DES ACCIDENTS

PJflODUITS PAR LA RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL (l)

Les anomalies nombreuses qiroiïrc le lliix meublruel suiil li«»es, les unes aux (roubles de la sécrétion elle-même, les aulres, au coniraire, aux troubles de Texcrélion, et constituent ainsi deux ordres de faits patliologiques fjui, malgré le {,M*and nombre de symptômes communs qu'ils présentent, doivent être soigneusement distingués l'un de l'autre pour pouvoir apprécier sainement les aflections diverses auxquelles les femmes sont en [)roie lorsque Técoulement des règles n'a pas lieu. Pour arriver à cette distinction, dont je n'ai pas besoin de faire ressortir toute l'importance, je passerai d'abord en revue, dans ce mémoire, les différentes causes qui peuvent s'opposer à la libre excrétion du llux menstruel, et j'étudierai ensuite les divers accidents (pu* peuvent être produits par le défaut d'excrétion.

(1) Ce mùmoirc n'est, pour ainsi dire, que la repruduclion de celui que j'ai publié en 1848 {Archives générales de médecine, 4* sûric, t. WII, WHI et XIX). Je n'ai rien changé au fond, bien peu ù la forme, j'ai dû seulement y ajouter des observations assez nombreuses, et en particulier des observations d'impcrforalioiis congénitales que j'avais cru inutile de rapporter dans ma première publication, qui se trouvait a l'étroit dans les pages qui m'étaient très parcimonieusement accordées. Je dois dire, cependant, que je regrclte beaucoup que les objections qui ont été faites ù mon premier mémoire m'aient forcé à surcharger celui-ci de plus de détails que je n'aurais voulu, et m'aient entraîné dans de telles longueurs, que j'ai la crainte que ce travaiUci ne vaille pas le premier. I. 1

Mais auparavant il me semble nécessaire, pour comprendre les actes morbides qui se produisent dans les dysménorrhées, de rappeler en quelques mots les phénomènes physiologiques qui ont un rapport direct avec mon sujet (1). Le premier phénomène de celte phlogose amoureuse, ainsi que rappelait Lecat , est constitué par une congestion active de tous les organes génitaux; puis le corps frangé de la trompe vient embrasser d'une manière plus ou moins intime une partie de Tovaire, parfois même s'unir à lui par une membrane mince et transparente (2). Bientôt la cavité des trompes

(1) Midgré rintime connexion que les recherches modernes ont établie entre la menstruation et la fécondation, j'ai cru devoir négliger dans ce résumé tout ce qui a rapport à l'ovulation, qui cependant, dans ma conviction, constitue le phénomène fondamental de la Mienstruatiim. Je crois préférable de renvoyer aux travaux intéressants où cette découverte se trouve exposée au long.

(2) J. £. Panck, Euiàtck^nq à^r organischen Verdibung twischen Tuba und Eir^ slock beim menschlichm Weibébalch nach der Conception, Dorpat, Leipzig, 1843, flg. {EaUrail des Archives générales de médecine^ 4* série, t. IV, p. 81).

J'insiste sur cette particularité, indiquée seulement dans mon mémoire de 1848, parce que depuis on a rapporté, M. Puech en particulier, comme faits pathologiques, des exemples de cette disposition physiologique assez fréquente de la menstruation. J'ai donc cru néeessaire de rapporter Pobservation de Panck, et d'y joindre celle de M. Puech, qui sont toutes deux très intéressantes à connaître pour notre sujet.

Observation de A E. Panck^ prise dans VExlrail des Archives.

J. K..., âgée de vingt^trois ans, jeune flile robuste et pleine de santé, avait passé la nuit du 6 au 7 octobre 1842 dans une chambre remplie de gaz acide carbonique, dans laquelle on la trouva avec de faibles signes de vie. La mort s'ensuivit le lendemain.

A l'autopsie, on trouva les parties génitales saines et turgescentes ; beaucoup de mucosités jaunâtres et consistantes s'étaient écoulées du vagin. Cette fille n'avait jamais été enceinte, mais rétat de l'hymen et du vagin indiquait qu'elle avait eu des rapports sexuels. La portion vaginale de rutérus était basse et ferme au toucher, ruténis luimême placé très profondément dans le petit bassin. Après l'avoir extirpé, on remarqua ipie tous les vaisseaux sanguins du bassin, surtout ceux du vagin, étaient gorgés de sang ; le vagin était rempli de mucosités dont nous avons déjà parlé, et qui s'écoulaient encore à la pression de rutérus, dont roriiice était un peu ouvert ; cet organe était beaucoup plus bombé en arrière qu'en avant.

La trompe droite s'était fléchie en arrière et les franges étaient déployées sur l'ovaire ; mais il existait entre ces parties, non-seulement une adhérence mécanique, mais une organique f puisqu'une membrane très fine et transparente partait des franges, s* étendait de totu côtés sur l'ovaire, et avait produit de cette manière une véritable réunion organique avec la membrane séreuse des ailerons.

Cette nouvelle membrane commençait au milieu du bord supérieur de la trompe et de l'utérus, et s'étendait seulement sur la face postérieure de ces parties et des ailerons ; il n'en existait pas de trace sur la partie antérieure, où les ailerons seuls recouvraient l'ovaire *, toute la partie postérieure de rutérus en était couverte : -cette nouvelle membrane y formait une foule de faisceaux et de lamelles dans la direction longitudinale de l'utérus. La surfkce postérieure de la trompe gauche ne présentait que quelquei-vns de

est dilatée par un mucus de plus en plus sanguinolent qui vient se mêler dans Tutérus au sang exhalé par la surface de cette cavité, revêtue, à ce moment, d'une caduque imparfaite, et de là s'écoule avec lui par le col entr'ouverl.

Ces diverses dispositions ont pour but : d'une part, de rendre plus complète, lors de la menstruation, l'indépendance de la cavité abdominale des voies de la génération ; d'autre part, d'établir entre celles-ci une communication plus facile, au contraire, qu'à toute autre époque. Elles tendent toutes à empêcher l'écoulement du flux

cet faisceaux ; mais la trompe elle-même n'adhérait nullement à l'ovaire. On pouvait détacher cette nouvelle membrane de l'enveloppe péritonéale des parties sous-jacentes, qui n'étaient nullement dégénérées, mais plut rouges, et dont les vaisseaux étaient gorgés. La portion supérieure de la trompe était beaucoup plus large et plus distendue que l'autre partie qui descend à l'utérus, et l'enveloppe séreuse y laissait voir un grand nombre de vaisseaux sanguins. L'utérus était beaucoup plus bombé du côté de l'injection de la trompe droite qu'à r endroit correspondant du côté gauche.

La cavité utérine était remplie de mucosités qui, au fond et à la paroi postérieure de l'utérus, étaient condensées en une membrane que l'on pouvait détacher, et qui ne peut être que la membrane caduque. Cette membrane et le mucus étaient composés des éléments de l'épithélium vibrtlile. Quelques ovules de Naboth existent du côté interne de l'oriftce de Tutérus. Aucun ovule ne se rencontre dans la cavité utérine ; il n'y a non plus ni zoosperme ni dans l'utérus ni dans la trompe ; l'ovaire droit, beaucoup plus grand que le gauche, était rénitent et comme distendu par un liquide, sa couleur était blanc bleuâtre. On remarquait en face de l'ouverture abdominale de la trompe, à la surface de l'ovaire, une tache d'un bleu foncé , longue de 0,006 et large de 0,004 , dont le centre était occupé par une tache brune de la grandeur d'une lentille, et qu'au toucher on sentait former une petite élévation. Des vaisseaux sanguins rayonnaient de ce centre vers la périphérie. On sentait distinctement qu'à cet endroit existait une cavité remplie de liquide, un follicule de Graaf prés de se rompre. En ouvrant celte cavité, on n'a pas pu recueillir tout le liquide, et l'ovule s'est perdu.

0b8. de A. Puech. ^ De Vhémaiocèle péri-utéfine el,d» tês source$» Obs. 18, p. 71.

— Montpellier, 1858.

Sophie Piorry, domestique, native de Lnsigny, département de l'Aube, est une feaune* âgée de trente-huit ans, forte et robuste. Entrée le 3 juillet à une heure du matin, eUe meurt dix heures après d'une hémorrbagie méningée.

L'examen de l'utérus et les vergetures de Tabdomen Indiquent qu'elle a eu pour le moins un enfiint.

MM. Aubarret et Valette assistent à la dissection des organes génitaux; ce dernier, iatcme à l'Hôtel-Dieu de Toulon, consigne les détails qui suivent.

Trompe»* — A droite, la trompe contient un mucus blanc de lait ; elle est fixée à la face antérieure de l'ovaire. Le pavillon est froncé et rappelle une synanthérée non encore épanouie. Deux à trois kystes séreux, gros comme la tôte d'une épingle, se rencontrent sur Toviducte. La muqueuse, d'un rouge terne au voisinage du pavillon, est grise dans les deux tiers internes.

A gauche, la trompe a une coloration violacée, en quelque sorte ecchymotique dans le tiers externe ; elle a le volume de l'index ; dans le reste de son étendue elle a conservé •on volume ordinaire. Le pavillon, largement entr^ouvert, donne attache, par son pour-

cataménial dans la cavité péritonéale, et à favoriser, en dernière analyse, la migration de l'ovule et Texcrélion du liquide qui lui sert, pour ainsi dire, de véhicule.

Ces quelques mots suffisent pour montrer que l'excrétion mens- Iruelle a besoin, pour avoir lieu d'une manière normale, d'un concours d'actions assez nombreuses, et faire pressentir que si Tune quelconque d'entre elles : congestion, application de la trompe à l'ovaire, mue de la muqueuse utérine (1), dilatation des orifices, et en particulier du col utérin, vient à être défectueuse, il en résultera un trouble

tour, à une membrane tubulée qui, continuant celui -ci, vient le fixer à Tovaire dans une étendue de 5 lignes de diamètre. Cette membrane circonscrit en conséquence un espace cylindrique, et constitue un canal qui met l'ovaire et la trompe en communication permanente. Ce canal et la portion dilatée qui lui fait suite contiennent du sang ; le resle est rempli par des mucosités sanguinolentes, qui, à la pression, viennent sourdre par Vostium uterinum. La muqueuse tubaire est rouge noir ; les plis radiés sont en partie effacés par suite de la distension qu'ils ont subie. La paroi interne du canal est mince et finement injectée ; elle est haute, suivant les points, de 0,008 à 0,0f ; une coloration différente et rabsence des plis radiés la distinguent de la muqueuse du pavillon. L'espace circulaire que ce canal circonscrit sur l'ovaire ne présente pas de déchirure ni récente ni ancienne, mais deux vésicules de Graaf, dont Tune a le volume d'une aveline et l'autre celui d'une cerise. Cette dernière a acquis son entier développement et se Tût déchirée aux premières règles (instantes).

Ovaires. — Outre les vésicules précédemment signalées, l'ovaire gauche en présente quelques autres, mais plus petites *, il y a des cicatrices nombreuses, des points noirâtres tenant à riiématoïdine altérée , et tout près de son bord supérieur une vésicule vidée qui doit remonter à l'avant-dernière menstruation.

A droite, le volume est plus considérable et les altérations plus prononcées. Outre des cicatrices, des vésicules en voie d'évolution, un corps jaune très beau et datant des dernières règles, on note, tout près de la partie interne de l'ovaire, une cavité aplatie ayant 0,02 dans son diamètre transversal, 0,015 dans son diamètre longitudinal, et de 0,005 à 0,006 dans son diamètre antéro-poslérieur. Cette cavité paraît de récente formation ; la pseudo- séreuse qui la revêt est finement injectée et présente par places des ecchymoses noirâtres ; elle contient du sang et des fragments de cruor. L'épaisseur des parois est à peine de 0,001 .

Utérus. — L'utérus a les caractères d'un utérus multipare ; le col est effacé et Tori- Ace déchiqueté. La muqueuse, d'un gris blanc, est parfaitement saine ; au niveau de la corne utérine gauche, on note quelques mucosités sanguinolentes, analogues à celles contenues dans la moitié interne de la trompe correspondante : j'ai déjà dit que par la pression on pouvait les faire sortir par Vostium ulerinum.

Les autres particularités de l'autopsie n'étant pas afférentes à mon sujet, je les néglige.

(t) Oldham, DysménonMe pseudo -membraneuse (London medkal Gaselle^ 1846, t. Il, p. 270).

