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Uâ I)K LA PELVI-PÉRITONITE.

ninrsioii des mains dans Teau Iroidc le dixième jour dos coucher; 1 insultant, dans l'autre, d'une niarclio prolongée dans la neige ce même dixième jour. Mais il est à noter que Taclion du froid n'a pai •Hé dans ces deux faits la seule cause à laquelle on puisse attribuer la suppression des lochies qui a précédé de quelques heures le développement de la péritonite; qu'on peut en partie Tattribuer aussi c\ ce que ces deux malades s'étaient levées depuis plusieurs jouiv lorsqu'elles ont subi l'influence du froid. Il est permis de croire que le développement de la péritonite a été au moins favorisé, dans «s deux cas, par le défaut de repos au lit, qui paraît une des conditions les plus nécessaires à raccomplissement régulier du travail de réparation dont les organes génitaux sont le siège après Taccoucliement.

C'est, en effet, à l'inobservance de cette règle de conduite, si nécessaire pour les femmes en couches, que paraît dû le développement du plus grand nombre des péritonites puerpérales béniîrneî: du moins d'après ce que nous avons vu à Lourcine. Cette fréquenaressort non-seulement du relevé des vingt observations qui noi» servent à rédiger cette partie dé notre travail, mais ressort aussi di relevé des observations que nous n'avons pu utiliser parce qu'elle ne nous ont pas paru contenir des renseignements assez cîrcoaslanciés. Dans les neuf cas de la première espèce la péritonite M manifestée peu de temps après Timpinidence que les malades avaiert commise do se lever : les unes (trois) le lendemain do raccouchemenL les autres; le troisième, le quatrième, le cinquième, le sixième fi (deux) le dixième jour de la parturition. Toutefois nous devons indiquer comme correctif que quelques-unes d'entre elles avaient euriœprudence plus grande encore de reprendre, presque aussitôt lovées leurs occupations, que bientôt elles ont été forcées d'intcrrompret cause du frisson et de la douleur abdominale dont elles ont A' prises. Mais, si Ton fait abstraction de ces cas dans lesquels existiti cette circonstance aggravante, on peut signaler pour les autres ni fait assez important : c'est que le frisson et la douleur, ainsi que h suppression des lochies, se sont manifestes presque iminédiateme^ après l'imprudence chez les malades qui se sont levées le lendcnni de l'accouchement, tandis que Tapparition des accidents, préanfe ou non de la suppression plus ou moins complète du flux lochii a été en général plus tardive (de quarante-huit heures une iM

chez celles qui avaient gardé plus longtemps le repos au lit. Nous ferons remarquer en passant que la durée nécessaire du repos au lit après les couches ne peut être indiquée d'avance, qu'elle n'a rien de lixe, et que, contrairement à la croyance populaire qui la limite à neuf jours, deux de nos malades ont été prises de péritonite pour s'être levées le dixième jour.

Du reste, le début de la péritonite puerpérale bénigne peut, ainsi que nous l'avons dit plus haut, avoir lieu à une époque bien plus reculée encore de Taccouchement que celui que nous venons d'indiquer. Elle s'est manifestée plus d'un mois après chez trois de nos malades : à la suite de l'impression du froid chez l'une, après des fatigues excessives chez l'autre, et chez la dernière consécutivement à des excès vénériens qui toutefois peuvent à eux seuls 'déterminer des orchites féminines, comme nous le verrons plu^ loin, n nous a été impossible dans les faits, que nous avons dû négliger, de préciser même approximativement l'époque de la manifestation péritonéale, soit parce que les malades étaient réfractaires à l'observation par leur peu d'intelligence, soit parce que la péritonite avait présenté une forme insidieuse malheureusement trop , commune, qui rappelle celle des pleurésies latentes. Dans cette forme, chronique à son début, il est le plus souvent impossible de déterminer le commencement des accidents, qui, à peine sensibles dans les premiers jours, vont ensuite graduellement croissants jusqu'au moment où ils deviennent tels, que les malades sont forcées d'interrompre leurs occupations. Enfin il y a une ilemière catégorie de faits dont nous n'avons pu tenir compte, parce qu'ils étaient complexes : les uns parce que les malades avaient été pendant leur grossesse affectées d'un écoulement susf pcct; les autres parce que les malades avaient déjà été antérieurement en proie à des péritonites pelviennes, et que dans ces P derniers cas les accidents que nous observions pouvaient être f considérés, soit comme un retour à l'état aigu de l'affection périto- I néale passée à l'état chronique, soit au contraire comme une I récidive de l'inflammation de la séreuse, suscitée par l'accou- I chement.

