HÉMORRHAGIES INTRA-PEL VIENNES
joindre que Thistoire presque impossible à tracer aujourd'hui des apoplexies de Tovaire survenues pendant la gestation (1). Nous nous bornerons donc à présenter dans ce travail Thiatoire des bémorrbagies intra-pelviennes symptomatiques des grossesses extra-utérines qui par la difficulté du diagnostic de la grossesse elle-même, par l'époque peu avancée de la gestation à laquelle elles surviennent, par Texistence d'une tumeur péri-utérine qui les caractérise, et enfin par leur fréquence assez grande, ont en gynécologie une importance majeure. Il est en effet presque impossible de faire un pas dans l'histoire et surtout dans le diagnostic des maladies des femmes, st l'on n'a pas une connaissance assez complète des grossesses e&fra- Btérines et surtout des accidents qui malheureusement les terminent trop souvent d'une manière funeste.
La terminaison rapidement mortelle des hémorrhagieSy qui, dans le plus grand nombre des cas de grossesse extra-utérine» viennent mettre un terme fatal à la gestation, fait que les épancbements sanguins auxquels elles donnent lieu sont rarement enkystés ; aussi le nom d'bématocèles donné à ces collections sanguines peut-il sembler contestable à ceux qui ont réservé ce nom au deuxième stade de cette affection sans l'attribuer au premier. Mais il n'est pas possible de scinder ainsi le même phénomène pathologique, et de donner le nom au travail pathologique que suscite ce caillot sans s'occuper de la première période de l'hémorrhagie qui est cependant au moins aussi intéressante à connaître que la seconde. Je n'ai pas besoin d'insister sur ce point et de faire sentir que l'histoire du caillot pelvien n'a qu'une importance secondaire auprès de la détermination de la source de l'hémorrhagie qui vient terminer fatalement les grossesses extra-utérines. La fréquence de cet accident est assez grande pour que j'aie pu baser mon analyse sur quarante-deux observations, sinon très complètes, au moins d'un diagnostic irrécusable, parce que j'ai pris soin d'éliminer non-seulement celles qui ne me paraissaient pas légitimement mériter ce nom (2), bien qu'elles l'aient reçu, mais même
(1) Nous ne croyons pas devoir comprendre parmi ces hémorrhagies, celles qui sont déterminées par des ruptures soit complètes, soit incomplètes, de l'utérus, qui ne se rapportent qu'à l'accouchement, et que nous ne pourrions considérer comme sources d'hématocéle que par une interprétation forcée.
(2) Voir l'observation de M. Sylvestre, p. 274.
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celles qui sont un peu douteuses (1), et celles qui ont paru se prêter à une autre interprétation alors même qu'elles me paraissaient incontestables (2). Dans ces quarante-deux observations l'hémorrhagie a eu des origines diverses qui permettent de diviser ces faits en cinq espèces distinctes.
Dans la première Thémorrhagie a eu pour cause la rupture des veines utéro*ovariennes dilatées, de telle sorte que cette première espèce d'hématocèle symptomatique de grossesse extra-utérine représente pour ainsi dire une des variétés des thrombus de la ges^ tation normale.
Dans la seconde Thémorrhagie a eu pour causé la rupture de l'ovaire, qu'on voit également survenir sous l'influence de la gros* sesse lorsque le produit de conception occupe l'utérus.
Dans la troisième espèce, c'est la rupture ou plutôt une solution de continuité de la trompe qui a causé l'hémorrhagie.
Dans les deux dernières espèces qui sont exclusivement profMPes aux grossesses eitra*utérines par opposition aux trois premières, et qui par cela même présentent un intérêt tout spécial, l'hémor* rhagie a été fournie par le kyste fœtal lui-même, et produite dans la quatrième espèce, qui contient les faits les plus nombreux, par la rupture du kyste.
Dans la cinquième espèce (3), l'hémorrhagie se fait à l'intérieur
(1) Obs. de M. Piogey, Tkà$$ inauguraieôe M. Viguès, p. 26. Paris, f S50.
(2) Obs. de M. Hénière, Archives générales de médecine, t. XI, p. 169. Année 1826.
(3) Peut-dire aurions-nous dû former une sixième espèce dans laquelle répanchement ianguin|est causé par une simple bémorrhagie de la trompe, variété tout à fait analogue à celle que nous avons décrite dans Tétat de vacuité sous le nom de métrorrhagique. Hais cette classe ne serait fondée que sur une observation, dans laquelle il n'est donné aucun détail ni sur les antécédents, ni sur la symplomatologie ; le fœtus lui-même n*a pas été retrouvé, et la certitude d'une grossesse extra-utérine n'est établie que par la présence d'une membrane qui, examinée par H. Robin, a présenté tous les caractères du chorion. Aussi, sans chercher à tracer une histoire impossible en l'absence de faits suffisants, BOUS bornons-nous à reproduire cette observation telle <tue l'a publiée M. Fenerly dans M Thèse inaugurale^ p. 46. Paris, 1855.
Une malade, âgée de trente-quatre ans, est entrée dans le service de M. Rosian dans les premiers jours du mois de décembre 1854, avec tous les symptômes d'une péritonite suraiguë. Malgré le traitement très actif auquel on Ta soumise, elle a succombé dix jours ■près son entrée. À l'autopsie, on a trouvé, en ouvrant l'abdomen, les traces d'une péritonite, des adhérences entre les anses intestinales, de la sérosité purulente, etc.; en plus une asseï grande quantité de sang noirâtre, épais, visqueux, sur les cireonvolutiona intestinales les plus inférieures. Par l'examen des organes génitaux, on constatait que
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même du kyste fœtal lui-même, et peut entraîner la mort sans solution de continuité, sans épanchement de sang dans la cavité péritonéale, et ainsi sans produire une véritable hématocéle. Aussi aurions-nous dû, si nous avions tenu au sens rigoureux du mot, omettre de décrire cette espèce plus intéressante cependant que toute autre pour le diagnostic différentiel des hématocèles dans rétat de vacuité, comme on le verra lorsque nous serons arrivé à cette partie de notre sujet. Mais il faut préalablement que nous passions successivement en revue chacune des espèces que nous venons d'indiquer et que nous rapportions les observations afférentes à chacune d'elles qui nous serviront à tracer ensuite le diagnostic différentiel des hématocèles de l'état de vacuité et des hémorrhagies intra-pelviennes symptomatiques des grossesses extrautérines, diagnostic qui est le véritable but de notre travail.
§ 1. — Notre première espèce, bien que nous ayons indiqué cinq exemples de ruptures veineuses pendant des grossesses normales, ne contient qu'un seul fait absolument probant de rupture d'une des veines ovariennes pendant une grossesse extra-utérine ; mais cette observation, que nous empruntons à OUivier (d'Angers), ne peut permettre aucun doute à cet égard.
les deux ovaires existaient; ils étaient un peu rouges, rosés, comme granulés, ratatinés, et avec des circonvolutions. Utérus un peu plus développé, et à parois plus épaisses qu'à rétat normal. La trompe gauche ne présente rien de particulier; la droite, au contraire, présente un développement considérable. Ce développement est situé à la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes de ce conduit, il est formé par un caillot, gros comme un œuf de poule, de forme ovoïde ou pyriforme, présentant un prolongement du cdté du pavillon de la trompe, prolongement qui ressemble à la queue d'une poire dont la grosse extrémité est tournée en dedans. Cette masse est de couleur rouge foncé, surtout vers la partie interne, qui est plus foncée que l'externe ; sa consistance est assez grande. La section perpendiculaire de la tumeur nous fait voir, à quelques lignes de la paroi supé« rieure de la trompe, une cavité de 2 à 3 centimètres de longueur qui parait être formée parla trompe dilatée sur ce point; cette cavité est entourée d*un caillot sanguin, qui est plus épais vers la partie inférieure de cette cavité ; l'intérieur de celle-ci est tapissé par une membrane très mince, d'aspect séreux, qui a présenté au microscope tous les caractères du chorion. Le caillot présente à la coupe la même disposition qu'à l'extérieur, c'est-à-dire qu'il est plus rou^e, plus foncé vers la partie interne ; il parait formé d'un épanchement de sang plus récent. La partie externe et inférieure, d'une teinte rouge, rosée, claire, parait être formée par un caillot plus ancien, et présente quelque analogie avec les caillots des anévrysmes ; il est assez dense et comme stratiflé. La trompe droite était oblitérée à ses deux bouts ; la cavité utérine était tapissée par une muqueuse turoéflée, et plus vascularisée qu'à l'état normal.
HÉMORRHAGIES INTRA-PELYIRNNES. 513
Cbseuvation l'* (i). — Etat de santé mauvais. — 3féiron*hagi€ pendant six semaines^ puis tout à coup douleurs de ventre, syncope, symptômes d* hémorrhagie interne. — A/ort sept heures après le début des accidents, — A r autopsie t énorme caillot remplissant le petit iMssin, — Légère dilatation de V utérus. — Grossesse tubaire, — Rupture des veines ovariennes.
Vincent (Pierrette), âgée de vingt-huit à vingt-neuf ans, depuis longtemps dans un état valétudinaire, éprouva une perte vers le commencement d'avril, pour laquelle elle alla consulter un charlatan le 2^^ du même mois. Celui-ci lui donna des pilules composées de terre bolairc et d'extrait de ratanhia, ainsi que l'analyse l'a démontré. Malgré l'usage de ce médicament, la perte n'en continua pas moins, quand elle ressentit tout à coup, le 9 mai dernier, à deux heures de l'après-midi, des douleurs de ventre avec hoquet, syncopes, vomissements, froid des extrémités, décoloration de la peau; en un mot, tous les symptômes d'une bémorrhagie interne. Ces accidents persistèrent nonobstant tous les moyens qu'on employa pour les combattre, et la fille Pierrette Vincent succomba le soir même, à neuf heures.
. La rapidité de cette mort qui coïncidait avec l'administration des pilules vendues par un charlatan, ayant fait penser qu'une terminaison aussi promptement funeste pouvait avoir été déterminée par le médicament prescrit, je fus chargé par M. le procureur du roi, conjointement avec M. le docteur Boys de Loury, de procéder à l'ouverture du cadavre, opération qui fut faite le lendemain, h six heures du soir.
Autopsie. — Décoloration générale de la peau, peu d'amaigrissement. Ventre énormément tuméfié, mais particulièrement dans la région hypogastrique, qui fait une saillie conoîde très prononcée. En incisant les parois abdominales, il s'écoule une quantité considérable de sang noir liquide, encore tiède. Tous les intestins, distendus par des gaz, sont soulevés par une ma.sse énorme de sang coagulé qui remplit toute l'excavation du bassin, formant un caillot dense et uoirâtrc, encore chaud, du poids de quatre livres environ. Au-dessus de l'ovaire droit nous trouvâmes une tumeur ovoïde, longue de deux pouces et demi à trois pouces, d'un pouce et demi de diamètre environ, dirigée transversalement, de couleiu' brunâtre, contenue dans la trompe de ce côté, qui éuit ainsi fort élargie. Du côté de son extrémité libre, c'est-à-dire du pavillon, cet oriûce, complètement fermée était remplacé par un petit prolongement conique qui semblait être formé par la réunion de toutes les den-
(I) Mémoire sur mn cas de grossette tubaire avec quelques observations sur ums cause parUcuUère Shémorrkagie chez la femme (Archives générales de médecine, 2* série, t. V, p. 403eif«iY.).
61 & HÉMORRHAGTES INTRA-PELYIENlfBS.
telures du pavillon qui adhéraient entre elles, sorte de cicatrice rayonnée dont la disposition était assez analogue au froncement de Tenveloppe de i*extréoiité d'un saucisson. Du côté de Tutérus, le reste de la trompe, dont la longueur était d'un pouce environ, après s'être rétréci progressivement, conservait le volume d'une plume ordinaire. Le conduit de celte trompe était libre et plus dilaté que celui du côté gauche.
Vers le milieu de la longueur de la tumeur qui vient d'être décrite, et à travers l'épaisseur de son enveloppe séro-fibreuse, on remarquait, dans l'étendue circulaire d'une pièce de 50 centimes environ, une teinte Ueuàtre plus foncée, évidemment formée par un liquide coloré, immédiateuieot sou^ jacent, dont on sentait très bien la fluctuation. Je pratiquai une incision dans toute la longueur de la tumeur, et je mis ainsi à découvert une masse spongieuse d'un brun rougeâtre, analogue au placenta par son aspect charnu, sa consistance et son aspect vasculaire. A peu près à la partie moyenne de cette masse spongieuse on remarquait une ampoule membraneuse, affaissée sur ellemême, formée par une lame excessivement mince, transparente, que soulevait un liquide rougeâtre et limpide. J'incisai avec beaucoup de précaution la lamelle membraneuse qui formait l'ampoule, et je reconnus très manifestement, dans le corps blanchâtre que contenait cette cavité, un embryon aplati latéralement, dont le développement était celui qu'on observe à quatie ou cinq semaines de conception.
Je ne trouvai aucun vestige de vésicule ombilicale ; le cordon était filiforme, sans renflement dans son trajet. Ainsi, la membrane que j'avais incisée n'était autre que Tamnios, probablement doublé du chonon, enveloppé incomplètement par le placenta, dont la configuration résultait de celle de la cavité qui le contenait, cl sur laquelle il était moulé ; il n'adhérait que faiblement aux parois de la trompe élargie. Il me fut impossible d'étudier ks diverses parties de cet œuf, car la déformation qu'elles avaient éprouvée en se développant dans la trompe avait altéré tous leurs rap))orts.
L'ovaire droit, plus volumineux que le gauche, était surmonté par une large vésicule à parois opaques, un peu aiïaissées sur elles-mêmes, contenant un liquide glaireux, blanchâtre, au centre duquel était une matière jaune, concrète, très distincte.
L'utérus n'offrait pas un développement correspondant à celui de l'œuf que renfermait la tronjpe ; le volume de son corps ne nous parut \^ks plus considérable qu'il ne l'est dans l'état normal, mais le col était très allongé, sa cavité plus ample, remplie d'un njucus rougeâtre. Les parois de cet organe avaient peu d'épaisseur, elles n'étaient pas injectées de sang; elles étaient plutôt blanches, de môme que celles de la cavité du corps utérin, qui ne contenait aucun vestige de membrane caduque.
Dans l'épaisseur du ligament large, commun à la trompe et à l'ovaire droits, existait un plexus veineux rempli de sang noir et coagulé ; chaque rameau
BiMOMHAGiES IflTRà-PILVUMIfCB. 6i6
veineux, de la grosseur d*une plume à écrire, offrait dans son trajet plusieurs éUrugleflMiitf aMlogiMt k ceux qui eorretpoiideDt à i'inserttoB àes valvulefi. Cj8M fcioes otfUMuiqaaieiit entre dies par de fréquentes et larges anastomoMf ^ M f af aU «ne véri(able diitUfitian variqueme dei parois de ees ctmenix veineux; l'un d'eux était le siéye d'une rupture très circonscrite^ qui avait donné lien \ lliéniorrfaagie mortelle que l'autopsie nous a fait constater. Il n'existait rieu de semblable dans le ligament large du côté opposé.
A h suite de cette obseryation, OUivier (d'Angers) insiste sur Fexisieace des varicef tabo^ovarieimes, sur la rupture de ces varices, dont il rtpporle ht coniiaissance à Chaussier, et enfin sur les épaO'ehements sanguins intra-péritonéaux , qui sont le résultat de ces ruptures, surtout dans l'état de gestation. C'est, on peut le dire, le mémoire princepS; si l'on voulait considérer les épanchements sanguins rétro-utérins, symptojmatiques de grossesse, comme une variété d'bématocéle. Certes, cette opinion serait au moins plaus^|4e, pnîsqms dans ce fait Tépanchèment sanguin est le réjuiltat 4*une rupture des yarica$ ovari^nnej^, et mn de la trompa ou du kyste fœtal, qui n'a agi dans ce cas que comme cause prédisposante ; nous n''msisiBfao» pas sur les raisons qui nous font diviser et décrire à part les hématocèles dans l'état de vacuité ou pendant la grossesse, soit régidière, soit intra-utérine. Nous signalerons seulement quelques particularités indiquées dans le bref récit d'OUivier (d'Angers), et intéressantes pour le diagnostic, savoir : l'état valétudinaire de la malade, l'existence d'une métrorrhagie datant d'un mois à peu près, les symptômes de l'hémorrhagie interne; ej^fin, à l'autopsie, l'allongement du col de l'utérus, et l'amplitude 4^ sa cavité remplie d'un mucus rougeâlre.
§ 2» — Nous tenions à faire remarquer ces détails, qui ont un intérêt tout spécial au point de vue du diagnos^, évidemment impossible dans ce cas, mais qui est possiUe dans quelques autres. Il a même pu être posé dans l'observation suivante, qui est un remarquaUe exemple d'apoplexie de l'ovaire, avec rupture de cet organe et hématocèle consécutive, survenant pendant le cours d'une grossesse extra-utérine, et coïncidant avec une hémorrhagie dans l'intérieur du kyste fœlal, observation qui peut servir de type pour notre seconde espèce.
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Observation II (1). — Hématocèle intra et extra-péritonéale. — Grmtmt extra-utérine, — Oblitération des deux trompes de Fallope. — Métrerrhagie. — Mort avec les signes d'une péritonite suraiguê. — Autopsie,
Le 3 septembre 1855 est entrée, salle Saint-Charles» 13, service de M. Nouât, la nommée 6.... , domestique, âgée de treute-deux ans.
Cette femme était habituellement bien réglée; elle n*a qu*un enfant âgé de neuf ans. Veuve, elle a rompu son veuvage depuis deux mois. Après un relarl de quinze jours dans l'apparition des règles, elle a été prise, il y a trois semaines, d'une perte en rooge, qui pendant les quinze premiers jours a été peu abondante. Cette perte était si peu considérable, et accompagnée de douleurs si peu intenses, que la malade ne fut pas obligée d*interrompre sesocoh pations. Il paraît que dès le début une douleur s'est fait sentir plus particulièrement dans le bas- ventre, du côté droit. Le 31 août, c'est-à-dire ai moment où les règles devaient paraître, la perte augmenta beaucoup. Ce joor-Ë et les suivants, la perte a été très considérable, il y a eu expulsion par la vulve d'une grande quantité de sang fluide et djénormes caillots. En outre, le ventre devint plus douloureux, mais c'est surtout le 2 septembre que la malade a élé prise d'une douleur très aiguë dans le bas-ventre, et principalement à droite. La malade compare la douleur qu'elle éprouvait alors à celles qui précèdent l'accouchement. Ces accidents augmentant, cette femme est entrée à l'hôpital le 3 septembre 1855.
Le lendemain, It septembre, on la trouva dans l'état suivant : face pâle, décolorée, comme dans l'anémie portée au plus haut degré ; yeux abattus, visage exprimant la souffrance. Le reste de la surface extérieure du corps est pâle, décoloré; l'intelligence deja malade est intacte, ses réponses sont nettes et précises. Elle nous dit qu'en raison du retard survenu dans ses règles, elle croit avoir fait une fausse couche, mais elle n'a rien aperçu qui ressemblât ï un fœtus dans les matières expulsées par la vulve.
