, indépendamment de cela, parait transformé en putrilage par rinflammation.

Les cautérisations pratiquées sur le col de l'utérus n'ont laissé qu'une surface parfaitement cicatrisée, la dernière ayant été faite il y a quinze joiuis au

IIKMATOCÈLK PÉRI-LTÉRINE. 399

lUoÎDs. La muqueuse utérine esl très humide el pareil couverle d'une notable quantité de muco-pus;

Le délaiit d'antécédents et le peu do précision que présente la description de la péritonite à laquelle celte malade a succombé, empêchent d'analyser celte observation ; je l'ai rapportée uniquement, comme je Tai dit, à cause de l'étal indamniatoire que présentaient les ovaires, surtout l'ovaire droit, qui était dillluenl et qui semble avoir fourni l'iiéincjrrhagie intra-péritonéale. J'aurais voubi pouvoir en rapprocher deux observations, l'une de M. VVardrop, l'autre de M. Uoinberj», dans lesquelles, suivant l'indication donnée par M. Vernay (I), riiéniorrha^ie inlra-abdoniinale aurait eu pour cause la rupture d'un(^ lunu'ur crcîctile de Tovaire : mais, malgré des recherches assez longues, j(» n'ai pu trouver ces observations; j(.* ne puis même garantir l'exactitude de la citation de M. Vernay, parce (|ue j'ai inutilement compulsé toute la Nouvelh* BihUothèque médicale, à laquelle il renvoyail pour l'indication bibliographique précise des deux observations originales de MM. Wardrop et Romberg, sans être assez heureux pour la découvrir dans aucun des volumes de ce iM3cueil. En désespoir de recherches inutiles, j'arrive au dernier fait de rupture pathologique ([ue j'ai à produire : c'est robservation princeps de M. Puech, celle qui parait avoir été le point de départ de toutes ses recheixhes sur l'hémaiocèle, que j'ai souvent mises à contribution, et qui certainement méritent d'être beaucoup plus connues qu'elles ne le sont.

Observation IX (i). — Suppression brusque des règles à la suite d'une émotion viorale. — Depuis cette époque menstruations plus fréquentes, — Qufftre mois après la suppression fies règles, manifestation d'une péritonite généralisée sans flux métrorrhogiquc. - Mort le troisième jour, — Epanchement sanguin intra-abdominal provenant de la rupture de l'ovaire, qui présente des caillots ancieris et des caillots récents semblables à ceux qu'on trouve dans un anéonjsme.

A. Bonnet, âgée de vingt-huit ans, esl une femme robuste, d'un tempérament !ymphalico-sans;uin. A son entrée à l'IIôlel-Dieu de Toulon, le 2/t janvier 1857, elle présentait une arthrite du genou gouche qui remontait à huit

(1) Vernay, Gazette des hôpitaur, I8*»2, p. 318.

(2) A. Puech, lac, cit., ob^. VHI, p. 29.

400 HKMATOCÈLE PÉKI-UTÉRINK.

joints; des sangsues appliquées en grand nombre (ciiiqiianu*) dissipèrent lo douleurs, mais le gonflement |)ei^istant, on crut devoir i*ecoiirir au caustique de Vienne. Tout allait pour le mieux, et elle commençait à pouvoir se promener, lorsque, dans la soirée du 2 mars, elle fut prise de violentes culîqiiei Ces coliques, dont le siège était à la région hypogastrique, lui arrachaient do cris aigus et la faisaient se tordre dans [son lit. L'interne de garde» appelé, prescrivit un lavement avec vingt gouttes de laudanum.

Le lendemain, voici dans quel état je la trouvai :

Le faciès est grippé, les veux sont cernés et Tagitation extrême ; à chaque instant la malade change de place, sans se trouver bien nulle part. Elleaccike une violente douleur à l'bypogastre, et princi|)alement dans la fosse iliaque droite ; le ventre est encore assez souple, mais lorsqu'on vent le [Mil|ier, les muscles se contractent spasmodiquement. Concurremment il existe des oausées et des éructations; le |h>u1s est petit, serré et fréquent. — Proscriplioo: Trente sangsues, fonientaiions émollientes, limonade à volonté.

Momenlanérncni chargé du service, j'étais très embarrassé |K>ur m expliquer la maladie qui était en train de se développer. La marche rapide des accidents et leur manière d'être écartaient la pensée d'une péritonite idiopathique; mais s'il > avait péritonite sjmptomatique, à ([uelle cause fallait-il la rattacher? J'eus tout d'alxird la (X'nsée d'un kyste fœtal qui se serait rompu. Je m'enquis alors des antécédents. 11 y a un an, cette ftrinmc a eu un enlaal qu'elle n'a pas nourri. Klle se portait bien et était menstruée réf^ulièrement, lorsqu'il y a quatre mois, sous l'influence d'une forte émotion morale, lei menstrues s'arrêtèrent brusquement : quelques heures après, elle éprouvait une douleur très vi\e dans la fosse iliaque droite, douleur qui céda à une application de vingt sangsues. Depuis, elle perd davantage et plus fréquemment, tous les vingt jours à peu près; il y a tmis jours que les n'gles avaient cessé après avoir coulé moins longtemps que d'ordinaire, lorsque s'est riveilloe cette vive douleur.

^1 mars. — Les sangsues, qui ont l)eaucoup coulé, ont calmé momentanément les douleurs. Oetle nuit elles ont reparu, moins ai^^uès peut-être, mab plus persistantes. La malade, qui comptait sur le bon elTet de la perte de sang, commence à désespérer et est assaillie de pressentiments sinistres. Son faciès est mauvais, ses xcuv caves et cernés, sa physionomie profondément abattue. Les nausées sont incessantes; les vomissements, qui s'étaient montrés hier par intervalles, sont plus fréquents aujourd'hui : les moindres cuillerées de l)oisson les réveillent. Le ventre, très douloureux au toucher, supporte à peine le contact des couvertures; les parois sont toujours tendues et nullement dépressibles ; il > a à la fois de la conslipation et un peu de ténesnie anal. Llle a aussi de fréquentes envies d'uriner, et, loi*squ'elle les satisfait, elle expulse à (K^ine (piel(|ues gouttes. La respiration se, fait uniquement |)ar le soulèvement des côtes, le diaphragme restant à peu près immobile. Le fionls,

nÉMATOCÈLE PÉfU-UTÉRINE. 401

toujours serré et fréquent, est misérable. — Prescription : Frictioïis inercurielles, lavement purgatif; mauve miellée.

5 mars. — L*état de la malade empire : le faciès devient de plus en plus mauvais; à plusieurs reprises le visage se couvre d'une sueur froide. A Fagitation a succédé une immobilité presque absolue, et les plaintes, quoique incessantes, sont maintenant articulées d'une voix faible, par moments éteinte. Il n*y a pas eu de selles, mais par contre les vomissements continuent et se répètent chaque fois que la malade veut boire quelque peu 'de tisane. Les frictions mercurielles ont été sans eiïet. La tension des parois abdominales a disparu et le ventre est fortement ballonné : on dirait une femme enceinte. La pression n'est plus douloureuse et TalTaissement est complet. Elle reste ainsi toute la journée et succombe à neuf heures du soir.

Autopsie vingt-deux heures après la mort. — Aspect extérieur : Ventre excessivement développé, traces des sangsues, plaies produites paries cautères au devant du genou gauche; Tarticulation ouverte: rougeur des cartilages semi-lunaires et injection assez vive du tissu cellulaire sous-synovial ; en bas et en dehors quelques caillots rougeâtres mêlés à une synovie légèrement sanguinolente. ,

Le cerveau ne fut point examiné.

Poitrine, — Poumons sains, en arrière légère hypostase sanguine. Le cœur, de volume normal, contient des caillots fibrineux dans ses cavités droites, et un peu de sang dans le ventricule et l'oreillette gauches.

Abdomen, — A l'ouverture des parois, il s'écoule environ 500 grammes d'un liquide couleur de chocolat au lait. Outre ce liquide, qui est mêlé à des caillots sanguins dans le peivis^ on constate l'injection du péritoine intestinal et la présence d exsudais fibrineux et de pseudo-membranes entre les anses de l'intestin et sur les divers viscères. Le tube digestif, examiné dans toute son étendue, ne présente ni perforation, ni mcMiic la moindre altération. Le foie, de volume moyen, est légèrement ramolli; à part cela son tissu paraît sain ; la vésicule est distendue par une bile noirâtre. Le pancréas et la rate sont sains ; il en est de même pour les reins, la vessie et les capsules surrénales.

Organes génitaux, — Les vaisseaux qui constituent le plexus paropiniformc De paraissent pas sensiblement dilatés. La matrice est allongée et sa muqueuse est d'un rouge vif; de nombreux kystes de Naboth existent dans le col, dont la capacité dépasse celle du corps. Le museau de tanche est effacé, et porte, comme chez les multipares, des tubercules au pourtour de son ouverture ; en outre la lèvre postérieure est unie à ses deux extrémités avec le vagin : de là un godet où le doigt s'engage jusqu'à 0,02.

A gauche, la trompe et l'ovaire sont sains. A droite, au contraire, ces deux organes agglomérés constituent une tumeur formée surtout aux dépens de l'ovaire. Rouge noir par la coloration et comparable à une petite pomme par i. 26

/|02 IIÉMATOCKM-: PKIU-nÉmNE.

la fornu* coniinc pour I(î volume, celU? lunuur ovarique présente à son cealre et on avant une cléchirurc irrcgulièrcment liiangulaire, longue de 0,012 et large de 0,006 à sa hase, qui regarde en haut. Les hords de cette décliirure sont déchiquetés, surtout en dedans, où ils olîrenl comme des dentelures. A quelques niillimètres se rencontre une arôie décrivant un demi-cercle; elle forme à la déchirure une sorte d'encadrement qui vient mourir au dehors. Enfm, dans ce sens et en haut existe un point rougeàtrc placé à côté d'une bosselure en forme d'une amande. Par la fente, ou si Ton veut par la perforation, il s'écoule du sang; après vingt-quatre heures de macération l'eau est encore rougie.

Placée à droite de l'utérus, cette tumeur est fixée on bas par le tissu cellulaire sous-péritonéal, sur les côtés par le Ugament de l'ovaire et par la trompe. Celle-ci a sa cavité effacée et son pavillon oblitéré fiar des adhérences anciennes ; elle est si bien réunie à la paroi antérieure de la tumeur, qu'elle ne peut être reconnue et détachée qu'après une minutieuse dissection. Quant à la tumeur qui occupe la place et qui s'est formée aux dépens de l'ovaire, elle est constituée par du sang, des caillots et une coque.

A part les {)oiuts où s'étend la trompe, la coque est exclusivement composée par le péritoine. Cette séreuse paraît sensiblement épaissie, excepté pourtant autour de la déchirure, où elle a son épaisseur normale. £n d'autres endroits, et surtout en arrière, où la coque a près d'un centimètre d'épaisseur, il s'est fait un dépôt fibrineux que l'on parvient à décortiquer avec de la patience. Ce dépôt parait s'être fait fibrille par fibrille, et son agencement irréguiier rappelle assez bien la structure des caillots actifs qui se forment dans les anévrysines. Il est d'autant plus ancicFî qu'on regarde plus près de la périphérie ; lorsqu'on s'en éloigne, on constate une consistance moindre, et partant une organisation plus récenlo. On a ainsi une espèce de nid rempli par des caillots jaunAtres de récente formation et par des caillots noirâtres ; ces derniers correspondent à la déchirure.

La rapidité de la terminaison fatale, qui a eu lieu dans cette observation comiiie dans les deux précédentes, la mort subite qui s'est produite dans la seconde, et le défaut de description des symptômes qui ont existé pendant la vie d(^ la malade observée par Pelletan et Bichal, rendent très dillieile, on le comprend facilement, de déterminer le diagnostic de celte es|)éce d'hématocéle, dont les observations que je viens de rapporter paraissent presque uniquement mettre rexisleuce hors de conteslalion. Cependant on trouve dans ces cintj observations un assez grand nombre de circonstances semblables pour qu'il semble permis crespérer que leur analyse

HÊWATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 403

pourra à Tavenir autoriser dans un certain nombre de cas à présumer pendant la vie que Tovaire a été la source de riiémorrhagie inira-abdominale. Cette présomption oflie une ceilaine probabilité lorsqu'on trouve réunies les circonstances suivantes : le défaut de corrélation exacte du début de la péritonite hémorrbagique avec une époque menstruelle ; l'absence d'un flux sanguin par la vulve au moment où ces accidents se développent; la réunion, dans l'ensemble symptomatique qui caractérise la rupture de Tovaire, de deux ordres de signes dont les uns constituent le cortège habituel des hémorrhagies internes, les autres celui de l'inflammation de la séreuse abdominale ; enfin l'absence d'accidents dysménorrhéiques à répoque ou aux épocjucs menstruelles antécédentes à la péritonite.