Ch. Robin, Mémoire pour servir à l'histoire analomi^ue et pathologique de la membrane muqueuse^ de son fnticw, de la caduque, etc. (Arçuivts générales de médecine ^ 1848, 4' série, t. XVII, p. 257 et suiv.).

lie la fonction qui produira des accidents plus ou moins g^ves (l), dont ii importe de connaître la cause pour instituer un traitement opportun. Jusqu'à présent, et surtout sous l'influence de la doctrine dite physiologique, les médecins se sont presque uniquement préoc* cupés de la congestion dont tous les organes génitaux deviennent le siège lors des règles. Ils voyaient dans cette congestion physiologique, sinon le premier degré d'une inflammation, au moins un état tellement voisin, qu'il suffisait, suivant eux, de la moindre cause pour que le développement d'une phlegmasie aitlieu(2). Jene chercherai pas à mettre en doute le fréquent développement d'inflammations de l'utérus, mais surtout de ses annexes, et le retentissement de ces afiections sur le péritoine pelvien, lorsque la congestion est déviée de son type normal ; loin de là, puisque dans un des mémoires suivants je consacrerai un chapitre tout entier aux pelvipéritonites menstruelles (3). Je ne nie pas davantage le développement des phlegmons des ligaments larges sous cette influence (A) , mais (ces restrictions faites pour qu'on ne présente pas mon opinion comme exclusive, et partant erronée) je crois que dans un assez grand nombre de cas la congestion morbide ou l'inflammation est se* condaire à un vice de l'excrétion, et doit être attribuée à l'action du liquide retenu et à la réaction des organes qui tendent à l'expulser. Dans les faits que j'indique, le phénomène primordial me parait constitué par la rétention du liquide excrémentitiel dont la sécrétion a lieu, d'une manière assez souvent incomplète, il est vrai, mais continue d'avoir lieu, bien qu'il n'y en ait pas de traces extérieures.

Aussi, dans ces faits, est-ce à la rétention menstruelle, et non au trouble de la sécrétion qui peut, lui, se manifester secondairement,

(1) Comme je Tai indiqué plus haut, je négligerai ici d'une manière à peu près complète tout ce qui a rapport à la fécondation,

(2) J*aî cherché, autant qu'il m'a été possible, de laisser aui noms leur Térilable signification ; aussi, au risque de répétitions, n*ai-je jamais employé comme synonymes Tun de l'autre les mots phlegmasie et mflammcuion, dont l'un sert à désigner les maladies d'un certain ordre , et l'autre seulement un travail pathologique, une altération de la nutrition qui se présente noQ-seulement dans les phlegmasies, mais dans un grand nombre de maladies d'ordres différents. Si j'ai dit cette réflexion, ce n'est pas prétention à un purisme de langue médicale, mais parce que la confusion de ces deux (nots a entraîné à des discussions qui n'auraient pas eu lieu, si l'on avait laissé au mot phlegmatie sa véritable signification.

(3) PeMpérUonite menaruelle^ 3* mémoire.

(4) Gendrin, Thhe inaugurale de Salit. Paris, 1847.

qu'on doit, dans mon opinion, rapporter les symptômes qui caractérisent le premier stade de ces affections.

Il suffit, pour s'en convaincre, de comparer les symptômes qui se manifestent dans ces circonstances aux effets que le raisonnement indique devoir être la conséquence d'une interruption brusque du flux cataménial par l'obturation du col utérin. Si les règles ne peuvent être émises au dehors, alors que la sécrétion continue même imparfaitement, elles devront produire bientôt une réplétîon plus ou moins complète des cavités sécrétantes, qui sera caractérisée par une sensation de gêne, d'augmentation de volume et de poids, et par quelques phénomènes réactionnels de l'utérus. Ces phénomènes dysménorrhéiques sont bien , on le voit , analogues aux symptômes d'une congestion qu'on suppose généralement être alors la cause des accidents ; mais pour qu'ils disparaissent, il suffit, dans le cas de rétention, du retour du flux périodique, qui, faisant cesser la réplétion des organes génitaux, fait disparaître avec eUe tous les troubles morbides qu'elle avait fait naître. Cette reproduction du flux fait d'autant mieux disparaître tous les accidents, qu'elle permet alors le rétablissement complet de la sécrétion en partie entravée par la réplétion des organes génitaux, et fait cesser dès lors la congestion qui en avait été la conséquence secondaire.

Si, au contraire, la sécrétion reste impossible, le raisonnement indique que le liquide sécrété, de plus en plus abondant, doit s'accumuler dans l'utérus et dans les trompes, et donner lieu à une dis» tension de plus en plus considérable de ces organes. Mais l'utérus, par l'épaisseur, par la contractilité de ses parois, pourra résister en partie à la distension, et forcera le liquide incompressible à venir se rendre dans les cavités des trompes, incapables d'une réaction suffisante. Aussi cette seconde période de la rétention menstruelle doit-elle donner lieu à des symptômes ayant la plus grande ressemblance avec ceux des phlegmons des ligaments larges, avec lesquels elle a été confondue (1). Cette ressemblance est d'ailleurs d'autant plus grande qu'on voit assez souvent ces parties, par le fait de la distension, devenir le siège d'un travail inflammatoire qui, seul, a attiré l'attention, et a pu être regardé comme une phlegmasie, quoiqu'il ne soit que secondaire. De ce travail inflammatoire résultent des altérations consécutives assez fréquentes qui exigeront un temps

(1) Geiidrin, ThèsedeM. Verjus. Paris, 1844.

plus OU moins long pour disparaître complètement, tandis qu'on verra l'écoulement des règles faire graduellement cesser les accidents tenant à la distension elle-même, qui a été le phénomène initial de la scène morbide.

Si enfin celle-ci est portée plus loin, ou si la trompq et l'ovaire n'ont entre eux que de faibles moyens d'union, on comprend que le liquide cataménial puisse s'épancher dans le ventre, et donner lieu h une péritonite qui, le plus souvent , restera partielle, mais qui cependant peut envahir la séreuse tout entière. Dans cette circonstance, on trouve surajouté à la rétention menstruelle un élément morbide dont les symptômes graves masquent tellement l'affection primitive, qu'on la négligée pour ne voir que la péritonite lorsqu'eUe est généralisée (1), et pour ne s'occuper, lorsqu'elle est partielle, que de l'épanchement sanguin qu'elle circonscrit, qui, depuis la publication de mon mémoire de 1848, a reçu le nom d'hématocêle (2).

On conçoit que tant que cet élément nouveau restera à l'état d'acuité , il entravera l'excrétion du retentum menstruel, qui ne pourra se produire qu'après l'amendement de la péritonite, et venir alors exercer, par une sorte d'action réflexe, une heureuse influence sur les lésions péritonéales, en faisant cesser la distension des organes génitaux. Mais je dois dire que le retour de l'excrétion ne peut toutefois faire disparaître les derniers vestiges de la péritonite, qui persisteront à tout jamais, et qui exposeront ultérieurement à de nouveaux accidents dysménorrhéiques semblables à ceux qui les ont fait naître.

Ceux que nous venons d'indiquer, aigus, constituent dans les dysménorrhées une période distincte qui peut, comme nous venons de l'indiquer, présenter trois degrés caractérisés :

Le premier par la réplétion des cavités sécrétantes ; . Le deuxième par la distension et la réaction de l'utérus et des trompes ;

Le troisième par la solution de continuité des moyens d'union existant entre la trompe et l'ovaire, et par le passage dans l'abdomen d'une partie du sang qui distendait les organes génitaux.

(1) Chôme], Dictidnnaire de médecine en 30 vol., t. XXHl, p. 578.

(2)*Né]alon (1851). Leçons orales sur Vhématocèlê, faites à Vhôpital des Cliniques et recueillies par MM. Bauchel et Gaillet {Gazette des hôpitauœ^ M, 13 et 16 déeembrt 1851 ; 29 jariTier et iOfèrrier 1852).

Mais, si colle solution de conlinuilé n'a pas lieu ou ne donne lieu qu'à une péritonite partielle, on comprend qu'on doive, au bout d'un certain temps, voir l'orgasme diminuer, et se produire alors une nouvelle série de phénomènes due aux changements qui sur* viennent et dans les Uquides et dans les cavités naturelles ou accidentelles qui les contiennent. Cette période, chronique par opposition à la précédente, devra, elle, comprendre différentes affections. De celles-ci, les unes, concrétions sanguines (1), hydropisies de Vutérns et des trompes (2) ou kystes tubo-ovariens , peuvent êti'e considérées comme les résultats immédiats de la rétention ; les autres, métrites^ phlegmons des ligaments larges et des fosses iliaqueSy ne peuvent au contraire être considérées que comme des résultats médiats. Dans ces dernières affections, en effet, le produit de la rétention joue seulement le rôle A' épine par rapport à ces inflammations secondaires, que je dois avec d'autant plus de raison me borner à indiquer dans la période chronique, qu'elles peuvent se produire également et se produisent plus souvent dans la période aiguë, ou leur description se trouvera mieux placée.

Mais je me suis déjà trop étendu peut-être sur les raisons qui, à prio7*iy peuvent faire accepter dans les rétrécissements utérins une filiation pathologique depuis longtemps appliquée , sauf quelques additions, aux accidents produits par les occlusions congénitales ou acquises de l'utérus ou du vagin. J'ai cru devoir le faire, parce que les symptômes déterminés par ces oblitérations utérines sont tellement analogues à ceux des dysménorrhées, qu'on a lieu de s'étonner qu'on n'ait pas cherché à rapprocher ces deux variétés d'une même lésion, mais cherché au contraire à nous mettre en garde contre ce rapprochement si naturel (3). Aussi n'est-ce pas, à priori ^ que je suis arrivé à l'étiologie que je propose ; il a fallu qu'un hasard malheureux me fit voir un caillot sanguin se prolongeant du fond du bassin jusqu'au col perméable, pour me faire admettre d'autres aménoiThées par rétention que celles qu'on indique généralement. Voici, du reste, ce fiiit, que je crois devoir immédiatement rapporter avec tous ses détails et avec toutes les réflexions qu'il m'a suggérées, parce que cette observation a servi de point de départ à tout ce travail.

(1) Boivin et Diigèf , Maladies de Vuiirus^ t. H, p. 409.

(2) Idem, i6Jd., t. I, p. 266.

(3) Déivormeimx et P. Dubois, Aménorrhéf, Dicl. de méd,^ 2'édU., t. VIII, p. 361.

Observation I. — AJanifesiadon des premiers accidents le jour où les règles, jusqu'alors régulières^ ne paraissent pas. — Exacerbation des accidents revenant à chacune des quatre époques suivantes oh Vexcrétion menstruelle devait avoir lieu. — Péritonite mortelle, — Altérations récentes et anciennes du péritoine. — Tumeur formée par l'utérus hypef*lrophié, par les trompes dilatées adhérentes aux ovaires, par la fin de l'intestin grêle, l'S iliaque, réunis entre eux par des adhérences, — Sang liquide dans l'utérus et la trompe droite. — Sang liquide et caillots anciens dans la trompe gauche. — Caillot sanguin très considé" rnble dans la cavité pelvienne.

Le 13 août \SUU, fut ap|)ortée dans le service de M. Piedagnel, dont j'étais l'interne, à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Marie, n'^IS, Bavoux (Françoise), âgée de quarante ans, demeurant rue de la Roquette. Celte femme, d'une stature moyenne, d'un tempérament lympliaiico-sanguin, a toujours été d'une faible constitution, sans avoir éprouvé cependant d'autres maladies sérieuses que celle qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital.

Réglée à dix-sept ans, elle l'a toujours été régulièrement; l'époque menstruelle revenait toutes les trois semaines; le flux, d'une abondance moyenne, ne durait que trois jours. Elle a été sept fois enceinte. Dans chacune des cinq premières grossesses, elle crut devoir se faire saigner ; elle le fut à des époques différentes : 2* mois, 3% U* et 5" {bis). Dans chacune de ces grossesses, bien que la saignée n'ait pas paru avoir d'influence funeste, au moins immédiatement, elle accoucha avant terme. Chaque fois l'avortement eut lieu entre le sixième et le septième mois. Dans les deux dernières grossesses où elle ne se fit pas saigner, l'accouchement eut lieu au terme normal (i).

Le premier fut heureux, ainsi que les suites de couches. Il n'en fut pas de même pour le dernier qui, après une grossesse pénible, fut long et dut Ôtre terminé par la version de l'enfant (28 mai iSUi). La malade se rétablit promptement; elle put allaiter son enfant, comme elle avait fait pour le précédent.

Depuis cette époque, la santé fut assez l)onne; les menstruations, régulières, avaient lieu presque sans douleur. Elle attribue sa maladie aux longues courses qu'elle fut, le printemps dernier, obligée de faire dans Paris, chargée de lourds fardeaux. Depuis cette époque, elle éprouvait continuellement un sentiment

(I) Qu'il me soit permis de fixer un instant rattention sur les suites différentes de ces sept (grossesses. Dans les deux dernières, on s'abstient d'émissions sanguines, et la grossesse suit son cours naturel. Dans chacune des cinq premières, au contraire, on croit devoir faire une saignée de précaution, et chacune de ces grossesses se termine par un avortement. Ce rapprochement, il faut l'avouer, est bien en faveur de l'aphorisme d'Hippocrate : « Une femme enceinte, saignée, est exposée à avorter, et d'autant plus que le fœtus est plus avancé, t (Hîpp., édit. de Littré, t. IV, aph. 31, p. 513.)

de fatigue générale, sans qu'elle puisse indiquer aucun autre symptôme morbide.

Le 2 juin, Técoulement menstruel attendu ne parut pas ; les jours suivants la malade ressentit dans le bas-ventre des douleurs assez vives qui, d'après les renseignements qu'elle nous fournit, se portaient déjà de la région lombaire vers la matrice, et qu'elle compare aux douleurs de l'enfantement. Les douleurs perdirent au bout de quelques jours un peu de leur violence ; elles persistèrent cependant avec un caractère toujours bien tranché jusqu'à la fin du mois, où elles reprirent leur première violence.

