DKS DÉVIATIONS rTKBlSES

eïcessivement raremenl, une certaine influence sur U prcubiilMl lie In dysménorrhée ; celle influence, qui est à peu près nulle qtiiiDd il n'existe aucune complication, se nianil'esle presque ronstamtneot lorsqu'une affection très légère, telle qu'un catarrhe utérin, tir., vient se joindre à une inflexion considérable du corps sur le col de la matrice.

Enfin nous avons vu que dans l'abaissemeul de l'ut^nu €l même dans la chute complète, les troubles se résument en Js jibénoraènes congeslil's dus à la gêne de la circolalion vcineiise: mélrorrh-igic, leucorrhée, pesanteur, etc., et A des acrideals causés, les uns, par la présence d'une tumeur extra-vulvaire, le» autres, par le déplacement d'organes importants tels que le redirai et surtout lu vessie.

En voyant des conclusions, si opposées aux opinions encore lo plu» généralement acceptées et qui élaienl seules admises il y a quHqtie» années, on est en droit de se demander à quoi peut tenir une XfJk diflcrence, et surtout quelle peut être lu cause d'une telle diTii^ gence entre des observaleui's de bonne Foi, de i|uel<]ue c^lè ^w l'on suppose l'erreur. Elle résulte de la très grande dilBcuIti do diagnostic on certains cas, et de la méthode suivie géoénlement dans l'élude des alTcctions des organes génitaux, consistant i aUribuer tous les symptômes A la lésion qui attire le plus ÏAlenlion.

il est inutile que je démontre ce que cette méthode préstnle dWroné, on sait assez qu'il sufllsait à une certaine époque de ronîtater parle toucher une déviation, ou de voir une ulcération do nJ ;iu spéculum pour Ir'ur attriliuertous les symptômes observés elpow les traiter plus ou moins énergiquement. Je n'ai pas besoin dtf fsin" ressortir ce qu'il y avait d'abusif à adopter une semblable ctindnsion sans s'occuper de savoir si ces phénomènes objectifs n'êtMMl pas des expressions symptomatiques d'autres affections, el surtool sans avoir jamais cherché quelle pouvait être la niarchi: natureileJu plus grand nombre He ces accidents, s'ils ne devaient pas diqiiraltre tout naturellement, soit par leur évolution naturelle, soilpor la guérison des affections primitives dont ils n'étaient i|ue lamani* festation. Mais s'il n'est pas nécessaire de démontrer celle d«mi^ proposition, qui est, je crois, acceptée aujourd'hui par presq» tous les médecins, il est au contraire nécessaire d'insister sur U

première, parce qu'il semble au premier abord que rien n'est plus facile, avec un peu d'babitude, que de diagnostiquer une anlé ou une rétroversion, une flexion de Tulérus ou un abaissement. Quelque vraisemblable que cela paraisse, il faut cependant reconnaître que cela n'est pas absolument vrai, et nous pouvons alléguer comme preuve la rareté du diagnostic des flexions avant que l'attention eût été attirée sur ce point par M. Velpeau et ses élèves. 11 n'est même pas aussi facile, qu'on pourrait le croire d'abord, de conslaler un abaissement de l'utérus, et cela à cause du peu d'accord qui existe entre les patliologistes sur la position normale de la matrice. Le désaccord est tel que si j'acceptais la longueur de 10 centimètres, indiquée dans des livres classiques (1), comme dislance normale de l'orifice vulvaire au col, j'aurais dû conclure que les deux cent dix-neuf malades que j'ai observées avaient, toutes sans exception, un abaissement de Tulérus, ce qui n'est pas admissible. Mais je ne veux pas exagérer ces diflicultés, je crois avoir suffisamment indiqué quelle est la dislance de l'orilice vaginal au col, et avoir assez insisté sur les causes d'erreur (|ue peut amener soit l'allongement de la portion sous-vaginale du col, soit la brièveté du vagin, pour qu'il soit actuellement possible à un observateur attentif et prévenu de diagnostiquer un abaissement de l'ulérus et derecjnnaîlre s'il existe en même lemps un allongement de la partie sus-vaginale du col. Il suffil, pour un médecin qui a l'habilude du toucher, d'apporler un peu de soin à cet examen pour reconnaître une anté ou une rétroversion et ne pas renouveler quelques erreurs très célèbres, telles que celle d'une anléversion prise pour un calcul encbalonné de la vessie (2). Mais nous verrons plus lard qu'il n'est pas loujoui's au.<isi facile de diagnostiquer les diverses affections qui peuvent compliquer une version ulérine.