116 DE LA PELVi-PËRlTUMITE.

S t. — Pclvl-pérltonlCes •«lies d'aTorfeaieMt.

Les diilicultés que nous venons de signaler dans la recherche des causes déterminantes des péritonites puerpérales sont bien plus grandes encore pour celles qui succèdent à des avortements. Daos cette conjoncture, en effet, Finflammation de la séreuse peut êlre le l'ait soit du travail abortif, soit de la circonstance pathologique qui a produit avant terme raccouchement; mais surloutles malades^ dans cette variété des pelvi-périlonites plus que dans toute autre, peuvent être intéressées à ne poijit fournir de renseignements, ou, ce qui est pire, en donnent de mensongers. Sur les huit observations (1), soflisamment circonstanciées, que nous avons pu recueîllr à Lourcine» il y en a trois dans lesquelles il est difficile d'établir si c'est â Tavortement, ou au contraire à Taffection des organes génitaux, qui lui a donné lieu, qu'on doit attribuer la pelvi -péritonite; parce que dans ces trois cas les circonstances pathologiques, biennorrhagie dans l'un, chute dans l'autre, excès vénériens dans le troisième, qui ont déterminé le travail abortif, peuvent même, dans l'état de vacuité, donner naissance à l'inflammation du péritoine. Il résulte de là qu'on est indécis si l'on doit rapprocher ces trois faits des péritonites puerpérales, ou au contraire les rapprocher des péritonites blennorrhagiques ou traumatiques donl l'avortement, dans cette dernière manière de voir, serait un simple épiphénomène. 11 est à remarquer en particuher, dans la dernière observation, à laquelle nous faisons allusion sans la rapporter, pour ne pas trop les multiplier, que la péritonite ne s'est pfc développée immédiatement après l'avortement; qu'il a fallu, pour qu'elle se produise, que les excès vénériens, un instant inlerrompo^ par l'expulsion du produit de conception, recommencent, agissent de nouveau comme cause déterminante, pour faire éclater la péritonite, rendue imminente par l'avortement qui îivait été le (à des premiers excès.

Dans trois autres de ces huit observations, l'avortement et la péri-

(1) Nous n'avons pas coiii|jrîs dans ces liuil observations le» observations VHI p.7* et observation IX , p. 81, qui appartiennent ù celte espèce. I T

fonile, qui Ta suivi, sont survenus sans cause délerniinanle, au moins (raprès le récit <Jos malfides, que nous ne pouvons garantir cxacl, ni cependant suspecter avec (pielque raison d*(Mre faux. 11 n'y a ainsi que deux observations sur huit, ou trois en ajoutant celle qui fait mention d'excès vénériens, dans lesquelles nous ayons pu trouver aux péritonites consécutives a des avortements des causes déterminantes. Elles ont été différentes dans chacun de ces cas. Dans l'un, la malade s'est levée le lendemain de l'avortement; les lochies se sont, pour ainsi dire, arrêtées tout de suite, et presque immédiatement ont apparu les symptômes de la péritonite, qui ont persisté après le retour de l'écoulement sanguin. Dans l'autre, la péritonite s'est manifestée le vingt-cinquième jour de l'avortement, cinq jours après un examen au spéculum, trois jours après l'apparilion de douleurs utérines qui étaient, sans doute, les symptômes de l'affection génitale qui est devenue le point de départ de l'inflammation de la séreuse pelvienne. Le début de la pelvi-péritonite a suivi de très près l'imprudence que la malade avait commise de se lever, malgré toutes les recommandations que nous lui avions faites de garder le repos absolu, et qui étaient d'autant plus expresses que nous nous adressions à nous-méme le reproche d'avoir été cause des douleui*s de celte malade en la soumettant à un examen très intéressant pour nous, mais qui est devenu funeste pour elle. Le malheur qui nous est arrivé dans ce cas, et dont nous nous imputons la faute, nous impose, pour ainsi dire, l'obligation de rapporter in extenso cette observation, d'ailleurs remarquable, parce que Tavortement a eu pour cause l'existence sur le col utérin d'un rliancre d'une physionomie tout à fait singulière (1).

