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Voici quel est son état à son entrée : faciès injecté, pouls fréquent^ langue blanche, anorexie, soif vive, nausées, ventre douloureux à la pression, tendu, un peu ballonné ; défécation presque impossible; douleurs lancinantes dans le bas-ventre et les aines ; douleur obtuse, très pénible sur le fondement; elle ne peut aller à la selle sans lavement ; pas d*écoulement par le vagin. le toucher vaginal fait découvrir une tumeur fluctuante, située dans le cul-de-sac utéro-rectal, sur la ligne médiane; elle a le volume d'une bille de billard; elle est peu mobile, peu douloureuse à la pression. Le toucher par le rectum montre qu'elle accx)lc la paroi antérieure de cet organe contre la postérieure ; le doigt ne francliit qu'avec peine ce rétrécissement, et en faisant éprouver de vives douleurs; il est impossible d'atteindre la limite supérieure de la tumeur. L'index introduit dans le rectum et le pouce dans le vagin, et pressant avec ces doigts, il n'y a plus de doute sur l'existence d'un liquide dans la tumeur. Le col de l'utérus est porté en haut, accolé à la symphyse du pubis ; le doigt l'atteint difficilement; il est placé sur la ligne médiane; il est impossible de savoir si le corps de l'utérus a subi quelque déplacement; le ventre est trop douloureux |>our pratiquer le palper hypogastrique ; il n'existe pas de matité à une percussion superficielle, légère. (15 grammes d'huile de ricin.)
Le soir, le l/i, la malade est touchée de nouveau ; on croit à un abcès. £n pressant sur la paroi abdominale, un peu au-dessus du pubis, le doigt introduit dans le vagin soulevant la tumeur, il m'a semblé percevoir de la fluctuation. Il n'y a eu d'évacuation d'aucune nature. Le lendemain, le ventre est très ballonné, douloureux; coliques violentes, presque coniinuelles, nausées, soif vive. Les vomissements ont commencé hier; pouls à 96. (Catapl. laud.; Sellz.)
Le 17, même état. Vers deux heures, les douleurs deviennent plus violentes dans l'abdomen ; pouls petit, fréquent, 118; sueurs visqueuses; douleurs déchirantes dans le bas-ventre. On fait une ponction à la tumeur par le vagin : il s'écoulealors en nappe près d'un litre de sang liquide, noir, visqueux : lorsque l'écoulement eut cessé, le doigt introduit dans le vagin, on trouva dans la cavité de la tumeur une verrée environ de caillots sanguins, fibrineux, plus ou moins consistants. La tumeur avait diminué de plus de moitié ; le col de l'utérus ne se trouvait plus pressé contre la symphyse du pubis, car on passait très facilement le doigt entre la lèvre antérieure du col et le pubis. On ne sentait presque plus la tumeur par le vagin ; le doigt porté dans le rectum peut être introduit en arrière de la tumeur, mais elle fait encore une saillie considérable. La malade fut immédiatement soulagée après l'opération; les symptômes alarmants disparurent. (Ricin, 30 grammes; lavement.)
Le 18. — La malade a dormi pendant six heures environ, le ventre est moins tendu, moins douloureux; évacuation considérable de gaz par l'intestin, deux selles très abondantes, plus de nausées ni de voniisscnicnts; pouls développé, mou, dépressible, 100 pulsations. Les alèzes contiennent environ 1. 30
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200 grammes de sang paraissant coagulé depuis quelque temps ; quelques caillots sont composés de fibrine, et en apparence organisés.
Les jours suivants, la malade rend encore quelques caillots & l'aide d'injections pratiquées dans la poche, mais ils ne tardent pas à se patréGer et i rendre une odeur fétide. L*état général continue à s'améliorer ; elle sort le 26 novembre, parfaitement rétablie. Le col de l'utérus a repris sa position normaie; son corps est mobile, sans adhérence avec les parties voisines; il n'est pas douloureux au toucher. Les règles ont reparu le 8 novembre, elles ont duré deux jours; leur écoulement a été normal, sans douleur, composé de sang liquide. On sent encore au fond du vagin une petite tumeur du Toloine d'une noix, dure, indépendante de l'utérus, indolente. La malade a été revue six mois après l'opération, sa santé ne s'est pas de nouveau dérangée, la menstruation a été depuis régulière et normale; à cette époque on sentait eooore dans le vagin, au lieu où existait la tumeur, un petit noyau dur. Au bout d'à an, la malade revint encore à l'iiôpital ; sa santé avait continué d'être excellente; elle n'a éprouvé depuis l'opération aucun symptôme du côté de l'abdomen.
Obskrvation XV (I). — Accouchement modérément laborieux. — Defmù cette époque ménorrhagies telles que la malade reste à peine huit jours sm écoulement sanguin. — Douleurs pelviennes, — Le quatorzième jour d'une de ces ménorrhagies, cessation de l'écoulement, douleurs abdominales très vives qui forcent la malade à garder le lit jusquà son entrét à l* hôpital qui a lien un mois après le début de la ménorrhagie. — Ihmt jours après le début des douleurs p':ritonéales, constatation d*tme hémÊr tocèle très considérable. — Ponction. — Trois semaines après celle-ci, évacuation sanguine ttès abondante par le vagin. — Ultérieurement nmvelles évacuations sanguine et purulente. — Guérison de rhématoeèlt mais pef*sistance des ménorrhagies.
Hôpital des Cliniques, service de M, le professeur Nélaton, au n"" 3 de II salles des femmes, est couchée la nommée L..., âgée de trente etooaai, couturière.
Celte fenmie nous raconte que la menstniation est survenue chez die i l'âge de treize ans. Rien de particuUer ne s'est manifesté à cette époqat Elle s'est mariée à quinze ans ; à seize ans et demi elle accoucha d*un enfoit à terme; le travail dura huit heures. Depuis ce premier accouchement il neil pas survenu de grossesse nouvelle. Cependant la menstruation s'est modifiée après cette couche ; auparavant, les règles duraient huit jours, et la quantité du sang était notable, mais depuis l'écoulement s est montré beaucmip
(I) Voisin, Thèse citée, obs. VII, p. 94.
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plus abondarit ; si bien que^ entre choque période, la malade remarque à peine huit jours d'intervalle. Elle a noté, en outre, que ses pertes étaient accompagnées d'une douleur continue au côté droit du ventre, douleur cessant avec les règles. De temps en temps la malade a perdu des caillots de sang.
Il y a trois semaines, sans cause connue, pendant l'époque menstruelle la malade a ressenti une douleur très vive dans le côté droit du ventre. Dans la même journée, elle a perdu des caillots de sang comme elle en perdait du reste quelquefois. Ses règles ont duré douze jours. Kn même temps elle ressentit des douleurs, elle toucha son ventre et constata dans la partie hypogastri(pie droite une tumeur. Elle a continué cependaiK à vaquer à ses affaires, n'a en ni fièvre, ni frisson. Voici l'époque précise de l'apparition de la tumeur. Les règles sont survenues le 6, elles se sont terminées le 20 ; c'est le 6 que la malade a senti la tumeur.
Le 21 , époque de la cessation des règles, la malade a ressenti dans le basventre des douleurs très vives, lancinantes et continues, elle s'est vue forcée (le garder le lit et de rester dans le décuhitus dorsal. La malade a vu depuis cette dorni'>re époque augmenter graduellement la tumeur; l'acuité des douleurs la décide à entrer à l'hôpital.
Entrée de la malade à l'hôpital le 2 mai 1856. La malade est d'un caractère très irritable; ses cheveux sont noirs, elle a une i)eau brune ordinairement, mais aujourd'hui décolorée et d'une teinte anémique très pi-ononcée, les conjonctives sont blanchâtres. La malade est en proie à une agitation de tous les instants, elle ne pousse que plaintes et soupirs ; elle |)araît souffrir très vivement; les douleurs sont lancinantes; elle les compare aux douleurs de l'enfantement. La moindre pression sur le ventre les réveille. Le palper abdominal est difficile à pratiquer ; les douleurs sont un obstacle à l'exploration. L'inspection du ventre, à la simple vue, montre que la région sous-ombilicale est occupée par une énorme tumeur, tellement saillante, qu'elle forme un relief de 0,01 dépassant l'ombilic. La région hypogastrique est creuse par rapport à la région sous-ombilicale.
Le palper permet de constater les signes suivants : La tumeur semble se prolonger dans l'excavation |)elvienne ; elle est située du côté droit de l'abdomen ; elle est fixe dans cette région. Quand la malade se couche sur le côté gauche, la tumeur devient plus saillante, elle est fluctuante, elle oiïre le volume d'une léte de fœtus. A gauche dans la région hypogastrique, la main sent une petite tumeur très dure, compacte.
Toucher vaginal. — Le col est porté en avant et se trouve rapproché de la vessie, le vagin est court ; le col se trouve tout de suite et est comme accolé à la face postérieure de la symphyse. Le col est petit, mince, aplati. Si l'on explore les parties voisines, on trouve eu arrière une tumeur du volume d'une orange, rénitente, se continuant avec la tumeur sentie par le palper abdominal ; le flot y est assez facilement sentL Par le toucher rectal on retrouve cette tumeur,
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mais ]e doigt.ne peut arriver jusqu'à sa limite supérieure. Nous avons examiné au spéculum le vagin et nous avons constaté dans le cul-de-sac postérieur du vagin une coloration violacée.
Les parties génitales sont baignées de sang. Constipation. La malade est en proie à des douleurs excessives qui lui enlèvent tout sommeil. Certaines douleurs sont passagères et lancinantes, d'autres sont continues et affectent le caractère de douleurs pesantes et la plongent dans une agitation de tous les instants. Peau brûlante. Pouls moyen, 112 pulsations. M. Nélaton essaye en vain de calmer les douleurs. Sangsues à Tanus, bains, opium, rien n*y fait.
Le 7. — Il se décide alors à ponctionner la tumeur dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Il s'écoule un liquide rouge, noirâtre, composé de sérosité et de sang. La quantité est de V^^.,62, A partir du moment de la ponction, les douleurs cessent.
Le 9. — Nous déprimons facilement la paroi abdomisale et pouvons reconnaître que l'utérus est incliné à gauche. Depuis la ponction, aucune goutte de liquide n'a taché la chemise. La malade se trouve si bien qu'elle demande sa sortie qui lui est refusée absolument.
Le 12. — Le palper abdominal permet de constater sur la ligne médiane et à peu de profondeur une tumeur dure, allongée, mobile, mais tenant â une base éloignée. L'utérus est à gauche. Quelques douleurs abdominales vagues.
Le 15. — La tumeur médiane paraît s'accroître; elle a la consistance des tumeui*s fibreuses ; elle participe des mouvements imprimés à l'utérus. La menstruation est appaïuc aujourd'hui, à son époque normale. Bonne alimentation et repos au Ut.
Le 28. — La nuit dernière, la malade a senti s'écouler, sans douleurs préalables, une assez grande quantité de liquide couleur de café ; une partie est tombée par terre ; elle en a recueilli dans son vase de nuit la valeur de 500 grammes. L'écoulement a duré huit heures abondamment et s'est terminé.
Le 29 au soir. — Ce liquide avait une odeur infecte. Du reste, pas la moindre souiTrance, pas le plus léger accident.
Le 31. — Le col est toujours en avant, il est impossible de retrouver trace de la ponction. La tumeur abdominale est moins sous cutanée, moins facilement sentie ; elle se trouve à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La palpalion ne cause aucune douleur. De temps à autre la malade ressent dans la cavité pelvienne des douleurs lancinantes. Pas de constipation ; appétit.
Le 1" juin. — Sortie de l'hôpital.
Le 2. — Perte de sang très abondante par le vagin. La quantité écoulée est évaluée par la malade à 1 Htre. Pas de douleurs.
Le k. — Le palper abdominal ne fait plus constater de tumeur ; cette masse si considérable, que nous sentions il y a encore trois jours, a entièrement disparu ; la main ne rencontre plus qu'un peu d'empâtement. Le col utérin
HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE. A69
est toujours abaissé et porté en avant; le fond de l'utérns est dans la partie gauche du petit bassin ; au-dessus du cul-de-sac postérieur du vagin le doigt rencontre une masse dure, indolente, aplatie d'avant en arrière.
Le 6. — Douleurs sourdes dans le côté droit du ventre, sensation de pesanteur anale. La malade nous raconte qu'hier elle a senti, en introduisant le doigt dans le vagin, une tuméfaction dans la cloison recto-vaginale ; elle nous ajoute que ce symptôme lui a toujours annoncé une perte. En effet, dans la nuit du 6 au 7, la chemise de la malade est salie par des taches sanguines.
Le 7. — Sentiment de gêne dans l'abdomen. L'écoulement sanguinolent continue, peu considérable, il est vrai. L'état général est satisfaisant ; l'appétit est très vif.
Le 11. — Depuis le 9, le liquide, jusqu'alors sanguinolent, a pris les caractères du muco-pus. Cette nuit, la malade l'a senti s'échapper comme un jet, la quantité en est évaluée par la malade à un demi-litre. Persistance de la pesan* tcur anale. Pas de douleurs vives.
Le \li. — Les règles n'apparaissent pas à leur époque normale.
Le 15. — Sortie par le vagin d'un liquide mucoso-puruleut; s'écoulant sans interruption.
Le 17. — Persistance de la pesanteur anale.
Le 21. — Apparition des règles, évacuation de caillots; absence de douleurs. L'écoulement menstruel se prolonge jusqu'au 2^.
J^ 25. — Écoulement séreux.
Nous avons depuis revu cette malade à plusieurs reprises; la guérison est définitive ; la menstruation s'est rétablie régulièrement, mais toujours avec la même abondance ; absenc^ de douleurs, mais persistance d'un écoulement Icucorrhéique dans l'intervalle des règles.
J'ai attribué dans cette dernière observation la métrorrhagie et répanchemenl inlra-pelvien, qui en a été le résultat, à Texistence d'une affection ancienne des organes génitaux que le défaut de renseignements ne permet pas de déterminer; mais peut-être cette déduction n'est-elle pas parfaitement rigoureuse, parce qu'il faut tenir compte de l'enchaînement fréquent qu'offrent les raélrorrhagies successives chez un grand nombre de malades, chez lesquelles une première perte, de cause toute locale, prépare le retour de pertes ultérieures par l'état anémique qu'elles engendrent. J'ai dii faire celte réflexion, bien que cependant aucun renseignement n'indique qu'il en ait été ainsi dans cette observation, à cause de la tendance très fréquente qu'ont les malades d'attribuer à une affection locale souvent de date très éloignée, qui a déterminé la ou les premières
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perles, la produclion do (outes celles qui se succèdenl, et même do celles qui se manifestent loi*sque ralTection qui a été le point de départ de tous les accidents a cessé d*exisler depuis longtemps, ce qui est très important à discerner au point de vue thérapeutique. Je dois, pour un semblable motif, dire qu'il faut être très réservé dans la part qu'on doit accorder aux circonstances accidentelles dans la production des hématocèles, et on particulier aux exc« vénériens dont on a peut-être exagéré Timporlancc. Je ne puis nier que des excès de cette nature ne soient une cause fréquente de pertes, et, parlant, ne puissent être une cause d*épanchemenLs intra-pdviens consécutifs; mais je ferai remarquer (|ue les pertes qui surviennent dans ces circonstances ont lieu surtout chez les femmes qui y sont prédisposées par un état morbide antérieur d'un des organes génitaux que Toxcès a pu ramener à une période d'acuité, ou par une aptitude hémorrhagiquc constitutionnelle, et que les excès dans ces circonstances ne sont par conséquent que des causes déterminantes. J'ai du insister sur ces diverses parlicularités très im{>ortantes pour la pratique, parce que nous allons voir, et sans cause occasionnelle, survenir des hématocèles comme épiphénomène fortuit de mélrorrliagies (|uc j'appellerai cachectiques, c'est-à-dire symptomatiques de maladies qui, par la détérioration profonde ^df la constitution qu'elles entraînent, font naître une aptitude hémorrhagique, pour ainsi dire, chronique par qpposilion à celle qui « manifeste dans les fièvres. J'ai dû le faire surtout parce que nm ti'ouverons au premier rang de ces métrorihagies celles qui sont sous la dépendance de l'anémie, soit simple, soit secondaire si fréquente chez les femmes qui se livrent à des excès vénériens.
§ A. — Ce que je viens de dire fait comprendre que dans moa opinion, c'est à l'anémie que se rattachent le plus grand nombre des hématocèles métrorrhagiques, non-seulement des liénialooèles de la variété dont nous nous occupons, mais même de celles qui semblent appartenir à l'espèce précédente. Je crois que presque toutes les hématocèles de ces deux variétés doivent être attribuées a une anémie soit simple, c'est-à-dire résultant de pertes de sang ou de mauvaises conditions hygiéniques, soit à une anémie secondaire, amenée par la chlorose, l'hystérie, etc. Cependant je dois, avant de rapporter des exemples d'hématocèles métrorrhagiques symptomatiques d'anémie, placer en note une observation de mon excellent
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collègue el aiiii M. Aran, qui devrait être rangée dans cette variété si Ton acceptait le diagnostic qu'il a porté. Malheureusement je considère ce diagnostic comme douteux; il me semble résulter non-seulement des symptômes observés pendant la vie, mais des détails de l'autopsie de cette femme, enlevée par une pleurésie inlercuiTente trois mois et demi après le début de son affection pelvienne, qu'il s'agit dans ce fait d'une inflammation de kystes de l'ovaire et du péritoine circonvoisin survenue sous l'influence d'excès vénériens et très rapidement amendée par un traitement anliphlogistique, comme je l'ai vu dans l'observation que M. Goupil a publiée, et que j'ai déjà indiquée (1). Mais j'aime mieux laisser chacun apprécier l'observation, très importante à ces différents points de vue, rapportée par mon honorable collègue de Saint- Antoine (2),
(1) Goupil, Bulletins delà Société médicale d* observation, décembre 1856.