Dans les premiers jours de juillet, aux douleurs expulsives vinrent se joindre de nouvelles douleurs très vives, occupant tout l'abdomen, mais ayant leur maximum d'intensité vei*s le fondement, et qui, suivant la malade, étaient les mêmes que celles qu'elle éprouva dans les derniers jours de sa vie^ Elle était en même temps en proie à des nausées, des vomissements et à une réaction fébrile bien marquée. Le médecin qui la vit fit appliquer deux fois des sangsues à l'anus, et des vésicatoires sur les fosses iliaques. Â cette médication succéda une amélioration assez marquée; mais comme les douleurs expulsives persistaient, on fit prendre à la malade des bains répétés, qu'on renouvela tous les jours dans une exacerbation que présentèrent ces douleurs vers le 20 juillet.

Elle était dans un bain, lorsque ce jour-là, après une douleur plus violente, elle expulsa un caillot membraneux (comme un morceau de peau, dit la malade), qui fut suivi d'un écoulement sanguin peu abondant. Depuis cette époque, elle a rendu sans cesse une petite quantité de sang mêlé à des matières sauieuses. Elle compare cet écoulement à celui qui avait lieu ordinairement le dernier jour de ses règles. La quantité excrétée était plus considérable lorsqu'elle s'était fatiguée. Cette augmentation de l'excrétion était liée à des douleurs expulsives qui se renouvelaient au moindre mouvement, mais qui étaient habituellement moins vives qu'avant le 20 juillet.

Aussi, depuis cette époque, la malade a commencé à pouvoir se lever et à s'occuper un peu de son ménage. Mais l'état général ne s'améliora pas, l'amaigrissement fit des progrès, et la fièvre légère qu'elle éprouvait eut dés redoublements plus marqués. Depuis quelques jours les douleurs amendées ont repris une nouvelle intensité. (Test cette nouvelle recrudescence des accidents qui l'a déterminée à venir à l'hôpital, où elle présente l'état suivant :

16 août. — Maigreur très prononcée, isice pâle, anxieuse; l'intelligence bien conservée, mémoire très précise, pressentiments funestes. Appétit presque nul, soif modérée; ni nausées, ni vomissements ; deux selles peu abondantes depuis hier^ liquides, qui, au moment de leur émission, n'ont déterminé vers Tanus que des douleurs modérées; pression de la région lombaire indolente; urine normale rendue en petite quantité, chaque fois, sans douleur. Abdomen d'an volume normal supérieurement, saillant dans sa partie inférieure, où existe une tension manifeste, plus marqnée encore dans les deux fosses iliaques.

RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. ii

qui conservent les traces des vésicatoires. La pression de cette partie inférieure est très douloureuse ; cependant on peut en déprimer les parois de manière h examiner assez bien la tumeur qui l'occupe. La pression de la tumeur ellemême est excessivement pénible, parce qu'elle fait renaître et se renouveler d'une manière presque continue les douleurs, qui de la région lombaire se portent vers l'utérus, et qui apparaissent aussi spontanément, et sont caractérisées par leur intermittence et les moments de calme qu'elles laissent entre chacune d'elles. Aussi, pour la malade, elles représentent d'une manière frap« pante les dernières douleurs de l'accouchement. La pression de la tumeur augmente encore la souffrance continue qu'elle ressent vers le fondement, et qu'elle ne peut caractériser, bien ipi'elle soit plus insupportable que la douleur utérine.

Ui tumeur occupe toute la partie inférieure du ventre; elle parak composée de trois parties distinctes, dont l'une, gauche, arrondie supérieurement, remonte à deux pouces au-dessus du ligament de Fallope; l'autre, droite, à sommet également arrondi, ne dépasse que d'un pouce le ligament correspondant, et dont la troisième partie, médiane, réunissant entre elles les deux précédentes^ paraît se terminer par une surface plane située à un travers de doigt au-dessus du pubis.

Ces tumeiu^, fortement tendues, n'offrent pas de fluctuation manifeste, soit par l'exploration extérieure, soit en combinant la pression extérieure et le toucher. Le doigt, après avoir déprimé les plis considérables que forme la muqueuse vaginale, trouve le col situé très bas, à une faible distance du pubis. Le col présente le volume et la forme de la grosse extrémité d'un œuf de poule; ses lèvres, grosses, saillantes, surtout l'inférieure, s'écartent l'une de l'autre, de manière à permettre l'introduction <]e l'extrémité du doigt. Écoulement continuel d'une petite quantité de sang rouge sans odeur spéciale.

L'utérus, très pesant, forme une masse considérable étroitement enclavée dans la position qu'il a prise. Le seul mouvement qu'on puisse lui imprimer est un léger soulèvement qui se fait sentir dans toute l'étendue de la tumeur/ L'exploration vaginale est très pénible, parce qu'elle augmente les douleurs utérines et celles que la malade éprouve vers le fondement.

Fourmillements dans la partie supérieure des deux cuisses, plus intenses à gauche : pouls normal, 72 ; température de la peau naturelle ; fréquentes bouffées de chaleur passagère; refroidissement tous les soirs, surtout sensible aux extrémités. (Prescription : bouillon aux herbes, 2 pots; cataplasme sur le ventre, bain ; un cinquième d'aliments. )

Le 21, l'état général n'est pas sensiblement amélioré ; la figure de la malade est moins anxiée, l'esprit plus tranquille. Douleurs utérines et rectales toujours très vives, augmentant encore par la pression de la tumeur et l'exploration vaginale; fourmillements aussi marqués. La tumeur paraît avoir diminué de volume : depuis trois jours, M, Piedagnel croit reconnaître de la fluctuation

daus la partie gauche, taudis qu'elle ne peut Otre perçue ni dans la partie droite, ni dans la partie moyenne, dont ce|)endant la tension est moins mar^ quée. Col utérin plus abaissé que lors du dernier examen, venant arc-bouter contre la face postérieure du pubis et présentant là une courbure à concavité supérieure. Écoulement sanguin plus considérable depuis ces jours derniers. Fonctions digestives normales; les nausées qu'elle éprouvait hier ont cessé ; trois selles liquides, rendues assez facilement, dont Texcrétion a été peu douloureuse. Miction fréquente sans ténesme vésical. Pouls normal, chaleur de la peau naturelle; mais les bouffées de chaleur, le frisson du soir, existent toujours. (Même prescription ; deux cinquièmes d'aliments.)

Le 26, rétat général reste le même. Les douleurs de la malade sont aussi vives ; seulement les douleurs utérines spontanées reviennent moins souvent depuis que récoulement augmente de jour en jour. La tumeur a sensiblement diminué de volume ; les deux parties latérales, moins tendues, offrent une fluctuation manifeste, mais on ne peut en constater dans la partie moyenne. Le col utérin, arc-bouté contre le pubis, offre une antéflexion très marquée; sa dilatation est telle, qu'elle permet l'introduction de la première phalange de l'index presque tout entière. Les fonctions digestives s'exécutenw bien. Deux selles normales dont l'excrétion n'a déterminé que des douleurs modérées. Pouls, 72; température de la peau naturelle. (Prescription: tisane d'oi^e, cataplasme; deux cinquièmes d'aliments.)

Le 27, la malade, à la suite de l'examen d'hier, a éprouvé pendant quelques heures des douleurs beaucoup plus violentes que les jours précédents, mais elles se sont calmées dans la soirée. On ne trouve aujourd'hui aucun changement notable soit dans l'état général, soit dans celui de la tumeur. Pas de selles. (Même prescription^ à laquelle on ajoute un bain.)

Depuis la visite, la malade n'avait rien éprouvé de particulier que l'excrétion très pénible de matières fécales bien liées entre elles, lorsque, vers midi, elle éprouva tout à coup dans le bain des douleurs très violentes. Aucun fris- 'son n'avait précédé la manifestation de ces douleurs qui, limitées d'abord à la partie inférieure du ventre, se sont bientôt irradiées dans toute son étendue. Calmées un peu dans le bain, elles sont revenues intolérables ipiand la malade a été replacée dans son lit, où elle présente le soir l'état suivant :

Faciès grippé, agitation continuelle, plaintes incessantes ; désespoir de la malade, qui voit dans ces souffrances le retour des accidents qu'elle a éprouvés au mois de juillet. Abdomen peu tendu, assez souple, même dans la partie inférieure, où les douleurs sont atroces, et dont la moindre pression arrache des cris à la malade. Vomissements répétés de matières albumineuses, verdâtres; respiration accélérée, pouls petit, serré, fréquent (abdominal). (Presci*iption : UO sangsues sur le ventre, fomentations émollientes.) L'applicatîoii de sangsues n'a donné lieu qu'à une perte de sang peu considérable, qui cependant a'calmé un peu les douleurs:

Ce malin, le faciès est grippé, les yeux caves; la face porle Tempreiotc d'une anxiété et d'une douleur tii*s'\ives. Pressentiments funestes. Décubilus variant à chaque instant, mais le plus souvent dorsal avec inclinaison latérale droite. Soif vive, langue rouge à son limbe; nausées continuelles, vomissements répétés de même nature que ceux d'hier soir ; une selle peu copieuse, présentant les mêmes caractères que celle d'hier; ventre légèrement ballonné, tension médiocre dans la partie supérieure, assez considérable inférleurement. Sonorité exagérée. Douleurs moins insupportables , mais encore très vio* lentes, occupant tout l'abdomen, augmentant par le moindre contact, les mouvements et les inspirations profondes. La défécation, survenue dans un effort de vomissement, n*a pas déterminé de vives douleurs vers le fondement. Les douleurs utérines sont à peine senties par la malade, soit qu'elles n'existent pas, ou qu'elles se confondent avec les douleurs abdominales. Les tumeurs, qu'on ne peut examiner que très superficiellement, paraissent être dans le même état qu'avant le développement de la péritonite. Urine peu abondante, foncée en couleur, rendue facilement. Respiration accélérée ; pouls petit, serré, dur (105-110); chaleur de la peau, sèche. (Prescription : limonade, glace pour étancher la soif; potion purgative avec huile de ricin, huile 4'aiiiandes douces, sirop d'orange, de chaque 30 grammes; 50 sangsues sur l'abdomen, cataplasmes, diète.)

Le 29, l'état de la malade a empiré; immobilité presque absolue, plaintes incessantes, faciès très marnais, vomissements excessivement nombreux, rappelés par la moindre quantité de liquide ingérée pour apaiser la soif ardente; pas de selles; ballonnement de tout l'abdomen où se dessinent les anses intestinales distendues ; douleurs excessives dans toute son étendue. Respiration très précipitée; pouls petit, difficile à compter h cause de sa fré* quence. (Prescription : limonade, tranches de citron, lavement purgatif, large vésicatoire couvrant tout l'abdomen. )

Le 30, affaissement général dont on ne peut qu'eu partie tirer la malade; grognement continu, faciès cadavérique, ballonnement extrême de l'abdomen ; vomissements répétés hier pendant toute la journée ; pas de selles. (Même prescription ; réappliquer le vésicatoire, qui n'a pris que par places disséminées.) Mort à midi.

Autopsie quarante-six heures après la mort, temps chaud et sec. — Jji ca* davre, assez bien conservé, présente seulement sur l'abdomen quelques plaques verdâtres. Le crâne, la colonne vertébrale, n'ont pas été ouverts.

Les plèvres contiennent peu de sérosité ; elles sont saines, sans adhérencei<. Les poumons, sains, ne contiennent pas un tubercule. Le péricarde est sain ; le cœur, petit, est loin d'égaler le volume du poing du sujet. Les cavités droites contiennent seulement un |)etit caillot blanc, rosé, assez ferme, mais pas de sang liquide. Les cavités gauches également ne contiennent pas de sang liquide, elles renferment un caillot plus volumineux et plus ferme que celui

lA RÉTENTION DU FLUX MËNSTUUEL.

des cavités droites; il est iatriqué dans les colonnes charnues et les valvules, qui sont saines, suffisantes. L'endocarde présente dans tonte son étendue une rougeur assez vive due à une imbibition cadavérique. L*aorte ascendante contient un caillot ferme, dont le volume est inférieur au calibre du vaisseau, avec lequel il n*a pas d'adhérences. Dans le reste de l'étendue de celte artère, ainsi que dans les artères iliaques, on trouve du sang liquide ; ces vaisseaux, ainsi que les hypogastriques et leurs divisions que nous avons minutieusement disséquées, sont sains. Les veines caves, les iliaques, les hypogastriques, ont été examinées avec soin; ces veines, remplies de sang liquide, nous ont paru être aussi parfaitement saines ; les veines du rectum seules ont présenté quelque chose d'anormal, elles formaient des tumeurs hémorrhoïdaires.

L*abdomen présentait un ballonnement aussi considérable que pendant la vie. Le foie, la vésicule biliaire, la rate, sains d'ailleurs, présentent, ainsi que les intestins et même l'estomac,, des adhérences au péritoine pariétal dans tous les points où il y avait contact Cette adhérence, très faible, ressemble à celle qu'on produirait par l'interposition d'une couche mince d'amidon récent ; La moindre traction suffit pour désunir ces pallies, et Ton voit sur chacune d'elles l'espèce de glu qui les unissait Dans les parties déclives et dans les sinuosités que laissent entre elles les anses intestinales, on trouve un liquide d'un rouge brun sale, couleur de brique pilée; le liquide s'écoule facilement; sa quantité peut être évaluée à un litre et demi.