Je n'accorderai qu'une médiocre importance au défaut de corrélation exacte du début des accidents avec une époque menstruelle, qu'on trouve notée dans quatre des cinq observations que je viens de rapporter, parce qu'on pourrait m'objecler que si trois d'entre elles n'indiquent pas cette corrélation, l'absence de ce renseignement doit être attribuée, dans deux de ces cas, à répo(|ue déjà ancienne à laquelle ils ont été recueillis, et dans le troisième, qui est tout moderne, au peu de détails qu'il contient sur les antécédents de la malade. Cependant je crois cette objection peu fondée, parce que, dans ces trois observations, le défaut de renseignements sur la corrélation du début des accidents à une épo(|ue menstruelle concorde avec les résultats des autopsies, qui, dans aucune d'elles, n'indiquent l'existence acluelle du travail de la menstruation, tandis qu'il est révélé si péremptoirement, au contraire, dans l'observation de Hufeland, qu'il est possible d'aflirmcr, sans le moindre renseignement antérieur, que chez celte femme la rupture de l'ovaire est survenue au moment mcnie où la fonction cataméniale s'accomplissait et avant qu'elle fut encore indiquée par le flux sanguin extérieur. Je suis d'autant plus disposé à tirer de ces faits l'induction qu'il n'y a pas une corrélation nécessaire entre le début de l'apoplexie de l'ovaire et la menstruation, que l'observation de M. Puech, qui seule contient des détails circonstanciés sur la fonction menstruelle, indique explicitement que c'est trois jours après la fin de la menstruation, moins longue qu'à l'ordinaire, et sans qu'il y ait eu un retour de l'écoulement sanguin au moment où les accidents ont débuté, que

40à IIÉMATOCÈI-K PÉltl-HTÉBINK.

lu riiiiture dn rovaiic s'eslproduile. Aussi n'csl-ci- pas la crainte île l'objection précédenle qui me fait n'acrorder qu'une médiocre ira-? portance à ce défaut de corrélation du début des accidents à unç époque menstnielle, mais parce que ce défaut de corrclatîon vse dans les hématocèles syniptomaliques de rupture veineuse, paraft exister dans les pelvi -péritonites hémorrha^iques, a lieu dans certain nombre, tiès restreint toutefois, des hémalocéles métrorriiii giques, etentiu se présente dans les hémorrba^'iesiiitra-péritonùaktt symptomatiques de grossesse extra-utérine, et que cette circon» stance ne peut, par conséquent, servir à distinguer l'espèce qw nous étudions de toutes celles que je viens d'indii[uer. Elle poumâ être invoquée seulement comme caractère distînclif des hémaliK cèles symptomatiques d'un vice d'excrétion qui, elles, se nianifestei constamment à une époque inensti'uelte, mais dont le diagnasd difTérentiel est assez facile, puisque, dans cette quatrième espèce, 1 migration dii sang dans la cavité abdominale ne se produit pas à 1 première menstruation nbsente, se trouve précédée au contraire, à une ou plusieui's époques consécutives par les accidents auxquels donne lieu la rétention de la sécrétion calaniéniale.

L'absence d'un flux sanguin par la vulve, au moment où a lien, l'épanchement du sang dans la cavité péritonéale, me parait avoir une plus grande importance pour le diagnostic que le signe précé-' dent, lorsque, comme je viens de le dire, le défaut de phénomènes dysmènorrhéiques aux époques précédentes u permis de ne point rattacher les accidents à une rétention menstruelle. Elle peut alun en effet servir dans un grand nombre de cas à distinguer les bémorrhagies symptomatiques d'une rupture de l'ovaire des bémalocèlet déterminées par une hypei'sécrètion sanguine de la muqueuse des organes génitaux, qui constituent ma cinquième espèce, dans laquelle je devrais par conséquent étudier ce diagnostic. Mais j'ai dil, avant de décrire ces hématocèles métrorrhagiques, rechercher la valeur du signe que je viens d'indiquer, parce que M. Laugier, dans las arguments (I) qui précèdent l'exposition de sa théorie li-anscrite au commencement de ce chapitre (2), a donné comme signe patlio-

(1) Laiigier, fompltm l. XL, |). 457.

(2} Voyei pa«p 3B(i.

esàe i'Acndtmie desa

■. 26 février )811.

IIÉMATOCÈLt: FÉRI-UTÉRINE. 405

gnoraonique des hômatocéies la production d*un flux extérieur, et par conséquent a donné, en raison même de sa théorie, cette production d'un flux sanguin par la vulve comme un signe particulièrement propre aux hématocéles symptomatiqucs d'une rupture de l'ovaire auxquelles, comme on vient de le voir, j'attribue un signe complètement opposé. 11 s'agit là d'une question de fait; aussi n'ai-je pas à faire remarquer qu'il paraît contradictoire de donner la production d'un flux sanguin extérieur comme signe d'une liémorrhagie ovarienne dont le produit s'épanche dans la cavité péritonèale, et qui ne peut, par cela même, venir par les trompes se déverser dans Tutèrus et de là s'écouler au dehors ; il faut simplement relever ce que l'observation a fait constater. Les cinq observations que j'ai transcrites, les seules qui, à ma connaissance du moins, puissent être légitimement considérées, par la description qu'elles contiennent, comnie des exemples de rupture pathologique de l'ovaire, non puerpérale (1), bien entendu, sont unanimes; dans aucune d'elles les

(1) Le titre de grossesse extra-utérine, que M. PoUard a donné à robservation qu'il a publiée, et qu'elle me paraît mériter, m'a fait placer en note cette observation présentée par M. Puecli (page 27 ), comme uu exemple de rupture double de rovaire et de la trompe observé dans rétat de vacuité.

Obs. de M. Pollard {The Lancet, mars 1848), extraite des Archives générales de méde^ cifie, 4* série, t. XVUI, p. 475. — Grossesse tubaire. — Rupture du kyste fœtal contenu dans la trompe gauche, — Apoplexie de Vovaire. — Épanchement sanguin très considérable dans la cavilé abdominale.

One domestique, âgée de vingt-huit ans, fit appeler le docteur Pollard le 20 août dernier, pour des douleurs dans les articulations, et pour un sentiment de faiblesse générale. Le 4 septembre, les douleurs étaient encore assez vives dans répaule et avaient un earactère rhumatismal. Dans la soirée du lendemain, elle fut prise subitement, sans autre cause connue que des rapports sexuels répétés, de nausées, de vomissements et de douleurs vers le côté droit de l'abdomen. Les nausées et les vomissements allèrent en augmentant, et ne purent laisser de doute sur le développement d'une péritonite : la face était anxieuse, décolorée, le pouls insensible, les extrémités froides, la respiration oppressée, le coUapsus complet. Elle succomba vingt heures après le commencement des accidents. La nature des symptômes éprouvés par la malade indiquait la présence d'une hémorrhagie interne. Restait à savoir quelle en était la source.

Autopsie. — En ouvrant rabdomen on aperçut une grande quantité de caillots et de •ang liquide; mais les viscères abdominaux, le foie, la rate, les reins, ne présentaient aucune trace de déchirure. En examinant le bassin, l'auteur de l'observation découvrit on caillot dans la trompe du côté gauche ; il détacha rulérus et ses appendices, et voici ce qu'il trouva : L'utérus était assez volumineux , rouverture du col remplie par un liquide muco-sanguinolent, et la cavité interne tapissée par une membrane caduque qui bouchait, ainsi que cela a lieu ordinairement, les orifices des trompes. L'ovaire droit

406 IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

malades, depuis lo début et pendant la durée des accidents que li rupture de l'ovaire a fait naître, n'ont présenté de flux sanguin par la vulve. Celle de M. Prost, que j'ai transcrite en note (1) à cause de Tobscurité de la description anatomique qu'elle contient, fait seule exception, et une exception peu probante, puisqu'il est impossible de déterminer si cette observation, défectueuse sous tant de rapports, mérite ou non le titre d'apoplexie de l'ovaire que son auteur lui a donné, et si concurremment à cette apoplexie n'a pas existé un fluxus pathologique de tous les organes génitaux, dont une partie du produit s'est déversée dans le péritoine et a donné lieui rhématocéle. Je n'ai pas besoin de dire qu'on ne peut regarder comme des exceptions les observations d'hématocèle accompagnée d'un flux sanguin extérieur, dans lesquelles la description des lésions pathologiques de l'ovaire est telle qu'elle permet de reconnaître qu'on a donné le nom de lésions morbides à des stigmates physiologiques de l'ovulation, qui existent, nécessairement, concurrem* ment à rhématocéle chez toute femme menstniée.

J'ai déjà indiqué que la coexistence de ces stigmates dans toutes les variétés de cette affection ne peut autoriser à confondre toutes les espèces qu'f^lle peut offrir dans une seule et même description, mais j'ai à revenir sur ce point. J'ai besoin de faire remarquer que cette coïncidence forcée des stigmates de l'ovulation existe non-senlement dans toutes les variétés des hématoccles, mais dans toutes les affections quelconques, soit des organes génitaux, soit d'un organe quel qu'il soit, qui se développent pendant le cours de la menstruation, et infirme, par conséquent, toute corrélation pathologique qu'on voudrait établir entre le développement de l'affection et les stigmates

ofTrail de nombreuses cicatrices et un corps jaune du cdté gauche. La trompe de Fallopt renfermait un caillot du volume d'une amande.

A un pouce environ de TuI/tus et au niveau de la partie supérieure de cette tomev, il existait une fente, bouchée par un caillot irré<i:ulier, au centre duquel oq distioguail u petit sac, mais lellemcnt comprimé et déformé par la pression du sang coagulé, qu'A ftK impos<?ible de déterminer si c'était un ovule (cette dernière hypothèse était confimée par la présence d'une caduque dans la cavité utérine). L'ovaire gauche était du volume d'une pomme et creusé à son intérieur d'une cavité remplie de sang, cavité qui t'était rompue dans la cavité abilorninnlc par une feiilo d'un quart de pouce de long. La caduque offrait sous le microscope ses cnraclères bnbituels. Le col de l'utérus renfermiit du mucus, des globules sanguins et de la fibrine ; il n'y avait aucune trace de spermatozoaires, soit dans le col de l'utérus, soit dans le liquide vaginal ou avec l'épithéliuin.

(1) Voyez page 388.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UÏÉRINB. 407

de Tovulalion, lors(|ue ceux-ci piéseiilenl leur état normal. J'ai dû faire celle remarque parce qu'elle permet de juger la théorie formu* lée par M. Lenoir, que j'ai transcrite en note (1), et qui a été éditée par M. Nélaton (2), auquel ses élèves se sont empressés de Tattribuer. Après la réflexion que je viens de faire, je n'ai pas à insister beaucoup pour convaincre que Tàge semblable que présentent le dernier ou les derniers stigmates de Tovulation et Tépanchement ou les diverses parties de Tépanchcment sanguin intra-péritonéal, s'il s'est efl'ectué en plusieurs fois correspondantes à des époques menstruelles, comme dans l'observation de M. Denonvilliers (î^), ne peut établir que l'hémorrhagio considérable dont le produit remplit l'excavation pelvienne a été fourni par un ou deux follicules de Graaf. Il y a, comme je l'ai plusieurs fois indiqué, une coïncidence forcée entre le ou les stigmates de l'ovulation et le ou les épancheraents sanguins survenus à la même ou aux mêmes époques cataméniales; elle ne peut, par conséquent, établir aucune filiation entre deux éléments anatomo-pathologiques, l'un physiologique, l'autre morbide, qui sont et qui doivent être nécessairement du même âge. H faut, pour qu'on puisse croire à une relation pathologique entre l'hématocéle et la rupture de l'ovaire, que celle-ci offre des caractères bien tranchés qui permettent d'affirmer qu'elle est bien certainement

(1) M. Lenoir, séance de la Société de chirurgie du A juin 1851, à propos de ia communication de M. Denonvilliers, prit la parole en ces termes :

« Dans les deux observations que M. Denonvilliers vient de lire à la Société, il est fait » mention que les accidents se sont d(';veloppés immédiatement après l'époque mens- » truelle ; et dans la pièce anatomiqiic on peut constater à la surface de run des ovaires » deux petits kyslcs sanguins ouverts ù la surface de ces organes.

» Celte coexistence n'rclaire-t-elle pas réliologic de ces épanchements de sang? Ne M sait-on pas, en effet, qu'à chaque époque menstruelle, il y a rupture d'une des vésif cules organiques, à la suite de laquelle l'œuf contenu dans cette vésicule tombe dam I» la trompe ou dans ia cavité périlonéale ? Or celte ruplure est toujours accompagnée ti » suivie d'un écoulement de sang peu considérable, mais qui quelquefois est assez abonj» dant pour former à la surface des ovaires des tumeurs du volume d'une noix, comme » J'en ai vu deux exemples chez des femmes mortes pendant l'époque menstruelle. Maln- » tenant ne peut-il pas se faire que le sang fourni par la ruplure de la vésicule ovari<|iifly » au lieu d'être en petite quantité et de séjourner à la surface de rovaire, soit épanché de » manière à représenter une hémorrhagie légère qui tombe dans le péritoine et s'accu- » mule dans le cul-de-sac recto-vaginal. C'est l'idée que me suggère la coexistence men- > tionnée plus haut, et que je soumets, messieurs, à votre appréciation. »

(2) Nélaton, Leçons faites à l'hôpital des cliniques {Gazette des hôpitaux, décembre 1851 et suiv.).

(3) Observation rapportée dans le mémoire précédent, page 208.

408 IIÊMATOCÉLB PÉHI-rTEIlINE.

une lésion mcu'liide. Il faut, en purliculier, q\.w la solution ileo Unuilé lie l'ovaire soit liée à une ultcralion du tissu de cet organe, semblable ou analogue à celle qui existait dans tes observations de MM. Drocq et Puecli (1), qui me paraissent être les deux seules observations de luplure de l'ovaire dans lesquelles le point de dcparl ovarien de l'hémoiThagie intra-péritonéale soit incontestablement démontré.

Je ne nie point que dans certaines circonstances le produit physiologique d'un follicule de Graaff, ovule et exhalation sanguine qui accompagne la migration extra-ovarienne de celui-ci, ne puisse, par suite du défaut de coaplation de la trompe à l'ovaire, tomber dans le péritoine au lieu d'être reçu par ce pavillon, et constituer alors une tumeur san^ine d'un très petit volume. Mais l'existence plus uu moins rare d'épanchementsde cette espèce dont quelques-uns, mais quelques-uns seulement, méritent légitimement le nom d'ovulation extra-utérine que. M. Gallard leur a donné (2), n'autorise pas  imposer cette interprétation à toutes les hématocéles et à présenter l'ovulation extra-utérine comme une théorie générale de la genèse de cette affection. 11 sudît au contraire, pour séparer des autres espèces d'hémalocéles la tumeur sanguine qui résulte de cette sorte de faux pas de la trompe ou de l'ovaire (suivant qu'on admet que c'est l'un ou l'autre de ces deux organes qui se rapproche de l'autre pendant le travail menstiuel), de signaler les caractères qu'elle présente. On voit en effet ces Lématocéles en miniature, qu'on rencontre accidentellement dans des autopsies déjeunes femmes enlevées par des maladies aiguës, ne pas dépasser quelques grammes dans les conditions physiologiques normales de l'ovulation, et n'avoir été indiquées pendant la vie par aucun signe ou par des symptômes tout à fait insigniSants, de telle sorte qu'elles semblent à peine mériter d'être rangées dans les faits pathologiques. Aussi ai-je cru pouvoir, à cause de l'exiguïté de ces collections sanguines, entourées d'un petit sac pseudo-membraneux, qu'on voit appendues par an filament plus oii moins long à l'ovaire ou A une des franges du pavillon, et à cause du peu de retenlissement sur l'économie de celte migration accidentelle d'un ovule non fécondé dans le péritoù

(l) VojMobï. vn, p. 3g*,rlflhs. IX. p. .199.