(2) Obs. de M. Aran, Leçont cliniques sur les maladies de Vulérus^ y partie,
obs. XXI, p. 769.
Une femme de vingt-trois ans, prostituée de bas étage, est apportée dans mon service le 20 août 1857. C'est une femme d'un tempérament lymphatique, d'une constitution autrefois forte et robuste, mais dont la f anté s'est détériorée au milieu des excès de tous genres auxquels elle s'est livrée surtout depuis quelques années. Réglée à l'âge de quinze ans sans douleurs, elle est sujette, depuis cette époque, à des flueurs blanches qui n'ont jamais cessé depuis ; elle fait d'ailleurs de très grands abus de bière. Depuis cinq ou six mois elle avait remarqué qu'elle avait de temps en temps de l'ennure des paupières, et depuis deux mois surtout elle se senlail indisposée sans qu'elle eût même songé à se soigner. A Paris, depuis deux ans et demi, elle était placée dans un bouge des barrières où il lui arrivait quelquefois de commettre les plus grands excès. Le 7 août, la malade avait ses règles comme d'habitude et comme d'habitude aussi elle continua à avoir des rapports sexuels sans autre accident que quelques coliques dans le basventre. Deux jours après, c'était un dimanche, les rapports furent plus nombreux (onze dans la journée), et les douleurs devinrent plus vives dans le ventre, particulièrement à droite ; dans la soirée, elle fut prise d'un violent frisson qui dura une heure et fut suivi d'une chaleur très vive et d'un peu de transpiraticn. Le 10 et le 11 août, les douleurs dans le bas-ventre et la flèvre l'avaient forcée à garder le lit ; mais le 1 2, se sentant mieux elle descendit el eut deux fois des rapports sexuels, ce qui provoqua de nouveau des douleurs dans le bas- ventre et à l'extérieur. Nouveau repos au lit le 13 et le 1 4 ; mais, forcée par les exigences de son misérable métier, elle a l'imprudence de descendre le 15 et d'avoir onze fois des rapports sexuels dans la journée. Dans la soirée, les frissons reparaissent el avec eux les douleurs dans le ventre qui n*ont pas cessé depuis» Dès le 10 août, les règles, qui sont très abondantes chez elle, s'étaient arrêtées brusquement et en même temps les flueurs blanches avaient disparu ; le même jour elle avait remarqué que son ventre avait gonOé considérablement. Le 1 1 , elle avait eu dans la journée un vomissement bilieux. Pas de douleurs dans les reins; mais dès le début.
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dont il me serait bien plus agréable de pouvoir accepter Tinterprclation que celle qu'elle me paraît mériter. Je le regrette excessivement parce que la première interprétation m'eût permis de rallacher celte hématocèle à la néphrite albumineuse dont cette femme était affectée depuis un temps assez long avant le début de son affection pelvienne, et ainsi de grossir la liste des maladies susceptibles de faire naître une diathèse hémorrliagique, dans lesquelles on a vu survenir pendant le cours de métrorrhagics symptomatîques un
douleurs à la partie interne de la cuisse droite, besoins fréquents d*uriner et douleur dans la miction ; la peau avait pris en même temps une teinte plus pâle que d'habitude.
Le 21 août, l'état de cette femme est le suivant : Pâleur avec bouffissure de la face, chairs molles et flasques ; chaleur modérée à la peau, mais le pouls faible et \it, 92 pulsations, la langue humide. La malade, très souffrante, garde constamment le décubitus sur le dos. Lorsqu'elle rétracte violemment la paroi abdominale, on aperçoit dans le ventre une tumeur qui, partant de la profondeur du bassin, soulève la fosse iliaque droite, et lorsqu'on porte la main sur cette tumeur, on reconnaît qu'elle est arrondie, d'une consistance médiocre, mais plus grande un peu au-dessus du ligament de Fallope du cdtc droit; que supérieurement elle arrive bien près de rombilic à droite, tandis qu'à gauche elle en est éloignée de plusieurs travers de doigt ; qu'elle s'étend de sept travers de doigt en dehors et à droite de la ligne médiane, tandis qu'à gauche elle ne la dépasse que de trois à quatre travers de doigt seulement. Œdème des grandes et des petites lèvres. Chaleur vive dans le vagin. L'utérus est refoulé d'arrière en avant, de bas en haut et de droite à gauche, contre le pubis, derrière lequel il faut aller chercher le col de rorgane. L'utérus est accolé à une énorme tumeur qui remplit la concavité dui^acrum et qui s'étend aussi on dehors et à droite de Torgane. Cette tumeur, qui a au moins le volume d'une grosse tète de fœtus, paraît plus étendue en hauteur qu'en profondeur et occupe dans le bassin une position relativement assez élevée, puisqu'il faut presser sur la paroi abdominale antérieure pour la faire arriver en contact du doigt porté dans le vagin ; oa constate alors que la consistance est pâteuse et donne au toucher la sensation d'une espèce de fluctuation. Le toucher rectal conflrme les données précédentes; le rectum parait cependant avoir résisté à la compression exercée ])ar la tumeur et sa lumière n'est pas oblitérée; par suite il n'y a aucune difllcullé dans la défécation, il n'y en a pas non plus dans la miction. L'utérus est compléteoicnt immobile. Le vagin et le col sont pâles. Les urines, de couleur pâle, précipitent abondamment par l'acide nitrique et la chaleur. — Traitement : 30 sangsues à Thypogastre; potion purgative avec 30 grammes d'huile de ricin et 2 gouttes d'huile de croton ; cataplasmes ; diète.
L'application des sangsues est suivie d'un très grand soulagement et en même temps d'une grande faiblesse : en vingt-quatre heures la tumeur est devenue indolente et commence à se rétracter dans tous les sens; on y trouve encore de la fluctuation. L'utérus est moins immobile, un peu moins couclié en avant ; mais la malade est très faible, le pouls est très petit, 96 :i 100 pulsations, pâleur. Nous substituons nux émissions sanguines les contro-stimulants, 12 pilules de tartre stibié de 0,05 chacune, une toutes les heures; mais cette médication provoque de si nombreux vomissements qu'on ne peut en administrer que six dans les vingt-quatre iieures. En revanche, sous son influence la résolution fait de? progrès rapides, l'indolence de la tumeur est complète, sa rétraction évidente, l'utérus se rapproche de lu ligne médiane et de l'axe du bassin. Une douleur
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épanchenient sanguin intra-pelvien comme épiphénomène de la perle. Malheureusement je crois mon interprétation trop fondée, et ne pouvoir, malgré le désir que j'en aurais, présenter cette observation qui me paraît un spécimen très remarquable de pelvi-périlonite déterminée par Tinflammation de kystes séreux intra-pelviens, comme un exemple d'bématocèle symptoraatique d'une maladie de Brigbl. Cetle variété ne comprend donc, quant à présent, que des observations d'bématocèles symptomatiques d'anémie, mais dans
assez vive, provoquée sans doule par rapparition des règles, nous oblige, le 24 août, à njouter à la médication stibiée une nouvelle application de douze sangsues sur le ventre. La malade s'en trouve très bien et le nombre des pilules stibiées est réduit à quatre pour les vingt-quatre heures.
Le 26 août, Tamélioralion est de plus en plus évidente, la tumeur ne se sent plus dans le ventre, rutérus n'est plus refoulé à gauche, il est seuiement^n antéversion légère. La malade n*est pourtant pas aussi bien qu'on pourrait le croire de son état local; elle a eu des vomissements qui ne coïncident pas avec l'administration des pilules et un frisson qui a duré une heure et demie ; le pouls est vibrant, dépressible, 96 pulsations. Ces accidents disparaissent les jours suivants, les vomissements aussi ; le pouls tombe à 8i pulsations, les forces reviennent, et le 31 août nous constatons, avec un état général très satisfaisant, une disparition à peu près complète de la tumeur de la cavité abdominale, et sa limitation sur la partie latérale droite de l'utérus, avec prolongement derrière cet organe.
Les choses en étaient là, lorsque le 2 septembre, la malade, qui avait commis Timprudence de se lever le matin par un temps frais et humide, est prise d'un violent frisson avec claquement de dents, point de côté et d'une fièvre vive, qui marquent le début d'une pleurésie du côté gauche. Les accidents marchent avec une telle rapidité que, le 9 septembre, pour éviter la suffocation qui est imminente, nous pratiquons dans le septième espace intercostal, une ponction qui donne issue à 1700 grammes d'une sérosité cttrioe, mêlée de fausses membranes et très chargée de flbrine. L'épanchement se reproduit, mais plus lentement, et nous commençons à saisir, au sommet du poumon droit, des signes de tuberculisation commençante. Dans les derniers jours d'octobre, une espèce de phlegmon se forme sous le grand pectoral gauche, et la malade s'éteint dans le marasme le 2 décembre. Dès le 1 1 septembre, nous avions commencé à éprouver des difficultés pour retrouver la tumeur même avec le toucher vaginal ou rectal, et le 16 septembre nous notions que l'utérus avait repris sa position naturelle. Le 20 novembre, il était impossible de découvrir une tumeur ou un empâtement quelconque dans le bassin ; il y avait seulement un peu de sensibilité en arrière et à droite du col de l'utérus.
Autopsie. — Outre un abondant épanchement purulent dans la plèvre gauche, avec ulcérations à la face interne du foyer, dont une établit la communication entre la cavité de la poitrine et le tissu cellulaire, situé à ce niveau ; outre une petite quantité de tubercules au sommet du poumon droit et une excavation très petite au même point; outre une hypertrophie du foie avec commencement de cirrhose, une ossillcation de la rate qui est énormément hypertrophiée, et un gonflement excessif des deux reins arrivés à la troisième période de la maladie de Brighl, on constate dans le bassin les altérations suivantes :
Adhérences de répiploon à la face postérieure du pubis et au bord supérieur de cet os.
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lesquelles la filiation des accidents est aussi évidente que possible, elle Test surtout dans la première des observations que je vais rapporter qui a été recueillie avec un soin tout particulier par M. Heurtaux (1).
du côté droit, se prolongeant, en devenant Hlamenteuses, jusqu'aux annexes de Futérux du même côté. Autres adhérences partant de TS iliaque du côlon et se rendant aux annexes de Tutérus du côté gauche. Un kyste à paroii minves el transparenlef.^ du volume d'une noix, à demi affaissé, se dessine au-dessus de l'angle supérieur gauche de Tulérus. Cet organe a contracté des adhérences, mais assez lâches et (liamenteuses, avec les annexes de l'utérus ; il est en anténexion lôgère, avec un faible degré d'inclinaison à gauche.
Du côté gauche, trois groupes d'adhérences viennent de la face postérieure de Tutéruf, pour aller gagner la trompe gauche, fortement dilatée, surmontée de detix kystes el adhérant par son pavillon au bord gauche du rectum. L'ovaire qui adhère également au rectum, et qui est situé au-dessous de la trompe, forme avec celle-ci une tumeur irrégulièrement bosselée. Le kyste situé au-dessus du bord supérieur gauche de l'utérus, les kystes dont esP surmontée la trompe, sont formés par un soulèvement du péritoine, ou plutôt par des dépôts pseudo-membraneux sous lesquels s'est accumulée de la sérosité cHrine, La trompe gauche est un peu dilatée vers son pavillon, et sa cavité, dans une étendue de 0,03, est le siège d'une coloration noire qui remonte assez haut dans son intérieur. L'ovaire gauche, médiocrement développé, contient encore deux petits caillots très reconnaissables, l'un noir el l'autre offrant l'aspect d'un corps jaune.
Du côté droit, où les adhérences sont bien plus serrées et bien plus nombreuses que dn côté gauche, les annexes sont également soudées en une seule masse du volume d'une grosse noix. En disséquant le ligament rond qui leur est adhérent, et derrière ce ligament, on trouve un petit kyste plein de sérosité. En séparant l'ovaire du rectum on ouvre également un kyste un peu plus volumineux que le précédent, et plein comme lui de sérosité. L'ovaire droit, accolé à la face aiiléro-latérale droite du rectum, est très allongé, mais sans grande altération ; son tissu est seulement un peu gorgé de sang, et l'on y trouve quelques petits caillots auci ns. En séparant la trompe de l'ovaire, on ouvre encore un kyste plein, comme les précédents, de sérosité citrine ; mais ici les adhérences diffèrent de celles qui existent ailleurs par leur coloration noirâtre. La trompe, dilatée à partir du pavillon dans une étendue de 0,03 environ, contient une matière noirâtre mélangée de pus; la muipicusc est épaissie et colorée en noir à son niveau, et k 0,01 au-dessus.
En pressant l'utérus on voit sourdre par l'orifice du col quelques gouttelettes d'un mucus opaque, purulent. La muqueuse du corps de l'utérus est d'un rouge tirant sur le gris, ce qui tient à la présence d'une couche de pus crémeux à la surface de celle membrane, qui est vivement injectée el fortement épaissie. La cavité du col est pâle, excepté au niveau de l'orifice externe, où elle offre une coloration d'un rouge violacé, qui s'étend sur une partie des lèvres du col. Un peu au-dessus de la réunion du col et du corps, cl dans la cavité de celui-ci, existe une fongosité du volume d'un pois, de couleur rougeâtre, qui est logée dans une dépression de la membrane muqueuse.
(I) Obs. de M. Heurtaux, publiée. Thèse ôe M. Voisin, obs. L, p. 111,
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OBSEHVATlON XVI. — Excellente santé j'usquà i'atrivêe à Paris, on me vie sédentaire, un travail à l'aiguille succèdent à la vie des champs et à un régime substantieL — Deux mois après ce changement d'habitation et de vie, diminution de V écoulement menstruel pendant deux mois, — Au troisième mois, ménorrhagie très abondante, — Signes d'anémie très varart Prisés qui persistent très marqués lorsque, six mois et demi après la ménorrhngie, se manifestent pendant deux jours les signes d'une métrorrhagie interne, — Au bout de deux jours de douleurs, apparition du flux sanguin extérieur très abondant. — Soulagement momentané, — Le qua-trièmc jour de celui-ci, début de Vhématocèle, — Entrée de la malade à l'hôpital quinze jours après l'épanchement sanguin, — Trois semaines après l'entrée à l'hôpital, expulsion sanguine par le rectum, — Gué'' risun.
La femme fi... (Claudine), âgée de vingt-huit ans, coulurjère, est cuuchée au 11° 15 de la salie Saiule-Glaire, à l'Iiôpital Lariboisièrc, service de IVI. Ouinionl, où elle est entrée le 19 octobre 1857.
(]eltc femme est née en Savoie ; elle habite Paris depuis un an. Ses parents sont tous d'une bonne santé. Elle est d'une taille moyenne, d'une constitution assez forte; son teint est assez coloré ; cheveux noirs. Elle a été réglée à douze ans. La menstruation a été régulière dans les premiei*s temps. L'écoulement sanguin était abondant et durait quatre à cinq jours. Jamais elle n*a eu de flueurs blanches. Elle a eu trois enfants; le premier à vingt et un ans; le deuxième à vingt-deux ans et demi ; le troisième à vingt-cinq ans. Il n'y a rien eu de particulier pendant les grossesses, ni après l'accouchement Elle n'a jamais eu de fausse couche, jamais n'a eu d'autres maladies. Arrivée à Paris au mois de novembre 1856. Dans son pays elle prenait beaucoup d'exercice, travaillait à la terre, vivait à la campagne, usait d'une nourriture substantielle. Depuis son arrivée à Paris, vie sédentaire (couturière), nourriture encore assez bonne. Dans les premiers mois passés à Paris, la menstruation fut aussi régulière que précédemment, seulement elle fut moins abondante en janvier et en février (1857). Vers le milieu du mois de mars, les règles revinrent h leur époque habituelle ; mais, au lieu de ces^ser après quatre ou cinq jours, l'écoulement sanguin continua trois semaines. Cet écoulement était aussi abondant qu'au moment des règles ; sang très coloré, presque toujours en caillots, presque toujours gros comme le pouce ; à cette époque aucune douleur dans le ventre.
Depuis cette perte : pâleur, bouffées de chaleur, vertiges, sifllements d'oreille, gastralgie, palpitations, essoufflement, pas d'cedème des jambes. Après cette perte, la malade eut des flueurs blanches pendant un mois et demi,
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accideul qu'elle n'avait jamais éprouvé jusque-là. Puis, pendant quinze jours, retour de la mélrorrhagie, sang coloré en petits caillots ; pas de douleurs de ventre. Puis encore un mois et demi d'intervalle pendant loqnel la malade cul des flueurs blanches et des signes de chlorose comme précédenh, ment.
Ces alternatives nous mènent vers le mois de juillet, époque à laquelle sorvint un écoulement sanguin qui dura quatre à cinq jours, tout à fait analogue aux époques menstruelles ordinaires. Un mois après, vers le milieu d'août, nouvelle époque menstruelle analogue à la précédente. Puis jusqu'à la fin de septembre la malade ne voit plus aucun écoulement sanguin. Toujours des flueurs blanches et des signes de chioro^anémie.