Observation Xï. — Grossesse. — Chancre exedens, — A cinq mois de grossesse, avortement. — Le vingt -cinquième jour après celui-ci, début de la pelvi-péritonite. — Amélioration,

Le 20 février 1856, entre k Lourcîne, salle Saint-Clément, n"" 29, une jeune ûlle de dix-neuf ans, couturière, née dans un village de la Nièvre, dont

(I) Chancre exedens de mon mémoire sur les affecUons syphiliUquet du col de l'ulérus, prc5enté à la Société médicale des lu^pilaux, 1856. Voyez l'extrait de co mémoire, Bocquerel, loc, cit., 1. 1, p. 168.

la mère est oucorc bien portaïUe, et dont le père jouissait d*uiie bonne sMinK* habituelle, lor8C|u'il a été atteint du choléra, auquel il a succombé.

Celte jeune fille, d*une intelligence fort médiocre, ne peut fournir que pen de renseignements sur sa santé antérieure, qui, dit-elle, a toujours été bonne jusque dans ces derniei*s temps. Elle a élé réglée pour la première fois à quatorze ans, et a continué de Tétre régulièrement jusqu'au moment où elle a eu des rapports sexuels ; mais il faut dire qu'elle portait si peu d*alteniion ï sa santé, qu'elle est incapable de donner aucun détail sur la manière dont s'accomplissait la fonction menstruelle avant son interruption. Il y a quatre mois à peu près qu'elle a eu |)our la première fols des rapports sexuels ; depuis trois mois les règles ont manqué. A pçn près à cette dernière époque son amant l'a quittée, parce que, suivant l'aveu qu'il lui a fait, il était malade, aiïecté d'un gonflement considérable de la verge. C'est à cette môme époque, quelques jours seulement avant cet aveu, que cette femme s*est aperçue d*uu écoulement assez abondant qui tachait son linge en vert et l'obligeait à de fréquentes ablutions à cause de l'ardeur qu'elle éprouvait vers les parties génitales. Cet état a persisté sensiblement le mcMuc pour la malade jusqu'au i'' janvier, où alors la marche devint légèrement douloureuse et lui fît coastater l'existence d'un petit ganglion dans l'aine gauche. Elle ne s'était pas soignée jusque-là ; elle ne le ht pas davantage lorsqu'elle vit apparaître d*abord, il y a trois semaines h peu près, le chancre qu'elle porte à la {lartie luférieore de la vulve, et ensuite, il y a quinze jours, le bouton qui s'est développé i b marge de l'anus, et qui est devenu pour elle le siège non*sealement d'assn vives douleurs lors de la défécation, mais surtout d'une chaleur cuisante peadant la station assise, à laquelle elle est astreinte par sa profession. Ce sont ocs douleurs qui l'ont déterminée enfin, trois mois après le début de sa maladie, à venir réclamer son admission à l'hôpital, où elle présente l'état suivant

Cette femme, d'un teint assez coloré, d'un .embonpoint assez notaUe, paraît, malgré sa petite stature et son tempérament lymphatique, être d'asf assez bonne constitution. Elle n'éprouve, dit-elle, d'autres souffrances que le mal pour lequel elle est entrée à Thôpital. Ses cheveux blonds, assez abundantSt ne tombent pas; la peau ne présente aucune trace d'une éruption syphilitique secondaire, la gorge est parfaitement saine. On ne trouve à noter que l'éiat des gencives, qui, bien que les dents soient belles et bonnes, sont rouge», gonflées, et présentent sur le bord alvéolo-dentaire un liséré pultacé qui, suiiaot la malade, a persisté depuis deux ans qu'elle a été aiïectée d'une stomatiie ulcéro- membraneuse, mais sur laquelle elle ne donne que des détails Inooia' plels. Elle n'a jamais fait aucun traiteincnl mercuriel.