Le diagnostic ou plutôt la simple constatation d'une flexion utérine est beaucoup plus difficile, quelque attention que Ton apporte à son examen, et quelque habitude que l'on ait d'examiner attentivement, dans le toucher, les deux faces et les bords de l'utérus, quelque soin enfin que l'on ait de s'aider du palper abdominal, an toucher par le rectum et même quelquefois du cathétérisme

(i) Richet, Traité pratique (Van atomie chirurgicale. Pan's, 1857, p. 705. (2) Levret.

\ésical. Je ne cherche nullement à en exagérer la difficulté, et je suppose que Tobservaleur est assez attentif pour ne pas prendre pour une rétroflexion un amas de matières stercorales, dont la forme, la dureté, et quelquefois même la sensibilité des parois intestinales à la pression du doigt pourraient induire en erreur. Je fais abstraction de semblables méprises, parce que la simple précaution de faire prendre un lavement simple ou laxatif les fait éviter et qu'elle a, dans tous les cas, le notable avantage de rendre plus facile le toucher vaginal et de permettre le toucher rectal dans les circonstances où il est nécessaire. Mais on peut éprouver un certain embarras pour des Cbrps fibreux, d'un assez petit volume, placés dans la paroi antérieure ou postérieure du corps de l'utérus, et qui peuvent faire croire à une anté ou rétroflexion. Cependant, dans ces cas, le diagnostic est le plus souvent possible, même sans avoir recours à l'hysléromélrie, parce que ces corps fibreux sont englobés dans la substance utérine, qu'ils forment une saillie plus ou moins arrondie et ne présentent pas le large sillon ou cet enfoncement concave à l'union du corps avec le col que l'on rencontre ordinairement dans les cas de flexion. En outre, le palper abdominal joint au toucher permettra souvent de constater alors l'augmentation de volume du corps de l'utérus et la position de son fond. Enfin dans les cas où ces divers signes et les commémoratifs seraient insuflîsanls, Texamen par l'hyslérométre, cependant ordinairement inutile pour des cas semblables, lèvera tous les doutes en indiquant la position réelle de Tutérus, l'allongement et la déformation de la cavité utérine que Ton observe si habituellement lorsque les parois utérines contiennent des corps fibreux.

Mais si le cathétérisme utérin n'est pas le plus souvent indispensable dans ces cas, il en est quelques-uns dans lesquels cet examen, quelque dangereux qu'il soit et quelque inconvénient qu'il puisse avoir parfois, est nécessaire pour poser un diagnostic absolu. Nous avons assez souvent insisté, dans ce mémoire et dans le précédent sur les graves inconvénients et les dangers que peut avoir l'emploi de cet instrument, pour n'être pas accusé d'en être un partisan exagéré en le recommandant dans certains cas et bien que, avant d'être éclairé sur les malheurs qu'il peut causer, nous nous soyons servi de cet instrument comme moyen de diagnostic dans presque tous les exemples des flexions que nous avons rapportés.

DES DÉVIAI IONS UlÉRINES. 705

Heureusement nous n'avons jamais eu à déplorer (ravoir délerminé d'avorlenient; et auchn des cas, à la vérité peu nombreux, dans lesquels ce mode d'examen nous a paru avoir causé quelques accidentSi ne s'est terminé par la morl.

