Clinique médicale sur les maladies des femmes v. 2

Nous avons Iracé, dans les deux dernici's mémoires du volume précédent, l'Iiisloire des différentes variétés de la pelvi-péritonite liémorrhagique ; nous étudierons dans celui-ci les diverses espèces de l'inflammation franche, boni nutris^ de la séreuse pelvienne. Ces pelvi-péritonites, qu'elles soient séro-albumineuses ou purulentes, sont constamment des affections symptomatiques, comme du reste les pelvi-péritonites hémorrhagiques que nous avons décrites, et les pelvi-péritonites métastatiques, mali moris^ que nous étudierons en faisant l'histoire de la puerpéralité. Elles sont presque toujours, pour ne pas dire toujoui^s, symptomatiques d'une affection d'un des organes génitaux internes qui détermine rinflammation de la séreuse pelvienne soit par contiguïté, soit par continuité, mais qui, malgré ce rôle importimt, passe le plus souvent inaperçue pendant la vie, parce que les symptômes de la péritonite partielle sont beaucoup plus tranchés que les signes propres, mais peu caractéristiques, de l'affection génitale qui lui donne naissance. Cette prédominance des symptômes de la pelvi-péritonite sur ceux des diverses affections génitales a eu pour résultat qu'on a décrit et qu'on est encore obligé de décrire conmie une affection simple im ensemble symptomaliiiue ({ui chez la femme correspond à renscmble u. 1

symptoniatique, également complexe, qui a reçu cliez Tliomme le nom assez inexact A'orchite (1).

Ces quelques mots suffisent pour l'aire pressentir quelle est Ti mporlance, mais aussi la difficulté de l'étude de la pelvi-péritonite, qui est l'élément morbide le plus saillant d'un groupe nosologique aussi considérable que celui que je viens d'indiquer, dans lequel se trouvent comprises les affections les plus intéressantes, mais aussi les plus obscures de la gynécologie. Je n'ai pas besoin d'insister; la multiplicité des noms qu'a reçus ce groupe nosologique : engorgements de l'utérus, métrite chronique partielle, ovarite, phlegmons péri-utérins, la divergence des opinions dont il a été l'objet, enfin le retentissement des discussions passionnées auxquelles il a donné heu, prouvent mieux que tout ce que je pourrais dire l'importance et la difficulté de l'étude des orchites féminines. Nous ne croyons pas exagérer la difficulté, en avançant que l'appréciation des éléments morbides divers que présente cette affection éminemment complexe est aussi épineuse que l'était avant la découverte de l'auscultation l'interprétation des différentes variétés de la pleurésie, à laquelle, sous tant de points de vue, on peut comparer la pelvi-péritonite. Nous croyons de même ne pas trop exalter son importance en disant que les progrès ultérieurs de la pathologie utérine sont aussi directement subordonnés à la connaissance de cette affection que les progrès de la pathologie pulmonaire l'ont été à une connaissance suffisamment complète de l'inflammation de la séreuse thoracique. Du reste, cette dernière opinion se trouve exprimée par tous ceux qui avant nous ont étudié, sous quelque nom que ce soit, les faits pathologiques que nous avons dû soumettre à une longue el pénible analyse clinique avant d'oser entreprendre notre travail de synthèse.

Ces faits pathologiques, objet, comme nous l'avons dit, de tant de débats depuis une vingtaine d'années, ont subi pendant ce laps de temps des interprétations diverses, et parlant reçu différentes dénominations destinées à résumer chacune des opinions qui se sont produites successivement. L'analyse froide et impartiale que nous avons dû faire de ces diverses opinions nous a amenés à un résultat inattendu, c'est que ces opinions sont au fond beaucoup moins disparates qu'elles ne le paraissent au premier abord, et que ne sem-

(i) Rocheux, Archivas géniralei de médecine, 2« série, 1833, t. Il, p. 51.

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La première en dal«r d- c^> drnominalions est l'.llf d't/jy /yffnent$ de l utéru<, qui •oiir^p-nd au nom r;f;alonu*nl vaiiuo do fUijLioitJs dt poitrine d'jnii»- à une cHrtaine ôp*«qui' auv [«ItHUisies. Celle dt^noiuinatii.iii ».'5l trop dZ-tV-ctucus»? <ou< li»u> lo> rap|«ort:> pour que nuus ch'-rchion? à la dL-lt?ndre et encore moins à la oousener, quoiqu'elle rappelle un vêiitalde et très ^'rand serxioo rendu à la pathulugie utérine. Elle reprêsenlo le 5t;*de de dëeou\t*rle de l'aflection que nous êiudiuns, et reporte à LislVanc le nifrile nonseulement d'avoir réuni »'n un seul ;:roupe les laits patiudo^iques qui le consliluent, niai> au>si d'avoir assigné à ee jrroupe nosologique ses caractèroâ fondamentaux, c'esl-a-dire d'avoir indiijuê qu'il c^t caractérisé par des douleurs pelviennes et par Texistenee d'une tuijiélactlon en connexion avec une partie do Tutérus (1). Le nom Aamètrite chronique partielle^ qui est venu presipio inunéilialemenl après, mais dont il m*a été inqiossible de connaître le véritable auteur (2), représente le premier stade de pn^près. (le nom indique la délimitation nécessaire et la nature de la tumétaction en connexion avec Tutérus, qui, pour Lisfranc, était d'une nature queleomiue qu'il ne précisait pas el (|u'il ne voulait même pas ipron dierehàt à déterminer, ainsi que l'indique la phrase burlesque qui revenait sans cesse dans ses leçons orales lors(|u'il parlait de tumeurs. Le nom de phlegmon péri-utérin^ malencontreusement inspiré à M. Nonat par une trop complète assimilation des en^^çorgements de Tutérus et des phlegmons de la fosse iliaque (3), qui constilucnt deux afl'ectious

(Ij LUfraiic, Clinique chirufjicaie, t. II, p. <)46 et suiv. l'ari», 1842.

{'2} Verjus, Thèse inaugurale, p. 37. Paris, 1844.

(3; Nonat, Thèse inaugurale àe M. MarUn. Paris, 1851.

A DE LA PELYl-PÉRITONITE.

parfaitement distinctes qu'il a confondues, représente, malgré cette origine défectueuse, un nouveau stade de progrès. Cette dénomination, en effet, indique que la tuméfaction, d'une nature quelconque pour Lisfranc, de nature inflammatoire pour les palhologistes qui l'ont suivi et pour tous les pathologistes actuels, n'est pas inhérente à l'utérus, comme on l'avait cru jusqu'aux recherches de Récaraier d'abord (1) et de M. Nonat ensuite (2). Elle indique que cette tuméfaction, qui constitue un des caractères essentiels de l'affection, au lieu d'être partie intégrante de l'utérus, lui est seulement juxtaposée, et que cette juxtaposition doit servir à distinguer cette variété de tumeurs des augmentations de volume, inflammatoires ou autres, dont le parenchyme utérin peut être le siège. L'importance de cett6 distinction, sur laquelle a tant et avec tant de raison insisté M. Nonat, est telle a nos yeux, qu'elle nous parait mériter au nom de phlegmon péri-utérin, qui la traduit, de représenter une troisième phase dans l'histoire des engorgements de l'utérus que nous a:vons esquissée à grands traits, en ayant soin de laisser de côté ce que chacune des trois interprétations que nous venons de rappeler avait de défectueux, pour mettre en lumière seulement les progrès apportés par chacune d'elles.

Nous avons cru pouvoir faire ainsi, parce que peu importent, au bout d'un certain temps, les idées fausses qui accompagnaient une notion vraie au moment de son émission ; les idées fausses disparaissent, tandis que la notion vraie, mais souvent sans nom d'auteur, persiste et doit seule trouver place dans l'histoire. C'est en nous plaçant à ce point de vue, c'est-à-dire en ne tenant pas compte des erreurs contenues dans chaque interprétation, que nous avons avancé que les opinions représentées par les mots A' engorge^nents de r utérus, de mélrite chronique partielle, de phlegmons péri-utérins yeux lien d'être contradictoires, se complétaient successivement. Ceci est absolument vrai, car il est impossible de nier qu'aux notions excessivement imparfaites de Lisfranc, l'interprétation suivante n'ait ajouté la détermination de la nature inflammatoire de la tuméfaction, et impossible de nier que l'interprétation de M. Nonat n'ait ajouté aux connaissances antécédentes la détermination du

(1) H. Bourdon, Tumewrs fluchumfes du bassin {Hevue médicale, 1841).

(2) Nonat, (Jbsero, méd, {GoMeltedes hôpitaux^ 1850).

DE LA PELVI-PERITONITE. 5

siège péri-ulcrin de la tumeur, que nous, ^otre tour, nous avons pu préciser plus exactement. Nous avons insisté sur l'appréciation de ces diverses interprétations, parce que si Ton ne fait pas ainsi la part des vérités et des erreurs que chacune d'elles contient, il est presque impossible de comprendre les travaux et les critiques qu'a suscités chacune des opinions qui se sont produites successivement et de trouver le lien qui les rattache entre elles. Envisagées au contraire, comme nous l'avons fait, ces opinions, qui sans passé perdent leur véritable signification, s'enchaînent; elles représentent les différentes phases d'une même œuvre dans laquelle chaque notion vraie nouvellement acquise devient à son tour le point de départ du progrès suivant. Aussi serions-nous ingrats et injustes envers nos devanciers, si nous ne leur attribuions à tous, et à chacun suivant l'importance de ce qu'il a fait, une part dans notre travail, si nous ne reconnaissions qu ils avaient posé et largement élucidé les prémisses du problème scientifique dont nous croyons avoir trouvé la solution en étudiant le scalpel à la main la tumeur péri-utérine, si diversement interprétée, qui jusqu'à nous n'avait été étudiée que pendant la vie.

Après ce juste tribut payé à nos prédécesseurs et en particulier à nos prédécesseurs immédiats, nous sommes au regret d'être obligés, avant d'entrer encore en matière, de faire au moins en quelques mots la critique de la dénomination de phlegmon péri^ntérin^ ou plutôt de l'opinion que ces mots représentent, qui, la dernière en date, est encore acceptée par un certain nombre de médecins, parce qu'ils croient, comme nous l'avons cru trop longtemps, qu'elle repose sur des données anatomiques certaines. Édifiés aujourd'hui sur l'omission de ces recherches anatomiques préliminaires qui étaient indispensables (1), nous rejetons la dénomination introduite par M. Nonat, parce qu elle traduit comme celles qui l'ont précédée une idée fausse associée à une notion vraie. La notion vraie, dont nous venons de signaler toute l'importance, est représentée par le moi péri'XUérin ^ l'idée fausse par le moi phlegmon^ qui représente une erreur et même une double erreur, consistant l'une dans le siège assigné par le mot phlegmon à la tumeur inflammatoire, qui tend à faire confondre les prétendus phlegmons péri-utérins et les

(I] Nonat, Maladies deVutérus, p. 233. Paris, i860<

6 DE LA PELYI-PÉRITOMTE.

phlegmons des ligamei^ larges, consistant l'autre dans le rapprochement que ce nom établit entre ces affections toujours symplomatiques et les phlegmasies dont le propre est d'être idiopathiques.

La démonstration de cette proposition, ou du moins de sa seconde partie, sera placée plus loin, parce qu'elle exige, pour être complète, que nous ayons produit les observations sur lesquelles est basé ce mémoire, mais nous pouvons aborder la démonstration de la première partie, parce qu'il suffit d'interroger l'anatomie normale. Cet examen arrive à convaincre que les tumeurs inflammatoires, appelées phlegmons péri-utérins (anté, rétro, latéro-phlegmon, sans compter toutes les variétés hybrides), ne peuvent avoir pour siège le tissu cellulaire interposé au muscle utérin et au péritoine. Pour cela nous avons presque uniquement à indiquer quelle est la disposition du tissu cellulaire sur les faces antérieure et postérieure de l'utérus d'abord, et ensuite sur les parties latérales de cet organe.

La plus simple dissection montre que le tissu cellulaire conjonctif sous-jacent au péritoine est si peu abondant, si dense, si serré, sur les faces antérieure et postérieure de l'utérus, à quelques lignes audessus de l'union du col et du corps de cet organe, qu'on ne peut, pour ainsi dire, séparer la séreuse du tissu utérin, et qu'il est par conséquent impossible de donner ce siège à des tumeurs qui, en quelques heures, dans les observations de M. Nonat, acquièrent le volume d'un œuf de poule. 11 ne reste plus dès lors pour tout siège possible aux anté et rétro-phlegmons si volumineux, décrits par M. Nonat, que la mince bandelette celluleuse, de 2 millimètres d'épaisseur au plus, de 2 ou 3 centimètres de hauteur au maximum, qui existe à l'union du col et du corps de l'utérus, et dont la réalité, très difficile à admettre, eût exigé par cela même d'être établie au moins par une autopsie que les partisans les plus déclarés de l'existence des phlegmons péri-utérins avouent eux-mêmes ne pouvoir invoquer (1). Aussi est-il permis, en l'absence d'une preuve directe, que doivent produire tous ceux qui émettent une opinion nouvelle pour qu'elle mérite d'être discutée, de nier l'existence des anté et rétro-phlegmons dont l'ouvrage de M. Nonat ne contient pas une seule description anatomique légitime, c'est-à-dire

(1) Gallard, Thèse inaugurale, Paris, 1855.

tracée de visu, et non d'après une simple vue de l'esprit (1). Jusqu'à preuve du contraire, que nous avons demandée (2) et que personne depuis quatre ans n'a pu donner, nous maintenons que les tumeurs inflammatoires appelées anté et rétro-phlegmons périutérins ne sont pas constituées par la turgescence inflammatoire du mince anneau cellulaire qui entoure la partie supérieure du col utérin. Nous maintenons que dans les cas exceptionnels où ce tissu participerait à l'inflammation des parties voisines, il ne contribuerait que dans une très minime proportion à la tumeur périutérine, et que cette participation insignifiante ne pourrait avoir lieu que dans les pelvi-péritonites liées à des p))legmons des ligaments larges, dont nous n'avons jamais pensé à révoquer en doute l'existence (3).

Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce point, parce que l'existence des anté et rétro-phlegmons péri-utérins a cessé à peu près généralement d'être admise depuis le jour où nous avons signalé l'inanité du siège qui était attribué à ces tumeurs; passons à l'examen du siège que peuvent avoir les latéro-phlegmons. Voyons s'il est possible anatomiquement qu'il existe latéralement à l'utérus des phlegmons des ligaments larges, et des latéro-phlegmons périutérins, qui constituent deux affections aussi distinctes Tune de l'autre que les péri-typhlites le sont des péritonites de la fosse iliaque qu'on n'a jamais pensé à confondre avec les phlegmons ; voyons, en un mot, s'il est possible que les tumeurs qui caractérisent ces deux affections différentes, malgré leurs dénominations malheureusement similaires mais non synonymes, aient pour siège le tissu qui occupe les parties latérales de l'utérus. Une dissection attentive montre que le tissu conjonctif sous-jacent au péritoine, qui est presque nul, comme nous l'avons dit, sur toute la partie médiane des faces antérieure et postérieure de la matrice, ne commence à devenir isolable du muscle utérin et du péritoine qu'à un centimètre à peu près des bords latéraux, mais qu'il ne présente une certaine épaisseur que sur le bord même de l'utérus au moment où les deux lames celluleuses, l'une antérieure, l'autre postérieure, se réunissent pour se continuer sans ligne de démarcation avec le tissu cellulaire des ligaments larges. Il

(1) Nonat, Traité des maladies de Vulèrut. Voy. les obêervations, pages 686 à 794.

(2) G. Bernuti et Goupil, Archives générales de médecine, mars et aTril, 1857.

(3) Becquerel, Traité clin, des maladies de Vutérus, Paris, 1859, 1. 1, p. 441 et tui?.

n'y a par conséquent d'autre tissu cellulaire latéral h l'utérus que celui qui forme le canevas des ligaments larges, et qui est circonscrit inférieurement par les deux feuillets de l'aponévrose décrite par M. Jarjavay(l), supérieurement par une mince lamelle aponévrotique, décrite en note par mon collaborateur (2), et disposée de telle sorte

(1) JaqaTay, Anatomie chirurgicale^ t. H, p. 596.

(2) Quand on àUsèque le ligament large, en commençant par sa partie inférieure, il est facile de le dédoubler par sa partie moyenne, rejetant ainsi de chaque côté les feuillets séreux et musculaires qui constituent l'enveloppe externe du ligament large et les deux aponévroses décrites à la partie inférieure de ce ligament par M. le professeur Jarjavay ; mais lorsque cheminant ainsi entre ces deux parois qui ne sont isolées Tune de l'autre que par un tissu cellulaire lâche, et les vaisseaux cervico-utérins, branches des artères et veines hypogastriques, on arrive à la partie supérieure du ligament large, on est arrêté par une aponévrose mince, qui isole complètement de ces parties les organes essentiels que renferme le ligament large, c'est-à-dire Tappareil tubo-ovarien et le ligament rond. Si alors on enlève le feuillet périlonéal du ligament large dans toute sa partie supérieure, dissection qui n'est très difficile qu'au niveau de l'ovaire et d'une partie de la trompe, on reconnaît qu'au-dessous du péritoine existe une lame aponévrotique très flne, qui se comporte complètement comme la lame aponévrotique inférieure dont nous venons de parler.

Ces deux lames constituent, pour ainsi dire. In trame fibreuse de la partie supérieure du ligament large et en déterminent la forme ; elles renferment entre elles l'ovaire et son ligament, la trompe, les vaisseaux uléro- ovariens, et l'appareil musculaire tuboovarien décrit par M. le professeur Houget, dont elles ont exactement la forme dans toute la partie étendue de l'ovaire à la trompe. De l'autre côté de la trompe, ces deux lames s'accolent et ne sont séparées que par quelques minces vaisseaux, s'écartent pour entourer le ligament rqpd, et s'incurvent bru5quement en bas pour se confondre avec le feuillet aponévrotique antérieur du ligament large, exactement comme en arrière, à leur origine, elles se confondent avec le feuillet aponévrotique postérieur. Par leur bord interne, ces deux lames peuvent être suivies jusqu'à l'angle supérieur de l'utérus et sur son bord antérieur, tandis qu'en dehors elles sont libres au niveau de la trompe et viennent en avant d'elle se confondre avec le fascia iliaca.

Ces deux lames aponévrotiques, d'ailleurs assez minces, sont très variables suivant les sujets ; aussi, craignant de me laisser aller à quelque illusion, j'ai cru devoir emprunter le concours de mon ami et ancien collègue M. Lefort, prosecteur de la Faculté, qui beaucoup mieux que moi les a disséquées, et a pu en démontrer l'existence par l'aspect brillant et nacré de leurs fibres et par la présence do vaisseaux très fins qui suivent leur direction. Je n'ai d'ailleurs nullement l'intention de leur attribuer une importance qu'elles ne méritent point; leur connaissance nous permettra seulement de bien faire comprendre comment les abcès des ligaments larges développés dans le tissu cellulaire de ces ligaments sont situés au-dessous de cette aponévrose, au-dessous de la trompe, et en avant de l'ovaire, tandis que tout au contraire les collections purulentes formées par les pelvipéritonites que nous étudions sont des lésions intra-péritonéales, liées le plus ordinairement à des affections de la trompe ou de l'ovaire, et situées en dehors et le plus souvent en arrière de la lame aponévrotique que nous décrivons. Dans ces affections le tissu cellulaire sous-péritonéal ne joue pas d'autre rôle que le tissu cellulaire sous-pleural dans la pleurésie ; il devient plus dur, plus cassant, et la dissection du feuillet séreux et des couches sous-jacentes devient alors très difficile, sinon impossible.

qu'unie au feuillet aponévrotique postérieur, cette mince lamelle se porle en avant, au-dessous des ailerons du ligament large qu'elle tend pour ainsi dire, et vient s'unir ensuite au feuillet aponévrotique antérieur. Il résulte de cette disposition que les progrès de rinflammation du tissu cellulaire tendent presque nécessairement à se produire vers les parois abdominales ou vers la fosse iliaque profonde, et que les phlegmons des ligaments larges ont été à juste titre (1), et doivent être étudiés avec les phlegmons de la fosse iliaque dont ils sont la variété la plus intéressante.

Ces phlegmons des ligaments larges, anciens dépôts laiteux de Puzos (2), ne sont pas en cause ; il n'y a pas un observaleur qui n'ait vu, surtout après les couches, de ces phlegmons des ligaments larges, et qui n'ait su reconnaître la tuméfaction si facilement suppupée, à marche presque fatalement progressive soit vers les parois abdominales, soit vei^ la fosse iliaque profonde, qui les caractérise, et qui n'ait su enfin distinguer celte tuméfaction des tumeurs inflammatoires qui ont rqçu les noms d'engorgements de Tutérus, de mélrite chronique partielle, et enfin celui de phlegmons péri-utérins. Les phlegmons des ligaments larges ont pour siège le tissu cellulaire placé sur les parties latérales de Tutcrus, cela est démontré par de nombreuses autopsies (3), ils occupent le seul tissu cellulaire qui existe latéralement h cet organe ; il est par conséquent analomiquement impossible que les tumeurs que M. Nonat, mù par un tout autre désir que celui d'une innovation vaine, a désignées sous le nom de latéro-phlegmons utérins, el qui sont tout autres que les phlegmons des ligaments larges, aient pour siège le tissu cellulaire situé sur les parties latérales de la matrice. Aussi nions-nous formellement que les tumeurs auxquelles donnent lieu les latéro-phlegmons, faciles à distinguer de la tuméfaction si facilement suppurée, qui caractérise les phlegmons des ligaments larges, par leur siège plus profond, par leur consistance, par leur bosselure, et en un mot par des signes en tous points analogues à ceux qui ont été assignés par M. Nonat à ses anté el rétro-phlegmons péri-utérins, puissent avoir pour siège le tissu cellulaire. Des deux sortes de tumeurs qu'on rencontre dans le

(1) Grisolle, Archives générales de médecine, 1839, 3^ série, t. IV, p. 34, 137, 293.

(2) Puzos, Traité d* accouchement f 1743.

(3) Marchai (de Calvi), Thèse d'agrégation. Paris, 1S44.

10 DE LA PELVI-PÉRITOMTE.

hfa«ïin, inflammatoires toutes deux, produisant toutes deux des indoration» latérales à Futérus, mais cependant distinctes, malgré leur iiége continu, les unes occupent, cela est anatomiquement démontré, tout le tissu cellulaire latéral à Tutéms disponible ; les autres, plus profondes, accessibles au toucher, tandis que les phlegmons ne le sont généralement pas, occupent un tout autre siège, moins superficiel que celui des inflammations des ligaments larges. Le siège de ces tumeurs était par cela même désigné ; on aurait pu reconnaître à priori que les tumeurs auxquelles on donnait le nom de latéro-phlegmons péri-utérins étaient formées par des produits de l'inflammation péritonéale.

Mais ce n'est pas ainsi que nous sommes arrivés à cette notion ; nous n'avions pas soupçonné plus que les autres que l'opinion ie M, Nonaty qu'on ne connaissait alors que très sommairement, a'éUdt qu'une simple vue d'esprit, et que c'était par induction, et non d'après des autopsies, qu'il avait tracé Tanatomie pathologique de ses phlegmons péri-utérins. Il a fallu que ^deux observations, que des circonstances funestes avaient malheureusement rendues complètes, nous aient fait constater d'une manière indubitable que la tumeur péri-utérine, qui pendant la vie avait présenté les signes caractéristirpies assignés aux preifendus phlegmons péri-utérins, n'avait pas pour siège le tissu cellulaire, pour que nous reconnaissions fausse une opinion qui était alors généralement admise, mais sans un examen assez sévère. Il a fallu que nous ayons déterminé d'une manière irréfragable, dans ces deux autopsies, que cette fumeur inflammatoire, que le toucher nous faisait encore percevoir sur le cadavre avec ses signes propres, était constituée par les viscères pelviens réunis entre eux par des adhérences périlonéales, pour que nous nous soyons décidés à révoquer en doute Thypothèse de notre honorable collègue de la Charité, que jusque-là nous avions crue fondée sur des observations probantes, mais non publiées. Instruits par cette décevante découverte, qui un instant a bouleversé tout ce que nous croyions savoir, nous avons pensé qu'il fallait cesser de prendre, comme nos devanciers, pour point de départ de nos recherches, la symplomatologie des engorgements de Tutérus, qui a donné lieu à une série d'hypothèses erronées, et qu'au lieu d'établir comme eux par pure induction, non-seulement le nom et la nature de rafl'cction,maismême son anatomie pathologique, il fallait prendre.

au contraire, pour point de départ Tanalomie pathologique, mais vraie, réelle, étudiée minutieusement, le scalpel à la main.

Ces recherches nous ont fait reconnaître d'abord, ce qui d'ailleurs avait été indiqué depuis longtemps, que rinflammation de la séreuse pelvienne, à laquelle on doit attribuer les adhérences péritonéales si communes et si souvent signalées au pourtour des organes génitaux, est une affection excessivement fréquente, et par conséquent que cette inflammation de la partie du péritoine, qui représente chez la femme la double tunique vaginale de l'homme, aurait dû trouver place depuis longtemps dans là gynécologie. Elles établissent ensuite, lorsqu'on fait une étude circonstanciée des lésions, que la tumeur, si diversement interprétée pendant la vie par nos devanciers, est constituée après la mort par différents viscères intrapelviens réunis entre eux par les produits de l'inflammation de la séreuse, et ainsi que les vaginalites féminines ont une importance nosologique non-seulement égale, mais même beaucoup plus grande que celle des orchites chez l'homme. Elles démontrent enfin que l'inflammation de la séreuse pelvienne est toujours symptomatique et plus particulièrement symptomatique de l'inflammation des ovaires, et surtout des trompes ; elles donnent ainsi un intérêt considérable à l'étude de cette affection, dont il est absolument nécessaire de déterminer exactement les symptômes propres pour pouvoir tracer une description satisfaisante des affections utérines et surtout tubo-ovariennes qui lui donnent naissance.

Pour arriver à cette détermination sémioîogique, nous ayons dû étudier comparativement les lésions trouvées après la mort et les symptômes notés pendant la vie. Le rapprochement de ces deux ordres de faits nous a forcés à reconnaître que dans la symptomatologie des prétendus phlegmons péri-utérins, on doit attribuer la plus grande part ou du moins les signes prédominants à la pelvipéritonite, tandis que l'affection utérine ou tubo-ovarienne, bien que la plus importante puisque c'est elle qui a entraîné le développement de l'inflammation de la séreuse pelvienne, n'est indiquée que par des symptômes obscurs, ou qui du moins sont obscurs dans l'état actuel de nos connaissances. II résulte de là qu'à moins de circonstances funestes, qui permettent de constater anatomiquement quel a été le point de départ de l'inflammation de la séreuse pelvienne, on ne peut préciser si elle a été déterminée par une inflam-

malion de la trompe ou de l'ovaire qu'a fait naître soit la puerpéralité, une blennorrhagie, la scrofule, soit toute autre maladie dans le cours de laquelle s'est développée la pelvi-péritonite, qui en est une manifestation éloignée. On ne peut saisir ainsi que les deux termes extrêmes du problème pathologique, la maladie et l'affection delà séreuse; le chaînon intermédiaire, l'affection prochaine scrofuleuse ou blennorrhagique, etc., soit de l'ovaire, soit de la trompe, reste indéterminés pendant la vie.

Il en sera ainsi jusqu'au jour où des progrès ultérieurs auront permis d'indiquer, d'après des observations suffisamment nombreuses, les signes caractéristiques de l'ovarite et de l'inflammation des trompes, etc., dont la symptomatologie est aujourd'hui entièrement hypothétique. Cette impossibilité actuelle de reconnaître, pendant la vie, quel est celui des organes génitaux dont le travail morbide a entraîné secondairement l'inflammation de la séreuse pelvienne, nous a forcés à négliger cet élément différentiel des diverses pelvi-péritonites. Elle nous a obligés, pour ne pas nous laisser entraîner à des hypothèses si funestes aux progrès scientifiques, ai ne tenir compte dans notre classification que des différences imprimées par la maladie dont la pelvi-péritonite est la manifestation éloignée, sans nous préoccuper de l'affection génitale, manifestation prochaine, qui d'ailleurs ne pourrait fournir aucune indication thérapeutique particulière. Nous laissons à ceux qui viendront après nous la peine de combler la lacune que nous signalons nous-mêmes dans notre travail ; nous n'avons pu aller au delà de ce qui nous était révélé par l'analyse des observations que nous avons recueillies et que nous avons à produire avant de tracer notre description, à laquelle elles servent de base. Nous commencerons par les observations que nous avons publiées en 1857 (1) pour faire alors connaître sommairement l'opinion à laquelle ces premiei*s faits nous avaient amenés, et qui ont paru assez convaincants pour que notre opinion ait été généralement acceptée.

(1) G. fiernutz et L. Goupil, Archives générales (loc, cit.). Nous avons reproduit ces oUeervalions in extenso, malgré leur longueur excessive, parce qu'il est indispensable, dans un sujet controversé, de laisser aux documents tous les détails qui sont nécessaires à ceux qui font des recherches. Mais poifr obvier au défaut de ces longues observations, fastidieuses pour le plus grand nombre des lecteurs, nous avons placé en tête de chacune d'elles un résumé assez complet qui peut suffire et dispenser de lire l'observation ellemême qui, de cette façon, pourra rester entière pour ceux qui auront besoin de l'analyser.

DE LA PELVI-PÉKITONITE. 13

Observation I. — Absence d'affection utérine antérieure, blennorrhugie occupant l'urèthre^ le vagin, l'utérus, — Le douzième jour du début de cette blennorrhagie, douleurs vives occupant la partie inférieure du ventre. — Le vingtième jour, entrée delà malade à r hôpital, où l'on constate une douleur très vive, occupant la région htjpogastrique, marquée surtout à gauche, et ou de plus on constate par le toucher /'existence d*unc tumeur circonscrivant les trois quarts du pourtour du col utérin, — Pleurésie mortelle. — Autopsie. — Adhérences péritonéales réunissant : 1* sur la ligne médiane, en avant la vessie et l'utérus anté fléchi, en arrière la face postérieure de l'utérus à l'S iliaque et au rectum ; 2" réunissant à droite la fin de CS iliaque au ligament large droit recoquevillé sur lui-même, de telle sorte qu'il existe sur le côté et en amère de ce ligament large droit un espace libre de toute adhérence au péritoine pelvien qui répond au seul point du cul^e-sac vaginal droit qui, pendant la vie, restait dépressible et paraissait libre de toute tumeur; 3° réunissant à gauche au péritoine pariétal et entre eux le ligament large gauche, l'S iliaque, et la partie supérieure du rectum. — Entre ces onjanes, c'est-à-dire en anière du ligament large gauche, en avant de l'S iliaque, qui en se contournant laisse une loge peu étendue, existe une collection purulente intrapéritonéale contiguè à l'ovaire, dont le tissu est sain ; l'ovaire du côté opposé est également sain. — Collections pwnlentes dans la trompe droite, oblitération de la trompe gauche. — Le tissu cellulaire qui double le péritoine qui recouvre Tutérus, ainsi que celui des ligaments larges, est parfaitement sain.

Le 12 février 1856, entre à Ihôpital de Lourcine, salle Saint-Clément, no 51, one jeune fille âgée de dix-huit ans, couturière, née à Saint-Florent (Yonne), dont le père est encore actuellement bien portant, mais dont la mère est morte probablement de phthisic pulmonaire.

Cette jeune ûlle, d'upe assez médiocre constitution, d*un tempérament lymphatique, assure cependant n'avoir jamais eu d'autre aiïection qu'une Mépbarite ciliaire de dîate ancienne, dont elle est encore incommodée. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de quinze ans, sans douleurs et sans phénomènes précurseurs ; depuis les règles ont toujours été très irrégnlières : ainsi depuis le iO février 1855, où cette fille a eu pour la première fois des rapports sexuels, elle n*a été réglée que trois fois : février, juillet et décembre; ces règles, comme toujours, n'ont pas été accompagnées de douleurs notables. Malgré cette irrégularité de la menstruation et l'existence d'une leucorrhée habituelle; mais peu abondante, la santé était assez bonne ; les digestions se faisaient bien, il n'y avait aucun phénomène nerveux ; et on particulier cette femme n'avait jamais eu aucune souffrance des organes génitaux, ni aucun commencement de grossesse, lorsque survint la maladie vénérienne (|ui ramène à l'hôpital.

H DE LA PELVI-PÉIUTOMTE.

Le début de cette affection est avisez facile à préciser par les détaib très circoDSUDciés et portant le cachet de la féracité que b malade Doaf foamîL Ces renseignements établissent que c*est dn 20 ao 25 jamier, aptes six semaines de continence, qu'elle a eu des rapports sexuels aîec une personne affectée d*une maladie indéterminée, mais pour laquelle cet hooune allait chaque semaine, depuis assez longtemps avant de la connaître, 3i la consultation de M. Puche, à l'tiôpital du )lidi.

Les rapports sexuels commencés le 20 cessent le 25, parce qu'un écoulement jaune \erditre remplace la leuconliée habituelle dont cette femme était affectée. Malgré cette circonstance et malgré les renseignements suspects qu'elle a obtenus sur la santé de stm amant, elle ne se soigne pas ; Tahsence de toute plaie ou bouton sur les organes génitaux, et surtout Tabsence de douleurs quelconques, soit spontanées, soit après la miction et la défécation, lui font espérer que cet écoulement insolite n*auhi rien de dangereux. Elle reste ainsi pendant douze jours à peu près continuant ses occupations bahitueUes, assez fatigantes à cause des courses longues auxquelles elle est obligée, et sans faire aucun traitement. A ce moment, c'est-à-dire il y a huit jours (mais nous n'avons pu faire préciser exactement la date dn jour même du changement dans son état), la malade est prise d'un malaise général et de douleurs vives, occupant le bas-ventre, qui s'exagèrent par les mouvements et par les efforts de défécation. Ces douleurs non-seulement continuent les jours suivants, mais augmentent, et depuis quelques jours sont telles qu'elles rendent la marche très difficile, parce qu'elles viennent s'irradier alors dans la partie interne de la cuisse gauche jusqu'au genou. C'est cette nootelle phase delà maladie, datant de huit jours, mais survenue le douzième jour après le début de l'écoulement jaune verdâtre, et ainsi le vingtième jour environ de la manifestation de la maladie vénérienne, qui a décidé cette jeune fille à venir demander son admission à Lourcine, où le lendemain de sou entrée elle présente l'état suivant :

13 février. — Fièvre légère ; la Ggure pâle, fatiguée, porte l'empreinte de la souffrance ; bruit de souille assez fort le long des vaisseaux du cou, doux et assez léger au premier temps à la base du cœur ; pas de nausées ni de vomissements ; appétit assez Uen consen é pour que la malade demande instamment à manger; constipation.

L'examen de la surface cutanée, du cuir chevelu, de la cavité ilnccale, ne (ait constater aucune affection syphilitique, soit récente, soit ancienne.

La malade se plaint uniquement d'une douleur vive, occupant toute la partie inférieure du ventre, qui est surtout marquée à gauche; cette douleur est exaspérée par les mouvements, par les efforts de défécation, et très sensiblement par l'exploration de la région hypogastrique dont les parois, assez fortement contractées, gênent par leur tension l'examen des fosses iliaques. Pas de ganglions inguinaux notables ; les plis génilo-cmraux sont sains,

DE LA PELVI-PÊBITONITE. ID

e de cetlo coloration pignienlaire » îiÉqueine daas la blennorrbagie, coloration qui se trouxc au coDtraire bien marquée et étendue i IouIlla T^ion interfessièrc et au péiiui^e jusqu'à la marge de l'anus. L'aims csi saia ; les grandes lèvres sont également saines, nullement gonflées ; il eu est de même des petites lèpres, qui ne sont pas luinéliées; leur face externe présente une coluradon normale, leur face interne au contraire est d'un rouge caritiiné assez viT, mais elle est lisse et sans développement de papilles. Le méat orinaire, d'un aspect semblable k celui de la face inlcrne des petites tëvres, laisse échapper, quand on le presse d'arrière eu avaul, une notable quantité de muco-pus épais, qui se mêle à la sécrétion muco-puruienle abondante, qui, en s'écoulant du vagin, forme sur le linge de larges et nombreuses lâches èpaisnes, d'un jaune vcrdàlrc.

Le vestibule, l'anneau vulvatre, le vagin dans toute son étendue, et le col utérin présentent la même coloraiion que la face interne des petites lôvres, d'un rouge carmin, tive, aigut*, franche, également étendue h toute la muqueuse, qui est lisse et polie, sans papille» manjuées ni granulations, ni érosions d'aucune sorte, excepté sur le col ul<!'rin dont nous allons décrire l'état. Cet o^îane (de 0,021 de haut sur 0,022 do large, offrant une fente transversale de 0,006) laisse échapper une gouttelette de pus jaunâtre, épais, bien hé. qui de temps à autre est remplacée par une goutte de mucus glaireux et à peine opaUa. Du bord de cet orifice, pres<iue linéaire, s'étend sur la Itvre inférieure une petite érosion, haute de 0,003 seulement, i bords à peine sensibles, finement grenue, de la même teinte que les parties voisines, et dont l'aspeci rappelle complètement celui que présente souvent la fosse naviculairo de l'homme affecté de blennorrbagie.

Au toucher, ou constate que ce col est petit, conique, mdiasse, non cnli 'ouvert et normalement dirigé. Le dnigl, dirige daui lu cul-de-sac aniéneui, est bienlât arrêté par une surface rësistanie pieb([iie perpendiculaire li l'ate du cfll. Cette surface résistante se termine à droite par une extiémilé renflée, arrondie, dure, très nettement séparée du cul par un sillon profond qui disparaît dans le cul-de-sac antérieur proprement dit, La résistance se prolonge !i gauche , augmente de volume, contourne le bord gauche du col pour occuper (ont le cul-dc-sai. postérieur, puis vient enfin se terminer en s'eflilaut assez brusquement par uue courbe un peu arrondie au-dessous du boni dn>il du col. Cette tumeur, dont on peut se faire une idée plus exacte par la figure assez gros- p;^ j,

sière que nous avons tracée immédiatement âpres le loucher (lig. 1), se termine ainsi au bord droit du col, en avant el eu

arrR'i'e, en lais^anl libre une partie du rul-dc-sac dtoil, (|iii vil le seul point que le doigt puisse dfprlmcr; la jtaiiiu laléraie droiiD du col |)cut ainsi f-lrc eipbn^e, elle paraît supérieureineiït un peu augmentée de \oluitie ; oii ne peul consialer coiniiieni est le cur[)s niêrnc de l'utérus.

Du reste, In mesure prise avec, siiin de l'orifice vaginal aut différents pcûnls indi(iués dan.s cette exploration, exprimera pitis exactement ce (]u'il y avait d'anormal dans les saillies rencontrées par le doigt. Ainsi on trouve :

Dal'orincc vaBinal bu col 0,Ui2

— ou cul-dE-aac anieiieur 0,050

— au ciil-(le-»ac poslC-Heur 0,0S5

— au cul-de-iac gauuha 0,033

— au tul-de-îac droit 0,05!