La malade se plaint principalement du ventre, c'est h cette r^on qu'elle rapporte ses souffrances, tout eu répétant que le côté droit la fait plus souffrir que le gauche. Le ventre est augmenté de volume ; il est tendu partout, mais surtout en bas ; le côté gauche est un peu plus douloureux que le droit, mais la différence que nous signalons aujourd'hui est moins appréciable qu'elle ne l'était pour la malade il y a plusieurs jours. Tout le ventre est douloureux i la plus légère pression, comme dans la péritonite aiguë, mais il Test beauGoap plus en bas qu'en hauL La percussion de l'abdomen, pratiquée avec mesure,
(I) Fleuriot, BuUelins de la Société analomique de Paris, 30* année 1S55, page 399, et publiée également par M. Nonatdans son Traité des maladies de Vulérus» page 863.
IIÉMORRUÂGIES INTRA-PËL VIENNES. 517
rend un son clair dans le tiers supérieur. Au-dessus du pubis il y a matilé complète.
Toucher. — Le toucher vaginal est très douloureux ; le col de l'utérus est entr ouvert ; il admet facilement Textrémité du doigt indicateur qui pénètre jusque dans la cavité du col ; celui-ci, dirigé d'avant en arrière, est refoulé en avant et un peu abaissé. L'utérus tout entier est incliné plus à gauche qu'à droite. La partie supérieure du corps n'est pas sentie au-dessus du pubis ; on ne peut l'explorer à cause de la douleur accusée par la malade. En résumé, l'utérus est légèrement abaissé et son col un peu refoulé *en avant, derrière le pubis. Le col fait peu de saillie dans le vagin. A droite et en arrière existe une grosseur énorme qui refoule l'utérus en avant et à gauche. Le cul-de-sac vaginal postérieur est refoulé en bas par la tumeur ; celle-ci est fluctuante et elle contourne l'utérus à gauche, en arrière et à droite. La tumeur, tout à fait à droite, est plus résistante, moins fluctuante. L'exploration de cette régioo est très douloureuse, ce qui s'oppose à un examen plus approfondi de l'utérus et des parties qui l'entourent.
Le toucher rectal est douloureux ; le doigt peut sentir l'énorme tumeur qui contourne l'utérus et remplit la cavité pelvienne ; on constate ainsi de nouveau une fluctuation manifeste.
Etat général. — Soif vive, perte d'appétit, nausées, vomissements; selles douloureuses ; miction difiicile et très douloureuse.
Dans la journée, la malade ne pouvant pas uHner, on pratique le cathété* rjsme, qui est très difficile à cause de la compression de l'urèthre et de b déviation de son orifice externe, caché et aplati par les replis de la paroi antérieure du vagin. Pouls très fréquent (165), petit, abdominal. Respiration gênée, grande prostration, menace de syncope. La malade a dans l'aine droite une tumeur du volume d'un œuf de poule, dont elle s'est aperçue il y a deux ans. M. Nonat diagnostique une tumeur sanguine pelvienne intra et extra-péritonéale, s'accompagnant probablement de grossesse extra-utérine. (Sinapismes, manuluves, glace, eau de Seitz, cataplasmes laudanisës. ) M. Nonat, pensant que l'épanchement sanguin s'était fait jour dans la cavité péritonéale, s'abstient de faire la ponctiQU.
5 septembre. — L'état de la malade s'est aggravé ; sa face est abattue, ses yeux enfoncés et entourés d'un cercle d'un brun foncé ; le pouls est à 160 ; il est petit, misérable, filiforme.
6 septembre. — La malade meurt à deux heures après midi.
Autopsie quarante-huit heures après la mort, r— L'abdomen ouvert, les intestins apparaissent remplis de gaz et refoulés vers la partie supérieure de l'abdomen. Matières fécales moulées dans la fin du côlon descendant et dans rs iliaque. Dans la cavité péritonéale, au-dessus du bassin et des organes qui y sont contenus, on trouve envin)n trois à quatre verres de sang noir liquide. Nous enlevons les intestins, à l'exception de l'S iliaque et du rectum ; alors
M 8 IIÂHORRHAOIBS llfTRA-PKLVJBNMIS.
notn constatons .que les organes contenus dans la cavité fielmnoe sont «rit aux parois antérieure et postérieure de Tabdomen, immédiatement au-dessus du détroit supérieur du bassin, par des caîlkHs sanguins abondants, noirâtres, dont quelques-uns, plus blancs, sont fibrineux. Ces caillots réunissent entre elles ces parties par des adhérences faciles à vaincre, et qui, rompues, per* mettent de constater dans la cavité péritonéale du bassin la présence d'aboiH dauts caillots sanguins. Les caillots contenus dans le cal-de-sac vésico-utéria sont moins nombreux que ceux situés en arrière de l'utérus, et qui reffvolent en avant le corps def cet organe. Tous les caillots réunis, dont le poids peut être évalué à 750 grammes, sont enlevés, et Ton aperçoit à droite de rmérus, au niveau de l'aileron postérieur^ mais un peu en avant, une tame«r ovoide recouverte par le péritoine du ligament large du même côté. Getle t»meur est d*un rouge brun; elle est en dehors de la cavité péritonéde, dans l'épaisseur du ligament large droit. Elle paraît constituée par mie masse sanguine. Nous enlevons alors tous les viscères du petit bassin en détachant ta symphyse et en décollant avec le plus grand soin tout le péritoine qai tapisse le petit bassin. Nous procédons ensuite à une dissection plus attentire. L*utéros est plus volumineux qu'à l'état normal ; sa cavité est augmentée et ne contient pas de caillots, et présente une couleur jaunâtre sans traces d'injection. Les mrifices dn col sont dilatés^
Au niveau du bord supérieur de l'utérus sont des caillots qui se rénnisient à rs Hiaqde ; ils sont assez adhérents, et an même point existent det faiMses membranes unes, Surtout au niveau de l'insertion de la trompe gauche è rntérus.
On ne remarque rien du côté des ligaments ronds.
A gauche, au niveau de Taileron postérieur du ligament large dn même côté, lirait une tumeur que nous prenons pour l'ovaire, qui paraît être très mou.
A droite, au niveau de la trompe, existent des caillots qui se dirigent vers la région ovarique. Cette région est occupée par une tumeur énorme, ordlde, demi-fluciuantc, verticalement dirigée, laquelle, vue en place par la partie supérieure du bassin, se présente par sa grosse extrémité ; c'est elle qui forme cette masse d'apparence sanguine que nous avons déjà signalée. Son extrémité supérieure est tapissée par le péritoine du ligament large ; sa face antérieure est plus bombée que la postérieure ; sur cette face, à la jonction de ses deux tiers su|)érieurs avec son tiers inférieur, est un sillon oblique en bai et en dehors, qui sépare la tumeur en deux portions d'aspect différent : ta supérieure lisse, recouverte par le péritoine et quelques fausses membranes adhérentes à des caillots ; l'inférieure constituée par du sang noir coagulé qu'on aperçoit à nu. Au point de jonction de ces deux portions sont des fausses membranes allant de l'une à l'autre. £n arrière, cette tumeur est plus aplatie, ph» irrégolière, plus sillonnée de fausses membranes et de caillots adliérents, dont qnelques-uns fibrineux, d'un blanc rougeâtre, flottent en manière d'appendice.
HÉMORRUAGIËS INTRA-PELYIËNNES. bi^
Le poids de cette tumeur est évalué à environ 600 grammes; ses dimensions sont les suivantes :
Grand diamètre, ou vertical 0",12
Diamètre transversal 0",065
Circonférence. 0",18
Dans le cul-de-sac reclo-vaginai se trouvaient des caillots déjà mentionnés. On remarque en outre, à la partie postérieure, au niveau du péritoine qui revêt la face antérieure du rectum, deux taches brunâtres allongées transversalement. L'une de ces taches est au fond du cul-de-sac, Tautre à 3 centimètres au-dessus de la première. Elles sont le résultat de Timbibition.
 gauche, au fond du cul-de-sac recto- utérin, le péritoine qui forme la lame postérieure du ligament large présente une perforation arrondie, permettant l'introduction de l'index, et indiquant une communication entre le culde-sac reclo- vaginal et le tissu cellulaire qui sépare les lames péritonéales du ligament large gauche.
Nous ne pouvons pénétrer dans la cavité des trompes à l'aide d'un stylet de trousse. Nous les coupons h un centimètre de leur insertion à l'utérus, et nous cherchons à pénétrer ; même impossibilité. Une épingle à suture pénètre bien jusqu'au niveau du pavillon des trompes, mais de chaque coté, à ce niveau, elle est arrêtée complétemenL A gauche, là où Tépingle ne peut plus pénétrer, nous remarquons une tumeur à peu près grosse comme une noix, laquelle est fluctuante. Incisée, nous reconnaissons en ce point l'e-xistence de deux petits kystes communiquant entre eux par une ouverture étroite. Le liquide qu'ils contiennent est rouge-brun : c'est un mélange de sang et de mucus. La surface interne de ces kystes, lavée, est tapissée par une membrane tout à fait semblable à une muqueu.se, laquelle obture l'orifice ovarique de la trompe. C'est cette tumeur molle que nous prenions pour l'ovaire gauche que nous supposions ramolli. Quant à cet ovaire, il est en arrière et plus bas ■ dans sa partie non recouverte de péritoine à l'état normal, nous le trouvons également privé d'albuginée ; les grains glanduleux apparaissent à nu et tiennent par des filaments fibrineux à des caillots, lesquels communiquent avec le sang contenu dans le cul-de-sac recto-vaginal à travers l'ouverture précédemment signalée au péritoine, et qui est située au fond du cul-de-sac, c'est-à-dire à près de 5 centimètres de l'ovaire. Le sang a donc eu pour source l'ovaire à l'époque d'une ponte. A droite, même obstade au cathélérisme au niveau du pavillon de la trompe de ce côté. Ici encore existe un petit kyste peu développé, sans commomcation ni avec l'ovaire ni avec le kyste. Si elle a communiqué primitivement, ce qui n'est pas douteux, toute trace de cette communication a disparu. Ainsi notre malade, dont les deux trompes étaient <rf)litérées, a eu néanmoins une métrorrhagie abondante ; ce qui prouve que la muqueuse utérine a été le siège de cette hémorrhagie.
520 HÉMORHHAGIES INTRA-PELVIENNES.
La pièce est laissée quinze jours dans Talcool : la grosse tumear s*est aèfttréc des feuillets du ligament large droit dans Tépaisseur desquels elle état fixée et comme enkystée ; elfe a beaucoup diminué de volume, une grande partie du sang qui la constituait s*étaut dissous dans Talcool. Ouverte alors suivant son grand diamètre, on voit que extérieurement elle est formée de caillots consistants, formant une coque qui englobe une tumeur liquide, semblable à un œuf, laquelle se présente sous Taspect d*unc masse brunâtre, allongée parallèlement au grand axe de la tumeur. Cette masse liquide fit entourée d'une membrane pcllucidc, transparente, excessivement mince, envoyant par sa face externe quelques petits prolongements dans Tépaisseirr des caillots fibrineux qui l'englobent. Incisée, cette membrane laisse sortiriue petite quantité de sang noirâtre, très fluide, et bientôt on aperçoit dans a cavité un fœtus de très petite dimension, dont la tête, le tronc, les bras, se distinguent très bien. Les membres abdominaux sont à Tétat d'appcndicn excessivement courts.
Quant à la tumeur de l'aine droite, elle est fibreuse et n^oflTre aucun rapport avec les collections sanguines signalées à l'intérieur du bassin.
Nous ne pouvons laisser passer sans réflexion celle observation, qui, comme la précédente, offre un exemple d'hémalocèle survenue pendant le cours d'une grossesse extra-utérine, qui de prime abortl semble n'avoir joue dans ces cas que le rôle de cause prédi9{K)sante, puisque riiématocèlc a clé causée par une apoplexie de l'ovaire du c()té op|)osé à celui où existait la grossesse extra-ulérine. Loin de clierchcr à diminuer la valeur de ces faits, nous avons tenu à les Illettré en évidence, et à montrer comnjent ils pouvaienl appuyer Topinion des médecins qui veulent englober dans une même classe les hémalocéles survenues pendant l'étal de vacuité, et celles coïncidant avec une grossesse extra-utérine. On ne saurait, cependant, sans notable exagération, réduire ainsi le rôle de la grossesse, et ne la considérer que comme une cause prédisposante.' Dans les deux faits que nous venons de citer elle est nécessairement la cause de la métrorrhagie, qui a débuté un mois avant l'hémalocèle dans l'un des faits, trois semaines dans l'autre, et cette métrorrhagie peut et doit être considérée comme le symptôme de la congestion du système utérin qui, portée à son extrême limite, cause finalement dans un cas une rupture veineuse, dans l'autre une apoplexie ovarienne, et dans les deux un épanchement sanguin inlrapéritonéal. 11 serait d'autant plus illogiciue de ne pas rapporter ce dernier accident à la cause première de la congestion, c'est-à-dire
HÉMORRHAGIES INTRÂ-PELVIENNES. 521
à la grossesse extra-utérine, que, dans ces cas, aucune cause extérieure n'est venue, comme dans quelques-unes des observations suivantes, jouer le rôle de cause déterminante. Si quelque doute pouvait d'ailleurs encore persister sur la légitimité de notre division, il serait amplement dissipé par la lecture des observations, beaucoup plus nombreuses, dans lesquelles Thémorrhagie intrapelvienne a été directement et constamment causée par la rupture, soit de la trompe, soit du kyste fœtal lui-même. J'ai hâle d'ailleurs d'abandonner cette discussion théorique pour arriver au point le plus saillant de cette observation, c'est-à-dire à la symptomatologie, qui, étudiée avec soin, a fourni des renseignements assez précis pour permettre à M. Nonat de porter un diagnostic exact; ce que, nous devons l'avouer, nous n'aurons pas souvent le bonheur de constater dans les observations qui servent de base à notre travail.
Nous retrouvons en effet, dans cette observation, les principaux traits de l'histoire des grossesses extra-utérines et des hématocéles, soit pendant la vie, soit après la mort. Pendant la vie nous trouvons d'abord le retard de l'apparition des règles, ensuite survient l'existence d'une métrorrhagie continue, mais peu abondante, sans autres douleurs notables qu'une sensibilité spéciale dans la partie inférieure droite du ventre, signes généraux assez prononcés pour que la malade, qui déjà avait eu un enfant, ait pu se croire positivement enceinte : tels sont les signes de la grossesse. Puis surviennent les symptômes que l'on doit rapportera l'hématocèle, savoir : l'augmentation de la perte avec expulsion de caillots, survenant au moment de la deuxième époque menstruelle, la douleur très aiguë dans le bas-ventre, l'augmentation de volume de l'abdomen, les nausées et les vomissements, la difficulté de la miction et de la défécation; enfin la constatation des signes physiques, c'est-à-dire d'une tumeur latérale droite (kyste fœtal), qui a repoussé l'utérus à gauche, et d'une tumeur rétro-utérine fluctuante, qui a appliqué la matrice contre le pubis. On trouve à l'autopsie, outre la grossesse lubaire ou sous-péritonéo-pelvienne, siège d'une hémorrhagie, la déchirure de l'ovaire gauche, l'épanchement de sang dans le péritoine, enfin l'augmentation de volume de l'utérus, et l'agrandissement de sa cavité, lésions qui accompagnent ordmairement les grossesses extra-utérines. J'ai cru devoir insister sur ces particularités, qui, pour la plupart, seront fréquemment constatées dans les observa-
522 HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENMES.
lions suivantes, parce qu'elles peuvent, à mon sens, mettre sur la voie du diagnostic.
Mais, avant de quitter ce sujet, nous devons signaler deux, observations, dans lesquelles le kyste fœtal n'a eu également qu'une influence éloignée sur la production de l'hémorrhagie. Nous donnerons plus loin Tune d'elles, qui appartient à Duverney, et présente un grand intérêt au point de vue du diagnostic; mais nous transcrivons ici en note (1) la seconde, celle de M. le docteur Payan, parce que dans cette observation comme dans celle de Duverney, on n'a pas constaté directement quelle était la cause de l'hémorrhagie. Peut-être serait-il possible, à cause des rudes travaux de cette jeune fille, et à cause' des bémorrhagies de la malade de Duverney, de les rapporter l'une et l'autre à la première variété que nous avons étabUe, c'est-à-dire aux bémorrhagies produites par des ruptures de veines ; cette hypothèse serait d'autant plus plausible, que dans toutes deux on a noté l'intégrité des trompes, des ovaires et du kyste fœtal. Toutefois nous ne chercherons pas ainsi à leur donner une interprétation forcée, préférant nous contenter de signaler une lacune ; si même il nous a paru nécessaire de rapporter ces faits, c'est surtout pour ne pas être passible du reproche d'avoir caché aucun des cas dans lesquels l'hémorrhagie semble sous la dépendance plus ou moins immédiate de la grossesse extra-utérine, sans toutefois qu'elle en soit la cause prochaine et efficace.
(I) Obs. (le m. le docteur Payan {Bulletin de V Académie de médecine^ année 1813).
Une fille de trenle-deux ans, forte et robuste, s'occupant de travaux assez pénibles, et qui avait déjà eu un enfant, se trouvait grosse, sans d'ailleurs dissimuler son état, dont elle n'éprouvait aucune espèce d'incommodité. Un soir, et sans avoir plus travaillé que de coutume, elle se sentit prise de vives douleurs dans la région hypogasti ique, de grandes lassftudcs et de défaillances. S'éfant mise au lit, ces accidents continuèrent; on s'aperçut qu'elle pâlissait et faiblissait de plus en plus, et à deux heures du matin, elle expira après avoir fait usage de quelques moyens insigniAants.
Une mort aussi soudaine ayant donné lieu à des soupçons d'avortement, une nécropsie judiciaire fut ordonnée. M. Payan et deux autres médecins procédèrent à^cette opération, dont voici le résultat :
« L'abdomen ayant été ouvert, on y trouva une alK)ndante quantité de sang et de sérosité. 11 existait vers l'hypogastrc des caillots volumineux qui remplissaient le petit bassin et recouvraient la matrice. Cet organe ayant été débarrassé de ces caillots , qui d'ailleurs n'y adhéraient nullement, fut trouvé plus volumineux que dans l'état ordinaire. On remarquait une proéminence située à sa partie supérieure et présentant dans une grande partie de son étendue une paroi diaphane au travers de laquelle on apercevait un embryon plongé dans un liquide aqueux.
Les parties génitales de cette femme ayant été enlevées à l'aide d'an trait de seie de
HBHOililHàMES INTIU-PfiLVIBNN»# 923
Pour être absolameni complet, nous de von» rapprocher égale*^ ment de l'observation de M. Nonat celle de M« PoUard (1), dans laquelle l'ovaire gauche avait acquis le volume d'une pomme, et était creusé d'une cavité remplie de sang communiquant par une fente étroite avec la cavité abdominale ; il est cependant au moin* douteux que l'on puisse, à l'aide de ces brefs détails, soupçonner quelle était la nature de cette lésion ovarique. Néanmoins ce fait peut légitimement être classé parmi les hémorrhagies intra-pelvienneâi causées par une rupture de l'ovaire ; il doit d'autant mieux être rapproché de l'observation de M. Nonat, que comme dans celle-ci il existait à droite une grossesse extra-utérine tubaire, et que la trompe, distendue par l'ovule et par un caillot volumineux, s'était rompue et avait également laissé le sang s'épancher dans la cavité abdominale. Cette observation nous présente donc le rare exemple d'une hémorrhagie intra-pehrienne survenue pendant le cours d'une grossesse tubaire, et reconnaissant à la fois pour cause la rupture de l'ovaire, comme dans les faits de notre deuxième variété, et \a rupture de la trompe, dont nous avons fait notre troisième espèce, qui comprendra de beaucoup plus nombreuses observations.
