‹ Clinique médicale sur les maladies des femmes v. 2 (volume 2)Chapitre 8 sur 25 · MM^>««H · texte numérisé non relu

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(f) Th. Ptget, Lekestcr drttisk médical Journal. Original communication, 23 juillet f fllt^ case i«

plétement rentrée du vagin, et poussé en avant par le liquide accumulé derrière lui, formait une surface convexe qui arrivait presque jusqu'à écarter les lèvres de la vulve.

1^ octobre. — Deux mesures d*urine ayant été préalablement retirées de la vessie par le cathétérisme, la membrane hymen fut ponctionnée avec un petit trocart Le poinçon ne fut pas introduit sans quelques difficultés, causées par répaisseur et par la souplesse de la membrane; puis, lorsqu'il fut retiré, il sortit par la canule un liquide très noir, de consistance sirupeuse. On introduisit alors, près du méat urinaire, un bistouri courbe qui fut dirigé d'avant en arrière, et Ion incisa d'un seul coup la membrane dans l'espace d'un pouce et demi à*deux pouces (anglais). Cette membrane, élastique et épaisse au moins d'une ligne, rendit un son sec au moment où elle fut divisée, et trois ou quatre pintes de liquide jaillirent par un large jet dans la cuvette et hors du lit Une grosse mèche de charpie fut introduite à travers les lèvres de la plaie, à une courte distance daos le vagin.

16 octobre. — Aucune douleur ; la malade s'étonne qu'on l'oblige à garder le lit. Une assez grande quantité de liquide noir s'est écoulée sous l'influence des mouvements exercés par la malade. La pression éveillait au niveau de la région iliaque gauche une très légère douleur, telle qu'elle devait résulter du retrait du péritoine tapissant des organes récemment distendus.

1 7 octobre, — Il est survenu de la douleur dans l'abdomen. Une légère dose d'huile de ricin, prise la veille, n'ayant produit aucune évacuation, on donne à la malade une pilule de calomel et de coloquinte, et toutes les deux heures quelques doses d'une mixture apéritive. Gomme aucun effet n'était encore produit vers le soir, on administra un lavement qui amena des évacuations. Appelé dans la nuit, M. Th. Paget reconnut les symptômes d'une violente péritonite.

19 octobre. — Les divers moyens mis en usage, sangsues, fomentations» opiacés, vésicatoires, n'ont pas réussi à soulager la malade, qui a succombé environ quatre heures après le début de la péritonite.

Le traitement après l'opération avait consisté en injections d*eau tiède et dans l'introduction d'un morceau d'épongé préparée.

21 octobre. — Autopsie faite environ quarante-huit heures après la mort, par l'auteur, avec l'assistance de son ami M. Macaulay. — Conformation extérieure du cadavre normale. En ouvrant l'abdomen , on trouva le péritoine épaissi et enflammé; une couenne fibrineuse épaisse, de formation récente, était adhérente aux circonvolutions intestinales. En incisant la partie inférieure de la paroi abdominale, on fît sortir de la cavité pelvienne environ une pinte et demie d'un liquide noir, analogue à celui qui était sorti du vagin pendant la vie. Après avoir été détaché, Tulérus fut trouvé aplati, ferme et d'un volume triple environ de celui qu'il présente à l'état de vacuité. Les trompes de Fallope et les ovaires étaient considérablement élargis, et formaient des tumeurs

qui auraient été capables de contenir chacune une pinte de liquide : sur ces tumeurs ovariennes étaient des ulcérations à bords déchirés, h travers lesquelles le liquide qu*elles cofitenaient s*est écoulé dans la cavité péritonéale. La séreuse intestinale était généralement enflammée, surtout au niveau des anses situées dans la cavité pelvienne ou à sa circonférence.

Le vagin fut examiné avec soin, et Ton reconnut que l'incision faite pour Técoulement du liquide admettait aisément le doigt. On introduisit également avec facilité le doigt dans la cavité de Tutérus. Il n'existait aucun vestige du col, effacé, selon toute apparence, par suite de la durée et de la continuité de la distension causée par le liquide retenu dans la cavité utérine.

Je n'ai pas besoin d'analyser les différentes particularités que présentent ces deux faits, pour faire ressortir l'analogie complète qui existe entre ces observations et celle qui a servi de point de départ à mon travail. Il suffit de les rapprocher de la première pour être convaincu de cette identité que nous retrouverons dans un grand nombre des rétentions menstruelles résultant d'imperforations con<génitales ou acquises, qui suivent, et en particulier dans les observations de la troisième variété.

Les vices de conformation du vagin qui constituent cette troisième variété offrent entre eux une différence assez tranchée pour devoir être partagés en trois subdivisions, comprenant Tune les cas d'absence du vagin, comprenant l'autre les oblitérations congénitales de ce canal, et comprenant la dernière les cas de duplicité de la partie supérieure du vagin, dont l'un est imperforé. La première subdivision, composée de faits infiniment peu nombreux, comprend les observations dans lesquelles existait une absence complète, de telle sorte que la vessie et le rectum étaient l'un à l'autre accolés. J'ai vu et fait voir en 1856, à mes collègues de la Pitié, une femme qui était entrée dans mon service pour un vice de conformation de ce genre , et chez laquelle j'ai employé le procédé par décollement imaginé par M. Amussat, dont j'ai placé en note l'observation (1)^

(i) Obs. d* Amussat, Séance de VJnsiUul, 2 décembre 1835 (Gazelle médicale^ 1835, p. 785 et 817)» — Absence congénilale du vagin. — À Ireize an$^ premiers accidents de rélention menstruelle. — A quinze ans et demi, opération par décollement de rurMhre et du rectum. — Au fond du perluis muqueux obtenu par ce procédé, ponc' tkm de l'utérut suivie de succès. — Inflammation de Jla trompe gaucl^ distendue par dsê samg, -^ MsepuUion de eaiUots par le rectum. — Après l'opération, retour quatre

malgré Timmonse intérêt qu'elle présente, parce que j'ai hâte d'arriver à l'observation de de Haen, dans laquelle, au lieu de dé* coller la vessie et le rectum avec le doigt, on a employé le bistouri et

fois rèpélè d* accidents de rétention menstruelle jugés chaque fois par V expulsion de caillots sanguins anciens, -— Guérison définitive» — Examen nouveau.

Une jeune demoiselle allemande, ftgce de quinze ans et demi, dans un état de lauté très inquiétant, occasionné par Taiscumulation des règles dans Tutérus, fut amenée à Paris, en février 1832, par le docteur Langenbecker. Le 27 du même mois, nous fûmes réunis en consultation, MM. Boyer, Marjolin, Magendie et moi.

Madame K..m la mère de la jeune malade, nous raconta qu'elle s'était mariée à vingttrois ans, et qu'elle avait eu d'abord deux grossesses très pénibles, puis deux aVortements. Neuf mois après la dernière fausse couche, elle devint grosse de la jeune Alla qui Cait la •i^ei de notre observation. Cette fois, elle se soumit pendant la grossesse à un traitamcnt très rigoureux : repos absolu, bains fioids, injections vaginales astringentes, neuf saignées ; et parvint à terme. L'accouchement fut heureux, et le travail ne dura qu6 deux heures et demie. Depuis ce temps, madame K... a eu moins péniblement trois en* fants : deux garçons et une fllle qui n'est pas encore réglée, ce qui peut laisser quelque doute sur la conformation intérieure des organes génitaux, car les parties externes sont, dit-on, bien conformées.

Madame K..., continuant ce qui était relatif à sa première fille, nous dit qu'elle parut bien conforméa à sa naissance, et qu'elle se développa comme tous les enfimls, mais qu'elle préférait la société des personnes âgées à celle des enfants de son âge. Jusqu'à treize ans, celte jeune personne avait joui d'une bonne santé, mais à cette époque elle éprouva de violentes coliques et des douleurs de reins qui durèrent plusieurs Jours. Ces douleurs ressemblaient à celles de Taccouchement. Le premier accès eut lieu la 19 juin 1831, et dura neuf jours. Le deuxième accès se déclara cinq semaines après, et dura un mois. Enfin elle eut successivement six accès en huit mois.

Les médecins qui fiirent consultés crurent d'abord à une obstruction abdominale, et la traitèrent en conséquence. Mais un mois ou cinq semaines plut tard, les mêmes accidents s'clant renouvelés, et le ventre ayant acquis du volume, le médecin ordinaire pensant que « tous ces phénomènes pouvaient dépendre de quelque obstacle à Técoulement des règles, demanda qu'un accoucheur fût consulté. Le docteur Langenbecker explora les organes génitaux et reconnut une imperforation de la vulve et une absence da vagin. » Comme à chaque époque menstruelle les accidents se répétaient, et que le ventre augmentait de volume, il fut décidé que la jeune fille serait conduite à Paris pour y Aire soumise à un examen, et h une opération si elle était possible. Après cette hiito« rique, nous procédâmes à Fexamen de la malade. Voici ce qui fut constaté.

(iOnslitution bonne, mais affaiblie ; teint décoloré ; le ventre, distendu, présente le développement de celui d'une femme parvenue au sixième mois de la grossesse ; il offre à sa partie inférieure une tumeur volumineuse, dure, sensible à la pression, et qui semble être duo à un développement de l'utérus. Toutes les parties extérieures de la génération sont parfaitement conformées. La vulve est bien configurée i l'extérieur ; à l'iutérieur, il n'existe pas d'ouverture ; la surface concave, qui correspond à l'orifice du vagin, est lisse et tapissée par une membrane muqueuse véritable ; le méat urinaire, très apparent, est situé beaucoup plus bas que d'ordinaire ; il occupe presque le eentre de la fossette que préseote la vulve; une sonde droite, infrodoite d(ins l'urèlbre, pénètre assez difflcilement ;

ni5TEîino!< Dt FLrx menstruel. 89

ouvert te vesfie, L'observation de de Ilaen n'est pas seulement intéressanle sous ce rapport, elle Test surtout pour nous, à cause des

il faut la diriger très obliquement en haut et on avant, et l'urine n*en sort que lorsque la sonde a pénétré assez profondément.

Le doigt indicateur, introduit dans le rectum, distingue facilement la sonde à travers des parties très minces. En haut et en arrière, le doigt est arrêté par une tumeur volumineuse qui occupe toute Texcavation du bassin. Cette tumeur est tendue, fluctuante, & parois lisses et comme ballonnées.

Le diagnostic fut simple et facile. L'exploration, répétée par tous les consultants, donna à chacun d*euxla conviction qu*il y avait absence congénitale du vagin, accumulation des règles dans Tutérus depuis Tâge de la puberté, c'est-à-dire depuis deux ans et demi. W était évident que Turèthre, la vessie et le rectum étaient soudes, et que le vagin manquait absolument, au moins dans les deux tiers inférieurs de son étendue ; que ce \îte de conformation était congénital, c'èst-à-diro que rien ne pouvait faire soupçonner que la soudure eût eu lieu depuis la naissance , et qu*en un mot il n'y avait point de membrane muqueuse collée dans l'espace interrompu de la vulve à la matrice, ou la poche énorme qui contenait très probablement les règles accumulées depuis deux ans et demi.

Le pronostic nous parut très fâcheux, et chacun de nous rexprimant à sa manière, dans des conversations particulières, demandait II son voisin ce qu'il y avait à faire dans un cas si grave et si pressant, car il était à craindre que Tutérus, énormément distendu pendant des efforts d'expulsion, ne vint à se rompre dans l'abdomen; lorsque H. Boyer me dit que, comme le plus jeune, c'était à moi de parler. Ne me trouvant pas préparé, je fus un peu surpris et même embarrassé.

Cependant, après avoir établi que le vice de conformation du vagin consistait dans une absence congénitale de cet organe par soudure de l'urèthre, de la vessie et du rectum , je dis tant bien que mal que peut-être il ne serait pas convenable de chercher à séparer ^s organes avec le bistouri ; que, d'ailleurs, dans deux cas d*im perforations de la vulve, j'avais réussi beaucoup mieux en distendant ou en déchirant les tissus, an lieu de mé aervir de rinstrument tranchant; et que, dans cette circonstance, on pourrait peut-être essayer de dédoubler Turèthre d*avec la vessie et le rectum , dilater l'ouverture avec de réponge préparée, et attaquer la tumeur par cette voie, si Ton pouvait parvenir jusqu'à elle

M. Boyer m'interrompit, en m*engageant d'arriver au fait. Déconcerté, je terminai en disant qbè je ne pensais pas qu'on pût Hiire l'opération avec un bistouri. M. Magendie dit gu'il pensait qu'on devait chercher à débarrasser l'utérus en faisant une ponction avec un trocart par le rectum. M. Marjolln dit qu'il partageait entièrement l'opinion de M. Magendie. M. Boyer dit : Moi, messieurs, je pense qu'il n'y a rien à faire, c'est une flite perdue. Toutes celles qui étalent dans le même cas sont mortes des suites de la maladie ou des opérations qui ont été tentées pour lés sauver ; alors il cita des exemples tirés des auteurs, et il insista plus particulièrement sur quelques cas récents connus de liii et de M. Marjolin, dans lesquels un chirurgien célèbre, en voulant désunir à l'aide d'un bistouri les organes soudés, avait pénétré dans la vessie, et les malades étaient mortes peu de jours après. U termina en disant qu'il ne fallait rien faire.

Peu d'instants après, M. Boyer répéta, avec tous les ménagements possibles, aux parents de la jeune fllle , ainsi qu'à M. Langenbecker, ce qu'il nous avait dit. Cependant MM. Magendie et Marjolin ajoutèrent qu'il fallaU mè laisser explorer de nouveau. Je m'eflbrçais de consoler les parents avec M. Langenbecker, qui avait saisi ma proposition ft qui l'adoptait pleinement. Après avoir développé largement et plus à mon aise l'opéf^^

lésions anatomiques qu'on a pu constater, et qui sont exactement semblables à celles de notre première observation.

tion que je projetais pour le lendemain, on prescrivit un bain, un lavement et un cata« plasme sur la vulve.

Le 29, nous fîmes, M. Langenbecker et moi, une nouvelle exploration. Nous écartâmes fortement les grandes lèvres, et en tirant de même en bas le périnée, nous remar^ quâmes que Turètbre s'entr'ouvrait largement, et qu'on voyait alors dans ce canal comme dam le conduit auditif. Immédiatement après l'exploration, je cherchai à exécuter ce que j'avais proposé. D'abord je plaçai l'extrémité du manche d'une grosse sonde droite au-dessous de l'urèthre, là où l'ouverture du vagin aurait dû se trouver. J'appuyai un peu fortement dam la direction de la soudure , comme pour faire un trou : je fis de même avec le petit doigt, après avoir mis un autre doigt dans le rectum pour me guider, je poussai un peu fort le petit doigt que j'avais posé sur la fossette de la vulve ; celle manœuvre fut douloureuse^ niait eut plus de swcès que je n*en attendais, Vimpre^ sion de mon doigt resta. Je recommençai la même manœuvre ; cette fois je pinçai le périnée avec un doigt dans l'anui et le pouce dans la vulve, et je tirai cette partie en arrière, pendant que j'enfonçais mon petit doigt ; et, en tirant en haut ou en élevant l'urèthre, de sorte que je faisais deux tractions en sens opposé, dans le but de désunir les parties soudées, je crus sentir que les tissus cédaient ou obéissaient à mes tractions. Il resta un trou sans déchirure ni effusion de sang. Pour conserver cette dilatation, je plaçai dans ce petit enfoncement en forme de doigt de gant une éponge préparée qui fut maintenue et renouvelée chaque fois qu'elle était ramollie ou dérangée. La jeune malade nous secondait de tout son pouvoir, car la pression de l'éponge était très douloureme au commencement, parce qu'elle était desséchée et fort dure. Profitant de cet enfoncement conservé et dilaté par l'éponge, j'y introduisis deux doigts pour le distendre davantage et désunir l'urèthre d'avec le rectum. Ce décoUemetU fut très douloureux; je sentis que la soudure cédait, et il y eut un véritable éraillement ou division de U muqueuse, et par conséquent une effusion de sang. La dilatation fut continuée avec réponge préparée.

Le 3 mars, on renouvela la même manœuvre que les jours précédents ; de plus, après avoir placé les deux doigts indicateurs de telle sorte que les ongles se touchaient et les doigts formaient un angle aigu, pendant que la malade faisait avec courage des efforts d'expulsion, je poussai mes deux doigts en haut pendant que je cherchai à agrandir l'angle en repoussant le rectum en bas et l'urèthre en haut ; celte nouvelle tentative fut très douloureuse, mais très efficace. L'éponge préparée fut employée à maintenir ce qui avait été obtenu.

Le 4 mars, la même manœuvre fut employée avec beaucoup de succès, c'est-à-dire que je parvins à désunir une grande étendue de la soudure, ayant soin de me guider par une sonde dans l'urèthre et un doigt dans le rectum. Quoique j'eusse déchiré au moins un pouce de l'adhérence, il s'écoula fort peu de sang. La déchirure fut encore maintenue avec de Téponge préparée.

Le 5 mars , j'employai encore le même moyen , et j'arrivai promptement au but, c'est^^ à-dire à la tumeur ^ ou plutôt très probablement à l'utérus distendu par l'accumulatioii des règles. 11 devenait inutile alors d'aller plus loin en arrière et en avant de la tumeur.

Le 7, comme les jours précédents , pour faire pénétrer une sonde dans la vessie, il fallut en diriger le bec vers l'ombilic. Le doigt indicateur, introduit dans le rectum, put reconnaître encore une tumeur volumineuse, arrondie, fluctuante, remplissant la cavité du bassin. Le diamètre du conduit artificiel semble s'être rétréci. L'introduction du doigt dans ce conduit est plus douloureuse qu'à l'ordinaire, il est serré. Ce changement pro*

RÉTETiTION DU FLUX MENSTRUEL. Al

Observation IV de de Haen, loc. cit., pars vi, t. III, p. 32. — Absence de vagin, — A seize ans, début des accidents, qui vont continuellement en augmentant, — A vingt-quatre ans, opération, — L* incision ouvre la vessie, — Mort le troisième Jour après l'opération, — Ruptures des trompes. — Epanchement dans l'abdomen du sang qui distendait déme^ sûrement l'utérus et les trompes,

« Virgo quatuor et viginti annorum, ab octo rétro annis, quodvis auxiliorum genus, ad menses pro\ocandos, frustra experta, totum suum hypogastrium tumidum, durumque habebat; quam duritiem durissima sed aequabilis zona ad

vient de ce que, la veille, on n*a pas dilaté avec de l'éponge préparée. Le doigt, qui péné* trait le 5 jusqu'à la profondeur de 2 pouces et demi et plus dans le conduit artificiel, n'entre plus que jusqu'à 2 pouces. Il est vrai que le toucher eut lieu debout, et dans ce cas était-ce le vagin artificiel qui s'était raccourci ou la tumeur qui s'était avancée? Quoi qu'il en fût, à celte profondeur on distinguait une tumeur dure, arrondie, comme le coi de l'utérus, mais il n'existait pas d'ouverture au centre. Un examen avec un petit spéculum ne fournit aucune donnée nouvelle. La longueur des éponges fut diminuée. (Bain, potion diacodce, nourriture légère.)

Le 8 mars, la nuit a été fort agitée, la malade est mal disposée, l'éponge a occasionné beaucoup de douleur et a déterminé du spasme. Le doigt indicateur est de nouveau introduit pour explorer le conduit artificiel qui parait plus court encore que la veille. La tumeur est évidemment rapprochée de la vulve, et, dans les mouvements d'expulsion faits par la malade, elle semble descendre davantage et repousser le doigt. Dans ces mêmes mouvements d'expulsion, la tumeur, touchée par le rectum, se rapproche de l'anus, et ses parois, très distendues, paraissent extrêmement minces.

Le 9 mars, la malade a passé une assez bonne nuit. Après m'étre assuré, par l'introduction du doigt dans le conduit artificiel, que la tumeur était à peine à 2 pouces de* la vulve, et après avoir, par le cathétérisme, acquis la conviction qu'elle était indépendante de la vessie, je me décidai à faire l'opération définitive, que je pratiquai de la manière suivante :

La malade étant assise sur le bord de son lit, les jambes fléchies et soutenues par une ehaise, je fis écarter, autant que possible, les grandes lèvres. J'introduisis alors jusqu'à la tumeur, par le conduit artificiel, l'indicateur de la main gauche qui me servit à guider un petit stylet trocart, que je fis pénétrer de plus de 6 lignes dans cette tumeur dont les parois me semblèrent formées en cet endroit par un tissu fort dur et de plusieurs lignes d'épaisseur.

Je parvins néanmoins dans la cavité de la poche, puisque, après avoir retiré l'instru-* ment, il sortit quelques petits filets d'un sang noir épais. Gomme j'avais inutilement essayé d'enfoncer la canule du stylet trois-quart, et que d'ailleurs cette canule, étant fort étroite, n'aurait pu donner issue qu'à une très petite quantité de sang, j'eus recours au bistouri. Après avoir de nouveau constaté la position de la vessie et du rectum, je pris un bistouri droit, à lame étroite, garni de linge dans les cinq sixièmes de son étendue, ayant la pointe entourée par une boulette de cire. Je le fis pénétrer à plat, sur le dos de mon doigt indicateur, jusqu'à la tumeur dans laquelle je le plongeai. Les tissus qu'il traversa étaient extrêmement durs. 11 sortit alors du sang épais, noirâtre, gluant, qu'un ne peut mieux comparer qu'à du chocolat à l'eau fort épais. J'espérais pouvoir forcer, à l'akle de l'ongle, l'ouverture que j'avais pratiquée avec le bistouri» mais la dureté des

àS nÉTENTÎON DU FlUX Mt:5f^Tntl5L.

umbilicum per unîvcrsam abdominis amplitudincm tcnniuabal. Octo annis inisGriarum elapsls, démuni ab obstcliice alresia laborarc deprehenditur, examine a praestantissimis medico et chirurgo repclko id confirmatar. tt Undc lii 25 jan. 1761, operationem ingtituere. Ât vero imperforatio sola

liitsufl s'y opposant, je repris mon bistouri, et j'agrandis transversalement l'ouverture. Au môme instant, il sortit un flot de sang gluant. Je pus alors introduire mon doigt indicateur, et je reconnus une large poche à parois dures et lisses, analogue à celle que Ton louche à l^intérieur de la matrice après l'accouchement ; mais la douleur fut si vive et si insupportable, que la malade eut un accès de désespoir. Le doigt ayant été prompte^ ment retiré, Je débridai à droite et à gauche avec mon bistouri boutonné, et il sortit de 10 à 12 onces de ce sang noirâtre, gluant, dont nous avons déjà parlé. La tumeur du ventre parut alors diminuer sensiblement. Je plaçai dans l'incision, c'est-à-dire jusque dans l'uténit, une grosse canule de gomme élastique entourée de linge, et bouchée à son eitrémité antérieure ; cette canule fut flxée à un bandage de corps. La malade, te* placée dans son lit, passa bien le reste de la journée ; eUe demanda même à prendre un bouillon à l'heure du dîner. Le sang continua à couler autour de la canule, mais lentement. La malade urina plusieurs fois sans souffrir; l'urine était ordinaire. (Boisson dé* lavante, potion calmante.)

Le 10 mars, la nuit fut assez calme. Il y eut une grande tendance à l'assoupisse* ment. A onze heures du matin, le pouls est devenu fréquent, quoique la chaleur delft peau soit modérée. La malade est faible et toujours assoupie. Deux injections sont pratiquées dans la cavité de la tumeur et entraînent avec elles un peu de sang glaireux ; il s'en est écoulé depuis l'opération environ deux livres. Dans la soirée, fréquence extrême du pouls, peau chaude, assoupissement. Cependant il ne se maniflsste aucune douleur dans le rentre. La région hypogastrique s'est affaissée ; rinlclligence est intacte. (Diète, boisson acidulée, changement de lit.)

Le 1 1, la nuit a été meilleure qu'on ne l'espérait; cependant la flèvrc, l'assoupisse-' mont ont continuellement augmenté dans la soirée; on supprime la canule à dix heures. Vomissements glaireux, selles bilieuses précédées de tranchées violentes et de l'expulsioa d'une grande quantité de gaz ; sentiment de brûlure tout le long de l'œsophage.

Le 1 3, prostration des (brces ; pouls faible, petit, très fréquent. Douleur abdominale très vive, particulièrement cans la fosse iliaque gauche et le creux de l'estomac, qui estbombé et douloureux ; envies de vomir, assoupissement presque continuel, intelligence intacte cependant. M. Magendie, appelé en consultation, trouve l'état de la malade fort grave. (Dix sangsues sur la fusse iliaque gauche, boissons mucilagineuses.) Après la chute des sangsues, amélioration sensible : la fièvre et l'assoupissement diminuèrent, let envies de vomir disparurent, la malade accusait un sentiment de chaleur dans l'œso-* phage. Pour faciliter la sortie des gaz qui la tourmenloient, on introduit une canule élastiqtie dans le rectum. Le soir, sur la proposition du docteur Sichel, on fit sur le rentre des frictions avec 2 gros d'onguent mercuriel.

Le 13, la nuit a été assez bonne. Le ventre est toujours douloureux. (Frictions mercu* rielles, 2 gros.) J'examinai les parties opérées ; je reconnus que la suppuration était établie, qu'elle était même assez abondante. Vers le milieu de b journée, la fièvre s'alluma ; il survint des nausées. (Quinze sangsues sur la fosse iliaque gauche où Von sentait une dureté qui s étendait en haut jusqu*à Véplgastre.) La malade était si faible, qu'on fut fbrcé d'arrêter promptement l'efTiision de sang. Dans la soirée, on lit deux frictions de 2 grot d'onguent mercuriel.

Le 14, la nuit a été assez bonne. La malade est moins faible, on la change de lit vert le 9oir; la fièn^ 9 dim|ni)é. Il se manifei^ quel<|ues symptômes hystériques. Tintroduif

«ÉTKNTÎON DIT FtW MCTSTRVEL. èS

iiic non adertt, Tcrnm ctiam tanta partiam, situ, figura, structura, immulatlo, ut knpossibîk! plane fuerlt operalionem debitam pcrficcrc. Hyroenls quippe lata facta aectione, atylo priua, dtinde digilo, amplum in catum pénétrantes, eondudere debuerunt in vagînaro penetrasise sese; conclnsionem

une sonde dans le vagin arllflclel pour rcnlrclcnlr ouvert. Je parvins h toucher Tulérui par le rectum; il me parut dur et volumineux. Ij6 15, mfime état.

Loi C . A âeuxpouces de Vanus, et dam la direcUùn de VuiéruSf le doigt fait reconnaître un corps dur, La salivation qui s*6talt manifestée est arrêtée.

Le 17, Il y eut quelques évacuations bilieuses qui affaiblirent la malade. J*inlrodulB dans le vagin artiflcicl une sonde flexible portant une petite arête à deux pouces de son extrémité, pour qu'elle se Unt en place.

Le 18, mademoiselle S... est toujours triste, abattue, et dans un état de langueur entretenue par une petite flévre continue. Je n'ai pas introduit de sonde dans le vagin artlfleiel, de crainte que le corps étranger ne l'irrilât et ne fQt pour quelque chose dans la production de la fièvre. Il y a eu dans la Journée trois selles bilieuses, et tout à coup ta malade a rendu par Vanus une assez grande quantité de sang en tout semblable à celui qui était sorti après Vopération. Le même phénomène se répéta plusieurs fois les jours iuivants.

Du 18 au 1*' avril, le mieux se soutint. Cependant il y avait toujours de la faiblesse et un peu de flévre le soir. Plusieurs fois la malade rendit du sang noir par l'anus. A l'aide de canules de plus en plus grosses, je dilatai le vagin artiflciel, et je m'assurai que la tumeur qui occupait l'hypogastre, et surtout la fosse iliaque gauche, diminuait considérablement, et que l'utérus revenait u son état normal.

Le !«' avril, la nuit fut très mauvaise ; le malin, je trouvai les régions épigastriquo et hypogasiriquc douloureuses. Il y avait delà fièvre et des envies de vomir. (Cinq sangsues furent appliquées, et, après leur chute, deux frictions mercuriellcs de 2 gros.)

Le 2> amélioration très sensible. M Magendie, appelé en consultation, trouve la malade dans un étatsatisfaisaut. Le 6, l'appétit se f^it sentir et la convalescence commence. Dès Ion, mademoiselle S... alla de mieux en mieux, et elle quitta Paris, le 23 avril ; elle était très faible et extrêmement maigre.

Pour partir de Paris , on fut obligé de la porter en voiture ; le 25, à Metz, elle put monter l'escalier. Trois jours après être arrivée chez elle, les règles parurent pendant ungt-quaire heures, mais le sang était très pâle. Deux jours après, il y eut une nouvelle éruption qui ne dura que six heures. Une interruption eut lieu jusqu'au mois dé juillet. Vers cette époque, elle ne se portnit pas bien ; elle avait souvent mal au ventre, au dos, sous les côtes, surtout lorsqu'elle avait fait une promenade à pied, en voiture ou sur un âne. C'est à la suite d'une promenade de celte dernière espèce qu'elle ressentit des douleurs plus fortes qu'à l'ordinaire. Ces douleurs durèrent toute la nuit et s'apaisèrent vers 1c jour. Alors elle se plaignait d'une douleur très vive, analogue à la piqûre faite par la pointe d'une aiguille. Quelques heures après, les règles vinrent avec une grande force. Il sortit une grande quantité de sang épaissi^ semblable à des morceaux dé foie. Vers le milieu du jour^ le sang prit une couleur et une comislance ordinaires, et les règles ordinaires coulèrent pendant trois jours.

L'état de la jeune personne fut à peu près le même jusqu'au mois de septembre. A cette époque, des douleurs semblables à celles qu'elle avait éprouvées avant Vopération âe renouvelèrent et durèrent trois jours, pendant lesquels elle employa des sinapismes appliqués sur les jambes. Les règles parurent et durèrent trois jours, mais c'était du sang glaireux et de mauvaise nature. Au mois d'octubre, il y eut du malaise et des indispositions. Au moi« de novembre, elle devint sérieusement maladç ; l'usage df 9 $|n(|.

à& RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

confirmari merito crediderunt prosilientis illico nigrini sanguioiSy ex &cta apertura, copia. Ita nempe solet res ia bona operatione se babere. Sed certe ne sic quidem perforatum ullatenus virginem fuisse eventus docuiu Languens à loDgo tempore \irgo tiiduo post obiiu Optimi illi viri veaiam secandi

pismes n'eut pas le résultat avantageux ordinaire ; la malade paraissait menacée de convulsions. Des sangsues appliquées aux jambes la soulagèrent beaucoup. Le lendemain, les règles se montrèrent ; le sang sortit en caillots, mais moins gros que la dernière fois. Au bout de quatre jours, un refroidissement suspendit brusquement le cours du sang. Il y eut de la fièvre, la langue devint sèche, le ventre tendu et douloureux. Des frictions mercurielles furent faites sans résultat. La mère dit alors qu'il lui semblait que sa fUh avait la même maladie qui s*était déclarée à Paris quatre ou cinq jours après VopératUm, On appliqua douze sangsues sur le ventre, et l'on fit des frictions mercurielles. Bientôt la malade se trouva soulagée, et s'endormit d*un profond sommeil, qui dura deux heures et se répéta le soir. À dater de ce jour, elle alla de mieux en mieux jusqu'au 26 décembre. A cette époque menstruelle, il y eut de nouvelles douleurs, auxquelles on opposa avec bonheur une application de douze sangsues. Quelques jours après, il y eut une amélioration prononcée, et la santé se rétablit si bien, qu'à dater du mois de février 1833« la jeune personne devint gaie ; elle désira les plaisirs de son âge, et en particulier la danse, à laquelle elle se livra quelquefois pendant quatre et cinq heures de suite, sans que cela changeât en rien à la bonne santé. Depuis ce temps, les règles sont revenues régulièrement tous les vingt- six jours sans la moindre douleur, et jusqu'à ce jour sans interruption ; l'écoulement dure trois jours, mais le sang est peu abondant. Dès que les règles ont été bien établies, toutes les fonctions ont pris leur essor, et à une maigreur extrême a succédé un embonpoint et une fraîcheur remarquables.

Dans le mois de juillet 1834, c'est-à-dire deux ans après l'opération, mademoiselle S... est revenue à Paris dans un état parfait de santé ; toutes ses fonctions, et surtout celle de la menstruation, s'exécutaient à merveille ; on n'aurait pas supposé que cette jeune demoiselle avait supporté une opération si grave et dont les suites avaient été si pénibles et si chanceuses. Le toucher, pratiqué par le vagin artificiel, au lieu de me faire reconnaître un conduit fistuleux Yulvo-utérin, comme je l'avais laissé, me fit constater un cul-de-sac long d'un pouce à 18 lignes. En voulant forcer le passage avec mon doigt pour arriver à Tutérus, je découvris que la vulve s'était enfoncée vers la fistule, et avait contracté det adhérences avec un corps dur que je sentais au bout de mon doigt et que je pris pour l'utérus. Ce qui me confirma dans l'idée que c'était bien la vulve qui se prolongeait vers l'utérus, c'est que le petit vagin, qui occupait la partie inférieure de la fistule, était tapissé par une membrane muqueuse lisse, polie et d'ancienne formation. 11 me parut donc très probable que la cicatrice de la fistule s'était faite de haut en bas par le raccourcissement du trajet, de telle sorte que l'utérus avait été attiré en bas, et la vulve au contraire en haut et en dedans. C'est à la double traction qu'était dû l'infundibulum qu'on est aujourd'hui forcé de nommer vagin. Le contact du doigt contre le corps dur, qui correspondait au cul-de-sac du vagin, déterminait une sensation pénible chez la malade. Il était difficile de trouver l'ouverture par laquelle devaient s'écouler les règles ; il m'a semblé cependant le reconnaître.

En touchant par le rectum, j'ai reconnu l'utéius, et au-dessous une petite traînée noueuse qui aboutissait au cul-de-sac du vagin. Il me semblait que l'utérus était efBlé par en bas et plus rapproché de la vulve que dans son état habituel. Le méat urinaire et l'utérus étaient fort dilatés. La pudeur naturelle à une jeune fille lui faisant repousser autant que possible une main étrangère, elle s'était chargée elle-même de continuer l'introdnelion des éponges préparées destinées à dilater le vagin artificiel. Mais par une erreur pré-

cadaveris sollicitavernnt, eamdemque adepti, me ad sectionem perhumaniler inTÎtayenint; rem igitur sic invenimiis.

» Uteri stupenda moles, monstruosœqoe utrinque tubae, tumorem una formabant, qui totum hypogastrium explens superiore sui parte lllam zonam constitnebat, qaae in yita deprehensa faerat totum velnti ventrem intus cÎDgerc. Multa copia nigrs turbidae fœtentis aqas deprehendebatnr cavum in ventrem effasa, sed examine constttit ex parvis hinc inde tubarum putridarum aper^ turiseam profluere. Ruptura sane liaec videtnr mortis causa fuisse. Ovaria vix solitam figuram excedebant

» Ordine sic ad contemplandam yaginam ducebamur. Paluit hymenis section nem suffidenter amplam factam esse, ita quidem ut si yagina alias se secundnm naturam babuisset, baec eadem sectione hymenem adeoque yaginam, egregie

aperuisset Quoad nondum sectionis hymenis •

Aquapendentem optimi yiri hi secuti, recta, eaque unica sectione, men)branam aperuerunt Monui antea omnes partes praeter naturam se bic babuisse. Igitur sectio eorum in qua peragenda urethram evitare studuerunt, mine inveniebatur per urethram in ipsam pénétrasse vesicam ; hinc illum omnem nigricautem cruorem facta sectione prosilientem, non nisi ex laesis prosiliisse vasis concludebant : adeoque quantumyis eyitare urethram studuissent, videbant se ob pnetematuralem, mox exponendam partium structuram, id praecise quod eyitare conati erant, effecisse ; adeoque concludebant tutius se in posterum non Aquapendentem, sed alios qui obliquam incisuram commendassent, secuturos, cum praeternaturalis conditio partium nequeat prsvideri.

» Igitur hymene persecto, ne vestigium quidem yaginae adfuit, sed solidum corpus totam yaginam explens, pollicis diametrum in amplitudiue, sesqui pol- Ucem in altitudine habens, eoque modo cum vagina unitum, ut proprie loquendo, ipsa yagina videretur undique incrassata fuisse, et ita in medio vaginae

Judiciable, elle confondit le méat urinaire avec roriflce vaginal, et introduisit dant le premier ce qui était destiné à la dilatation du deuxième. Cette dilatation inutile fut la eause d'accidents qu'on attribua à l'élargissement du véritable conduit. Cependant il ne reste plus aujourd'hui qu'un peu d'élargissement dans la moitié antérieure du conduit excréteur de l'urine, élargissement qui ne présente heureusement aucun inconvénient, parce que la dilatation n'a pas eu lieu trop profondément.

Comme il s'agissait de décider si mademoiselle S... était dans des conditions telles qu'elle pût se marier sans danger, j'ai demandé que MM. Marjolin et Magendie fussent consultés de nouveau. Boyer n'existait plus. Ces messieurs, après une exploration plus minutieuse faite par madame Boivin, puis répétée par A. Dubois, malgré les conclusions de M. Amussat, décidèrent qu'un accouchement pourrait entraîner des dangers et qu'on ne pouvait conseiller le mariage. Un an après, 29 novembre 1835, mademoiselle S... se porte bien et est très exactement réglée sans aucune douleur ; on peut introduire dans le vagin artificiel des bougies de cordes à boyau de 6 lignes de diamètre, conseillées par A. Dubois, et les faire pénétrer à 4 pouces 1/2 à 5 pouces. La cicatrice fistuleuse se dilate facilement maintenant.

Ad RÉTENTION DU FLUX llKN»T|IVfiL*

ccutio coagineauu, ul uou aisi uoicum solidum, une coocreUfm» iresUgio, reprcsentarct. Porro supra hoc carnosum soliduru corpus, cavae Vigiiue erat portio, eaquc adeo amplissiroa» ut caput infaatis capere posset, pleoa tapie fusco-nigra ; tubœ imnieosas utrioquc molis eadem materia dûtendas, licet Une inde per foraminula roultum ejusdem io cavum veutrem, queiuadmodum iopra jam narravcram, profudissenL Utérus polUcem io substautia crassos» iogenlî amplissimoquc suo cavo eamdem nigram saoiem contiuuit «

Je n'ajouterai à cette observation qu'un mot de réflexion, destiné à signaler les dangers immenses que font courir aux maladea lea tentatives souvent répétées depuis deHaën, de créer un vagin i eotipa de bistouri, et l'avantage que paratt avoir, au moins au point de vue de la vie, le procédé par décollement qui n'a entraîné d'accidento graves, ni dans l'observation d'Amussat, ni dans celle qui m'est personnelle, que je placerai dans le chapitre consacré au traitement, parce qu'elle n'a pas eu un résultat final bien satisfaisant pour I4 fonction génitale. Celte différence de léthalité m'a engagé à séparer les absences congénitales du vagin pour lesquelles on peut employer le procédé par décollement, des oblitérations fibreuses, congénitales ou de l'enfance, pour lesquelles il faut bien avoir recours à rinstnh^ ment tranchant, quoiqu'il soit toujours dans ces circonstances infi« niment dangereux , beaucoup plus dangereux même qu'on ne le pense généralement.

Ces oblitérations fibreuses occupent tantôt tout le vagin, comme dans l'observation placée en note (I), tantôt, au contraire, occupent

(I) Om. de M. Debrou, Gasettâ médicale^ 1851, p. 32. -^ CûOiclatioA fiUeutê 4ê tout le vagin, — Imperforation du col utérin. — Début des accidents à dix-sept ans, — A dix-nevf, distension âe Culénis et delà trompe droite. -^ Fremière opértHkm i rétablissement élu canal du oagm et de V orifice utérin. — Deuxième opéreukm» -^ Grossesse. — Accouchement à terme. ~ ÉcUmpsie. — Apfdicafkm dmforoepi^ emfÊni mort-né. — Mélro^péritûnite mortelle.

La jeune L...., âgée de dix-neuf ans, d'une (aille moyenne, oyanl les cbeveut châtaïQS, les seins, la poitrine et les hanches bien développés, avait joui jusqu'à dix-iepC ans d'une bonne sanlé. A cette époque, elle commença à éprouver tous les mois, daiu.|^. siège, les reins et les cuisses, pendant plusieurs jours, des douleurs semblables i cell^qui annoncent l'établissement de la menstruation. Les règles ne parurent point cependant, et le malaise général ainsi que les douleurs augmentèrent graduellement à cliaquft époque, jusqu'à l'âge de dix-neuf ans. Alors elle me fit demander à la campagne où elle habite, pour remédier aux accidents qu'elle éprouvait. Je me bornai à conseiller des sangsues, des sinapismes aux cuisses et des bains de siège aromatiques.

Trois mois plus tard elle vint me voir à Orléans, et m'apprit que ses règles n'atraitnl foint paru. Depuis ces trots derniers mois, elle avait souffert beaucoup plus qu'auyara-

RÉTS)iTK>li DU FLUX MRNSTilUEt. A7

seulement une portion plus ou moins limitée de ce conduit, ptui

vaot ; elle ëru'ti eu à chaque époque de molifflen menslniel des douleurs atroces, disaitelle, pendant plvaienr» joiirt, et au lieu de reprendre aa aaiité habituelle dans les intervalles des mois, elle avait presque perdu le sommeil et l'appétit et maif ri considérablement. Elle-même m'apprit qu'elle avait ûmm le ventre «ne grosseur dent elle s'était aperçue le malin du jour de sa visite.

J'eiaminai le ventre, et trouvai à rendroit indiqué par la malade, e'e$t*li-dire sur le côté droit, une lunMur de forme ovalaire, du volume d'un gros œuf de poule, douloureuse au louclier et un peu roulaota sous la auiin. Ka outre, l'bypo^astre était rempli par une autre tuméfaction beaucoup plua éteudue, reenestant depuis le pubis jusqu'à demi travers de doigt au-deisoiis de l'orobilîe. Celte secende tuméfactien était régvliéreroent arrondie, légèrement douloureuse, ferme, mais cependaRt uft peu élastique. La petite tumeur située à droite était comaMs appliquée sur elle. La pereussioa diMUMit un son mat dans un rayon étendu depuis le pubis jusqu'à $ peueea de l'ombilic. Je penaai alors que la tumeur hypogastrique était formée par les réglée qui a'avment pu trouver iâtm par Is vulve, et qu« celle plus petite qui était dans le flano éroU élaii probMêment fàiiê pmr Vovaire dH" t$mdiA par du taug, Aûn d'élaUir mou opinion, je deaMsdai à examiner les parties gésitaies externes.

Le pubia étaiicouvert de poils aboodauta. La vulve était munie d'un clitoris, de grandes lèvres et de petitea lèvres, eeUea-ei à la vérité peu développées. Entre les nymphes, lu clitoris et la leurchettu, qui était un peu bridée par uu repli aauqueux traat versai, on vivait une légère dépression sana ouverture, qui teneit lieu de l'entrée du vagin. L'on* lice de l'uréthre, plaaé comme à l'ordinairu* admettait aisément une sonde qui se dirigea forteasent ea avant eontru le pubis pour s'engager jusque dans la vessie. L'espace com* pris entre la fourchette et l'anus, c'esi-u-dire le périnée proprement dit, avait 2 poucee d'éleudue.

Ka portant un doigt daua le rectum, ou sautait à 2 pouces aunlessua du sphincter unu tuflseur résistante, arrondie, ayant eu bas le volume d'uua grosse noix, et s'élargitsant bientiU pour acquérir de grandes dimensians. Cette tumeur correspondait à la taméfactiou bypogaslrique signalée plus haut. Le rectum, au lieu de se porter d'abord en avant par une courbure régulière, se dirigeait presque tout de suite eu arrière. Euftu, ea ptafant le doigt indicateur gauche dana rintestia, puadant que je maintenais une algalie de flemmu dans l'orèthre et la vessie, et, fisisaat effort pour rapprocher l'algalia de mon doigt, je recoonus qu'ils étaieat séparés par ua intervalle de 3 à i ligaea d^épaisaeur, larme d'i substaace forme et difikile à déprimer.

Cet examen me Ht peaser : i* que la tumeur de l'hypogastre était Me par l'i distendu par le sang des règles qui n'avait pu trouver d'issue ; 3" que la petite tumeur mobile sur le côté de la première, daas le flanc droit, était due à l'wfttkf eu A (a troaipe dUltnéms auj-t jmt ie mM(h d ytmirélf près de té rompre dont h périicme; 3' que le vagin manquait en totalité ou en presque tolalilc, et qu'il était remplacé par du tisstt^ fibreux; é* euAa que si l'on vouUit^enlever la malade à aae mort inévitable, il bllait traverser le tissu fibreux iatermédiiiire à la vulvo et au col utéria ; que par conséquent oa devait se décider à uno opération, un peu incertaine daas f oa résultat sans doute, meia nécessaire et tentée plusieurs fois avec succès.

Je ils examiner cette jeune fille par M. Vallet, chirurgiea ea chef de l'Hùtel-Dieu d'0r« lôans, afin de m'aider de son avis et de ses lumières. Soa avia étaui en tout cootormt au mien, nous nous décidâmes à opérer et à le faire sans retard, parce que la malade se trouvait à un moment qui correspondait à une époque menstruelle.

Lu Iffnilmniin» 2% février iS47, noua apéràmea do la nuBiàfe suivaate, La jaune fille

souvent la partie moyenne que tout autre point, comme Ta établi

étant située sur le bord de son lit, les cuisses écartées et soutenues comme pour une opération de lilhotritie, je commençai par vider la vessie. Je voulus laisser lalgalie en place, en la faisant tenir, mais comme elle m'eût gêné pendant l'opération, à cause de l'obliquité de l'urèthre qui forçait le pavillon à descendre fortement en arrière au-devant de la vulve, je renonçai à ce secours, et me bornai à placer mon indicateur gauche dans Je rectum, afin de sentir et d'éviter cet intestin. Les petites lèvres étant écartéee, je pénétrai, avec la pointe d'un bistouri à lame courte, au centre de l'espace compris entre la fourchette et l'urèthre. Le tissu que je rencontrai était résistant et fibreux. Je le divisai graduellement, à petits coups, débridant de temps en temps sur les côtés avec un bistouri boutonné, et explorant avec le doigt le fond de la plaie. Arrivé à plus d'un pouce de pro» fondeur, j'avais espéré trouver des tissus moins durs ou une cavité, comme cela s'est rencontré plusieurs fois en des opérations semblables, et j'essayai de me faire jour avec l'ongle et le manche du bistouri. Mais les tissus étant toujours très fermes, je fus obligé de revenir à l'instrument, et de diviser avec sa pointe pendant plusieurs lignes encore, jusqu'à ce que parvenu à 2 pouces environ, je crus sentir au fond de la plaie et avec mon doigt un corps solide et arrondi. J'employai l'ongle et le bec d'une grosse sonde cannelée à écarter les couches profondes, et je pus enfin dégarnir assez complètement cette saillie située à 2 pouces et demi de la vulve. Il s'était écoulé peu de sang. Nous nous appliquâmes à reconnaître ce qu'était celte saillie au fond de la plaie, et en explorant par le rectum, en imprimant des mouvements à la tumeur hypogaslrique, nous acquîmes la certitude que c'était une portion de l'utérus, le col probablement, puisque nous étiont dans sa direction. S'il en était ainsi, nous avions espéré que les règles allaient s'échap^ per ; il n'en fiit rien, même en pressant Thypogastre, et il fut impossible avec le bout dn doigt, d'une sonde ou d'un stylet, de trouver l'orifice du col. Je crus reconnaître seule^ ment. un point plus aminci, situé en travers, et qui pouvait être l'orifice fermé du museau de tanche. Dans tous les cas, le parti que nous avions à prendre était de percer la tumeur en ce point pour pénétrer jusque dans l'utérus. Je glissai donc sur mon doigt un bistouri étroit, garni de linge près du talon, et arrivé sur la tumeur, j'y enfonçai la pointe comme avec un trocart. La résistance ne fut pas très grande, et aussitôt un peu de sang coagulé s'échappa sur mon doigt. J'introduisis une algalie de femme à la place du bistori, et une plus grande quantité de sang sortit par la sonde. Néanmoins l'ouverture me paraissant trop petite, je l'agrandis en travers avec un bistouri boulonné conduit sur une sonde cannelée. Le tissu divisé cria assez fortement sous le bistouri. J'obtins ainsi un orifice de 5 à 6 lignes, par lequel sortit une très grande quantité de sang demi-coagulé, semblable à do chocolat épais, ou mieux à de la gelée de groseille un peu liquide. Ce sang, qui était d'une couleur très foncé, peut être évaluée à un peu plus de deux grands verres. Une partie qui fut conservée dans une assiette était, le lendemain, d'un rouge plus clair, et coagulée comme le sang d'une saignée, avec cette difi'érence qu'elle ofirait très peu de sérum.

L'ouverture faite à l'utérus était assez large pour admettre mon doigt indicateur, et je pus, en introduisant celui-ci après l'écoulement du sang, reconnaître une cavité trèsample, dont les parois étaient extrêmement lisses et comme enduites d'une couche de vernis. Il me fut facile de constater aussi, en portant l'un de mes doigts dans la matrice et un autre dans le rectum, que la paroi de l'utérus était très amincie ; ce qui doit faire admettre que la matrice ne subit point, dans la distension causée par l'accumulation des règles, l'épaississement des parois que l'on sait exister lorsqu'elle est remplie par le produit do la conception.

La malade fût tout de luite soulagée parla sortie du ung. La tumeur hypogaitrique dimt-

M. Debrou dans les réflexions qui suivent son observation , aux-

nua beaucoup de volume, et Ton trouva immédiatement un son clair a la percussion, à partir de trois travers de doigt au-dessus du pubis. La tumeur, plus petite et attribuable à rovaire ou à la trompe, était devenue moins sensible et plus profonde.

Nous constatâmes que ni rovaire, ni la vessie, ni le rectum, n'avaient été intéressés. Une couche de tissus de 2 à 3 lignes d'épaisseur séparait la cavité de l'intestin du trajet creusé par le bistouri.

Je fis trois injections portées jusque dans la matrice même avec peu de force. J'intro«duisisune longue mèche de charpie à travers le nouveau vagin, et, pénétrant dans la matrice, j'accumulai de la charpie dans le vagin sur les côtés de la mèche, et le tout fut assujetti par un bandage approprié. (Orge et chiendent, diète.)

Le lendemain, 22 février, la malade a souffert beaucoup, pendant la nuit, de coliques et de douleurs dans les reins. L'hypogastre, douloureux, a repris du volume, quoique bien moins qu'avant l'opération. La malade a uriné la veille et de nouveau dans la matinée du 23. Je retire la mèche et la charpie, et il s'échappe un liquide rougeâtre mêlé de caillots, ce qui soulage beaucoup la malade. U n'y a eu ni nausées ni vomissements. La fièvre est forte. Le pouls plein et tendu donne 123 pulsations. (Deux injections d'eau de mauve dans Tutéms, même pansement; cataplasmes sur le ventre. J'aurais prescris un bain s'il eût été possible de le fiiire.)

Le mercredi 24, la fièvre est plus forte. Pouls a 135, visage très animé. La malade a éprouvé de vives douleurs à Thypogastre, les aines, les reins, et des efforts de pression vers le siège. Envies d'uriner fréquentes et douloureuses ; hypogaslre tendu, sensible au toucher. Le globe de Tutérus est facilement appréciable, quoique la percussion donne un son clair assez bas, à cause de la présence de gaz dans l'intestin. La mèche était presque sortie. (Deux injections; saignée trois pal.; cataplasmes; lavements avec 30 gram. miel merc. Diète absolue.)

Jeudi 2.*^. — Le sang retiré du bras la veille est légèrement couenneux. La malade a beaucoup moins souffert et a dormi trois heures. La peau est humide (pouls 110). Le lavement a procuré une garderobe. Le ventre donne un son clair presque jusqu'au pubis, n peut être palpé partout sans douleur, excepté à droite, où l'on sent profondément la petite tumeur. Le toucher par le rectum fait connaître que l'utérus est beaucoup revenu sur lui-même. Les grandes et les petites lèvres ne présentent point de gonflement, pas plus que les jours précédents. (Injections par la sonde restée en place ; cataplasmes. Rouillons).

Vendredi 26. — La malade a dormi presque toute la nuit et a très peu souffert. Le ventre est partout indolent, si ce n'est à droite. Pouls 95. (Potage ; bouillons ; lavement huileux. )

Du i*' au 5 mars. — La malade a recouvré le sommeil et l'appétit qu'elle avait perdus depuis deux mois. Elle fait deux légers repas par jour. L'hypogastre, quoique insensible, présente encore un développement marqué de l'utérus. Depuis le 26 février, j'avais quelquefois supprimé la sonde portée dans la matrice, pour ne placer qu'une éponge dans le vagin. J'introduisis de nouveau la sonde et de la charpie sur ses côtés.

Le 18 mars, je constate que l'ouverture faite à l'utérus ne peut plus admettre le bout de mon doigt et embrasse exactement la sonde n* 8, laquelle pénètre à 2 pouces et 1/2 au delà de Touverture du col. Cette dernière circonstance indique que la cavité de l'utérus est encore loin d'être effacée. Il ne s'écoule presque plus de suppuration du vagin, et no liquide rougeâtre mêlé de mucosités filantes sort de Tutérus. Je suspends l'usage de b sonde introduite dans la matrice, et me borne à dilater le vagin, qui est assez large et offre au moins 3 pouces de hauteur. Cette élongation est due, sans aucun doute, à ce que I. 4

60 RÉTEWTION DU FLUX MWfSTRVEt.

(|uello.s je dois renvoyer ceux qui voiidi'ont traiter pwrticuHêrefnent

la matrice, en rcveniint sur clic ni^mc, s'csl éloignée dti périnée. La malade bc lète depuis quotrc jours.

Le 20 mars. De li^gères coliques, des douleurs de reins, det pesanteurs atir le siéfe annoncèrent une tendance à l'apparition des règles, tendance que Je rmilus atder par des bains de pieds et des sinapismes. Les règles ne parurent pas, et le 21 tous les prodromes du molimen menstruel avaient cessé. Je replaçai dans l'ulcrus une sonde qui y tiài nudii* looue Jusqu'au Sd.

Pendant le mois d*avril. Je revis moins assidûment la malade, rabandonnai tout h lait Tusage de la sonde, poKée jusque dans la matrice, et me contentai d'entretenir la dflatt* tion du vagin au moyen d'une éponge préparée et enveloppée d'une toile fine qu'on !■troduisait chaque matin en la renouvelant. La santé se conserva d'allleura très bonne, et il ■o survint aucun accident. Les prodromes de Tépoque menstruelle manquèrent au tenpi habituel, qui était du 20 an 21 de chaque mois.