Les seins sont volumineux et lourds comme ceux d'une femme enceiale, l'aréole est brunâtre, son bord crénelé, néanmoins elle n'offre pas de tubercules de Montgomery. L'utérus, volumineux, dépasse sensiblement le pabb. L'examen des organes génitaux et régions circonvoisines fait constater dav

DE LA PBLVI-PÉRITONITE. Hi)

aino gauche, dont les tégunienis sont sains, roxislence d'un ganglion peu volumineux, mobile, mais légèrement induré, dont la pression est douloureuse pour la malade. Les plis génito-inguinaux et génito cruraux sont sains. On trouve au contraire, à la partie antérieure et postérieure de la marge de lauus, deux condylomes volumineux, d*unc consistance ferme, élastique, rosés extérieurement, mais dont les faces anales, appliquées Tune contre l'autre, présentent une ulcération chancreuse, à fond pultacé d'un gris jaunâtre caractéristique, entourée de bords rouges taillés à pic. Ces ulcérations donnent lieu à de très vives douleurs pendant la défécation, et sont le siège d'une chaleur cuisante pendant la station assise. Autour de ces condylomes on trouve plusieurs petites papules rosées, présentant à leur centre une petite plaie, à fond plat jaunâtre, entourée d'un bord d'un rose vif taillé à pic, qui ont en un mot les caractères des chancres folliculaires.

A la fourchette existe un chancre assez vaste, d'une forme triangulaire à sommet vaginal. Le fond de cette ulcération, assez profonde pour avoir détruit, semUe-t-ii, toute l'épaisseur de la muqueuse, est hérissé de filaments irréguliers qui se détachent en partie de la couche pultacée d'un gris jaunâtre caractéristique qui tapisse l'ulcère. Les bords de celui-ci, qui est d'un rouge pâle, sont taillés 4 pic du côté de l'ulcération, légèrement calleux, tandis que la base môme du chancre n'est pas indurée. Sur la face interne de la petite lèvre droite« dans la rainure qui la sépare de la caroncule correspondante, on voit une autre ulcération qui, après avoir contourné cette caroncule, pénètre dans le ? agiiL Cette ulcération, dont les bords sont durs, calleux, et dont la base présente une résistance parcheminée, offre une teinte rosée qui semble indi* quer que ce chancre est à la période de réparation.

Le vagin, d'un rouge violacé dans toute son étendue, contient une sécrétion inuco-purulente assez abondante, surtout dans ses parties profondes où le col utérin apparaît comme taraudé, creusé par une ulcération d'un aspect très remarquable, mais aussi très difficile à décrire. Au toucher, ce col offre une f^ensatîon générale de mollesse, excepté au pourtour de son orifice, qui, au lieu d'être arrondi ou de présenter une fente transversale, a pris une forme irrégulièrement triangulaire à base inférieure. Le doigt pénètre facilement dans cet orifice démesurément et si singulièrement élargi, et peut explorer la cavité du col qui est presque tout entière envahie par une idcération fongueuse. La partie de l'ulcération intra-cavitaire ne présente au doij^t aucune dureté, tandis qu'on trouve légèrement durs, en même temps que proéminents au-des- 91» de la muqueuse circonvoisine, les bords de la partie de l'ulcération qui de rintéricur du col vient émerger sur la partie saillante de cet organe ; elle forme là autour de l'orifice une sorte de collerette fongueuse, étroite, dont le contour induré figure grossièrement les trois folioles d'un trèfle à jouer. Examiné au spéculum, mab sans rapprocher complètement les branches do ^rinstrunient pour laisstr l'organe dans l'état où il se présente, le col utérin

120 DE LA PELVI-PÈRITONITE.

paraît tuméfié, turgescent, (rnn rouge violacé assez sombre, qui fait paraître plus animée la coloration d*un i-ouge- brique de rnicération. Dans cet état (lu spéculum Torifice utérin, irrégulièrement évidé, laisse voir l'excavation infundibuliformc à sommet cci*vico-utérin qui résulte de la perte dr substance qu'a subie la cavilé du col. Cette sorte d'anfractuoBÎté irrégulièrement pyramidale, fongueuse, douloureuse au touoher« saignant facilement, disparaît en partie Iorsqu*on rapproche complètement les branches du spéculum bivalve de manière «i renverser autant que possible les deux lèvres do col, et laisse voir alors une ulcération d*unc très mauvaise apparence, tomontcuse, hérissée de viilosités d'un rouge sombre à reflet gris jaunâtre, qoi ra|>pelle l'aspect des chancres phagédéniques. De tonte cette surface saiotf une sécrétion séro-purulente, visqueuse, d'aspect spéciGquc, dont on recueille une gouttelette sur la pointe d*une lancette pour l'inoculer à la partie interne et moyenne de la cuisse gauche de la malade.

Cette piqûre d'inoculation, pratiquée avec une lancette neuve, est immédiatement recouverte d'un verre de montre. — Prescription : Repos absolu; une pilule de 0,05 de protoiodure de mercure; quatre portions.