(1) Galluid, BulUlins de la Sociiii ana'oiiiique, [o<;.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 409

me borner à Tindicalion succincte que je viens de donner de ces ovulations extra-utérines. J'ajouterai seulement qu'on peut attribuer à la transformation de ces caillots ovulaires quelques-uns de ces petits kystes séreux flottants dans le péritoine au bout d'un long et grêle pédicule ovarien, qui ont été, conjointement à des kystes des corps de RosenmuUer, représentés par Ruysch à la suite de l'observation, que j'ai transcrite en note (1) avec la planche qui l'accompagne.

(1) Obs. de Ruysch, loc, cil,, obs. LXXXIIl, édit. d'Amsterdam, 1691. — SteriUtas e

tubarum Fallopianarum clausura.

Sterilitatis mulierum multœ inveniuntur causœ, inter quas tubarum Fallopianarum clausura baud infirma est habenda. Hanc modo cîrca insertionem in uterum, alias in earum extrême observo. Si lot cadavera non secuissem, nunquam credidissem tubas Fallopianas sen oviductus ta m frequenler in mulieribus esse clauses, quod sœpius à partu difficili (in quo non raro illœ partes levem inQammalioncm patiuntur) vel ab aliis ventris doloribus provenire expertus sum : et quod observatu di£;num est, si in extremitatibus sint clausœ tubœ, ut plurimum eas arcle cum ovariis coalitas inveni, quod magis experientiam nostram, quoad causam, confirmât ; videmus enim sœpenumero, viscera postquam ia* flammatioifbm conceperunt, ad se invicem contrahi et uniri. Prœterea in hoc casu sœpissime tubas yalde reperi extensas, prœsertim circa earum extremitates, sicut vid. Fig. 68,

«NOOUREo

RÀluction d*un tiers. — U, uUJrtis. — 0, ovaire. — T, trompe de Fallope. — K, kysle. — K, ëpiploon.

et In museo nostro unicuique demonstrare possum ; id quod Oculatissimus Anatomicus Regnerus de GraafT semel quoque obscrvavit, ut patet in tractatu De Mulierum organis generalioni inservientibuSj pagin. mihi 256. Crediderim hanc prœternaluralem extensionem fieri ob occœratione tubœ, et humoribus et flatibus ex uteri ca vitale (eo tempore cum os uteri nimis arcte clausum est) exitum quaerentibus, quod facilius erit annuendum si fubsequentes legantur observa tiones.

AlO HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Je n'ai pas à rappeler ici la théorie de Ruysch, indiquée dans h dernière phrase de celte ohservation, je l'ai longuement développée dans le mémoire précédent ; et j*ai encore moins h comparer celte théorie, incontestablement la plus considérable de toutes au poioi de vue historique, mais qui n'est pas plus apte qu'aucune autre i expliquer la formation de toutes les hématocèles, aux diflërentas théories que j'ai dû indiquer en spécifiant les caractères qui sont nécessaires pour qu'on puisse considérer une déchirure de l'ovaire comme une lésion morbide. Libre désormais de toutes ces applications plus ou moins défectueuses à la pathologie de la grande découverle de l'ovulation, je puis reprendre l'étude des ruptures pathologiques du testicule féminia, qui, ainsi que je l'ai dit plus haut, doivent nécessairement avoir été précédées d*nne lésion de nutrition, de date plus ou moins ancienne, pour que cet organe vienne à éclater tout à coup sous l'influence d'un raptus sanguin, et à déverser dans le péritoine un ou plusieurs litres de sang, comme dans quelques-uns des fails précédents. Bien que ces obsûrvations soient peu nombreuses, cependant le travail de disgrégation ovarien antécédent à rhémalocélo ne paraît pas avoir été le même dans tous les cas. .Ainsi robservation, malheureusement très incomplète de M. Luton (1), semble indiquer que la rupture de l'ovaire a été déterminée dans ce fait par un travail inflammatoire; tandis que dans les anties elle paraît avoir été préparée par des allérations de texture plus ou moins bées à la perversion de la fonction ovulaire elle-même. Mais nous trouvons même encore entre ces derniers faits d'assez notables différences. Ainsi, tandis qu'il est impossible de trouver dans le ramollissement indéterminé, décrit dans l'observation de M. Drecq ('2), aucun vestige des hémorrhagies vésiculaires anormales décrites par M. Robin (3), on peut au contraire supposer avec quelques raisons que cette sorte de lésion a préexisté à la rupture de l'ovaire dans l'observation de M. Puech (4). Je n'insisterai pas sur ce point de l'étiologie, parce qu'il est nécessaire, pour que ces bémorrhagies vésiculain^s anormales acquièrent droit de cité en pathologie, qu'on ait déterminé par des recherches

(1) Obs. vni, p. 397.

(2) Obs. vu, p. 394.

(3) Robin, Société de biologie (Gazette médicale de Paris^ 1857).

(4) Obs. IX. p. 399.

HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉHINB. Ail

cliniques quels sont les troubles de Tovulation qui donnent lieu à ces sortes de môles ovariennes, et dans quelles conditions diathésiques ou accidentelles Tovaire se crible, en dehors des époques menstruelles, d'anfractuosités vicieuses qui tendent à le faire éclater au moindre raptus pathologique.

L'époque à laquelle survient cette rupture, comme je Tai indiqué en faisant Tanalyse des quelques observations que j'ai réunies, ne correspond pas nécessairement à celle de la menstruation, et ce défaut de corrélation peut être invoqué comme élément pour le diagnostic de cette espèce d'hématocèle, dont j'ai à reprendre l'exposition que la nécessité de mentionner les différentes théories ovulaires m'a forcé d'interrompre. Ce défaut de corrélation exacte peut, ainsi que je l'ai dit, rafjproché de l'absence d'accidents dysménorrhéiques aux époques menstruelles précédentes, servir à distinguer les hématocèles par rupture de l'ovaire de celles qui sont la consé» quence d'un vice de l'excrétion, qui ont de commun, les unes et les autres, de ne pas s'accompagner d'un flux sanguin extérieur pendant la première période de l'épanchement hématique. L'absence constante de ce dernier symptôme dans les observations qui, seules jusqu'à présent, peuvent être considérées comme des exemples de rupture pathologique de l'ovaire, tandis que ce symptôme forme le caractère propre des hématocèles que j'ai, pour cette raison même, appelées métrorrhagiques, constituerait entre ces deux espèces un élément différentiel très important, si l'on ne devait tenir compte de l'observation de M. Prost(l), si défectueuse qu'elle soit. L'existence de cette observation rend nécessaire, pour que cet élément différentiel acquière de la valeur, qu'on tienne compte des symptômes qui ont préexisté à l'hcmorrhagie intra-pelvienne : ainsi, qu'on tienne compte que les hématocèles qui sont symptomatiques d'une apoplexie de l'ovaire succèdent à un travail pathologique lent, de nature indéterminée, que rien ne révèle pendant la vie, tandis que les hématocèles métrorrhagiques se produisent pendant le cours de maladies qui sont susceptibles de donner lieu à des pertes dont l'existence antécédente vient puissamment en aide au diagnostic. Enfin je dois signaler comme élément, et comme élément très important de diagnostic, la différence que présente l'ensemble symptomatique

(1) Voyez Tobservation rapportée en note, p. 388.

412 IIÉMATOCÈLE PÉBI-UTÊBINE.

(|ui se nianifesle immédiatement après la rupture de l'ovairp, roinparé à celui tpii tradnil l'irruption du sang menstruel dans le pêri^ toine, ou que cette raigralion soit le fait d'un vice de l'excrétion, au contraire qu'elle soit le résultai d'une exagération de IVxhalatioi san^^uine mensuelle. Je devrai insister sur celle difl'érence sjmplomatique que nous retrouverotis semblable dans toute niplure, soft d'une veine, soit d'une trompe, soit d'un kyste fœtal, qui li^gilime b, distinclton que M. Trousseau {\) a établie entre les hèmorrliagiS' inlra-pelviennes, et par cela même la dénomination d'hénialoc^> cataniéniales qu'il a donnée aux épanchements sanguins rétro-utéritt qui constituent nos quatrième et cinquième espèces.

L'ensemble symptomatique qui a succédé â la rupture de l'oYsire, dans les ditTèrentes observations que j'ai rapportées, comprend, comme je l'ai indiqué, deux ordres de symptômes dépendanls, les uns de l'inflamnialion péritonéate que la présence auormate du sang dans la séreuse fait naître immèdiatemenl, les autres de riiémorrhagic pour ainsi dire traumatique k laquelle donne lieu la solution de continuité de la coque tibreuse ovarienne. Je ne rappellerai pas les symptômes propres à la péritonite bê» morrhagique, je les ai assez longuement exposés dans le mémoire précédent pour pouvoir y renvoyer (2). Mais j'ai à apprécier la valeur du second groupe de symptômes qui se trouve conjoint, dans les observations de rupture de l'ovaire, à ceux de la périlouite hémorrhagique, tandis qu'il n'est indiqué dans aucune des observations d'hémorrhagies inlra-pelviennes symptomatiqucs, soit d'un vice d'excrétion, soit d'une hypej-sécrétion sanguine, même dam cellesquiontété le plus rapidement mortelles, qu'elles soient miennes ou d'un auteur quelconque.

J'ai donc, à cause de celte dissemblance, à essayer de déterminer si la pâleur blafarde de toute l'enveloppe cutanée, les dêfaillaoces successives, les syncopes, la prostration profonde, etc., enfin la groupe de symptômes qui a été donné comme l'ensemble caractéristique des liémorrhagies internes en général, et qui se Iroinie indiqué dans les observations de rupture de l'ovaire, tenaient dans ces cas à l'abondance de l'hémorrhagic, ou à ce que cette perle de

(Il Trouiiaau, loc. ci!.

(a) Vojrei le mémoire précédent, p. 1 93 et luiv.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 413

sang, fournie par une solution de continuité pathologique, est alors pour ainsi dire traumatique, et donne lieu pour cette raison à des accidents analogues à ceux des plaies pénétrantes de Tabdomen qui ont servi de type à la description des hémorrhagies internes. Je ne m'arrêterai pas à démontrer que la dissemblance de la symplomatologie ne peut être attribuée à la quantité de Tépanchement sanguin ; il suiQt de se reporter aux observations de péritonites bémorrhagiques qui ont suivi malheureusement des opérations destinées à obvier à des imperforations congénitales (1), ou qui, dans ces circonstances, se sont produites spontanément (2), pour qu'il ne reste aucun doute à cet égard. Entre ces faits et ceux de rupture de l'ovaire, il existe, il est vrai, une différence sur laquelle j'ai insisté, et qui peut expliquer la dissemblance symptomatique des épanchements sanguins intra-pelviens qui nous occupe. Elle consiste en ce que le sang qui dans les rétentions menstruelles émigré dans le péritoine, est le produit accumulé de la sécrétion restée normale, par conséquent ne constitue pas, à proprement parler, une perte, et ne peut ainsi donner lieu aux symptômes des hémorrhagies proprement dites, dans lesquelles il y a une soustraction considérable de sang, à laquelle on peut ou Ton doit attribuer le retentissement violent sur l'économie qui se produit après les ruptures. J'accepte d*autant plus volontiers cette raison, qu'elle peut expliquer l'aspect si différent que présentent les malades affectées d'hématocèles symptomatiques d'un vice d'excrétion, et celles qui sont affectées d'hématocèles métrorrhagiques, dont la teinte cachectique a frappé tous les observateurs, à cause de son analogie avec celle qu'offrent les femmes en proie à un cancer utérin.

Mais cette raison ne peut justement rendre compte de l'absence, dans ces hématocèles métrorrhagiques, des symptômes caractéristiques des hémorrhagies internes, qu'on ne trouve cependant indiqués dans aucune observation de cette espèce, même dans celles qui ont été presque aussi rapidement mortelles que les ruptures de l'ovaire, et dont Tépanchement a été presque aussi abondant que dans celles-ci. Je n'oserais attribuer avec quelque certitude cette différence à ce que la soustraction du sang, qui a lieu dans les unes

(1) Obs. II du mémoire précédent, p. 34; obi. UI, p. 35; obs. IV, p. 41 ; ob?. V, p. 54 ; obs. VI, p. 55; obs. VIIF, p. 59.