§ 3. — Dans les trois espèces qui nous restent à étudier, c'est le kyste fœtal Iui<^méme qui est le point de départ de l'hémorrhagie
chaque côté des pubis, on trouva quelques taches d*un rouge brunâtre à Textrémité du vagin, dont la muqueuse ne présentait d'ailfeurs Hucane trace sanguinolente. L'orifice et le col de la matrice offhrient Mset éTexIéfyilMfHé pout permettre Yfàir0imîïon dn doigt auriculaire. Une incision ayant été pratiquée jusqu'au fond de l*organe« on trouva dans le col des taches semblables à celles du vagin, et d'ailleurs aucune espèce de lésion. La matrice, qui était aussi développée qu'au deuxième ou troisième mois de Ta gestation, ef dont lés parois étotêfiit épaisilet, aé troovall taptstéd pat une matière eonereseible assez épaisse, sorte d'endiiH muqnêfix vc'lotilé grisâtre, formant iifte espèce de psemlo-Biefliibrane incomplètement organisée, qui la remplissait presque en totalité. Il n*y avait d*ail' leurs aucune tracé de sang. Au-dessus delà cavité utérine, sVn trouvaft une autre formée dans répaiateiir du tissu ulérhif et située vers la partie supérieure et gafuche de l'organe, vers l'endroit où aboutit la trompe de Fallope. Cette seconde cavité, cavité interstitielle, allait tellement en s'amincissant par le fait même de la distension des parties, qu'elle était devenue translucide dans une certaine étendue, et permettait de distinguer Fembryon qâi s'y trouvall «vee tên pla<!ett(a^ et vne certaine quantité de liquide prefi|ue transparent. Cet embryon, du sexe masculin et exempt de toute lésion, offrait un cordon ombilical qui se rendait à un placenta greffé en haut et en arrière. « Malgré l'évidence du fait, il fut émis une opinion contraire, qui ne tendait à rien moins qu'à faire supposer une tentative d'avortément opérée plut on moins de temps avant la mort de cette femme ; accident qui cependant s'expliquait facilement par la rupture de quelques vaisseaux distendus d'une manière anormale. » (t) Voyez l'observation placée en note, pafe405.
52& HÉMORRHAGIES INTR A-PELVIENNES.
intra-pelvienne : dans les unes répanchemenl est le fait d'une rupture du kyste lui-même ; dans l'autre, sans se rompre lui-même, il détermine par son développement une rupture partielle de la trompe. Toutefois il ne faudrait pas croire que ce fût le seul mode de déchirure de la trompe ; il semble même (jue quelquefois cet accident, que nous avons vu survenir également, bien que très rarement, dans l'état de vacuité et dans les grossesses normales, soit déterminé comme dans le cas de M. le docteur Pollard par une hémorrhagie tubaire, qui comprime et déforme l'ovule, et distend la trompe, ordinairement close dans les grossesses tubaires, au point de déterminer la perforation des points amincis ou altérés. Ces différentes formes d'un même travail pathologique ont dû nous porter à isoler ces faits des ruptures du kyste fœtal, avec lesquelles ils pourraient être confondus, tant pour l'étiologie que pour le mode de rupture, au moins dans quelques cas. Cette distinction nous a paru d'autant plus légitime, que dans cette variété exclusivement propre aux variétés de grossesses extra-utérines tubaires, tubo-interstitielles et tubo-ovariques ou abdominales, la tumeur hématique est uniquement formée de sang, et ne contient ni le fœtus, ni ses enveloppes. Mais il ne faudrait point en conclure que cette rupture fût moins grave que celle du kyste fœtal ; car, dans tous les cas, qui nous sont connus, la mort est survenue très rapidement, en quelques heures ou quelques jours, sans que l'épanchement sanguin se soit jamais enkysté, plus rapidement même que dans le cas où la déchirure, plus considérable, a permis à la trompe de chasser le fœtus et ses enveloppes, et de revenir sur elle-même.
Le plus souvent celle rupture semble être le résultat d'un effort, d'une chute, comme dans le cas observé à la Pitié, dans le service de M. Clément, en février 1834, et relaté par M. le professeur Velpeau (1), ou dans l'observation de Littre. Nous rapportons cette dernière, parce que la symptomatologie, assez longue, et les détails qui précèdent l'autopsie, permettent de relever l'inexactitude, ou au moins la rareté des symptômes que quelques auteurs ont attribués à ces ruptures. Ils supposent, en effet, que « à une vive douleur succède un calme parfait, que le ventre s'affaisse, qu'une chaleur douce et égale se répand dans cette cavité » (2). Cette des-
(1) Dictionnaire en 30 vol., t. XIV, p. 405.
(2) Dictionnaire en 60 vol., t. XIX, p. 408.
HÉMORRHAQIES INTRA-PELVIENNfiS. 625
cription se ressent un peu trop de la symptomatologie des plaies pénétrantes de l'abdomen, et à l'exception de deux faits rapportés très succinctement par Sabaticr, et que nous transcrivons en note(l), nous ne retrouvons ces signes ni dans les observations de Littre, ni dans aucune des suivantes.
OBStRVATiON m (2). — Grossesse de six semaines. — Chute sur les genoux, — Six heures après, douleurs vives dans le bas-ventre du côté gauche, pendant vingt-huit heures. — Métrorrhagie, — Puis ventre gros, tendu; nausées, sueurs froides, pâleur extrême, lipothymies, dyspnée^ intelligence parfaite, — Mort le troisième jour. — Sang épanché dans l'hypogastre. — Rupture de la trompe, siège d'une grossesse tubaire.
Je fus appelé pour aller \oir la femme d'un peintre, qui était malade à Textrcmité. Je la trouvai dans une sueur froide, avec un visage extrêmement pâle, le ventre gros et tendu, des envies continuelles de vomir, mais sans aucun effet Elle avait une grande difficulté de respirer et ne pouvait proférer une seule parole entière; il lui prenait souvent des faiblesses, et elle avait un pouls très petit et intermittent.
Cette femme, quoique réduite dans un état si déplorable, ne manquait point de connaissance, car elle me fit comprendre, pardes signesetdes paroles entrecoupées, que de tous les maux qu*e1le souffrait, il n*y en avait pas de plus insupportable qu'une espèce de barre située en travers au-dessous du diaphragme, qui Tempôchait de respirer, et qu'une douleur aiguë qu'elle sentait dans le ventre, au côté gauche de Thypogastre.
(i) Obsehvâtions de Sabatier (Médecine opératoire, 2* édil., U III, p. 279).
Deux femmes étaient parvenues à la An du qualrième mois de leur grossesse. Rien n'indiquait ce que leur élal avait d'extraordinaire, que la tuméfaction du ventre qui se portait d*un côté seulement, et des tiraillements fréquents dans cette cavité. Du reste, eUes étaient bien . Toutes deux ont été attaquées inopinément de douleurs extrêmement vives, qui ont duré deux ou trois heures. Une douleur plus forte que les autres a été suivie d'un calme parfait; le ventre s'est affaissé et comme aplati, une chaleur égale et douce s'est répandue dans cette cavité. La peau s'est décolorée ; il est survenu des syncopes presque continuelles ; le pouls s'est afTaibli et concentré ; une sueur froide s'est répandue sur toute la surface du corps, et les femmes ont expiré. La marche rapide de ces accidents ne m'a pas permis de leur administrer aucun secours : elles étaient mourantes lorsque je suis arrive auprès d'elles. L'ouverture de leur corps a montré que le ventre contenait une grande quantité de sang ; que les enfants, couchés sur les intestins, tenaient à la trompe déchirée par le cordon ombilical, et que cette trompe, fortement contractée, n*offrait d'autre tuméfaction que celle qui dépendait de l'arricre-faix.
(2) Littre, Mém. de VAcad, des sciences, année 1702, page 209 : Sur un fœius hu~ main trouvé dans la trompe gauche de la matrice, observation et réflexions accompagnées d'une planche très bien faite.
La gardb me dit qy'U y avait environ aiz samainas que la malade n'avait |iaa eu ses règles ; que depuia trois Jours eUe était tombée sur aea genoux ; que six heures après ia cjiute elle avait commoacé de sentir des douleurs tfès vives; que ces douleursa vaieutdu4*é vii^t^buit beuressausrelàdie» auquel teoips précisément ses règles étaient venues et avaient con^ioué de couler ; que cet écoulement était toujours allé en diminuant, qu'il avait entièrement cessé depuis trois heures ; que la malade s^était trouvée un peu soulagée pendant le fort de l'écoulement, qu'on ne lui avait donné que quelques lavements pour tout remède... . Elle mourut trois heures après que je l'eus quittée.
En ouvrant le ventre du cadavre, à peine eus-je fait une petite ouverture au péritoine, qu'il rejaillit du sang de la cavité du ventre avec beaucoup d'impétuosité, tant elle en était pleine ; aussi trouvai-je plus de quatre pintes de sang épanché, qui était noir et liquide, hormis une petite portion cpii était l^ajllée et adbéreuie au ligauient large gauche de la matrice.
Je vidai tout le sang épanclié pour connaître la partie dont il a'éiail éeonlé. Apr^ un petit examen des parties contenues dans la cavité du ventre, je reconnus que cette partie était la trompe gauche de la matrice, parce qœ j'y aperçus une déchiriu-e de cinq lignes au-dessous de son pavillon. Alon je conçus aisément que la douleur que celte femme avait sentie dans la partie gauche de l'bypogastre avait été causée par le déchirement de cette trompe, ipii est placée en cet endroit.
Je remarquai dans cette trompe, à l'endrok de la déchirure, un corps rond et transparent en partie, d'un pouce et demi de diamètre, que je trouvai dans la suite être un fcetus qui nageait en une liqueur fort claire, contenue dans les membranes chorion et amnios. Le placenta de ce fœtus était attaché à la surface inlcrieure de la (rompe, et il était si grand, qu'il faisait seul plus de la moitié de ce corps.
La cavité de cette trompe, au lieu où elle était déchirée, avait un pouce et demi de diamètre. Les parois y étaient plus épaisses que dans les autres parties, principalement où le placenta était attaché. Dans le reste de ce conduit les parois étaient un peu plus épaisses que celles de la trompe droite dans toute sa longueur. La partie de ia trompe qui était au-dessus de la déchirure avait plus de largeur que la même partie de la trompe droite ; mais la première, depuis la déchirure jusqu'au dedans de la matrice, était plus étroite et plus dure que la dernière dans la même étendue.
Le déchirement de la trompe arriva dans cette femme à cause que, par l'accroissement du fœtus, quelques parties de cette trompe étaient devenues ai minces en cet endroit, qu'elles ne purent résister à la violente secousse, ni à la forte pression qu'elles avaient souffertes dans le temps de la chute. En effet, la paroi déchirée de la trompe était beaucoup plus mince à l'endroit de la déchirure, de la largeur d'une demi-ligne, que tout le reste.
Je remarquai dans les ovaires de cette femme autant de cicatrices que
«ÉMORRHAGIBS ÎNTRA-PELVIENNES. 527
parents me dirent qu'elle avait ea d'enfants. De ces cicatrices, qui étaient au nombre de cinq, il y en avait nue dans l'ovaire gauche, au milieu de laquelle j'observai une otiverture ronde d'une demi-ligne de long, qui répondait à une cavité qui était ronde aussi, et qui avait deux lignes de diamètre. Il y a apparence que le foetus dont il s*agit ici était sorti de l'ovaire par cette ouverture. Je remarquai, enfin, que le corps de la matrice était plus gros qu'à Tordinaire, que ses parois étaient plus épaisses; que sa capacité était pleine de sang d'un ronge clair, quoique caillé, et que la surface de la matrice était percée d'un nombre iuGni de petits trous, où j'introduisis facilenoent une soie de porc : ces trous étaient pleins d'un sang vermeil que j'exprimai en forme de petites gouttes longues, lorsque je pressais entre mes doigts les parois de la matrice.
On ne peut douter que, dans ce fait, la chute n'ait causé en même temps une méCrorrhagie, et une hémorrhagie tubaire, qui, cessant de se faire jour au dehors, a déterminé la rupture de la trompe déjà altérée. Cette opinion est d'autant plus probable, que, au-dessus de la déchirure, la trompe était plus dilatée que celle du côté opposé, et que l'on yi'a signalé aucune obstruction de Toviducle à son orifice interne, bien que Ton ait pris soin de l'examiner dans toute son étendue.
L'observation suivante, empruntée à Duverney, nous montre la même rupture survenant sous l'influence d'une cause plus rare et plus surprenante ; il semble, en effet, que cette femme ait présenté à la fois une grossesse normale, et une grossesse tubaire, et que l'avortement qui a suivi les fatigues de la danse ait entraîné en même temps la rupture de la trompe. C'est cette curieuse coïncidence qui nous a porté à transcrire cette observation.
Observation IV (1). — Grossesse supposée de deux mois environ, — ^fé' trorrhagie peu abondante, mais persistante. — Huit Jours après, diarrhée, vomissements, — Douleurs dans le bas ventre et les cuisses, refroidissetnent, faiblesse extrême ; expulsion d'un corps assez volumineux en allant à la selle ; refroidissement, lipothymies. — Mort, — Epanchement sanguin dans tout l'épigostre, — Déchirure de la trompe gauche, qui conte^ nait un fœtus avec son placenta; second placenta contenu dans l'utérus, et dont le cordon était rompu.
Vers le li juillet 1708, à une heure après minuit, je fus appelé pour voir
(I) Duverney. Œuvres anatomiques, t. U, p. 355-356.
528 HÉMORRHAGIES INTR A-PELVIENNES.
madame Galet, poiière d'élain, âgée de vingt et un ans, demearant sous les piliers des Halles, mariée depuis un mois, laquelle, après une grande évacuation par haut et par bas, tomba dans une grande faiblesse. Étant auprès d'elle, je la trouvai sans pouls, et l'interrogeant, elle se plaignit de ressentir une pesanteur considérable dans la matrice, accompagnée d*une grande douleur dans les cuisses ; elle me dit qu'elle croyait être grosse de deux mois ou environ, et qu'elle voyait un peu de sang tous les jours depuis huit jours. Je la fis réchauffer avec des serviettes, je lui fis prendre quelques cuillerées d'une potion cordiale, mais ces secours furent inutiles ; les faiblesses augmentèrent avec un froid aux extrémités ; elle me disait à tout moment qu'elle avait envie de dormir. J'appris qu'il s'était évacué quelque chose avec douleur en allant à la selle, et suivant son récit, je jugeai que c'était un fœtus, parce qu'en la touchant, je trouvai le corps de la matrice ouvert et un peu mouillé. Je la fis confesser ; elle mourut dans ces faiblesses, et ne fut pas longtemps malade.
J'en fis l'ouverture au bout de vingt-quatre heures. Je trouvai le ventre fort tendu ; à peine était-il ouvert, que le sang épanché dans la capacité s'écoula abondamment : je pris une poêlette et j'en remplis un grand vaisseau. Et après avoir ôlé beaucoup de sang caillé qui était dans la région hypogastrique, et avoir visité toutes les parties, je vins à la matrice. Je la trouvai de la grosseur de deux œufs ; et l'ayant examinée, je trouvai la trompe du côté gauche aussi grosse que la matrice, et déchirée d'un côté. Ayant dilaté l'ouverture, j'aperçus une membrane remplie d'un corps solide; l'ayant ouvert, je trouvai le fœtus avec son placenta attaché à la trompe : les vaisseaux de cette partie étaient fort dilatés et gros comme le tuyau d'une plume à écrire. On trouva dans la cavité de la matrice un arrière-faix parfait, dont le cordon était rompu ; c'est une preuve qu'il y avait eu un fœtus dans sa cavité. I^ chirurgien m'apporta cette trompe, et après avoir bien examiné cette partie, je découvris ï quelque distance du pavillon l'obstacle qui avait arrêté l'œuf dans la trompe.
La jeune femme était fort vive ; elle avait sauté et dansé dans une noce, ce qui avait causé la fausse couche qu'elle eut, et qui fut accompagnée de grands vomissements.
Nous insisterons d'autant moins sur ce fait, que la cause de la rupture est tout à fait exceptionnelle. Dans d'autres exemples, au contraire, il semble que la rupture soit survenue spontanément par un travail lent d'ulcération et sans qu'aucune cause extérieure soit survenue; c'est au moins ce qui semble évident chez la malade observée par Albers (de Bresme), car elle fut prise de douleurs un instant après avoir quitté son lit. Nous regrettons d'autant plus que cette observation soit aussi sobre de détails, qu'il y est dit qu' Albers reconnut, chose assez rare, la rupture d'une gros-
HÉMORRUAGIES INTRA-PELVIENNES. 629
sesse extra-utérine, malheureusement sans nous fournir les éléments de ce remarquable diagnostic.
Observation V (1). — Grossesse de trois mois. ^Douleur vive dans l'abdomen, particulièrement dans la région ombilicale ; pâleur et lividité du visage ; pouls petit et fréquent, — Mort en pleine connaissance le même jour. — Rupture de la trompe, siège d'une grossesse intra-utérine,
Albers (de Brome) fut appelé au commencement de septembre 1820 près de la femme d*un marchand qui était dans le troisième mois de sa grossesse, et qui un Instant après avoir quitté le lit en bonne santé, avait été prise tout à coup de violentes douleurs dans Tabdomen^ particulièrement dans la région ombilicale, qu'elle prenait pour des coliques. A des apparences qu*il serait difiScile de décrire et à l'état général de la malade, Albers jugea qu'il y avait quelque chose de particulier dans son état, et il la revit dans le milieu du même jour. Le visage était froid et avait déjà la pâleur d'un cadavre ; les lèvres étaient YÎolcttes; les mains, placées sous les couvertures, conservaient encore de la chaleur, mais se refroidirent promptement dès qu'elles furent découvertes; le pouls était excessivement petit et fréquent. La malade était couchée, immobile, un peu sur le côté droit, et ne se plaignait qu'en répondant aux questions qu'on lui adressait sur son état ; elle accusait une douleur horrible dons l'abdomen, surtout aux environs du nombril. Si l'on cessait de la questionner, elle restait immobile et n'exprimait sa douleur ni par des plaintes, ni par des cris. Ces souffrances durèrent sans interruption jusqu'à six heures du soir, où elles perdirent de leur violence, et où la malade assura aux personnes qui l'entouraient qu'elle sentait approcher sa fin, et en effet elle expira bientôt après. A sa seconde visite, Albers avait reconnu les signes de la rupture d'une trompe ou d'un ovaire comme suite d'une grossesse extra-utérine, et il avait fait part de ce diagnostic aux docteurs Obben et Schmidl, de c[ui il avait réclamé les avis. L'autopsie fit découvrir une rupture de la trompe droite et un très petit fœtus qui y était contenu.
Dans celle observalion, la mort a suivi de près le début des accidents, comme cela a eu lieu dans presque tous les cas, que la cause soit traumalique, comme un coup, une chute, la danse, etc., ou spontanée, comme la rupture que produit, soit la distension de la trompe, soit une ulcération résultant d'un travail inflammatoire spécial, analogue à celui que Ton observe lors de la rupture de
(I) Extrait de Dezeimeris, Grossesses exlra-%Uérines (Journal des connaissances mé* dico-chirurgicales, t. IV, p. 240).