Vers le 29 ou le 30 septembre, apparition des phénomènes suivants sans aucune cause appréciable ( pas d'eiïort, pas d'excès de coït, pas de chute. ...). Pendant que la malade était occupée à des travaux de couture, elle se sent prise de douleurs vives dans rhy|)ogastre, dans toute l'étendue de cette région, avec retentissement douloureux dans les lombes. La malade compare ces douleurs à celles de l'accouchement. Dès ce moment elle éprouvait la sensaiioa de pesanteur excessive dans le bassin et avait la sensation d'un corps étrai^ qui voulait s'échapper par l'anus ou par la vulve, ce qui la portait à aller plusieurs fois à la selle, coup sur coup, sans résultat.
Il n'y eut point de frisson ; au contraire il y eut de la chaleur et une agitation qui dura toute la nuit et les jours suivants^. Il y eut des nausées, mais sans vomissements ; pas de hoquet. Dès le commencement, miction fréquente et douloureuse, défécation difficile. Perte d'appétit, soif. La pâleur, les palpitations et l'essoufflement augmentèrent; la malade s'aiïaibHt. Elle se mit au lit dès que les douleurs parurent. Elle ne peut dire si dès ce moment le ventre devint plus volumineux; mais il était douloureux à la pression.
Ces phénomènes ont duré deux joui*s. Après cette époque, apparition d'un écoulement sanguin vaginal abondant; sang très coloré, en caillots. Au moment où cet écoulement a paru, les douleurs se calmèrent très notablement, au point que la malade put se lever et reprendre ses occupations pendant quatre jours. Mais à ce moment, sans cause appréciable, les douleurs reparurent plus fortes que jamais; la malade fut contrainte de se recoucher et depuis cette époque elle n'a pas quitté le lit.
Il y eut encore des nausées, mais sans vomissements ; selles rares. Pas de frisson, mais chaleur et agitation. Miction rare et doulouix^use. Défécation également très pénible. Toujours la même sensation de corps étranger pesant et volumineux. La malade éprouvait de telles douleurs qu'elle se tordait sur son lit et ne pouvait prendre aucun repos pendant les premiers joui^ Elle ne se levait absolument que pour aller à la selle, et celte légère fatigue augmentait considérablement les souffrances; elle était obligée de se courber en avant en marchant. Les douleurs étaient également plus vives dans la position
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assise. Peu à peu les douleurs se sont un peu calmées, mais sans cesser complètement,
Depuis la recrudescence des douleurs jusqu'à ce jour, l'écoulement sanguin a été continuel, seulement son abondance est devenue moindre. Le sang a toujours été très coloré et s'échappait sous forme de caillots. Plus que jamais la malade éprouvait des palpitations au moindre mouvement qu'elle faisait dans son lit , de l'essoufflement, des vertiges, des sifflements d'oreille. Dans la jambe gauche, depuis le début, la malade éprouva des élancements suivant le trajet du nerf scialique; des fourmillements, quelques crampes, une sensation de froid. Ces phénomènes ont été plus prononcés dans le décubitus sur le côté gauche. Jamais la malade n'a remarqué d'oedème. Peu d'appétit, soif assez prononcée ; pas de sommeil.
Il y a une huitaine de jours, la malade s'est aperçue par hasard qu'elle avait une tumeur dans le bas- ventre (elle dit qu*elle n'a pas changé de volume depuis); aucun traitement antérieur.
Etat actuel. — Un peu d'amaigrissement ; peau et muqueuses pâles; ventre volumineux, souple dans la partie supérieure, vers les flancs et dans la partie droite de Thypogastre. A la partie moyenne de l'hypogastre on sent une tumeur arrondie, lisse, très dure, remontant à cinq travers de doigt au-dessus du pubis ; on ne peut distinguer cette tumeur du fond de l'utérus. Ces deux corps sont probablement confondus. A droite, la tumeur se termine à quatre travers de doigt de la ligne blanche par un bord arrondi ; mais à gauche, elle se prolonge beaucoup plus loin en dehors et en haut, de façon à atteindre par son extrémité le milieu d'une ligne étendue de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure. Partout cette tumeur est également résistante ; une pression même légère est très douloureuse. Matilé complète à la pression.
Toucher vaginal, — Légère cystocèle vaginale. Au milieu du vagin on sent une tumeur grosse comme le iM)ing, de dureté moyenne, soulevant la partie postérieure du vagin et ayant envahi tout ce conduit ; arrondie, égale, douloureuse au toucher. Elle dépasse le col d'une longueur de 0,03 environ. En avant de cette tumeur et en arrière de la cystocèle vaginale on trouve un étroit conduit au fond duquel on sent le col de l'utérus porté fortement en haut et en avant, comme aplati contre le pubis. Pas de fluctuation. A la surface de la tumeur bat une artère.
Toucher rectal. — Tumeur de même volume, appliquant l'une contre l'autre les parois antérieure et postérieure du rectum.
Peau un peu chaude; 8^i pulsations. Rien au cœur. Dans la région carotidienne bruit de souffle continu très fort. Rien du côté des autres appareils; pas d'oedème de la jambe gauche. — Prescription du 20 octobre : 15 sangsues ; cataplasmes laudanisés.
Le 21. — Diminution de la douleur; la malade perd toujours un peu de sang par le vagin.
/|78 IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTBRINB.
Le 22. — Un peu moins de douleur dans les reins et le l)as-\onlrc ; absolument même état du reste. Lavement émnjlient.
Le 2k. — La malade se trouve un [teu fatiguée, n*a pas dormi pendant la nuit, 8*est toujours agitée; céphalalgie légère, chaleur de la peau, pouls uo |)eu accéléré, 92 pulsations. Le soir, peau chaude, céphalalgie vive, pouk assez large et donnant 1U4 à 108 pulsations. Rien de particulier du côté de li tumeur; [)a8 plus de douleurs. Écoulement sanguin léger comme les jours précédents. Rien du côté de la poitrine.
Le 25. — Pas de sommeil la nuit dernière; un peu de chaleur cl d*agitation, quelques douleurs dans rhy|>ogastre ; pouls encore un peu fréquent (96 pulsations). Le soir, la malade a continué à avoir de la fièvre; céphalalgie légère; douleurs hypogastriques comme précédemment. Môme tumeur. Il semble qu'elle se prolonge un peu du côté droit, parallèlement à l'arcade crurale et immédiatement derrière elle. Miction comme les jours préc^ents. Rien du côté des antres appareils.
Le 27. — Quelques selles dysentériques (matières glaireuses), un peu de dotileurs dans les deux fosses iliaques; ténesme; un peu d*accélération da pouls surtout le soir. Il ne s'écoule plus de sang par le vagin ; aucune modification de la tumeur hypogastriqne. Julepgommeux avec laudannm, 20 gouttes; deux quarts de lavement avec laudanum 6 gouttes ; bouillons et potages. Le 1*" novembre. — Plus de dysenterie, le pouls est naturel. Le 3. — Depuis hier soir retour des selles dysentériques (glaire, un peu de sang). La malade va à la selle huit à dix fois par jour; ténesmes, un pen de coliques; sang rosé peu abondant. La malade ne rend plus de sang parla vulve et même aucun Ii(|uide. Peau un peu chaude; 96 pulsations; pas de nausées, langue naturelle. Julep gonimeux avec 0,10 d'extrait thébaîque.
Le 7. — Moins de coliques ces jours-ci ; seulement une ou deux selles chaque jour, moins de sang.
Le 10. — Prise hier de coliques \ives, \ers onze heures du matin, la malade éprouva le besoin d'aller à la selle toutes les dix minutes h peu près. l)*abord matières naturelles liquides. Vers le soir, expulsion de sang d'un rouge foncé que la malade compare à de la gelée de groseille, quoique d'une couleur plus brune, Técoulement a duré toute la nuit. A la palpation de Thypogastre on ne sent (jue très difficilement la tumeur. Celle-ci a considérablement diminué dans toute son étendue, sur la ligne médiane d'abord, puis au niveau de son prolongement vers le côté gauche.
Le 11. — nier la malade est allée deux fois à la selle dans la journée; même caractère des matières rojetées. Dans la nuit, deux selles également. Le soir, aujourd'hui, deux selles ayant les mêmes caractères que celles d'hier. I-J quantité équivaut à une cuillerée à bouche à peu près; le besoin d'aller & la selle est très pressant; toujours douleui^s abdominales; miction facile comme précédemment; flueurs blanches peu abondantes; pas de vomisseniefits;
HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRÎNE. 479
pouls médiocrcnieiit fréquent ; peau morte. A la palpation abdominale, on ne retrouve plus de traces de la tumeur ; douleur à la pression, mais assez modérée. — Touchir vaginal. Col utérin revenu à sa position naturelle ; un peu entr'ouvert. L*utérus est un peu mobile : eu arrière il y a un reste de tumeur gros comme une forte noix, extrêmement dur, arrondi, lisse, indolent h la pression. — loucher rectal. On sent encore une tumeur arrondie très dure, mais bien moins saillante vers l'intestin, encore aussi large que la paume de la main ; aucun trouble général.
Le i 2. — Quatre selles liquides ; matières analogues.
Le 13, au soir. — Dans la nuit dernière deux selles; matières non examinées ; aujourd'hui aucune selle; ventre naturel, peu douloureux ; rien de perceptible à la pression; peau et pouls naturels.
Le 2/t, exeai. — Il reste à la partie postérieure du col une tumeur grosse C4)mme une petite noix très ferme. La malade ne perd plus ni par le vagin ni par le rectum.
Cette observation dont on peut rapprocher non-seulement celle de M. Silvestre, que j'ai placée en note (1), mais celles qui seront
(1) Obs. de M. Silvestre (service de M. Yoillcmier), publiée; Thète de M. Voisin,
obs. Vin, p. 98.
Hôpital Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, n" 4. — Élisa ... (de Sentis), âgée de vingtquatre ans; mariée. Entrée le 22 juin 1856. Tempérament nerveux; constitution sèche et bonne ; un peu chlorotique ; réglée à quatorze ans et demi ; la menstruation s'est établie facilement ; elle s*est reproduite régulièrement et toujours abondamment ; depuis deux ans sont survenus quelques troubles nerveux qui paraissent déterminés par la chlorose (gastralgie, coliques) précédant l'apparition des règles; mariée en 1851; trois avorlements de t851 à 1853, les deux premiers à deux mois, le troisième à qu9tre mois. En 1853, accouchement à terme; suites de couches heureuses et réapparition des régies après six semaines ; les règles reviennent régulièrement jusqu'en février 1856 ; à dater de celle époque, suppression complète, sans cause connue ; la malade se croit enceinte, et, pendant deux mois n'éprouve aucune atteinte à sa santé. Les règles reparaissent brusquement le 25 avril, à quatre heures de raprès-midi ; malgré cela, la malade 5e rend à une soirée, et, sans avoir dansé, sans avoir fait d'autres efforts que ceux qu'exige le clianl, elle éprouve brusquement envie d'aller à la garderobe, accompagnée de douleurs de reins et de pesanteur à l'anus. Elle est transportée à sa demeure ; il survient une perte ; les douleurs continuent à de courts intervalles, et Técoulement ne s'arrête que par la cautérisation.
Le retour périodique des douleurs fait croire à une névralgie de l'anus ; le médecin appelé persiste un mois dans son diagnostic ; à cette époque, il croit reconnaître une afleclion du col utérin, et le cautérise avec du nitrate d'argent et de la pâte de Vienne ; trois ou quatre jours après celle cautérisalion, la perte, qui s'était arrêtée, reparaît de nouveau, dure quinze jours, et jusque-là on n'a pas soupçonné la présence d'une ttimeur ; dsns les premiers jours du mois de juin, on reconnaît une tumeur faisant saillie d'un
480 HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.
rapportées plus loin en décrivant la symptomaiologie toute particulière de cette variété, est tellement explicite qu'il n'est pas néces-
GÔlé dans le vagin, cl de l'autre dans la fosse iliaque droite. Le incdecin croit à un cancer ou à une tumeur fibreuse ; la perte reparaît le 10 juin, et la malade entre à rbdpital le 22 juin 1856.
État actuel. — La malade est d'une pâleur qui appartient à la chlorose et non a la diathèse cancéreuse. Le ventre est peu développé; à droite, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, immédiatement au-dessous de la peau, on reconnaît une tumeur dure, mobile, douloureuse à la pression, du volume d'un œuf de poule, ft présentant son grand diamètre dans le sens du ligament large; la forme n'est pas celle d'un œuf, mais d'un cône un peu recourbé, dont la base regarde le bord droit de rutérui, et le sommet la fosse iliaque du même côté ; la fosse iliaque gauche est libre ; sur la ligne médiane, on peut sentir, en déprimant les tuguments, l'utérus avec son volume normale.
Voici les renseignements fournis par le toucher vaginal : le vagin est court , le col de l'utérus est volumineux, de consistance ordinaire, rugueux, porté en bas et en avant; le cul-de-sac postérieur est libre à gauche ; vers la ligne médiane, ou sent une saillie qui augmente à mesure qu'on se rapproche du côté droit; là se trouvent plusieurs bosselures, assez peu douloureuses au toucher, très consistantes ; l'utérus fait corps avec ces tumeurs, et c'est à peine si la pression exercée alternativement sur le col de l'ulénis et le fond de la tumeur fait éprouver un léger déplacement à toute cette masse. Le toucher rectal indique une tumeur faisant saillie dans le rectum.
Du 22 au 29 juin. — Les douleurs disparaissent ou diminuent notablement ; la malade est pâle.
Du 29 juin au 7 juillet.— La malade éprouve des douleurs dans les reins, dans le ventre (coliques), du lénesme reclal et des douleurs qui se prolongent jusque dans les cuisses ; les traits étaient très altérés, le ventre sensible à la pression, et si le pouls n'avait pas été calme, on eût pu craindre le développement d'une péritonite.
Le 7. — Ponction avec un Irocart explorateur dans la partie de la tumeur qui fait saillie dans la fosse iliaque; la tige est enfoncée au moins à 0,0i ou 0,05 ; cette ponction ne donne issue à aucun liquide. Depuis celte époque, les douleurs diminuent et disparaissent presque complètement pour ne plus revenir que de temps à autre; la malade recouvre sa gaieté.
Du 7 au 25. — La portion de la tumeur qui fait saillie dans la fosse iliaque diminue d'une manière notable, tout en conservant sa consistance.
Le 29. — Ponction avec un Irocart fln dans la tumeur molle qui fait saillie dans le vagin ; issue de quelques gouttes d'un liquide épais, noirâtre, ressemblant â du sang. Pendant la journée, écoulement de trois ou quatre cuillerées de ce liquide ; injection de pavot et de guimauve. A midi, un peu de fièvre; chaleur à la peau et céphalalgie; pas de douleurs dans la tumeur.
Le 30. — Pas de douleurs ; l'écoulement est arrêté ; au toucher, on reconnaît, au niveau du point ou était la mollesse, de petites tumeurs dures et saillantes, du volume d'une noisette ; les mêmes tumeurs saillantes et dures existent dans la moitié gsuche du cul-dc-s3C vaginal.
Le 31. — L'écoulement ne s'est pas reproduit ; dos douleurs sont survenues duranl la nuit, et ont été assez vives pour empêcher le sommeil ; elles continuent le matin. Au toucher, M. Voillemier trouve dans le cul-de-sac une tuméfaction, un empâtement qu'il qualifie d'inflammation; les douleurs continuent dans la journée. La malade prend 30 gouttes de laudanum, et quelques cuillerées d'un julep contenant 0,10 de chlorhy-
HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 481
saire de la commenter. L'enchaînement des accidents qui se sont successivement manifestés chez cette malade depuis son arrivée à
(Inite de morphine ; elle s*endorl pendant quelques heures ; on fait quelques injections émollientes dans le vagin; pas d'écoulement sanguin. — Quatre heures du soir. Le ventre est douloureux à gauche comme à droite ; il n*est point ballonné ; quelques frissons et quelques nausées. (Boissons froides; glace.) Peau chaude, pouls accéléré; céphalalgie. (Conlinucr le julep.)— Onze heures du soir. Les douleurs continuent ; le faciès est empreint de fatigue, mais sans altération caractéristique. (10 gouttes de laudanum, nouveau julep avec 0,05 de chlorhydrate de morphine.)
Le l^** aoûL — Nuit agitée ; mêmes douleurs dans le ventre, sensible, non ballonné; faciès non altéré ; pas de délire; peau chaude, moite; pouls accéléré, ni trop fort, ni trop faible ; douleur en urinant ; n'a pas cessé d'accuser des douleurs. Sangsues sur Tabdomen ; écoulement de sang peu abondant. (Julep : OJO chlorhydrate de morphine.) — Quatre heures. Pas de sommeil, agitation sans délire ; faciès non altéré ; pâleur et faiblesse, décoloration des lèvres résultant de la perte de sang ; œil animé ; bas-ventre très sensible à la pression, non ballonné; pas d'écoulement; douleurs spontanées assez vives; peau moite; pouls fréquent, précipité, petit sans être misérable; vomissement d'un li']uidc coloré en brun, contenant des cellules épithéliales et des globules sanguins altérés. Eau de seitz.
Le 2. — Les traits sont légèrement tirés ; yeux entourés d'un cercle noir et profondément enfoncés dans l'orbite ; ventre sensible et ballonné ; les vomissements noirâtres, couleur café au lait, se reproduisent malgré la glace et l'eau de seltz. (Potion de Rivière.) Pas de selles; intelligence nette, faiblesse considérable. Friction d'onguent mercuriel belladone. — Mort à midi.