— i In purlic dépressiblo de ce ciil-ilc-iac druîl. . 0,000

La tumeur, ainsi cju'on vient de le voir |>ar les mesures précédentes, est uti peu plus éloignée de l'orifice vaginal que le col lui même, et foriiie à cet organe une sorte de gangue solide <|ui l'entoure daus plus des trois qtiails d« la [ ircoiiférence, ne laissant de libre et de dépressible (|U "une assez petite par Je du cul-dc-sac vaginal droit. C'est dans ce cul- de-sac \aginal droit seulement qu'on sent un sillon de séparalîou di;<linct entre la tumeur el lu col utérin, sillon de séparation qui disparaît aussitôt qu'un arrive b la face aulêricure du col. I.k la tumeur ne semblerait être qu'un évosemenidecctni^atic, si elle n'olTrait une direction perpendiculaire à l'axe du col, mais surtout si elle ne diiïérait |)ai' sa consistance, dure, ferme, presque ligneuse, qui trauclie sur la mollesse assez graude que piéscnle le cul et aussi |)ar nue sensibilité plus graude ï la pression. Dans la parlie latérale gauche, la tumeur u'ofTrc pad de sillon de séparation distinct du bord du col, clic semble former une bosselure énorme surajiiutéc à ce bord; die présenic nou-seolenicnt dans cette partie g»uclic, mais dans la partie pusl^'rieure, une sensibilité liiïs vive k la pression qui, dans tous ces |>oiiiis, réveille très |)éniblenient la douleur abdominale éprouvée ()ar la malade. Mais pour Cire exact, il faut dire que, tfi

la pression, du col n'est pas douloureuse comme celle de la tumeur, il n'en

est pasaioBi des tentatives Taites pour imprimer des mouvements â cet oi^iMt^^H Les mouvements, 1res linntés dans tous les sens, font renaître une doulenir^H abdominale presque aussi intense que les pressions de la tumeur. — l're»^ ^| cription : Itepos absolu ; graine de lin émulsionuée, deu\ pois; quinze sang-* sucs sur la fosse iliaque gauclie ; cataplasme permanent couvrant tout le ventre. Quatre port, d'aiim., deux de vin, trois de iaii.

18 février. — Depuis rajiplicaiiuu dcî sangsues, Ij malade se trouve soulagée, la fièvre a cessé, les douleurs ont nu |ieu diminué, cependanl elles sont encore assez vives el consencnt les mêmes caractères. L'écoulement m ucopurulenl, opaque, blanchâtre, assez abondant, lai.-Ne sur le linge des taches jaune verdâtrc assez épaisse cl prcapic aussi nombreuses qu'au prèctdenl

DE LA PELVI-PÉUITONITE. 17

ciDiiUM), rïiaigié i absoiice actuelle de sccrùlioii de Turèlliro, dont la pression ne ramène plus aujourd'hui de gouttelette purulente, et malgré la modification heureuse survenue dans la rougeur des parties affectées. Cependant cetic rongeur, quoique affaiblie, est bien plus vive encore qu'à l'état normal, non-seulement sur les parties externes, mais dans toute l'étendue du vagin et sur le col dont la petite exulcération, toute superficielle, persiste dans le même état De lorifice du col s'échappe un mucus légèrement trouble, blanchâtre, uni^ forinément opalin, qui, par ces caractères, diffère de l'écoulement du 13, où il était alors alternativement constitué par du muco-pus et par du mucus d'apparence normale.

Au toucher la tumeur paraît offrir le même volume ; la seule différence consiste dans l'existence d'un sillon de séparation assez bien marqué entre le l)ord gauche du col et la partie latérale de la tumeur, et eu ce que la tumeur paraît être un peu moins étendue dans le cul-de-sac postérieur, elle n'atteint plus le bord droit du col. I.a pression est toujours très pénible dans toute l'étendue de la tumeur, ainsi que la recherche de la mobilité de l'utérus; elles donnent lieu, Tune et l'autre, à des douleurs abdominales assez vives.

— Prescription : Uepos absolu ; graine de lin ; cataplasmes ; quatre portions. Sous l'influence de ces moyens amélioration très marquée, le 20 les douleurs abdominales sont presque nulles, mais la malade est en proie à une souffrance d'un nouveau genre, caractérisée par son siège, par ses irradiationis suivant le trajet du dixième nerf intercostal droit, et par l'existence de points névralgiques, dont le plus douloureux , placé en avant du rebord costal, est le centre des irradiations superficielles les plus aiguës qiii se dirigent de ce centre vers l'ombilic. Cette douleur, calmée par une application de sangsues loco ilolenii qui n'a donné lieu qu'à une perte de sang peu abondante, a dis|)aru le lendemain. Pendant la journée du 21, retour des souffrances de la fosse iliaque gauche, qui pei-sistent aussi vives le 25, sans changement de >olumede la tumeur appréciable au toucher; toutefois on trouve ceci de particulier que cette exploration exas()èrc assez notablement les douleurs pour qu'on ait cru prudent à cause de cela de s'abstenir de l'examen au spéculum. Avec ce retour des douleurs hypogastriqucs coïncide une recrudescence de récoulement vaginal qui est devenu plus abondant, mais d'une teinte plus jaune, moins \erdàtre (|ue ces jours derniers. La malade reste pâle, présente un bruit de soulQe vasculaii*e bien marqué, les digestions sont assez bonnes.

— 51émc prescription.

Les douleurs diminuent un peu les jours suivants, puis persistent modérées laissant la malade dans le même état jusqu'au 10 mars. Ce jour-là, elle éprouve une légère contrariété ; manifestation les jours suivants d'un ictère qui augmente progressivement et auquel viennent se joindre le 19 les signes d'un épanchemenl pleural : absence de respiration, égophoniedcs plus manifestes, matité, défaut d'élasticité de la partie inférieure droite de la poitrine, r. 2

18 DE LA PELVl-PÉRITONITE.

mais sans point de côté, sans toux et presque sans fièvre, tant la réaction fébrile est modérée. Malgré l'emploi des diurétiques associés à des purgatifs, et malgré l'application successive de deux immenses vésicaroircs, répanchement fait chaque jour de rapides progrès; il remontç bientôt jusqu'à la clavicule, puis il occupe non-seulement tout le côté droit de la poitrine, mais une partie du côté gauche et refoule le cœur. Il arrive enfin à refouler d'une manière si marquée cet organe, que le cœur, par suite du mouvement de bascule qui lui est imprimé, prend une position horizontale telle que sa pointe, située sur une même ligne que sa base, vient battre dans le troisième espace intercostal à la partie inférieure du creux axillaire gauche. La malade en proie à une dyspnée extrême parait sous le coup d'une asphyxie imminente que la thoraceutèse semble seule pouvoir conjurer. Cette opération est pratiquée par M. Gullerier, qui retire de la poitrine une énorme quantité de sérosité citrine, limpide, tout à fait semblable au liquide ascitique, ne contenant ni débris de fausse membrane, ni apparence du pus. A la suite de cette opération la malade est soulagée, la respiration est assez calme, le murmure respilatoire reparaît dans toute l'étendue du côté droit de la poitrine, mais pour peu de jours seulement Bientôt la poitrine devient le siège de douleurs thoradques légères, l'épancbement se reproduit presque aussi considérable que la première fois et entraîne une dyspnée presque aussi alarmante. Une seconde ponaion est faite, elle donne lieu à l'écoulement d'une quantité de liquide un peu moindre que la première fois, mais qui, au lieu d'être de la sérosité pure, a un aspect louche, blanchâtre, surtout vers la ftn de l'évacuation où le liquide paraît manifestenient purulent. Aussi M. Gullerier fait-il suivre la ponction d'une injection iodée. Malgré celle-ci, l'épancbement pleural se reproduit, mais accompagné cette fois de douleurs thoraciques bien marquées, d'un mouvement fébrile continu avecexacerbations le soir, d'inappétence, de diarrhée et d'une émaciation de plus en plus rapide de la malade. Ces derniers symptômes colliquatifs persistent malgré une troisième et dernière ponction ; l'épancbement est alors constitué par un liquide bien manifestement séro* purulent. Quelques jours après celle- ci, le 12 mai, la malade succombe.

Autopsie, trente-six heures après la mort, — Le cadavre est bien conservé. Avant de procéder à la dissection on pratique le toucher vaginal, qui donne des sensations si analogues à celles qu'on avait obtenues pendant la vie, que le croquis fait api^ ce toucher vaginal, post mortem, est tout à fait semblable à celui qui est placé plus haut.

L'encéphale n'a pas été examiné.

La plèvre droite contient une quantité considérable de sérosité purulente ; le poumon droit, refoulé contre la colonne vertébrale, est revêtu d'une couche épaisse de matière glutineuse jaunâtre, il ne contient pas de tubercules ; le poumon gauche en est également exempt.

Le péritoine abdominal, proprement dit, présente dans la partie hépatique

DE LA PELVr-PÉRITONITE. 10.

et dans la partie latérale droile correspondante une injection assez considérable et quelques fausses membranes interposées au diaphragme et au foie ; cet organe n'offre pas d'abcès.

L'eicaratioD pelvienne présente de très nombreuses adhérences anciennes, parfaitement orgauisées, réunissant entre eux la vessie, l'ulérus, les ligaments laides et l'S iliaque, et offrant les dispositions suivantes qui ont été rcproduiles avant toute dissection daiis le dessin aiineié (fig. 2).

Sur la ligne médiane ou trouve la vessie {V), dont le péritoine est tain en avant, mais qui, au contraire, est très notablement épaissi sur la partie postérieure. Celte face posiérieu re de la vessie est réunie i l'utérus (U) par deux adhérences cou* vertes de fines arborisa* tions ; l'une gauche se porte île la vessie à l'angle correspondant de l'utérus et de li i une des courbures de l'S iliaque (Sj; l'autre adhérence droite, extrêmement large cl Épaisse, part de la vessie, s'étale sur le ligament large droit et sur l'angle correspondant de l'utérus, puis se prolonge par deux forts tractus jusqu'à une autre des courbures de l'S iliaque. De CCS deux Iractus très importants à étudier, le moins épais et le plus long unit l'utérus à l'S iliaque ; l'autre, plus fort et plus court, imprime à la trompe droite (T) un mouvement de circumduction postérieure et fait adhérer cette trompe i l'S iliaque dans un point voi«n de l'insertion du premier tractus i. ce m^e intestin, mats de manière ï laisser entre cesdeuxtraclus un espace vide.

Entre les deux adhérences vésicalcs ou trouve le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin assez profond, mais dont l'étendue antéro-postérieure est n'es diminuée par l'antéllexion considérable que présente l'ulérut : le péritoine dans cet infundibulum est sain.

I.c bord supérieur de l'utérus auquel se rendent à droite et à gauche les adhérences vésicales, que nous venons de décrire, est réuni en arrière par

Fij. 2.

âO DE LA PELVl-rÉIllTOMTE.

le prulongement ilo ces adlit-rcnrcs îi l'S iliniiuc ânM nous décniDUS p

loin les courbures anormales.

I^ li(;aiiieiit large droit ( d }, enveloppé pour ainsi ilire dans la lai^e mciitbrane que forme en s'étalnnll'adhé ronce vésicalc droite, vient, en se cnurbanl en arrière vers le bord el l'angle droit de l'utérus, former un deinî-involucre, dont se détaclie en haut le repli do la trompe qui vient adhérer h l'S iliaque. Ce demi-involucre forme la paroi supérieure et interne de la portion droite de l'excavation iwHvicniie qui seule est restée libre; le [téritoinc de cet infundibulum est rovOtu de fausses membranes tomentcuses

A gauche il n'existe plus trace de l'excavation pelvienne ; le ligament lai^c est uni i la vessie, aux diverses courbures anormales de l'S iliaque et au rectum par des adhérences intimes, ayant dans cenains points une consistance nbreusc. V.n décollaul lentement ces adhi-rences, qui ne se séparent qM tri's dinicilement, on tombe dans un abcès enkysté, à parois grises, lomcn^ teuse.i, ayant O.O'i do hauteur sur 0,03 de lai'geur, qui est rempli de pus tiw^ épais. Cet abcès intra-péritouéal est situé en dedans et au-dessous de l'ot aire. qui est situé plus bas qu'à l'élat normal et coiiimo luxé ; le pus est en rapport direct avec le jiéritoine qni recouvre cet organe. Cet abcès ré|K>nd par sa partie postérieure au rectum dont le tissu cellulaire forme •■ la giai-tie inférieure môme de l'abcès une petite masse indurée, extérieure au péritoine qui est très épaissi dans ce point et qui forme une e.ipi'cc du coque interposée à l'induration cetiuhire auléreclale et •) la collection purulente.

La face postérieure de l'utérus est dans toute son étendue étroilenw unie par des adhérences courtes et résistantes au rectum et i VS iliaque q présente des courbures dont nous avons a décrire les diiïérenies disposition Ainsi l'S iliaque se porte de la fosse iliaque gauche directement à la fon iliaque droite, et forme en ce point un premier angle déterminé par l'adM rence de la trompe droite ; de cet angle aigu il se jiorte en bas et on dedu puis remonte brusquement pour > enir adhérer à la partie médiane du h supérieur de l'utérus eu formant tm V trèjt étroit et très penché. Los i adhérences qui forment les deux extrémités de ce V, déterminent deux s de valvule!! entre lesquelles l'intestin offre une dilatation anipullaire. L'S iliaque va de l'adhérence médiane au Imrd supérieur de l'utérus plonger de nouveau daus l'excavation pelvienne, intimement uni alors à la face imstérieure de la matrice ei au ligament large gauche pardos adhérences très étroites, scmUables â celles qui sont interposées entre les diverses circonvolutions de cet intestin ; aussi a-t-il fallu une dissection minutieuse pour séparer ces circonvolutions les unes des autres et les isoler de la face [wstériourc de l'utérus contre laquelle elles étaient appliquées.

L'utérus présente une autéflexloii tellement prononcée que l'on ne |>eiit faire pénétrer un stylet an delù de l'orifice cervical. Son volume est normal ; ses parois olTrent ii l'union du col «t du rwjis 0,01 , an fond et îi la partie moyenne du corp 0,015. ïa cavité mesure 0,0/i8.

Les deux trompes |>r6seiUcnt à l'exlérieur une arborisaiioii très prononcée,

La trompe droite, qui oiïrc une courbure si remarquable par suite de son

adhérence à l'S iliaque, est partout perméable; elle présente à un cenlimùtrc

de i*onTice utérin deux petites collections purulentes du volume d*uupoi^; de

j)lus son pavillon très dilaté, complètement adhérent h Tovaire, est distendu

par du pus verdàtve, La muqueuse est tomcnteuse et verdâtre. La trompe

gauche, également adhérente à Tovaire, oiïre de nombreuses sinuosités réu-

nic»s entre elles par d'intimes adhérences; la perméabilité de cette trompe est

interrompue au point où elle se dilate pour former le pavillon. L'insufflation

n'a jamais pu faire pénétrer d'air de l'une de ces cavités dans l'autre. Elle ne

contenait pas de pus. Les ovaires étaient sains, le droit contenait un corps

jaune d'un petit volume.

Le rectum est très notablement épaissi ; cet épaississement est essentiellement constitué par l'augmentation de volume du tissu cellulaire péri-rectal ; il forme sur le côté droit, au point d'union du rectum et du vagin, un noyau induré de la grosseur d'une noisette, qui, comme nous l'avons dit. plus haut, est en rapport avec la partie inférieure de l'abcès intra-péritonéal, mais séparé de lui par le péritoine épaissi.

Le tissu cellulaire des ligaments larges et de l'utérus est parfaitement sain.

Dans cette observation nous voyons une malade, qui jusqu'alors avait été exempte de toute espèce de douleurs abdominales, être tout à coup, le douzième jour après le début d'une blennorrhagie aiguë, prise d'une affection intra-pelvienne que les symptômes observés pendant la vie d'une part et les lésions cadavériques d'autre part permettent de déterminer assez facilement. En effet, la maladie pendant laquelle l'affection secondaire s'est manifestée, l'extension qu'offrait la blennorrbagie qui non-seulement occupait le vagin et l'utérus, mais même les trompes, enfin l'époque à laquelle après des fatigues sont survenues les douleurs abdominales, autorisent à rapprocher ces accidents de ceux qu'on voit survenir chez l'homme dans de semblables circonstances. Nous pensons que la filiation des accidents permet de les rattacher à une affection analogue à Torchite chez l'homme, produite comme celle-ci par propagation de l'inflammation des parties externes vers les parties profondes, et qui a fait explosion au moment où le pavillon de la trompe, qui est l'analogue de l'épididyme (1), a été envahi. Nous

(I) Poslello, Aledicinœ in Àcademia Caioneni professer . Acla Eruiilorum Lipsiœ^ l. UI, p. 40 (1692).

nous croyons d'autant mieux autorises à cette interprétation que c'est en contact, pour ainsi dire immédiat, avec Tovaire gauche que nous avons trouvé une collection purulente intra-péritonéale qu'on pourrait, à la rigueur, attribuer au passage dans le péritoine du pus contenu primitivement dans le pavillon de la trompe gauche qui était vide, tandis que le pavillon de la trompe opposée était distendu par de la suppuration.

Nous n'insisterons pas sur ce point, parce que nous avons immédiatement à signaler toute la différence que présente, dans les deux sexes, le cortège symptomatique de ces deux affections analogues, différence qui s'explique facilement par l'immense étendue du péritoine pelvien, qui chez la femme représente la double tunique vaginale de l'homme, mais surtout s'explique par le défaut absolu d'indépendance de cette pseudo-tunique vaginale des autres parties du péritoine. Aussi voyons-nous les signes de la vaginalite, qui, chez l'homme constituent l'élément le plus saillant de la symptomatologie de rorchite(l), être remplacés chez la femme par les signes irréfragables d'une péritonite partielle. Nous pouvons en effet considérer comme symptômes caractéristiques de cette affection à l'état aigu : l'aspect grippé de la figure, la fièvre, la douleur subite, intense, localisée dans les fosses iliaques, qui s'exaspère cruellement par la moindre pression et parle moindre mouvement; enfin la tension et la rétraction des parois abdominales endolories que notre malade présentait dans les premiers temps. Nous pouvons également considérer la longue persistance de l'état de souffrance générale, mais surtout des douleurs hypogastriques et le retour fréquent de ces douleurs à un état d'acuité momentanée comme les signes du travail inflammatoire chronique qui avait succédé à h péritonite aiguë. Cette interprétation est confirmée par l'existence, après la mort, de la collection purulente et des adhérences si nombreuses et si bien organisées qu'offrait le péritoine pelvien.

Ces adhérences méritent de fixer notre attention, parce qu'elles réunissaient entre eux les organes pelviens dans une disposition telle, qu'en rapprochant l'une de l'autre la planche anatomique qui avait été faite uniquement pour rendre plus facile notre description et le cro(juis tracé après le toucher pendant la vie, nous avons été étrangement surpris, da la ressemblance frappante des contours de

(l) Rochoux, Archives générales de médecine, 1833, 2* série, l. H, p. 51,

DK LA PELVI-PÉRITONITE. 23

ces deux dessins faits par deux personnes différentes et sans idée préconçue. On est tout d'abord étonné de voir que la seule partie de Texcavation pelvienne, restçe libre de toute adhérence, corresponde exactement à la seule portion des culs-de-sac vaginaux ob faisait défaut la résistance péri-utérine, que nous croyons très fermement jusqu'à la dissection devoir être constituée par un phlegmon. Ce qui frappe ensuite, c'est de voir chacune des parties de notre croquis représenter les quatre groupes d'adhérences péritonéales qui réunissent, dans le premier, les différentes parties du ligament large droit entre elles, dans le deuxième, la face antérieure de l'utérus antéfléchi à la vessie, dans le troisième, les différentes parties du ligament large gauche entre elles et celles-ci à rS iliaque et au rectum, et qui, dans le quatrième, réunissent la face postérieure de l'utérus à l'S iliaque doublement coudé sur luimême avant de devenir rectum. Enfin ce qu'on doit surtout remarquer, c'est que dans le croquis : l"" la forme de la corne antérieure droite du prétendu phlegmon représente la forme qu'offrait le ligament large droit recroquevillé; 2'' le bord de la partie médiane antérieure représente le bord antérieur de la face supérieure de l'utérus antéfléchi ; 3<* la partie gauche du croquis figure la masse réniforme du ligament large gauche, dont le hile est occupé par le bord de la matrice en arriére de laquelle se trouvent les adhérences utéro-rectales qui représentent dans le croquis la partie postérieure du prétendu phlegmon.

Ces derniers motâ indiquent quelle déception nous avons éprouvée lorsque, après avoir minutieusement disséqué tous les organes réunis par des adhérences, nous avons été forcés de nous avouer que le tissu cellulaire de l'utérus et de ses annexes, loin d'être le siège de l'induration péri-utérine, était au contraire resté étranger au travail inflammatoire de tous les organes qu'il doublait. H était sain dans le ligament large droit qui constituait cette espèce de corne, séparée par un sillon distinct de l'angle antérieur droit du col de l'utérus, à laquelle les adhérences péritonéales interposées entre les diverses parties de ce ligament large donnaient non-fieulement la forme, mais aussi la consistance morbide qu'on percevait. Il était à l'état normal sur la face antérieure de la matrice, c'est-à-dire si peu abondant qu'on peut dire qu'il manquait dans la partie médiane antérieure de la tumeur péri-utérine ; celle-ci était tout

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simplement formée par la paroi de Tutérus antêfléclii. Mais il ne paraissait plus, du moins à première vue, en être de môme .pour le tissu cellulaire de la partie gauche (}e la tumeur, la plus complexe de toutes où existait une collection purulente. Malheureusement il a suffi d'un examen attentif pour reconnaître que la collection purulente était interposée à la face antérieure de TS iliaque et à la face postérieure du ligament large gauche d'une part, et était d'autre part enkystée par des fausses membranes. Elle était ainsi bien manifestement intra-péritonéale et ne pouvait dès lors être considérée comme une lésion propre au tissu cellulaire du ligament large gauche. Aussi peut-on dire que même dans la partie gauche de la tumeur péri-utérine on ne trouvait aucune preuve de l'existence d'un véritable phlegmon, puisque les lésions qui y existaient doivent être rattachées à l'inflammation blennorrhagique de la trompe et à la péritonite circonvoisine.

De semblables remarques peuvent s'appliquer à la partie postérieure de la tumeup péri-utérine, qui également ne présentait aucune trace d'induration appartenant au tissu cellulaire de la face postérieure de la matrice, où d'ailleui^ le tissu cellulaire forme normalement une si mince lamelle qu'il parait impossible, lorsqu'on l'a une fois disséquée, que ce feuillet rudimentaire ait jamais pu être le siège réel des prétendus phlegmons rétro-utérins qu'on a décrits. Aussi la résistance morbide que nous avions sentie pendant la vie en arrière du col, ne pouvait-elle plus, après la mort, être attribuée à l'induration de ce tissu cellulaire qui était sain. Elle paraissait, après dissection, devoir être attribuée aux adhérences péritonéales si nombreuses interposées à l'utérus et aux inflexions si remarquables qu'offrait l'S iliaque, enfin à l'épaississement fort inattendu qu'offrait le tissu cellulaire sous-séreux de la face antérieure du rectum. Quant à la signification pathologique de cette dernière lésion inflammatoire, occupant bien celle-ci une lame du tissu cellulaire, mais une lame qui n'appartenait pas au tissu cellulaire des organes génitaux, elle ne soulèvera sans doute aucune objection ; cette lésion parait due à la contiguïté de la collection purulente et être l'indice du travail curateur qui tendait à donner issue à la suppuration par le rectum.

Nous ne croyons pas devoir insister sur ce fait, ni même devoir nous arrêter à discuter l'influence que peuvent avoir eue soit la col-

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leclion purulente iiilra-péritonéale, soit la blennorrliagie sur le développement de l'iiydrothorax mortel qui s'est produit sans qu'il y eût de tubercules dans les poumons. Nous aurions cependant la plus grande tendance h considérer cette affection pleurale, à marche singulière,' comme une manifestation blennorrhagique et à rapprocher cette pleurésie des arthrites toutes particulières qu'on voit survenir dans celte maladie.

Nous ne dirons rien non plus de Félat d'intégrité que présentaient les ovaires, ni des états morbides divers qu'oflraient au contraire les trompes qui complètent la ressemblance absolue des lésions que la blennorrhagie détermine dans les deux sexes. Nous avons hâte d'exposer le fait suivant dans lequel nous avons vu, après un trouble de la menstruation, survenir une série de phénomènes entièrement analogues à ceux que nous venons d'analyser malgré la différence considérable qui existe entre les deux maladies procréatrices de la péritonite.

Observation II. — Suppression menstruelle. — Développement d'un prétendu phlegmon péri-utérin pendant l'évolution duquel se produisent différentes déviations utérines successives, — Variole maligne rapide^ ment mortelle. — Déviation utérine. — Adhérences péritonéales interpo^ sées à la face postérieure de V utérus et au rectum. — Inflammation des trompes. — Tissu cellulaire péri-nténa sain.

Le 30 janvier 1855, entre à Thôpital Lourcinc, salle Saint- Clément, n"* 18, une jeune femme, âgée de dix-neuf ans, blanchisseuse, d*une bonne constitution, née à Tours de parents d'une bonne santé, et qui elle-même n*a jamais été malade pendant son enfance.

Les premières douleurs qu'elle ait pour ainsi dire éprouvées se sont manifestées à l'âge de seize ans, quelques jours avant la première menstruation qui s'est produite après l'application d'un vésicatoire que ces douleurs avaient semblé indiquer. Depuis lors la menstruation non douloureuse, revenant tous les vingt et un jours, en durant cinq ou six, non suivie de flueurs blanches, est restée régulière jusqu'à une grossesse heureuse qui s'est terminée, il y a un an, par un accouchement facile, qui n'a laissé à sa suite aucnoe souffrance.

Elle était ainsi parfaitement réglée, bien portante, lorsqu'il y a six mois, après avoir eu des rapports avec une personne affectée d'écoulement uréthral, elle contracte pour la première fois une maladie vénérienne, qui la force i

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entrer le 2'i août i6j5, un mois aprC-s le début de sou mal, dans toserfU#'

de ftl. Cullerier où elle est restée deux mois.

Guérie de son Ëcoulemeut va^^inal et des douleurs assez vives qu'elle l Éprouvées daus les membres peudaut le cours de cette première alTecUoA< Téuérieuue, quelle désigue sous le nom de vaginite, celte malade sortdri Lourciue le 23 octobre dernier [wur avoir immédtalemeui des rapport! sexuels qui ne donneut lieu ii aucuuc contamination. Mais quinze jonil aprËs sa sortie, au commencement de novembre, elle voit survenir sur Ms parties génitales des ulcérations que nous ne jxiuvons caractériser faute de reusciguements suffisamment circonstanciés. Ces ulcérations au bout de quelques temps ont été, au dire de la malade, remplacées par des boulons qui oui beaucoup grossi et sont devenus très douloureux pendant la marche, mais surtout la nuit au point de la priver complètement de sommeil. Klle a de plus êtù prise, il y a cinq jours, de Tiùvre et d'un mal de goi^e dont db ne souiïre plus aujourd'hui où elle se présente à i'bûpilal, environ deus iiiiA après le début des ulcérations que lu malade ne peut caractériser à leur période initiale.

Le 31 janvier. — On constate que cette malade est affectée de (ilaques muqueuses toutes récentes occupant les amygdales, accompagnées de ganglions cervicaux nombreux et légèrement indurés, de plaques mutjueusea vulgairet, celles-ci anciennes, très nombreuses, occupant les plis géiiito-cruraui, le périnée, le bord et la face externe des grandes lèvres lumèHées, enfin de plaques muqueuses, offrant seulement la forme papuleuse, placées sur les petites lèvres.

Le vagin, d'nn ronge assez vif, est le siège d'une sécrétion très peu abondante, blanchâtre, â laquelle se mêle la sécrétion utérine qui est constilttée par du mucus normal, mais assez abondant. Le col (de U,l)23 sur 0,026 dont l'orilîcc, transversal, mesure 0,018} est uonnal, il offre seulement disséminés sur les deux lèvres des follicules assez marqués, épars sur la lèvre postérieure, agglouiÉrès en un potut sur la lèvre antérieure. L'ulérus d'ua volume normal ne présente aucune di-viation ; les culs-de-sac vaginaux sont libres et paraissent tout ï fait normaux. — 'i'railcment inercnriel.

Le 2 fiivricr. — Cette malade sensiblement mieux voit venir ses réglai^ mais elles sont très peu abondantes ; elles ne durent que deux jours. CeptO» daiit dans les jours suivants elle ue se plaint pas ; les accidents syplûlitîqua s'amendent sous l'inlluence de soins de pioprelè et de pilules de 0,05 de prolo-iodure de mercure dont l'action déicrmifle le 12 un commencement de salivatiou très modérée malgré lequel on continue la médication mercurielle. !^ i3, elle éprouve des douleurs vagues dans le bas-ventre et dans les reins, elles persistent jusqu'au 16. où alors la malade est prise d'un frisson répété, puis d'une douleur vive qui occupe la fusse iliaque droite cl s'exaspère ptr les mouvements respiratoires et la tuux.

A la visite du maliti, nous trouvons la malade presque immobile

Le 17. ■

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dans le décubilus dorsal par suite des douleurs très vives (|u*elle éprouve depuis la veille. La figure est anxieuse, le sillon naso-labial tiré, les yeux caves, fatigués, un peu enfoncés dan3 les orbites. La langue est grise, l'inappétence complète, pas de nausées ni de vomissements ; constipation. Le pouls petite faible, abdominal, donne 108 pulsations, quoique la température de la peau ne soit qu'à peine modifiée. La respiration haute, suspirieuse, fréquente, peu profonde, augmente beaucoup les douleurs très vives que la malade éprouve dans la fosse iliaque droite.

Cette douleur devient excessive lorsqu'on essaye d'explorer par la palpation cette fosse iliaque dont les muscles se contractent alors fortement, mais dans laquelle on peut néanmoins constater l'existence d'une tuméfaction dure, résistante, allongée transversalement, paraissant occuper tout le ligament large droit. Au contraire la palpation est peu ou point douloureuse dans la région sus-pubienne où l'on peut limiter le fond de l'utérus non augmenté de volume ; elle ne l'est nullement dans la fosse iliaque gauche où l'on ne perçoit aucune résistance anormale. Le vagin dont la sécrétion est peu abondante, blanchâtre comme ces jours derniers, présente au toucher une chaleur notable dans le cul-de-sac postérieur et dans la moitié inférieure du cul-de-sac gauche. Là un peu en arrière du col, qui est mou, peu volumineux, non entr'ouvert, mais dirigé en avant et porté en totalité avec l'utérus en haut derrière lei pubis, on sent une tumeur arrondie, résistante, très douloureuse à la pression, on ne perçoit ni pulsations ni battements vasculaircs. Celte tumeur toute récente entoure la portion post-vaginale du col dans son tiers postérieur gauche, mais sans se continuer avec la paroi utérine dont elle paraît indépendante, elle se prolonge dans une petite étendue en hauteur sur le bord gauche de l'utérus qui, comme nous l'avons dit, est relevé en masse, mais non augmenté de volume. Le cul-'de-sac antérieur est complètement libre, il en est de même de la partie antérieure du cul-de-sac droit, tandis qu'on trouve postérieurement dans ce cul-de-sac droit une résistance vague qui se continue avec la tumeur placée en arrière du col et qui de là se prolonge dans le cul-de-sac gauche. — Prescription : Limonade; deux pots; quinze sangsues sur la fosse iliaque gauche; bain ; cataplasmes en permanence. Diète absolue.

Le 18. — Hier, pendant le bain qui a suivi l'application des sangsues, la malade a eu par le vagin un écoulement de sang assez notable pour qu'elle l'ait bien distingué de celui que fournissaient les piqûres de sangsues. Cet écoulement de sang, provenant de la cavité vaginale elle-même et que la malade considère comme un retour de ses règles qui ont été incomplètes ce mois- ci, s'est arrêté quelque temps après qu'elle a été replacée dans son lit. Aujourd'hui la malade se trouve mieux, les yeux sont moins cernés, moins enfoncés dans l'orbite; l'expression de la figure est un peu meilleure ; la peau chaude, moite, sudorale; le pouls relevé, à 105 pulsations, est plus large et

plus piciu ; la douleur de la fosse iliaque esl un peu moins vive qu*l)icr, ccpeudant elle est exaspérée encore par chaque inspiraiion qui a ainsi un relentissemcnl pénible à la partie inférieure du ventre ; celle parlie du venlre iroffre ^pendant aucun ballonneuienl. — Prescription : Limonade ; calaplasmo laudanisé. Dièlc.

Le 19. — La malade reste dans le même état. La figure exprime toujours la souiïiance ; le pouls est à 120 : la peau chaude, moite; la langue reste sale, limoneuse ; inappétence, quelques nausées, constipation ; l'oppression est toujours marquée et accompagnée de petites quintes de toux dont chaque secousse est excessivement |)énible par le retentissement qui se produit dans la fosse iliaque droite. L'exploration de celte région, toujours pénible, suscitant la contraction des muscles abdominaux, permet de constate!*, mais toujours vaguement, la tuméfaction peu lai^e, allongée transversalement, que nous croyons pouvoir attribuer au ligament large. — Même prescription.

Le 20. — Le sommeil a été assez bon cette nuit pour la premièi^ fois depuis le 16, mais cependant interrompu encore par quelques légers frissons semblables à ceux qui se sont irrégulièrement manifestés chaque jour et chaque nuit depuis le début de la douleur abdominale.

Aujourd'hui la figure un peu colorée a une expression assez naturelle, bien que les yeux soient encore caves et cernés et que la fièvre persiste avec les mêmes caractères. La langue reste sale; inappétence, soif assez vive ; nausées qui apparaissent surtout après les petites quintes de toux sèche, couvulsive, qui touimentent toujours la malade par le retentissement qu'elles ont dans la fosse iliaque droite, mais aussi parce qu'elles augmentent une douleur qui s'est fait sentir depuis hier dans le neuvième espace intercostal, où dans un point très circonscrit la pression réveille de vifs élancements superficiels. Cette douleur névralgique ne s'accompagne d'ailleurs que d'une expectoration très peu abondante, constituée par de petits crachats blancs, incolores, aérés, sans caractères et ne s'accompagne en particulier d'aucun signe moi bide soit à la percussion, soit à l'auscultation, non -seulement au niveau de la partie endolorie, mais dans toute l'étendue de la poitrine.

L'exploration de la région hypogastrique, toujours très pénible à droite, donne les mêmes signes que précédemment, bien que cependant la malade se trouve soulagée depuis cette nuit, pendant laquelle l'écoulement blanchâtre a beaucoup augmenté. Ce matin, il est très abondant, et en même temps plus épais, il n'offre cependant aucun des caractères d'un écoulement purulent. Le loucher vaginal fait constater que le col peu volumineux est légèrement entr'ouvert et que la tumeur qui est située derrière lui descend moins bas, quelle est plus petite, moins dure, elle est aujourd'hui indo^ lente à la pression et on ne sent plus la chaleur anormale qui existait le 17. — Prescription : Limonade; deux verres d'eau de Sedlitz; bain; cataplasmes. Bouillons,

DE LA PELY!-lȃHITONrrE. 20

Le 22. — Le sommeil est com|>lc'teme)U revenu ; la figure, bien que fatiguée, a recouvré son aspect normal ; la fièvre est tombée ; la langue est Iai*gc, plate ; ap|>étit ; la douleur intercostale a disparu et n'est même plus réveillée par la |)ression ; le palper est à peine douloureux dans la fosse iliaque droite, excepté en se rapprochant du bord de l'utérus où il est encore pénible; il permet de constater, mais moins distinctement encore qu'hier, la persistance de cette tuméfaction allongée en forme de corde appartenant au ligament large. Au toucher vaginal, le corps de l'utérus^ placé moins haut et moins en avant que ces jours derniers, est redescendu dans le bassin ; on ne sent plus qu'une sorte d'épaississement léger du bord gauche du col situé au-dessus de la jwrtion vaginale de cet organe ; l'induration s^ étend encore en airière du bord gauche de l'utérus, mais elle est sensiblement moins considérable qu'au dernifT examen. — Prescription : Limonade; cataplasmes; bouillons, potages.

Le 28. — Alalgré cet état en apparence satisfaisant et l'absence complète de fièvre le matin, la malade a encore éprouvé tous ces jours derniers des frissons erratiques, suivis d'un peu de chaleur, mais rarement de sueur, qui se renouvellent plusieurs fois chaque après-midi et le soir; une diarrhée, peu abondante, persiste depuis l'administration des deux verres d'eau de Sediitz prescrits le 20. Cependant la malade se trouve bien ; elle ne souiïre plus spontanément dans la fosse iliaque droite, la pression «i peine douloureuse |)ermet de sentir un empâtement mais très vague du ligament large. Au toucher on trouve que le col et le corps de l'utérus, au lieu d'être placés en avant et appliqués contre le pubis comme ils l'étaient au début des accidents, sont portés en totalité en arrière dans le cul-de-sac postérieur ou l'on sent tme sorte de bride médiane verticale, dure, qui parait attacher l'utérus à la paroi anté' rieure du rectum. L'écoulement est aujourd'hui peu abondant, blanchâtre, peu épais et sans odeur spéciale. — Même prescription : Une portion.

Le 16 mars. — Malgré une amélioration continue, qui depuis quelques jours a permis â la malade de se lever, mais pour se recoucher bientôt, parce qu'elle éprouve alors de la fatigue dans les reins, cette malade est encore en proie h quelques frissons erratiques le soir, et souvent à des sueurs pendant la nuit. Elle est très amaigrie, faible, pâle ; cependant on ne trouve pas de bruit de souffle soit à la région du cœur, soit le long des vaisseaux du cou.

Pour la première fois depuis le développement de l'aiïection aiguë, on peut examiner de visu les organes génitaux; les plaques muqueuses ont disparu, laissant comme seul vestige de leur existence une coloration rosée de la peau, qui, dans ces points, est un peu déprimée et plus épaisse. La pression ne dénote aucune tuméfaction dans les fosses iliaques; on trouve médiocrement abondante et simplement blanchâtre la sécrétion qui s'échappe du vagin, la muqueuse est d'un rose pâle. Une coloration semblable existe sur le col

uléria qui est d*un petit volume (de 0,02 sur 0,019) et dont l'oriGce, ,b*aasversai, mais légèrement enlr'ouvert, ne mesure plus que 0,012.

De Torifice vaginal au col, on trouve 0,048 la malade couchée.

— au cul-dc-sac antérieur. . 0,050

— au cul- de-sac postérieur. 0,062

L'utérus sans anté ni rétroversion est dans un plan horizontal, du moins quand on examine cette malade couchée, seulement cet organe présente aujourd'hui au toucher un léger mouvement de rotation de gauche à droite sur son axe, de telle sorte que Taugle gauche du col est, du moins dans le décubitus, situé plus en avant que Tangle droit. Le cid-de-sac gauche esl légèrement douloureux à la pression, cependant il paraît souple comme toui le pourtour du col utérin qui ne semble plus présenter aujourd'hui ni fumé^ faction^ ni bride aucune. L*utérus dont le volume paraît normal, est néanmoins peu mobile, il est toujours porté en arrière col et corps, et logé dans le cul-de-sac postérieur qui devient le siège d'une douleur assez vive quand on essaye avec le doigt de le refouler, ou de porter le col en avant — Même prescription.

Le 22. — La malade reste dans le même état de faiblesse, ayant toujours quelques frissons irréguliers le soir, un peu de diarrhée, mais celle-ci depuis deux jours seulement ; cependant elle n'éprouve aucune douleur abdominale soit spontanément, soit à la pression. Le toucher dans le décubitus fait constater aujourd'hui que l'utérus, outre la latéroversion qu'il présentait au dernier examen et qu'il conserve j a subi une légère inclinaison qui porte le fond de cet organe en arrière, tandis que le col est un peu tourné en avant, de telle sorte que le doigt explorateur arrive directement sur la lèvre postérieure. L'écoulement est toujours assez abondant.