530 HËBiÔAtltlAËtES tNtRÀ-PELVlâ!fi(i^.
certains anévrysmes. La mort semble alors causée par TabondaDce deThémorrhagie, que Littre et Duverney indiquent comme très considérable, que M. Velpeau évalue à plusieurs livres de sang. L'intensité de rhémorrhagie, du reste, ne paraît nullement en rapport avec l'étendue de la déchirure ou de la perforation, qui a été si minime dans les cas où elle est survenue spontanément, qu'elle admettrait à peine la tête d'une épingle ou un grain de blé, au dire de Santorini (1) et du docteur Kôner (2), dont nous transcrivons en note les trop courtes et trop incomplètes relations.
L'abondance de l'épanchement sanguin, et par suite la rapidité de la mort, qui est constamment survenue dans ces cas avant tout travail d'enkystement, nous dispensent d'insister plus longuement sur les faits de cette espèce. 11 est même remarquable que la mort ait été en général plus rapide dans ces cas que dans ceux de l'espèce suivante, bien que dans celle-ci le kyste fœtal soit rompu, et que le fœtus ou le placenta ait pénétré dans la cavité péritonéale. La symptomatologie de ces faits est assez nettement tranchée : douleur horrible, nettement limitée et déterminée par la malade, puis syncopes, lipothymies, refroidissements; enfin, tous les symptômes d'une hémorrhagie interne considérable, auxquels succède une mort rapide. Ces accidents surviennent le plus souvent après une
(1) Observation extraite de Bianchi, De nalurcUi in humano corpore vUiosa
morbosaque generationet page 152.
Ita in illa, prœ aliis recenlissima, tubaria graviditate a Cl. Santorino descripta et icône exposita, disruptioni tubas quœ tam cxigua erat, ut vix panici grani diametro major esset, tanta paulalim sanguinis in ventris caveam successit efTusio, ut mater citissime, cum iis, quac internas Tunestasque hœmorrhagias sectanlur, malis, fato occumbere debuerit. Interea in hac femina, quanquani valdc ampliata tuba esset, contentus tamen fœtus, quem quoque inler noslras icônes liic designari curavimus, minimus sane cum imperfectis, imà vix inchoatis, arlubus fuerat.
(2) Observation du docteur Koner (extraite de Moreau, op. ci7., p. 19).
Le docteur Koner cite une femme qui mourut après avoir éprouvé des symptômes qui simulaient ceux d'un empoisonnement par Tarscnic. A l'autopsie, on trouva une grande quantité de sang épanché dans l'abdomen. Vers l'extrémité de la trompe gauche existait une tumeur de la forme et du volume d'un œuf de pigeon. L'enveloppe extérieure de cette tumeur était percée supérieurement de deux trous à recevoir la têle d'une épingle, par où le sang trouvé dans l'abdomen s'était épanché. Après avoir incisé cette enveloppe, il fut facile d'extraire l'œuf qui constituait la tumeur : il contenait, dans un liquide transparent, un embryon d'environ deux mois ; l'utérus avait un volume tiiple de celui qui lui est naturel hors de l'état de grossesse ; il était pénétré d'une grande quantité de sang et contenait une membrane caduque.
HÉMORRHAGtES INTRA-PËLVIENN^. bH
métrorrhagîe de durée variable, soit à la suite de quelque fcause traumatique, soit spontanément chez des malades qui toutes se croyaient enceintes de deux à trois mois ; fait sur lequel nous ne saurions trop insister, et que nous verrons également noté dans les observations de notre cinquième espèce, sans que, malheureusement, celte croyance ait été souvent partagée par le médecin.
§ 4. — Tous les exemples de rupture de la trompe, que nous venons d'étudier, appartiennent nécessairement aux variétés de grossesse extra-utérine tubaire, tubo-interstitielle ou lubo-abdominale ; au contraire, ceux de rupture du kyste fœtal, avec hémorrhagie intrapéritonéale, peuvent appartenir à toutes les variétés de grossesse extra-utérines : mais il faut reconnaître que les diverses variétés y (prédisposent dans des proportions très différentes. Ainsi, si nous pout^ons affirmer, d'après une assez nombreuse statistique, que le tiers environ des grossesses extra-utérines se termine par la rupture du kyste fœtal, nous trouvons, en examinant chaque espèce séparément, que ce mode de terminaison est presque constant dans la grossesse tubaire, fréquent encore dans quelques espèces dites ovariques, mais qu'il est assez rare dans les espèces sous-péritonéo-pelviennc, tubo» ovarique> et enfin presque exceptionnelle dans les grossesses tuboabdominale et abdominale proprement dite.
C'est à cause même de la rareté de cette terminaisoli dans Ces dernières espèces, que nous transcrivons l'observation suivante de madame Lachapelle, bien que nous ayons le regret de ne pouvoir, d'après les détails de l'autopsie, déterminer exactement si cette grossesse a été abdominale ou tubo-abdominale, ce qui me parait cependant de beaucoup le plus probable.
Observation VI (1). — Groneê^e extra-utérine. — Rnptttre sponttm^
et morteiie.
La nommée Tout...., âgée de vingt-quatre ans, paraissant d*une forte 0ODStitutH>n, arriva à la maison d*accoachemcnt, le 2 novembre 1816; elle le croyait grosse de six mois. Diaprés les détails donnés par elle-même, on apprit qu'elle était enceinte |)our la deuxième fois, valétudinaire pendant tout le cours de la gestation, et habituellement sujette à des maux d'estomac, des Dansées, des vomissements. Klle a\ait fait, vers le deuxième mois* une chme
" ■■ • ■ : S-L^ ^JL— KA.
{l) Madame Lachapelle, Pratique des accouchemenUy t. lit, p. 147 elsuir.
532 HÉMORRHAGIES INTR A-PELVIENNES.
qui fut suivie d*un léger écoulement de sang par le vagin. Cet écoulement disparut et revint alternativement piusieura fois, mais sans périodicité et tonjours peu abondant, li s*y joignit des douleurs qui occupaient toute la capacité de Tabdomen, et qui présentaient aussi, à ce qu*il paraît, beaucoup d'irrégularité, tant dans leur marclie que dans leur violence. Un chirurgien, qnî examina d'abord la malade, déclara qu'elle n'était point grosse, et chercha, par l'application des sangsues à la vulve, par la saignée et l'emploi des tisanes de sauge et d'armoise, du vin d'absinthe, etc. , à dissiper les accidents, qu'il attribuait à l'irrégularité et au peu d'abondance des règles. L'intensité des symptômes ne diminua nullement, et la malade entra à l'Hôtel- Dieu. Là on porta à peu près le même jugement sur son état, et l'on mit en usage les bains généraux et l'application plusieurs fois réitérée des sangsues à la vulve : uu soulagement momentané s'ensuivit ;Ja malade sortit de l'hôpital. Elle entra bientôt après à Thôpital Cochin, et cette fois, malgré l'emploi des mêmes moyens, les douleurs devinrent beaucoup plus fortes. Ce fut aloi*s (au sixième mois de sa grossesse) qu'elle se fit transporter à l'hospice de la Maternité. £lle éprouvait, dans tout l'abdomen, des douleurs qui se faisaient particulièrement ressentir vers les lombes et l'ombilic. Le toucher fit reconnaître que le col de l'utérus conservait toute sa longueur; son orifice était entr'ouvert, placé au centre du bassin, et sans aucune altération, Au-dessus du col et du côté droit, on sentait une tumeur peu considérable, immobile, assez solide, et qu'on ne pouvait bien définir; l'abdomen était développé, dur et douloureux.
Pendant toute la soirée et toute la nuit, continuation des mêmes douleurs, léger écoulement de sang par le vagin, douleurs à i'épigastre, nausées, lipothymies. On administra des lavements qui procurèrent quelques selles liquides, et Ton fit prendre quelques cuillerées d'une potion antispasmodique avec l'éther.
Même état pendant la journée suivante. Le toucher donna les mêmes résultats que la veille; le ventre était trop tendu, et surtout trop douloureux pour permettre de le palper de manière à distinguer l'état des viscères qu'il contenait, et conséquemmeut celui de la matrice.
Le lendemain, douleurs de plus en plus vives; des injections émollientes dans le vagin et un bain général n'empêchèrent pas leur accroissement Dans l'après-midi, pâleur extrême et universelle, pouls petit et faible, refroidissement des extrémités; enfin, après plusieurs syncopes assez prolongées, la malade expira à six heures du soir {U novembre 1816).
Après la mort, le toucher, qu'avait rendu jusqu'alors très incomplet la vive sensibilité du ventre, devint beaucoup plus facile, sans donner cependant un diagnostic beaucoup plus clair. Voici toutefois ce qu'il offrit de remarquable.
Le col était dans l'état précédemment indiqué ; le doigt pouvait pénétrer par son orifice externe, jusqu'à une certaine profondeur, mais il était bientôt
HEMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 533
arrêté par Torifice interne, qui était complètement fermé. La même tumeur se Élisait sentir au côté droit du bassin ; du côté gauche, on eu sentait une antre bien plus élevée que la précédente, et paraissant plus volumineuse et moins dure. La main, appuyée sur l'abdomen, sentait, dans presque toute son étendue, une tumeur fort irrégulière, plus résistante que partout ailleurs dans la région lombaire droite.
L'ouverture de cette cavité offrit d'abord un vaste épanchement de sang en partie coagulé, en partie liquide. L'épiploon, très adhérent, recoavrait la plus grande partie des viscères abdominaux; ou Tenlcva en détruisant ses adhérences, et l'on découvrit alors les objets suivants:
1« Dans la région lombaire droite, un fœtus mort du sexe masculin, très bien conformé, de la grandeur que doit avoir le fœtu^ au terme de six mois, n'offrant aucun signe de putréfaction, et situé de telle manière que sa partie supérieure était tournée vers le diaphragme, et sa partie antérieure vers le côté droit du rachis de la mère.
2® Dans les régions ombilicale et lombaire gauche, un kyste épais et solide, à peu près ovalaire, adhérent de toutes parts aux parties voisines, descendait jusque vers l'excavation du bassin, endroit où l'on pouvait, au moyen du doigt porté dans le vagin, en sentir la partie inférieure au côté gauche du coi de i'ntéms. Ce kyste, inégalement déchiré dans sa partie supérieure et droite, contenait encore le placenta et les membranes du fœtus ; mais sa cavité, affaissée par ia'pression des parties environnantes, paraissait évidemment avoir récemment encore contenu un corps d'un plus grand volume. Le cordon ombilical, intact, traversait la déchirure pour se rendre à l'ombilic de l'enfant.
3® Dans le bas de la région iliaque et la partie supérieure de l'excavation du bassin du côté droit, l'utérus, repoussé de ce côté par le kyste, auquel il adhérait, était bien plus volumineux que dans l'état ordinaire (d'un volume égal à peu pi*ès à celui du poing) ; la partie inférieure de son corps formait la tumeur qu'on avait sentie au côté droit du col eu portant le doigt dans le vagin avant et après la mort. Sa cavité, dont l'étendue était proportionnée au volume du reste de l'organe, n'offrait du reste rien de remarquable.
Le cordon sus-pubien, la trompe et l'ovaire droits, étaient parfaitement sains, et sans aucun changement; la trom))e gauche se trouvait à son origine au-devant du kyste; après un trajet de deux pouces et demi environ, elle se perdait dans sa paroi antérieure, et ne pouvait être suivie plus loin. Quant à l'ovaire et au cordon sus-pubien du côté gauche, ils étaient confondus en totalité dans les parois du kyste, et l'on n'en retrouva aucune trace.
Dans cette observation nous voyons dès le début survenir les divers accidents qui entravent le plus souvent la marche des grossesses extra-utérines ; mais nous devons surtout remarquer l'époque assez
^34 HÉMOBRHAGIES INTRA-'F^LVIBNIiS8.
avancée de la gestation (sixième mois) à laquelle a eu lieu la rupture du kyste ; nous verrons en effet que c'est surtout du deuxième au quatrième mois que survient ordinairement cet accident. Cette différence dans les époques nous parait surtout tenir à la facilité plus ou moins grande qu'a le kyste, dans les diverses espèces de grossesse extra-utérine, à se laisser distendre par le produit de la conception, et à se développer en même temps que lui sans déterminer la rupture des organes qui le contiennent,
Cette facilité de la distension du kyste est encore assez marquée dans les grossesses tubo-ovariques, poyr que ce mode de terminaison ne s'y observe qu'assez rarement ; encore, dans le fait que nous transcrivons ici, la rupture semble-t-elle n'être survenue qu'à la suite de circonstances spéciales, et non comme une terminaison naturelle et obligée.
(Nervation VII (1). — Sixih^e grossesse. — Coups sur l'abdomen; syncope, accidents inflammatoires. — Métrorrhagies. — Mort. — Fpan* chement de sang trouvé dans l'abdomen ; fœtus trouvé au milieu des caillots ; kyste fœtal tubo-ovarigue rompu.
Une femme de treute-deux ans, mère de ciuq enfants, reçut, dans la seconde semaine qui suivit sa sixième conceptioo, un coup violent d«Qs l'hypogastrc. Les désordres produits par cet accident, qui fut suivi d'une syncope, ne suffirent point pour déterminer l'avortement, mais provoquèrent l'inflammation des viscères contenus dans cette région. Des métrorrhagies qui se renouvelèrent h diverses reprises, des symptômes inflammatoires divers, des douleurs permanentes dans le bas-ventre, et enfln une dernière hémorrfaagie firent périr la malade.
A l'autopsie, on trouva une grande quantité de sang épanché dans l'abdomen, en partie fluide et en partie coagulé. Un fœtus d'environ dix semaines fut trouvé dans un énorme caillot. L'utérus avait son foncf contre le pubis et son col appuyé sur le milieu du sacrum. Ce changement dans sa situation naturelle avait été déterminé par une tumeur placée au côté gauche de la matrice. L'examen attentif qu'on fit des parties contenues dans le petit bassin y montra d'abord des traces évidentes d'une violente et longue inflammation dont elles avaient été le siège, particulièrement à gauche, c'est-à-dire du côté de la tumeur. Celle-ci était constituée par l'ovaire, la trompe, et le
(1) TtièsedeBi. A. Moreau, Paris, 1853, p. 13, observation extraite de The DuMin Journal of médical science, 1833.
HJ^MORRHAGIfiS IMTBA-PELVIENNES. 53&
ligai))ent large, considérablement épaissis et modiûés dans leur structure. Les franges du pavillon de la trompe adhéraient intimement avec Tenveloppe de Toyaire, et ces deux organes formaient ensemble un kysle dont la distension pir le corps qui y était contenu avait déterminé la rupture. Au milieu de Tovaire on trouva le corps jaune, entièrement détaché des parties environnantes.
Cette observation ne permet pas de déterminer si c'est au coup reçu dans l'abdomen, ou seulement à la marche naturelle de cette grossesse troublée par des symptômes inflammatoires divers, que l'on doit attribuer la rupture du kyste. Elle peut seulement, comme celle du chirurgien Reiss (1), démontrer la possibilité de cette terminaison, dans cette espèce assez rare de {grossesse extrautérine.
Bien que la grossesse ovàrique soit encore en litige, et que l'existence de ce genre soit encore contestée, nous devons, sans nous occuper de savoir si le fœtus s'est développé dans le tissu même de l'ovaire (2) ou dans la vésicule déchirée, ou sur la périphérie de la glande qui a produit le germe (3), constater que quelques-uns des cas en litige se sont terminés par rupture du kyste et hémorrhagie intra-péritonéale. Les deux faits que nous rapportons ici ne peuvent laisser aucun doute ; l'un des deux, celui du professeur Ucelli, est surtout remarquable à cause de la symptomatologie et de la précision des détails.
Observation VIII (4). — Quatrième grossesse. — Langueur générale^ faiblesse^ douleur hypogastrique droite, — Au troisième mois, douleur intolérable t vomissement ^ lipothymies effrayantes, — Mort. — Fœtus trouvé dans l'abdomen, tenant encore par le cordon à l'ovaire droit déchiré.
Une femme de trente-quatre ans avait accouché ti-ois fois avant terme, lorsqu'elle éprouva tous les signes d'une quatrième grossesse, tels que la suppression des menstrues, ta disparition de Tappétit, des nausées, des Tpniissements, la turgescence des mamelles, et ensuite Taugmentation de volume du ventra Mais bientôt ces phénomènes furent accompagnés d'une
(1) Observation consignée dans Moreau, Thèse 1853, p. 15.
(2) Dezeiroeris, Journal des connaissances médico-chirurgicales ^ I S37.
(3) Velpeau, op, cU.
(4) Bibliothèque médicale, l. XXXVriI, p. 265, et DeMimeris, op, cU., p. 236.
686 HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES.
langueur générale, d'une faiblesse extrême, portée souvent jusqu'à la syncope et d*une douleur toujours croissante à la région hypogastrique droite. A la fin du troisième mois présumé de la conception, une môle charnue, vésiculaire, de la grosseur d'un œuf de |H)u1e, fut rejetéc par le vagin. La sortie de ce corps étranger ne calma point les accidents. Six jours après s'étaient ï peine écoulés, que la douleur hypogastrique s'aggrava de manière à devenir intolérable et s'accompagna d*un horrible vomissement La malade fut frappée de lipothymies effrayantes ; elle perdit la faculté de voir et de parler; enfin, la mort vint mettre un terme à ses souffrances. A l'ouverture du cadavre on trouva dans la fosse iliaque droite un petit fœtus mâle, très bien développé dans toutes ses parties, et attaché à l'ovaire du même côté au moyen du cordon ombilical. Cet ovaire, qui formait une tumeur assez semblable, pour la figure et le volume, à un œuf d'oie, présentait inférieurement une ouverture par laquelle le fœtus s'était fait un passage. L'ovaire et la trompe de Fallope du côté gauche n'avaient éprouvé aucune altération. La membrane dont se compose l'utérus était considérablement épaissie, et la cavité de ce viscère dilaté aurait pu facilement contenir un fœtus de trois mois, tel que celui qui fut trouvé dans l'abdomen.
Bien que moins complète sous le rapport des symptômes, Tobservation de Saint-Moressy, tout à fait analogue à celle du professeur Ucelli, nous semble prouver d'une manière non moins évidente que le kyste fœtal rompu était formé aux dépens de l'ovaire ; aussi avonsnous pensé devoir la rapporter en note (1).
(1) Observation de M. de Sainl-Morcssy, médecin de Riberac en Saintonge, 1662 (dans Duverney, Œuvres anatomiques, Paris, 1761, t. II, p. 350).
Une dame de qualité avait accouché huit fois fort heureusement, et après avoir passé cinq ans sans devenir grosse, elle le devint pour la neuvième fois. Environ trois mois après elle tomba malade : elle eut quelques faiblesses qui furent suivies d'une privation de pouls et de sueurs froides; elle se plaignit d'une grande colique à la région de l'aine droite; elle sentit tous les préludes d'un accouchement, et mourut enfm au bout de neuf ou dix heures entre les bras de son chirurgien. On l'ouvrit, et d'abord que les téguments furent séparés, on vit dans la région hypogastrique tous les boyaux flottants dans le sang; on en tira plus de deux livres avec une cuiller. Et comme le médecin qui était présent à Tonverture vit qu'il restait encore une quantité prodigieuse de ce sang caillé dans le flanc droit, il se mit à le tirer lui-même avec sa main ; et il fut bien surpris quand parmi les premiers caillots, il trouva un petit fœtus mâle de la grosseur d'un pouce, et un tiers moins large, très bien formé, mais sans aucune enveloppe. l\ examina avec soin toutes les parties voisines de l'endroit où il avait été pris, et il trouva l'ovaire droit de la mère déchiré en long, et par moitié du côté qu'il n'est pas attaché à la trompe, et toute sa capacité pleine de grumeaux de sang. Tous les assistants furent convaincus que c'était là le lieu où cet enfant avait été formé.