Le péritoine pariétal correspondant à l'estomac présente des macules rouges qui tranchent sur la coloration ardoisée qu'il offre dans toute son étendue ; celte coloration est inférieurement d'un bleu foncé marbré de noir. La surface externe des intestins offre une coloration analogue ; elle est complètement mélaniquc dans les six derniers pouces de l'intestin grêle, le ca?cum, l'S iliaque, qui entrent comme parties constituantes de la cloison solide qui sépare du reste de l'abdomen le bassin, où le péritoine présentait des altérations que nous décrirons plus loin.

La cloison occupant tout le détroit supérieur est constituée par la vessie, l'utérus, deux tumeurs ovariques, l'S iliaque, la fm de l'intestin grêle, le caecum, l'appendice vermiculaire, qui, réunis entre eux par des adhérences solides de manière à ne former qu'un tout, sont disposés de la manière sui* vante. Sur la ligne médiane se trouve la vessie, petite, aplatie d'avant en arrière, séparée du pubis par du tissu cellulaire, infiltrée de sérosité jaunâtre. Derrière elle est l'utérus dévié de sa direction normale, de telle sorte que son bord gauche répond au plan de la symphyse pubienne, son bord droit à la symphyse sacro-iliaque correspondante. La partie moyenne du fond de l'utérus est recouverte par une partie de la tumeur ovarique droite dont l'autre partie s'est interposée entre la branche horizontale du pubis et le caecum qu'elle refoule en arrière. Sur la partie postérieure du fond de l'utérus est placée la fin de l'intestin grêle, ipii est là comme étranglé par une bride assez lâche formée

par l'appendice vermiculaire, qui, après avoir i*ecouvert la face antérieure, puis supérieure de cet intestin, vient, par son sommet, adhérer au mésentère. La face postérieure de Tutérus est en rapport, dans sa plus grande étendue, avec la tumeur ovarique gauche, entre laquelle s*interpose en arrière 1*5 iliaque qui la sépare postérieurement de cette partie gauche du détroit avec lequel elle est eu rapport dans ses trois quarts antérieurs. La partie la plus reculée de la face postérieure de la matrice est adhérente à la fin de i'S iliaque, qui a beaucoup dépassé à droite le corps des vertèbres, et qui présente d^ailieurs des adhérences nombreuses avec Tintestio grêle.

Tube digestif. — Toutes les parties situées au-dessus de la portion de rintestin grêle comprise dans les adhérences sont dilatées. Cette dilatation, marquée même dans la partie inférieure de Toesophage, est extrême dans Testomac tympanisé, très considérable dans la partie supérieure de Tintestin grêle, puis elle diminue graduellement à mesure qu'on se rapproche du caecum.

L'oesophage contient une certaine quantité de matières albumineuses jaunâtres qu'on retrouve avec des gaz et des tranches de citron dans l'estomac ; le duodéuum renferme un liquide oléagineux, et l'intestin grêle des mucosités Jaunâtres. La muqueuse de toutes ces parties, d'un gris blanchâtre, présente les caractères normaux, qui persistent même dans les parties comprises dans la tumeur. 11 n'en est pas de même pour les autres tuniques interposées entre la muqueuse et le péritoine ; normales dans l'estomac et la plus grande partie de l'intestin grêle, ces tuniques présentent, dans les parties adhérentes, plus de 3 lignes d'épaisseur; elles sont là fermes, dures, comme fibreusea

I^ côlon est sain, mais la fin de I'S iliaque et le rectum, très rétrécis, présentent, outre les altérations péritonéales que nous décrirons plus loin, un épaississement considérable de la musculeuse et des deux couches celluleuses voisines. Ces membranes forment par leur union une lame très ferme et très résistante, traversée par un grand nombre de vaisseaux plus considérables qu'à l'état normal A ces vaisseaux nombreux, surtout dans la tunique sous-périto* néale, étaient accolées de petites masses sanguines à chacune desquelles se rendaient une artériole et plusieurs veinules. Le nombre de ces tumeurs hémorrhoidales augmentait d'autant plus dans chacune des tuniques rectales, qu'on se rapprochait plus de la muqueuse, dans l'épaisseur de laquelle elles étaient surtout multipliées. Leur quantité était ainsi presque en sens inverse du nombre des vaisseaux. De ceux-ci, il n'était pas possible d'en suivre un seul dans le péritoine, et moins encore dans la lame cartilagineuse superposée.

.Organes génitaux. — L'utérus offre une augmentation considérable de fokime et de poids, qui tient à la dilatation de sa cavité, mais surtout à Tépaississement de ses parois, triples au moins de ce qu'ils sont dans l'état de vacuité. L'hypertrophie est plus marquée encore dans le col, dont les parois

1(5 IlÉTENTION DU FLLX MEiNSTUUEL.

fermes, blancliatres, oiïreiit une structure fibreuse d'une grande i*ésistaucc. La pression des parois de ces cavités ne fait pas sourdre une quantité de saug notable, bien que cependant Tutérus contienne à peu près une once de sang d*un rouge rutilant, accumulé dans la partie de la cavité utérine attenant au col, qui est perméable dans toute son étendue.

Les tumeurs auxquelles nous avons donné improprement le nom à'omriqucs présentent entre elles de nombreuses différences. La droite, plus élevée, placée plus avant que la gauche, offre le volume d'un œuf de poule. La surface externe de cette tumeur, qui extérieurement paraît close, est d'un rouge brun assez vif et hérissée de villosités irrégulières ; mais quand on ouvre le kyste, on trouve qu'il communique dans sa partie interne avec la cavité utérine. Cette communication est constituée par la trompe de Fallope qui, dans l'épaisseur des parois utérines et au delà, dans une étendue de 6 lignes, offre un calibi^e tel qu'il permet seulement l'introduction d'un stylet fin. Bientôt cette trompe s'élargit rapidement pour constituer la poche anormale, dont une partie seulement est formée par la face antérieure de l'ovaire, au pourtour de laquelle vient adhérer l'extrémité frangée du pavillon légèrement plissé sur lui-même. L'adhérence de ces deux parties est tellement solide, que des tractions amènent des déchirures du kyste plutôt que la désunion des deux organes. Elle contient un liquide qui, par sa couleur, ressemble à un mélange de sang et de pus, et quelques caillots brunâtres ayant la consistance de la gelée de groseille récente, taudis que la partie intra-utérine de la trompe contient du sang d'un rouge rutilant. La face interne de cette poche est hérissée de villosités assez longues, d'un rouge brun vif.

L'autre tumeur, beaucou;) plus considérable, a le volume d'un gros œuf de dinde. La surface extérieure, couverte de fausses membranes bien organisées, est d'un rouge pâle; la cavité contient des caillots sanguins dont les uns sont récents, dont les autres, d'un petit volume, fibrineux, très fermes, d'une teinte rouillée pâle, sont anciens; ils nagent dans un liquide brun sale, comme sanieux. Un stylet assez fin, introduit dans l'orifice utérin de la trompe gauche, vient faire saillie dans la cavité anormale. Ce conduit présente sa longueur normale ; il est compris dans la paroi antérieure, puis inférieure du kyste« dans lequel il vient s'ouvrir à l'union du tiers moyen au tiers externe. Le calibre de la trompe n'offre de dilatation considérable que dans sa partie externe, où le corps, frangé, étalé, vient former une partie de la poche. Celle-ci est constituée, d'autre part, par une grande partie du ligament large, par l'ovaire et par les fausses membranes qui unissent entre elles ces parties, et celles-ci au péritoine ])ariétal, qui forme une assez grande étendue des parois du kyste. Sa surface interne est toute com|>osée de fongosités brunâtres, très longues, molles, qui s'arrachent avec la plus grande facilité. Malgré toutes nos recherches, nous n'avons pu trouver dans ces fausses membranes la communication de la pocho avec la cavité abdominale.

ItÉTEMTlON DU l'LlX MKN.STHIKI.. 17

1x1 cavité pehienue, rendue indépendante j^ar les adhéi (mii.i*s de tous les organes qui remplissent le détroit supérieur, constitue un nou\eau kyste phis spacieux que les deux précédenls. Sa base est fonnéc par la face inférieure dos tumeurs ovariques et des circonvolutions intestinales; son bommet, par la réflexion du péritoine sur le rectum, qui vient constituer une partie de la face {wstérieure de cette poche. Elle est divisée en deux parties inégales |)ar une sorte de cloison incomplète, résultant en avant de la saillie du bord droit de Tutérusdévié , résultant en arrièrede la déviation du rectum très fortement porté à droite. L'espace que laissent entre eux ces deux organes indépendants l'un de l'autre fait communiquer entre elles ces deux parties de la cavité dont diacune diiïère de l'autre, non-seulement par sa capacité, mais par son contenu. La partie droite ne contient qu'tm quide d'un rouge-brique assez clair, tandis que )a gauche renferme un gros caillot sanguin ayant la fonnc d'un cône tronqué qui aurait à peu près 3 pouces de hauteur, 1 pouce de diamètre à sa base, un demi-pouce à son sommet qui est inférieur. Ce caillot, ferme, solide, peut être séné assez fortement sans se désagréger; il reste entier quand on le laisse tomber d*assez haut sur la table de dissection. Cependant sa consistance est bien moindre dans sa moitié supérieure, où il est brunâtre, que dans sa partie inférieure, où il est d'un rose pale, et où il offre les caractères d'une masse de flbrine qu'on aurait obtenue par le battage du sang, puis follement comprimée. Ce caillot remplit presque entièrement la partie pelvienne gauche, où il n'est entouré que par une faible quantité du liquide qui existe seul à droite. Les parois de cette cavité Font hérissées de villosités irrégulières, molles, friables, ayant plusieurs centimètres de longueur; elles sont implantées sur une substance qui, par sa couleur, sa consistance, sa texture, rappelle un cartilage, et dans lequel on ne peut distinguer le péritoine qui lui a donné naissance. Dans aucun point de la poche nous n'avons pu constater l'ouverture d'un vaisseau. Bien plus, ou ne pouvait constater l'existence manifeste d'aucun vaisseau dans l'épaisseur du cartilage accidentel.

Les organes urinaires étaient sains.

Cette observation nous présente, d'une part, une suite de tableaux morbides différents , de Fautre des altérations anatoniiques nombreuses, que nous devons rapprocher les uns des autres, de manière à rétmir ce qui appartient (symptômes et lésions) à chacune des affections distinctes qui se sont succédé chez cette femme, pour en déduire la liaison pathologique de ces différentes afiections entre elles. Pour nous guider dans cette discussion, nous nous servirons surtout de Tanatomie pathologique, qui nous offre à considérer dos altérations multiples, mais qui peuvent se rattacher à deux groupes

comprenant, l'un les altérations du péritoine , l^tulro celle des organes génitaux.

Des altérations du péritoine, les unes sont récentes, les autres, au contraire, anciennes. Les premières, épanchement de sérosité purulente , adhérences glutineuses qui réunissent les deux feuillets du péritoine de la cavité abdominale proprement dite dans presque ^ toute son étendue, nous paraissent devoir être rapportées à une péritonite qui débuta le 27, et fut indiquée par les symptômes suivants : douleurs péritonéales bien caractérisées, ballonnement du ventre, nausées, vomissements, constipation, pouls abdominal, aftaissement général dans lequel la malade succomba le quatrième jour du début de ces accidents.

Nous regardons au contraire comme anciennes : la coloration bleuâtre du péritoine pariétal ; la teinte mélanique de cette partie de la séreuse qui recouvre la fin de l'intestin grêle, le caecum, TS iliaque ; les fausses membranes qui unissent ces parties entre elles, et celles-ci aux organes génitaux ; enfin la cartilaginification du petit bassin. En effet, l'organisation avancée et la coloration de tous ces produits inflammatoires du péritoine nous autorisent à croire que l'inflammation de la séreuse qui lui a donné naissance a débuté à une époque bien antérieure à ceUe de la mort. Or, on trouve dans les antécédents que, deux mois avant la terminaison fatale, cette femme, qui jasqu'alors n'avait éprouvé aucune aflection péritonéale, fut tout à coup en proie à des douleurs abdominales entièrement semblables à celles qu'eUe ressentit plus tard, lors de sa péritonite mortefle. On trouve de plus que cette douleur était accompagnée du cortège symptomatique habituel des péritonites : ballonnement du ventre, nausées, vomissements, réaction fébrile, qui nécessita l'emploi de sangsues nombreuses, de deux vésicatoires sur les fosses iliaques. Aussi le rapprochement de ces diverses circonstances nous permet-il de conclure que les altérations anciennes du péritoine avaient pris naissance dans les premiers jours de juiflet, époque à laquelle apparurent les symptômes que nous venons de considérer comme indiquant une inflammation aiguë de cette séreuse. Mais nous devons, à cause de l'épaississement des membranes, de la cartilaginification du péritoine pelvien, et des villositéssi considérables implantées sur la surface de ce cartilage accidentel, penser que cette péritonite, aiguë d'abord, est devenue ultérieurement chro-

UÉTENTiON DU FLUX MBNSTRUKL. l9

nique, il nous est toutefois difficile de déterminer, au milieu de toutes les complications qui existaient ici, quels étaient les signes de cette inflammation chronique d'une partie du péritoine. Je serais cependant disposé à rapporter, en partie du moins, à cette périto^ nite chronique : la douleur, exaspérée par les défécations, qui était continuellement ressentie vers le rectum, la ûévre continue, les frissons irréguliers éprouvés par la malade, parce que des symptômes semblables ont été observés dans des faits analogues à celui-ci (1).

Mais quelle a pu être la cause de ces deux péritonites aiguës qui se sont succédé à sept semaines d'intervalle l'une de l'autre, et qui probablement, suivant la remarque si vraie de M. le professeur Chomel (2), étaient liées à une affection des viscères abdomi^ naux ? Nous pouvons^ je crois, tons même tenir compte de certaines circonstances sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure, attribuer le développement de ces inflanunations de la séreuse à l'affection complexe des organes génitaux anatomiquement caractérisée |)ar les lésions suivantes : augmentation de volume de l'utérus ; tumeurs enkystées résultant, à droite, de l'adhérence A l'ovaire de la trompe dilatée ; résultant, à gauche^ de l'interposition de fousses membranes entre les bords du corps frangé démesurément agrandi et les parties voisines. Lès caractères de ces nombiHîuses altérations des organes génitaux, ainsi que ceux du sang qu'ils contiennent, établissent en effet l'ancienneté de cette affection qui, d'aillem*s, était annoncée par des symptômes nombreux qui, nous devons le faire remaitjuer, préexistaient en partie au développement de la première péritonite. Ainsi elle était indiquée d'une part par des signes phy* siques : tumeur hypogastrique , enclavement de l'utérus, augmentalion de son volume et de son poids, abaissement de son ool déformé ; fl'autre part, par des troubles fonctionnels : sentiment de pesanteur dans le bassin, tranchées utérines, enfin absence d'excrétion mens^ truelle, remplacée, après l'expulsion d'un caillot fibrineux, par un écoulement sanguin continu. Ces deux ordres de symptômes ren^ daient bien manifeste i^ndant la vie le siège de l'affection, mais laissaient de l'incertitude sur la nature de l'affection des organes génitaux qui se présentait avec un cachet tout particulier.

1^ nature de cette affection parait démontrée par les caractères

(1) AniNl, CÊMqm» médioàU^ 4* Mil., t. U, p. 687.

(2) Chomel, DicUonnaire. de médecine, 2* édit., t. XXIII, p. 5G0.

(les îiltérations aiialoniiques constatées dans les organes génitaux, puisqu'on ne peut s'empêcher de regarder Tinduralion des parois utérines hypertrophiées, les fausses inemhranes qui forment les tumeurs ovariques, les villosités qui hérissent la surface interne de ces cavités , enfin la sérosité sanguino-purulente qu'elles contiennent, comme les stigmates d'un état inflammatoire de longue durée. Mais cette inflammation, évidente dans les trompes, excessivement probahle dans l'utérus, ne semble pas, d'après l'étude attentive des symptômes, avoir été primitive ; elle paraît, au contraire, reconnaître pour cause la présence d'un corps étranger contre lequel la matrice s'est épuisée en eflbrts inutiles, sans pouvoir l'expulser. En effet, le sentiment de pesanteur pelvienne, les douleurs intermittentes semblables à celles de l'enfantement, qui, trois ans après un accouchement artificiel, viennent sans cause connue remplacer une menstruation absente, n'ont rien qui caractérise d'une manière incontestable une inflammation utérine. Ces premiers symptômes s'expHquent au contraire très bien par une rétention du flux menstruel produite par un mécanisme analogue à celui qui, dans les gonflements de la prostate, donne lieu à une rétention urinaire. La présence du sang retenu dans la cavité utérine par le gonflement du col causé par le dernier accouchement, rend compte de l'augmentation de volume et de poids de la matrice ; elle rend compte également de la manifestation des douleurs expulsives qui se produisent pour faire cesser cette réplétion anormale. Ces premiers symptômes prennent d'ailleurs une signification plus évidente lorsqu'on les rapproche des autres accidents, et loi^qu'on tient compte des modifications qu'ils subissent les uns et les autres dans leur marche à certaines époques déterminées. Ainsi ils persistent avec les mêmes caractères jusqu'à la fin du mois, époque à laquelle devrait avoir lieu la deuxième menstruation absente ; ils prennent alors une intensité nouvelle à la suite de laquelle apparaît la première péritonite, qui semble avoir été déjà comphquée de tuméfaction des fosses iliaques, à cause de l'apposition de vésicatoires sur ces régions. Cette péritonite amendée, la pesanteur hypogastrique et les tranchées utérines, suspendues pendant son coui*s, reparaissent pendant tout le deuxième mois, plus marquées que pendant le mois précédent, et durent ainsi jusque vers le 20 juillet. Aloi-s nouvel orage de douleurs qui donne lieu à l'expulsion d'un caillot sanguin semblable à un morceau de peau, qui

n'est suivi que d'un soulagement fort médiocre pour la malade. Elle est tourmentée encore par le sentiment de pesanteur pelvienne et par des douleurs utérines, mais qui dès lors ne s'exercent plus en pure perte, et donnent lieu à un suintement sanguin continu jusqu'à la quatrième époque. A ce moment la malade se trouve de nouveau plus mal ; toutefois ce n'est que sept ou huit jours après (21 août) que l'on observe les symptômes les plus tranchés de cette recnidescence : abaissement considérable de l'utérus, dilatation de son col déformé, contractions utérines violentes, augmentation de l'écoulement sanguin. Cet état persiste pendant une semaine, au bout de laquelle surgit la péritonite mortelle. Ainsi les symptômes qui pourraient faire croire à une métrite, bien qu'ils s'obser\ent également dans toutes les circonstancesqui déterminent une augmentation-de l'utérus, se présentent ici avec un caractère bien tranché, c'est d'augmenter à chacune des époques cataméniales, de persister, augmentés, après chacune des menstruations restées sans excrétion. Ils offrent encore ceci de particulier, c'est de ne commencer à diminuer qu'après la manifestation d'un écoulement sanguin qui, peu considérable, ne donne lieu qu'à une amélioration légère ellemême et de courte durée, puisque la quatrième menstruation ramène, en les exagérant encore, les accidents qui n'ont cessé d'exister depuis le jour où les règles attendues ne se sont pas produites au dehors. A côté de ces symptômes dépendants de l'augmentation périodique du volume de la matrice, on en trouve d'autres qui feraient bien plutôt croire à un avortement qu'à une métrite, ce sont les contractions utérines énergiques, intermittentes, et l'écoulement sanguin. On voit, en effet, dans ce cas, un travail expulsif semblable à celui d'un avortement, mais qui présente celte singularité remarquable : de durer trois mois, et d'augmenter par saccades, à mesure que, d'une manière mensuellement intermittente, le produit à expulser augmente. Ce travail expulsif présente encore cette circonstance notable de rester stérile, tant que le col ne livre point passage au caillot ûbrineux qui en ferme la lumière, et de durer ensuite prés de deux mois, à une sorte d'état chronique, parce que sans doute l'induration du col hypertrophié offrait trop de résistance pour que cet organe puisse se dilater de manière à peimettre l'expulsion complète du sang retenu, mais surtout parce qu'une partie du corps étranger siégeait en dehors de la matrice. Du reste, la supposition

22 RtTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

d'un avoriement tombe d'elle-même, non-seulement & cause de eette longueur et de cette irrégularité périodique du travail expulsif, mais principalement parc€ que nous n'avons trouvé aucun produit qu'on pût rattacher à une conception. Le seul corps étranger existant, non* seulement dans l'utérus, mais dans les trompes et dans le péritoine^ était constitué par du sang dont la quantité et les qualités étaient d'ailleurs très différentes dans chacune des cavités qui le conte* naient, suivant sans doute la force contractile plus ou moins grande de chacune de celles-ci. Ainsi on ne trouvait dans la matrice qu'une très faible quantité de sang rouge rutilant , que deux cuillerées de sang liquide altéré et des caillots récents dans la tumeur ovarique droite, tandis que la tumeur gauche, formée en grande partie par des fausses membranes, renfermait au moins le triple de ce mémo liquide, et de nombreux caillots qui, la plupart, étaient décolorés. Ces altérations différentes du sang contenu dans chacune des cavités me paraissent des plus importantes à noter, parce qu'elles seni* blent permettre d'assigner un âge différent à chacune des parties qui constituent le retenttim^ et correspondant pour chacune d'elles à chacune des époques successives où l'excrétion menstruelle n'a pu avoir lieu. Aussi après tous les détails dans lesquels je suis entré, me paraît-il établi que le corps étranger contenu dans les or* ganes génitaux n'était autre que le produit des différentes sécrétions cataméniales non excrétées et altérées par un séjour plus ou moins prolongé dans chacune des cavités génitales qui le contenaient.

Mais le sang qu'on trouvait dans la cavité abdominale avait-il la même origine? Les caractères différents des diverses parties de cet épanchement permettent d'abord de reconnaître, comme dans le retentum génital, un âge différent à chacune d'elles. Ainsi le sang liquide combiné avec la sérosité purulente des cavités abdominale et pelvienne, la partie supérieure du caillot contenu dans le bassin, paraissent être le résultat d'une hémorrhagie toute récente ; tandis que la partie inférieure de ce même caillot, à demi desséchée, semble résulter au contraire d'une hémorrhagie déjà ancienne. Les caractères des produits de chacun de ces deux épanchements intra-abdominaux sont si analogues à ceux des caillots , les uns contenus dans la tumeur ovarique droite, les autres, plus anciens, contenus dans la tumeur gauche, qu'ils paraissent établir une entière connexion, d'une part, entre ces dépAts sanguins, les uns intra-génitaux, les

autres intra-abdominaux ; et, d'autre part, entre ceux-ci et chacune des deux péritonites. En effet, la coïncidence du début de chacune de ces péritonites avec les époques menstruelles auxqueUes on peut également, par les caractères qu'ils présentent, rapporter chacun des épanchements sanguins, permet de croire que chaque fois l'inflammation de la séreuse fut la conséquence de Thémorrhagie qui se produisait dans sa cavité. Or, cet épanchement sanguin ne peut être attribué ni à une diathèse hémorrbagique, puisqu'on ne trouve aucun symptôme propre aux maladies qui leur donnent lieu, ni à une mpture d'un des vaisseaux de l'abdomen, puisque ceux-ci, artériels et veineux, minutieusement examinés, présentent une intégrité parfaite. Cette hémorrhagie intrapéritonéale ne peut être attribuée avec plus de raison à une déviation menstruelle, à cause de l'existence, dans les organes génitaux, de collections sanguines que je me suis cru autorisé à considérer comme le produit des sécrétions eataméniales non excrétées. Il faudrait d'ailleurs admettre un concours de circonstances exceptionnelles pour croire succédanée de la sécrétion menstruelle, non abolie, une hémorrhagie qui, non-seulement se produit dans le péritoine, mais se produit juste au contact des organes génitaux eux-mêmes remplis de sang, qui même se produit exactement dans la partie de cette séreuse attenante à celle des tumeurs ovariques dont la cavité, distendue par du sang, n'est rendue indépendante de l'abdomen que par quelques fausses membranes. Le siège de l'épanchement, mais surtout les dispositions de la tumeur sur laquelle il est, pour ainsi dire, implanté, nous semblent révéler quel fut le véritable point de départ de l'hémorrhagie. Ainsi tandis que la trompe droite adhère immédiatement à l'ovaire, on voit qu'il a fallu à gauche que ces deux organes distants Tim de l'autre s'unissent, d'une part, au péritoine pariétal, et de l'autre au ligament large, pour former un kyste qui, dans une certaine étendue encore, n'a pour parois que des produits inflammatoires dont les caractères sont les mêmes que ceux des autres altérations anciennes de la séreuse. J'ai cru pouvoir conclure de là, que, suivant toute probabilité, au moment où l'inflammation s'est développée, la trompe et l'ovaire gauches avaient cessé d'être en rapport l'un avec l'autre, et que cette disjonction, réparée ultérieurement par l'organisation de fausses membranes, a permis le passage dans le ventre d'une partie des règles qui est venue former le premier

épanchemenl pelvion, fl ainsi donner lieu à la première péritonite.

J'ai cru également qu'il était.permis, malgré Tabscnce de preuves directes, d'admettre que le deuxième épanchement était la consé-* quence d'une perforation qui, bien qu'elle fût récente, a pu m*éehapper, soit parce que je n'étais pas prévenu de son existence lors de l'examen, soit parce que je n'ai pas su distinguer au milieu des fausses membranes celles qui, nouvelles, la dérobaient aux regards. Ainsi je crois que l'iiémorrhagie récente était due, comme la première, à une solution de continuité du kyste ovarique gauche, non-seulement a cause de la diminution du volume qu'offrit cette tumeur quelques hein^es avant le développement de la dernière péritonite, mais surtout h cause du siège du caillot pelvien. Le double i^iége de Tépanchement fait penser que la solution de continuité devait être située de telle sorte qu'elle permît au sang, d'une part, de se précipiter dans le bassin, et, d'autre part, de se répandre dans la cavité abdominale, séparés Tun de l'autre par la cloison accidentelle existant au niveau du détroit supérieur. On peut, avec quelque raison, accuser cette diffusion de l'hémorrhagie d'avoir été cause de la généralisation de la dernière péritonite dont la terminaison fatale a permis de connaître la cause. Aussi avais-je cru en 1848 qu'on accepterait sans contestation aucune la possibilité de cette migration dans l'abdomen de la sécrétion cataméniale qui , depuis Ruysch , paraissait avoir acquis droit de domicile scientifique, et avait été admise par des médecins et des anatomistes de premier ordre, comme on peut le voir par la note placée ci-dessous, que j'étais loin à cette époque de croire nécessaire (1). Aux dénégations sans

(I) Ruysch (1691). Observalionum analomic(hchirurgicanim centuria, obs. 85, p. 1 10. Amsterdam, 1G9I. Je cite ceUe édition qui, suivant la remarque de mon cher ami, RenéMarjolin, est la bonne (par ce qu*il y a) ; il en possède une autre (de 1637, je crois) trèsjncomplète. Je transcrirai, quelques lignes plus loin, robservation où Ruysch formulé son opinion.

Acla erudUorum. Leipzig, volume X, p. G9. Je dois prévenir que l'observation citée de cette collection est un extrait de l'observation de Ruysch qui avait paru h la savante compagnie d'une^telle importance, qu'ils l'ont reproduite pour vulgariser son opinion.

Martin Schurgius (1729), Muliebria historico-medica ; n quandôque etiam locbia atque menses, etc. » (P. 380.) — Parthenologia^ p. 83. Dresde et Leipzig.

J..P. Franck, t. H, p. 267, édition française de Double. Paris, 1842.

Rrigbt, Société médico-chirurgicale de Londres, Discussion de Vub$en*<mon de J/. liarlow reproduite en extrait {Archiv. générales, 3* série, t. VII, p. 368).

A cps citations j'ajouterai : !• l'observation de Ruysch ; 2* deux observations publiées

preuves et à la critique quelque peu cavalière que de malheureux élèves qui, avant d'écrire, devraient prendre la peine de quelque peu lii'e, ont faites de cette opinion qui a été celle de médecinsaussi con-

par M. le docteur Ilélie, proresseur à TÊcole préparatoire de Nantes : Recherches iur la structure des trompes utérines, suivies de quelques congélations relatives aux hématO' (èles rétro-utérines {Journal de la section de médecine de la Société académique de la Loire-Inférieure, 1858, 178* et 179' livraisoni, p. 280 et suiv.).

Obs. de Ruysch. — Verosimilis eruplio menstruorum per tubam Falloitianam in pelvim,

n Probabile esse liumorcs lietcrogenos in utero contentes per oviductus seu tubas Fallopianas ad pelvim et abdominis cavilatem posse deduci in parturientibus superius innui. Quominus quoque sanguis ex uterî cavitate per dictos ductus ore uteri clauso ad pelvim pervenjre possit extra stratum partus, haud video ; imo rem probabilem in médium proferam. Menstruatœ olim apparuU cadaver Rhoonbusius, chinirgus dexterrimus (praesentibus D'* Dortmuntio, ejusdem nosocomii medico roeritissimc, necnon AdrianoCoenerdingio, chirurgo eximio), m cujus uteri cavitate coagulatum observavU cruorem uteroque levHer adhœrentem, quo tuba ejusdem lateris quoque non solum erat conspersa, verum etiam ovarium , in cujus superficie coogulatus copiose flrmiterque adhcerebat. Hune ulerum cum ovario anexo et sanguine coagulato prout mihi demonstrarunt dicti amici, in museo nostro reservo, palsanio ita conditum, ut omnia naturalem situm, magniludinem et figuram servarinl, idque sine rugis, quœ post exsiccationem sœpius remanere soient. »

Obs. de M. Hélie. — Suivies des réflexions de cet auteur {toc, cU,).

Vne jeune flUe de vingt ans mourut à r Hôtel-Dieu de Nantes au septième jour de la scarlatine, en avril 1856. Elle avait ses règles pendant la durée de cette maladie.

L'utérus était un peu plus volumineux qu'à Pétat normal. Sa cavité, augmentée dans toute son étendue, était entièrement remplie par un caillot sanguin qui s'étendait jusqu'à Toriflce externe du col et se prolongeait dans les deux trompes. La membrane muqueuse de la cavité du corps était rouge et légèrement tuméfiée. L'état de Tuténis indiquait qu'il n'y avait jamais eu de grossesse.

Les trompes contenaient l'une et l'autre un caillot sanguin continu au caillot de la cavité utérine. Ce long caillot se prolongeait jusqu'à 2 ou 3 centimètres du pavillon. La membrane muqueuse des trompes ne présentait ni rougeur ni gonflement appréciables.

Les pavillons des trompes étaient librement ouverts, les deux trompes, d'ailleurs, à l'état sain et bien conformées dans toute leur étendue.

Dans son trajet à travers la paroi utérine, le canal de chaque trompe avait au moins un millimèlrc et demi de diamètre. II conservait la même largeur jusqu'à 2 centimètres en dehors de l'utérus. Dans toute cette portion étroite , il était entièrement rempli par le caillot sanguin. Puis le canal de la trompe acquérait 2 millimètres et bientôt 3 millimètres de largeur; le caillot sanguin, quoique plus gros que dans la portion interne de la trompe, ne le remplissait pas aussi complètement, et allait se terminer par vne extrémité filiforme dans la partie la plus large de la trompe.

Il n'y avait pas une goutte de sang épanché dans l'abdomen.

Les deux ovaires étaient très volumineux et contenaient beaucoup de vésicules de Oraaf. Il n'y avait pas de corps jaune récent. A rextrémité externe de l'ovaire gauche, une vésicule de Graaf (c'était évidemment celle qui s'était développée à la dernière époque menstruelle) était du volume d'une petite noix. Elle avait à peu près 2 centimètres et demi de longueur et 2 centimètres de largeur ; elle faisait saillie hors de l'ovaire par les

sidérables que quelques-uns de ceux que j'ai indiqués, je me con« tenterai d'opposer ici la longue citation que je viens de faire. J'aurai à revenir plus loin sur l'opinion de Ruysch, dans le chapitre

trois quarts de son volume. Elle était remplie d'un caillot sanguin. Ses parois étaient épaisses et closes; ses deux membranes bien distinctes.

La membrane interne, hypertrophiée, présentait sur la coupe transversale de la véaicule ses plis festonnés caractéristiques, malgré la distension que lui faisait subir l'épaachement du sang contenu dans sa cavité.

La pièce, mise dans l'alcool, est eonservée dans les collections de l'Ëcole de méd** cine. Tous les points que je viens d'indiquer y sont encore faciles à reconnaître.

a Cette observation nous présente deux points intéressants.

*» V Nous y trouvons un exemple d'hémorrhagie menstruelle dans une vésicule de » Graaf,

» Il ne peut exister aucun doute sur le siège précis de ce gros caillot sanguin contenu » dans Tovaire gauche. Sur une coupe transversale de ce kyste, les deux membranes » de la vésicule de Graaf qui le constituent étaient parfaitement évidentes, la membrane j> interue surtout, bien reconnaissable à ses plis festonnés. Ces plis étaient très petits, à » cause de la distension que l'épanchement sanguin imprimait aux membranes de la » vésicule.

» Une bémorrhagie menstruelle dans une vésicule de Graaf est un accident, un cas » morbide

M Ce n'est pas de cette cause d'hématoccle rétro-utérine que je veux m'occuper dans u ce mémoire.

» 2" La jeune fille était morte pendant le Oux menstruel ; le sang remplissait encore la M cavité utérine, et quoiqu'il pût s'écouler librement dans le vagin (les deux orifices du » col étaient sur le cadavre à l'état normal), il avait pénétré dansles trompes. Son passage i> dans les trompes avait été facilité par la dilatation sensible de leur canal , dilatation » coïncidant avec le léger développement de l'utérus, l'ampliation de sa cavité, le gon- « flement de la muqueuse utérine, le développement des ovaires. Cotte turgescence de M tout l'appareil génital était le résultat de la congestion menstruelle.

» Le sang n'avait pénétré qu'en très petite quantité dans les trompes, sans doute parce » qu'il avait une issue plus facile par le col utérin. Probablement la cqptraction de Tori- » flce externe de la trompe s'était aussi opposée à son écoulement dans la cavité péri- M tonéale.

» 11 me semble impossible d'admettre que la membrane muqueuse des trompes ait été M la source du sang contenu dans ces canaux. La quantité de ce sang allait en diminuant » dans la partie la plus largo des trompes, là où la membrane muqueuse, plus molle et • vasoulaire, aurait été la source du sang épanché; et là. cette membrane n'offrait aucun ù des caractères d'une surface hémorrbagique, tandis que ces caractères étaient évidents M dans la muqueuse du corps de l'utérus, source du flux menstruel. Je reviendrai bientôt » sur ce point.

» J'ai cherché dans les auteurs récents et dans les journaux de médecine des faits ana- •> logues à celui que je viens de présenter, je n'en ai trouvé qu'un seul, n

Observation communiquée par M. I^boulbène à la Société de biologie, en 1852.

Une femme de vingt-sept ans, mariée, mère d'un enfant, forte, grasse, très bien portante, est frappée de la variole, le 26 novembre 1852.

Au début, elle a eu de la eéphi^algie, et surtout des douleurs de reins avec sept à huit vomissements. Examinée à son entrée à rhOpital, le 28 novembre, la malade, qui avait eu

RiTBNTION DU FLUX MENSTRUEL. 27

consacré aux dysménorrhées par vice de conformation, qui présentent aveo le fait que je viens de rapporter une identité si par» faite, que Tadmission du reflux du sang de l'utérus dans les trompes

set reflet depuis quime jourt, m plaifatU d'aae douleur atroce daos le bas de la région lombaire et vers le sacrum. Elle se roulait daos son Ut en poussant des oris.

Le 29, il est survenu une éruption exanthème tique mal caractérisée qui a fait hésiter entre une variole et une rougeole. La persistance des douleurs dans la région sacrée a fait pratiquer le toucher vaginal» qui n'a rien appris. Enfin, la malade, dans la soirée et la nuit du 30 novembre au V décembre, a été prise d'une perte utérine abondante, et elle a succombé presque subitement dans la soirée du 1*' décembre.

Autopsié, — >La rigidité cadavérique était ftiible trente- six heures après la mort; le cerpa était chargé da graiaae ; la peau olflre encore quelques tracaa jaunâtres de réruplion avec quelques petites élevures à peine sensibles au doigt. On compte ainsi une dixaiae d*ecchymoses de la largeur d'une lentille, violacées, situées sur les bras, la partie antérieutv de l'abdomen et les fesses.

Ulérui. — Cet organe est gros, volamineux, quoique de prine abord U paraisse i l'état sain. 11 est long do 0,08 et large de 0,0ft5 entre Torigine des trompes. Fendu avec précaution, il présente des parois épaisses de près de 0,015 et une cavité pleine de caillots sanguins. Ceux-ci enlevés à l'aide d'un filet d'eau, on constate que la muqueuse ntérine est saine, eicepté au fond de Torgane, oii elUi esi vMmeéê, épeMe, inflUréê de sang ; en ce point, il est resté un caillot qui se prolonge dans ToH/lcs Mmre gaucKe.

Trompes. — Elles sont toutes les deux de la grosseur du petit doigt et paraissent violacées, pleines de sang à travers leurs enveloppes. Fendues dans leur longueur, elles sont, en effet, remplies par un gros caillot vermiculaire. l\ n'y a pas une goutte de sang ni de sérosité dans le péritoine. L'hémorrhagie tubaire a'est écoulée par Tutérus, ainsi que le prouve la continuité du caillot tubaire avec celui mentionné dans le fond de la cavité utérine.

Ovaires. — V L'ovaire droit est long de 0,04, violacé dans son tiers externe. Il n'offire point de rupture et il renferme, k l'endroit indiqué, un oaillot gros comme une petite noix.

29 L'ovaire gauche est au moins de la grosseur d'un œuf de poule ; il e&t converti presque en entier en une poche renfermant une matière graisseuse, et en outre des poils dans sa partie externe.

« Ce fait est presque identique avec celui que j'ai observé.

» C'est également à une fièvre éruptive que succombe la malade ; la mort arrive le » quatrième Jour de l'éruption. Dans le cours delà maladie, perte utérine abondante ; 1» mort vingt-quatre heures après le commencement de cette perte. L'utérus était volu«- » mineux, sa cavité pleine de caillots sanguins ; les trompes remplies d'un oailiol asses » considérable pour les distendre et être visible à travers leurs parois. De même que dans » la première observation, il n'y avait pas une goutte de sang épanché dans le péritoine.

» M. Làboulbène admet que le sang qui était contenu dans les trompes y avait été fourni » par la membrane muqueuse de ces conduits. U me semble bien plus rationnel de pen- » ser que le sang avait reflué de l'utérua daos les trompes. La muqueuse utérine, épaissie, « infiltrée de sang au fond de l'organe, était évidemment la source du sang versé à » rextérieur pendant la vie, et du sang coagulé dans la cavité utérine, continu au caillot » contenu dans la trompe. L'état de la muqueuse de la trompe n'est pas indiqué.

M Enfin, autre point de ressemblance avec le (lait décrit dans la première observation, ■ l'ovaire droit contenait un caillot sanguin gros comme une petite noix, qui donnait une » teinte violacée à la surface de l'organe. Il est facile de reconnaître à cette indication, » tout incomplète qu'elle est, une liémorrhagie dans une vésicule de Graaf. n

et de celles-ci dans le péritoine, qu'on ne peut mettre en doute dans les imperforations congénitales, implique nécessairement ce même reflux dans des faits semblables a celui dont je viens d'analyser trop minutieusement peut-être les diverses particularités. Aussi me semble-t-il nécessaire, pour terminer cette discussion que j'aurais voulu pouvoir rendre plus courte, de résumer, sous forme de conclusions, les circonstances principales de cette observation.

Il me semble permis de conclure, de la longue analyse à laquelle je viens de me livrer, que chez cette femme le col, non oblitéré mais énormément augmenté de volume, soit par une inflammation chronique, soit par une simple hypertrophie consécutive à un accouchement artificiel, a mis obstacle, par cette augmentation de volume, à l'excrétion menstruelle par un mécanisme semblable à celui qui a lieu dans les hypertrophies de la prostate. Cette rétention, complète d'abord, incomplète ensuite, du produit de quatre menstruations successives, a déterminé :

A la première époque, la réplétion des organes génitaux qui ont réagi contre le corps étranger.

A la deuxième, la distension de ces cavités, la formation de tumeurs hypogastriques, et enfin le passage dans l'abdomen du sang qui a fait naître la première péritonite.

A la troisième, un effort impuissant des organes génitaux qui s'est traduit par un écoulement sanguin longtemps continu.

A la quatrième, une distension nouvelle des cavités génitales, un nouveau passage du sang dans l'abdomen qui a suscité une péritonite générale rapidement mortelle.

Cette rétention, enfin, a subsidiairement donné Heu à la formation de trois kystes hématiques dont le contenu variait dans chacun d'eux suivant l'ancienneté du dépôt sanguin, mais qui présentaient tous trois les plus grandes analogies de siège et de structure avec quelques-uns de ces kystes qu'on a tous réunis fort arbitrairement sous le nom d'hydropisies enkystées de l'ovaire, bien que le plus souvent l'ovaire n'y soit absolument pour rien.

C'est seulement après avoir réfléchi, et longtemps réfléchi sur chacun des éléments de cette observation au premier abord complexe, que je suis arrivé à croire que les diverses affections qui se sont l'une à l'autre succédé chez cette femme, reconnaissaient toutes pour cause la présence dans les organes génitaux du produit

IlÉTENTION DU FLUX MENSTUUEL. 29

Hicnbtruel qui ne pouvait être émis au dehors, et que j'ai pu trouver la iiliation que j'ai proposée en 1848. Ces réflexions m'ont amené à ra|)procher les unes des autres les diverses variétés de cette espèce morbide qui ont été considérées comme des affections idiopathiques et disséminées dans des classes nosologiques distinctes : congestions utérines (1), métrites (2), phlegmons des ligaments larges (3), ovarites (4), péritonites (ô), moles charnues (6), hydropisies, soit de l'utérus, soit des trompes ou de l'ovaire (7), sans se préoccuper en aucune façon de la condition spéciale qui leur donne naissance. J'ai essayé dès lors un travail de synthèse, et cherché, du mieux que j'ai pu, à réunir en une seule histoire toutes ces affections, qui ne sont pour ainsi dire que les différentes phases d'un même drame pathologique; de manière à pouvoir présenter groupés le plus naturellement possible, les uns à côté des autres, tous ces accidents que déterminent les troubles de l'excrétion menstruelle.

Cette excrétion peut être entravée, par l'imperméabilité de l'oriiice vulvaire ou du vagin, ou par des conditions anormales, soit du col de la matrice, soit du corps même de cet organe, soit enfin des trompes, qui s'opposent au libre accomplissement de la fonction. On trouve ainsi les plus grandes analogies entre les rétentions cataméniales et les rétentions urinaires. Cette analogie, entrevue par Galien, confirmée par l'analogie anatomique trouvée entre la prostate et le col utérin, nous permettra d'appliquer aux premières une division semblable à celle qui est acceptée pour les secondes. Prenant donc en considération les diverses conditions qui s'opposent au libre écoulement des règles que nous venons d'indiquer sommairement, nous diviserons les rétentions menstruelles en huit espèces distinctes.

L'excrétion est empêchée, dans lu première, par une imperforation du canal vulvo-utérin congénitale ou acquise avant le développement de la puberté ; dans la deuxième, par des cicatrices qui, postérieurement à la puberté, rendent imperméable la voie d'excrétion (oblitérations).

(I) Duparcquc, Traité des maladies de Vulèrus^ 1. 1, p. G cl suiv.

(2; Veijiis, Thèse inaug, Paris, I8ii, p. 37.

(3) Salis, Thèse inaug. Paris, 184G, p. 83-89.

(4) Chéreau, Mémoire pour tervir à V histoire des maladies des ovaires, passim.

(5) Chomcl, Dict, deméd., 2*" édil., Péritonite, t. XXIII, p. 500.

(6) Boivin elDugès, Maladies de Vu'érus^ t. Il, p. f09.

(7) Id., ibid.y i. 1, p. 266.

L'oxcrélion est ciUravée dans la troisième par des rétrécissements congénitaux ou cicatriciels, soit du vagin, soit du col utérin; dans la quatrième , par l'augmentation de volume de cet organe, quelle que puisse être d'ailleurs la cause pathologique de ce développe* ment (rétrécissements).

L'excrétion est momentanément empêchée dans la cinquième par l'interposition dans la cavité du col de productions accidentelles développées, soit dans cette cavité, soit dans le corps même de l'u* léiiis : polypes, dysménorrhée pseudo-membraneuse (obstructions).

Dans la sixième, l'excrétion est troublée par des déviations utérines, et en particuher par des flexions de cet organe, quelles que puissent êtixî les causes qui leur donnent lieu ; dans la septième, parla contrat* tion spasmodique du conduit excréteur lui-même, ou du moins de la partie la plus importante de ce canal , c'est-à-dire par la contraction spasmodique du col utérin (troubles fonctionnels).

Enfin, dans la huitième espèce, moins connue encore que les précédentes, le trouble fonctionnel est produit par un état anormal, congénital ou acquis, des trompes.

§ 1. — La première espèce, étudiée depuis longtemps (4), présente un grand nombre de variétés tenant au siège, à l'étendue et à certaines dispositions de l'imperforation. Au lieu de décrire d'une manière particulièi^ chacune de ces variétés, surtout importantes au point de vue chiinirgical, je choisirai parmi les nombreuses observalions qui ont été publiées des exemples de chacune des variétés, qui présentent le plus d'intérêt pour mon sujet. Je placerai les plus importantes dans le texte et reléguerai en note celles cjui le sont moins.

Cette première espèce doit être partagée, à cause du siège que peut occuper l'oblitération, en quatre variétés. L'oblitération est constituée :

Dans la première, par un défaut de séparation des parties génitales externes ;

Dans la deuxième, par l'imperforation de l'hymen ;

Dans la troisième, par l'absence ou l'oblitération du vagin ;

Dans la quatrième, par l'imperforation du col utérin.

La première variété de ces obhtérafions, la plus simple de toutes, (ju'on trouve décrite dans les observations de Ruysch et de Delpcch

(I) Bencvoli, observations, nolaminent la deuxième : Delpecii, Métnorial des kôpUaux du Midi, t. n, année 1830, p. 479, colonne T*. •

ilÉTBNTlON DU FLUX MKNSTHUKL. 31

(jue j ai placées en note (1), est constituée par un défaut de séparation congénitale, ou l'agglutination avant la puberté des parties génitales externes, qui s'oppose à Texcrétion menstruelle.

(I) Obs. de Ruysch, 32*, p. 42, loc. cU. — Menses a membrana vulvam claudenle

supressi, perque hujus incisionem evacuati.

« Virgo vigenti annos nata, et a mulUs mensibus valetudinaria, Bœpissime conquesfa riiit de hypo^strii ponderosiUte et dolore intolerabili, ita ut mater ejas consuKum duxerit opem implorare medicam. Maltim indagandi causa vocatur meeum Andréas fioeckelmannos, ehirorgus expertissimus, qui ex querelis et doloribus, singnlis mensibus repetentibus, nobiscnm conjecit menstruorum pnepeditmn exitum eausam vel ansaDn esse lolius mali : sicut eventus quoque edocuit : convaluit entm sola fncîsione cujutdam membranœ pone membranam hymenem sitie, et totam vulmm perfeete eUiudentis. Mîmro dictn quam tensa erat dicta membrana propter sanguinem illîc Magnantem, totam vulvam extendentem, et fhistra exitum quœrentem. Mirandum quoque, sanguinem, qui illico a sectione ad liluras circiter quatuor, maximo impetu, erumpebat, neuliqoam coagulatum multo minus putre* faclum, ast nigricanlem ftiisse, sicut nobtscum attestantur nosocomii medicus meritissimus Johannes Dankers ut et Abel van der Horst, chirurgus expertissimus, qui huic operationi, nuper a nobis fectœ, pariter interftiere. »

Obs. de Delpech, Mémorial des hôpUaux du Midi, année 1830, p. 4^0, T* colonne. — Défaut de séparation des grandes lèvres. — Imperforation du col utérin.

Jeannette, d*un physique agréable, d'une constitution robuste, d*une excellente santé, fut, dès rage de douxe ans, soumise par le docteur Morrel à un régime diététique peu nourrissant, à des saignées, et à une surveillance sévère, dans le but de retarder les effets de rinfluence du système utérin ; mais au bout de deux ans, elle s'enfuit du toit maternel, et ne ftit retrouvée qu'au bout de plusieurs mois dans une maison de débauche, et emmenée dans la maison de la Quarantaine, dans la crainte qu'elle ne (ût attaquée d'une maladie contagieuse et virulente. C'est là que je pus la visiter : son étal extérieur annonçait déjà une constitution dégradée ; et des excroissances ulcéreuses aux environs de l'anus et de la vulve, qu'une visite particulière me fit découvrir, jointes à des souffrances continuelles qu'elle en éprouvait, ne me permirent pas de la croire exempte d'infection. Le lendemain, l'ayant fait reconduire chex ses parents, je reconnus qu'elle se trouvait vierge et non déflorée, ce qui provenait d'une imperfbration naturelle de la vulve, due à une membrane assez épaisse qui, partant du périnée, tenait les deux grandes lèvres confondues et méconnaissables, et voilait rouverlure vaginale. Un seul trou par en haut, de forme ovale, répondant au méat uréthral, laissait passer les urines.... Tel était l'obstacle qui s'était opposé aux rapports sexuels normaux. Le ventre était soulevé et sensible au toucher, les urines brûlantes et échauffées. On croyait sentir, au dehors de la vulve, une fluctuation sourde, quand on comprimait la région de l'hypogastre avec le plat de la main, mais rexploration par le rectum n'en donnait pas Tassurance.

Je ne mis pas en doute qu'il y eût rétention d'une partie du flux menstruel, et les incommodités qu'elle m'apprit avoir endurées depuis quelque temps me parurent conflrmer ce diagnostic. Ce qu'il y avait à faire pour remédier à un état aussi simple en apparence, se présentait naturellement.

Le lendemain, mon ami le docteur Morrel ayant reconnu avec moi le vice de conformation que je viens d'exposer, je fis une incision perpendiculaire, d'un ponce et demi environ, depuis le dessous du méat urinaire jusqu'au périnée, pour désunir les deux lèvres et les former de nouveau. Je dis de nouveau, parce que ces deux replis de la peau ne furent pas plutôt divisés, qu'ils s'écartèrent, et nous eûmes tout de suite une vulve éla^

La seconde variété, qui est de toutes la plus fréquente, est constituée par riniperforation de la membrane liynien. Il y a un si grand nombre d'observations de ce genre, que j'ai dû renoncer à en donner même l'indication, qui nécessairement serait incomplète. Je me contenterai d'en rapporter trois observations. J'ai placé l'une en note (1), malgré l'intérêt qu'elle mérite, à cause de la disposition

blie. Le doigt indicateur de ma main gauche fut porté avec ménagement dans le vagin, me proposant de suivre la courbure du sacrum : mais je le trouvai de peu de longueur, hérissé de rugosités humectées d*un fluide séro-muqucux, que je vis s'écouler à la quantité d'une ou deux cuillerées et d'autant mieux que je comprimais davantage les parties. Vu leur resserrement dans cette région, je me décidai à donner un coup de ciseau à droite et à gauche de leur commissure : j'en acquis plus de facilité à vaincre l'ctroitesse du vagin dans sa paitie supérieure, à atteindre le col de la matrice, et à découvrir l'exlrémité mousse de cet organe, séparée en deux lobes ou lèvres par l'os lincm. Je m'assurai qu'une membrane en défendait rentrée plus haut, pendant qu'avec l'autre main, appliquée au-dessus du pubis, j'en comprimais le fond : ce qui me permit de reconnaître que ses lobules étaient recouvertes et comme cachées sous une portion de membrane que je jugeai être une suite de la tunique interne du vagin. Ces lèvres n'étaient point entr'ouvertes ni mobiles, et ne s'écartaient pas sous l'eflTort de mes deux compressions en sens opposé, ne manifestant d'ailleurs que peu de sensibilité. Je portai donc, le long de mon doigt, à plat l'extrémité de la gaine du pharyngotome, dont je me servis comme d'un grattoir pour amincir la membrane ; ensuite je la perçai avec la lancette de l'instrument, «I j'agrandis rouverture en y introduisant le doigt : un fluide brunâtre ou séro-sangui • noient, inodore et de la quantité environ d'un verre de table ordinaire, s'écoula sans précipitation comme sans difficulté. Je n'employai pas moins des injections d'eau tiède, réitérées plusieurs fois, après quoi il me fallut soumettre à des pansements et à l'usage des tentes toutes les incisions pratiquées à la vulve. Les bains de siège, les lotions d'eau de Saturne, la pommade napolitaine double mélangée au baume Geneviève, les boissons adoucissantes et un régime humectant furent constamment employés. J'ordonnai en outre un régime mercuriel (1/8 grain de deutochlorure associé à l'opium gommeux), puis de reau ferrugineuse, et du vin d'absinthe, pour faciliter rétablissement des règles. La jeune fllle s'est bien rétablie.