Le 30 mars. — La malade qui jusqu'alors n'a pas vu revenir ses r^es depuis le 2 février, semble aujourd'hui en ressentir les prodromes. Elle éprouve quelques douleurs dans la fosse iliaque droite ; l'écoulement blanchâtre est sensiblement plus abondant que ces jours derniers, enfin le col utérin a augmenté de volume, de telle sorte qu'il mesure 0,028 de large sur 0,022 de haut. La déviation utérine reste dans le même état. — Même prescription.

Le 12 avril. — Les règles n'ont pas eu lieu ; l'écoulement a diminué depuis quelques jours et a repris les caractères qu'il offrait avant la légère recrudescence du 30 mars. Le col est également revenu à son volume normal (0,02 sur 0,018). La déviation persiste dans le même état et sans être sensiblement différente, soit que la malade soit dans le décubitus ou dans la station, qui détermine un si faible abaissement, que dans cette position les mesures indiquées plus haut et prises dans le décubitus dorsal ne sont diminuées chacaoe que de 3 ou /i millimètres seulement. I^ malade ne souffre pas.

L'étal général s'améliore un peu jusqu'au 18 avril où la malade est prise, sans cause connue, d'un frisson suivi de fièvre intense, avec chaleur marquée à la peau, et de douleurs vives dans les reins et dans les fosses iliaques qui sont surtout marquées dans la fosse iliaque gauche. Ces douleurs s'exaspèrent sensiblement à la pression, quoique cependant ni l'exploration abdominale ni le toucher vaginal ne fassent constater la moindre tuméfaction ni même de chaleur anormale dans aucun point des régions douloureuses, la chaleur est semblable à ce qu'elle est sur les parties voisines. Repos ; diète.

Le 22. — Des pustules de variole apparaissent ; les jours suivants les pustules se remplissent de sang et s'accompagnent de symptômes funestes au milieu desquels, le 27, pendant la visite du matin, la malade conservant toute 'son intelligence, la figure plombée, les mains froides, livides, sans pouls, tendues vers nous, succombe en nous demandant avec instance de lui enlever de la poitrine le poids qui l'oppresse, et qui depuis hier la rend haletante.

A l'autopsie, on trouve une gangrène peu étendue du poumon gauche et des noyaux disséminés de pneumonie lobulaire.

L'utérus est couché à plat sur le rectum ; le fond est porté à gauche de la ligne médiane, tandis que le col regarde légèrement à droite. En avant, il n'existe aucune adhérence entre la vessie et l'utérus, on en trouve, au contraire, un assez grand nombre qui unissent la face postérieure de ce dernier organe à la face antérieure du rectum ; la plus considérable de ces adhérences, longue, mince, une, sans trace d'organisation, mais assez résistante, triangulaire, à sommet inférieur, occupe toute la hauteur de la face postérieure de l'utérus et vient adhérer au rectum par l'angle de sa base ; de cette façon elle réunit d'une manière médiate ces deux organes, mais plus étroitement le fond de l'utérus que la partie qui avoisine le col. On voit deux autres adhérences, minces, fines, peu étendues, partir du bord droit de l'utérus et venir en s'écartant l'une de l'autre se rendre à la face antérieure du rectum, de manière à laisser entre elles et l'adhérence médiane trois espèces d'alvéoles vides de tonte sérosité. On trouve une disposition semblable sur le bord gauche de l'utérus : on voit en eiïet partir, du point d'insertion de la trompe à l'utérus, pour se rendre à la face antérieure du rectum, six adhérences larges, fines, sans trace d'organisation, mais très résistantes qui ont un centimètre et demi de hauteur à peu près chacune. Ces adhérences gauches offrent une longueur beaucoup plus grande que celle du côté droit, cette différence explique la projection antérieure du bord gauche de l'utérus sur le bord droit de cet organe qui était retenu en arrière presque appliqué au rectum par des adhérences moins longues que celles du côté opposé.

L'utérus ne présente aucune flexion ; sa longueur totale est de 0,06. Nous observons .«eulement que la face postérieure du corps est plus bombée que l'antérieure. La muqueuse utérine est blanchâtre, saine, souillée seulement par un liquide épais, couleur lie de vin ; le péritoine qui revêt cet organe

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présente en avant un (lenû-niillinièlrc (répai.sscur à peu pK^s, tandis qu*il mesure plus d'un millimùire sur la face postérieure. Cette séreuse, peut être détachée par une dissection attentive du tissu utérin, proprement dit, dans toute L'étendue de la partie sus vaginale appartenant au col où la séreuse se trouve doublée d'une lame de tissu cellulaire encore assez notable. Mais, lorsqu'on veut continuer celte dissection sur le corps même de l'utéras, on est bientôt arrêté sur la ligne médiane en avant à 0,02 de l'union du coqM et du col, et en arrière on est arrêté à 0,01 de ce même point; au-dessus la séparation sur la ligne médiane devient complètement impossible. A partir de ces deux points médians, en avant à 0,02, en arrière i 0,01, placés au-dessus de l'union du col et du corps on voit que l'union intime de la séreuse au tissu utérin proprement dit forme à droite et à gauche une courbe dont l'extrémité supérieure répond à l'insertion de la tromixi. Dans toute la partie moyenne de l'utérus, limitée latéralement par ces deux courbes, il est impossible d'isoler le péritoine soit sur la face antérieure, soit sur la face |)ostéricui'e jusqu'au moment où on arrive au bord supérieur de cet organe qui présente de nouveau un |)eu de tissu cellulaire. Au dessous des deux courbes indiquées on trouve latéralement de minces tractus celluleux qui plus loin constituent une lamelle, puis celle-ci devient de moins en moins ténue i mesure qu'on se rapproche des bords latéraux de l'utérus où ce lissu cellulaire forme une véritable lame celluleuse qui se continue avec celui des ligaments larges dont elle est une véritable dépendance.

Les trompes se portent en haut et viennent s'appuyer sur les vaisseaux iliaques externes. En ce |X)int le péritoine de la trompe gauche présente une fausse membrane, molle, blanchâtre, peu étendue, appliquée sur la séreuse et qui lui adhère intimement. Les trompes sont toutes deux volumineuses, flcxueuses, finement injectées à leur surface, surtout dans les deux tiers externes; elles donnent au toucher la sensation d'un cordon dur, ferme, presque plein. Des deux côtés on ne peut tiouver tes franges du pavillon qui est complètement adhérent à l'ovaire, ce que démontre l'insufilation des tmmpes par l'extrémité utérine, qui les distend sans qu'il s'échappe uue seule bulle d'air. Sur les deux trompes le péritoine est doublé d*un tissu cellulaire, finement vasculaiisé, qui leur donne la coloration rougeatre qu'elles présentent extérieurement. Lorsqu'o:) les a déplissés, on voit qu'elles présentent chacune 0,10 de longueur, leur largeur est normale dans la partie adhérente à l'utérus qui est saine et blanche; là leur perméabilité est telle qu'elle admet une soie très fine; mais bientôt le calibre de chaque trompe va «'élargissant, de telle sorte que lu mesure de la trompe fendue et étalée est de 0,02 vers la partie moyenne, et de 0,03 à la partie externe. La cavité de la trompe gauche est remplie d'un liquide épais de consistance sirupeuse, cotleur lie de vin, dans lequel on ne trouve aucun caillot; la muqueuse qui la tapisse, après avoir été lavée avec soin est villouse, comme tomenteuse,

d'une conlear gris-roogeâtre ; elle forme des plis longitudinaux et présente plus de 0,002 d'épaisseur, mais il faut noter que dans cette épaisseur on comprend Tenveloppe blanche, fibreuse, parcourue de nombreux vaisseaux qui l'injectent finement La trompe droite oiïre le même aspect extérieur, si ce n'est qu'elle est un peu moins injectée que la gauche ; ses dimensions sont également un peu moindres. La muqueuse, bien que tomenteuse et épaissie, d'un gris assez foncé, est moins injectée que celle de la trompe opposée, et le licpiide qu'elle contient est constitué seulement par du muco-pus épais qui ne peut s'échapper par suite des adhérences intimes de cette trompe à l'ovaire. Les deux ovaires peu volumineux ne contiennent ni caillots, ni corps jaunes ; leur membraue fibreuse est dure, épaissie et recouverte de nombreuses cicatricules.

Les réflexions que nous avons placées à la suite de la première observation nous dispensent de discuter les différents symptômes énumérés dans la deuxième. Dans celle-ci, en effet, nous trouvons au début, qui a eu lieu sous nos yeux, des accidents bien plus caractéristiques encore d'une péritonite aiguë que dans la première observation, et ultérieurement nous pouvons, pour ainsi dire, suivre pas à pas Torganisation des fausses membranes que cette péritonite a fait naître par les déviations successivement différentes que ces adhérences impriment à Tutérus, de sorte qu'il ne peut y avoir aucun doute sur ce point. Nous pouvons également nous abstenir de discuter la préexistence d'un phlegmon rétro-utérin à la péritonite, puisque le tissu cellulaire de la face postérieure de la matrice offrait sa disposition normale, c'est-à-dire une ténuité extrême. Nous avons déjà, dans l'observation précédente, appelé l'attention sur cette ténuité du tissu cellulaire, qui double les faces antérieure et postérieure de l'utérus, et qui à priori aurait dû inspirer des doutes sur la légitimité du siège anatomique attribué aux phlegmons anté et rétro-utérins ; nous croyons donc ne pas devoir revenir sur ce fait.

Toutefois dans cette observation, plus encore que dans la première, on pourrait, malgré le rapprochement que hous avons établi entre les péritonites pelviennes et l'orchite, se prendre à douter que ces affections de la séreuse du bassin soient capables de donner une sensation analogue à celle d'un phlegmon, sans que le tissu cellulaire péri-utérin participe dans la période d'acuité au travail inflammatoire des parties circonvoisincs. Nous n'espérions u. %

SA DE LÀ PELVI-PÉBITÔNITE.

pas, à cause de la rareté d'une terminaison fatale dans la période d'acuité, pouvoir de longtemps dissiper tous les doutes que certaines personnes peuvent avoir à cet égard, lorsque notre excellent ami M. Boucher est venu, au moment où j'écrivais ces lignes, nousprévenîr qu'on venait de placer dans son service une malade affectée d'une pelvi-péritonite tellement grave, qu'il avait dû porter un pronostic funeste, qui ne s'est malheureusement que trop tôt réalisé. Nous avons pu voir la malade pendant la vie, et examiner après la mort les lésions anatomiques, qui sont décrites dans l'observation éminemment intéressante que nous a remisenotre bon ami M. Boucher. Nous ajouterons que l'autopsie a été faite en présence de notre collègue et ami M. Âran, qu'on n'accusera certainement pas de partialité en faveur de notre opinion, puisqu'il n'a pu jusqu'à pr^nt se décider encore à rejeter complètement l'existence des prétendus phlegmons péri-utérins.

OBSEEVATTON m. — Le cinquième jour de VécoulemerU des règles svp' pression du flux mcnsiruel après un refroidissement, — Manifestation presque immédiate de vomissements et de douleurs abdominales très vives^ mais limitées à la partie inféneure du ventre qui seule offre une légère tension, — Le sixième jour manifestation d'une tumeur rétro-utérine du volume des deux tiers du poing simulant par sa configuration une hématocèle, mais beaucoup plus fluctuante que les tumeurs de cette espèce. — Généralisation de la péritonite. — Mort le douzième jour du début des accidents. — Ftat notmal des poumons et des organes digestifs. — Adhérences glutineuses et sérosité purulente dans la cavité abdomintkle proprement dite, — Occlusion de la cavité pelvienne par f adhérence des anses de V intestin grêle entre elles et au bord supérieur de Vutérus, — La cavité pelvienne ainsi eukystée est distendue par de la sérosité puriforme dont la quantité équivaut à peu près à un tiers de litre. — Collections purulentes des trompes. — Etat morbide de la muqueuse du corps de Vutérus- — Dilatation de la cavité de cet organe qui est remplie par un liquide sanieux muco-sanguinolent, — Le tissu cellulaire des ligaments larges f celui de l'utérus et en particulier celui qui double le «r/de-sac rétro-utérin, sont parfaitement sains.

Le l*' janvier 1859, fut apportée sur un brancard à l'hôpital Saint- Antoine, dans le service de W. Boucher de la Ville-Jossy, salle Saiute-Cécile, n? 2û, une jeune femme, âgée de vingt-deux ans, tapissière, depuis six ans à Par», habitant rue de Charenton, 86. CeUe jeune femme a toujours joui, dit-elle, d*une bonne santé; sa santé était telle dans ces derniers temps qu'elle a pu,

DE LA PELVÏ-PÉRITONÎTE. 35

pendant les liuit jours qui ont précédé sa maladie, passer non-seulement ses journées, mais la plus grande partie des uuits, à travailler pour les com * mandes du jour de Fan. Elle u*a jamais eu d*enfants, les règles jusqu'au début de la maladie ont toujours été régulières, elles duraient huit jours. La menstruation, malgré le travail excessif auquel la malade était soumise, vint normalement le 22 décembre, continua régulière jusque dans la journée du 27, où, après un refroidissement, l'écoulement sanguin, qui n'était qu'au cin« quième jour seulement de sa durée habituelle de huit jours, s'arrête. C'est 5 cette cause que la malade attribue son mal, parce qu'elle a vu des douleurs abdominales vives et des vomissements succéder presque immédiatement à cette suppression. Le lendemain les vomissements, apH*s vingt-quatre heures de durée, cessent, mais les douleurs abdominales persistent et continuent semblables jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital, qui a lieu pendant la visite du malin et permet ainsi de constater immédiatement l'état suivant :

Décubitus dorsal , faciès abdominal , douleurs vives occupant la partie inférieure du ventre, mais limitées à cette partie inférieure qui est légèrement gonflée, tendue, très sensible à la moindre pression. Le loucher vaginal ne fait constater aucune tumeur^ quoique cependant on ait cherché avec soin à en reconnaître l'existence. Anorexie, ni nausées, ni vomissements ; constipation. Réaction fébrile marquée, mais cependant as&ez modérée. — Prescription : Vingt-cinq sangsues sur le bas-ventre; cataplasmes; diète; lavement.

Le 2 janvier. — L'état est sensiblement le même que la veille, il n'y a pas de diminution sensible de la douleur, qui reste toujours limitée à la partie inférieure du ventre. I^ constipation persiste. On ne touche pas la malade. — Prescription : Vingt sangsues sur le ventre ; bain après les sangsues ; calaplasmes; huile de ricin et sirop de chicorée de chaque 30 grammes. Lavement émollient. Diète.

Le 3 janvier. — Malgré ces moyens l'état a persisté sensiblement le mémo pendant toute la journée du 2 et eu particulier la constipation ; dans la soirée rintei*ne de garde a cru devoir prescrire 0,30 de calomel et deux pilules de 0,025 d'opium. Il y a eu à peine d'évacuations alvines la nuit, elle a été très mauvaise. Nous trouvons ce matin que l'état a considérablement empiré. La figure est tirée, anxieuse ; les douleurs abdominales très vives, au lieu d'être limitées comme hier à la partie inférieure du ventre, se sont généralisées à tout l'abdomen qui est tendu, méléorisé. Les vomissements, suspendus depuis le 28, se sont reproduits ce matin, ils sont très fréquents. Le pouls est petit, serré, à 120 pulsations. Le toucher vaginal, qui le \" janvier n'avait fait reconnaître aucune tumeur dans le bassin, pef*met de constater aujourd'hui en arrière du col de l'utérus une tumeur du volume des deux tiers du poing ^ molle, semi-fluctuante, douloureuse au toucher, — Prescription : Bain ; calomel 0,20 en vingt-quatre paquets ; glace ; cataplasmes. Diète.

Le k, — L'état général €^t aussi mauvais, la malade affaissée reste dans le décnbitus dorsal; la figure exprime la souffrance. L*abdomen, très distendu, météorisé d*une manière générale est très sensible à la pression. État nauséeux continuel, vomissements très fréquents, constipation que le calomel a de U peine à surmonter. Pouls petit, serré, 120 à 125. — Prescription : Deux bains; cataplasmes; frictions mercurielles; lavement émoUient; deux pilules de 0,025 4*opium. Diète.

Le 5. — L'état reste le même. — Mêmes prescriptions auxquelles on ajoute des bouillons froids.

Le 6. — L*état est à peu près le même, mais cependant parait pins grave à cause de Tanxiété générale de la malade, de la continuité des nausées, de la fréquence extrême de régurgitations de matières bilieuses, et enfin à cause de Tétat de la respiration qui est suspirieuse. Le faciès a une expression de très vive souffrance en rapport avec Tintcnsité des douleurs que la malade éprouve dans Tabdomen, qui sont plus vives encore que ces jours derniers. La sensibiUté du ventre est telle que la moindre pression est difficilement supportée; aussi ne peut-on penser à un examen méthodique par la palpalion abdominale, une palpation très imparfaite semble faire constater un léger empâtement suspubien. Le toucher, au contraire, est possible et complètement en désaccord pour la douleur qu*il suscite avec la sensibilité abdominale. Il fait constater que le vagin, d'une chaleur très peu vive» est raccourci, que le col utérin est rapproché de rorlfice vaginal, qu'il est porté en avant et appliqué contre la face postérieure du pubis. Là cet organe, petit, assez mou, lisse, un peu entr'ouvert, est aplati dans le sens antéro-postérieur par suite de la pression qu'il éprouve entre les pubis en avant d'une part et la tumeur qui se trouve placée en arrière de lui d'autre part. Il en résulte qu'on ne peut porterie doigt dans le cul-de-sac antérieur et explorer la face correspondante de l'utérus, les tentatives infructueuses de cette exploration donnent lieu à de très vives douleurs ; le doigt porté en arrière suit le col dans l'étendue de 3 ou 4 niîllim. , là cet organe se confond dans une tumeur régulièrement arrondie, lisse, peu

Fig. 3. Fig. 4.

Profil. — G. col. — T. tumeur. Dessin de face.

tendue, occupant tout le cul-de-sac postérieur. Cette tumeur, placée en arrière de l'utérus, semble occuper toute Toxcavation pehienue, clic ne déborde pas en

DE LA PELVI-PÉRITONITB. 87

avant sur les bords latéraux du col qu'on peut suivre chacun dans retendue de 1 à 2 centimètres; Taxe de Tutérus ne paraît pas changé, ni incliné, ni infléchi. Celte exploration est douloureuse, mais beaucoup moins, comme nous Tavons dit, qu'on eût pu le croire à l'aspect de la ma!ade et en préjugeant de la sensibilité de la tumeur vaginale par la sensibilité des parois abdominales. Le doigt revient couvert de mucus jaunâtre et de sang couleur lie de vin.

Le toucher rectal fait constater, l'existence d'une tumeur arrondie, séparant le col et le corps de Tutérus du rectum ; cette tumeur présente la forme d'une hématocèle semi-fluctuante. Le pouls donne 120 pulsations. — Prescription : Calomel 0,50 ; glace ; deux bains ; frictions avec onguent napolitain belladone ; cataplasmes ; bouillons froids.

7 janvier. — La malade a éprouvé dans le bain un soidagement tel qu'elle demande aujourd'hui à y être envoyée de nouveau ; elle a eu dans la journée d'hier trois selles peu abondantes. Les vomissements ont été moins fréquents, mais ils ont reparu réitérés pendant la nuit qui s'est passée sans sommeil ; ce matin ils continuent aussi fréquents que la nuit. La tension et la sensibilité du ventre sont les mêmes qu'hier, ils s'accompagnent de la même anxiété ; l'expression du faciès est semblable. Lé pouls petit, serré, 124. La peau est fraîche, couverte d'une sueur très légèrement visqueuse. — Prescription : Glace ; deux pilules d'opium; lavement émollient ; frictions mercurielles belladonée^;* deux bains ; cataplasmes ; bouillons glacés.

Le 8. — L'état s'est aggravé depuis hier ; les nausées et les vomissements ont persisté aussi fréquents, la faiblesse a été si rapidement croissante que, malgré le désir que la malade avait de prendre un bain, elle n'a pu y rester que cinq h six minutes ; le joir il y avait du refroidissement Ce matin l'intelligence est affaiblie, subdelirium, faiblesse extrême, le faciès grippé exprime la souffrance, mais moins qu'hier; météorisme et excessive sensibilité du ventre. Le col utérin est encore plus fortement appliqué contre le pubis que le 6, 3 est presque entièrement confondu dans la tumeur post-utérine qui, lisse, globuleuse, occupe tout le petit bassin. La sensibilité de cette tumeur semi-fluctuante est plus marquée qu'au dernier examen. Le pouls est petit, misérable, à 120 pulsations; la peau froide, lAimide, visqueuse. Mort à onze heures du

matin.

Autopsie, quarante heures après la mort, — Le cadavre ne présente de marques de décomposition que dans les régions abdominales qui ont une teinte légèrement verdâtre. L'encéphale n'a pas été examiné. Les poumons, le cœur, les organes digestifs, ainsi que les reins sont sains.

En ouvrant Tabdomen il s'échappe une assez grande quantité de sérosité blanchâtre dans laquelle flottent des fausses membranes. Les anses intestinales, unies par des adhérences qu'on peut détruire avec le doigt sans qu'il y ait de déchirure des intestins, laissent entre elles des espaces enkystés qui

contiennent de la sérosité purulente. Les adhérences les plus remarquables 8ont celles qui, au niveau du détroit supérieur, soudent les anses de la dei»nière partie de l'intestin grêle, les unes au fond de Tutérus, les autres au ligament large gauche, d'autres enûn au ligament large droit et à VS iliaque, de telle sorte que le cul-de-sac rétro-uiérin forme une cavité complètement close de toutes parts. Cette cavité, tapissée partout par le péritoine enflammé, est distendue par de la sérosité purulente, dont la quantité peut être évaluée à un tiers de litre h peu près. Non-seulement ce pus ne contient pas trace de sang, mais on ne trouve dans aucun point de cette cavité d'apparence de caillot sanguin soit ancien, soit récent ; elle contient seulement et uniquement de la sérosité puriforme. Le tissu cellulaire qui double le péritoine enflammé, en particulier le tissu cellulaire du cul-de-sac vafjino-reclal^ est parfaitement sain,

La vessie est d'une capacité très restreinte, son tissu cellulaire sous-péritonéal brunâtre est épaissi, mais il ne contient pas de pus ni d'autre trace d'un travail inflammatoire.

L'utérus a daos son grand diamètre 7 à 8 centimètres, 4 centimètres latéralement, 3 centimètres d'avant en arrière dans sa partie moyenne. Les parois de cet organe sont saines ; sa cavité agrandie pourrait contenir 7 à 8 grammes de liquide, elle est remplie par un mucus brunâtre semblable à celui qui pendant la vie souillait le doigt explorateur. La muqueuse, légèrement tomen* teuse, présente nne coloration gris brunâtre analogue, mais moins foncée que la couleur di^ mucus sanguinolent qui est en contact avec cette muqueuse et qui semble l'avoir colorée par imbibition. Le tissu cellulaire sous-péritouéal de l'utéms est tout à fait normal.

Il en est de même du tissu cellulaire des ligaments larges. Les deux ovaires sont sains, mais il n'en est pas ainsi des trompes qui, toutes deux, adhèrent aux ovaires, offrent, toutes deux, d'assez nombreuses flexuosités persistantes déterminées par des fausses membranes, et qui présentent, toutes deux, une augmentation très sensible de volume. A l'extrémité externe du pavillon de la trompe gauche, qui, comme nous l'avons dit, adhère à l'ovaire correspondant, est appendu par un mince pédicule un kyste séreux du volume d'une aveline. Les bords frangés du pavillon de cette trompe sont brunâtres, co^me fongueux; cet état inflammatoire se prolonge dans le pavillon dont la capacité est plus grande qu'à l'état normal, il contient du pus blanc, crémeux, qu'on trouve dans toute la longueur de cette trompe, la trompe droite présente un état fongueux analogue à celui du pavillon, et contient, comme la trompe gauche, une assez grande quantité de pus phlegmoneux.

Nous n'ajouterons aucune réflexion à cette observation intéressante, qui a d'autant plus de prix à nos yeux qu'elle n'a pas clç

DE LA PELVI-PÉRITONITB. 39

recueillie par nous, mais par un de nos amis les plus dislingués, complélement impartial, et en particulier complètement impartial dans la question de l'existence ou de la non-existbnce des phlegmons péri-utérins. Nous ferons remarquer seulement que la tardive apparition de la tumeur péri-utérine qui n'a eu lieu que le septième jour après le début des accidents, et Tabsence de tout caillot ou produit hématique quelconque soit dans le kyste pelvien, soit dans l'un des annexes de l'utérus, rendent parfaitement impossible la supposition qu'il s'agissait dans ce cas d'une hématocèle suppurée. Nous n'avons pas besoin de dire que l'état d'intégrité absolu du tissu cellulaire péri-utérin, contrôlé par notre collègue et ami Âr^ qui admet encore la possibilité des phlegmons péri-utérins, et la courte durée de la maladie qui, chaque jour, a été s'aggravant, empêchent de croire que le tissu cellulaire ait été le siège d'une inflammation qui serait arrivée à résolution complète au moment de l'ailtopsie. Aussi croyons-nous que cette observation démontre de la manière la plus péremptoire que la péritonite pelvienne, lorsqu'elle donne lieu à une collection liquide enkystée, se révèle au toucher par Texistence d'une tumeur rétro-utérine qui présente tous les caractères d'un abcès. Il est plus difficile d'admettre qu'il en soit de même dans les périodes tardives de cette affection, et d'admettre qu'une sensation analogue à celle d'une tumeur phlegmoneuse puisse être produite par des intestins réunis entre eux par des adhérences péritonèales de très ancienne date. Pour dissiper toute incertitude à cet égard, nous emprunterons au journal américain, Philadelphia médical Examiner (1), un fait qui est malheureusement trop convaincant.

Observation IY. — Gasiroiomie pratiquée pour une prétendue tumeur de Vùvaire qui n était autre qu'une masse intestinale réunie par des adhé' renées.

Une femme, âgée de vingt-trois ans, dont là jeunesse avait été tellement orageose, qu'an jour en peu d'heures elle avait souffert les approches de treize hommes, mère de quatre enfants et atteinte de syphilis, portait depuis phisde huit mois, dans le côté gauche de Fabdomen, une tumeur du volume

(1) DiiMin médical Press, 13 avril 1855, p. 246, et Philadelphia tnedicjl ExamUier, Traduction in Gazelle hc^madaire, 27 juillet iS55, \, il, n"" 30, p. 55^.

AO DB LÀ PELYI-PÉRITONITB.

de la té(e d*un adulte ; elle était mobile et se déplaçait un peu selon le côté sur lequel la malade s'inclinait ; la percussion faisait constater un son mat.

A part des hénlbrrboïdes et une dysurie qui nécessita souvent le catbétérisme, cette femme n'éprouvait aucune incommodité résultant de ia tomeur ; elle était bien portante sous tous les rapports, mais elle désirait beaucoup être opérée, parce qu'on lui avait dit que sa tumeur était de même nature qu'une affection des suites de laquelle une de ses sœurs était morte.

Quatre médecins de Thôpital de Philadelphie ayant déclaré qu'il s'agissait d'une tumeur de Tovaire et formulé Favis de Topérer, M. Smith fit une incision de 22 centimètres à la paroi abdominale et alla à la recherche de la masse morbide; mais il ne trouva d'abord que Tépiploon graisseux et épais éà près d'un centimètre et demi. A ce moment un mouvement de la malade fit sortir une masse d'environ 5 mètres d'intestins (sic), adhérents entre eux par des liens annonçant l'existence d'une ancienne péritonite et l'on reconnut que la tumeur n'était constituée que par cette masse; car, après qu'on eut rompu les adhérences, toute apparence de tumeur disparut On fit la suture de la plaie, après avoir refoulé les intestins dans l'abdomen.

Heureusement la malade guérit sans accidents.

Nous n'avons, pour ainsi dire, aucune réflexion à ajouter à cette observation, les détails qu'elle contient parlent d'eux-mêmes. Us établissent d'une manière irréfragable que des anses intestinales, réunies entre elles par d'anciennes adhérences péritonéales, peuvent simuler une tumeur contenant un liquide et la simuler d'une manière complète, puisque quatre médecins d'un grand hôpital réunis en consultation ont cru, après mûr examen, pouvoir tirer de cette sensation trompeuse l'indication d'une des opérations les plus graves de la chirurgie. Nous n'avons pas à juger si l'indication était téméraire ou non, mais à faire remarquer que, non-seulement l'opération commencée, mais même que, l'abdomen largement incisé, l'erreur persistait encore. Il a fallu que l'anatomie pathologique de la tumeur soit faite sur le vivant, pour qu'il soit démontré enfin que la sensation trompeuse d'un kyste était produite par une masse d'intestins agglutinés entre eux par des adhérences péritonéales, comme il nous a fallu dans notre première observation une dissection minutieuse de la tumeur pelvienne, qui cependant était là sous nos yeux sur la table d'autopsie, pour nous désabuser et nous convaincre enfin que la sensation trompeuse d'un phlegmon périutérin, que nous voulions à toute force trouver, était produite par des anses intestinales réunies par des adhérences péritonéales. Ce

que nous venons de dire fait comprendre combien Terreur a dû être facile dans la détermination des tumeurs péri-utérines ; comment, en l'absence d'autopsies, sans doute peu recherchées, on a pu arriver par une induction trompeuse à considérer comme signes de prétendus phlegmons péri-utérins les symptômes physiques, jusqu'à nous restés inconnus (1), auxquels donnent lieu les péritonites partielles. L'erreur s'explique lorsqu'on réfléchit que c'est sur la sensation perçue par le toucher d'une tumeur péri-utérine rénitente, dont on n'avait jamais cherché à constater, pièces anatomiques en main, quelle était la constitution réelle, qu'on a hypothétiquement établi l'existence des phlegmons péri-utérins. Elle s'explique bien mieux encore lorsqu'on fait la remarque qu'on a subordonné à ces signes si peu étudiés, que fournissait un toucher empirique, tous les autres symptômes de l'affection qui, dès lors, n'ont plus servi qu'à établir des divisions que leur dénomination seule, comme celle de phlegmon chronique, aurait dû cependant rendre suspectes.

Mais, avant de discuter l'existence des phlegmons chroniques, et celle des phlegmons subaigus à redoublements qui, à première vue, semblent des monstruosités pathologiques, nous avons besoin d'exposer un fait complété par l'autopsie, qui puisse être considéré, à juste titre, comme un exemple de ces prétendus phlegmons subaigus à redoublements. La plus grande partie de l'observation que nous allons rapporter, c'est-à-dire toute la partie dans laquelle se trouvent décrits les accidents éprouvés pendant la vie, a été recueillie par notre estimable collègue M. Nonat lui-même, qui a eu l'amicale obligeance de nous la donner en échange de la dernière partie de l'observation, contenant presque uniquement la relation de l'autopsie, que nous lui avons remise. On verra dans ce fait éminemment intéressant que, malgré la longue persistance des douleurs auxquelles la malade a été en proie, et malgré l'existence de ces battements artériels qui ont semblé mériter une si grande importance, l'autopsie ne nous a révélé aucune lésion du tissu cellulaire péri-utérin. On a trouvé, au contraire, des lésions du péritoine semblables à celles que nous avons décrites dans nos premières observations, mais qui, au lieu d'être comme dans celles-ci liées à des lésions concomitantes des trompes, étaient juxtaposées à des altérations des ovaires.

(1) G. Bernutzet E. Gouptit Arch, gtnér, de médecine, 5* série, t. IX, p. 285-419.

42 DE LA PKLYI-PËRlTOMTfi.

Observation V (1). — Hystérie; dt/sménorrhée : cessation des accidents hystériques lorsque la malade devient enceinte ; accouchement laborieux suivi au bout de peu de jours d'une métro-péritonite dont les accidetUs s'amendent sous t influence d'émissions sanguines^ mais persistent sous forme latente pendant cinq mois. — A côtte époque réappm^itian des règles^ retour à l'état atgu des accidents, — Entrée de la malade dans le service de M. Valleix ou l'on constate l'existence d*une collection purulente qui bientôt se vide par le rectum, — A peine sortie de l'hôpital^ la malade voit reparaître les accidents; elle vient dans le service de M. Nonat^ qui constate l'existence de phlegmons péri-uténns.'^ Soulagée, elle sort pour rentrer dans le service de M, Valleix^ qui, au bout de quelque temps, applique à deux reprises différentes un redresseur utérin pour combattre les douleurs éprouvées par la malade et qu'il rapporte à une rétroversion qui existait à cette époque, — Cessation de l'emploi de ce moyen, à cause des accidents locaux qu'il détermine et de la réapparition d'accès hystériques excessivement graves et fréquents, — Concurremment à ces attaques d'hystme, douleurs pelviennes et existence de tumeurs péri-utérines pour lesquelles la malade entre successivement dans le service de MM. Gendrin, Nonat, Briquet, — Amendement des accidents coïncidant avec la cessation symptomatique des règles, — Disparition complète des douleurs amenée par les progrès de la phthisie pulmonaire. — Cette femme ment pour cette maladie dans mon service oh elle succombe cinq ans après C accouchement quia été le point de dépajH de son mal, — Cavernes put'monaires; ulcérations tuberculeuses de l'intestin; péritoine abdominal proprement dit ne présentant que deux adhérences anciennes, pour ainsi dire, insignifiantes. — Au contraire, adhérences péritonéales réunissant entre eux tous les organes contenus dans le bassin, et ceux-ci au péritoine pelvien, — Tuberculisation des ovaires; tissu cellulaire de l'utérus et des ligaments larges sain ; dilatation des vaisseaux des ligaments larges,

« Marie-Sophie Brann, âgée de vingt-quatre ans, entra à l*hôpital de la Pilié, salle Saint-Charles, n* 37, le 15 janvier 1853. Cette jeane fille, d'une constitution lymphatique, est malade depuis un an. Dans son enfance, die a eu des attaques épileptiformes, qui sont devenues des attaques d*hyslérie à l'âge de dix-neuf ans et demi, époque où le flux menstruel s*est établi ; celui-ci est irrégulier et provoque des douleurs analogues à celles de raccouchement, il est accompagné de flueurs blanches abondantes et d'une gastralgie intense.

> A Tâge de douze ans, cette fille fut prise d'une incontinence d'orine, suite

(1) Nous avons indiqué par des g^uillemets toute la partie de l'observation que nous (levons à l'obligeance 4e Bf • Nooat; elle a élé ioiprimée textu<}lleineat sur son manuscrit.

probable de la mauvaise nourrilure el du régime Févirc (Kune maison religieuse où elle résidait alors. Cette incontinence disparaît à l'àgc de vingt-deux ans, époque où commença une grossesse difficile, compliquée de palpitations, d'éiourdissemenls, etc. J/a couche fut très laborieuse ; une inflammation utérine se déclara, et arrêta l'écoulement des lochies. A deux reprises différentes, ou appliqua vingt sangsues sur le bas-ventre. Les règles ne reparurent que cinq mois après raccoudiement, et c'est alors que commencèrent les douleurs du bas-ventre. En quittant la Maternité, cette malade essaya de se soigner chez elle ; mais elle entra bientôt dans le service de M. Valleix, en avril 1852. Elle était très faible et pouvait à peine marcher; la fièvre persistait, violente, depuis Taccoucbement, et de plus il y avait une diarrhée intense. Pendant deux mois et demi, M. Valleix employa les sangsues, les ventouses, lavements laudanisés, les applications de chloroforme. La malade était arrivée à un degré de faiblesse extraordinaire, car la diarrhée continuait; déplus, un abcès s*était formé dans le bassin et s*était ouvert par le rectum. Toutefois les douleurs du ventre avaient diminué. Trois jours après sa sortie, cette malade, voyant ses souffrances reprendre la même intensité, entra une première fois dans mon service. Je commençai bientôt le traitement des tumeurs péri -utérines, au moyen des saignées générales, des sangsues, des lavements laudanisés, de Topium, etc. Après six semaines de traitement, cette femme allait beaucoup mieux, lorsqu'elle voulut sortir, sous prétexte qu'on ne lui donnait pas assez d'aliments ; elle retourna dans le service de M. Valleix. Là les sangsues, les vésicatoires, les lavements laudanisés, furent employés de nouveau pendant un mois; alors M. Valleix, pour obvier à une rétroversion, appliqua son redresseur utérin. Aussitôt le ventre se gonfle; une perte considérable survient, accompagnée de douleurs intolérables. Au bout de trois jours, Tinstrumeut est retiré, à cause d'une attaque d'hystérie qui survient, la première depuis l'accouchement. Quelques jours plus tard, le redresseur est réappliqué; réapparition des mêmes accidents; et attaques d'hystérie qui reviennent désormais tous les jours. Peu de jours après, M. Valleix la renvoie, considérant ces douleurs comme névralgiques. Cette femme, se sentant toujours malade, entre dans le service de M. Gendrin, qui, pendant trois mois, combat l'affection hystérique, dont les attaques sont journalières, au moyen des affusions froides et d'une multitude d'antispasmodiques. Elle quitte ce service, et entre enfin pour la deuxième fois dans ma division. Le 16, la malade souffre beaucoup et se trouve très faible. Elle est en proie à une fièvre intense accompagnée de délire; le ventre est tendu, douloureux. En déprimant les parois de l'abdomen, on sent très bien dans les fosses iliaques, surtout à droite, une tumeur dure, fixe, très douloureuse ; le toucher vaginal est difficile, à cause des douleurs ; l'utérus est en rétroversion marquée ; le col est gros, engorgé. En portant le doigt à droite, on trouve dans le ligament large une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, fixe, adhérente à l'utérus, très

hi DE LA PELVI-PÉRITONITE.

douloureuse au touclier; h gauche on trouve une tumeur présentant les mômes caractères, mais moins grosse. On ne peut constater si les deux tumeurs sont distinctes ou unies entre elles. Il existe, du reste, une gastralgie intense, et les attaques d*bystérie sont journalières. Il y a aussi un bruit de souffle dans les carotides. On donne un Julep, des bouillons, et on applique quinze sangsues sur le ventre. Le 17, comme la fièvre est toujours intense, on fait une saignée de 150 grammes. Le 21, lai^e vésicatoire sur la fosse iliaque droite ; on en met un autre sur la fosse iliaque gauche ; et à la fin do mois, la malade éprouve un mieux sensible; le ventre est moins douloureux, et cette femme demande à manger. — Manuluves; une portion.