HÉMORRHAGIES INTRA-PELV1ENKES. 537
Mais quelque intérêt que puissent présenter ces faits de grossesses ovariques, ils sont relativement peu fréquents, et leur rupture D*est pas leur mode de terminaison le plus ordinaire.
Il n'en est pas de même des grossesses tubaires : ces dernières sont non-seulement très communes, puisque, au dire de Murât, Baudelocque a pu en observer cinq exemples en trois mois, mais en outre elles se terminent le plus souvent par la rupture du kyste fœtal. Aussi ce fait avait-il été observé depuis longtemps ; on en trouve de remarquables exemples cités par Mauriceau (1) et par Duverney (2). J'aurais donc pu me dispenser de rapporter quelquesunes de ces observations, dont tout le monde a lu quelques exemples, j'ai cru cependant devoir en transcrire deux, parce qu'elles offrent un intérêt tout spécial.
La première, en effet, est, à ma connaissance, le seul cas dans lequel la rupture de la trompe, avec passage du fœtus dans l'abdomen et hémorrhagie intra-péritonéale, ait été suivie d'abord d'un travail d'enkystement du fœtus et du sang épanché, d'une hématocèle en un mot, et plus tard d'une fistule intestinale, qui n'a entraîné la mort de la malade que six mois après le début des accidents.
Observation IX (3). — Une femme de vingt ans, reçue à riiôpilal de Guy, à Londres, présentait des symptômes qu'on ne savait à quoi rapporter, quoiqu'on vit bien qu'ils ne dépendaient de la désorganisation d'aucun viscère de U poitrine ou de l'abdomen. Sa maladie datait de six mois, clic avait pris depuis trois semaines un caractère plus violent. Le symptôme le plus constant était une évacuation fréquente d'une substance coagulée brune. Il y avait aussi de la dyspnée, et assez souvent une vive sensibilité de l'abdomen. La malade mourut dix-sept jours après son entrée à l'hôpital. A l'autopsie, on trouva dans l'abdomen de nombreuses adhérences qu'on reconnaissait pour être plus ou moins anciennes les unes que les autres. Dans le côté gauche de la région inférieure de cette cavité, les adhérences étaient si nombreuses et si étendues, qu'elles circonscrivaient une cavité complète entre la courbure iliaque du côlon, le rectum, la vessie et les parois antérieure et latérale de l'abdomen, cavité dans laquelle se trouvait un fœtus bien conformé, d'environ
(1) Mauriceau, Des maladies des femmes grosses^ 5' édtt., 1. 1, p. 86.
(2) Duverney, OEuvres anatomiques, t. II, p. 512, année 1761.
(3) Obs. extraite du Journal des connaissances médico-chirurgicales ^ t. V, p. 6 : Des grossesses exlra-ulérines^ par Dezeimeris; indiquée comme provenant de Bright, obs. extr., dans Froriep*s Noiixen aus dem Gebiele der Nalur und Heilkunde, t. XXIV, et Kleinert's Repertorium, avril 1830, p. 94.
^39 H jyoRRi)4QiE$ )NTH^?l»'Vip(NHr,
trois mois, avec son placenla. Cette cavité comnmniqqait par deui^ coYertiires avec le rectum et la cpur][)ure iljaque du c6lon. L*utérus était sain et sans vestige d'épichorion ; l'une des trompes formait un sac à parois minces, déchirées et affaissées sqr elles-mêmes, traces évidentes du séjour dans( lemiel s'était antérieurement développé le fœtus.
La deuxième observation que nous empruntons à la thèse de M. Siredey est au contraire un exemple de rupture de la trompe dans une grossesse tubaire, entraînant la mort en quarante-huit heures, sans qu'il y ait eu aucui\ travail d'enkystement. Cet accident est survenu quatre ou cinq semaines après la conception, par conséquent beaucoup plus prématurément qu'on ne l'observe dans les ruptures spontanées. Mais aussi, dans ce fait particulier, des fatigues excessives avaient causé, dès les premiers jours de la gestation, une métrorrhagie, et pourraient être invoquées à titre de causes prédisposantes ; de plus, la rupture du kyste parait avoir été déterminée par des excès de coït, qui opt agi comme une véritable cause traumatique.
Observation X (1). — Périmétrite ancienne, — Grossesse tubaire. — Excès vénériens, — Hémorrhagie inlra-péritonéale, ^- Mort après quarantehuit heures,
Augustine L...., âgée de vingt-huit ans, est entrée }e ^2 août 1859 à Tliôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Thérèse, n"* 15 (service de M. Aran). Cotte femme est d'une constitution assez faible, d'un tempérament lymphatîco-ncrveux. Elle n*a pas eu de maladies graves ; elle n'a eu ni engorgement gan* glionnaire, ni aucune trace de scrofules dans son enfance ; ses règles ont paru à quinze ans^ régulièrement, mais avec flueurs blanches habituelles. Elle a été mariée à dix-sept ans et a eu deux enfanls, le premier il y a neuf ai|s, et le second il y a trois ans et demi. Elle s*est levée trois jours après son premier accouchement ; elle est restée trois mois à la Mateniité c/)mn)e nourrice, puis elle a rempli le même office dans une famille où elle est restée dix-huit mois. Elle a eu, pendant tout le temps de la lactation, d'abondantes flueurs blanches, mais sans douleurs ; la malade ne se livrait d'ailleurs à aucun travail fatigant. Elle a pu travailler facilement pendant les trois mois qui suivirent le sevrage ; mais bientôt apparurent des douleurs dans le bas-ventre, et des élancements vers le siège. Elle fut traitée d'abord par le fer rouge, et elle fut soulagée; elle resta six mois sans traitement. Trois ans après l'époque de son accouchement, elle consulta M. Valleix, qui reconnut un déplacement de
(I) Siredey, Thèse inaugurale, Paris, 1860, p. 98.
HJÉHÛRiiHiGUIS INTRA-PElVlfiNNË^. 6S0
ryténis et employa un pessaire à air. Elle n*9 jamais été bien rétablie, malgré cinq mois de traitement ; les douleurs dans les reins et le bas-ventre ont per^ sigté, ainsi que les flueurs blanches, qui coulaient abondamment.
Survint une seconde grossesse : douleurs continues dans le ventre, augmen* tées par la marche et rendant le travail difficile. L'accouchement eut lieu facilement , mais le lendemain se déclara une péritonite, qui fut traitée par l'application de trente sangsues et des frictions avec de Tonguent mercuriel belladone. Une salivation apparut à la suite de ce traitement ; la malade ne resta que neuf jours k Thôpital ; elle ne put, à sa sortie, reprendre son travail, et n'a jamais été bien rétablie. La moindre fatigue lui causait des douleurs. Depuis un an les règles sont un peu plus abondantes, et l'obligent de temps en temps, par leur redoublement, à garder le lit.
Les rapports sexuels sont douloureux ; il y a démangeaison «i la vulve ; après le coït survient un graqd abattement La malade se trouve mieux couchée que debout ; la digestion est pénible ; elle a été difficile depuis sept h huit ans : gonflement de Testomac, sans constipation. Les urines sont peu abondantes; leur émission n*est point douloureuse, mais elles forment un pré^ cipité abondant, qui ^e dissout par la chaleur et T^cide azotique.
La malade se trouve plus mal depuis le 9 août ; elle s*est refroidie la veille, a été mouillée pendant que le corps était en sueur et qu'elle avait ses règles i indigestion . douleur à Testomac , vomissements de matières alimentaires et bilieuses, le tout avec très vive douleur épigastrique ; puis» quelques heures plus tard, surviennent des douleurs au bas-ventre, et les règles s'arrêtent.
Le 11 au soir, le pouls, petit, bat 120 fois à la minute } peau chaude, soif ardente, vomissements porracé», veptre ballonné, surtout un bji9» et très doii-» loureux <i la pression. — On applique vingt-cinq sangsues; cataplasmes, oq* guent napolitain belladone ; à riqtérieur» quatre pilulf^ d'opium et supprçç^ sion des boisons.
Le 12, il n'y a eu qu'un vomissenient le matin, après l'ingestion d'uq verre d*eau sucrée; 112 pulsations, 26 respirations; les lèvres et la langue sont sèches ; soif vive, aucun appétit. Le ventre est sensible dans sa moitié inférieure, surtout au voisinage du petit bassin ; l'hypogastre et la fosse iliaque droite sont le siège de douleurs plus aiguës ; le vagin est très chaud et baigné de mucosités. Le toucher vaginal fait reconnaître que le col utérin est porté en arrière, le corp« (je l'utérus en aqtéflexipq très prononcée, et qu'il y a une dépression très marquée du cul^de-sac vagina) latéral g^ucbç ; de ca cdtA l'utérus est adhérent, et immobilisé par une tunyeur que Ton rencontre également par le toucher rectal, qui fait reconnaître qu'elle est très élevée. On n'entend rien d'anormal au cœur ; mais sur les parties latérales du cou, bruit de souille. — Glace sur le ventre; quatre pilules d'extrait thébalque et frictions qaercurielles.
5A0 HÉMORRHAGIES INTR A-PELVIENNES.
Le 13. Ou administre deux gouttes d'huile de croton et trente gouttes d*huile de ricin.
Le 15. La malade est très soulagée; on remplace la glace par des cataplasmes sur le ventre.
Le 17. Ventre à peu près indolore ; depuis le 13 il y a eu constipation. — Huile de ricin additionnée d'huile de croton ; on continue les frictions mercurielles.
Le 28. Il y a toujours de la chaleur dans le vagin, de la rénitence dans les culs-de-sac; l'utérus est toujours (i\é à gauche, le col volumineux et boursouflé ; on sent une rénitence profonde dans la fosse iliaque gauche ; le toucher rectal fait encore reconnaître une tumeur immobilisant l'utérus à gauche.
La malade sort dans cet état
Elle rentre à l'hôpital le 14 novembre.
Depuis sa sortie elle a toujours souffert, surtout au moment des règles ; les flueurs blanches sont continuelles. EUe a fait des excès de travail et de coït; elle a eu ses règles il y a un mois ; depuis elle a toujours perdu du sang, quoique en petite quantité.
Le dimanche 13 novembre, veille de sa rentrée à l'hôpital, elle fait un excès de travail ; de très vives douleurs de reins la forcent à se mettre au lit, et dans la même nuit elle subit, malgré d'horribles douleurs, six approches sexuelles, à la suite desquelles survint une syncope très prolongée, puis des vomissements verts, porracés. Le ventre est extrêmement douloureux, distendu. La malade est portée le matin à l'hôpital, pâle, exsangue, dans un état de syncope; le ventre, très douloureux, est ballonné; le pouls est filiforme, avec 158 pulsations et/iO respirations; refroidissement des extrémités. Le col de l'utérus est porté un peu en avant ; en arrière, le doigt rencontre un sillon, puis une petite tumeur arrondie, convexe, que l'on croit être le fond de l'utérus ; le toucher vaginal ne fait pas reconnaître d'autre tumeur appréciable que celle-ci. On soupçonne bien une hémorrhagie interne, mais on ne trouve pas de tumeur indiquant l'hématocèle. Le loucher rectal est extrêmement douloureux; il fait reconnaître des brides et des adhérences, surtout à gauche ; le doigt croit sentir le fond de l'utérus plongeant dans la cavité du sacrum. — Vin de Bordeaux, 25 centigrammes d'opium en cinq pilules ; boules chaudes aux pieds.
Au bout de quelques heures la malade se réchauiïe, mais reste sans uriner. — Cathétérisme.
Le pouls est toujours petit et misérable, marquant 160 pulsations; il y a quelques vomissements verts, porracés ; la pâleur est extrême ; il y a des douleurs très vives dans le ventre.
Dans la nuit, l'asphyxie commence, et la malade succombe dans la journée du 15 novembre, après une longue agonie.
Autopsie faite le 17, trente-six heures après la mort.
lîn pratiquant le toucher vaginal sur le cadavre, on trouve le col d'un volume
HÉMORRHAGIES INTRA-PELYIENNES. 5il
médiocre, porté en avant, le corps an contraire porté en arrière, et fixé à gauche, quoique possédant encore quelques mouvements. l/al)domen est considérablement distendu ; quand les parois sont incisées, un sang noir, liquide, s*en échappe ; il est accumulé en grande quantité (environ un litre et demi) dans les fosses iliaques, les flancs, et remonte même jusqu'au diaphragme. On trouve un énorme caillot pesant environ un kUogramme dans la cavitédu bassin, qu'il dépasse de plusieurs travers de doigt ; du sang liquide remonte jusqu'à la face supérieure du foie. Cet organe est mou, exsangue et décoloré, ainsi que les poumons, la rate et les reius ; il est très petit, ainsi que la rate. L'énorme caillot dont nous venons de parler représente en liquide le \olume d'un litre de sang environ ; il est entièrement noir et mou. L'utérus est couché dans la concavité du sacrum ; la cavité pré- utérine de l'excavatiou pelvienne est considérablement augmentée : c'est là qu'a eu lieu l'accumulation du sang. En renversant le cadavre, nous voyons ce gros caillot qui occupait le bassin se détacher en masse de lui-même, ce qui montre qu'il n'y avait aucune adhérence pour le retenir ; il en reste pourtant quelques débris fixés aux annexes de l'utérus, du côté droit.
Les cordons sus-pubiens sont considérablement hypertrophiés ; le ligament de l'ovaire gauche a entièrement disparu ; l'ovaire semble se détacher presque directement du tissu utérin. L'ovaire gauche et la trompe du même côté adhèrent ensemble ; ils sont couchés sur la partie latérale gauche de l'utérus, la trompe étant placée en avant et au-dessous de l'ovaire. Le pavillon de la trompe n'est pas oblitéré, il est un peu teint de sang : par la pression, on en fait sortir une gouttelette d'un liquide blanc et opaque. Des fausses membranes anciennes et résistantes sondent l'ovaire et la trompe au ligament large de ce côté. Ces organes présentent uu épaississement considérable; leur membrane externe est comme fibreuse. L'ovaire mesure environ 3 centimètres de longueur sur un d'épaisseur ; il est criblé de cicatrices, et présente de petits kystes à sa surface ; son tissu est presque charnu et parsemé de quelques caillots sanguins d'ancienne date. La trompe de ce côté est flexueuse, dilatée, remplie d'un liquide crémeux, que l'on fait sortir en pressant la trompe.
Au côté droit, on trouve dans un sillon profond, entre l'ovaire et la face postérieure de la trompe, un caillot qui paraît s'échapper d'un renflement gros comme une petite noix, violacé, et formé aux dépens de la trompe, au voisinage de son émergence des parois utérines. I^ trompe et l'ovaire sont soudées par d'anciennes adhérences, épaisses et résistantes, formant une masse solidaire avec l'utérus.
L'ovaire droit a quatre centimètres de longueur : son pédicule est extrêmement court, sa surface criblée de cicatrices; il contient deux corps jaunes, l'un à sa surface, l'autre en son milieu. La trompe du môme côté est très épaissie, et pleine d'un liquide opaque et crémeux. La tumeur signalée plus haut est évidemment formée aux dépens de la cavité de la trompe ; le
6èâ HtMôkMÂGiÉS itrrAA-^ÊLtitMiiÈS.
tâillot existant entre celle-ci et ToTaire borrespondatit provient d'une déchirure de la petite tumeur déjà décrite, déchirure de forme allongée, de 8 millimètres environ de longueur. La tumeur contient du sang très noir et une substance décolorée adhérente qui, à première vue, a été considérée comme tin débris placentaire. Cette opinion a été confirmée par M. Robin, qui a bien voulu ei[6miner cette pièce au microscope ; M. Robin a pensé que renibr]*on était âgé dé trois à six sehiainës.
À la réunion de son corps avec le col, Tutérus présente tme sorte d'étranglement ; il est moU, flexible dans tons les den^ : il mesdre 85 millimètres verticalement, sur 65 entre les insertions des trompa. Lès diamètres do oûl idnl! le transversal, 3 centimètres ; l'antéro-postérieur, 28 millimètres. L'orifice du col laisse échapper tin mucus opaque, et présente des traces d'nlcék*atiou. La plus grande épaisseur de Tutéfus est de 3 centimètres d'avant en arrière^ sa membrane interne est fongueuse, épaisse, brunâtre, baignée d'un liquide sanguinolent, comme infiltrée de sérosité, et présentant en ml mot tous les caractères propres à un utérus gravide. L'épaisseur de cette muqueuse est de 5 à 6 millimètres; la paroi antérieure de l'utérus mesure 13 millimètres, abstraction faite de la muqueuse. La catité du col à 30 millimètres de longueur; celle du corps, 37.
Cette observation nous a paru tt*ês pt*()pre à démontfêr que les épanehements sanguins, quelque considérables qu'ils puissent être, situés même dans le petit bassin, ne sauraient donner la sensation d*tine tumôtir, tant qu'un commencement de travail d'enkystement ne leur donne point une base solide. L*auteur, en effet, bien convaincu du fait d'une hémorrhagie interne, n'a pu constater de tumeur, fait important pour le diagnostic ; aussi est-ce surtout à ce point de vue que nous avons choisi cette observation parmi les nombreux exemples de rupture du kyste fœtal dans les grossesses tubaires.
Les grossesses tubo-utérines interstitielles se terminent plus souvent encore que les grossesses tubaires par la rupture du kyste fœtal; ce serait même là, d'après M. le docteur Menicre (1), leur mode de terminaison constant. L'observation de M. le docteur Payan nous permet cependant d'établir que la terminaison, sans être plus heureuse, peut au moins être différente. M. Jacquemier (2) pense même que quelquefois ce kyste a pu se rompre dans la cavité utérine, et
(i) Menière, Archives générales de médecine, T* série, 4* année, t. XI, p. 169. (2) Jacquemier, Manuel des accouchements y 1. 1, p. 373.
âÉHÔiiillEIAGIË^ MTRA-PfiLVtÊNftftJ. Hh^
que les femmes n'auraient pas succombé. Nous ne savons pas sur quels faits s'appuie celle opinion, et nous sommes obligés, par les relevés statistiques, de reconnaître avec M. le docteur Menière, que la rupture du kyste est la terminaison, sinon constante, au moins presque constante de cette variété de grossesse extra-utérine. Cet accident survient le plus ordinairement d'un à trois mois après la conception, tantôt sans aucune cause appréciable, comme dans l'observation si remarquable, mais tant de fois publiée, de Dance (1), dans celle d'Auvity rapportée par M. Menière, ou celle de M. Gaïde (*i), tantôt sous Tinfluence d'une cause extérieure, contusions ou chute, comme dans Tobservation d'Albers (de Brêdle), que nous rapportons ici.
Observation XI (3). — Une femme de trente-six ans, ati troisième mois de sa seconde grossesse, fit une chute dans un escalier, le 19 septembre 1811, vers huit heures du matin. La secousse et la douleur qu'elle éprouva lui firent presque perdre connaissance. Quoiqu'il lui restât de vives douleurs dans le \entre et sur le sacrum, et quoique sa physionomie fût fort altérée, elle vaqua pendant la journée aux soins de la maison; elle alla même, en voiture, faire une visite le soir à l'extrémité de la ville. Elle eut une syncope et devint d'un froid glacial; revenue à elle, elle voulut être ramenée chez elle. Le mouvement de la voiture, pendant ce retour, lui causa d'atroces douleurs dans le ventre. Elle mourut vers deux heures du matin. Ce n'est que qdatre joùfs après qu'on procéda à l'ouverture du corps.