(I) Obs. de de Haen. Ralio medendi, p. vi, L IH, p. 38, édit. Didot, 1764. — Imperforation congénitale produite par la membrane hymen qui se confondait d*une pari à la fosse naviculaire, et d'autre part aux grandes lèvres, — A Vdge de dix-neuf ans, dcbul des accidents, gui deviennent de plus en plus graves, — A Vdge de vingt ans^ incision de Vhymen qui donne lieu à l'écoulement de trente onces de sang noir et poisseux, — le quatrième jour après l'opération, accidents graves. — Guérison.

n Juvencula 20annorum, mensibus carens, abanni rétro spatio gravibus ventris dolori* bus corripiebatur. Cœpti ht dolores supra umbilicum, per latera se se, indeque ad pudenda diflundebant, tencsmos rccti, vesicoîque excitantes. Pressis manu in hoc dolore inguinibus, urina promovebatur in paroxysme, alvus vcro sequente modo die demum sequebatur. Finito paroxysme, dolore toto co die vacua ac sana fuit. Rediit similis exacerbatio die altéra, rediit tertia, atque ita intcgro mense.

» Advocabatur tune optimus loci physicus exp. P. Josephus Schreyer. Is a principio ad flnem usque prudcntis ac sapicntis medici partes explevit examussim omnes. Morbi symptomata mitigavit, dies nonnullos doloris expertes conciliavit, consilio cuni chirurgis inito atresiam detexit, ejusque perforationem consilio medicorum vicinorum, quod convo*

particulière qu'offrait l'hymen obturant, qui rappelle une des formes assez fréquentes de cette membrane, et à cause des accidents qui ont suivi l'opération, pour appeler plus particulièrement l'attention sur

cari peCeb&t, voluit proponere. Parentes aulem maluerunt Viennam adduccre filiam, ac medici sui epistolam afférentes me consuluenint.

• Aug. iOproxime elapso, puellam exaininans,atresiamvldi. Hymen fuit ad labia vulvœ prodocta, anterius altius ; ut quid superesset adhuc de vagina inter hymenem et labia ; posterius vero ad vaginœ flnem erat sic, ut cum labiorum ac fossœ navicularis confunderetur substantia. A parte anteriore ultra lineae a vagina distantiam, parvum foramen erat, quo inductus stylus primo difficulter ascendebat; prudenter autem postremoduoi agitatus in vesicam urinariam penetrabat. Utrinque ad latus foraminis leyior eminentia erat, cîrca médium hymenem sensim evanescens. An, quod nullœ nymphœ repertœ, hœc testigia nympharum ?

•Turgebat porro concava superficie hymen, intropressusque pondus incumbentis desi* gnabat materiœ. An materies hœc sanguis menstruus collectas? Yidebatur sic; nam cum foramen in hymene nuUum, nisi quod in urethram continuarelur, sanguis menstruus nullam elabendi viam habuit.

» Prognosim dubiam dedi. Rrevem spopondi, felicemque curam, si hymenis praesentia unîcuspuellœ desertus esset; difflcilem si vagina, si utérus, si tubœ, si ovaria notabiliter essent affecta ut quidem progressa symptomata forsitam innuebant; impossibilem, si casus ille, quem supra enarravi, existeret.

» Circa sectionis modum cum chirurgo nostro domino Leber conveni, haud esse nobis sectione recta Aquapendentem sequendum, sed obliqua Jobum van Meckeren, urethrœ vitandtt atudio. Slatim per aperturam prodiere sanguinis nigri, ac tenacissimi sic, ut vix floeret, une. 30. Forceps deinlatera incidens.Cruciatam fecit sectionem Celsi,ut ne denuo latera coirent; magnaque turunda primum melle rosaceo, deinde digeslivo illinita, suppurationem membranœ promovit. Cum urinie exilus hinc impediretur, debuit prima et altéra die toties educi, quoties ursit, postea vero libère secundum turundam efiluxit. Emulsio paregorica illico ab operatione dabatur.

» Brevi post operationem vix tumebat venter, sed querelle die iUo, alteroque fiebant molesti ardoris ad vaginam, tertio die etiam ad hypogastrium. Quarto autem die venter totus usque ad summum epigastrium tendebatur magno cum dolore, frequenti vomitu, et intolerabili plane febre. Ter vena secta, enemata cmollientia et oleosa continuo injecta, cataplasma admota ventri, decocta emollîentia ac leviler subacida, paregorica, haustus oleosi multi, demum efficere, ut 7 die ab operatione, 4 die a nalo ventris dolore, febris illa continua mitesceret et prodiret urina flava cum multo crasse, gravi, subpurulento, sedimento*

» Venim inde non est Judicata. Continuœ febri successit continua remittens, cum gravi eiacerbatione matutina, cum gravidissima pomeridiana, et quidem die tertio adeo vehementi, atqne diuturna, tantoque cum vomitu, ut, ne hoc in paroxysme moreretur, metueremus. Unde flnito hoc paroxysmo, mox dedi misturam cum une. B exlr. cost. pcruv. assumendam antequam sequens exacerbatio expectaretur , interea dum reliqua omnia interna continuabantur,externaque auxilia. Sic prosequendo vidimus hanc quoque febrim, hosque vomitus, 7 dierum spatio terminari.

» Durante bac febre, urinœ semper pauciores quidem, at flavse eœdem, et conslanter omnes gravi materie alba, puriforroi, saturœ febre absente urinœ paulo copiosiore5, simili autem materie perpétue refertœ.

» Alvus toto febrium tempore cruda enematibus prodiit ; post corticis usum coctior, ibbre dericta, sanorum instar nisi quod a cortice fere nigra, »

3 A RÉTENTION DU FLUX &(£li6TRUEI«.

les deux auU^es, qui présentent l'analogie la plus conipléle avec Yoh-^ scrvation première de ce mémoire.

Obseiwation II (I). — Iinperforation congénitale complète de l'/ojmen. — : Rétention des règles depuis l'âge de treize ou quatorze ans à vingt-deux ans. — Dilatation du vagin, de l'utérus et des troinpes. — Ineisioa dt V hymen, -^ Cinquième jour, péritonite. — Mort le neuvième jour. — Èpanchement sanguin intrapéritonéal provenant des trompes de Fatlopé dilatées.

Une jeune Gtic de vingt-deux ans, qui n'avait jamais eu ses règles, souSrait depuis Tâge de treize à quatorze ans dans Thypogastre et dans Im lombes» ei chaque mois les douleurs qu*elle éprouvait dans ces régions wt manifeslaleiiC pendant trois ou <|uatre jours et toujours aux mêmes époques, avec une intensité nouvelle. Depuis plusieurs années, Fabdomen était toujours plus tendu et plus développé, et depuis quelque temps cette tumeur et ce développemeat du ventre ne cessaient de faire de nouveaux progrès; les douleur» bypogastriques augmentaient aussi, néanmoins la santé générale paraissait excelleiite. En Texaminant, on reconnut que rouverture extéricHte du vagin était complètement oblitérée par la membrane hymen, et que derrière cette cloison, existait un liquide, comme le prouvait suQLjamoient la fluauatton dévelof»-' pée par la pression alternative de la cloison obturatrice du vagin eC de b t»meur globuleuse qui s'élevait d'autre part jusqu'à l'ombiHc. Cette membrane fut incisée cructalement, et aussitôt le sang fut lancé à la distance de plus d'un mètre. En quelques secondes il s'échappa ainsi 2 ou 3 litres peut-ôire d'un liquide noir, couleur encre de Chitto, inodoie et ne contenant pa» et caillots ; quelques pressions furent exercées entoîte sur la région hypogasfrique. Pendant trois jours, le sang menstruel continua à couler sans douleur de ventre {h ou 5 litres environ) ; l'abdomen s'afTaissa, et la malade paraissait eo voie de guérison, lorsque le cinquième jour elle fut prise d'une péritonite suraigtie, à laquelle elle succomba neuf jours après ropéralioa.

Autopsie. — Tout le péritoine placé au-dessous du musde Iransvcne étaft frappé de la plus viol<*nte inflammation. Les circonvolutions intestinales, Mgèremenl adhérentes entre elles, étaient recouvertes de preudo-membranes,^ sous lesquelles la séreuse était d'un rouge foncé, et cela d'autant plus qu'on approchait davantage du petit bassin, dans lequel et dans les fosses Mi«|ue» il y avait en outre uue certaine quantité de pus et de sérosité poriforme. Utén» plus volumineux que dans l'état normal, paraissant avoir le voltmie du poing dans son corps et pouvant y loger une très grosse noix ; dilatation analogue

(1} Marchand et Massé, Journal de médecine de la Loire Inférieures U !lXYl, 131* et 132* livraison. — Extrait Archiv.y V série, t. \Vil^ p. 353.

KiTBNTKm DO FLUX MINfiTRDIL. 3ft

de la cavité do col, dont Toriûce interne n'était nnlicinent effacé; l'orifice externe, béant, communiqnatt arec le vagin énormément dilaté, anrlout vers la portion supérieure; muqueuses vaginales et utérines teintes de lang ; TotérBi était piat6t relevé dana la cavité abdominale qn'ahaiaié. L'aspect dea trompes de Fallope était caKntîellenient différent, anivant qu'on eiaminait cea deui conduits dana celle de leur moitié qui aboutit b rotérua on dans celle qui se trouve en rapport avec l'ovaire. Cette première moitié était diitendue par du eang noirâtre^ aii potal d'emeir le volume et la ftexuotité d'une veine vari-queute de la groêieur au moine du doigt auriculaire ; à l'intérieur dea trompes, du sang noir et triaffnide était accumulé dana leur partie externe, et il su fi'» $ait d'une premon trèe légère ver» cette extrémité ovariçue pour en faire sortir par gouiteletteê du tem§ noir et fluide f à la anrfiice do péritoine, qui se trouvait en contact avec les oriflees de l'une et de l'autre dea trompes, il y avait quelquee gouttelettee d'un Hguidê noirâtre tout iemblaàie à celui contenu dans la portion ovarique des trompes^ et c'était dans ce point que se trouvaient les traces lea plna évidentes et les pins fortement accuséea de l'inflammation péritonéale.

OBSERVATIO!! III (i). — Imperfhrotim congénitale de l'hymen. — Béten^ tion des règles depuis l'âge de seiu à dix^sepi ans, — Dilatation de tuténtSt du vagin, des trompes. — Incision de Vkymen. — Péritonite mortelle le cinquième jour^ par suite d'un épanchement sanguin intra^ oéritonéal provenant du kyste tubo-ovarien.

1852* Mademoiselle iM. W..«» âgée de dii-buit ans, douée d'un bel embon* point* mais un peu pâle, comme la plupart des membres de sa famiUe d'aiN leui^, n'était pas encore réglée, quoique depuis plusd'une année elle eût é|)rouvé tous les mois du malaise et des douleurs à uu degré assez marqu4 pow* qu'il fût poasibie de croire, à chaque retour de la crise, qoe l'écoulement sanguin allait avoir lieu. Une augmentation notable do vohune de l'abdomen, survenue depuia peu, fit soupçonner que l'occlusion do vagin était la cause des douleurs éprouvées par la malade* A l'ciamen de l'abdomen, on cooslala dana le bas-ventre une augmentation de volume causée par une colieciion liquide, fluctuante et mate à la percussion; aihdesaos^la sonorité était noiiuale; la tumeur s'élargissait vers les fosses iliaqoes, et la fluctuation était senaible juscpi'k Tombilic. £n écartant les lèvres de la vulve, on découvrit une tumeur égale*' ment fluctuante, d'une coloration rouge, et formée par la distension de la membrane hymen. Celle-ci s'étendait de chaque côté du vagin |nsqu'au méat urinaire, considérablement porté en avant par elle. L'byinen, obturant com-