Le S6 avril, voulant examiner les parties, je portai tm spéeuhrai an! dans le vagin, at reconnus, i un pouce de profondeur environ, un brfde circulaire qui empêcha de voir le col do Tuiénis. ie coupai cette bride a l'aide d'un Mstouri boutonné et en plusieurs aeni ; Je déchirai en outre avec le doigt et une sonde cannelée plusieurs autres bridei profondeit et je refls un canal qui pût admettre mon doigt indicateur entier; mais ]e ne pus apereovoir Torifloe pratiqué k rutérus. Il ne survint, le lendemain et les jours suivants» ancun accident consécutif à cette petite opération.

Huit jours après, l'éponge préparée, que Ton plaçaH e haque matin pour dilater le tafln« fut diaseéo par du sang qui sortit a^ser. al>ondamment, en partie liquide et en partie foroiè de caillots. C'étaient I«b règlet qui paraissaient spontanément pour la première fois de la vie, clif s cette jeune lll!e, et qui coulèrent les 4 , 5 et 6 mai.

Je n'étais cependant pas au bout des ditllcultôs quej*av*als à surmonter. Averti pat ce qui venait de ae passer et par le rétrécittsemcnt de la partie supérieure du vagin, que j'attribuai à un défaut de soins dans le pansement , dès le 7 mai je recommençai h dilater k vagin tous les jours, ayant pour but de conserver ce qui était acquis, c'est-à-dire un cand assoE long et asseE large potir admettre le doigt indicateur. Je cherchai inutilement h retrouver l'ouverture de la matrice et je renonçai à regret à porter une sonde dam Tuténis. Je me bornai donc k tamponner le Tagin tous les jours, soit avec des boulettes de charpie, soit avec de l'éponge préparée. Le 5 juillet, la malade ^-oulant retourner cbei file» je lui remis un petit cylindre de bois creuse d'un canal intérieur, ayant la longueur et le v<(rfume du doigt, et je recommandai à la jeune fille de le porter dans le vagin en le aootenant au moyen d'un bandage approprié.

Cependant les règles manquèrent en juin, juillet et aux mois suivants. Je fus deiBMidé an mois de mars f 8tfl pour des accidents semblables k ceux qui aralent nécesallê la première opération. L'utérus était de nouveau très ditfftidu, et Von sentaîîmême dans U flanc droii la pefife fwtweur form^ pot Vovaxrt, Il était évident qu'une nouvelle ponction de l'utérus devenait indispensable ; mais comme le vagin avait conservé ^les dimen* sions très sulllsanles, je regardai l'incision de l'utérus comme une chose très simple» exempte d'accidents, et je pensai qu'il serait cnIVn possible de rendre permunente Tonverture du col.

Les choses se passèrent en effet ainsi. Le 2*J mars, je pratiquai une uouvdie pondiOB au fond du vagin reconstruit *, puis, comme la première fois, j'agrandis Tum'eiture arec un bistouri boutoimé. Il s'écoula un peu moins de sang que l'année iiréoédente. Ancm accident ne surnnt. Il y eut i peine un peu de flè\Tc, et la malade put se lever an InnÉI de quatre jours. Cette ibis, n'ayant ]i)us à m'occupcr du conduit vaginal qui avait roprii

les oMiiéraliooii du vagin, non-f^iûenimt à cmm de Vmièréi ^ ee«

prèf é% ^fmamêée IviifiiMir yar fuite du r^âraii <W VM^w apfèê Vév^cuitikm au i;»iig, je portai tous mes soins sur TincisioD de la matrice. Je me servii», pour TeiJljrçloMi't é'mne CMvita 4t tatiani «ine i» riiwgti teMi Im îonts* «i» ^4i looy^ii d« ia<iiieUf, je fis des finiedéfM éoMlUeniu si anNmtiqiiM pour fuNl^fer «i délerg^r la cavité iM^no^.

I<w féfiaa wegaéranf aa avrils «aia tUeê parurent h^ 20 mai, afirèf trais j^urf d« pradraiMa, et, à partir 4e cette époque, elles n'ont pee ceaaé 4'airoir lieu loua lee mçÎM, co«laaA penëaet, Iniê 'fimn^ et a'^ooeeçent p»r4el* cofirbeture et de légèreê «ieuleura fk reins, aénai (pie cela e lien cfaet le plapari 4t#a £eiw»9f . L'appétit, le SMWueil el lo geieié rawarant hia>l^, et evec e«K Vmlmiifmiè^,

Comaéquêmeméê VQpèrmlim»—A^ aMi<4e4Jiéceobr<B 1|^4« «eef opiaaprèf u^guériaM ^ ne •'était poiet étowitie, le jeiuie U^f« elefv èfà^ 4l'uo peu plua ù^ vieg t eMs« viol me voir pour me deaanéir ii elle était en éiet île ae eierier^ ^'eiraia ceosidéré le «MMX^ipe «efBflM réaliaelilee« ieer, et je l'efeii 4it 9» pei^eii|# 4l« U ienoe fille, ieai# j>i^o«e4ue eette deoieeéa «M prit en éépenr^re. /# cm» epyrgpyeir qii# «je ne piviKM»^ |if «pim ieterdietéea iwiaile, nuie itnlemeffl «M 4emfciMMeet ee paierait km«|i« I9e«i;fvi#« ytp répoedis feU éUit pnadeet d'ettendni escem eypat 4# preedre ua pirltf :^ j'«Pf|ifiMii IM pareoU à revcar ae weir, |e«t e« »e «le 4iniinpl»fft pas qwe j'|i^ai9#^«M» l^«i ài^ circonataMes iadépeadeetif de eioi m éréattseot qiw je désii^i» m ^ içfi^ifff^ m K«. fluif fv'epfèi Am4 je ii'f vwi ppf 4» jnetif MiiBÎipt pppf ^wMm^t 4*»m miaiif^ absolue. Un obstacle au mariage ne pouvait plus venir du vagin, qui était capable ifi^''^ ■aettre la cepBfa<ieii> U ^eaailitfiiié 4'wm €0mf9ém »y^ m^m^ioa» primi9Hf*M' m/^e, etè cet égead, f'avseia pkûét dea epprébenwieet «ii'iiPf «^ÎAÎP» x^cltii^ ^çar V^pMi^tKt^ fei awiitpvéknâtt le «lellleiir ptiM, H'ikfm ^mc4tf0^i^^çsQi$9 KMMOQCé ¥«^ Kiuleipja aiir «■ a^iet pareiL 6'il M&rveMÎt Mue greaaeaae, iiuM 4f>^ le icpl de le /f^^cp p|Nl^r|^( fiire naître des difficuMée en eiMBeet 4e raffcewfhroieet ; a^ 90C(m^ -cy^ 4'W(M4Mii •e éeveieiit pea être ligéieelei de ceUea qo» le seot leocootrédji AMNHe le ^«^'«it jCarmé

epiéa le c— cepliae, etreKpéqepcee déjà prdpoue^^'Me wwre £11:11-

Qttoi fe'il c« eojt, ii emia que qMeti» iveis plu» i»gi(4 nos we 4eai«jMM' ^ PQUvel ena« eieai que amn «a étiaae ceeveoua, om ouWe ae «varia. Je j'appris par Masard* m jour que j'allais la «air ma paaeaei par aen liUa^e. C'étei^ Irai» aeeDaine» epr^ Tévéï^r Méat, i'eua le 4éeir d'euaûaer lea frtm Vféfimt ^t ymi ie résultat de c^tte viattc, fM eat lieu le 24 fiiefier Ifté9.

Uaeuee iauM a MÎa 4e l'earflMaeoiat el eea meoMUei ae août ••^»na»^wM»«n<mt iié* veleppéea. fiMe l'a éfeaaeéaacaa ralei4 ni aucuae 4MÙMMpoB4eAf eea néylea. Sa saaté sous tous les rapporta aat eseelleate« il e'écoiile par le frjulite «0 liquide ipugueux, peu aaaec eeoiMaMe aaa iueuw Maacliaii ie KS^w « «a f/ei^ maiaa de Z pouces de r, ii aat aaaeifaffe paar peMMUi» aifépeel i'eotrée aiaiuUeiiée 4e deas doigts. Lee paeaia eent aMilea, eaaplee, dJiprBiaiMfli ^et Ijpiwi^i d'iaie e(iea4M'eae rosée, eoa- II aaeakraaea aoaqaeaaea^. Yers le lM«lf m liwar «at un peu noludre qu'eau i, «tpfièa 4e la «alie.lHi aeft ea ted l'ej^trénilé M l'utérua pincée d'uu irou i^ui ra^ail ajaiieal leiboat^'aae nlgalif 4e fenaïf, Cet ariÛca eat iCÂrcpleire, à imà^ durs «i aa pea n4éa, et faa ae tacannaÉ |aa uae peitie laiaaat aaiUie dans le vj^ia , comm^ie Mteetfiaeiaeawat4eealalénu;a projataMint parler^ il a> a ni cW ai owaeau de UutîUe' Le iMi éa ^«gla, aa pea flua éirail <^ la «wla 4e «■ langmsur^ ^'^Uaclie 4»rci4aj^aMai aalour 4e f eriiee* te ^miÊkat^ tm ^ iaraia» 4apae aa pea ^ir jusqp'au aiv^îau 4afi*ia, atfaaaepeataealir ea iaariipiraa à*iiiéfm m ia l^mpur^wej'Aîeiqppoiaéi^^ fmmÊéê fmr raaeire aa par aaie Inany f . fie aipiamal fuir 4e msliiin* m 4PfU un imm*p#

réflexions, mais à cause des indications bibliogi'aphiques qui s'y

■iTondi ayant un peu plus de volume qu*un col utérin ; le doigt n'atteint pas jusqu'au corps de Tutérus.

n eût été trop tard pour blâmer la conclusion du mariage, et je déclarai que l'on avait bien Tait de 8*y décider. La jeune femme m'avoua que le mari avait eu quelque peine à accomplir les premières approches, mais que bientôt le résultat avait été satisfaisant. Je la quittai avec un mélange de craintes et d'espérances et en réOéchissant aux conséquences qui pouvaient suivre. Elle me promit, si elle devenait enceinte, de m'en avertir.

Elle oublia encore sa promesse, mais le désir qui me portait vers un fait pour moi si plein d'intérêt, m'attira chez elle vers la fin d'avril, et j'appris qu'elle était enceinte depuis près de trois mois. Elle avait eu ses règles du 7 au 10 février; mariée le 12, elle devint enceinte immédiatement ou au moins dans les jours qui suivirent. Ses règles, qui n'avaient point manqué depuis la dernière opération, ne reparurent plus.

Le temps de la grossesse se passa sans aucune circonstance remarquable. La santé de la jeune femme fut en général bonne. Il y eut des vomissements et des maux de cœur dans les premiers temps ; mais rien de particulier dans le ventre, qui se développa régulièrement comme dans une grossesse ordinaire. Les mouvements de l'enfant se firent sentir à quatre mois et demi, et persistèrent jusqu'à la fin. Vers le mois d'août, sous l'influence de l'épidémie régnante de choléra, cette jeune femme eut une diarrhée qui dura trois mois, jusqu'au moment de son accouchement, et qui l'affaiblit d'une manière notable.

Accouchement. — Le travail de la parturition eut lieu le 2 novembre 1849, deux cent soixante-deux jours, ou autrement neuf mois moins onze jours après le jour du mariage. Je m'étais réservé le droit de faire l'accouchement ; je fus demandé, et j'arrivai près de la malade à midi. Les douleurs avaient commencé à cinq lieures du matin. La journée de la veille et la nuit s'étaient passées comme à l'ordinaire.

A mon arrivée, la matrice, touchée au fond du vagin, présentait une ouverture de la largeur de 1 centimètre, à travers laquelle un peu de liquide amniotique s'était écoulé. La tète, que je pus reconnaître, était descendue dans Texcavalion du petit bassin. Les douleurs se suivaient régulièrement toutes les quatre ou cinq minutes, et portaient à la fois sur les reins et sur le siège. Tout me faisait présager une issue favorable, et j'attendis, non sans anxiété, mais avec confiance dans les ressources de la nature.

A une heure, l'ouverture de la matrice (je n'ose pas dire le col) ayant les dimensions d'une pièce de 1 franc, je pus y introduire mon doigt et reconnaître une présentation de tête en deuxième position. Le pourtour de l'orifice utérin était ferme et tendu, quoique mince. Je débridai avec un bistouri boutonné, porté sur mon doigt, en plusieurs sens, mais seulement sur les cétés, afin de ménager le rectum et la vessie.

La dilatation n'en devint pas beaucoup plus rapide. A trois heures, elle avait acquis la largeur d'une pièce de 2 francs. Les douleurs ne diminuaient ni en force ni en fréquence. Je fis deux nouveaux débridcments, l'un qui porta sur une sorte de bride ou demi-valvule intérieure, incluse au dedans de l'orifice. Ces dcbridements furent peu étendus, comme ceux que j'avais faits d'abord, par la raison que l'utérus manquant de col et de lèvres (ainsi que je l'ai déjà exposé plus haut) et le vagin s'insérant circulairement autour de son orifice, je craignais, en agrandissant trop mes incisions, de léser des parties importantes. Néanmoins je trouvai assez de liberté pour introduire mon doigt dans l'utérus et parcourir librement la cavité entre la paroi la plus avancée et la tète du fœtus.

A cinq heures, la dilatation équivalait à la largeur d'une pièce de 6 livres, et le cair chevelu, faisant saillie à travers elle, formait une très légère bosse sanguine dans le vagin. Les douleurs, moins intermittentes et plus continues, portaient moins. La jewie

RÉTENTION DU FLIX MENSTRUEL. fcS

trouvent. J'avais Vintention de compléter ces indications bibliogi*a-

femroe se dirait très faible et commençait à perdre courage. Dès mon arrivée, je lui avais fait prendre du bouillon h plusieurs reprises, parce qu'elle n'avait pas mangé depuis la veille. Je commençai à avoir des inquiétudes et à craindre que la mère n'eût pas assez de forces pour accoucher naturellement.

A six heures moins un quart, la malade se plaignit d'une vive douleur de tète (qu'elle n'avait pas encore sentie jusque-là), et à l'instant même, elle tomba dans un accès d'éclampsie : tète renversée en arrière, grincement des dents et des mâchoires, perte de connaissance, pouls très petit et très rapide, peau froide. J'ouvris la veine du bras et retirai environ 2 onces de sang. J'envoyai chercher de la farine de moutarde et prier un médecin, résidant dans le village, M. Regnault, de venir m'assister. La malade revint à elle au bout de trois minutes, et se plaignit d'un resserrement à l'épigastre ei d'une violente douleur de tète. J'appliquai un sinapisme au creux de l'estomac. L'n quart d'heure après le premier accès, un second, en tout semblable et de même nature, survint. M. Regnault était arrivé. L'accès étant fini, j'appliquai immédiatement le forceps sur la tète qui était à peine engagée dans le détroit inférieur. L'introduction des cuillers n'oflTrit point de diflficulté ; je les plaçai rapidement, et je terminai, en me hâtant un peu dans la erainte d'un nouvel accès, et ne me hâtant pas trop pour ménager des parties si peu préparées au passage d'une tète d'enfant grossie par un forceps. Tout cela, néanmoins, fut assez rapide.

L'enfant était mort et ne put être ranimé. Je pense qu'il a succombé pendant les accès d'éclampsie, car la mère sentit remuer plusieurs fois pendant le travail. L'arrière>faix sortit presque de lui-même, au bout de Tingt minutes. U n'offrait rien de particulier. La mère fut satisfaite de se voir délivrée. Elle conserva de l'étonnement, un peu d'in* coliérence dans les idées ; mais aucmi nouvel accès d'éclampsie ne survint, et dans la soirée elle avait repris toute sa raison.

L'enfant, du sexe féminin, pesait 2000 grammes et avait 0",50 de longueur. U avait des cheveux, des ongles formés jusqu'au bout des doigts, et tous les signes d'un enfant il terme. D était chaud, avait la peau fraîche et le visage seulement violacé. La circonférence delà tête, mesurée par une ligne passant autour de l'occiput et des bosses frontales, donnait 0",33 ; la circonférence, passant par l'occiput et le menton, donnait 0"',36. Il eût été intéressant de constater dans quel état se trouvaient la vulve, le vagin et la matrice ; parties qui pouvaient avoir le même vice de conformation que celles de la mère. J'ai négligé celte recherche.

Je n*ai point indiqué dans la description du travail l'état de la poche des eaux ; je ne trouvai point cette poche, et il faut admettre que les membranes étaient rompues avant mon arrivée. J'ai omis de parler aussi, mais ceci est une omission, de la disposition (lu bassin chez la mère. Il m'a paru bien développé dans toutes ses parties. Je regrette do ne pouvoir donner ses dimensions.

Le lendemain de l'accouchement, 3 novembre, je revis la malade de bonne heure. Elle avait assez bien dormi, n'avait eu ni délire, ni stupeur, ni mal de tète, mais conservait encore une sorte d'étonnement. La matrice, remontant jusqu'au niveau de Tombilic, faisait éprouver une légère douleur à la pression. Le reste du ventre n'était point douloureux. Les urines étaient gardées dans la vessie, et je fus obligé de pratiquer le cathétérisme. J'examinai attentivement les parties extérieures de la génération. Les grandes lèvres étaient un peu gonflées. Le périnée avait subi une déchirure d'un pouce environ ; mais un bon pouce restait intact au-devant de l'anus. J'introduisis mon doigt dans le rectum, et je constatai l'intégrité complète de la cloison recto- vaginale. (Orge, chiendent; cataplasmes. Trois bouillons.)

Le dimanche, 4 novembre, le sommeil a été interrompu. Le ventre est douloureux

bà AÉTfiUTlOR DU milt ME!l6îMfiL.

phiqiles, mais Id efâintd de foiidrd p\M difActto «ricare la Idoture àê ce mémoire, qui n'est déjà que trop surchargé do notes, a dû me faire renoncer à ce projet, et rapporter tout de suite trois observations, suivies d'autopsies, préî^ntant toutes trois le même vice de conformation, la dilatation des trompes, et l'issue par cette voie do sang contenu dans les organes génitaux, qui vint ainsi tomber dans la cavité péritonéale.

Observatiofi y (i). *— Oblitération conyénitale du vagin. -*- Ponciim. —Péritonite mortelle. — Épanchement du liquide menstruel donê la eê» vite péritonéale^ provenant du passage de ce liquide^ de futérus par tes trompes, jusque dans l'abdomen.

Les c^ d'oblitération congéniude du vagin, dit sir B. Brodie, sont plus cioiiimans qu'on ne le GroîL J'ai vu quatre fois des occluiioiis do vagin qui aoBt comtndilément décrites sous le nom d* imper fbration de Vhpnen. Une faiif une malade vint me consulter à riiupital Saint-Georges, elle fut opérée, mail ne voulut pas rester à Thôpital, et, chez elle, elle n'échappa qu'à grand'pdne à la mort par suite de péritonite. Dans un autre cas, traité à l'hôpitali pe« da temps après la ponction du vagin, il survint des symptômeii de périlooite aiguë, et la malade mourut.

A l'autopsie, on trouva dans l'abdomen une grande quantité de liqokte menstruel, mais il n'y avait aucune rupture de l'utérus ou des trompes de Fal* lope, et il fut impossible d'expliquer la présence du liquide iaogain dans l'abdomen autrement qu'en supposant qu'il «tatt pâsiiâ de l'utérui dàos If cavité péritonéale par \es trompes.

Plus complète et beaucoup plus probante, l'observation Suivante rapportée par M. Locatelli (2) est infiniment intéressantOi à caiiae

dans la région de la matrice qui remonte encore jusqu'à rombUic. Les éeovlamentt ëa la vulve sont diminués. I^ pouls, fréquent et tifi donne 120. (20 sangsues snr la bat-^Teolra; sinapismes aux cuisses ; diète.)

Le lundi, 5 novembre, la malade a dormi et n'éprouve aucune douleur dam la Tenlra; la pression seule en fait naître un peu. L'utérus a diminué de volume, les lochiat saut plus abondantes, pouls à 100. L'étal mofal est très bon, la malade a uriné saule à pl«- ^ieurs reprises. (Cataplasmes ; deux bouillons.)

A partir de ce Jour, accidents de métro-péritonite, à laquelle la malade fueaanibaia l#, dans la nuit. L'autopsie ne put êtfe fiiHe.

(1) B. Brodie, Lmâm médical GofeUe y t. XXVII, p. 810 al niiv.

(2) Locatelli, septembre i84S, Gazzetla medicadi MUano, cité dans rÊnsf9k§rw pMê beige, »• série, t. I, p. Sfl8 fBrnteWes, !§♦§;.

RÉTKMTIO^i DU, FLUX AfSNdTRVEL. 55

(1« la limitiludd dos altéralioos anatoioiques décrites dans celte observation et de celles qui ont élé Irouvées dans Tobservation première de ce mémoire.

Orservation VI. — Imperfw'Qiion congénitale du vagin obliiéré à la moitié de $a hauteur par une membrane de 2 lignes d'épaisseur. -<• A vingt ans^ accidents revenant périodiquement chaque mois, — Tumeur abdominale. — Accès hy^éri formes. — Dépérissement, — A vingt-six ans , incision de la membrane oblitérant le vagin. — Évacuation de 180 à 210 grammes de sang noir coagulé, mêlé avec de la mucosité, pour laquelle on exerce des pressions sur la tumeur abdominale gui diminue des deux tiers de son volume. — Quelques heures après Vi^ration^ début d'une péritonite mortelle au bout de deux Jours, — Autopsie,' — Dilatation de l'utérus et des trompes^ notamment dilatation de la trompe gauche qui prése^Ue une déchirure d'au s'écoule du sang fiair putréfié^ semblable à celui qu'on trouve épanché dans la fosse iliaque coirespondante^ que M. Locatelli considère comme la cause de la péritonite.

Une fille de viogt-flix ans avait joui jusqu'à la vingtième année d'une bonne santé, quand, vers cette époque, elle fut prise de fortes douleurs «'étendant des reins à toute la partie antérieure et inférieure du ventre : elles revinrent dès lors périodiquement tous les mois, et disparaissaient après une durée de quatre à cinq jours; elles furent considérées pendant ces six années par un médecin à titre de congestion utérine suppléant les règles, qui n'avaient jamais paru. Cependant la malade, se voyant dépérir lentement, se soumit à un examen local qui fit reconnaître l'occlusion du vagin à la moitié environ de sa hauteur par une membrane. Le ventre offrait, au-dessus du pubis, une tumeur du volume à peu près d'une tôte de fœtus, un peu sensible à la pression ; le doigt, |)orté contre la membrane obturatrice du vagin, sentait le reflux d'une impulsion exercée sur la tumeur abdominale. Le pouls était faible et fréquent, et il survenait souvent des accès hyslériformes.

L'évacuation du sang retenu étant le seul moyen de remédier i cet état et d'en prévenir Taggravalion, ou incisa peu à peu la membrane avec un bistouri porté sur le doigt indicateur. Aussitôt il sortit un sang noir, coagulé, mêlé avec de la mucosité (180 à 210 grammes). Son Issue fut favorisée par des pressiont exercées sur la tumeur du veniiv, laquelle diminua au point de perdre les deux tiers de son volume primitif.

Pendant l'opération, la malade n'accusa que quelques légères douleurs, et seulement pendant les pressions exercées sur le bas-ventre ; mais, au bout de quelques heures, une vive sensibilité et Texacerbation des convulsions, ainsi que le retour de la tuméfaction abdominale, annoncèrent l'invasion d'une péri-

tonite qui, malgré deux émissions sanguines, devint mortelle au bout de deux jours.

L'autopsie, faite quarante-huit heures après la mort, montra d'abord les traces évidentes d'une péritonite avec épanchement séro-purulent, surtout dans la région iliaque gauche, où ce fluide était mêlé d'une petite quantité de sang putréfié ; l'utérus présentait au delà du volume du poing; les trompes de Fallope adhéraient fortement à la surface postérieure des ovaires, et étaient distendues de manière à offrir, la gauche la grosseur d'un œuf de dindey la droite celle d'une noix, La première présentait en arrière une rupture d'où s'écoulait un sang noir à demi putréfié, en tout semblable à celui trouvé dans la fosse iliaque gauche.

La membrane par laquelle le vagin était obturé avait environ deux lignes d'épaisseur : l'utérus offrait une cavité beaucoup plus large que d'habitude.

Par une dissection plus attentive on constata que les trompes, dilatées comme nous l'avons dit tout à l'heure, étaient adhérentes par un tissu cellulaire lâche, à la face postérieure de l'ovaire; elles communiquaient avec la cavité utérine par un canal extrêmement ténu.

Ces deux tumeurs renfermaient un sang noir, liquide, semblable à celui évacué lors de l'incision. Celle de gauche contenait en outre, dans son intérieur, quatre ou cinq vésicules grosses comme un grain de millet, arrondies, I parois transparentes, et pleines d'un liquide couleur jaune-paille. Par leun caractères anatomiques, elles paraissaient être autant d'ovules détachés de l'ovaire, qui avaient subi un commencement de développement, comme cela a lieu pour l'ovule fécondé, avant qu'il passe dans l'utérus.

Quant aux ovaires, leur surface était rendue très irrégulière par suite de plusieurs cicatrices d'aucienne et de récente formation. Ils renfermaient I l'intérieur beaucoup de vésicules de Graaf, plus ou moins développées et transparentes, et diverses taches, pareilles en tout aux corps jaunes ou corpora lutea. Il s'y trouvait aussi quelques autres vésicules plus grosses, pleines de sang, lesquelles étaient bien certainement des vésicules de Graaf, d'où l'ovule était sorti depuis peu de jours; présomption confirmée par cette circonstance qu'elles occupaient la partie périphérique de l'ovaire, et qu'elles correspondaient aux cicatrices les plus récentes qu'on remarquait sur la surface extérieure de ces organes.

Dans robservation suivante de Munck, nous trouvons les mêmes désordres anatomiques amenés par la seule marche de la maladie, sans qu'aucune opération ait hdté la marche des accidents.

Observation VïI (1). — Oblitération du vagin par une cicatrice cartilagineuse de i 12 ai pouce de longueur. — A dix-sept ans début des accidents ^ qui se reproduisent augmentant d'intensité de mois en mois, — l/n mois avant la mort, tumeur hypogastrique, — Au mois suivant^ affaissement de la tumeur; quelques heures après, début d*tme péritonite mortelle le quor trième jour, — Utérus augmenté de volume, contenant du sang. — Trompes énormément distendues, pouvant admettre le petit doigt, — Fissure de la partie frangée de la trompe droite. — Êpanchement du liquide menstruel dans le péritoine, — Oblitération cartilagineuse du vagin.

Le mardi matin, 2U octobre 1847, je fus invité pour visiter R. S.. *% âgée de dix-huit ans, qui, à mon arrivée (environune heure après), était évidemment in articula mortis. Son pouls était à peine perceptible, mais extrêmement rapide ; sa peau était couverte d'une sueur froide et visqueuse ; il y avait du subdelirium; râle trachéal; faciès hippocratique et des évacuations alvines continuelles. Elle mourut en peu d'heures.

En m'informantde l'histoire de la malade, j'appris qu'elle n'avait jamais été réglée; que, environ dix-huit mois auparavant, quand l'évolution des organes externes de la génération et des mamelles rendit probable la prompte apparition des règles, elle se plaignit de maux de tête, de douleurs dans le dos et dans les membres, de froid aux extrémités, d'une sensation de pesanteur dans la région pelvienne et de quelques douleurs expulsives.

Ces symptômes cessèrent au bout de peu de temps, mais ils revinrent au bout de cinq ou six semaines ; ils cessèrent encore, et revinrent après un plus court intervalle. Cet état de choses continua trois ou quatre mois; les symptômes devinrent chaque fois plus rapprochés et plus intenses pendant que les intermissions devenaient plus courtes et moins parfaites, de sorte qu'à la fin il n'y eut plus d'intermission, mais seulement des exacerbations manifestes survenues toutes les quatre ou cinq semaines.

En janvier, la partie supérieure de l'abdomen commença à grossir, le bassin devint le siège d'une douleur tensive profondément placée; tous les symptômes s'aggravèrent, et des vomissements vinrent s'y ajouter de temps en temps. Cependant la malade se livrait encore à ses occupations habituelles et prit, par le conseil d'un praticien du voisinage, quelques remèdes, que je crois, d'après la description donnée, avoir consisté, en tout ou en partie, en préparations de fer.

Le 20 février, elle sentit, suivant son expression, quelque chose se déplacer en elle, et la tumeur de l'abdomen parut s'affaisser, de même que la douleur tensive et rongeante mentionnée plus haut. Le soir, elle se plaignit d'une

(I) Munck, iondon médical GaM$Ue, t. XXYII, p. 867 tt lûf.

&b Hfi'IS^TIOM DU FUX MSMSTRUKL.

douleur diiïusc dans l'abdomeu, douleur qui, le samedi, avait tellement augiiieoté, qu*il était impossible k la malade de supporter la plus légère preerioa Il y avait oo grande chaleur de la peau, de la céphalalgie, les genoux étaient fléchis wir Tabdomeu ; il y avait quelques difficultés pour respirer, un état de contracture des traits, des nausées, des vomissements ; la miction était difficile et occasionnait des douleurs dans l'abdomen. On prescrivit un vésicatoire sur l'abdomen, et un purgatif salin.

Cet état continua jusqu'au lundi, oili elle arriva graduellement à celui où je la trouvais le mardi matin.

Autopsie vingt*six heures après la mort. — A l'ouverture de l'abdomen, je fus surpris de trouver une grande quantité d'un liquide rouge sombre et épais (nn peu semblable li do sang épanché depuis longtemps), situé dans la cavité |)éritonéale et pouvant être évalué à i2 oo i& onces anglaises. Le ])éritoine, parfont où il était en contact avec ce sang, était d'nnc couleor roogedtre. Après avoir enlevé le liquide qui le recouvrait, on vit une évidente augmentation de vâscularité, et dans quelques parties il était recouvert d'une mince couche de lymphe plastique. Je recherchai la source de ce liqolde sangoiniforme, mais pendant longtemps sans résultat. L'otérosà ta fin attira mon attention; il était beaucoup plus volumineux qu'k l'ordinaire, mais cependant souple. Après l'avoir ouvert, je trouvai 6 à 5 onces d'un liquide semblable I celui contenu dans la cavité de l'abdomen. Les trompes de Fatlopc étaient énormément distendues, I tel point que je pus facilement y passer le petit doigt A l'extrémité frangée de la trompe droite qui était complètement fermée, il y avait une fissure d'environ 2 lignes, à bords déchiquetés, formant onc libre communication entre la cavité de l'utérus et celle du péritoine, par laquelle le liquide en question était évidemment passé, fa muqueuse utérine était un peu roogeâtre^ ce qui provenait, j'imagine, de son contact avec le liquide contenu.

En poursuivant l'examen, je trouvai un obstacle au passage du doigtoode la sonde à travers le vagin, Il était produit par l'apposition des parois du canal et leur réunion par une cicalrice résistante. Cette cicatrice, longue de i i/!2 ï 2 pouces, était constituée par une substance dore et élastique qui ressemblait sous beaucoop de rapports h un cartilage; je ne pus rien trouver qui resscmbUlt à un hvmen.

Immédiatement après ces observations je placerai celle d*utérus double et de vagin double dans son tiers supérieur, publiée par M. Décès (1), qui nous ollVo un exeniplo infiniment remarquable d'iniporforation de la moitié gauche de Futérus et de l'ampoule va-

(I) Décès, Bulletins de la Société anatomique de Pari5, juillet et août 1854, p. 2S2. Otte observation a éU reproduite, avec une planche très défoclueuse, par M. Feotrty {Thèse inaugurale, Paris, 1855, obs. x, p. C4).

RBTE3ITKI3I DU FLUX MWM7WU. M

i(iiial# corretpmidaiito non fimonné«i| qui a donné Heu à toute la série de» accidents de la rétention menstruelle, de telle «orte qu'à l'Antopsio existaient^ mais dnilatérales, les altérations anatomiquen qui sont d<^crlfes dans les faits pr^^cédenls.

Observation VllI. — Oébut de» accidents d quinze am^ au moment on la menstruation s'établit difficilement. — A chacune des menstruations suivantes t douleurs lombaires et hypogastriques très vives. — Manifes* talion d'une tumeur dans la fosse iliaque gauche^ qui augmente à chaque menstruation pendant les huit mois qui précèdent Ventrée de la malade à i* hôpital ^ on^ malgré tétat de virginité quelle présente^ on constate l'existence d'une tumeur rétro-latéro-ulérine gauche. — Ponction exploratrice. — Péritonite mortelle. — -4 tautopsie, épanchement de sang altéré dans le ventre^ résultant de la rupture d'un kyste mulliloculaire constitué en partie par le pavillon de la trompe gauche énormément dilatée* — Sang altéré dans cette trompe^ dans l'utérus gauche et l'infundibidum vaginal attenant , qui est séparé du vagin droit par une cloison membraneuse présentant l'ouverture de la ponction. — Utérus et trotnpe droits sains. — Les deux ovaires gauche et droit étaient sains.

La nommée X... , âgée de seize atlè, llngère, est entrée k Théphal la Riboi^ BÎère, salle Mtite-'JeaDoe, n« SS, le 16 mai 1854. Cette malade, d'une folie conatiltitlan, tempérament sanguin, et ayant joui d'une etcellente santé, est réglée depttls fin itt environ. Toutefois la menstroation s'est difficilement éta bite, et il chaque époque la malade ressent des douleurs très titres dans les lombes, ainsi qu'an niveau de la symphyse des pubit* en même temps qn'une sensation de chaleur très incommode vers l'utérus ; tes règles sont très peu abondantes, et ne durent en général qu'un jour et demi k deux jours. Il y a huit mois la malade s'est aperçue qu'une tumeur dure et légèrement mobile se dételdppâit dans la région Iliaque ganchc : son accroissement a été continuel jusqu'à ce Jour^ mais très leur. A l'époqne des règles, la tnmeur devient turgescente et douloureuse; la douleur disparaît après la menstruation, la tuméfaction dimitftte aussi ; mais après chaque époque la malade a remarqué que la tumeur conservait un volume plus considérable que pendant le mois prêchédent. £lle a été traitée chez elle, par un médecin, pour une alTectloii squirriieuae.

A son entrée à Thôpital, la malade préscnic leS attributs de la santé la plus florissante. Les fonctions digeslives s'exécutent bien ; il y a cependant une constipation Assez tenace depuis quelques mois. Bruit de souffle léger dans les carotides, intermhient ; pas de souffle cardiaque. Le ventre est bien conformé ; c'est il peine si l'on remarque une légère élévation du eôté gàuehé oft Se

trouve k tdmeur; celle-ci parait du volume du poing d'un adulte robuste; on la sent immédiatement à travers les parois abdominales, qu'elle repousse uo peu. La forme est triangulaire, à angles arrondis; un de ses côtés, l'interne, est placé à environ 2 centimètres de la ligne blanche ; le côté supérieur arrive presque à Tépine iliaque gauche, et la base semble se confondre avec le ligament de Poupart La tumeur est dure, comme fibreuse, très légèrement bosselée ; en pressant les téguments, on l'enfonce dans le bassin, surtout par sa |)artie supérieure, la base restant toujours comme confondue avec l'arcade crurale. La pression en masse est indolente ; la pression circonscrite est tantôt indolore, tantôt douloureuse. Parfois aussi la malade ressent des douleurs lancinantes. La malade, étant vierge, n'a pas été touchée par le vagin ; mais en introduisant le doigt dans le rectum, on sent en avant une tumeur dure, à peu près indolore, se prolongeant supérieurement au delà des limites que le doigt peut atteindre, et se terminant en bas à une petite distance de l'anus. Cette tumeur donne au toucher la même sensation que donnerait un utérus augmenté de volume.

Le 29 mai, la fluctuation est perçue à travers les parois abdominales.

Le 10 juin, la malade n'a point ses règles, quoiqu'il y ait quelques phénomènes de congestion utérine depuis deux jours.

Le 14, quatre sangsues sont appliquées à la partie interne et supérieure des cuisses; cependant la menstruation ne s'établit que le 21; elle dure deux jours et est peu abondante comme de coutume.

Le 26, la malade est touchée par le vagin, et, au moyen d'un trocart explorateur, une ponction est pratiquée par le vagin dans la partie inférieure de h tumeur. Immédiatement après la ponction, il ne s'écoule rien, quoique la canule du trocart ait été retirée remplie d'une substance épaisse, de couleur chocolat, ayant toute l'apparence de sang décomposé; la consistance est celle d'un sirop concentré. Pendant la journée, il s'écoule un liquide de même nature, tout à fait semblable à celui qui se trouvait dans la canule du trocart Ce liquide est assez abondant pour salir plusieurs alèzes; l'odeur est fétide; le soir, la malade est prise de frissons : fièvre, 120 pulsations, quelques vomissements. (Glace, vingt sangsues sur l'abdomen, cataplasmes laudanisés.)

Le 27, même état; la malade a un peu de délire; abdomen légèrement tendu, très douloureux ; vomissements verdâtres ; vingt sangsues ; il s'écoule toujours par la ponction le même liquide que la veille.

Le 28, même état, 150 pulsations, miction difficile; la malade a besoîn d'être sondée ; écoulement semblable par la ponction ; friaions avec l'onguent napolitain et extrait de belladone.

Le 29, fièvre ardente, 165 pulsations ; la malade s'est jetée à bas de son lit ; les vomissements persistent ; à la matière verdàtre se joignent quelques stries sanguines; le ventre est très douloureux, le poids de la couverture suflSt pour déterminer de la douleur; le ballonnement n'est pas très considérable; la ma-

iade ne peut plus uriner sans le secours de la sonde. Vingt sangsues sur l'abdomen ; frictions airec la pommade belladonée. Il s*écoule toujours par la vulve un peu de cette matière fétide couleur ciiocolat. Dans la journée, Téiat de la malade empire; elle se refroidit, et meurt le 30, à quatre heures du matin.

Autopsie, le 1*' juillet — Le cadavre n*est nullement émacié. A l'ouverture de Tabdomen, on trouvé épanchés, dans la cavité abdominale, environ 200 grammes d'un liquide semblable à celui qui, pendant la vie, s'écoulait par l'ouverture de la ponction, mais moins épais. Ce liquide provient d'une poche située dans le flanc gauche, dont le volume ne peut plus être apprécié au juste. Les parois du kyste sont molles, peu épaisses, de couleur d'un bleu noii-âtre ; on y voit une déchirure de 1 centimètre et demi. Ce kyste est divisé en plusieurs poches qui communiquent les unes avec les autres, séparées par des cloisons plus ou moins complètes, toutes peu épaisses. La consistance des parois du kyste est à peu près celle du placenta. Il contient encore an peu de liquide, l'odeur en est très fétide.

A peine quelques traces de péritonite; l'épiploou offre un aspect normal, il est chargé de graisse ; point de pus, point de fausses membranes, point d'adhérences des circonvolutions intestinales. Les intestins sont modérément distendus, leur tunique séreuse a un aspect un peu louche. La muqueuse stomacale présente quelques ecchymoses.

Les organes qui occupent le bassin étant enlevés, voici ce que l'on constate :

Le vagin, fendu suivant toute sa longueur, présente un aspect normal. A sa partie supérieure et gauche se trouve l'ouverture faite par le trocart explorateur, ouverture qui semble s'être un peu agrandie. L'utérus est plus petit qu'à l'état normal; sa couleur et sa consistance n'ont rien de particulier. A droite, se trouvent la trompe et l'ovaire; mais à gauche il est recouvert par le péritoine jusque près du col, sans aucune trace de trompe ni d'ovaire. Le péritoine se réfléchit de là en avant sur ta vessie, et à gauche sur un second utérus avec lequel il n'a d'autre communication qu'une continuité de tissu.

Ce second utérus, plus voliraiineux, est situé à gauche du premier, entre la vessie en avant et le rectum en arrière; sa forme est celle de l'utérus normal ; son grand axe est dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Fendu dans sa longueur, il présente le même liquide que le kyste, mais en très petite quantité : le côté droit du corps est complètement recouvert par le péritoine. On n'y voit ni solution de continuité, ni trace de trompe ou d'ovaire. A la réunion du bord supérieur au bord gauche se trouve une ouverture ronde, eu tout semblable à l'ouverture élargie d'une trompe. En insufilanl de l'air par ce conduit, on voit de Pair arriver dans le kyste dont nous avons parlé, à travers un conduit dont l'aspect ne diffère pas de celui de la trompe du côté opposé. Seulement ce conduit, en arrivant au kyste, s'élargit en entonnoir ; ses parois deviennent plus épaisses près de l'endroit où, prenant tout à coup un développement plus considérable, il formait cette poche dont nous avons

62 UtreflTllIff IH5 FLTfK MKnsnOEL.

parlé ; poche qui semble constiltiée par le imvfllon de la trompe eC qui a cmtracté des adhérences nombreuses et andemies avec les organes envlronmiiti, et notamment a%e€ le rectnm. An-dessus et en dedans du kyste se trea?« «n petit corps blanchâtre, orofde, qui présente les caractères de Tiivaire.

En bas, l'utérus s'onrre par un col plus large et moins haut qu'à t'ftat normal, dans un ragin très dilaté, Tagin qui se termine en cul-de-MC un peu au-dessous du point oA a été pratiquée la ponction exploratrice. Le vagin est en rapport en arant avec la vessie, en arrière avec le rectum, et k droke avec le vagin droit, derrière lequel il se |)rolonge encore. Du reste, en aucun point l'utérus et le vagin droits ne communiqaent avec l'utérus et le vagin gauches. Les cavités en sont distinctes et indépendantes. Tandis que les règles s'écoulaient Dormalemeot par l'utérus et le vagin droits, il s'accumultit diM l'utérus et le vagin gauches un sang qui s'altérait et formait le Hquide doirt nous avons parié, l^ne tranche du second utérus, examinée au microacope, présente l'aspect du tissu utérin ; ou y voit des fibres musculaires ; le ckA «fire è nntérieur un arbre de vie peu marqué, mais perceptible; la saClKe de c« col dans son vagin est peu considérable.

Toici les dimensions des deux utérus et de leurs annexes :

Vtèi'us droit. Vtérm

UAipiiiif «la eol • (^,0é Urfeur 4ii eo^* **»*»,..•• P^3

*> 4u corp^ **••.... ^ * « , ^ . 0,0t» — du cfft^ê, ,,,S0,. , .,.,» j94>75

Wfeur du corps diirUe moyenne).* 0^035 — du c^rp? { partie jDUiyefine) P«P75

Circonférence du corps (partie moj.) 0,01 CircouGûi^nce 0,155

Épaisseur de la paroi du corps. . . . 0,01

Vagin dr oit. Vagin gauche.

Hauteur 0,1 1 Hauteur Ofi%

Circonférence au-dessus de l*hymen . 0,09

-^ ^partie moyenne) 0,095

— (prèsdneolderntéms) 0,0V

Trompe dndte. Trompe gaucKe.

Longuetir depuis son insertion a futé- Longueur depuis son insertiea à

nMi«sf|«'àrextrèiiiHéd«paville«. 0,19 l'utérue JuaqulL r«Bdreft «è 4lH«

f'diafffHMi fcfA).. •«!•

(hmire droit.

OfMM axe. ••••• ■•.•••»•»#•• .• w$^^ • SU' axc«« •••••••••••••*«•#••• VfV^

Au lieu d'îgouter des réflexions à cette observation éuiineinuieul curieuse, je renverrai au rapport dont elle a été Tobjet à la Société aoaUMuique, où aUe a été préseiUét^ avec ka pièces à Tappui (i). Je

(11 CoupA, BmVfHm âê (a Société anatomûgw, 1U5I, p. 99T.

me contentemî seulement de faire remaniner que ce fait qu'on a réuni à tant d'autres fort dtssemlilables les uns des autres pour faire une maladie de rhéniatocèle qui, dans tous les cas, n'est qu'une affection symptomatique, un symptôme d'une foule d'états morbides fort divers, ne se prête guère, ainsi que tous les précédents, à l'interprétation unique qu'on a voulu donner de ces faits en les considérant tous indistinctement comme le résultat d'une déviation de l'ovule fécondé ou non fécondé (1). Je me borne à celte seule réflexion, parce que j'aurai, dans le mémoire suivant, consacré à Tétude des différentes variétés de l'hémalocèle, à développer l'opinion que je viens d'émettre, c'est-à-dire que l'affection appelée hématocèle rétro-, péri-, cîrcum-utérîne, Thématocèle féminine enfin, est toujours symptomatique, et qu'au lieu d'en faire une maladie , il faut dans tous les cas remonter à Tétat morbide dont cette héraorrhagie n'est qu'une manifestation .

Ceci dit, pour n'avoir pas & y revenir, j'aiTÎve h la qualrîèuie variété de ma première espèce et bien lentement; mais ce n'est pas ma faute si depuis le mallieureux engouement pour le microscope on lit si peuy et, pai^tani, si, au lieu de me contealei* d'indications qui ne seraient pas consultées, je suis oWigé à chaque page de transcrire des observations que je ne devrais que citer. L'împerforatJon du col utérin se rencontre, tantôt aiisociée à un des vices de conformation précédents, comme dans les observations rapportées plus haut de Delpech (2), de M. Debrou (3), et dans celle de Wuîîlaume, que je placerai en note (k); tantôt au contraire elle est le seul

(I) Gêik^, SwUêHmgéekk Smâélc tmmttmiqMy 1859, f, Mi.

(S) Voytt p. 31 de €e ateoire.

(3) V«y«i^ M 4e «e MéMoific, eo Mie.

(4) WwSiMHBe, Gs9ehe médieak, 1SS5, p. StO. — ImpeiforflUioe congénUaîe détermi*

née pttr la cerelcrtion fibrense ées trois quarts infériemrs tf» rtrjTfii. — hnperforaHm

4m e(A miérin. — Mtmtion mensirwtle. — OpéraHon ndvk <fe mecès.

Ae mefo de mars 1S23, dit ff . Wintume, je tas appelé dans le p^nd-dethé de Lvxem-

boiir^ pwr Toir «ne deroetneHe rHuite â leete extrémité, ne dÎMft-on, par un déhnit de

menstruation provenant de reccteaSen dn TafHu Voici ce qee tn'olhil rexamen des parties

sexaelies. Ceufui MaU an réfviiére de cHles des parties ^ui sent extérieures et du hassin «

intervalle erMnaire entre le nwat nrinalre et la conmissure postcnenrei eu Ton toH la

menlnane bymen; anis nnHe (race de ronvertvre Tagmale. An neyen d'une sonde de

fenmie intrednite dans la vessie, etd'nn doift perte dans le reetmn, je sent entra ent

<letfX mie asaes jirande epaissenr de lisan ceinnaire dense, Bats rien ffn poisac donner

l'idée de rexialmce d'un condntUkre, encere moiiis diatendu. fi exifle entre rntéms et

h reetmn mi ceflM espace 4pd penaet d'y dwnikier airec raapétmte de nlntéresêer

Ruciin d'eux ; la uialricc, distendue, te fMt senUr n« deift, dans le dermer de ees cen-

obstacle à l'excrétion menstruelle. Cette imperforation résulte de dispositions anatomiques qui peuvent être un peu différentes : tantôt le vice de conformation consiste dans un diaphragme constitué seulement par la membrane muqueuse (observations de Delpech), tantôt dans une coarctation fibreuse (observation de M. Debrou et de Wuillaume), tantôt enfin il consiste dans Tabsence d'une partie du col , comme dans les deux observations suivantes :

Observation IX (1). — Imperforation congénitale complète de l'utérus^ avec absence totale du col, — Rétention des règles depuis dix-sept ans^ guérie par une ouverture pratiquée au corps de la matrice et entretenue pendant deux mois. Pendant tout ce temps, écoulement sanguin qui^ à deux reprises différentes, présente des caractères nouveaux indiquant le travail menstruel.

Une femme, âgée de trente-deux ans, mariée depuis dix aus, u*avait jamais eu ses règles; seulement de quinze à seize ans, elle avait commencé à éprou-

duits, dure et réniteiile. Après avoir vidé la vessie et donné la sonde à tenir à un aide, un autre aide place son doigt huilé dans le rectum. Écartant les grandes lèvres de la main gauche et tendant moi-même cet espace, je fais à la partie moyenne, au bas de la Tulve que j*ai mise à découvert par une incision verticale de la membrane hymen, et delà pointe du bistouri, une incision transversale par rapport à raxe du corps, et de 8 à 10 lignes d'étendue ; j'en augmente è petits coups la profondeur; j'avance avec précuution, et r attention m'éloigne également des deux conduits entre lesquels je fais un chemin, en ayant soin d'explorer de temps en temps avec le bout du doigt indicateur gauche. J'arrive enfin dans un espace libre ; je retire le doigt et m'attends à voir le sang retenu s'écouler; rien ne s'écoule. J'introduis de nouveau l'index de la main gauche dans la plaie, et de son extrémité je touche très distinctement une surface étendue lisse, réni* tente, convexe comme une portion de sphère, que je reconnais pour le côté droit du corps de l'utérus, et dont le col échappe à mes recherches. Je portai de nouveau, jusque sur le centre de la surface saillante et convexe que j'avais reconnue, r indicateur de la main gauche ; je glissai sur lui et à plat un pharyngotome, avec lequel je fis dans ce point une large ponction avec une plaie transversale pénétrant dans la cavité de l'organe. Un sang épais, gluant, sans odeur, assez semblable à de la lie de vin, s'écoula aussitôt par la plaie extérieure en assez grande quantité d'abord. Dans l'après-midi, après deux bains, on introduisit un long bourdonnet de charpie liée dans la plaie, non sans causer beaucoup de douleurs, mais il était essentiel d'en prévenir la réunion. (20 sangsues, cataplasmes, lavements, diète ; quelques gorgées de boisson rafraîchissante.)

Divers accidents, occasionnés par l'opération et par des vers lombrics, ont été combattus eflicacement, et au bout d'un mois la malade était guérie. Il y a aujourd'hui deux ans et demi (1825) que cette opération lui a été pratiquée. ïX\e continue à se bien porter, quoique sujette à une leucorrhée incommode et fatigante. Le canal s'est un peu rétréci, et ron ne peut vahicre sa répugnance à introduire de temps en temps une canule ou tout autre corps dilatant, pour empêcher la coarctation progressive qui esl à redouter.

(l) Hervezde Chégoin, Acadetnie de médecine, séance du 24 novembre 1829 (extrait Arch. génér. de médecine, V* série, t. XXI, p. 610).

RETENTION DU PUTX MENSTRUEL. 65

ver dans la matrice des dovleurs qui, depuis y s'étaient renouvelées choque mois et avaient fini par devenir atroces.

Au 23 septembre dernier, Texamen de cette femme fit voir que les parties génitales externes étaient bien conformées ; seulement le vagin n'avait que S pouces de hauteur; mais Tutérus était imperforé et tout le coi de cet organe paraissait manquer. Le ventre était sensible, tuméfié, et oiïraK du côté gauche une tumeur qui s'étendait depuis le fond du bassin jusqu'au-dessus de la crête iliaque du même côté. Cette tumeur, grosse comme une tête de fœtus, se montrait fluctuante quand on la pressait entre deux doigts introduits, l'un dans le vagin et l'autre dans le rectum. M. Hervez, jugeant qu'elle était due à la rétention du sang des règles dans la matrice, se décida aussitôt a y plonger un trocart par te vagin, ayant soin de ne pas blesser les cloisons recto-vaginale et vésico-vaginale, qui faisaient saillie au-devant et autour d'elle. Il dirigea l'instrument de bas en haut, de droite à gauche dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur, et l'enfonça d'un pouce; ayant retiré le poinçon, il enfonça un peu plus la canule, et au bout de quinze à vingt secondes, il vit apparaître une goutte d'un liquide roux et filant. Voulant attendre patiemment l'issue lente et spontanée du liquide, une petite bougie introduite dans la canule senit à substituer à celle-ci une sonde de gomme élastique plus grosse. Six heures après l'opération, il ne s*était guère écoulé encore que tx onces de sang, et cependant la tumeur s'était beaucoup affaissée. Le lendemain, des douleurs vives dans la matrice engagèrent à saigner la malade et à retirer la sonde; celle-ci fut replacée le troisième jour, et par son moyen ou pratiqua des injections dans l'utérus. Ces injections furent continuées les jours suivants, mais à l'aide d'une sonde de femme qu'on substitua h la sonde de gomme élastique, et qu'on laissa à demeure dans la plaie de l'utérus pendant près de deux mois. Alors la malade la dérangea dans un mouvement : l\I. Hervez ne put la replacer dans les premiers instants; mais l'ayant laissée au point où elle avait pénétré, au bout de trois jours il parvint à la remettre complètement Depuis deux mois que l'opération est faite, la malade a repris de l'embonpoint, de la gaieté et a cessé de souffrir; la matrice n'est plus sentie audessus du pubis, et, à travers le rectum, ne parait pas plus grosse qu'à l'ordinaire; quand on l'explore avec le spéculum, on n'y voit aucune trace de col, mats seulement un enfoncement entouré d'un bord très rouge : c'est l'endroit de l'incision. Deux fois depuis deux mois le sang qui a coulé s'est montré plus rouge, ce qui a fait penser à M. Henez qu'il y avait alors menstruation. Ce médecin appelle l'attention sur la très petite quantité de sang qui a coulé, eu égard au gros volume de la tumeur et h la promptitude avec laquelle cette tumeur s'est dissipée.

Observation X (1). — Début des accidents à l'âge de seize ans, — Tumeur hypogastrique qui augmente par saccades de mois en mois pendant huit à dix jours f ou elle est le siège de douleurs très vives, — Absence d'une partie du col utérin imperforé, — A vingt-deux ans, ponction de l'utérus qui donne écoulement à une pinte et demie de sang altéî^é, qui réduit de moitié le volume de la tumeur. — écoulement continu de sang altéré pendant quatorze fours^ suivi d'une diminution de la tumeur réduite au quart de son volume primitif, — Après deux menstruations assez régulières y r utérus est ramené au volume que présente l'utérus trois mots après un accouchement.

Marguerite G..., âgée de vingt-deux ans, d'une taille élevée, assez fortement constituée, mais fort amaigrie depuis six ans, nous fut présentée par sa mère. Elle avait joui d'une bonne santé pendant toute son enfance; elle avait des forces musculaires, de la fraîcheur, de la gaieté.

A seize ans, elle éprouva des coliques qui acquirent peu à peu une grande intensité; elle pâlit, maigrit, devint triste; elle perdit le sommeil et l'appétit Deux fois, dans l'espace d'un an, les douleurs de l'abdomen, qui commençaient toujours par Thypogaslre, acquirent une telle intensité, qu'elles mirent ses jours en danger : elles provoquèrent une fièvre violente, du délire, et ne furent calmées que par des saignées abondantes.

Cependant le ventre augmentait de volume : cet incident suscita à la jeune fille d'injustes défiances qui aggravèrent sa situation. Il survint alors des accès d'hystérie qui devinrent fréquents et convulsifs. C'est principalement pour ces symptômes que les parents de la jeune fille demandèrent des conseils.