La cavité abdominale fut trouvée remplie par du sang noir, coagulé, et au milieu du (billot on découvrit un petit fœtus qui, d'après sa grosseur^ fut regardé comme ayant environ neuf semaines. L'utérus avait tous les caractères qu'il offre dans l'état de gestation. On reconnut que l'œuf s'était développé dans la partie de la trompe de Fallope, qui perce la substance utérine, et que le tissu de la matrice et le péritoine en rapport avec cet organe avaient été distendus jusqu'à ce que la déchirure en résultât. Aucun vestige des membranes de l'œuf ne put être découvert. La déchirure aurait tout au plus donné passage à un corps du volume d'un pois, et il en sortait de petits filaments d'un -rouge foncé.
Dans ces diverses observations, empruntées à presque toutes les
(1) G. Breschet, Mémoire lu à TAcadémie des sciences, 1825.
(2) Obs. de M. Gaïde, service de M. Rayer, Revue médicale, t. XX, p. 321. (3)0b8. Urée de Dezeimeris, Journal des connaissances médko-chirurgtcates^ t. IX,
bhk HÉMORRHAGIES INTRA-PEL VIENNES.
variétés de grossesse extra-utérine, la rupture du kyste a eu lieu à des époques très différentes ; toutefois, si nous ne tenons pas compte des dates extrêmes, un et huit mois, nous verrons que presque toujours elle a eu lieu du deuxième au quatrième mois, considération qui n'est pas sans valeur pour le diagnostic.
Nous devons d'ailleurs remarquer que toutes ces malades avaient eu une ou plusieurs grossesses ; à l'exception d'une seule (1), pour laquelle il n'en est point question, toutes se croyaient enceintes, soit seulement à cause du retard dans l'apparition des règles que l'on a noté chaque fois, soit que tous les phénomènes du début de la gestation se fussent manifestés (2). Quelques-unes de ces grossesses, le plus petit nombre à la vérité, avaient eu une marche régulière ; dans la plupart, aucontraire, quelques phénomènes indiquent une marche irrégulière : ce sont tantôt des malaises, de la faiblesse, un état valétudinaire, des douleurs ressenties au siège anormal de la grossesse; tantôt des accidents inflammatoires divers coïncidant évidemment avec les lésions péritonéales observées à l'autopsie ; tantôt enfin, et cela même presque constamment, des métrorrhagies ordinairement peu abondantes, mais de très longue durée, et sujettes à redoublement. Nous insistons d'autant plus sur ces hémorrhagies, qu'elles sont comparativement très rares dans les cas de grossesse extrautérine terminés par guérison, quel qu'en soit le mode, et plus rares encore dans les premiers mois des grossesses normales.
C'est donc au milieu des phénomènes que nous venons d'indiquer, le plus habituellement lorsque l'hémorrhagie a diminué ou cessé complètement, que survient cette rupture, souvent spontanément, sans autre cause connue ; d'autres fois, à la suite de causes en quelque sorte iraumatiques, telles qu'un coup reçu sur le ventre (3), une chute dansun escalier (i), des fatigues excessives ou des excès vénériens (5). La rupture est annoncée par une douleur vive, le plus souvent atroce, siégeant dans riiypogastre, suivie presque immédiatement d'une ou de plusieurs syncopes, souvent très prolongées, répétées et efl'rayanles; presque aussitôt surviennent : le refroidissement géné-
(1) Voy. obs. X, page 538.
(2) Voy. obs. Vni, page 535.
(3) Voy. obs. Vni, page 535.
(4) Voy. ^bs. XI, page 543.
(5) Voy. obs. X,page 538.
HÉM0RRHA6IES INTRA-PELVIENNES. 5À5
rai, le ballonnement du ventre ou un changement dans sa forme^ si la grossesse est déjà un peu avancée ; une excessive faiblesse, des lipothymies, assez souvent des vomissements, plus rarement des convulsions. Enfin la mort arrive, ordinairement au milieu de la plus entière connaissance, après un laps de temps assez court, qui varie de huit, dix ou douze heures, jusqu'à trois ou quatre jours ; ce n'est que très exceptionnellement que Thémorrhagie s'arrête, s'enkyste, et que la vie se prolonge pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois (1).
La rupture du kyste fœtal ne se fait cependant pas toujours aussi brusquement que nous venons de l'indiquer, et les accidents ne suivent pas toujours une marche aussi rapide ; souvent des douleurs précèdent pendant plusieurs heures ou plusieurs jours cette perforation. Ainsi, dans l'observation d'Albers (2) nous voyons qu'après sa chute, la malade perdit connaissance, mais que, malgré laltération de la physionomie et la persistance de douleurs dans le ventre et vers le sacrum, elle put vaquer toute la journée aux soins de la maison ; ce ne fut que le soir que survint brusquement une syncope, et un froid glacial bientôt suivi de la mort. Évidemment c'est seulement à ce dernier moment que s'est produite l'hémorrhagie intra-péritonéale; mais peut-on expliquer par un décollement du placenta, et par une hémorrhagie qui aurait d'abord distendu le kyste et plus tard déterminé sa rupture, les douleurs dans le ventre et vei's le sacrum, ainsi que la perte de connaissance, qui ont suivi la chute ; c'est une hypothèse plausible, mais dont nous ne saurions démontrer la réalité. Dans quelques cas, au contraire, cette succession d'accidents survenue plus lentement a pu être parfaitement observée ; des hémorrhagies successives ont eu lieu dans le kyste fœtal et ont formé une tumeur qui a pu se rompre dans le péritoine sous l'influence de la distension du kyste, ou qui a amené la mort sans s'ouvrir dans l'abdomen. Ces faits nous permettent d'établir ainsi l'un des modes de rupture des kystes fœtaux, mais sans que rien autorise à penser qu'il en soit toujours ainsi. Au contraire, les observations dans lesquelles l'hémorrhagie intra-kystique se produit lentement, quelquefois même par poussées successives, différent
(1) Voyez obs. IX, page 537.
(2) Voyez obs. XI, page 543.
5A0 HÉMORRHAGIES INTRA-PELTIEIfllÈS.
tellement des précédentes par leurs symptômes, leur marche et leur durée, que nous avons cru devoir les décrire séparément et en faire notre cinquième espèce.
§ 6. — Cette division est d'autant mieux justifiée, que même dans lés cas ou rhémorrhagie inlra-kystique a fini par amener la rupture du kyste fœtal, la plus longue période de la maladie a été celle pendant laquelle une ou plusieurs hémorrhagies se sont faites dans le kyste, tandis que la rupture n'est que la terminaison malheureuse d'une série d'accidents assez nettement caractérisés. Nous verrons d'ailleurs qu'elle n'est pas une terminaison absolument nécessaire ; que dans quelques cas même elle semble n'avoir été déterminée que par des circonstances fortuites, et quelquefois très longtemps après le début des accidents. Nous devions d'autant plus étudier spécialement cette période de la maladie où l'hémorrhagie se fait dans le kyste sans en déterminer la rupture , que pendant cette phase, plus ou moins longue suivant les cas, l'épanchement sanguin toujours enkysté, contrairement à ce que nous avons observé dans les espèces précédentes, constitue une tumeur qui, par son siège, sa forme et sa nature, présente plus ou moins complètement les caractères physiques de l'hématocèle péri-utérine. II faut même reconnaître que le plus souvent pendant la vie et quelquefois même à l'autopsie, on a pris ces tumeurs pour des hématocèles, bien que par bon nombre de leurs symptômes, aussi bien que par leur mode de production et leur étiologie, elles en diffèrent assez notablement pour que le diagnostic, quelque difficile qu'il soit, puisse cependant en être tracé.
Dans les faits de ce genre, et suivant le siège de la grossesse extrautérine, la tumeur pourra être soit intra, soit extra-péritonéale. Déjà l'observation de M. Nonat (l) nous a montré un exemple d'une hémorrhagie dans un kyste fœtal sous-péritonéal sans rupture du kyste. L'observation suivante publiée par M. Gallard (2) est un de ces rares exemples d'hémorrhagie intra-kystique dans le cours d'une grossesse sous-péritonéo-pelvienne. Le kyste, à la vérité, a fini par se rompre et s'ouvrir dans le péritoine ; mais cet accident, survenu sous l'influence d'une injection pratiquée dans le kvsle, ne
(1) Voyez obs. H, page 516.
(2) Bulletins de la Sociélé anaiomique^ année 1S.%4, page 390.
HÉMORRHAOIES INTRA-PBLVIBNNBS. bk?
saurait être attribué ni à la marche spontanée de la maladie, ni a une nouvelle hémorrhagie ; car, d'une part, on n'a trouvé dans le péritoine qu'une sérosité sanguinolente, et, d'autre part, les caillots sanguins contenus dans la tumeur étaient tous semblables, et ne paraissaient pas pouvoir être rapportés à des hémorrhagies successives. On en jugera d'ailleurs mieux encore par la lecture de l'observation.
Observation XII. — Grossesse extra-utérine, — Métrorrhagies multiples — Tumeur rétro -uiérine. « — Ponction de la tumeur y infection. — Péritonite, — Mort. — Autopsie,
Radiguet (Marie), femme Walgcr, trentc-deiix ans, limonadière, entre le 5 novembre 185/i à l'hôpital Beaujon, n-355 (service de M. Robert).
C^est une femme forte, bien constituée, n'ayant jamais eu de maladies graves, et ayant eu seulement de petites indisi)ositions assez fréquentes, dont il sera fait mention plus loin, car toutes paraissent avoir été sous Tinfluence de la menstruation. Elle ne se rappelle, pour tous antécédents pathologiques de son enfance, que quelques croules à la tète, dont l'apparition a coïncidé avec celle d'une ophthalmie qui n'a eu aucune gravité, et a duré seulement quelques mois. Klle a eu aussi la coqueluche.
Je dois ù l'obligeance de mon collègue et ami M. Pain les notes qui ont rapport aux antécédents aussi bien qu'aux symptômes observés pendant ta vie.
Cette femme raconte que vers l'âge de onze à douze ans elle toussait souvent, et que, pendant ces deux années, elle a été presque constahimeiit enrhumée, mais que cette toux a disparu immédiatement après l'apparition de ses règles, qui a eu lieu vers l'âge de treize ou quatorze ans. La menstruation s'est établie avec facilité, et a continué à être régulière tous les mois depuis la première é|)oque. Il arrivait fréquemment que les règles fussent moins abondantes, et qu'elles s'accompagnassent de malaise, de céphalalgie, de douleurs utérines et lombaires, accidents qui disparaissaient après l'application d'un petit nombre de sangsues. Deux fois, pourtant, à seize et à vingttrois ans, ces accidents furent plus sérieux, il y eut de la tension du ventre, de la (lèvre, du délire même; on eut recoui*s aux évacuations sanguines plus vigoureusement que d'habitude : deux fois on appliqua vingt sangsues sur l'abdomen, on fil plusieurs saignées générales, et après une maladie qui, chaque fois, avait forcé la patiente à garder la chambre cinq ou six semaines, la santé se retal>lit. Les règles présentent: toujours la même régularité quant k leur apparition, la même variation en ce qui concerne l'abondance du flux sanguin et les douleurs dont son écoulement était accompagné.
Depuis cinq ans qu'elle est mariée, elle n'a jamais eu de retards dans
5A8 HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES.
rapparitiofi de ses règles; elle dit seulement que peudanl les premières années qui ont suivi son mariage, elle a eu plus fréquemment de la céphalalgie et des nausées. Comme son mari était alors maixhand de couleurs, die attribue à l'odeur des essences et des vernis, qui l'incommodaient beaucoup, la plus grande fréquence des accidents qu'elle éprouvait, et assure positivement que ses maux de tête surtout sont moins intenses et reviennent moins souvent depuis que son mari a changé d'état
Elle avait cx)ntracté l'habitude de se faire saigner et de se purger chaque année, habitude à laquelle elle a négligé de se conformer cette année, à cause de l'invasion du choléra , et elle attribue à cette négligence certains malaises qu'elle a éprouvés au mois de juillet 185/i, où elle a eu quelques étourdissements avec courbature, nonchalance, sensation de resserrement et de sécheresse à la gorge, inappétence, etc. Ses règles de juillet se sont montrées régulièrement et sans grandes douleurs, mais c'est au moment de leur apparition qu'ont eu lieu surtout les légers symptômes que je viens d'énumérer, et contre lesquels aucun traitement n'a été dirigé. Au commencement du mois d'août, l'époque menstruelle est annoncée par l'apparition de quelques gouttes de sang seulement qui tachent le linge, et il survient le même jour des coliques utérines sourdes avec irradiation de la douleur dans la région lombaire ; ces symptômes durent trois jours, pendant lesqueb les règles ne se montrent pas, malgré l'application de serviettes chaudes sur le ventre et les cuisses, le repos et l'administration de boissons chaudes et légèrement excitantes (tilleul, armoise).
Au bout de trois jours il survient une véritable méirorrhagie, avec expulsion de caillots ; les douleurs cessent, mais l'hémorrhagie persiste pendant tout le mois, pour reprendre une nouvelle intensité en septembre, au moment de l'époque menstruelle. La malade est obligée de s'aliter, mais elle n'a pas de fièvre, elle éprouve surtout des coliques très violentes et une constipation opiniâtre. Son ventre n'est ni tendu ni douloureux à la pression ; il n'y a ni vomissements ni symptômes fébriles.
Vers la un de septembre, au moment môme où la malade prend un lavement, il se développe subitement de nouvelles et plus vives douleurs, qui diminuent après l'administration de deux potions purgatives et plusieurs lavements. Cependant l'hémorrhagie persiste, le ventre augmente de volume, la constipation est toujours aussi grande, et l'appétit se perd.
Au commencement d'octobre, une nouvelle recrudescence des douleurs et de l'hémorrhagie, accompagnée cette fois, non-seulement de nausées, mais de vomissements de matière filante, incolore, engage à prendre l'avis d'un nouveau médecin, qui conseille l'application de la glace en petits morceaux introduits dans le vagin. L'hémorrhagie diminue notablement sous l'influence de cette médication, mais ne disparaît pas d'une manière complète ; les douleurs sont plus vives que précédemment. On cesse au bout de trois jours Tapplica-
HÉMORRHAGIËS INTKA-PËLVIENNËS. 5A9
lion de la glace, pour avoir rccoars à des potions dont la nature est inconnue à la malade. Enfin, vers les derniers jours d'octobre Thémorrhagie cesse, les douleurs diminuent et disparaissent presque complètement ; la malade peut se lever; son ventre est un peu moins gros, quoique toujours plus volumineux qu'à l'état normal ; il y a toujours des nausées et de la constipation, mais plus de vomissements.
Le 29 octobre, elle se croit en état de quitter la chambre, et se hasarde à faire une assez longue course à pied ; mais le soir elle est extrêmement fatiguée, a des douleurs très vives dans les régions lombaire et hypogaslrique, et se voit forcée de reprendre le lit L'hémorrhagie n'a cependant pas reparu.
Depuis ce jour jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital, le traitement a consisté uniquement dans le repos au lit, la diète, des applications émollientes sur le ventre, l'usage d'injections et de lavements émollients, et il n'est survenu aucun changement notable. C'est alors que son médecin lui conseille de venir à l'hôpital Beaujon.
La malade y entre dans la journée du 3 novembre. Le soir elle n'est examinée que superficiellement, et comme il n'y avait pas eu de garderobe depuis plusieurs jours, on prescrit un lavement émollient, qui est rendu seul quelques instants après.
Le U et le 5, l'examen complet de la malade est fait plus attentivement |)ar M. Robert et par M. Huguier.
On trouve le ventre volumineux, présentant un développement analogue à celui qui se rencontre chez une femme arrivée au septième mois de la grossesse. Le ventre est tendu, sans bosselures. La partie supérieure de l'abdomen donne un son clair tympanique à la percussion. La partie inférieure donne de la matité suivant une ligne irrégulière passant à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus du pubis, et se prolongeant jusque vers la fosse iliaque gauche. La palpation n'est pas douloureuse ; elle permet de constater qu'au niveau des points mats, il existe une tumeur non fluctuante, qui n'est pas adhérente à la fosse iliaque droite, et paraît se détacher de l'excavation. La sonde, introduite dans la vessie, donne issue à une assez grande quantité d'urine normale, bien que la malade ait uriné pendant la nuit.
L'examen des organes génitaux, la femme étant placée en travers sur son lit et soutenue par deux aides comme pour l'application du spéculum, donne les résultats suivants :
Le périnée est saillant comme celui d'une femme en couches, lorsque la tête descend dans l'excavation. La muqueuse vulvaire et vaginale ne présente pas de coloration anormale. Par le toucher vaginal, on sent le col peu volumineux et mou, porté en avant et un peu incliné à gauche derrière le pubis. Il est en même temps élevé et transporté au niveau du bord supérieur de la symphyse pelvienne.
'660 HÉMORIUIAGIES INTR A-PELVIENNES.
En arrière du col, embrassant toute sa deinî-circonférence postérieure et revenant de chaque côlé, de façon à ne laisser libre que sa face antérieare, on sent une tumeur qui repousse le cul-de-sac vaginal postérieur, et se prolonge dans la cloison recto-vaginale à peu pr(*s jusqu*au milieu de cette cloison. Cette tumeur n*est pas du tout douloureuse au contact du doigt, on n*y sent ni chaleur ni battement. En certains points, elle présente de la mollesse et une fluctuation manifeste en arrière et un peu à gauche du col
Par le toucher rectal, on retrouve cette tumeur, dont on peut atteindre la limite supérieure avec le doigt; mais à l'aide de la palpation hypogastrique, combinée avec le toucher vaginal, on sent bien manifestement qu'elle se continue avec celle qui existe à Thypogastre. Si l'on pratique simultanément le loucher vaginal et le toucher rectal, on limite parfaitement entre les deux doigts la portion de tumeur qui se prolonge dans la cloison reclo-vaginale, et l'on sent que les deux couches de cette cloison sont décollées jusqu'à une très petite dislance du i>érinée. C'est dans cette région que la tumeur est fluctuante, et son volume augmente sensiblement au-dessus des limites jusques auxquelles les doigts peuvent atteindre.
Le calhétérismc utérin n'est pas pratiqué ; on n'examine pas avec le spéculum. Le' décubitus est horizontal ; la face exprime la souffrance, mais sans être anxieuse ; la peau est un peu chaude, légèrement fébrile. Le |)ouls, assez fort, n'a pas été compté. L'auscultation et la percussion des poumons et dn cœur ne révèlent Texislence d'aucun phénomène morbide du cAté de ces organes. On n'a pas songé à examiner les seins. La bouche est un peu amèrc, la soif modérée; il y a peu d'appétit; la langue est souple, humide, bien conformée ; constipation. Lavement laxatif le U novembre au soir. Plusieurs salles diarrhéiques dans la nuit.
Le 6 novembre, M. Robert fait avec le bistouri, et par le vagin, sans spéculum, en conduisant l'instrument sur son doigt préalablement appliqué sur le point fluctuant, une incision transversale peu étendue dans le iK)int de la paroi recto-vagiuale, au niveau duquel la fluctuation avait été perçue. Il s'écoule immédiatement une petite quantité de sang fluide, de consistance huileuse, d'une coloration peu foncée, cl pas de caillots. Dans la journée, réco'ii'jmenl sanguin coniiniie; l'étal général de la malade est satisfaisant; elle n'est pas aflaiblie, ne soufl're pas plus que les jours précédents; la nuit est bonne, elle dort.