L'inoculation suit régulièrement son évolution , et le troisième jour, ea ouvrant la vésico-pustule à laquelle elle a donné lieu, on trouve un chancre type h fond jaune grisâtre, à bords coupés à pic, dont les caractères ne iàisseil pas l'ombre d'un doute. Aussi a-ton immédiatement recours à la pâle de Vienne |)our déterminer une cautérisation profonde.

les joui*s suivants, l'ulcéraiion du col perd un peu sa coloration jauae grisâtre pour prendre une teinte d'un rouge sombre assez franc, nèannioim elle conserve son apparence mollasse et fongueuse jusqu'au 3 mars, époque ï laquelle les bords commencent à se recouvrir d'épithéliuni. Les chaocm extérieurs se guérissent plus rapidement : ainsi celui de la fourchette est cicatrisé le 3 mars, et le 10 mars celui de la petite lèvre droite, qui cependaH paraissait d'abord à une période plus avancée de la guérison. r«e 23 mais, non-seulement tous les chancres extérieurs sont cicatcisés, mais aussi les ulcérations que présentaient les condylomes, qui depuis lors ne causent plus anane douleur lors de la défécation, bien qu'ils restent encore assez voluniineni. rosés, fermes, élastiques. Le chancre du col a peu «i peu diminué d'èteodoe, ses bords sont revêtus d'épilhélium ; mais l'anfracluosité infundibulifonie persiste d'un rouge carmin sombre dans toute la partie qu*on peut étaler ei forçant l'ouverture du spéculum, d'un rouge jaune grisâtre, au contraire, dans la pnriic supérieure qui forme le sommet de cette pyramide chancrease. — Même prescription.

Dans la nuit du l''^ avril, la malade est prise, sans cause déterminante, d'tif perte abondante, accom;)agnée do douleurs expulsives qui amènent, dans fa nuit même, l'expulsion d'un fœtus masculin de cinq mois et celle d'un placenta parfaitement complet. La malade reste au lit et n'offre pas d^accideab

dans les premiers temps. Ello se lève assez bien portante, semble- t-il, le 16; sa santé est bonne le 20, où, pour la première fois depuis sa fausse couche, on Texamine an spéculum.

J^es deux condylomes sont affaissés, flétris; les cicatrices des chancres externes ne sont plus que peu a[)parentcs ; le vagin est rosé, sans sécrétion notable. Le col est peu volumineux, assez court; son orifice, légèrement entr*ouvert, présente encore une forme triangulaire, qui est le vestige de la perte de substance qu'il a éprouvée. Les bords de cet orifice sont le siège d'une |x;tite érosion très superficielle, presque lisse, d'un rouge vif assez franc. De l'orifice du col s'écoule un nmcus très abondant, verdàlre et très visqueux, ayant à peu prés la consistance du blanc d'œuf. On continue le traitement mercuriel, qui u'a pas été interrompu depuis l'entrée de la malade à l'hôpital.

A dater de ce jour la malade, fort indocile aux recommandations chaque jour réitérées de garder le repos absolu au lit, commence à aller dans les cours sans prendre aucune précaution. Le 25, elle est prise brusquement de douleurs dans les reins et dans le bas-ventre sans aucun frisson ; le lendemain, la peau est chaude, le pouls fréquent, au-dessus de 80 pulsations par minute ; la région bypogastrique est un peu tendue, douloureuse à la palpation abdominale et au toucher vaginal. Ce dernier mode d'exploration, très douloureux pour la malade, fait constater que le fond du vagin est le siège d'une chaleur vive, et que l'utérus est gros, arrondi, un peu incliné h droite; le col reste très court. — Prescription : Tilleul orangé ; quinze sangsues sur la région bypogastrique, un bain, larges cataplasmes laudanisés sur le Tcntre ; repos absolu ; protoiodure de mercure.

Soulagée par les sangsues, la malade, malgré toutes les recommandations qu'on lui a faites, se lève le 27. Le soir même elle est prise de frisson, et la nuit d'une fièvre assez forte; les douleurs abdominales et lombaires reparaissent accompagnées dç tiraillement dans les aines. On constate, le 28, que la pression est très douloureuse au-dessus du pubis, assez pénible dans les deux fosses iliaques. Au toucher, le fond du vagin est le siège d'une chaleur très vive, le col est très court, enir'ouvert, tourné un peu en haut et à gauche. Le corps de l'utérus est arrondi, assez dur, très développé ; il présente au moins le double de son volume normal, son fond est incliné en arrière et à droite. On sent dans le cul-de-sac gauche une tumeur arrondie, du volume d'une grosse noix, appuyée sur le bord gauche de l'utérus, à peu près à l'union du col et du corps de cet organe, et se prolongeant dans la direction du ligament large gauche. —Nouvelle application de sangsues; bain, cataplasmes; repos.