La malade était pâle, maigre, triste et très affaiblie; le pouls était fréquent et vif; la température du corps élevée, la langue rouge et peu humide; h malade avait de la soif. Le volume des glandes mammaires contrastait avec h maigreur de tout le reste du corps : ces organes étaient même douloureux an toucher.

A l'hypogastrc était une tumeur sphéroïde, mobile, douloureuse au ton* cher, gênant même la marche, s'élevant jusqu'au niveau de la cicatrice ombilicale, pesant sur la ligne blanche dans l'attitude debout, et dont l'origine sensible remontait li q\\m\ ans. La sensibilité de cette masse s'accroissait tons les mois, et devenait alors de \éritables douleurs qui duraient huit à dix jours, qui retenaient la malade au lit pendant ce même temps auquel correspondait aussi le retour des accès hysléiiques. On croyait a\oir remarqué que Taccroissement de la tumeur se faisait principaleinenl dans ces mêmes époques;

(1) Delpccli, Mémorial des hôpUaux du l/idi, t. II, p. 117. Gabon, éditeur. Paris, 1830.

au moins l'état de la jeune malade s'aggravait-il manifestement à chacune d'elles.

Le volume de la tumeur gônait souvent l'émission de l'urine ; plus souvent elle donnait le sentiment illusoire d'un besoin nouveau déjà satisfait La vulve, bien conformée, était étroite ; le fond du vagin Tétait beaucoup moins ; on y sentait une saillie assez régulière, formée manifestement par une partie des contours de la tumeur bypogasirique. On déplaçait aisément sa totalité, et avec elle la portion saillante au fond du vagin. On la sentait aussi à travers la partie antérieure du rectum. Là, au fond du vagin, aussi bien qu'à l'hypogastre, on y distinguait, avec un peu d'attention, une fluctuation manifeste.

La jeune personne n'avait jamais été réglée, et pourtant elle présentait tous les attributs de son sexe d'une façon manifeste : il était difficile de ne pas considérer la tumeur hypogastrique comme formée par l'utérus distendu par du sang menstruel ; mais il n'existait aucune trace du col utérin ni du museau de tanche. Il était probable que l'organisation propre à roriflce de l'utérus manquait. Il était aussi plus que probable que l'accumulation du produit de l'exhalation sanguine menstruelle avait donné lieu à un état morbide de la matrice, qu'il devait être impossible de faire cesser tant que la cause subsisterait : il s'aggravait évidemment de jour en jour, et nous ne fûmes pas étonnés de le voir résister à une saignée, des bains, des injections, etc. , moyens qui ataient souvent soulagé la malade dans les recrudescences de métrite qui se montraient presque tous les mois, mais qui n'avaient jamais eu d'utilité dans ses souffrances habituelles. Nous nous vîmes donc contraints de procéder à l'évacuation de la collection qui distendait la matrice, sans pouvoir combattre préllminairement la complication évidente de métrite subaiguê, et malgré les dangers qu'elle pouvait entraîner.

Nous employâmes un trocart de 7 pouces de longueur, courbé, et dont la canule était percée de trous latéraux. La malade ayant été placée comme pour l'opération de la taille, nous fîmes comprimer par un aide la tumeur hypogastrique, tant pour la faire descendre que pour la fixer. Nous introduisîmes jusqu'au fond du vagin les doigts index et médius , de manière à saisir la partie saillante de la tumeur; nous glissâmes la canule d'abord, puis le trocart, entre les deux doigts ainsi placés, et nous obtînmes bientôt l'écoulement d'une pmte et demie d'une matière brune, inodore, d'une densité huileuse, dont l'évacuation rapide réduisit à moitié le volume de la tumeur abdominale.

La canule retirée, et la malade placée dans son lit, l'écoulement continua d*iine manière lente, au grand soulagement de l'opérée. Nous étions dans la défiance, principalement à cause de l'état morbide de la matrice; et nous avions prescrit un régime sévère et une suneillance active. Cependant le quatrième jour l'écoulement de matière brune avait cessé ; il était remplacé par on suintement muqueux médiocre; le volume de la tumeur abdominale était réduit au quart de ce qu'elle avait été : nous fûmes étonnés de la résistance

«8 RÉTENTION DU FLl^X MENSTRUEL.

qu'elle présentait, mais elle n'offrait aucune inégalité, et sa pression arait presque cessé d*étre douloureuse. Les glandes mammaires avaient perda Térétbisme dont elles étaient affectées. On mit la malade à un régime fortifiant.

Vingt jours après, les règles arrivèrent abondamment et durèrent six jours. Il survint encore quelques douleurs hypogastriques, et même un accès d'hystérie : l'ouverture du trocart n'ayant rien perdu de ses dimensions, la tumeur hypogastrique ne cessa de décroître : un mois plus tard, les règles revinrent sans accidents, et la matrice n'était guère plus volumineuse qu'elle l'est ordinairement trois mois après une parturition.

Ce qui frappe, dans tous les faits que je viens de rapporter, c'est le temps infiniment long pendant lequel les femmes ont joui d'une santé encore assez supportable après l'établissement de la sécrétion menstruelle, qui cependant ne pouvait se produire au dehors, et la bénignité des accidents qu'elles éprouvaient, comparée à l'intensité de ceux qui se manifestent tout d'abord, lorsque le défaut d'excrétion survient postérieurement à l'établissement du flux cataménial. Cette différence, qui semble tenir à une contractililé moindre de l'utérus congénitalement imperforé, qu'elle soit ainsi explicable ou non, existe, et ne peut être attribuée ni au siège ni à la nature de l'oblitération ; car nous la trouvons dans des rétentions menstruelles dissemblables, et dans d'autres, au contraire, identiques, sauf l'époque de formation de la coarctation fibreuse, dite congénitale dans un cas, consécutive à l'accouchement ou à une opération dans l'autre. Ce qui frappe ensuite, c'est la gravité d'opérations en apparence aussi simples que l'incision de la membrane hymen par exemple, ou la ponction d'un diaphragme muqueux qui d'une lèvre du col se continue à l'autre, et l'identité dans le plus grand nombre des cas, quel que soit d'ailleurs le vice de conformation, des accidents qui entraînent la mort, et qui sont ceux mêmes que Fopéralion avait pour but de conjurer, c'est-à-dire l'épanchement dans le péritoine du sang contenu dans les trompes distendues. Ce résultat presque immédiatement funeste de l'opération, malheureusement trop fréquent, d'abord inexplicable, se comprend facilement quand on réfléchit que l'opération met en action la contractililé de l'utérus, et que cette contractililé, au lieu de cesser après l'expulsion brusque de la plus grande partie du liquide qui le distendait, persiste et vient alors forcer le sang contenu dans les trompes à faire efl'ort contre les parois du

kyste pseudo-membraneux interposé à la trompe et à Tovaire, qui alors cède trop souvent et donne lieu à répanchemenl. Aussi est-ce une très grave question que le moment opportun pour ces opérations et la détermination du procédé qui doit avant tout sauvegarder, autant que faire se pourra, de Tépanchement intrapéritonéal presque immédiat qui a eu lieu dans le plus grand nombre des observations que nous avons rapportées. Mais nous aurons, dans le traitement, à revenir sur ce fait, qui domine la thérapeutique non-seulement de la première espèce, mais aussi de la seconde que j*ai à exposer.

§ 2. — Les faits qui composent cette seconde espèce, beaucoup moins nombreux que ceux de la première, avec lesquels ils ont été confondus, diffèrent de ceux de celle-ci en ce que l'oblitération, postérieure à la puberté, a été précédée de menstruations régulières plus ou moins nombreuses, et surtout en ce que les accidents des rétentions qui surviennent après l'établissement du flux sont, comme je viens de le dire, beaucoup plus graves que dans les imperforations congénitales. Comme celles-ci, les cicatrices vicieuses postérieures à la puberté peuvent occuper différents points du canal vulvo-utérin, et pourraient par conséquent êtr« partagées en autant de variétés que la première espèce ; je ne l'ai pas fait, parce que je n'ai pas cru que la disjonction des quelques observations que j'ai pu rassembler ait un intérêt pratique, lorsque surtout cette différence de siège n'imprime de dissemblances qu'aux signes fournis par l'examen de la tumeur vaginale, en particulier à ceux que fournit le toucher. Il m'a semblé qu'il était facile de m'afifranchir de ces divisions stériles, en indiquant par anticipation les différences que présente le toucher, lorsque la cicatrice occupe soit le vagin, soit le vagin et une partie latérale du col, soit uniquement l'orifice utérin. Dans les deux derniers cas, le toucher permet de reconnaître au fond du vagin élargi le col augmenté de volume ; mais dans le dernier cas il est libre de toutes parts et rendu simplement imperméable par une cicatrice que le doigt constate et que le spéculum fait reconnaître de la manière la plus certaine ; dans l'autre cas au contraire, le col, incliné, est latéralement accolé à la paroi vaginale, à laquelle il est soudé par une cicatrice plus ou moins étendue, comme dans l'observation placée en note (1). Dans^ces circonstances, on

(l)0BS.deJ.P.Frank,t.n,p.259,édit. franc. de pouble, iSA^'-'Adhér^çeducolà

n'éprouve pas, à proprement parler, de diflîcullés, du moins si j'en juge par un fait de cicatrisation latérale gauche du col que j'ai observé en 1848 avec M. Piédagnel; elle avait succédé à des cautérisations avec le nitrate acide de mercure, donnait lieu à des douleurs dysménorrhéiques très violentes, mais n'entravait pas d'une manière complète l'excrétion. Il n'en est plus de même lorsque la cicatrice est vaginale, comme dans l'observation rapportée plus loin, d'une malade placée dans le service de mon collègue et ami M. Gueneau deMussy, qui me l'a fait examiner. Dans ce cas, la difficulté résulte de ce que le doigt introduit dans le vagin rencontre, à une hauteur variable, une tumeur d'un aspect singulier, dont les caractères simulent ceux de la tumeur rétro-utérine de l'hématocéley mais qui diffère de celle-ci en ce qu'on ne trouve pas d'infundibulum au fond duquel on puisse arriver au col utérin, et en ce qu'au lieu de cet organe, on sent, sur un point indéterminé, un petit noyau induré qui s'enfonce au milieu de plis radiés plus ou moins marqués. Aussi je dois avouer que le spéculum qui, dans le plus grand nombre des affections utérines, n'est qu'une exploration accessoire, est dans ces cas d'absolue nécessité, pour bien constater la cicatrice et les dispositions qu'elle présente. Les cicatrices vicieuses peuvent, dit-on, succéder à des ulcérations de natures très diverses. Je l'admets volontiers, mais je dois dire cependant que dans les observations il n'y t pas une aussi grande multiplicité que celle qu'on a indiquée théoriquement, ainsi qu'on peut en juger par les cinq faits, contenant des détails sur les circonstances qui ont précédé l'oblitération, que je vais rapporter et qui sont les seuls que je connaisse; je ne dis pas les seuls qui existent, parce que je n'ai pas si grande prétention i l'érudition. Dans la première de ces observations, la cicatrice vicieuse a succédé, comme dans le fait que j'ai indiqué tout à l'heure, à des

la paroi gauche du vagin, — Rétention des règles. — Opération suivie d'une guérittm temporaire, — Deuxième opération. *

Une fille de vingt ans fut reçue, en 1790, à rhdpital de Vienne ; elle portait un Teolra volumineux, et elle était en proie à des douleurs atroces, accompagnées de convulsîoqs» Un habile chirurgien reconnut que Torifice de l'utérus avait contracté adhérence avec 1^ vagin du côté gaucho : il le détacha d'un coup de bistouri, et bientôt il s'échappa eaviroA 8 livres de sang qui n'offrait aucun signe de putréfaction. Les accidents se dissipèrent, et pendant deux mois les menstrues coulèrent aux époques fixées par la nature. Au bout 4e quelques mois, l'adhérence s'était renouvelée ; la rétention reparut : il fallut recourir à une Mconde opération dont nous n'avons pas su le résultat.

RETENTION DU FLUX MENSTRUEL. 7l

cautérisations, qui cette fois ont eu une conséquence bien plus grave, comme on peut le voir enlisant cette observation; aussi doitelle engager à ne pas employer sans raisons suffisantes un moyen thérapeutique dont on fait un si déplorable abus.

Observation XI (1). — Occlusion du col de l'utérus {orifice vaginal] par suite de cautérisations, — Accidents de rétention menstruelle, — Guérisonpar l'hystérotomie vaginale,

Une jeune dame, afîcctée d*unc métrite avec une ulcération

granuleuse du col, qui s*étendait jusque dans la cavité de celui-ci, fut cautérisée avec le nitrate acide de mercure et la pâte de Yieune solidiûée. Tout alla bien jusqu'à l'époque menstruelle suivante, où la malade fut prise de violentes douleurs dans le ventre, avec pesanteur, sentiments de distension et de sensibilité à la région hypogastrique, envies fréquentes d'uriner. Les règles étaient en retard de six ou sept jours, lorsque M. Williams fut appelé. Le spéculum montra le col parfaitement normal, à part la congestion qui lui est propre à l'époque cataméniale; seulement les lèvres de l'orifice étaient très étroitement appliquées l'une contre l'autre, au point qu'une petite spatule ne put les séparer. La paroi antérieure de l'utérus donnait sous le doigt une sensation obscure de fluctuation ; le col était distendu dans le vagin et comme allongé. Les symptômes exigeaient qu'on owTÎt immédiatement une voie au sang qui s'accumulait dans la cavité utérine : c'est ce que fît M. Williams avec un bistouri long et étroit : il sortit environ une once de sang noirâtre, granuleux. On mit d'abord une mèche de coton que l'on remplaça le lendemain par une éponge-tente de M. Simpson; les bords de l'orifice furent légèrement cautérisés avec le nitrate d'argent. Le flux menstruel continua à couler normalement, cette fois et aux deux époques suivantes.

Je n'ai pas à discuter si dans ce cas des cautérisations, et surtout des cautérisations aussi énergiques, étaient indiquées ou non, mais à faire remarquer seulement le triste résultat qui en a été la conséquence. Je rapprocherai de ce fait une observation dans laquelle la mort a été la conséquence éloignée de TamputaVion du col dont la cicatrice vicieuse, après avoir entravé pendant un certain temps l'excrétion cataméniale, a rendu ensuite l'excrétion impossible et a amené l'épanchement dans la cavité péritonéale du sang menstruel.

(I) London médical GazeUe ti Ranking* s half-yearly Abslract.-, 1850 (BulleUn dô thérap., 1850, p. 3J29}.

Observation XII (1). — Amputation du col utérin, — Cicatrisation rapide. — Quarante jours après l'opération^ menstruation régulière^ bien qu il 9oit itnpossiùie dès cette époque de trouver V orifice utérin. — Trois ans après l'opérât ion t la menstruation devient difficile et fort douloureuse. — Dam l'année suivante, suppression des règles immédiatement suivie d'une péritonite intense accompagnée d'un engorgement de la fosse iliaque droite. — Amendement, înais suppression persistante du flux menstruel.

— Ti'ois mois après, retour de douleurs péritonéales. — Consomption,

— Diarrhée colliquative qui entraîne la mort huit à neuf mois après le début de la péritonite. — Oblitération de l'utérus par une cicatrice îhodulaire complètement impeivfnéable. — Tumeur de la fosse iliaque droite contenant du sang altéré qui, 'par ses caractères, simule de la matière tuberculeuse ramollie.

Madame Zélic Trej..., demeurant à Paris, rue Labourdonnaic, n"* 9, âgée de trente ans, avait beaucoup souiïert dans le travail de la première menstruation. Mariée à quinze ans et demi, elle devint presque immédiatement enceinte; nul accident ne vint troubler sa grossesse qui se termina très heureusement. Cependant, à dater de son accouchement, des accidents se manifestent vers l'utérus et se révèlent par des douleurs au col de cet organe, par une menstruation irrégulière et des pertes blanches, parfois très abondantes ; rapproche sexuelle est pénible et même suivie de souffrances. Quelques années se passèrent ainsi sans plus de gravité dans les accidents; puis tout à coup des douleurs plus vives sont suivies de perles blanches acres et de métrorrhagies. La malade consulte alors un des praticiens qui se sont le plus occupés des maladies de Tutérus.

Au premier examen, il trouva le col gros, tuméfié et renferniant, à sa partie moyenne, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon. L*ablation du col, jugée indispensable, fut pratiquée quelques jours après, en présence de MM. Lisfranc et Avenel (de Rouen). I/opérateur, se bornant à saisir la tumeur à Taide de pinces de Museux, sans chercher à abaisser l'utérus, en fit Tablation au fond du vagin, avec des ciseaux courbes sur le plat.

L'opération fut longue et difTicile; la tumeur ne fut enlevée que fragment par fragment. Tout se passa bien, à quelques accidents près, qui nécessitèrent le tamponnement. La cicatrisation se fit avec rapidité, et quarante jours après ro()ération les règles se rétablirent; mais il fut dès lors impossible de découvrir l'orifice utérin, quel que ftît le moyen d'exploration mis en usage.

Cependant remboni)oint et la fraîcheur de la malade reparurent; pendant deux ans et demi la menstruation fut régulière, seulement un peu moindre qu'avant l'opération. La troisième année, elle diminua notablement de quantité

(1) Pauly, Maladies deVutérus, d'après les leçons de Lisfranc, p. 230. Paris, 1836.

wStention du flux menstruel. 78

et deviut difficile et fort douloureuse. Au mois de septembre de la quatrième année, la malade eut un retard et fut en proie peu de temps après à une péritonite très vi\e, accompagnée d'un engorgement inflammatoire dans la fosse iliaque droite. Malgré la gravité de ces accidents, en trois semaines ils cédèrent h des évacuations sanguines générales et locales abondantes, à des bains et des cataplasmes. Dès ce moment les règles ne reparurent plus, quelques moyens qu'on employât pour favoriser leur retour. Les mois de novembre et de décembre se passèrent assez bien; Tétat de la santé, sans être parfait, fut supportable. Mais, en janvier 1831, les douleurs péritonéales reparurent sourdes et profondes. En palpant avec précaution la fosse iliaque droite, on trouvait un engorgement très marqué. Les digestions s'altérèrent au point de ne permettre que quelques tasses de bouillon de poulet, k chaque éftoque menstruelle, des douleurs très vives renaissaient dans le ventre, et, malgré tous les soins, les règles ne paraissaient pas. Cet état maladif resta stationnaire jusqu'au mois d'avril : à cette époque, les symptômes prirent une marche beaucoup plus grave; l'engorgement iliaque devint plus douloureux, et linllammatiou s'étendit à la totalité du tube intestinal. La malade, tourmentée par une fièvre lente et continue, ne put plus rien digérer et tomba dans un état de marasme bien prononcé ; une diarrhée coUiquative vint bientôt achever d'anéantir ses forces; enfin elle succomba vers les premiers jours de juin, dans un état effrayant de maigreur. v

Autopsie faite par MW. Carron du Yillards et Duperret. — Nous n'examinâmes point le cerveau, mais nous fîmes avec le plus grand soin l'examen de la poitrine, du bas-ventre et des intestins. Au moyen de deux traits de scie, un à droite, l'autre à gauche, sur les branches horizontales et ascendantes des pubis, nous isolâmes entièrement l'appareil génitourinaire; la vessie séparée du vagin, nous ouvrîmes ce canal avec précaution dans toute sa longueur. Nous fûmes ti es étonnés de le voir se terminer supérieurement par un cul« de-sac homogène, solide et formé par une substance fibreuse propre aux cicatrices, et que Delpech désigne sous le nom à' modulaire. Les recherches les plus minutieuses ne parvinrent pas à nous faire découvrir l'orifice utérin ; // était entièrement oblitéré. La fosse iliaque droite était occupée par une tumeur contenant au centre de la matière tuberculeuse ramollie. Les poumons étaient sains, ainsi que tous les organes thoraciques, mais le tube intestinal offrait des traces non équivoques d'inflammation. La muqueuse de l'estomac ramollie présentait çà et là de petites ulcérations conoïdes. Les intestins grêles étaient également ulcérés en plusieurs endroits. Il existait dans divers points du mésentère des traînées de petits ganglions engorgés et près de suppurer.

Immédiatement à côté de celte observation, dont Tautopsie est malheureusement très défectueuse, mais qui permet cependant de

reconnaître que la péritonile lentement mortelle a eu pour cause dans ce cas, comme dans tous les faits que nous avons rapportés, répanchement dans la cavité péritonéale de la sécrétion menstruelle dont l'excrétion était devenue impossible, vient se placer l'observation que nous avons rapportée dans notre mémoire de 1848 , empruntée à Dance (1).

Observation XIII. — Oblitération du col de la matrice survenue à la suite d'un accouchement laborieux et prématuré, — Au bout de quatre mois, accidents périodiques^ se renouvelant de mois en mois et con^espondant aux époques menstruelles. — Développement considérable du corps et du col de la matrice, — Opération pratiquée avec le plus grand succès -pour remédier â ce vice accidentel de conformation.

Madame R... , âgée de vingt-trois ans, réglée à dix-neuf, un peu maigre el de petite stature, mais bien conformée, était devenue enceinte pour la première fois, lorsque, panenne au sixième mois de la grossesse, sans avoiréprouvé d*autre accident qu'un ptyalisme abondant, elle fut saisie d'un grand effroi en entendant quelques coups de tonnerre. Peu de jours après, des coliques du basventre et tous les phénomènes précurseurs d'un avortement se déclarèrent : écoulement sanguinolent par la vulve, douleurs expulsives, issue des eaux ; arrivé à ce point, le travail de l'accouchement, confié aux soins d'une sagefemme, se ralentit par degrés, de telle sorte que la tête du fœtus resta pendant trois jours consécutifs engagée dans le col de la matrice. Au cinquième jour, on fit appeler un de mes amis, le docteur Barré, qui trouva la tête dans le vagin et convenablement disposée, mais la matrice complètement inerte ; avant de tenter aucun moyen mécanique pour terminer l'accouchement, il se proposa de réveiller les douleurs par l'administration de quelques grains de seigle ergoté dont il retira le plus grand succès. Au sixième jour, 11 août 1828» l'accouchement et la délivrance s'effectuèrent. Une petite quantité de sang s*échappa de la vulve et fut bientôt remplacée par un écoulement blanchâtre, épais, abondant, qui se prolongea pendant plusieurs jours.

Depuis cette époque, madame R... ne s'est rétablie qu'incomplètement Elle éprouvait habituellement dans le bas-ventre une pesanteur et une douleur sourde qui la forçaient de garder le plus souvent la position assise ou couchée. Au quatrième mois depuis l'accouchement, elle fut prise pendant deux jours de coliques beaucoup plus fortes qui semblaient annoncer le retour des règles, mais rien ne parut au dehors. De mois en mois les mêmes phénomènes

(1) Dance, Maladies de Vutérus (Arch, gén, de méd,, V* série, t. XX, p. 530, obt. ▼}.

se sont répétés périodiquement à dater du 2U jusqu'aux 26 et 27 du mois^ mais en augmentant à mesure d'intensité. Ainsi, le 2U mars 1829, les douleurs étaient comparées par leur violence à celles de l'enfantement; le 2k avril, il semblait à la malade qu'on lui ouvrait le ventre, elle tombait alors dans des espèces d'accès avec sentiment de suffocation, palpitations violentes et autres accidents nerveux. D'un moment à l'autre ces accès se dissipaient, puis revenaient avec la même intensité jusqu'à ce qu'enfin la période menstruelle fût accomplie, alors tout rentrait dans le calme, et madame A.. . n'éprouvait que le sentiment habituel «de pesanteur dont nous avons parlé.

Ces phénomènes ses produisant de la sorte engagèrent de bonne heure le docteur Barré à s'assurer de l'état des organes génitaux, qui lui offrirent une disposition insolite; il me pria de voir la malade pour la nouveauté du cas. Voici le résultat de plusiei^ explorations que nous avons faites ensemble ï diverses époques, à l'aide du toucher et du spéculum. Le doigt, introduit dans le vagin, faisait découvrir, à 3 pouces de profondeur, une tumeur saillante dans le fond de ce canal, ayant le volume d'un petit œuf de poule, légèrement inclinée en avant par sa partie antérieure, un peu conique et arrondie à son extrémité inférieure, où l'on ne sentait aucune division transversale et bilabiée, aucune ouverture qui représentât le museau de tanche, présentant cependant en ce point une petite dépression à peu près transversale, environnée de rugosités, et une bride saillante dirigée d'avant en arrière : nulle autre part on ne rencontrait de vestige du col utérin. Au milieu de l'hypogastre, immédiatement derrière la branche horizontale du pubis, le palper faisait reconnaître une autre tumeur plus volumineuse que la précédente et en correspondance avec elle, paraissant appartenir au corps de la matrice, qui était dans wçl état d'antévcrsion et de développement contre nature. A l'aide du spéculum la vue confirmait ce qu'indiquait le toucher; on distinguait aisément la face antérieure de la tumeur vaginale qui était recouverte par une membrase muqueuse rougeâtre ; à son extrémité inférieure et vers le tiers postérieur de cette extrémité, on y voyait les traces d'une cicatrice reconnaissable à sa couleur rose tendre et aux plicatures qui l'environnaient. Vainement nous avons cherché à introduire un stylet fin en un point quelconque de cette cicatrice. L'instrument n'a fait découvrir à sa surface aucun pertuis, aucune ouverture. Aux époques où des accidents périodiques faisaient présumer l'existence d'un travail de menstruation, la tumeur présentait absolument les mêmes dispositions, mais avec ces différences importantes qu'elle augmentait alors manifestement de volume dans ses portions vaginale et abdominale, empêchait l'introduction complète du spéculum, et que le point où existait la cicatrice était plus large, moins résistant, offrait même une sensation obscure de fluctuation. De mois en mois cet accroissement de volume devenait plus sensible ; mais dans l'intervalle de ces effervescences menstruelles la tumeur s'affaissait modérément. Il n'est pas inuli'e d'ajouter que des hémorrhoîdes accompa-

gnées d*un flux rougeâtre, puis blanchâtre, s'étaient manifestées pendant le cours de ces accidents.

'J^el était depuis huit mois l'éiat de madame A. . . . Dans le principe, cet état nous parut assez équivoque; mais la nature et la succession des phénomènes que nous venons de relater ne permettaient plus aucun doute ; il était évident que le col de la matrice était oblitéré à son extrémité inférieure, et que da sang s'amassait périodiquement dans la cavité de cet organe. Pour remédier à cet état, une opération devenait d'autant plus nécessaire que les accidents s'aggravaient de mois en mois, et que la nature des douleurs éprouvées en dernier lieu par la malade pouvait faire redouter une rupture de la matrice. Celle opération projetée fut renvoyée à une époque correspondant à celle de la menstruation, afm d'agir avec plus de sûreté pendant le temps où une plus grande quantité de sang distendait l'utérus. C'est le 26 avril qu'elle fat exécutée, le docteur Barré fit confectionner à cet effet un instrument analogue à la sonde à dard de frère Côme, dont suit la description...

Nous voulûmes d'abord nous servir du spéculum pour faire agir le stylet directement sur le point où existait la cicatrice du col de la matrice; mais l'état de turgescence de cette partie empêcha le spéculum de parvenir à ce point, et tout examen fait, le doigt panit le meilleur conducteur. Un moment avant l'opération, touchant la malade [vour nous assurer encore de la disposition des parties, nous avons senti la tumeur vaginale d'abord molle et comme fluctuante, se contracter et se durcir à plusieurs reprises, comme il arrive dans les douleurs cxpulsives de raccouchenient. Ce phénomène nous a semblé de bon augure, eu ce qu'il annonçait que la matrice reviendrait facilement sur elle-même, après avoir évacué le sang qu'elle contenait. Toutes ces précautions étant prises, le rectum et la vessie étant vidés, la malade couchée sur le dos, la sonde à dard a été portée le long du doigt jusque dans la cicatrice et dirigée de façon que l'instrument pénétrât suivant l'axe longitudinal delà matrice; il était à peine parvenu à cinq ou six lignes de profondeur que du sang s'est écoulé en certaine quantité par l'extrémité Ubre de la sonde (5 ï 6 onces environ). Ce sang était inodore, de couleur rouge-brun chocolat, épais et un peu granuleux. Le stylet a été aussitôt retiré dans la gaine qui devait être substituée à sa place ; mais elle n'a pu pénétrer, quelque tentative que nous ayons faite; nonobstant le sang a continué de couler, et dans peu de temps la tumeur vaginale est devenue molle, flasque et s'est complètement affaissée; celle qu'on sentait au-dessus du pubis est rentrée dans le petit bassin. Ce point de ro()ération ayant réussi selon nos désirs, nous avons songé à maintenir dans un état de dilatation l'ouverture qui venait d'être pratiquée; une sonde d'argent d'un médiocre calibre fut introduite, non sans difficulté, dans cette ouverture où elle fut fixée à demeure; elle servit à conduire deux injections éniollientes pour délerger sa surface. La nuit suivante, coliques mo« mentanées, sensation de resserrement dans le bas-ventre, douleur dans la

fosse iliaque droite, suintement sanguinolent par le pavillon de la sonde. Le lendemain, même état, point de fièvre; une sonde de gomme élastique d'un gros calibre a été substituée assez facilement à la sonde d'argent; nouvelles injections. Les jours suivants, endolorissement dans le bas-ventre, mais sans chaleur morbide, sans réaction générale; écoulement mucoso-purulent par la sonde. Cet instrument a été maintenu en place pendant une quinzaine de jours environ; mais à plusieurs reprises on a été obligé d*cn faire momentanément abstraction à cause des douleurs que provoquait sa présence dans la matrice. Au bout de ce temps, Fouverlure du col utérin a été abandonnée à elle-même; un écoulement leucorrhéique, épais, abondant, analogue aux lochies, annonçait que la matrice revenait sur elle-même, et que les fluides sécrétés et contenus dans sa cavité avaient une libre issue au dehors. Dans peu de temps, en effet, cet organe a repris son volume et sa direction naturelle, mais le museau de tanche n'a point récupéré sa forme primitive, il forme un mamelon dur, arrondi, au centre duquel on sent une ouverture circulaire et radiée à son pourtour. Toutefois nous attendions avec impatience Fépoque de Tapparition des règles qui, par la manière dont elles se comporteraient, devaient, plus que toute autre chose, faire juger du résultat de Topération. Au bout d'un mois révolu, le 7k mai, elles se sont manifestées naturellement, sans troubles et sans douleurs ; le sang menstruel s*est écoulé pendant six jours, plus longtemps et en plus grande quantité qu'il n'était ordinaire à la malade ; mais loin d'en être fatiguée, madame 11. . . s'est trouvée, au contraire, dans un état de bien-être qui lui était inconnu depuis longtemps : le même calme s'est soutenu pendant tout le mois de juin. Du 23 au 2U de ce mois, après quelques malaises dans le bas-ventre, les règles ont paru de nouveau; le 26 et le 27, elles étaient en pleine activité et ont continué jusqu'au 30. Rladame R... se trouvait dans l'état le plus satisfaisant. Enfin, du 26 au 30 juillet, la menstruation s'est effectuée avec le même calme et la même facilité. Depuis lors nous avons cessé d'observer la malade, le temps écoulé depuis l'opération nous ayant paru suffisant poifr constater la guérison.

Dans les trois observations que je viens de rapporter, la cicatrice vicietise a succédé à une solution de continuité pour ainsi dire traumalique, car on peut légitimement considérer comme telle la déchirure du col qui se produit dans Taccouchement. Dans les deux dernières, la cicatrice vicieuse a succédé à une gangrène du vagin, symptoniatique dans Tune de la fièvre typhoïde, spontanée, semble-t-il, dans Taulre, ou du moins dont n'ont pu saisir la filiation pathologique les médecins éminemment distingués dont cette malade a reçu les soins ou les conseils. Je commencerai par la première observation, parce que j'ai vu cette pialade pendant la vie dans le

7Ô RÉTENTION DtJ PL«X MENSTRtJEL.

service de mon excellent collègue et ami M. NoëlGueneau de Mussy, et, après la mort, examiné les pièces anatomiques qui se trouvent très fidèlement décrites dans la relation de ce fait qu'a bien voulu me remettre un de mes anciens élèves, M. Second Ferréol, qui était l'interne du service. Je l'ai transcrite, malgré sa longueur, pour ne l'altérer en rien, ce qui n'arrive que trop souvent à ceux qui donnent des extraits d'observation.

Observation XIV. — Menstruation régulière jusqu'au début d'une fièvre typhoïde, pendant laquelle se produit une gangrène du siège et des organes génitaux, — Pendant les trois premiers mois suivants, suspension de la menstruation sans qu'aucun accident se manifeste. — A cette époque et à une date qui correspond à une période menstruelle ^ apparition subite de douleurs expulsives que la malade compare aux douleurs quelle ressenr tait dans le travail de ses parturitions, — Tumeur hypogastrique dont la base est accessible dans le vagin rendu imperméable par une cicatrice. — Amendement des douleurs expulsives, — Retour des douleurs le mois suivant. — Ponction de la tumeur vaginale qui donne lieu à l'évacuation de 5 à 600 grammes de sang poisseux, — Diminution de la tumeur. — Le lendemain de l'opération, frissons^ fièvre, symptôînes de péritonite, — Mort le cinquième jour après l'opération. — Péritonite et dou ble pleurésie purulentes. — Pas de pus dans l'utérus ni les annexes.

Le 14 mars 1858, entre à la Pitié, salle Sainte-Marthe, n"" 7, dans le service de M. NoëlGueneau deMussy, Perrine Simon, domestique, âgée de Irentecinq ans, qui, dans son enfance, a toujours joui d'une bonne santé. Élevée à la campagne aux environs de Renues, elle a vu ses règles pour la première fols à Tâge de douze ans, sans aucun malaise notable; puis pendant un au elle ne vit pas traces de sang menstruel. Au bout de ce temps le sang rcpamt, et depuis lors, jusque dans ces derniers temps, elle a toujours été parfaitement réglée tous les mois, sans aucun malaise notable. Ses règles étaient très abondantes pendant quatre ou cinq jours, et n'étaient précédées ni suivies d'aucuo écoulement blanc. Mariée à Tâge de seize ans, elle accouche à dix- sept, très naturellement, d'un enfant à terme, qui meurt le deuxième jour de sa naissance. Elle ajoute qu'elle fut elle-même malade pendant deux mois d'une fièvre puerpérale assez grave, pour qu'on ait cru qu'elle en mourrait. Elle se rétablit assez promptement et complètement de cette maladie. A dix-neuf ans, elle fit une fausse couche à cinq mois, qui ne la retint pas longtemps au lit el dont elle n'éprouva aucune suite fâcheuse. Enfin, h vingt-deux ans, elle accoucha à terme, après une grossesse assez heureuse, d'un enfant né mort qui, suivant le récit de la sage-femme, s'était présenté par le bras. Elle se rétablit

RiTEimON DU FLUX MÈNSTBUEL. 70

promptemeot et parfaitement de cette cooclie pénible, qui cependant n*aTait duré que neuf heures, et sa santé ne s*en ressentit nullement.

Il y a un an qu*elle est entrée en condition dans le village de Bicêtrc, d'où elle vint avec ses maittes à Paris, il y a huit mois. Trës peu de temps après son arrivée à Paris, elle fut prise de coliques, diarrhée et fièvre, pour lesquelles elle entra une première fois à la Pitié, où elle ne resta que quinze jours. Elle ne se rétablit pas complètement, ses forces ne revinrent pas, elle est restée pâle et sans appétit, et elle remarqua que ses règles, au lieu de quatre à cinq jours, n'en duraient plus que deux, qu'elles étaient moins abondantes, de couleur moins foncée, et qu'elles étaient pendant quelques jours suivies d'un peu d'écoulement blanc, ce qui jamais n'avait existé. Du reste, pas de douleurs hypogastriques, ni lombaires, ni crurales, pas de migraines, seulement un peu de diminution des forces, et de la langueur.

Elle était dans cet état, lorsque vers le commencement de décembre, c'est-à-dire quatre mois et demi après son arrivée à Paris, elle fut obligée d'entrer de nouveau à la Pitié, dans lesenicede M. Becquerel, pour une fièvre typhoïde assez grave, qui donna lieu à deseschares considérables au sacrum. Elle sortit de l'hôpital au commencement de février, guérie, mais dans un état de faiblesse très grand, et s'occupa dans une fabrique à un travail peu fatigant

Il est à noter que la dernière menstruation a eu lieu le 8 novembre, qu'à cette époque le sang avait paru pendant deux jours, pâle, peu abondant, sans douleurs du reste, ainsi que cela se passait depuis qu'elle était à Paris. Au commencement de décembre, en entrant à l'hôpital pour sa fièvre typhoïde, elle vit à sa chemise une tache de sang pâle, grande comme la main; mais elle affirme positivement que ce fut tout et qu'il n'en vint pas davantage. Pas de r^es pendant tout le cours de la fièvre typhoïde, pas de règles non plus en février.

Le 11 mars, après une interruption de trois mois passés et à une époque qui, à trois jours près, coïncide avec la dernière apparition des règles (8 novembre), tandis qu'elle était à son travail, elle ressentit tout à coup des douleurs vives dans le bas-ventre et dans les reins, douleurs que la malade compare à celles qui précèdent l'accouchement. Ces douleurs étaient intermittentes et revenaient par crises plus ou moins espacées ; elles devenaient de plus en plus vives de manière à arracher des cris à la malade qui se tordait de douleur. Ceci dura pendant trois ou quatre heures. Puis après un répit de plusieurs heures, les mêmes crises se renouvelèrent et les mêmes alternatives se reproduisirent les jours suivants, mais sans que la malade ait eu un seul frisson ni aucune envie de vomir; elle va bien à la selle, urine facilement; elle éprouve seulement un peu de cuisson après la miction. C'est pour ces douleurs que la malade entre à l'hôpital, où l'on constate l'état suivant :

C'est une femme assez bien prise dans sa petite taille et qui paraît d'une

assez bonne constitution. Les cheveux sont bruns, crépus, pas très abondants; rœil noir, la peau brune, un peu pâle ; il y a une maigreur générale assez marquée, mais les chairs sont assez fermes. Bruits de souffle carotidien intermittent et doux. La malade n'éprouve point de douleurs en ce moment; elle est complètement sans fièvre ; elle dit que dans les intervalles de ses douleurs elle sent une boule qui roule dans le bas de son ventre, suivant qu'elle se cooche à droite ou 5 gauche ; elle sent par moments quelques picotements et fourmillements dans le haut des deux cuisses. Un peu d'appétiL Langue nette et humide. Selles naturelles.

Au toucher, on est tout d^abord frappé de la brièveté du vagin qui se termine en forme de cône trouqué. Le sommet de ce cône, aplati transversalement, est tourné vers le bassin et n'est distant de la base qui correspond ï 11 vulve que de 0,025. Il est impossible de distinguer les culs-de-sac antérieur, postérieur et latéraux tant les parois du vagin sont tendues; cependant la paroi antérieure forme une sorte de colonne charnue, comparable à un corps érectile qui ferait saillie dans la cavité vaginale. Quant au col utérin, on cherche en vain et son orifice et la saillie ordinaire du museau de tanche, tout ce qui pourrait rappeler un peu cet organe consiste en une sorte de bride ou de bourrelet transversal avec une rainure médiane, le tout situé directement au fond de Tentonnoir vaginal. Mais tout cela donne plutôt Tidéc d'une bride, d*un repli saillant que d'un col utérin aplati et affaissé.

Par le palper abdominal on sent dans Thypogastre une tumeur qui s'élève au-dessus du pubis jusqu'à 0,02 de l'ombilic. Cette tumeur, arrondie, mobile en tous sens, indolente ou à peu près, et ayant le volume d'un utérus à cinq mois de conception, ou d'une léle d'adulte, est assez molle et fluctuante, et ne paraît pas avoir toute la consistance d'un utérrs gravide. I^ percussion profonde donne à son niveau de la submatilé ; la percussion légère donne le son intestinal. Il est impossible de saisir aucun rapport immédiat entre cette tumeur et le fond du cul-de-sac vaginal. Les mouvements imprimés à la tumeur par-dessus la paroi abdominale sont complètement insensibles au doigt appuyé sur le fond de ce cul-de-sac. La malade n'est pas examinée au spéculum.

Prescription : Cataplasmes laudanisés , bains , injections émollientes. Une portion.

Les jours suivants, aucun changement notable ne se fait remarquer ; les donleurs se calment un peu etse passent moinsdans les reins. La malade peut se lever. Elle a peu d'appétit; elle est restée deux jours sans douleurs (le 20 et le 21).

 partir du 25, les douleurs sont plus supportables et paraissent revenir surtout la nuit. La malade trouve que son ventre augmente, et, en effet, la tumeur remonte maintenant jusqu'à l'ombilic; elle est médiane, mais un peu inclinée dans le flanc gauche. La malade est examinée sur un lit-spéculum. On constate que la fourchette est détruite et que le ix^rinée est en quelque sorte absent. De l'anus à l'orifice de la vulve il n'y a que quelques millimètres,

RÉTENTION DO FLUX MENSTRUEL. àl

occupés par on tissa cicatriciel violacé, assez dur, formant une sorte de bande qui pénètre dans l'intérieur du Tagîn et qui s'étend sur les grandes lèvres jusqu'à moitié de leur hauteur. En arrière de l'anus et au niveau du sacrum, il y a de même plusieurs cicatrices d'un blanc violacé, de dimensions variables, qui toutes, suivant la réponse explicite de la malade, sont le résultat des escbares gangreneuses qu'elle a eues pendant sa fièvre typhoïde.

M. Gueneau de Mussy fait écarter les grandes lèvres transversalement par les deux doigts d'un aide, tandis que lui-même repousse fortement en haut et en bas les parois antérieure et postérieure du vagin, et alors on aperçoit facilement le cul-de-sac vaginal, qui ne montre pas vestige de col utérin, mais qui est uniquement formé par une cicatrice transversale linéaire, de couleur blanche l^rement violacée. Au-dessus et au-dessous de cette cicatrice qui peut avoir de 0,02 à 0,03 de longueur transversalement, on voit les plis du vagin assez gros et assez marqués, surtout le long de la colonne antérieure du vagin, tandis que la face postérieure est plus lisse et se continue par son aspect et sa couleur avec la bande cicatricielle qui aboutit ï l'anus.

Le toucher pratiqué par l'anus n'apprend rien de positif sur la position du col utérin ; on sent une énorme tumeur fluctuante située au-devant du rectum, et la fluctuation, renvoyée par la main pressant sur la tumeur abdominale, est très bien perçue par le doigt enfoncé dans le rectum.

Quelques jours après, la malade passe dans le service de M. Michon.

6 avril (époque à peu près correspondante aux époques menstruelles )« Les douleurs, qui s'étaient calmées, ont reparu ce matin avec les mêmes caractères; elles sont toutefois moins vives qu^elles ne l'étaient au mois de mars, et surtout moins répétées. Elles sont plus fortes la nuit que le jour. La tumeur abdominale ne dépasse pas l'ombilic, elle est molle et fluctuante, et supporte moins facilement les pressions que le mois dernier. L'état général est assez bon, l'appétit médiocre.

il avril. — Les douleurs ont disparu, la malade se lève et se promène dans les cours; elle mange deux portions.

13 avril. — M. Michon se décide à opérer la malade. Un coup de trocart à ascite, de moyenne dimension, est porté directement au fond du cul-de-sac; il s'écoule à travers la canule la valeur de quatre à cinq cuillerées d'un sang pois* seoz, épais, noirâtre. Puis un bistouri boutonné est porté dans le trou formé par le trocart, et l'ouverture est élargie transversalement à droite et à gauche, de manière ï lui donner une dimension de 0,0/i à 0,05 transversalement. Par cette fente il s'écoule alors environ 5 à 600 grammes de ce même sang sirupeux et d'un brun violacé. Le doigt, porté à travers cette fente, aussi loin qu'on peut l'étendre et le promener, ne rencontre que le vide.

L'opération, très rapidement et sûrement exécutée, n'a causé aucune douleur sérieuse à la malade, qui avoue avoir eu plus de peur que de mal La tumeur bypogislrique, mesurée après que le sang a cessé de couler, nç s'élève plus

8) RÉTENTION DU I^UX IfUtSTRiniL.

qtïï Irois travers de doigt au-dessus du pubis; elle est toi^ours im peu in* diûée vers la gauche, mais elle est à peu près indolente. Aucun traitement autre qu'un repos complet n*est ordonné à la malade.

Pendant la journée, la malade continue à rendre une assez grande quantité de sang noir et poisseux dont elle salit plusieurs alèzes, et en s*asseyant pour uriner, elle rend toul d'un coup un flot qui, en un instant, a rempli le ?aie de nuit. Le soir, elle se trouve très bien, débarrassée, dii-elle, comme après niie couche. Nul mouvement fébrile; la nuit se passe très bien. Somaieil très calme.

Le 1/i, à dix heures du matin, tout allait encore fort bien, sauf ouelqMt petites douleurs abdominales attribuées à une injection d'eau tiède (envirea 2 litres) qui venait d'être faite avec les plus grandes précautions par l'interat du service de M, Michon, au moyen d'une sonde introduite dans la plaie da Tagin. A onze heures, il se déclare tout à coup un frisson violent avec claquement de dents, qui dure deux heures, auquel succède une fièvre intenae. (Il est à noter qu'à cette époque succombaient un grand nombre de feaunea aa couches.) A cinq heures du soir, peau chaude, brûlante et sèche ; poula petit, précipité, fuyant, à l/iO pulsations; soif vive. La langue est moUe^ humide aC naturelle ; le faciès est assez calme ; on ne sent plus du tout la tumeur au-dessoi du pubis : le ventre est d'ailleurs parfaitement souple et indolent.

Dans la nuit du 14 au 15 se manifestent des douleurs abdominalea avec de nombreux vomissements bilieux.

Le 1 5 au matin, la face est pâle et grippée ; le ventre n'est pas ootabiemMl tuméfié, mais il est douloureux à l'hypogastre ; la chaleur est acre el aècba Pouls à 160, misérable. Les vomissements continuent

Prescription: Vingt sangsues , bain, frictions mercurielles, cataplaaOMit calomel à doses fractionnées, injections émollientes.

Le 15 au soir, même état. Le doigt porté dans le vagin sent que les lèvni de la plaie sont serrées autour de la canule de gomme élastique qui sert ï pousser l'injection et qui est laissée à demeure ; elles sont tuméfiées, dures ë douloureuses au seul contact. L'injection ressort presque incolore et n*eB- Iraine ni caillot ni pus. La malade n'a plus perdu de sang depuis hier. £Ue il plaint d'avoir eu à plusieurs reprises dans la journée un hoquet très fatiguiC. La respiration est visiblement gênée, haute, sublime; douleur à la presaicmaB niveau des dernières côtes. Faiblesse générale.

A onze heures du soir, le po. Is est uû peu remonté, les vomissementa oil cessé depuis cinq heures.

Le 16 au matin, encore quelques vomissements bilieux cette nuiL Lepooil est misérable, à l/i8 ; la respirât n est ha*j'e, fréquente, 60 inspiratioiiiu Doaleurs dans tout le ventre et dans l s deux Taucs, douleur en ceinture à labM du thorax. Le ventre est un peu ^ndu etrénitent.

Prescription : Continuer le calomel; bain, frictions, cauplasmes, iiqectîoM

HiTINTIOlt DU taux MINSTllVËL. 83t

Le 16 au »oir, b malade a eu une syncope prolongée et très alarmante pendant qu'on la levait pour faire sou lit. Ce soir la faiblesse est très grande, le timbre de la voii est grêle, plaintif, et la malade parle le plus souvent à voix basse. Grande pâleur sur laquelle tranche une coloration violacée, plaquée sur la pommette gauche. La malade affecte constamment le aécubilus dorsal et ne pourrait se coucher sur les côtés ; elle a les jambes demi-fléchies avec un cous* lin sous les jarrets. Pas de sang par le vagin, pas de vomissements, pas de nouveau frisson, pas de toux. Le pouls est à 140 ; la respiration à 60. Plusieurs selles diarrbéiques.

Le 17, la dyspnée devient extrême, ainsi que la douleur à la base du thorax et principalement au creux épigastrique; pas de vomissements, pas de toux. Diarrhée séreuse, abondante. Le ventre est tendu, ballonné, avec sonorité tympanique. La respiration est haletante (86). Le pouls est tremblant, rude et cependant petit (1/iO). L'intelligence est entière; il est impossible de faire asseoir la malade pour l'ausculter. En avant, la sonorité est grande des deux côtés, l'inspiration est courte, sèche et l'expiration soufflante. Les battements du cœur s'entendent bien sous l'oreille, ils sont précipités, mais sans bruits anormaux. — Même prescription, à laquelle on ajoute des ventouses sèches sur la poitrine.

Le 18, les symptômes de la journée d'hier augmentent ainsi que la fitiblene. La malade s'éteint à la fin de la journée.

Autopsie par un temps très clair et assez chaud. — Péritonite purulente généralisée, avec flocons pseudo-membraneux unissant entre elles les anses intestinales ; environ 5 à 600 grammes de pus séreux Terdâtre.

400 à 500 grammes de sérosité purulente dans la plèvre gauche avec pseudo-membranes puriformes déposées sur le lobe inférieur du poumon et sur la cage thoracique en arrière. La même quantité de sérosité brunâtre un peu louche dans la plèvre droite, sans dépôt pseudo-membraneux. Forte congestion sanguine dans les parties des deux poumons que le décubitus rendait déclives, avec ramollissement, mais sans hépatisation ni épanchements apoplectiques.

Rien de notable au cœur ni au péricarde.

L'utérus est enlevé avec les annexes, la vessie, le rectum et le vaguL On observe alors les diq[)ositions suivantes :

An fond du vagin, qui est très court (0,025), on voit une espèce de membrane ou de diaphragme vertical , percé d'un trou parfaitement arrondi, dont le diamètre correspond très exactement à celui d'une sonde de gomme élastique de grosse dimensiou. Cette sorte de membrane est d'une teinte ardoisée. Elle est mince, molle et même assez friable, en certains endroits, pour qu'un stylet mousse la traverse sans qu'il y ait besoin d'appuyer beautoop.

Dtnière ce diq>hragoie on trouve une sorte de vaste ampoule ou de cavité

8i RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

formée incomplètement en avant par le diaphragme loi-même, com[déteroeiii sur les côtés par les parais dé la cavité du col utérin énormément dilatée. Les lèvres du col, très amincies et effacées, se continuent presque sans qa*oo puisse les distinguer des parois vaginales. En arrière, cette vaste amponk communique, au moyen de l'oriGce utérin dilaté lui-même, avec la cavité da corps, qui est moins dilatée que celle du col.

Les deux cavités du corps et du col, réunies par Torifice utérin où le sang menstruel s'était accumulé, pourraient en quelque sorte, dans Tétat où ellet se trouvent actuellement, être comparées à un sablier dont les deux réservoirs seraient inégaux, le plus large réservoir étant représenté par la cavité do ool, le plus long par la cavité du corps. Voici, au reste, les mesures exactes :

Hauteur de Tuténis jusqu'à l'orince utérin. • • 0,07

Hauteur du col jusqu'à rorifice utérin 0,03 j *^

I Largeur de l'utérus entre l'origine des deux ligaments larges. 0,07S

Cavité du corps mesurée dans la plus grande dimension transversale. . • 0,04

Cavité du col, idem 0,0S8

Largeur de l'orifice interne de l'utérus • . • • 0,015

Les parois atérines sont notablement hypertrophiées. La paroi antérieure mesure 0,02 d'épaisseur au niveau de la partie moyenne du col. Les sinos utérins sont très visiblement agrandis. La plus attentive recherche n*a iait trouver aucun vestige de pus dans ces sinus, ni dans les nombreuses veiaei utéro-ovariques qui rampent sur les côtés de Tutérus, ni aucun vestige de pni dans aucun des lymphatiques. Le tissu utérin dur, blanc, est entièrement saii. La muqueuse seule, principalement celle du col, est un peu épaisse, tomenteuie et noirâtre.

Les pavillons des deux trompes sont oblitérés et ont contracté des adhé« rences intimes avec les ovaires ; les deux trompes elles-mêmes sont diiaties et offrent des renflements en forme de kystes, dont Tun est gros comme une noix. Ces kystes contiennent un liquide séreux parfaitement limpide, et sont tapissés par une membrane lisse d'un blanc rosé. Les deux trompes, coupées près de leur embouchure dans la cavité utérine, ne renferment pas de pas, mais seulement du mucus blanchâtre.

Les ovaires sont criblés de cicatrices et renferment une grande quantité de vésicules de Graaf. L'un d'eux renferme un magnifique corps jaune toil récent.

Je ne ferai suivre celle observation que d'une seule réflexioiii c'est que dans ce cas la mort, au lieu d'être, couime dans tous les faits précédents, la conséquence de répanchemenl dans Tabdomen du sang retenu par roblitcration, semble devoir être attribuée au trau-

matisme opératoire à cause de la diffusion des lésions ; de telle sorte que celte observation paraît un de ces tristes exemples d'accidents funestes consécutifs à une opération qui en apparence devrait toujours être bénigne, surtout lorsqu'elle est aussi habilement pratiquée que Ta été celle-ci. Malheureusement toute l'habileté chirurgicale possible ne met pas à l'abri de désastres qui , par compensation , n'arrivent point lorsqu'on devrait bien plus les craindre, comme dans l'observation placée en note, que m'a communiquée mon cher ami Goupil. Je dois dire qu'il a assisté avec d'autant plus d'anxiété à toutes les souffrances dont il m'a donné la relation, que la dame qui les a éprouvées est alliée à sa famille (1) ; ce qui fait même qu'il n'a

(1) Obs. communiquée par M. E. Goupil.

Cette dame, âgée aujourd'hui de quarante-huit ans environ, mariée asseï jeune, aeud'abord troi? grossesses heureuses; puis est survenue, en 1839, une fausse couche qui a forcé à avoir recours à des émissions sanguines et à un repos très prolongé. Guérie de cette première affection utérine, cette dame a eu successivement trois nouvelles grossesses, qui toutes trois sont heureuses, et qui, ni les unes ni les autres, ne réveillent les douleurs pelviennes qui ont suivi la fausse couche antécédente. Elle reste ainsi assez bien portante, mais sans être d'une très bonne santé, jusqu'en 1847, où alors commencent à apparaître de nouvelles douleurs utérines et des pertes qui peu à peu deviennent plus fréquentes et plus prolongées, et pou» lesquelles cette dame, en 1852, consulte M. le professeur Velpeau, qui, après mûr examen, attribue les accidents éprouvés à l'existenca de tumeurs fibreuses. Malheureusement, le traitement employé n'empêche pas les accî* dents de se reproduire, et la malade de perdre patience. En 1855, elle prie M. Briquet, son médecin, de s'adjoindre M. Robert, qui constate que Thystéromèlre, arrêté d'abord par un obstacle, pénètre ensuite dans la cavité utérine très notablement agrandie (10 centimètres et demi). Cet examen, plusieurs fois répété, fait, déplus, constater que la cavité utérine, dont l'agrandissement doit être rapporté à rexistence des tumeurs fibreuses depuis longtemps diagnostiquées par M. Velpeau, présente un état fongueux assez marqué. Dans ces circonstances, on a recours à une cautérisation de la cavité utérine qu'on fait suivre d'injections d'eau simple d'abord, puis additionnées do perchlomre de fer. Le traitement par les injections, longtemps continué, amène une légère amélioration.