» Le 11 février, une recrudescence des douleurs à droite est combattue par un nouveau vésicatoire. Le 12, on sent à la surface de la tumeur des artères assez volumineuses qui vont sur Tutérus : ces tumeurs ont un peu diminué. Le 15, les douleurs sont revenues avec toute leur intensité, par suite d'une imprudence de la malade. (Quinze sangsues.) Le mieux revient jusqu'au 28, jour où la fièvre reparaît ; l'abattement est considérable, les douleurs sont intenses. (Quinze sangsues sur le bas-ventre.) On renouvelle cette émission sanguine le 3 mars. Dès le 7, les douleurs du bas-ventre ont disparu; mais, comme Testomac est douloureux, on fait appliquer un vésicatoire à Pépigastr^. A partir du 1^, les attaques d*hystérie reviennent fréquemment : si, dans une autre division, une malade quelconque a une attaque, aussitôt notre malade a une attaque semblable ; ces scènes se renouvellent tous les jours. Alors je prescris les potions éthérées, et les lavements d'asa fœtida (5 grammes) et de valériane à haute dose. Le 21 mars, on constate que le col est porté obliquement eu arrière ; l'utérus, qui était en rétroversion, est aujourd'hui en antéversîon. Ce mouvement de bascule s'explique quand on réfléchît que l'utérus était maintenu en rétroversion uniquement par les deux tumeurs qui le fixaient en arrière; ces tumeurs ont beaucoup diminué, et ont rendu à Tutérus sa mobilité première. Les jours suivants, continuation des attaques malgré les hautes doses d'asa foetida ; de grandes douleurs dans le ventre nécessitent l'application de quinze sangsues le 28 mars. Le l"' avril, arrivée du flux menstruel, redoublement des attaques d'hystérie. Le A, après les règles, survient un phénomène remarquable : c'est l'anesthésie générale de la peau ; la surface tout entière du corps devient insensible ; malgré l'opium, le chloroforme, le sous-nitrate de bismuth, les attaques deviennent de jour en jour plus fortes et plus fréquentes. Jusqu'au 25, on donne jusqu'à dix pilules d'opium par jour ; on fait sur le ventre des frictions avec une pommade composée d'onguent mercuriel et de belladone. Le 27 mai, cette malade prenait vingt-sept pilules d'opium dans les vingt-quatre heures.

» Enfin, voyant que les attaques d'hystérie ne dinn'nuaieut ni d'intensité ni de fréquence, j'engageai cette malade à quitter momentanément l'hôpital, où chaque événement était l'occasion d'une attaque nouvelle; en outre.

DE LA PELVI-PÉRITONITE. kb

j'espérais que cette malade reprendrait des forces qui la rendraient capable de supporter le traitement nécessaire pour Taffectiou utérine. Un fait bien remarquable, c'est qu'aussitôt après son départ, cette malade vit disparaître ses accidents hystériques (1). De plus, en l'absence de tout traitement, les tumeurs péri-utérines continuèrent à diminuer de volume, quoique bien lentement. Cette femme revint me voir plusieurs fois ; elle allait de mieux en mieux, et les attaques n'étaient plus revenues. Cependant la métrite interne n'avait pu encore être attaquée, et c'était un point important pour la guérison complète de la maladie.

n Cette femme, qui avait un grand courage et qui était décidée à tout pour se guérir, revint encore dans mou service. Mettant à profit les forces qui lui étaient revenues, je recommençai le traitement de l'affection utéruie, lorsque cette malade, malgré ma recommandation, voulut sortir subitement pour aller soigner une vieille dame malade. Au bout de trois mois, après la mort de cette dame, notre malade rentra à l'hôpital ; mais, victime de son dévouement, elle avait contracté une maladie tuberculeuse des poumons. Je dus alors renoncer à traiter jusqu'au bout l'affection utérine; je fis quelques cautérisations pour tranquilliser cette malheureuse femme, et je dus bientôt rengager à s'éloigner de l'hôpital >

Quelques jours après cette sortie du service de Al. Nonat, le 31 août 1856, cette malade est reçue à la Pitié, salle Sainte-Marthe, n^ 2, dans mon service, qui, à cette époque était fait par M. Boucher de la Ville-Jossy. Elle y était depuis deux mois lorsque le 2 novembre, en revenant de congé, je constate qu'elle présente l'état suivant

Cette femme, d'une constitution détériorée, maigre, pâle, en proie à une fièvre hectique intense, présente tous les signes d'une tuberculisation à marche rapide, occupant non-seulement les poumons, où existent des cavernes très étendues, mais occupant aussi les intestins et donnant lieu à ime diarrhée abondante qui, jusque-là, est restée réfractaire à tous les moyens mis eu usage ; aménorrhée datant de sept mois.

La pression abdominale ne détermine que des douleurs très modérées, même dans les deux fosses iliaques, qui antérieurement ont été le siège de souffrances cruelles dont la malade fait un récit probablement très exagéré, puisqu'elle porte à neuf cents le nombre des sangsues qu'on lui aurait appliquées dans les différents services, qu'elle a successivement parcourus, depuis le début de son mal qui remonte à cinq ans.

(1) H est à not^ qu*à cette époque celte malade, ayant eu des hémoplysies, est entrée dans le service de M. Briquet ; on essaya aussi remploi du redresseur, qui fut abandonné le jour môme de son application, à cause des attaques d*hyslérie qui revenaient chaque jour. Ce ne fut que quelque temps après son départ de la Charité que cessèrent, au dire de la malade, les accidents hystériques. {Note de M. Goupil, interne de M. Sri' quel en 1853.)

40 DE LA rELVI-PÉRITONlTE.

le toucher fait constater que le col utérin, d'un petit Toluine, occtipr sa position normale, ii est cependant très légèrement entraîné h gauche, de telle sorte que son orifice regarde obliquement la paroi corres|)ondantc do vagin. L*utérus fait suite au col et ne présente aucune déflation sensible soit en avant^ soit en arrière ; il est maintenu immobile par des adhérences nombreuses, qu'on sent très distinctement dans les culs-de-sac latéraux et postérieur.

On trouve les mesures suivantes :

De rorificc vaginal au col 0,053

— au cul-de-sac antérieur 0,056

— au culdc-sac postérieur 0,067

— au cul-de-sac droit 0,059

— au cul-de-sac gauche 0,059

Cet état des organes génitaux, qui ne s'accom|>agne d'aucun écoulement notable, reste le même, et la malade ne se plaint pas de souffrances pelviennes jusque vers le 12 décembre, où elle est repnse d'une douleur asset vive occupant la fosse iliaque droite, semblable, dit-elle, à celle qu'elle res« sentait autrefois, mais beauconj) moins intense. Cette douleur, que la presskm de la région endolorie exaspère, n'est pas sensiblement augmentée par le toucher, qui ne fait constater aucun changement notable dans l'état des organes génitaux. La douleur se calme les jours suivants, quoique la dlan*bée, que rien n'a pu arrêter, augmente d'abondance, devienne excessive ; en même temps la dyspnée prend un tel accroissement qu'il s'établit une asphyxie lentement progressive, dans laquelle la malade succombe dans la soirée do 25 décembre 1856.

Autopsie faite quarante heures après la mort, par un temps moyennement froid et humide. Le cadavre, émacié, est bien conservé.

Le cuir chevelu, les os du crâne, l'arachnoïde, le cerveau, le cervelet, la protubérance, la moelle allongée, les ventricules cérébraux, paraissent sains. Il n'y a à noter, dans l'examen de l'encéphale, qu'une suiïusion séreuse modérée, qui paraît en rapport avec le genre de mort de la malade. Il n*y a en particulier dans aucun point soit de l'encéphale, soit de ses enveloppes, aucune apparence de tubercules.

Le sommet de chacun des poumons, assez fortement adhérent à la plèvre, est creusé d'immenses cavernes tuberculeuses, remplies d'un liquide purulent. Les lobes moyens sont farcis d'une myriade de tubercules crus, {tressés les uns contre les autres, qui se trouvent moins nombreux dans les lobes inlérieurs qui sont fortement congestionnés.

Le cœur, d'un petit volume, est sain.

Les parois abdominales sont saines ; on ne trouve pas de sérosité en quan^ tité notaMe dans cette cavité, dont le ])éritoine offre un état tout différent^

DE LA PELVI-PÈRITONITE. 47

soit dans sa portion abdominale proprement dite, soit dans sa portion pelvienne. Dans la première, limitée inféricurement par un plan fictif, qui du pubis irait à l'articulation des deux dernières vertèbres lombaires entre elles, le péritoine n*offre à noter que : 1° deux adhérences anciennes, blanchâtres, falciformes, lâches, interposées aux parois abdominales et à la face interne et antérieure du côlon ascendant, à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen; 2*' la tension de l*épipIoon, qui forme comme une espèce de voile latine triangulaire, dont le sommet tronqué plonge dans la partie gauche du bassin, où nous décrirons les adhérences fermes, solides, qu*il présente d'une part au ligament large gauche de Tutérus et d'autre part à la vessie, mais après avoir indiqué rapidement l'état des organes abdominaux.

Le foie, très volumineux, est passé à l'état gras.

La rate, petite, est saine; les reins, anémiés, sont sains; ganglions mésentériques tuberculeux, notamment ceux qui, situés à droite de l'angle sacro* vertébral, remontent accolés au bord interne de la partie inférieure du côlon ascendant

C'est là surtout, mais piîncipalement dans le cxcum, qu*on trouve nom-* breuses les ulcérations tuberculeuses que présente le tube digestif, et qui, dans le caecum, sont aussi confluentes que possible, mais sans qu'aucune d'elles soit perforante. Il faut noter que le caecum plonge par son bord postérieur et interne dans la partie droite de la cavité pelvienne, et vient là s'unir au ligament large par une adhérence circulaire, de l'étendue à peil )>rès d'un centimètre et demi carré, qui est jaunâtre, molle, de date asse2 récente, et dont la formation semble avoir été indiquée, dix jours avant la mort, par le retour en ce point de douleurs semblables à celles que la malade a éprouvées si longtemps.

Il résulte de cette adhérence qu'on voit le caecum à droite, l'épiploon à gauche, venir se confondre avec toutes les adhérences péritonéales, qui né semblent plus faire qu'un tout de la vessie, des organes génitaux et de la fin de rs iliaque; adhérences qui cependant sont beaucoup plus intimes à gauche qu'à droite, ainsi que nous allons l'exposer d'une manière plus cir* oonstanciée.

La vessie, au sommet et à gaucho (mab postérieurement) de laquelle adhère la plus petite et la plus antérieure des extrémités de l'épiploon, est saine^ elle offre seulement un épaississement notable du feuillet péritonéal qui la recouvre et qu'on peut parfaitement disséquer et séparer dans toute son étendue, sans qu'on trouve au-dessous de lui aucune induration du tissu cellulaire, et notamment aucune induration du tissu cellulaire du cul-de-sac vagiual. Le cul-de-sac vésico-utérin est beaucoup moins profond qu'à l'ordi* naire, non-seulement par la réunion de l'extrémité inférieure des deux lames du V péritonéal, mais par l'existence de brides celluleuses qui, de la face yntérieiire de l'utérus, se rendent à la face postérieure de la vessie, et dont

A8 D£ LA PELVI-PÉRITONITE.

l'une, médiane, plus considérable que les autres, insérée perpendiculairement aux deux tiers de la hauteur de Tutérus, d*un aspect semblable à celni du ligament suspenseur du foie , semble être un ligament accidentel de l'utérus.

Le péritoine qui r^vêt la face antérieure de Tutérus, blanc opalin, de phu d*un millimètre d'épaisseur, est encore doublé extérieurement par un feuillet celluleux qu'on voit manifestement, par la dissection, être l'expansion dn bord droit assez large de i'épiploon, qui, après avoir adhéré postérieurement à Tanglc gauche de l'utérus et aulérieurcment à la vessie, vient, par une inflexion anguleuse, s'étaler dans le cul-de-sac vésicoutérin. Cet ^Ninouissement épiploïque, intimement uni en arrière au péritoine utérin, duquel partent en avant les brides celluleuses vésico-utérines, se perd à droite dans les adhérences péritonéales, qui forment comme une espèce de |dancher fibro-celluleux dans l'excavation pelvienne droite, sur lequel vient en y adhérant reposer le caecum. Ce plancher est creusé de cinq gouttières disposées en éventail, de profondeurs inégales, dont la plus considérable, |du8 profonde que les antérieures, formée par l'aileron postérieur du ligament large, présente cette particularité que les adhérences qui constituent cette partie du plancher morbide sont là très fines et laissent voir par transparence un petit kyste que la dissection nous montrera interposé à l'ovaire et à une des sinuosités de la trompe. Le bord postérieur de cet aileron est uni à l'ai^ droit de la troisième courbure de l'S iliaque par des adhérences celluleuses, lamelleuses, au-dessous desquelles on trouve une petite cavité pyramidale qui représente le seul vestige du cul-de-sac recto-utérin ; on voit dans cette cavité une portion assez étendue de la partie droite de la face postérieure de l'utérus fibre de toute adhérence.

On trouve au contraire très adhérente au rectum toute la partie gauche de la face postérieure de l'utérus, ainsi que tout le bord postérieur de sa face supérieure ; mais cette adhérence assez solide, bien que formant une lame ceUulcuse continue, interposée à l'utérus d'une part et d'autre part au rectum et à l'S iUaque, ne détermine pas de rétroversion marquée. L'utérus offre seulement, et même à peine sensible, un léger mouvement de bascule, dû à la présence de l'esiièce de tumeur que forme le ligament iai^e gauche, qui repousse à droite, mais à peine, l'angle gauche de l'uténiSb

Le figament large gauche, auquel s'attache supérieurement la plus grande partie de l'extrémité inférieure de I'épiploon, est tout incrusté d'adhérences péritonéales qui réunissent à I'épiploon les différents ailerons du ligament large entre eux, et l'aileron postérieur aux courbures de l'S iliaque et au rectum, de manière qu'il n'y a plus trace à gauche de la cavité pelvienne. Les adhérences de ce ligament large gauche à l'S iliaque sont celluleuses, tandis qu'on trouve fibreuses, blanches, criant sous le scalpel, celles qui de ce liga* ment larg^ vont au rectum, qui forme à ce niveau une sorte rf'ampnrif

DE LA PELVI-PÉRITONÏTE. AO

laU^rale gauche, inverse de Tampoule latérale droite qu'on U-ouve au niveau de la tiX)isièmc courbure de l'S iliaque.

Après celte description topograpbiqne, nous avons à exposer les résultats de la dissection attentive de chacun de ces organes, en particulier ceux de l'examen du tissu cellulaire sous-péritonéal de chacun d'eux.

La dissection du péritoine utérin ne nous a fait constater aucune induration dans le mince feuillet cellulcux sous-jacent au péritoine sur les faces antérieure et postérieure du col, mais ce tissu cellulaire devenait si rare sur le corps, qu'il nous a été bientôt imi)ossible d'isoler la séreuse di tissu utérin proprement dit, malgré Tépaississement que présentait le péritoine. Les parois de l'utérus, dont la forme est normale, sont saines ; l'antérieure offre 0,062 de longueur et 0,012 d'épaisseur; la postérieure 0,060 de longueur sur 0,015 d'épaisseur; la cavité, de 0,05^ de hauteur, est saine, tapissée d'une muqueuse d'un blanc grisâtre dans le corps, rosée dans le col, offrant enfin une injection notable à l'orifice même du col, mais limitée à cette partie.

La trompe gauche est très flexueuse, mais devient après son déplisscment perméable dans toute sa longueur, de telle sorte que nous avons pu la fendre et la suivre jusque dans la corne utérine. Elle contient une certaine quantité de mucus légèrement crémeux, d'un blanc de lait un peu jaunâtre. La muqueuse, d'un blanc grisâtre jusqu'à sa dilatation ampullaire, tomenteuse et d'une teinte plus foncée dans le pavillon, nous a paru saine; cependant on doit noter que le pavillon adlière complètement et d'une manière intime à l'ovaire.

f^ trompe droite présente un état analogue, nous avons pu la fendre jusqu'au moment où elle pénètre dans le tissu utérin, là nous l'avons perdue^ bien qu'un instant auparavant nous ayons pu constater la perméabilité de celte partie de la trompe. Llle forme, comme sa congénère, en arrière do l'ovaii-e, de nombreux replis, entre l'un desquels se trouve, interposé h l'utérus en dedans et à l'ovaire en avant, le petit kyste séreux à parois minces» diaphanes, de la grosseur d'une noisette, que laissait voir la transparence des fausses membranes de la partie interne de l'aileron postérieur du ligament hrge droit. Ce petit kyste, indépendant de l'ovaire, peut s'isoler facilement de la trompe à laquelle il tient par des tractus de tissu cellulaire; c'est après l'avoir circonscrit en arrière que la trompe vient, en se contournant, adhérer d'une manière intime à l'ovaire comme celle du côté opposé.

Les deux ovaires contiennent tous deux des tubercules crus, qui rappellent parfailemenl par leurs caractères ceux qu'on obsene dans le testicule che% l'homme. L'ovaire droit, ayant 3 centimètres de longueur sur 0,007 de hauteur et 0,006 d'épaisseur y compris sa coque fibreuse, est d'une consistance normale, il est accolé par son extrémité interne au bord droit de l'utéins, et maintenu parle ligament utero ovarien qui est assez notablement épaissi. La cou|)ede cet organe montre, au milieu de son tissu d'un rougebrun assez vif, deux petits noyaux, chacun de la grosseur d'un gros gi*ain de chè- II 4

nevis, ayant tous les caractères de granulations tuberculeuses pulmonaires an peu grosses, et, à d>té de ces tubercules crus, cinq petits corps jaunes anciens.

L'ovaire gauche est plus volumineux que le droit, il a 0,035 de long sur 0,025 de haut, il est également accolé d'une manière très intime au bord de Tutérus, au point de réunion du col et du corps; il contient trois tubercules, deux sont complètement semblables aux granulations tuberculeuses de l'oTaire droit, le troisième, placé à la partie interne, semble résulter de la cohérence de deux granulations, il est un peu moins dur, d*une teinte moins qiMJine que les autres tubercules ovariens, d*un blanc un peu grisâtre; il présente ainsi des caractères intermédiaires à ceux des granulations et des tubercules crus confirmés. Il existe en même temps, dans cet ovaire, trois corps jaunes plus ou moins arrondis qui, ])ar leur coloration brunâtre, semblent de date moins ancienne que ceux de Tovaire droit, notamment Tinférieur qui contient un liquide couleur sepia, et dont tous les caractères sont ceux d'un dépôt sanguin en voie de résorption. Les ligaments ronds sont sains.

Malgré toutes nos dissections, nous n'avons vu dans le tissu cellulaire des ligaments larges aucun noyau induré. La seule chose qui mérite d'être notée, c'est le développement considérable des vaisseaux de ces ligaments, qui formaient à leur base un plexus considérable, dont chacun des éléments avait un calibre double de celui que présentent les mêmes vaisseaux à l'état normal

Dans le rectum existent deux ulcérations. L'une, située au milieu de l'ampoule latérale gauche que nous avons indiquée, ainsi un peu«u-dessusdu col utérin, est circulaire, de plus de 0,005 de diamètre; elle est taillée, comme par un emporte-pièce, dans la muqueuse épaissie et très rouge à son pour-» tour, elle pénètre jusqu'au péritoine qui en forme la base ; elle nous a paru, par ses caractères bien tranchés, être une ulcération tuberculeuse récente. L'autre, située un peu plus haut, présente les mêmes caractères, mais parait, à cause de l'injection moins vive qui l'entoure, être une ulcération tuberculeuse plus ancienne. Dans le reste de son étendue, la muqueuse rectale, épaisse, tomenteuse, d'une teinte blanc-grisâtre ardoisée, est notablement ramollie. Nous n'y avons vu aucune autre altération ni cicatrice.

Dans cette observation, nous voyons, à la suite d'un de ces abcès que Puzos désignait sous le nom d'abcès laiteux, persister pendant de longues années des tumeurs péri-utérines et des douleurs pelviennes, semblables, sauf leur longue durée, à celles que nous avons observées chez nos premières malades. Comme chez celles-ci, nous trouvons après la mort, pour seules lésions, des adhérences péritonéales et une affection des ovaires, mais sans stigmate aucim d'une inflammation antécédente du tissu cellulaire soit de l'utérus, soit des ligaments larges. Aussi croyons-nous légitime de conclure

que cettô malade a été, comme les précédentes, mais ici à la suite d'un abcès puerpéral, affectée d'une péritonite chronique dont les produits simulaient des tumeurs phlegmoneuses.

Nous croyons dès lors pouvoir rapporter à cette péritonite, qui laissait de si nombreux stigmates, et non à un phlegmon, dont l'existence n'a été indiquée par rien, les douleurs continues que cette malade éprouvait, et qui s'exaspéraient sous l'influence des causes les plus légères, mais surtout à chaque menstruation. D'ailleurs ces retours fréquents des accidents aigus qu'on voit, dans cette observation, déterminés d'abord par des fatigues, ensuite par le redresseur utérin, mais surtout par les règles, et qui cessent de se produire lorsque cette fonction se supprime, sont bien plus en rapport avec l'existence d'une péritonite qu'ils ne peuvent l'être avec la supposition d'un phlegmon. Il faudrait, dans ce cas, admettre avec M. Gosselin (i) que les phlegmons péri-utérins ont une marche spéciale, si différente de la marche habituelle des phlegmasies de tout autre tissu cellulaire, qu'ils constituent une espèce nosologique tout à part, méritant le nom de phlegmons subaigus à redoublements. Cette anomalie pathologique, ainsi que celle des phlegmons chro-^ niques, disparait lorsqu'on rapporte au contraire à une péritonite les symptômes de ces prétendus phlegmons péri-utérins. Il n'y a plus rien alors d'anormal dans leur marche ; la succession intermit-* tente d'accidents aigus, qu'ils présentent si souvent, devient naturelle, puisque c'est le propre, pour ainsi dire, des inflammations chroniques des séreuses, et de la séreuse péritonéale en particulier, d'offrir des exacerbations. Aussi voyons-nous dans cette récurrence si fréquente de l'acuité du travail inflammatoire, et dans sa cessation lorsque le molimen menstruel disparait, une confirmation nouvelle de l'opinion que l'examen des lésions anatomiques, l'étude des symptômes et de la marche de ces prétendus phlegmons périutérins nous ont forcés à admettre à notre grand regret.

Toutefois, si importante que nous paraisse l'inflammation du péritoine pelvien, à laquelle revient ce qu'on attribuait à l'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire péri-utérin, cette péritonite n'en est pas moins toujours secondaire. Nous voyons dans nos observalions qu'elle a succédé : dans la première, à une blcnnorrhagie qui

(f ) T. Gallard, Union médicale, 1854, IX, p. 38, cl X, p. 41.

avait successivement envahi Tutérus et les trompes ; dans la deuxième et la troisième, à une suppression menstruelle qui avait suscité l'inflammation des trompes ; dans la quatrième à une affection indéterminée d'un des organes génitaux consécutive probablement à. des excès vénériens, mais sans qu'il soit possible de rien affirmer, parce que cette observation est, sous ce rapport, infiniment incomplète. Nous voyons enfin dans la cinquième que la pelvi-péritonite était liée à un abcès puerpéral, qui a été le point de dépari des douleurs si prolongées qu'a éprouvées cette malade. Nous devrions peut-être dans ce dernier cas tenir compte pour la prolongation de cette péritonite chronique de la diathèse tuberculeuse à laquelle cette malade a succombé, et en particulier invoquer, comme cause, l'existence des tubercules que contenaient les ovaires. Nous croyons bien que la mauvaise constitution de cette malade, son tempérament lymphatique, pour ne pas dire scrofuleiîx que n'a point indiqué M. Nonat, ont imprimé à TafTection une marche chronique, mais nous ne rattachons pas directement la pelvi-péritonite à cette diathèse, et surtout nous ne la rattachons point à l'existence des tubercules ovariens, constatée à l'autopsie, pour les raisons suivantes : 1° parce que la pelvi-péritonite s'est manifestée à la suite d'une couche cinq ans avant la terminaison fatale ; 2** parce qu'au moment de celle-ci les tubercules ovariens étaient à l'état cru ; 3** enfin, parce que la phthisie pulmonaire ne s'est développée que très longtemps après l'affection génitale. Il résulte de là que la pelvi-péritonite et le traitement qu'elle a nécessité semblent pouvoir être accusés, à bien plus juste titre, d'avoir été la cause occasionnelle de la consomption à laquelle cette malade était originairement prédisposée, que les tubercules ovariens ne peuvent être accusés d'îivoir déterminé l'inflammation de la séreuse pelvienne. Mais si ce fait ne se prête pas à cette interprétation, il en est d'autres au contraire dans lesquels la tuberculisation des ovaires semble bien manifestement avoir fait naître une pelvipéritonite chronique, et avoir ainsi donné lieu à une affection complexe qui, par sa marche, par les lésions qu'elle laisse après la mort, est complètement analogue à l'orchite tuberculeuse. Nous emprunterons à l'ouvrage de notre collègue et ami M. Aran (1) un

(I) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de Vulêrus et de ses annea:es, p. 631 et Buiv. Paris, iS58.

exemple très remarquable de cette sorte d'orchite féminine tuberculeuse auquel nous regrettons qu'il ait donné un tout autre titre que celui qu'il nous paraît et paraîtra sans doute à tout le monde mériter, tant est frappante, dans cette observation, l'analogie que nous indiquons.

Observation VI. — Accidents puerpéraux anlérieurs, — Depuis cette époque douleurs lombaires^ anté et iatérooersion droite constatées à rhô-pital six ans après l'accouchement. — Cinq mois et demi après cette con^ staiation la malade revient à l'hôpital pour une altération profonde de la santé générale et une aggravation de ses douleurs lombaires; quelques jours plus tard péritonite pelvienne, surtout marquée à droite. — Ponc-' tions par le rectum, — Evacuation de pus, — Soulagée d'abord^ cette femme redevient plus souffrante, puis, dans une nouvelle amélioration^ sort de nouveau de l'hôpital, mais incapable, à cause de ses douleurs abdo* minales, de reprendre son travail et présentant parfaitement caractérisés les signes d*une tuberculisation pulmonaire. — Fièvre typhoïde mortelle.

Infiltration tuberculeuse des deux poumons, — Adhérences peu nombreuses et peu résistantes dans la cavité abdominale proprement dite, adhérences notnbreuses au contraire et serrées dans le petit bassin, — Granulations tuberculeuses et tubercules crus du péritoine pelvien. — Ganglions mésen^ tériques tuberculeux, — Ovaire droit réduit à un moignon informe tout zébré de cicatrices. — Trompe correspondante largement béante dans le péritoine, remplie d'une bouillie résultant d'un mélange de pus et de matière tuberculeuse. — Infiltration tuberculeuse de la muqueuse de cette trompe. — L* ovaire gauche présente un tubercule ramollL — La trompe correspondante, épaissie, contient, comme la trompe droite, un mélange de pus et de matière tuberculeuse ramollie.

Une femme, âgée de trente-trois ans, polisseuse de marbre, d'une constitution assez faible, d'un tempérament lymphatique, entre dans mon service le k juin 1857 (salle Sainte-Thérèse, n"* 4), pour se faire traiter d'une névralgie faciale périodique. En l'interrogeant, j'apprends que depuis un accouchemeot, qui a eu lieu il y a six ans, cette femme souffre dans les reins, et que depuis deux ans surtout ces douleurs ont augmenté par suite de sa profession qui l'oblige à se tenir continuellement debout. Du reste, cette femme, malgré la faiblesse de sa constitution, n'a pas été souvent malade ; elle a eu une fluxion de poitrine à l'âge de dix-huit ans, et une première atteinte de névralgie faciale il y a un an. Quant à ses douleurs de reins, on ne peut les rapporter qu'à l'imprudence qu'elle a commise de se lever au quatrième jour de op couche. Réglée depuis l'âge de douze ans, elle a des règles asse;^ irréguUèrQ9f

souvent avec retard do quinze joui*s, et des flueurs blanches à son époque menstruelle. Le toucher, pratiqué dans la station debout, montre l'otéras fortement incliné par son fond en avant et vers le côté droit, le cd volumineux porté en arrière et à gauche ; mais Torgaue utérin peut être ramené aasex facilement, quoique avec un peu de douleur, dans Taxe du bassin, et le spéculum révèle la présence d'une ulcération assez étendue et finement granulée au pourtour de Tonfice légèrement enlr'ouvert. Traitée par l'extrait alcoolique d'aconit, à doses croissantes, depuis 20 jusqu'à 60 centigrammes dans les vingt-quatre heures, elle est bientôt débarrassée de sa névralgie, et, malgré mes représentations, elle quitte l'hôpital dix jours après son entrée, le 14 juin 1857.

Cinq mois après, le 24 novembre, elle rentre dans mon service, mab cette fois pour des douleurs de plus en plus vives qu'elle éprouve dans les reins, et cette fois aussi pour une altération de la santé générale, un affaiblissementet une maigreur qui frappent tous les yeux. Ses règles sont revenues plus douloureuses, et s'accompagnent d'une pesanteur dans le bas-ventre* sans douleurs proprement dites. Au toucher, dans la station debout, je trouve l'utérus très abaissé, le col très volumineux, porté fortement en arrière et à gauche, et reposant sur le plancher du bassin, un peu de sensibilité dans les mouvements. Le spéculum me fait reconnaître, comme la première fois, la présence d'une ulcération granulée sur les deux lèvres du col, et principalement sur l'antérieure ; le col lui-même est très volumineux.

Sous l'influence du repos et d'un traitement très simple, consistant dans l'emploi de cataplasmes émollients, de quelques bains entiers, tièdes, et de pansements laudanisés tous les deux jours, l'état de la malade paraît d'abord s'améliorer; l'ulcération était même parfaitement cicatrisée, lorsque, dans les premiers jours de décembre, elle est prise d'une douleur dans la fosse iliaque gauche, puis dans la droite où elle se localise. Deux jours après, les règles paraissent en avance de huit jours. Peu à peu, les douleurs deviennent de plus en plus vives; perte d'appétit, frissons erratiques, un peu de fièvre. Le 7 décembre, peau chaude et moite, aspect de souffrance, 72 pabatioos, langue humide et chaude, pas de soif, sensibilité très vive à la pression de la moitié inférieure du ventre surtout du côté droit. Au toucher, parle vagin, je constate que l'utérus, toujours abaissé et toujours en latéroversion droite^ a perdu complètement sa mobilité et que, du côté droit, cet organe est soudi latéralement à une espèce de tumeur du volume d'un œuf de pouie^ Hen arrondie, sensible à la pression, que le toucher rectal montre se prolonger très notablement en arrière de l'utérus, — Prescription : Vingt sangsues sur la fosse iliaque droite; calomel, 0,20 ; extrait aqueux thébaîque, 0,SO pour six pilules, une toutes les quatre heures ; cataplasmes émollients ; lavements avec 45 grammes de miel de mercuriale.

Soulagement très marqué à la suite de ce (r^iten^eut, ventre parfidte-

DE LA PELYI-PÉRITONITS. 66

ment indolent; pas de chaleur; SU pulsations ; deux garderobes. Je continue le calomel 0,10 et 0,20 d'extrait thébaîque pour quatre pilules, une toutes les six heures.

Le 9 décembre, quelques élancements reparaissent dans le bas ventre ; peaa chaude ; 80 pulsations ; quelques vomissements. Vagin très chaud, baigné de mucosités ; toujours une tumeur accolée à la face postérieure et au bord latéral de l'utérus. (Douze sangsues sur le col utérin, frictions mercurielles sur le ventre ; cataplasmes. )

Le 10 décembre, un peu de soulagement à la suite des sangsues; bains prolongés.

Le 12 décembre, soulagement persistant, mais les garderobes réveUleat les douleurs. Le col est très volumineux, fortement abaissé, douloureux au toucher et comme cedémateux; œdème des parois vaginales. La tumeur explorée par le rectum paraît remplir presque tout le bassin du côté droit ol présente une rénitence très marquée. Ponction avec le trocart explorateur par le rectum; la malade placée comme pour Tapplication du spéculum, je glisse le trocart, dont j'ai un peu retiré en arrière le stylet, le long de l'index de 11 main gauche porté dans le rectum et déjà au contact de la tumeur ; par un mouvement brusque j'enfonce le trocart à 3 ou /i centimètres de profondeur» et, en retirant le stylet, il s'écoule environ une petite cuillerée à café de pus.

Le 1 3 décembre, la ponction a été suivie d'un véritable soulagement, roal« gré un violent accès de fièvre avec frissons, qui a duré une partie de la nuit Ce matin 72 pulsations, peu de chaleur, un peu de diarrhée. La tumeur n's pas diminué sensiblement par la ponction ; par le toucher rectal on croit saisir une apparence de fluctuation.

Le 15 décembre, assez bon état; le ventre est peu sensible; aussi une exploration plus détaillée est possible et permet d'apprécier à travers la paroi abdominale, dans le bassin, sur la partie latérale droite de l'utérus, une tumeur que Ton reconnaît mieux encore par le toucher vaginal et par le toucher rectal. Cette tumeur gui remplit en partie le côté droit du bassin et qui se prolonge entre Vuté^us qu'elle immobilise et le rectum qu'elle refoule^ a le volume d'un gros œuf de dindfi^ et présente au toucher des points offrant une certaine mollesse. Un peu de salivation et toujours un peu de dévoiemenL (Sous-nitrate de bismuth, k grammes; extrait aqueux thébaîque, 0,10 ; cataplasmes ; vin de quinquina. )

Le 18 décembre, la malade se plaint de sueurs très abondantes, surtout la nuit. La douleur est un peu moins vive, mais la tumeur est toujours^ ou peu s'en faut, aussi saillante dans le rectum. Nouvelle ponction avec le trocart explorateur et encore par le rectum, cette fois, sans aucun résultat; mais la canule contient un peu de pus dans son intérieur. Deux heures après, la malade en rend un peu en allant à la selle. Nouvelle et plus abondante évacuation de pus par le rectum deux heures après, et vers quatre heures de i'après-

66 DE LA PELVl-rÉRlTONITE.

midi, cil allant à la selle, la malade rend au moins an demi-verre de pos tjoat à fait pur. Le lendemain on consute un aiïaissement très marqué de la tumeur, mais il reste encore à la partie latérale droite de Tutérus, un noyau dur, du volume d'un petit œuf.

La malade, soulagée à la suite de celte évacuation de pus, avait para d'abord se trouver mieux; mais dans les premiers jours de janvier 1858, elle redevient plus souffrante et sa santé générale est de plus en plus altérée: pâleur de la face, amaigrissement, sueurs nocturnes, diminution de la sonorité, et allongement de Texpiration sous la clavicule gauche; douleur très vive dans les deux fosses iliaques, occupant un point très circonscrit ; douleur en urinant; moins de douleurs en allant à la garderobe. Par le toucher on constate que la tumeur située sur le côté droit de l'utéf^us est considérablement réduite; mais en explorant le cul-de-sac latéral gauche, on constate que Vutérus est retenu de ce côté par des adhérences, que les tractions qu'on exerce pour l'entraîner du côté opposé sont très douloureuses; enfin qu'il existe dans ce cul-de-sac une espèce de tumeur diffuse au milieu de laquelle on croit saisir une résistance plus marquée, qui parait être due à la présence de l'ovaire.

Quelques sangsues sur la fosse iliaque gauche apportent un peu de soulagement dans les douleurs, et cette amélioration est rendue plus grande escore par les pansements laudanisés. La malade se trouve si bien dle-mème, qu'elle quitte de nouveau Thôpital le 1" février. Elle est toujours maigre eC peu forte el conserve un peu de diarrhée et de sensibilité à l'hypogastre, quelques élancements au niveau du pubis; mais l'utérus a repris un peu de mobilité ; le cul-dc-sac droit du bassin s'est dégagé, et c'est par le toucher rectal seulement que l'on peut constater la présence d'un espèce de moignm gros comme un petit œuf de pigeon ; du côté gauche on sent manifestement une tumeur circonscrite, que des liens unissent au bord gauche de Cutérm d'une part, aux parois du bassin de l'autre,

La malade rentre une troisième fois à l'hôpital, sept semaines après, le 22 mars dernier. Elle nous apprend qu'elle n'a jamais pu travailler depuis sa sortie; tantôt elle avait des douleurs et di| gouflement du ventre; tantôt le ventre était presque indolent, mais néanmoins elle pouvait très peu marcher. Six jours avant son entrée à l'hôpital Saint-Antoine, elle a été prise d'accidents fébriles aigus, avec perte de connaissance, vomissements bilieux, céphalalgie; entrée dans un autre hôpital, elle n'y est restée qu'un jour, tourmentée qu'elle était par des visions et des hallucinations.

Le 23 mars, nous constatons ce qui suit : amaigrissement très marqué, aspect de souffrance et d'hébétude, altération des traits ; peau chaude et sèche; langue collante, un peu rouge à la pointe, ainsi que les lèvres; 112 pulsations; 2[\ respirations; sonorité exagérée de |a poitrine en avant des deux côtés ; respiration faible avec sibilancc dilfusedu côté droit en avantt

forte sans allongement de Texpiration du côté gauche, forte et rude dans le œté gauche en arrière, sensiblement affaiblie dans le côté droit; retentissement de la voix aux sommets des deux poumons; sensibilité très vive à la région épigastrique ; gonflement tympanitique de la moitié inférieure du ventre, sans bosselures ; un peu de matité seulement autour de l'ombilic ; le foie dépasse le rebord des fausses côtes de près de deux travers de doigt; dévoiement

Ma curiosité était grande de savoir quels changements s'étaient opérés dans Tétat de l'utérus et de ses annexes. Contrairement à mes prévisions, je trouve l'utérus petit, assez mobile, douloureux dans les mouvements, et je ne découvre sur les parties latérales, que deux noyaux gros comme de petites noix et dont le droit est plus volumineux que le gauclie.

Depuis son entrée jusqu'à sa mort, la malade reste dans un état d'accablement considérable, en proie à une fièvre très vive, avec la peau sèche, des frissons de temps en temps, du dévoiement et du trouble des idées; elle meurt le U avril. Dans les derniers jours le ventre s'est retracté très notablement.

Examen nécroscopique. — Cavité abdominale. — Quelques cuillerées de pus épais mêlé de fausses membranes, en plus grande quantité dans le petit bassin ; adhérences peu nombreuses et peu résistantes dans la cavité abdominale proprement dite ; mais en approchant du petit bassin, les adhérences deviennent de plus en plus nombreuses et serrées au point de ne pas permettre la séparation des anses intestinales sans rupture; nombreuses gra» nulations miliaires à la surface du péritoine de la cavité pelvienne qui est très vivement in fecté ; ganglions mésentériques volumineux, infiltrés pour la plupart de matière tuberculeuse ; rate à peine augmentée de volume, reins décolorés ; foie également décoloré, mais avec hypertrophie de l'élément gra* nuleux jaunâtre, ^t dilatation marquée de la veine centrale du lobule; nom* breuses ulcérations, véritablement typhoïdes, des plaques de Peyer de l'intestin grêle.

La vessie est affaissée contre le pubis et contient quelques cuillerées d'une urine très foncée ; épaississement très marqué de la cloison de séparation du vagin et de la vessie. Quelques anses intestinales sont soudées entre la face postérieure de la vessie et la face antérieure de l'utérus. La face postérieure de l'utérus a contracté des adhérences avec l'S iliaque du côlon par des séries superposées de tractus membraneux dont quelques-uns par leur gracilité rappellent les tendons des colonnes charnues du cœur. Du pus est infiltré du côté gauche dans les adhérences plus serrées et plus intimes qui unissent la face postérieure de l'utérus au rectum ; du côté droit, au même niveau, on ne trouve que de la sérosité infiltrée dans les mailles des fausses membranes ; mais dans plusieurs points, il y au moins une cuillerée à café ou deux de sérosité citrine, un peu rougeâtre, comme enkystéedans les fausses membranes. Quelques tubercules d'un blanc jaunâtre^ gros comme de petits

58 DE LA PELVI-PÉRITONÏTB.

grains de blé^ sont déposés également dans l'épaisseur des fausses mem" branes,

L*ovaire droit est situé profondément, au milieu d'adhéreoces, dans le petit bassin au contact de la paroi inférieure; il est réduit à un moignon informe, mais reconnaissable à des cicatrices nombreuses, qui en zèbrent la surface, et à la présence dans son intérieur de petits foyers sanguins d'or^na ancienne.

La trompe droite, au moins doublée de volume, est largement béante dans le péritoine par son pavillon ; les parois, énormément épaissies, ont dans certains points jusqu'à 0,00^ d'épaisseur; elle contient une espèce de iwuillîe mélangée de pus et de matière tuberculeuse; sa membrane interne en est littéralement incrustée.