(2) Obs. VII du mémoire précédent, p. 57.

hili HÉMATOCÈLE PÉRI-UTËRINE.

par rupture, dans les autres par exhalation de la muqueuse, se fait plus rapidement dans les unes que dans les autres; je dirai cependant que cette explication est la seule qui me paraisse offrir quelques probabilités. Mais peu importe que la cause de cette différence reste indéterminée ; Tensemble symptomatique donné comme signe des hémorrhagies internes en général, par le fait qu'il ne se présente pas dans les hématocèles cataméniales, tandis qu'il se manifeste dans les hémorrhagies intra-pelviennes produites par une solution de continuité d'un des organes génitaux, loi^que toutefois elles sont abondantes, semble pouvoir servir de signe distinctif commun aux hématocèles par rupture. J'ai dû indiquer qu'il faut, pour que les signes de l'hémorrhagie interne se présentent, que l'hémorrhagie par rupture soit abondante et se produise rapidement abondante, parce que trois observations (l'observation de rupture d'un anévrysme de l'artère iliaque, rapportée par M. Tilt (1); l'observation 111 (2), qui nous a paru être un exemple d'hématocèle symptomatique d'une rupture veineuse -terminée par la guérison ; enfin l'observation de M. Switzer, transcrite page 416) font exception à toutes les autres par leur symptomatologie. Elles ne contiennent ni l'une ni l'autre l'indication de la perturbation violente qui a été causée par l'hémorrhagie dans les observations de rupture, dans lesquelles l'épanchement sanguin était très considérable et s'est effectué dans un temps très court. Cette exception semble tenir, dans les trois observations que je viens d'indiquer, à ce que dans celles-ci, en particuher dans celle de M. Tilt, l'épanchement sanguin s'est produit ou a paru se produire lentement. Mais malgré la restriction qui résulte de ces faits, qui enlève une partie de sa valeur diagnostique à l'existence ou à l'absence des signes attribués aux hémorrhagies internes en général, la recherche de ces signes n'en conserve pas moins une grande importance dans les péritonites hémorrhagiques, car si l'absence de ces signes ne permet aucune conclusion, leur existence autorise au contraire à affirmer, avec une sorte de certitude, qu'il existe une rupture intra-abdominale dont il reste alors seulement à déterminer le siège. Je n'ai pas à énumérer les divers éléments de diagnostic tirés des commémoratifs, du début particulier des accidents, du siège de la douleur, de son summum d'intensité localisé dans la partie infè-

(i) Obs. de M. Tilt, rapportée en note, p. 355. (2) Voyez obs. UI, p. 368.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 416

rieurc de rahdomen, des progrès ascendants qu'elle peut offrir; enfin des caractères des troubles fonctionnels concomitants, qui peuvent faire distinguer une péritonite par perforation d'une périionite hémorrhagique, et faire croire que les organes génitaux en ont été le point de départ plutôt que tout autre organe, parce que cela m'entraînerait dans des longueurs inutiles à ceux pour les* quels j'écris. Ce premier poiut déterminé, il faut procéder par exclusion, quoique ce mode de diagnostic ne donne jamais que des probabilités plus ou moins douteuses, pour tâcher d'établir, mais sous toute réserve de chances d'erreurs très faciles, si la rupture a pour siège une varice utéro-ovarienne, un kyste fœtal, enfin la trompe ou l'ovaire; je n'indique pas l'utérus, parce qu'il ne peut être question de rupture de cet organe sans une lésion antécédente, qui est, en général, très facile à caractériser.

11 me semble permis d'écarter l'idée de la rupture d'une varice utéro-ovarienne, mais sans toutefois qu'on puisse être affirmatif, lorsque, antérieurement à l'accident pathologique, il n'existait aucun signe de stase veineuse des membres inférieurs, et en particulier des organes génitaux. Ainsi lorsqu'on ne peut constater aucune varice extérieure, et spécialement aucune varice des parties génitales externes, dont on doit rechercher avec soin l'existence actuelle ou passée plus ou moins marquée; aucune sensation de pesanteur pelvienne, î^ugmentant vers chaque époque menstruelle, après une station debout, qui puisse faire soupçonner l'existence, antécédente à la rupture, d'une distension des veines des ligaments larges, on est en quelque sorte autorisé à assurer que rhématocèlc n'est pas symptomatique de la rupture de varices utéro-ovariennes. Mais ce diagnostic est beaucoup moins important que celui qu'il faut poser entre les ruptures non puerpérales de l'ovaire et les hémorrhagies intra-pelviennes symptomatiques d'une grossesse extra-utérine, qui sont loin d'être aussi rares qu'on le pense généralement. Ce diagnostic repose sur des éléments assez nombreux, comme nous le verrons dans le mémoire suivant qui sera consacré à l'étude de cette espèce d'hémorrhagies intrapelviennes, pour qu'on ne soit plus en droit aujourd'hui de le déclarer impossible ; mais il exige pour être tracé une connaissance assez complète des grossesses extra-utérines, et ne peut [)ar conséquent être placé ici. 11 ne me resterait plus dès lors qu'à chercher à distinguer les hémorrhagies symptomatiques de la rupture

âl6 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

de Tovaire de celles qui proviennent d'une solution de continuité pathologique de la trompe ; je n'essayerai pas de le faire, parce que e^ diagnostic différentiel est et sera sans doute toujours impossible. Cette raison, mais surtout les analogies nombreuses de ces deux sortes d'hémorrhagies, qui sont précédées toutes deux par un travail pathologique d'une durée plus ou moins longue, qui ont comme points de départ deux organes contigus, appartenant tous deux à un même appareil fonctionnel, et dont toutes les affections ont une symptomatologie presque identique, m'ont empêché de séparer l'une de l'autre les hématocèles symptomatiques de rupture de l'ovaire ou de la trompe. Elles m'ont engagé au contraire à les considérer comme deux variétés d'un même groupe, à rapprocher, au lieu de disjoindre l'une de l'autre, deux variétés qui présentent des indications thérapeutiques semblables, que j'exposerai après avoir esquissé l'histoire de la rupture pathologique des trompes. *

Cette espèce d'hématocèles a été indiquée, mais sans aucune idée de priorité, par M. Tilt (1), qui a rapporté à l'appui de son opinion une observation que j'ai dû placer en note (2), parce que, contrai-

(1) Tilt, loc. cit., p. 258. Londres, 1853.

(2) Obs. de M. Swilzer, extraite de l'ouvrage de M. Tilt, obs. LXXISI, p. 258. Anne C. G...^ âgée de trente-sept ans, robuste et active depuis son enfance, a nourri six

enfants et aucun phénomène anormal n*a suivi ses accouchements. La naissance de son dernier enfant remontait à deux ans« et depuis cette époque sa menstruation a été régulière. Le 9 octobre 1844, M. Woldbye la trouva en proie à des douleurs lombaires qui de là s'irradiaient jusqu'au pubis. La région hypogastrique gauche était très tendue et très sensible à la pression. Le pouls était à 90, la langue sale et la tète douloureuse. Depuis quatre jours elle attendait ses règles ; les antispasmodiques furent inutilement administrés, des fomentations et des sangsues furent appliquées sans succès. Le jour suivant, le bas-ventre était tuméfié et trop douloureux pour supporter la moindre pression. La malade était anxieuse, fatiguée par des vomissements ; le pouls était monté à 130. Le traitement consista surtout en saignées, calomel et cataplasmes émoUients. Après qu'elle eut pris vingt grains de calomel (un gramme), les symptômes s'amendèrent, cependant elle succomba le 20 octobre.

Autopsie faite le jour suivant. — Le péritoine qui recouvrait Vuténis et les intestins était très vivement injecté de sang et présentait plusieurs taches noires. Les intestins étaient noirs et très distendus. La muqueuse était épaissie en plusieurs points et couverte d'ulcérations. On trouvait un caillot de sang volumineux extra vase dans la région iliaque gauche ; il remplissait la cavité pelvienne, couvrait une partie du côlon descendant et englobait Tutérus. Le sang ayant été enlevé, on trouva l'utérus ayant son volume normal. L'ovaire, la trompe de Fallope et les ligaments ronds de Tutérus à droite étaient normaux. La moitié gauche de l'utérus ainsi que les parties qui s'y attachaient étaient plus larges et plus distendus que du côté droit, et l'ovaire et la trompe de Fallope étaient plus bas qu'à droite. Cet ovaire était moins volumineux que l'autre. Le ligament rond

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. Al 7

rement à Finlerprétation qu'il lui a donnée, elle m'a paru, comme du reste elle avait semblé à son auteur, M. le professeur Swilzer, être un exemple de rupture d'une grossesse tubaire. Depuis, cette espèce a été étudiée en France tout particulièrement par M. Puech (1), dont j'ai si souvent mis le travail à contribution, que j'éprouve un véritable regret d'être obligé de dire ici qu'il n'a aucun droit à la découverte des hémorrhagies tubaires dont il a voulu s'arroger l'honneur. Mais je dois, avant de donner les indications bibliographiques qui ont rapport à cette question historique, m'occuper des six observations de rupture de la trompe que M. Puech a rassemblées pour son étude. Une seule, que je vais rapporter, peut, je dois le dire tout de suite, être considérée avec quelque certitude comme un exemple de rupture spontanée de la trompe ; les autres ne semblent pas mériter cette inlerprélation, lorsque surtout on se donne la peine, comme je l'ai fait, de remonter aux observations originales, qui sont beaucoup plus explicites que les extraits que M. Puech a rapportés.

Observation X (2). — Flueurs blanches, coliques ulérineSy mélroiThagiei antécédentes. — Sans cause appréciable, apparition, quelques jours après une perte assez abondante, des symptômes habituels des hémorrhagies intra- abdominal es, — Mort vingt heures après le début des accidents. — Epanchement sanguin intra-pelvien considérable, — Augmentation de volume de la trompe droite, qui dans toute son étendue offre le volume d'un doigt médius assez fort. — Hypertrophie considérable de ses parois, — Caillot sanguin limité à une partie de la trompe, qui en ce point est ramollie et offre là une déchirure transversale déchiquetée, frangée, de 0,015 sur 0,001, située à un centimètre de l'extrémité terminale du pavillon.

Une femme, âgée de trcute-six ans, qui avait été réglée à quinze ans,

était normal. La trompe de Fallope, à la partie moyenne, avait le volume d'une noix. A la suite de recherches minutieuses pour découvrir l'origine de cette hémorrhagie, on trouva une rupture de la trompe de Fallope gauche. Un stylet introduit par le pavillon passa dans le caillot qui remplissait la partie dilatée de la trompe et qui avait dans sa partie centrale une cavité, mais il ne put traverser la trompe au niveau de l'angle de l'utérus. En poussant rexamen plus loin, on divisa l'utérus longiludinalement : la muqueuse utérine et l'arbre de vie furent trouvés sains dans toute leur étendue; une couche de lymphe plastique, environ de l'épaisseur de la plèvre, couvrait la cavité.

« Dans ses remarques, le savant professeur insiste pour prouver que c'était un cas de m grossesse de la Irompe; mais l'existence d'une cavité (dit M. Tilt) dans la masse sanm guine, trouvée dans roviducte, ne prouve pas plus que c'était un produit de conception m que de semblables cavités trouvées dans les polypes du cœur ou des artères ne prouve- » raient également que ce sont des produits de conception. «

(1) IMiech, /oc. cU,, p. 55. Montpellier, 1858.

(2) Pauli, Gazette des hôpitaux, 1847, p. 155.

418 IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

I*avait toujours été assez irrégulièrement, avait eu des fltieërâ Manches habituelles, quelques métrorrhagies assez rares, mais dont une assez abondante quelques jours auparavant, sortit le 13 septerabi^e 18^6 avec son fils unique, âgé de deux ans, pour aller voir danser en plein air. Là, quoiqu'elle n'eût pfts dansé et qu'elle se fût assise à diverses reprises pour se reposer, elle ressentit tout à coup une sorte de colique dans le bas-ventre avec un sentinient de défaillance qui la fit tout de suite rentrer chez elle. Arrivée à son domicile, elle ne se sentit pas disposée à manger, et se contenta de prendre un peu de pain, quelques noix et deux ou trois figues vertes ; puis se sentant de plus en plus défaillir, elle se mit au lit. Les douleurs abdominales et le refroidissement des extrémités, accompagnés de vomissements de matières alimentaires d'abord, puis glaireux et bilieux, ne firent que croître dans la soirée. Le mari, inquiet, voulut, vers onze heures de la nuit, appeler un médecin, ma» fta femme s'y refusa, disant qu'elle était habituée à avoir ainsi de temps en temps de ces coliques, et que probablement cela se passerait tout seul avec Une tisane de tilleul qu'on lui fit prendre avec un peu d'eau de fleurs d'oranger.

Mais les symptômes, loin de s'amender, devenant de plus en plus alarmants, la malade ayant des syncopes souvent renouvelées, le mari, sans consulter alors sa femme, fit venir, à une heure du matin, un ofTicier de santé, qui, très embarrassé en présence des accidents qu'il observait, prescrivit des émollients et une potion éthérée et opiacée. Au point du jour, les symptômes n'ayant pas l'air de s'aggraver, et la malade, tout en s'aRaissant de plus en plus presque sans se plaindre, ne manifestant point le désir de revoir le médecin, celui-ci s'en alla. Il revint vers midi et demi ; la malade, sans avoir eu aucune agonie, venait d'expirer après quelques légères convulsions.

Cette mort, survenue vingt heures après le début des accidents, fit croire à un empoisonnement, et trois médecins, parmi lesquels le docteur Pauli, narrateur du fait, furent commis à l'autopsie, qui, par suite d'opposition, eut lieu assez tardivement.

Le cadavre qui, la veille, n'offrait aucune trace de congestion vei^ la tète, avait alors la face un peu houflie et cyanosée ; un sang rouge écumeux s'échappait par la bouche et les narines ; le corps avait presque sa souplesse ordinaire, tant la roideur cadavérique était peu marquée, et la peau avait encore conservé un reste de chaleur très sensible. Embonpoint ordinaire, corps bien proportionné ; les parois du ventre sont violacées et jaune verdàtre, indiquant un connnencement de putréfaction ; ventre distendu par des gaz.

Nous fîmes une incision en forme de poire sur l'abdomen, dont tonte la paroi antérieure fut relevée et renversée sur la face. Cela fait, nous commençâmes nos explorations d'organes, qui furent vaines jusqu'à ce que nous fûmes arrivés au bas-ventre; tous les organes placés plus haut étaient sains et sans aucune lésion, sans exception, à moins qu'on ne considère comme telle un

HÉMATOGÈLB PÉRMJTÉRIIfB. 410

peu de Mng en etillot dans le ventricule droit du cœur, et Tabsence presque complète de Miig dans Jes vaisseaux tant veineux qu'artériels. Là, indépendamment d*lme forte injection sanguine d'une portion de l'iléon, du côlon ascendant et descendant, et du péritoine tant pariétal que viscéral et du mésentère, nous trouvâmes dans les deux bassins, et surtout dans le petit, un vaste amas de sang noir en partie liquide, en partie en caillots. Dès lors plus de doute que nous avions affaire à une hémorrliagie ; mais d'où venait-elle? Après avoir successivement examiné, et scrupuleusement examiné les principaux vaisseaux abdominaux, tant artériels que veineux, n*y trouvant rien, nous unîmes par examiner de plus près la matrice, et c'est là que nous trouvâmes le corps du délit. En effet, à la partie antérieure et à environ 0,01 au plus de l'extrémité terminale de la trompe droite, nous trouvâmes une déchirure transversale, déchiquetée et frangée d'environ 0,015 d'étendue, avec une séparation des bords d'environ 0,001, et infiltration sanguine totale des parties environnant la solution de continuité.