En janvier 1857, survient une nouvelle métrorrhagie, à laquelle s'adjoignent bientêt les signes d'une péritonite péri-ovarique gauche, pour laquelle M. Briquet dut avoir reeours à des sangsues assez nombreuses. La péritonite s'amende, et la malade semblait* en avril 1857, entrer franchement en convalescence, quand tout h coup, sans cause connue, se manifeste une gangrène, non-seulement du vagin, mais de la muqueuse q;ai recouvre le museau de tanche. Sous l'influence d'une médication appropriée, la gangrène s'arrête, des escharres assez nombreuses se détachent, mais le vagin, malgré l'emploi continue de mèches d'abord, et de sondes ensuite, se rétrécit considérablement, quelques brides mêmes se forment. Cependant la belle saison était venue, on dut laisser partir la malade pour sa campagne, en lui faisant promettre qu'elle continuerait l'emploi des moyens dilatateurs , et que le médecin de la localité serait chargé de ce soin. Il est incertain que cette promesse ait été exactement remplie, et cela parce que la malade, qui n'avait pas eu ses règles depuis la péritonite, ne les voyant pas reparaîtra à

jamais touché cette malade. Mais il faut tenir compte que la position sociale heureuse et les soins vigilants dont cette dame a été entoih rée ont pu contre- balancer les conditions défavorables qui résultaient pour elle de l'existence des tumeurs fibreuses dont elle était affectée depuis longtemps, qui sont restées indifférentes au travail pathologique qui s'est passé autour d'elles. Je ne crois pas qu'on puisse leur attribuer la gangrène qui a déterminé consécutivement la cicatrice vicieuse du vagin; mais même quand on le ferait, ce ne serait tou* jours que secondairement que les tumeurs fibreuses auraient produit l'oblitération du vagin.

Ceci me ramène à la question que je me suis posée avant de

la campagne et n'en éprouvant aucune incommodité, s'était persuadée qu'il n'en serait plus question.

Il n'en devait malheureusement pas être longtemps ainsi, car peu de temps après iOQ retour à Paris, elle eut, pendant quelques jours , des douleurs qui cessèrent sans qu'aucun écoulement ait eu lieu ; le mois suivant, h une époque à peu près corresponëaBlS a celle du mois précédent, des douleurs semblables, mais cette fois plus marquées, rsptraissent et ne se calment qu'incomplètement après quelques jours de durée. Les doi* lenrs vont ainsi, de mois en mois, croissant d'intensité, jusqu'à condamner enfin eeUs malade au repos absolu au lit, en proie à des douleurs continuelles. M. Briquet est sp* pelé de nouveau ; il demande M. le professeur Paul Dubois en consultation, et, coq]sia* tement avec ce dernier, il constate l'existence d'une tumeur assez dure rempUssanI taé le petit bassin, et descendant en bas eiilre le rectum et l'utérus* dont le diagnostic pant incertain à cause de la difficulté du toucher dans ce vagin rétréci par des parois indurési, et à cause de l'existence depuis longtemps connue des tumeurs fibreuses ; on résolil d'attendre. En juillet, les douleurs, semblables aux douleurs expulsives, mais deveaaai continues depuis assez longtemps, augmentent. M. Nélnion, appelé en consultation pov cette tumeur que ses antécédents, sa configuration faisaient considérer comme une béai* tocèle, ou plutôt comme une rétention du sang menstruel dans l'utérus et dans le calde-sac postérieur du vagin oblitéré, y plonge un trocart explorateur. Cette ponction, UU par le vagin à la partie postérieure de la tumeur, donne issue à une petite quantité 4s sang, et produit un soulagement notable, mais de courte durée, de vingt-quatre heures i peine. Les douleurs reparaissent alors aussi vives qu'avant la ponction, elles devtenaiift intolérables la nuit ; alors la malade, pénétrée des diverses opinions qui ont été émises itf son mal, poussée à bout par l'excès de ses douleurs , introduit son doigt dans le vafii« agrandit l'ouverture de la ponction exploratrice, et si bel et si bien travaille la cicatrîce« qu'une quantité de sang abondante s'écoule, non-seulement cette nuit, mais les joan suivants. De ce moment une amélioration notable se produit, et cette fois, par ruisgi fréquent de la sonde et Tapplication de mèches, on parvint à maintenir l'ouverture va^ nale, malgré les brides et les tr»**' «s qu'on sentait en arrière de la cicatrice rompue. Oi mois après la ponction explora*' «.e, pratiquée à la cinquième ou sixième crise de àfm» leurs, mais dont les dernières étaient moins caractéristiques que les premières, la raalads était assez bien portante pour entreprendre un voyage aux bains de mer, époque é laquelle s'arrête la relation de Goupil, qui m'a dit que depuis janvier 1859 étaient surfaéos de e uveaux accidents qu'il ne m'a pas décrits, mais qui n'ont pas rapport à la rétentte menstruelle.

rapporter les cinq observations que je viens de transcrire ; à savoir, si 1 on doit admettre aux oblitérations du col utérin d'autres filiations que celles qui se trouvent mentionnées dans les quelques observations que j'ai pu assez difficilement rassembler, et qui cependant ne devraient pas être infiniment rares. J.-P. Frank (1) et Boyer (2), qui peuvent à juste titre être considérés, dans l'étude des affections utérines, comme les deux représentants de l'école immédiatement antérieure à la nôtre, indiquent que les cicatrices vicieuses du canal vulvo-utérin peuvent être le fait de brûlures (je n'ai pas à m'en préoccuper, parce que ces cicatrices ne peuvent ihtéresser que Forifice vulvaîre), d'ulcères varioliques, vénériens, dartreux, enfin être la conséquence d'un cancer.

Je ne dirai rien de la variole, parce que je n'ai pu me faire d'opinion à cet égard : j'ai à différentes reprises constaté par le toucher que lé vagin, chez des femmes qui, antérieurement à la variole, avaient tn des rapports sexuels, était le siège de pustules; mais dans aucun de ces cas il n'y a eu ni brides, ni cicatrices vicieuses. Passons aux ulcères vénériens que j'ai vus en assez grand nombre pour être suffi* samment autorisé à dire ce que j'ai observé, mais pour lesquels il faut établir une distinction que n'avaient point faite J.-P. Frank et Boyer : ulcérations blennorrhagiques , ulcérations syphilitiques. Aucune des femmes affectées de blennorrhagie, que j'ai vues, n'a présenté de brides ou de cicatrices vaginales ni de cicatrice du col utérin; quelques-unes cependant, à la suite de la blennorrhagie, ont été en proie à des douleurs dysménorrhéiques qu'elles n'avaient point éprouvées antérieurement ; mais dans ces cas la blennorrhagie avait donné lieu à une pelvi-péritonite, et consécutivement à des déviations utérines, ou avait laissé à sa suite un catarrhe utérin auquel j'ai cru pouvoir rapporter le trouble de l'excrétion. Ainsi la blennorrhagie peut déterminer la dysménorrhée, mais sans donner lieu à une oblitération complète, du moins d'après ce que j'ai vu en y regardant avec soin.

Il nous reste à savoir ce qui s'est passé chez les syphilitiques proprement dit^. Aucune des vingt et quelques femmes que j'ai vues affectées de chancres du col, et qui, je dois le dire, n'ont pas été cautérisées, n'a présenté d'oblitération ni même de rétrécissement de

(I) J. P. Frank, loc, nit,, t. Il, p. tSS el suit. . (t) Jl^er, iM. 0<r., |. X» p. éHi 4^ Mft. (ki bêàné^ iSII .

Torifice utérin. Deux seulement de celles qui, en même temps qu'elles étaient affectées de chancres du col, en avaient dans le vagin, ont présenté dans ce dernier organe des cicatrices gaufrées, assez dures, au moment de leur sortie de Lourcine ; mais chez ces deux femmes (|ue j'ai revues Tannée suivante, pendant laquelle elles avaient eu toutes deux des rapports sexuels excessivement multipliés, les cica* trices n'étaient plus appréciables au doigt, et chez Tune en particulier le cul-de-sac vaginal gauche, qui avait été presque comblé par la cicatrice, s'était reformé. Je me crois donc autorisé à dire que les oblitérations consécutives à des affections vénériennes blennorrha* giques ou syphilitiques sont complètement exceptionnelles, quand du moins on s'abstient de toute cautérisation, comme je l'ai fait; et i penser qu'on a probablement attribué à la syphilis des cicatrices qui étaient la conséquence d'ulcérations de tout autre nature, en parti-» culier la conséquence d'ulcérations dartreuses, pour employer b même dénomination que J.-P. Frank et Boyer.

Ce qui me fait avancer cette dernière opinion, c'est que j'ai vu chez deux malades qui, concurremment aux accidents syphilitiques qu'elles présentaient, secondaires chez l'une, tertiaires chez l'autre, étaient affectées d'un eczéma chronique du vagin de nature scrofuleuse, survenir sous mes yeux l'oblitération du cul-de-sac vaginal droit chez la première, et de tout le fond du vagin chez la seconde. Chez C(»tle dernière, un conduit sinueux pouvant admettre l'hysté* romètre a persisté et a toujours permis l'écoulement facile des régies depuis cinq ans qu'existe cette cicatrice vicieuse. Ces deux faits, s'ils tendent à infirmer l'opinion de J.-P. Frank et de Boyer, par rapport aux maladies vénériennes, établissent au contraire qu'une oblité* ration peut être la conséquence d'ulcérations dartreuses et d'ui eczéma clironi«iue en particulier.

Elle peut de même être déterminée par des productions organiques» comme le démontre l'observation placée en note (1) ; cependant le

(1) Obs. de Latour (d'Orléans), extraite de Duparcq, Maladies delamatrice^ t. II, p. 11*

Une dame cessa d*étre inenstruée à quarante ans. A cinquante ans, elle s'aperçoit q«'wB tumeur se développe dans son ventre ; celle-ci augmente progressivement et den&d énorme ; on s'assure qu'elle est formée par le développement de la matrice. Dans m des paroxysmes des douleurs qui devenaient insupportables^ la malade éprouva une leasation particulière dans le ventre : les douleurs cessèrent , la tumeur de rhypogaitre s'affaissa ; la malade s'affaiblit et mourut le lendemain.

▲ rouverture du corps, on trouva la cavité péritonéale remplie par une énorme

RiTENTION DU FLUX MENSTRUEL. 89

cancer, au lieu de produire une oblitération du col, amène plus souvent son imperméabilité sans qu'il y ait disparition absolue de son orifice ; ce qui fait que j'ai placé les exemples de rétention menstruelle déterminée par les différentes variétés de cancers dans une des espèces suivantes.

§ 3. — Dans les deux premières espèces, l'imperméabilité absolue du canal excréteur s'oppose d'une manière complète et permanente à Taccoroplissement de la fonction; dans les autres, au contraire, l'excrétion plus ou moins entravée peut avoir lieu d'une manière plus ou moins incomplète, ou, abolie temporairement, peut se rétablir; abstraction faite, bien entendu, de quelques-unes des variétés de la dernière espèce réservée aux lésions des trompes. Toutefois la nature du rétrécissement qui met obstacle à l'excrétion menstruelle apporte de si notables différences, que quelques-unes de ces dysmé* norrhées diffèrent excessivement des autres rétrécissements, et si peu au contraire des oblitérations congénitales ou acquises, qu'elles peuvent et ont été confondues avec celles-ci. Cette ressemblance, qui établit l'intime connexion qui existe entre les différents faits du même ordre pathologique, se rencontre surtout dans les rétentions déterminées par une coarctation extrême, congénitale ou acquise du vagin ou du col que nous avons réunies ensemble pour constituer notre troisième espèce, et qui ne sont en réalité qu'un degré moindre des lésions qui constituent les oblitérations. Aussi les dysménorrhées par coarctation, différentes les unes des autres par l'époque où apparaissent les accidents plus ou moins intenses qu'elles déterminent, se distinguent-elles presque uniquement des oblitérations proprement dites, en ce qu'une ou plusieurs excrétions plus ou moins incomplètes et douloureuses du flux ont précédé ou peuvent sponlanément succéder à la rétention, comme nous le voyons dans les faits suivants.

de sang noir et corrompu. L*uléru8 était resté dilaté, béant ; ses parois, consistantes et épaisses, s'amincissaient vers le fond de ce viscère, qui, en cet endroit^ offrait une ouverture à bords déchirés. Le col utérin était cartilagineux et complètement oblitéré. • D*a- » prés cette disposition et les signes qui s'étaient manifestés pendant la vie, il est évi- » dent que le sang épanché provenait de la cavité utérine , d*où il avait passé dans 9 Tabdomen par la rupture qui s'était faite au fond de cet organe. »

Observation XV (1). — Atrésie congénitale du vagin. — A Vâge de ireiu ans^ douleurs abdominales, A dix -sept ans^ tumeur hypogastrique» A vingt-deux, augmentation des accidents. — Évacuation incomplète du retentum menstruel constituée par un écoulement de sang altéré qui^ après une dizaine de jours de durée, s'arrête. — Accidents inflammatoires. — Diarrhée colliquative. — Mort le quarantième jour après la première évacuation. — Dilatation de Vutérus, — Dilatation et réplétion sanguine des trompes, dont la droite offre un diverticulum péritonéal remontant jusqu'à V estomac et forme différentes loges, les unes contenant du sang altéré^ les autres ressemblant à des tumeurs hydad formes. — Perforation de chacune des tumeurs tubaires qui, par un pertuis de nouvelle formation^ fait communiquer chacune d'elles avec la partie du vagin située derrière le rétrécissement fibreux au-devant duquel existait une sorte de cloaque recevant le vagin rétréci et le canal de l'urèthre.

Dans le mois de juin 1816, on reçut à Thôpiul de la Charité une fille de vingt-deux ans, dont les règles n'avaient pas encore paru, et qui éprouTiit dans le ventre des douleurs assez vives. Plusieurs saignées locales et généraki furent pratiquées sans succès; les douleurs même augmentèrent d'intensité et prirent la forme d'attaques hystériques qui devinrent par degrés plus fortes et plus rapprochées. Le ventre, qui était déjà tuméfié lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, le devint davantage ; on jugea à propos d'introduire le doigl dans le vagin, et l'on reconnut que cette femme était imperforée; elle fut transférée de la salle où elle était dans une des salles dont nous sommei chargé. Voici ce que nous observâmes. En écartant les grandes lèvres qui étaient moins développées qu'elles ne le sont communément, et les nymphes qni n'offraient rien de particulier, on apercevait une seule ouverture située un peu plus bas que ne l'est ordinairement le méat nrinaire. Cette ouvertvn était arrondie, sans aucune saillie; elle donnait passage à l'urine et admeaait à peine le bout du petit doigt. Cependant, en forçant cette ouverture, le doigl atteignait une cavité qui n'était séparée du rectum que par une membrane tril mince, ainsi qu'on le reconnut encore en portant une soude dans la vessie et l'indicateur dans le rectum. La région hyi)ogastriquc était considérablement gonflée; on y distinguait une tumeur dure, élastique et douloureuse depuis quelque temps à la pression. Depuis quelque temps aussi l'urine s'écoulah involontairement, ce que la malade attribuait aux tentatives qu'avait faites no chirurgien de son pays pour explorer les parties. Nous apprîmes encore de celle fille que les douleurs abdominales avaient commence vers l'âge de freiie ans; que la tuméfaction du ventre n'était devenue manifeste que quatre an après, et qu'elle était plus considérable à droite qu'à gauclie. Elle n'avait, du

(i) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 4* édit., t X, p. 447.

reste, remarqué aucune périodicité dans le retour des douleurs, qui reparaissaient à des intervalles irréguliers. L*état de la malade ne présenta rien de particulier jusqu'au mois de novembre, si ce n'est l'augmentation graduelle des douleurs et de la tuméfaction hypogastriqnes. Le 29 uovembre, il s'échappa par l'ouverture qui donnait passage à l'urine une livre environ d'un liquide épais, inodore, d'un rouge brun, et semblable en tout à du sang épaissi; en même temps le ventre diminua de volume, devint souple : la malade se sentit soulagée et crut être guérie. On chercha, mais en vain, à reconnaître avec le doigt et avec la sonde l'endroit d'où venait ce liquide. L'évacuation, après avoir duré pendant deux heures, s'arrêta et reparut deux jours après ; elle continua jusqu'au 7 décembre qu'elle fut de nouveau suspendue. Le ventre, quoique très affaissé, devint très sensible, la peau chaude et sèche, le pouls fréquent : la malade tomba dans le découragement et la tristesse; il survint de la diarrhée, une faiblesse qui augmenta progressivement jusqu'au 18 janvier» jour où la malade succomba, le quarantième après la première évacuation.

Voici ce que l'ouverture du corps fit connaître. Le seul orifice que présen* tait la vulve conduisait à un canal long d'un pouce et demi. Dans son intérieur venaient aboutir deux autres conduits placés l'un an-dessus de l'autre : le supérieur était le méat urinaire; l'inférieur traversait une cloison épaisse d'une ligne, large d'un pouce, représentant assez bien un vagin et aboutissant an col de l'utérus. La cavité de cet organe était plus grande qu'elle ne l'est ordinairement, et son tissu d'un blanc rosé. Sur les parties latérales et supé^ rieures de la matrice^ existaient deux tumeurs. La droite, un peu moins grosse que le poing, avait des parois épaisses, blanchâtres^ et contenait un liquide semblable à celui qui s'était écoulé pendant la vie. A cette tumeur s'enjoignait une autre qui s'élevait jusqu'auprès de V estomac ^ et était formée de loges remplies de sang et de tumeurs hydati formes. La tumeur du eàté gauche contenait deSàïO onces de sang épaissi. Les ovaires manquaient, ei nous pensâmes que ces tumeurs s'étaient développées dans leur substance. La cavité de ces tumeurs ne communiquait pas avec celle de l'utérus, mais il naissait de chacune d'elles un canal qui s'étendait jusqu'à la petite cavité pbcée près de la vulve, sans communication manifeste avec elle. Le sang écoulé pendant la vie avait-il passé à travers les membranes? Des adhérences accidentelles avaient-elles, avant la mort, produit l'occlusion de quelque conduit? Ce conduit a-t-il échappé à nos recherches, quelque attentives qu'elles aient été? C'est ce que nous ne pouvons décider.

J'aurais pu, j'aurais mènie dû peut-être placer cette observation dans les oblitérations congénitales, et insister sur la disposition remarquable qu'offrait la première partie du conduit vulvo-utérin qui rappelait incomplètement le cloaque de certains animaux, disposition que j'ai vue tout à fait complète pendant mon internat à

9â RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

riiôpital Beaujon, sur un enfant raort-né que mon collègue et ami M. Broca a disséqué avec le plus grand soin, pour étudier l'ampoule vaginale (véritable cloaque) dans laquelle venaient, chez cet enfant, s'ouvrir le rectum, Torifice utérin et Turèthre, ou plutôt le col delà vessie. Mais j'ai dû laisser de côté cette particularité intéressante, et mettre cette observation à la place qu'elle mérite anatomiquement ; et, quoiqu'il y ait doute sur l'origine de l'évacuation menstruelle ultime qui, au lieu de venir de l'utérus, semble plutôt le résultat de la perforation dans le vagin des tumeurs sanguines tubaires, la faire servir, pour ainsi dire, de transition des faits précédents à ceux qui suivent. Mais avant d'exposer ceux-ci, j'ai à faire remarquer Texlstence, dans ce fait, de tumeurs sanguines accolées à l'utérus, et la différence que présentaient les liquides contenus dans les diverses loges de l'une de ces tumeurs, parce qu'on trouve réunis dans ce fait les changements successifs que peut offrir l'épanchement sanguin appelé bématocèle. Aussi suis-je étonné que les élèves de M. Nélaton, qui ont voulu faire remonter à Hippocrate la connaissance de cette affection, et qui, pour soutenir cette opinion, ont produit des observations complètement obscures, n'aient pas donné place dans leurs travaux à un fait aussi intéressant que celui de Boyer, qu'ils devaient cependant connaître. Cet oubli singulier m'a forcé à rapporter un fait que je n'aurais dû que citer, puisqu'il se trouve dans le livre classique par excellence des étudiants français, pour montrer que dans toutes les variétés d'oblitérations du col utérin existent des exemples d'hématocèles. J'ai dû le faire pour montrer aussi que le reflux du sang menstruel de l'utérus par les trompes dans la cavité péritonéale, que personne n'a pensé à mettre en doute dans ces circonstances, reposait sur des faits assez nombreux pour que j'aie pu croire inutile, dans mon mémoire de 1848, d'insister sur une opinion qui avait acquis droit de domicile scientifique. Arriverai-je aujourd'hui à convaincre ceux qu'une question d'amourpropre rend incrédules? Je n'en sais rien ; mais je poursuis ma tâche, qui m'amène à reproduire les faits auxquels les Anglais ont donné le nom de dysménorrhée mécanique (1), et qui ont été signalés en France, il y a plus d'un siècle, par Liltre (2).

(1) Oldhani, Obien^tions sur deux foi-mes de dysménorrhées (Londtm môdical G«« selU, lSi6, t. II, p. 919).

(2) LiUrc (1704), Histoire de l'Acad. royale des sciences. Diverses observttions au* lomiques (obs. xin, p. 27), 1704.

RÉTENtlON DÛ I^LUX MKNStRtJEL. Oi

Observation XVL — Depuis l'étcAlissement de la menstruation, douleurs dysmènorrhéiques violentes. — Stérilité. — Mort par un coup de feu. — Oblitération incomplète du col utérin par la membrane muqueuse du vagin^ offrant deux pertuis d'un quart de ligne chacun.

Une femme, âgée de cinquante ans, et qui pendant dix-neuf années de mariage n'avait point eu d'enfants, fut tuée d'un coup d'arme à feu. Elle rendait peu de sang dans le temps de ses règles; elle était alors fort gonflée et souffrait de grandes douleurs dans le bas- ventre; et quelques années après qu'elle cul commencé à être réglée, elle mouchait ou crachait du sang dans ces temps-lâu M. Littre Tayant ouverte, vit la cause de ous ces accidents et de sa stérilité. L'orifice intérieur de la matrice était fermé par la membrane qui tapisse intérieurement le vagin, et cette membrane y était aussi adhérente qu'à la superficie du vagin. Elle était seulement percée de deux petits trous d'un quart de ligne de diamètre. Le col de la matrice était deux fois plus long qu'à l'ordinaire, apparemment parce que le corps de la matrice était obligé, dans le temps des règles, de faire de grands efforts pour chasser de sa cavité par deux si petites ouvertures le sang qu'il contenait Aussi ce sang qui y séjournait longtemps en avait-il étendu la cavité et rendu les parois plus minces qu'à l'ordinaire. La cavité des trompes, principalement vers leur ouverture dans la matrice, était plus grande que de coutume, parce que la lymphe fdtrée par les glandes des trompes s'amassait là, ne pouvant être reçue dans la matrice, qui presque toujours était pleine de sang.

Une autre particularité remarquable, c'est que le simple frottement des draps du lit avait déterminé, dans les derniers moments de la vie, des ecchymoses sur différents points du coj^ps de la malade.

Observation XVII (1). — Menstruation pénible et peu abondante chez une femme mariée, — Stérilité. — Division du col utérin. — Guérison. — Grossesse.

Jane C..., âgée de trente ans, grande plutôt que forte, en apparence d'une bonne santé, a été mariée deux ans sans être enceinte. Elle vint me consulter, le 26 octobre 182i5, pour les douleurs qu'elle éprouvait pendant la période menstruelle, et surtout pour sa stérilité. Son mari lui reproche d'être, au contraire des autres femmes, d'une extrême retenue, la traite avec une grande indifférence et lui cause ainsi beaucoup de chagrins. Elle a toujours eu des menstrues pénibles et peu abondantes; mais, depuis son mariage, les périodes sont devenues encore plus douloureuses. Elles se présentent une fois par mois, et l'écoulement est précédé pendant deux ou trois jours par des douleurs

(I) Oldham, toc. df.,obf. 1**, p. 9S0.

•A RlâTENTION DU i^LUX MEMSTtit)BL«

longues et déchirantes (ce sont ses propres paroles) à la partie inférieure de l'abdomen, avec une sensation de chaleur et de roideur auprès de la tqIvc, €l parfois des démangeaisons. Les rapports sexuels sont douloureux quelques jours avant la période ; le siège de la douleur est profondément au fond du bassin, il occupe probablement la matrice elle-même. Les douleurs du diminuent quand Técoulement commence ; mais alors elle éprouve une don de froid, avec des douleurs au-dessus de Taine et beaucoup de douleurs lombaires. Au commencement, Técoulement est clair et d*une couleur venUtre, puis il devient plus rouge, mais pâle, et l'écoulement dure deux ou trob jours. Elle a une légère leucorrhée pendant les intervalles des règles, qui cependant a cessé depuis trois mois; elle n*en a pas actuellement, ou elle a justement passé la période.

A Texamen, l'utérus est bien placé et parfaitement mobile; au toucher d est d'un volume normal. Le col utérin avance dans le vagin comme il doit faire; son tissu est mou, sensible, et n*est pas douloureux au toucher ; mais TooTerture de la matrice est extrêmement petite et contractée, elle a à peu près la grandeur du trou d'une clef de monh*e ordinaire.

Je résolus, dans cette circonstance, d*élargir l'ouverture de la matrice avec le bistouri caché que le docteur Simpson a inventé dans ce but, et cela fut fait sans difficulté le jour suivant L'ouverture de la matrice fut incisée sur un côté, sans douleur vive et presque sans saignement. Une petite éponge enduite de suif fut alors fixée dans l'ouverture de la matrice, et la malade resta sans faire de mouvement. La vessie avait été au préalable vidée. Le jour suivant, je passai une sonde métallique ordinaire sans difficulté ni douleur, et la longueur de la matrice, depuis le fond jusqu'à l'ouverture, était de deux pouces et demi (0,063). Entre cette époque et la période du mois suivant, je passai, k une semaine d'intervalle, des tiges de métal, augmentant leur grosseur graduellement, et elles restèrent une demi-heure dans le canal du col sans produire de douleurs ; de cette manière le col et l'ouverture de la matrice furent élargis autant qu'il était nécessaire.

Le 10 novembre 18^5, arriva, d*après le récit de la malade, une période [dus abondante et comme elle n'en avait jamais eu. L'écoulement dura dnq jours et presque sans douleur ; elle est contente et très heureuse de ce sooli* gement Je passai une tige métallique de grandeur ordinaire sans di£Bcohé» La malade vint me voir tous les huit ou quinze jours : je la traitai surtoat pour une toux et un enrouement auquel elle était sujette, mais sans toucher à la matrice.

Le 2 février 18^6, elle se plaignait de quelques démangeaisons au coinooencement de la dernière période menstruelle, qui n'avait pas encore cessé complètement. La douleur se poitait surtout à la partie inférieure de la vuhre. Ce symptôme fut arrêté avec succès par une fomentation de décoctîoa de paYot avec addition de sous-acétate de plomb, médecine purgative, etc.

KiTKimON DU FLim MIimiltJSL^ M

• A la fin d'atril, elle 8*aperçut de Tabsence de ses r^es, et roaiiitenaiil elle est enceinte de sept mois.

Observation XVIII (1). — Menstruation excessivement pénible et peu abaih' demie chez une femme non mariée, — Division du col. — Soulagement partiel.

Matilda Rainsbury, âgée de trente-deux ans, femme non mariée, d*une stature petite plutôt que grande et paraissant d*une bonne santé, yiut me con* sulter comme malade externe à l'hôpital de Guy, se plaignant d*une mens* truation peu abondante et excessivement pénible. Les périodes venaient toujours régulièrement, mais ne duraient qu*un jour; deux jours avant et pendant l'écoulement, elle éprouvait une grande douleur. Ce sont des élancements, quelquefois des battements scntb surtout vers le sacrum et dans le fond du bassin, parfois avec dysurie. Pendant le^ périodes menstruelles, elle n*e$t jamais exempte de douleurs, mais quelquefois, pendant six heures environ, sa souffrance est si forte, qu'elle est obligée de se mettre au Ht et elle se roule littéralement de douleurs. J'essayai en vain de guérir cette affection en soignant sa santé générale pendant les intervalles et en employant plnsieurs eq;>èces de sédatifs locaux et intérieurs pendant les périodes. Il y eut du mieux, mais elle souffrait encore crueliemenL Elle consentit à un examen. Je trouvai le vagin lâche et peu serré, résultat dû, à n'en pas douter, à une abondante kucorrhée qui la tourmentait depuis trois ou quatre mois. L'utérus était très abaissé, parfaitement mobile et d'un faible poids. Le col était petit, et louverture de l'utérus remarquablement contractée. Je divisai le col à l'hôpital, elle ne ressentit que peu de douleurs, et eut après un léger écoulement de sang. Deux jours après, je passai une tige métallique et la laissai dans l'intérieur du col pendant quelques instants. Elle sentit à peine quand la tige fut passée, et je trouvai que la longueur des cavités réunies de l'utérus et du col était à peine d'un pouce trois quarts (anglais). La tige métallique fut passée de nouveau quelques jours avaut la période attendue. Le but de cette opération était d'empêcher les douleurs à la prochaine période, mais l'écoulement ne dura encore qu'un jour. Cette femme est au nombre de nos malades externes ; elle continue à avoir des périodes douloureuses et peu abondantes, quoique moins pénibles qu'auparavant Deux mois plus tard, je divisai encore le col, mais sans obtenir un meilleur résultat

n est à re^etter que M. Oldham se soit contenté, dans cette observation, d'indiquer que rorifice utérin était remarquablement contracté, sans indiquer, au moins par une comparaison, quelle

(1) Oldham, loc. ct^, obs. 2*.

Wi RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

était cette contraction, et plus à regretter surtout qu'il n'ait note, ni dans l'une ni dans l'autre de ses observations, quel était Fétat de la cavité du col, et plus particulièrement celui de rorifice cervicoutérin, qui me parait avoir une énorme importance dans la question. Je fais cette remarque parce que, pour déterminer quel était le diamètre de rorifice cervico-vaginal, au-dessous duquel le libre accomplissement de l'excrétion menstruelle devient impossible, j'ai mesuré un nombre infini de fois cet orifice sans pouvoir arriver i cette détermination. C'est un résultat négatif désobligeant à enre* gistrer, mais il n'y a pas de vérité qui doive coûter à dire, et je dois par conséquent retracer en quelques lignes le mécompte que j'ai eu dans quatre faits, où l'élroitesse de l'orifice cervico-vaginal était telle, qu'elle pouvait faire supposer qu'il devait en résulter des accidents dysménorrhéiques.

Au commencement de 1855, entre à Lourcine, pour des accidents secondaires tardifs, une femme dont les règles sont devenues douloureuses, nous dit-elle, depuis une fausse couche postérieure i deux grossesses heureuses, pour laquelle elle est restée neuf mois i l'Hôtel-Dieu, où dans les derniers temps de son séjour on l'a cautérisée trois fois au fer rouge. L'orifice cervico-vaginal, froncé par une cicatrice fibreuse, ne peut admettre le plus petit hystéromètre ; quand oa y fait pénétrer un stylet, cet orifice parait inextensible. Les règles se produisent dans mon service, douloureuses, il est vrai, mais parce qu'elles ramènent un retour d'acuité dans un de ces prétendus phlegmons péri-utérins datant de l'avortcment; l'excrétion était facile. La même année, deux malades, toutes deux mères, entrent dans mon service. Suivant le récit de l'une, les règles étaient parfaitement régulières; suivant le récit de l'autre, la menstruation était douloureuse, le sang était expulsé par petits caillots à la suite de douleurs dysménorrhéiques; chez toutes deux, l'orifice cervico-vaginal circulaire, parfaitement souple, était de si petite dimension, que le stylet d'argent de trousse ordinaire avait de la peine à y pénétrer. Pendant qu'elles sont dans mon service, les règles ont lieu, et chez toutes deux elles sont normales. Chez la quatrième malade, entrée dans mon service à la Pitié, en 1856, et dont je placerai l'observation dans un des mémoires suivants (1), l'orifice cervico-vaginal admettait* à grand'peine

(I) Pelvi-péritonite, Diagnostic.

une sonde uréthralc n" 2. Cependant, chez celte femme, qui avait eu anlcrieurement une fausse couche, les règles étaient régulières avant Taffection qui Ta amenée dans mon service, et elles sont redevenues régulières après sa guérison, sans qu'on ait incisé le col. De tous ces faits, j'ai dû conclure que, tant que Tétroitesse de l'orifice cervicovaginal n'est pas porté à un point extrême que je n'ai jamais rencontré, elle n'entrave pas à elle seule l'excrétion menstinielle , qu'il faut, pour que le trouble de cette fonction survienne, qu'un épiphénomènc morbide se surajoute à l'atrésie. J'ai insisté sur ces divei^ses circonstances, parce qu'elles rendent compte de la réserve extrême avec laquelle on a accepté en France la dysménonhée mécanique décrite en AngleteiTe, et de la réserve plus grande encore pour l'opération proposée pour y obvier. Elle est d'autant plus légitime, que le succès de ces opérations n'implique pas qu'elles n'aient point été faites pour des dysménorrhées spasraodiques ou congestives qu'amendent des moyens perturbateurs.

§ A. — Je ne m'étendrai pas davantage sur cette troisième espèce que je n'ai pu cependant qu'indiquer, parce que les atrésies congénitales ou acquises doivent nécessairement, comme dans le fait de Littre (1), amener à la longue l'hypertrophie du col utérin, par suite du changement de vitalité qu'impriment à cet organe la persistance des accidents dysménorrhéiques et le trouble de la sécrétion elle-même qui en est la conséquence, et parce que ces faits viennent alors se confondre avec ceux qui composent notre quatrième espèce. Dans celle-ci, en effet, comme je l'ai dit, l'excrétion est entravée par une augmentation du col utérin, qui tantôt rendra seulement douloureusement difficile l'accomplissement de celte fonction, tantôt la rendra pour un temps plus ou moins long impossible et amènera une rétention menstruelle comparable pour son mécanisme à la rétention urinaire déterminée par la tuméfaction de la prostate. Les faits qui composent cette quatrième espèce, bien qu'analogues les uns aux autres par les symptômes dysménorrhéiques ou de rétention qui se produisent mécaniquement, offrent cependant entre eux de profondes dissemblances tenant à la nature même de l'augmentation de volume du col utérin, qui peut être une hypertrophie simple, inflammatoire ou organique, en prenant ces

(I) Obscrv. xv«, p. 03.

mots dans leur sens le plus générique. Ce que je viens de dire est tellement élémentaire, que je n'ai pas besoin d'insister sur ces dissemblances, qui deviendront très importantes lorsqu'il s'agira du traitement , mais qui ne sont qu'accessoires dans rexposition des faits.

Mais avant de rapporter ceux que j'ai à placer ici, j'ai besoin de rappeler que c'est à l'espèce que nous étudions qu'appartient l'observation première de ce mémoire, qui a été le point de départ de tout mon travail, et que j'ai dû, à mon grand regret , noyer dans une foule d'observations d'imperforalions congénitales ou acquises, pour démontrer, par l'analogie com|)làte qui existe entre tous ces faits, que la dysménorrhée peut, comme l'aménorrhée par oblitération et do la môme manière que celle-ci , être suivie de l'épanchement dans la cavité péritonéale de la sécrétion mei\struelie. Heureusement il est rare que les accidents dysménorrhéiques acquièrent le summum de gravité qu'ils ont présenté dans le fait auquel je fais allusion ; mais si cela est vrai, il est vrai aussi, ce que n'ont pas voulu remarquer ceux qui, au lieu de considérer l'hématocèle comme une all'ection symptomaticjue, en ont fait irrationnellement une maladie, que le nombre des hématocèles par vices d'excrétion est plus considérable que celui de toute autre Vîu'iclé. Il suffit, pour s'en ton vaincre, de fiiire, pour chaque variété sé|)arément, l'addition des observations i)ubliées avec autopsie, bien entendu, et dont l'autopsie a été faite avec assez de soin pour permettre un jugement, ce qui est loin d'être toujours (1). J'insiste sur ce fait, parce que la connaissance des dangers extrêmes qui peuvent survenir, loi'sque par une cause quelconque l'excrétion des règles ne peut avoir lieu, a une inif^orlance pratique bien autre que des spéculations vaines tant qu'elles sont stériles pour les malades. C'est la crainte de ces dangers (|ui m'a fait étudier si longuement les dillérentes variétés de dysménorrhées, et en particulier celle de la quatrième espèce, dont j'ai à rai)porter des observations.

(I) J'ai le regrcl d'avoir à signaler en particulier la thèse inaugurale do H. PitNl (Paris, 185i), souvent citée, mais dont l(*s observations sont lellenient obscures, qtt'i est impossible de les comprendre, et partant Je s'en servir pour baser une théorie.

RÉTiSNTION DC FLUX MENSTRUEL. 90

OnsiinvATioN XIX. — Dysménorrhée remontant à la première menstruation, — Trois fausses couches. — A trente-quatre ans suppression des règles, qui pendant le premier mois ne donne lieu qiià des accidents léffcrs, — A la deuxième époque menstruelle absente, apparition de symptômes graves dus probablement à une péritonite, —- A la quatrième, expulsion de caillots anciens, hémorrhagie abondante suivie d'une amélioration pendant laquelle persiste un écoulement sanguin peu abondant. — A la cinquième, augmentation temporaire de l'écoulement. — A la sixième, troisième liémorrhagie , suivie bientôt d'un mieux sensible et de la cessation du suintement sanguin. — A la septième, menstruation pénible, — A la huitième, menstruation régulière qui fait disparaître le plus grand nombre des accidents persistant depuis si longtemps. — Hypertrophie du col ufèrin. — Récidive ultérieure des accidents.

Le 5 fé\rier 1847, eutrc à la Pitié, dans le service de M. Piédagiief, salle Saiiu-Tbomas, n° 12, fiaude, âgée de trente-quatre ans, demeurant rue du Four-Sainl-Germain, n" 37.

Celle femme, d'une petite stature {Ix pieds à peine), maigre, ché!i\e, paraît avoir le bassin bien conformé. L'enceinte formée par les os présente le développement qu'on trouve chez les femmes d'une stature ordinaire. Klle n'a eu dans sa jeunesse aucune aiïection scrofuieuse; on ne trouve rien dans la dis|)osilion des os qui puisse faire croire à un rachitisme antérieur. Sa constitution parait assez bonne, bien que cependant elle n'ait jamais été \igoureuse. Réglée de bonne heure entre douze et treize ans; elle le fut régulièrement. Les menstrues revenaient tous les mois à peu près; elles coulaient pendant quatre jours, mais étaient accompagnées chaque fois de douleurs intenses. Mariée à vingt-quatre ans, elle a eu trois fausses couches, dont la dernière a eu lieu il y a six ans. Depuis cette époque les règles ont continué à revenir régulièrement, mais elles s'accompagnaient toujours de douleurs vives.

Le 20 octobre dernier, les règles, après avoir coulé pendant viugt-quaire heures, s'arrêtent sans cause connue. Aussitôt les douleurs devinrent plus intenses, mais se calmèrent au bout de quelques jours.

Le 20 novembre, les règles ne paraissent pas; la malade éprouve des douleurs plus vives qu'aux époques menstruelles précédentes, et suivant le récit de la malade, ces douleurs étaient semblables à celles qu'elle avait ressenties dans ses fausses couches.- Au bout de deux jours, aux tranchées utérines succède une douleur d'un caractère plus aigu qui n'occupe plus seulement le bassin et les lombes, mais l'abdomen tout entier. La malade est prise en même temps de vomissements, de constipation, de fièvre intense. Le médecin qui la voit pratique une saignée, fait apphquer quatre-vingt-quinze sangsues en trois fois.

Cette médication énergique amène une amélioration sensible, mais cej)en-

(laut celle femme reste iris malade, pouvant à peine se lever pendant qnelqaei heures chaque jour, Éprouvant loujoui's des douleurs interrailleutes analogiHS il celles qu'elle avait endui-^es lors de ses fausses couches. Sept sctiiaiucs i pc*, prèsapn^s le dfbut delà péritonite, les douleurs utérines s'cKaspércnt de itotK veau ; elles donnent lieu h la sortie par la vulve de cuagulums sanguins. L'n pulsion de cette espèce de chair lilanchâtre est suivie d'une perle alwadials qui a coinnicncé à diminuer depuis sept ou huit jooi-s seulement, lorsque la malade entre à l'hùpilal où elle présente l'éUt suivant :

Faciès anxieux, portant l'empi'cnitu d'une soulîrance vite; douleurs uH pénibles, intennittentes, sortes de crampes que la malade ressent d'abonl i la régiou lomliairc et qui de li se portent vers le bassin.

L'aixlomen offre une sorte d'aplatissement général qui paraît àù îi une RailIÎB assez prononcée qui est située 'a trois travers de doigt au-dessus du (Hibis. Celte tuméfaction, terminée supérieurement par un plan asse£ relier, < dure, ferme; elle parait constituée pr une tumeur ipii ne se prolonge |vas dans les fosses iliaques, qui, bien que tendues, ne présentent pas de tuméfaction notable. Lue sonde intruduite dans la vessie permet de rcconoalire que ce n'est pas au développement de cet organe qu'est duo la tuméfacIiuB gus-pubiennc. Cet organe parait d'un petit volume non-seulement au mi du cathéter, mais encore paT le loucher vaginal.

Ce toucher fait conslaler un abaissement de la partie inférieure du cdt> Utérin dont les deux lèvres augm«:utées de volume présentent leur directioa normale. Mais lorsqu'un porte le doigt et qu'on déprime la partie aiitéricurt du cul-de-sac vaginal, on trouve que le cor|>s de l'utérus forme avec le cd allongé un angle très obtus doui le sinus est dirigé eu avanl. Le volume et la poid.s de cet organe paraissent doubles au moins de ce qu'ils sont dans ['élit naturel. La mobilité de la matrice est très bornée ; les mouvements de soalè-' veinent, plus étendus (pie ceux de latéialité, sonl facilement sentis par !■ main appliquée sur la tumeur $us-pubienne;dc même les pressions faites suf cette tumeur se tiansmetlent directement au doigt appliqué sur le coL ToutOt ■ ces recherches soitl difRcilemcni supportées parla malade, parce qu'elles ang- < mentent beaucoup l'intenstlé des douleuis. Écoulemeni sanguin peu abondant, qui paraît n'être qu'une sorte de suintement continu.

Anorexie, soif modérée ; pas de douleur épjgastriquc, ni de coliques. Con- Btipatiuii habituelle ; défécation accompagnée de douleurs vives. Douleurs plu* vives encore pendant la miction, qui a lieu fréquemment, ï laquelle la uialadc ne peut résister et qui est suivie de ténesmes vésicaux. Fourmillement dans II partie supérieure des cuisses, dont les mouvements sont faciles.

Pouls petit, fréquent sans qu'il paraisse être fébrile ; température de la peao naturelle. Pas de frissons le soir. — Prescriplioa : Reims au lit, tilleul; bain prolongé, cataplasmes sur le ventre. Aliments, un cinquième.

Dans les jours suivants la position de la malade s'améliore , son état général

est meilleur ; la flgure reprend une expression naturelle ; elle mange la demiportion, les fonctions digestives s'exécutent bien ; les douleurs qui accompagnent la défécation sont moins vives, mais la miction est toujours aussi douloureuse, l^e volume de la tumeur diminue sensiblement, sans que cependant la tuméfaction sus-pubienne et Tantéflexion soient modifiées. L'écoulement sanguin persiste avec les mêmes caractères, ainsi que les douleurs utérines.

Le 18 février, la malade éprouve un malaise plus grand, le sentiment de pesanteur ressenti dans le bassin augmente, les épreintes utérines sont plus fréquentes et plus énergiques.

A cette aggravation de symptômes succède une hémorrhagie abondante qui dure huit jours. A la suite de cette perte, la malade se trouve fatiguée, affaiblie. On remarque dans son état les changements suivants : On peut déprimer la région sus-pubienne, où n'existe plus de tuméfaction. L'utérus s'est porté dans la fosse iliaque droite, où il est facile de sentir le fond de cet organe. Son col est plus abaissé, mais en même temps plus incliné à gauche; les lèvres, toujours tendues, circonscrivent son ouverture, qui est dirigée de telle sorte que son extrémité gauche est portée en avant et un peu en haut ; de l'orifice utérin s'échappe continuellement une petite quantité de sang, mais plus considérable qu'avant le début de l'hémorrhagie. L'utérus se déplace plus facilement; non-seulement on peut le soulever, mais lui imprimer quelques mouvements de latéralité, sans que cependant on puisse le ramener à sa direction normale. Les mouvements imprimés au col ou les pressions exercées sur le fond de la matrice sont alternativement sentis par l'autre main. En déprimant la fosse iliaque gauche, on sent, mais d'une manière obscure, un • induration mal circonscrite du ligament large, qui est mieux perçue lorsqu'on porte le doigt dans la partie gauche du cul-de-sac vaginal, et surtout lorsque l'on combine les deux modes d'exploration. — Prescription: Repos, tilleul; bains, cataplasmes, injections émollientes. Aliments, deux cinquièmes.

16 mars. — La malade, dont la santé générale était devenue meilleure depuis que l'écoulement sanguin était réduit à quelques gouttes, voit de nouveau ses douleurs devenir plus intenses. Cette recrudescence est suivie d'une hémorrhagie moins considérable que celle du 1 8 février, contenant surtout une moins grande quantité de caillots sanguins. Cette perte dure cinq jours, au bout desquels elle n'est plus qu'un écoulement sanguin analogue à celui qui avait lieu diez cette femme dans les derniers jours des règles. — Même prescription.

30 mars. — I^ malade se trouve bien ; état général assez bon, faciès légèrement coloré; appétit assez vif, fonctions digestives régulières, défécation sans douleurs. Miction fréquente de quelques gouttes seulement, suivie encore de ténesmes vésicaux.

Pesanteur dans le bassin ; douleurs utérines intermittentes, revenant spontanément, rappelées par la station, la pression de l'utérus et surtout par l'ex-

ploration vaginale. Tout écoulement sanguin a disparu depuis hier; son linge a cessé d*eire taclié en rouge. F/uléms est placé de nouveau derri6re le pubis, cpi*il déj)asse d'un travers de doigt. Le col utérin, toujours très abaissé, est fortement dirigé en arriére vers le rectum, de sorte qu*il faut porter le doigt entre lui et la paroi postérieure du vagin, et le ramener en avant, poar pouvoir Texaminer. Cette partie de Torgane a aussi sensiblement diminué de volume; ses deux lèvres, plus minces, sont rapprochées et réduisent l'orifice à n'être aujourd'hui cpi'une simple fente. Le col, très long, ne présente plus cette dis|)<)sition angulaire qu'il offrait loi*s du premier examen ; il se continue en ligne droite avec le corps do la matrice dirigé en avant, et dont le fond vient, conmie nous l'avons indiqué, se mettre en ra|)port presque immédiat avec la symphyse pubienne. Mobilité assez grande de l'utérus, lorsqu'on cherche à le soulever ou à le porter d'un côté ou de l'auti-e. Fourmillemenis aussi marqués dans la partie supérieure des cuisses. Pas de fièvre. — Même prescription.

La malade se trouve de mieux en mieux. Le 9 avril, bien que les symptômes loc^iux se trouvent les mêmes et qu'elle éprouve toujours des douleurs utérines, elle veut sortir de l'hôpital.

Pendant les deux premiers jours qui suivirent sa sortie, elle se trouva bien, quoique cependant elle ait eu l'imprudence de faire à pied des courses assez longues, et d'avoir dcîs rapports sexuels qui furent horriblement pénibles. I-c troisième jour, la pesanteur du bassin devint plus marquée; les contractions utérines, très douloureuses, se renouvelèrent |)our ainsi dire de moment en moment, et un petit ècouleinonl de sang commença à avoir lieu.

Le il avril, elle vint très péniblement juscpie chez moi; ]>endant a* court trajet, elle était obligée de se tenir prestpie courbée en deux h c^use de l'augmentation de la pesanteur qu'elle ressentait dans le bassin , et parce que chaque ])as rappelait les contractions utérines et augmentait l'engourdissement des cuisses.

Faciès pâle, anxiété ; anorexie, ni nausées, ni vomissements : facile digestion du lait et des l)ouillons qu'elle a pris; pas de coliques; défécation de nouveau très douloureuse; miction toujours très pénible.

Alulomen souple dans sa partie supérieure, tendu inférieurement, surtout dans les deux fosses iliaques dont la pression est très diflicilement supportée. L'utérus dépasse de deux travers de doigt le ptibis. L'antéflexion ne s'est \m reproduite, mais l'antéversion est très marquée. Mobilité de cet organe pn>sque nulle, bien que cejiendant on ne trouve pas sur ses côtés d'engorgement qui le maintienne dans celte position. Col utérin très bas, volumineux, chaud, surtout la lè\re |)ostérieure, entr'ouvert, donnant continuellement |>assage à une |>etile quantité de sang. Toutes ces explorations très pénibles e\as|W»rcnt les douleurs utérines, qui existent aussi très violentes dans l'état de re|)os.

Pouls petit, faible , température de la peau nonnale. — Prescription

Repos. ttReol; baiii proloa^, laudanisés sur le reotie. Diète

Le 17, les acddeuls oot ^apacÊÊé; h condoiiel; dn col entr*oavert i ae s' de sang. Pm de fièrre. — Presnriplno : Fflrte d armoise répétées toates les dem hcsm. rep»

Le soir, l*écoiileiiieot san^m coonfBce à tinoe le leodemaÎD plus ooosidénUe qalL n'e»! le second jour des règles. Les coatnclMMK mais elles sont surtout régularisées, séparée Ves^ nionients de calme pendant ksqœb eOes hémorrhagie dore cinq joors. aa bout desquels persiste ment de quelques gouttes de sans: qui tjche le lîiiçe mois. Pendant tout ce temps, conùJtlîoas ntériDes eaux, fourmillements dans la partie sapériewe des malade peut Taqner eo partie aox son et soa jours, injections émollieiitesw

30 avril. — La malade est phis fatigoée, de iiJKJt les modités qu*eile éproore à Vappnxbt des ré^ieiL Le qui existe dans le bassin a augmenté depû b feîSe; le i< tjon de Tutérus sont à peu près les mêmes qoe ceux que Ton a de la sortie de l'bôpitaL

Infusion d*absintbe, fum^tions d'armoise matin et soir. Repos, potages.

2 mai. — La malade me fait appeler en toote hâte i dnq betires du natin. Les symptômes sont restés les mêmes pendant loote b journée dlmer. (jt matin, syncopes incomplètes sans perte de connaissance rerenam an aoindre mouvement; coliques utérines très ^ives. L'utérus, augmenté de Tolnme, dépasse le pubb de la brgeur de deux travers de doigt; l'orifice oténn ne laisse pas échapper une quantité de sang notable. Llnge&iioD d*nne potion contenant 12 gouttes d ether et l'apposition de cataplaMoes sînapîsés sor les membres inférieurs Ibnt disparaître les menaces d^ syncope; b lace ^ ajV>re, le |K>ois se relève, b température de b peau, de froide qu^elle était, de^kot moite, le sang commence à fluer assez abondamment de rntéms, ks tranchées utérines diminnenL

LYcoulement sanguin persiste abondant pendant hait jours. Il cesse cr<mplétemeut le neuvième. Pendant tiiut le mois, la malade va, %ient sans <4re gravement incommodée. Elle éprouve seulemeiit un peu de pesanteur vers le fondement et quelques douleurs lombaires. La défécation, b miction oot lieu sans douleur, les engourdissements de b partie supérieure des cut<tfes ont cessé.

3 juin. — Après quekpes malaises, les règles paraissent légèrement don-

lourcuses; elles ne donnent lieu à aucun accident. L*étai de la malade esl pendant ce mois ce qu'il était le mois précédent. Dans les deiniers jours de juin, la malade ressent les prodromes habituels de la menstruation. L'écoulement se produit le 2 juillet; la malade n*est pas obligée d'interrompre son travail; depuis lors le même état satisfaisant a continué jusqu'au 20 décembre. A cette partie de l'observation que j'ai publiée {Arch. génér. de méd.^ 18/i8, t. XVII, p. 638 et suiv.) je dois ajouter que cette malade m*a lui appeler à la Gu de 1848, pour une récidive de sou aiïectiou, mais qu'elle éull alors dans des conditions de fortune si malheureuses, que j'ai dûl'eogagerà aller à l'hôpital. Elle est entrée à la Pitié, mais dans un autre senice que cehii de M. Piédagnel, de sorte que je n'ai pu avoir la suite de son observatioo.

Observation XX. — Sous l'influence d'un mauvais régime ^ leucorrhée abondante, premier retard menstruel, — Fatigues excessives^ absence de menstruation : douleurs dysménon'héiques violentes suivies d*un suinte^ ment intermittent de sang altéré ; tuméfaction de l'utérus et des deux ligaments larges , surtout à droite; col volumineux , dur. — Jtejet de caillots sanguins, améliœ^ation, — Menstruation régulière. — Guérimm trois mois après le début des accidents dysménorrhéiques.

Le 2k novembi*e 1848, entre à la Pitié, dans le service de M. Piédagnel, salle Saint-Thomas, n** 6, Chenu (Eugénie), âgée de vingt-huit ans, demeurant rue Saint-Victor, n« 114. Elle est malade, nous dit-elle, depuis trou semaines seulement. Avant cette époque, cette femme, d'une stature moyenne, bien développée, ayant le bassin large ci bien conformé, était assez bien portante, malgré la misère assez grande qu'elle éprouvait C'est à la suite de fatigues excessives, dit-elle, que ses règles ne parurent point, et qu'alors se sont développés les accidents qui l'amènent aujourd'hui à l'hôpital.