Mais, si rares que soient ces faits, nous n'en conseillons pas moins de restreindre infiniment l'emploi de l'hystéromètre ; pour cette exploration, on peut se servir avec moins d'inconvénients, comme nous l'avons dit, soit de bougies de cire, ou de sonde de caoutchouc k courbure fixe, qui n'ont pas la rigidité de l'hystéromètre, et n'ont pas comme lui l'inconvénient de redresser forcément et brusquement les anlé ou rétroflcxions, ce qui dans nos observations a été surtout la cause des accidents. Ces sondes suffisent, quand elles présentent une certaine fermeté, pour s'assurer de la profondeur, de la forme et de la direction de la matrice. On a besoin de recourir i ces instruments explorateurs lorsqu'une tumeur solide, soit formée par une pelvi- péritonite, soit de nature indéterminée, comme dans l'observation que nous allons rapporter, peut avoir assez exactement la forme, le volume et la consistance de l'utérus, pour qu'on la prenne pour le fond de l'utérus fléchi soit en avant, soit en arrière. Cette difficulté a été assez grande dans le fait que j'emprunte à la thèse de mon collègue M. Gallard (1), pour que l'examen

(I) Affeiiion utérine chronique; col dans sa position normale, bien qu'un peu abaissé, — Tumeur bosselée et globuleuse dans le cul-de-sac postérieur- — Tumeur régulière, lisse, arrtndie, dans le cul-de-sac antérieur, — Diagnostic d'une antéflexion avec tumeur retro-utérine émis sous toute réserve. — Emploi de Chysléromètre* — Rétro^ flexion, tumeur anté-utcrine.

Une femme, âgée de trente-huit ans, entre a riiôpital Beaujon le 14 juillet 1854, et comme les symptômes qu'elle accuse sont ceux d'une afleclion utérine à marche chronique, je pratique le toucher le soir môme. Je trouve le museau de tanche fortement abaissé, distant a peine de 3 à 4 centimètres de la vulve, porté en avant et ne présentant ni saillie ni irrégularités. En explorant le cul-de-sac vaginal postérieur, je sens ep nrrièro du col une tumeur globuleuse, arrondie, mais un peu bosselée à sa surface; elle est à peine mobile et douloureuse à la pression du doigt. Dans le cul-de-sac vaginal antérieur» il y a une autre tumeur séparée comme la première du col utérin par un angle dans le sinus duquel le doigt peut pénétrer : elle e*t plus régulière, plus lisse, moins volumineuse, un peu plus mobile, et surtout moins douloureuse ù la pression que la postérieure. Le palper hypogastrique ne me permet pas d'arriver sur le corps de Tutéru?, ni sur ruoe ou l'autre des tumeurs dont je viens de donner la description.

Quelque habitude que J'aie pu acquérir du maniement de l'hystéromètre, je ne voulaa pas l'employer avant d'avoir pris l'autorisation de M Huguier, dont j'étais alors l'inlemt, et, me fondant sur ce que la tumeur postérieure présentait des bosselures, ébût pliisdoii<?

700 DES DÉVUTIONS UTÉRINES.

le plus altcnlii" au moyen du loucher vaginal et ilu palper alidomind, fait par des médecins qui i ii ont une excessive habitude el dont personne ne peut récuser la cumpétence en pareille matière, n'ait pu leur faire éviter une erreur, que l'emploi de l'hyst^romètre a iwlifiée. Hais on est en droit de se demander si, dans ca cas particulier, les comnicmoralifs n'auraient pas modifié le premier diagnustic supposé ; je reviendrai plus tard sur celte question. Je ne mVcupe en ce moment que du diagnostic simple et presque brûlai, porté au moyen des signes physiques, qui, ainsi que nous le vovon*