Assurés à peu près dès lors que l'hémorrhagie ne pouvait venir que de cette source, nous détachâmes l'utérus et ses annexes pour procéder à son examen minutieux. L'utérus avait à peu près 0,07 de longueur sur 0,0^ à 0,05 dans son plus grand diamètre; la trompe droite, siège de l'hémorrhagie par rupture spontanée, pouvait avoir entre 0,0/!i à 0,05 de long sur environ 0,02 de diamètre, ressemblant assez, sauf la longueur, à un doigt médius assez fort, tandis que la trompe gauche n'avait que le volume d'une plume d*oie ordinaire^ et pas plus de 0,0/!^ environ d'étendue. Ayant fendu d'abord l'utérus du fond au col, nous avons remarqué qu'il était tout à fait à l'état de vacuité ; il y avait une hypertrophie considérable de ses parois qui pouvait avoir d'épaisseur à peu près 0,01 partout, et plutôt plus que moins en descendant vers le museau de tanche. A l'intérieur, la membrane muqueuse était généralement tomenteuse, ramollie et tombant en putrikige sous le manche du scalpel, le tout tapissé et recouvert par une couche deO,001 à peu près d'un pus assez épais, blanc grisâtre, çà et là légèrement sanguinolent ou mélangé de mucosités presque transparentes. Le reste de l'organe, à mesure qu'on approchait de la surface externe, devenait moins grisâtre, plus jaunâtre pour passer à un blanc piqueté, plus dense, criant sous le scalpel, plus résistant, mais cependant se laissant encore rssez facilement déchirer; le col de la matrice était un peu plus hypertrophié, avec quelques déchirures cicatrisées. Ayant fait une incision oblique sur la première incision pour diviser dans toute aa longueur la trompe malade et démesurément hypertrophiée, d ftndroit de la déchirure^ nous avons trouvé intérieurement du sang noir en caillot sur une base en putrilage, les bords de ta déchirure ayant toui au plus, si ce n'est moins, 0,001 d'épaisseur.

420 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

J'ai transcrit littéralement de Tobservalion originale toute l'autopsie, et certainement, comme c'est mon habitude, j'aurais fait de même, au risque d'être long, pour les accidents éprouvés pendant la vie, s'ils n'eussent été noyés dans des réflexions tout à fait inutiles à notre sujet. J'ai conservé autant qu'il m'a été possible avec ces coupures le texte original, parce que j'ai besoin de commenter cette observation, qui est assez exceptionnelle pour que mes lectures ne m'en aient point fait connaître de semblable, et pour que M. Puech n'ait pas été plus heureux que moi, puisque, faute de mieux, il en a rapproché cinq observations qu'on ne peut guère considérer comme analogues de celles-ci (l), car trois d'entre elles, et les seules dont il

(1) Des cinq observations rapprochées par M. Puech :

L'une (rapportée par Puech, obs. XIV, p. 59, extrait de Tobs. de M. Reiffleck, Gazelle inédicale de Paris, 1852, p. 361) est bien certainement, d*après Tobservation originale, un exemple de rupture, non de la trompe, mais de Tutérus tout infarci de produelioiis organiques ; je n'ai pas à m'en occuper.

Une autre (obs. XVIII, p. 65, extraite de Baudelocque, Hémorrhagies inlernes de Vulérus) est un exemple de rupture de la trompe survenue pendant le travail de la parturition ; elle n'a par conséquent aucun rapport avec mon sujet.

Une troisième (obs. XII, p. 55, de quelques lignes seulement, de James Russe!, transcrite de V Union médicale, 1848, p. 589) parait, autant qu'on en peut juger, un exemple de rupture de la trompe survenue pendant le cours d'une grossesse tubaire ; elle est trop incomplète pour que j'aie pensé à la rapporter.

Les deux dernières que je vais transcrire, mais d'après les observations originales, et non d'après les extraits de M. Puech, me paraissent également être des cas de rupture de grossesse tubaire. Je les ai rapportées pour que chacun puisse juger en connaissance de cause et interpréter sciemment ces deux faits très douteux.

Obs. de M. Royer (de Joinville), communiquée à l'Académie de médecine par M. Velpeau, séance du 2 octobre 1855, reproduite en extrait (Puech, loc, cil., obs. XIII, p. 55).

La nommée Jacquemin (de Jouaime-ès-JoinvilIe\ âgée de trente-neuf ans, mère de quatre enfants, dont le dernier a neuf ans, s'est toujours assez bien portée et a été bien réglée. Le 9 octobre 1848, époque de la menstruation, les règles se montrent, et durent deux jours de plus qu'à l'ordinaire, c'est-à-dire pendant huit jours au lieu de six; elles furent beaucoup plus abondantes qu'à l'ordinaire, et suivies d'une assez grande faiblesse, de quelques douleurs abdominales et d'un malaise. Le 23, étant dans une maison voisine, sans cause appréciable, le malaise augmenta, elle faillit avoir une faiblesse. Le 24, elle était à ses occupations ordinaires ; le 25 également, lorsque quelque temps après avoir pris son café, elle ressentit tout à coup et sans cause appréciable de fortes douleurs abdominales ; elle appela à son secours et n'eut que le temps de se mettre au lit; elle était pâle, froide, puis il survint des vomissements. On essaya de la réchauffer ; les douleurs se calmèrent, mais dix minutes après elles reparurent avec plus de force, la pâleur et le refroidissement se montrèrent de nouveau. C'est alors, dit M. Royer, qu'on me fit appeler : je m'empressai de venir de Joinville. A mon arrivée, je trouvai cette femme mourante. Le pouls était à peine sensible, la face d'une pâleur extrême, le corps refroidi; le

IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 421

puisse èlre question ici, paraissent être des exemples de rupture de la trompe survenue pendant le cours de grossesses tubaires. L'observation que je viens de rapporter me semble au contraire, par un assez grand nombre de circonstances pathologiques que je vais exposer, mériter une tout autre interprétation que celle que je donne, et que tous ceux qui se sont occupés du sujet ont donnée aux trois

ventre, dur et tendu, rendait un son mnt à la percussion ci était le siéjçe de violentes douleurs. L41 malade était agitée et ne pouvait rester en place ; elle disait qu'il lui fallait de l'air; elle avait des nausées et des vuœisscments ; la respiration, quoique libre, devint lente, les battements du cœur se faisaient à peine sentir, et la mort survint dix minutes après mon arrivée. On pouvait soupçonner que les accidents étaient dus à un empoisonnement, à une perforation intestinale ou à la rupture d'un vaisseau. Je demandai et j'obtins du mari de faire l'autopsie.

L'autoptie fut faite quarante heures après la mort. Décoloration de tout le corps, même dans sa partie déclive ou dorsale, qui est ordinairement si colorée. L'abdomen, très tendu et sonore, contient à peu près deux litres et demi de sang noir, liquide, mélangé de cail« lots abondants ; ce sang, répandu dans toute la cavité, entre les anses intestinales, occupe surtout le petit bassin.

En faisant des recherches sur la source de ce sang, je fus fort surpris de voir qu'il était sorti par une rupture de la trompe gauche, dans l'ouverture de laquelle se trouvait encore engage un caillot de sang. Cette ouverture longitudinale, parallèle à l'axe de la trompe, e.st située à son bord supérieur, à la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes de ce canal; elle a 0,007 de longueur ; ses bords, écartés, sont réguliers comme si la plaie eût été faite par un instrument tranchant. Cette trompe présente h son extrémité interne ou utérine, et dans l'étendue de 6 centimètres et demi de sa longueur, une dilatation anormale régulière que lui donne un diamètre de 0,02 ; le reste de l'étendue de cette trompe, à son extrémité libre, est normal, ainsi que le trajet qu'elle parcourt dans l'épaisseur de l'utérus. En incisant cette portion dilatée, on voit qu'elle est remplie de sang qui présente un commencement d'organisation : il est d'un rouge brun, assez dur; il a la forme du canal qui le renferme ; on voit quelques flbres entrecroisées et pins résistantes le parcourir ; on voit aussi des portions membraneuses très minces et comme repliées sur elles-mêmes. La partie de ce caillot qui correspond à la déchirure de la trompe est solide, dure comme tout le reste ; elle est recouverte d'une membrane mince très facile à déchirer, de sorte que le sang de l'hémorrhagie a dû nécessairement s'écouler entre les parois de la trompe et le caillot qu'elle renfermait, et non traverser celui-ci. Enfin l'examen le plus attentif ne me fait rien découvrir d'assez bien organisé dans ce caillot pour me faire penser que son origine est due à un ovule arrêté dans cette portion de la trompe et à un commencement de grossesse tubaire. Les parois de la trompe dans la portion dilatée sont d'un rouge brun, très minces et formées de trois feuillets membraneux assez faciles à séparer et assez résistants pour se déchirer difficilement. A rintérieur, examiné avec soin, je n'ai pu découvrir l'endroit où était le vaisseau ayant donné lieu à ri:émorrhagie ; je n'ai pas vu de dilatation anormale de ces conduits sanguins, il eût fallu pour cela faire une injection qui n'a pu être faite.

L'utérus a 0,085 de hauteur, 0,06 de largeur et 0,04 d'épaisseur; on voit un grand nombre de granulations au col, qui offre une ouverture libre de 0,01 5 d'étendue. L'ayant ouvert par sa face antérieure, on voit dans son intérieur roriflce béant de plusieurs vais-

A22 HâMATOGËLB PÉRI-UTÉRINE.

observations rapportées par M. Puech, auxquelles je fais allunoi. L'observation publiée par M. Pauli semble, lorsqu'on l'analyse atten* iivement comme je vais le faire, pouvoir être considérée comme un exemple de rupture de la trompe consécutive à une inflammation chronique de cet organe.

Je reconnais tout d'abord qu'il n'est pas permis d'invoquer, es faveur de l'opinion que je viens d'émettre, l'absence de constatation d'un fœtus ou d'une partie des membranes au milieu des caiUob sanguins qui remplissaient le bassin ; parce que si cette preuve directe est nécessaire pour établir d'une manière irréfragable Veùh tence d'une grossesse extra-utérine, l'absence de cette constatatioi, si difficile parfois, n'autorise point à nier d'une manière abaoloe

seaux ; la muqueuse est rose pâle, et les mucosités dont elle est enduite ne préseateilpa trace de sang. La trompe droite et les ovaires sont aussi à rétat normal, tniIcMUt Tovaire gauche est un peu plus gros que le droit. Tous les autres viscères abdoniaiii Sont à l'état normal.

Om. de Godelle, Nouvelle Bibliothèque médicaiey 1828, t. I,p. 261, reprodoile

par M. Puech, obs. XVI, p. 63.

La femme R..., nourrice, vivait aven son mari dans un état habituel de mésiatdligence. 11 s'éleva entre eux, dans la soirée du 16 décembre 1820, époque correapoodaili au temps de la menstruation, une vive altercation, à la suite de laquelle elle se saiat d'une chaise et la lança avec effort. La nuit fut très orageuse, par suite des reproctel d'infldélité que le mari faisait à sa femme. Le lendemain, à cinq heures du matiD, B... part pour son ouvrage ; sa femme se met à faire du pain et quelques flans de pmacii dont elle mange avec ses enfants.

A onze heures du matin, elle est saisie de coliques violentes accompagnées de vomiisements ; elle rend les aliments qu'elle avait pris. Les vomissements et les seUes le succèdent avec ime rapidité effrayante ; le ventre se gonfle, les douleurs redoublent. Qi est en proie à des anxiétés inexprimables ; elle a des sueurs froides, le hoquet, des IJicopes, et expire au milieu d'horribles convulsions, sept heures après le début.

Le soupçon d'empoisonnement plane sur la tète de son mari, et l'exhumation est fiûlt dix jours après la mort par MM. Godelle et Lacrosse.

La peau, d'une blancheur singulière, ne présentait pas la moindre ecchymose. L'abdomen, tuméAé. contenait plus de huit livres de sang ramassé en caillot dans l*bjpsgastre, pressai ^ la matrice et la vessie et refoulant en haut la masse inlestioals. U matrice était blanchâtre dans sa texture et tout à fait exsangue ; elle contenait eQvinmMI demi-once de mucosités et pas une goutte de sang.

La trompe de Fallope droite porte, tout près de son insertion utérine, une perflNilmi oblongue, à bords irréguliers et comme frangés, qui pouvait avoir un pouce de circeaftrence ; cette ouverture était entoirrcc d'une auréole rougeâtre d'environ trois UfMidt rayon. Le reste du péritoine, examiné de nouveau avec la plus grande attentioDi p'aUvé apercevoir aucun point qui eût pu fournir la moindre quantité de sang. Cette avait conservé dans toute son étendue la transparence qui lui est habituelle.

HÉMATOCËLE PÉHI-UTÉRINË. 4^3

qu'il y ail eu une gestation anormale, lorsque surtout il n'est pas démontré qu'on a apporté à cette recherche toute la minutie dési^ rable, et que les autres circonstances concordent pour Je faire croire, Mais je puis invoquer, pour exclure une grossesse tubairc ; la disposition présentée par le caillot sanguin trouvé dans la trompe; le ramollissement qu'offrait cet organe au niveau de ce caillot et dans toute la partie circonvoisine de la déchirure irrégulière dont il était le siège ; enfin l'état pathologique de l'utérus, qui était si différent du développement physiologique qui existe dans les gestations extrautérines. Ainsi le caillot sanguin contenu dans la trompe semble tout d'abord, à cause de son peu de volume, de sa délimitation exacte à la partie de la muqueuse tubaire ramollie, de l'absence de cavité dans son intérieur, dont l'existence se trouve au contraire indi- (jnée dans le plus grand nombre des observations de gestation anormale, et en particulier dans celle de M. Svvitzer (1), ne pouvoir être considéré comme une partie du dépôt hématique qui forme ordir nairement dans les grossesses tubaircs une sorte de gangue au produit de conception. Cette opinion est confirmée par l'absence d'une organisation quelconque de ce caillot, et surtout d'adhérence à ce coagulum sanguin de productions membraneuses, signalées dans l'observation de M. Rover (2), qui empêchent de voir dans ce coagulum sanguin un placenta. Ce caillot d'ailleurs parait, autant du moins qu'on peut en juger par la description malheureusement trop concise de cette observation, être de date récente, et s'être formé à l'époque ou peu de temps avant l'époque à laquelle ont débuté les accidents qui ont rapidement entraîné la mort : ce qui concorde parfaitement avec l'origine pathologique que paraissent devoir lui faire attribuer les lésions que présentait la trompe qui le contenait, et qui sont bien plus importantes pour la détermination de ce fait que le coagulum sanguin.