Autopsie vingt-quatre heures après. — A l'ouverture, l'abdomen laisse échapper des gaz fétides et plus d'un litre d'un liquide épais et brunâlre. Le péritoine lui-même présente une coloration noirâtre. Les intestins sont distendus par des gaz, et leurs parois sont le siège d'une riche arborisation. L'épiploon peu développé dans son diamètre transversal descend jusque dans le petit bassin ; il a contracté des adhérences avec l'utérus et l'inteslin grêle. Le rein gauche se trouve porté en bas et en dedans ; il repose sur la symphyse sacro-iliaque gauche et est rejeté en dedans de l'S iliaque qui occupe la ligne médiane au-dessous de l'angle sacro- vertébral. En suivant l'S iliaque pour arriver au rectum qui est placé sur la ligne médiane, on trouve une tumeur qui présente le volume du poing; elle s^étend à droite jusqu'à l'os iliaque, à gauche jusqu'au niveau du bord correspondant de l'utérus qu'elle dépasse en haut. Inférieurement elle plonge dans la cavité du petit bassin où nous la suivrons plus tard. En avant on rencontre la di.^position suivante :
Sur la ligne médiane, l'utérus; il est plus développé qu'il ne l'est habituellement dans l'état de vacuité. Son diamètre transversal, au niveau du fond est de 0,30, son diamètre
vertical de 0,07. En incisant la paroi on pénètre dans la cavité qui est normale, vide.
L'épaisseur des parois est de 0,02.
La vessie occupe sa position normale ; elle est ouverte par le fond. Tout autour du
col et dans le bas-fond on trouve une injection très riche qui explique la dysurie observée
pendant le vie.
Latéralement et du côté droit la tumeur n'pond immédiatement en avant au ligament
large dont il est impossible de distinguer les trois replis. A l'extrémité extonic se trouve
une tumeur qui ressemble à l'ovaire par sa forme et son volume ; c'est la saillie en forme
de corde allongée et contournce que l'on sentait à travers les parois de l'abdomen. Elle I. 31
A82 UÉMATOCFXE PÉRt-UTÉRINE.
Paris : diminution de la menstruation d'abord, ménorrhagîe ensuite, anémie profonde à la suite de celle-ci, me semblent établir
est libre par ton extrémité supérieure. Son extrémité inférieure se continue avec une nouvelle tumeur qui occupe l'épaisseur même du ligament large et qui descend sor le bord droit de Tutérus. On peut le suivre sur la plancher du petit bassin.
Du cdté gauche les organes sont dans leurs rapports normaux et ne présentent aocon changement soit dans leur forme, soit dans leur structure.
Du cAté du petit bassin, voici ce que l'on observe : l'examen du vagin au toucher n'indique plus les signes que Ton rencontrait pendant la vie. Plus de tumeur nnédiane, plu de bosselures au niveau de la portion droile du cul-de-sac vaginal. A la vue on aperçoit la ponction pratiquée au niveau de la tumeur située derrière le col. Les lèvres de la ponction sont réunies par une exsudation plastique qui se laisse facilement détruire par un stylet.
Tel est le résultat fourni par l'examen du petit bassin, les organes étant laissés eo place. Avant d'examiner chacune des tumeurs en particulier, afln de voir leurs rapports, leur conformation et leur siège, je dirai deux mots du péritoine ou du moins de ce qui m'a paru être le péritoine. A partir du rein gauche, qu'elle tapisse en avant, cette membrane passe sur la face anlû'rieure de TS iliaque et du rectum ; de \k elle gagne le sommet de la tumeur rélro- utérine et vient se jeter sur le fond de l'utérus où elle se comporte comme à l'état normal avec cette difTércnGe que toute la face postérieure est dépourvue de péritoine. La disposition de cette membrane, sur les parties latérales, ne présente pas de changement. A droile, cependant, elle tapisse la même tumeur avant d'atteindre le ligament large. On voit donc par l'i que le cul-de-sac rétro-utérin n'existe plus, que le péritoine est rcfoiilé en haut par une tumeur qui sépare le rectum de Tutérus.
Sur la ligne médiane, on voit une perforation du péritoine, perforation qui fait corn* muniqucr la cavité de la séreuse avec la cavité de la tumeur rétro-utérine et qui a dA être antérieure à la morl, puisque le liquiile qui sort de cette ouverture est de même couleur que celui de la cavité péritonéale. (>ctte portion du péritoine se détache asseï facilement de la tumeur. En poursuivant la dissection on parvient à circonscrire le kyste et à Tisoler en partie de l'utérus et du rectum. Après cet isolement qui se fait avec hi plus grande facilité, on trouve que les faces rorrespondanles de l'utérus et du rectum sont tapissées par une membrane lisse qui a bien quelque analogie avec le péritoine.
Je reviendrai sur ce point. Quoi qu'il en soit. la tumeur rétro-utérine tient inlérieurement, par un point de la circonférence, à la base du ligament large du cété droit. Nous verrons que c'est par là qu'a lieu la communication avec la tumeur située dans répaisnour du liji^amcnl large. La tumrur rétroulôriiic csl consliluéc par une poche contenant un liquide, dont une partie s'est écoulée dans le péritoine, et des caillots. Les parois de ce kyste sont épaisses de 0,007 à 0,008. Elles sont lisses par leur face externe, çà et \k cependant on aperçoit des traclus qui constituaient les adhérences de la tumeur a^-ec tes organes voisins cl qui so dt'»chirenl presque sans eiïoi t. La face interne est tomenteuse, noirâtre ; des caillots sanguins y sont encore attachés. Les parois paraissent formées par des couches concentriques, formées d'un tissu blanchâtre. La cavité contient, ai-jr dit, des caillots sanguins, les uns encure onlacliés aux parois, les autres, c'est le plus grand nombre, flottent dans la cavité au milieu d'un liquide boueux noirâtre. Presque tous sont noirâtres, quelques-uns sont roses et paraissent constitués par de la fibrine en partie décolorée. Cette poche communique avec celle qui occupe l'épaisseur du ligament large; en efTet, en pressant cette dernière on voit sourdre dans la première un liquide noirâtre par-
1IËM4T0CKLS PÉm-PT^RINE. 48S
(l'une manière péremptoiro que dans ce fait rhéniQtocél^ était une manifestation symptomatiquc secondaire de la modification imprimée à la constitution par les nouvelles conditions hygiéniques qu'avait onlrainées un changement de vie complot. Je n'ai donc point à insister sur la filiation de l'épanchement sanguin dans cette observation, qui est non-seulement remarquable à ce point de vue, mais aussi sous le rapport de la symptomatologie toute particulière que présente cette variété des hématocèlcs métrorrhagiques dont l'observation précédente et colle que j'ai phicée en note ( I ) peuvent être considérées comme des spécimens types et que j'ai actuellement à décrire.
failcmcni semblable à celui dont j'ai parlé. Celle communicalion a lieu »an$ doute par un oriHcc forl élroil, à en juger par la dlfRcullé qu'on éprouve lorsqu'on explore avec un slylel.
La tumeur, située dans les feuillets du ligament br^c, se trouve située immédiatement au-dessous de l'ovaire qui en forme une paroi ; elle se dirige ollif^uct) jenl en bas ^t en dedans pour atteindre rulérus à la réunion du corps avec le col de cet organe. E||e est recouverte en avant par le péritoine et répond à la paroi abdominale antérieure, à travers laquelle on la sentait pendant la vie. En arriére, elle est encore recouverte par le péritoine qui VhoW de la première; elle est enkystée comme elle, mais ses paroi? sont moins épaisses et moins distinctes des tissus ambiants. Elle contient avec les caillot^ sanguins divisés et avec le liquide boueux et noiri^trc, une masse plus rouge, ressensblant à un coagulum ; son volume est celui d'une grosse noix ; elle est à peu prés conique, à base tournée en bas et tenant par son soipmet à un |>édicule implanté sur le bord adhérent à l'ovaire. La trompe vient mourir sur la paroi antérjeure de celte tumeur, maia ne s'ouvre point dans la cavité. Le pavillon a disparu et se perd avec les tissus qui constituent le kyste sanguin. Quant à celle masse de caillots qui a inspiré à M. Voillemier l'idée d'une grossesse extra-ulérine, l'examen minutieux n'a donné aucun résuUal favo^ rable à celte hypothèse.
J'ai dit que la tumeur du ligament large communiquait avec le kyste rétro-utérin, par un orifice élroil et sinueux; elle communique aussi avec la tumeur située dans la cloison recto- vaginale, par un oriÛce également étroit et sinueux. Cette tumeur n'a pf# été ouverte complètement. Toutefois son contenu ne diffère point de ce qui a été trouvé dans les autres, par ce que la pression en fait sortir. C'est cette tumeur que Ton sentait par le vagin, et c'est sur elle qu'a été pratiquée la ponction avec le trocart. pn faisant pénétrer un stylet par cette ouverture on parcourt la poche qui parait avoir la capacité d'une petite pomme et l'on arrive avec beaucoup de ditllculté dans la tumeur du ligament large.
(!) Obs. de M. Viguès, Thèse. Paris, 1850. Obs. Il, p. 7. — Quatorze grossestet successivet dont la dernière date de deux ans et demi, — Au vingt et unième jour d'une métrorrhagie^ malaise ^ douleurs abdominales. — Développement d*u»e tumeur ab* dominale. — Ponction, — Évacuation sanguine par le rectum. — Guérison.
Le 27 avril 1850, est entrée, salle Sainte-Foy, n"" «6, à l'hôpital Saint-p)uis, |a nommée Aubry, âgée de trente-six ans, marchande de poissons ambulante. Cettf femn)e, d'une bonne constitution, n*a jamais eu de maladie quir«ii obligée de s'aliter; réglée à
bHh HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.
Les hématocéles mélronrhagiques syraptomatiques soit d'une aflection d'un des organes génitaux, soit d'un état morbide ou d'une
seize ans, la menstruation s'établit avec difficulté ; mariée deux ans après, elle fut , depuis cette époque, prévue continuellement ou enceinte ou noorrice; éûe a eu quatone enfants, dont trois seulement survivent. Depuis sa dernière couche, qui eut lieu il j a deux ans et demi, elle fut parfaitement réglée, ce qui ne lui était pas encore arrivé ; les règles ne duraient que deux jours. 11 y a deux mois, à la suite de ses règles, elle éprouve sans cause appréciable une métrorrliagie qui dure vingt et un jours : la perte n'était pas telle, cependant, qu'elle fût obligée de garder le lit; elle put même continuer son commerce, quoique, dit-elle, elle salît plusieurs serviettes par jour. La métrorrhagic s'arrête, et le lendemain elle éprouve un malaise considérable, accompagné de perte de l'appétit, de vives douleurs dans Tabdomen, sentiment de pesanteur dans le bas-ventre : la grande faiblesse qu'elle éprouve l'oblige à rester couchée ; elle maigrit beaucoup. Constipation opiniâtre ; elle n'obtient de garderobes qu'à l'aide de lavement et de purgatifs. Tous les deux ou trois jours il s'écoulait encore du sang par la vulve, mais en petite quantité. Son ventre qui jusqu'alors, assure- t-elle, était parfaitement souple, avait augmenté de volume depuis la cessation de la mélrorrhagie ; elle s'aperçoit qu'elle porte dans le basventre une tumeur d'abord peu volumineuse, mais qui s'accrott de jour en jour. Après avoir, pendant quelque temps, fait usage, chez elle, de cataplasmes laudanisés et de bains, elle entre à l'hôpital le 27 avril, et présente l'état suivant :
La face est pâle, mate, amaigrie; faiblesse considérable; le ventre est tuméfié, douloureux h la pression ; décubitus dorsal ; cuisses fléchies sur l'abdomen ; les moindres mouvements exaspèrent la douleur abdominale; anorexie, pas de vomissements, soif vive ; la peau est chaude, le pouls est faible, peu fréquent. On sent en palpant l'abdomen, et surtout à droite, une tumeur volumineuse remontant du pubis jusqu'à l'ombilic, et occupant la fosse iliaque de ce côté, elle s'étend jusqu'à 3 centimètres à gauche en dehors de la ligne blanche ; la fosse iliaque gauche est libre. Cette tumeur est peu mobile, et parait comme enclavée dans le petit bassin ; les parois abdominales n'y adhèrent pas et glissent sur elle. A la percussion elle donne un son mat dans toute son étendue; la mntilé ne se continue pas avec celle du foie, il y a entre eux un espace occupé par l'intestin, cl dans lequel on perçoit un son clair. L'auscultation pratiquée sur la tumeur ne fait percevoir aucun bruit. Cette tumeur est arrondie, sans bosselures; sur sa partie antérieure, vers le milieu, elle présente une espèce d'étranglement qui paraît la diviser en deux parties; une inférieure, située au-dessus du pubis, et s'élevant de 12 à 13 centimètres ; puis au-dessus existe l'étranglement dont nous venons de parler, et qui forme un sillon qui admet très bien l'extrémité du doigt : on sent alors une nouvelle tumeur qui remonte jusqu'à l'ombilic, jusqu'à 6 centimètres environ du sommet de la première, de sorte que, étendue du pubis à l'ombilic, la tumeur entière offre une hauteur de 19 centimètres environ. Sur les cAlés, la première tumeur, qui paraît être l'utérus, est distincte de la tumeur située derrière elle, mais sans pouvoir être aussi bien délimitée qu'en haut; il n'existe pas entre elles de sillon ; quant à la tumeur située derrière l'utérus, elle se continue sans délimitation avec celle de la fosse iliaque droite. Cette tumeur est dure, rénitenle ; en pressant un peu fortement sur l'abdomen, ce qui fait beaucoup souffrir la malade, on perçoit de la fluctuation, mais d'une manière obscure. Par le toucher vaginal, on sent vers le fond du vagin, derrière sa paroi postérieure, une tumeur lisse, arrondie, du volume d'une bille fie billard environ ; si l'on cherche à la soulever, le mouvement imprimé par le doigt est transmis a la main placée sur la tumeur abdominale. La paroi postérieure du vagin est refoulée en avant vers l'antérieure ; le calibre de ce conduit est
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maladie qui a profondément détérioré la constitution et que pour cette raison j'ai appelées cachectiques, se manifestent chez des
rétréci à tel point que c'est à peine si Von peut introduire le doigt assez profondément pour explorer le col de l'utérus ; ce col est plus élevé que de coutume, et appliqué contre la symphyse du pubis ; il est légèrement dirigé ù gauche ; le mouvement que lui imprime le doigt est transmis à la tumeur située au-dessus du pubis. Par le rectum, on sent également une tumeur lisse, arrondie, qui parait plus volumineuse que par le vagin, elle applique Tune contre l'autre les parois de Tintestin, de sorte que le doigt est pressé contre le sacrum. Si Ton pratique en môme temps le touctier vaginal et rectal, le pouce introduit dans le vagin, et l'index dans le rectum, la tumeur est saisie entre ces deux doigts, et l'on sent manifestement de la fluctuation ; de ce côté, du moins, la tumeur présente moins de consistance qu'à travers les parois abdominales. 11 n'y a pas et il n'y a jamais eu de douleurs ni d'œdème dans les membres inférieurs. (Gatap. laud. sur l'abdomen; pot. op.; lavement purg.)
Le 1*^' mai, après avoir introduit un spéculum plein, et découvert la tumeur, on fait bur la partie la plus saillante une ponction avec un long et gros trocart droit ; il s'écoule par la canule quelques cuillerées de sang liquide, noir ; alors pour vider plus complètement la poche, on agrandit l'ouverture faite par le trocart avec un lithotome simple, par une incision d'environ 3 centimètres, dirigée de haut en bas, et parallèlement à l'axe du vagin ; le sang s'écoule alors en plus grande quantité, il est noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Le doigt, introduit par l'incision, constate que les parois de la poche ont un centimètre d'épaisseur. Il s'écoule une palette et demie de sang, la cavité est vide, la tumeur abdominale ne parait pas cependant avoir diminué. Le doigt introduit plus profondément sent à la partie supérieure une nouvelle tuméfaction ; il existait deux poches dont une seule a été ouverte. Dans la journée, l'écoulement sanguin continue en petite quantité; il sort même quelques caillots par le vagin. (Gatapl. laud.; lavement.)
Le 2. — Il n'est survenu aucun accident, la tumeur ne paraît pas avoir diminué ; le ventre est seulement un peu moins tendu, moins douloureux au toucher : Técoulement, toujours sanguinolent, est très peu considérable ; l'état général est le môme. (Même prescription.)
Le 3. — L'écoulement continue, mais il est formé par un liquide sanieux, fétide; à Taide d'une grosse curette, on enlève quelques caillots commençant à se putréfier ; on faii des injections avec de l'eau chlorurée ; on les renouvelle plusieurs fois dans la journée, afin de vider la poche du liquide fétide qu'elle contient. L'état général de la malade s'était un peu amélioré, l'appétit était revenu, elle mangeait déjà deux portions, lorsque le 7 mai, elle fut prise d'un léger frisson; la nuit se passa sans sommeil; le lendemain la peau était chaude, le pouls fréquent, la face s'est de nouveau altérée ; les douleurs abdominales qui avaient diminué, sont aussi intenses, surtout à gauche de la tumeur ; il existe en cet endroit une tuméfaction très douloureuse ; la tumeur parait s'être portée légèrement de droite à gauche et avoir dégagé la fosse iliaque droite; l'écoulement est toujours fétide, il est moins abondant. On continue les injections chlorurées. (Gat.; lav.; bain; onct. merc. sur le ventre.)