Le 7, après la visite du matin, une injection d'eau tiède est poussée avec une force modérée par rouvcrlurc de l'incision, à l'aide d'une canule de caoutchouc A peine a-l-on fait pénétrer une centaine de grantmcsde liquide, que la malade est prise de lipothymie; elle accuse une vive douleur h l'épigastre, la face pâlit et exprime la soufl*rance. L'injection est sus()endue immédiatement, huit sangsues sont appliquées à l'épigastre. Lv ventre continue h être douloureux, il se tuméfie; le pouls devient petit et misérable. Il y a
klÉMORRUÀGIES INTRA-PBLVISNMBS. b6i
des friâsoiis, des vomissements intenses surviennent; la malade se peloloiUM sous ses couvertures, la face se grippe de plus en plus. Dix sangsues nou- A elles sont appliquées immédiatement après la chute des huit premières. On donne un lavement purgatif, de la glace, de l'eau de Seltz. Des onctions sont faites sur le ventre avec la pommade mercurielle. Un gramme de calomd est prescrit en dix prises. Cinq seulement de ces dix prises sont administrées avant la mort de la malade, qui a lieu à dix heures du soir, douze heures en- \iron après le début des accidents.
L'autopsie est prati(|uée trente-six heures après la mort, par M. Huguier lui-même. Temps froid et humide. Pas de traces de putréfaction ; abdomen météorite. £u incisant la paroi abdominale antérieure, on la trouve inûltrée à la partie inférieure seulement de sérosité sanguinolente. Cette sérosité est inûltrée au-dessous de l'aponévrose du grand oblique, et dans l'épaisseur des corps charnus des deux muscles obliques. La paroi antérieure de la vessie est adliérente à la paroi abdominale, de telle sorte qu'en enlevant cette demière« on ouvre la vessie, et que l'urine se mêle ainsi au liquide contenu dans le péritoine, liquide dont la coloration est d'un gris jaunâtre, et la quantité de cinq à six cuillerées. Le liquide sanguinolent qui s'écoule plus tard, et qui |)eut être évalué à plus d'un litre, paraît sortir d'un foyer sanguin, qui sera décrit plus loin.
Au milieu de res|)ace compris entre l'extrémité inférieure de l'appendice xipboïde et l'ombilic, on trouve une tumeur graisseuse, de forme pyramidale, ayant une base de 6 centimètres de diamètre et une hauteur de 7 centimètres. Klle est située au-dessous du péritoine, et fait saillie dans la cavité abdominale et nullement à l'extérieur. Le péritoine, notablement épaissi, présente une colo-. ration générale blanchâtre, sur laquelle se détachent des marbrures rouges, violettes, ardoisées et noirâtres, de formes et de dimensions variées. Les tachée rouges et violacées, les premières sous fçrme d'arborisations, et les autres sous l'apparence de plaques, occupent la surface externe de l'intestin el surtout de l'intestin grêle. Les ardoisées et les noires se retrouvent sous forme de plaques sur le foie et sur le péritoine pariétal du bassin, soui forme de pointillé sur le mésentère. Le grand épiploon, épaissi et poisseux au toucher, est d'un brun marron. Il adhère au sommet de b vessie, dans une étendue de 5 centimètres de droite à gauche, et 1 centimètre d'avant en arrière. Le cul-de-sac vésico-vaginal est libre d'adhérences, mais effacé l>ar l'application de la face postérieure de la vessie contre la tumeur. En arrière de la vessie, on voit le fond de l'utérus dévié à gauche, environné par une anse d'intestin grêle et une portion de côlon transverse que des adhérences cellûleuses assez faciles à détruire maintiennent en rapport avec le grand épiploon et l'S iliaque, de manière à circonscrire une ouverture à bords déchirés de 5 centimètres de diamètre, qui conduit dans une cavité pleine de sérosité sanguinolente et de caillots sanguins difDnents ayant la
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coDsisUnce de la gelée de groseille, mais avec une jcoloration plus noirâtre. On retire par cette ouverture, située en arrière et en dehors de l'extrémité gauche du fond de l'utérus, plus d'un verre de ces caillots.
Dans le ligament large droit on sent une tumeur du volume du poing, qui refoule l'utérus à gauche, et ne s'affaisse pas par suite de la déplélion de la poche sanguine, située du côté opposé. L'utérus, situé entre ces deux tumeurs, mesure une largeur de 7 centimètres au niveau de son fond. La hauteur de ces cavités réunies est de 8 centimètres. Les deux contiennent des mucosités teintes de sang; ces mucosités sont filantes, élastiques, adhérentes aux parois dans le col, grenues, cassantes dans le corps où elles sont plus abondantes, car la cavité est un peu dilatée, et ont l'aspect et la consistance de chocolat brûlé. A la surface interne du corps il y a, de l'orifice d'une trompe à l'autre, /!i8 millimètres. L'épaisseur de la paroi antérieure du corps est de 15 millimètres, du col 6 millimètres. Un stylet, introduit par l'orifice interne des trompes, ne pénètre pas au delà de U centimètres de chaque côté. Le col, un peu volumineux, est entr'ouvert et laisse échapper entre ses lèvres un peu du mucus précédemment décrit. A 3 centimètres au-dessous de cet orifice se trouve, sur la paroi postérieure du vagin, une incision de 1 centimètre et demi d'étendue transversale, entre les lèvres de laquelle se glissent des caillots sanguins. Une sonde cannelée, introduite par cette ouverture, descend du côté de la vulve jusqu'à U centimètres. Le foyer s'étend donc dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale jusqu'à 7 centimètres au-dessous de l'orifice extérieur du col de l'utérus.
Le vagin, cpii était plein de caillots sanguins, présente une coloration violacée due à l'imbibition, et qui a disparu par le lavage.
La surface interne du rectum ne présente rien d'anormal; seulement, en incisant la paroi antérieure de cet intestin, on lui trouve à peine i à 2 millimètres d'épaisseur, et l'on tombe tout de suite dans un foyer sanguin, communiquant d'une part avec le vagin par l'incision pratiquée pendant la vie, de l'autre avec la cavité péritonéale par la déchirure située en arrière de la corne gauche de l'utérus. En extrayant de ce foyer de nouveaux caillots sanguins, en tout semblables à ceux déjà décrits, on trouve, au milieu d aboi*d, un pariétal ayant les dimensions d'un ongle d'adulte, puis un fœtus entier de 10 à 12 centimètres de longueur. Les os du crâne et un membre supérieur sont séparés du reste du fœtus, mais se retrouvent parmi les caillots. Tout cela est assez informe, ramolli et même putréfié ; on ne retrouve pas le cordon ombilical. Après avoir vidé cette cavité de tous les caillots qu'elle contenait, on la trouve se prolongeant par derrière le corps et le col de l'utérus jusqu'à la tumeur située à droite de cet organe dans le ligament large, tumeur qui, incisée, offre un tissu spongieux, aréolaire, infiltré de sang, et parait être le placenta.
Que sont devenus les pavillons des trompes, les ovaires, le péritoine du
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cul-de-sac recto-vaginal ? C'est ce qa*il ne m'a pas été permis de savoir, n'ayant pas fait moi-même la dissection. Le tissa cellulaire qui environnait toutes ces parties était induré, et les englobait toutes dans des adhérences au milieu desquelles il est assez difficile de se reconnaître. Pourtant, on y retrouve l'ovaire gauche i)arfaitement sain, et en examinant la face interne du foyer sanguin, on la trouve lisse et polie dans sa paroi supérieure, ce qui porte à supposer que cette paroi supérieure est formée par le péritoine, car on ne trouve pas inférieurement le môme aspect.
Une nouvelle et plus attentive dissection, faite en présence de MM. Foucher et Guyot, nous a permis de constater : 1^ que la tumeur situé dans le ligament large droit est bien le placenta, situé entre les deux lames du péritoine qui constitue ce ligament, et qu'en arrière de l'utérus il est en communication avec le kyste dans lequel se trouvait le fœtus; 2"" que toute la face interne de ce kyste est tapissée par une membrane lisse polie; qu'il nous a été impossible de déterminer si cette membrane était le péritoine ou seulement le chorion; S"" que la trompe droite est oblitérée à U centimètres de la corne utérine correspondante; il nous a été impossible de retrouver le pavillon de cette trompe et l'ovaire du même côté.
La vessie est dilatée et distendue latéralement, peu dans le sens antéropostérieur. Son sommet s'élève à 10 centimètres au-dessus du pubis. Sa muqueuse est blanchâtre, excepté dans le point qui correspond à cdui an niveau duquel la face externe a contracté des adhérences avec le grand épiploon. Là elle présente une coloration d'un gris ardoisé. Les uretères sont un peu dilatés, surtout près du détroit supérieur, où ils se dégagent en arrière de la tumeur, et ont un centimètre de diamètre. Les reins sont pfties et décolorés.
11 ne nous semble pas difficile de justifler la dénomination d'hémorrhagie intra-kystique que nous avons donnée à cette observation. D'un côté, la face interne du foyer tapissée par une membrane lisse et polie, qu'on croit être le chorion, prouve suffisamment que l'hémorrhagie s'était faite dans le kyste lui-même ; d'autre part, le siège de la tumeur formée par le placenta dans le ligament droit, et celui de la collection sanguine qui s'étendait dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale démontrent que cette tumeur était sous-péritonéale. Enûn, M. Gallard, qui a parfaitement reconnu la situation du foyer, décrit lui-même la communication de ce kyste avec la cavité péritonéale par une déchirure située en arrière de la corne gauche de l'utérus. Aussi nous temble-t-il évident que dans ce cas le foyer hémorrhagique, comme l'indique l'auteur de l'observation lui-même, est sous-péritonéal, et est constitué par le kyste fœtal lui-même.
66A HiMORRHAGIBS IITTRA-PBLVIBNNSiS.
La symptomatologie d'ailleurs me parait indiquer ce siège spécial. Ainsi, bien que la muqueuse vaginale ne présente pas la coloration anormale que quelques médecins ont voulu donner comme un symptôme de rhémalocèle, et surtout de Thématocèle sous-périlonéale, on voit que le périnée était saillant comme celui d'une femme en couches ; que par le toucher vaginal et rectal combinés, on sentait que les deux couches de la cloison recto-vaginale étaient dédoublées jusqu'à une très petite distance du périnée, ce que l'on n'observe pas dans les épanchements situés dans le cul-de-sac recto-utérin du péritoine. En même temps la malade ne présente pas l'aspect dit péritonèal, la face exprime bien la souffrance, mais sans être anxieuse; la peau est un peu chaude, légèrement fébrile, enfin le pouls est assez fort. Ces caractères indiquent nettement qu'il ne pouvait pas s'agir dans ce fait d'un épanchement intra-péritonéal ; aussi dans cette observation ne voit-on survenir la syncope et la péritonite indiquant la rupture du kyste qu'après l'injection d'eau tiède poussée dans le foyer sanguin. Ces accidents terminaux sont les seuls que l'on ait pu observer dans l'observation suivante, que nous empruntons à M. Pize, et qui, quelque incomplète qu'elle soit, montre cependant assez clairement que dans quelques-uns de ces cas l'hémorrhagie fournie par le placenta, comme dans certains cas d'hémorrhagies internes survenues pendant le cours d'une grossesse régulière, peut se faire par poussées successives, et déterminer la niplure du kyste gestateur sans déchirer les membranes propres qui enYelop[)ent le fœtus.
ObservatiOiN Xlir (1). — Grossesse exfra-utérine de dix semaines environ. — Symptômes de péritonite aiguë. — Tumeur dans la fosse iliaque droite. — Sang épanché dans le péritoine. — Tumeur siégeant à la région ovarique droite^ formée par le placenta et des caillots strati/iés, rompue en un point et repoussant une poche constituée par Vamnios et contenant un fœtus de dix semaines.
L ne femme entra pendant les \acances dans le service de M. le professeur ï*iorry, h la Charité, présenlanl les sjmplôincs d'une péritonile suraigue; eu proie au plus violent délire, elle ne peut fournir aucun renseigneniedt. Cependant on sentit par la palpalion une tumeur dans la fosse iliaque droite. La malade mourut au bout de cinq ou six jours. A l*autopsle, on trouva d'abord des caillots sanguins é|)ancbés dans la cavité péritonéale; il n*y avait
(1) Bulletins de la Société anaiomique, annéts 1853, p. 40.
UBMOEHlUGfKS INTIU-PKLYISNHIBS. &5&
ni pus, ni fausses membranes ; les intestins étaient colorés en noir très foncé; les parties génitales offraient à la région ovarique droite une tumeur considérable formée de caillots stratifiés, déchirés en un point d'où sortait du sang semi-coagulé; en un mot, ayant tout l'aspect d'un ancien anévrysmede l'aorte ffui vient de se rompre.
Presque au sommet de la tumeur était une poche pleine d'un liquide transparent et contenant un fœtus parfaitement conformé, très bien conservé, d'une grandeur équivalente, à l'état normal, à un âge de dix semaines environ. La poche fœtale était tapissée par une membrane lisse et transpalenle, un véritable amnios. Sur sa partie inférieure était un placenta offrant plusieurs circonvolutions parfaitement dessinées. Le cordon ne s'insérait pas au centi*c de ce placenta, mais à son bord interne.
L'utérus ne différait en rien de l'état où on le trouve pendant la vacuité ; sa membrane muqueuse n'offrait point cette hypertrophie et cette vascularisation si remarquable pendant la grossesse ; il n'existait rien qui pût ressembler à une caduque.
L'ovay;e et la trompe du côté gauche étaient parfaitement sains. L'ovaire droit, celui du côté du kyste, était caché au milieu de la masse des caillots sanguins; la trompe, tout à fait méconnaissable, avait son orifice utérin entièrement bouché. J'ai dû en conclure que la grossesse était tubaire, et je pense qu'on peut expliquer la marche de l'affection de la manière suivante:
Un œuf fécondé se sera développé dans la trompe droite. Sa présence y aura déterminé un phénomène analogue à celui que présente l'utérus dans le cas de grossesse normale, c'est-à-dire un afflux sanguin considérable ; les vaisseaux tubaires, n'ayant pu s'y prêter aussi bien que ceux de l'utérus, se seront rompus. L'hémorrhagic étaqt d'abord fajbic, lente, le sang coagulé aura formé une masse considérable jusqu'à ce qu'enfin une hénu)rrhagie plus violente étant survenue, le sang se sera fait jour à travers une déchirure de la masse des caillots primitifs jusque dans la cavité péritonéale, rupture à laquelle la malade a évidemment succombé.
Celle observation, en Tabsence de tout renseignement, ne saurait évidemmenl servir qu'à montrer le mode de production de (|uelquesunes de ces hémorrhagîes : toutefois elle montre que ces faits ne sont pas complètement exceptionnels; elle nous fait comprendre comment dans quelques cas le placenta entièrement désorganisé n'a pu être parfaitement reconnu à l'autopsie, et a pu ainsi donner lieu à une interprétation en partie erronée, comme dans l'observation suivante. Celle-ci est, à notre connaissance, le seul exemple observé pendant la vie d'hémorrhagie dans un kyste fœtal intra-péritonéal, et c'est précisément à caufie de œ fait, et de sa situation dans le cul-
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de-sac recto-utérin, que la tumeur constituée par la grossesse extrautérine a dû être très-facilement prise pour une hématocéle rétroutérine.
Observation XrV (1). — Grossesse tubo^abdominale. — Mélrùrrhagie, — Hémorrhagies successives dans le kyste fœtal, — Péritonite. — Rupture probable du kyste et hémorrhagie mortelle,
Mil!ot (Louise), irente-deut ans, cotonnière, entrée le 18 mars (hôpital de la Pitié, salle Notre-Dame, n"" 28). Réglée à quinze ans régulièrement ; cinq enfants, peu de maladies graves, a éprouvé des chagrins; dernier enfant il y a deux ans et demi. Dans cette grossesse, perte de quatorze jours, au début; réglée au deuxième mois. I^ grossesse a suivi ensuite sa marche ordinaire. Millot a perdu son mari depuis la fin de janvier, par suite d*une fièvre typhoïde. Elle se trouvait en retard de sept jours quand, le 20 janvier 1853, elle a été prise d'une hémorrhagie utérine assez abondante, qui s'est prolongée jusqu'à son entrée à rhôpital. Du 18 au 28 mars, Thémorrhagiequi, dans ses débuts, avait quelques moments d*arrêt, n'a pas cessé un instant, et s'accompagne de douleurs dans le ventre que la femme compare au mal d'enfant
Cataplasmes, lavements, injections, bains.
28 mars. — On trouve l'utérus abaissé, porté en avant; lèvres du col un peu renversées; la postérieure est volumineuse, irrégulière et violacée. Col entr'ouvert, corps de l'utérus volumineux en arrière et à gauche ; l'hémorrhagie continue.
1*' avril. — Douleurs fortes, vingt sangsues à l'hypc^astre, à gauche; soulagement marqué.
2 avril. — Le toucher fait reconnaître une tumeur circonscrivant l'utérus, comprimant la vessie, et remontant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament de Fallope du côté gauche ; la compression de la vessie est reconnue par le cathétérisme vésical. Altération des traits, peau froide; 60 pulsations.
Application de trente sangsues.
3 avril. — Besoin irrésistible d'aller à la selle; la tumeur monte de quatre travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope; elle forme dans le vagin une sorte de plancher résistant, sans fluctuation.
U avril. — La peau a pris une teinte jaune. Cinq ou six gai^derobes à la suite d'un purgatif. La tumeur dépasse de cinq à six travers de doigt le ligament de Fallope à gauche; pouls faible, 128 pulsations; respiration à peine diaphragmatique ; ventre ballonné, peau et extrémités froides. On diagnostique tumeur sanguine rétro-utérine probable, avec péritonite partielle.
(I) Observation de M. Gaube, Bulletins delà Société ancUomique^ 28* année, 1853, p. 120 et suivantes, publiée également par M. Arah, dans ses Leçons cliniques sur Us maladies de Vutérus eideses annexes, 3* parUe, p. 793.
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5 avril. — Quelques vomissements bilieux; teiot jaune plus prononcé qu'hier. La malade est un peu mieux. Pouls développé, 120 pulsations; 30 à &0 respirations presque exclusivement costales. La tumeur est encore augmentée et se porte en s'efTilant à droite, jusqu'à deux ou trois travers de doigt de Tépine iliaque antérieure et supérieure.
6 avril. — Ventre encore tendu et douloureux, mais la péritonite semble s*étre limitée à la moitié inférieure de Tabdomen. Le diaphragme se soulève très sensiblement dans l'inspiration. La tumeur n'a pas changé.
7 avril. — La malade a eu onze ou douze garderobes. Mieux marqué; pouls développé, 108 pulsations; partie supérieure du ventre complètement indolente ; la tumeur remonte à trois travers de doigt au-dessus de la branche gauche du pubis. Pas de nausées ni de vomissements; un peu de sommeil.
8 avril. — La journée d*hier a été bonne. La malade s*est sentie, dans la nuit, de fortes coliques. Ce matin, à sept heures, elle a été prise d'un violent claquement de dents. A huit heures, le frisson continue; horripilation générale; face pâle, altérée; pouls très fréquent, 128, 132 pulsations; langue sèche et pâle, lèvres décolorées. Le pouls est petit, serré; une nouvelle hémorrhagie se fait évidemment. La malade meurt à onze heures du matin.