En effet, l'énorme augmentation de volume de la trompe, qui faisait ressembler cet organe à un doigt médius assez fort, et qui était constituée par un épaississement considérable des parois de ce conduit, sans dilatation ni oblitération, du moins notées, de sa ca-> vite, est si différente de l'ampliation ampuUaire, obturée à ses deux

(1) Voyez obs. de M. Switzer, rapportée en note, p. 417.

(2) Obs. de M. Royer, rapportée en note, p. 420.

A2i IIÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

extrémités et surtout à son extrémité ulérine, qu'on obsen'e dans les grossesses tubaires, que cette tuméfaction régulière de toute h trompe devrait presque éloigner l'idée d'une gestation anormale, alors même qu'on n'eût pas trouvé, coexistant à cette altération, des modifications de texture plus significatives encore que l'hypertrophie morbide. J'ai à signaler sous ce rapport : l'infiltration sanguine que les parois de cette trompe, uniformément épaissie, présentaient dans une assez grande étendue au pourtour de la rupture qu'elle avait subie; l'irrégularité des contours de celte déchirure frangée, béante de 0,001 ; le siège de cette solution de continuité, placée à 0,01 de l'extrcmilé terminale du pavillon, qui est si peu habituel dans les ruptures de grossesses extra-utérines ; enfin te ramollissement que la muqueuse tubaire offrait dans la partie correspondante à l'infiltration sanguine des parois, et qui était tel, que cette portion de la membrane recouverte par le caillot était réduite en putrilage. 11 me semble inutile de démontrer que ces altérations, parfaitement caractéristiques, établissent que cette trompe était le siège d'un travail inflammatoire d'ancienne date, qui avait préparé, sinon produit la perforation. L'énumération des diverses particularités anatomo-pathologiques que je viens de faire paraît donc mettre hors de contestation que la rupture de la trompe a eu pour cause, dans ce cas, un travail inflammatoire analogue à celui qui s'observe dans les dilatations des bronches, et que ce travail pathologique, soit sans circonstance adjuvante, soit à la suite d'une première exhalation sanguine effectuée dans la cavité tubaire, a déterminé la perforation de la trompe, que l'état morbide dont cet organe était le siège depuis longtemps avait rendue imminente. Je ne m'arrêterai pas à chercher si la trompe, antérieurement à sa rupture, avait été le siège d'une première exhalation sanguine, parce que la solution de cette question, soulevée par M. Puech (1) pour soutenir une idée préconçue, ne me semble avoir qu'un très médiocre intérêt comparativement à la démonstration de la possibilité de la rupture de l'oviducte dans l'état de vacuilè, que je dois poursuivre. Je dois le faire, parce que la rupture de la trompe, et l'inflammation qui loi a donné lieu dans ce cas, pourraient, à cause du caractère exceptionnel de cette observation et de la difficulté de reconnaître même

(1) A. Puecli, loc. cit., p. 63.

HÉNATOGËLE PÉRI-UTÉRINE. A25

anatomiquement une grossesse lubaire commençante, être interprétées d'une manière différente que je viens de le faire. Elles pourraient, malgré la différence des lésions constatées dans les grossesses tubaires et celles sur lesquelles je viens d'appeler Tattention, être attribuées Tune et l'autre à la présence dans Foviducte d'un produit de conception qui aurait échappé aux investigations.

Mais il me reste, après les diverses circonstances pathologiques que je viens d'indiquer, à invoquer, pour exclure l'existence dans ce fait d'une gestation anormale, l'état morbide, assez longuement décrit dans cette observation, présenté par l'utérus et surtout par sa membrane muqueuse, qui ne rappelle en aucune façon le développement physiologique imprimé à la matrice dans presque tous les cas d'évolution d'un produit de conception dans une quelconque des annexes de cet organe, et à rapprocher ensuite ces altérations utérines des accidents éprouvés par la malade avant la rupture tubaire, qui sont différents des signes rationnels de la grossesse. Ainsi l'irrégularité de la légère augmentation de volume qu'offrait l'utérus, qui était moins marquée dans le fond qu'à la région cervico-utérine, le ramollissement de la partie interne du tissu utérin sous-jacent à la muqueuse altérée, et qui allait en diminuant à mesure qu'on approchait du péritoine, enfin le peu de vascularisation de cet utérus tuméfié, ne permettent pas de considérer cette augmentation de volume, qui présentait les caractères d'un engorgement inflammatoire, comme une hypertrophie physiologique, qui est surtout caractérisée par le développement considérable de tous ou de la moitié des vaisseaux utérins correspondants à la trompe gravide (1). On peut bien moins encore retrouver la description de la membrane caduque, qui revêt la cavité de la matrice pendant le cours des grossesses extra-utérines, dans l'esquisse que cette observation contient de l'état de la muqueuse utérine, qui était ramollie et recouverte d'une couche de pus de 0,001 d'épaisseur. Cette description parait indiquer que cette membrane était le siège d'un travail inflammatoire semblable à celui que présentait la trompe, qui coïncidait avec lui, et même sans doute, ne formait qu'une seule affection étendue par contiguïté de l'un à l'autre de ces deux organes: L'existence de cette inflammation catarrhale chronique de l'utérus et de la trompe, à laquelle on

»■* Wl

(1) SwiUer, Uk. cil.

A26 HÉMATOGËm pifU-tUTÉIONS,

doit, suivant toute probabilité, attribuer la perforation de ce dernier organe, et consécutivement Thémorrhagie intra-^pelvienne qui en n été la conséquence, était du reste indiquée par un cortège symptomatique que je n'ai pas à rappeler, mais qui, bien qu'à peine tracé, suffit cependant pour démontrer la corrélation des accidents éproa* vés pendant la vie et des lésions trouvées à rautopsie« Cette malaik n'a présenté en particulier aucun des signes rationnels de la grossâsse qui existent au contraire dans les gestations anormales, qui existeot même si souvent dans celles-ci, que nous verrons indiqué dans le pliK grand nombre des observations rapportées dans le mémoire suivant, que les femmes affectées de grossesse extra-utérine, différant en ceb de celle qui fait le sujet de l'observation précédente, se croyaient bien positivement enceintes, et souvent même ont conservé cettQ opinion malgré les dénégations des médecins qu'elles avaient consuites. Tout cet ensemble de circonstances me parait établir qua dans ce fait la rupture de la trompe, et l'bémorrbagie qui a été b conséquence de la solution de continuité de cet organe, comparable par sa structure anatomique au corps caverneux (1), n'ont pas re^ connu pour cause une grossesse tubaire, ce qui est pour ainsi dire la régie, mais que cette rupture a été exceptionnellement détenninée par une inflammation calarrhalc chronique, probablement étendue de l'utérus à la trompe. 11 me parait ainsi rendre sinon absolument certaine, au moins très probable, l'individualité des hématocèles symptomati(|ues d'une rupture pathologique de la trompe dont Texistence a été indiquée par M. Tilt (2), en s' appuyant, il est vrai, sur une observation qui, loin d'être probante, me parait être un exemple de grossesse tubaire : mais peu importe, si le fait pré^ cèdent peut paraître convaincant.

C'est assez m'arrêter à cette observation, que j'ai cru néces* saire de commenter longuement, non-seulement parce qu'elle est exceptionnelle, mais aussi parce qu'il m'a paru indispensable dç signaler que, dans les faits de cette espèce, l'hèmorrhagie n'est pas la conséquence d'une simple congestion de la trompe, mais le résultat d'un travail pathologique de longue durée, qui amène tardive-

(1) Haller, Elementa physiologiœ, t. VII, liv. 28, § 31, 2* édit. Lausanne, t778. — Rouget, toc, cH.y Journal de la physiologie de V homme.

(2) Tilt, loc. cit.

HillÀTOCiLS Pim-UTÉRRtB. A27

ment la rupture de Toviducte, et donne lieu alors à Tépanchement dans le ventre du sang fourni par la solution de continuité de cet organe essentiellement vasculaire. J'ai dû insister sur ce fait pour signaler toute la différence qui existe entre tes épanchements san» guins intra-pelviens symptomatiques d'une rupture de la trompe, et ceux auxquels peut donner lieu une hémorrhagie par exhalation de la membrane muqueuse de ce conduit qui, par son pavillon, est en libre communication avec le péritoine. Il y a si peu d'analogies entre ces deux ordres de faits, dont les uns s'accompagnent des signes de l'bémorrbagie interne, tandis que les autres ne les présentent point, qu'on est étonné que M. Puech ait pu invoquer des observations de rupture de l'oviducte, et surtout de Toviducte contenant un produit de conception, pour démontrer l'existence des hémorrbagies tu« bairesdiapédésiques. Je ne nie point l'existence de ces hémorrbagies tubaires par exhalation, et la possibilité de l'épanchement du produit de cette hémorrhagie dans le péritoine ; je crois, au contraire, qu'un certain nombre d'hématocéles ont cette étiologie, qui a été très nettement indiquée par M. Barlow dans les réflexions qui sui«vent son observation (1), très explicitement énoncée et discutée par M. Fenerly (2), plus longuement étudiée par M, Puech (3), et qui enfin a été très brillamment développée par M. le professeur Trousseau (h). Je veux seulement signaler qu'entre les faits de cette espèce et ceux dans lesquels l'épanchement sanguin reconnaît pour cause une rupture de la trompe, existe une différence telle, que cea faits, au lieu d'être réunis, doivent être séparés les uns des autres. Aussi ne m'occuperai-je pas ici des hématoçéles par diapédèse tubaire ; elles seront étudiés concurremment aux autres variétés da l'espèce que j'ai désignée sous le nom d'hématocéles métrorrha* giquesy dont on ne peut les distraire, parce qu'elles peuvent être symptomatiques d'une même maladie que les hématoçéles par dia** pédèse utérine, et que dans cette espèce la localisation du siège de l'hémorrhagie dont le prçduit s'épanche dans le ventre n'a qu'une fort médiocre importance auprès de la détermination de l'état mor«

(1) Barlow, obi. publiée Um»ft^ voK I, 1889-1140, p. Sf7, raprodaite The UmdiM andEdinburgh-mmtfUy Journal, ISél, p. 877. Héllêiùm 878 et 879.

(2) Fenerly, ThèM citée, 1855, p. 2? et suiv. (8) A. Pueeh, loe, eU., 1858, p. 41 et suiv.

(4) Trouueau, Gazette des MpUaux, 22 juillet 1858.

il28 UÉNATO(!ËLE PÊRI-UTËRUIB.

bide dont elle est un symptôme. Cette raison m'a fait placer dans un des chapitres suivants l'histoire de la variété des hématocèles par diapédèse tubaire, dans laquelle j'aurai à signaler alors ce que contenait de remarquable la leçon de M. Trousseau, et à faire ressortir que ridée mère de celte leçon n'est pas aussi différente des opinions que je développe, qu'on pourrait le croire ; maïs ce n*est pas ici le Ûeu. Si j'indique ce fait, c'est que je dois, pour combattre la décevante préoccupation de trouver une théorie générale, impossible, de la genèse des hématocèles, signaler comme je l'ai fait dans chacun des chapitres précédents, qu'on ne peut avec plus de raison attribuer, avec M. Trousseau, le développement de toutes les hématocèles cataméniales à une exhalation sanguine de la trompe qu'à toute autre cause. Je dois même, à cause de la dissemblance qu'offrent les épanchements sanguins originaires de la trompe, mais résultant, les uns d'une rupture pathologique de cet organe, les autres d'une hypersécrétion sanguine de la muqueuse, faire remarquer combien il est arbitraire de généraliser Fétiologie de quelques faits particuliers à tous les cas d'une affection qui, comme l'hématocèle, n'est qu'un épiphénomène, se présente dans une foule de circonstances morbides diverses, offre dans chacune d'elles une symptomatologie différente, et qui enfin dans chacune d'elles peut avoir des indications thérapeutiques distinctes.

Je n'ai pas besoin de dire que l'imminence d'une péritonite ne peut suggérer l'indication d'émissions sanguines dans une hémorrhagie symptomatique d'une rupture de l'ovaire ou de la trompe, qui se révèle par des syncopes, des défaillances, et tout le cortège enfin d'une soustraction de sang trop rapidement considérable. Il y a contre-indication absolue, dans ce cas, d'ouvrir la veine qui, vide de sang, n'a pas heureusement, lorsqu'on l'a fait, donné plus d'écoulement qu'une saignée blanche, et également d'appliquer des sangsues, qui, moins cruelles que le médecin, tomberaient aussitôt prises, comme dans l'observation de M. Drecq (1), mais qui néanmoins auraient encore été nuisibles. L'indication est précise ; il faut tâcher de suspendre l'hémorrhagie, d'empêcher à l'aide de stimulants diffusibles la vie de s'échapper, et ne s'occuper de la péritonite que subsidiairement, du moins dans les premiers jours. Pour remplir

(I) Drecq, obs. VU. p. 394.

HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE. A29

la première indication, après avoir immobilisé la malade dans une position à peu près complètement horizontale, la tête seulement soutenue sur un petit traversin, et les membres inférieurs à peine relevés vers Fabdomen par un très mince oreiller, il est nécessaire de couvrir la partie inférieure du ventre d'une légère couche de glace pilée, ou, à défaut de glace, d'une compresse trempée dans l'eau la plus froide possible, pliée en un ou deux doubles seulement, qu'on renouvellera presque incessamment. En même temps qu'on a recours à ces applications réfrigérantes destinées à arrêter l'hémorrhagie, et aussi à suspendre ou enrayer le travail inflammatoire de la séreuse, il faut dans le même but, et pour combattre les syncopes successives auxquelles la malade est en proie, promener sur les membres supérieurs des sinapismes, et même, s'ils ne suflisent pas, déterminer à l'aide d'une compresse imbibée d'ammoniaque une large vésication des avant-bras. Enfin on devra, concurremment à ces derniers moyens, surtout efficaces par la douleur qu'ils déterminent, et qui, dans les cas d'affaissement extrême, est le dernier et le plus rapide des toniques, tâcher de faire cesser les vomissements, pour pouvoir à Taide de préparations cordiales remplir au plus vite la seconde indication, c'est-à-dire relever les forces complètement défaillantes. Pour modérer la soif et suspendre les vomissements, on administrera de la glace, et de quart d'heure en quart d'heure, dans une cuillerée de potion élhérée, quelques gouttes de laudanum de Sydenham, de préférence à toute autre préparation opiacée, de manière à pouvoir faire supporter un peu de vin d'Espagne ou d'une potion cordiale d'abord, des bouillons froids ensuite, et soutenir le mieux possible la malade par des toniques que la crainte de renouveler l'hémorrhagie ou d'aggraver la péritonite ne peut contre-indiquer dans un moment où il faut avant tout empêcher une mort immédiate.

Si l'on a le bonheur de voir la malade survivre aux premiers accidents, c'est-à-dire à ceux de l'hémorrhagie, et au bout de vingtquatre ou trente-six heures présenter les symptômes d'une péritonite généralisée, qui jusque-là n'avaient pas apparu ou avaient été masqués par ceux qui caractérisaient surtout la perte de sang, il faut alors se préoccuper de l'inflammation de la séreuse, qui présente dans cette circonstance des indications toutes spéciales, à cause de l'anémie profonde de la malade. Cette circonstance doit faire

continuer remploi des toniques malgré rexlstencê du travail inflammatoire, et empêcher pour longtemps de penser à l'emploi d'émis* fiions sanguines, qui paraissent à certains médecins nécessairement indiquées dans toute péritonite. Pour combattre celle-ci, après avoir fait succéder pendant quelques heures â la glace pilée des compresses trempées dans de Teau glacée d'abord, froide ensuite, de moins en moins souvent renouvelées dans les derniers moments, on aura recours à l'application successive d'immenses vésicatoires volants couvrant tout ou moitié de l'abdomen, qui, aussitôt levés, seront recouverts de cataplasmes de farine de graine de lin, & peine tièdes, et abondamment arrosés de laudanum. Cette médication révulsive et l'emploi à l'intérieur de toniques diffusibles et de ropium administré par la bouche et en lavements jusqu'à léger narcolisme, seront continués tant que la péritonite présentera des symptômes d'acuité, qui peuvent indiquer à cette même période d'interposer à la surface vésiquée et aux cataplasmes une couche assez épaisse d'onguent napoh tain. Une fois l'amendement obtenu, on se contentera de cataplasmes tièdes simples ou légèrement laudanisés, on prescrira un régime analeptique, et même quelques préparations ferrugineuses, pour pouvoir, au jour exact où la menstruation devra se produire, faire sur le col utérin une application de deux à quatre sangsues, qui sollicitera l'écoulement menstruel et la résorption de l'épanchement sanguin resté à peu prés nulle jusque-là. Mais celui-ci peut tarder à se produire, et alors les hématocèles de cette espèce offrir les diverses terminaisons que j'ai longuement indiquées dans le mémoire précédent, en décrivant les épanchements sanguins intra-pelviens qui surviennent dans les rétentions menstruelles. Je suis entré, à propos de ceux-ci, dans de tels développements, que je puis me dispenser de revenir ici non-seulement sur la symptomatologie de ces tumeurs sanguines (1), mais sur les indications thérapeutiques qu'on peut avoir à remplir, dans chacun des modes de terminaison qu'elles peuvent présenter. Je le ferai d'autant moins, que les indications thérapeutiques sont à peu près analogues dans les dernières périodes de toutes les variétés d'hématocèles, qu'elles soient la conséquence de la rupture d'un des organes génitaux, ou au contraire d'un trouble de la fonction cataméniale : soit de l'excré-

(1) Voyez page 199 cl 8uW., et page ^39 et suîv.

HÉMATOCfeLfc PÉRI*tJTÊRlNE. âSl

lion, soit de la sécrétion elle-même, qui constituent les deux dernières espèces dont il me reste à parler.

$ 4. -^ MéaMito^élcii aymptoBiflrftliiaefl d'un troable de l'excrétion

eataaaénlaleé

Je ne ferai qu'indiquer cette espèce d'héraatocèles, je renverrai pour sa description au mémoire précédent (1), dans lequel j'ai dû accumuler à satiété des observations non-seulement pour établir que le défaut d'excrétion menstruelle peut être cause d'épanchements sanguins intra-pelvicns, mais aussi pour convaincre par la démonstration de la possibilité de cette éventualité, si exceptionnelle qu'elle soit, de l'importance pratique de l'étude des dysménorrhées. J'ai poursuivi mon but sans relever dans ce mémoire les critiques nombreuses, souvent fort peu mesurées, que des élèves se sont chargés dans leurs thèses de formuler contre l'opinion traditionnelle que j'avais développée dans mon mémoire de 1848. Je me suis contenté, pour toute réponse, de multiplier les observations et les indications bibliographiques : c'était le seul argument qu'il m'était permis d'opposer aux attaques d'étudiants plus ou moins obscurs, qui ne se doutaient point que leurs critiques ne s'adressaient pas seulement à moi, mais à une série tout entière de pathologistes éminenls, médecins ou chirurgiens (2), qui, depuis Ruysch jusqu'à moi sans interruption, ont admis la possibilité du reflux du sang de Tutérus dans les trompes, et de celles-ci dans le péritoine. Je n'avais pas à faire plus; je n'avais pas en particulier à démontrer à des étudiants que cette opinion n'est en rien antiphysiologique, mais à les renvoyer à leurs classiques, qu'ils auraient dû mieux connaître, et dont je n'ai pas mission de leur épeler le contenu. Je ne croyais donc point avoir à revenir sur ce point ; je ne pensais pas, surtout, qu'un auteur aussi recommandable que M. Nonat m'y forcerait, en se rendant, depuis l'impression des mes seize premières feuilles, Técho de la critique suivante (2) : « L'opinion de M. Bernutz est

> trop en contradiction avec tous les enseignements de l'anatomie,

> de la physiologie et de la saine observation, pour pouvoir soutenir

(1) Voyez page 186.

(2) Voyez la noie des pages 24 et suiv.

(3) Nonat, Traité pratique des maladies de Vutérus, p. 356. Paris, 1860»

A32 HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

y> un sérieux examen. > On comprendra facilement que je ne pois rester sous le coup d'une inculpation aussi grave, lorsqu'elle est formulée par un médecin de Taulorité de M. Nonat, et que j*ai besoin d'établir que si mon opinion a un défaut, ce n'est pas du moins celui d'être entachée d'ignorance, ce dont je ne pensais pas avoir i l'exonérer et ce que je fais bien à regret.

Je crois avoir démontré patliologiquement, dans le précédent mémoire, que l'opinion traditionnelle, acceptée sans contestation depuis près de deux siècles, que j'ai développée, repose sur unasseï grand nombre de faits, et par conséquent qu'elle n'est pas en contradiction avec une saine observation ; je n'ai pas à insister sur cette dernière partie de la critique de M. Nonat. J'ai donc seulement i établir que l'opinion de Ruysch, quoique ancienne, n'a rien de contraire à tous les enseignements de l'anatomie et de la physiologie, comme le croit M. Nonat, ou plutôt comme sa mémoire en défaut le lui fait croire, car il lui suffira de consulter le grand Traité de physiologie de Haller, dont il ne contestera pas sans doute l'autorité en semblable matière, pour reconnaître que je ne suis pas étranger aux enseignements, ou du moins à tous les enseignements de l'anatomie et de la physiologie. 11 pourra se convaincre, en se reportant à cet ouvrage, justement considéré comme un véritable monument scientifique, que la possibilité du reflux du sang de l'ulcrus dans les trompes, et de celles-ci dans le péritoine, a été acceptée et professée par M. de Haller; que cet illustre physiologiste croyait si fermement à cette opinion, qu'il est revenu dans trois chapitres diflerents (1) sur cette migration par les trompes du sang contenu dans l'utérus, et de l'épanchementconsécutifdans la cavité péritonéale non-seulement du sang menstruel, mais des lochies. J'espère que mon honorable collègue, après avoir relu les trois passages que je viens d'indiquer, et avoir réiléchi que l'opinion professée par Haller n'a jamais été jusqu'ici démontrée fausse, me concédera que j'ai pu et que je puis croire encore qu'elle n'est pas en contradiction avec tous les enseignements de l'anatomie et de la physiologie, et qu'il eût pu par conséquent, sans tenir si grand compte de l'épilbélium

(I) Ualler, Elemenla physiologiœ corporis humant, 2* édition (la bonne). Lm-* sanne, 1778:

Tome VII, livre 28, Muliebria^ scct. il, § 31, Tubœ description p. 105, ligne 10.

/6td., secl. m, Purgalio menstrua^ p. 149, ligne 9.

Tome VIII, livre 29, Fœtus, sect. iv, § 4, Vteri contractio, p. 455, ligne II.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. A 33

vibratile qui revêt la face interne de Toviducte, soumettre les faits que j'ai rapportés à un sérieux examen; ils en valaient bien la peine.

Mon honorable collègue aurait vu, s'il avait bien voulu me faire l'honneur de lire mon mémoire, que c'est fort gratuitement, sans tenir compte que je suis vitaliste, qu'on m'a attribué la théorie qu'il incrimine, et que je me défends d'avoir jamais commise, parce que c'eût été abjurer ma foi médicale de faire de l'hématocèle une maladie, et de rapporter toutes les hémorrhagies intra-pelviennes à une seule et même cause. 11 aurait vu que c'est au contraire par exclusion que je suis arrivé à donner à l'observation qu'on a ironiquement appelée la pièce de résistance de mon mémoire de 1848, l'interprétation qu'il critique sans s'être donné la peine de rechercher, dans le travail original qui la contenait, si cette interprétation était fondée ou non. 11 aurait vu enfin, ce que je tiens à lui faire remarquer pour qu'il soit bien convaincu que je suis resté dans ce second travail fidèle aux opinions qui se trouvent consignées dans le premier, que j'avais proposé l'interprétation qu'on a injustement décorée du nom de théorie, uniquement parce que je n'avais pu, malgré mes investigations, rapporter l'épanchement sanguin intra-pelvien que j'avais observé, ni à une rupture vasculaire signalée comme cause de ces hémorrhagies abdominales par OUivier (d'Angers), en 1834, ni à une diathèse hémorrhagique indiquée comme cause, en 1841, par M. Barlow. Il aurait reconnu alors que c'est parce que je n'avais pu rattacher ni à l'une ni à l'autre de ces deux grandes causes d'hémorrhagies l'épanchement sanguin intra-pelvien, hématocèle d'aujourd'hui, qui avait tout particulièrement attiré mon attention, que j'ai, après plusieurs années de réflexions et de recherches, proposé très modestement, et en ra'abritant de l'autorité de Ruysch et de J.-P. Frank, l'interprétation qu'il considère comme entachée de la plus complète ignorance.

Pour me défendre, je viens d'établir que je n'étais pas étranger à la physiologie classique ; il me faut actuellement démontrer que l'opinion de Haller n'est pas tombée en désuétude, pour convaincre ceux qui, pour se dispenser de lire, considèrent comme surannée toute opinion émise avant eux, et font dater la science d'un jour. Mais j'ai prévu à cette objection en prenant soin, dans le mémoire précédent, de rapporter une observation de B. Brodie, dans la-

quelle se trouve explicitement indiqué qu'il acceptait l'opinion de Ruysch (1), et enfin deux observations extraites du mémoire de M. Hélie, professeur d'anatomie à Técole de Nantes (2), consacré à défendre anatoiniquement Topinion si vivement attaquée par M. Nonat au nom de Fanatomie et de la physiologie ; je renverrai donc à ces passages. La date récente du travail de M. Hélie, que je viens d'indiquer, et qui n'est pas encore arrivé, semble-t-il, à la connaissance de M. Nonat, établit que l'opinion professée pir Haller n'est pas tombée en désuétude, et aussi sans doute que je ne suis pas plus étranger aux enseignements récents de l'anatomie et de la physiologie qu'aux enseignements anciens, peut-être nioiai que ceux qui m'ont adressé l'inculpation grave que j'ai dû re« pousser, parce qu'il s'agissait de sauvegarder ma considération scientifique.

Ce devrait être assez, mais je tiens tant à avoir, peut-être malgré lui, l'assentiment de mon honorable collègue de la Charité, et à ce qu'il reconnaisse qu'aucune, absolument aucune de mes opinions u'est en contradiction avec une saine observation, que j'ai cru de« voir syouter encore une nouvelle preuve à celles que je viens d'invoquer : c'est une observation rocueiUie à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de mon estimable collègue M. Lasègue, depuis h pubhcation de l'ouvrage de M. Nonat, par conséquent à un moment où mon opinion ne devait pas avoir grand crédit. J'ai placé en note cette observation, qui est presque identique avec celles qui ont été rapportées par M. llélie, c'est-à-dire une observation dans laquelle la mort est survenue au moment où le sang commençait à refluer de l'utérus dans les trompes ; de telle sorte qu'elle nous montre un caillot sanguin remplissant l'ulérus et se prolongeant à droite et à gauche, par l'ostium uterinum ecchymose comme la cavité utérine elle-même, jusqu'à la partie moyenne de chacune des deux trompes qui étaient saines. Pour n'altérer en rien cette intéressante observation, je la transcris textuellement, et, comme je fais pour toutes les observations qui me sont données, sans retrancher aucun des détails

(1) B. Brodie, loc. cit. Cette observation est rapportée page 40.

(S) Hélie, H9cherches sur la structurô des trompes utérines^ pour servir à Vhistoire et Vhématocèle rélro-utérine (Journal de médecine de la Laire-hiférimurê^ f 8S8). Cet 4t«i observations sont rapportées page 2b et suiv.

HÉMATOGÈLE PEill-UTÉRlNE. àS5

éoumérés par M. Proust, rioterne du service de M. Laségue, qui a eu TamabUité de me Tofifrir (1) au lieu de la publier lui-même.