Le 11. — Hier, après le bain, la malade fut prise d'un frisson très violent; nausées fréquentes, pas de vomissements. La peau est chaude, sèche; le pouls est petit, fréquent ; le ventre est ballonné, douleureux ; depuis deux jours, diarrhée formée de matières liquides, jaunâtres. (Gat.; lav. laud ; pot. avec 30 grammes de sirop de morphine.)
Le 13. — Sous rinfluence de Topium, la diarrhée cesse; les douleurs sont toujours très vives, les nausées sont plus fréquentes et s'accompagnent de vomissements verts, por-
A86 nfiJUATOGËLfe I^Ênt-tJTÉRtflC.
femmes qui, depuis un lemps plus ou moins long, sont sujettes à des perles, comme on a pu le voir dans le plus gt^nd nombre des obser-
racés ; nouveaux friisons, Tréqucnce et petitesse consldenble du pouls, Tace frippw. Hier, à la suite de violentes colique*, elle perd une quantité assex considérable de sauf. que Ton a recueilli dans un bassin ; il est liquide, visqueux et noir, semblable a crid qu'on avait obtenu par l'iricision ; il parait mélangé d'une petite quantité de pus. 11 eit sorti pendant la nuit quelques caillots par le vagin ; riiémorrha^tc a duré toute la odt; le volume de la tumeur abdominale ne paraît pas avoir diminué. (One. merc.; eatapL; lav. laud.; Seitz.)
Le li. — Hier suir, nouvcUo liémorthagic, moins abondante; même état de l'abd»mon ; les vomissements continuent, moins abondants, toujours de môme nature ; lepuob est toujours très petit, mais il présente moins de Fréquence. (Même traitement.)
Le 16. — Depuis le 13, il n'y a pas éii de nouvelle hémorrhagie, les vomi^semeab ont cessé ; l'abdomen est toujours tendu, mais il est moins douloureux ; rafTaiblitseiiieit est toujours considérable, la maigreur extrême; plus d'écoulement par le vagin; le doigt, introduit afln d'cmpÔchcr la cicatrisation de l'ouverture faite à la tumeur, et&dliter l'écoulement dos liquides, pénètre ricilcment : h tumeur qui existait au fond da vagin s'est affaissée et a en partie disparu. (Même traitement.)
Le 20. — Depuis plusieurs jouri, les symptômes de péritonite qui s'étaient msnifiMtrt avaient disparu ; mais hier, elle fut prise de violentes coliques, de douleurs intolérables dans l'abdomen, de nausées ; la diarrhée reparaît, les selles sont plus abondantes et n'ooi plus le môme aspect ; au lieu d'être jaunâtres, comme précédemment, elles sont formées par un liquide d'une couleur noirâtre, au milieu duquel on voit disséminés de petits noyaux plus noirs, et semblables à de petits caillots sanguins. La couleur noirâtre eit due, en effet, a la présence du sang mélangé aux matières fécales ; au moment de b défécation, la malade ressentait à l'anus un sentiment de briMure. Les selles continuent à contenir du sang pendant deux jours, mais en moins grande quantité ; aussi sont-elles moins foncées en couleur ; l'abdomen est devenu plus souple, il est à peine doulouren; pairie palper, on constate la diminution delà tumeur située derrière l'utérus ; elles'élèft maintenant à peine au-dessus do lui ; on ne sent plus entre eux le sillon qui les séparait; du côté de la fosse ilifique droite, même diminution ; la face est toujours pâle, amaigrie: léger appétit, plus de Vomissements. Depuis quelques jours, elle éprouve une toux violente, râles sibilants, crachats muqueux, sonorité du thorax.
Le 26. — Quoique la malade soit encore dans un grand état de faiblesse, les forces sont un peu revenues, la face est toujours pâle, le ventre est souple, indolent ; l'appétit augmente ; toujours un peu de diarrhée ; hier eneore, trois selles liquides, toujours de même nature. La bronchite existe encore : au sacrum, légère eschare, n 'intéressant qoe la surface du derme dans une étendue de S centimètres.
L'amélioration fait ensuite de rapides progrès ; les forces de la malade reriennent île jour en jour ; la focc perd peu à peu sa pâleur, elle se colore ; l'appétit augmente. U malade se lève ; les selles sont toujours liquides, une par jour seulement ; elles ne sont plus noirâtres; elles ont maintenant une couleur grise, due au mélange d'une certaiae quantité de matière purulente, analogue à celle qui s'échappait par le ragin quelques jours après l'opération. L'écoulement vaginal a tout à fait cessé; la plaie faite par le lithotome n'est pas encore entièrement cicatrisée ; l'abdomen n'est j^las douloureux. U malade veut sortir, mais elle est obligée de rester quelques jours pour se guérir de N gale qu'elle a contractée pendant son séjour dans les salles.
F^lle sort le 17 juin, dans l'état suivant : l'ablomen, dans toute son étendue, est pir
IIËMATOGÈLB PÉIil-UTÉRlNE. A87
valions, appartenant à Tune ou à l'autre de ces deux variétés, que j ai rapportées dans différenls paragraplies soit de ce mémoire, soit du mémoire précédent. Celte circonstance, qui avait déjà frappé M. Vi^ {rués, et sur laquelle je ne saurais trop appeler l'attention à cause de son importance pour le diagnostic de ces deux variétés d'hématocéles, permet, par suite de l'anémie qui résulte de la fréquence ou de l'abondance des pertes antécédentes à celle dans laquelle se produit l'épiphénomène hématocèle, de rapprocher et presque de confondre dans une même description ces deux variétés, qui oflFrent un grand nombre de points de ressemblances malgré la différence d'étiologie des premières métrorrhagies ou ménorrhagies. Nous avons vu dans l'une comme dans l'autre de ces variétés, que c'est le plus souvent sans autre cause déterminante que le travail menstruel luimême, que survient la perte qui, après une durée plus ou moins longue, s'épanchera en partie dans l'abdomen et constituera la tumeur sanguine rétro-utérine (I). Mais nous avons vu aussi que dans l'une comme dans l'autre on a pu parfois invoquer comme cause occasionnelle soit des excès vénériens (2), soit une émotion morale comme dans l'observation suivante qui est assez intéressante en ce que dans celle-ci l'exhalation sanguine, qui a donné lieu à l'épanchemenl intra-pelvien, survenue à la fm des règles, semble pouvoir être attribuée avec une sorte de certitude à la muqueuse
iailement souple, indolent ; il n'y a plus de traces de tumeur : en enfonçant les doigts, même profondément, par le palper abdominal, on n'en sent plus aucun. L'utérus a repris sa position normale; le col s'est abaissé; au-dessous de lui, on sent, à la paroi postérieure du va^in, la cicatrice linéaire de Tincision qui a été pratiquée ; dans le vagin, il n'y a de même plus aucune tumeur. Il existe dans la paroi recto-vaginale un lipome de la grosseur d'une noix. La malade a repris un peu d'embonpoint, le teint est redevenu coloré ; depuis quelque temps elle restait levée toute la journée; les selles sont toujours liquides, elle n'en a qu'une seule par jour : elles ne présentent plus cette couleur noirâtre, elles sont jaunes, elles ne contiennent ni pus ni sang. Quinze jours après, elle revient à rhdpilal ; sa santé ne s'est pas dérangée
J'ai revu cette malade au commencement de ce mois; clic a pris un embonpoint considérable ; sa face est fortement colorée ; elle a, quelque temps après sa sortie de l'hôpital, repris ses occupations, qui sont très fatigantes, et jamais depuis, elle n'a été indisposée. Les règles ont reparu deux mois après sa sortie; depuis elles sont toujours venues, aussi régulièrement qu'avant sa maladie. La tumeur ne s'est pas reproduite.
(l)Obs. de M. Malgaigne, rapportée en note, p. 283.0bs.de M. Fenerly, obs. XXXVUI, p. 215. Obs. de M. Heurtaux, rapportée en note, p. 452. Obs XV, p. 466. Obs. XVI, p. 415. Obs. placée en note, p. 479.
(2) Voisin, Thèse cilée, obs. IV, p. 84.
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tubaire, à cause de l'absence de loule rnélrorrhagie pendant la durée de rhématocèle et à cause de la constatation réitérée à l'aide da cathétérisme de l'état de vacuité complet qu'offrait l'utérus.
Observation WII. — Affection pelvienne antécédente survenue huit jours après le mariage, — Cinq ans après métrorrhayie. — A la fin de l'époque menstruelle suivante, après une émotion morale, hématocèle. — Guérison par résolution lente.
Le 23 novembre 1856, entre à Thôpital de la Pillé, et fut placée dans mon service, salle Sainle-Marlbc, n° 17, Augère (Jeanne), âgée de trente et un ans, née au Mont-d*Or, de parents tous deux d'une bonne santé, mariée depuis cinq ans, sans enfants, cuisinière dans une maison de la barrière d'Italie depuis six semaines seulement. Elle fait dater de la veille de son entrée à l'hôpital le début des accidents qui l'y ont fait admettre, et nous avons dû pour cela même Insister assez longuement sur ses antécédents.
Cette femme a joui, de même que sesdeux frères,d*une bonne santé pendant toute son enfance ; elle se souvient bien d'avoir eu quelques glandes à la région cervicale, mais elles n'ont pas suppuré, et la malade dit même n'en avoir aucunement souffert. Suivant elle, elle n'aurait jamais eu aucune douleur avant sa menstruation, qui eut lieu spontanément vers l'âge de seize ans. Les premières règles ont duré sans douleurs pendant cinq à six jours, elles sont revenues régulièrement le mois suivant, puis la menstruation se suspendit pendant dixhuit mois, pendant lesquels cette femme fut sujette à des pesanteurs de tête, mais pendant lesquels elle n'éprouva aucune douleur abdominale ou lombaire, A dix-huit ans, les règles revinrent spontanément sans avoir été précédées de douleurs ni de malaise, mais tellement abondantes que pendant la première journée de celte éi)oque le sang traversa non -seulement ses vêlements, mais même la chaise sur laquelle elle était assise. Le flux de celte première époque du retour menstruel fut constitué et de sang liquide et de petits caillots, comme cela arrive encore assez souvent aujourd'hui, il dura huit jours. Depuis lors jusqu'au mariage de cette femme, les règles sont venues régulièrement avançant de trois ou quatre jours sur le mois, c'est-à-dire tous les vingt-six ou vingtsept jours, précédées la veille de quelques coliques; elles fluent abondamment l)endant quatre jours, pendant lesquels existent quelques coliques légères, puis médiocrement abondantes pendant quatre autres jours, et alors sans aucune douleur. Cette femme, dont les ré|H)nses paraissent dignes de toute créance, n'avait jamais eu de rapports sexuels avant son mariage, qui eut lieu à vingt-six ans, le premier jourd'une époque menstruelle; les règles vinrent le soir même du jour du mariage, durèrent huit jours comme à l'ordinaire, mais
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furent suivies, aussitôt la cessation du flux, de douleurs vives occupant la partie inférieure droite du ventre qui, suivant le dire de la malade, devint très gros. On fut obligé d'appliquer quinze sangsues sur la région abdominale qui était le siège des douleurs et de faire garder à la malade un repos absolu au lit pendant un mois. Elle se leva alors, les douleurs reparurent, moins intenses toutefois qu'au début, et durèrent environ trois mois. Alors la santé se rétablit et resta bonne jusqu'à Tannée dernière où, en dehors de toute éfioque menstruelle, la malade éprouva des coliques, et de nouveau une douleur vive dans la partie inférieure droite du bas-véntre qui s'exaspérait k chaque secousse de toux, elle rendait à la même époque comme des morceaux de chair dans un liquide ressemblant à de la lavure de viande, et elle souiïrail beaucoup en allant à la garderobe. Cette aiïection restée indéterminée par suite du peu de précision des renseignements, retint cette malade au lit pendant quinze jours, après lesquels la santé redevint assez bonne.
Les règles se présentèrent régulièrement ju.squ'au mois de septembre dernier, où elles viennent le 2 et durent leur temps normal. Dans les premiers jours d'octobre, cette femme, au lieu de ses règles, est prise d'un flux blanc très abondant qui bientôt s'accompagne de coliques assez vives. Le 6 octobre, pour calmer ces coliques, elle va prendre un bain; à la suite de celui-ci les règles ou du moins un flux sanguin, très abondant, se produit, dure huit jours, se reproduisant très abondant chaque fois que la malade marche. Après cette perte, que les renseignements donnés par la malade qui parait très véridique, empêchent de considérer comme une fausse couche (elle assure très positivement n'avoir pas eu de rapports sexuels depuis quatre mois) , cette femme reste souiïrante, éprouvant des douleurs dans le bas-ventre et dans les reins, telles qu'elle avait de la peine à se tenir debout; elle pâlit, maigrit, perd l'appétit, au point d'être obligée de se forcer pour manger ; et chacun d(?s repas est suivi de douleurs épigastriques. Malgré cet état de santé, elle entre comme cuisinière dans la maison où elle est actuellement placée ; nonobstant la fatigue assez grande de cette condition, elle va un peu mieux, mais cependant reste souffrante de douleurs de reins tout le mois, en proie à une constipation opiniâtre d'abord et à de la diarrhée ensuite. Les règles sont de nouveau en retard, elles viennent le 16 novembre seulement; la malade se trouve soulagée. Le vendredi 21, quoique l'écoulement sanguin eût été pour elle peu abondant, elle allait assez bien ou plutôt pas mal, son ventre eu particulier ce jour-là était plat. Le samedi 22, elle était encore assez bien, les règles continuaient à couler, mais très peu, lorsque dans l'après-midi, en plaisantant, on la prend par la taille et on Tenlève de terre. Immédiatement elle éprouve une douleur très vive dans les reins comme si on les lui avait cassés, dit -elle ; elle est aussitôt obligée de s'asseoir, bien qu'elle n'éprouve cependant aucune défaiflance. Le soir, elle ne peut se tenir droite, elle est forcée d'être comme pliéc en deux à cause de l'intensité de la dpuleur lombaire. Toutefois, à ce moment
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elle lie ressentait ni coliques ni pesanteur pelvienne, cl la miction se faisait bien et sans douleurs. Elle se couche de bonne heure, et en se couchant applique un cataplasme sur le ventre, qui à ce moment ne présentait pa» encore de tumeur. Elle ne peut fermer Tœil delà nuit, elle est brûlante, agitée, et dans cette nuit elle a senti, assure-t-elle positivement, se développer el grossir la tumeur abdominale qu'elle présente aujourd'hui. Le malin, elle ne pouvait uriner et la miction causait de vives douleurs ; c'est alors, dit-elle, qu'elle a ressenti les coliques utérines qui persistent depuis ce moment, et qui l'ont décidée à se faire apporfer dès le dimanche matin à Thôpital, où, au momeul de son entrée, elle perdait encore un peu de sang par les organes génitaux. Le lendemain nous la trouvons dans Tétat suivant :
2/i novembre. — Cette femme, grande, brune, assez maigre, d'une coloralion jaune, un peu terreuse, les yeux enfoncés dans Torbitre, le nez allongé, le sillon naso-labial assez tiré, la Ggurc légèrement grippée, semble à première vue assez profondément débilitée. D'une voix faible, entrecoupée, elle nous dit cependant qu'elle se trouve sensiblement mieux depuis l'application des douze sangsues qui a été faite hier, que depuis cette émission sanguine, qui a été assez abondante, la douleur abdominale et les coliques qu'elle éprouvait ont sensiblement diminué. Elle a eu quelques menaces de défaillance, mm pas de syncope. Inap|)étence complète, soif modérée, la langue est plate, à peine grisâtre, très légèrement humide, pas de nausées ni de vomissements ; constipation. La peau est moyennement chaude, elle l'était plus hier soir, la malade n'a pas eu de frissons. Pouls 100, |)etit.
L'abdomen, mais surtout sa partie inférieure, esl douloureux, pour la malade, elle éprouve un sentiment de tension pénible qui la force d'être constamment dans le décubitus dorsal, et rempùche de s'incliner d'un côté ou de l'autre, surtout à droite. La sensibilité morbide, dont l'abdomen est le siège, s'exaspère légèrement à la pression, mais elle est assez modérée pour qu'elle ne gène pas notablement l'exploration. Le ventre est dcvelop|)é à peu près connue l'est celui d'une femme enceinte de cinq mois, notamment dans sa partie inférieure où l'on constate l'existence d'une tumeur assez régulièrement arrondie, qui dépasse le ))ubis de 12 à 13 centimètres, trè.s sensiblement inclinée dans la fosse iliaque droite qu'elle i emplit, tandis que la fosse iliaque gauche est libre dans sa partie externe. Cette tumeur assez lisse, complètement mate à la percussion, et au niveau de laquelle l'auscultation ne fait constater aucun bruit anormal, offre à la pal|>ation une sensation toute spéciale qui se rapproche de celle que donne un utérus gravide, mais avec un peu plus de mollesse. Les mouvements imprimés à cette tumeur abdominale se communiquent à la pulpe du doigt placée sur la tumeur qui se trouve en arrière du col utérin.
Pour atteindre cet organe par le toucher vaginal, on est obligé de recourber le doigt pour aller chercher le col derrière le pubis, contre lequel il est reporté, et comme appuyé, son orifice regardant directement en arrière et en bas.