loureute el plus VDlumineuM que l'anUrieurfl, donl lei ilimcnsions *e rippradwial divanUge de celles clu corps de l'utérui anléllûcliî, je diijtiioitiquai provÎHiireiDcW lu antéflexion avec lumeur r61ra-utéi'lne. Le Icnileaiain, H. Ilugukr toulul i6ptler reiftrlence ; il loucha la milsde el porU le même dUeniMlic, tnits en r^banl hi<>fi renwqiff <)u'il Alait indiipen table de {iratiquer le catbèlériimB utérin, et qu« rhjtUrvmétrc ml |)ouvail noui metlrc à même de rcconnatlre In jusleite su l'inexacUlude det apinnu que nous nuus élions formées. Ces D|iiiiions, du ivsle. nous ne tes avioac ëmïut qs'l l'èlal de suppoiiLions, rêunissani paur elles loules 1rs probabilil^s qui poaratm ttt obleanei i la luile d'un examen fait sans l'initrumenl, qui leni ctl capable de emàm» i la cerlilude. La niaUde reila qualre mois dans les •allw.tlle fut loucln-e |iiii plwiMl de mes colli^gues el par un cerlain nombre de môdecin» de la ville, qui tous funatU embarrassés pour donner leur itis. Nuire diagnostic primilif Ail approuva par W jIm frand oonibra d'entre eux, el nolamineat par un pralicien Iria cUimi et Iris lulida di 1" arrondiiiemenl, qui til celle fuiDtne le 19 jultlel. IJn dei accouclieucs Ir-s plvijulemenl célèbres el les plus exercés de Paris, élonl venu le IGaodl h rhapiMl Be*^, pour ) voir uno aulre malade, fui atusi prié de loucher celte donl nous patloni. TMo convenant que la tumeur anlérreure ressemblai! plus au eul Je l'utérui que UpaïUrieure, el qu'il n'j avait pas plus lieu de croire ii une antiOeiiDn qu'* une ri^lrol)>!itaii, H n'admil ni l'une ni l'nuire, et penu qui- l'ul^rus avait conserve sa direction nornult ri te trouvait onglobi'^ diiis une seule tumeur donl an tentait la saillie sculemenl eu tiwl el en arrière. Ainsi d« loulas les personnes donl nous avions dum^nrlc raiii. sucinM n'avait songé, pas plus que nous, à diagnostiquer une rélroaexiun avec luntaur Mut» « avant et dipendanl soit de l'utérus, (oil do la vesaie ; Mil du liasu eelluloire InlMiat entre ces deux organes. C'est pourtant ee qui oxiilail ; loule* tes personne* doal il nt question ont pu le canslater, quand, aprât avoir onloiidu leur opinion, nous atona pratiqué le cDlli^lériime devant ellos, La sonde porlie dans l'uUrus, suivant la dlrtcUe normale, ne lardait pas à élre arrélûe à une ditlance de 3 ceuUniétres el J^ini de l'enfli* externe du col : l'ubilaclc élail de l^le nature qu'il n'y avait pas moyen de faire ptM- Irer l'instrument au delà ; mais vensil-an s changer la diredioa de riijsIéromrlK. i perler sa concsvilâ en arrière et à incliner son bec dana le même «en), en poftaiu Is manche en baut et en avant, on le voiail nussilAl pénétrer beaucoup plus profoad«**nl. le doigt, re^tê en observation sur la lumeur poslérieure, senlaille bec de la Moda «iMCer au centre de celle mime lumeur ; puis, si l'on abaissait le aianchc eu reloiir«aM (• avant la concavité de l'instrument, la lumeur disparaissait COin|ilélem«iil. el lecurps ^ l'utérus reprenait sa direclion noimale. Uuanl a la tumeur anliirieuie, elle n'ifntwl aucune niodillriiliun («ndaiil let dilTérenlsIempide celle opéra lion.

par robservalion de M. Gallard, n'est pas aussi facile que Ton pourrait le penser. ^