Dans les jours suivants la tumeur paraît augmenter de volume, elle se confond avec l'utérus, dont il est difficile de la distinguer. Puis on voit, aux examens suivants, le col reprendre peu h peu sa |)osition h peu près normale, et Tutérus, confondu avec la tumeur latérale gauche, cesser d'être si fortement

incliné en arrière; uiiérieurement cet organe vient se placer derrière le pubis c|u*il dépasse de irois travers de doigt. On peut alors percevoir dans la partie postérieure du cul-dc-sac droit une petite tumeur arrondie, située en arrière et à dr(>iie do l'utérus, cl qui se prolonge dans le cul-denuic correspondanL Fendant que ces changemenls s'opèrent dans les dispositions de la tuméfaction, les douleurs se calment un peu, elles cessent d*ètre continues et ne reviennent plus que par intervalles, sous forme d'élancements asseï vifo qui se font sentir à la région sus-pubienne. La fièvre diminue, mais il y a chaque soir de petits frissons erraticpies qui se manifestent jusque dans le» derniers jouri du mois de mai.

A partir de cette époque Tappélit revient, l'état générai s'améliore, mat» la malade, qu'on ne peut malgré elle astreindre à garder le repos, éproine encore des douleurs. L'état de l'utérus et des culs-de-sac n*e8t pas sensiblement modifié. Le col utérin s'est reformé, c'est-à-dire qu*il a repris ane longueur d'u peu près 0,02, néanmoins son orifice reste élargi et infundibuliforme. Le pourtour de cet orifice est d'une rougeur un peu plus vive que le reste de la partie saillante, mais ne présente pas d'ulcération. La sécrétioo utérine a notablement diminué, elle est presque incolore. On continue le trûtement mercuriel jusqu'au 12 juin, où la malade veut sortir de l'hôpital, quoiqu'elle souffre encore de son affection abdominale. Le corps de Tutérus Tftk volumineux et confondu h gauclie avec la tuméfaction qui occupe ce cul-d^ sac ; le l)ord droit au contraire est distinct de la petite induration pUrrf dans le cul-de-sac de ce côté. Celte malade n'a offert pendant tout m sfjour à riiôpital et n'offrait lors de la sortie aucun accident syphiiitiqor secondaire. Depuis lors elle ne s'est pas présentée à notre consultation <kl'hôpital, où cependant elle avait promis de venir si des accidents ullérienri se manifestaient.

Nous n'ajouterons aucune réflexion à cette observation, parce qoe nous aurons a apprécier dans la symptomatologie quels signe» apparlenainntâ la péritonite, et quels sont ceux, au contrairBy qa'oi iloit attribuer a 1 afl'eclion génitale qui lui a servi de point de drpart e{ qui paraît avoir provoqué râccoucliemenl prématoff' Pour lorininor ce qui so rapporte à la pucrpéralité, nous auriopsi l'îlaldir si les pelvi-périlonitcs sont plus fréquentes après lesavof' lomcnls qu'a[)i'è.s les accouchements à ternie, ou vice versé. MallieniTiiseinent, pour résoudre (Vune rnanièro exacte cette question, 3 faudrait, soit connaiti*e quelle est la fréquence des avorlements ptf i\ipport aux accouchements, ce qui nous est et nous restera sai^ doute toujours inconnu; soit connaîtra, d'après un nombre* ir^