Derrière le col, ou plutôt plus bas que lui, on sent située entre le rectum et le vagin une tumeur arrondie, globuleuse, assez régulière qui s*<élend plus à droite qu'à gauche. Cette tumeur a une consistance molle, quoiqu'elle soit assez fortement tendue, elle présente manifestement de la fluctuation. Le doigt revient couvert d'une petite quantité de mucus d*un rouge brunâtre et de quelques débris de muqueuse qui paraissent provenir de la cavité du col.
— Prescription : lis. oranger ; eau de Seltz ; un quart de lavement avec 10 gouttes de laudanum ; quatre bouillons.
Le 26. — L*état de la malade est resté sensiblement le mC^me, on n*a à noter qu'une seule chose, c'est que hier la malade, après quelques coliques utérines assez vives, a émis une très faible quantité de sang qui forme sur le linge trois ou quatre taches d'une teinte analogue à celles que formeraient quelques gouttes de chocolat. On trouve dans ces taches de sang des débris d'épithé- Hum. — Même prescription : Un bain.
Le 27. — La malade s'est trouvée assez bien dans le bain qui Ta soulagée, mais elle se plaint qu'en revenant elle a été exposée au froid, et alors a souiïert. Le décubilus est toujours dorsal, cependant elle peut aujourd'hui s'incliner un |)eu à gauche, tandis que ce lui est impossible à droite à cause de la sensation de tension qu'elle éprouve. Elle a eu quelques heures de sommeil, mais troublé par des rêves aiïreux. Elle éprouve toujours quelques coliques et mal aux reins. Hier elle n'a plus perdu de sang, le linge ne présente pas de taches.
L'abdomen, quoiqu'il soit encore très tendu, ballonné, surtout du côté droit, paraît cependant un peu moins développé que les premiers jours. La tumeur qui l'occupe, oblongue, ovoïde, inclinée à droite, remonte toujours à 0,13 au-dessus du pubis. Le col utérin est un peu descendu, et surtout il est moins appuyé contre le pu|)is, et regarde moins en arrière, de sorte qu'on peut plus facilement le circonscrire ; il est arrondi, d'une consistance normale, légèrement entr'ouvert. La tumeur postérieure, plus étendue à droite et en arrière qu'à gauclie, arrondie, peu saillante, est souple, et présente encore au toucher vaginal une fluctuation manifeste. Parle toucher rectal elle paraît plus dure el plus régulièrement arrondie.
Soif modérée, inappétence, langue un peu sèche avec un très léger enduit d'un blanc jaunâtre; constipation; de temps à autre tendance à la syncope, pas de frissons, mais le soir la peau est brûlante, il y a de la sueur au réveil ; actuellement la température de la peau e^i normale; pouls assez mou, 106.
— .Même prescription, à laquelle on ajoute l'administration de 30 grammes d'huile de ricin.
28. — Sous l'influence du purgatif la constipation, qui existait depuis cinq jours, a cédé, six à sept selles légèrement diarrhéiques ont eu lieu, et ont beaucoup fatigué la malade. Elle se trouve d'une faiblesse excessive, et elle éprouve toujours une très grande diflBcollé pour les mouvements. Le pouls
A92 UÉMATOGËLE PÉRI-UTÉHINË.
est tombé à 96 pulsatious, il est petit, un peu mou, la température de la peau normale. — Même prescription moins le purgatif.
29. — La malade a passé une très mauvaise nuit, parce que dans le lit voisin était placée une femme en couches dont le travail a été laborieux, et qu*elle a eu des selles diarrhéiques (quatre dans les vingt-quatre heures). Elle se trouve très fatiguée, très mal à l'aise; cependant elle n'a éprouvé de coliques d'aucune sorte, les douleurs de reins persistent; Tabdomen est plus gros, mais il est surtout plus ballonné. Pas d'écoulement vaginal. Pouls assez développé, 112. Vingt-quatre respirations. — Prescription : Décoction de ratanhia; eau de Scltz; julep diacode; cataplasmes laudanisés; bouillons; potages.
Le 2 décembre. — La diaiThée s'est arrêtée le 30. Hier déjà, la malade se trouvait sensiblement mieux, se plaignait presque uniquement du ballonnement considérable de sou ventre qui entravait toujours les mouvements, et pour lequel on a prescrit un lavement de camomille. Malgré ce ballot] nement du ventre elle éprouvait de l'appétit qui lui.a fait donner une potion. Aujourd'hui l'aspect général est bon, la figure n'est plus grippée, les joues ont pris une teinte légèrement rosée ; soif modérée, appétit, la langue plate, un peu blanchâtre. Une selle normale hier provoquée par le lavement. La malade conserve le décubitus dorsal dans lequel elle ne souffre pas, ou du moins dans lequel elle n'éprouve qu'une sensation de courbature lombaire, et quelques coliques. L'abdomen est souple, mou, indolent, sensible seulement à la pression. On délimite aujourd'hui très facilement la tumeur qui roccui)e, assez molle, ne remontant qu'à 0,10 du pubis, ne dépassant à gauche la ligne médiane que de trois travers de doigt, occupant la fosse iliaque droite tout entière, mais séparée cependant de la crête iliaque de ce côté d'une manière assez notable. Pas d'écoulement sanguin. — Même prescription : Une |)ortion ; 200 grammes vin de Bordeaux.
Le II. — La malade continue à se trouver assez bien, on en profite pour soumettre la malade à un examen plus circonstancié.
La tumeur abdominale ressemble à un utérus gravide de quatre mois, incliné à droite.
Le col au toucher est petit, verticalement placé, mais toujours très rapproché du pubis ; il commence à redescendre dans la concavité du sacrum ; au spéculum il est sain, rosé, sans aucune érosion ; il offre d'avant en arrière 0,20 et 0,2^ transversalement, son orifice transversal est de 0,01)6. Une sonde d'homme de petite dimension pénètre facilement jusqu'à 0,035, est arrêtée là, et revient couverte seulement de mucus ; en employant le procédé de M. Leroy (d'Élioles) pour faire pénétrer la sonde plus loin que son mandrin, on traverse l'orifice cervico-utérin, et alors la sonde pénètre sans douleur pour la malade jusqu'à 0,065. I-es yeux de la sonde contiennent seulement du mucus à
IIÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE. A93
IMîiiie sangumolent Le vagin parait normal, mais contient une sécrétion muco-puruiente assez abondante.
Fx toucher fait encore constater que la tumeur placée en arrière du col a sensiblement diminué, au lieu déformer une saillie arrondie dépassant le col, elle s*est aplatie et se trouva à plus d*un centimètre en arrière de Textrémité antérieure de cet organe. De chaque côté, à droite et à gauche, on peut sentir les bords du col en arrière duquel se trouve la tumeur qui déborde chacun de ces bords surtout le droit. En arrière du col entre lui et la tumeur existe un sillon de séparation qui permet de placer l'extrémité de Tindev, de sorte qu*on a les mesures suivantes :
De l'orifice vaginal au col • • • • 0,045
/(/. au cul'de-sac antérieur 0,06,
M, jusqu'au fond du sillon de séparation postérieur. 0,06,
Id. à la tumeur elle-même 0,053 seulement.
(Jette tumeur englobe plus l'utérus à droite qu'à gauche, elle remplit surtout plus complètement la partie postérieure du cul-de-sac droit. Elle est aujourd'hui complètement solide. — On réintroduit la sonde pour la laisser à demeure. — Même prescription.
Le 5 décembre. — La malade n'a éprouvé ni coliques ni douleurs abdominales, elle a senti seulement quelques picotements dans les seins, semblables à ceux qu'elle ressent avant ses règles. Dans le sommeil, qui a été paisible, la sonde s'est dérangée, et est sortie, il s'est écoulé en même temps un peu de liquide qui a formé sur le linge trois taches de la grandeur d'une pièce de cinq francs, constituées par du mucus un peu sanguinolent. On trouve dans les yeux de la sonde un liquide semblable. La tumeur abdominale persiste dépassant le pubis de quatre travers de doigt, la |)alpation n'est pas douloureuse. Cependant la malade a eu un peu de diarrhée et sa figure semble un |)eu tirée. En combinant la palpation et le toucher vaginal il semblerait qu'on trouve de nouveau une fluctuation obscure. — Prescription : Quatre sangsues sur le col. Continuer le reste de la prescription.
Le 6. — Les sangsues ont beaucoup saigné, la malade se trouve affaiblie, elle est surtout exces-sivemcnt inquiète, dans une sorte d'excitation nerveuse. I^ tumeur reste dans le même état Trois selles diarrhéiques. — Prescription: Tis. oranger; potion antispasmodique ; bain; trois quarts de lavement laudanisé; une portion, vin de Bordeaux.
Le 8. — La malade se trouve bien, le faciès est bon, il présente seulement un amaigrissement assez notable. La malade n'éprouve d'autres douleurs qu'un peu d'engourdissement dans le membre inférieur gauche ; appétit très vif, selle régulière. Le ventre est souple, indolent ; la tumeur abdominale modérément dure, ne monte plus qu'à 0,07 au-dessus du pubis, et présente 0,06 seulement dans la plus grande largeur transversale. Au lieu d'être supérieure-
A9& nÉNATÛGÈLB PÉftl-UTÉRINB.
ment arrondie régulièrement, son sommet offre une légère eicavatîon de manière à lui donner une légère apparence bicorne. Écoulement Iciicorrliéiqiie assez abondant ; 80 pulsations ; peau fraîche. — Prescription : Tîl. jolep, diac ; calapl. laud. ; deux portions ; 1 20 grammes , vin de Bordeaux.
Le 17. — L'amélioration a été continuant lentement ; hier la malaie, qui était constipée depuis six jours, a éprouvé quelques coliques 4 la suite desquelles elle a eu une garderobe. La tumeur abdominale n*a pas sensiblement diminué, elle remonte toujours à quatre travers de doigt au-dessus du pubis, mais son sommet s*est plus excavé qu'il ne Tétait le 8. La tumeur vaginale 'a laquelle se communiquent toujoui^ très nettement les mouvemenls im* primés à la partie de la tumeur émergente dans Tabdomen est aujourd'hui inégale, elle paraît se hilober d'avant en arrière par suite d'une espèce de sillon de séparation située à sa partie moyenne. Quand la malade essaye de marcher, elle éprouve une pesanteur assez marquée et une légère doulenr lombaire. Écoulement muquenx assez abondant. Même prescription.
Le 23. — Depuis le 18, la malade a eu chaque jour quelques selles diarrhéiques, mais elles ne contenaient ni sang, ni pus; cette diarrhée n'existe plus depuis hier; la malade se trouve bien. La tumeur abdominale persiste dans le même état, mais plus bicorne. La tumeur vaginale est dure, inégale, indolente et offre au doigt la sensation d'un caillot sanguin très résistant, plus volumineuse aujourd'hui h gauche qu'à droite. Le col est bien placé, seulement il regarde aujourd'hui en arrière d'une façon assez marquée. Écoulement d'un blanc jaunâtre assez abondant. La malade reste toujours assez pâle, 72 pulsations ; peau fraîche. — Môme prescription.
Le 3 janvier. — Hier la malade a eu dans la journée quelques coliques utérines, légères, sans douleurs de reins, et sans picotements des seins, elle éprouve la légère mélancolie qui précède ordinairement ses règles. L'abdomen est un peu gonflé, la tumeur, sans avoir notablement augmenté de volume, est |)lus tendue, la corne gauche notamment paraît un peu plus volumineuse et plus dure. Écoulement blanchâtre peu abondant. — Prescription : Quatre sangsues sur le col ; décoction de ratanhia ; deux |)orlions.
Le II. — Les sangsues ont modérément œulé; la malade n'éprouve plus de douleui^ utérines; l'abdomen est aujourd'hui extrêmement météorisé. I^ lendemain 5, ce ballonnement a disparu, l'abdomen est souple, revenu h son état normal ; on peut constater une notable diminution d'une partie de la tumeur abdominale, lille s'est |)lns excavée supérieurement, tandis que la partie gauche est restée la même ; la partie droite a diminué de manière à être moins élevée que la corne opposée qu'elle dépassait encore lesjoui*s derniers. La malade est bien, die est seulement consli|>ée. — Prescription : Eau de veau; eau de Seltz; bain; cataplasmes; quatre portions.
Le 10. —La malade se trouve bien, elle n'éprouve aucune douleur, eMc reste cependant toujours pâle et présente un bniit de souffle vasculaire unes
IIBNATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. A05
marqué. La tumeur abdominale a de nouveau dimiuaiS mais c'est aujourd'hui la corne gauche, qui offre une diininulion sensible, elle s*e8t mise de niveau avec la corne droite. La surface de cette tumeur est irrégulière, présente des bosselures assez marquées, elle est dure et complètement indolente. Le col utérin est à peu près bien placé, regardant un peu en arrière et à droite. La partie médiane de la tumeur rétro utérine a disparu. Sur le bord gauche du col on trouve comme implantée une saillie globuleuse dure, indolente, du volume d'une noix, qui suit les mouvements imprimés à l'utérus. Dans le cul-desac droit on sent, en le déprimant assez fortement, une tumeur dure, arrondie, très nettement séparée du col et qui se continue manifestement avec la partie droite de la tumeur abdominale. Cette tumeur, qui ne suit pas les mouvements imprimés à l'utérus, reçoit au contraire directement l'impulsion qui est comuumiquéeàla partie droite de la tumeur abdominale. Écoulement leucorrhéique très peu abondant. — Prescription : Tisane commune ; quatre portions, \iude Bordeaux.
Le lendemain sur les instances de la malade on lui accorde sa sortie. Elle devait revenir à l'hôpital si quelques douleurs reparaissaient, mais elle ne sVsi pas représentée depuis celle é|K)que.
Je ne m'arrêterai pas à discuter celte observation pour légitimer le diagnostic que renchaînemenl des accidents, la soudainéité du développement de la tumeur, Li succession des changemenls divers do consistance qu'elle a offerL<, rae paraissaient rendre inconteslablo, bien qu'il n'y ait eu dans ce fait aucune évacuation soit artificielle, soit spontanée du contenu de la tumeur rétro-utérine qui a lenloment diminue par le fait d'une résorption graduelle, dont j'avais besoin de rapporter au moins un exemple. J'ai bâte de signaler l'ensemble symptonialiquc tout particulier que présentent les liématocéles de cotte espèce, soit qu'elles soient survenues sous l'influence d'une cause déterminante, insignifiante comme dans l'observation précédente, ou après des fatigues (1), ou sans cause déterminante (2), soit qu'elle se soient manifestées après des excès vénériens (3), soit même qu'elles se soient produites après un avor-
(1) Voyez l'observation publiée par M. Gallard, Union médicale y 1855, t. IX, n» 134, p. 539, dans laquelle Théaiatocèle est survenue après des fatigues.
(2) Obs. de M. Malgaigne, rapportée en note mémoire précédent, p. 283. — Ob?. de M. Heurlaux, rapportée en note, p. 452. — Obs. de M. Voisin, obs. XV, p. 467. — Obs. de M. Ueurlaux, obs. XVI, p. 475. — Obs. de U. Silvestre, rapportée en note, p. 479. — Obs. de M. Viguès, rapportée en note, p. 484.
(3) Voyez observation de M. Voisin, publiée dans sa Thèse, obs, IV, p. 84, que je
L96 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRmE.
tement (1). L'ensemble symptomatique particulier aux hémalocâes métrorrhagiques et spécialement celui qui est propre à la quatrième variété est caractérisé : par l'existence d'un flux sanguin extérieur au moment où Thématocéle se produit; par le peu de gravité de la péritonite, que détermine la migration intra-abdominale du sang, qui est telle parfois que M. Trousseau a pu mettre en doute son existence (2) ; par l'aspect cachectique, anémique des malades ; par le retour excessivement fréquent, au bout de quelques jours ou de quelques heures après le début de Thématocèle, d'une métrorrhagie qui presque intarissable, persiste tant que Fépanchement sanguin ne commence pas à se résorber ; caractérisée enfin par le défaut, ou le peu d'intensité, dans la généralité des cas, d'exacerbations mensuellement périodiques correspondantes aux époques menstruelles suivantes, qui existent au contraire si marquées dans les rétentions menstruelles.
Je n'ai pas, après tous les développements dans lesquels je suis entré pour établir la filiation des hématocèles métrorrhagiques, et démontrer que ces épanchements sanguins ne sont qu'un épiphénomène accidentel qui peut survenir dans toute perle, de quelque nature qu'elle soit, besoin d'insister sur l'importance séméiotique de la préexistence à la production de l'hématocèle d'un flux sanguin extérieur, qui se trouve indiquée dans toutes les observations de celte espèce, une seule exceptée (3). Mais j'ai à appeler tout particulièrement l'attention sur le peu d'intensité en général dans celle espèce, l'indolence même presque coraplèle dans quelques cas, de la péritonite que fait naître la migration intra-abdominale de la métrorrhagie, qui est telle parfois que M. Trousseau s'est cru, comme je viens rie le dire, autorisé parla bénignité des accidents péritonéaux dans ces faits, et par les résultats d'injections sanguines faites dans la plèvre de chevaux, à nier l'existence de rinOammation de la séreuse dans les premières phases des hématocèles. Je ne discuterai pas si le rapprochement de ces expériences et des hématocèles est
n'ai pas rapportée parce que le diagnostic m'a paru très douteux, qu'il m'a semblé qu*il s'agissait dans ce fait d'une pelvi-pcritonite simple et non d'une hémalocèle. Voyez robservalion rapportée un peu plus loin en note, p. 498.