On ne doit pas confondre avec une anté ou rétroflexion une tumeur kystique située en avant de Tutérus ou placée en arriére et comprimant le rectum, bien que celle erreur ait pu être commise; car ces faits, d'ailleurs très rares, ne peuvent donner lieu h une erreur de diagnostic que lorsque le kyste à peine développé n'a qu'un volume peu supérieur à celui de l'utérus; mais alors la fluctuation doit détourner complètement de l'idée d'une flexion utérine. 11 ne faudrait pas croire cependant qu'une sensation de fluctuation obscure doive faire absolument rejeter l'idée d'une flexion, parce qu'on s'exposerait ainsi à méconnaître un commencement de grossesse coïncidant avec une anté ou une rétroflexion. Je crois au contraire devoir insister sur la difficulté du diagnostic, dans ces cas, non qu'ils soient nouveaux ou ignorés, car on en trouve d'assez nombreux exemples, et en particulier une observation rapportée par madame Boivin (1), mais parce que le diagnostic est assez difficile, et peut même l'être tellement, que l'année dernière j'ai vu à l'Ilôtcl-Dieu un fait semblable induire en erreur plusieurs médecins et un des accoucheurs les plus distingués de Paris. On pourrait, par une erreur inverse à celle que l'on fait généralement, prendre assez facilement une anléflexion de l'ulérus gravide pour une tumeur située au-devant de la matrice ; mais, en examinant attentivement le sillon qui sépare le corps de l'utérus plus ou moins renflé de son col, en suivant exactement les bords de cet organe, on peut, comme dans l'observalion suivante, arriver à soupçonner la vérité, et le développement graduel de la grossesse ne tarde pas alors à lever tous les doutes, comme cela nous est arrivé dans l'observation suivante.

Observation XV. — Menstruation irrégulière. — Chancres. — Plaques muqueuses. — Syphilide fapuio-squowevse. — Antéflexion . — Groêsesse.

P. C...., âgée de dix-neuf ans, modiste, ei.tre le 17 avril 1855 à Tbôpital de Lourcine, salle Sainl-Clénicnt, n" 61, service de M. Bernulz.

Elle est née à Cbaumonl eu Champagne, de parents bien portants et a

(I) Boivia et Dugés, Maladies de iulérus^ U I, p. 212.

708 DES DÉVI\T10.'(S UTÉRIKES.

encore deux frtrcs cl ttiic Hcur égak'iiivm d'une bonne saoït-, bien ipjV.lr (n

ait )>orclu (Jeux auircs eu iri-s bas âge. mûris !i la suite tle surle^ <lc (luiiuns ilc

pciitriiie.

Dirii poilariiij dans sou enfance, n'ajani jamais en ni glandes lit nauv d'yeitx, clIcaéU- malade seulement â l'àge de di>uic ans; cctic inaUdtc, fanctérisfe par des lâches lie de >in sur presque toul le corps el jtariiculièreiuciil sur les jambes, a èii qualifiée du nom de pourpre. Réglée pour la preinirrc fois à l'âga de (luinze ans, Naiis avoir eu aucune douleur préalable, elle «l restée ensuite ciualre mois sans <?tre réglée et sans aucune soulTraoce; aa bout de ce lemj^». les règles sonl rcTcnues, mais sans atoir jamais iirésenlé aucune régularité, ni pour l'époque de leur apparition, ni |>our leur durée, ni ]K)ur la «luanlité de sang (lerdii qui est qncl(|nefois très aboiidaulc, quelqocfois au CDUiraire très minime. Kile ne croit pas avoir jamais élé encdfiie, Uon qu'elle ait eu conslaniment des rapports sexuelsdcpuis l'âge dr si-iie uk.