DE LA PELVI-PKRITONITE. 128

considérable de faits, quelle es!, d'une part la fréquence relative des péritonites dans les accouchements, et d'autre part la fréquence relative de ces mêmes péritonites dans les avorteraents, pour pouvoir comparer ces deux séries de faits. En l'absence de ces éléments indispensables à une solution rigoureuse, j'ai dû me borner à ce que j'ai vu à la Pitié dans les deux services que j'ai eus successivement, dontTun a été converti temporairement à divei'ses reprises en service d'accouchement, et dont l'autre a trente et un lits incessamment occupés par des femmes en couches, et présenter sous toutes réserves mon appréciation personnelle. Les pelvi-péritonites m'ont paru comparativement beaucoup plus fréquentes après les avortements qu'après les parturitions à terme, et surtout m'ont paru survenir beaucoup plus souvent sans cause appréciable après les fausses couches qu'après les accouchements. Voilà ce que j'ai vu; mais je n'oserais pas donner cette appréciation comme un fait général, parce qu'il ne repose pas sur des observations assez nombreuses, et parce qu'il aurait fallu en distraire les avortements produits par des manœuvres coupables, puis apprécier à part la fréquence de la pelvi-péritonite dans chacun de ces procédés criminels, après quelques-uns desquels l'inflammation de la séreuse pelvienne est traumatique. Je n'ai pu résoudre ces diverses questions à l'aide des fails que j'ai observés.

Dans le relevé placé plus haut, qui sert de base à notre travail, nous voyons qu'après les pelvi-péritonites puerpérales, ce sont les pelvi-péritonites blennorrhagiques, du moins à Lourcine, nous le répétons, pour qu'il ne puisse y avoir d'interprétation erronée, qui sont les plus fréquentes. Cependant nous ne les étudierons pas actuellement ; nous avons cru préférable de rapprocher les péritonites puerpérales et menstruelles (1), afin de comparer entre elles les inflammations de la séreuse pelvienne liées aux perturbations analogues de chacune de ces deux fonctions, similaires sous tant

(I) À celle variété appaiiiennenl les observations II, p. SS ; obs. III, p. 31 ; obs. VU, p. 60.

122 DE LA PELVl-PÉRITONITE.

incliné en arrière; uiuVieuremcut cet organe vient se placer derrU'rc le pabâ c|iril dépasse de (rois travers de doigt. On peut alors percevoir dans la parlie postérieure du cuUdc-sac droit une petite tumeur arrondie, située en arrièn <H à droiio de l'uiérus, et qui se prolonge dans le cul-de-sac correspondiDL Pendant que ces changements s*opOrent dans les dis|X)sition8 de la toroébctioB, les douleurs se calment un peu, elles cessent d*étre continues et ne ref ienoeat plus que par intervalles, sous forme d'élancements assez Yib qai se fMt sentir à la région sus-pubieime. La fièvre diminue, mais il y a chaque soir de |)etits frissons erratiques qui se manifestent jusque dans les dernimjoaB du mois de mai.

A partir de cette époque Tappéiit revient, l'état général s'améliore» wm la malade, qu'on ne peut malgré elle astreindre h garder le repos, épran encore des douleurs. L*état de Tutérus et des cuis-de-sac n*eat pas sasiblement modifié. Le col utérin s'est reformé, c'est-k-dire qu'il a repris M longueur d'à peu près 0,02, néanmoins son orifice reste élanp eiiniaiibuliforme. Le pourtour de cet orifice est d'une rougeur un peu plna fhe^ le r(*Kte de la parlie saillante, mais ne présente pas d'ulcénlioa. Le aécrfM utérine a notablement diminué, elle est presque incolore. Onoontinneleini' tement mercuriel jusqu'au 12juin, où la malade fent sortir de rhOpilalfqeo*' qu'elle souffre encore de son affection abdominale. Le corps de VvtitWÊTt^' volumineux et confondu à gauche avec la tuméfaction qui oocnpice cul-* sac ; le bord droit au contraire est distinct de la petite IfedortliBn p dans le ciil-de-sac de ce côté. Celte malade n'a oflert penlwt to' séjour l\ riiôpital et n'offrait lors de la sortie ancon acridont syp secmidaire. Depuis lors elle ne s'est pas présentée à notte consu riiôpilal, où cependant elle avait promis de venir si desncdden» se manifeslaient.

Nous n'ajouterons aucune réflexion à celte obeerv; nous aurons h apprécier dans la symptomatei» appartenaiont à la péritonite, et quels sonlceuit, ■ doit allribuer à Taflection génitale c\\i\ to^ •' départ Pl qui parait avoir provoqué Yaccov Pour mrininor ce qui se rapporte & \;x^^cy rlablir si Ips polvi-péritonites sont "pi^v^^ ^ loinoiils qu'après les accouchements 2^- ^^^' rpuseinenl, pour résoudre d'une nr^ sz^xw

faudrait, soit connaître quelle est lî^ ^'

rapport aux accouchements, ce H*' ^ doute toujours inconnu ; soit rc^n