(1) Obs. de M. H. Bourdon, rapportée mémoire précédent, obs. XWV, p. 202. — Obs. de M. West, obs. \lll, p. 4(Ji ; — et obs. de M. Viguès, obs. XIV, p. 404.
(2) Trousseau, Gazette des hôpitaux, 29 juin 1858, p, 298 et suiv.
(3) Obs. XIV, p. 464.
HÉMATOCÈLE PéRI-UTÉRINE. &07
parfaitement légitime^ et si en particulier le sang exhalé patbologiquement par la muqueuse génitale peut être considéré comme du sang vivant, semblable à celui qui circule dans la jugulaire, je me contenterai de dire que l'observation de M. Siredey, qui sera rapportée dans le mémoire suivant, en établissant qu'il faut qu'un épanchement sanguin intra-pelvien soit enkysté par des fausses membranes péritonéales pour constituer une tumeur rétro-utérine perceptible au toucher, infirme l'opinion de M. Trousseau. La constatation, dans l'observation précédente (1), trente-six heures après le début des accidents, d'une de ces tumeurs rétro-utérines qui exigent pour être perceptibles un travail inflammatoire du péritoine, vient dès lors mettre hors de contestation l'existence de la péritonite dans les premières phases de l'hématocèle. Elle établit, contrairement à la négation de M. Trousseau, que le passage dans l'abdomen du sang exhalé par la muqueuse génitale détermine l'inflammation de la séreuse pelvienne, et qu'on doit considérer comme signe de celle-ci la douleur subite, vive, qui est le phénomène initial, indicateur de l'épanchement intra-pelvien.
Mais, si le résultat des expériences invoquées par M. Trousseau n'est pas complètement applicable aux hématocèles, il peut du moins rendre compte de la difl'èrence d'intensité qu'ofl*re dans les difl<érentes espèces de cette afTection la péritonite produite par le passage du sang vivant dans les ruptures, suivant les expressions de M. Trousseau, du sang mort dans les hématocèles métrorrhagiques, et du cadavre du sang plus ou moins altéré dans les rétentions menstruelles. Ces expériences permettent en particulier de comprendre l'indolence presque complète de certaines hématocèles métrorrhagiques, qui parfois a été telle que certaines femmes ont pu continuer leui*s occupations (2), ou les reprendre après quelques jours d'inteiTuption, mais pour les suspendre bientôt, les unes et les autres, par suite de l'exacerbation qu'amenait la fatigue (3). J'insiste sur ce fait très important pour le diagnostic, qui avait à si juste titre frappé l'esprit éminemment pratique de M. Nélaton, et avait attiré son attention avant qu'il n'eût malheureusemeiït impatronisé dans la gynécologie le nom d'hématocèle, que je voudrais voir oubhé à cause de la dé-
(1) Obs. XVH, p. 482.
(2) Obs. de M. H. Bourdon, toc. cit., p. 202. — Obs. de Viguè«,p. 464.
(3) Obs. de M. GaUard, loc. cU.
A98 HÉMATOGÈLB PÉRI^UTÉRIKK.
plorable confusion qu'il a fait naître. J'y insiste parce que cette bénignité des accidents péritonéaux au début de rhématocèle métrorrhagique peut, comme je l'ai déjà dit, faire confondre les tumeurs sanguines rétro-utérines symptomatiques d'états cachectiques avec les tumeurs fibreuses. Je reviens sur ce point que j'ai déjà indiqué dans le mémoire précédent pour convaincre, par l'insistance que j'y mets, de toute la difficulté qu'on peut rencontrer, et que j'ai souvent éprouvée, je ne crains pas de le dire, à poser le diagnostic dans ces circonstances, et qui est surtout très grande lorsqu'il s'agit de femmes dans l'âge de la ménopause que j'ai vu deux fois déterminer des hématocéles (1). Malgré l'intérêt pratique attaché à la connaissance de ces formes insidieuses des épanchements sanguins intrapelviens, je ne crois pas cependant nécessaire d'en présenter une description circonstanciée qui se trouve toute tracée dans quelquesunes des observations que j'ai rapportées (2), et assez nettement indiquée dans le tableau de la péritonite hémorrhagique que j'ai exposée assez longuement dans le mémoire précédent (3) pour pouvoir y renvoyer. Je dirai seulement qu'on trouve peut-être plus souvent dans cette variété des hématocéles métrorrhagiques que dans celles qui résultent d'un trouble de l'excrétion, les vomissements incoercibles que j'ai signalés, et qui semblent dépendre ici, comme on peut le voir par l'observation que j'ai placée en note (4), et de la péritonite et de l'état nerveux que présentent les malades.
(1) J'ai indiqué Tune de ces observations, p. 274. J*ai vu Tanlre malade, âgée dé quarante-sept ans, en 1857, à l'hôpital Saint- Antoine, dans le service de mon excellent ami M. Boucher. L'observation de cette malade, recueillie par un élève étranger au serTice, est tellement défectueuse sous le rapport des antécédents et de la symptomatologie, que je n'ai pas à donner l'indication bibliographique de la thèse dans laquelle elle se trouve publiée.
(2) Obs. de M. Silvestre, rapportée en note, p. 274.
(3) Voyez p. 193 et suivantes.
(4) Obs. — Affection pelvienne antécédente. — MétrorrUagie, — Vingt jours après, début de Vhématocèle. — Vomissements incoercibles* — Opium administré jusqu'à narcotisme» — Guérison,
Le 12 mars 1859, entra à la Pitié, el fut placée dans mon service, salle Notre-Dame, n® 38, L,.. (Justine), âgée de vingt ans, née à Neuilly, demeurant à Paris, me Montmartre, n'» 147, flile publique, el qui, à cause même de cette misérable condition qu'elle cherche à dissimuler, ne donne que très incomplètement les renseignements qu'on lui demande sur les causes de la maladie qui l'amène à l'hôpital.
Née d'un père, qui est mort phthisique, cette fille a été trèf m«Udiv« daat sa preiaiérc
HÉMATOCÈIJC PÉm^UT^RlNS. &99
Je ne m'étendrai pas longuement sur l'aspect cachectique ou plus souvent profondément anémique qu'offrent tout spécialement les femmes affectées d'hématocèles métrorrhagiques, parce que les différents observateurs ont insisté sur ce fait, mais sans faire
enfance, elle a présenté des incurvalions rachitiques des jambes, a eu des ganglions cer« vicaux assez volumineux qui n'ont pas suppuré, mais dont l'un a été enlevé par un« opération sanglante. Elle était maigre, chétive, sugette à des crampes d'estomac, lorsque sans douleurs les régies ont paru pour la première fois à qualorso ans et demi. La menstruation fut parfaitement régulière dès le début, mais très abondante ; elle perd pendant huit jours assez abondamment pour être obligée pendant tout ce temps de se garnir, puis récoulemeni dure encore, mais alors très modéré, pendant quatre jours. Les rapports sexuels, dont le premier eut lieu à l'Âge de seize ans et demi, n'ont pas modifié cette abondance, on doit noter seulement que ces pertes abondantes, qui n'ont pas paru fatiguer cette ÛUe jusqu'à l'âge de dix-huit ans, sont suivies, depuis cette époque, d'une assez grande faiblesse et d'une notable pâleur. C'est du reste à cet âge que s'est manifesté un changement très notable dans sa santé ; on lui apprit brusquement la mort de sa mère qui s'était remariée, et qu'elle n'avait pas vue depuis assez longtemps par suite des mésintelligences qui existaient entre elles ; cette nouvelle détermina une attaque de neriii qui pendant dix à douze jours se renouvela chaque jour. Depuis, les attaques hystériques se sont éloignées, elles sont rares actuellement, mais cette femme reste sujette à des palpitations, elle éprouve une sensation très pénible de constriction épigaslrique à la moindre contrariété. Néanmoins depuis dix-huit mois elle a pris un notable embonpoint, et il semble, d'après l'embarras de ses réponses, que c'est depuis qu'elle est devenue fille publique qu'elle a commencé à prendre cet embonpoint.
Il y a huit mois elle fut retenue au lit pendant tout un mois par une affection qu'elle désigne sous le nom d'inflammation du bas-ventre, et qui était caractérisée par des douleurs très vives occupant la partie médiane du bas-ventre, sans irradiations plus marquées à droite qu'à gauche, par des douleurs lombaires qui la forçaient à marcher pliée en deux quand elle essayait de se lever, caractérisée enfin par des nausées, quelques vomissements et une fièvre très marquée. Après un mois de séjour au lit elle a pu se lever, mais elle est restée très souffrante encore pendant tout le mois suivant.
Je n'ai pu déterminer si celte affection pelvienne pouvait être rattachée à une fausse couche ; toujours est-il que, suivant la malade, elle ne ressenteit aucune douleur dépendante de cette affection passée, lorsque le 6 février, sans qu'il ait été possible de savoir si c'est après des excès vénériens ou sans une cause déterminante quelconque, les règles, à leur époque régulière d'ailleurs, vinrent avec plus d'abondance encore que d'habitude. Cette perte, qui n'avait pas eu comme phénomène initial une douleur vive et subite, s'accompagna de souffrances assez vives à la région médiane et latérale droite du bas-ventre qui se prolongeaient dans le membre inférieur droit. Les douleurs allèrent graduellement en augmentant de manière à obliger la malade à prendre le lit le quatrième jour de leur invasion. Après quelques jours de repos pendant lesquels les nausées que la malade éprouvait disparurent, puis les douleurs commencèrent à diminuer un peu, nais assez lentement, malgré l'application continue de cataplasmes, elle ne put se lever quu le seizième jour. A ce moment, bien que le ventre restât un peu gros, sensible et lourd pendant la station, elle put se lever, marcher même, et avoir des rapports sexuels qui ne furent nullement douloureux. Le 2 mars, ainsi quatre jours après la cessation du repos au lit, mais sans que nous ayons pu faire préciser s'il y avait eu ou non uae eause
600 HÉMÀTOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.
remarquer quMl ne se rencontre pas dans toutes les variétés, et qu'il ne faut pas Tattribuer uniquement à rhématocèle, qu'on doit faire la part qu'ont pu avoir dans sa production les pertes plus ou moins nombreuses antécédentes à l'épanchement sanguin intra-
déterminante, les douleurs reparurent beaucoup plus vives qu'elles ne ravalent été en février, occupant, comme à la première manifestation, la partie médiane et lecAté droit du iMs-Yentre et se prolongeant dans la cuisse droite, s*exagérant très notablement lors de la miction et de la défécation ; l'appétit qui n'était pas revenu se perdit complètement, les nausées reparurent et bientôt la malade de nouveau alitée vomit tout ce qu'elle prenait. Le 4 mars, la perte suspendue reparut plus abondante encore que le 6 février, sans amendement aucun des douleurs qui allèrent au contraire croissant chaque jour, accompagnées de vomissements presque incessants qui décidèrent la malade à se foire apporter le 12 à la Pitié, où, après trois jours de séjour, elle présente l'état suivant.
15 mars. — L'expression de la figure porte l'empreinte de la souffrance, les yeux sont cernés, les plis du visage tirés, cette malade présente en un mot assez exactement le faciès abdominal ; le teint est pâle, mais sans être cachectique ni même très anémique ; on n'entend le long des vaisseaux du cou et à la base du [cœur qu'un bruit de souffle assez doux sans redoublement. Il n'y a pas de bruit anormal à l'auscultation des régions 80tts-c1aviculaires«
La malade garde constamment et forcément le décubitus dorsal sans pouvoir s'incliner d'un cdté ou de rautre à cause de l'intensité de la douleur que cette inclinaison détermine et parce qu'elle provoque le retour de vomissements presque incessants. La langue est plate, large, garde l'impression des dents, elle est recouverte seulement d'un enduit d'un gris jaunâtre. Inappétence absolue, soif vive, d'autant plus intolérable que la malade ne peut la satisfaire, parce que aussitôt qu'elle essaye de le faire, l'état nauséeux constant qu'elle éprouve est remplacé par des maux de cœur, une sensation de pyrosis et des crampes d'estomac qui amènent l'expulsion pénible du liquide ingéré et de mucosités stomacales qui vient retentir douloureusement dans la partie inférieure droite du ventre. L'abdomen, légèrement augmenté de volume, offre inférieurement une voussure asseï marquée qui dessine assez distinctement la tuméfaction qui occupe la partie inférieure du ventre, et dont la limite supérieure forme une ligne onduleuse constituée par deux courbes se réunissant sur la ligne médiane. La partie la plus considérable de cette tumeur occupe la fosse iliaque droite, remonte par son sommet à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, puis la limite supérieure de cette tumeur s'infléchit sur la ligne médiane et après une très légère convexité qu'elle présente dans la fosse iliaque gauche, s'abaisse alors bien plus rapidement pour se terminer au-dessous de l'épine iliaque inférieure de ce côté. La palpa lion, très douloureuse surtout dans la fosse iliaque droite, permet cependant de reconnaître que cette tuméfaction présente une assez notable consistance, mais une consistance toute spéciale. Cette tumeur abdominale se continue manifestement avec une tumeur située en arrière et à droite de l'utérus que le toucher permet de constater, et qui reçoit directement les mouvements imprimés à la tumeur abdominale. Le toucher assez douloureux fait reconnaître d'abord que le col est petit, aplati contre le pubis; assez fortement élevé et regardant un peu à droite, de telle sorte qu'il est fecile, malgré le peu d'étendue du cul-de-sac gauche, de suivre le bord gauche du col jusqu'au corps de l'utérus qui est incliné à gauche et dont le segment inférieur paraît un peu élargi. Dans les culs-de-sac postérieur et latéral droit, qui sont très notablement agrandis, on trouve une tumeur arrondie, assez ferme, globuleuse, entourant toute la
HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE. 601
pelvien. Je dois surtout rappeler à cette occasion qu'une péritonite d'une cause quelconque imprime au faciès une apparence cachectique par la contraction des traits qu'elle détermine, par la teinte d'un blanc blafard quelquefois violacé qu'elle donne au visage, et
partie postérieure et droite de l'utérus, qui présente latéralement à droite des parties d'une consistance assez ferme, des sortes de noyaux qui offrent la sensation propre aux coagulations sanguines, tandis que la partie de la tumeur directement postérieure est pâteuse. Le doigt réveille des douleurs très vives, insupportables pour la malade ; il revient coloré par un sang assez épais, sans odeur spéciale, exactement semblable à celui qui constitue la perte persistante depuis onze jours.
Indépendamment de ces douleurs que la palpation ou le toucher fait naître, la maladt ressent à peu près constamment dans le côté droit des douleurs comparables k une sorte de torsoin qui s'exaspèrent par moment et s'accompagnent alors d'élancements f'imdiant le long de la partie interne de la cuisse. Le moindre mouvement, la toux, maif surtout la défécation font reparaître ces douleurs ; elles ont été hier beaucoup plus vives dans le bain qui cependant a été donné à la malade en la faisant passer directement de son lit dans la baignoire ; elles sont devenues pendant ce bain asseï violentes povr causer des lypothymies. La malade est sans fièvre ; le pouls bat 72; la température de la peau est naturelle. — Prescription : Décoction de ratanhia et eau de Seltx ; tannin 0,S0 ; potion avec 0,002 de strychnine à administrer par cuillerée d'heure en heure*, cataplasmes froids; deux injections contenant chacune 15 gouttes de laudanum; vin de quinquina 60 grammes et vin de Bordeaux 200 grammes à prendre par cuillerées.
Le 19. — La potion avec la strychnine, augmentée graduellement d'un milligramme chaque jour, n'a en rien modifié l'état nauséeux ni suspendu les vomissements presque incessants de la malade, qui hier restait dans le même état que le 15. Depuis hier elle a pris jusqu'à léger narcotisme, d'heure en heure, une pilule contenant 0,01 d'extrait d'opium. £ile a dû en prendre huit dans les vingt-quatre heures pour arriver à un semi- narcotisme permanent. Sous cette influence elle a été calme toute la journée, U tète lourde, sans autre pensée que le besoin du repos, elle n'a pas eu de sommeil véritable ; elle a pu uriner et aller à la selle avec beaucoup moins de douleurs ; elle a pu même sucer une côtelette sans avoir de vomissements. Par deux fois seulement eUe a senti dans la journée d'hier des douleurs dans le côté droit. Sous l'influence de ce même traitement, mais avec la nécessité d'augmenter chaque jour le nombre des pilules, cette amélioration continue le 20, 21 et le 22. Le toucher semble donner les mêmes résultats que le 1 5, mais il faut dire qu'il est presque impossible d'employer cette exploration et surtout de la prolonger aussi longtemps qu'il serait nécessaire pour constater les différences survenues, parce que si on la fait durer, immédiatement surviennent des envies de vomir, puis des vomissements. L'écoulement sanguin peu à peu diminué est presque nul le 22.