Elle fait remonter â treize mois le début de la nuladie qui l'amène ) l'IiûpiUl. Jamais auparavant elle n'avait eu dv (lueutii blanches ; à cette i;\io(\K elle a eu un écoulement assez abundanl et des petites plaies sut partie externes qui loi rausaienl une 1res vive cuisson an moment où elle unniil (son amant avait à cette époque des chancres et un éconlemcni iiivilirili. Elle prit pendant trois semaiucs de la liqueur de Van Swieten ; puis les plaie étant guéries, elle cessa tout Iraiieincnl, et recommença h avoir des rapports sexuels qui, dit-elle, ne déterminèrent d'abuid aucune infeclion. Cependioi, en mal et seplembrc dernier, l'écoulement augment.i, devint cuiilagieix, cl elle entra alors à Lourcine dans le service de M. Gossclin, où l'on cnn»uii des plaques muqueuses et un écoulemenl vaginal; elle prit d'abord des pilules de pi'oloiutlnre de mercure eldes injections alunées, puU lorsque M. Gussdia eut été remplacé par M. Morel, elle suivit uu Irailcmeul mixte, un jour une pilule de protoiodure ei le lendemain 1 gramme d'iudure de potassium. Elle sortit deLouitineleS^ déceuibrf, ajani encore de ]>ellles plaques muqueuse} a h commissure deslèires; mais bien qu'elle ait conliiiué sou traîtomeat, nclc BUS)wndanl que lorsque les gencives étaient trop malades, elle dut rentrer ilo 15 au 1'' février dans le service de M. Morel, pour l'érupiiun cuiante qui de nouveau l'amène aujuui'd'tiui h l'hôpital.

C'est nue Temmede taille moyenne, assez grosse, d'uu teint |)ile. d'aa< constitution en apparence bonne ; ses cheveux brans sont assez alioodanls. bien qu'elle assure qu'ils ont tombé beaucoup l'été précédent.

Tout le tronc, la poitrine, le ventre, le dos et le cou sont couverts d'gw sypbilide squameuse annulaire assez conlluenle, i bords d'un rouge enivré, couverts de très petites squames h centre pâle et légèrement déprimé.

Les gencives sont rouges, inollasïcs, les dents légèmnent déchaussées; le voile du pvlais est sain, mais le.s amygdales sont grosses, d'un rouge aswi vif, présenluni diarune une large plaque muqueuse, «aillante, d'nii gris rougeâire:

les ganglions cervicaux latéraux sonl isolés, durs, assez gros, nnllemcni douloureux à la pression.

Il n*existe pas de ganglions inguinaux ; les parties génitales externes sont saines, et Ton ne constate pas d'écoulement vaginal apparent, bien qu'il existe sur le linge quelques taches à peine jaunâtres ; cependant la malade déclare qu*ellc perd un peu en blanc depuis ses règles, qui sont venues il y a trois semaines. Le vagin est sain, le col est conique (1), de volume un peu fort, sans aucune ulcération ; son orifice est linéaire, large de 11 millimètres, mais le col, comme le fond du vagin, présente une rougeur un peu vive : il est vrai que la malade vient d'être touchée assez longuement.

Au toucher, la malade étant couchée, on constate que le col (2) est dirigé régulièrement dans l'axe du vagin. En suivant sa face postérieure, on arrive jusqu'au cul de-sac postérieur; mais on a beau chercher à le déprimer, on ne sent pas la face i)ostérieuredu corps de l'utérus; en suivant la face antérieure du col, le doigt est bientôt arrêté au cul-de-sac antérieur, et constate une tumeur arrondie, égale, lisse, complètement indolente à la pression, non fluc-^ tuante, mais présentant une Forte d'élasticité qui rappelle un peu le touclier des kystes très tendus. Cette tumeur se continue avec le col, sans sillon, sans ligne de démarcation autre que le changement de direction ; en combinant le palper hypogastrique, nous constatons que, en déprimant fortement la paroi abdominale, on arrive à sentir cette tumeur entre la main et le doigt introduit dans le vagin, et à constater que son volume est à peu pi*ès de la moitié du poing; par les bords, que la laxité des culs-de-sac latéraux permet d'explorer facilement, on sent que celte tumeur se continue avec le col sans ligne de démarcation ; d'ailleurs les mouvements imprimés à la tumeur se transmettent au col, et réciproquement.

Quand la malade se lève ou marche, cette tumeur ainsi que le col ne chan* gent pas de rapports, ils sont seulement un peu plus élevés (3). Pour éviter tonte erreur, et dans la crainte que cette tumeur ne soit formée par la vessie, nous introduisons une sonde qui ne fait pas écouler d'urine, mais se détourne un peu à droite de la ligne médiane et de la tumeur. ].c toucher rectal fait

(1) Le col, mesuré à sa base, a 31 millimètres de diamètre transversal et 27 de diamètre vertical.

(2) Le toucher pratiqué, la malade étant couchée, donne les mesures suivantes :

De l'orifice vaginal au col 60 millimètres.

— au cul-de-sac antérieur 65 —

(3) Le loucher pratiqué, la malade étant debout, donne les mesures suivantes :

De l'orifice vaginal au col 65 millimètres.

— au cul-de-sac antérieur. ... 7 S —

— au cul-de-ft«c potténeur. . . 95 •*

DES UEVIVrlOKS UTËlUNLâ.

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sciilcinuiil cuii lia col iilérii).

Snupt.unnant l'ciistcnce possibh d'une grossesse, nous n'essayons pM d'introduire un hystë 11) mètre et nous examinons alteuiivement l'i-iat des ils suDt asMcz volumineux, mais peu lourtia, un peu mous; leur ariolC] IMiu marquée, non cii^ueléc, sang tubercules ditMontgomery, mais contrai d'ailleurs la malade prétend qu'ils u'ont pas augmenté de volume.

Cette femme assure qu'ullo n'a jamais seuii la moindre douleur ventre, elle a seulement remarqua que depuis quelque iciups elle a des cVuriiier plus fi-équciilea et plus impérieuses ; quand elle est obIi;;ée retenir, cela lui cause de li'gâres douleurs dans le ventre, mais elle n'a ni cuissons, ni chaleur en urinant. Elle n'a ni nausées le malin, ni dérangement de.H ronclions digeatives; elle se plaint seulement de douleurs rhumatoiilci dans les genuui et les jambes, surtout au lommencemenl de la nuit, et d'an enrouement très prononcé, qui lui rend la voix faible, comme cassée, et ne lui permet pas delclever aucunement, car lorsqu'elle cherche i parler unprn fort, la voix luimauque [oui â fait. — Traitement mille: Indurc (le potassium, 1 gramme le malin, et le soir, une pilule deprotoiodure de 5 centigrammes; julep avec chlorate de potas.se, U grammes : deux bains par semaine. QiMtit portions. J

11 avril. — les régies n'apparaissent païen avril; leionclier n'indique M de changement bien noiahie ; le vagin et le cjI ne cliaugeut pas de colnr4tia4l cependant il y a un peu de mucus utérin adhérent â l'orifice cervical, M ta sécrétion vaginale est d'un blanc laiteux, assoit épaisse et plus abondamc. la syphilidc annulaire est moins saillante, on ne voit pins de s4|uaines, et la teinte cuivrée semble un peu pâlie. La \oh est moins enrouée, les amygdales tnoiis gonflées, bien que présentant encore des plaques muqueuses; les dents sonl moins déchaussées et les gencives assez peu tuméfiées poM que l'un paiaa suspendre le chloraie de potasse.

Du 18 avril au 7 mai, rérx>ulcn)enl vaginal a aogrocnié, d est plus dant; en même temps la uinladc se plaint de quelques douleurs va^< l'iiypogaslre ; pour la première fois, le 5 mai, elle a eu le matin quelques pansées suivies du vomissement de quelques inaiiêres incolores, filantes, ainéra ; depuis quelques jours elle bc plaignait de pincements d'estomac, et après avoir mangé, d'une sensation de plénitude et de gouOemeot.

La syphilidc cuivrée continue h |>a1ir très rapidement. An spéculum, le vagin est d'un rose un peu sombre et mal; sa sécrétion est de plus en plus abondante; le col est devenu aussi plus violacé, il ne présente d'ailleurs ni augmentation de volume, ni ulcération.

Au loucher, le col est toujours dans la même i>ositioa, mais la tnmeuranlérieurc qui se confond avec lui sans aucune lif;nc de démarcation, est sei meiilaugmenléedanssesdiamûtrescta peu près doublée; on Usent

DES DÉVlATlOiNS UTÉHINES. 7it

plus fadlcniciil par le palper hypogaslrifiiic ; en outre, cette tumeur que Ton délimite parfaitement sur ses bords, et qui se continue bien nettement avec le col, semble un peu plus molle, et présente môme une sorte de fluctuation douteuse; elle n*est pas très douloureuse, mais cependant légèrement sensible.