(l) Ou. de M. A. Prottit. -> Ictère grave survenu au cinquième mois d'une quatrième gro$ie$te, — Avorlemenl, métrorrhagie considérable avant et après la délivrance, — Coma. — Mort douse heures après la fausse couche. — Altéralion caractéristique eu auu képeUiquê, - CavUé utérine remplie par un caillot sanguin qui se continue êê chaque téU éame Vori/iee des trompes, et se prolonge dans la cavité de chacun des avidueèêi droU et gauche, jusqWà moitié à peu prés de leur longueur, où it se terminé par une eoc&émité effilée. — M%tqueuse tul>aire saine, tandis que cetle de V utérus et des ostium uterinum est toute vilteuse, ecck}fmoUe dans certains points.

Le M avril 1860, Ait apportée à Thôpilal Saint-Antoine, et placée dans le service de M. Lasèfue, salle Saint-Jean, n* 3, Renard (Victoire), âgée de vingt-huit ans, lainière, demeurant rue des Amandiers, 14, en proie depuis (rois jours seulement aux accidents qui caractérisent un ictère grave.

Jusque-là cette femme, d'une assez robuste constitution, n*avait eu aucune maladie férieuse; on ne trouve à noter comme antécédent qu'une seule chose, c'est que depuis deux ans, à la suite de revers de fortune, le caractère de cette femme s'est modifié, qu'elle cherchait la solitude pour se livrer à la tristesse, qu'elle était brusque, souvent méine dure pour les personnes qui l'approchaient. Mariée depuis quatre ans, elle a eu trois enfants, elle est actuellement enceinte de cinq mois environ.

Le mari attribue la maladie de sa femme à une frayeur vive, subite, qu'elle a éprouvée il y a quatre semaines environ, pour avoir vu, en sortant de sa chambre, le soir, un homme qui était couché sur le palier de leur logement, se dresser tout à coup devant elle à son approche. Depuis cette frayeur, qui a été suivie d'une perte de connaissance de quelques instants de durée, et même un peu avant cetle époque, cette femme a ressenti des douleurs assez vives dans le côté droit, dans la région du foie, mais sans qu'il y ait eu décoloration jaune de la peau avant dimanche dernier, 8 avril. Ce jour-là la jaunisse ne s'accompagna d'aucun malaise, celte femme parut au contraire plus gaie que d'habitude. Le lundi elle soit, elle va se promener dans la journée, mais le soir elle a un mal de tête assez marqué, puis bientôt elle est prise d'un frisson de plus d'une heure de durée qui l'oblige à se coucher dès huit heures. La nuit est assez bonne. Le lendemain matin, 10, elle veut se lever pour se rendre à son travail, auquel elle ne va point à cause de Topposition du mari, qui la quitte ainsi assez bien portante, mais qui, en revenant à huit heures du soir, la retrouve au lit, tellement absorbée, qu'il a été impossible de savoir quels ont été les accidents éprouvés pendant cette journée. La nuit est très mauvaise : aHernalives de mutisme et de plaintes dans lesquelles la malade accuse un malaise général, d'agitation de quelques minutes et d'abattement, de chaleur et de refroidissements pendant lesquels la peau semble presque glacée ; la malade a uriné sous elle. Le matin, à ees symptdmes viennent se joindre quelques vomissements bilieux ; c'est à la suite de eeux-ei que la malade est apportée à l'hôpilal, où elle présente l'état suivant :

1^ malade est dans le décubitus dorsal, plongée tantôt dans un calme absolu, tantdt en proie à une agitation assez marquée pendant laquelle elle fait entendre quelques plahites et des gémissements après lesquels elle retombe dans le coma ; non-seulement eHe ne répond à aucune des questions, mais elle parait tout à fait insensible. Les pupilles •ont dilatées, mais encore un peu contractiles. La peau présente non-seulefuenl une teinte ielérique générale, qui est également très marquée sur les conjonctives et la muqueuse hueeaie, mais quelques ecchymoses dont les plus considérables occupent, l'une l'avanthras droit, l'autre la face interne de la lèvre inférieure et se prolonge sur la fiice interne

436 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Je n'ai pas besoin de commenter l'observation que je viens de placer en note, et qui fait assister, pour ainsi dire de visu, au passage dans les trompes d'une partie du sang, qui dans ce cas était incontestablement fourni par la surface interne de Tutérus, ni besoin de

des Joues. La langue et les dents sont couvertes de fuliginosités. Le foie, très sensiblement diminué du volume, ne peut ôtre senti au-dessous des fausses côtes. La respiration est très embarrassée ; à l'auscultation, on entend des râles en assez grand nombre dans toute retendue de la poitrine, mais il n'y a pas à la percussion de matité notable. Les battements sont un peu fréquents, 80-85 pulsations.

Les alternatives d'agitation et de calme se succèdent pendant toute la journée et pendant la première partie de la nuit. Dans un des stades de coma de la nuit la malade a plusieurs vomissements de sang très abondants, mais qui sont de deux sortes : dans les uns le vomissement est composé de matières noires, épaisses ; dans les autres au contraire il est constitué de sang rouge, rutilant. Quelque temps après ces vomissements, qui tous réunis représentent à peu près 1000 à 1200 grammes, c'est-à-dire à deux heures du matin, l'accouchement se produit ; après l'expulsion du fœtus, qui parait être de cinq mois environ, pendant et quelque temps après la délivrance, survient une perte assez abondante de sang qui s'échappe très rouge des parties génitales. Après cette métrorrhagic la malade reste dans le coma absolu ; elle a une nouvelle perte vers le matin, mais on n'a pu déterminer comment celle-ci s'était produite, ni quelle a /ait été la couleur du sang, si, en un mot, cette hémorrhagie provenait des organes génitaux ou de la vessie, ce qu'a rendu probable l'examen cadavérique.

 la visite du matin, 12, la malade est dans un coma absolu *, elle meurt à deux heures de l'après-midi.

Autopsie^ quarante-deux heures après la mort. — La peau conserve la même teinte ictérique assez foncée qui existait pendant la vie ; les ecchymoses, notamment celles de r avant -bras droit et de la lèvre inférieure, persistent aussi marquées. La coloration ictérique est très manifeste sur les membranes du cerveau ; cet organe paraît sain, cependant ses ventricules contiennent de la sérosilé rougeâlre. Le cœur offre également une couleur jaune; il est d'une bonne consistance, sans lésion appréciable, il ne contient dans son intérieur aucun caillot ; le sang qu'on trouve dans le cœur et dans les gros vaisseaux, d'une coloration foncée, était fluide. Les deux poumons, qui ne contiennent ni l'un ni Tautre trace de tubercules, sont engoués tous deux de mucosités bronchiques d'une teinte ictérique très manifeste. Le poumon gauche, peu crépitant, offre à sa surface des ecchymoses nombreuses plus ou moins étendues, et présente à la coupe un aspect analogue à celui qu'on observe anatomiquement dans certaines fièvres typhoïdes dans lesquelles il y a eu prédominance des manifestations Ihoraciques. Dans le poumon droit les ecchymoses sont plus circonscrites que celles du poumon gauche ; le sang extravasé forme de petits noyaux apoplectiques qui à la coupe sont d'un noir d'ébène ; ils sont assez nomi)reux ; les uns superficiels, les autres au contraire profonds, sont disséminés dans le parenchyme pulmonaire.

Le péritoine contient de la sérosité rougefttre. Le foie est d'un petit volume, de moitié à peu près de son volume habituel, d'après les mesures de toutes ses dimensions, qui ont été exactement prises; mais il est inutile de les rapporter. Cet organe, pesant dans sa totalité 815 grammes, est en rapport seulement avec la moitié inférieure du quatrième espace intercostal, les cinquième et sixième côtes et une partie du sixième espace intercostal. Il est mou, peu résistant, surtout dans son lobe gauche qui est très aminci. Sa surface est parsemée de taches laiteuses de volume variable ; son enveloppe s'enlève très facilement

HÉMATOCÈLE PÉRÏ-UTÉRINE. 487

signaler ici tout ce que celte observation et celles que M. Ilélie a rapportées présentent d'intéressant pour l'histoire des hématocèles métrorrhagiques, dans laquelle j'aurai à les rappeler. J'ai seulement à indiquer ici les analogies nombreuses que présentent l'observation de réplétion sanguine commençante, survenue dans un avortement

du tissu hépatique, qui est rouge, ramolli et qui présente à la face inférieure et près du bord postérieur de petites granulations jaunâtres très caractéristiques. Ces granulations sont sphériques, les unes du volume de la tète d'une épingle, les autres un peu plus considérables ; à rexamen microscopique, elles ont paru être dues à ce que des gouttes graisseuses sphériques, de 5 à i2 millièmes de millimètre, se trouvaient là plus nombreuses qu'ailleurs. La coupe du foie montre de même son tissu d'un rouge foncé, ramolli. La vésicule biliaire est remplie d'une bile brunâtre, très foncée, visqueuse. Les canaux hépatique et cholédoque ne sont pas oblitérés.

L'estomac contient une quantité assez considérable de matière brunâtre grumeleuse ; il présente dans certains points quelques ecchymoses, et un peu d'injection dans d'autres. La surface interne de l'intestin grêle présente d'une manière générale sa coloration normale, il existe seulement dans certains points une coloration cendrée disposée par bandes ; les plaques de Peyer sont normales. La rate ne présente aucune altération, elle n*esl pas sensiblement ramollie. Autour des reins on trouve une infiltration sanguine assez considérable qui occupe le tissu cellulo-adipeux; elle est surtout marquée à gauche. La surface des reins est parsemée de petites ecchymoses brunâtres qui disparaissent quand on prive ces organes de leur enveloppe. Le tissu néphrétique lui-même est très congestionné, on observe en certains points de petites granulations jaunâtres assez analogues à celles du foie. La vessie renfermait en quantité assez considérable un liquide rouge, épais, tellement analogue au sang, qu'il n'en différait que parce qu'il était plus épais. La surface interne de la vessie était blanche, excepté à l'orifice uréthral; où existait nonseulement de l'injection mais même une ecchymose.

Organet génUauœ . — L'utérus mesure 0,19 de hauteur; son tissu est consistant, jaunâtre; on ne trouve à noter qu'une infiltration sanguine assez considérable du col, elle est sous-muqueuse. La face interne de l'utérus présente l'insertion placentaire normale, elle est toute villeuse dans le reste de son étendue. La cavité de cet organe est remplie de caillots sanguins noirâtres qui offrent surtout ceci de remarquable, qu'ils se continuent à droite et à gauche dans l'orifice des trompes, s'étendent dans la cavité de chacun des deux oviductes droit et gauche, jusqu'à moitié de leur longueur, où ces caillots sanguins se terminent par une extrémité cflUée qui offre à peu près les dimensions d'un stylet ordinaire. La moitié externe de chacune des trompes, moins volumineuse que la partie interne, est complètement vide. Les parois des trompes sont saines ; leur muqueuse ne présente d'injection qu'au voisinage de l'ostium uterinum, mais en ce point le tissu sous-jacent au caillot sanguin est ecchymose et un peu ramolli. A la surface péritonéale des trompes on trouve une disposition analogue : ainsi, tandis que les parties externes ne présentent qu'une injection rosée à peine marquée, les parties voisines de Tutérus offrent une fine arborisation, et même on trouve des points ecchymotiques brunâtres au niveau de Tinsertion de la trompe gauche à l'utérus. Ces points ecchymotiques, peu étendus, paraissent sous-péritonéaux. l\ existe dans le tissu cellulaire des ligaments larges, surtout à gauche, de petits foyers sanguins du volume d'une lentille à peu près. Les ovaires n'offraient aucune altération.

Le foie et les reins du fœtus ont été examinés avec soin, ils n'ont offert ni à l'œil ni an microscope de lésions appréciables.

ASS HÉMATOCÈLE PÉRÎ-UTÉRINE.

symplomalique d'un ictère grave, recueillie par M. Proust, et Tobservation d'hématocèle métrorrhagique publiée par M. Bariow, qne je rapporterai quelques pages plus loin, et dans laquelle Tépancbe* ipent sanguin intra-pelvien était symptomatique d'un purpura qui avait également donné lieu à un avortement. Aussi aurais-je, en analysant cette dernière observation qui a suscité, en 1839, une discussion très importante par l'autorité des médecins anglais (1) qui y ont pris part, à invoquer l'observation que je viens de placer en note, parce que dans celle-ci Thématocèle était imminente, mais non encore effectuée, et à rapprocher Tune de l'autre, au point de vue pathologique, ces deux observations. Au même point de vue j'aurai i rapprocher, au contraire, les deux faits rapportés par M. Hélîe (dans Tun desquels la réplélion tubaire était liée à une métrorrhagîe symptomatique d'une scarlatine, et symptomatique dans l'autre d'une variole), de l'observation d'hématocèle métrorrhagique symptomatique d'une rougeole, qui a été publiée par M. de Scanzoni, que je transcrirai dans un instant.

Mais c'est assez m'occuper de ces faits qui n'ont qu'un rapport indirect avec les hématocèles symptomatique d'un trouble de l'excrétion, qui diffèrent même des faits de cette dernière espèce par une particularité très importante, consistant en ce que la réplétion des trompes n'est qu'un stade éphémère dans les hématocèles métrorrhagiques, et n'est pas caractérisée par des douleurs dysménorrhéiques; tandis que cette période d'une assez longue durée dans les rétentions menstruelles, d'un mois en général, très douloureuse, constitue dans celles-ci une période distincte, antécédente à l'épanchement sanguin, qui sert beaucoup pour établir le diagnostic. L'exis* tence, en effet, dans les hématocèles symptomatiques, d'une rétention menstruelle, d'une période distincte, constituée par la distension des trompes, qui dure assez longtemps avant que la migration du sang dans la cavité péritonéale se produise, donne aux faits de cette espèce un cachet tout particulier ([ui permet assez facilement de reconnaître que l'hémorrhagie intra-pelvienne est la conse-

il) Barlow, Bright, B. Brodie, Biirne, Johnson, Loock, Moore, Eratmi» Wilioo« m Lancet, 1839-40, t. I, p. 327 cl suiv. — Je dois signaler ici que c*est pir erreur que j'ai indiqué dans des notes antécédentes que Briglit avait accepté le refluK du tanf de l'utérus ; il croyait au contraire que, dans ce fait, l'hémorrhagie avait eu pour aiéfe le péritoine, et que le sang avait pénétré du péritoine dans lea Irompta.