L'ovaire gauche est perdu au milieu d'adhérences épaisses qui le sondent à la trompe et aux parties voisines ; son extrémité terminale libre contient ob tubercule ramolli du volume d'une noisette, son tissu est très dense, comme carnifié et contient trôs peu de follicules.

La trompe gauche est aussi développée que la droite, ses parois sont très épaissies et elle contient de même un mélange de pus et de matière tuberculeuse ramollie.

L'utérus a considérablement perdu du volume qu'il avait dans lea premiers temps de la maladie. Son col, autrefois si saillant dans le vagin, fait I peine saillie dans ce conduit, il n'offre pas d'ulcération, et senlement une coloration violacée; il mesure 0,022 de droite à gauche, 0,02 d'avant en arrière. La longueur totale de l'utérus est de 0,077. Les parois dn corps de l'utérus sont un peu hypertrophiées, ainsi que le ligament rond du c6té gauche; la cavité interne du corps de l'utérus est tapissée de pus concret; pu de dilatation de l'orifice des trompes.

Cavité thoracique. — Infiltration tuberculeuse miliaire dn ponmoa droit dans toute son étendue, infiltration tuberculeuse commençante du pou* mon gauche, cœur mou et peu volumineux sans autre altération.

Nous n'aurons pas besoin d'insister longuement sur les diverses particularités de cette observation pour légitimer le rapprochement que nous établissons entre ce fait et les orchites tuberculeuses, car tout semble, pour ainsi dire, réuni dans cette observation pour autoriser le rapprochement de ces deux aflections : la similitude à peu près complète des lésions trouvées après la mort et la ressemblance frappante des symptômes observés pendant la vie. Pour cette démonstration nous n'avons, pour ainsi dire, qu'à énumérer les uns et les autres. Nous trouvons d'abord l'altération des deux ovaires, dont l'un réduit à un moignon infonne

rappelle complètement l'aspect d'un testicule presque entièrement détruit par des tubercules, dont l'autre enfermant dans son parenchyme carnifié un tubercule ramolli représente un testicule tuberculeux à la période d'état. Nous trouvons ensuite l'état pathologique des trompes qui, parle mélange de pus et de matière tuberculeuse ramollie qu'elles contiennent, et par l'infiltration tuberculeuse de leur muqueuse, reproduit presque exactement la description des altérations de l'épididyme et du canal déférent dans l'orchile tuberculeuse. Nous trouvons encore à signaler l'état du péritoine pelvien qui, par les collections séreuses dans certains points, purulentes dans d'autres, et surtout par les dépôts tuberculeux plus ou moins avancés dont il est le siège, offre une similitude presque absolue avec les altérations de la vaginalite tuberculeuse. Nous trouvons enfin la tuberculisation des ganglions mésentèriques et l'infiltration tuberculeuse miliaire des deux poumons qui complètent la ressemblance complète du tableau nécrologique dans les deux sexes.

Le tableau symptomatologique n'est pas moins analogue. Ainsi c'est après une cause occasionnelle, mais de date très éloignée que, sous l'influence de la diathése à laquelle cette malade est en proie et qui a déjà imprimé son cachet de consomption à toute la constitution, on voit survenir sans cause déterminante la pelvi-péritonite suscitée par la tuberculisation des ovaires, comme on voit assez souvent chez l'homme, à une époque plus ou moins éloignée d'une orchite blennorrhagique, se manifester sans motif une pseudo-récidive qui bientôt présentera tous les caractères d'une orchite tuberculeuse. Cette pelvi-péritonite offre cette particularité très importante que, malgré son apparente bénignité, elle donne presque immédiatement lieu à une coUeciion purulente qui, nous devons le dire en passant, a présenté les signes d'un prétendu phlegmon péri-utérin. A la suite d'une ponction le pus et avec lui sans doute la partie de l'ovaire, que plus tard nous avons trouvée détruite, sortent par le rectum ; cette évacuation est suivie d'une amélioration momentanée, semblable à celle qui succède dans l'orchite tuberculeuse à une ponction ou à une incision de la tunique vaginale distendue par du pus et les débris du testicule. Puis surviennent des alternances d'exacerbations et d'amendements éphémères des accidents pendant lesquelles la constitution s'altère d*une manière continue, et pendant lesquelles apparaissent les signes d'une tuberculisation pul-

60 DE LA PELVI-PËRITONITE.

monaire, comme on voit dans Torchite tuberculeuse se produire des améliorations et des recrudescences de Taflection locale pendant lesquelles la poitrine se prend de même que chez cette malade. Elle en était à cette période de la cachexie tuberculeuse, lorsqu'est survenue la maladie intercurrente qui a empêché d'assister à la période ultime de la consomption, qui, le plus souvent, termine le triste tableau symptomatique de Torchite tuberculeuse.

Nous ne dirons rien de cette fièvre typhoïde qui a semblé, dans les derniers jours de la vie, ranimer la péritonite chronique, parce que cette supposition se trouverait contredite par Tobservation que nous allons rapporter, dans laquelle rien de semblable n'a eu lieu, quoique la fièvre typhoïde se soit développée presque immédiatement après la sortie de la malade de notre service, où elle avait présenté le prétendu phlegmon péri-utérin dont nous avons à tracer l'histoire et l'examen anatomique.

Observation VII. — Absence d'affections utérines antérieurei. — Le deuxième jour de r écoulement des règles immersion prolongée des mains dam feau froide. — Suppression de l'écoulement menstruel. — Immidiatement malaise, douleurs abdominales qui augmentent graduellement pendant les jours suivants, — Le septième jour de la suppression menstruelle entrée de la malade à l'hôpital y ou nous constatons Vexistence d'une tumeur occupant la partie latérale droite de Vutérus, — Application de sangsues sur le col, amélioration progressive. — Retour régulier de la menstruation. — Guérison presque complète, — Sortie de la wwlade de l'hôpital ou elle rentre dix jours après sa sortie, affectée d'une fièvre typhoïde maligne qui la fait succomber soixante-neuf Jours après la suppression des règles.

Autopsie. — Ulcérations des plaques de Peyer. — Adhérences de la trompe droite à l'ovaire correspondant, circonscrivant un foyer muco-puruleM intra-péritonéal. — Adhérences interposées à celte trompe, à rowjiîre, i l'utérus et au rectum, — Longues brides péritonénles se portant de ces adhérences à l'intestin grêle. — Antéversion et légère incurvation latérale de Vutérus qui est sain. — Ovaires sains. — La trompe droite, dont le muqueuse épaissie présente une légère injection, contient du muco^pus. — La trompe gauche est saine. — Le tissu cellulaire des ligaments larges, celui des faces antérieure et postérieure de l'utérus, enfin celui des etdS' de-sac vaginaux, minutieusement disséqué, est sain.

Le 7 mai-s 1857, entre à la Pitié dans mon service, salle Sainte-Marthe, n^ ^0, une jeune femme, âgée de vingt-trois ans, cartonnière, née à Vloft-

DE LA PELVÏ-PÉRITONÏTE. 61

taincbleau, habitant depuis assez longtemps Paris, rue des Francs- Bourgeois, n° 15. Son père est mort, à quarante-cinq ans, d'une attaque d*apoplexie qui Ta enlevé au milieu d'une bonne santé ; sa mère est morte, à quarante-huit ans, d'un ulcère de la matrice qui semble avoir été un ulcère cancéreux ; sa sœur aînée est souvent souffrante depuis un accouchement laborieux, à la suite duquel est sniTenûe une chute de la matrice. Notre malade, brune, à teint pâle, assez maigre, d'une assez faible constitution, aurait été, suivant son récit, plus mal partagée encore que sa sœur sous le rapport de la santé ; car, suivant elle, depuis sa plus tendre enfance elle aurait été presque toujours souffrante, sans cependant avoir été obligée de garder un seul jour le lit pour cause de maladie. Dans sou enfance, d'une santé délicate, elle aurait été, dit-elle, très fréquemment en proie à des maux de tête violents qui n'ont cessé qu'à l'âge de quatorze ans où la santé a été bonne pendant deux années pour commencer, à seize ans, à s'altérer de nouveau. A dix-sept ans eut lieu, sans aucune douleur, la première menstruation qui depuis a continué, mais très irrégulière, venant tantôt quinze jours, tantôt six semaines après la menstruation précédente, sans qu'il y ait en de plus longs intervalles, ni aucun symptôme qui puisse faire soupçonner un commencement de grossesse. La menstmation, accompagnée pendant les deux premiers jours de quelques douleurs abdominales, dure trois jours, assez abondante i)endant tout le temps. Depuis l'établissement de la menstruation, celte malade est affectée d'une leucorrhée presque habituelle; elle est sujette à des céphalalgies fréquentes, des tiraillements d'estomac, une tympanite stomacale après les re|>as et à des douleurs névralgiques au niveau des fausses côtes gauches. Elle éprouve de plus des battements de cœur et des étouffements lors de la marche, enfin elle est prise à la moindre contrariété de douleurs épigastriques et d'une sensation de constriction qui vient se manifester au-dessous du larynx, mais il est à noter qu'elle n'a jamais eu aucune attaque de convulsions hystériques bien caractérisée.

Elle était dans cet état de santé habituel, lorsque le 1*' mars elle va au lavoir malgré l'existence de ses règles, qui étaient apparues la veille et qui coulaient assez abondamment; pendant qu'elle lave son linge, le flux sanguin continue abondant, il s'arrête immédiatement lorsque cette femme cesse sou travail, il est alors remplacé par un écoulement blanchâtre, mais sans que cette perturbation insolite de la fonction donne lieu à ce moment à de vives douleurs. Le lendemain, 2 mars, elle éprouve un état de malaise général, qui reste sans manifestation locale bien caractérisée jusque dans la soirée où alors, sans qu'il y ait eu de frissons, elle voit les douleurs abdominales très modérées, qu'elle ressentait, augmenter sensiblement d'intensité. Le lendemain matin, 3, la malade est obligée de garder le lit, non-seulement parce que le moindre mouvement exagère d'une manière excessive les coliques utérines qu'elle éprouve, et les douleurs abdominales auxquelles elle est en proie, mais parce

que ces mouvements donnent lieu à des lypolhymies. Malgré le fepos absolu au lit, l^pplication continuelle de cataplasmes émollients et radminisiratkm de potions dont la composition est restée indéterminée, les douleurs ne cessent pas, le lendemain elles sont continuelles dans la partie inféri^re gauche du ventre, vives mais intermittentes du côté droit Elles persistent semblables jusqu'au moment où la malade se fait apporter sur un brancard à Tbôpital oà, le lendemain de son entrée, nous constatons l'état suivant

8 mars. — La figure pâle exprime la souffrance. La peau est modérément chaude, le pouls peu développé donne \QU pulsations. L'auscultation ne fait constater qu'un peu de faiblesse du murmure respiratoire sous la clavicule droite ; la percussion est normale, elle semble indiquer que le cœur est asseï petit, ses bruits ne présentent d'ailleurs qu'un souffle très doux an premier temps qui se prolonge le long des vaisseaux du cou. Pas de vomissements ; constipation.

Le ventre est souple, indolent à la pression dans toute sa moitié supérieure, tandis que l'exploration réveille des douleurs très vives dans la région hypogastrique et dans les denx fosses iliaques, particulièrement dans un point situé à gauche de la ligne médiane. Le toucher vaginal fait constater une chaleur modérée de ce conduit ; le col peu éloigné de l'orifice vtilvaire est coat* plétement tourné vers la concavité du sacrum et un peu à droite; i! est petit, légèrement entr'ouvert, il paraît un peu rugueux au doigt vers l'angle droit de son orifice où cependant le spéculum employé pour l'application des sangsues ne nous a point fait constater de granulations. La muqueuse de cet organe» sans aucune cxnicération, est d'un rouge assez pâle sur lequel apparaît le mucus glaireux et incolore qui s'échappe de la cavité cervicale. Le corps de l'utérus, dans le même axe que le col, vient par son fond appuyer contre la face postérieure des pubis ; il est assez long, mais ne paraît pas sensiblement élargi; sa face antérieure ne présente aucune concavité. Il n'existe aucune tuméfaction dans le cul-dc-sac antérieur qui est peu sensible à la pression, tant qu'on n'imprime pas de mouvements à Tutérus; ceux-ci sont très pénibles, parce qu'ils viennent retentir douloureusement dans la partie inférieure dn ventre. Dans le cul-de>sac droit on sent à peu près au niveau de Tunion do col et du corps une tumeur accolée au bord de cet organe ; cette tumeur est assez nettement dessinée inférieurement, mais moins facile à déterminer supérieurement où elle est plus mollasse, plus étendue et sans délimitation supérieure bien exacte. La pression de ce cul>de-sac droit est très douloureuse I une pression un peu forte, (^elte exploration est plus douloureuse encore dans le cul-de-sac gauche qui est bien plus étroit que celui du côté opposé; cqien" dant on ne trouve dans ce cul-de-sac qu'une tuméfaction mal dessinée sans contours arrêtés, et qui est située sur un plan un peu plus élevé que la tumeur franchement accusée qui existe à droite. L'exploration du cul- de-sac postérieur, presque impossible si l'on ne déplace pas l'utérus qui est en antéversioa, ot

DE LA PELYI-PÉRITONITB. 68

très difficile encore lorsqu'on essaye de ramener le col en avant, parce que les mouvements qu*on imprime à Tutérus donnent lieu à des douleurs qui empêchent de constater s*il existe ou non une tumeur rélro-utérine. — Prescription : Tisanne de tilleul et fleurs d'oranger ; quatre sangsues sur le col ; cataplasmes sur le ventre ; lavement huileux ; bouillons; diète.

Le 9. — L'application des sangsues a été suivie d'un écoulement de sang très abondant qui a continué toute la nuit et a amené une notable diminution des douleurs. Cet écoulement sanguin a persisté avec la même abondance pendant la première partie de la matinée, où alors la malade a été prise de coliques utérines vives qui, au bout d'une heure et demie de durée, ont amené l'expulsion d'un caillot assez volumineux uniquement formé de sang noir et coagulé. Les coliques utérines ont cessé et avec elles l'écoulement sanguin qui est devenu seulement blanchâtre.

Du 10 au 20. — La malade va sensiblement mieux, le fades est nieilleury la peau est fraîche, le pouls varie de 6ti à 72 pulsations. Néanmoins la malade éprouve encore quelques nausées, le ventre reste sensible à la pression surtout à droite de la ligne médiane ; elle éprouve fréquemment des douleurs dans le bas-ventre qui s'irradient sous forme d'élancements dans la partie supérieure des deux cuisses. Ces douleurs ont sensiblement augmenté et se sont accompagnées de maux de reins lorsque la malade s'est levée et a marché pour aller au bain. — Prescription : Tilleul orangé, un paquet de fer réduit par l'hydrogène de 0,10 ; bain tous les deux jours; deux portions.

A dater du 20, l'amélioration continue et fait de sensibles progrès. Les douleurs du bas-ventre sont plus rares, sourdes, la leucorrhée est très peu abondante. Le toucher fait constater d'assez notables modifications. Ainsi le vagin ne présente plus aucune chaleur anormale, l'utérus n'a pas changé de posi tion, mais il n'y a plus de tuméfaction appréciable dans le cul-de-sac gauche ; dans le cul-de-sac droit on ne sent plus que la partie arrondie de la tumeur qui se dessinait le plus nettement dans le premier examen. Cette tumeur assez régulière est moindre aujourd'hui, d une forme oblongue, allongée, sensible à la pression, et assez nettement détachée de l'utérus pour paraître constituée par l'ovaire. Tout l'empâtement périphérique, en particulier celui qui au début était placé supérieurement à la tumeur, a pi*esque complètement disparu.

Le 26. — Les règles annoncées par de l'anorexie, une légère augmenution de la chaleur de la peau et une réaction modérée du pouls qui non -seulement donne 88 pulsations, mais est plus développé que les jours précédents, paraissent sans aucune douleur. £lles coulent régulièrement pendant trois jours, s'arrêtent le 29; reparaissent pendant une demi-journée le 30, puis cessent sans être presque suivies de leucorrhée.

A partir de ce jour la malade ne lessenl plus aucune souffrance dans le bas- ventre, elle se plaint seulement d'une douleur située entre la colonne

6A DE LA r£LVl-PÉR1T0NIT£.

verlébrale et le scapulum dans la gouttière veitébrale gadcbe. douleof qui augmente par moments, s*exa$père à la pression du doigt comme les douleurs névralgiques. A Texception de celte douleur que la malade a déjà cprouîée i divei*ses reprises avant son entrée à Tbôpital, elle se trouve complètement bien lorsqu'elle demande sa sortie le 8 avril. Avant son départ on J'examine une dernière fois, le toucher ne fait constater aucun changemeut sarveoo dans la position de Tutérus observée à Texamen précédent. Le col-dc-sac gauche paraît libre; dans le cul-de-sac droit on trouve encore la petite tumeur latérale à Tutérus, mais elle a encore diminué de volume depuis le 20, elle est moins dure et è peine sensible à la pression. Autour de cette tuméfaction i)ersistantc on sent quelques brides transversales qui, lorsqu'on essaye d'imprimer des mouvements de latéralité h l'utérus, deviennent le siège de douleurs semblables lu celles que la malade éprouvait autrefois, mais qui depuis les lègtes ont disparu d'une manière si complète qu'elle ne les rcsseot même plus après la marche.

Dix jours après sa sortie de rhôpital, cette malade est apportée de nouveau dans mon serxice, mais cette fois pour une fièvre typhoïde maligne datant de quatre jours. iMaigré l'existence de cette maladie, trop bien caractérisée, les règles viennent spontanément le 21 avril, sans aucune douleur ^ leur époque régulière, elles coulent normalement jusqu'au 23, sans que la malade accuse aucune duuleur abdominale. La fièvre typhoïde à forme adynamique suit sa marche funeste et entraîne la mort le 8 mai.

Autopsie. — Injection notable des méninges i piqueté de la substance cérébrale.

Adhérences pleurales nombreuses surtout à gauche et à la partie înKrieore. Les poumons ne contiennent pas de tubercules. Congestion considérable de ces organes, splénisaiion du lobe inférieur du poumon droit. Le cœur petit, jaunâtre, mou, sans lésion des orifices.

Injection notable du foie et surtout des reins. Plaques volumineuses dans le tiers inférieur de l'intestin grêle. Deux de ces plaques seulement, placérs contre la valvule iléo-c^cale, oiïrent deux larges ulcérations ovalaires. taillées à pic, dont le fond est formé par la membrane musculeuse; follicules Isdés nombreux dans le côlon ascendant, mais de plus en plus rares à mesure qu'on se rapproche de VS iliaque.

Nous dirons, avant de nous occuper de l'anatomie pathologique des oiiganes génitaux et parties adjacentes, qu'il existait quatre longues brides périlonéaks qui, de la partie postérieure du ligament large droit, allaient en s'écartant ci forme de patte d'oie se rendre à la dernière portion de l'intestin grêle, et qui, au moment où elles arrivaient à l'intestin, se bifurquaient pour adhérer aui deux faces latérales opposées de l'intestin, en laissant entre chacune des bandelettes de bifurcation un espace vide comme le font les bifurcations des artères n.ésentériques. Ces traclus, longs de 12 h 16 centimètres, solides, résislauts

DE L.\ PKLVM'ÉRITONITE. 65

oITraipiil une leiiitc viiiuusc semblable à celle de rititesliii, auquel elles se rendiient.

L'iiléiits était, comme nous l'avions coostati'i peiidanl la vie, en an (c version complète, le col loiirni^ vers la eatilé du saeriiiii, l'angle gauche un peu plus haut que le droit (|ui l'Cgardait un peu en avant Le col régiilièremcni conitjue, petit, de 0.025 sur 0,02, offrait une U'gttrp exulcéralion qui entourait son orifice, transversal, ouvert de 0,01. La face antérieure de l'uKnis, libre de toute adhérence, Ciaii parraiiement normale, sauf une légère courbure doiit nous parlerons plus loin ; on peut délaclier du la vessie et de la face aillerieure de l'ulérus le |)ëritoine aussi loin c]ii'!i l'âlat normal ; le tissu sous-périlonfal est jiarfailcment sain. La face posiéricure présente au contraire de nombreuses adbéreuces, surtout h sa |iarttc inr(^rieure : les unes, fines, assez courtes, sont interposées à l'uli^rus et au rectum r)ui est dévîû i gaticbe; les autres, moins longues encore, plus nombreuses et plus larges, sont interposées â la matrice, i> l'ovaire et â la tmmpe ilroile qui sont tous deux abaissés et, pour ainsi dire, soudés par ces adbéiencrs â la face postérieure latérale droite de l'utérus, à l'union du col et du corps, mais un peu au-dessous de ce poîot|i c'est de ce K-scau épais de rauss«s membranes fines et serrées que partent les brides inteslinales dont nous avons parlé. L'ulérus prtscnie, comme nous l'avons dit, une légère incurvation sur son bord latéral droit, appréciable surtout en ariièrc, qui fait que la corne droite est placée plus bas que la gauche. Le lîssu cellulaire de cette face postérieure de l'utérus est ïain. La cavité utérine et la cavité cervicale nous out paru lurrailemeni normales.

1^ trompe gaucbe est régulière, normale, |)erméablG ; son pai illon n'est pas adhérent; la muqueuse, d'un blanc grisâtre, un peu tomentcusc, est saine, liumectée d'un peu de mucus incolore.

L'ovaire gauche, assez volumineux, ayant U,Ofi de longiifiur sur 0,037 de ■■auteur, paraît sain; son siiDina est un peu injecté. La coupe de cet ovaire nous a montré un certain nombre de vésicules normales, un caillot brunâtre, gros comme une noisette, enkysté dans une cavité à parois tomcnleuses grisâtres, qui est situé sur le bord de l'ovaire, maïs au-dessous de son enveloppe fibreuse dont la continuité ne parait |)as altérée.

L'ovaire droit, placé plus bas et plus en arriére que son congénère, est soudé, comme nous l'avons dit, contre le burd droit et la face postérieure de l'utérus ; il mesure tl,05 sur 0,0/i ; tout le stroma est Iris injecté et présente une coloration d'un rouge vinrux. Cet ovaire contient un corps jaune, du volume d'une aveline, dont le ccutred'un rouge noirâtre, est moins dense que ta partie corticale de ce caillot; qui est, elle, d'une teinte scmi-jaunâire. La roque fibreuse de cet ovaire est entière, non érodce, non-seulement dans le point correspondant ii ce caillot, mais dans une partie voisine de celui-ci, qui cepeudant forme eitërieurement une dépression cupuliforme, de 2 cculi-

6ë * DE LA PELYI-PÉIUTONITE.

iqètres de diamètre, qui sert de paroi à une collection muco-puruleate placée à la partie postérieure de Tovaire.

Cette collection de muco-pus jaunâtre, dont la quantité équivaut à celle d'une forte cuillerée à café, a pour paroi d'une part, comme nous ravons dit, la dépression cupuliforme à bords festonnés que présente la face postérieure de Fovaire qui, à ce niveau, villeuse, d'un gris rougeâtrc, semble privée de son revétissement péritonéal. Elle a pour paroi, d'autre part, le pavillon de la trompe qui, après un mouvement de circumduction autour de Tovairc, est venu s*unir à la face postérieure de cet organe par une adhérence iutiroc et résistante, il résulte de là que celte collection muco-purulente, à laquelle on ne peut parvenir qu'en détruisant la fausse membrane interposée à l'ovaire et au pavillon, est, à proprement parler, intra-tubaire ; elle mérite d'autant mieux cette dénomination, que la trompe, parfaitement perméable dans toute son étendue, est distendue par du muco pus semblable à celui qui est contenu dans le pavillon. Celte trompe incurvée, qui avant toute dissection paraissait volumineuse, comme boursouflée par le liquide muco-puruleut qu'elle con* tenait, revient à son \olun)e nonual et reprend sa forme lorscju'ou Ta séparée de l'ovaire auquel elle adhère dans toute la partie qu'elle embrasse dans sa circumduction à cet organe. La muqueuse de celle trompe est grisâtre, uo peu plus injectée que celle du coté opposé, et couverte, aunmc nous l'avons dit, par du muco-pus.

Les réflexions que nous avons ajoutées à nos premières observations pour démontrer la corrélation des symptômes et des lésions, en particulier la corrélation des signes de la tumeur péri-utérine et des lésions péritonéales, rendent inutile que nous revenions sur ce point qui mous paraît suffisamment prouvé. Mais nous avons, h propos de l'observation précédente, à résumer les lésions anatomiques qui se trouvent décrites, non-seulement dans ce fait, mais dans les observations II et 111, qui appartiennent toutes trois à une même variété de la polvi-péritonilc, c'est-à-dire à la pelvipéritonile menstruelle dont nous présenterons plus loin la svinptomalologie. Nous n'avons pas la prétention de pouvoir, avec ces trois laits, tracer d'une manière complète Tanatomie pathologique de cette variété très important*» des orchites féminines, mais de donner un premier croquis de ce tableau nécrologique dont les lacunes disparaîtront par des travaux ultérieurs. Si ce croquis n\»sl pas complet, il a du moins l'avantage (Kindiquer les lésions que nous avons pu constater anatomi([uement à des époques très différentes

DE LA PËLVI-PÉRITONITB. 67

après le début de Taffection, puisque la mort a eu lieu dans Tune (1) le douzième jour, dans l'autre (2) le soixante-neuvième jour, et dans la dernière (3) à la fin du troisième mois après la perturbation des règles qui a détermine la pelvi-pèritonite.

Nous n'avons pas besoin de dire que dans ces trois observations existaient des lésions du péritoine pelvien, ni de décrire minutieusement ces lésions, sur lesquelles nous avons tant de fois insisté dans le l)ut de démontrer que ce sont les produits inflammatoires de 1^ séreuse qui constituent la tumeur péri-utérine perçue par le toucher vajîinal. 11 nous suffira de rappeler que, dans Tune de ces observations (4), le péritoine pelvien constituait un véritable kyste purulent ; que, dans l'autre (5), il existait au milieu de nombreuses adhérences un petit foyer muco-purulent interposé médiatement à l'ovaire et à la trompe, et que, dans la troisième (6), la séreuse n'offrait plus que des tractus celluleux qui restaient comme stigmates indélébiles du travail inflammatoire passé. Mais nous avons à attirer d'une manière toute particulière l'attention sur l'état d'intégrité des ovaires, que nous avons déjà signalé dans la pelvi-péritonite blennorrhagique. Ces organes étaient complètement sains dans deux de ces observations (7) ; dans l'autre (8) également le parenchyme de l'ovaire , quoique très congestionné, n'était pas altéré, mais il existait à la surface une ulcération qu'on ne peut, suivant nous, considérer comme une lésion de l'ovaire lui-même, puisque cetle ulcération n'intéressait que le péritoine et avait laissé entière, mais déprimée, la membrane fibreuse (tunique albuginée), qui en ce point servait de paroi au foyer muco-purulent. Aussi nous croyonsnous en droit de dire que dans ces trois observations les ovaires étaient sains, abstraction faite, bien entendu, de l'absence ou de la présence des caillots physiologiques qu'ils contenaient, qui manquaient dans l'une des observations (9), existaient dans l'autre (10)

(1) Voyez obs. HI, p. 34 et suiv.

(2) Obs. VII, p. 60 et suiv.

(3) Obs. II, p. 25 et suiv.

(4) Obs. III, p. 38.

(5) Obs. VII, p. 66.

(0) Obs. H, p. 31.

(7) Obs. II et obs. lU, loc. cit,

(8) Obs. VU, p. 65.

(9) Obs. H, p. 33.

(10) Obs. vu, p. 66.

oii ils présentaient les caractères bien tranchés des épanclieroents sanguins qui se rattachent au travail ovulaire, Tun d'un mois plus ancien que l'autre qui datait d'une vingtaine de jours environ.

A cet état d'intégrité des ovaires, nous opposerons les lésions que présentaient les trompes dans ces trois observations, auxquelles on peut joindre les deux observations que j'ai placées en noie (\ ), et qui

(1) Observation de M. Harrison (de Louisville), The Amei'ican Journal of the Meéic. Sctenccs, février 1835, p. 372. Exlraite du Mémoire sur les maladies des ovaires de M. de Chéreau, p. 129. Paris, 184i.

M. le docleur Talbol m'envoya chercher pour voir avec lui madame T..., femme d*ua respectable marchand, et qui était malade depuis deux ou trois semaines. C'ctail le 18 mai 1834. Je constatai chez cette femme de la nèvre, de la chaleur à la peau, un pouls faible, petit, la langue chargée, des nausées continuelles et des vomissements. La fosse iliaque gauche présentait, immédiatement au dessous de In protubérance du sacrum, une tumeur peu douloureuse à la pression. L'introduction de la canule d*une seringue dans le rectum suscita de vives [douleurs, et ce no fui qu'avec beaucoup de difflcullé que Ton parvint à faire pénétrer le liquide dans l'intestin qui était obstrué, soit par an élat morbide de ses membranes, soit par la pression de quelque corps qui en diminuait le calibre. Le toucher vaginal me démontra que le museau de tanche était turoéné et irritable ; la malade accusait une vive douleur lorsque le doigt venait à comprimer cette partie. Madame T... était d'une complcxion délicate, mais elle avait toujours joui d'une excellente santé. Elle était mariée depuis six mois, avait été jusqu'ici bien réglée, et ce n'était qu'aux dernières époques menstruelles qu'elle avait éprouvé des douleurs excessivement vives, qui furent suivies en dernier lieu du développement de la tumeur abdominale. M. Talbot avait employé les émissions sanguines et avait fait appliquer un vésicatoire sur la tumeur. Comme il n'était plus possible de suivre un traitement actif à cause de la débilité qu'avaient amenée les moyens déplétifs précédents, et de Tirrilabilité de l'estomac qui ne pouvait supporter aucun aliment, nous dirigeâmes notre attention vers ces organes : nous fîmes tous nos ciïbrts pour donner du ton aux organes de il

digestion La malade se trouvait déjà beaucoup mieux, lorsque, le29 juin, elle

fut prise de symptômes de phthisie auxquels elle succomba.

Autopsie. — A Touverture de l'abdomen, l'estomac fut trouvé complètement à l'état normal ; les glandes méscntériques étaient hypertrophiées, et les poumons contenaient quelques tubercules miliaires et agrégés, mais non dans un état de suppuration. Les principales lésions siégeaient dans le système utérin. Les deux trompes de Fallope étaient volumineuses; surtout la gauche qui (e trouvait distendue, et dont rextrémité frangée adhérait à l'ovaire du même côté. Les ovaires, augmentés de volume, étaient unis entre eux par une masse formée par une déposition de lymphe coagulable, et qui fermement adhérente au rectum, comprimait le canal. La trompe du côté gauche contenait 32 grammes environ de pus en nature, tandis que la droite en renfermait 3 drachmes leur calibre était oblitéré près de Tutérus. Le museau de tanche était rouge et tuméfié et la surface interne de l'utérus présentait une légère couche de pus.

Observation de M. Andral, Clinique médicale, t. H, p. 687.

Une femme, âgée de trente-six ans, tomba dans l'eau froide pendant qu'elle avait ses règles; celles-ci se supprimèrent, ci dès lors sa santé, bonne jusqu'alors, se détériora

indiquaient de la manière la plus certaine que ces conduits, qui sont les analogues du canal déférent et de répididyme réunis, avaient (Hé le siège d'un travail inflammatoire que nous avons déjà vu, dans la pelvi-péritonite blennorrhagique, être le point de départ de Taffection de la séreuse. Ce travail inflammatoire était indiqué, dans Tune (1) de nos trois obsen'ations, par la réplétion des deux trompes par du pus phlegmoneux semblable à celui qui était contenu dans le péritoine, par Tétat tomenteux de la muqueuse, surtout de celle des deux pavillons, qui tous deux adhéraient aux ovaires. Il était indiqué, dans l'autre (2), par la tuméfaction de la trompe droite, la coloration gris ardoisé de la muqueuse tubaire, l'adhérence à l'ovaire du pavillon de cette trompe, enfin la réplétion de cette sorte d'ampoule qui rappelait imparfaitement la disposition décrite comme un état physiologique (3), par une collection muco-purulente dont le contenu était tout à fait semblable à celui qui existait dans la trompe. Ce travail inflammatoire était indiqué enfin dans la dernière observation (4), c'est-à-dire dans celle où la mort a eu lieu à l'époque le plus éloignée du début des accidents, par l'adhérence immédiate des deux trompes aux ovaires, par l'èpaississement de leurs parois, la coloration gris ardoisé et l'état villeux de leur muqueuse, enfin par la dilatation de toute la partie extra-utérine

rapidemeiil. Elle éprouva nne douleur peu vive, mais conlinuelle, vers la r^g*on hypogaslrique ; plus tard elle fui prise de vomissements et d*une abondante diarrhée ; plus tard enOn, elle présenta les symptômes d*un pleuro-pncumonie, à laquelle elle succomba sept à huit mois environ après sa chute dans l'eau. Derrière rutérus, et h gauche du rectum refoulé à droite, on trouva une poche accidentelle capable de contenir une oranfe'; elle était remplie d*un pus consistant, verdâlre, inodore. Les parois de cetle poche étaient tapissées par une membrane d'apparence muqueuse ; à sa gauche existait une autre tumeur qui semblait appartenir à l'ovaire développé. On voyait effectivement s'y rendre l'extrémité flottante de la trompe de I allope et le ligament ovarien : on en voyait partir le ligament rond, plus volumineux que de coutume. Cet ovaire (ou plutôt la tumeur qui a semblé ôlre l'ovaire) était transformé en une poche pleine de pus, dont la cavité aurait pu admettre une petite pomme d'api. D'un des points de jonction des deux tumeurs précédentes s'élevait une troisième tumeur oblongue, à parois minces, transparentes ; une sérosité limpide la remplissait. Un des poumons élait hépatisé ; l'estomac présentait à sa surface interne plusieurs larges plaques rouges, avec ramollissement et amincissement de la muqueuse ; la même altération existait dans le gros intestin.

(1) Obs. III, p. 3$.

(2) Obs. VII, p. 66.

(3) Voyez obs. de M. Panck, t. I, note, p. 2. (i) Obs. II, p. 32.

70 DE LA PELVI-PÉntTONITE.

(le chacune des deux oviductes dont l'un contenait du muco-pus, tandis que le droit était rempli d'un liquide tout particulier, d'une consistance sirupeuse et de couleur lie de vin, qui semblait indiquer que cette trompe avait été le siège d'une collection sanguine actuellement en voie de résorption. En résumé, nous pouvons dire que, dans ces trois observations, existaient des lésions inflammatoires des trompes qui peuvent être assez légitimement accusées d'avoir été le point de départ de l'inflammation péritonéale, et que cette pèlvi-péritonite a été déterminée, dans une de ces observations, par simple contiguïté, et dans les deux autres, par migration dans la cavité pelvienne des liquides pathologiques sécrétés par les trompes. A côté de ces lésions, qui rapprochent beaucoup les pelvi-péritonites menstruelles des pelvi-péritonites blennorrhagiques (1), nous devons placer la description des lésions que présentait l'utérus dans les trois observations que nous analysons. Nous n'avons pas à répéter ce que nous avons signalé à satiété, c'est-à-dire que dans ces trois observations^ comme dans toutes celles que nous avons rapportées, le tissu cellulaire péri-utérin était sain, absolument sain, même dans l'observation si intéressante, que nous devons à notre excellent ami M. Boucher, dans laquelle cependant la mort est survenue le douzième jour après la suppression des règles, ainsi non-seulement dans le stade d'acuité de l'afiection, mais par le fait même de la suracuité insoHte de la période initiale. Nous laissons de côté ce point de la discussion, qui nous paraît épuisé, pour signaler des lésions utérines moins hypothétiques que celles du tissu cellulaire utérin que personne n'a jamais vues, et appeler l'attention sur celles que nous avons pu constater de visu dans ces trois observations, mais qui auraient besoin de faits plus nombreux que les nôtres pour être complètement appréciées. Ces lésions utérines ont été de deux sortes. Les unes, constatées dans les deux observations où la mort est survenue assez tardivement après le début de lapelvi-péritonile, et alors que celle-ci avait donné lieu à des fausses membranes parfaitement organisées, consistaient dans des déviations de l'utérus. Les autres, au contraire, appréciables seulement dans l'observation III, où la terminaison fatale s'est si malheureusement produite le douzième jour du début, consistaient dans une dilatation de la cavité

(1) Voyez les réflexions placées à la suite de l'observation I, p. 21.

DE L\ PELTI-PÉRITONITE. 71

Utérine et un étal anormal de h muqueuse de cet organe, dont nous avons à chercher la signiâcation.

Nous n'étudierons pas ici les déviations que présentait Tutérus dans deux de ces observations, parce que ce point sera longuement discuté dans le mémoire suivant, consacré aux déviations utérines^ qui est laissé tout entier à M. Goupil, mais nous devons appfé* cier l'état anormal que présentait l'utérus dans l'observâtiott 111. Nous avons pour cela à résoudre si la dilatation de la cavité utérine par du mucus sanguinolent semblaj^le à celui qui avait été expulsé dans les derniers jours de la vie, et la coloration lie de vih de la muqueuse de cette cavité, étaient les stigmates d'une métrite chronique antécéderltè à la suppression menstruelle, ou étaient au contraire le fait du trouble fonctionnel. Nous rejetons la première supposition, c'est-à-dire la supposition d'une métrite chronique antécédente à la suppression, d'abord parce qu'elle se trouve contredite par les antécMents que la malade avait donnés, et qui étaient si explicites, que cette filiation des accidents proposée par notre collègue et ami M. Aran, au moment où il examinait les pièces analomiques avec M. Boucher, n'a point été acceptée par ce dernier qui non-seulement avait soigné, mais minutieusement étudié celle malheureuse femme. Nous la rejetons ensuite, pafce que cette supposition ne rend pas compte de la présence dii sang altéré que contenait l'utérus dans ce cas, la trompe dans l'observation II, ili surtout du tlux sanio-sanguinolent signalé dans nos trois obser* valions de pelvi-péritonile menstruelle, qui semble, à cause de sa fréquence dans celle variété de l'orchile féminine, avoir une corrélation avec le trouble de la fonction auquel elle succède. Nous la rejetons enfin parce que la coloration vineuse de la muqueuse utérine, loin de pouvoir être considérée avec certitude dans les circonstances précitées comme une lésion, peut au contraire être attribuée beaucoup plus légitimement à rimbibition cadavérique (lu sang avec lequel la muqueuse était en contact. Ces divers motifs réunis nous empêchent de regarder la dilatation de la cavité utérine et la coloration anormale indiquée dans l'observation lII, comme les stigmates d'une métrite chronique antécédente à la suppression. Nous ne nions pas que la cavité utérine, dont la muqueuse présentait un état villeux, ail été pendant la vie le siège d'un travail inflammatoire ; nous nions seulement la chronicité de

72 RE LA PET-Vl-rERlTOSITE.

cette inflammalion qui nuiis païaîl, au conlrairo, de date i

el devoir ôlre rallacli^e au trouble de rexcrction menstruelle au(|iu

cette inQammation a été consécutive et non antécédente.

En somme, nous croyons que la perturbation de l'escrétion a amené la réplétion et rendu permanente k dilatation de la cavité utérine qui se produit à l'époque cataménîale, et que la présence - du caillot intra-utérin qui résultait de l'arrêt du flux menstruel a été une cause adjuvante au développement de l'inflammation de la muqueuse utérine, qui y était djailleurs conviée par rcmpêcliement apporté îi la solution complète de la congestion pliysiolof^ique pai* le trouille fonctionnel. .Mais ceci admis, n'établit point que ce soit par propagation de rinflanmiation de l,i muqueuse utérine qu'uil lieu renvahisseniont de la muqueuse tubaire qui a servi de point de départ à la pelvi-périlonite, ou du moins n'établit point qu'il en soit ainsi dans le plus grand nombre des cas. On peut.admettre que ce mode de processus a eu lieu dans l'obsewation 11, à cause de k longueur du temps écoulé et à cause de l'état de makise éprouvé par la malade entre la suppression et l'explosion de la pelvi-péritonilc; mais il n'est pas possible de penser qu'il se soit produit dans les deux autres observations. Dans ces deux-ci et en particulier dans k III', l'instantanéité du début des accidents péritonéaux après Iji suppression et la multiplicité des lésions constatées à l'autopsie, doivent faire penser que dans ces deux cas l'orchit*; féminine a été le fait, soit d'une généralisation exiemporanée de rinflammalion à toute la muqueuse utéro-tubaire, soit d'une sorte de métastase semblable à celle qu'on obseivc parfois cbez l'homme dans la blennorrbagie, ou après un cathélérisme. Nous n'insisterons pas sur ce dernier mode de processus de l'inflammation, [larre que nous aurons à en reparler dans la pelvi-péritonile traumaliquo, en particulier dans celles qui surviennent après l'emploi de l'Instérumèlre ou du redresseur utérin, et à démontrer aloi-s que l'inflammation de la séreuse pelvienne résulte d'un retentissement morbide, analogue i\ celui que détermine parfois k présence d'une sonde dans le canal de l'urèthre chez l'honmie. Nous avons avant cela , fi rapporter des observations de pelvi-péritonites consécutives à avortomenis, suivies de mort, dans lesquelles l'inflammation t séreuse a eu également pour point de départ une inflammation i

ktr

'ompe.

Observation VIII (1). — Bonne sanié habituelle, — Avorlemenl à Irois mois de grossesse, — Symptômes d*une pelvi-péritonite sub(d(juè, douleurs d'un caractère tout particulier revenant presque toutes les nuits, — Le cinquante-deuxième jour après Vavortement, vomissements; manifestation, les jours suivants, d'un ictère qui ne s'accompagne d'aucun frisson.

— Le soixante-dix-huitième jour, dix-neuvième de la manifestation de r ictère, délire, puis coma! — Mort le troisième jour après le développement de ces derniers accidents.

A l'autopsie, utérus sain, intégrité parfaite des sinus utérins, des veines ovariennes f hypogastriques, iliaques et veine cave, — Stigmates d'une pelvi'jwritonite bilatérale et postérieure, mais surtout marquée à gauche,

— Collection purulente ayant pour parois le pavillon de la trompe gauche et la face antérieure de la fin de l S iliaque, — Collection purulente doris chacune des deux tromjjes, occupant la partie la plus intcrnt' de ces deux conduits, — Dans le ligament large droit noyau de tissu cellulaire épaissi et infiltfé de sérosité rougentre, — Les autres parties du tissu cellulaire des ligaments sont saines, — Le tissu cellulaire qui double i'utéj*us est jyarfaitement normal, — Atrophie jaune aiguë du foie, — Congestion pulmonaire.

Le ti oclobre iS59, entre à rflôtcl- Dieu, dans le service de M. Barlli, momenlanément remplacé par M. Goupil, salle Sainle-Marie, n° 9, la nommée Ernestine D..., âg^e de di\-neuf ans, lingère. Celle jeune fille, dont les parents sont tous deux d'une bonne sanlé, est elle-même d'une excellente constitution ; sa peau est très brune, les cheveux noirs, les muscles assez développés. Elle dit avoir toujours été bien réglée jusque dans ces derniers temps, et n'avoir |)as eu jusque-là de grossesse. Les règles ont manqué depuis le mois de juillet dernier; c'est le seul renseignement positif et digne de foi que fournisse la malade, dont les réponses sont souvent contradictoires sur le début de la grossesse actuelle et sur les causes des accidents auxquels elle est en proie depuis trois ou quatre jours. A celte époque, ditelle, sont survenues des douleurs assez vives dans la partie inférieure du ventre, et la veille de son entrée à l'hôpital un écoulement sanguin par la vulve, peu abondant, ne contenant aucun caillot. 11 est certain que depuis le moment de son entrée jusqu'à la visite du 5, celle malade n'a eu ni vomissements, ni diarrhée, et que l'écoulement sanguin, liquide, sans caillots, a été peu abondant, enfin que son sommeil a été fréquemment interrompu la nuit par des douleurs assez vives, occupant la partie inférieure de l'abdomen.

Le 5, à la visite du matin, la figure est seulement un peu fatiguée; la langue

(1) Observation recueillie par M. Durante.

est humide, la peau fraîche sans accélération du pouls. Rien d'anornial à Tauscultalion de la poitrine et du cœur. Les seins sont développés; l*aréole, brunâtre, contractile, présente des tubercules de Montgoniery. Le ventre, peo volumineux, n'est nullement tendu, il est légèrement et également sensible dans les deux fosses iliaques et à la région sas-pubienne ; à la palpation oo sent en ce point et un peu a droite de la ligne médiane une tumeur arrondie, dure, globuleuse, dont la pression est légèrement douloureuse pour la malade; il n'existe aucun empâtement dans les deux fosses iliaques. Le toucher fait constater que le col utérin, situé assez bas, mou, un peu gros, légèrement entr'ouvert, est tourné vers le côté gauche du vagin et un peu en arrière. En suivant le col, on trouve dans le cul-de-sac antérieur, sans aucun sillon de séparation, la tumeur globuleuse assez dure, que l'on sent à l'hvpogastre; elle se continue directement avec le col en faisant avec lui un angle presque droit. Cette tumeur est le siège d'une sorte de contraction au moment où la malade éprouve des douleurs qu'elle décrit très bien, et qui, dit-elle, partent des reins pour venir à l'hypogastre et sur le fondement, douleurs qu'elle n'avait jamais éprouvées avant le dt'but des accidents qui l'ont amenée à l'hôpital. Dans le cul- de-sac vaginal droit on sent le corps de l'utérus, anormalement développé, en continuité avec la tuméfaction qui occupe le cul-desac antérieur. Le cul-de-sac postérieur est parfaitement souple, tandis qu'on trouve dans le cul-de-sac latéral gauche, latéralement à l'utérus et assez haut, des i)oints réniienis au toucher, mais très mal limités. L*écoulcment sanguin, peu abondant, est d'un rouge assez vif et ne présente aucune odeur spéciale. — Prescription ; Tilleul orangé ; cataplasmes; deux quarts de lavement contenant chacun dix gouttes de laudanum. Repos absolu ; une |H>rtion.

Le 7 octobre. — Les douleui*s, un peu diminuées, ont persisté ; l'écoulement sanguin continue. Au toucher, on trouve engagé entre les lèvres du oÀ et proéminent de 0,02 environ, un corps mou, spongieux, qui ne se déchire pas à la pression et qui offre la consistance pro|)re au placenta. — jMéme prescription. Kecommaudafion expresse de conserver tout ce qui sera expulsé par le vagin.

Cette reominandation, malgré l'insistance ou pout-étre à cause do l'insistance que nous avons mise à la faire, n'a pas été exécutée. La malade nous apprend lo lendemain qu'en faisant des efforts de défécation, elle a rcndn un corps solide, volumineux, ressemblant à un gros caillot, et qu'elle l'a jeté anssitôt dans les lieux d'aisances. Les jours suivants, Técoulement sanguin diminue peu à peu, les douleurs cessent en partie ; la malade se plaint seulement de ressentir par moments, soit dans l'une, soit dans Tautre des fosses iliaques, des douleurs sourdes qui ne ressemblent en rien aux douleui^ expulsives qu'elle éprouvait ces jours précédents. Le toucher fait constater que le cola repris sa position normale, il est refermé, assez petit ; le corps de l'utérus, uo peu gros, arrondi, offre une antéflexion complète, parfaitement appréciable Atas

DE LA PELVI-PÉRÎTONITE. 7b

le cul-dc-sac droit. On trouve cependant dans ce cul-de-sac droit, mais placée

assez haut, une tuméfaction rénitcnte qui adhère au bord même de Tutérus ;

clic est mal limitée, assez lisse, douloureuse à la pression. Cette tuméfaction

est bien moins nettement appréciable que celle qui existe dans le cul-de-sac

gauche. Celle-ci, accolée au bord de l'utérus, mais séparée de lui par un sillon

très manifeste, très douloureuse au toucher, présente inférièuremetit une

forme ari-ondie, du volume d'un œuf de pigeon à peu près ; sa surface, assez

lisse, nVst le siège d'aucun battement

artériel. Cette tumeur, beaucoup moins Fig. 5.

facile à délimiter supérieurement qu'in-

férieurement, à cause des douleurs que

suscite l'exploration de la fosse iliaque

gauche, peut cependant être appréciée

par la palpation hypogaslrique, qui fait

constater que la tuméfaction morbide

est par son sommet h peu près de niveau

avec le fond de l'utérus.

Le vagin ne présente pas de chaleur notable, l'écoulement utérin est peu tt» i««neaw. — u, uiérus.

abondant.

Du 10 octobre au 28 novembre. — L'état de la malade change peu, les douleurs reviennent presque toutes les nuits ; elles sont parfois assez violentes pour empêcher complètement le sommeil, mais elles cessent presque entièrement le matin et sont assez modérées le soir pour que la malade, malgré les recommandations les plus pressantes, enfreigne la défense qui lui est faite de se lever. Ces douleurs sont sourdes, profondes, énervantes, et n'ont en rien le caractère de douleurs expulsives ou de douleurs pulsatives ; le toucher en détermine la manifestation, tandis que la marche, au dire de la malade, ne les provmpie point. Une application de dix sangsues à la région hypogastrique, deux vésicaioires volants successifs apposés sur la fosse iliaque gauche, Tadministiation de pilules d'extrait gommeux d'opium n'amènent aucun soulagement notable, ni aucune modification de ces douleurs; le volume des tumcui^ reste à peu près le même. Pendant tout ce temps, la malade mange deux i3ortions. Il est à noter que pendant toute cette période elle n'a jamais eu le moindre frisson, ni exacerbation fébrile même le soir, quelque $>oîn qu on ait pris pour les rechercher.

Le 29 novembre. — La malade se plaint d'un peu de diarrhée pour laquelle on prescrit un quart de lavement, additionné de huit gouttes de laudanum. Dans le coui^ de la journée, la malade, après une discussion assez vive avec son amant, qui a profité de l'entrée publique pour venir la voir, est prise de céphalalgie, de nausées, de vomissements, mais sans qu'il y ait eu aucun frisson. Le lendemain, ces accidents ont disparu ; la coïncidence d'accidents

7(5 DE LA PELVI-PÉftlTONITE.

semblables chez deux autres malades qui oui eu également des lavements laudauisés fait croire à une erreur de doses du narcotique, et attriboer à cette cause les accidents éprouvés.

Le 3 décembre. — Oii constate une légère teinte ictériquc des sclérotiques et de la figure. La malade se plaint seulement d'inap()étence, sans soif vive; il n*y a pas de diarrhée, ni de fièvre. Le foie n*est pas douloureux à la percussion, ,il ne dépasse point le rebord des fausses côtes. Les urines sont jaune orangé; traitées par Tacide nitrique, elles prennent la teinte vci^âtrc, pub purpurine spéciale. Les selles examinées dans la journée sont dures, d'un blanc grisâtre, elles ne contiennent pas de calcul biliaire. — Prescription : Chiendent sucré ; bouillon ; i)otages. A cette prescription on ajoute, le 5 déceaibre, des pilules contenant : Aloès, savon médicinal, fiel de bœuf.

Les jours suivants, la teinte ictéritpie et la coloration des urines augiuentcnl sans qu'il se manifeste aucun nouveau symptôme et en particulier aucune hémorrhagic ; les doulcuis abdominales sont passagères, plus faibles même qu'antérieurement; cependant, bien que la malade reste sans fièvre et sans aucune souffrance caractérisée, elle paraît chaque jour s*aiïaiblir de plus en phis. Le 17, cet état persiste; on ne remarque aucun changemeut. Dans la nuit de ce 17 au 18, cette femme est prise d*un délire bruyant avec agitation continue qui cesse en partie vers le matin.

Le 18. — La malade est dans le décubitus dorsal, la tête renversée en arrière, sans roideur, agitée de f.iibles mouvements de rotation presque continuels, les yeux à demi fermés, les pupilles largement dilatées, les mâchoires légèrement serrées Tune contre l'autre, de telle yorte que depuis ce matin il a été impossible de la faire boire. Klle proR>re de temps à autre quelques plaintes inarticulées. L'abdomen est souple, le foie peu volumineux, la pression ne paraît causer aucune douleur ; pas de vomissements ni d'évacuations ahines. La peau est chaude, le pouls plus dur que ces jours précédents, donne 120 pulsations. On cherche à appliquer trois ventouses scarifiées à riiypogaslre ; elles n'cjnl pu être aj)posées convenablement h cause des mouvements incessants de la malade, elles n'ont pas donné de sang.

Le 19. — Dans la journée d'hier à l'agitation a succédé le coma. Ce malin la malade, dans un mutisme complet, est immobile dans son lit; les membres s(mt dans une résolution complète, cependant la sensibilité c.t conservée, les mouvements possibles. La respiration est lente et calme. La teinte ictérique est la mè!ne. La peau est peu chaude aujourd'hui ; le pouls a peidu de sa force, il est à 13^1. L'ap))lication de deuv vésicatoires aux mollets n'amène aucun changement, le )>ouls devient très faible, monte à 150. La malade s'éteint le 20, à six heures du matin.

Autopsie \ingl-huit heures après la mort, par un temps assez froid. Le cadavre est très bien conservé, la teinte ictérique est à peine apparente, la roideur cadavérique peu prononcée.

A Touvcrtiire de Tabdomen, l'épiplonii oiïrc une très >ive injection qui lui donne une coloration lie de vin très marquée, que présenlc également tout le mésentère. L*épiploon est déjeté à droite et adhère par son extrémité inférieure au détroit supérieur du petit bassin, près du ligament large droit. On ne trouve aucun épanchcment dans Tabdomen. I/inteslin extérieurement n'oiïre pas dMnjeciion notable, excepté sur TS iliaque dans les points où existent des adhérences qui ont dévié cette partie du tube digestif de sa disposition normale. Il se porte d*abord dans la fosse iliaque droite où il adhère à la partie supérieure du ligament large, dans un point tout voisin de son extrémité utérine, par deux fausses membranes assez minces, mais assez résistantes, qui sont très vascularisées et offrent une coloration lie de vin semblable à cdie de Tépiploon. De là TS iliaque se reporte «i gauche |X)ur plonger alors dans le bassin où elle est intimement unie par des adhérences au ligament large gauche et au bord voisin de Tutérus qui est complètement immobilisé de ce côté. Les adhérences restent limitées aux j)arties latérales, de sorte que le cul-de-sac recto -utérin est parfaitement libre sur la ligne médiane, ce qui est en rapport avec le défaut de résistance morbide du culde-sac vaginal postérieur observé pendant la \ie. En avant de Tutéiais la vessie est petite, rétractée ; on ne trouvç ni sérosité ni adhérence dans le cul-de-sac vésico-utérin, dont le péritoine est sain, ainsi que celui des parties attenantes dtô ligaments larges.

Quand on cherche h porter l'utérus en avant, on constate qu'on distend du côté gauche les nombreuses adhérences qui y existent, et qui, comme celles qui unissent TS iliaque au ligament large droit, sont vascularisées et d'une teinte vineuse. L'utérus, assez volumineux, ayant 9 centimètres de longueur, offre une antéflexion h angle droit dont le sommet corres|iond à l'orifice cervico- utérin. Les parois utérines, flasques, sans amincissement notable au niveau de la flexion, sans iujection notable, ont 0,01 d'épaisseur à peu près. La cavité utérine est sensiblement dilatée et contient une notable quantité de mucus ; ^a muqueuse est uniment injectée, tandis que celle de la ca\ité du col est pâle. Ce dernier organe ne contient pas de mucus, son orifice est peu ouvert et ne présente aucune érosion. Un aucun point de l'utérus nous n'avons trouvé de pus, ni de caillots sanguins ; les sinus, lisses et blancs, contiennent peu de sang.

Le ligament large droit présente son aspect halituel et ^a forme normale. Nous avons seulement à signaler les adhérences de ce ligament large à l'S iliaque, et l'existence, dans la partie correspondante de ce ligament large, d'une légère tuméfaction qui est placée à ruoioo de la trompe à l'utérus. Par une dissection attentive on constate que cette tuméfaction est constituée de dehors en dedans par un léger épaissîssenient et l'infdtration séro-sanguinolente d'un noyau du tissu cellulaire lamelleux qui se trouve interposé à uiie iK)rtioo taniéfiée de la trompe et à la partie du péritoine adhérente à l'S iliaque, mais surtout

DK i..\ [■EI.VI-l'KKlTUiMTE.

consiiluûe par l'iiiduralion tia la irom{H! qui, à ce niveau, par suite de sa gissement et de la dilatalion ({u'olTie sa cavité, a pris le >oluiije d'un crayoïi oi'dinaiie. Celte partie iiiieriic de la trompe est distendue par du pus jaune, crémeux, très bien lié ; les proia «le l'oviducte uiit pris en ce point i'uH|)ert d'une niciiibrane grise, IdiuciiIcusp, et ont de 0,002 à 0,lli)3 d'c|>aisscur. L'insulllation iwrmet de constater que Vutliam ulerinum n'est pas oblitéré, bien qu'il suit impossible de faire relluer dans la cavité utériuv le pus épais contenu dans la trompe. La partie inuyenue de ta troni|>o, injectée, d'un gris rougeâlra, renferme seulement du mncns grisâtre d'apparence puriformc; le pavillon, ués dilaté, coniieni un liquide semblable. L'ovaire dmit a sa position normale; il est sain, sans injection ; il ne coniieni ni corps jaune, ni cjiilluls sanguins.

Du côté ganclie, après avoir ronipn les adhérences d'une range livide qui unissent la partie postérieure du ligament lai^e â l'S iliaque el au bord gauche de l'ulértis, on pénétre dans un roycr purulent de la diniensinti d'une aveline, circonscrit par le pavillon de la trompe et par la partie inférieure de l'S iliaque, i laquelle le [tavillon, par suite dii mouvement de circumductiun eu arrière el en bas subi par la Iroinpe, est venu adliérer itar toute sa circonférence. Lee parois de ce foyer, constituées d'une part par la surface péritonéale de l'S iliaque, qui en forme la paroi postérieure, et d'autre part par le pavillon de la trompe très dilaté, sont recomerles d'une niembraue grise, lomenteuse. épaisiie. I>t abcès contient une pcliln CMilleréc a buuclio de pus jaune, crémeux, parfailement lié; il constitue la partie posiéfieure de la tuméfaction que le loucher faisait percevoir dans le cul-de-sac vaginal gauche. I^n dëracbant la Irompt^ de l'S iliaiiue et de la partie inférieure et |)ostérieufe du bord gauche de l'utérus a laquelle elle adhi^re, ou trouve que la pailie antérieure de la base de la tuméfaction sentie à gauche du coi utérin est constituée jiar l'ovaire qui, après avoir décrit un arc de cercle, est venu s'appUquer au devant de la tromiic au bord gauche de l'utérus au niveau du l'union du col et du corps. La priic supérieure de la tuméfaction peiçue |)eiidant la vie dans le cul-de-sac lagiiial gauche contient une dernière induration constituée par la partie interne de la trompe, qui est toute contournée sur elle-même et considérablement distendue. Cette paUie de la tumeur, qui i^raissait solide avaut une dissection attentive i l'aide du bistouri pour déiaclier les unes des autres les nombreuses fletuosilés que formait la trompe, offre après celle-ci une iluctualion que son extrême distension ug permettail [las de percevoir auparavanl. Une incisJon fail constater que celle collectiiut puruleiUe, plus coasidérable que celle qui était contenue datu le pavillon, a pour siège la partie la plus interne de la trompe et s'étend presque jusqu'à Vostium uterimiw, qui parait oblitéré, nu du moins duni on n'a pu conslatei- la perméabilité suit à l'aide des stylets les plus lins, soit par l'insnlllation. Les parois de celle partie de In trompe, très épaissies, sont blanches, lisses, tendues extérieurement; elles olfrent iniérieu-

DE LA PKLVI-PÉKITONITE. 79

rcniciU au contraire une surface grise, tonieutcuse, baignée par la suppuration, le pus contenu dans cette partie interne de la trompe gauche ne peut refluer dans la parlio moyenne de ce conduit, dont la dimension en apparence rétrécic est cependant normale, qui est perméable dans tonte son étendue et qui paraît saine. Nous n'avons pu nous expliquer ce défaut de communication des deux collections purulentes, occupant Tune la partie externe, l'autre la partie interne de l'oviducte, que par la distension excessive de la partie interne de ce conduit, et par les flexuosités nombreuses qu'offrait la partie moyeime.

Le tissu cellulaire de ce ligament large |gauclie était sain ; il en était de même du tissu celluli^ire placé à l'union du col et du corps de l'utérus sur les faces antérieure et postérieure, de celui du petit bassin et même du tissu cellulaire sous-péritonéal de l'intestin. Nous n'avons trouvé ni suppuration, ni induration, ni injection, de sorte qu'il n'y avait d'autre lésion occupant le tissu cellulaire que le petit noyau, inliltré de sérosité rougeâtre, interposé à la partie indurée de la trompe droite et à la partie du péritoine du ligament large droit qui adhérait à l'une des courbures de l'S iliaque.

Les veines utérines, utéro-ovariennes, hypogastriques, iliaques et la veine cave inférieure étaient saines et dans aucun point n'ont présenté de caillot.

L'estomac, l'intestin et même le rectum, n'offraient pas d'altérations ; rs iliaque contenait des matières fécales, d'un blanc grisâtre, dures et friables.

Le foie, très petit, était caché au fond de l'hypochondre droit sous les fausses côtes ; sa surface externe était nn peu blanchâtre et légèrement mamelonnée à la portion convexe et supérieure du lobe droit. On trouvait là des sillons blanchâtres, profonds, qui circonscrivaient de petites émineuces arrondies variant du volume d'une noisette à celui d'une noix. Le tissu hépatique assez clair, très peu injecté, assez mou et peu granuleux à la coupe, ne laissait écouler qu'un très petite quantité de sang noir et fluide. Dans les points mamelonnés on trouvait le tissu traversé par de forts tractus, d'apparence fibreuse, qui séparaient les mamelons de la surface en lobules distincts. La vésicule biliaire contenait une assez faible quantité de bile, liquide, claire, légèrement verdàtre ; nous n'avons trouvé aucune obstruction des canaux biliaires.

Le cœur était petit, revenu sur lui-même ; les cavités droites contenaient une très petite quantité de sang noir, dillluent; il n'y avait pas de lésion des orihces. les poumons étaient fortement congestionnés inférieurement, tandis que les sommets étaient rosés et crépitants; en les examinant avec soin, on trouvait sous la plèvre, dans chaque poumon, une dizaine environ de petits corps noirâtres, du volume d'un gros grain de millet, constitués par un caillot non organisé, dur, sans aucune trace de pus. Les petites bronches contenaient une notable quantité de mucus spumeux.

Le cerveau offrait une assez notable injection non-seulement des couches corticales, mais des parties centrales ; elles présentaient un piqueté bien

marqué, mais pas de ramollissement. Il n'y avait pas d'épanchcmcnt, dî séreux, ni sanguinolent. Les méninges étaient saines.

Nous ne ferons que signaler raffection hépatique singulière, caractérisée pendant la vie par de riclère, un affaiblissement progressif, du délire et le coma, qui est venue terminer d'une manière funeste robservalion précédente, et faire constater latropliie d'une partie du parenchyme de la glande biliaire, parce que nous n'avons pu saisir le lien pathologique qui existait entre cette atrophie jaune aiguë du foie et Taffection des organes génitaux dans le cours de laquelle elle s'est développée. Nous ne nous arrêterons pas sur ce point, malgré l'attrait qu'on pourrait trouver à rapprocher cette affection hépatique consécutive et les affections granuleuses des reins que nous avons vues de même se produire secondairement à des affections génitales (1). Nous avons à appeler plus spécialement l'attention sur ce qui, dans ce fait, est intéressant à notre point de vue, c'est-à-dire sur la concordance, pour ainsi dire, parfaite des sensations perçues par le toucher et les résultats de Tautopsie, el surtout sur les lésions dos trompes dont l'inflammation semble bien manifestement avoir été le point de départ de la pelvi-péritonite.

Nous avons a mentionner, sous le premier rapport, l'existence d'adhérences péritonéales dans les parties latérales droite et gauche de l'excavation pelvienne qui avaient été pendant la vie le siéee d'une rénilence analogue à celle que donne un phlegmon ; l'absence au contraire, d'adhérences dans la partie médiane du cul-de-sac utero- rectal, qui était en rapport avec le défaut de résistance morbide au doigt dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Nous avons ensuite à faire remarquer l'exiguïté comparative des adhérences péritonéales dans la partie latérale droite du bassin, où le toucher n'avait fait constater qu'une tuméfaction vague, par contre leur multiplicité et leur superposition les unes aux autres dans la partie gauche, où Ton trouvait pendant la vie une tumeur très nettement appréciable, accolée au boi*d de l'utérus, mais distincte de cet organe par un sillon de séparation caractéristique. Nous n'avons pas besoin d'insister sur ces diverses particularités que nous avons déjà signalées en analysant chacune des observations précédentes

(I) Tomel, p. 236 et suiv.

DE LA PELVl-PÉRITONITE. 81

et (|uc nous rencontrerons encore dans celles que nous rapporterons plus loin ; nous pouvons nous borner à cette simple remarque et rechercher immédiatement quel a été, dans le fait actuel, le point de départ de l'inflammation de la séreuse pelvienne.

Une dissection attentive de chacun des ligaments larges et des produits inflammatoires que chacun d'eux présentait, nous a montré que des adhérences réunissaient à gauche entre eux l'utérus, l'S iliaque et les diflërentes parties du ligament, et qu'elles réunissaient en particulier à la fin de l'S iliaque le pavillon de la trompe qui s'étalait pour former la paroi antérieure d'une collection purulente. Elle nous a fait voir que cette collection purulente, limitée en avant par l'extrémité externe de la trompe dans laquelle elle était en partie contenue, avait pour paroi postérieure le péritoine de la fin de rS iliaque auquel étaient venues se souder les franges du pavillon, de sorte que cet abcès était en même temps intra-tubaire et intra-péritonéal.. Cette disposition, qui révélait la migration dans la cavité du péritoine d'une partie de la sécrétion morbide fournie par la trompe, indique d'une manière à peu près certaine que c'est cet épanchement muco-purulent qui a suscité l'inflammation de la séreuse de la partie latérale gauche du bassin. Elle établit que c'est le passage dans le péritoine du pus provenant de la trompe primitivement aflectée, qui a déterminé secondairement la péritonite pelvienne gauche dont les produits ont soudé les diff'érents replis qu'offrait l'oviducle, ont rendu, pour ainsi dire, imperméable la partie moyenne de ce conduit, enkysté dans sa portion la plus interne une certaine quantité de la sécrétion morbide tubaire, et ont enfin fixé l'ovaire dans la position anormale qu'il occupait. Je dois faire remarquer à ce propos que la procidence de cet organe, qui, non-seulement dans l'observation précédente, mais dans les observations I et VII, était adhérent au bord de l'utérus au-dessous de l'union du col et du corps, quoique l'ovaire fût parfaitement sain, infirme la valeur diagnostique que notre collègue et ami M. Aran a voulu accorder à ce déplacement inférieur du testicule féminin (1) et empêche de le considérer comme un signe d'ovarite. Non-seulement l'ovaire gauche était sain, mais le droit, qui était de même

(1) Aran, Leçons clmiqwi sur les maladies de l^uléruSj 2^ partie, p. 579. 11. (i

luxé en bas, étail également normal, et ce n'est pas à l'inflammation de cet organe qu'on peut attribuer le travail pathologique de la séreuse de la partie droite du bassin.

L'examen anatomique nous a montré que dans cette partie droite de la cavité pelvienne, siège pendant la vie d'une tuméfaction mal délimitée, il n'existait que deux adhérences péritonéales, interposées toutes deux à une courbure anormale de l'S iliaque et à la partie interne du ligament large droit qui, en ce point, oflrait une induration. Une dissection attentive nous a prouvé que cette induration était constituée en grande partie par une dilatation morbide de la trompe et pour une très faible part par un épaîssissement du tissu cellulaire qui doublait le côté interne de ce conduit, et qui était interposé à cette portion de la trompe malade et aax adhérences pcritonéales. L'importance comparative de raltératioo pathologique de la partie interne de la trompe dont les parois indorées étaient distendues par la collection muco-purulente enkystée qu'elle contenait, mais surtout la juxtaposition des altérations que présentaient la muqueuse tubaire qui était toute fongueuse, la membrane fibreuse de ce conduit qui était épaissie, enfin le tissu cellolaire qui était induré et infiltré de sérosité rougeâtre, font, pour ainsi dire, assister au processus du travail inflammatoire. Elles étiblissent que l'inflammation s'est propagée par continuité de b trompe à un point du tissu cellulaire qui la double et de celui-d à la partie contigue du péritoine. Nous voyons ainsi dans cette observation l'inflammation de la séreuse pelvienne liée dans chacune des moitiés droite et gauche du bassin à l'inflammation de la ti'ompe correspondante, mais développée dans chacune d'elles par un méonisme tout difl'érent. L'inflammation de la séreuse, en effet, produite à gauche par l'épanchement intra-péritonéal de la sécrétion mor* bide de la trompe, a été à droite, au contraire, le fait de l'envahissement successif des diflerents tissus, interposés à la muqueuse tubaire et au péritoine, qui présentaient tous, et le tissu cellulaire en particuUer, les stigmates parfaitement caractéristiques du travaH pathologique dont ils avaient été le siège.

Mais nous ne pouvons laisser passer inaperçu ce petit noyau dn tissu cellulaire épaissi, infiltré de sérosité rougeâtre, qu'on trouvait dans le ligament large droit, accolé d'une part à une des faces de la dilatation morbide de la trompe, et d'autre part à la partie de b

séreuse pelvienne droite incruslée d'adhérences, qui cependant semblerait, à première vue, ne pas mériter plus d'intérêt que les indurations du tissu cellulaire sous-pleural qu'on rencontre dans les pleurésies et qu'on ne pense pas à noter. Ici c'est différent, parce que ce petit noyau de tissu cellulaire induré témoigne que l'inflammation de la trompe peut être dans certains cas le point de départ de phlegmons des ligaments larges, mais qu'il faut des circonstances toutes particulières pour que le travail pathologique, au lieu de rester limité comme dans l'observation précédente à un simple point, se propage, envahisse le tissu cellulaire du ligament large tout entier. Il indique qu'en dehors de ces conditions spéciales, c'est le péritoine qui devient de préférence le siège du retentissement morbide de l'affection tubaire. L'existence de ce petit noyau de tissu cellulaire induré, constatée anatomiquement à une époque assez éloignée non-seulement de l'avortement, mais du début de l'affection génitale, offre encore un autre intérêt; elle vient prouver que les altérations inflammatoires du tissu cellulaire génital ne sont pas aussi éphémères que le suppose M. Nonat (1), qu'elles persistent assez longtemps, et par conséquent qu'il n'est pas permis d'affirmer, sans preuve convaincante, que ce tissu ceUulaire a été le siège d'un travail inflammatoire terminé par résolution, lorsqu'on ne trouve à l'autopsie aucun stigmate d'un phlegmon. La constatation tardive de l'épaississement et de l'infiltration séro-sanguinolente, qui a eu lieu dans le fait précèdent et qui a eu lieu également, quatorze mois après la guèrison, dans une observation de phlegmon du ligament large que nous rapporterons plus loin (2), infirme dès lors la seule objection aux conclusions de notre premier mémoire émise par M. Nonat (3). Elle permet d'accorder, comme nous l'avons fait, une assez grande valeur à l'état d'intégrité du tissu cellulaire péri-utérin qui existait dans les observations que nous avons rapportées, et que * nous aurons encore à signaler dans l'observation suivante, où la J pelvi-pèritonite a succédé à un avortement qui, d'après les aveux de la malade, a été provoqué par des manœuvres coupables, mais que nous n'avons pu faire préciser.

^ (I) Nonat, loc. d/., p. 2*2 et 2*7.

(2) West, Diseaset of women^ p. 429. Londres, 2« édit. - Obs. IH, rapportée en note, p. 92.

(3) Nonat, loc. cit., p. 250 et p. 792 et suiv.

84 DE LA PELVl-PÉRITONITE.

Observation IX (1). — Avortement provoqué. — Pelvi-péritoniie, — Entrée de la malade à l'hôpital quatre jours après le début de la perle; le lendemain de son admission on ne constate qu'un empâiemetti vatjue circum-utérin. — Dans les jours suivants, développement graduel d\nî tumeur occupant les culs-de-^ac latéral gmiche et postérieur, — fie foulement de l'utérus gui est appliqué contre la face postérieure du pubis ei reporté à droite par la tumeur péri-utérine, — Muguet. — Pourriture d hôpital. — Retour de l'utérus dans sa position à peu près normale^ mai$ oii il c'st immobilisé par des brides qui le font adhérer méd internent ou rectum. — Réapparition du muguet. — i)fort cinquante Jours aprh Vavortement.

Adhérences interposées à la moitié gauche de la face postérieure dtf l'utérus et au rectum. — Adhérences qui réunissent entre elles les difféf^itlei parties du ligajnent large et celles-ci à l'utérus. — Dilatation et épaih sissement de la trompe gauche qui est remplie de mucosités puruientei. — Trompe droite saine. — Les deux ovaires sains. — Phlébite cccupoM les veines tubo-ovariennes, les plexus droits et gauches, la veine hupogastrique et la veine crurale droites : enfin la ceim iliaque con^espondante. — Le tissu cellulaire qui double l'utérus est soin.

Le 28 novembre 1859, entre à la Pitié, dans mon service, salle Xotre-DaiWi n"* 63, h nommée Caroline M... , âgée de trente trois ans, journalière, sépam de son mari depuis plusieurs mois, demeurant chez la personne qui remploie, malade depuis quatre jours seulement. Cette femme ne se souvient pas, ditelle, d*avoir jamais eu antérieurement de maladie sérieuse, elle a tonjoon joui d'une bonne santé. Elle a été réglée pour la première fois, facilemeottf sans douleurs, h l'âge de dix-huit ans; depuis lors les règles sont venues rcgi* Uèremeni tous les mois, mais sans que cette femme puisse préciser si la lïétkk menstruelle était de vingt-huit ou de trente jours. Elle s'est mariée assez taii La première grossesse s'est terminée par un accouchement normal, peu doiloureux, le 5 octobre 1852. Elle n'a pas noum cet enfant ; les règles soit revenues six semaines après l'accouchement et ont été régulières ju!«qu'à nv seconde grossesse, qui fut aussi heureuse que la première et qui se terroiiiaie 16 décembre 1586 par un accouchement peu douloureux, parfaitement rtgtlier. Celte fois, pas plus que la première, elle ne nourrit sou enfant ; les i^ revinrent, comme après la première couche, six semaines après la \)artoritiBi et se montrèrent d'une façon complètement normale jusqu'au 20 septemlv*

A cette époque, et déjà depuis quelque temps, cette femme était séparée

(1) Recueillie par MM. Résal et Almagro.

de son mari ; les renseignemcnls que nous avons recueillis paraissent établir que cette séparation a eu |X)ur cause l'intrigue que cette malade avait avec son patron, qui était lui-mCmc marié. Le 20 octobre, les règles ne sont pas annoncées par leurs prodromes habituels, elles ne viennent pas, aucune douleur utérine ne se manifeste ; celte femme commence dès lors à avoir les craintes les plus vives d'être enceinte. Le 20 novembre, pas plus que le mois précédent, elle ne ressent les prodromes hrbituels des règles, elles n'ont pas lieu; elle est alors convaincue d'être enceinte et décidée, dans la position où die se trouve, à tout mettre en œuvre pour que celte grossesse ne suive pas son cours. C'est du 20 au 2^ qu'ont eu lieu les manœuvres coupables que nous n'avons pu faire préciser, mais qui ont amené la perte abondante qui s'est manifestée le 2/i, et que la malade avoue elle-même avoir été une fausse couche, bien qu'elle ne convienne pas avoir vu, dans le produit de cette perte, de caillot plus volumineux que les autr&s, qui ait paru être un fœtus. Celte femme dit, mais nous ne savons si le renseignement est exact» parce qu'il est ini|X)ssible d'obtenir des réponses explicites sur les accidents éprouvés avant son entrée h Thôpital, qu'elle a ressenti dès le début de sa perte une douleur vive dans le bas-ventre et dans les reins ; que cette douleur a persisté aussi forte, mais sans avoir toutefois augmenté d'intensité, jusqu'à son entrée à l'hôpital, où, le lendemain de son admission, elle présente l'état suivant

Le 29 novembre. — Cette femme, pâle, amaigrie, semble dans un état de prostration considérable ; sa figure porte l'empreinte d'une très vive souffrance. J.e pouls, faible, est à 110 pulsations. Inappétence complète, soif vive, nausées continuelles; quelques rares vomissements; diarrhée très intense.

La malade se plaint d'éprouver dans les reins et à la partie inférieure du ventre une très vive douleur qui s'exaspère cruellement à la palpation; cette exploration, très incomplète à cause de la souffrance excessive qu'elle détermine, ne permet |>as de constater de tuméfaction dans les fosses iliaques. Le toucher vaginal fait percevoir une assez vive chaleur de ce conduit. Le col est mou, cutr'ouvert, déchiré, il présente tous les caractères qu'on observe dans un avortement effectué tout récemment, et avec ceux-ci concorde l'état des seins, qui offrent tous deux, autour de l'aréole, des tubercules développés parfaitement significatifs. Autour du col utérin on trouve un empâtement vag*je, assez mal dessiné pour que le doigt, promené dans chacun des culs-de-sac vaginaux, ne puisse constater dans aucun d'eux de tuméfaction proprement dite. La perte continue assez abondante. — Prescription : Tisane de ratanhia, eau de Sellz; cataplasmes et lavements fortement laudanisés; diète.

Le 30. — L'état de la malade est aussi mauvais. Le pouls reste aussi fréquent et débile^ les nausées persistent ainsi que la diarrhée. Les douleurs ressenties à la région lombaire et hypogastrique paraissent à la malade

86 DE LA PELVÏ-PÉRITONITIB.

encore plus vives qu'hier; cependant elles m sont localiséeSt et les pins intenses occupent la fosse iliaque gauche, dont Feipioration est excessivement pénible. Au loucher vaginal, Tempâiement clrcum-utérin semble mieux déCoi, le col est plus éloigné de roriPice vaginal qu*il ne Tétait hier, Taténis semble un peu soulevé ; on éprouve une certaine di£Bculté à Ibire pénétrer le doigt dans la partie antérieure du cul-de-sac latéral gauche qui est rétréci. On sent profondément dans la partie latérale et postérieure de ce cal-de-sac mie tuméfaction qui est aujourd'hui assez bien marquée, mais qu'il est impossible cependant de délimiter. — Môme prescription à laquelle on ajoute celle de Tapplication d*un vésicatoire de la grandeur de la main sur la fosse iliaque gauche. Bouillons.

Le 1"^^ décembre. — La malade est dans le même état, on trouve de pins aujourd'hui quelques plaques disséminées de muguet sur la langue. Le vésicatoire est douloureux, plus douloureux qu'il ne semblerait devoir être. — Même prescription. Toucher les parties de la langue couvertes de muguet avec une pierre de sulfate ammoniacal de cuivre.

I.e U décembre. — Les douleurs abdominales, qui déjà hier étaient beancoup plus vives que les jours précédents, se sont encore exaspérées; elles ont été telles cette nuit, que la malade n'a pas dormi. Le toucher fait constatir des plis assez marqués formés par les parois vaginales. Le col de l'utérus est directement porté contre le pubis, comme appliqué à la face postérieure de la symphyse ; il est impossible d'engager le doigt entre elle et le col utérin Cet organe est en même iem\ys refoulé à droite d'une manière assez marqvée, son orifice regarde directement en bas. On trouve en arrière du col ose tumeur assez résistante au doigt, surtout comparativement au peu de consiitance qu'elle présentait au dernier examen. Cette tumeur» située profbodément, peut être aujourd'hui facilement délimitée par le doigt : elle occupe b plus grande partie du cul-de-sac poi^térieur, s'étend dans le cul-de-sac gauche, qu'elle remplit tout entier. Elle ne présente i)as de bosselures appréciables^ Le toucher exaspère les douleurs, qui sont si vives, que, malgré l'état de faiblesse de la malade, on croit devoir prescrire l'application de quatre sangsoes sur le coi utérin et l'administration d'un bain après les sangsues.

Le 5. — La malade se trouve sensiblement mieux ; ramélioratlon dilt dit-elle, du moment qu'elle est sortie du bain. Elle souiïre peu aujouid'bnii la diarrhée est presque nulle. — Prescription : Tilleul orangé, vin de Bor* deaux; bouillons, potages.

Le 8. — L'amélioration a continué; on a pu, le 6, donner à la malade ntf portion d'aliments. Elle se trouve assez bien aujourd'hui, elle se plaint seokmcnl que son vésicatoire est très douloureux; il commence à s'enflammer. -* Même prescription : Cataplasmes sur le \ésicatoire.

Le 10. — Malgré la poudre d'amidon dont on a saupoudré le vésicatoiit et les cataplasmes dont on l'a recouvert, la malade n'a pu dormir cette noL

clic ne fait que pleurer à cause des douleurs dont son vésicaloire est le siège. Il est rouge, enflammé et entoure d'une rougeur érysipélateuse qui forme une zone assez large autour de lui. — - Môme prescription ; remplacer les cataplasmes par des onctions avec axonge fraîche.

Le 11. — La rougeur érysipélateuse qui entourait le vésicatoire s*est peu étendue à gauche, mais beaucoup à droite, de manière à atteindre l'épine iliaque antérieure et supérieure de ce côté. A ces accidents coïncide un changement très marqué dans la tumeur pén-utérinc qui avait appliqué le col utérin contre la face postérieure des pubis. Cet organe a repris aujourd'hui à peu près sa position normale, mais il est immobilisé, maintenu adhérent au rectum par des brides qu'on sent distinctement dans le cul-de-sac postérieur et qui remplacent la tumeur qu'on percevait dans ce cul-de-sac — Même prescription.

Le 12. — La surface du vésicatoire est aujourd'hui revêtue de fausses membranes pultacées ayant le caractère de celles qu'on voit au début de la pourriture d'hôpital. — Même prescription. Pansement du vésicatoire avec du jus de citron ; lotions avec du vin aromatique.

Le 19. — Malgré les pansements très douloureux avec des tranches de citron et du vin aromatique, malgré l'emploi à l'intérieur de toniques (vin de Bordeaux, vin de quinquina et la continuation de viandes grillées comme aliments), aux fausses membranes ont succédé des eschares molles, blanchâtres, qui aujourd'hui occupent non-seulement le vésicatoire, mais les par lies voisines, et qui ne se limitent pas. La plaie, d'un très mauvais aspect,* exhale l'odeur sui generis. La malade ne se plaint plus de douleurs intraabdominales. Le toucher fait constater que le col utérin est porté en arrière, intimement adhérent au rectum par des brides. — Prescription : Macération de quinquina ; potion tonique ; vin de Bordeaux et vin de quinquina, de chaque 125 grammes. Pansement avec tranches de citron, vin aromatique, poudre de quinquina ; côtelettes arrosées de jus de citron.

Le 6 janvier 1860. — Depuis le 22 où une des eschares s'est détachée, et d'autres depuis, mais avec des douleurs très vives, la malade se trouvait mieux; un cercle rouge] entoure les eschares persistantes, la plaie a un meilleur aspect Cependant aujourd'hui, malgré cet état plus satisfaisant de la plaie, un peu de muguet s'est de nouveau manifesté sur la langue. — Même prescription. Cautérisation Bes plaques de muguet avec le sulfate ammoniacal de cuivre.

Le 7. — Malgré les cautérisations, non-seulement le muguet persiste, mais il s'est très étendu. La légère amélioration dans l'état général qui avait eu lieu du 22 au 2(i a disparu, la plaie cependant s'est détergée, il n'y a plus d'eschares. La malade a un très mauvais faciès, elle est dans un état de prostration très marqué. Elle se plaint aujourd'hui d'une douleur assez vive dans le genou droit. — Même prescription. Embrocations calmantes sur l'articulation douloureuse.

83 DK L\ PEIA'I-PÉRITONITE.

I.c 9. — I/état (le la niahide va empirant; on u*a pas remarqué qu*(Jle ail eu de frissons, mais die a 6té en proie ^ de fortes crises uerveuscs dans lesquelles il lui semblait que Tair lui manquait et qu'elle allait étouffer. Oi ne peut Tauscultcr. Ces crises nerveuses se sont renouvelées le 10, elifs ont été plus intenses et n*out pas été modifiées par des potions éthérdes. Le il, la malade a failli mourir dans une de ces crises, il y a eu une syccopc prolongée. — Même prescription. Vésicatoirc à la partie inférieure et anlérieure de la poitrine.

Le 12. — Depuis Tapplication du vésicatoirc il n*y a plus de crises, mù la malade est dans nu étal de prostration extrême. Cet état persiste le lendemain, et la malade succ4)inbe le 13 janvier à neuf heures du soir.

Auto/.sie trente six heures après la mort par un temps très froid. Nofl collègue et ami M. Lailler, auquel j*avais fait eiaminer cette femme pendiot la vie, est venu assister h Tautopsie. Le cadavre émadé présente une roîdeor exagérée.

A\ant (rouvrir Tabdomen on renouvelle le toucher vaginal. Le vagin est assez court, il a 0,0/i5. I.e doigt pénètre immédiatement dans le cul-de-ssc postérieur; il faut, |K)ur trouver le col utérin, ou plutôt son orifice, rcporterk doigt en haut et eu avant, ce qui diffère du dernier examen fait pendant b «ie, mais vingt quatre jours a\ant la mort. L*orifice est légèrement entr*ouvert ; » lieu d*ètre transversal, il est dirigé obliquement de gauche à droite et d*avaDt ca arrière. Kn mOnie lemiis que le col a subi ce mouvement de latéro*Tersion, il se porte en avant, de telle sorte que la face antérieure de cet organe est appliquée contre la face postérieure du pubis. Le cul-de-sac latéral droit est très élargi, ses parois sont souples; le doigt peut suivre lel)orddela matrice, qui se continue en ligne droite avec le bord du col sans qu*il y ait de flexion. Damk cul'de-sac postérieur on trouve de notables différences dans les moitiés droite et gauche: la première est sou()le comme le cul-de-sac latéral corres|K)ndaiil, elle n*offie aucune induration ; la moitié gauche, au contraire, moins profonde que In droite, est résistante et présente à travei*s la muqueuse une'induratioB qui .«e termine par un l)ord courbe dont In convexité regarde ï droite et qui est assez bien limitée des parties saines environnantes. Cette tumeur se continue à gauche et remplit presque complètement le culde-sac de ce côté, le doigt ne |>eul déterminer son bord externe. l«a consistance de cette tnmcnr est pâteuse, non fluctuante ; sa surface offre au doigt des brides obliques de haut en bas et de gauche à droite.

On incise alors les parois abdominales, on refoule les intestins en liaut de ina:iière à examiner en place les organes génitaux; ils offrent avant toute dissection la disposition suivante.

La matrice est couchée horizontalement sur le rectum, mais cependant dirigée de gauche à droite, de telle sorte que le bord gauche est un peu pins antérieur que le l)ord opposé. De ce l)ord droit se détache le ligament large

qui ù celle simple iiis|)ectioii paraît sain, et en particulier la trompe et Tovaire. Le ligament large gauche offre, au contraire, une teinte gris ardoisée, il est épaissi et recouvert de fausses membranes qui réunissent et attirent le bord gauche de Tulérus ù la trompe et à rovaire. I^ trompe, très dilatée, a son pavillon dirigé en bas et en dedans. L'ovaire, complètement perdu dans un lacis de fausses membranes, ne peut être vu à ce moment de l'autopsie. La face antérieure de Tutérus offre ses rapports normaux avec la vessie ; le péritoine étendu entre ces deux organes est sain, gris, transparent; la vessie, petite, est parfaitement normale. La face postérieure de l*utérus est attachée dans sa moitié gauche au rectum |>ar des fausses membranes d*une teinte gris ardoisé, mais entre lesquelles on ne trouve pas de collection purulente. La moitié latérale droite est exempte d'adhérences, mais offre une teinte grisâtre sale, piquetée de noir, semblable à celle que présente tout le péritoine du ligament large gauche.

On luxe le pubis et Ton retire du bassin tous les oi|;anes intra-pelviens pour pouvoir les disséquer.

Le vagin est normal.

Le rectum contient des matières fécales dures et moulées. La muqueuse est épaissie et rougeatre; au-dessous d'elle rampent des vaisseaux assez nombreux et plus développés qu'à l'état normal. Le péritoine, qui recouvre le rectum, est très épaissi, mais il ne présente d'adhérences qu'à la partie supérieure de cet intestin. C'est là que s'insère l'extrémité supérieure d'une sorte de plancher pseudo-membraneux qui, de ce point, en laissant derrière lui libre d'adhcrencei une certaine étendue inférieure du péritoine rectal, se porte à Tangle du V du cu!-dc-sac recto-utérin où il s'attache inférieurement, et se porte antérieurement à toute la moitié inférieure et latérale gauche de la face postérieure de l'utérus. Ce plancher pseudo-membraneux, oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de droite à gauche, ayant 0,035 d'épaisseur d'avant en arrière dans ïù partie la plus considérable, et un peu plus de largeur, est formé |>ar des lamelles pseudo membraneuses qui s'entrecroisent entre elles. Kl!es sont ténues, nacrées dans la partie médiane du cul-de-sac recto-utérin, où elles foiment un bord bien net, plus épaisses au contraire, grisâtres vers le bord gauche de l'utérus, où elles se confondent en partie avec les adhérences qui réunissent cette partie de la matrice aux différentes parties du ligament lai*ge corresi)ondant. Les fausses membranes qui réunissent le rectum et la moitié inférieure latérale gauche de la face postérieure de l'utérus sont peu résistantes, se déchirent très facilement avec le doigt ; le toucher vaginal fait constater alors que la tumeur qu'on percevait dans le cul-de sac postérieur avant la déchirure de ces adhérences n'existe plus.

Le péritoine de la face postérieure de l'utérus, sur lequel s'inséraient les fausses membranes uléro-rectales, très épaissi, offre 0,002 ; il est si intime-

ment uni au tissu utérin proprement dit, que, lorsqu'on essaye de le détacher, il se déchire en très petits lambeaux. C*est sur les tranches de section qn*oa peut mesurer son épaisseur et constater Tabsence complète de tissa cellubîre au-dessous de la séreuse. L'utérus a 0,07 de hauteur ; son col, un peu gros, oiïre la cicatrice d'une déchirure d'accouchement. La surface interne de 11 matrice est grise, recouverte d'un mucus filant et transparent. Les orifices des trompes présentent leur état normal, chacun d'eux communique avec la cavité de la trompe correspondante. La face antérieure de l'utérus offre ses rapports normaux avec la vessie, le péritoine qui la recouvre est sain. Le tissu celhilaire sous-péritonéal oiïre 0,002 d'épaisseur dans le fond du cni-de-sac Tésiooutérin ; il diminue d'épaisseur à mesure qu'on remonte sur la face antérieure de l'utérus, il est impossible d'en constater dans la partie moyenne da tien supérieur de cette face utérine ; sur le côté droit le tissu cellulaire sous-péritonéal se continue avec le tissu cellulaire du ligament large droit ; il est sain. Il est également sain sur le côté gauche, mais il est difficile de suivre sa continuité dans le ligament de ce côté, à cause des adhérences qui rendent la dissection très laborieuse.

Les adhérences qui réunissent les différentes parties du ligament large gauche au bord correspondant de l'utérus forment un ensemble très complexe, composé de tractus pseudo-membraneux, filamenteux, de couleur grv foncé, plus courtes et plus résistantes que les adhérences utéro-rectales, et dont les uns vont de la trompe à^l'ovaire, les autres de la trompe à Tuténis, et d'autres enfin de l'utérus h l'ovaire, qui se trouve englobé dans tontes ces fausses membranes. Kn les incisant lentement, on arrive à reconnaître que le péritoine qui recouvre l'aileron de la trompe est doublé dans tonte son étendue par une pseudo-membrane, ei que de cette fausse membrane partent des prolongements qui vont les uns s'insérer sur le péritoine de l'aileroa ovarique, les autres au péritoine du bord gauche de l'utérus, de telle sorte que la trompe est complètement adhérente h l'ovaire et à la matrice. Après avoir dégagé l'ovaire des fausses membranes dans lesquelles il est perdu, on voit que cet organe est situé en bas et en avant.du pavillon de la trompe, attiré et maintenu par des adhérences contre le bord gauche de la matrice, luxé inférieurement, comme on l'a dit

Le pavillon de la trompe est dirigé en bas et en dedans, il mesure 0, 05 ; il est noirâtre, frangé, son orifice perméable. L'insufflation du pavillon fait arriver l'air dans la cavité utérine; en fermant l'orifice utérin, on voit la trompe prendre un calibre considérable, de manière que ce conduit égale alors presque le volume du petit doigt. Cette augmentation de calibre est uniforme dans toute la partie libre de la trompe. £n incisant ce conduit, on voit qu'il contient une quantité considérable de mucosités purulentes, et que sa muqueuse d'un gris rougeâtrc est épaissie et très ramollie. La membrane fibreuse a une teinte grisâtre, surtout extérieurement, où elle se confond avec la teinte du péri-

loine qui recouvre la trompe. Le tissu cellulaire sous-péritonéal, sauf cette coloration grisâtre, paraît normal.

L'ovaire gauche, de 0,025 dans son diamètre transverse, est sain; sa snr^ face esl d*un gris ardoisé, mais son intérieur est jaune pâle ou gris, sa consistance est normale. Il renferme quelques corps jaunes.

L*ovaire droit est parfaitement normal ainsi que la trompe droite. Le paviUon de celle-ci mesure 0,025 à 0,03. Le calibre de cette trompe, après ilnsufflation, n*est que le tiers de celui de la trompe gauche; la muqueuse, d'un gris rosé, est couverte d*un mucus transparent et Glant.

Les sinus utérins sont larges et ne renferment pas de pus, mais les plexus veineux situés dans Tépaisseur des ligaments larges offrent une augmentation très notable des veines qui les constituent, un épaississemcnt notable des parois de ces vaisseaux qui renferment des caillots blanchâtres, fibrineux. Ces altérations étaient surtout notables dans les plexus veineux dn ligament large gauche. On trouvait, au contraire, les altérations plus marquées dans la veine utéro-ovaricnne droite, qui avait le double du volume de sa congénère ; les parois de ces deux veines étaient épaissies, elles renfermaient toutes deux un coagulum sanguin. La veine hypogastrique droite était également épaissie et contenait un caillot rougeâtre non adhérent. La veine iUaque droite était de même remplie par un caillot, mais qui se terminait supérieurement au niveau àe la première vertèbre lombaire, et qui inférieurement se continuait avec les caillots moins organisés contenus dans la veine crurale. Ainsi, tandis que dans la veine iliaque le caillot blanc jaunâtre, de consistance peu ferme, adhère aux parois de la veine épaissie, celui qui existe dans la veine crurale droite est rougeâtre et libre. Le caillot et Tépaississement de la veine crurale s'arrêtent au tiers supérieur de la cuisse.

Le péritoine de la cavité abdominale proprement dite était sain. L'estomac, rintestin, le foie, la rate, les reins, n*ont rien présenté de notable. Le cœur est sain. Le ventricule droit contient un caillot qui n'offre rien de particulier. Celui qui existe dans le ventricule gauche ne présente que les caractères des caillots post mortem. Les poumons contiennent tous deux quelques granula* tions miliaires au sommet. Le poumon droit, très congestionné, est crépitant dans toute son étendue, excepté dans sa partie inférieure et postérieure, où existent quelques noyaux de pneumonie lobulaire de 0,02 à 0,03 d'étendue. Le pounoon gauche, moins congestionné, ne contient point de noyaux de pneumonie lobulaire. Les centres nerveux n'ont pas été examinés.

Je n'analyserai pas cette observation^ parce que je n'aurai qu'à répéter les remarques que j'ai faites à propos de Tune ou de l'autre des observations précédentes, et en particulier à propos de l'obser- Taiion Vlll^ qui appai*tient à la même variété de pelvi-péritonite

f|uc celle-ci. Nous nous serions même dispenses de la rapporter, si n.us n'avions à repousser la critique de M. West (1), qui nous reproche de n'avoir donné place dans noire premier travail qu'à des faits exceptionnels, d'avoir pris l'exception pour la règle, et réciproquement ; ce qui tient (comme on peut le voir par les observations contradictoires à notre opinion que l'auteur anglais a rapportées et que nous avons transcrites en note (2), malgré leur peu de valeur)

(1) Wcsl, Diseises ofwomcn, p. 430, 2*^ édition. Londres, 1858.

(2) Ob». de M. West, loc, cit., p. 428 et suiv. :

ff J*ai pu cependant, il y a quelques années, assister à rautopsie d*une jeune femaie niTte vingt et un jours après l'accouchement. Je ne l'avais pas observée perdant b vie, mais j'ai appris que raccouchcmcnt avait eu lieu prématurément après une hémorihagie revenante de fréquents intervalles ; que le placenta s'était présenté normalement, et que deux jours après Taccouchement elle avait présenté des douleurs profandes dans le dos et dans le bassin, douleurs qui s'étendaient à la paroi abdominale et s'accompagnaient d'eflbrts très pénibles semblables à ceux de l'accouchement. On n'avait pas bien compris pendant la vie la nature de sa maladie : mais après la mort on trouva l'utérus repoussé en haut et à droite par une collection de liquide grumeleux, couleor chocolat, de près de huit onces, collection qui s'était formée dans le tissu ceHulaire, silué au cuté gauche de la malricc; la partie supérieure de rabcès se trouvait à vb pouce et demi au-dessus du niveau du col utérin; il n'y avait pas de péritonite générale, pas de métrite, pas d'aU^r.ntions des ovaires, n

Obs. 11. — (I Six semaines aprèsune seconde couche, une pauvre femme mourut épuisa par la suppuration du tissu cellulaire péri-utérin consécutive à l'accouchement. Oa trouva à l'autopsie un double abcès. Le plus volumineux des deux b'étendait jusqu'à! delà du muscle psoas et occupait la face antérieure de l'articulation sacro- iliaque droite. f/autrc, silué à gauche un peu eu dehors du reclum, était environné d'une membrane griiFÛtrc, à demi transparenic, limité par des parois de près d'un demi-pouce d'épaisseur, s'étendait en bas jusqu'à deux pouces au-dcsMis de l'anus. A la partie supérieure se trouvait une communication avec le reclum d'un tiers de pouce d'étendue 11 n'y avait ni fiblcgmasic, ni épanchcment dans le péritoine, mais des adhérences anciennes unitsaicnl l'ulrru^ el le reclum et fixaient Tutérus à la paroi postérieure du bassin; mais il n'y avait rien de plus que ces adlicrences et il n'y avait pas trace de kyste ou de poche péritonéalc conlenanl du pus. »

Obs. III.— <t J'ai observé un aulrc cas dans lequel j'ai mieux vu le point de départ de l'innamninlion, et j'ai découvert par quel procédé la nature arrive à la guérison de ces lésions analomiqucs : c'était encore un cas de phlegmon du ligament large. Le sujet de l'observalion élr.it une jeune femme qui mourut d'un abcès du foie quatorze mois après avoir guéri d'une inflammation des nnnexes de l'utérus. On ravait examinée six semaines après une couche au moment de son entrée à l'hôpital, k cetle époque, la paroi abdominale était souple el non douloureuse ; mais au-dessus de la symphyse des pubis, commençant environ à deux pouces en hauteur de ce point osseux, et ayant à peu près U même étendue transversale, existait une tumeur ferme et globuleuse, légèrement mobile et se laissant déprimer à une furie pression. Le vagin était chaud ; sa paroi antérieure, à un pouce et demi de roriilcc urétliral, présentait également une tumeur élastique, biea distincte, semblant contenir du liquide et assez considérable pour réduire le canal de l'uréthrc à la moitié de ses dimensions normales. La lèvre antérieure du col de rolérvi

à ce que M. West comprend fort irralionnellemenl dans une même description les phlegmons peri-utérins et les phlegmons de la fosse iliaque. Ceux-ci, comme nous Tavons déjà dit, ne sont pas en cause ; ils constituent une afl'eclion complètement distincte, basée sur des observations assez nombreuses (1). 11 s'agit uniquement des phlegmons péri-utérins décrits par M. Nonat, dont on ne pouvait produire, au moment de la publication de noire premier mémoire, aucune observation anatomique, et cela de Tavis d'un des partisans les plus déclarés de Texistence de ces phlegmons (2), et dont il nous était par conséquent permis de contester la réalité, sans mériter le reproche grave qui nous a été adressé. Nous ne le méritions pas alors, nous ne le méritons pas davantage aujourd'hui, puisque depuis trois ans qu'a paru notre mémoire, il ne s'est produit en France que deux observations avec autopsie en faveur de l'opinion deM. Nonat (3), cl qui certainement ne sembleront pas probantes à ceux qui voudront les lire dans la note placée au bas de cette page (4), parce que Tune est excessivement incomplète, et parce que l'autre est un exemple d'abcès critique survenu dans le cours d'une variole.

était effacée par cette tumeur que le cathétérisme ne modiflait pas, tandis que la lèvre postérieure élait peu épaisse et normale. Le côté droit de l'utérus était naturel, la tumeur occupant la partie gauche et antérieure. La tumeur et Tutcrus se déplaçaient cnsemMe par la pression, mais leur mobilité était faible. Cette lumcur diminua sensiblement peu de jours après, à la suite d'un écoulement abondant de pus. Six semaines après son entrée, la malade quittait l'hôpital, et l'on eût dit alors qu'il n'y avait pas d'autre signe d'état morbide qu'un épaississement au côté gauche de l'utérus, épaississement qui semblait rendre cet organe complètement fixe dans le vagin.

» Vautopsie vint plus lard expliquer ce qu'on avait senti pendant la vie. Le ligament large, depuis la partie supérieure du vagin jusqu'à la face inférieure du ligament de l'ovaire, renfermait une masse de tissu cellulaire d'une dureté presque cartilagineuse et criant sous le scalpel; des lignes blanchâtres et résistantes traversaient cette masse dans toutes les directions, entre ces lignes on trouvait du tissu graisseux ferme et jaunâtre. L'utérus était adhérent dans toute l'étendue de son côté gauche à cette tumeur, mais son tissu propre en élait indépendant. La trompe gauche adhérait par deux ou trois points à l'ovaire et à son ligament, et Vaile de chauve-souris de ce côté était épaissie et inégale comme s'il y avait eu là des dépôts de Ujmphe plastique. Les deux trompes étaient du reste intactes quant à leur conduit, et les ovaires complètement sains et avec quelques vésicules de de Graaf à leur intérieur. >

(1) Marchai (de Calvi), Thèse a'agrégalion^ 1846.

(2) Gallard, Tltèse inaugurale. Paris, 1850.

(3) Becquerel, Traité des maladies de VutéruSj p. 442.

(4) Obs. de M. Demarquay, présentée à la Société de chirurgie , avec pièce anatomique à l'appui, séance du 7 avril 1858, publiée dans la Gazette des hôpitaux^ 17 avril 1858:

« La malade, âgée de trente- sept ans au moment de son entrée dans le service de &I . Monod, à la Maison municipale de santé, souffrait depuis trois mois dans la région hypogas-

Du reste on admetlrait, conlradicloirement à notre opinion^ que ces deux faits si incomplets et si peu étudiés, les deux seuls qu'on puisse invoquer en faveur de l'opinion de M. Nonat, suffisent tels

trique, elle avait maigri rapidement et avait tous les jours de la fièvre. Le toucher vaginal permit de reconnaître une tumeur indurée qui englobait l'utérus. M. Monod vil la malade et diagnostiqua un phlegmon péri-utérin. Un jour, M. Deroarquay crut percevoir de laflaetuation dans celte tumeur. Le lendemain un abcès s'ouvrit dans le rectum, et la malade succomba peu de temps après. A rautopsie,on trouva une cavité purulente communiqujBt avec le rectum et placée entre cet organe et l'utérus, dans une situation qui correspond exactement au cul-de-sac recto-vaginal du péritoine. Le rectum, l'utérui et la partie supérieure du vagin sont enveloppés d'un tissu cellulaire épais et lardacé. Aini i il 7 a à la fois abcès périlonéal et phlegmon péri-utérin.

» M. Morel-Lavallée demande à M. Demarquay quel 'a été, suivant lui, le point de départ de cette affection, et si l'abcès péritonéal a été primitif ou consécutif?

» M. Demarquay répond qu'il l'ignore.

» M. Gosselin croit qu'à une période aussi avancée, il est impossible de savoir où le mal a débuté, et même de savoir si le pus s'est formé dans la cavité môme du péritoine oa dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; pour résoudre ces questions, il ftiudrait étudier des phlegmons plus récents.

i> M. Chassaignac a vu un cas analogue à celui de M. Demarquay, et a pensé qu'il s'agissait d'une hématocèle rélro-ulérinc suppurée. La collection s'est également ouverte dans le rectum. »

Observation de M. Simon, Bulletins de la Société analomique de Parts, XXXIII* année, 2« série, t. III, mai et juin 1858, n** 20, p. 234 et suiv. — - Variole. — Abcès critîgiis occupant le tissu cellulaire de la face postérieure de la vessie, le tissu ceUuiaire d» col de Vutérus et du quart inférieur de l'utérus, enfin le tissu ceUuUiire d'une parti» des ligaments larges.

« L... (Marie), âgée de vingt-sept ans, domestique, d'une constitution débilitée, avouant une mauvaise hygiène, ayant eu il y a un an une fièvre typhoïde qui Ait traitée i la Pitié, a vu ses règles se supprimer subitement à la suite de l'immersion dea mains dans l'eau froide au mois de décembre 1857. A partir de ce moment elle a souflfert de oé|dialalgie, de douleurs dans les membres, et particulièrement à la partie externe des cuisses; son appétit diminua, ses selles devinrent rares.

M Elle est entrée à l'Hôtel-Dieu, accusant les symptômes précédemment si^alés ; oark soumise à un régime tonique, et on lui a fait appliquer un vésicatoire sur l'aine gauche si elle accusait surtout de la douleur. Vers le milieu de février elle est prise de varêoie, qm le 23 avril 1858 avait accompli régulièrement toutes ses périodes. Malgré cela la flèvrs persista, elle redoubla même le soir. Dans les premier s jours de mai, Tétat de la malade empira ; les dents, la langue devinrent fuligineuses, la soif vive, Tappélit se perdit coaiplétement. A ces symptômes vint bientôt s'ajouter une diarrhée colliquative, La malade jaunit, s'émacia et enfin succomba le 7 ou le 8 mai, après avoir accusé de la doulear dans les jointures. Est-ce de fièvre hectique, est-ce d'infection purulente qu'est morte la malade? Les résultats de l'autopsie qui avait été faite au point de vue dea lésions qoe pourrait présenter le tube digestif ne peuvent élucider la question (*).

» Un abcès du volume d'une petite orange, aplati d'avant en arrière, se trouve cooprii

{*) Dans robscrvalion il n'est pas même fait mention de ces lëtions, toul te résume dans |a fegai» tien de l'abcès, qui, ou l'avouera, se trouve un peu trop isolée, puisqu'il n'est pas dit un mot ni de TéW de l'utérus, ni des ovaires, ni des trompes.

qu'ils sont, et empêchent de rejeter complètement, comme nous le faisons, l'existence des phlegmons péri-utérins, qu'il n'en résulterait pas que la pelvi-péritonite est une affection exceptionnelle comme l'a indiqué M. West(l). Le nombre de nos observations, auxquelles on ne peut adresser le reproche d'élre anatomiquement incomplètes, est, quoique restreint, beaucoup plus grand que celui des observations défectueuses qui ont été données comme des exemples de phlegmons péri-utérins ; il établit ainsi que la pelvi-péritonite est la règle, les phlegmons péri-utérins, s'ils existent, ce que nous contestons, l'exception, malgré la négation de cette proposition émise en Angleterre. Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce point, qui ne peut être résolu contrairement à notre opinion qu'à l'aide d'observations soigneusement recueillies et contenant en particulier une description circonstanciée des lésions cadavériques, qui est

entre la vessie et l'utérus. Il envoie de plus dans Tépaisseur du ligament large gauche un prolongement conique à base large de 0,02 à 0,025 de profondeur.

» Ses limites sont : en avant, le bas-fond de la vessie, du point où le péritoine se réfléchit de la vessie sur Tutérus jusqu'à près de 0,01 au-devant de l'ouverture des uretères sur la surface interne de la vessie ; en arrière, toute la hauteur du col et le quart inférieur du corps de Tutérus ; les trois quarts supérieurs de l'utérus, tapissés par le péritoine, débordent la limite supérieure de l'abcès de 4 centimètres. Celle-ci est formée par le péritoine qui se réfléchit de la vessie sur Tutérus un peu au-dessous du niveau, où il se réfléchit de la vessie sur les ligaments ronds; en bas, la partie la plus reculée du vagin Tient limiter l'abcès dans une étendue de 0,02 d'avant en arrière et de 0,035 transversalement ; sur les parties latérales, Tabcès se perd dans l'épaisseur des ligamenls larges : à droite, à 0,005 à peine du bord correspondant de rutérus ; à gauche, au contraire, à plus de 0,025 de l'utérus. Aussi ce ligament large est-il beaucoup plus épais et d'une consistance plus ferme que celui du côté droit.

> Cet abcès s'est ouvert dans le péritoine par sa partie supérieure, en enlevant la pièce analomique trente-six heures après la mort. Il était rempli par un pus phlegmoneux très bien lié. lï n']r avait au voisinage aucune trace de péritonite récente ; tout au plus trou- Taitron au-dessus de l'abcès deux brides fibreuses qui unissaient le corps de l'utérus à U vessie ; brides parfaitement organisées qui dataient probablement d'une extension déjà ancienne du phlegmon anté-ulérin au péritoine circonvoisin.

» L'intérieur de l'abcès est tapissé en avant par une sorte de membrane pultacée très mince qui recouvre immédiatement les fibres circulaires très apparentes de la vessie ; en arrière, une membrane fibreuse mince supporte la matière pullacée et la sépare des fibres de l'utérus au moins au niveau du corps et de la partie supérieure du col. Knfin une dissection attentive m'a permis d'isoler supérieurement le péritoine d'une membrane très peu résistante, quoique de 0,001 d'épaisseur, au voisinage du ligament large du edié droit.

»Cet abcès menaçait de s'ouvrir en deux points : 1^ là où s'est produite la rupture par Tenlèvement de la pièce, c'est-à-dire supérieurement près du ligament large gauche *, 2® au-dessous de Tovaire gauche, dans le cul-de-sac recto-utérin. •

(I) West, loc, cit.

06 DE LA PEIAI-PÉniTONlTE.

actuelleinent de nécessité absolue dans toutes les recherches gynécologiques, et qui est en particulier nécessaire lorsqu'il s*agît des phlegmons péri-utérins, dont Tanatomie pathologique a été tracée par induction (1).

Nous avons hâte d'en finir avec cette discussion beaucoup trop longue, nous la terminerons par une observation empruntée à la clinique de M. Andral, qui, sauf les signes fournis par le toucher, qui n'a pas eu lieu, présente un Uibleau morbide analogue à celui des observations des phlegmons chroniques rapportées par M. Nonat(2). Nous transcrivons l'observation de M. Andral (3) pour rapprocher les réflexions que ce fait lui a inspirées de l'interprétation que nous avons donnée, et faire voir, par ce rapprochement, que nt>ti*c travail n'est en réalité que la mise en œuvre d'idées reçues et acceptées depuis longtemps que nous avons cherché à féconder.

Observation X. — A la suite d'un accouchement^ douleurs p^vieum simulant une névralgie; fièvre hectique, péritonite aiguë rapidemeti mortelle. — Altérations d'une péritonite récente ; collection purulente ancienne, intra-péritonéale, interposée à la face postérieure de Vutém et au rectum.

Une jeune femme, à la suite d'un premier accouchement, éuit rrslée atteinte d'une douleur qui avait son siège dans rhy|)ogastre, derrière Icsoi pubis, et qui ne se manifestait que d*unc manière interroitlente, à l'insiv d*une névralgie. Lorsqu'elle reparaissait, elle régnait dans le lieu indiqué, et était peu intense ; mais par moments elle devenait lancinante, était alors assa forte pour arracher des cris à la malade, et se propageait, comme par îmdîation, vers le col utérin : en haut, vers les parois abdominales» et en arrière, dans la région lombaire, où la malade disait ressentir des douleurs seniblabks à celles qui existent à une certaine épo(|ue du travail de l'enfanlement Td fut le récit qui nous fut fait par la malade, lorsqu'elle entra àThospicc de h Charité. Cette affection, telle que je viens de la décrire, uc ressemble- t-eBe pas à une névralgie? Mais, lorsqu'elle fut soumise à notre obsenatioD, de n'était plus dans cet état de simplicité. Depuis un mois, la douleur était devenue continue; elle était d'ailleurs moins intense que lorsqu'elle a*exbiiit que par intenalles. La pression de l'hypogastre était douloureuse; le reste do ventre était souple et indolent. Il y avait un amaigrissement notable, ooe petite fièvre continue, des sueurs fréquentes. Il n'était que trop évident que

(1) Nonat, loc, ct<., p. 247.

(2) Nonat, loc. ct(., p. 710.

(3) Andral, Ciinique médicale. A'' édit.,t. H, p. G8i.

DE LA l'ELVl'PÉRlTONITE. 07

la maladie ne coiisistail plus dans nnc simple névralgie. Nous pensâmes qu'il existait une aiïection chronique d'un des ovaires ou d'une portii^i du péritoine qui les entoure. (Sangsues, iSitientatious émollientes et narcotiques sur i'bypogastre.) Même état à peu près pendant les quinze jours suivants ; puis une diarrhée abondante s'établit; l'abdomen, dans sa totalité, devint douloureux. La malade s'aiïaiblit rapidement et succomba.

L'ouverture du cadavre montra dans le péritoine les traces d'une inflammation aiguc récente, que la tension et les douleurs générales de l'abdomen avaient annoncée pendant les derniers jours de la vie (sérosité trouble, avec mélange de flocons fibrineux amorphes). La plus grande partie de la surface interne du gros intestin, ainsi que celle de la fin de l'intestin grêle, était vivement injectées, lésion qui était en rapport avec la diarrhée survenue dans les derniers temps. Ces altérations rendaient un compte suflBsant des accidents nouveaux qui, ajoutés à la maladie primitive, avaient accéléré le terme fatal. Mais quelle était la cause de l'ancienne douleur hypogastrique ? Nous la trouvâmes dans la présence d'une tumeur, du volume d'une i)etite orange, située profondément dans l'excavation du bassin,; elle y était disposée de manière f|ue sa moitié droite était interposée entre le corps de l'utérus et le rectum, tandis que sa moitié gauche, cachée eu avant par le ligament large, dépassait latéralement ces deux oi^anes. Cette tumeur contenait une cavité séparée en plusieurs loges incomplètes, dans chacune desquelles existait un liquide purulent ; ses parois étaient constituées par des fausses membranes superposées, évidemment formées au sein du péritoine. L'utérus, les ovaires, le rectum, ne présentèrent aucune altération appréciable,

« Ces diverses espèces de péritonites partielles existent moins souvent seules qu'elles ne sont une complication de certaines affections des organes contenus dans le bassin, et en particulier de l'utérus et des ovaires; aussi, dans un certain nombre de métrites chroniques, on tfouve autour de l'utérus un ou plusieurs foyers purulents, qui ont évidemment leur siège dans le péritoine. »

11 est inutile que nous ajoutions aucun commentaire à ces réflexions de M. Andral et à la citation suivante, parfaitement appropriée à notre mémoire, qu'il a placée quelques pages plus loin :

Multa renascentur quœ jam ceciderc^ cadentque Quœ nunc mnt in honof*e

Ces réflexions démontrent que les laits que nous avons rapportés ne sont pas exceptionnels, qu'ils étaient connus avant nous,t0)ais aussi que les signes pkysitiues auxquels donnent lieu les péritonites

98 ])K l'A PELYI-PÉRITONITE.

partielles n'avaienl pas été rapprochés des lésions anatomiques, et (|u'on n'étaU pas dès lors arrivé à rcconnaiire que les produits de rinflammation de la séreuse consiituenl des tumeurs accolées i Tulérus offrant au ioucbcr des caractères semblables à ceux qui révèlent Texistcncc d'un phlegmon. C'est ce que nous avons fait dans cette première partie de notre travail sur les prétendus phlegmons péri-ulérins, consacrée à l'étude comparative des lésions trouvées après la mort et des symptômes observés pendant la vie, dont nous avons à résumer en quelques mots les points principaai. Le résultai de nos dissections minutieuses nous a tout d'abord forcé» à avouer que nous nous étions grandement trompés, pendant la vie de nos premières malades, en attribuant la tumeur, que nous avions perçue, à une tuméfaction du tissu cellulaire péri-utérin, et nous a obligés à reconnaître, pièces anatomiques en main, que cette sensation était donnée par la cohérence des viscères pelvienè réunis entre eux par des fausses mambranes péritonéales. Ces dissections nous ont prouvé en même temps que cette sensation de tumeur était d'autant plus nettement appréciable, (|ue les adhérences étaient plus nombreuses et plus intimes. Nous avons dû alors, opposant l'état d'intégrité absolue du tissu cellulaire qui double l'utérus aux stigmates si nombreux d'un état inflammatoire que présentait le péritoine pelvien, rapporter à celui-ci le plus grand nombre des symplômes observés pendant la vie, c'est-à-dire ceux qui se présentaient constants dans nos observations, quel ([u'ait été le point de départ delà [»elvi-péritonite. L'analyse de ces symptômes nous a démontré une identité si complète de la symptomatologie des prétendus phlef^ mons péri-utérins et de celle des péritonites partielles,, que dok avons du par consé(]uent révoquer en doute la légritimité de la première de ces affections. De l'ensemble de tous ces faits nous avoni conclu que les prétendus phlegmons péri-utérins doivent être assimilés aux péritonites partielles, dont ils ne diffèrent que par le siège particulier qu'occupe l'inflammation péritonéale et par les états morbides des organes inlra-pelvieiis (|ui non-seulement lui donnent naissance, mais «jui rendent cette affection complètement l'analogue (le l'affection complexe qui a reçu chez l'homme le nom d'orchite. Mais avant de passer en revue les circonstances dans lesquelles ce développent ces péritonites partielles, nous devons, pour qu'on ne donne pas à notre opinion une généralisation qui est loin de notre

pensée, répéter de nouveau que le doute que nous avons émis sur rexistence des phlegmons péri-utérins s'applique seulement à ceux qui méritent légitimement celte dénomination, c'est-à-dire aux prétendus phlegmons auxquels on a hypothétiquement donné pour siège le tissu cellulaire même de l'utérus, celui qui est interposé ao nmscle utérin et au péritoine. Nous n'avons pas entendu nier, comme nous l'avons dit tant de fois, l'existence des phlegmons des ligaments larges ni celle des péri-rectites (1), qui sont des variétés des phlegmons des fosses iliaques. Ils constituent, nous le répétons pour qu'il ne puisse y avoir de confusion, des affections parfaitement distinctes des péritonites partielles (|uc nous étudions, quoiqu'il soit cependant assez rare que ces phlegmons, surtout ceux des ligaments larges, n'aient point des retentissements sur le péritoine qui rendent parfois difficile d'établir la préexistence du phlegmon par rapport à l'inflammation péritonéale.

Nous ne nous arrêterons pasà ce fait accessoire, d'autant moins important que les phlegmons des ligaments larges et les péritonites pelviennes sont presque toujours, les uns et les autres, des affections consécutives. Les péritonites pelviennes sont dans presque tous les cas, comme nous l'avons dit tant de fois, mais ce que nous répétons, pour qu'on ne nous prêle plus à l'avenir une autre opinion cjue celle que nous avons toujours professée, consécutives à un état morbide, d'ailleui^ variable, d'un des organes génitaux internes : utérus, trompes ou ovaires. Cette affection génératrice de la pelvipéritonite a certainement une importance considérable, mais malheureusement elle passe le plus souvent inaperçue pendant la vie, parce cju'il est bien rarement possible de déterminer aloi's si c'est une affection de l'utérus, de la trompe ou de l'ovaire qui a été le point de départ de l'inflammation de la séreuse. Ce que nous avons constaté dans nos autopsies nous permet seulement de dire que ce sont les affections des trompes qui donnent le plus souvent, et de beaucoup le plus souvent, naissance à la pelvi-péritonite. On peut reconnaître le fait après la mort; mais il n'en est pas de même pendant la vie, du moins dans l'état) actuel de nos connaissances, et il en ^era ainsi tant qu'on n'aura pu tracer d'une manière satisfaisante la gymptomatologie de Tovarite et de la tubite, qui actuellement est

i^^Mb

(1) Voyez obs. I, p. 31.

tOO DE 1-A l'KLVi-rKunii.M'rt:.

cnlièrenieHl liy|tollit;lk|ue. Celte dilliciillé, fcllu iiitpussiliilHi; inèmc, dans le plus Kiand nombre des cas, d'nrriver iiCDdanl la vie h une délerminulioii esaclc de celui des organiîs gciiilaux dont l'état morbide a leteiili sur le périloinc, nous a forcé à étudier les rirconsUnces palhologiiues dans lesquelles se produisent les pêrilonitcs pelviennes, lilie nous a contraint à grouper les viiriélés (m'elles pi-osenlenl d'après ces données ùliulogiiiues, (|ni snn( (r.iillcnis bien plus iniporlanles pour la pratique que de sublilw ■Iclmrnin.iliuns analorniques, qui ne peuvent Iburnir d'indiciitions lliéiapc.-tili(|ur.'^, comme nous allons le voir ilans le cbapilie suivant consacré à l'étiologie.

Et 10 Loti lE,

Nous avons vu les périlonitcs pelviennes survenir après des accouclicnienls soit à terme, soit prémalurés, après des troubles de la menstruation, pendant le cours de blennorrbagics, après des excès vénériens, enfin après l'nclion de divers agents Iraumatiques, noUtniment aiffès l'introduction d'un bysléromètre. Ce ne sont pas, sans doute, les seules circonstances pathologiques dans lesquelles eilcs peuvent naître, nous en sommes convaincu, mais les seules, sauf deux ou trois cas exceptionnels rapportes plus loin, dans lesquelles nous les avons vues se manifester depuis plus de six ans que nous avons commencé nos recbcrclies. A ce propos nous devons rappeler que le plus grand nombre des observations qui ont servi â faire ce travail ont clè recueillies e*! Lourcine, par conséquent dans des conditions que rendaient particulières non-seulement la deslinalion spéciale do l'hôpital, mais aussi l'âge des malades qui avaient presque toutes de qniniie A vingt-cinq ans, ti es exceplionnellement plus de trf ntc. Nous insistons sur ces |>articularîtès, parce que, si l'on n'en tenait pas compte, on aurait lieu d'être étonné du peu de part que les alTcclions organiques semblent av»ir sur le développement de ces péritonites, et de la fréquence exagérée au contraire de celles qui su rattachent h la blennorrhagie. Je n'aî pas fait entrer dans ma slalislique les observations des malados du service dont je suis actuellement charge à la Pitié, parce que la moitié des lits de femmes de ce service est consacrée i^ des femmes en couches, et que le relevé de ces oliservalions eût changé les résultats que nous avions d'abord obtenus. H en càl donné qui seraient plus éloignés encore de cfinx

I)K l\ PELVI-PÉRITONITE. 101

qii'oTi obsrrvo clans la pratique ordinaiio que ne le sont ceux de noire premier relevé qui me paraissent assez bien se rapprocher de ce qu'on voit babiluellement, abslraclion faite, bien enicndu, du cbiftre des pelvi-péritonilcs vénériennes qui se ti ouve de beaucoup exagéré par la destination spéciale de Lourcine.

L'analyse de 09 observations recueillies dans cet liô|»ilal cl à la Pitié, dans la salle Sainte-Marthe, où il n'y avait qu'exceptionnellement des femmes en couches, et qui contiennent l'indication des circonstances pathologiques dans lesquelles s'est développée la peltipéritonite, établit que :

i:l élaicnt puerpérales. •

2A blennorrha^iqiies.

10 menstruelles.

8 traumatiques

35 après un accouclicmcnt 8 après un a\ortemcn(.

3 suite il*excè8 vénérieni.

2 pendant révolution de cliancres du col.

2 après remploi de riiy^'téromètre.

1 après remploi d*une douche vaginale ascendante prescrite pour une afTection ulcèro membraneuse du col.

Ces chiffres démontrent de la manière la plus péremploire la prédominance numérique des pelvi-péritonites puerpérales, qui, à elles seules, ont été presque aussi fréquentes que toutes les autres variétés prises ensemble, surtout si l'on tient compte du milieu exceptionnel dans lequel nous avons observé assez longtemps. Toutefois nous devons signaler que, pour ne pas trop multiplier les divisions, nous avons compris sous le nom de pelvi-péritonites puerpérales^ non-seulement celles qui se sont produites après un accouchement à terme, au nombre de trente-cinq, mais aussi celles qui ont succédé a un avortement, quoique nous devions réserver à ces huit dernières observations un paragraphe distinct de celui des pelvi-péritonites suites de couches que nous allons étudier.

S t. — PrIvI-périCoBifca paci^érnle«.

Le nom que nous avons donné à cette première variété des pelvipcrîlonites fait tout de suite surgir la question la plus importante, mais aussi la plus dillicile à résoudre que présente l'étude de cette variété, c'est-à-dire quelle relation existe entre ces pelvi-péritonites et la fièvre puerpérale.

102 DE LA PELVI-PÉniTONITE.

li semblerait résiiller de l'extension que nous avons donnée à la dénomination de péritonite puerpérale en l'appliquant â des péritonites suites d'avorlcments, que nous n'établissons aucune corrélation entre ces inflammations du péritoine et la fièvre puerpérale; cependant telle n'est pas notre opinion, qui exigera mallicureu50ment, pour être comprise, que nous lui donnions d'assez longs dév^ loppemenls (1). Cerlainement nous croyons qu'on doit, surtout au point de vue pratique, distinguer avec le plus grand soin les périloniles que nous décrivons de la purulence péritonéale symplomatîque de la fièvre puerpérale, ou plutôt symplomatique de la forme maligne de la fièvre puerpérale à laquelle, seule, on a eu le tort de réserver le nom générique (2), qui devrait s'appliquer à toules les formes de cette maladie. La légitimité d'une distinction enire ces deux formes de l'inflammation péritonéale ne peut faîro doule pour qui a vu des malades; il y a entre ces deux affections de la séreuse abdominale autant de dissemblances qu'on en trouve entre les pleurésies franchement inflammatoires et les pleurésies métastatiques. Ce qui fait doute, c'est que ces différences, si profondes et si importantes qu'elles soient pour le pronostic et le traitement, (pie nous reconnaissons autant et plus peut-être qu'aucun pathologiste, puissent autoriser à séparer nosologiquement deux afl'ections pour ainsi dire sœurs, issues toutes deux d'un même travail pathologique, et encore moins autoriser à faire de chacune d'elles une maladie distincte, sans tenir compte delà puerpéralité qui pour nous est le fait primordial. L'importance que nous accordoE^ à celle-ci nous fait considérer l'inflammation du péritoine comme un lait subsidiaire ou plutôt comme la conséquence de la perturbalion du travail physiologico-palhologique qui surgit par l'accouchement, qui sera boni morisy ou au contraire mali moris^ suivant b nalure même des causes i)erturbatrices de ce travail et les condi* lions physiipies ou morales du support. Aussi, malgré les conditions pour ainsi dire o|)posées que peuvent offrir les deux variétés de

(1) Je (lois indiquer que toule cette partie de notre fravail était écrite cl envoyi'=' aux Archives de-^iicdecine pour ôtrc publiée, lorsque la discussion sur h lièvre pucfp^rale a surgi a r Académie do médecine et a suspoudu notio |M.ihlicatioii, qui nous a pam inopportune au moment de cette discussion, parce que nous aurions leinblê vouloir 5 prendre part.

(2) Lorrain, Thèse inaugurale. Var'n, 1855.

mbjLk PELVI-PÉRITONITK. 103

rinflammation pcritonéale qui succèdent aux accouchements, elles n'en sont pas moins toutes deux des expressions symptomatiques d'une seule et môme maladie, la puerpéralité, fièvre puerpérale de nos devanciers, qui est bénigne dans un cas, maligne, pernicieuse dans l'autre .

Mais nous avons besoin peut-être, pour être compris, d'exposer plus catégoriquement noire manière de voir, tant elle est différente, en opposition même presque complète avec Topinion professée par les accoucheur les plus considérables (1), qui fonl de la phlébite, de la lymphangite, etc., puerpérales, autant de maladies distinctes. Pour moi, au contraire, comme je viens de l'indiquer, ces affections sont seulement des manifestations symptomatiques, dépendantes toutes d'une seule el même maladie, la puerpéralité, qui reste univoque comme la variole, quelques dissemblances qu'offrent ses,ipanifestations, suivant qu'elle est régulière ou anomale. Comme dans la variole, les différences qu'offre la puerpéralité (à laquelle je rendrai son ancienne dénomination de fièvre puerpérale, parce qu'elle indique bien mieux que toute autre dénomination que l'organisme tout entier s'émeut et prend part au travail physiologico-pathologique qui succède à l'accouchement) résultent presque toutes des conditions engendrées dans l'organisme, soit par les constitutioi|||i cpidémiques (2), soit par l'encombrement, soit par d'autres circonstances du même ordre qui impriment à la maladie le cachet particulier qu'elle présente. Régulière, lorsque ces conditions sont favorables, la puerpéralité semble alors être plutôt une fonction physiologique normale qu'une maladie, comme semble également H peine mériter le nom de maladie la fièvre traumatique qui se produit dans les amputations heureuses, comme semble encore à peine mériter le nom de maladie une variole discrète et bénigne. Irrégulière au contraire, lorsque l'accouchée est soumise à des

(1) Depaul, Bulletin de V Académie de médecine^ t. XXHI, p. 807 et suiv.

(2) J'ai perdu dans mon service obstétrical de la Pitié, composé de 31 lits :

Du 1''' janvier 1858 au V juillet, sur 2 îO accouchements 34

Du l«'jan\ier 1859aul«' juUlel, 8ur234 — 5

Du t*' janvier 1860 au i*' juiUet, sur 246 — 13

Dans l'année entière 1859, lur 474 — 12

Bani l'année entière 1860, snr 459 — .25

Je doi^ signaler que quatre de eei vingt-einq décès ont succédé à des aecouchements avant terme, ultimes, inrvenus chei des phthiiiques arrivées à la dernière période de consomption.

104 DE LA PELVI-PÉlilTONITB-

infliiences funestes, au premier rang desquelles je mettrai lef iniluences morales, et en particulier celles qui résultent de la mi- ' sèrc (1), la fièvre puerpérale perd aloi^ pour ainsi dire toute apparence d'une l'onction, pour revêtir les caractères d*une maladie [)ernicieuse. Aux diverses périodes de son évolution, on voit alors se manifester des accidents qui se rapprochent de ceux qui se produisent dans les varioles graves, qui plus souvent xnéme sont analogues à ceux qui se produisent dans les varioles malignes, avec lesquelles la fièvre puerpérale a cela de commun, qu'elles donnent toutes deux naissance h des aiïections multiples, parfois gangreneuses (2), disséminées dans différents organes et comparables dans chacun de ceux-ci, malgré la différence d'origine varioleuse ou puerpérale qu'elles peuvent avoir.

Ce sont les lésions laissées après la mort par ces aflections secondaires de la fièvre puerpérale, qui, au moment où Tanatomie pathologique a pris tout à coup, au grand détriment des recherches étiologiques, une prépondérance exagérée en nosologie, ont fait oublier(S) la fièvre puerpérale, dont cependant elles émanent. Cela se comprend facilement, en tenant compte de Tentrainement général de tous les r'sprits à cette époque où chaque jour, pour ainsi dire, était marqué , par une découverte semblahle à celles qu'aujourd'hui voudrait nous promettre le microscope; on conçoit qu'à ce momenl on ait fait de chacune des lésions puerpérales autant de maladies distinctes, sans se préoccuper du lion pathologique autour duquel nous les groupons toutes. Mais aujourd'hui, après tous les mécomptes qui sonl venus nous forcer à reprendre l'étude longue et pénible des filiations morbides, |)Our éviter de nous perdre dans une organopatliie inextricable qui compte autant de maladies non-seulement qu'il y a de lésions diflérentes, mais qu'il y a d'organes et même qu'il y a d'éléments anatoniiques distincts dans chaque organe, ce serait, scmble-t-il, un non-sens de laisser dans l'ombre le lien pathologique conmnm à toutes les affections puerpérales. Débarrassé de la théorie laiteuse ridicule dont on l'avait afl'ublé, ce lien pathologique doit

(I) Consultez Ica tableaux de Tenon 8ur les épidémies de ficvro puerpérale observées i rilôlcl-Dicu de Paris (Tenon, Mémoires sur les hôpUaux),

(2j Dans l'espace de deux années, 1859-1860, j'ai observé trois cas de çan|frcn<* pulmonaire comme manifestation de la flèvre puerpérale.

(3) Martin le jeune, Mi'moires de médecine^ clc.^ p. 23 et suiv. Lyon, 183%,

DE LA PELVI-PÉRÎTOMTE. 105

reprendre son ancienne importance; il redevient, sans lait répandu s'entend, le fait primordial auquel sont subordonnées pour nous toutes les affections puerpérales, qui toutes dés lors ne sont plus que des épiphénoménes propres à chacune des formes différentes que peut offrir le travail physiologico-pathologique qui succède à raccouchement. Considérées ainsi, ces affections symptomatiques de la fièvre puerpérale ne méritent pas d*unc manière plus légitime le nom de maladies que ne le mérite chacune des déterminations locales de la variole ou de la fièvre typhoïde, dont on avait aussi, a une époque déjà oubliée, fait autant d'entités morbides distinctes. Les raisons qui ont fait refuser le nom de maladies à la variosepticoliémic, variodermitc, variopharyngite et tant d'autres variopathies, d'une part ; aux entérites, pneumonies, encéphalites et autres affections typhoïdes d'autre part, pour réserver la qualification de maladies à la variole et à la fièvre typhoïde qui les font naître, se présentent semblables et avec la même force dans la puerpéralité. - Elles nous font refuser aux péritonites, lymphangites, phlébites, etc. , Sr' puerpérales, le nom de maladies au même titre que nous le refusons ù toutes ces entités morbides organopathiques, varioliques ou typhoïdes, que seul conseiTC M. le professeur Piorry, le dernier défenseur d'une doctrine qui s'éteint tristement délaissée, mais qui laisse encore dans la pathologie de nombreux vestiges de son règne, entre auli es la disgrégation désaffections puerpérales que nous repoussons. Celte dissociation des éléments de la maladie, tentée comme nous l'avons dit, mais inutilement tentée pour la variole, la fièvre ty- ■ plioïde, etc., a bien vite disparu, parce qu'elle révoltait le bon sens ' pratique de tous les médecins qui observaient chaque jour ces maladies. Malheureusement il n'en a pas été de même pour la fièvre puerpérale, dont la description laissait bien plus à désirer; celle-ci, sous l'influence des mutilations qu'on lui avait fait subir en érigeant en maladie chacune des affections secondaires qu'elle peut présenter clans son cours, a pour ainsi dire disparu annihilée. Cependant cette oeuvre de destmction consommée, et malgré toutes les théories qui se sont succédé pour combler la lacune qu'elle laissait, la notion de la fièvre puerpérale est restée vague, il est vrai, mais sans pouvoir complètement s'effacer (1), parce que sans elle on ne pouvait com-

(I) Paul Dubois Discussion de l'Académie {Duflelin, l. XXII!, p. 499).

10(i DE LA PELYI-PÉRITONITE.

prondro au lit des malades, ni la significalion, ni la valeur desafleclions si diverses qui se produisent après les couches. On sentait instinctivoment qu'il existait entre ces affections, qui chez la mèm malade se succèdent et offrent toutes des caractères semblables, quel que soit leur siège anatomique, un lien indispensable qui faisait renaître Tidce de la fièvre puerpérale, qu'en vain on voulait rejeter (omme M. le professeur Piorry veut rejeter dame fièvre typhoïde, ainsi qu'il l'appelle ironiquement. Aussi, par cette intuition pratique, a-l-on, pour ainsi dire, été forcé de reconstituer l'entité puerpérale, que M. Beau (l)rapproclie des phlegmasies, et qui nous parait, ànons, bien mieux mériter de conserver dans les cadres nosologiques soi ancienne place, c'est-à-dire d'être rapprochée des fièvres éniptîves, quoiqu'elle en soit cependant bien distincte. Mais peu importe iri r(«lle divergence d'opinions nosologiques, puisqu'elles ont toutes deux de commun d'admettre l'existence de la fièvre puerpérale. fièvre pour les uns, fèbri-phlepmasie pour les autres, qui répond i une sorte de nécessité pratique. En effet, en admettant l'cxislenc (bî la fièvre puerpérale, on voit tous les phénomènes de la puerpêralitè, qui sans elle restent lettres closes, venir se grouper tont naturellement, et les alïeclions disséminées n'être plus, comme te affections disséminées symptoïiialiques de la fièvre typhoïde, que if simples déterminations locales que la fièvre puerpérale non-seukment fait naître, mais auxquelles elle donne des modalités différentes, suivant la forme qu'elle revêt elle-même.

A cette manière de voir on objectera sans doute que raccoucbement est un acte physiologique accidentel, et qu'on ne peut jnf conséquent considérer comme morbid<»s les phénomènes puerpéraux (|ui lui succèdent, si graves qu'ils puissent être, puisqu'ils ne sont que les actes complémentaires de cette fonction. On objeclen qu'on doit considérer comme physiologiques ces phénomènes puerpéraux, qui, à proprement parler, constituent le second stade, b stade de réparation de la fonction puerpérale (|ui a un double bnti celui de faire cesser un étal transitoire et celui de ramener k conditions ordinaires de la vie. Mais ceci adinii^, il faudrait alois. pour être consè(|uenl, refuser de même la qualification de morbide aux phénomènes qui se produisent après une lésion traumaliqo^

\\) Boau, Thèsç de M. Barbrau. Paris, tSô7. — Bulletin de l'AcadémietP. 4Î8.

DE LA PELVI-PÉniTONITE. 107

puisque les phénomènes du travail réparateur qui lui succède, ne sont de même que les actes de la fonction accidentelle que l'organisme accomplit dans ces circonstances pour faire cesser Tétat transitoire que la violence extérieure a déterminé, et amener un retour plus ou moins complet à l'élat normal. Bien plus, pour être logique, il faudrait refuser le nom do maladie à la variole et autres maladies semblables, puisqu'elles ne sont de même, pour ainsi dire, que des fonctions accidentelles qu'élabore l'organisme pour se débarrasser du virus qui l'infecte. 11 faudrait alors cesser de considérer comme morbides les phénomènes de ce travail d'élimination, de coction, suivant l'expression consacrée, qui surgit dans les fièvres éruptives, puisque ces phénomènes, de même que les précédents, sont les actes divers de la fonction accidentelle nécessaire au rétablissement (le la santé. Ainsi posée, pour rendre plus saisissable ma pensée, la négation de la fièvre puerpérale me paraît inacceptable, parce qu'elle entraînerait comme conséquence de rayer de la pathologie un grand nombre de maladies qui ne sont que des fonctions accidentelles, ayant pour but, comme la fonction puerpérale, de faire renaître les conditions ordinaires de l'état normal, et parce qu'elle aurait comme conséquence d'enlever à la pathologie sa véritable signification, c'est-à-dire d'être la physiologie de l'homme malade.

Malheureusement, dans un trop grand nombre de cas, l'organisme n'accomplit que très difficilement ou même ne peut accomplir la fonction accidentelle qui lui incombe, et s'épuise en efforts soit débiles, soit désordonnés, sans pouvoir mener à bien le travail pathologique nécessaire au rétablissement de la santé. De ces circonstances résultent les modalités diverses de la maladie, désignées sous le nom de formes, qui, quoique assez nombreuses, peuvent 'cependant rentrer toutes dans deux formes capitales, qualifiées, l. Tune de forme bénigne, l'autre de forme maligne, dont nous n*avons j^pas à indiquer l'acception, toute différente, bien entendu, de celle . 'des mots léger et grave.

Ces deux formes, qu'on retrouve presque nécessairement dans chacune des maladies aiguës, à quelques exceptions près, qu'on voit Burtout marquées dans les fièvres éruptives, existent avec des caractères peut-être plus tranchés encore dans la fièvre puerpérale. Dans l'une des formes de la puerpéralité (typhus puerpéral de

108 DK LA PKLVI-PÉRITONITE.

M. Cruvcilliior) (I), qui, seule jusqu'ici, avait rorouvré le nom Je fièvre puerpérale (2), la maladie préhcnle et imprime à loulp? les afl'eclions qu'elle détermine, et à lapéritonilQ en parliculier, (Ie5 caractères tellement pernicieux, qu'ils rappellent ceux des varioles inalignes. Dans l'autre, au contraire, bénigne par opposition à la première, qui mérite bien légitimement d'être stigmatisée de forme maligne, les accidenls, actuellement groupés sous le nom ic suites de couches, conservent, si graves qu'ils puissent éti*e, le? caractères des inflammations franches. C'est à celte forme bénigne de la fièvre puerpérale, qui peut être inflammatoire, bilieuse, elc, qu'apparlieinienl les péritonites pelviennes que nous décrivons, rt qui pourraient, à un certain point de vue, mériter le nom ilo /j/ilej* mom^ que M. Nonatleur a donné (î^). En cflet, cette dênominatioi pourrait servir a diflérencier cette péritonite boni tnoris^ de l'inflammation péritonéale mali moris au contraire, qui se produit datf la forme puerpérale maligne, dont les caractères sont si opposé de ceux de l'inflammation phlegmonease qu'on ne peut la décrirr avec les prétendus phlegmons péri-utérins, et que nous n*avons pu penser à comprendre les péritonites malignes dans ce travail.

Les pclvi-péritonitcs, qui se manifestent dans la forme bénigne de la fièvre puerpérale, difl'crent encore des péritonites puerpéi-ak^ malignes par les causes qui les font naître. Ainsi, tandis que leî constitutions épidémiques, l'encombrement, les préoccupations im» raies tristes, les mauvaises conditions hygiéniques antécédentes on actuelles, suffisent à donner lieu a la forme raaUgne, et suflisentà amener comme consé(|ueiice de celle-ci, sans Tintervention néccr saij*e d'une cause occasionnelle, la purulence péritonéale fnn/ivii^ il faut dans un grand nombre de cas qu'une circonstance exlcrieorr intervienne pour mettre en action, suivant l'expression de BartlMZ, la péritonite bénigne, qui n'était qu'en puissance. Il résulte deli en empruntant à Boyer ses locutions, que la péritonite puerpénk maligne est essentiellement de cause interne, tandis que la péritonite puerpérale bénigne est bien souvent au contraire accidentelle, de cause externe, mais en partie seulement, parce que la lièvre puer-

(1) Cruveilliicr, Discussion de IWcaJ. de méde. (Rulletiny t. XXHI, p. 515etsiiîv.'

(2) Lorain, Thèse inauguraie. Paris, IHTvi.

{:\) Nonat, Thèse inaugurale àe M. Martin, ISril.

DE LA PELYI-PÉlilTOMIE. 109

IMMiilc hênigne, le jilus souvent de forme inflanimaloire, rend sans cesse imminenle pendant toute sa durée la manifestation de la péril(mile, qui n'attend, pour ainsi dire, qu'une étincelle pour faire explosion.

Ainsi, sur vingt malades de Lourcine, qui antérieurement à leur entrée à Thôpital avaient été affectées de pelvi-péritonites puerpérales bénignes, et qui ont pu nous donner des renseignements suffisants, il n'y en a eu que deux chez lesquelles la péritonite se soit développée sans cause appréciable. Chez ces deux malades, mais chez ces deux malades seulement, qui étaient dans leur ht, observant une hygiène convenable, la manifestation de Taffection puerpérale, survenue à la fin de la première semaine de Taccouchement, parait devoir être attribuée tout entière à la forme même de la maladie (I). Il semble que dans ces deux cas, comme dans un assez grand nombre des pelvipéritonites puerpérales bénignes observées en 1859 a la Pitié, la {iéritouite ait été le fait propre de la forme inflammatoire, dont les caractères étaient alors plus tranchés qu'à l'ordinaire, et que cette

(I) J'ai étc chargé du service obstétrical de la Pitié, t^^ janvier 1858, au moment où commençait à sévir la cruelle (épidémie qui a ému rAcadémie de médecine et soulevé la discussion sur la lièvre puerpérale.

En janvier, j'ai perdu 0 accouchées.

février 7

mars G

avril ri

mai 7

juin 3

3i morts sur 2 49 accouchemenls.

J'ai arrêté mon relevé à cette époque où répidémic perdait de son intensité, parce qu'à partir du i^' du mois de juillet, dans le courant duquel 2 accouchées seulement ont succombé, on n'a plus/eçu à la Pitié que les accouchements urgents, de manière à pouvoir (aire au i" août de grandes réparations dans mes salles.

Sur les 31 accouchées qui ont succombé du 1'^ janvier au i" juillet :

33 avaient du pas dans un point quelconque du système veineux génital. 1 n'en a pas offert. On a trouvé, à l'autopsie, une péritonite généralitée^lranchement purulente.

Après cinq mois employés aux réparations, mes salles ont été rouvertes le 25 décembre.

Les notes prises par MM. E. Foumier et Brouardel, sur tous les accouchements qui ont eu lieu dans mon service du 1*' janvier au 31 décembre I8'j9, établissent que :

Sur 474 accouchements il y a eu 12 morts seulemeut.

Ces morts se répartissent de la manière suivante :

110 DE LA PELVl-PÉKITONITE.

allection de la séreuse peut, dans ces cas, être assimilée aux inflammations phlegmoneuses, ou pour paiier plus con*eclenient aux pseudo'phlegmasies qu'on voit de même survenir, sans cause aucune,

Uuaire de ces accvucbées ont présente, à Tautopsie, du pus dans les veines ou le sinus utérins.

/ La première a succombé le cinquième jour de

Deux de celles ci ont succombe en \ , «'accouchement. {•^yf^QJ, \ L.a deuxième, qui arait une plilegmaha alki

I dolens, n'a succombé que le trente huitiôu

\ jour.

/La troisième dont, les accidents ont débuté k deuxième jour de Taccouchcment, a ikcombé le huitième, sans avoir jamab présenté de fï'isson.

La quatrième a présenté au contraire des frii-

Deux en uclubre { sons erratiques presque Immédiatemeil

après l'accouchement. La douleur abdoflinate, apparue le deuxième jour de l'aeeischemcnt, a été presque nuUe pendant taaie la maladie, qui s'est terminée le iniiliéac V jour de l'accouchement.

l'nc malade dont on n*a pu faire Tautopsie a succombé le soixante-quatrième jour A l'accouchement, après avoir présenté des <U)cés multiples et une broneho-pneumcoie, <pi s'élaicnt amendés lorsqu'ont paru les cschares au sacrum qui ont Tait périr la malade.

Deux ont succombé après avoir préscnlc une insertion centre pour centre du pUuetlt sur le col.

Pour la première, on a eu recours au tamponnement ; version de l'enfant mort. llalgR l't'lic-ci el tous les moyens mis en usage par M. Desormeaux, qui a fait la rersion, 11ié> niurrhagic a continué, et la malade est morte deux heures après la version.

Pour la deuxième, M . Danyau a fait Textraction du placenta, l'hémorrhagie s*est arrêtée; il a laissé se produire l'accouchement de rcnfanl mort-né, qui a eu lieu une demi-beiit après l'extraction du placenta. La malade presque exsangue a été prise !e Icndennii d'un frisson violent. Le surlendemain, douleurs abdominales, lochies féUdea» proslit' lion. Quatrième jour, point de côté, râles sous-crépitants ; crachats roulUés, ajaBt,k lendemain (cinquième jour), Podeur gangreneuse. Morte le deuxième jour. A raulOfWr ganjçrène pulmonaire.

Je dois noter qu'une troisième malade qui a présenté une insertion, mais parliellei^ placenta est accouchée heureusement après l'administration de seigle ergoté* L'enfrati vécu, et la mère a eu des suites de couches normales.

Une malade a succombé à une gangrené de la partie supérieure du vagin, consécnbV à une application de forceps au détroit supérieur^ faite par M. Désormeaux pour tin reCv* cissemenl du diamètre antéro-postéricur qui n'offrait que 0,09.

Une malade^ dont on n'a pu faire Paulopsie, a succombé le septième jour après l'accMchement, à des accidents cérébraux qui sont venus terminer une nHliaire qui arait déM le deuxième jour de l'accouchement par un frisson très violent, el qui dès le début éliii accompagnée d'une prostration considérable des forces.

Je dois noter que trois autres malades ont présenté une miliaire bénigne et ont goéfî:

DE LA PELVÏ-PÉRITONITE. iil

dans la forme inflammatoire des varioles bénignes. Dans les dixhuit autres observations de Lourcine, la péritonite ne semble pas avoir été ainsi une manifestation complètement spontanée de la

qu'une autre a préf enté une urticaîre,et une dernière un érysipèle, et que ces cinq accouchées sont sorties bien portantes de rhôpiial, après un séjour d'une quinzaine de jours.

Une des accouchées que j'ai perdues a présenté a Tautopsie un ramollissement partiel de ruténis, asses comparable pour l'aspect à l'hépatisation rouge du poumon ou au ramollissement rouge du cerveau, sauf une moins grande fincilité de dilution sous un Alet d'eau* Cette malade a été prise d'un frisson vingt heures après l'accouchement, d'une douleur abdominale continue mais modérée, d'une médiocre sensibilité à la pression, d'une flèvre médiocre, de nausées et de diarrhée ; enfin d'un œdème des petites lèvres. Elle est morte dans une sorte d'asphyxie (la figure cyanosée), le cinquième jour. A l'aulopsio, il n'y avait qu'une trèa faible quantité de liquide dans l'aldomen, pas de pus dans les sinus, ni dans les veines, ni dans les lymphatiques ; ruténis, outre le ramollissement partiel qu'il offrait, prétentait i noter un volume considérable, il ne semblait pas être revenu sur lui-même depub le moment où s'était manifestée la douleur.

Deux malades enfin ont présenté à l'autopsie, une périionilc, sans qu'on ait pu constater de pus dans une veine quelconque.

La première, dont Tobscrvation sera rapportée plus loin, après avoir offert les signes d'une péritonite généralisée, a succombé le quarante^cinqiiième jour à une collection immlente enkystée dans le péritoine.

La deuxième, accouchée à huit mois de grossesse, après des douleurs utérines assez \iTes, et avoir expulsé dans la journée un gros caillot, a été prise, le lendemain de l'aeconcheroent, de fièvre, douleur abdominale ; le soir de ce second jour, nausées, ballonnement du ventre, etc. Morte le huitième jour après l'accouchement. La trompe gauche, contenant du pus, était ouverte dans le péritoine pelvien, qui formait une collection purulente enkystée.

A ce tableau nécrologique je dois ajouter que deux malades sorties de mon service sont mortes.

L'une avait pendant la grossesse présenté dans mon service une albuminurie « Lors de Kaccouchement il n'y a pas eu de convulsions, mais à la suite de cet accouchement elle a été prise d'une diarrhée incoercible qui l'avait mise dans un état désespéré, lorsqu'elle a voulu sortir pour aller mourir chez elle.

L'autre avait eu une péritonite légère et était sortie malgré moi de Thépital, le septième jour ; elle est rentrée une quinzaine de jours après dans le service d'un de mes collègues de la Pitié, et a succombé à une péritonite purulente.

Aussi ne puis-je considérer comme bien certainement guéries toutes les accouchées qui sont sorties de mon service, les unes après avoir présenté des accidents, les autres lans en avoir offert pendant la durée de leur si'jour à l'hépital, d'où elles sont sorties, je puis dire toutes, tant il y a eu peu d'exceptions, avant l'époque que j'aurais cru cou'- >enable.

Des 454 accouchées dont il me reste à parler, je dirai tout de suite que :

Une a présenté une manie puerpérale qui m'a forcé de la faire transporter à la Salpé-

trière.

Une a présenté, dans le cours d'un travail long et pénible, des convulsions éclamptiqucs

qui ont forcé i)e terminer rtecouchement à l'aide du forceps ; après raccouchement, les

112 DE LA PELVl-rÉRITONlTE.

lièvre |mer[»ériilo bénigne ; elle a eu besoin, pour se produire, dW cause déterminante d'ailleurs variable, el dont rintervention a eu

lluil fuis la périloiiitc a siicccdé à des accouclicmcnls aiionnaux

convulsions n*onl pas reparu, et cette malade, dont l*urine ne contenait pas d'alInniiiK, est sortie bien portante le vingt-quatrième jour après raccouchemenU

Une accouchée, proroiidémenl anémique, a eu pendant les suites do couches des mvulsions liystériformes qui ont disparu sous Tinfluence d*un régime tonique.

t'nc autre, dont l'épuisement des forces par la longueur du travail a nécessité étifpliquer le Torccps, est sortie au bout d'un mois de l'bdpilal où elle avait été retenue ptf une déchirure du périnée, mais sans avoir oflert désignes de péritonite.

Vingt-six ont été affectées de péritonite.

Une fois à une application de forceps audclral supérieur par If. Désonneauz, pour tu tnvail lent el difficile.

Une fols à une application de forceps au déM inférieur, où la tète se trouvait eopg^ et puis trente-six heures, au dire de la naMc depuis plusieurs heures à partir de loa en trée à l'hôpital.

Deux fois cite a succédé à des accencbemf^ avant terme survenus immédialement a « chute.

Une fois à une délivrance inconnpléte.

Une fois ù Tinlroductioa de la main poorairi^ ter une métrorrhagic après raccoucbcBoL

Deux fois la péritonite s'est manifestée après une imprudence des malades, donirve. malgré ma défense, s'est levée le sixième jour, cl ràutrc le huitième jour après Paccir chement.

Sept fois la péritonite s'est manifestée sans cause délerroinante appréclaUe ; cbB toutes ces accouchées le frisson initial a débuté de vingt- quatre à quarante-huit beav après l'accouchement.

Neuf fois on n'a pu découvrir s'il y avait eu de cause délerroinante; mais on n'a fff la certitude, comme chez les sept précédentes, qu'il n'y en ait pas eu. Cbes sept étv> accouchées, comme chez les sept de la catégorie précédente, le frisson a débuté de viiS^ quatre à quarante-huit heures après raccouchement. Chez les deux autres il a en !*>• chez l'une le huitième jour, et chez l'autre le neuvième jour après raccouclicmenl» ^ neuf cas sont douteux, faute de notes suflisammcnt circonstanciées.

Trois malades ont été affectées de phlegmon d'un des ligaments larges. (>hez deux la résolution a été assez rapide.

(îhcz la troisième le plilegmon, terminé par une induration qui formait un large plastia sur la paroi abdominale, n'a été résolu que le cent huitième jour après PaccouclieaiesL

Huit malades ont présenté un état bilieux bien caractérisé, qui a cédé à ripéeacaai^

Deux ont été affectées de pleurésie.

Cnc dernière, enfin, a guéri d'une gangrène pulmonaire, dont le diagnostic n*availpv laissé l'ombre d'un doute : crachats caractéristiques, caverne ensuite, rétraction coeffcutive de la base de la poitrine, lorsqu'elle est sortie de notre service cinq mois ifR* raccouchement.

11 y a eu cinq abcès du sein ; je n'ai pas noté les engorgements laiteux.

Quatre cent cinq fois les suites de couches ont été naturelles. ^

DK LA PELVl-PKRlTOiMTE. 118

lieu à des époques elles-mêmes 1res diffcrenles. Elle a eu pour cause déterminante : ^

h fois la difficulté même du travail de la parturition ;

3 fois l'impression du froid ;

9 fois rinobservance du repos au lit ;

1 fois des fatigues;

1 fois des excès vénériens.

Cette indication sommaire fait comprendre combien l'époque du début de l'affection péritonéale peut être différente dans ces diverses circonstances; cependant nous devons dire qu'elle se présente le plus souvent à une époque très rapprochée de l'accouchement. Ainsi dans nos observations elle a débuté :

15 fois dans les dix premiers jours des couches (1); 3 fois seulement à une époque plus reculée, correspondante à l'époque habituelle du retour des régies.

Dans la première catégorie de ces faits on trouve que la péritonite a débuté quatre fois le jour même de la parturition, qui avait, dans deux de ces cas, offert des particularités assez notables : c'était, dans Tun, la naissance de deux jumeaux ; dans l'autre, un travail excessivement long et difficile. Aussi semble-t-il permis, à cause des particularités de ces deux accouchements, mais surtout à cause de l'époque du début de la péritonite, d'attribuer la manifestation de celle-ci au travail de la parturition lui-même, et de considérer ces péritonites en quelque sorte comme trauraaliques. On peut dès lors rapprocher ces quatre faits des huit observations de notre relevé de 1859 (2), dans lesquelles la péritonite s'est développée après des accouchements anormaux.

Dans deux autres cas, l'inflammation de la séreuse abdominale s'est produite quelques heures après l'intervention d'un agent extérieur dont l'action est analogue à celle du traumatisme. Elle a succédé à l'impression du froid, résultant, dans l'un, de l'itu-

(1) Quatre fois le premier jour, trois fuis le deuxième, deux fuis le quatrième, niin fois le cinquième, une fois le sixième, une fois le septième, une fois le luiitième et deux fois le dixième.

(2) Voyez nutc p. 112.