Interrogée sous ce rapport, cette femme nous dit qu'elle a été réglée pour la première fois à l'âge de seize ans sans phénomènes notables; qu'ensuite les règles, peu abondantes, de deux jours de durée senlement, revinrent régulièrement jusqu'à son mariage, qui eut lieu h dix-huit ans. Presque aussitôt elle devint enceinte ; la grossesse heureuse se termina à dix-neuf ans par un accouchement très pénible, h la suite duquel elle resta longtemps souffrante d'une déchirure du périnée. Cependant les règles reparurent six semaines après l'accouchement, malgré l'allaitement, et persistèrent régulières pendant les quinze mois que dura celui-ci. Alors deuxième grossesse, heureuse, qui se termine sans encombre par la naissance d'un enfant aussi bien portant que le premier; ils vivent tous deux. iMais cette fois les règles ne parurent pas avant le quatorzième mois de l'allaitement, qui, au lieu d'être suspendu lorsque l'enfant de cette femme put être sevré, fut continué, parce que, pour remédier à l'inconduite de son mari, elle se plaça nourrice. A partir du dix-hui-

tième mois de l'allaitement qui dura trois ans, les règles, par leur abondance et par leur prolongation pendant huit jours , devinrent de véritables pertes qui cependant n'altérèrent pas sensiblement la santé générale, grâce aux conditions hygiéniques les plus favorables possibles dans lesquelles cette femme se trouvait chez ses maîtres. Aussi, revenue près de sou mari aussitôc rallaitemeut fini, cette femme vit-elle ses règles reprendre leur régularité, leur abondance primitive, et ne plus durer que deux jours sans être, à cette époque, accompagnées de douleurs ni des flueurs blanches notables qui ont paru depuis. Nous n'avons pu déterminer à quelle époque ont débuté ces flueurs blanches, parce que cette femme a éprouvé une fièvre typhoïde assez grave, et qu'elle n'a pu nous indiquer si les flueurs Manches existaient avant ou se sont manifestées après cette maladie, depuis laquelle elle n'a jamais recouvré l'embonpoint qu'elle présentait auparavant. Toujours est-il que cet écoulement blanc, dont le début reste indéterminé, a peu à peu augmenté, mais n'a pris une abondance réelle que depuis quatre mois, où cette femme, par suite des calamités du temps , est tombée dans une assez grande misère, a eu un très mauvais régime et de fréquentes privations. Un mois après cette augmentation des flueurs blanches, en août ont paru des douleurs sourdes à la région lombaire, qui ont été remplacées par des souffrances cruelles qui ont duré toute la première semaine du mois de septembre, et n'ont disparu qu'au mo« ment où le flux menstruel s'est produit Le 1'' octobre, les règles, en retard de huit jours, vinrent facilement et sans douleurs. Cette femme, immédiatement après leur cessation, pour gagner quelque argent, passa pendant trob semaines de suite toutes les nuits près d'une malade, et, pendant la dernière semaine, ne prit, pour ainsi dire, aucun repos ni jour ni nuit £lle rentre alors dans son ménage, sept à huit jours avant l'époque où, suivant ses calculs, elle devait avoir ses règles. Pendant ces sept ou huit jours, elle n'éprouve aucune sensation particulière qui ait pu indiquer une conception, elle n'a aucun signe rationnel d'une grossesse commençante, ce à quoi elle attache une grande importance, parce que dans les deux grossesses antérieures des vomissements vinrent, dès le septième jour, lui révéler sa maternité ; cependant les règles, attendues le 27 ou le 28, ne viennent pas.

Le 1^ novembre, la malade, quoiqu'elle n'ait pas d'écoulement sanguin, éprouve des douleurs utérines analogues à celles des menstruations, ou mieux semblables h celles qu'elle ressentait au milieu du travail de la parturition. Ces coliques utérines vont, les jours suivants, augmentant de telle sorte, qu'elle est obligée d'appeler un médecin qui croit à un avortement, malgré toutes les raisons alléguées par la malade contre I9 supposition d'une grossesse. Les douleurs deviennent tellement intenses, le 10, que la malade, trompée ellemême par la sensation de contraction que lui fait éprouver la matrice, finit par croire à la possibilité d'un avortement, mais à l'avortement d'un produit de conception qui ne pourrait avoir que dix è quinze jours d'existence. Cepen-

dant CCS douleurs cxpulsivcs ne donnent lieu, ce 10 novembre, qu'à la sortie d'un peu de sang pâle, décoinjiosé, dont Pécoulement cesse an bout d*aiie demi-heure de dur^e. Les douleurs persistent aussi violentes; elles ramènent, le 20, nn écoulement présentant les mêmes caractères que celui du 10; îl s*arrOte dans la journée du 21, reparaît le 23, toujours très peu abondant et toujours constitué par du sang altéré. Ce dernier écoulement s'arrête de nouveau lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, revient le 26, accompagné de douleun plus violentes que jamais, et alors intermittentes comme les grandes douleun de Taccouchement, dont elles dilTèrent seulement, dit la malade, en ce qu'elles ne poussent pas au bassin. Ces douleurs atroces continuent avec nn faible écoulement jusqu'au 29, où se produit une perte assez abondante de sang rouge. Dès ce moment les doulcui*s expulsives diminuent sensiblement, mais la malade souffre davantage de la fosse iliaque, qui depuis son entrée à l'hôpital est devenue le siège d'élancements qu'elle n'avait jamais éprouvés avant cette é|)oque, car jusque-là elle n'avait ressenti d'autres douleurs que les douleurs expulsives plus ou moins généralisées à tout le bas-ventre qne nouB venons d'indiquer. Un frisson éprouvé pendant la soirée du 28 ne se reproduit pas le 29 ; il est remplacé par des sueurs assez abondantes, malgré lesquelles la malade jouit, pour la première fois depuis le début de son mal, de quelques heures de bon sommeil. Le lendemain elle présente l'état suivant.

30 novembre. — L'excitation nerveuse qui existait a notablement diminué; la malade, plus calme, garde complètement le repos, elle répond plus tranquillement aux questions; cependant sa figure pâle exprime encore une assez grandeanxiété.

Les douleurs utérines, beaucoup moindres, ne se réveillent plus violentes que par l'exploration de Tabdomon, dont le volume, et surtout la lensfoD, ont sensiblement diminué depuis hier. — Ainsi le ventre, à peine ballonné aujourd'hui, est généralement assez souple, excepté dans la partie inférieure, dont les muscles se contractent assez énergiquemont lorsqu'on cherche à déterminer le volume d'une tumeur située au détroit su])érieur du bassin. Cette tuméfaction paraît comi)osée de trois |)arties, dont deux peu considérables occupent, Tune la fosse iliaque gauche, l'autre la région pubienne, tandis que la troisième, plus volumineuse, parallèle au ligament de Fallope, ayant un demi-pouce de hauteur dans sa partie moyenne, forme en se détachant de la précédente une tumeur distincte très dure, très douloureuse au toucher. La palpation e\asj)ère les élancements spontanés, qui sont devenus beaucoup pios |)énil)les depuis hier, alors que les contractions utérines, au contraire, diminuaient d'une manière notable. La tumeur, occupant la fosse iliaque droite, reçoit les mouvements imprimés à l'utérus, qui est très notablement abaissé, mais sans autre déviation appréciable, etsen^ble, par suite de son augmentation de volume, être comme enclavé dans le bassin; il ne peut être porté dans aucun sens. Les lèvres allongées du col utérin, qui est très volumineux, très dur, mo-

dérément chaud, livrent passage par leur écartement à un écoulement blanchâtre qui depuis ce malin remplace Técoulcment sanguin tari, dont l'existence est attestée encore par des taches semblables h celles que produirait une forte dissolution de suie. Téuesmes après la miction ; fourmillemeuts dans la partie supérieure des cuisses, surtout de la droite ; les mouvements de ce membre, bien que faciles, retentissent plus douloureusement dans la tumeur abdominale que ceux du membre inférieur gauche. Appétit nul ; soif modérée; quelques nausées, plus de vomissements ; constipation depuis quatre jours, avant lesquels la défécation était suivie de ténesmes. Pouls à 65-70 ; |)eau moite. (Prescription : Saignée de U palettes; lin émuls., catapl. Diète.)

5 décembre. — Annélioration très sensible depuis la journée du 2, où, h la suite d*une application de 10 sangsues sur la fosse iliaque droite, a en lieu l'expulsion de caillots assez nombreux qui ne présentaient aucun caractère des produits de conception. Cette émission de caillots, continuée le 5, s'est graduellement arrêtée le li ; depuis ce moment, la quantité de sang liquide qui, pour ainsi dire, servait de véhicule à ces caillots, a elle-même peu à peu diminué, de telle sorte que cet écoulement est aujourd'hui très peu abondant. La malade se trouve bien; les douleurs utérines sont rares; les élancements de la fosse iliaque sont également beaucoup moindres. L'abdomen, souple, est généralement indolent, excepté dans la fosse iliaqne droite, où l'on trouve encore une contracture musculaire assez énergique, tandis que toute tension a disparu des régions iliaque gauche et sus-pubienne, dans lesquelles on ne trouve plus aucune tuméfaction appréciable. Dans la fosse iliaque droite, au contraire, on constate encore l'existence d'une tumeur dure, parallèle au ligament de Fallope, ayant encore un pouce de hauteur, mais qu'on ne peut plus atteindre par le toucher vaginal. Cette exploration permet d'apprécier seulement que le cul-de-sac de ce côté présente moins de profondeur que celui du côté opposé, mais sans qu'on puisse, en déprimant fortement cette partie, arriver jusqu'à l'induration sentie par la palpation abdominale, l/utérus, d'un Tolume moitié moindre que lors du premier examen, moins abaissé, a récupéré en grande parties a mobilité ; le col est souple, élastique ; ses lèvres, ramollies, largement béantes, laissent échapper une petite quantité de sang rouge vermeil. Miction assez rare, trois fois dans les vingt-quatre heures, suivie encore de ténesmes ; tandis que les fourmillements ont complètement cessé dans les membres inférieurs. Appétit très vif depuis deux jours ; soif modérée; digestion assez bonne, troublée seulement par quelques coliques après l'ingestion des boissons froides. (Catapl. , lin émuls. — Deux cin(|uièines. )

7 décembre. — L'amélioration continue; la malade se trouve bien; spontanément elle n'éprouve ni douleurs cxpulsives ni élancements , mais elle ressent encore, lorsqu'elle veut se mettre sur son séant, une sensation de pesanteur dans le bassin et même bientôt le retour de douleurs qui sont également réveillées par la pression. La tuméfaction iliaque a sensiblement

108 nÉTEMlON ou FLl'X MENSTRl'EL.

diminué sous l'iiifluencL' <lc récoulemeni de sang rouge ({ui persislc. mail assez |)cn abondanl pour n<^ lâcher qu'uno alèzG dans les vingt -tjuatrc heures. Fondions digesiivcs lionnes ; une selle normale rendue sans douleurs; miction facile sans ténesme; |»s de liôvrc; soufllcdans les caroiides. (Tisaua de ratanhia. — Un cinquième d'alimenis.)

Le 11, la malade se trouve beaucoup plus mal depuis le 9 au soir, époque k laquelle l'écoulement sanguin s'est arrî'<c' pour ne |)lns paraître qu'à de courts inienaliGs très éloignés les uns des aiiii-es, et alors peu abondant. Les deuK iiuils suivantes et la journée d'hier ont été très mauvaises, ci cause des douleurs, sortes de coliques qui du cr«ui[ de l'eslomac se répandaient daus tout le ventre ; téncsmes apr^s la miction ; fourmillerncuis dans les cuisses ; étaucemenLi dans la fosse iliaque dont la tumeur a augmenté de volume, de manier* à avoir de nouveau un pouce de hauteur dans la partie moyenne. Cette tmn^ faction allongée, ferme, élastique, ne présente pas de fluctuation lors des explorations abdominales, mais il semble qu'on en perçoive une obscure par des pressions alternatives faites eu combinant le toucher vaginal et la (talpation extérieure; on peut ainsi nun-seulemeut communiquer des mouvements k celte tumeur qui parait comme distendue par un liquide, mais en apprécier aussi assez exactemeut la hauteur. Ces explorations du cul-de-sac vaginal droit, moins profond que celui du cOté opposé, souttrèspénibles, réveillent des douleurs qui ne se manifestent pas par les mouvements imprimés â l'utérus. Celui-ci , toujours un peu abaissé ^ s'est légèrement dévié, de telle mam'ère que son bord drok regarde en avant, et que le col s'incline h gauche; il offre une 16gère augmentation de \olume, surtout de son col, dont la lèvre antérieure est assez fortement luniéfiée. Appétit léger ; pas de nausées ni de vomissements; quelques coliques intesiiuales , constipation; frissons dans II soirée d'hier, actuellement peu de fièvre. (Tisane de ratanhia, julep diac.) piL 0.05 d'opium. — Un cinquième d'aNmenis)

Le 16. — Depuis le l'i la malade se trouve sensiblenteni mieux; les fr»- Bons out cessé le soir, les nuits ont été bonnes ; les douleurs expulsives. le sentiment de pesanteur ont disparu; les seules souffrances ont consisté cd quelques élancements daus la partie inférieure de la r^iou iliaque droite; Dans cette région on trouve encore une induralion en rapport avec les paroâ abdominales, ayant k peu près un demi-pouce de hauteur, mince, élastique, mais sans aucune apparence de fluctuation ; elle est inaccessible au doigt poné dans le cul-de-sac vaginal droit, qui reste moins dépressible que cetni du côté opposé. L'utérus offre le même état ; seulement les lèvres du col, moini luméfiées. en ir'ou vertes, laissent suinter quelques gouttes de sang rouge vermeil dont l'écoulement recommence depuis quatre jours, et a été asseï pea abondant pour tacher seulement une alèze. Miction facile sans lénesmes; piM de fourmillements dans les membres inférieurs; appétit très vif, soif modérée ; pas de coliques ; une selle copieuse rendue sans douleurs, normale, diffé-

ranl eu cela des huit précédentes, qui étaient très pénibles et striées de sang. (Lin éniuls. ; catapl. laud. ; frict. avec pommade iodurée. — Un cinquième d*alimen(s.)

Le 29, rainélioratiou a été continuant, biôn que depuis le 2& Técoulement sanguin, réduit d*abord à quelques gouttes, se soit complètement arrêté. Après quelques douleurs assez vives ressenties le 25 et le 26, la malade a, pour ainsi dire, cessé de souffrir; aujourd'hui elle se plaint seulement de quelques maux de reins assez légers. L'abdomen, souple, est généralement indolent, excepté dans la partie inférieure où la pression réveille un peu de sensibilité, surtout lorsqu'on cherche à limiter la tumeur encore assez volumineuse qui existe dans la fosse iliaque ; elle est aujourd'hui difficile à circonscrire parce qu'elle a cessé d'être en rapport avec les parois abdominales. En déprimant extérieurement cette tumeur, on communique des mouvements à l'utérus, qui offre toujours une légère augmentation de volume,'; le col de l'utérus tuméfié est toujours situé assez bas et un peu incliné à gauche, il est le siège d'un faible écoulement blanc. Appétit assez vif, soif modérée ; plus de douleurs après la miction, la défécation est normale. Pas de fièvre. (Lin émuk; catapl.; repos. — Deux cinquièmes d'alimenls.)

La malade sort le 30 décembre de l'hôpital. Elle garde le repos au lit chez elle pendant quinze jours, puis le reprend dans les derniers jours de janvier, époque à laquelle les règles, après quelques jours de douleurs, viennent régulièrement. Depuis lors les restes de l'induration iliaque ont été graduellement disparaissant, ce que j'ai constaté en allant la voir assez souvent en sortant de l'hôpital. J'avais cessé depuis assez longtemps de voir cette malade, lorsqu'elle me fit appeler en juin 18/^9 pour une attaque de choléra assez grave dont elle a guéri. Avant le choléra sa santé était revenue généralement assez bonne, les menstruations étaient régulières; elle éprouvait seulement quelques douleurs assez vives lors des règles, et dans Tintervalle des douleurs lombaires qui augmentaient quand elle marchait beaucoup ou faisait des travaux pénibles, ce qui lui arrive souvent.

En 1855, cette femme me fit appeler pour voir sa plus jeune fille qui se mourait d*une fièvre typhoïde ; quant à elle, elle jouissait d'une santé complètement bonne; les menstruations étaient régulières, sans douleurs; elle avait pris de Tembonpoint depuis que sa position de fortune est devenue meilleure. Mais il est ^ noter que depuis sa rétention menstruelle elle n'a pas eu d'enfants, bien qu'elle ait désiré en avoir.

Obsebvation XXL — Deux ans après V établissement de la menstruation^ toujours difficile^ suppressioji des règles déterminée par l'immersion des membres supérieurs dans l'eau froide. — Récidive trois fois répétée des mêmes accidents terminés chaque fois par le retour de l'écoulement sanguin. — Quatrième récidive : Col volumineux; — dilatation de Vulirus; — tuméfaction du ligament large droit, — Au mois suivant^ menS' truation régulihe. — Guérison.

Le l*"' août 1851 , vint se présenter à la consullation du Bureau central Lacroix (Honorine), couturière, demeurant rue Saint-Éioi, 19, âgée de \îogtscpt ans, d'un tempérament sanguin, d'une assez bonne constitution, ayant le bassin large et bien conformé, malade, nous dit-elle, depuis quelques jours seulement. Elle fait remonler le début de sa maladie au 25 juillet dernier, époque à laquelle ses règles attendues n'ont pa»paru au dehors et ont donné lieu à des accideiUs semblables h ceux qu'elle a, h plusieurs reprises, éprouvés depuis l'âge de vingt ans, c'est-à-dire deux ans après la première menstruation.

Au Qioment de l'établissement de cette fonction, elle paraissait d'une assez bonne santé, lorsque après des douleurs violentes elle vit pour la première fois se produire l'écoulement menstruel formé de sang rouge, qui , après deux jourede durée, s'arrêta pendant quarante-huit heures de souffrances, pour reparaître de nouveau pendant deux autres jours, mais constitué alors seulement par un liquide roussâtre peu abondant. De dix-huit jusqu'à vingt ans, la menstruation revint régulièrement toutes les quatre semaines, mais présentait chaque fois les caractères offerts au début , c'est-à-dire d'être précédée devives douleurs, de se faire en deux fois séparées par quarante-huit heures très pénibles, à la suite desquelles se produit le deuxième écoulement constiloé par du sang altéré. A cet âge, elle va, le premier jour de ses règles, laver du linge dans l'eau froide: V écoulement s'arrête, des douleurs se manifestent; elles sont bientôt si violentes, qu'au bout de quelques jours elles obligent la malade à enti er à Thôpital de Troyes. Là, malgré l'application réitérée de sangsues sur le ventre, elle reste très souffrante pendant trois semaines, au bout desquelles elle se trouve soulagée par la perte d'une assez grande quantité d'eau rousse. Sortie de l'hôpital, elle reste pendant trois mois sans voir revenir se» règles, néanmoins indiquées chaque mois par des souffrances assez vives, qui enfin à la quatrième époque sont dissipées par un écoulement sanguin j)eu abondant. Dès lors la menstruation revient de nouveau régulière pendant dix-huit mois, mais accomi)tgnèe toujours de douleurs, et présentant toujours les caractères indiqués précédemment

Au hout de ce temps, sans cause déterminée, seconde suppression, pour laquelle elle est admise cette fois à l'hôpital de Châlons, où |)endant plus de six semaines elle est en proie d des douleurs excessives, qui, à la fin du

RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. ill

deuxième mois, sont jugées par des règles abondantes, sorte de perte qui continue pendant huit jours. .(lelte perte est suivie d'un retour à la santé, qui persiste assez bonne jusqu'en février 1848, époque à laquelle la malade entre à riiotel-Dieu de Paris, pour un érysipcle assez grave qui n'apporte aucune modification défavorable à la régularité des régies , toujours douloureuses, mais assez abondantes depuis sa sortie de l'hôpital de Ghâlbns.

Cet état continue jusqu'au printemps de 1850; mais alors, sans raisonaucune, la menstruation annoncée par ses prodromes habituels n'est suivie d'aucun écoulemint, bien que, le troisième jour après le début des accidents, on ait eu recours, à rhôpiiai de la Pitié, à une application de sangsues faite à la partie interne et supérieure des cuisses. Des douleurs semblables à celles qu'elle a déjà éprouvées à deux reprises différentes persistent très vives pendant les trois semaines que la malade passe dans le service de M. Piorry ; elles diminuent chez elle pendant les quinze jours suivants, puis reprennent une acuité extrême suivie prescjuc aussitôt de l'apparition de règles abondantes qui, cette fois encore, mettent fin à cette scène de souffrances.

Depuis cette époque , les menstruations , peu abondantes , souvent plus douloureuses encore que précédemment, cessent de venir régulièrement : le flux ^ se produit tantôt après trois seniaines, tantôt après cinq semaines d'intervalle l'un de l'autre et sans présenter rien de fixe. Cette irrégularité des règles est devenue plus grande encore dans ces derniei*s mois: ainsi, en avril, aménorrhée complète, accompagnée seulement de douleurs modérées, mais caractérisées par un développement marqué du ventre et différents malaises qui font supposer une grossesse, dont jusqu'alors cette fenmie n'avait présenté aucun indice, malgré une cohabitation continue depuis plu-' ' sieurs années. Au mois de mai, les règles paraissent pendant un jour, constituées d'abord par quelques gouttes de sang rouge, et ensuite par de l'euu roussatre, dont l'écoulement, assez abondant, dure vingt -quatre heures seulement. La menstruation revient, le 1^' juillet, assez abondante; à la suite de ce flux sanguin qui n'offre aucun des caractères de l'avoriement, les douleurs abdominales et les malaises disparaissent, l'abdomen reprend son volume ordinaire, et la santé se rétablit complètement.

Elle était ainsi bien portante, le 26 juillet, lorsqu'elle éprouve les phénomènes prodromiques habituels de la meiLstruation, et en particulier les douleurs qui chez cette femme précèdent ordinairement le flux ïnenslmel, qu'elle s'attend dès lors h voir paraître le lendemain. Mais le 25, sans cause connue, aucun écoulement n'a lieu ; la pesanteur pelvienne augmente, des douleurs vi\es se font sentir à la région lombaire, au-dessus du pubis el dans les aines. Ces douleurs prennent chaque jour plus d'intensité; devenues très vives, elles s'étendent dans tout l'abdomen, s'exaspèrent par la pression el par le moindre mouvement, s'accompagnent de |)erte complète du sonnneil et de Tappétit, de vomissement des aliments ingérés, et d'une excitation nerveuse

très marquée, pour lesquels on donne à la malade des conseils qu'elle se trouve dans l'impossibilité de suivre. Aussi, le lendemain, vaincue par la violence croissante des douleurs qui sont telles qu'elle peut à peine, courbée en deux, faire un pas, et qu'elle se tord pour ainsi dire de souffrance sur le banc d'attente, vient-elle solliciter elle-même son admission à l'hôpital, qu'elle a refusée la veille. Je la fais transporter à Bon-Secours, dans le service dont je suis provisoirement chargé, salle Saintc-Philomèle, 22, où elle présente le 3 août l'état suivant :

L'anxiété est moins marquée qu'hier; la figure jaunâtre porte Tempreinte des douleurs abdominales vives qu'elle éprouve incessamment, qui ont cependant diminué d'une manière sensible par le repos absolu et l'application continuelle de cataplasmes sur le ventre prescrits depuis son entrée. Ces douleurs, caractérisées d'une part par une sensation continuelle de pesanteur pelvienne* et d'autre part par des sortes de coliques intermittentes qui des reins se portent vers le pubis et dans les aines, se réveillent plus vives par le moindre mouvement de la malade, qui reste autant que possible immobile dans le décubitus dorsal, mais se réveillent surtout par la pression du ventre qui est très difficilement supportée. L'abdomen, non météorisé, consenant sa forme et son volume normal, est souple supéiieurement, tandis que sa partie inférieure offre une tension marquée et plus particulièrement marquée immédiatement auvdcssus du pubis et dans les fosses iliaques. Ces dernières parties très douloureuses sont non-seulement tendues, mais elles présentent une sensation de plénitude, de réplétion qui est plus distincte encore à droite qu'5 gauche. Cette sensation se perçoit non-seulement par l'exploration abdominale, mais encore par le toucher, qui permet aussi de constater une ampliation notable du vagin médiocrement chaud, lubrifié seulement par du mucus. De l'orifice ovalaire du col, qui est sans déchirure de ses bords, et ne peut admettre l'extrémité de l'index, ne s'échappe aucune espèce de liquide. Cet organe, l^rement abaissé, d'une forme conique, sensiblement augmenté de longueur et de grosseur, est incliné d'une manière assez marquée à gauche. L'utérus, également augmenté de volume, peu mobile, excessivement sensible, offre une déviation analogue de sa face antérieure, qui regarde ainsi obliquement à gauche et ne peut être ramené à sa direction normale. Le cul-de-sac vaginal droit, augmenté d'étendue transversale, moins profond, se laisse cependant déprimer facilement, mais offre cette sensation de plénitude qui existe dans toute la partie inférieure du ventre, où l'on ne peut néanmoins circonscrire aucune tumeur. Plus de vomissements depuis hier, appétit nul ; une selle normale. Pouls naturel; température de la peau bonne. (Prescription : Tilleul et oranger; 15 sangsues sur la fosse iliaque droite; cataplasmes. Diète.)

A la suite decettc application de sangsues, qui a été renouvelée le5, la malade éprouve une légère amélioration indiquée par une intensité un peu moindre des douleurs utérines, mais surtout par la cessation complète de l'excitation

njÈTEPlTION DU PlVX MENSTRUEL. 118

nerveuse et par le retour de Tappéiit. Cette amélioration, sous Tinflaenceda repos absolu, de l'emploi continuel des cataplasmes, de bains tièdes prolongés donnés chaque jour, continue jusqu'au 1 1 , où la malade veut sortir de TIhV pital. Elle y rentre le 13 presquç aussi souiïranle qu'au début de son affection. Cette recrudescence, indiquée par des douleurs utérines excessives, par le retour de la tension de la partie inférieure du ventre, surtout de la fosse iliaque droite, cède à une nouvelle application de sangsues sur cette fosse iliaque. Sons l'influence des moyens employés précédemment : tilleul et oranger, cataplasmes, bains, diète assez sévère, ou voit reparaître l'amélioration obtenue avant le il ; elle devient même telle à partir du 15, que les douleurs utérines cessent à peu près complètement, et que la malade se plaint presque uniquement d'une sensation de pesanteur très marquée dans le bassin. Il y a toujours absence d'écoulement quelconque par le col, qui, ainsi que l'utérus et ses annexes, présente an toucher les signes indiqués précédemment. Cet état per-p siste jusqu'au 19, où la malade est prise de fièvre; le 20, développement sur le nez d'un érysipèle qui, le 21, envahit la joue droite, le 22 le front, pour se propager le 23 au cuir chevelu, malgré remploi réitéré de purgatifs.

Pendant ces entrefaites, la malade sent renaître pendant la journée du 22 les douleurs abdominales apaisées depuis huit jours. Non-seulement elle éprouve des coliques intermittentes, qui des reins se portent vers le pubjs et les aines, mais aussi des élancements dans la fosse iliaque droite, qui se propagent non-seulement dans la partie su|)érieure de la cuisse, dont l'extension est par instants impossible, mais même jusqu'au genou et au pied correspondant. Ces coliques, comme les désigne la malade, durent jusqu'au ma^ lin, où elles amènent un écoulement sanguin peu abondant qui s'arrête après quelques heures de durée. Les contractions utérines, moins vives pendant le flux, conservent après son interruption ces caractères jusqu'à trois heures de raprès-midi, où elles reprennent une intensité telle que la malade se tord de douleur et se roule dans son lit sans pouvoir modérer Tairocité de ses souffrances ; elles s'apaisent enfin vers huit heures du soir avec le retour de l'écoulement sanguin, qui se produit alors très abondant. L'écoulement persiste ainsi tonte la nuit, accompagné de peu de douleurs, excepté è trois reprises, où elles deviennent momentanément très intenses, constituent des crises de coliques qui sont suivies chacune de l'expulsion d'un caillot fibrineux de la grosseur dn pouce, après laquelle le flux de sang recommence avec les mêmes caractères. Sous l'influence de tisanes, de fumigations d'armoise et de cataplasmes, il continue aussi abondant le 26 et le 25, pendant lequel a lieu Texpalsion d'un dernier caillot, qui, semblable aux trois précédents, n'oiïrc aucune analogie avec un produit de conception. Dès lots toutes les douleurs diminuent graduellement, ainsi que l'abondance de Técoulement sanguin, qui s'arrête dans la nuit du 27 au 28. Il a complètement cessé lors de la visite de ce dernier jour, où Ton trouve la malade encore un peu pâle et affaiblie; I. 8

les douleurs sont presque nulles, ne se réveillent plus ni par les mouvements ni par la pression, ce qui j)ern)el de constater que la tumeur et la réplétion des fosses iliaques ont coni|)léteu)eut disparu. On trouve seulennent une augmentation de volume de Tulérus, mais surtout du col, qui tous deux sont revenus à leur position normale; à cette augmentation de volume paraît se rattacher la sensation de pesanteur pelvienne que la malade continue à éprouver. L'appotit a reparu depuis la cessation de Térysipèle, qui à sa suite a laissé une blépharite légère; il est très vif aujourd'hui. La malade se trouve bien; malgré toutes les instances, elle veut quitter Thôpital.

Quinze jours après, je revois cette malade au Bureau central; elle se trouve bien, malgré la persistance de la bl<*pharite; le teint est moins pâle, les forces sont bonnes. Le sentiment de pesanteur pelvienne qu'elle conservait lors de sa sortie a disparu après un écoulement d*eau roussâtre qui a commencé le 29 et a duré quarante-huit heures. L*utérus a sensiblement diminué de volume, mais il n'en est pas de même du col, qui est presque double de Tétat normal; il reste un peu d'écoulement blanc dont la malade ne veut pas se préoccuper parce qu*elle n'éprouve aucune douleur dans le bas-ventre et qu'elle peat vaquer è toutes ses occupations.

Cette malade est venue une dernière fois me trouver au Bureau cenird, quelques jours après la menstruation suivante, qui cette fois a été réguUè^^ mais a présenté néanmoins les particularités habituelles indiquées plus haut, c'est-à-dire de se faire en deux fois.

Observation XXII. — Cancer du col utérin dont l'orifice est en mime temps légèrement tourné à droite. — Rétention sanguine : augmentation de volume dr l'utérus; douleurs cxpulsives très violentes pendant cinq jours ^ suivies de l'expulsion d'un caillot gros comme un œuf de pigeon et de sang liquide. — Diminution de volume de f utérus. — Cessation des douleurs. — Le mois suivant, retour des mêmes accidents, jugés de même par le retour de V écoulement sanguin, qui semble être Ficoulement menstruel exagéré, à cause de la correspondance exacte de* époques.

Le 12 décembre 18&7 entre à la Pitié, dans le service de M. Piédagod, salle Saint-Thomas, n^ 28, Bernard (Marie), âgée de trente-huit ans, deroesrant rue Beaubourg, née à Paris de parents qui ne paraissent pas avoir présenté d'aiïections cancéreuses. Cette femme, d'une stature moyenne, d'oK constitution délicate, habituellement pale, a cependant toujours joui, nous dhclle, d*unc assez bonne santé jusqu'au mois de juillet dernier. Elle a été réglée pour la première fois à Tagc de treize ans, sans avoir éprouve aucune incommodité notable; depuis, les règles sont revenues régulièrement tous la vingt-sept jours et duraient médiocrement abondantes trois à quatre jooii.

RÉTENTION DtJ FLUX MENSTRUEL. 116

Mariée à dix-huit ans, sa vie a été régulière ; elle devint cinq fois enceinte; les grossesses et les accouchements furent naturels. Heureuse en ménage, elle n*a eu d'autres chagrins que la perte successive de ses enfants, qui, comme tous les enfants de la famille de son mari, furent emportés par des aiïeclions cérébrales d'assez longue durée. La perle du dernier de ses enfants, survenue pendant qu'elle avait ses règles, a, au dire de la malade, exercé une influence sur la menstruation ; car depuis cette époque (trois ans), Técoulement, au lieu de durer trois jours, s'est prolongé pendant huit, mais en conservant sa régularité. Depuis la même époque, les douleurs de reins qu'elle éprouvait avant l'apparition du flux sont devenues plus marquées, puis bientôt des élancements se sont fait sentir dans les mêmes circonstances ; mais toujours ces coliques nlérines et les élancements disparaissaient quand le flux commençait à se produire au dehors. Les douleurs précédant l'écoulement des règles allèrent augmentant jusqu'à devenir violentes au mois de juillet dernier, où, suivant la malade, a eu lieu la dernière menstruation. Ce fut huit à dix jours après cette dernière menstruation que survint sans cause connue une première perte. L'bémorrhagie , qu'aucun des prodromes habituels des règles n'avait précédé, peu abondante d'abord, augmenta bientôt et se prolongea pendant trente jours. Depuis, les pertes se sont renouvelées tous les quinze jours, ou pour parler plus exactement, la malade n*est plus resiée que huit ou dix jours exempte d'écoulement sanguin, puis son linge commençait à être taché de quelques gouttes qui constituaient au bout de quelques jours un véritable flux d'une dizaine de jours de durée. Bientôt le teint, déjà pulc, a commencé à devenir blafard, puis à prendre une teinte jaune verdâlre; les forces se sont perdues ; elle a été tourmentée d'accidents nerveux, d'oppressions, de palpitations qui étaient rappelées par la moindre cause. Les digestions, devenues pénibles, se sont accompagnées de douleurs, et enfin elle a éprouvé quelques élancements dans le sein gauche , resté plus volumineux depuis son dernier allaitement. Ce sont ces troubles nerveux plutôt que les pertes qui ont inquiété la malade, parvenue , croyait-elle , à son âge critique, et ce sont ces accidents qui l'ont engagée à demander son admission k l'hôpital.

Le soir même de son entrée, la malade voit reparaître la métrorrhagic arrêtée depuis quinze jours. Cette perte, que le toucher fait considérer comme symptomatique d'une afl'eciion organique du col, continue abondante malgré le repos et l'usage d'astringents, puis elle diminue pour cesser complètement le 25 décembre, sans avoir rien présenté de notable.

29 décembre. — La malade se plaint d'éprouver à la 'région lombaire des douleurs vives, qui de là se dirigent vers le fondement. L'abdomen, assez volumineux, présente inférieurement une sensibilité assez vive et une tension de la partie inférieure des muscles droits, de Thypogastreet des fosses iliaques. Cependant la palpatioa ne fait constater aucune tumeiu* dans ces régions ; l'utérus dépasse le pubis d'un travers de doigt, le toucher montre le col situé à sa hau^

teur normale, lég^rolncnt incliné à droite. La lèvre antérieure, augmentée de volume, offre une durelé comme fibreuse qui se prolonge dans la face antérieure de Tutérus et occupe un pouce à peu près de la moitié gauche de cette face. Cette induration inégale, bosselée, est surmontée par une végétation de la grosseur et de la forme d'une mûre, dont la base soi l en partie de rorificc utérÎD, dans lequel on peut introduire Texlrémité de l'index. — Cette végétation, très ferme et très dure, vue au spéculum, est d'un blanc jaunâtre, analogue à une verrue ancienne. Les culs-de-sac latéraux du vagin sont libres, mais le gauche est plus étendu ({ue celui du côté opposé ; lorsqu'on essaye de le déprimer, ou est bientôt arrêté par une surface indurée. Cependant la matrice est assez mobile, mais les mouvements qu'on lui communique réveillent et excitent très vivement les douleurs intermittentes qui de la région lombaire se portent vers le fondement. Pas d'écoulement sanguin; le doigt présente seulement une légère couche de mucus vaginal sans odeur spéciGque. Constipation, pas de ténesroes vésicaux ni de fourmillements dans la partie supérieure des cuisses.

Les douleurs augmentent d'intensité le 30 et les jours suivants; pas d^écoulement sanguin.

2 janvier. — La malade est dans un état d'angoisse continuel ; la face se colore par instants, mais pour un moment seulement; depuis quatre nuits elle n'a pas dormi. Appétit nul, langue blanche, soif assez vive. Constipation, douleurs après la miction.

Sensibilité vive de la partie inférieure de l'abdomen, où l'on trouve une tumeur, assez régulièrement arrondie, occupant la région médiane, dépassant de quatre travers de doigt le pubis. Pas d'engoi'gements des fosses iliaquof. Abaissement du col utérin, dilatation du bas-fond de l'utéms; légère augmentation de température de toutes ces parties, les artères ont des pulsations sensibles. Le doigt retiré présente aujourd'hui des macules de sang rouge, sans odeur spécifique; le sang s'écoule de l'orifice utérin, qui est plus dilaté que ces jours précédents; la lèvre antérieure, bien que légèrement ramollie, offre une résistance beaucoup plus marquée que la lèvie postérieure. Celle dureté est surtout considérable dans la partie du col (|ui est surmontée parla végétation cancéreuse. L'nténis, augincnlé de poids, est diUicilement soulevé; chaque mouvement d'ascension qu'on lui imprime se communique à la partie de cet organe qui fait saillie au-dessous de rombilic, et vice versa. Toutes ces recherches, pénibles, exaspèrent les douleurs intcniiitlentes très vives que la malade éprouve sans relâche, tant elles se succèdent rapidement. Poub petit (92). Légère augm^Mitation de la température de la peau, qui est moite. • — Prescription : Repos absolu. Tilleul et orangtM'; cataplasmes sur l'abdomen. Bouillons.

:*) janvier. — La malade se tron\e soulaî;i'c ; les douleurs interniillenles, semblables à celles d'un accouchement, sont moins Nives depuis que la malade a émis, au milieu d'un flot de san?; rouse, un caillot de la grosseur d'un œuf

de pigeon, ferme, en tout semblable aux caillots qu*on tmuve dans le cœur Qwst mortem). Écoulement sanguin assez abondant; la tumeur formée par le fond de l'utérus présente une légère diminution de volume.

12 janvier. — Les douleurs semblables aux douleurs de la parturition ont continué très intenses le d, le 5 et le 6, pendant lesquels avec du sang liquide ont été expulsés des caillots sanguins nombreux^ mais d*un petit volume. Puis les crampes utérines ont été diminuant; depuis trois jours elles n'existent presque plus; l'écoulement sanguin, très peu abondant hier malin, a cessé dans la soirée. La malade a pu, pour la première fois depuis le commeucemen de celle crise de douleurs expulsives, goûter un sommeil paisible.

Aujourd'hui le faciès a cessé d'être anxieux; pâleur blafarde, ferdâtre. Intelligence nette ; tournoiement continuel : il semble incessamment à b malade qu'elle va perdre connaissance. Bourdonnements d'oreilles. Appétit, soif modérée. La sensation d'une barre qui comprimerait la base de la poitrine, dont la malade se plaignait, n'existe plus aujourd'hui. Pas de coliques. Constipation opiniâtre qui exige des lavements qui sont rendus sans douleurs. Mictioiî facile sans téncsmes. L'abdomen, assez volumineux, souple au commenccmeut de l'examen, offre bientôt une légère augmentation de volume et une tension due à la contraction des muscles abdominaux qui se réveille sous l'impression des mains. La tuméfaction que présentait la partie inférieure du ventre a presque complètement disparu. On trouve seulement au-dessus du pubis une saillie d'un travers de doigt et demi qui est formée par l'utérus; la pression de cette tuméfaction se communique au col utérin.

Cet organe offre toujoiu^ une augmentation de volume due à la tuméfaction de la lèvre antérieure ; cette lèvre a perdu le ramollissement qu'elle offrait ces derniers jours; elle est dure, fibreuse, bosselée; son induration, augmentée d'étendue, se prolonge plus loin dans la partie gauche de la face antérieure de la matrice qu'avant la perte. Le cul-de-sac vaginal gauche offre aussi une ampliation plus considérable, et sa profondeur a encore dimiiiné. L'orifice est aussi plus dévié \ droite, il permet l'introduction de Tiiidex. On sent dans l'intérieur de cet orifice quelques végéutions analogues â des bwrgeons charnus. Des fongosilés semblables existent sur les deux Kfrres. dfes sont plus nombreuses sur la lèvre antérieure où elles tranchent par ksr malesse avec la saillie indurée existant depuis longtemps. Ces redberdbn, btAkment sup|>ortées, ne donnent pas lieu à des contractions uiMm» ; lâ v,ai;^ dit n'en plus éprouver ; elle n'a pas de douleurs lanciiiaBU». im %ho^.^ . ment ; le doigt retiré est recouvert par une légère couche de muco» v'-^n» -^ l'odeur vulvaire seule. Pouls vibrant, petit (8a-88); teiif:iK;if ir» v ;♦ v^^^t naturelle. Matiié du cœur plus étendue qu'à Vèmmm» u ,. ,,*,^^^,. Souffle succédant au premier bruit, arrêté par le êumt 1*- 1*« ♦*» ••oH^ ,.•-. pic. iniermittent. perçu dans les régions «p-dwîqto'^* V^/^.^ ^ ^^ mure respiratoire normaux. (Tilleul et onm^^ ^"s^ > '^r^

L'état général de la malade s'améliore pendant les semaines suivantes ; les symptômes nerveux sont moins intenses, les digestions sont meilleures. La malade ne ressent plus aucune douleur dans le ventre ni à la région lombaire; elle n'éprouve pas de douleurs lancinantes. Le fond de Tutérus, incliné vers h fosse ilia([ue gauch(\ y forme une légère saillie ; les signes perçus par le toucher vaginal restent sensiblement les nuMues ; pas d'écoulement volvaire.

Le 2 février. — La malade est de nouveau en |)roie à des souiïrauccs assez vives; l'utérus, augmenté de nouveau de volume, devient le siège de douleurs qui se prolongent dans les fosses iliaques. Des contractions utérines modérées se manifestent, puis cessent le U, lorsque Técoulement sanguin se produit; il contient quelques petits caillots. Le flux augmente les jours suivants, niais sans prendre cependant une grande abondance. Réduit le 8 à quelques gouttes, il cesse complètement le 10. Quelques jours après la malade, se trouvant sensiblement soulagée depuis son entrée à rhôpital, demande sa sortie.

Je dois ajouter que cette amélioration fut de courte durée; car le 23 février la malade , elTrayèe par les coups de feu qui se tiraient dans la rue qu'elle habite, fut prise immédiatement d'une perte excessivement abondante, pour laquelle elle vint le lendemain matin à l'hôpital. Elle ne voulait pas entrer, mais seulement savoir ce qu'elle devait faire pour cette perle, qui cette fois ne s'accompagnait pas de douleurs cxpulsives. Elle partit après la consultation que lui donna M. Fiédagnel. Depuis je ne l'ai plus revue, mais il faut tenir com])tc des tristes circonstances qui se sont succédé à cette époque de révolution, qui ont pu empêcher cette malade de revenir à ThOpital, et m'ont mis dans Timpossibililé d'aller la voir chez elle.

Je ne récapitulerai pas les particularités qu'offre cette observation, parce qu'il n'y a pas un praticien qui n'ait eu r.occasion de voir des malades, afl'ectéos de cancer du col utérin avant la cessation des refiles, en proie à des accès de souffrances semblables îi ceux (jue je viens de décrire, et qui no les ait inteiprétés comme je viens de le faire ; c'est-à-dire qui no les ait attribués au trouble de rcxrrélion utérine mécaniquement entravée par la production orj'aniciuc. J'ai rapporté ex[>ns ce fait d'une observatioM journalière, afin que l'analogie qui existe entre lui et les faits précédents, ([ui sont moins fréquents et qui surtout ont reçu une tout autre interprétation, établisse qu'ils sont entièrement comparables les uns aux aulres, et par conséquent que les accidents dysniénorrhéiquesquise produisent dans les engorgements du col utérin doivent, dans ceux-ci comme dans les cancers de cet organe, être attribués au rétrécissement qui résulte de l'augmentation de volume du col, au lieu d'éim considérés comme les signes dft recrudescences inflamma-

toires simples amenées par le molimen menstruel. La similitude des accidents qui, au début, se produisent dans les uns et dans les autres, démontre que, dans tous les cas, le trouble de Texcrétion est le phénomène primordial, et que les inflammations qui peuvent se manifester lui sont secondaires. J'ai insisté sur celte observation pour qu'on veuille bien accepter aujourd'hui, sans contestation, qu'une augmentation du col utérin, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, est une cause de dysménorrhée, et que cette dysménorrhée, qui mérite aussi légitimement le nom de mécanique que celle qui résulte d'une atrésie congénitale du col, peut entraîner toute la série des accidents qui se présentent dans les imperforations, et entraîner en particuHer l'épanchement dans la cavité péritonéalc de l'excrétion menstruelle que j'ai signalé dans l'observation première de ce mémoire» Mais c'est revenir trop souvent peut-être sur cette observation, que je ne penserais pas ainsi à rappeler presque à chaque page, si les déductions que j'en ai tirées en 1848 n'avaient été contestées, et surtout si la connaissance de ce fait, c'est-à-dire que le trouble de l'excrétion menstruelle, peut déterminer une hématocèle et toutes ses funestes conséquences, n'avait une bien autre importance pratique que les diverses théories qui, depuis mon premier travail, ont été émises pour expliquer le développemeat de cette affection. Du reste, je n'ai pas à me préoccuper ici de ces théories qui, malheureusement, sont jusqu'à aujourd'hui restées stériles pour les malades et n'ont eu aucune application thérapeutique, parce que j'aurai à les indiquer dans le mémoire, consacré à démontrer que l'hématocéle n'est pas une maladie mais une affection symptomatique. J'avais seulement à dire que ni en 1848, ni depuis, je n'ai eu la pensée, qu'on m'a fort gratuitement prêtée, de rattacher à une seule cause, et spécialement à un trouble deTexcrétion menstruelle, tous les épanchements sanguins intra-pelviens ; que j'ai au contraire toujours professé, et j'espère démontrer dans le mémoire suivant, que les hémorrhagies qui donnent lieu aux hématocèles sont les conséquences d'une foule d'états morbides fort divers qu'il faut s'efforcer de déterminer. Je reviendrai sur ce fait que je puis actuellement négliger, puisque l'impossibilité de rattacher à un trouble de l'excrétion menstruelle le plus grand nombre des observations d'hématocèles publiées depuis mon premier travail, et qui toutes ont dû leur publication à mon initiative scientifique, nç

120 RÉTENTION t)U FLUX MENSTRUEL.

diminue en rien Tiniporlance des faits dans lesquels répanchement sanguin intra-péi ilonéal a eu pour cause incontestable la rétention du flux calaménial. La connaissance de ces faits, en effet, alors même qu'ils seraient plus exceptionnels encore qu'ils ne le sont (le nombre assez considérable d'observations que j'ai pu réunir, dans lesquelles cette origine de l'hématoccle ne peut être mise en doute, prouve ([u'ils sont loin d'être rares), donne un intérêt immense à l'élude des dysménorrhées et à la thérapeutique de chacune de ces variétés, parce (lu'ellc établit que ce trouble fonctionnel peut entraîner la mort des malheureuses femmes qui viennent accidentellement à le présenter.

§ 5. — Dans la cinquième espèce que nous avons actuellement à étudier, l'excrétion menstruelle est, comme je l'ai précédemment indiqué , entravée temporairement par l'interposition d'un produit organique développé soit dans le col lui-même, soit en un point quelconque du corps de l'utérus, et qui vient mettre obstacle à Tccoulemcnt des règles. On conçoit que cette espèce doit comprendre un nombre assez considérable de variétés, puisque le produit organique qui peut venir faire obstacle à l'excrétion menstruelle peut être de nature très différente; cependant j'ai dû n'en faire que deux variétés, pour ne pas trop multiplier les divisions, et surtout pour ne pas en établir qui ne reposeraient que sur des d priori. Dans l'une de ces variétés, l'obstacle à l'écoulement des règles est constitué par un polype, en prenant ce mot dans le sens générique; dans l'autre, il est constitué par une production membraneuse, sorte de membrane caduque qui résulte de la mue qui se produit physiologiquemcnt à chaque menstiniation, et qui a mérité à cette variété le nom de dysménorrhée pseudo-membraneuse que lui ont donné les auteurs anglais (1).

Je ne ferai qu'indiquer la première variété de celte cinquième espèce, parce que c'est un fait connu, que les polypes, quelle que soit d'ailleurs leur nature, peuvent mécaniquement entraver l'ex-crétion utérine, déterminent même si souvent ce trouble fonctionnel, qu'il a été rangé dans les signes qui peuvent révéler l'existence de ces productions organiques. J'ai cru dès lors i)ouvoir me

(1) Oldham, London medical-Gaselle^ 1816, t. H, p. 970. Simpson, Extr, Monttky Journal ofmcdkal science, sept. 1846, p. 161.

contenter, pour toute description, de rapporter une de ces observalions qui offre un intérêt particulier, consistant en ce que Tinterception du flux cataménial produite par le polype a cause des douleui^s dysménorrhéiques plusieurs fois répétées, qui ont déterminé l'apparition de ce polype entre les lèvres du col utérin et ont fait qu'il a pu être facilement extirpé par mon collègue et ami M. Gosselin.

Observation XXIII. — Ecoulement leucorrhéique de longue durée. — Pendant un an, douleurs dysménorrhéiques revenant à chaque mois plus marquées. — Entrée de la malade à l'hôpital. — Accès dysménorrhéique jugé par l'apparition du flux menstruel. -— Au mois suivant^ nouvel accès dysménorrhéique plus intense ^ — A la suite des règles, apparition entre les lèvres du col d'un polype fibreux. — Extirpation. — Le troisième jour après l'opérât ion j péritonite pelvienne qui est suivie d'une induration du cul-desac vaginal postérieur^ simulant un prétendu phlegmon chronique rétro-utérin.

Le 23 mai 185(i, entre à Lourcine^ salle Saint-Clément, n^" 15, Rosalie Pr..., couturière, née à Paris, âgée detrente-dnqans, qui est venue demander son admission dans mon senrice pour un écoulement vaginal dont elle est, dît-elle, affectée depuis longues années, et pour lequel elle a déjà été, à différentes reprises, reçue à Thôpital. On ne peut obtenir de renseignements suffisamment circonstanciés sur la santé de ^^s parents pour déterminer à qnclles maladies ils ont succombé ; elle est heureusement pins explicite dans les renseignements qu'on lui demande sur ses antécédents, mais cependant elle ne parait pas d'une véracité complète.

Sa santé, dit-elle, a été très mauvaise pendant toute son enfance, elle a été affectée d'ophtlialmies fréquentes, elle a eu des glandes engorgées à la région cervicale, qui ont persisté pendant très longtemps, mais sans s*abcéder. C'est surtout vers l'âge de six ans qu'elle a été le plus maladive à la suite de Tinges* lion d'une énorme quantité d'eau-de-vie qui, si l'on en croit le récit de la malade, aurait déterminé une aphonie complète de trois mois de durée et un pyrosis de bien plus longue durée encore, accompagné d*une soif presque continuelle et de douleurs abdominales. Toujours est-il qu'elle resta maladive, d'une très chétive constitution, jusqu'à onze ans. A cet âge elle prend de la force et devient bien portante jusqu'à dix-neuf ans, mais pendant tout ce laps de temps rien n'annonce le développement de la puberté. À dix-neuf ans, elle éprouve des coliques violentes qui deviennent plus cruelles le mois suivant, et acquièrent à la fin du troisième mois une telle intensité, qu'elle se roulait par terre de douleur lorsqu'elle était en proie à la crise dysménorrhéique qui se présentait chaque jour. Pour ces tranchées elle entre à l'Hôtel- Dicu, où elle reste un mois, en sort soulagée, mais non guérie, pour aller à la

campagne. Au bout de quelques jours de cette habitalion à la campagne, les premières règles paraissent constituées par du sang noir, eu caillots, |)eu abondantes, reviennent la semaine suivante avec les mêmes caractères, et se reproduisent ainsi, suivant le dire de la malade, toutes les semaines, pendant les cinq mois qu'elle passe à la campagne, qu'elle (piittc pour revenir à Paris assez bien portante. De retour à Paris, les règles ne se présentent pas ; elle reste cinq mois sans être réglée, mais aussi sans éprouver aucune colique ni aucune des douleurs qui avaient précédé les coliques qui avaient nécessité l'entrée à l*Hôtel-Dieu. Au bout de ces cinq mois elle a une légère hémoptysie qui, ditelle, a été attribuée à ce que ses règles ne venaient pas ; le mois suivant les règles se produisent, et depuis lors la menstruation a toujours été régulière, revenant tous les vingt-quatre jours, en durant trois, médiocrement abondante et sans douleurs jusque dans ces derniers temps.

Deux ans après l'établissement de la menstruation, c'est-à-dire vers ?ingtdeux ans, elle devint enceinte. La grossesse fut facile, mais ce fut pendant cette grossesse que se manifesta l'écoulement vaginal qui pour la malade a toujours persisté depuis; il était jaune verdàtrc. L'accouchement à terme, * assez laborieux, se termina licureuscment par la naissance d'un enfant mortné, quoiqu'il fût bien constitué. Les suites des couches furent régulières ; l'écoulement lochial, sanguinolent pendant six semaines, fut au bout de ce temps remplacé par un écoulement jaune verdàtre, accom[)agné de doulenn lombaires, en tout semblable à celui qui existait pendant la grossesse. Cependant les règles revinrent trois semaines après la cessation de l'écoulement lochial, c'est-à-<iire huit à neuf semaines après l'accouchement, et depuis lors elles sont toujours revenues régulièrement tous les vingt-quatre jours, malgré l'existence des flueurs blanches, qui persistèrent sans que la malade 8*en soit préoccupée jusqu'en 1850. H n'y a pas eu de nouvelle grossesse, quoique la malade ait vécu dans des conditions telles, qu'elle était exposée à en avoir.

Nous n'avons pu déterminer pourquoi en 1850, plutôt qu'avant cette époque, la malade s'est préoccupée de ses flueurs blanches, pourquoi surtout elle est venue à cette époque demander son admission à Lourcine plutôt que dans tout autre hôpital, et si en particulier une blennorrhagie était venue s'enter sur son affection ancienne, ou si cet écoulement était devenu contagieux; ce qui est la raison déterminante de l'entrée du plus grand nombre des malades à Lourcine. Les seuls renseignements positifs que nous ait donnés la malade consistent : en ce que l'aiïection pour laquelle elle fut reçue, fut désignée sous le nom vague de catarrhe utérin ; qu'elle était alors d'une très grande pâleur, qu'elle présentait des troubles gastriques très marqués; que ses règles, régulières, non douloureuses, étaient peu abondantes, mais surtout étaient décolorées ; et enfin qu'à Lourcine on lui administra uniquement des préparations ferrugineuses en même temps qu'on la cautérisait chaque semaine. Après un assez long séjour à l'hôpital, elle sortit dans un état assez satisfaisant, miisnoD

guérie ; elle revint régulièrement à la consultation pour son écoulement vaginal, qui persistait toujours, ainsi que rulcération du col utérin qu on cautérisait. Apres sa sortie de riiôpilal, les règles, assez abondantes, d'un sang rouge, coniinuèrent à se présenter régulièrement et sans douleurs. Ce n'est que Tannée dernière, pendant un nouveau séjour que la malade fit à l'hôpital de Lourcine, dans le service de mon prédécesseur M. Beaiuerel, que les règles ont connuencé à devenir douloureuses. Elle en est sortie au bout d'un mois et demi, de nouveau soulagée, mais non guérie de son intarissable écoulement leucorrhéiquc ; son état général était assez bon ; l'écoulement leucorrhéique, un peu diminué, persistait, accompagné déjà alors de douleurs lombaires fréquentes. Elle est venue aujourd'hui demander sou admission à Lourcine, parce que dans ces derniers temps l'écoulement vaginal a de nouveau augmenté, mais surtout parce que les douleurs, qui depuis un au se manifestent h chaque menstruation, sont chaque mois plus marquées, et étaient excessives au moment où elle s*est rendue à Thôpital. Le lendemain de son entrée elle présente l'état suivant.

'iU mai. — Les règles, dont l'écoulement commençait au moment où la malade a été reçue k Thôpital, sont actuellement en plein flux ; les douleurs lombaires et pelviennes, qui existaient hier, ont presque entièrement disparu aujourd'hui. La miction, qui était très fréquente, de quelques gouttes seulement, a lieu aujourd'hui à de plus longs intervalles, est plus abondante, mais suivie encore de ténesmes. Le faciès présente une assez bonne coloration ; la constitution est assez bonnOi tempérament lymphatico-sanguin ; la fonction respiratoire normale ; les fonctions digestives sont normales, et la défécation en particulier est facile. Le ventre, peu développé, n*est pas douloureux à la pression; on ne trouve aucune tuméfaction, soit de Tabdomen, soit des fosses iliaques; la pression de la région sus-pubienne n*est pas douloureuse.

Le toucher, peu douloureux, fait immédiatement arriver sur la lèvre antérieure du col, dont Torilice entr'ouvert est dirigé en arrière, tourné vers le rectum ; la lèvre postérieure descend un peu moins bas que Tantérieure, et appuie directement contie la paroi postérieure du vagin. De Torifice utérin à Torifice vulvo-vaginal on trouve 0,05. £n reportant uu peu eu avant avec le doigt la lèfre postérieure du col, et en remontant le long de cette lèvre, on arrive sur le corps de l'utérus, qui forme avec le col un angle presque droit à sinus tourné en arrière et en bas. La paroi postérieure du vagin, flasque, comme ridée, est très différente de Tautérieure, qui est tendue conmic une corde d'arc entre le pubis et le col reporté en arrière. Le col, légèrement augmenté de Tolume, ainsi que la matrice, est assez dur, mais il n'est pas douloureux à la pression ; on peut facilement et sans douleurs le porter en avant, en arrière, à droite on à gauche, malgré l'augmentation de poids que présente Tutérus. Les paities génitales externes et le vagin présentent une coloration normale ; le col utérin parait sain.

i24 RÉTENTION DU FLUX BIENSTRUEL.

li n*y a pas trace d*a(Tectioiis syphilitiques^ soit anciennes, soit récentes. Pas de fièvre, pas de frisson le soir, pas de souffle carolidien. — Prescription: Jlcpos au lit, cataplasmes sur l'abdomen ; quatre i>ortions d*aliments.

1" juin. — Les règles ont duré quatre jours, à peine douloureuses pendant tout le temps qu'a persisté l'écoulement sanguin. A la suite de cette époque, la malade a éprouvé dans la partie inférieure du ventre et dans les reins des donleurs assez \ives qui persistent encore aujourd'hui. Elle se trouve assez bien, cependant elle a encore de fréquentes envies d'uriner et la miction est encore suivie de ténesmes. La sensation de pesanteur pelvienne qu'elle éprouvait a diminué depuis qu'on lui fait porter une éponge intra-vaginale ; pas de fourmillements dans la partie supérieure des cuisses. Écoulement vaginal assez abondant, légèrement verdiltre ; le col utérin, légèrement entr'ouvert, admet facilement une sonde uréthrale d'un très gros diamèti-e, qui se ment dans sa cavité ; puis celte sonde, après avoir éprouvé une certaine résistance, comme s'il fallait traverser un rétrécissement à rorifice cervico-utérin, pénètre dans la cavité utérine ; la partie introduite mesure 0,07. Ce cathétérisme, accompagné d'une légère douleur, est suivi d'un suintement sanguin peu abondant. — Prescription : Éponge intra-vaginale ; matin et soir injections communes, c'est-à-dire alunées ; une bouteille d'eau de Vichy, quatre portions.

8 juin. — La santé générale est bonne, toutes les fonctions se font bira ; sous l'influence de l'éponge la sensation de pesanteur que la malade éprouvait, lorsqu'elle se levait, est moindre. Depuis le dernier examen le léger snintement sanguin a persisté. Au toucher, on est surpris du changement qui s'est prodoit: le col a subi un mouvement de rotation tel que la commissure droite est en arrière, la gauche en avant; d'où résulte que le fond do i'utéruf, rétro-fléchi. vient occuper la partie gauche de l'excavation pelvienne. La matrice, toujours augmentée de volume et de poids, est le siège d'élancements ; le col reste légèrement entr'ouvert. — Prescription : Continuer l'emploi de l'éponge intravaginale, qui matin et soir sera enduite d'extrait de belladone; injections niatin et soir ; eau de Vichy. Quatre portions.

16 juin. — Hier la malade, après les prodromes habituels de ses règles, a été prise de douleurs qui de la région lombaire se portaient à la région pubienne ; elles ont duré la journée et la nuit, semblables, dit-elle, aux premières douleurs de l'accouchement. Ce matin la malade est dans un état continuel d'anxiété, en proie aux douleurs expulsives qu'elle ressent depuis hier et qu'elle a éprouvées dans les jours qui ont précédé son entrée à l'hôpital, mais pendant lesquels elles étaient moins violentes qu'aujourd'hui. Au toucher, on trouve le col utérin très abaissé ; il est à 0,025 de l'orifice vulvovaginal, ainsi moitié plus bas que lors de l'entrée de la malade. Ce col, volinnineux, tendu, est entr'ouvert, cependant l'écoulement des règles, qui sont bien à leur époque, n'a pas lieu. L'abdomen est douloureux, surtout lorsque par des pressions on cherche à explorer sa partie inférieure, parce que ces re-

RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. J2d

cherches rendent plus Tiolenies les douleurs dysménorrbéiques. Ce qui surprend dans ces explorations faites eu combinant le toucher à la palpât ion abdominale, c'est que la déviation utérine $*e$t de nouveau modifiée et complètement modifiée. La rétroflexion a disparu ; la face postérieure de l'utérus est droite, ou plutôt regarde obliquement en arrière et à gauche, de telle sorte que le bord gauche est tourné obliquement en avant Toute la matrice est augmentée de volume, si bien que la main appliquée sur la paroi abdominale sent le fond qui dépasse, à gauche, le pubis de trois travers de doigt — Prescription : Tilleul et oranger. Quatre sangsues sur le col utériu, bain prolongé après la chute des sangsues. Uepos absolu au lit, cataplasmes sur l'abdomen. Diète.

29 juin. — A la suite de l'application des sangsues et du bain, l'écoulement des règles a commencé ; il a duré trois jours assez abondant ; les douleurs expulsives proprement dites se sont calmées, mais il est resté des douleurs abdominales et lombaires assez vires, qui persistent encore aujourd'hui. La miction est fréquente, suivie de ténesmes, tandis que la défécation est nor* maie. A l'écoulement sanguin a succédé un écoulement jaune veidâlre, qui laisse sur le linge des taches nombreuses et épais&ses. Blalgré ramendement survenu depuis que l'écoulement des règles a eu lieu, on irovne au toocher les mêmes particularités qui existaient le 16, c'est-à-dire la persistance de l'abaissement du col utérin, le redressement de l'utérus, et la saillie du fond qui proémine à gauche du pubis; mais aujourd'hui ces explorations sont peu ou point douloureuses, et l'on trouve que le col, au lien d'être volumineux, tendu, semble réduit à une simple membrane. I^ dilatation de cet orifice est telle qn'il admettrait une pièce de quarante sous, et |)ermet de sentir dans la cavité du col, et la remplissant tout entière, nn corps arrondi dont on ne peat reconnaître le pédicule. Au spéculum, on trouve le col énormément dilaté, et l'on voit proéminer derrière cette ouverture une surface arrondie d'une teinte brunâtre, manifestement recouverte, par une muqueuse ; on peut engager rbystéromètrc autour de ce polype, le faire glisser tout autour de lui, mais sans qu'il soit possible de déterminer où siège son implantation. — Prescription : Tilleul et oranger. Bains, cataplasmes, repos. Quatre portions.

Z juillet. — Depuis le dernier examen il y a un écoulement sanguinolent, mi-parti sang, mi-parti mucosités, dont lexpulsiou s'accompagne de douleurs lombaires ; il persiste encore aujourd'hui Les digestions, actuellement un peu difficiles, sont suivies de distensions épigasiriques. La défécation est facile, normale, tandis que la miction reste toujours fréquente, |)eu abondaute chaque fois, un peu douloureuse et suivie de lénesmes |)énibles. Il n'y a pas de fourmillements dans les cuisses. Le toocher donne les mêmes sensalimis (iu*au dernier examen, et quoique le col soit largement béant, il est toujours impossible de reconnaître quel est le point d'implantation du polype. La houle chose qu'on puisse constater, c'est que la pression du doigt explorateur

lâÔ DÉTENTION DU t^LUX MÈNSTtltÊL.

détermine sur le côté droit de la lèvre postérieure du cx)l, à l'anion du col et du corps, une douleur difficilement supportée, douleur qui n'existe pas spontanémcul. — Prescription : Eau de Vichy ; un verre de macération de quinquina, 0,10 de tannin dans unjulep. Bain, cataplasmes, injection. Deux portions.

Du 7 au 10 juillet. — La malade, que j'ai fait voir à mes deux excellents collègues Mt». Culierier et Gossclin, pour avoir leur avis sur ropportnnité actuelle de ro))ération, est soumise chaque jour à Tadministration de prises de seigle ergoté et à des applications sur le col d'extrait de belladone répétées matin et soir, pour obtenir une dilatation plus grande du col et un engagement plus considérable du polype. Cette médication n'a pas eu d'effets sensibles autres que quelques coliques utérines mal définies, qui n*ont pas déterminé une sortie plus marquée du ))olype, dont l'ablation a été décidée pour aujourd'hui. C'est notre collègue M. Gosselin qui est chargé de l'opération.

L'abaissement du col utérin à l'aide des pinces de Museux, le débridement double du col, l'incision du pédicule du polype qui est arraché en partie, n'ont duré que quelques minutes. Il n'y a pas eu d'hémorrhagie notable. La malade, qui pour cette opération n'a pas été soumise au chloroforme, est immédiatement replacée dans son lit, où eUe doit rester immobile. (L'examen do polype fait constater qu'il est fibreux.) — Prescription : Tilleul et oranger, cataplasmes laudanisés. Bouillons.

Le 11. — La malade s'est trouvée assez bien après l'opération, qui a été peo douloureuse; elle est aujourd'hui seulement fatiguée, inquiète, quoiqu'elle n'ait éprouvé depuis hier que des douleurs utérines passagères et de fréquents i)esoins d'uriner; une selle facile; écoulement séro-sanguinolent alxindant Pouls 75. Appétit léger. — Prescription : Tilleul et oranger, cataplasmes laodanisés. Bouillons, potages.

Le 12. — Hier soir, le faciès de la malade était légèrement abattu, elle éproutait quelques dotdeurs sourdes dans le bas-ventre, qui s'exaspéraient à la pression, et une soif assez vive. Le pouls restait h 85. Elle a reposé tranquillement la nuit. Ce matin il y a seulement à la région hypogastrique une légère doukir qui augmente à la pression. Le toucher, également douloureux, fait trouforle col largement béant et dans son intérieur une légère saillie correspondant ï la t)ase du polype enlevé. L'écoulement séro-sanguinolent continue. Elle n'a uriné que trois fois. Pas de selle. Pouls, 90, sans chaleur notable de la peau. Soif modérée. La malade demande instamment à manger. — Même prescription, la? ement simple. L*ne demi-portion pour satisfaire au désir de la malade.

Le 13. — Hier la malade a été prise vers trois heures de l'après-midi dtf douleurs assez vives dans l'abdomen. Le soir, le pouls était à 110, petit, mon, inégal, et il y avait une chaleur marquée de la peau. Cette nuit, les douleurs abdominales sont devenues beaucoup plus intenses; elle a eu un frisson, des vomissements. Ce matin, inquiétudes très vives de la malade, dont le fades est altéré, les traits tirés; sorte de mâchonnement continuel, inappétence

RETENTION DU PtlSX MfeNSTtlUEt. 157

complète, soif vive. Le ventre est très douloureux ; la pression de la partie inférieure est impossible h cause des douleurs dont cette régiou est le siège; cependant Tabdomen n*est pas ballonné; dysurie. L'écoulement vaginal a presque complètement cessé. Au loucher, on trouve le col utérin fermé, le cul-de-sac vaginal postérieur chaud, très douloureux à la pression, oiïrant une résistance, un engorgement mal dessiné. Pouls péritonéal, 1*20 pulsations. Chaleur de la peau assez marquée. — Prescription : Vingt sangsues disséminées sur les deux fosses iliac^es. Onctions avec onguent mercuriel belladone. Eau de Seltz, limonade végétale. Lavement simple. Diète absolue.

Le 1^. — La malade a été un peu soulagée par les sangsues ; il n*y a eu, dans la journée d*hier, ni frissons ni vomissements, mais des renvois fréquents. Cette nuit elle a eu un fîisson, deux selles glaireuses ; cependant elle a pu reposer toute la nuit, elle n*a uriné que deux fois. Ce matin, teinte subictérique du visage, traits contractés, bouche amère, soif vive; quelques renvois, mais plus rares qu'hier; léger ballonnement du ventre, qui inférieurement est très douloureux à la moindre pression. Un peu d'écoulement séro-sangui* noient par la vulve. Au toucher, on trouve le col toujours fermé, le cul-de* sac postérieur vaginal très chaud, très douloureux et résistant Pouls» 110- 115. — Prescription : Eau de Seltz. Huit sangsues sur la fosse iliaque droite. Donner à trois reprises un quart de lavement laudanisé. Continuer les onc* fions mercuriellcs belladonées. Tisane de ratanhia. Diète.

Le 15. — Quoique la malade ait vomi à deux reprises différentes la tisane qu'elle a essayé de boire, elle se trouve aujourd'hui un peu mieux; le ventre est moins douloureux, il y a toujours un peu d'écoulement vaginal. Le pouls reste à 110, — Prescription : Eau de Seltz, gomme sucrée. Continuer le reste de la prescription.

Lel6. — Hier soir la malade, à la suite de coliques assez vives, a eu plusieurs selles bilieuses qui continuent aujourd'hui. Cependant la malade se trouve, elle, assez bien. La douleur abdominale a diminué d'intensité, plus de renvois. Pouls à 100. Même prescription, à laquelle on ajoute 60 grammes de vin de Bagnols et des bouillons de poulet.

A i)artir de cette é[)oquc, malgré une diarrhée assez abondante, qui est combattue par des préparations opiacées, le mieux se soutient jusqu'au 20, é[X)que à laquelle j'ai été obligé de quitter mon service pour aller soigner mon père malade. Avant mon départ, je fais passer cette malade dans le service de mon collègue M. Gosselin, qui l'a opérée. Là l'amélioration se prononce, la malade va de mieux en mieux, de telle sorte qu'elle sort de l'hôpital, guérie, le l(i août 185/i. L'année suivante, cette malade rentre dans mon service et y reste sept à huit jours pour quelques douleurs abdominales qu'elle conserve jdepuis son opération, et qui, dans ces derniers joui*s, se sont e\as|>érées à la suite de fatigues. Le toucher fait constater qu'en arrière du col existe, occupant tout le cul-de-sac vaginal postérieur, une induration présentant tous les

caractères qu*on a attribués aux phl^moiis péri-utérins chroniques, iudora* tion qui est bien manifestement le stigmate de la pelvi-péritonite que nons avons vue se développer cinquante-deux lieures après Tablation 4u polype.

J'ai regretté de n'îivoir pu assister à la phase de guérison de la pelvi-péritonite qui dans cette observation a été la conséquence de l'extraction du polype, et de n'avoir pu suivre jour par jour la formaliou de la tuméfaction rétro-utérine dont j'ai constaté le début et une année après le reliquat, î\ cause de l'intérêt que cette observation eût offert pour l'étude delà pelvi-péritonite, à laquelle sera consacré un des mémoires suivants. Je dois faire remarquer seulement que dans ce fait Vinflammalion de la séreuse pelvienne a été la conséquence de l'opération, et non celle du trouble menstruel, qui cependant peut, à lui tout seul, la déterminer, comme nous aurons ultérieurement à le signaler d'une manière toute particulière, et comme Ta indiqué M. Oldham (1) dans son mémoire sur la dysménorrhée pseudo- membraneuse. J'ai dû mettre longuement à contribution ce mémoire pour décrire cette variété de rétention menstruelle qui, dit-on, est assez commune, du moins en Angleterre, mais que je n'ai jamais eu le bonheur d'observer, bien que je l'aie beaucoup cherchée.

Les faits sur lesquels repose l'existence de la dysménorrhée pseudo-membraneuse sont peu nombreux, ou du moins je n'en connais qu'un petit nombre, cependant il suffit pour mettre hors de contestation l'existence de cette affection. Les plus anciennes de ces observations sont d'origine française, elles appartiennent à madame Boivin : c'est par elles que je commencerai; j'y adjoindrai un fait tout récent présenté à la Société anatomique , et j'étudierai séparément ces trois faits, d'ailleurs comparables entre eux. Dans ces observations, en effet, la fausse membrane dysménorrhéale, expulsée entière et non par fragments plus ou moins ténus, peut, lorsqu'elle est distendue par du sang, être prise pour un polype, comme dans la première observation de madame Boivin, et semble produire la rétention menstruelle exactement de la même manière qu'un polype. 11 n'en est plus de même dans le fait rapporté comme un type par M. Oldham, (jui, sous ce rapport, offre une notable différence, qui

(1) Oldham, loc. cit.

nous expliquera pourquoi la dysménorrhée pseudo-membraneuse, exceptionnelle en France, parait commune en Angleterre. Cela lient, je crois, à ce qu'on donne ce nom à des faits qui, chez nous, seraient considérés à un tout autre point de vue et alors ne prendraient pa? une dénomination qu'ils ne doivent qu'à un seul symptôme.

Observation XXIV (1). — Tumeur creuse, polypiforme, paraissant due à la dysménojThée, — Extirpation par la ligature.

Madame Val..., femme d*un perruquier de la rue de Buci, âgée de quarante-quatre ans, d'un tempérament lymphatique, avait été réglée à l'âge de dix-sopt ans. Mariée à vingt-trois ans, elle accoucha une année après, à terme et natnrellement A vingt-six ans, elle eut une fausse coucfie, après trois mois de gestation. A trente-six ans, la |)ertede sa fille unique lui causa de violents chagrins ; depuis lors les règles sont devenues plus abondantes, plus rapprochées. En février 1818 il survint une niélrorrhagie considérable; quelquefois la malade rendait des caillots de sang du volume du poing. Cette fols, la perte dura trois mois avec plus ou moins de violence.

Ce ne fut qu'alors seuletnent que madame Val... appela du secours; plusieurs chirurgiens et médecins consultés ne purent découvrir, dans l'état des parties, aucune cause évidente de la perte de sang. On se borna donc à faire la médecine des symptômes ; on employa les astringents, les slypliques, des bains de siège froids, comme toniques, etc. L'hémorrhagie se calmait, cessait quelquefois pendant plusieurs jours et revenait avec pins ou moins d'impétuosité. Pendant tout ce temps la malade éprouvait des anxiétés, des nausées, des défaillances, de l'insomnie. Quoique réduite à un état de faiblesse et de maigreur extrêmes, elle ne gardait le lit que lorsque la perte était considérable.

Le 15 novembre 1819, la malade, ayant fait une chute sur le siège, en éprouva une violente douleur dans les ischions, qui répondait dans la région hypogastriqoe.

Plusieurs joufs après, difficulté inaccoutumée d'aller à la garderuoc ; pesanteur dans le vagin avec sensation incommode d'un corps volumineux près de s'échapper par la vtilve. Dans un des eiïorts que fit la malade pour rendre un bvement qu'elle venait de prendre, la tumeur s'engagea au dehors. Madame YaL.. la fit rentrer dans le vagin en la repoussant avec les doigts. Dès ce moment elle crut avoir une descente de matrice. La perle contînuatt, oiais moins iorte qu*à l'ordinaire.

Le 8 janvier, d'après le conseil du professeur Dubois, la maUde entra à la Blaison de santé. La tumetir, du volume de la tête d'un fœtus terme, était

(I) Boi>in ci Dugès, loc, cit,, t. II, p. 419.

ronde, lisse à sa face postérieure, solide, et permettait à peine de (aire drca* 1er le doigt entre sa sui^face et celle du vagin où elle était contenue ; à sa bast elle présentait des inégalités, à sa face antérieure des espèces de sillons longt* tudinaux.

Le 11 elle fui examinée de nouveau par le professeur Dubois, et le 12 il fit l'application de la ligature qui présenta quelques difficultés que Thabile opérateur parvint h surmonter.

Ce même matin nous avions touché cette femme; nous avions trouvé la tumeur moins volumineuse, plus molle, plus ridée que le 8. Ce changement nous fit juger qu'elle était creuse et que de sa cavité sortait une partie da sang que la malade avait perdu les jours |)récédents.

On distinguait le fond de l'utérus au-dessus du pubis. Au dire de la malade, son ventre avait diminué de beaucoup depuis la chute qu'elle avait faite. Le jour de la ligature, nausées, vomissements suivis de syncopes, légères douleurs dans la région hypogastriquc. La nuit suivante, fièvre, soif ardente. Limonade végétale, eau vineuse.

Le 13, écoulement d'une odeur putride; on resserre la ligature. Douleurs dans le genou gauche.

Le 16, de même.

Le 15, excrétion naturelle de l'urine pour la première fois; éc^ulemeul noirâtre d*une odeur insupportable. La tumeur est molle, affaissée; la douleur du genou persiste. Le soir, la tumeur tombe avec le serre-nœud. Injection avec infusion de fleurs de camomille.

Le 18, fièvre, soif ardente. La nuit, palpitations de cœur suivies de syncopes. La douleur du genou s'étend jusqu'à la hanche du même côté. Impossibilité de mouvoir le menïbre affecté.

Jusqu'au 29 qu'elle a quitté la maison pour retourner chez elle, la malade est restée à peu près dans le même état. Nous avons appris depuis qu'elle avait recouvré la santé, mais que le membre inférieur était resté douloureux au point de rendre indispensable l'usage des cross(?s [wur marcher.

Description de la tumeur. — Cette tumeur avait, après sa chute, la forme et le volume do ces bouteilles de caoutchouc que l'on trouve dans le commerce. Recouvert extérieurement d'une membrane fine, son tissu, qui n'avait pas eu le temps de s'altérer, était rouge, de natui e fibreuse et lâche dans les deux tiers supérieurs, près de son insertion à l'utérus ; mais plus serré, presque inextricable à la base qui formait le fond de cet espèce de sac.

L'intérieur ne paraissait pas tapissé de membrane; sa surface rosée, d'un tissu réticulé, s'enlevait en grattant avec le dos du scalpel. Comprimée entre les doigts, cette surface exsudait un fluide sanguinolent.

De chaque côté, vers la région moyenne de cette cavité, on distinguait deux orifices qui se prolongeaient dans l'épaisseur des parois et allaient s'ouvrir extérieurement, après un trajet en ligue droite, de chaque côté de la tumeur.

On y introduisait bdlement un stvlet d'une ligne, de diamètre. Ck>Qpé par tranches, le tissu de la tumeur était analogue à celui que présente l'utérus quelques jours après l'accouchement à terme. Plusieurs personnes de l'art, à qui nous avons fait voir cette pièce pathologique, n'ont point hésité à la prendre pour un utérus auquel nous aurions retranché les ovaires et l'extrémité des trompes. Je suis porté à croire, d'après la forme et les dispositions de cette tumeur, qu'elle doit son origine à ces concrétions plastiques qui se forment quelquefois dans le temps des règles, tapissent la cavité de Tutéms, augmentent d'épaisseur par l'application de nouvelles couches successives et affectent la figure de l'organe où elles sont moulées. Cette doublure de l'utérus s était peu à peu décollée par son fond, le sang, en s'accumulant entre ce sac matrice, l'avait graduellement enfoncée et retournée par un mécanisme absolument analogue à celui du renversement ou introversion de l'utérus.

Poucet. LigoM Dimensions, longueur de la tumeur 4 3

— largeur à sa base 3 i

— près du lieu de la ligature 0 8

— épaisseur à la base t 6

— épaisseur de chaque paroi 0 9

— profondeur de la cavité 2 3

Observation XXV (1). — Excès vénériens. — Suppression des règles. — Au troisième mois accidents [dysniénorrhéiques. — Extraction facile d'une tumeur sanguine revêtue d'une sorte de membrane caduque. — Guérison.

Lue jeune femme d'un tempérament ardent, après quelques abus erotiques, se crut enceinte parce que ses règles étaient supprimées depuis deux mois. Parvenue au troisième mois, elle éprouva les symptômes qui lui annonçaient ordinairement le retour des menstrues; cependant il n'y eut au- , cune excrétion; et comme elle se plaignait beaucoup de douleurs, de spasmes et surtout d'un sentiment de pesanteur inaccoutumé, je fus appelé avec un de mes collègues. En examinant l'état des parties, nous trouvâmes l'utérus abaissé dans l'excavation pelvienne ; son orifice ouvert, élargi, donnait passage à une sorte de tumeur molle, lisse, indolente, qui avait la forme et la grosseur d'une figue ordinaire, dont le sommet allongé, rétréci, paraissait adhérent, implanté au pourtour intérieur du col et de l'orifice de Tutérus ; mais en tirant légèrement cette tumeur, que l'on pouvait facilement saisir avec les doigts, elle s'allongea peu à peu et se détacha tout à coup entièrement et sans causer aucune douleur. Nous reconnûmes alors, de la manière la plus évi-

(1) Chaussier, lettre, traduction de Rigby et Duncan, par madame Boivin, p. 374.

Observation XXVII (1). — Fausses couches ou prétendues fausses couchei multipliées. — Catarrhe utérin. — Augmentation de volume et rétnh version de l'utérus, — Menstruation douloureuse et abondante accompagnée de l'expulsion de fragments de membrane dysménorrhéale. — Émii^ sions sanguines; traitement me?'curieL — Guérison.

Madame G..., âgée de trente et un ans, habitant Bow, devint enceinte pen après son mariage et mit au monde un enfant vivant qui est maintenant âgé de neuf ans. Depuis cette époque, elle fit plusieurs fausses couches, à la cinquième ou à la sixième semaine de la grossesse, et une dernière encore il y a un an, à la suite d'une grande frayeur que lui causa un accident arrivé à son mari. Tant avant, qu'après cette dernière fausse couche, elle éprouva de grandes souffrances dans les reins et les hanches pour lesquelles elle réclama les secours de la médecine.

La première fois qu'elle me consulta, le 20 décembre 1866, elle était évidemment très souffrante; son aspect extérieur était très mauvais, elle marchait avec peine et paraissait sérieusement malade. Les symptômes qu'efle éprouvait pouvaient être rapportés presque entièrement à l'utérus; elle le plaignait d'une douleur habituelle au niveau du sacrum se propageant ven l'anus, qu'elle appelait une pression douloureuse ; elle éprouvait en même temps une douleur constante dans le canal inguinal droit et parfois de la dysurie qui, de même que les autres symptômes pelviens, augmentait beaucoup par la marche ou tout autre exercice de quelque nature qu'il fût Quand la malade s'asseyait, une douleur se manifestait aussitôt dans le bassin. Les garderobes avaient lieu sans souffrance. Un écoulement épais et abondant, quelquefois blanc, d'autres fois jaunâtre, l'avait tourmentée pendant des années. Les rapprochements sexuels la faisaient beaucoup souffrir, et de fait elle les avait cessés. Sa menstruation est régulière, mais accompagnée de violentes souffrances, quelquefois abondante et donnant lieu à la sortie de plusieurs caillots, quelquefois aussi des morceaux de membrane ont été remarqués ; ette se sent mieux et comme allégée après les époques menstruelles.

A l'examen des organes sexuels, le vagin paraît relâché et plus chaud qa'à l'ordinaire ; il était baigné, en outre, par un écoulement abondant ; la paroi postérieure faisait une légère saillie au-devant de l'entrée du vagin. On trouve l'utérus à 2 pouces (anglais) de l'orifice du vagin ; la paroi vaginale était gonflée, molle, légèrement douloureuse au toucher; l'oriûce, qui était ouvert et inégal, donnait la sensation de granulations saillantes et molles qui caractérisent la forme la plus conimune de l'ulcération de cette partie. Cette portion de l'utérus était dirigée vers la face inférieure de l'urèthre. Le corps de l'utérus était senti avec facilité en arrière vers la concavité du sacrum. Il était con*

(!) Oldham, London médical GazeUe, 1846, t. II, p. 970.

DÉTENTION DU FLUX MENSTHUEL. l'^â

sidérablement gonflé, très scDsible au toucher et dans une rétroversion évidente. Fn dirigeant le doigt vers la partie antérieure du col et en pressant relie partie en bas et en arrière, le corps de Tutérus était facilement redressé, et la malade était aussitôt soulagée de la sensation douloureuse de pression qu*elle éprouvait dans le sacrum et dans les hanches. Quand on enlevait k doigt, la matrice retombait pesamment en arrière vers le sacrum. A l'exanien au spéculum, le col présentait à sa surface des granulations, une injection \ive, un large l)ouclion de mucus s*écliappait de sa cavité.

Le traitement, dans ce cas, consista à scarifier le col et à saigner ainsi Tulérus en otant d'une à deux onces de sang chaque fois ; cette émission sanguine fut répétée plusieurs fois. On lui prescrivit le repos, des purgatifs salins pour entretenir la liberté du ventre et remploi de Tinjection suivante : décoction de pavot, fi onces; extrait de ciguë, un scrupule; sous-acétate de plomb liquide, 2 gros. Un soulagement rapide suivit l'emploi de ces nrayens, et je ne la m pas pendant quelque temps.

En juillet i8/i5, elle m'apporta une portion de membrane qu'elle avait rendue à la dernière époque après avoir éprouié de violentes douleurs semblables à celles de raccouchement ; en examinant cette membrane, je vis qne c'était un bon spécimen de la membrane dysménorrhéale. Elle me dh en inême temps qu'elle était convaincue que, dans plusieurs des prétendues fausses couches qu'elle était supposée avoir iaiitt, elle avait rendu le même produit. Deux ou trois fois ensuite elle m'apporta encore des portions de membrane qui8*élaient détachées après des douleurs intenses à l'époque menstruelle, c|ui d'ailleurs présentait maintenant souvent un retard de quelques jours et même d'une semaine.

I^ 10 février f8^6, après une période de violentes douleurs, elle rendit quelques fragments séparés de membrane. Elle avait eu de la diOicuhé à luiner, et la vessie ne s'était vidée qu'en urinant debout; Tutérus fut trouvé en rétroversion, le coq» gonflé formait une masse volumineuse, globulense, dnre et douloureuse au toucher. Tout exercice déterminait une grande douleur dans le sacrum et dans les hanches, tandis qu'elle disparaissait forsqu'on redressait l'utérus pendant l'examen vaginal. Je me déterminai dès lors a faire une fois par semaine une application de sangsues sur l'utérus, à proscrire un repos rigoureux et à commencer un traiteinent par le mercure. L'effet de ces moyens thérapeutiques fut de réduire le volume de Totems et de procurer à la malade un grand soulagement. Klle passa les deux époques suivantes sans beaucoup de souffrance et ne rendit pas de membrane.

Le 30 mai elle m'apporta deux petites portions de membrane qui, lors de leur issue au dehors, lui avaient camé des douleurs assez vives, f^e «iége de ta doolenr était dans Fhitérieur ou an niveau du canal inguinal droit; elle disait qu'elle pourrait toucher le point d'oà elle pensait qne la'membrane s'était ééiècbée. Le reste de l'époqoe s'était paaaé sans douleur. L'oléni» avait naimenat

136 RÉTENTION l)V FLUX MENSTfttEt.

beaucoup perdu de son volume, et quoique plus vertical qu*il n'aurait dû être, il ne s'inclinait pas cependant en arrière. Elle pouvait marcher et vaquer à set occupations habituelles sans souffrir. Ou appliqua un vésicatoîre au sacrum et de légères frictions mercurielles furent faites le soir sur la partie douloureuse. Depuis lors la menstruation a été bonne, au moins relativement, et rutéros, quoique peut-être un peu trop volumineux, peut être regardé comme sain et dans sa situation normale.

Dans celle observalion, que M. Oldham donne comme un type de dysménorriiée pseudo-membraneuse, el qui, à ce titre, doit être soigneusement analysée, on trouve réunis deux groupes de symptômes, dont Tun, composé de phénomènes irrégulièrement intermittents, peut être attribué avec plus ou moins de raison à la dysménorrhée pseudo-membraneuse, mais dont Tautre, composé de symptômes continus, est évidemment l'expression d'un état morbide permanent des organes génitaux qui existait concurremment chez cette malade. Je n'ai pas besoin d'énumérer ces derniers symptômes et d'insister sur la valeur de quelques-uns d'entre eux, en particulier sur les caractères de l'écoulement leucorrhéique, ([ue cette malade a présenté pendant de longues années, pour faire admettre qu'ils étaient les signes d'une affection chronique de la muqueuse utérine, dont l'existence a été d'ailleurs admise par M. Oldham lui-même. Je crois de même qu'il n'est pas nécessaire d'établir la corrélation qui existait entre l'affection de la muqueuse utérine, et le trouble fonctionnel appelé dysménorrhée pseudo-membraneuse, qui, ainsi qu'on a pu le voir par les observations, comprend deux éléments distincts : 1" l'exagération de l'hypertrophie menstruelle de la muqueuse utérine ; 2** l'accouchement plus ou moins difficile de la membrane dysménorrhéale produite par cette exagération de l'Hypertrophie physiologique. Il y a eu une telle connexité entre les deux affections, qu'il est impossible de les regarder comme indépendantes l'une de l'autre. La question est donc de déterminer si l'affection de la matrice a été la conséquence du trouble fonctionnel ou si, au contraire, celui-ci n'a été (iii'un épiphénomène symplomatifiue de l'affection catarrhale ou inflammatoire de la muqueuse utérine, ce qui tout d'abord parait le plus probable.

Cette opinion, toute différente de celle de M. Oldham, qui, je dois le dire à ceux qui H'ont pas lu son mémoire, est uniquement basée sur les caractères microscopiques de la membrane dysménorrhéale,

a on sa faveur de nombreux argiiments. Ainsi il est difficile d'admethe qu'un trouble fonctionnel non héréditaire survienne, se reproduise ensuite pendant une série d'années, comme dans l'observation précédente, et entraîne consécutivement un état morbide de la muqueuse utérine, sans être le fait d'une lésion ou l'expression d'une maladie. On ne peut réellement considérer comme une maladie Yoinrian influence à laquelle M. Oldham attribue la dysménorrhée pseudo-membraneuse ; car il faudrait que cette ovarian influence ait été prouvée, ou au moins délinie par l'auteur anglais, cai* sans cela elle ne peut être regardée que comme une simple vue de l'esprit qui ne repose sur aucune donnée positive. On peut au contraire rattacher légitimement, me semble-t-il, la dysménorrhée pseudo-membraneuse aux lésions de la muqueuse utérine qui ont été trouvées dans toutes les autopsies de femmes dysménorrhéiques, faites en Angleterre, et dont la constance se trouve nettement établie par la phrase suivante que j'emprunte à une très intéressante communication de M. Tilt à la Société médicale de Londres (1) : — « La pathologie de ces cas de dysménon'hée » ( pseudo-membraneuse) est vraiment très obscure , parce que les 9 occasions d'examen cadavérique sont fort rares; mais si, dans les » quelques exemples que possèdent les musées de nos hôpitaux, » vous comparez l'utérus des femmes qui furent afl'ectées de cette » forme de dysménoirhée à ceux des femmes qui moururent pen- » dant la menstruation, vous trouverez que, loi*sque la muqueuse È (le l'utérus exfoliait habituellement sa surface externe, cette mu- 0 queuse était plus épaisse qu'à l'ordinaire et plus injectée. » Je ferai remarquer que l'existence des lésions, indiquées par M. Tilt dans les autopsies précédentes, mais surtout que les caractères bien plus tranchés d'un état inilammatoire qui existait dans l'autopsie qui a été l'objet de sa communication (2), annihilent toute l'argumentation de M. Oldham, qui, s'appuyant uniquement sur l'examen microscopique de la membrane dysménorrhéale, s'est cru autorisé par cet examen à nier tout travail inflammatoire dans la dysménorrhée pseudo-membraneuse , et dés lors à la considérer comme une affection spéciale. A ce résultat contradictoire donné par

(1) Tilt., IaitceM853.

(2) Tilt, loc. cU.

les autopsies, je pourrais, pour démontrer le peu de fondement de l'argumentation de M. Oldham, ajouter que l'examen microscopique des fongosités utérines, pour lesquelles Récamier a eu Tidée funeste de préconiser l'emploi de la curette, démontre que ces exubérances de la muqueuse utérine, dues très certainement à un travail inflammatoire chronique, contiennent les mêmes éléments histologiques que la membrane dysménorrliéale et ne contiennent qu'eux ; et qu'il établit ainsi que les caractères microscopiques de la membrane dysménorrliéale n'exclu( ni pas la possibilité d'un travail inflammatoire. Mais il n'est pas nécessaire d'insister, puisque ce qu'établissent les autopsies ressortait manifestement de l'oltservation rapportée par M. Oldhanj, qui prend le soin d'énumérer tous les symptômes caractéristiques de l'inflammation de la muqueuse utérine, dont il admet lui-même l'existence chez cette malade, et de noter que cette alVection utérine avait précédé la dysménorrhée pseudo-membraneuse. Cette observation prouve donc, contrairement à l'opinion de son auteur, ({ue l'aifection utérine , au lieu de pouvoir être regardée comme la conséquence du trouble fonctionnel, en a été la cause, que celui-ci n'était qu'un symptôme et par conséquent ne mérite pas d'être considéré comme une aflection spéciale.

J'ai insisté sur cette détermination nosologitiue, paixe que la solution de cette question doctrinale domine l'histoire de la dysménon'hée pseudo-membraneuse, à laquelle M. Oldham a attribué ce qui appartient à l'afl'ection des organes génitaux dont elle n'est qu'un symptôme. Ainsi, je crois qu'on doit rattacher à rafl'eclion génératrice de la dysménorrhée pseudo-membraneuse le développement des péritonites qu'il signale et les déviations utérines consécutives à ces inflammations de la séreuse pelvienne, qui, alors même que la dysménorrhéti pseudo-membraneuse n'existe pas, se présentent semblables dans les affections génitales qui peuvent déterminer la dysménorrhée. Je crois qu'on doit également rapporter à l'afl'ection génitale et non au trouble fonctionnel, non-seiilement la métrorrhagie qui accompagne l'expulsion de la membrane dvsménorrhéale, mais aussi raccouchemenl diilicile de celle-ci, qui roc paraît être moins dû à l'obstacle apporté à récoulemenl du sang par la fausse membrane qu'à la difficulté de la dilatation du col utérin, qui, lorsqu'il est enflammé, entrave l'excrétion menstiiielle par un

UÉTENTION DU PLllX MENSTRUEL. ISO

mécanisme semblable à celui qui, dans la cystite du col, donne lieu à la rétention urinaire.

Mais j'ai besoin de m'arrêter sur ce point très important pour mon sujet. J'ai paru jusqu'à présent admettre que la rétention menstruelle, dans la dysménorrhée pseudo-membraneuse, était le fait de l'obstacle apporté par la membrane dysménorrhéale à l'écoulement des règles; j'ai actuellement à exposer les raisons qui m'empêchent d'accepter complètement cette opinion, qui me font même croire que le trouble de l'excrétion, au lieu de pouvoir être attribué à cette cause, doit être rattaché à l'état morbide de la muqueuse utérine et plus pailiculièrement à l'état morbide de la muqueuse cervico-utérine. Je rejette le mécanisme proposé par madame Boivin (1) pour expliquer la rétention menstruelle temporaire qui s'observe dans la dysménorrhée pseudo- membraneuse, parce que ce mécanisme, que semblaient légitimer les particularités des deux observations qu'elle a rapportées, se trouve en défaut pour les deux observations que j'ai rapprochées de celles de cet auteur, et dont l'une, celle de M. Dufour, est cependant presque en tout semblable aux observations de madame Boivin. En effet, s'il est possible d'admettre dans les observations de madame Boivin que la membrane dysménorrhéale complète pouvait, malgré l'existence de l'ouverture inférieure correspondant à l'orifice utérin que présentait cette membrane, empêcher l'expulsion des caillots sanguins qu'elle renfermait dans sa cavité, on ne peut croire que la membrane dysménorrhéale , qui est sortie complète, mais aplatie par les caillots sanguins dans l'observation de M. Dufour, ait été le véritable obstacle à la sortie du sang, qui, au lieu d'être contenu dans l'exfoliation utérine dans ce fait, au contraire l'enveloppait entièrement. J'accepte volontiers que l'engagement dans l'orifice utérin de la membrane dysménorrhéale, détachée de la muqueuse utérine et devenue flottante au milieu de la sécrétion menstruelle, a pu rendre momentanément difllcile la sortie du sang comme le ferait un caillot sanguin ; mais je ne crois pas qu'il aurait pu entraver l'excrétion, d'une manière aussi marquée et aussi prolongée que cela a eu lieu dans les observations précédentes, si à cet obstacle physicfue n'était venu se joindre un défaut de dilatation du col utérin.

Les réflexions que je viens d'émettre à propos de l'observation

(1) Boivio et Dagès, loc, cil.

de M. Dufour sont plus fondées encore, appliquées à robsen\ilion de M. Oldham. Dans celle-ci, en effet, la membrane dysménorrhéale 1res incomplète, qui, à différentes reprises, a été expulsée au milieu du sang, au lieu de représenter toute la cavité du corps de Futérus, élait formée par Texlbliation d'une partie seulement de la muqueuse de cet organe, et par conséquent ne pouvait constituer un obstacle sérieux à Técoulement des règles, dont le trouble de l'excrétion peut d'ailleurs dans ce cas s'expliquer si facilement par l'état morbide inconleslable dont l'utérus était le siège. Je crois que c'est à cet élat morbide, qui se trouve indiqué par d'assez nombreux symptômes dans chacune des quatre observations que j'ai rapportées, et qui a été trouvé constant , mais non toujours identique dans les autopsies de femmes dysménorrhéiques faites en Angleterre, qu'on doit attribuer le défaut de dilatation régulière du col utérin dans la dysménorrhée pseudo- membraneuse. J'insiste sur ce fait parc« qu'il rend compte de la parturition laborieuse de la sécrétion menstruelle , qui dans ces circonstances contient plus ou moins saisissables les produits de Texfoliation utérine, qui à l'état normal passent inaperçus. Le travail pathologique, tantôt franchement inflammatoire, tantôt seulement subinflanunatoire (c'est-à-dire caractérisant alors une affection catarrhale), qui a été constaté post tnm'tem dans les dilVérents cas de dysménorrhée pseudo-membraneuse, dont les pièces anatomiques sont conservées dans les nmsées des hôpitaux de Londres, permet de rapprocher légitimement la rétention menstruelle qui s'ubserve dans cette affection d(.* la rétention urinaire qui survient dans la cystite du col. Ce rapprochement pathologique est d'autant plus intéressant qu'il fait disparaître tout ce que la dysménorrhée pseudo-membraneuse semblait au premier* abord offrir de complémeiit exceptionnel.

Après la longue discussiim à laciuelle je viens de me livrer je n'ai pas besoin de m'éleiidie sur ce point : elle me parait établir que la dysménorrhée pseudo-membraneuse, qui, suivant la remarque de M. Tilt (1), se manifeste dans la métrile interne et dans le catarrhe utérin, ne peut être considérée comme une affection spéciale, et que la rétention menstruelle temporaire, qui constitue un des éléments de ce syndrome, doit en particuHer être rapporté comme

(i) Tilt, loc, cit.

RÉTENTION DU FLUX MENSTIlUEL. 141

Texagération de Thyperlrophie menstruelle, à Tétat morbide de la muqueuse utérine. La dysménorrhée qui s'observe dans ces circonstances rentre ainsi dans une des lois générales de la pathologie, savoir : que Tinflammation d'un canal excréteur entrave d'une manière plus ou moins complète les fonctions que cet organe doit normalement accomplir.

Mais c'est trop m'appesanlir sur les quelques faits assez rares de dysménorrhée pseudo-membraneuse que j'ai pu réunir; je ne l'aurais pas fait si la détermination nosologique de celte affection symptomatique ne dominait son histoire pathologique encore si peu faite et surtout son traitement, qui doit non-seulement avoir pour but, pendant les accès dysménorrhéiques, de rendre plus facile l'excrétion, mais aussi, dans l'intervalle de ceux-ci, de guérir, si faire se peut, l'affection catarrhale dont la dysménorrhée n'est qu'un épiphénoméne. Cette dernière indication, qui peut paraître la moins pressante, est l'indication principale, mais aussi la plus difficile à remplir, parce que le catarrhe utérin, lorsqu'il' est chronique, est dans le plus grand nombre des cas une manifestation diathésique, bien souvent alors une manifestation scrofuleuse, qui pourra d'autant moins facilement être amendée que fréquemment la malade est en même temps en proie à une anémie qui est par elle-même une cause de catarrhe utérin. Du reste, je dois dire que c'est moins pour l'histoire pathologique de la dysménorrhée pseudo-membraneuse dont les auteurs anglais me paraissent avoir exagéré l'importance en se préoccupant de l'expulsion, lors des règles, de débris souvent fort insignifiants de l'exfoliation utérine, que pour l'histoire du catarrhe utérin, dont la première affection n'est qu'un symptôme, que je suis entré dans tous les développements précédents. J'ai cru devoir le faire pour appeler l'attention sur les accidents dysménorrhéiques qui se produisent dans les blennorrhagies utérines aiguës et chroniques, dans les diverses variétés du catarrhe utérin dans lequel rentre l'affection caractérisée anatomiquement par le développement de fongosités qu'on s'est efforcé de détruire par la curette et par toutes espèces de caustiques, et qui n'est qu'une modalité de l'inflammation chronique de la muqueuse utérine, susceptible comme les granulations laryngo-pharyngiennes dont elles sont l'analogue, de se présenter sous l'influence de diflerentes diathéses. Ce que j'ai dit des dysménorrhées pseudo- membraneuses peut s'appliquer à toutes les

de M. Dufour sont plus fondées encore, appliquées à robservation de M. Oldliam. Dans celle-ci, en effet, la membrane dysménorrhéale 1res incomplète, qui, à différentes reprises, a été expulsée au milieu du sang, au lieu de représenter toute la cavité du corps de Futérus, était formée parTexfolialion d'une partie seulement de la muqueuse de cet organe, et par conséquent ne pouvait constituer un obstacle sérieux à Técoulement des règles, dont le trouble de l'excrétion peut d'ailleurs dans ce cas s'expliquer si facilement par l'état morbide inconleslable dont l'utérus était le siège. Je crois que c'est à ce! élat morbide, qui se trouve indiqué par d'assez nombreux symptômes dans chacune des quatre observations que j'ai rapportées, et qui a été trouvé constant , mais non toujours identique dans les autopsies de femmes dysménorrbéiques faites en Angleterre, qu'on doit attribuer le défaut de dilatation régulière du col utérin dans la dysménorrhée pseudo- membraneuse. J'insisle sur ce fait parc€ qu'il rend compte de la parturilion laborieuse de la sécrétion menstruelle, qui dans ces circonstances contient plus ou moins saisissables les produits de Texfoliation utérine, qui à l'état normal passent inaperçus. Le travail pathologicjue, tantôt franchement inflammatoire, tantôt seulement subinflanimatoirc (c'est-à-dire caractérisant alors une affection catarrhale), qui a été constaté post moi^tem, dans les dilVérents cas de dysménorrhée pseudo-membraneuse, dont les pièces analomiques sont conservées dans les musées des hôpitaux de Londres, pernietde rapprocher légitimement la rétention menstruelle qui s'observe dans celte affection de la rétention urinaire qui survient dans la cystite du col. Ce rapprochement pathologique est d'autant plus intéressant qu'il fait disparaître tout ce que la dysménorrhée pseudo-membraneuse semblait au premier abord offrir de complément exceptionnel.

Après la longue discussion à la(|uelle je viens de me livrer je n'ai pas besoin de m'éteiidie sur ce point : elle me [»arait établir que la dysménorrhée pseudo-membraneuse, qui, suivant la remarque de M. Tilt (1), se manifeste dans la métrite interne et dans le catarrhe utérin, ne peut être considérée comme une affection spéciale, et que la rétention menstruelle temporaire, qui constitue un des éléments de ce syndrome, doit en particulier être rapporté comme

(i) Till, loc. cit.

RÉTENTION DU FI.UX MENSTIlUEL. 141

Texagéralion de Thyperlrophie menstruelle, à Tétai morbide de la muqueuse utérine. La dysménorrhée qui s'observe dans ces circonstances rentre ainsi dans une des lois générales de la pathologie, savoir : que l'inflammation d'un canal excréteur entrave d'une manière plus ou moins complète les fonctions que cet organe doit normalement accomplir.

Mais c'est trop m'appesanlir sur les quelques faits assez rares de dysménorrhée pseudo-membraneuse que j'ai pu réunir; je ne l'aurais pas fait si la détermination nosologique de cette aflection symptomatique ne dominait son histoire pathologique encore si peu faite et surtout son traitement, qui doit non-seulement avoir pour but, pendant les accès dysménorrhéiques, de rendre plus facile l'excrétion, mais aussi, dans l'intervalle de ceux-ci, de guérir, si faire se peut, l'aflection catarrhale dont la dysménorrhée n'est qu'un épiphénoméne. Celte dernière indication, qui peut paraître la moins pressante, est l'indication principale, mais aussi la plus diflîcile à remplir, parce que le catarrhe utérin, lorsqu'il' est chronique, est dans le plus grand nombre des cas une manifestation diathésique, bien souvent alors une manifestation scrofuleuse, qui pourra d'autant moins facilement être amendée que fréquemment la malade est en même temps en proie à une anémie qui est par elle-même une cause de catarrhe utérin. Du reste, je dois dire que c'est moins pour l'histoire pathologique de la dysménorrhée pseudo-membraneuse dont les auteurs anglais me paraissent avoir exagéré l'importance en se préoccupant de l'expulsion, lors des règles, de débris souvent fort insignifiants de Texfoliation utérine, que pour l'histoire du catarrhe utérin, dont la première aflection n'est qu'un symptôme, que je suis entré dans tous les développements précédents. J'ai cru devoir le faire pour appeler l'attention sur les accidents dysménorrhéiques qui se produisent dans les blennorrhagies utérines aiguës et chroniques, dans les diverses variétés du catarrhe utérin dans lequel rentre l'affection caractérisée anatomiquement par le développement de fongosités qu'on s'est efl'orcé de détruire par la curette et par toutes espèces de caustiques, et qui n'est qu'une modalité de l'inflammation chronique de la muqueuse utérine, susceptible comme les granulations laryngo-pharyngiennes dont elles sont l'analogue, de se présenter sous l'influence de diflérentes diathèses. Ce que j'ai dit des dysménorrhées pseudo-membraneuses peut s'appliquer à toutes les

de M. Dufour sont plus fondées encore, appliquées à robservalîon de M. Oldham. Dans celle-ci, en effet, la membrane dysménorrhéale 1res incomplète, qui, à différentes reprises, a été expulsée au milieu du sang, au lieu de représenter toute la cavité du corps de l'utérus, élait formée parTexfoliation d*une partie seulement de la muqueuse de cet organe, et par conséquent ne pouvait constituer un obstacle sérieux à Técoulement des règles, dont le trouble de Texcrélion peut d'ailleurs dans ce cas s'expliquer si facilement par l'état morbide incontestable dont l'utérus était le siège. Je crois que c'est à cel état morbide, qui se trouve indiqué par d'assez nombreux symptômes dans chacune des quatre observations que j'ai rapportées, et qui a été trouvé constant , mais non toujours identique dans les autopsies de femmes dysménorrhéiques faites en Angleterre, qu'on doit attribuer le défaut de dilatation régulière du col utérin dans la dysménorrhée pseudo- membraneuse. J'insiste sur ce fait paiT4; qu'il rend compte de la parturilion laborieuse de la sécrétion menstruelle , (|ui dans ces circonstances contient plus ou moins saisissables les produits de Texfoliation utérine, qui à l'étal normal passent inaperçus. Le travail palhologi(iue, tantôt franchement inflammatoire, tantôt seulement subinllainmatoire (c'est-à-dire caractérisant alors une affection calarrhab^), qui a été constaté post mortem dans les dilVérents cas de dysménorrhée |)seudo-membraneuse, dont les pièces analomiques sont conservées dans les musées des hôpitaux de Londres, permetde rapprocher légitimement la rétention menstruelle qui s'observe dans celle affection di; la rétention urinaire qui survient dans la cystite du col. Ce rapprochement pathologique est d'autant plus intéressant qu'il fait disparaître tout ce que la dysménorrhée pseudo-membraneuse semblait au premi<»r abord offrir de conqdément exceptionnel.

Api'ès la longue discussion à hniuelle je viens de me livrer je n'ai pas besoin de m'éteiidie sur cr- point : elle me parail établir que la dysménorrhée pseudo-membraneuse, (|ui, suivant la remarque de M. Tilt (1), se manifeste dans la mélrite interne et dans le catarrhe utérin, ne peut être considérée comme une affection spéciale, et que la rétention menstruelle temporaire, qui constitue un des éléments de ce syndrome, doit en particulier être rapporté comme

(i) Till, \0€. cit.

nérfiATION DU PLUX MilNSTRUfiL. iM

mécanisme semblable à celui qui, dans la cystite du col, donne lieu à la rétention urinaire.

Mais j'ai besoin de m'arréter sur ce point très important pour mon sujet. J'ai paru jusqu'à présent admettre que la rétention menstruelle, dans la dysménorrhée pseudo-membraneuse, était le fait de l'obstacle apporté par la membrane dysménorrbéale à Técoalement des régies; j'ai actuellement à exposer les raisons qui m'empêchent d'accepter complètement cette opinion, qui me font mémo croire que le trouble de l'excrétion, au lieu de pouvoir être attribué à cette cause, doit être rattaché à l'état morbide de la muqueuse utérine et plus pailiculièrement à l'état morbide de la muqueuse cervico-utérine. Je rejette le mécanisme proposé par ma* dame Boivin (1) pour expliquer la rétention menstruelle temporaire qui s'observe dans la dysménorrhée pseudo- membraneuse, parce que ce mécanisme, que semblaient légitimer les particularités des deux observations qu'elle a rapportées, se trouve en défaut pour les deux observations que j'ai rapprochées de celles de cet auteur, et dont l'une, celle de M. Dufour, est cependant presque en tout semblable aux observations de madame Boivin. En effet, s'il est possible d'admettre dans les observations de madame Boivin que la membrane dysménorrbéale complète pouvait, malgré l'existence de l'ouverture inférieure correspondant à l'orifice utérin que présentait cette membrane, empêcher l'expulsion des caillots sanguins qu'elle renfermait dans sa cavité, on ne peut croire que la membrane dysménorrbéale , qui est sortie complète, mais aplatie par les caillots sanguins dans l'observation de M. Dufour, ait été le véritable obstacle à la sortie du sang, qui, au lieu d'être contenu dans Texfoliation utérine dans ce fait, au contraire l'enveloppait entièrement. J'accepte volontiei^ que l'engagement dans l'orifice utérin de la membrane dysménorrbéale, détachée de la muqueuse utérine et devenue flottante au 'milieu de la sécrétion menstruelle, a pu rendre momentanément didicile la sortie du sang comme le ferait un caillot sanguin ; mais je ne crois pas qu'il aurait pu entraver l'excrétion, d'une manière aussi marquée et aussi prolongée que cela a eu lieu dans les observations précédentes, si à cet obstacle physique n'était venu se joindre un défaut de dilatation du col utérin.

L(*s réflexions que je viens d'émettre à propos de l'observation

(1) Boivio el Dngèt, toc. cil.

dysménorrhées symplomatiques d'un état morbide de la muqueuse utérine. Je crois que, dans tous ces cas, dont j'aurai à rapporter des observations dans les mémoires suivants, les accidents dvsménorrhéiqucs, doivent être rapportés au défaut de dilatation régulière du col utérin entravé dans ses fonctions par Tétat morbide dont il est le siège. Je suis même disposé à croire que c'est à celte cause qu'on doit attribuer le plus grand nombre des rétentions menstruelles qui s'observent dans les déviations utérines donl j'ai actuellement à m'occuper.

§ 6. — Dans quelques-unes des observations précédentes (1), nous avons vu, sous l'influence de la rétention menstruelle et du ^ travail pathologique qu'elle suscitait, se produire sous nos yeux des déviations plus ou moins marquées de Tutérus, parfois même des inflexions du corps et du col de cet organe l'un sur l'autre, qui venaient augmenter la difliculté d'émission du rctentum menstruel. Les déviations dans ces faits étaient secondaires au trouble fonctionnel, et par conséquent ne sont pas ici en cause; mais, dans d'autres faits, la déviation préexiste à la rétention et ainsi peut être ou du moins peut sembler être la cause du défaut d'excrétion qui survient postérieurement au déplacement de la matrice. La restriction que je viens d'émettre indique que, depuis mon premier travail (2), mon opinion sur l'influence des déviations a été fort ébranlée par tout ce que j'ai observé, ou mieux, pour dire toute la vérité, par ce que mon ami et collaborateur Goupil m'a fait observer. Elle a été ébranlée, en particulier, par l'inconstance des aceidcnts dysménorrhéiques, qui tantôt existent tantôt n'existent pas dans des déviations, qui cependant sont identiques au point de vue du déi)lacement ou de la déformation que présente la matrice, et par la multiplicité des lésions qui, dans les premiers de ces cas, coexistent à la déviation, et auxquelles on peut légitimement attribuer le trouble fonctionnel. Malgré le doute sur l'influence réelle des déviations utérines pour la production des accidents dvsménorrhéiques, (jue font naître les circonstances que je viens d'indiquer et en particulier l'existence constante d'une afi'ection catarrhale ou inflammatoire du col, avec ou sans augmentation de volume de cet organe, dans les déviations dysménorrhéales, j'ai conservé à ces faits une place distincte. Je l'ai

(i) Obs. XIX, p. 104;ob8. XXIII, p. 121. (2) G. Bernutz, Arch., l. XIX, p. 197.

IVxagéraliou de Thypertroplne menstruelle, à Télat morbide de la muqueuse utérine. La dysménorrhée qui s'observe dans ces circonstances rentre ainsi dans une des lois générales de la pathologie, savoir : que l'inflammation d'un canal excréteur entrave d'une manière plus ou moins complète les fonctions que cet organe doit normalement accomplir.

.Mais c'est trop m'appesantir sur les quelques faits assez rares de dysménorrhée pseudo-meml)raneuse que j'ai pu réunir; je ne l'aurais pas fait si la détermination nosologique de cette aflection symptomatique ne dominait son histoire pathologique encore si peu faite et surtout son traitement, qui doit non-seulement avoir pour but, [tendant les accès dysménorrhéiques, de rendre plus facile l'excrélion, mais aussi, dans l'intervalle de ceux-ci, de guérir, si faire so peut, l'aflbction catarrhale dont la dysménorrhée n'est qu'un épiphénoméne. Cette dernière indication, qui peut paraître la moins pressante, est l'indication principale, mais aussi la plus difficile à remplir, parce que le catarrhe utérin, lorsqu'il' est chronique, est dans le plus grand nombre des cas une manifestation diathésique, bien souvent alors une manifestation scrofuleuse, qui pourra d'autant moins facilement être amendée que fréquemment la malade est en même temps en proie à une anémie qui est par elle-même une cause de catarrhe utérin. Du reste, je dois dire que c'est moins pour l'histoire pathologique de la dysménorrhée pseudo-membraneuse dont les auteurs anglais me paraissent avoir exagéré l'importance en se préoccupant de l'expulsion, loi's des règles, de débris souvent fort insijinifiants de Texfoliation utérine, que pour l'histoire du catarrhe utérin, dont la première affection n'est qu'un symptôme, que je suis entré dans tous les développements précédents. J'ai cm devoir le faire pour appeler l'attention sur les accidents dysménorrhéiques qui se produisent dans les blennorrhagies utérines aiguës et chroniques, dans les diverses variétés du catarrhe utérin dans lequel rentre l'affection caractérisée anatomiquement par le développement de fongosités qu'on s'est efforcé de détruire par la curette et par toutes espèces de causti<iues, et qui n'est qu'une modalité de l'inflamiuation chronique de la muqueuse utérine, susceptible comme les granulations laryngo-pharyngiennes dont elles sont l'analogue, de se présenter sous l'influence de diflérentes diathèses. Ce que j'ai dit des dvsménoiThées pseudo-membraneuses peut s'appUquer à toutes les

dysménorrhées symptomatiques d'un état morbide de la muqueuse utérine. Je crois que, dans tous ces cas, dont j'aurai à rapporter des observations dans les mémoires suivants, les accidents dvsmé* norrhéiques, doivent être rapportés au défaut de dilatation régulière du col utérin entravé dans ses fonctions par Tétat morbide dont il est le siège. Je suis même disposé à croire que c'est à celle cause qu'on doit attribuer le plus grand nombre des rétentions menstruelles qui s'observent dans les déviations utérines dont j'ai actuellement à m'occuper.

§ 6. — Dans quelques-unes des observations précédentes (1), nous avons vu, sous l'influence de la rétention menstruelle et du travail pathologique qu'elle suscitait, se produire sous nos yeux des déviations plus ou moins marquées de l'utérus, parfois même des inflexions du corps et du col de cet organe l'un sur l'autre, qui venaient augmenter la diflîculté d'émission du retentum menstruel. Les déviations dans ces faits étaient secondaires au trouble fonctionnel, et par conséquent ne sont pas ici en cause ; mais, dans d'autres faits, la déviation préexiste à la rétention et ainsi peut être ou du moins peut sembler être la cause du défaut d'excrétion qui survient postérieurement au déplacement de la matrice. La restriction que je viens d'émettre indique que, depuis mon premier travail (2), mon opinion sur l'influence des déviations a été fort ébranlée par tout ce que j'ai observé, ou mieux, pour dire toute la vérité, par ce que mon ami et collaborateur Goupil m'a fait observer. Elle a été ébranlée, en particulier, par l'inconstance des accidents dysménorrhéiques, qui tantôt existent tantôt n'existent pas dans des déviations, qui cependant sont identiques au point de vue du déplacement ou de la déformation que présente la matrice, et par la multiplicité des lésions qui, dans les premiers de ces cas, coexistent à la déviation, et auxquelles on peut légitimement attribuer le trouble fonctionneL Malgré le doute sur l'influence réelle des déviations utérines pour la production des accidents dysménorrhéiques, que font naître les circonstances que je viens d'indiquer et en particuUer l'existence constante d'une affection catarrhale ou inflammatoire du col, avec ou sans augmentation de volume de cet organe, dans les déviations dysménorrhéales, j'ai conservé à ces faits une place distincte. Je Tai

(1) Obs. XIX, p. 10i;obs. XXIII, p. 121.

(2) G. Bernulz, Arch., l. XIX, p. 197.

RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. làS

fait parce que, pour démontrer que la déviation dans ces circonstances ne joue qu'un rôle accessoire, il faudrait entrer dans de très longs développements qui se trouveront dans le travail sur les déplacements utérins qui appartient en propre à Goupil et qui formera le ({ualriéme mémoire de ce volume. J'y renvoie d'autant plus volontiers que je ne puis ici présenter complet le tableau des dysménorrhées symptomatiques de l'inflammation franche ou catarrhale de la muqueuse utérine, dans lesquelles me paraissent rentrer et la dysménorrhée pseudo-membraneuse et les dysménorrhées qui s'obscîrvent dans les déviations, qui exigerait pour être tracé que l'on ait, au préalable, exposé l'histoire actuellement si peu faite du catarrhe utérin (|ue je ne pourrai aborder qu'ultérieurement. Je regrette beaucoup de n'avoir pu combler cette immense lacune que présentera mon travail, parce ((u'une connaissance plus approfondie de la rétention menstruelle, symptomatique désaffections inflammatoires de la muqueuse utérine, serait nécessaire pour apprécier, plus complètement que je n'ai pu le faire, les phases diverses que présentent les dysménorrhées spasmodiques qui constituent notre septième espèce.

§. 7. — Dans cette espèce, la plus fréquente de toutes, mais dont les accidents sont le plus souvent si légers que les malades ne réclament point les conseils du médecin, l'excrétion est momentanément empêchée par la contraction spasmodique du canal excréteur, et en particulier par la contraction spasmodique du col utérin. Ce spasme, éphémère comme toutes les contractions de cette espèce, ne donnerait jamais lieu sans doute qu'à un trouble passager, si un nouvel état pathologique ne venait bientôt se joindre à lui ou lui succéder, ou si, au contraire, ce spasme n'était venu se surajouter à une augmentation de volume ou à une affection catarrhale de cet organe antécédente, et n'était alors le point de départ de la série d'accidents qui se trouvent indiqués dans les observations que j'ai à rapporter. J'appellerai tout particulièrement l'attention sur la première de ces observations, qui est très intéressante.

Obsehvaiion XXVIII. — Suppression d'un flux sanguin déterminée troh fois par de violents accès de colère. — Retour à la santé, — Violent emportement qui défef*mine une quatnème fois une suppression brusque du flux menstîniel, — Apparition presque instantanée des accidents gvi vont augmentant pendant une dizaine de jours. — Suspension momentanée des contractions utérines par des injections laudanisées. — Retour et énergie plus grande de ces contractions soif s l'influence du seigle ergoté. — Expulsion d'un sang semi -putréfié dont la quantité augmente m même temps que ses caractères sont modifiés. — Amélioration rapide.

Le 13 octobre 1847 enlre à la Pitié, dans le service de M. Piédagncl, salie Saint-Thomas, n" 1, Dufoiir (Julie), âgée de trente-sept ans, lingère, demeurant nie de THôtel-de- Ville, n" 27. Cette femme, brune, au visage assez vivement coloré, d'un tempérament sanguin, paraît d'une bonne constitution. La première menstruation a eu lieu à Tàge de quatorze ans; elle ne fut précédée d'aucun accident notable. Depuis les règles reviennent tous les trente jours, abondantes, contenant des caillots sanguins, elles durent trois ou quatre jours. Mariée à l'âge de vingt ans, elle n'a jamais eu ni grossesse ni fausse couche. Malheureuse en ménage, elle a souvent de vives contrariétés qui excitent chex elle des colères violentes, qui, â quatre reprises différentes, ont donné lieu ^ des accidents du côté des organes génitaux.

La première fois, il y a neuf ans, suppression brusque de l'écoulement menstruel, suivie bientôt de douleurs intenses dans le ventre et à la région lombaire, qui augmentent pendant une dizaine de joui^, s'amendent ensuite, quand sous l'influence du repos , de cataplasmes , de bains, s'écoule par la vulve un sang infect d'un gris noirâtre. Ce flux persiste pendant une dizaine de jours, au bout desquels la malade revient à une bonne santé que confirme la régularité ultérieure des menstruations.

La seconde fois, il y a sept ans, huit jours après la fin des règles, métrorrhagie abondante qui s'arrête au bout de quelques heures. Alors manifestation de douleurs analogues à celles qu'elle avait éprouvées deux ans auparavant. Ces douleurs augmentent ; le septième jour, la malade est obligée d'entrer à l'Hôtel-Dieu, où l'on constate l'existence d'une tumeur hjpc^astrique, qui paraît a\oir occupé la fosse iliaque droite. Quelques jours après son entrée à l'hôpital, l'examen de la tumeur et des matières fécales fait reconnaître l'ouverture de l'abcès dans l'intestin. Assez rapidement aniélioré<% la malade sort de l'hôpital le dix-septième jour après son entrée, le vingt-quatrième jour de la maladie. Retournée chez elle, cette fenmie fut plus de deux mois pour recouvrer complètement la santé, qui resta bonne jusqu'il y a quatre ans.

A cette époque, un nouvel accès de colère, survenu (juinze jours après

l*épo(|iie menstruelle, délermine encore une perte de quelques heures de durée seulement, dont la suspension brusque donne lieu à une manifestation nouvelle de douleurs abdominales et lombaires. Elle entre à THôtel-Oieu deux jours après le début des accidents ; elle en sort guérie au bout de huit jours, sans que cette fois les sangsues, les bains mis en usage aient occasionné un écoulement sanguin.

Depuis celte dernière maladie, cette femme ne présentait aucun signe d*une aiïeciion utérine; les règles étaient régulières, abondantes, sans douleur.

Suivant la malade, elle n'a pas eu d'autres maladies sérieuses que celles que je viens d'indiquer. Elle était en bonne santé, les règles parues le matin coulaient abondamment depuis six heures, lorsque le 7 octobre elle éprouva une vi\e contrariété qui excita comme précédemment un violent accès de colère. Aussitôt suppression de Técoulement. Le soir, frisson intense suivi de céphalalgie et d'une fièvre bien marquée qui dure toute la nuit. Le lendemain, douleurs dans le ventre et dans les lombes. Depuis, les douleurs ont été en augmentant; non- seulement la malade éprouve un sentiment de pesanteur dans le bassin, mais encore des douleurs, sortes de crampes, qui tantôt se portent des lombes vers la matiîce, tantôt occupent un point quelconque de la tumeur qui existe derrière le pubis. Depuis deux joui*s pressants besoins d*uriner qui reviennent souvent et ne donnent lieu qu*à rémission de quelques gouttes d'urine, qui est suivie de ténesmes vésicaux ; défaut d'ap|)élit, soif ardente ; constipation depuis dix jours ; tous les soirs, frissons qui durent une heure à peu près, suivis de sueurs qui persistent pendant la plus grande partie de la nuit. C'est cette aggravation continue des accidents qui a décidé la malade à venir à l'hôpital, où elle présente l'état suivant :

ik octobre. — Décubitus variable fréquemment renouvelé, mais le plus souvent doi^al ; faciès bon, offrant seulement de moment en moment l'expression d'une douleur passagère. Intelligence bien nette, mémoire très précise. Plus de céphalalgie depuis six jours, pas de convulsions.

Anorexie, soif très vive, langue large, souple, humide, un peu blanchâtre au centre ; pas de nausées, ni de vomissements, ni de coliques. Constipation depuis dix jours. Abdomen assez souple supérieurement, tendu dans sa partie inférieure saillante où existe une contraction énergique et permanente des muscles droits. La pression est facilement supportée au-dessus de l'ombilic ; très douloureuse au-dessous, elle détermine des plaintes très vives lorsqu'on l'exerce dans la partie médiane inférieure et surtout dans la partie interne de la fosse iliaque droite. Quand on peut vaincre la contracture des muscles droits, on sent au-dessus de la symphyse pubienne, dans la hauteur de deux travers de doigt, une tuméfaction arrondie qui ne se prolonge ni dans l'une ni dans l'autre des fossi*s iliaques qui sont libres. C'est cette tiiroeur qui est le siège des douleurs intermittenies dont la malade se plaint si vivement, qui reviennent spontanément, mais qui reparaissent plus vives et plus fréquentes

par la pression de la tumeur ou par rexploration vaginale. Cette mineur est dure, ferme, presque immobile; elle transmet directement au doigt, appliqué sur le coi utérin, les pressions qu*on exerce sur elle par Tabdomeo.

Pour arriver jusqu'au col il faut franchir un léger rétrécissement formé pu une bride assez dure siégeant sur la paroi postérieure du ragin tout près de son orifice viilvairc, le vagin parait normal, bien que sa partie supérieure soit très élargie, surtout dans le sens transversal. On trouve le col utérin i sa liauleur normale, mais très fortement porté en arrière. Ce col, petit, très court, très dur, présente un orifice très peu étendu, linéaire, complètement fermé, circonscrit par deux lèvres à peine marquées; il vient appuyer contre k paroi postérieure du vagin. Le col paraît former un petit appendice coiioIde, à base étroite, surajouté à l*utérus dont la partie inférieure globuleuse dépasse de chaque côté les limites du cul-de-sac vaginal. La face antérieure de la matrice, inclinée veille pubis, peut Olreassoz facilement parcourue dans toute son étendue. Elle est ferme, sans dureté anormale, sans bosselure, non dépressibie, et ne présente pas de fluctuation sensible. I^ matrice augmentée de poids parait enclavée dans ha position anormale, on peut la soulever et la ramener un peu en arrière, mais on ne peut lui imprimer des mouvements de latéralité. Entre Tutérus et le pubis, on trouve la vessie d un petit volume, la sonde parcourt facilement toute son étendue sans rien rencontrer d'anormal. On retire par ce moyen une petite quantité d'urine qui sort ainsi sans douleur. Le toucher rectal permet de reconnaître la saillie formée par le col utérin, au-dessus de celle-ci il n'est pas possible d'atteindre la face |)ostôrieurede l'utérus. Pas de traces d'écoulement par le vagin.

La miction presque involontaire, fréquente, douloureuse, est suivie de ténesmes vésicaux. Les membres inférieurs sains ne présentent pas de fourmillements. Les seins conservent leur volume et leur consistance habituels. Fonctions respiratoires et circulatoires normales. Pouls assez large, mou, à 96. Chaleur de la peau naturelle. Hier soir frisson pendant une heure, suivi de sueur qui a duré la plus grande partie de la nuit. — Prescription : Tilleul. Huit sangsues dans les plis génito cruraux. Injection laudanisée (ter). Cataplasmes. Diète.

Le 15. — La malade a eu un calme de deux heures après chaque injection contenant chacune huit gouttes de laudanum, pendant ce calme k ventre cessait d'être douloureux, aucune tranchée utérine ne se manifestait, le sentiment de pesanteur vers le fondement persistait seul, illais, après la rémission du soir, les douleurs utérines se sont réveillées plus intenses, elles ont empêché la malade d'avoir la nuit un seul instant de repos. Ce matin la malade, sons l'influence delà troisième injection, n'éprouve pas la moindre douleur spontanée; la pression de l'alMlomen, qui inférieu rement ofTre encore une contracture énergique, est à peine sensible, excepté dans les fosses iliaques. La tuméfaction offre le même état. Pas d'écoukeroent.

Face légèrement pâlie. Anorexie, soif très vive. Langue limoneuse, pas de nausées ni de Ton^isseiuents. Constipation. Pouls petit, faible, à 104. Chaleur de la peau naturelle. Le frisson et la sueur ont manqué hier au soir. — Prescription : Tilleul 2 |)ot5. Potion contenant un gramme de seigle ei^goté, potion purp^alivo. Injections éinollientes. Bain prolongé. Deux bouillons.

Le 16. — Fn sortant du bain la malade s*est aperçue d*un écoulement très peu abondant d*un sang noir décom|)osé, dit-elle, qui s*est arrêté aussitôt qu'elle a été replacée dans son lit. La journée a été bonne jusqu'au moment où elle a \omi d'abord la potion purgative, puis ensuite le seigle ergoté. Soulagée de nouveau par les selles abondantes qui ont été provoquées par un lavement purgatif, la malade a vu renaître bientôt les douleurs intermittentes qui ont continué toute la nuit Ce malin, le faciès est assez bon, légèrement coloré, ap|)élit léger, langue blanche, couverte d'un enduit limoneux; pas de nausées ni de coliques ; l'abdomen, moins tendu, offre seulement une résistance marquée au-dessus du pubis, la prc5sion de cette région détermine des douleurs assez vives, tandis que plus haut elle ast facilement supportée, illême état de l'utérus. Miction toujours douloureuse suivie de ténesmes vésicaux. Pouls petit, faible, à 85-90. Température de la |)eau naturelle. Plus de frisson le soir. — Prescription : Al)sinthe. Seigle ergoté, 2 grannnesen six petits paquets à prendre à demi-heure d'intervalle, trois le matin et trois le soir. Bain pn)longé. Injections émollientes. Lavement simple. Deux bouillons, deux potages.

Le 17. — La malade a eu encore, en sortant du bain, un écoulement peu abondant qui s'est arrêté bientôt. Il a reparu dans la soirée après l'adminis- Iration du seigle ergoté, qui fut suivi d'un sentiment de pesanteur très difficile H supporter et de coliques utérines plus vives que jamais, pendant lesquelles, dit la malade, elle sentait une tuméfaction dans la fosse iliaque gauche ; le sang, perdu en |>etite quantité, produit sur le linge des taches d'un brun noir (sépia foncée) d'une odeur nauséabonde. Les douleurs et l'écoulement se sont bientôt suspendus, la nuit a été calme, la malade a pu reposer d'une ma- * oière paisible.

Ce matin, elle éprouve seulement un sentiment de pesanteur, mais les douleurs intermittentes ont cessé. L'abdomen est souple, il est à peine sensible au-dessus du pubis où existe une saillie très légère qui se prolonge dans la partie attenante de la fosse iliaque droite; même état de l'utérus, pas d'écoulemenL Appétit faible, soit vive, langue limoneuse, pas de nausées; la malade a vomi hier malin le bouillon, qui a été bien digéré le soir. Une selle abondante provoquée par le lavement Miction abondante, facile, accompagnée seulement d'un peu d'ardeur. Pouls très petit, faible, à 86. Température de la |)eau naturelle. — Même prescription. Aliments : un cinquième.

Le 18. — 1^ malade a eu encore dans le bain un écoulement de sang p<Mi abondant qui s'arrêta aussitôt qu'elle en fut sortie. Bientôt a|)rès l'administra-

lion du seigle ergoté a donné lieu à des douleurs intermittcnies, très violentes, qui furent suivies à deux ou trois reprises de l'expulsion instantanée d*onc quantité assez notable de sang noir qui laisse sur le linge des taches d*un bistre foncé. Depuis, écoulement continu d'une quantité de sang tri's peu considérable dont les taches brunes au centre présentent à leur pourtour une colonh tion carminée.

Faciès bon, appétit modéré, soif vive, ni nausées ni vomissement, |>as de selles. Abdomen actuellement souple, indolent à la pre&sjon, mais qui hier pendant les tranchées utérines présentait dans les fosses iliaques des dnretés, et alors supportait |>éniblement le contact. L*utéi us ne dépa.sse plus le pubis, les fosses iliaques sont libres. I/orificc du col utérin, très fortement porté ep arrière, est légèrement dilaté; il présente à -son pourtour quelques bosseinres irrégulières, très dures. Le volume et le poids de la matrice paraissent diminués. Mobilité plus giande. La partie inférieui e de l'organe a cessé d'être élargie comme antérieurement. Elle ne dépasse plus les limites du cul-de sac vaginal. La face antérieure très fortement inclinée vers le pubis peut Otre |)arcoarue dans toute son étendue, elle présente les mêmes caractères qu*antérîeurc* ment. Cette exploration ne provoque aucune douleur. Miction facile; douloureuse seulement pendant les tranchées utérines. Pouls plus fort, plus plein, à 80, 8^L Chaleur delà peau bonne. — Prescription : Absinthe. Seigle ergoté, un gramme en trois prises. Bain. Lavement simple. Deux cinquièmes.

Le 20. — La journée du 18 a été bonne jusqu'au moment où la malade prit le seigle ergoté. Depuis ce moment, douleurs utérines très énergiques, qui, après avoir diminué dans le bain, sont revenues aussi marquées et ont persisté très violentes toute la nuit, et n'ont cessé que ce matin. Depuis hier récoulcment sanguin est devenu assez abondant; une partie des taches sont encore grisâtres, bistres , tandis que d'autres offrent une coloration violacée bien franche.

Ce matin la malade se trouve bien, elle n'éprouve plus de douleurs intermittentes; la pesanteur ressentie vers le fondement est presque nulle, elle est sentie seulement dans la station ou dans la position assise. Appétit modéré, soif vive, pas de selle ; abdomen souple, indolent, ne présentant aucune tuméfaction, soit dans la région hypogastrique, soit dans les fosses iliaques. Pools, à 12. Bonne chaleur de la peau. — Prescription : Absinthe. Bain. Injections émollientes. Lavement huileux. Deux cinquièmes.

Le 22. — Dans la journée du 20 l'écoulement s'arrêta, revint à la suite de coliques utérines que la malade épiouva dans le bain, se suspendit de nouveia pour recommencer après le bain. Pendant toute cette journée et la nuit, il fut peu abondant, gris-brunâtre. Depuis ce matin écoulement abondant d'un sang rouge, rutilant, semblable au (lux menstruel.

Depuis hier matin la malade n'a éprouvé aucune douleur; la pesanteur vers le fondement est nulle; elle n'a pas été rap|)elée par le trajet à pied que la

malade a fait pour revenir du bain. Appéiit très vif, soif modérée ; une seile normale ; abdomen souple, indolent, légère cuisson à rorifice vulvairo. L'utérus, toujoui-s très fortement incliné vers le pubis, présente le même état, son col est toujours tourné vers le rectum. On peut introduire l'extrémité du doigt dans son orifice , qui est légèrement ramolli , mais bordé par trois ou quatre saillies indurées. Rien dans le cul-de-sac vaginal. Le toucber ne détermine d'autre douleur que celle que fait éprouver la pression de la racine du doigt contre le pourtour de Torifice vulvaire. Miction sans douleur. Pouls, 68-72. Température delà peau naturelle.

La malade veut sortir malgré les observations qu*on peut lui faire ; elle se trouve bien. Nous l'avons revue quelques temps après. L'écoulement a duré trois jours encore après la sortie de l'hôpital. A l'époque menstruelle suivante, les règles sont venues et n'ont rien présenté d'insolite. \ous l'avons perdue de vue depuis.

Je crois inutile d'ajouter aucune réflexion à celle observation et en particulier de démontrer que dans ce faitla rétention menstruelle, si nettement caractérisée, qu'a présentée cette malade, ne peut être attribuée à la légère rétroversion d'ancienne date qu'ofl'rait Tutérus, puisque cette déviation, dont il est permis de rapporter la production à raffection pelvienne antérieure terminée par une évacuation purulente rectale, n'avait en rien, pendant les sept années écoulées depuis cette maladie, entravé l'excrétion menstruelle. Malheureusement il n'en pourra être de même pour l'observation suivante, qui doit recevoir une interprétation un peu différente de celle que je lui ai donnée dans mon mémoire de 1848, ce que je me plais le premier à reconnaître.

Observation XXIX. — Suppression brusque des règles déterminée par une ablution froide suivie bientôt d'accidents. — Aggravation des symptômes à l'époque menstruelle suivante. — Développement des tumeurs hypogastriques, — Péritonite, — Rétablissement du flux menstîMcl, amendement des accidents, — Diminution des tumeurs à mesure que l'écoulement se produit au dehors, — Guérison rapide, — Induration du ligament large gauche.

Le 24 octobre 1864 vint seule, à pied, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Piédagnel, salle Sainle-Marie, W 2, Laçasse, liugère, âgée de vingt-six ans, demeurant rue Saint- Antoine. Cette femme, d'un tempérament sanguin, d'un visage vivement coloré, paraît d'une bonne constitution. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de quinze ans, mais avant cette prc-

inière nienslrualion elle avail éié sujette pendant plusieurs mois à des douleurs abdominales qui paraissaient à d'assez longs intervalles, et s'accompagnaient d'accès d'hystérie dans ses dernières manifestations. Depuis la première menstruation, les accès hystériques n'ont pas reparu, les règles sont reveooes régulièrement tous les vingt-quatre jours, mais tantôt elles duraient deux on trois joui*s, tantôt elles se prolongeaient |)endant toute la semaine; la quantité de sang perdu était également variable. Mariée à dix-sept ans, celte femoie n'a eu ni enfants ni fausses couches.

Elle était bien portante ; ses règles, qui n'avaient rien présenté d'anorma. depuis leur début, qui ne peut être précisé, ne coulaient presque plus, lorsque le 5 ou le 6 de ce mois elle se lava les parties génitales avec de Teau froide. L'écoulement menstruel s'arrêta aussitôt. Depuis cette époque la malade commença à souffrir dans le bas-ventre, surtout dans la fosse iliaque. Le niédeda qui fut appelé fit appliquer des cataplasmes sur l'abdomen, prendre des lavements et Iwire à plusieurs reprises de l'eau de Sediilz pour vaincre la constipation survenue depuis la suppression cataméniale.

L'écoulement ne reparut pas. La douleur persista dans le même point sans amélioration notable ; depuis deux ou trois jours elle est plus iiiteose, accompagnée d'un malaise général et de ténesmes vésicaux qui reviennent chaque fois que la malade est obligée d'uriner, ce qui arrive fort souvent; ce sont œs accidents qui ont engagé cette femme à venir à l'hôpital. Au moment de l'entrée, Télat de celte malade paraissait très peu grave ; il persista ainsi juscpie dans la soirée, où alors sans frisson initial les douleurs devinrent très violentes, (.es douleurs intermittentes s'exaspérant par intervalles, laissant dans d'autres des moments de calme incomplet, rendent la nuit très mauvaise. I^ malade, en proie à une impatience continuelle, se lève et se promène une partie de la nuit, parc« qu'il lui semblait que la marche rendait ses douleurs moins pénibles.

1.0 25. — Faciès assez bon, mais moins calme ()u'hier soir. L'intelligence et les sens n'olfrent aucun trouble notable. Inappétence, soif modérée, langue normale ; pas de nausées ni de vomissements ; pas de selles depuis trentesix heures. L'abdomen ne présente pas de tension marquée, bien que la malade se plaigne ce matin d'une douleur qui en occuperait toute l'étendue et qui serait plus vive dans la partie inférieure, surtout dans la fc&se iliaque gauche. Outre cette douleur continue, elle en ressent de plus vives, mais intermittenlos, et qui, suivant elle, se portent du pubis vers le fondement

La pression, qui hier n'était douloureuse qu'inférieuremenl, est aujourd'hui pénible dans tous les pdints de l'abdomen, mais elle peut être supportée, excepté dans les fosses iliaques, surtout à droite. On trouve derrière le ligiment de Fallope gauche, qu'elle déboi-de, une tumeur arrondie, qui, par ta position profonde, paraît indépendante des parois abdominales. Cette tumeur adhère par sa partie interne h l'utérus, qui défiasse lui-même le pubia dans

IlÉTENTION DU FLUX BIENSTRUËL. 151

one certaine étendue ; elle est distincte de cet organe par sa iiauteur plus grande et par un sillon de séparation qui existe entre ces deux parties. Cette tumeur présente une élasticité qui se rapproche de la fluctuation.

Les parties génitales n*oiïrent aucune trace d'écoulement. Le cd, arrondi, sans déchirure ni ulcération, augmenté de volume, est situé à un demi-pouce de ronTice vulvaire. L'utérus, peu mobile, comme encla?é dans cette position, ne peut être incliné ni vers l'une ni vers l'autre fosse iliaque ; mais on peut le soulever légèrement. Les mouvements imprimés au col se communiquent en partie à la tumeur iliaque que uous n'avions pas perçue hier à la visite du soir, c' est -à-dire avant l'exacerbation des douleurs. Les urines ont été rendues en quantité normale ; leur émission est accompagnée seulement d'un sentiment d'ardeur. Fonctions respiratoires saines; Qouls assez large, fort« plein, à 80. Chaleur de la peau naturelle. — Prescription : Limonade. Potion purgative. Saignée : quatre palettes. Cataplasmes. Diète.

Le 26. — Hier, dans la soirée, la malade a éprouvé un frisson intense qui a été suivi d'une sueur froide, mais de peu de durée. Elle n'a pas eu on instant de repos la nuit Aujourd'hui faciès anxieux, mais sansoiïrir cet aspect profondément grippé que l'on voit habituellement dans lès péritonites. Presque immobile dans son lit, la malade n'ose faire un mouvement ni même une inspiration profonde, de peur d'exaspérer la douleur abdominale très vive qu'elle ressent, surtout dans la fosse iliaque droite. Les douleurs, d'un caractère spécial, qui étaient senties vers le fondement, ne sont plus accusées par la malade. L'abdomeu offre une tension bien marquée ; la moindre pression est très douloureuse. Anorexie, soif modérée ; pas de nausées ni de vomissements ; pas de selles, malgré l'ingestion de la portion purgative. Pouls petit, serré (abdominal), VIO. Prescription : Limonade. Potion purgative. Trente sangsues à la partie supérieure des cuisses. Cataplasmes sur le ventre. Diète.

Le 27. — Hier soir, malgré la perte de sang abondante produite par les sangsues, les accidents s'étaient encore aggravés. La tension et la sensibilité de l'abdomen étaient très grandes; la malade avait eu deux vomissements, pas de selles. Pouls, 102. Je fis de nouveau appliquer trente sangsues sur les fosses iliaques.

Ce matin , l'état général est toujours mauvais. La douleur abdominale continue ressentie par la malade lui paraît un peu moins cruelle; mais elle se plaint de douleurs sourdes, sortes d'élancements qui par instants se porteraient de la région lomlMÛre daas le bassin et surtout vers le fondement Le moindre mouvement, la moindre pression, sont excessivement pénibles. La tension parait avoir un peu diminué. Vomissement cette nuit Constipation. Pools petit, serré (iOO). Prescription : Limonade. Eau de Seltz. Lavement purgatif. Cataplasmes. Diète.

Le 28. — La malade se trouve mieux; état général meilleur. Cette amélioration a commencé, dit-eHe, hier soir depuis qo'ellc a été prise d'un écoule»

152 RÉTENTION î)lî nXX MENSTRUEL.

ment sanguin par la vulve, qui pemste aujourd'hui. La quantité de sang perdoe est peu considérable. La tension et la sensibilité abdominale ont diminué, la pression est toujours très pénible, surtout au niveau de la fosse Iliaque droite. Les douleurs lombaires persistent, conservant leur caractère intermittent Plus de vomissement ; trois selles après le lavement purgatif. — Prescription : Limonade. Eau de Seltz. Lavement simple. Cataplasmes. Diète.

Le 29. — Amélioration bien sensible, faciès naturel. La malade peut se mouvoir, respirer largement, sans voir renaître les douleurs qui sont presque nulles spontanément. Tension du ventre limitée à la partie inférieure de Tabdomen. Pression peu douloureuse, excepté au niveau des fosses iliaques. Insup|)ortable «i droite , elle permet de déprimer la fosse iliaque gauche où Ton sent une tuméfaction arrondie peu considérable qu'un ne peut limiter exactement h cause des douleurs que cette exploration détermine; cette tumeur paraît siéger dans le ligament large. Au lieu des élancements que la malade ressentait dans le bassin, elle n'éprouve plus que quelques coliques passagères. L'écoulement continue peu abondant; pni rit léger de la vulve.

Anorexie, soif modérée; pas de nausées; une selle provoquée par le lavement ; ardeur en ui*inanL Les caractères du pouls normaux, à 80. Température de la peau naturelle. — Prescription : Limonade. Eau de Seltz. Cataplasmes. Lait.

Le 31. — l/amélioration continue. La malade n'éprouve plus spontanément dans l'abdomen que quelques coliques passagères siégeant toujours en arrière du pubis. Les mouvements sont encore un peu douloureux. Abdomen souple, excepté dans la fosse iliaque gauche dont la pression est très pénible, tandis qu'elle est assez facilement supportée à droite où primitivement existait la sensibilité la plus vive.

L'écoulement sanguin continue, mais depuis hier soir il est très peu abondant. Le prurit vulvaire a prescjue disparu. Col utérin toujours très abaissé, volumineux; l'utérus également augmenté de volume, peu mobile; il peut cependant être plus facilement porté vers la fosse iliaque droite. Cuisson en urinant moindre. Dégoût pour les aliments. Soif modérée. Amertume de la l)Ouché. Pas de nausées. Pas de selles depuis le 28. Pouls normal, à 72. Clialeur de la peau naturelle. — Prescription : Gomme sucrée. Cataplasme. Lavement. Diète.

1*' novembre. — L'état général est bon. La malade éprouve seulement quelques coliques légères, intermittentes, toujoui^s ressenties en arrière du pubis. L'écoulement sanguin est remplacé depuis ce matin par un écoulement blanc très peu abondant. Appétit léger. Lne selle provoquée. Pouls, 65. — Prescription : Connue sucrée. Cataplasme. Lavement purgatif. Deux potages.

/* novembre. -— La malade, le>ée hier pour la première fois, a dû se recoucher au bout d'un quart d'heure, à cause des douleurs qu'elle éprouvait dans

RÉTENTION Dr FLUX MËNSTRtîÊL. 163

los doux fosses iliaques. Aujourd'hui elle est bien ; abdomen souple; quelques coliques utérines passagères; la pression ne détermine de douleurs un peu marquées que lorsqu'on déprime fortement la fosse iliaque gauche, dans la* quelle on sent une petite massç indurée. Écoulement blanc. Appétit assez vif. (Constipation depuis les deux selles provoquées par le lavement purgatif. Pouls normal. Bonne chaleur de la peau. — Prescription : Gomme. Cataplasmes. Un cinquième d'aliments.

Ix' 12. — I/élat général s'améliore rapidement. Jj^ joues pâlies commencent à se colorer ; la malade a encore éprouvé hier quelques douleurs après être restée levée pendant trois heures. Dans son lit, elle n*est plus obligée de ganler le décubitus dorsal, mais le décubitus latéral gauche donne encore lieu à dos douleurs. L'abdomen souple conserve un peu de sensibilité dans la fosse iliaque gauche dont l'induration diminue de volume; quelques coliques utérinas, mais plus rares ; cet organe, moins abaissé, offre toujours une augmentation de volume considérable. Appétit très vif; selles régulières depuis le 6, où pendant quarante heures a existé de la diarrhée. Pouls normal. — Môme Prescription ; deux cinquièmes d'aliments.

L'amélioration fait chaque jour des progrès; cependant la malade ne peut rester levée i)endant plusieurs heures sans éprouver quelques^ douleui's; elle veut sortir le 1/i. Depuis cette époque elle ne s'est pas représentée à l'hôpital, bien qu'elle nous ait promis de revenir si l'amélioration discontinuait ou s'il sunonait de nouveaux accidents.

.Fai laissé celte observation à la place que je lui avais donnée dans mon premier travail (1), quoique je reconnaisse aujourd'hui qu'elle n'appartienne pas à Tespéce dans laquelle je l'avais rangée, afin de signalrr plus explicitement par les réflexions dont je suis obligé de la faire suivre, que l'interprélalion (jue j'en avais donnée n'était pas fondée. En efl'et, l'analyse des symptômes que celte malade a présentés, et surtout l'étude de l'enchaînement de ces syniptômes font voir que les douleurs dysménorrhéiques, indiquant le trouble de l'excrétion, ne sont survenues que pendantla soirée du jour de l'entrée à l'hôpital, et qu'avant celte époque existaient seulement les signes de l'état morbide des organes génitaux déterminé par l'ablution froide ; elles établissent ainsi que le trouble de l'excrétion, au lieu d'être la cause de l'afleclion inflammatoire de la muqueuse utérine, en a été au contraire la conséquence, et doit être considéré comme l'analogue de la rétention urinaire, qui survient dans la cystitedu col. Ainsi envisagée,

(1) G. BemutZy Arekive* généralen, loc. ciL, t. \XV1I, p. 452.

ibh RÉTENTION DU ^LUX MENSTRUEL.

la rétention .menstruelle constitue, dans cette observation, un symp* tome accessoire de rinflammation, pourainsi dire traumatique,dont les organes génitaux sont devenus le siège à la fin de la période cataméniale, qui, peu marquée d'abord, a pris une intensité nouvelle sous l'influence du retour de la menstruation suivante, a envahi aloi*s soit la trompe soit l'ovaire gauclie, et déterminé le développement d'une pelvi-péritonile par contiguïté et non par la migration du sang dans l'abdomen.

Je n'ai pas besoin de m'élendre sur ce dernier point qui sera longuement discuté dans un des mémoires suivants qui contient un certain nombre d'autopsies de malades (1), qui pendant leur vie ont offert un ensemble de symptômes tout à fait comparable à celui qu'aprésenté la malade de l'observation précédente, terminée heureusement par la guérison. Mais je dois faire remarquer que ce n'est qu'après l'amendement de la péritonite qu'a pu se produire au dehors la sécrétion menstruelle, dontla rétention avait augmenté la gravité de l'affection des organes génitaux qui l'avait déterminée, de telle sorte •que ce n'est qu'après la disparition de l'épiphénoniène dysménorrhéique que la convalescence a commencé.

J'ai pris le soin d'insister sur Terreur que j'avais commise dans ma première interprétation de celte observation, et de faire ressortir qu'elle provenait do ce que je n'avais pas suflisamment tenu compte de Tordre d'apparition des accidents, pour se convaincre de Timportance que présente dans les affections des organes génitaux féminins l'étude de Teiichaînement des symptômes successifs, qui peuvent se produire, enchaînement qui constitue souvent un des principaux élénienls de diagnostic. Je ne saurais trop revenir sur cette remarque, (jui est d'autant mieux placée ici que les faits, dont j'ai à m'occuper dans ce paragraphe, ont été Tobjet d'une foule d'interprétations mal fondées, comme j'espère le démontrer en analysant Tobservation suivante, que j'emprunte à l'ouvrage de M. Duparque, et les réflexions dont il Ta fait suivre (2).

(1) Pelvi-péritonUet mémoire suiv., ou G. Bernutz et E. Goupil, Recherches cliniquet sur les phlegmons péri-ulerin s (observ. II). Arch, génér, de médec, 5* série, t. IX,

(2) Duparque, Maladies de la matrice, 2« édit., t. I, observ. U, p. 6 et suiv.

RiTBMTIOBi DU FLUX MKMSTRtJKL. 1A5

Observation XXX. — Intejrupi ion brusque de l'écoulement menstruel à la suite de la frayeur causée à la malade par une chute et de ritnpreaiion de l'eau froide. — Développement immédiat des accidents qui augmentent pendant quelques jours, — Retour et aggravation des accidents à chacune des trois époques memtrucilcs suivantes où l'écoulement menstruel ne se produit pas au dehors. — A la quatrième époque, à la suite d*un traiteternent antiphlogistique, expulsion d'un sang liquide et noir par des ténesmes utérins très violents. — Guérison,

Adèle B..., âgée de dix-huit ans, d*une constitution robuste et très bien musclée, se laisse choir dans un escalier en portant un baquet d'eau froide. Elle était au premier jour de ses règles qui d'ordinaire coulaient très abondamment pendant quatre à cinq jours. La frayeur^ la commotion, l'impres-sion de l'eau froide arrêtent brusquement l'écoulement menstruel. Elle éprouve presc|ue à Tinstant même des douleurs sourdes dans le bas-ventre, des horripilations, des élouiïements. La malade néanmoins continue ses occupations habituelles de domestique ; mais dans la journée elle est souvent obligée de s'asseoir parce que les douleurs du bis-ventre et des reins déviai* nent plus violentes. Les seins augmentent de volume et de consistance; il survient des dégoûts et des appétits capricieux comme chez les femmes enceintes. Aux trois époques menstruelles suivantes, Adèle B... est forcée par les douleurs, alors très violentes, de garder le lit. Les seins pour lors s'alTai»sent, le corps maigrit, Tappélit se perd complètement; la malade éprouve dans le bas- ventre et le bassin un sentiment insupportable de tension et de pesanteur, principalement quand elle est restée debout quelques instants on qu'elle a fait quelques pas.

La quatrième époque menstruelle approchait. Je pratiquai une saignée de quatre palettes et prescrivis uu bain à 29 degrés. Le lendemain, écoulement d*un sang liquide et noir par la vulve qui paraît comme exprimé de la matrice, et ne s'écoule qu'à la suite de ténesmes utérins. Ces menstrues incomplètes durèrent quatre jours. Les douleurs avaient pris une telle intensité que la malade ne pouvait se tenir sur son séant ni se retourner sans pousser des cris aigus. Céphalalgie, fièvre, sensibilité extrême de l'hypogastre, constipation. J'avais ordonné vingt- cinq sangsues; elles ne furent pas appliquées; seulement on avait tenu le bas-ventre couvert de fomentations émollientes. Du mieux s'était manifesté pendant la nuit; le ventre était un peu plus souple et moins douloureux. Je me bornai à faire continuer les fomentations et le repos. Trois bains furent pris de suite et tout rentra dans l'ordre. A TépoqiM menstruelle suivante, les règles coulèrent d'elles-mêmes et abondamment, et depuis elles n'ont pas offert d'anomalie.

A la suite de cette observation, M. Duparque émet les réflexions

suivanlos : « Loi^que la peau ost frappée par le froid, que des bois- )> sons à la glace sont ingérées, il en résulte chez les femmes, comme » effet sympathique , une sorte de constriction spasmodique des » bouches exhalantes de Tutérus. Il en est de même des émotions }> morales, des frissons des fièvres intermittentes , etc. Ces causes » agissent-elles à l'approche des règles ou seulement au début du » molimen menstruel, elles ont pour résultat de prévenir la conges- » tion qui la précède ; il y a donc aménorrhée sans affection utérine. » Mais quand le moUmen menstruel est en pleine activité, à la % suppression du flux se joignent des phénomènes locaux qui indi- » quent un état pathologique de Tutérus ; c'est ce qui est arrivé » chez le sujet de Tobservation précédente. Il est bien essentiel de » reconnaître que, dans ce cas, Taménorrhée n'est pas la maladie, » mais un effet, un symptôme, une conséquence de la lésion de la ï matrice.

f> Les médicaments dits emménagogues, pris dans la classe des j> stimulants, et qui ont pour effet de provoquer ou d'augmenter la )» congestion utérine, ne peuvent être aloi's que très nuisibles; les j» saignées, les émollients, les bains sont les meilleurs moyens pour > dissiper la congestion et rendre Tutérus à son état naturel, et par » conséquent le disposer à reprendre ses fonctions habituelles. •

Je n'ai pas besoin d'insister beaucoup sur les détails de l'observation pour faire voir que les réflexions qui la suivent sont entièrement hypothétiques. Rien ne prouve qu'une congestion utérine ail' suivi la chute qui arrêta aussitôt l'écoulement. Les douleurs sourdes du bas-ventre, les horripilations, les étouffements que la malade a ressentis presque à l'instant ne caractérisent pas une congestion utérine. Les douleurs plus violentes siégeant dans le bas-ventre et ' dans les reins, raugmentalion de volume et de consistance des seins, les dégoûts, les appétits capricieux qu'elle a éprouvés ensuite ne légitiment pas davantage ce diagnostic. Tous ces symptômes, a l'exception des douleurs hypogastriques et lombaires, se rencontrent dans le cas de réplétion utérine, quelle que soit la cause de cette réplétion; M. Duparque reconnaît lui-même qu'ils étaient analogues i ceux qu'éprouvent les femmes enceintes.

Aussi je crois qu'il y a eu, dans ce cas comme dans les observations précédentes, réplétion de l'utérus, et j'accepte volontiei's pour cause prochaine de cette répétition l'eifet sympathique invoqué par Fauteur.

Mais je crois que cet effet sympathique a déterminé la conslriction spasmodique d'une autre partie de Tutérus que celle des bouches exhalantes, fort hypothétiques. Je pense que les causes réunies qui ont supprimé l'écoulement ont agi en déterminant le spasme, la contracture du col utérin et plus spécialement de Torifice cervico-utérin.

Cette supposition a au moins pour elle l'avantage de donner pour siège à la constriction spasmodique un organe essentiellement musculaire, qui présente souvent des spasmes très énergiques dans des circonstances qui ont la plus grande analogie avec la menstruation. 11 paraît tout naturel d'admettre pendant la menstruation un spasme du col utérin qu'on rencontre dans les avortements cl les accouchements. La menstruation, l'avortement, Taccouchement ne présentent-ils pas un travail physiologique dont les différences tiennent seulement aux qualités différentes du produit à émettre au dehors? Les travaux modernes démontrent en effet l'expulsion d'un ovule non fécondé par le travail menstruel, celle d'un œuf arrêté dans son développement par un travail abortif, enfin celle d'un produit viable par le travail de l'accouchement. Lorsque, dans ces circonstances, survient une contracture du col, l'action de Tutérus devient plus énergique ; alors apparaissent des douleurs violentes du bas-ventre et des reins, symptômes exceptionnels d'une réplétion utérine simple, mais qu'on voit se manifester chaque fois que la matrice fait des efforts pour se débarrasser d'un corps étranger qu'elle contient.

Cependant ce travail cxpulsif reste sans résultat dans le fait qui nous occupe ; comme dans les observations précédentes, il augmente, ainsi que la réplétion, à chacune des périodes menstruelles suivantes. Dans ce fait, l'obstacle dépendrait-il seulement de la contracture du col utérin? Il nous est impossible de le décider, puisque l'obseiTation se tait sur l'état que présentait ce col. Cependant M. Duparque admettait l'existence d'un engorgement, puisque cette observation suit immédiatement la phrase suivante : « Toutes les » causes qui provoquent une congestion non en rapport avec la

> faculté exhalante de la matrice peuvent donner lieu au dévelop-

> pemenl d'engorgements quelquefois aigus, le plus souvent chro- » niques, de cet organe. »

J'admets volontiers qu'un engorgement de Tutérus se produise sous l'influence de l'irritation causée par le corps étranger, et de

la réaction de l'organe qui tend à l'expulser. J'admets aussi que cel engorgement, effet d'une première rétention, soit la cause des rétentions subséquentes; mais je ne comprends pas comment les causes réunies qui ont agi sur cette femme, auraient pu produire instantanément un engorgement qui arrêta subito l'écoulement.

Aussi je pense que cet engorgement, s'il existait, a dû se produire ultérieurement à la suppression brusque des règles. Une ibis produit, il a pu être cause des accidents qui ont été augmentant à chaque période menstruelle suivante : c'est pour vaincre la résistance apportée par cet obstacle à l'écoulement menstruel que les contractions utérines sont devenues de plus en plus intenses. Cependant l'obstacle est resté insurmontable jusqu'à la quatrième époque, où, sous l'influence d'une médication antiplilogistique qui a pu avoir une heureuse influence sur l'engorgement du col, la dilatation de cet orifice a eu lieu, et alors a permis à l'hémorrhagie de se produire au dehoi's. Pendant quelques jours encore les douleui's ont persisté, pour cesser bientôt quand l'utérus s'est débarrassé complètement du produit qu'il retenait. Alors cet organe a pu revenir à son état naturel, et, après un mois de repos, accomplir de nouveau ses fonctions physiologiques d'une manière normale.

Ce S[)asme utérin peut d'ailleurs être enté sur un engorgement du col, qui seul permettait encore l'excrétion. Ce (pi'il y a de remarquable dans les observations de cette quatrième espèce, que je viens de rapporter, c'est la suppression brusque du llux menstruel au moment où il était en pleine activité. Cet arrêt subit de l'écoulement donne lieu à des accidents qui, pendant le premier mois, sont généralement en rapport avec la quantité duli(|uide qui n'a pu s'écouler de l'utérus. Aussi les voyons-nous graves dans les (observations XXVII et XXIX où la suppression a été produite quelques heures après le début de l'écoulement, légers au contraire dans l'observation XXVIII, où la rétention est survenue à la fin des règles. Mais ces nuances dans l'intensité disparaissent bientôt, loi*sque se développe un engorgement du col utérin, secondaire ici, tandis (lu'il était primitif dans l'espèce précédente. Dès lors, le produit accumulé de chacune des sécrétions mcnstiniellos non excrétées donn^ lieu aux symptômes qu'on peut appeler caractéristiques des aménorrhées par rétention.

Une semblable succession peut égalem^'ut av(»ir lieu dans des contractions spasmodiciues du col utérin, (lui, au lieu d'clro de cause ao-

cidentelle, comme celle des observations que je viens de rapporter, sont le fait, soit d'une maladie (de la chlorose ou de l'hystérie), soit d'une disposition congéniale difficilement définissable qui se présente chez toutes les femmes d'une même famille, et qui parait être pour l'utérus une névrose analogue à la névrose pulmonaire appelée asthme. Je dois dire cependant qu'il est rare que ces dysménorrhées nerveuses, dont les unes sont, ainsi que je viens de l'indiquer, symptomatiques, dont les autres au contraire paraissent constituer une affection idiopathique, ne se terminent point spontanément, après quelques heures ou quelques jours de souffrances cruelles, par la production du flux calaménial, et qu'après cette excrétion orageuse tout travail pathologique ne disparaisse complètement, mais pour reparaître à peu près identique à l'époque suivante. Il semble nécessaire, dans ces circonstances, pour que se déroule la série d'accidents qui caractérise la rétention menstruelle proprement dite, c'est-à-dire la réplétion et la dilatation des cavités génitales par le produit de la sécrétion cataméniale, qu'il soit survenu, soit sous l'influence d'une cause occasionnelle, soit par la répétition du trouble fonctionnel, un changement de vitalité du col ou de la muqueuse cervico-utérine qui entrave l'excrétion d'une manière plus durable que ne pouvait le faire le spasme de la matrice. Le danger de cette génération pathologique chez les femmes congénilalement dysménorrhéiqucs, paraît bien plus à craindre chez celles qui, par leur forte et robuste constitution, se rapprochent du sexe masculin, et méritent le nom de viragines, que leur donnaient les médecins de la renaissance (1), que chez celles qui sont d'une santé plus délicate, je ne dirai pas plus féminine, parce que la dysménorrhée, chez les premières surtout, comparable aux douleui's de la faim, paraît destinée à leur indiquer qu'elles ont le devoir de la maternité à rempKr. Mais je n'ai pas à m'étendre ici sur ces dysménorrhées, à distinguer celles qui sont morbides de celles qui au contraire peuvent être considérées comme physiologiques, comme le signe de la nécessité d'accomplir une fonction, à laquelle peu de femmes peuvent se soustraire sans expier par des douleurs leur refus d'obéir à une des lois fondamentales de la nature, destinée à assurer la perpétuation de l'espèce, parce que j'aurai dans l'histoire de Thystéralgie à revenir sur ce sujet épineux.

(1) AmbrobeParé, xxiv* livre, de la Génération^ ch. 44, p. 620, édit. de Lyon, 1652.

160 UÉTENTlOiN IH; FLUX MEiNSTHUEL.

§ 8. — Des (liflieullés d'une tout autre nature se renconti*cnt dans l'étude de la huitième espèce dont nous avons fictucllemcnt à nous occuper, et qui, ainsi que je l'ai indiqué dans la division , comprendra tous les faits de rétention menstruelle déterminée par une disposition vicieuse congéniale ou acquise des trompes, spécialement de Yosluim nlerinum. En eflet, dans ces faits, les symptômes utérins proprement dits mancjuenl complètement ; le travail expulsif, qui caractérise essentiellement les dysménorrhées, au lieu d'avoir pour siège la matrice, reste limité aux trompes et devient par conséquent très difficile à apprécier, non-seulement parce qu'il n'a pas été étudié jusqu'à ce jour, mais encore parce que pour le déterminer on n'a que les signes physiques fournis par le toucher, qui, dans ces cii'constances peut très facilement tromper. Aussi le nombre des observations qui se rapportent à cette espèce est-il inOniment restreint, si restreint <iue je n'ai pu trouver que les trois suivantes, (jue j'ai dû, c^ cause de cela, réunir dans une seule et même analyse, quoiqu'elles offrent entre elles d'cissez grandes dissemblances. La première est un exenqile d'imperforation congéniale des trompes, la seconde d'oblitération inflammatoire de ces organes, h troisième un exemple de rétrécissement de Yostium uterinotn par une production organique.

OBSt.RVATiON XXXI (l). — Aménorrhée covipU'te jusqu'à vinrjt'-quofrv am.

— A celte é/jo/jue, douleurs lombaires et abdominales de quelques j<mn de durée. — Depuis cette époque, maiùfestation choque mois de douleurt dysménorrhéiques qui durent deux ou trois jours. — Depuis deux ans manifestation d'une tumeur occupant la partie inférieure de l'abdomen,

— Pendant la convalescence d'une fièvre t y phoïde, cette t un. cur devietil douloureuse et détermine une réaction fébrile. — Entrée de la mafaie fi l'hôpital, où l'on constate l'existence d'une tumeur simulant une hénnatocèle rétro-utérine. — Apparition d'un flux sanguin par la viilcf, qui peut être considéré comme la première menstruation. — Ponction de la tumeur hypotjastrique. - Mort. — Imper forât ion des deux trompei^

— Tumeur sanguine considérable ftirmée à gauche par la trompe énormément distendue; formée à droite par la trouipe et le péritoine pelvien.

— Phlébites.

Anaïs >V..., née à Amers, inodisle, Agée de ^i^gt-huil ans, entre, le 6 octobre 1857, à rhôpital IkMujon, sallo Sainie -Maillie, n" 51, senice de

J) Be^Dier, Bulletins de la Sociclcanat. de Paris , 2* bêrie, l. 111, juin 1858, p. 286*

RÉTËiNTlOM DU FLUX MENSTHUEL. 161

M. Bai th. Taille élevée, face pâle, muqueuses peu colorées, cheveux blonds; systèmes musculaire el adipeux peu développés ; bassin assez large et assez bien confonné ; glandes mammaires de moyen volume.

Klle a une sœur bien portante, qui présente cette particularité que la menstruation s*accompagnc chez elle de douleurs vives.

A aucuue époque la malade n'a eu d'écoulement sanguin par la vulve, elle arriva même jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans sans avoir éprouvé aucun phénofiiénc particulier du côté des organes génitaux ; mais, à celte époque, elle commença à ressentir des douleurs violentes dans Jes reins, et surtout dans le bas-ventre. Ces douleurs étaient assez fortes pour lui arracher des cris ; elles cessèrent au bout de quelques jours, puis se renouvelèrent le mois suivant, et ainsi de suite, d'une façon régulière, jusqu'au mois de juin de l'année 1857, c'est à-dire pendant einiron quatre^ans. La malade se mettait alors au lit, appliquait des cataplasmes émollients sur le bas -ventre, et tout rentrait dans l'ordre au bout de deux ou trois jours. U y a deux ans, elle constata l'existence d'une grosseur du volume d un œuf environ qui, suivant son rapport, venait à certains moments faire saillie à la partie droite et inférieure de l'abdomen. Ce|)endant la .malade ne i)eut dire si celte tumeur, qui était dure, peu douloureuse au toucher, éprouvait ou non des modifications au moment où sunenaient les douleurs menstruelles. De temps à autre il y avait une certaine gène dans l'émission de l'urine, mais jamais de conslipalion. A diveises époques la malade avait demandé des conseils médicaux. Elle prit à l'intérieur divers médicaments dont elle ne se rappelle pas la nature; des fumigations sur la vulve, des bains do siège el quelques applications de sangsues aux malléoles conslituèreni le trai • lenient externe. Jamais il ne fut pratiqué d'examen local.

La malade vient à Paris pour la première fois au commencement de 1857 , au mois de juin elle fut atteinte de ^lè^re typhoïde. iVndanl la convalescence, qui fui très longue, l'abdomen resta sensible à la pression et plus voluinineuv qu'il n'était avant la maladie. Cependant l'état général s'améliorait lorsque, après une journée passée à un travail assidu et prolongé, la faiblesse se |)rononça de nouveau, l'appétit se perdit, la fièvre revint, el la malade se décida à rentrer à l'hdpilal.

htat actuel. — Décubilus dorsal. Ëxpre.^^sion de la physionomie normale, un peu de pâleur de la £ace et des muqueuses oculaire et buccale. L'amaigrissement n'est pas très prononcé. Température de la peau, appréciée à la main, assez élevée. Pouls à 80, peu résisianl. Langue humide, recouverte d'un enduit blanchâtre; bouclie pâteuse, perte d'appélil; quelques nausées; un peu de toux, pas d'expectoration.

L'auscultation du thorax ne démontre l'existence d'aucun trouble fonctionnel notable. L'abdomen est volumineux, assez régulièrement arrondi, sonore à la |)ercussion dans la partie supérieure, mat et douloureux à la percussion dans la partie inférieure. La malade se plaint de n'avoir pas uriné I. Il

depuis la veille. Le caihéiérisine de la messie duniic issue à an peu moiosd'i litre d*uiine. L'étendue de la matité diminue, mais la sonorité ne repanil pH dans la portion la plus déclive. — Prescription : 15 grammes dlioHede ricin ; cataplasmes sur le ventre. Bouillon. Repos au lit.

Les jours suivants, Tétat général s'améliore rapidement ; le veutre est iikmb tendu, mais toujours douloureux h la pression et mat k la percussion dava partie inférieure. La malade va à la selle tous les jours et urine sans dificulte. Kn même temps on perçoit par la pal|)ation abdominale une tuméfaDtion |)ersistantc, formant une masse arrondie que la main tout entière peol embrasser et qui occupe la partie inférieure et latérale droite de l'addomoL La percussion, excrc/;e avec assez de force, fait entendre nue matité absoiac dans toute son étendue, représentée assez exactement par la luain appliquée à la partie inférieure et droite de Tabdomen. Le cathélérisme ne diinne isHM qu'à quelques gouttes de liquide.

Toucitcv vaf/iiwL — Le pubis fait une saillie très prononcée; il occupe ci hauteur environ la moitié supérieure de la fente vulvairc. \je doigt, porté ai fond du vagin, reconnaît immédiatement Texistence d'une tumeur du voluae d'une léte de fœtus, enclavée dans le détroit su|)érieur, qu'elle parait occopff en entier. Celte tumeur est dure , tendue, douloureuse à la pression. En aicun point on ne trouve de fluctuation manifeste, et l'on ne sent pasd^artèrs battre à sa surface. Le col est situé à gauche de la ligne médiane, appuyé flbr^ tement contre la branche du pubis. Le corps est en rétroflcxion, et l'oBie peut apprécier que la portion gauche, toute la portion droite paraissant le continuer avec la tumeur. Le col est |)etit, et pré.sente les caractères qui appartienn(>iit an col utérin des femmes qui n'ont jamais eu d'eufanL M. Hagoio'. qui voit alors la malade, constate ces détails, l'endant le cours du mois d'octobre jusqu'au milieu de novembre les choses restent dans le même état la malade garde le repos au lit On lait sur l'abdomen des applications émillientes et narcoticpies. Plusieurs fuis ))ar jour, la malade fait des frictions avec la ponmiade à l'iodure de potassium. L'état général est asseï l)on et la malade mange une portion. Mais tons les soirs, après le repas principal, Tahlsmen devient plus tendu el la malades y ressent des douleurs profondes.

Le 15. — Les douleurs de\iennent plus fortes. I a malade a quelques ïégen frissons dans la journée. Le soir, la température de la peau est plus életée qse les jours précédents. Le |>ouls bat 120; en même temps la malade perd par h vulve quelques gouttes de sang pâle qui colorent l\ peine le linge.

Le IG. — Au matin le {Mmls est redevenu normal et la malade est dans W état analogue à celui des jours précédents. Elle accuse |M)urla première Ml l'existence d'une douleur dans le membre inférieur droit, suivant le trajet do nerfs cruraux ; cette douleur diminue quand le membre est placé dans la deOH- Hexion. Les jours suivants, la malade peut se lever quelques instants dans h journée. La déf^tion s'exécute régulièrement, mais il y a un fieu de cfaaioar

RÉTlùNTlON DU FLCX 3IE^STRl-£^ 163

eo uriiiaiil, et le liquide ne sVcoule qu*a?ec une ccnaioc difliculié. Le MMr« le pouls s*accélëre de nouveau, les douleurs sont plus ii>os; le Tenire esl plus leudu, et le matin on constate sur la chemise quelques taclies d'un rouge pâle.

Le 23. — L'écoulement sanguinolent augmente on peu« et la malade a perdu dans la journée ({uelqnes petits caillots du volume d'une noisette environ. Le soir, elle éprouve un accroissement subit dans rintensîlé des doulears abdominales. En même lem|)s la fièvre survient, et, en très peu de tenifis, il se déclare un délire violent. La peau est chaude, le pools aecéléré, Tabdomen tendu et douloureux à la pression. L'interne de garde, appelé dans la soirée, fait appliquer vingt sangsues sur l'abdomen.

Le 26. — Le délire a cessé ; les douleurs abdominales sont moins vives; la peau est fraîclie, le pouls à 80, et la malade répond nettement i toutes les questions qu'on lui adresse. L'al)doinen est un peu plus tendu que les Jours précédents, et Ton ne peut pratiquer la palpalion abdominale sans exciter de vives douleurs. Le toucher vaginal est également très douloureux. On peut constater néanmoins que la tumeur est toujours dure et tendue. La saillie, formée par son segment inférieur, parait plus considérable que dans les examens antérieurs. En présence des accidents qui se déclarent, M. Barih fait appi*ler de nouveau M, Hugoicr, qui veut bien recevoir cette femme dans son senire, |)our la soumettre directement k son observation, et pratiquer, s'il y a lieu, une opération chirurgicale, Si laquelle d'ailleurs la malade est parfaitement décidée. Aucune modificaiion notable ne survient dans l'état de la malade. f«es douleui^ abdominales étaient toujours vi\es a>ec redoublement fébrile le soir. 11 s'écoulait toujours un peu de sang par la vulve: l'excrétion de l'urine devenait plus difficile et le catliétérisme douloureux M. Huguier décida l'opération pour le 3 décembre. Elle devait consister dans une ponction faîte a\ec un trocart a)iirbe pénétrant dans la paroi abdominale; puis, dans un deuxième temps, le trocart devait perforer de dédans en dehors le segment inférieur de la tumeur dans sa portion vaginale. La ponction abdominale fut pratiquée ï la partie inférieure et droite de l'abdomen, au point le plus déclive de la tumeur, dans res|)oir de rencontrer le point où existaient probableim*nt d(*s adhérences Le poinçon fut retiré, et il s'écoula un litre et demi d'un liquide é|)ais dont la couleur ne peut être mieux comparée qu'à celle du chocolat. Ce liquide, passé à travers un lingOr laissa sur la trame un grand nombre de petites masses rouges qu'il était aisé de reconnaître |K)ur des caillou sanguins. Avant de pratiquer le deuxième temps de roj}ération, >L Huguier, dans le but de rechercher sur quelle portion \aginale de la tumeur devait porter la ponction, iiitnKluisil une sonde dans la vessie. J«e doigt, |M>rté dans le \agin, fit alors reconnaître que, dans quelque point que Ton fit toucher à la sonde, elle se rencontrait a\ecla tumeur. Le doigt \yoni dans le rectum renpontrait aussi la canule. On eut alors la conviction que les

16& lygTËNTlON DU FLUX MENSTRUEL.

rapports intimes de la tumeur avec le rectum et la veRsie, qni ptrataniloomoi étalée à sa surface, ne permettraient pas de pratiquer sans danger le dmiièae temps de ro|)ératiou. >i. Ihiguier retira la canule, se résenraot d*9gir deiaiveau quand la |H)c1ie serait remplie. I^ malade avait été soumise aux iidnbtions de chbroforme. Peu de temps après Topération, il se déclara an friM prolongé et un refroidissement général qui résista i tous les moyeni et calorificaiion externe mis en usage. La malade accusait une douleur violeite dans Tabdomen. Le pouls était petit et fréquent (onctions mercurielles sork ventre), t.e soir, le pouls était relevé (100 pulsations) et la chaleur rélafaUe. Douleur vive et superficielle à la pression dans le côté droit de rabdoum; douleurs s|)ontané(>s se prolongeant dans la cuisse droite. La malade n*a pu uriné depuis roi)éralion. On pratiqua le cathétérisme ; urine normale. — Pmcription : Vingt sangsues ; frictions sur les cuisses avec Thuilc de croton ; cas de Sellz, glace.

/i décembre. — In calme relatif a eu lieu pendant la nuit. Les doolean spontanées sont moins ^ i>es. Quelques vomissements bilieux. 1^ soir, le miaai continue. On est encore obligé de recourir au cathétérisme. Le 5. — La malade a uriné. 1/amélioration se mainlient. I.e 6. — .Même élaL La malade demande à manger. État général bon. 1^> 7. - Les douleurs alxlominales ont été plus vives pendant b nuiL M de fièvre.

8 décembre. — M. Iluguier constate que la tumeur sVst remplie de nouTi et il se décide à pratiquer une seconde ponction directement par le Lue sondt* est préalablement introduite dans la vessie; le toucher rectal pratiqué, >l. Iluguier peut alors constater que la tumeur présente une portioa libre d'une étendue de '1 centimètres cnvimn. C'est en ce point que lapooc^ tion est pratiquée a>ec le irucart courbe. Il s'écoule par la canule un Bm environ d'un liquide grisâtre, sanieux, d'une fétidité excessive; des gaz également fétides sortent bru\amnient par la canule, l'ne sonde de gomme, dff* tinée à rester à demeure, est aloi-s introduite et son extrémité libre taêL Lue injection iodée est pratiquée par la canule; puis ou laisse s'écouler h liquide et Ton ferme l'orifice inférieur de la sonde par un fausset Auadllt M après l'o|)ération, des voniisseinenis bilieux se déclarent, la face est plie; grippée. La malade s'agite et se plaint. Le soir, pouls à 130, face grippéei douleurs \i\es et su|)erficieiles dans tout l'abdomen, douleurs spontané cris. La malade exprime \v. sentiment d'une fni procbaînc. On débouche b sonde, qui donne issue ù une petite quantité d'un liquide grisâtre fétide» — Prescription : Vingt-cinq sangsues sur l'abdomen. Potion avec 2 gramoMS d'alcoolature d'aconit.

Le 9. — A la \isite du matin, Tamélioration est manifeste. Plusdecrii; douleurs spontanées calmées ; douleur toujours vive et superficielle à la pression. La malade a vomi toute la nuit On débouche la sonde, il ne sort rieo.

On fait une injection d'eau iiède dont le liquide revient jaunâtre et fétide. — Prescription : Potion de Rivière. Frictions sur les extrémités inférieures avec de l'huile de croton. Le soir, l*état est le même. On délK>uclie la sonde, qui donne itfsue & une cuillerée de liquide jaunâtre et fétide. H n'y a plus de vomissements bilieux, mais tous les liquides ingérés sont ri^jetés à l'instant. Il y a en plusieurs selles diarrhéiques verdâtres. -- Prescription : Julep avec 50 grammes de sirop diacode.

I^ 10. — Pouls à 112, prostration très grande : la mort semble prochaine. — Prescription : Injection d'eau tiède dans la tumeur; deux vésicatoires aux cuisses. Une cuillerée à bouche de sirop de quinquina est donnée et rejetée aussitôt Le soir, l'abattement est moins grand. Pouls à 128. l'ne cuillerée de sérosité fétide sort i)ar la sonde. Selles encore liquides, mais moins nombreuses. Vomissements verdâtres abondants, se reproduisant aussitôt qu'on touche l'abdomen. Douleur abdominale vive avant son maximum d'intensité à l'épigastre.

Le 11. — Vomissements moins abondants, nausées, hoquets. Pouls à 116. Plus de diarrhée. Injections iodées par la sonde.

Le 12. — Faciès altéré, pouls rapide et filiforme. Injection comme la veille. I^ liquide qui s'écoule par la sonde est épais, bnmâtre et fétide. M. Hu$2;uier pense qu'il y a de la gangrène dans le kyste. — Proscription : T» cenligram. d'opium en deux pilules.

Le 13. — Amélioration. I^ malade a reposé pendant la nuit. Pouls à 1 12. Injection iodée ; vésicatoire à l'épigastre.

Les 14-16. — L'amélioration se soutient; le liquide qui sort par la canule n'est plus fétide; la malade mange dans la journée .lOO grammes environ de gelée de viande; le ventre est moins sensible. Cependant les vomissements bilieux continuent, et il se manifeste à la face une teinte subîctérique.

Le 17. — Nouvelle agitation, délire nocturne, chants, agitations, vomissements.

I^ 19. — Rémission prescjue complète.

Le 20. — Nuit assez bonne ; la malade a retiré ki sonde.

Le 21. — Mieux notable; pouls à 118. Faciès meilleur. On cherche de nouveau & introduire une soude; elle pénètre facilement dans lorifice de la ponction qui s'est élargi, mais elle rencontre aussitôt les pai-ois de la tumeur revenue sur elle-même. Le toucher est peu douloui^eux ; on peut assez facilement explorer l'abdomen et constater que la sonorité a reparu à la partie inférieure de l'abdomen.

I^ 22. — L'amélioration continue. Fn l'absence de M. Huguier, M. Robert, chargé de voir cette malade, conseille de supprimer la sonde, Torifice fjstuleux éltnt assez large pour iiermettre un libre écoulement du liquide. Le doigt ne reconnaît plus manifestement de tumeur vaginale; le toucher est peu dou-

16(5 HÉTENTION DU FLUX MENSTRUfiL.

loureux ; la sonorité du côté dmit de Tabdomen est à peo de chose prfs cck du côté p;auche. Bouillon, \in de Bordeaux.

1^ 23. — Même état; le |)ouls est encore rapide, mais le faciès esl bon; la vomissements sont très peu abondants ; la malade ar pu manger un ceaf.

Le 2fi. — lu peu de viande grillée, 100 grammes de vin de Borderai. U soir, les vomissements deviennent de nouveau fréquents; en roéme temps I s*est déclaré une diarrhée intense.

F^ 25. — I^ nuit a été mauvaise. Vomissements, diarrhée; faciès aUéré; respiration haute et fréquente; pouls petit et rapide; agitation très grande; douleurs dans les membres.

Le 26. — L*état s'aggrave. On trouve k la région du cou un cordon dur, arrondi, qui parait être formé par la jugulaire externe du côté droit. Celle n*gion est trc^s douloureuse au toucher. Tt n*y a plus de vomissements, mais h diarrhée est toujours aussi Hl)ondante. i\i. Huguier, en pal|)ant l'abdomea. croit reconnaître de la fluctuation, surtout à gauche. En ce môme point, h l>eixussion donne de la matilé; la \essie est déjetée à droite ainsi qne ratérm

Le 27. — Diarrhée très abondante pendant la nuit; la tuméfaction et Is signes de œlleciions liquides constatés la veille par M. Huguier ont complètenient dis|>aru.

Le 28. — Même état. La diarrhée continue; la tumeur ne s'est |ni remplie.

Le 29. — Cordons durs et douloureux au toucher sur le trajet des veines superficielles du membre su|K'rieur dmit.

Le 30. — l/étai général est plus giave ; la diarrliée continue, la faïMenr esl extrême. Mort le U janvier 1858.

Autnpsiff. — Aklomen, — La paroi antérieure du ventre étant enlerée. es a}KMroil les intestins, le grand épiploon et les organes contenus dans le prtil bassin, agglutinés entre eux et recouverts de pus et défausses inembrana Le pus é{>anché est fétide, noirâtre, surtout dans le petit bassin; on en tronve jusqu'au niveau du foie et dans les lluncs. le grand épiploon i?st d*on ^ noirâtre, imbil)é de pus sanguinolent, épaissi, adhérent à la paroi abdominale et aux intestins; h*s fausses membranes qui ag^^luiinent les intestins aux aolres organes contenus dans l'abdomen sont épaisses, friables, de la couleur da pUL Les intestins, rétrécis dans leur calibre, sont fortement unis entre eux et avte h-s |)ariies voisines; ils sont friables et se laissent déchirer quand on vent kl sé|)arer ; leur couleur est d'un rouge ardois«*, leurs parois sont épaisnessi injectées. A l'intérieur l'intestin grOle est sain ; le gros intestin présente da traces de psorenterie très marquée ; la surface interne de FestoniK crt exempt(> d'altérations, f.e tissu des reins est également exempt d*aItératîon!k Le rein droit est uni au foie par des adhérences.

Foie. — Son volume est énorme ; il esl exsangue et n<* graisse pas le sralpeL A sa face inférieure, le faisceau des vaisseaux et conduits hépatiqnes esl

IlÉTENTtOK DU FLUX MENSTRUEL. 167

vert de faiisM»» meiiiferanes ; le péritoine Rous-hépatiqtie est épaissi, grisâtre, pseiido-nieinbraneiix : le bord tranchant du foie vers son milieu, dans l'étendue de 9 cenliniMr<% et sur une hauteur de 2, est le liège d*uiie coloration aenihiable à celle des fKirties altérées précédemment décrites. Celte même portion est e» outi*e ramollie et friable. La vésicule du fiel est d'une coloration blanc sale, épaissie, ratatinée, ne renfermant pas de bile ; les ligaments suspenseur et coronaire, ainsi qne la face diaphragmatique du foie, sont exempts d*altération. Le rectum, Tutérus, les ligaments larges (ce qu'on peut voir sans dissection), la paroi postérieure de la vessie, sont enduits d'une couche de pus et de fausses membranes d'un gris foncé noirâtre, ce qui leur donne une api>arence de tissu finement granulé, onctueux au toucher.

Dissecfim du petit bassin par M, Huguier. — On reconnaît d'abord la trompe du côté gauche : elle est flexueuse, dilatée dans toute sa longueur; à 8on extrémité utérine, où elle se |)erd dans le tissu de la matrice, le volume égale celui d'une plume d'oie; le pavillon, qui est fermé, forme avec le corps de l'organe une tumeur aUougée, renflée en massue ; la grosse extrémité de cette massue ré|)ond aux franges du pavillon. Le volume de la tumeur égale celui d'un œuf de |>igeou. Cette niasse offre une teinte gris ardoisé qui fait supposer, avant son ouverture, qu'elle renferme du sang altéré. Vers la portion libre et inférieure de la trompe qui correspond à ro\aire se trouvent deux petits kystes du volume d'un pois, contenant une substance liciuide, claire, transparente, incolore. L'extrémité externe de la tumeur, formée par la trompe (prtie supérieure) renferme une matière semi-fluide, couleur chocolat foncé, qui produisait la coloration gris ardoisé mentionnée plus hauL La portion de la trompe dilatée la plus rapprochée de l'utérus ne renferme pas de liquide, et sa coloration intérieure est grisâtre. Il n'existe aucun orifice de communication entre la cavité de la trompe et la cavité utérine, et la pression ne pouvait faire refluer le liquide de ce côté. L'ovaire gauche est plus volumineux qu'à l'état normal, il est ramolli ; l'une de ses vacuoles est dilatée, elle a le volume d'une noisette et contient un caillot sanguin.

Côté droit.— Toute la cavité pelvienne du côté droit, ainsi que l'intervalle «tué entre le rectum et la matrice, est remplie par une pocbe inégale, anfractueuse, irrégulière. Ciette cavité arrive par im prolongement jusqu'à la partie externe de la marge do bassin ; en avant elle adhère à la partie postérieure de l'uléi-us et à la partie correspondante du vagin ; en arrière elle adhère au rectum. La partie inférieure de la poche est gangrenée et d'une coloration gris ardoise; elle présente une grande quantité de colonnes, plis et plicatures, qui annoncent le retrait qu*a subi la tumeur. A sa partie inférieure, elle communique avec la partie latérale droite on peu t^ostérieiire du vagin |)ar une ouverture qui n'est autre que celle qui a été o|H^rée par le trocarL Celte oo\erlurc, aujourd'hui agrandie et ulcérée, offre un diamètre d'un centimètre environ ; elle conduit dans la tumeur par un trajet oblique et infundi-

168 nÉTENTinS DL' FLUX MENSTRCEL.

biiliforiAe [Aacé enlre la vessi* cl le rcctnm, U' volume ck- In i celui du }wiiig d'un adulle.

L'utérus Kl sain et nornial. La poilion aiili^rk-ure adlière, dans ]m louleson Ëleoduc, a la vessie par des fausses membranes <^paiss«i, i probablenieut aiicietiues. l.'ovaiie droit et la trompe Ile peuvent t^tre c tes évidemment dans aucun |H)int de la tumeur <)ui occnpt? la tulalilé é jilis périiniiéau\ â partir du bord droil de l'otârus.

Dissection des veines. — Au bras droit, loiiles les veines superiîc» sont nblitérÉes par un caillot noirâtre comme du raisiufi, assez rf-stKtaDl,^ be prolonge dans la plupart des veines coUatÉraies. Ce cnagulam adbén m foricmeul i la membrane inierne dont la cAinraltoii, Mt blanrliâtre: les pi sont <;-paissiea et ont conserva- lenr consistance. Mùmc altération dans h ntiles profotule;; . mais inlégriié complète des gros Irours qui suivn artères. La veine axillalre et la sous-claviiTe renferment aussi an c râtre. Mais moins adhèrent, et (jui n'f^true pas compktcmcni le va IrOÔc bracliiu-céplialique vcineuï, la veine cave su pè Heure, ofTrent les n illératioiw. La veine jugulaire externe droite est oblitérée par un caillix s solide, .idhil'reiit intimement dans loute la longueur do la veine.

Du cûlè gauclie. au bras, h l'avaiit-bcBs, dans l'avillaire cl dans la » cUvière, on retrouve, ntac te m eut les mêmes allèratinns que cellrs f)iii o notée» pour le côté droil. Les deux jujjiilaires intentes sont saines, f deux veines caves, caillots oblitérant incomplètement la lumière dti v

Cœur et péricarde. — Aucune altération.

Poumons. — lis sont le siège d'une congestion ([iti n'ocroi>e ijiie les p lies déclives. A l'inciMon, il .s'écoule une sérosité s|iunieitse altondaiite;! base du poumon droit , on trouve un {letit noyau de la grasseiir d' d'une coloration blanc salr, dniit l'aspuri et la ronsisiancc rapjx-lleni l« 1ères du lubercule cru.

ObsehvatIO^ XXXII fi). — lionne san(ê habilurlle. — ,1 vingt-lmtm tnétrurrhogies ennlinuellts auymeiUunl d'inlensïté n eluiqve époçue m truelle. — A la suîlc d'une émotion morale, douleurs vivn i ventre, H/iQlhyniies, mèléorisme. — Mort au milieu des phénantinSk jl rùvx des Aémorrkagifs, satu aucun écoulement sanguin exiêrieur. l'autopsie, éponehêment de sang dans l'abdomen ; rupture d'un kyUrfan par la trompe gauche, dont l'orifice iilpvhi etl fetirirpiir un corps fi ~

t'ne dame âgée de vingt- huit ans, habitant Constantinople, d'une «inaiilulion, d'un lempérament sanguin en apparence, aiait luujonre ji d'une parraite saule jusqu'aux quelques mois qui précédèrent sa innrl. A O

el, BuUelIns (k la Sofi''lt- a

ftÉTËNTfON DU fLltX MENSTRUEL. 169

époque , tes règles sont plus abondantes , puis prennent Tapparence d*une véritable métrorrliagie, qui, d'une époque à l'autre, présente un intenallc où récoulement sanguin cesse : puis enfin elle ne présente plus d'iaterruptiou, pour être plus considérable aux époques menstruelles.

Plusieurs médecins consultés crurent à une fausse couche; un traitement antiphlogistique, le repos absolu, ne firent pas cesser Thémorrhagie. Pendant nn séjour aux bains de mer, la malade recouvre Tapi^arence d'une bonne sauté. Tout à coup, h la suite d'une émotion morale, elle éprouve des douleurs dans le ventre, des défaillances, des lipothymies ; la peau est froide, pâle, décolorée, ainsi que la figure ; il y a des vomissements sans déjections alvines. Trois médecins sont apjielés successivement : le premier se prononce |)our une congestion cérébrale, et tente de pratiquer une saignée qui demeure sans résultats; le deuxième croit à un accès de choléra sporadiquc; le troisième suppose un empoisonnement. Appelé dans ces circonstances, M. Fauvel eiainine la malade, qui avait conservé toute son intelligenco. i.a voix était si faible, cfu'on avait peine à percevoir les sons articulés. Les lipothymies duraient depuis douze heures, la peau était froide; le ventre était tendu, méléorisé; point d'oppression ni de matilé précordiale; point d'écoulement sanguin par le vagin ni de garderobcs. La maladie se trouvait concentrée dans la cavité abdominale. Mais quelle en était la cause? La mort survint cependant, partissant déterminée par une hémorrhagie. Comme II y avait eo la veille une émotion morale vive, on supposa que peut-être cette émotion avait été précédée d*nne chute, d'un coup qui avait déterminé la rupture de la rate, organe le l^us friable de la cavité abdominale.

A l'autopsie, après l'incision de la paroi abdominale, nn flot de sang s'écoula, et Ton trouva des caillots volumineux remplissant le petit bassin. Tous les organes étaient sains, excepté la trompe gauche qui présentait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, où existait une déchirure qui avait donné lieu à l'hémorrhagie. La tumeur était constituée par des caillots sanguins en partie récents. Sur une paroi de la tumeur était un petit kyste trans|)arent recouvert par les filaments de la trompe. Ce conduit était rétréci à sa jonction avec l'utérus, et son orifice utérin était fermé par une petite tumeur fibreuse.

Observation XXXIII (1). — Accouchement à vinyi-deux ans, — Mélrthpéritonite pelvienne. — Cessation des règles. — Quatorze ans après, mort à la suite dejmeumonie. — Tumeur formée par les deux twmpes contenant du satig altéré. — Oblitération des deux trompes,

M. le docteur Menière obtient d'une femme de trente-six ans affectée de pleuropneumonie les antécédents suivants.

(I ) becquerel, Trail*^ clinique des rtMladies de i'vtérus et de ses anne^r^s, Paris, 1859, L II, p. 278.

170 nÉTENTION DU PLL'X MENSTRUEL.

R^'glée à seize ans, et toujours bien, celle femcne se maria à vingt et h. Devenue enceinte aussitôt, elle accoucha «i terme et fort heureusemenl ; roak le troisiénie jour de ses couches elle fut prise d'accidents ioflainmatoires tièi aigus, qui, d'après son récit, semblent se rapporter h une métro-péritooitt |)elvienne. La maladie fut combattue énergiquement par des émissioas sanguines, et la con\alescciice^ne larda |)as à se déclarer; mais les règles iicreviirent pas à l'époque accoutumée, et depuis lors elles n'ont jamais reparu. H v avait tous les mois des accidents de congestion sanguine dans le ba^ventre; mais rien ne paraissait, si ce n'est un flux leucorrhéique assez abondant Jamaii aucun signe de grossesse ne s'est manifesté depuis. Cette femme me disait qae sa maladie, suite de couches, axait changé sfm tempérament; mais îles qnestioK fÀm positives sur ce |K>int délicat n'amenèrent aucun éclaircissement.

A l'autopsie, on irouxa l'utérus un |)eu plus volumineux que dans Tétatde vacuité, retenu dans le fond de l'excavation peUiennc prdes adhérences qai l'enclavenidu coté gauche. La face postérieure est libre, mais elle est entooric par deux corps saillants cylindri(|ues, flexueux, qui ont presque le volume di \ |)ouce; il me fut aisé dé reconnaît^ que ces cx>rps étaient constitués par Ici deux trompes dilatées, œnteuant un liquide brun, vis(|ueux, inodore et collant à peu près comme i)ourrait le faire un sirop de médiocre coiisistanOL Les deux |)avillons de ces trompes distendues étaient complètement oblilMs. et, avant de les avoir ouvertes, il m'avait été impossible de vider ces cavités, même en les comprimant a\ec force, rien ne s'échap|)ant ni dans le baNsiari dans le corps de l'utérus. Ce fait d'anatomic pathologique fut dessiné ausiufll |)ar le docteur Carswell, et son dessin se trouve gravé dans l'atlas, planche Wll.

Ce qu'il y a do plus reinarciuable dans los trois obseiTalions que je viens de lransrrin',dontrunc inalhotirousnment ne coiitionl qu*une indication Irrs succinclo df»s symptômes auxquels raffcclioii {.nMiilak domiait lieu pondant la vie, c'est la ivplétion san{tuine quo présentaient les trom|)es, par suite de leur iinpertoration Cimgéintaley dais la pi'(»miére de ces observations, de leur oblitéi^ation cicatricielle dans la seconde, et df? leiirrélrécisseinenl oi*gani([uo dans la Iroisièmeyel rinl(Tniiitence périodique dos projïrès de celte réplélion, qui, lors- (ju'ils ont clc notés, avaient lieu par saccades à chaque épo(iue calanièniale, C4etlo réplélion sanp:ninc et ses progrès périodiques établîssonl d'uniî manière péreni|doire (|ue les trompes prennent une part assez notable à la sécrétion menstinielle, et <|ue le produit de celle sécrétitai, lorscpril ne peul être excrété comtne dans les oliseï^ valions précédentes, transforiTir les tr(»nipes en kystes sanguins. Celle transformation des trompes en kystes sanp:uins par le faitd*un

RÉTENTION DU FLUX MENSTRtJBL. l7l

vice de l'excrétion menstruelle est très importante, en ce qu'elle met hors de contestation la transmutation de ces organes en kystes tuboovariens. On ne peut, en effet, mettre en doute que le sang épanché dans la cavité des trompes ne doive subir là, comme dans tout autre point de l'organisme, les modifications auxquels sont soumis tous les dépôts sanguins, et par conséquent que le sang ne doive être bientôt remplacé par des liquides d'aspects divers qui rappellent les caractères hématiques qu'on trouve indiqués dans la description de la sérosité d'un certain nombre des hydropisies enkystées de l'ovaire. Ces trois faits, dont on peut rapprocher l'observation de Boyer que j'ai rapportée plus haut (4), dans laquelle existaient des kystes multiples contenant chacun du sang à différents degrés de transformation, autorisent donc à attribuer pour origine, à un certain nombre des affections arbitrairement comprises| sous le nom d'hydropisîes enkystées de l'ovaire, un défaut de l'excrétion menstruelle, comme je l'ai explicitement indiqué dans mon mémoire de i 848, et autorisent, en particulier, à rattacher à cette cause une grande partie des kystes tubo-ovariens.

Ce premier point établi, mais sur lequel j'aurai à revenir plus loin, pour suivre pas à pas dans des observations les différentes transformations que subissent les épanchements sanguins auxquels donne lieu la rétention mensiruelle, j'ai à signaler la terminaison différente qu'a eue la réplélion sanguine des trompes dans les trois observations que j'analyse, et h m'arrêter sur la différence des lésions qui est résultée de la cessation dans l'une et de la continuation dans les deux autres de la sécrétion sanguine des trompes. Dans l'une de ces observations, par suite d'une abolition favorable de la sécrétion menstruelle , l'affection a pour ainsi dire cessé , la dilatation des trompes est devenue stationnaire, le sang est resté enkysté dans les organes qui le contenaient, et qui ont constitué de chaque côté de l'utérus des tumeurs sans retentissement sur la santé. Dans les deux autres observations, au contraire, la répétition multipliée des hémorrhagies périodiques dans l'une, son abondance dans l'autre, ont porté la distension d'un des kystes tubo-ovariens à un point tel, qu'il a fini par céder, que le sang qu'il contenait s'est alors épanché dans l'abdomen, a donné lieu à une hémaloccle qui a entraîné la mort. La terminaison différente qui a eu lieu dans ces observations a permis ainsi

(I) Obft. XIV, p. 90.

170 KÉTENTION 1)1' PLl'X MENSTRUEL.

IU*glée à seize ans, et toujours bien, cette femciie se maria k vingt et n. Devenue enceinte aussitôt, elle accourlia à terme et fort heiiretisieineiil ; wm le troisième jour de ses rx)uches elle fut prise d'accidents inflammatoires tiè aigus, qui, d'après son K'cit, semblent se ra|)portcr à une métro-pèrilaiii |)clvienue. I.a maladie fut combattue ènen;iqueinent par des éinîssîoos oaguines, et la cou\alesceiice^ne larda pas à se déclarer; mais les règles nereiiarent pcis à Tépoque accoutumée, et depuis lors elles nont jamais repam. If avait tous les mois d(*s accidents de congestion sanguine dans le basveatici mais rien ne |)araissait, si ce n*est un flux leucorrhéique assez abondant J aucun signe de grossesse ne s'est manifesté depuis, dette femme me sa maladie, suite de couches, a\ ait changé son tempérament ; mais des qn plus ()ositiv(*s sur ce|X)ini délicat n'amenèrent aucun éclaircissement

A l'autopsie, on trouva l'utérus un peu plus volumineux que dans VéMé vacuité, ntrnu dans le fond <le Texcaintion |)el\ienne |)ar des adhéreBoeil|ri j l'enclavent du côté gauche. I.a face |M)stérieure est libre, mais elle est tuUwfc J par deux corps saillants cylindriques, llexueux, qui ont presque le volumeÉlfl |H)nce; il me fut aisé dé recoimaître que ces cor|)s étaient constitués parhM deux trompes dilatres, contenant un liquide biiin, visqueux, inodore eC lanl à peu prc*s comme |M)urrait U* faire un siro|) de médiocre consbtaMt * Les deux |)avilIoiis de ces trompes distendues étaient complétt*nient obliléffii , et, a\ant de les avoir ouverte.-», il m'avait été im|M>ssible de vider ces tailfc même en les comprimant a\ec force, rien ne s*écliap|)ant ni dans le bartkiri dans le corps de l'utérus, (le fait d'anatomic pathologique fut dessiné ainM par le docteur Carswell. et son dessin se tnnive gravé dans l'atlas, planche XfIL

Ce qu'il y a de |)liis riMuarquable dans los li*ois observalions quejf viens tic lransrriiv,(lonl rime inalbrniTusninent ne eoniient qu'a» indication très succinrlr des symptômes auxquels ruffection génilab (lonnail lien pendant la vie, c'est la réplètion siinguiiie que présentaient les li*ninpes, par suite de leur im])ei*lbration amgénîtale, dav la uremière de ces observations, d(^ leur ol>litèi*ation cicatricielle daM* ' la seconde, et de leur rélivrisseinenl organi(iU(^ dans la troisièméyel rinlermilteme périodicpie des in'ojrivs de cette réplélion, qui, loilqu'ils ont clé notes, avaient lieu par saccades î\ chaque époque dlanicniale. Cette rc[dction satijrninc et ses progrès périodiques étahGl* sent d'une manière pcremptoire que les trompes prennent une {Mit assez notable à la s<;créti(m menstiMielb*, et que le produit deoilfe sécrétion, loi*squ'il ne petit ètn; excivté comme dans les ohiBh vations précédentes, transforme les trompes en kystes sangoiK

rmation des l!M)mpescn kystes san^ruins par le fahdfte

de constater anatomiquement les lésions qui existent à deux périodes distincles d'un même travail pathologique. J'ai A m'arrêter sur les lésions décrites dans chacun de ces deux groupes d'observations, pour faire remaniucr qu'elles reproduisent trait pour trait le tableai, que j'ai tracé dans les premières pages de ce travail (1), des deux derniers degrés do la rétention menstruelle, àrexception, bien entendu, des lésions de l'utérus, qui, dans la huitième espèce que nous étudions, doit nécessairement rester indemne. Ainsi rol)servalion de M. Menière, bien que do publication récente, semblerait avoir fourni la description que j'ai tracée du deuxième degré de la rélenliofl menstruelle, qui est caractérisé, ai-je dit, par la distension et k réplétion de l'uténis et des trompes. Los deux autres ' observaticos reproduisent la description du troisième degré, caractérisé par h solution do continuité des moyens d'union existant entre la troimpe et l'ovAire, et par le passage dans l'abdomen du sang qui distendait les orjçanos génitaux. J'ai dû insister sur ces pailicularités, para qu'elles permettent d'appliciuer k Vostium tUerinum des trompes tout ce (jue j'ai du dire précédemment des rétrécissements de Torifire cervico-utérin, et établissent qu'un obstacle à l'excrétion menstruelle, placé sur un point (pielconque du conduit iubo-utérovulvaire, entraine la dilatation d'îdjord, la distension ensuite de toute la partie du canal située au-dessus de l'obstacle, et enfin dét«^ ; mine, loi»s(iue la réplétion est portée à un point extrême, l'épanchement dans l'abdomen du sang contenu dans les trompes.

La (liftërence la plus notable apportée par le siège plus ou moins élevé de Tobstacle à roxcrétion, consiste en ce que l'utéinis est distendu ou non parle produit de la sécrétion cataméniale, qui continue j d'avoir lieu d'une manière plus ou moins parfaite : d'où résulte que, dans le premier cas, l'utérus réagit contre la distension, et témoigne aloi's par des contractions utérines douloureuses, désignées sous le nom de douleui's dysménorrhéiques, delà part qu'il prend à l'acte pathologi(|ue; tandis que dans le second cas il reste presque complètemont impassible. Jo n'ai pas besoin de dire qu'il résulte nécessairement aussi du siège du rétrécissement, placé, soit à l'ostium uterinum, soit sur un point plus élevé encore de Toviducte, l'absence complèle du rollux (lu sang do l'uténis dans les trcunpes, qui, dans les autres

(1) Page 7 de ce mémoire; page 6 du mémoire de 4848 [Arch, génér.^ t. XVJI)t

KÉTENTION DU FLUX MENSTUIKL. 173

espèci's cic rclentioiis inenslruclh;s, pput aupinonler la distension tuhnirc, qui parait même dans certaines circonstances, nolannnent après I(»s opérations laites pour des iniperi'oralions congénitales, être la cause détenuinanle du passage du sang dans Fabdomen.

Je n'aurais pas indiqué cette absence du reflux sanguin dans la huitième espèce de rétention menstruelle, et je ne. l'aurais pas ra|jprocliée du développement d'Iièmalocèles qui peut avoir lieu dans cliacune des variétés de cette espèce comme dans toute autre, si je n'avais tenu à montrer que je n'accorde point une importance exagérée au reflux sanguin, et tenu surtout à dire (|ueje ne considère point cette inversion du coui*s normal de la sécrétion menstruelle comme une condition indispensable du passage du sang des trompes dans Tabdomen, qui se produit dans les dysménorrbées. La cause efficiente du passage du s^mg dans l'abdomen (pii s'observe dans la rétention menstnielle, c'est la distension des trompes par la sécrétion cataméniale non excrétée. Elle |)eut résulter simplement de la dilficulte que les trompes éprouv(»nt a faire [lasser dans la matrice lo produit de leur sécrétion, s«»il par le fait d'un rétrécissement de Fostium uterinum, soit même par le fait seul de la réplétion utérine; elle est aloi's analogue à la congestion pulmonaire qui s'<»bserve dans le rétrécissement aorlitiue. Mais elle peut résulter aussi, et de la difliculté de la transmission de la sécrétion tubaire (|ue je viens trindicpier, et du cours rétrograde que b» travail ex|iulsif de la matrice, resté stérile, inq)riine au produit de sa propre sécrétion, qui vient, lorsqu'il ne peut trouver d'issue par l'nrilicr' cervicoutérin, se rendre dans les trompes, et augmenter alors la distension dont ces organes étaient déjà le siège ; cette distension est ainsi analogue à la congestion puhuonaire, si intense, (pii se produit lorsqu'à un rétrécissement aortique vient se joindre une insuffisance de la valvub' milrcile. L(i reflux du sang de Tutérus dans les trompes i,'St donc une cause adjuvante de la distension extrême (|ue ces organes ont à subir dans le cas de rétention menstruelle, ei ronséquemment du passage du simg dans l'abdomen ; mais il n'r.'st [las indis|)ensable pour que ces deux faits se produisenl. Il n'a |»as lieu notamment dans la liuitième espèce, que l'absence de sym|)tnnies utérins proprement dits sépare conqdélement des antres (»spèers de rétention menstinjelle dont j'ai actuellement à résumer en (pirlques lignes les principaux caractères, et qui doivirnt être surtout

I7i RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

distinguées les unes des autres par la dilTérence de leur curabilité et la dilTérence des indiquions lhorapeuti(|ues que pi^nte chacune d'elles.

Les deux premières espèces, c'es%-à-dire les rétentions menstruelles (|ui, les unes, reconnaissent pour cause une imperroration congénitale d'une partie quelconque du canal vulvo-utérin, les autres, une occlusion, soit du vagin, soit de Futéiiis, postérieure à la puberté, se distinguent de toutes les autres espèces par Timpossibilité de voir, dans aucun de ces cas, les eiloiis seuls de la nature donner issue à la sécrétion menstruelle par la voie normale de Texcrétion. Dans aucun de ces cas Tobstacle physique, qui s'oppose d'une manière complète à Taccomplissement de la fonction menstruelle, no |)eut spontanément disparaître ; il faut, pour que la sécrétion se produise au dehors, qu'elle suscite un travail pathologique, qui est tellement périlleux, que les exemples de cette cure naturelle, que je rapporterai plus loin, sont complètement exceptionnels. La gravité extrême du travail pathologique, qui dans ces circonstances est nécessaire à l'établissement d'une fistule génito-rectale ou tubo* vaginale (1), susce^plible de dévei'ser à chaque mois dans le rectum ou dans la partie du vagin inférieure au rétrécissement le produit de la sécrétion menstruelle ; le retour périodique d'accidents qui se manifestent à chaque excrétion qui a lieu par la voie anormale ; enfui la persistance de l'infirmité sexuelle, que ne peut modifier l'eflort curateur de l'organisme, donnent dans ces deux premières espèces l'indication formelle de rétablir artificiellement la voie d'excrétion, contrairement à l'opinion de Boyer formulée dans l'observation d'Amussat (2). La fréquence des résultats funestes après ces opérations, qui avait inspiré à Boyer une invincible répugnance |)Our toute tentative destinée à obvier à des oblitérations vaginales ou utérines, mais qui se présente presque semblable après des opérations graves et après des opérations infiniment bénignes en apparence, comme on peut le voir par les cas de mort assex nombreux que j'ai rapportés (3), doit faire ajouter à l'indication d'une inter-

(1) Obs. XIV, p. 90.

(2) Obs. d'Amiiffsat, placée en note, p. 37.

(3) Obs. n, p 34 ; obs. III, p. 35; obs. IV, p. 39; obs. V, p. 52; obs. VI, p. 52. ob». Vil, p. 55, obs. VUl, p. 57 ; obs. XUl, p. 78.

venlion chirurgicale celle d'opérer le plus tôt possible. Elle doit faire ajouter Findication d'opérer avant que les organes génitaux aient eu à subir une distension un peu marquée, parce qu'on a à craindre, dans ces circonstances, de voir même une simple ponction de la membrane hymen être suivie du passage du sang des trompes dans l'abdomen, qui peut entraîner et a en effet entraîné plusieurs fois la mort (1).

L'ne intervention chirurgicale peut également être nécessaire dans lu troisième espèce, c'est-à-dire dans les rétentions menstruelles qui reconnaissent pour cause une airésie congénitale ou acquise du canal vulvo-utérin, mais seulement dans les cas assez rares où la coarctation, soit du vagin, soit du col, est portée à un point tel, qu'elle est la cause efficiente du défaut d'excrétion. Dans les autres cas, la nature, seule ou aidée par une médication appropriée à l'élément morbide qui est venu se surajouter à Télroitesse de la voie d'excrétion et déterminer la rétention, peut suffire au rétablissement de la fonction. Je dois dire toutefois qu'après cet amende* ment il faudra se préoccuper de l'atrésie du canal vulvo-utérin, rechercher si c'est au rétrécissement que doit être attribué le développement soit de l'inflammation de la muqueuse cervico utérine» soit de l'engorgement du col, qui a été la cause déterminante de la rétention, parce qu'il y a aloi*s indication d'obvier au rétrécissement dont la persistance rendrait imminente la récidive de l'état morbide du col, et conséquemment celle du trouble de rexcrction.

Dans la quatrième espèce, dans la(|uelle j'ai réuni tous les cas de rétention menstruelle qui reconnaissaient pour cause une augmentation de volume du colnitérin, quelle que soit d'ailleurs la nature de celte hypertrophie, les indications sont multiples. Ces divei^ses augmentations de volume du col ont pour effet commun de rendre l'excrétion impossible par un mécanisme semblable ; elles ont de commun de permettre qu'elle se rétablisse, lorsque l'engorgement diminue d'une manière telle, qu'une dilatation suffisante de l'orilice cer^'ico - utérin puisse avoir lieu; elles présentent ainsi toutes, comme indication, de chercher à obtenir cette dilatation. Mais de notables dissemblances dans la possibilité du retour de récoulemonl et dans les moyens qu'on peut mettre en œuvre pour ol)tenir une

(1) Obs. Il, p. 34 ; obs. UI, p. 35.

176 UÉTENTiON DU FLUX MËNSTKUKL.

dilatation qui le pormello, résiillcml de la nature difTérente de l'augmentation de volume du col, qui, dans tous les cas, esilebîl d'un état morbide antérieur, auquel on a eu trop souvent le tort sans doute de rapporter comme symptômes propres les ac^^idents dysménorrhéiques qui n'en sont qu'une conséquence éloignée, mais qui n'en prime pas moins, au point de vue thérapeutique, l'augmentation de volume du col qui détermine la rétention. Aussi le pronostic et les moyens thérapeutiques doivent nécessai remont varier suivant que le gonflement du col résulte d une congestion, d'une inflammation aiguë ou chroniciue, ou d'une production organique développée dans le col utérin, et suivant la nature maligne ou bénigne de la production organique. Ils |)euvent même être différents dans cette dernière variété, loi*squc la production organique est limitée au col, ou au contraire envahit en même temps une partie du corps de Tutérus, ou mémo lorsque l'excrétion est entravée par un corps fibreux développé dans les parois du corps, qui peu! être énucléé.

On retrouve les mémos indications que dans les rétentions déle^ minées par le dévelo[)pement d'un corps fibreux interstitiel, mais opérable, dans une des variétés de la cinciuième espèce, c'est-A-dire dans les faits où l'interception du flux menstruel reconnaît |H)ur cause Vexistence d'un polype qui obture l'orifice utérin. Dans celle variété, on a [)our indication de favoriser la dilatation du col, et àfi faire disparaître ensuite par une intervention chiiiirgicale, si elle est possible, le polype qui constitue l'obslacle à rexcrétion. Dans l'autre variété de cette ciiu|uiéine espèce, c'est-à-dire dans la dvsraênorrhée pseudo-mi'nibraneuse , l'obturation du col utérin par h sécrétion iiienslruellc (îlle-méuie, revêtue par l'exlblialion de h muqueuse utéiine (fui se produit à cha(|ue période cataméniale, nie paraît un Tait secondaire; le défaut d'ex<Tétion doit, ce me semble, être attribué, dans ces cas, à rinflammalion de la muqueuse ulérinf, qui entrave la dilatation de l'orilice cervico-ulérin, cl produit conséculivcmrnt In coa«»ulation du s«uig, l'anomalie de la mue cataméniale cl la rétention. Dans celte variété, la nature peut seul*; amener, et même amène le [)lus souvent seule la solution de la lélenlion; mais celle-ci reparaîtra bientôt si ralVection <alarrliale de Tulérus génératrice de la dysménorrhée subsiste à une cejtaine acuité. Les indications qu'on a à

remplir dans celle variélé devront donc êlre surtout fournies par rinflammation de la muqueuse utérine, qui, ainsi que je Tai dit plus haut, est dans presque tous les cas la manifestation d'une diathése^ et devront, par conséquent, avoir non-seulement pour but de faire disparaître ralTection locale, mais surtout de guérir ou au moins d'amender la maladie dont l'affection ulérine n'est qu'une dépendance .

Les remarques que je viens de faire pour cette dernière variété de la cinquième espèce sont applicables à la sixième, c'est-à-dire aux rétentions menstruelles qui se présentent dans les flexions utérines, et qui dans ces circonstances sont bien plutôt le fait de l'aflection calarrhale conjointe au déplacement utérin que celui de la déviation de la matrice, qui me paraît n'avoir qu'une fort médiocre influence sur les fonctions de l'utérus, et en particulier sur la fonction menstruelle.

Les rétentions menstinielles qui composent notre septième espèce, c'est-à-dire celles qui au début reconnaissent pour cause une contraction spasmodique du col utérin, forment, comme je l'ai indiqué, deux groupes distincts, qui oflrent, chacun, un pronostic différent et des indications thérapeutiques différentes. Dans l'un, en effet, le spasme utérin, entièrement de cause accidentelle, produit soit par une émotion morale (1), soit par une impression physique (2)', soit par ces deux sortes de causes réunies (3), peut spontanément disparaître après quelques heures ou même quelques jours de durée, et le rétablissement du flux avoir lieu avant que la persistance du trouble fonctionnel ait amené un changement de vitalité, ou du moins un changement de vitalité durable du col utérin. Ce rétablissement, qu'il soit du flux spontané, ou qu'il soit provoqué par des moyens simples que toutes les femmes connaissent, est tellement fréquent, que je n'ai pas cru nécessaire d'en rapporter d'exemple. J'ai cru d'autant plus inutile de le faire, qu'il est rare que le médecin soit consulté dans ces circonstances, et même rare qu'il le soit pour la suppression d'une première menstruation qui ne s'est point spontanément rétablie avant la fin de l'époque cataméniale suivante, parce que les malades, en voyant les accidents s'amender au bout de quelques

(1) Obs. XWIII, p. i44.

(2) Obs. XXIX, p. 149.

(3) Obs XXX, p. lar».

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