Autopsie y vingt-quatre heures après la mort (9 avril 1953). — Coloration jaune des téguments; rigidité cadavérique assez prononcée. Le toucher pratiqué sur le cadavre montre le col entr'ouvert et permettant l'introduction de la moitié de la phalange uuguéale. Lèvre antérieure mince et tranchante ; lèvre postérieure é|)aisse, arrondie et se continuant avec la tumeur; utérus toujours abaissé ; le col se présente à trois travers de doigt au-dessus de la vulve.
Thorax. — Les poumons sont à l'état sain ; pas de tubercules, ils sont rétractés vers la partie postérieure et supérieure de la cage thoracique. Le poumon gauche adhère à la plèvre costale par quelques fausses membranes anciennes ; un ou deux ganglions bronchiques renferment des tubercules à l'état crétacé. Le péricarde contient deux ou trois cuillerées de séix)sité limpide et citrine. Pas d'altérations du cœur, son volume est normal, ses tuniques saines. Dilatation assez marquée de la courbure supérieure de la crosse de l'aorte.
Abdomen, — L'abdomen est ouvert en rabattant la paroi antérieure sur le pubi^s Quelques adhérences sur les parties latérales, entre les anses de l'intestin grêle et le péritoine pariétal; le péritoine pariétal est d'une couleur bleu noirâtre foncé et épaissi. Cette même couleur se retrouve sur toute la demicirconférence libre de l'intestin; quelques caillots de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, de 2 pouces carrés de surface à peu près, de formation récente, d'une couleur rouge foncée et peu consistante, se montrant couchés sur l'intestin dont il est facile de les séparer. L'intestin présente une coloration vive, générale, plus tranchée sur certains points, sartoot à gaacba En reievanc à
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droite le paquet de Tintestin grêle, on aperçoit les circonvolutions les plus profondes du côté gauche colorées par du sang non encore coagulé. Les feuillets droit et gauche du mésentère ont, sur un fond coloré, des ticheii noirâtres irrégulières de peu d'étendue et de très peu d'épaisseur, que la pointe du scalpel détache très facilement ; les points sur lesquels reposaient ces petits caillots n'ont fias ttne coloration plus intense que les parties voisines. Des adhérences celiuleuses relient entre elles les différentes circonvolutions de Tintestin ; le gros intestin est distendu ; le caecum et Tappëiidice sont cachés asseï profondément sous des caillots plus épais qtie ceux mentionnés pins haut ; l'S iliaqueprésentcunc disposition remarquable, nous aurons l'occasion d'y revcoir.
La face supérieure de l'estomac est colorée par du sang en nappe; le foie, très volumineux, n'ofifrc pas de traces de péritonite; le péritoine qui le recouvre et celui qui revêt la face inférieure du diaphragme ont gardé leur coloration normale. Pas de caillots sanguins entre les deux organes. La vésicule biliaire est très fortement distendue et sans calculs; le tissu du foie, plus développé qu'ai l'ordinaire, a une coloi*ation gris jaunâtre, et présente une hypertrophie considérable de certaines granulations; le réseau sanguin est très prononcé autour de ces granulations hypertrophiées. Ce tissu se déchire facilement ; la surface de la déchirure est granuleuse.
Rate, de 10 à 12 centimètresde hauteur;son tissu est ramolli et congestionné. ' Les reins offrent des altérations qui se lient étroitement à la présence de la tumeur, nous les signalerons dans un instant.
Quand l'intestin grêle a été déjeté à droite et un peu relevé, nous avons yn la cavité du petit bassin entièretnent garnie par une tumeur dont la face supérieure remonte au-dessus de la symphyse en avant, et s'applique en arrière sur l'articulalion sacro-vertébrale. La partie antérieure de la tumeur est constituée par le fond de l'utérus, un peu porté sur la gauche et oblique ment dirigé de haut en bas et de gauche à droite, de façon à pousser surtout sur la partie gauche de la vessie.
I/S iliaque, partie de la symphyse sacro iliaque, s'étale en couronne sur le haut de ia tumeur, et décrit une courbe à convexité antérieure qui se rap* proche jusqu*à 3 centimètres du fond de l'utérus. L'extrémité droite de la courbe >ienl toucher au ca;cuni, et se dirige ensuite en bas, en arrière et un peu à gauche, de façon h reprendre, dans sa partie inférieure, en arrière de la tumeur, la position normale du rectum.
Le bord antérieur convexe de l'S iliaque est lié à l'utérus par des caillots sanguins récemment organisés qui recouvrent aussi sa face su|)érieure. Ihi bord postérieur concave part le feuillet supérieur du mésocAlon iliaque qui .se continue sans interruption avec le feuillet droit du mésentère.
Dans l'impossibilité de poursuivre sur le cadavre la dissection de la tumeur, on se décide à l'enlever avec toutes les parties qui s'y rattachent. Section pratiquée sur les branches horizontales du pubis et ascendantes de l'ischion.
BiM0RRHA0IB8 niTIIA-PRLYnNIIR*. 6S0
Le péritoine est incisé sor la grande circonférence dn bassin; PS iliaque coupée au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, et enlevée avec la tumeur dont Ténucléation se fait avec le doigt, sans aucune difficulté. Le bistouri est nécessaire seulement pour couper les uretères et les vaisseaux utéro-ovariens qui pénètrent avec eux dans le petit bassin. L'uretère du cOté droit a 12 ou i 3 millimètres de diamètre quand il s'applique contre la tumeur. L'artère utéro-ovarienne du même côté a 9 millimètres au même niveau | du côté gauche i centimètre de diamètre pour l'uretère, 6 millimètres seslement pour l'artère utéro-ovarienne. La dilautioii des uretères se contifloe jusqu'aux reins, qui tons les deux sont hypertrophiée Celtn du c6té droit surtout a 13 ou 14 centimètres de long sur 6 centimètres de large. Le tissu des reins est d'un gris jaunâtre; la couleur jaune est due à une urine purulente renfermée dans les bassinets* surtout k droite. La pression fait sourdre de Turine purulente de l'intérieur des calices.
Examen de la tvmeur. — La tumeur reposant sur sa face inférieure, dans sa situation normale, offre les diamètres et diq)Ositions que void :
Face mpérieure, — Diamètre antéro- postérieur en arrière de la sym|>hyie, ih centimètres. L'S iliaque passe entre le 6' et le 9* centimètre.
Diamètre transversal, dans la plus grande largeur, 12 centimètres.
L'utérus s'élève au-dessus de la symphyse de 1 centimètres el demi, f^i vessie, rétractée, est cachée entre l'utérus et la symphyse qui se touchent.
Nous avons mentioimé le trajet de l'S iliaque sur cette face, et dit qu'elle était recouverte de caillots sanguins peu ou point organisés. Ia face inférieure de rs iliaque est adliérente à la tumeur et s'en détache par une légère traelion;les points d'adhérence offrent une coloration noirâtre, comme celle déjà mentionnée sur l'intestin et ks parois.
Face inférieure. — Quand on a relevé l'S iliaque, le fenillet inférieur de son mésocôlon descend sur la face postéro-inférieure de la tumeur sans lui adhérer. Cette face présente 1(5 centimètres de diamètre antéro-postérieur sur 12 centimètres de diamètre transverse, f^ feuillet péritonéal, arrivé au milieu de la hauteur de cette face, semblait se recourber el s'appliquer contre la moitié supérieure de la face postérieure de la tumeur, la recouvrir, ainsi que la face supérieure, et venir d'arrière en avant ( :>1>L Nélaton et Laugier ont cru le constater eux-mêmes) s'unir au péritoine qui revêt la partie supérieure du fond de l'utérus. Kn arrière de la tumeur, le doigt s'engageait dans presque toute sa longueur dans un cul-de-sac très appréciable et résistant. l 'n second cul-de-sac, de 1 centimètre à peu près â gauche, et de 2 centimètres à droite, existait entre le bas-fond et l'utérus et la partie antérieure de la tumeur. Sur le milieu de ce culde-sac un caillot sanguin très fortement organisé unissait intimement l'utérus à la tumeur.
(}nand les caillots les plus di^nuents eurent été enlevés de la face supérieure de la tumeur, M. Nélatcui fit snrelle tme incision cruciale. La poche
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ouverte laissa voir nne tumeur sanguine mamelonnée, nuancée de diverses couleurs d*un rouge plus ou moins foncé. Le manche du bistouri est promené librement entre la poche et la tumeur, surtout sur le côté droit, où la tumeur est moins bien enkystée et plus diffluente. Le soulèvement du feuillet gauche antérieur fait faire hernie à la tête d'un fœtus dont on aperçoit le cordon couché d'avant en arrière, à gauche de la tumeur, où il semble s'insérer dans une rainure. On n'avait cru jusqu'alors qu'à une bématocèie rétro-utérine. La tumeur, au dire de M. Nélaton, en aurait présenté tous les caractères. La présence du fœtus décida à continuer plus attentivement la dissection, ce que je fis le jour même. Mon attention porta successivement sur les hgaments larges, la cavité utérine, la poche et son contenu.
Ligament large droit. — La distinction des ailerons est à peu près effacée. Incision transversale partant de l'angle supérieur droit de l'utérus. La dissection se fait en avant et en arrière, mais plus facilement en avant, au travers d'un tissu cellulaire feutré, dur, presque fibreux. A l'extrémité externe de l'in cision se trouve l'artère utero -ovarienne dont nous avons déjà signalé le calibre. £Ue se divise bientôt en vaisseaux de deux ordres : les uns, de 5 milli mètres de diamètre, vont se rendre à l'utérus; les autres, postérieurs au premier, de 7 à 8 millimètres de diamètre, vont se jeter dans la partie libre de l'ovaire.
L'ovaire a U centimètres de long sur 2 centimètres de large ; aplati de haut en bas et d'avant en arrière, il touche par son bord antérieur les vaisseaux utérins, et est en rapport avec la trompe utérine par sa face postérieure et son bord supérieur. Le ligament de l'ovaire, ayant son attache à l'utérus, croise le canal de la trompe.
La trompe droite offre un pédicule plus gros que dliabilude, qui, après un trajet de k centimètres, se renfle en entonnoir ; la circonférence de l'entonnoir va s'attacher sur les parois de la tumeur sanguine, autant qu'il est possible d'en juger par l'examen extérieur. Le diamètre transversal au point d'attache est de 7 centimètres; l'évasement, en avant, a 6 à 7 centimèti^ d'élévation quand on soulève le pédicule de la trompe. Il est très facile d'apprécier dans son intérieur une cavité renfermant quelques petits corps assez mous. L'ouverture n'en sera faite que quand la poche aura été vidée de son contenu.
Ligament large gauche» — Beaucoup moins développé que le droit ; incision transversale de son feuillet péritonéal. Ce n'est qu'à grand'peine que je parviens à trouver à la partie postéro-inférieure le conduit de la trompe; une constaiationexactede son trajetne m'est possible que quand l'utérus a été ouvert par la partie antérieure. Un stylet très délié pénètre par l'ouverture de la trompe. D'abord, portée directement à gauche, elle se contourne ensuite an haut vers la face antérieure de la tumeur, où elle est aplatie par la pression des caillots sanguins, et du calibre d'une plume de corbeau. Elle a été coupée en ce point par une des incisions faites par M. Nélaton.
HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 561
Ovaire. — Vers le point où la trompe quitte sa direction transversale pour devenir ascendante, se trouve un tissu aréolaire, fibreux, d*une dissection très difficile, que des prolongements manifestos unissent à Tutérus, et qui reçoit des vaisseaux assez considérables, (ics vaisseaux partent du tronc utéro-ovarien ; ce qui me porte à croire qu*il n*est autre que Tovaire dégénéré et ayant perdu sa texture normale par suite de la compression exercée sur lui par la tumeur voisine. Les branches utérines peuvent être suivies jusqu'à Tutéinis.
Utérus. — Sa face anlérieure offre 5 centimètres de diamètre transversc sur 8 centimètres et demi verticaux, le col compris; le corps est donc plus grand qu'à l'état normal. Nous [connaissons déjà l'état des lèvres du col. La cavité de l'organe a 7 centimètres et demi de hauteur sur 3 centimètres et demi de large, entre l'ouverture des trompes; la muqueuse a complètement gardé son épaisseur, sa coloration^ sa structure normales. Les orifices des trompes sont dilatés, surtout du côté droit; la muqueuse ne présente ni coloration rouge, ni injection qui puisse expliquer les héinorrhagies successives observées du vivant de Miilot. Les parois ont 11 ou 12 millimètres d'épaisseur» pas de vascularisation remarquable.
Caillots SMiguins. — En prolongeant les branches de l'incision cruciale, faite par M. Nélaton, l'énucléation de la tumeur devient facile ; elle se composait de deux parties : le premier caillot placé en avant et à gauche, occupant la plus grande partie du sac, de date plus ancienne, ovoïde, du poids de 550 à 600 grammes, a un commencement de kyste ; il est formé de couches successives d'autant moins organisées qu'on se porte davantage à droite. Bien circonscrit au-dessus en arrière, en avant et à gauche, ce caillot n'a pa^ de {Kiroi fixe à droite, où il est encore difiluent et s'unit au deuxième caillot qui, lui, est formé d'un sang visqueux, gluant, analogue à du résiné, et placé en arrière et à gauche. Cette dernière partie du contenu de la tumeur est enlevée avec les doigts, de façon à ne pas intéresser les parois, et pèse 350 grammes à peu près.
Le fœtus, placé en avant et à gauche, est aplati entre le premier caillot et la paroi de la tumeur, qui répond à la partie postérieure de la cavité cotyloîde gauche. Fixé au caillot par une épiugle, il s'enlève facilement avec lui. L'aplatissement porte sur les parties latérales de la face, qui regarde en avant et la partie antérieure du tronc et des membres qui touchent au caillot sanguin. Allongé par la compression, il a 9 à 10 centimètres de long. La bouche, les yeux, le nez, sont parfaitement distincts, son âge peut être évalué à deux mois et demi ou trois mois, ce qui corres|X)nd exactement au temps d'arrêt des menstrues, 15 janvier. Le cordon, de 12 centimètres de long, descend verticalement le long du membre inférieur droit, et après avoir formé un noeud autour de l'extrémité inférieure de la jambe, remonte obliquement sur la face gauche de la tumeur, et s'enfonce entre la tumeur et une sorte
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d*appendice pour s'attacher sur la face de cet appendice, qui touche à la tumeur. La face externe de cet appendice, examinée avec soin, présente de petits prolongements Oiamenteux et des rugosités qui la font reconnaître pour la portion du placenta autrefois adhérente à la mère. Sur ce point, où le cordon prend insertion, on le voit se diviser en trois ou quatre ramifications yasculaires. Sur ce point, il est possible d*isoler une fme ipembrane qui recouvre les cotylédons et se prolonge, d'un côté, sur le cordon luimême, et de l'autre sur la face gauche du caillot au point où elle adhère à l'appendice.
Ces parties retirées de la poche, je puis voir que la partie interne de ses parois est formée de couches fibrineuses plus ou moins régulières et épaisses. Dans le point qui correspond à l'insertion de la trompe droite dilatée, les couches sont plus molles et se détachent facilement. Dans ce même point existe une ouverture de 1 centimètre et demi de diamètre, à peu près irrégulièrement arrondie et bordée sur presque tous ses points par une fine membrane ; cette ouverture permet d'insufQer la trompe qui se dilate de façon à acquérir le volume d'un'œuf de dinde, et prend une forme bilobée. La trompe est alors incisée par la partie externe, et je trouve dans son intérieur deux ou trois caillots sanguins très ramollis, qui expliquent parfaitement le mécanisme de l'hémorrhagie. La partie interne de la trompe est tapissée d'une Gnc membrane continue avec celle qui borde l'ouverture ; cette membrane, d'une coloration rouge très vive, est plissée dans toute son étendue, de façon à ce que ces plis convergent tous vers le point de communication de la trompe et du foyer hémorrhagique.
Il ne restait à déterminer qu'un point douteux encore, à savoir, si la tumeur sanguine et le fœtus étaient sous le péritoine, ou dans l'intérieur même de cette membrane. A la vue du fœtus, M. Nélaton avait été amené à considérer comme erronée sa première opinion que la tumeur était souspérilonéalc. Le peu de résistance des parois supérieure et latérale, malgré l'aspect lisse offert par les membranes qui les formaient, m'avait conduit à la même induction; la poche ouverte et débarrassée de son contenu, j'ai pu me convaincre de la vérité en disséquant la paroi inférieure dans une ligne antéro-postérieure entre le rectum et la symphyse. J'ai vu alors le feuillet inférieur du méso-côlon iliaque se continuer au-dessous de la paroi infé rieure de la tumeur, et se continuer avec la face i)ostérieure de l'utérus et le péritoine qui la revêt.
Nous croyons devoir justifier rinterprétation que nous avons donnée à cette observation, parce qu'elle est toute différente de celle qu'elle a d'abord reçue. Pour cela nous nous appuyons sur deux points principaux : Tabsence de toute rupture de la trompe démon-
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Irée par l'autopsie, et Texistence d'une hémorrhagie dans un kyste fœtal tubo-abdominal, qui nous paraît démontrée : par l'aspect lisse et poli de la membrane qui enveloppait les caillots sanguins et le fœtus ; par la présence du cordon ombilical, qui avait encore son insertion à une sorte d'appendice se continuant avec la fine membrane qui enveloppait les caillots sanguins ; enfin, par la conservalion du cul-de-sac péritonéal recto-utérin, qui formait au-dessous, à gauche et à droite de la tumeur, des culs-de-sac admettant le doigt tout entier et assez libres de toute adhérence pour que M. Gaube ail pu disséquer le feuillet péritonéal et le suivre jusqu'à la face postérieure de l'utérus. La grossesse nous a paru appartenir à la variété tubo-abdoniinale, à cause de la dilatation de la trompe droite, de la présence de cette fine membrane constituant le kyste, dont la rupture avait fait communiquer l'intérieur du foyer sanguin avec la trompe, enfin à cause du développement de ce kyste mince et résistant, qui n'avait contracté avec les anses intestinales que des adhérences assez faibles pour céder à une simple traction.
Je n'ai pu, d'après les détails de l'autopsie, savoir s'il y avait eu une rupture du kyste, qui n'est nulle part indiquée, ni par conséquent déterminer à quelle source on devait attribuer cette hémorrhagie interne qui, survenue le malin même de la mort, a permis de voir à l'autopsie une couche de sang en nappe sur la face supérieure de l'estomac, et des caillots peu consistants couchés sur l'intestin.
Malgré ce doute sur le point de départ de l' hémorrhagie qui a amené la terminaison funeste, j'ai dû rapprocher ce fait de ceux de MM. Nonat, Gallard et Pize (1), parce que ces faits présentent
(I) Peut-êire aurions- nous dû également en rapprocher robscrvalion suivante, dont les brefs détails permettent de supposer que la rupture du kyste avait été précédée huit jours auparavant d'une hémorrhagie inlra-kyslique, mais cette hypothèse n'étant appuyée que sur une symplomatologie très écourtée, nous nous sommes contenté de mettre ce fait en note, pour que le lecteur puisse juger par lui-même cette obser>'ation que nous transcnvons textuellement telle qu'elle est rapportée par Yieussens {Histoire des maladies internes^ Toulouse, 1775, t. 111, p. 17).
Obsertation de M. Montagner, agrégé au collég» de médecine de Marseille, sur la
formation extraordinaire d'un fœtus.
Une femme de trente ans, d'un tempérament sec et mélancolique, mariée depuis trente mois, accoucha heureusement d'une fille au commencement du mois de février de Vannée 1G97 ; un mois après son accouchement le flux de ses lochies n'étant pas tout À fait Hni, elle sortit de la maison, et le jour même de sa première iorlié, elle fut saisie de