Le 23. — L'écoulement sanguin s'est complètement arrêté. La malade a pn dormir deux heures environ couchée sur le côté droit ; elle a été réveillée ce matin par une crise de douleurs très vives dans le côté droit qui a déterminé quelques vomissements ; cette crise était accompagnée d'une sensation d'engourdissement dans la cuisse droite telle que la malade ne pouvait mouvoir ce membre inférieur, elle a peu duré. Aucune crise semblable ne s'est reproduite depuis que la malade a pris des pilules d'opium, dont elle n'avait pas fait usage depuis plusieurs heures lorsque les douleurs se sont manifestées. La figure commence à être moins pâle que lors de rentrée de la malade à l'hôpital, son expression
fc02 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.
rappeler qu'il faut savoir distinguer cette altération pérîlonitîquc du TÎsage de la teinte réellement anémique qui se manifeste après les pertes de sang considérables. J'ai dû signaler tout particuliëtement ce fait parce que, si une anémie profonde doit inspirer une très grande réserve dans l'emploi des émissions sanguines, il faut
est assez bonne, le ventre est beaucoup moins douloureux, bien qu'il ne puisse cependant supporter encore aucune pression. La tumeur abdominale commencée diminuer d« hauteur.
Le 25. — La journée d'hier a été bonne, la malade est restée à demi endormie presque toute la journée et la nuit, le nombre des pilules a dû être porté à 20. Hier elle n'a vomi qu'une seule fois après avoir pris son vin de quinquina. Elle n'éprouve plus de douleurs qu'après la miction et la défécation. Le faciès est bon, la soif commence à être moins vive, aujourd'hui pour la première fois la malade sent un peu d'appétit. — Prescription : Eau de Seltz; glace ; 20 pilules de 0,01 d'extrait gommeux d'opium *, vin de quinquina 100 grammes et vin de Bordeaux 200 grammes. Cataplasmes et injections laudanisés. Deux côtelettes.
Le 28. — L'amélioration a été augmentant chaque jour. Hier la malade a été enveloppée pendant cinq minutes dans un drap mouillé ; elle n'a éprouvé d'oppression qu'au moment de l'enveloppement dans la couverture de laine, il a bientôt cessé lorsque la transpiration s'est manifestée. Les douleurs ont encore diminué, la miction a été, hier, indolente, il n'y a plus de pénibles que les mouvements. La malade peut manger une portion sans avoir de vomissements. La pression de la partie inférieure du ventre, encore très pénible, permet cependant de constater la diminution graduelle de la tumeur qui au toucher vaginal est également sensiblement moindre, mais très notablement Indurée. — Même prescription ; une portion.
Le 6 avril. — L'amélioration persiste, la malade mange un peu et reprend des forces, elle se lève depuis deux jours; hier, après être restée trop longtemps levée, elle a eu un vomissement. La malade ne ressent aucun phénomène qui indique la menstruation, quoiqu'elle soit à l'époque; pas de douleurs de reins, pas de pesanteurs dans les aines; pas de modifications du caractère.
Le 12. — La malade n'éprouve plus aucune douleur ni dans le ventre, ni dans les reins, ni dans les cuisses, la pression seule, exercée avec une certaine force sur la fosse iliaque droite détermine une assez vive souffrance; elle fait constater un reste d'induration profonde. Le toucher fait voir que le col est aujourd'hui à 0,04 seulement de Tanneau vulvaire, long, régulier, conique, fermé, qu'il est porté en avant.
On trouve de cet anneau vulvaire au cul-de-sac antérieur 0,052
— au cul-de-sac postérieur 0,047 '
— au cul-de-sac droit 0,05
— au cul-de-sac gauche 0,047.
Dans le cul-de-sac postérieur existe une induration assez marquée. L'utérus est mobile, à peine douloureux au ballottement. Depuis les enveloppements la malade n'a plus ni nausées, ni aucune de ces crampes d'estomac qui étaient si douloureuses. L'a'ppétit est bon. Les règles ne sont pas venues. La malade demande sa sortie promettant de la manière la plus formelle de revenir si elle éprouvait quelque accident, et s'il survenait en particulier quelque douleur à Fépoque menstruelle prochaine. Nous no l'avons pas revue depuis sa ortie de l'hôpital.
HÉlfATOCftLB PÉRI-UTÉRnfE. 50S
parfois, au contraire, y avoir recours avec une certaine audace chez des femmes qui offrent un aspect cbolériforme dépendant d'une inflammation de la séreuse pelvienne. La difficulté de discerner les unes des autres ces diverses altérations du faciès, que l'observation des malades peut seule apprendre et qui échappent à toute description, doit faire rechercher avec grand soin les autres signes spéciaux de Tanémie et rechercher avec plus grand soin encore les signes qui sont propres aux hématocèles métrorrhagiques qui me restent à indiquer.
Le plus important de ceux-ci c'est la reproduction de la métrorrhagie antécédente à l'hématocèle si elle a été suspendue, ou le retour de son abondance si elle a été diminuée seulement par l'irruption du sang dans l'abdomen, ou enfin la persistance de l'écoulement sanguin extérieur s'il n'a pas été modifié par la migration intra-abdominale d'une partie de la perte. Mais il faut pour que ce signe, qu'on ne peut, ainsi que je l'ai indiqué antérieurement, considérer avec M. Laugier comme un signe pathognomonique des hématocèles en général, ni même comme un signe pathognomonique de la variété que nous étudions, ait une importance seméiotique réelle qu'on ait soigneusement déterminé que la métrorrhagie s'est manifestée dans la première phase de l'affection pelvienne, parce que des pertes peuvent se rencontrer, mais à diverses périodes, dans un grand nombre d'affections des organes génitaux qu'il est possible de confondre avec les hématocèles métrorrhagiques, et peuvent aussi se rencontrer, comme je l'ai signalé, à une période tardive des rétentions menstruelles. Aussi est-il nécessaire, pour distinguer en particulier l'héraorrhagie par regorgement, qui s'observe dans celles-ci, du flux sanguin qui caractérise les hématocèles métrorrhagiques, de tenir compte non-seulement de l'époque d'apparition de la métrorrhagie, mais aussi de la constance et de l'intensité des douleurs utérines expulsives dans les rétentions menstruelles, de leur peu de fréquence au contraire et de leur irrégularité dans les hématocèles métrorrhagiques, où ces douleurs dysménorrhéiques sont, par rapport à ceHes qui ont lieu dans les rétentions, l'analogue du travail d'accouchement incomplet, qui survient dans les grossesses extra-utérines, comparé «lu véritable travail de parturition qui a lieu dans les avortements. Il faut tenir compte enfin que ces douleurs dysménorrhéiques, lorsqu'elles s'observent dans les mé-
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trorrbagieSy se manifestent avec Fécoulement ^ang^uin ou lé précèdent immédiatement, tandis que l'bémorrhagie par regorgement ne survient dans les rétentions cataméniales qu'après un certain nombre de recrudescences périodiques de douleurs, pendant chacune desquelles la matrice s'est efforcée en vain d'amener Taccoucbement menstruel.
J'ai si longuement et si souvent insisté sur l'existence dans les rétentions menstruelles d'une période prodromique de distension des organes génitaux, qui précède pendant un temps plus ou moins long Fépancbement sanguin intra-pelvien, et sur son absence, au contraire, dans les bématocèles métrorrbagiques, que je n'ai besoin ici que de rappeler cette différence considérable qui existe entre ces deux espèces et qui constitue l'élément le plus important de leur diagnostic différentiel. Pour la même raison, je n'ai qu'à signaler la récurrence mensuellement périodique, pour ainsi dire constante, d'accidents graves et surtout de l'augmentation de volume de la tumeur pelvienne dans les rétentions menstruelles, qui est, sinon exceptionnelle, au moins rare dans les bématocèles métrorrhagir|ues dans lesquelles le travail menstruel ne ramène le plus souvent qu'une recrudescence inflammatoire, mais qui peut cependant, comme je viens encore de l'observer ces jours derniers, donner lieu à une seconde migration dans l'abdomen d'une partie de la perte suscitée par le retour du molimen menstruel. Je ne m'étendrai pas sur la valeur diagnostique de cette différence que présente en général la marcbe des bématocèles dans ses différentes espèces et qui explique l'importance plus ou moins grande qu'ont attachée aux augmentations mensuellement périodiques de la tumeur rétro-utérine les divers observateurs, suivant qu'ils avaient rencontré, les uns, un plus grand nombre d'bématocèles par vice d'excrétion, les autres au contraire, un plus grand nombre d'bématocèles métrorrbagiques qu'ils réunissaient indistinctement et abusivement les unes aux autres pour tracer la description de leur prétendue maladie bématocèle.
Je crois inutile d'insister sur cette différence, cependant assez caractéristique, parce qu'elle peut venir confirmer seulement le jugement que le médecin doit, pour le bien de ses malades, avoir porté, avant l'époque où ce signe se manifeste, sur l'origine probable de l'épancbement sanguin qui constitue la tumeur rétroutérine dont j'ai assez longuement exposé les signes dans le mé-
HÉKATOCiLE PÉRI-UTÉRINE. 505
moire précédent pour pouvoir renvoyer à la description que j'ai tracée de ces tumeurs. J'ai également suffisamment énuméré les erreurs de diagnostic dont elles peuvent être cause, pour ne pas revenir ici sur le diagnostic différentiel des tumeurs avec lesquelles peuvent être confondus les épanchements sanguins dont j'ai essayé d.'ms ce travail de décrire du mieux que j'ai pu les différentes variétés. Ces variétés, abstraction faite de la pelvipéritonite hémorrbagique dont l'existence n'est pas suffisamment mise hors de contestation, peuvent, dans l'état de vacuité bien entendu, être rapportées, au point de vue symptomatique et thérapeutique, à trois espèces distinctes dont j'ai en quelques mots à résumer les princi* paux caractères :
Hématocéles par rupture soit d'un vaisseau, sôit d'un quelconque des organes génitaux, dans lesquelles l'épanchement sanguin intra* péritonéal, survenu sans aucun signe prémonitoire, est essentiellement caractérisé par le groupe de symptômes qu'on a attribué aux hémorrhagies abdominales internes.
Hématocéles par vice d'excrétion menstruelle, dans lesquelles l'épanchement sanguin intra-pelvien donne lieu à une péritonite en général assez grave et dont le début subit, très nettement marqué, a été précédé pendant un temps plus ou moins long par les signes qui caractérisent la rétention du flux cataménial.
Hématocéles par vice, par exagération de l'exhalation sanguine des organes génitaux, dans lesquelles l'épanchement sanguin, sur* venant souvent d'une manière assez insidieuse, en général dans le cours d'une perte, donne lieu à une péritonite qui est comparativement peu caractérisée, et s'accompagne des signes de prostration des forces ou d'anémie, suivant les diverses variétés de cette dernière espèce, dont j'ai à exposer, mais assez sommairement, les indications thérapeutiques.
Les détails, en effet, dans lesquels je suis entré en formulant le traitement de chacune des espèces précédentes, me permettront d'être court dans l'exposition du traitement de celle-ci, dans laquelle existe, comme du reste existait également dans chacune des deux espèces précédentes, une indication générale commune à toutes ses variétés, qui consiste dans les hématocéles métrorrhagiques à modérer, à suspendre, si faire se peut, le fluxus sanguin qui se produit vers les organes génitaux et qui a donné lieu à l'exhalation pathologique
600 HtMATOGiM PlRI-OTÉnmS.
dont une partie s'est déversée dans le péritoine. Mais, si nous trou* vons pour remplir cette indication générale un certain nombre de prescriptions communes applicables à toutes les variétés de cette espèce, qui sont les médications des hémorrhagies en général, nous voyons qu'il y a à côté de celles-ci des indications propres à chacune des variétés qui sont suscitées par la cause toute spéciale du fluxus dans chacune d'elles.
Ainsi dans les hématocéles symptomatiques des pyrexies, dans lesquelles l'hémorrhagie procréatrice de l'épanchement intra-pelvien est le signe de la gravité extrême, souvent même de la forme maligne de la maladie, on trouve l'indication pressante d*ajouter aux applications froides sur le ventre et aux boissons astringentes et acidulés l'administration des cordiaux et des toniques diffusibles. On peut même dire qu'alors même qu'on aurait diagnostiqué une hématocèle, qui, dans ces circonstances graves, passe le plus souvent inaperçue, on ne devrait pas s'en préoccuper pour concentrer toute son attention sur la forme même de la maladie dont elle est une manifestation, et par conséquent prescrire, si on les croyait indiquées, dans des fièvres éruptives par exemple, les préparations ammoniacales : esprit de Mindérérus ou autre, malgré la contre-indication qui semblerait résulter de l'aptitude hémorrhagique transitoire créée par la malignité. On doit surtout, dans ces graves circonstances, alors même que les douleurs éprouvées par la malade et des vomissements survenant dans le cours d'une métrorrhagie, viendraient, comme dans l'observation de M. Scanzoni (1), révéler une assez grande acuité de la péritonite hémorrhagique, se garder d'avoir recours à des émissions sanguines qui, au Heu d'être utiles, précipiteraient la terminaison fatale.
On doit au contraire, malgré l'existence d'une perte et l'aspect anémique qui peut en résulter, avoir recours au début de l'hématocéle à des émissions sanguines, lorsqu'il semble résulter de l'interrogatoire des malades que le fluxus sanguin, dont les organes génitaux sont devenus le siège et qui a produit la perte, est symptomatique d'une affection plus ou moins ancienne des organes génitaux ramenée à une phase d'activité par une cause déterminante. Mais, après avoir satisfait à l'indication urgente du début de l'iiématocèle, il faut dans
(4) Observation XI, p. 446.
HÉMAfOCÈLK PÉM-OTÉRWE. 507
ces circonstances, être très réservé dans l'emploi de nouvelles émissions, il faut tenir compte, si on est obligé d'y avoir recours plusieurs fois, de l'état anémique que présentent les malades. Il faut surtout lâcher alors de discerner si le fluxus sanguin est bien symptomatique de l'état morbide des organes génitaux ou de l'état anémique qui a été engendré par les premières pertes, et ainsi mérite le nom d'hématocèle cachectique, bien que le point de départ des accidents ait été un travail inflammatoire.
Dans les hématocèles de celte dernière variété, c'est-à-dire dans les hématocèles métrorrhagiques symptomatiques d'un état cachectique, il faut après la première période de l'épanchement intra-péritonéal, dans laquelle l'acuité de la péritonite indique le plus souvent une application de sangsues, complètement s'abstenir d'y revenir jusqu'à l'époque du retour de la menstruation ; non-seulement elles ne sont pas indiquées, mais elles sont nuisibles, comme je l'ai vu dans !a dernière observation que j'ai rapportée, et dont il m'est permis de critiquer le traitement, puisqu'elle m'est personnelle (1). Pendant cette période intercalaire à deux époques menstruelles on tâchera de modérer le fluxus sanguin par le repos absolu dans le décubîtus dorsal, par des cataplasmes très fortement narcotiques, froids d'abord et ensuite lièdes, par des injections laudanisées, par l'administration à l'intérieur de préparations de ratanhia et de tannin, et enfin par une sage administration de toniques fixes. A cette médication générale, nécessairement modifiée suivant les cas particuliers, je conseillerai d'ajouter l'administnilion de l'opium jusqu'à narcolisme pour ainsi dire permanent et plus ou moins prolongé, s'il y a des vomissements incoercibles ou une surexcitation nerveuse, s'il y a surtout des douleurs de distension abdominale, comme chez la malade dont j'ai placé l'observation en note (2), et qui ont paru à M. Nélaton nécessiter une ponction (3) dont je rejette l'emploi dans cette circonstance. Il m'a semblé que chez la malade que j'ai observée cette médication narcotique, indiquée par des vomissements incoercibles, avait aidé puissamment le travail de résorption de la tumeur en supprimant la fluxion qui est la conséquence de la douleur. Si
(1) Obs. XVII, p. 4S8.
(2) Observation placée en note, p. 498.
(3) Observalion XV, p. 466.
508 HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.
cette douleur de distension augmente ou reparait à rapproche de l'époque menstruelle suivante, dont on doit avoir fait préciser exactement la date, si même Use manifeste à cetteépoque le moindre phénomène congestif du côté de la tumeur, je conseille de faire, au jour exact où la menstruation devrait survenir, une application de sangsues sur le col utérin malgré l'état anémique des malades, pour éviter par cette déplélion du système circulatoire utérin tout fluxus pathologique et solliciter le travail de résorption qu'on voit souvent alors se manifester très rapide. Cette première période menstruelle passée, et passée sans encombre, je conseillerai l'emploi des ferrugineux dont je m'abstiens jusque-là, celui des enveloppements dans le drap mouillé et un régime réparateur, auquel on peut se trouver bien d'associer l'administration tous les trois jours de 2 à h grammes de poudre de quinquina royal, préconisée par M. Trousseau comme un spécifique, mais ce que je n'ai pu déterminer. Il m'a semblé seulement que le quinquina ainsi administré était parfaitement approprié à la cachexie anémique propre aux femmes affectées d'hématocèles mélrorrhagiques dont il est si important, je le répète en finissant, de discerner le faciès tout particulier, qui se rapproche de celui qu'offrent les malades en proie à des afifections organiques, du faciès péritonitique et de la teinte pâle, blafarde, propre aux hématocèles par rupture, et en particulier propre aux hématocèles par rupture de kystes fœtaux extra-utérins qui seront étudiées dans le mémoire suivant. Je dois dire que ce troisième mémoire est tout entier de mon ami et collaborateur M. Goupil, que je n'y ai eu qu'une participation presque insignifiante, tandis que la responsabilité des deux premiers m'incombe tout entière, ce que j'ai tenu à signaler pour mettre mon collaborateur à l'abri des critiques, dont ils peuvent être passibles malgré toute la peine que j'ai prise pour rendre mon travail le moins imparfait qu'il m'a été possible.
DES HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES
