HÉMORRHÂGIES INTRA-PEL VIENNES

SOUS le rapport de Tanatomie pathologique, comme au point de vue de la symptomatologie une très parfaite resserablanœ, et au contraire diffèrent complètement de ceux que nous avons vus dans rétude des ruptures de la trompe ou du kyste fœtal. J'ai cru devoir les étudier ensemble, avec d'autant plus de soin, que leur examen pourra nous amener à un diagnostic qui, bien que très difficile, permettra peut-être de distinguer ces cas des hématocèles avec lesquelles ils ont été jusqu'ici confondus.

Je ne saurais insister sur les signes rationnels du début de la grossesse, puisque toutes les observations sont muettes à cet égard ; on

quelques frissons. Deux jours après elle fut travaillée d'une fièvre continue, avec oppression de poitrine, et d'une tumeur dans la mamelle gauche, causée par du lait trop longtemps retenu dans son tissu. La flèvre de celte malade dura vingt jours, et la tumeur de la mamelle ne disparut qu'après une longue suppuration ; de sorte qu'elle ne fut en état de vaquer à ses affaires domestiques qu'au commencement du mois de juin ; elle ne laissa pas cependant de devenir grosse, sans entrer pourtant dans aucun soupçon de grossesse, parce qu'elle avait de temps en temps une perte de sang qui ne diminuait pas beaucoup ses forces ; huit jours avant de mourir, elle fut saisie d'une défaillance de cœur ; de sorte que son visage parut d'abord cadavéreux; à peine son pouls se faisait sentir. Ces accidents furent bientôt suivis d'une sueur froide ; elle ne laissa pas d'en être délivrée environ les deux heures après midi par mes remèdes. La malade reprit son train de vie, sans aucune indisposition apparente jusqu'au jour de sa mort; et parce que je craignais le retour de ces accidents, je la purgeai avec un succès fort heureux ; après elle prit les eaux de Magne, le matin à jeun ; le 26 juillet, elle fut saisie sur les cinq heures du soir, d'un vomissement et d'une nouvelle défaillance de cœur, elle en fut soulagée par des remèdes cordiaux ; les extrémités de son corps devinrent froides comme la glace, elle ne se plaignait que d'une langueur extrême et de quelques douleurs d'entrailles ; cinq heures après elle mourut.

Des symptômes si surprenants me portèrent à demander l'ouverture du cadavre à dessein d'en rechercher les causes, elle fut faite le lendemain de la mort par M. Monlgenot, très habile chirurgien de Lambesc. Nous croyions trouver un polype dans la cavité du cœur, et même quelque sang épaissi et retenu dans le poumon ; nous y fûmes trom. pés; il n'y avait aucune altération sensible dansées parties; le bas-ventre ayant été ouvert, sa cavité nous parut remplie de sang en partie caillé et en partie fluide ; à mesure que M. Montgenot l'en retirait à pleines mains, nous découvrîmes un fœtus de deux mois ou environ parfaitement bien formé, avec la plus grande partie du cordon attachée à l'ombilic et longue de quatre travers de doigt.

Après avoir reconnu l'état du foie, de l'estomac, du mésentère et des reins, nous séparâmes la matrice avec ses ligaments et le vagin des autres parties de son voisinage, et nous la mtmes sur une table; en examinant ce viscère avec beaucoup d'attention, nous trouvâmes qu'il n'y avait aucun changement dans sa grosseur naturelle, ni dans sa figure, ni dans la tissure de sa propre substance; nous observâmes seulement que l'orifice de son col était un peu relâché, et qu'il cachait au-dedans quelque humeur blanchâtre, visqueuse et entremêlée de quelques grumeaux de snng qui étaient collés à la surface externe de sa cavité.

HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 505

n'en saurait toutefois conclure à leur non-existence, puisqu'il ne paraît pas qu'on lésait recherchés, et qu'ils existaient dans les observations analogues que nous avons rapportées. Nous devons seulement insister sur le retard dans l'apparition des règles, retard qui a varié de trois à sept jours, et a été assez remarqué pour que Tune des malades, voyant survenir une perte, ait pensé qu'elle avait dû faire une fausse couche. Encore, pour être juste, aurions-nous dû dire suppression et non retard de la menstruation, car on ne saurait donner le nom de règles à ces métrorrhagies, si communes dans les grossesses extra-utérines, dont les caractères n'auraient pas dû permettre de les confondre avec le flux menstruel. Ces pertes, en effet, ont été continues, avec des alternatives de diminution ou d'augmentation, ne s'accompagnant que peu ou pas de douleurs lorsque la perte de sang est peu abondante, amenant au contraire, lorsque la perte est plus considérable, de vives douleurs que les malades comparent plus ou moins exactement à des douleurs d'accouchement ; enfin elles ne présentaient aucune périodicité.

De plus, il existe une douleur fixe, plus ou moins vive, au point où siège la grossesse, et là on constate, quand la malade a pu être examinée pendant cette période de la maladie, une tuméfaction, soit placée complètement en dehors de l'utérus (1), soit adjacente à cet organe (2).

C'est ordinairement lorsque la perte a diminué d'intensité, ou quelquefois au moment même où elle s'arrête complètement, que surviennent de vives douleurs dans le bas-ventre, le plus souvent tout à fait localisées, et assez vives pour obliger la malade à prendre le Ut, si la métrorrhagie ne l'y a pas encore contrainte ; mais dans aucun cas ces douleurs ne sont excessives, déchirantes, et elles ne s'accompagnent ni de syncopes, ni de lipothymies, fait d'autant plus remarciuable que nous avons signalé la constance de ces symptômes dans les ruptures, soit du kyste, soit de la trompe. C'est seulement alors que la tumeur s'accroît et devient plus volumineuse en s'étendant ordinairement plus d'un côté que de l'autre, quelquefois même n'occupant au début qu'un seul côté. Cette tumeur acquiert son volume tantôt rapidement et d'une seule

(1) Voirobs. II, p. 516.

(2) Voir obs. XIV, p. 556.

566 HKMORRUÂGIES INTRA-FËLVIENMES.

fois (1), tantôt par poussées successives (2) ; et ce n'est que lorsqu'elle présente un volume déjà assez considérable que Ton peut constater la pâleur, l'altération des traits et la fréquence du pouls.

C'est plus lard encore, et toujours postérieurement à la formation de la tumeur, deux jours après dans l'observation de M. Âran, six jours après qu'on eut constaté son existence et seulement consécutivement à l'injection d'eau dans la tumeur, dans l'observation de M. Gallard, que surviennent les phénomènes caractéristiques d'une péritonite, soit générale, soit locale. L'époque de Fapparition de ces symptômes, tels que le ballonnement du ventre, la dyspnée, la petitesse et la fréquence du pouls, les vomissements, la sensibilité abdominale, est d'autant plus importante à noter, qu'ils ne se montrent que postérieurement à l'existence de la tumeur, tandis qu'ils précèdent constamment sa formation soit dans les hématocèles intra-péritonéales, soit dans les pelvi-péritonites.

Quelque graves qu'ils soient, ces symptômes peuvent encore s'amender, comme dans l'observation de M. Aran ; et on concevrait fnème la possibilité d'une guérison, bien que je n'en puisse pas citer d'exemple. Du reste j'insisterai fort peu sur la .terminaison de cette affection, puisque dans tous ces cas elle a amené la mort, mais suivant des modes très différents. Dans Tun, en effet, l'issue fatale a été déterminée par la rupture du kyste, et une péritonite généralisée, causée par une injection pratiquée dans la tumeur; dans deux autres, elle a été déterminée par une hémorrliagie intra-péritonéale, produite par une rupture de l'ovaire, dans l'un des cas, provenant d'une source inconnue dans l'autre ; dans la quatrième observation enfin, la rupture du kyste fœtal causée sans nul doute par une dernière hémorrliagie, a causé une péritonite générale, et par suite la mort.

Nous avons négligé jusqu'à présent l'étude des signes physiques fournis par le palper abdominal et le toucher, qui permettent cependant d'apprécier le volume, la consistance et la situation de la tumeur ; mais ces renseignements n'ont pas une aussi grande valeur qu'on serait disposé à leur en accorder, parce qu'ils diffèrent beaucoup, suivant le siège du kyste fœtal. Ainsi, chez la malade de

(1) Voir obs. XII, p. 547.

(2) Voir obs. XIV, p. 556.

HÉHORRHAGIES IliTRA-PELYlENNES. 567

M. Aran, les signes physiques perçus par le toucher, assez peu nettement indiqués d'ailleui's, montrent une tumeur d^abord latérale, qui s'étend à droite en formant une sorte de plancher dans le bassin, et augmente de volume par poussées successives. Dans le fait de M. Gallard, au contraire, on a constaté, avant tout accident péritonéal, que la tumeur avait dédoublé la cloison recto-vaginale, s'étendait très près du périnée, et avait repoussé le col de l'utérus en haut et en avant, derrière le pubis. Évidemment ce n'est pas là la forme ordinaire des hématocèles péri-utérines, mais dans le premier de ces deux cas les seuls caractères physiques n'eussent pu suffire à poser un diagnostic; dans le second, au contraire, ils suffisaient pour montrer que la tumeur était sous-péritonéale, et ce seul caractère suffirait à mettre sur la voie du diagnostic, puisque nous avons déjà vu que les faits de tumeurs sanguines sous-péritonéales, auxquelles, à tort ou à raison, on a donné le nom d'hématocèle, se rapportent à des cas de grossesse, soit normale, soit extra-utérine.

Parmi les signes physiques je noterai seulement, mais sans y attacher une très grande importance, parce que cette constatation est toujours difficile, et quelquefois même impossible, que dans tous les cas de grossesse extra-utérine, l'utérus était notablement plus volumineux que dans l'état normal.

Mais si ni la forme de la tumeur, ni ses signes physiques ne peuvent être considérés comme pathognomoniques, il faut toutefois reconnaître que ces tumeurs diffèrent notablement des hématocèles, parla préexistence des symptômes propres à la grossesse, la métrorrhagie antécédente, puis la lenteur du début, le peu de gravité des symptômes initiaux, et surtout par l'existence d'une tumeur volumineuse avant l'apparition des symptômes de péritonite. EnGn, l'absence de syncope, la lenteur de la marche de la maladie, l'absence de signes d'hémorrhagie interne considérable peuvent faire distinguer ces cas des autres terminaisons des grossesses extra-utérines.

Diagnostic, — Le diagnostic des grossesses extra-utérines a été généralement regardé comme presque impossible pendant les premiers mois de la gestation ; je crois au contraire que l'étude attentive des diverses observations nous amènera à pouvoir poser les bases de ce diagnostic. Nous trouvons en effet chez nos malades un ensemble de signes, dont aucun pris en particulier n'est pathognomonique, mais dont la réunion ne peut guère laisser de doute. Ce

668 HiMORRHAGlES INTRA-PELYIENNBS.

diagnostic a pour éléments tous les signes rationnels de la gi*ossesse, et surtout la suppression des règles, l'existence de niélrorrhagies ordinairement de longue durée, Taugmentalion de volume de Tutérus, enfin la présence d'une tumeur péri-utérine. Certes Tensemble de ces deux ordres de symptômes doit faire au moins soupçonner Texislencc d'une grossesse extra-utérine ; cette suspicioo deviendra même une certitude loi-squ'à la suite de ces symptômes on verra survenir les accidents de rupture et d*hémorrhagie interne que nous avons signalés. Aussi devons-nous insister tout spécialement sur les phénomènes précurseurs de ces hémorrhagies, qui seuls peuvent permettre d'en porter un diagnostic précis.

Nous devons d'abord faire remarquer que presque toutes les malades dont nous avons cité les observations, se croyaient enceintes, quelquefois même malgré l'avis des médecins (1) ; et on ne saurait dénier quelque valeur à celte croyance, si Ton remarque que presque toutes avaient déjà eu plusieurs enfants. Cette croyance des malades est si générale, que nous n'en trouvons que quatre qui n'aient pas soupçonné ou plutôt n'aient point déclaré leur état de grossesse (î). Toutes ces malades, deux exceptées, avaient eu leurs règles supprimées, et la présence seule des métrorrhagies avait pu faire croire à un simple retard de la menstruation, parce qu'on n'avait pas tenu compte des caractères très diflérents qui les distinguent des règles, et surtout de leur défaut de périodicité, signe distinctif sur lequel madame Lacliapelle insiste avec raison. Deux de nos malades (S) seulement, avons-nous dit, n'ont pas présenté cette suppression des règles qui, survenant au milieu d'une bonne santé cbez une fienme habituellement bien réglée, doit toujours faire soupçonner une grossesse ; mais cette exception s'explique facilement, puisque chez toutes deux la rupture soit du kyste soit des veines ovariennes est survenue la quatrième ou la cinquième semaine après la conception. Encore faut-il noter que ces deux femmes avaient depuis le début de leur grossesse une métrorrliagie, dont la valeur diagnostique doit être prise en grande considération ; ces pertes ont toujours été regar-

(1) Voyeiobs. VI, p. 531.

(2) Nous iravoris pas cru devoir comprendre dans ce chiffre les deux nulidetdcfl obs. \ et XIII qui n'onl pu donner aucun renseignement.

(3) Voyez obs. U et obs. XH, p. 547.

HÉMORRHAGIBS INTRA-PELVIENNES. 560

dées, et avec raison, comme un des accidents les plus habituels des grossesses extra-utérines ; dans nos observations les métrorrhagies ont été si fréquentes, qu'elles pourraient presque être considérées comme constantes, puisque dans six observations seulement elles n'ont pas été notées. Leur longue durée, l'existence de redoublements variables mais non périodiques, le peu d'influence que paraissent exercer sur elles soit le repos, soit le traitement employé, enfin l'absence de ces phénomènes nerveux qui accompagnent régulièrement la menstruation, et la présence de douleurs qui s'accroissent en même temps que l'abondance de l'écoulement sanguin, ne doivent pas permettre de les confondre avec les règles.

Je ne crois pas devoir insister sur les signes rationnels bien connus qui avaient fait admettre à nos malades l'existence d'une grossesse, je dois cependant faire remarquer que dans quelques cas tous les signes rationnels se sont trouvés réunis. Dans ceux même où la gestation n'a pas été soupçonnée et où le médecin a négligé de rechercher l'existence des principaux symptômes, tels que l'état des seins, les troubles digestifs, etc., on a cependant noté soit des nausées et des vomissements de matières filantes et incolores (1), soit un état valétudinaire (2) ou des douleurs de reins (3).

Outre ces signes rationnels existe une augmentation de volume de Futérus, que l'on a constatée sans exception, soit pendant la vie, soit à l'autopsie. Ce signe, à la vérité, pourrait faire croire, surtout à une époque aussi rapprochée du début de la conception, à une grossesse normale, si en même temps on ne signalait l'existence d'une tumeur soit annexée, soit même adhérente à l'utérus, et qui le plus souvent a, par son développement, pbis ou moins éloigné la matrice de sa direction normale. L'existence de cette tumeur est un fait si palpable pour un observateur exercé, qu'elle avait pu être constatée, même dans l'observation de M. Siredey (A), dans laquelle la grossesse ne datait que d'un mois à peine. Dans ce cas la constatation d'une tumeur située en arriére de l'utérus, adhérente à cet organe, bien que séparée de lui par un sillon, perdait notablement de sa valeur diagnostique, puisque la malade était à peine guérie

(1) Voyez obs. XH, p. 547.

(2) Vojei obs. I, p. 513.

(3) Voyes obf. XIV, p. 556.

(4) Voyei obf . X, p. 538.

570 HÉHORRHIGIES 1NTRÀ<'PELV1ENM£S.

d'une péri-pelvi-pcritonilc, qui aurait pu donner une sensation analogue. Mais ce signe qui, pris isolément, n'avait pour ce cas particulier qu'une valeur médiocre, en acquérait une bien différente, si on le rapprochait des autres signes rationnels, et surtout de la coexistence d'une métrorrhagie survenue depuis près d'un mois eh» cette femme qui, soit antérieurement, soit pendant le cours de sa péritonite pelvienne, n'en avait jamais présenté.

Je n'aurais pas insisté aussi longuement sur cet exemple, si la constatation d'une tumeur extra ou péri-utérine, avant tout symtôme d'hémorrhagie interne, n'était un fait capital au point de vue du diagnostic, le seul même qui nous permette de distinguer les liématocèles de ce genre de ceux qui surviennent dans le cours d'une grossesse normale. Heureusement ce signe précieux n'est pas dans la pratique absolument nécessaire, nous avons vu que c'était ordinairement dans les premiers mois surtout du deuxième au quatrième, que les hémorrhagies internes se produisaient dans les grossesses extra-utérines; c'est au contraire soit au moment de l'accouchement, soit pendant les derniers mois que sont survenus les rares exemples d'hématocèles pendant une grossesse normale, par conséquent à une époque où la constatation delà grossesse ne présente plus de difficultés.

Nous devions d'autant plus attirer l'attention sur la valeur diagnostique de répoque d'apparition de ces accidents que leurs causes ne peuvent que rarement les faire soupçonner ; nous avons vu en effet que dans la grande majorité des cas, ces ruptures paraissent spontanées. D'ailleurs les seules causes dont l'action a été bien évidente, telles que les coups sur l'abdomen, les chutes, les grandes fatigues, ou les excès vénériens se retrouvent aussi bien dans Tétiologie soit des autres variétés d'hématocèle, soit des pelvi-périlonites, stules affections que Ton puisse ou plutôt que l'on ait confondues avec celles ([ui nous occupent, et par conséquent ce renseignement ne peut avoir une grande importance pour le diagnostic. Nous devons toutefois remarquer que, à l'exception de deux observations, nous n'avons vu chez aucune autre malade le début des accidents coïncider avec l'époque menstruelle, date si ordinaire dans les hématocèlos qui s'observent dans l'état de vacuité, ou dans les pelvipéritonilcs, de quelque nature qu'elles soient. Les deux exceptions que nous avons signalées ont d'autant moins de valeur que dans

lUÈMORRHAGlES INTRÂ-PELYIENNES. &7i

l'une (1), la rupture est survenue sous l'influence d'excès de coït, et dans l'autre (2) riiémorrhagie intra-péritonéale a été déterminée par la rupture de l'ovaire et non par celle du kyste fœtal. 11 faut de plus remarquer que, toujours à l'exception de ce dernier cas, chez les malades qui présentaient des métrorrhagies que bien à tort on eût considérées comme des règles, c'est seulement lorsque Técouleraent sanguin a diminué d'abondance et plus souvent encore lorsqu'il a complètement cessé, que surviennent les accidents que nous devons maintenant étudier.

Le seul symptôme précurseur de la rupture est la douleur ; beaucoup plus vive que les souffrances mal définies que les femmes ont en général ressenties en un point fixe depuis le début de leur grossesse, cette douleur occupe ordinairement le même siège. Précédée ou accompagnée de maux de reins, elle est comparée tantôt à une barre, tantôt à des coliques ou à des douleurs d'accouchement; en un mot elle n'a pas de caractère spécial, mais elle est toujours horrible, atroce. Tantôt elle semble précéder d'une ou de plusieurs heures la rupture du kyste fœtid, mais le plus souvent elle semble indiquer le moment où s'opère la solution de continuité et s'accompagne alors d'un accident qui parait constant, quel que soit le siège de la rupture : veine, trompe ou kyste fœtal ; nous voulons parler de la syncope.

Quelle que soit d'ailleurs la cause de ce phénomène, que l'on doive l'attribuer à l'acuité de la douleur causée par la rupture, ou à la rapidité extrême avec laquelle se produit celte énorme perte de sang, cette syncope se rencontre dans tous les cas de rupture, qu'il s'agisse de rupture soit de kyste fœtal, soit de varices tubo-ovariennes, ou de la trompe, aussi bien dans l'état de grossesse normale ou anormale que dans l'état de vacuité. Cette syncope est quelquefois unique, mais le plus souvent elle est répétée, effrayante, souvent très prolongée, entremêlée de défaillance, de lipotliymie ; elle est le premier des accidents qui annoncent d'une manière certaine une bémorrhagie interne, tels que la petitesse et la fréquence du pouls, la décoloration du visage, le refroidissement, quelquefois même les convulsions qui surviennent à la fin de la vie. Mais ces derniers acci-

(1) Voyei obs. X, p. 538.

(2) Voyez obt. U,p. 516.

670 HÉHORRHACIES INTRA-PELVIEl

d'une péi'i-pelvi-péritonite, <iui amuit pu donni logue. Mais ce signe qui, pris isolémenl, n'a^T culier qu'une vjileur médiocre, en acquérait ui on le rapprochait des autres signes rationm coexistence d'une mélrorrliagie survenue depuicelle femme qui, soit antérieurement, soit p'?n'^ péritonite pelvienne, n'en avait jamais présenU

Je n'aurais pas insisté aussi longuement i constatation d'une tumeur extra mi périt<^me d'iiémorrhagie interne, n'i'liiil un rail vue du diagnostic, le seul même qui nousj les liématocèles de ce genre de ceux qui cours d'une grossesse normale, lleureusein n'esl pas dans la pratique absolument nécet que c'était nnlinairement dans les prem deuxième au quatrième, que les iK'morrl saienl dans les grossesses estra-utérines; moment de l'accouchemenl, soit pendant les derl survenus les rares exemples d'iiriualméles penfl normale, par conséquent à une i'|irirjue uii la i grossesse ne présente plus de dillicultés.

Nous devions d'autant plus attirer t'atteatioa sur )i tique de l'époque d'apparition de ces accidents que l peuvent que rarement les l'aire soupçonner; nousavr que dans la grande majorité des cas, ces ruptures par: taiiées. ll'ailleurs les seules causes dont l'aclion u été l*i telles que les coups sur l'alidi^mcn, les chutes, les grand ou les excès vénériens so retrouvent aussi l>icn dans l'éi des autres variétés d'iiémalocèle, suit des pelvi-périloi aiïections qui: l'on puisse ou plutôt que l'on ail confû celles c|ui nous occupent, et par conséquent ce renseig peut avoir une grande importance pour le diagnostic. ^ toutefois remar(|uer i[ue, à l'exception de deux observa n'avons vu cbez aucune autre malade le début des accii eider avec l'époque menstruelU', date si ordinaire dans tocêles qui s'observent dans l'état de varuilé, ou dan! péritonites, de quelque nature qu'elles soient. Les deux que nous avons signalées ont d'autant moins de valeu

572 HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES.

dents ne peuvent indiquer qu'une hémorrhagie interne plus ou moins considérable, tandis que la syncope fournit des indications diagnostiques d'une tout autre importance. Elle manque en effet dans les hématocèles survenant dans l'état de vacuité, toutes les fois qu'ils ne reconnaissent pas pour cause une rupture soit des varices ovariennes, de la trompe ou de l'ovaire ; elle permet donc très nettement de différencier ceux que nous étudions des hématocèles de la vainélé métrofrhagique, qui, par la présence dans les deux cas d'héraorrhagies utérines antécédentes ou concomitantes, pourraient facilement être confondues. Elle manque également le plus souvent dans les hématocèles par vice d'excrétion menstruelle, mais ceux-ci ne pourraient donner qu'assez difficilement lieu à une confusion; car si d'une part l'absence de l'évacuation du flux menstruel, si quelques troubles gastriques pouvaient inspirer quelques soupçons de grossesse, d'autre part l'absence de tout écoulement sanguin devrait suffisamment les différencier des hématocèles, symptoroa tiques de grossesses extra-utérines qui occasionnent presque constamment de longues métrorrhagies. Il existe d'ailleurs bien d'autres caractères différentiels entre ces deux espèces ; ainsi l'anémie à peine marquée dans la première est au contraire excessive dans la seconde, les accidents péritonéaux très violents dans les hématocèles par vice d'excrétion sont également par opposition moins marques, quelquefois même ils n'ont pas le temps de se manifester dans la seconde, comme nous le verrons tout à l'heure.

Enfin la syncope nous servira encore à distinguer les ruptures des kystes fœtaux, des hémorrhagies intra-kystiques dans lesquelles l'hémorrhagie plus lentement produite n'amène ni ces syncopes, ni même ces défaillances, et ne produit que beaucoup plus lentement la pâleur et la décoloration de la face. Nous trouvons même dans l'observation de M. Gallard la preuve, pour ainsi dire expérimentale, de la valeur de ce caractère différentiel, puisque c'est seulement au moment où l'injection d'eau dans le kyste a déterminé sa rupture presque sans causer de nouvelle hémorrhagie, que survient une lipothymie ; ce fait semblerait presque indiquer que dans ces cas la syncope dépend au moins autant des phénomènes de la rupture même que de l'abondance ou de la rapidité de la perte de sang.

J'insisterai bien moins longuement sur la valeur diagnostique des signes de péritonite, parce qu'ils ne se moiUrent que dans les

HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 573

cas relativement assez rares où la mort ne survient pas très rapidement. Toutefois il est digne de remarque que dans les cas où la mort est moins rapide, les accidents péritonéaux sont beaucoup moins intenses qu'on ne pourrait le croire au premier abord, et la présence du sang dans le péritoine est loin de susciter ces accidents formidables que produit l'épanchement du liquide des kystes hydatiques, du pus, ou du sang altéré lui-même suivant la juste remarque de M. le professeur Trousseau. Ces accidents d'ailleurs ne sont nullement différents de ceux que l'on observe soit dans les autres espèces d'hématocèles, soit dans les pelvi-péritonites et ne peuvent servir à leur diagnostic qu'en tenant grand compte de l'époque de leur apparition.

En effet, dans les cas rares où la vie se prolonge assez pour permettre aux accidents inflammatoires de se développer, l'épanchement sanguin s' enkyste alors et forme une tumeur, qui, soit qu'elle ne contienne que du sang, ou qu'elle renferme le sang et le fœtus lui-même, peut encore être une nouvelle source d'erreur. Cette tumeur, en eff'et, par son siège, sa forme, ses caractères physiques, ne diffère pas de celle formée par l'hématocèle simple et pourrait être confondue avec lui, si l'on ne tenait un compte suffisant des antécédents et de la marche de la maladie. Il faut alors se souvenir que dans ce cas cette tumeur est toujoui's consécutive aux accidents péritonéaux. Elle ne se forme, comme le prouve si nettement l'observation de M. Siredey (1), que lorsque des adhérences péritonéales ont formé autour du caillot une sorte de kvstc, et lui ont fourni une enveloppe résistante, sans laquelle l'épanchement de sang le plus considérable ne saurait donner au toucher la sensation d'une tumeur, quelque soin que l'observateur, même prévenu comme il l'était dans ce fait, puisse apporter à sa recherche. Ce caractère spécial de l'épanchement sanguin, de ne former une tumeur sen^ sible que postérieurement aux accidents péritonéaux, est commun aux héfiiatocèles des autres variétés et aux pelvi-péritonites; mais il manque complètement dans les hémorrhagies intra-kystiques^ puisque dans ces faits, au contraire, l'accroissement de la tumeur précède souvent de plusieurs jours le développement de la péritonite; aussi permet-il de les distinguer de ceux que nous étudions en ce moment.

(i) Voyez obs. X, p. 538.

574 HÉMORRHAOTES !NTRA-PELV!EHÎIE$.

Dans quelques cas la sensation d'une tumeur pourrait donner lieu à une erreur inverse, et faire attribuer à une hénuatocèle suite de rupture d'une grossesse extra-utérine, la tumeur formée par le kyste fœtal lui-même. Cette erreur serait surtout possible dans le cas où le kyste fœtal par sa position entre l'utérus et le rectum, par la compression qu'il exerce sur cet intestin et la vessie, détermine un certain nombre de symptômes propres aux bématocéles, comme dans l'exemple suivant.

Observation XV (1). — Métrorrhagie durant trois mais. — Douleurs dons le baS'Vêntre; difficulté de la miction et de la défécation; vùmtssement continuel, apyrexie. — Tumeur hypogastrique volumineuse comprimant le rectum et douloureuse au palper. — Le lendemain fièvre^ pâleur^ sueurs froides, mouvements conuulsifs, mort. ^^ Autopsie, — Hémorrhagie intrupéritonéale; yrossesse extra-utérine constituant la tumeur entre V utérus et le rectum.

La femme d'un bourgeois de celte ville, que je ne nomme pas, âgée de trente-neuf ans, et d'une très bonne constitution, après une perte de trtns mois, est tombée malade le 29 octobre 1712 : elle se plaignait d'une grande douleur an bas-venti*c, surtout à la région hypogastrique, ne pcavant aller i la selle, ni uriner ; cette douleur était accompagnée d'un vomissement contioiiel et de pesanteur de tout le corps, le tout sans fièvre.

Les nicdecius lui ordonnèrent un lavement, qu'elle ne put rendre ; le soir on lui en ordonna un autre, qu'elle rendit sans matières; le lendemain on lui ordonna un purgatif, qu'elle vomit aussitôt sans aller à la selle. Sur le soir je fus appelé pour la voir, je lui tâtai le pouls, je la trouvai sans fièvre ; en examinant le bas-ventre, je sentis une grosse tumeur k h région liypogastrique. Celte tumeur n'était point dure, cependant la malade sentait de grandes douleurs quand je la pressais avec les doigts. Je lui ordonnai un lavement fait avec une chopine d'urine et deux onces de bénédicte laxative; un quart d'heure après elle fut à la selle ; les matières étaient noirâtres et si pnantes, qu'elles infectaient toute la chambre ; elle me dit qu'elle avait un peo uriné. J'eus de la peine à lui faire prendre un lavement, parce qu'on ne pouvait la remuer ni d'un côté ni de l'autre, à raison des douleurs qu'elle sentait; je lui fis une embrocalion sur tout le bas-ventre, et lui ordonnai une potion cordiale, qu'elle prenait d'heure en heure, à cause de son vomissement ; Je voulais la saigner, mais son mari et ses parents s'y opposèrent.

Le lendemain, troisième jour de sa maladie, elle avait beaucoup de fièvre, le

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(1) Duverney, OEuvres anatoniiquei, t. II, p. 357 et suiv:

HÊMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 575

pools convulsif, le visage pâle et les yeux abaltus, avec des suears froides de temps en temps, ce qui me fit conjecturer qu'il y avait un enfant mort dans la matrice, ou du sang corrompu qui pouvait être resté de la perte qu'elle avait eue ci -devant. Je fis appeler le médecin qui Favait traitée tant pendant sa perte qu'au commencement de sa maladie ; je lui dis qu'il serait h propos de la visiter ; j'introduisis le doigt indice jusqu'à l'orifice de la matrice, je ne trouvai aucune marque de grossesse ; je lui demandai si elle ne croyait pas être grosse, elle me dit que non. Cependant les accidents continuaient toujours ; on lui ordonna un sirop fait avec l'hysope, la sabine et la rue, pour lui faire prendre d'heure à autre ; sur le soir ces accidents augmentèrent avec de petits mouvements convulsifs ; je lui fis donner un lavement, mais elle le rendait à mesure qu'elle le recevait ; enfin elle mourut à minuit, le quatrième jour de sa maladie.

Je demandai à l'ouvrir, ce qui me fut accordé. Sitôt que j'eus incisé les téguments et les muscles, je trouvai une couche de sang sur toute la région hypogastrique. Je crus d'abord qu'il fallait qu'elle fût tombée sur le ventre, on qu'elle eût reçu quelques coups ; je puisai le sang et je découvris une grosse tomeur qui occupait presque tout l'hypogastre. Cette tumeur obéissait quand je la pressais, son enveloppe était noirâtre et liquide ; je la déchirai doucement avec les doigts et sans beaucoup de peine ; sitôt qu'elle fut déchirée, il sortit des eaux roussatres en abondance. J'introduisis la main dans la cavité de cette tumeur, où je trouvai un enfant fort gros, dont je fus très surpris; c'est pour* quoi» avant de détacher le fœtus, je puisai bien le sang et les eaux avec des linges, pour voir la situation de l'enfant : il était beaucoup plus du côté gauche que du côté droit, entortillé de son cordon ; le placenta était fortement attaclié à la membrane du côté gauche ; je visitai la matrice, qui était dans son état naturel, et de la grosseur qu'elle doit être à une femme qui a fait des enfants ; elle était couchée sur ladite tumeur. J'ouvris la matrice à sa partie supérieure, et je n'y trouvai que quelques gouttes de sang figé qui y étaient restées de sa perte.

La vessie n'avait aucune goutte d'urine, je découvris les reins qui étaient fort enflammés et pleins d'hydatides dans leui's parties externes ; les uretères étaient fort gonflés à l'endroit où ils commencent et auprès de la vessie ; je conjecturai que cela venait de la compression de la tumeur qui portait sur les uretères et empêchait le cours de l'urine ; c'est pourquoi elle n'urinait pas : les intestins étaient remplis de matière dure et tenace, je pensai que cela provenait de ce que ladite tumeur comprimait le rectum et empêchait le cours des matières.

Je détachai les parties malades avec soin |)our les travailler en mon particulier ; j'observai que l'ovaire gauche, la trompe et le reste des parties étaient iortement collés à la membrane qui enveloppait l'enfant ; le placenta était extrêmement adhérent à la membrane, savoir : à la surface interne, tout vis-àvis de l'ovaire gauche; il était très beau. Je séparai l'ouverture de la trompe

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du côté gauche avec beaucoup de peine, parce que la membrane et cette pank ne faisaient qu*un seul corps; je soufilaidans la trompe, l'air passa dans h matrice ; Tovaire droit et le reste des parties étaient dans leur état naturel et n'avaient aucune communication avec ladite membrane, laquelle était en partie charnue, et ressemblait en partie aux muscles transverses du bas-ventre. Les fibres charnues commençaient à la partie postérieure et externe de la matrice, où elles étaient fortement attachées, et se terminaient en membranes environ quatre travers de doigts au delà ; leur épaisseur était d'environ deux lignes, et quatre doigts de longueur; les vaisseaux qui portaient la nourriture à l'enfant et sa membrane venaient du côté gauche ; savoir : un rameau de l'artère spermatique qui va à l'ovaire, et les autres venaient des parties externes de la matrice.

Je ne saurais dire si dans ce fait on eût pu diagnostiquer une grossesse, ne connaissant pas quels symptômes avaient porté Duverney à la soupçonner malgré une perte de trois mois ; de plus la réticence, toute contraire à ses habitudes, par laquelle il commence son observation m'empêche d'ajouter grande créance à la dénégation de la malade. Aussi j'ai regretté vivement que Duverney n'eût pas indiqué ou plutôt n'eût pas cherché quelle sensation particulière pouvait donner cette tumeur volumineuse formée par le kyste fœtal. Celte indication eût été d'autant plus précieuse que cette tumeur qui n'était point dure ni douloureuse au palper, avait exactement le même siège que les hématocéles; comme elles, elle formait une tumeur sensible à la région hypogastrique, comprimait le rectum et les uretères, et repoussait en avant l'utérus. Quelques-uns des symptômes tels que la difficulté de la miction et de la défécation, l'impossibilité de se remuer, les douleui*s spontanées et les nausées pouvaient également induire le médecin en erreur. Mais il faut noter qu'en même temps la malade était sans fièvre, qu'elle avait depuis trois mois une perte utérine, et que ce n'est que le troisième jour après le début des symptômes et après la constatation de la tumeur, que l'on a vu se manifester des signes d'hémorrhagie interne, tels que la pâleur, le pouls convulsif, l'abattement des traits, et les sueurs froides; cette marche tout opposée à celle des hématocéles devait donc éloigner l'observateur de cette pensée. Enfin l'absence de syncope devait éloigner de l'idée d'une rupture du kyste fœtal; et en effet si l'on ignore quelle fut dans cette observation la source de l'hémorrhagie intra-péritonéale, du moins on

HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 677

sait que ni le kyste fœtal, ni les trompes ne présentaient de rupture. Cette observation, tout en montrant toutes les difficultés du dia^ gnostic, permet cependant d'indiquer jusqu'à quel point l'étude des divers symptômes, et surtout de leur succession, jointe à celle des antécédents, peut faire espérer d'arriver à un diagnostic assez précis.

Pronostic. — Malheureusement si cette difficulté, et souvent l'impossibilité d'avoir des renseignements exacts n'ont que trop rarement permis d'arriver à reconnaître exactement la nature de la maladie, il n'était pas besoin d'une pareille sagacité pour en prévoir la fâcheuse terminaison; aussi Littré et Duverney n'avaient pas hésité, dans les cas que nous avons rapportés, à pronostiquer cette fatale issue. En effet, tous les exemples que nous avons pu citer, se sont terminés par la mort; elle est survenue le plus souvent en quelques heures ou quelques jours, et ce n'est que tout à fait exceptionnellement que nous voyons la mort ne survenir qu'au bout de six mois dans la neuvième observation.

Cependant Murât (i), MM. Cazeaux (2), Chailly (3), Jacquemier (A), indiquent la possibiUté d'une heureuse terminaison ; dès lors nous avons dû rechercher sur quels faits pouvait s'appuyer cette opinion. Murât cite, en effet, deux cas à l'appui de cette manière de voir; l'un de Jacob {Journal de Londres)^ qu'il m'a été impossible de retrouver, et dont les vagues détails ne me semblent rien moins que probants ; l'autre de Bianchi, que j'ai cru devoir transcrire textuellement en note (5), parce que ce fait m'a paru devoir recevoir

(I) Dict. en 60 vol., art. Grossesse extra-ulérine, (3) Cazeaux, Traité pratique des accouchemenls,

(3) Chailly, Traité fMratique de l'art des accouchements^ 2* édit., p. 136.

(4) Jacquemier, Manuel des accouchements^ 1. 1, p. 381 .

(5) Obs. tirée de Bianchi, De naturali in humano vitiosa morbosaque generatione. Biilùria extemm in ovario gravidUatis, indeque ventraUs externes in Taurinensi femina,

Mamque super omnes, quœ hactenus innotuerunt, in ovariis graviditates, videtur heee sane recensenda : quœ nova, neque ante hune diem alibi, quod sciam, visa est in qua fœtus non solom extra uterum XV prope anuos recens succisque redundans, simulque incomiptus Superfbit ; sed idem quoque duas in eadem feroina distinctis sedibus gestationes, et primam (quod œirum est) in ovario omnino maturam, sustinuit. Taurinensis mulier, postquam binos debiteque maturos conceplus duobus partubus marem feminamque, TÎvos édidisset, septem deinde annis absque graviditate transactis, anno MDCCXHl maio incipiente mense, cum trigesimum œtalis annum ageret, tertio concepit. Omnia naturalis graviditatis signa, quam plurimis incommodis et morbis conjuncta tiilit. Suppressb mensibus venter pedetentim excrevit ; sed magis ad dexlram hjpogastricam regio-

87t aiMORRHAGIM IHTRA-PELTieifllM.

une interprétation toute différente de celle donnée par l'auteur. Ponr moi, je ne saurais voir dans ce cas qu'un exemple de grossesse abdo^ minale avec mort du fœtus, au neuvième mois de la gestation, et

nem : sinus pariter tumidior apparuit. Initio graviditatis acerbos et fere continues ossis sacri, lumborum ac totius inftmi ventris dolores sustinuit : nauseae, animique non gravit dflUquia, constaniia fuere. Quinto circiter mente, ftstus moiiones aliter, quam io antetctis graviditaiibus, seu semper dextras molestpsque sensit : quo tempore, mammg lacté distendi cœperunt ; dolores autem quolibet mense expleto, usque ad nonum, semper eitm fotus motibus adaucti sunt : quibus prœgnans rehementer excraciata, in lentam fibrieulam incidit, multumque emaciata est. Nibilominus octavo et nono meiise adeo r»plet» sunt mamms, ut lac sponte flueret. Labeote jam, nono a cooceptu, januario mense anno MDCCXIV ; pariendi dolores acerbissimi -, et prœcipue lumbares, incesseruaU (hMtrldao puerpera laboravit : née paulum aqu» flaxH. Qua propter ehirurgo accito, fui parttts viaa exploraret, prorsus ineptas ad fœtus exclusienem invenit. Tandem in grayioribus partus doloribus, mater, a dextra infini ventris parte ingens corpus velutdiveUi, loooque moverî sensit, quod protinus ad dexteram superiorem umbilici regionem ascen« dit. àdêtantes fflstum, quinque transversos digito« elatum, extemo tactu noveruM. Tarn omnes materni dolores, et pariendi conatus deleti tant : née fœtus ulteriut molua «si ; sed velut inutile pondus proxime tub integumentia eommuaibua tangebatur ; ubi abdilus, rotundo capitis cervice, et roanus digitis, occupatum locum exploratoribus evidentissime éeaigiiabat. Mater exinde refecta est : cul rêvera peperisse videbatur, simul atque iœlQm loee moTeri percepit. Lechiorum postea fluxus nuUus fmi, Majori lactta copia nutrieai impletœ sunt ; quod brevi recessit. Tribus intemum partum sequentibus diebus navseœ vomitusque excitati sunt. Post hœc, sedatis omnibus, mater lecto surgens, omnique iiioenmodo racna, domesUea pensa resnropsit : vix alfquo rémanente mutati ponderfs •Msu, menae jam prœtergresso, corpua queddam Tehit eametom, sanguioe tineliim, et juglandis magnitudine, ab utero sine dolore emisit. Paulo post menstrui fluxus ex ordine successerunt : quos lamen exigui dolores ad primam a fœtu relictam sedem prscedebant. Très menses postquam interne, seu in proprio ventre pepererat, id est ad maium mensem ejusdem anni celeber Anellius, tune in regia hac aiila chirurgus, cœsareum partum, sive ventris sectionem tentandam proposuit ; vel quod natura audens erat ; vel quia id in alia Taurinensi muliere, oui fœtus extra uterum, maturus tandem putruerat, a nobisjam antea tenlatum audiisset.

At vero nobis id non probatum est, tum ob prosperam mulieris valetudinem, tum aliis de causis : quanquam fœtus conceptio et accretio extra uterum, immo prœcise in dextro ovario; simulque ascensus ad superiorem dexteram abdominis cavitalem, salis superque innotuisset. Itaque laudatus chirurgus, eodem anno librum edere contentus fuit ; in quo tam singularem miramque graviditatem, quantum observare potuerat, enarravit. « Il • faudra (scribit annos XIV, antcquam ab hac defuncta muliere fœtus exlraheretur) que » les curieux attendent, que le destin ait décidé de son sort et que messieurs les méde- » cins et chirurgiens de Turin leur communiquent l'histoire entière de cette grossesse... » et on ne négligera pas sans doute de leur faire part des circonstances les plus remar- » quables, qui accompagneront jusqu'à la fm la grossesse de cette femme. » Id vero perflciendi tempus, ut ut paulisper sérum, accessit. Igitur huic mulicri suppressis exinde mensibus de nova graviditate dubitatum est. Qua propter cœsarei tune partus tentandi, si rêvera prœgnans fuisset, neque aborlum primis mensibus fecisset, occasio prœberi videbatur. At menstruorum fluxus ab adversa valetudine impeditus fuerat, et venereœ hue suspicio ex tune orta est : quœ ut pote in eam a maritocollata, subinde clarius, ab octavo

tomemtUm à» la santé de la mèm ; aucun symptôme, à mes yeut, ne peut justifier le diagnostic de rupture du kyste fœtal, et la narration d^ l'autopsie pratiquée quinza ans après, démontre au contraire

adreliquo» graviditatis annos plures partes infestans, se nianifestavU. Sic a X. usquè adW. geslationis annum hujus mulicris res in deterius abierunt: donec assidua fabrilAth, 4o|oriJMM «t uleMri)>as i#i «oiversum corpue eiïecU ; ei ad maoiein lUl^inafa r«d«cta, tandem errosa facie, adhuc prae^^nans interiit, kal. aprilMDCCXXYIII.

Sec^n4i9 graviditatis inspeplip m huju$ feminœ, padavere.

Postera die, nobis postulanlibus, cadaver in anatomicum regii archigymnasii Hieatrum delatum; ibique caram medicinœ et chirurgiœ professoribus, aliisque sexcentis ëiM^ctum est. 4at«^uafii aperiretur, fœtus, caput et manus adhuc externe tactu dtwefV- «•iMiAtfiir, ut Miferius dictum fuit ; «ed versus iiipogastricain cavitatem aliquaatum des** ««ndersAt. Gadavere aperto, membranosa et muscuioea abdomiuis tegumenta, multum mtèiêcU «4 gracilia apparuerunt. Post haec, omenium subtile et exsuccum, sed circuiii> fHaque «Mrû velui tenuibus membrants peritonœo firuiiter connexum ; alque insuper «•que «4 pubis êuauaitaleai proteasum eiquji valde adluereus : duram densamque, et «•iot ««riaceafii oMmbranam immédiate obtegcbat, eui valide etiam juogebatur : eral ■«ttm Mewbfioa, cborieu ipsum tetus, amaio CMijuacium : quœ mortui fœtus partibus 4ta AMMMdtbeUir, ut jam totusimius imaginem externis reprœsentaret. Brachium %ero yntipue lan— que sinistram, veiut lata et aptis$ima chiroteca iiivoiuerat. Supra chofisuB, ■equt ftocjMitm vestigium supererat, excepta fuuiculi umbilicalis pertione intégra «MÎfque apertis ; quœ a fœtu per dexterum leius ad ctiorium proteasa,illud per-

; êi d^iade ad externam fiici*)m nonniiiit erumpeas, se jam a placenta divulsam MiefibiA. Idem cborien ad postea cum matns mesenterio arotissiine jungebatuj. £t a micilf rii limbe iilcipieiis, dues transversos digiles leliiudioe, et très longitudioe

eeakruoi proteasa exeurrens, ad ultimas lumborum vertèbres desiiiebat.

Invenli in cadavere fœtus descriplU).

fMsnm i^}è§ positio in veotris cavit«ie b^c Cuit : anterio^ri parie ad flormm imifi^s Cliqua tamea etprona facie eonversus, superioribus kooiaiié t4 i^arict^lM Q^ fi^Aïf^- Iftibiis M eaeumen elatis, etiiue eo magis, quo ejusdem oominis sinistra ossa depressiora #ra«t. Tfyioeus supra m/^dnm distmrtus : nales ad dexleram eUt», sûiistrum latus valde âjKiiBi» l^tera coxa adao erecla, uigeuu Cseiem oblique perlingeret. Oeuilalia daxl^ri fidii aj^oailii^ftc depressa : et ad fblierum similiiudinem extenuata. Sinistra ^oxa e^M«^^ M BimniM ad Isayam exterois acacia ; aujus geuu ad oppositum i^owiiliii diatorti», içfiis mm 9#deM sa«aum« qui supra dealarum latum uUri iigameutum, «eu ^Mm ad dexteri -^m tof m» i^camtus af at, exteudeba^r. Bracbium daxtarum usqua ad mediatatcm ^9ssis 4iiielalif4apiiiaalaium ; cui manus ia pugnum compticala adbsarebat. Sioislrum ve^o iHvabiaa ad M(GeriaraiB faciei partem positum ; ita «li aarpe iuferius labrum et meol^vJP éM^arem^r» U tec «auus ut eUam altéra, firmis ^Ui» et imguibM iintr^a «rat» «ai miMiW diaiarl^. (èuid plura? Fœtus liic uodique distmius erai, at imm » p^^ ad-

^ MaquiA saaiuft fi» aiiiisiriMri erus foiua, ut ansoiavimus, co«ti0ebaiuf , ruJ^er fifj^, mUdâs M iMaaiilagif mapbraois cootexlus, cujus diamairea avi ga^linacei dia^^um iM^

,.ilj|C|CldaM* tf#a tapitum pedam et libiam, sed iasuper n^ateriam quamdam, tfi^sfi^^li» fœtus crustœ non oiMUum absimilem, fibris vascularj^ aiegaaler c^wpUcatam at^u^ contortam, albam, friabilem simulque olcosam et lubncam 4:apieM : 9^ y$F» ia^i*"^

580 HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES*

que le kyste resté intact contenait encore le fœtus, en quelque sorte momifié.

Ce ne peut être également qu'à la suite d'une erreur de traduc* lion que Ton a pu considérer le fait suivant de Duvemey, rapporté par Bianchi (1), comme un exemple de guérison d'une rupture da kyste.

€ E converse in illo, quem Cel. du Vemey reperiit atque delinea^

> vit, tubario conceptu, fœtus multis vicibus, illo major et major

> quoque tubae dilatatio fuerat, neque tamen lethalis istius modi

hi^tts excipiUi membranacei superficies, osseis tenuibus laminis obtegebatur; ejusque dezteniin externum laius velut in lonam porrectum, tenuium matris inlestinomm partem sibi adjungens, inde usque ad sinistram cadaveris coxendicem elatum, eidem coanectebatur : matris Yero dextera fallopiana tuba, quantumvis nonnibil crassitie aucta, naturale tamen ab utero principium situmque servabat : at progressu, et maxime latiori extrême clause, et memorati sacci margine sine uUo amplius tentorii et fimbrianim vesUgio omnino coalita atque confuse. Ovarium dexterum nullum : sed ejus loco saocys iste repertus est ; qui rêvera nihil aliud erat, quam ovarium ipsum, in quo fmcundatum ovum» dum cresceret, necessariam sibi stationem comparaverat. Nam probabfle est, tertium feminsB tune postremum conceptum, in hoc ovario fuisse prastitum ; feecaiidatum ovum ab ovario erumpere nulle modo potuisse, ob tubsB impedimentum, qusB scilicet non tantum ad majus extremum jam dudum, immo, ut ab ejus Cabrica, et continuitate Visu est, ab origine clause erat; sed etiam prius quam muUer conciperet, ita ovarii tunicse saperdttcta, ut eam indurans et densans omuem ovorum exitum impediret. Hinc petet, ovum illud ovario coercitum, ibî placenlœ ope, ut ante fœcundationem adna fberat, eoutritum fuisse ; atque ad debitam nascendi magnitudinem excrevisse : fœtus deinde roaturus, rupto ovario, interneque partus, ab eodeni exivit; et vcntris cavitate receptus, sequentem alteram graviditatem produxit. Pedem vero, quo loco primum excreverat, semper retinuit ; sui locus ut pote prius continendi maturi fœtus capax extiterat, postea a minori sane corpore occupatus, naturali suo contraclionis momento paulalim circa pedem coarctatus est, et ad minorem capacitatem accessit. Igitur, fœtus, ventris cavitate exceptus, ob intermissam nutritionem, mortuus est; et utsuprima diximus, aliquibus ventris partibus adnexus, tandiu integer et incomiptus permansit. Credibile igitur quoque est banc mulierem, quœ antea bis jam felici eventu pepererat, ita concepisse, ut ova ab altero seu sinistre ovario tubaque, exciderent, et in uterum portarenlur : quœ partes tune temporis, non una connexœ erant, et coalitœ, sed in naturali statu disposilie. Sed cum inde viderimus, tubam banc sinistram decurtatam et corrugataro, inferiori parte, ovario annexan fuisse, ac si alteram imitatura, successu temporis eidem prorsus coalescere voluuset : id* circo concludendum est, susceptam banc tubœ connexionem in causa fuisse, ne mulier a tertia graviditate amplius conceperit ; ovis, si quœ fœcundata fuerinl, ab ovario in ventrem delapsis, ibidemque forte et fortune dissipatis et perditis. Cœterum hi](|us feminœ utérus omnino naturalis erat ; immo pro ratione roulieris, quœ jam pepererat, mole parvus videbatur; quœuteri tubœque comigatio et diminutio; ad humorum fluxumque defeclum» ob ultimam graviditatem secutum, referenda est. Cum vero hujus uteri ftendo , fîoetus natibus exterius incumberet, hinc fortasse a facta non levi pressione varis, bumorem ad bas partes deferentibus, eadem corrugatio quoque ex parte repeli potest. (I) Blanchit opère cttato, p» 162.

HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNBS. 681

» laceratio sanguinisque eruptio subsecuta est (cum mater, ipso

> testante scriptore, longe alia causa, seu càsu, indeque suborta le-

> thali febre perierit) ; scilicet, quia fœtus lente consumptus fuerat, » ut conditi exsiccatique cadaveris speciem referret : ipsaecjue fœ- » minaB gestantis tubae paulatimque induratae tunicae, non solum » ruptioni resisterant, sed insuperabili pressione crescentem fœtum

> ita forsan consumpserant. >

Cette citation ne me parait laisser subsister aucun doute, puisqu'il y est dit que les tuniques avaient résisté à la rupture et que Bianchi ajoute dans le même chapitre que la grossesse tubaire suivie de rupture de la trompe est toujours mortelle. D'ailleurs, en consultant l'observation originale de Duverney (1), on voit qu'il n'y est nullement question de rupture du kyste ni d'hémorrhagie.

Il n'est donc que trop vrai que nous soyons autorisé à dire que tous les faits d'hémorrhagie intra-péritonéale déterminée par une grossesse extra-utérine se terminent par la mort ; quelques cas cependant, l'observation IX, par exemple, pourraient faire espérer une terminaison plus heureuse. Enfin, dans notre cinquième espèce la. durée plus longue de la maladie, sa nature même, et surtout l'observation de M. Gallard peuvent faire admettre la possibilité d'une guérison; dans ce cas, on comprend facilement que la difficulté inhérente au diagnostic ait pu faire douter maintes fois de l'existence du fait, et que nous n'en puissions pas actuellement citer d'exemple.

TraztemerU. — Cette possibilité d'une guérison, quelque rare qu'elle soit, doit donc empêcher de se laisser aller au découragement, et nous engager à rechercher les principales indications thé* rapeutiques.

Tout d'abord, en voyant que toutes les grossesses interstitielles ou tubo-interstitielles, que la grande majorité des grossesses tubaires se terminent par une. rupture nécessairement mortelle, on est porté à se demander si le médecin ne devrait pas intervenir dès les premiers mois de la grossesse. Malheureusement, si nous croyons possible de soupçonner l'existence d'une grossesse extra-utérine, nous devons reconnaître qu'il nous parait complètement impossible de diagnostiquer les diverses variétés de ces grossesses anormales, et

(1) DaYeroey, Mémo'res de l* Académie royalô d9$ Mciences^ année 1702, p. S98.

&8S HÉMOBRHAGIES IirrHA'PRLTIEFrilK»^

par conséquent il nous semble impossible de pouvoir inter? Mir dtfni un cas de cette espèce. D'ailleurs les quelques exemples d'inienren* tion chirurgicale que nous connaissons, même ceux où on a en recours à une simple ponction exploratrice dans les premiers mois d'une grossesse extra-utérine, sont assez malheureux pour en dé* tourner tout opérateur (l). Le fait cité par Duverney (2) nous avait cependant fait penser que Ton pourrait peut-être* par un courant électrique déterminer la mort du fœtus dans le kyste, Comme on a essayé de le faire pour les tumeurs hydatiques ; on imiterâU ainsi \û marche que la nature dans ce fait a suivie pour amener la guérison; mais j'ai hâte d'abandonner de semblables hypothèses, que je n'oserais sérieusement conseiller polir aborder les indications thérapeutiques véritablement positives.

Les tnétrorrhagies que la plupart des malades ont présetitées longtemps avant Taccident ultime, et qui me semblent un phénomène de même nature^ une sorte de symptôme prémonitoire, më pafaisaeni indiquer la nécessité d'un repos absolu* D'une part on sait toute Fin» fluence qu'a le décubitus horizontal danâ le traitement deë pertes utérines, d'autre part on évite ainëi les légers acoidèntë que nous avons vus déterminer trop souvent la rupture soit du kyste foetal, soit de la trompe. Je ne saurais conseiller avec la même confiance eonitB ces métrorrhagies, ni les moyens locaux, que nous avoué tus échouer dans l'une de nos observations (8), ni les émissions sanguines locales (4) ou les saignées dérivalives en rabsence de faits qui montrent bien nettement leur utilité dans ces cas* Au contraire, l'étude des causes nous paraît indiquer d'une manière péremptoire un repos absoladans tous les cas de grossesse extra-utérine, dès que l'on voit apparaître quelque métrorrhagie, et dans tous les cas la prohibition la plus formelle des rapports sexuels.

Une fois l'hémorrhagie intra-péritonéale survenue, et quelle que soit sa cause, l'indication première est de modérer l'hémorrhagie autant que possible ; mais malheureusement sa cause réduit le médecin aux moyens généraux, c'est-à-dire à prescrire l'immobilité, l'application de la glace ou de l'eau froide sur l'abdomen, sans que

(1) Bulletins de la Société analomiquet 30^ année, iS55, p. 181.

(2) Voyez page 530.

(3) Voyez obs. XII, p. 5*7,

(4) Voyez obs. XIV, p. 556.

HÉMOREUAGIKS iNTRA-PELVIBNMBS. 6M

nous puissions fonder aucune confiance sur les médicaments hémostatiques ou astringents administrés à Tintérieur. L'opium seul que quelques médecins ont considéré comme ayant une action hémostatique, nous semblerait devoir être donné à doses assez élevées et fréquemment répétées ; en eflet si ses propriétés antihémorrhagiques sont contestables, il présente au moins l'avantage de calmer la douleur. Nous le conseillons avec d'autant plus de confiance qu'il nous a semblé dans les bématocèles simples que, par la sédation et le calme qu'il procure, il favorisait la formation des adhérences ou au moins il diminuait sensiblement les douleurs de ce travail de péritonite locale.

Les émissions sanguines générales ou locales que nous avons vu employer sans aucun avantage dans plusieurs de nos observations nous paraissent formellement contre-indiquées par la perte du sang, qui est déjà assez considérable pour amener la mort. Elles ne sauraient d'ailleurs avoir d'autre but que de prévenir la péritonite ; or, non-seulement elles ne sauraient en empêcher le développement, mais on est même en droit de se demander s'il n'y aurait pas inconvénient, si par impossible cela se pouvait faire, à arrêter un travail inflammatoire, qui est nécessaire pour amener la guérison. Les accidents de péritonite sont d'ailleurs beaucoup moins intenses et moins graves qu'on ne l'avait supposé théoriquement, et nos observations, d'accord en cela avec les expériences de MM. Trousseau et Leblanc, montrent que dans ces cas la mort a été déterminée par l'hémorrhagie et non par une péritonite suraiguë ou généralisée, dont nous ne trouvons la description dans aucune de nos autopsies. Néanmoins, si nous croyons devoir rejeter l'application des sangsues dès le début comme dangereuse, nous devons reconnaître qu'elles peuvent trouver utilement leur place à des époques plus éloignées.

Lorsque par un bonheur, malheureusement trop rare, la malade n'a pas succombé à l'abondance de l'hémorrhagie, et que le caillot s'est enkysté, ou bien lorsque l'hémorrhagie s'est faite dans le kyste fœtal sans déterminer sa solution de continuité, des indications différentes se présentent. Doit-on dans la crainte de la rupture de la tumeur, plusieurs fois constatée, ou pour débarrasser la malade des graves symptômes que celle-ci occasionne par son volume, faire une ponction ou une incision pour vider cette tumeur? L'absence de faits suffisamment nombreux ne nous permet point de donner

68i HÉMORRHAGIE INTRA-PELVIENNES.

une solution absolue, comme on peut le faire pour les hématocèles dans l'état de vacuité. Cependant la crainte de la rupture du kyste fœtal dans le cas d'hémorrbagies successives, comme dans le fait de M. Pize, ne saurait déterminer à tine opération, dont les résultats sont au moins indécis. L'exemple de la ponction pratiquée à la malade observée par M. Gallard, s'il ne sufBt pas pour condamner cette opération, puisque c'est à l'injection d'eau et non à la ponction qu'on doit attribuer la mort, ne montre pas du moins que l'opération ait amené aucun soulagement. D'ailleurs le fait statistique certain que les grossesses extra-utérines, après la mort du fœtus, se terminent plus souvent par la guérison lorsque la maladie suit spontanément ses périodes, que lorsque l'on a cru devoir intervenir, doit nous porter à nous abstenir de toute opération, au moins jusqu'à cette époque très tardive où le chirurgien peut aider le travail d'élimination commencé par la nature. Je erois donc qu'on doit «'^ borner à l'expectation dans les premières périodes, et qu'on doit de même dans les dernières suivre cette sage conduite, tant que l'ob- ^rvation n'aura pas démontré la nécessité d'intervenir dans celles-ci ; les faits d'ailleurs nous manquent complètement pour formuler les indications à suivre dans cette dernière phase de la maladie, et nous devons rester fidèle au principe que nous avons suivi pendant tout le cours de ce travail, de n'avancer aucune proposition sans l'appuyer d'observations que, autant que possible, nous avons mises complètes et entières sous les yeux du lecteur.