Le 1^ mai, la malade sort du service par suite de discussion survenue dans la salle avec d'autres malades.

Ses gencives sont saines ; les taches, presque effacées, sont cependant encore un peu apparentes et laissent une trace lisse d'un jaune un peu brunâtre. L'examen au spéculum et le toucher ne montrent aucune modification depuis la semaine précédente .

Au mois de juillet nous avons revu cette malade : à celte époque il n'y avait plus aucun doute sur son état de grossesse ; nous avons seulement remarqué» en pratiquant le toucher, que le col était beaucoup plus gros, plus court, et que le corps de Tulérus semblait très régulièrement développé, sans que rien dans sa forme ovoïde régulière rappelât Tancienne antéflexion.

Malgré rinlenlion que j'ai manifestée, en coiTimençant ce travail, de ne pas m'occupcr des déviations utérines pendant la grossesse, j'ai cru néanmoins devoir rapporter cette observation, parce que dans les cas de ce genre un observateur, non prévenu et trop désireux de porter immédiatement un diagnostic précis, pourrait, en employant l'hystéromètre, déterminer, bien contre son gré, un avorlement. L'erreur était d'autant plus facile dans cette circonstance, que l'on eût pu, comme on Ta fait à tort suivant nous, attribuer à l'antéflexion la fréquence des envies d'uriner, et expliquer l'augmentation du volume du corps par un engorgement résultant de la flexion utérine. Toutefois je me hâte d'ajouter que, bien que facile, celte erreur pouvait être évitée, et cela malgré l'absence de tous les phénomènes propres à la grossesse, et surtout malgré l'absence de la suppression des règles, qui n'avait ici aucune valeur, puisque la date de notre examen n'était éloignée que de trois semaines de l'époque précédente. En effet, le toucher pratiqué avec soin montrait que cette tumeur, qui se continuait bien nette* ment avec le col utérin par ses faces et ses bords, était bien évidemment constituée par le corps de l'utérus. De plus, ce corps volumineux offrait une élasticité et une résistance spéciale assez caractéristique pour les médecins qui l'ont une fois constatée ; puis, outre l'augmentation de volume, nous avions l'absence de douleur, à la pression, que Ton observe si constamment lorsqu'il existe de la

Di;s PEVIAIIOSS UTKHINES.

. Cessi-'iies, ajoulc

congoslion uli^riiie. Ces sit'iies, ajoulcs a ci-He uoliuii i' la rréquencc ties liesoins (l'uriner Halnit de quinze jours n [wîiis. indiquaient assez que l'aiigmenlalion do volume devait ègalem-'iil dalev de peu tic temps, et que, par suite, cet accroissement ne pouvait être attribué ni à une congestiou utérine, ni à une mélrile, puisque, dans ces affections, la pression du scfinicnt inréricur de l'ulénu tsi douloureuse, ni h des corps fibreux qui ne se développent pas aussi rapidement. On voit donc que l'ou pourrait dans un cas de ce gf^nre arriver avec un peu d'attention à soupçonner le diagnostic véritable, et qu'il suffirait d'attendre un peu de temps pour en avoir b confirmation. D'ailleui's, en bonne pratique, on ne doit jamais se servir ilu l'hystérométre en cas de doute, et surtout on doit en cas de dov/lt de celte nature s'en abstenir lant que l'on n'a pas vu survenir t« régies; cette temporisation est d'autant plus nécessaire que, dsK quelques cas, les reiiimcs cliei'cbciil, dans un but crîniiael, à induire en erreur par do faux renseignements.

Je ne crois pas devoir m'étendre davantage sur les diflicullés qu'il y a à reconnaiire, ou plutôt k constater une déviation on ane HciioB ulérine, que je crois toujours possibles à résoudre quand on n l'hihitudc du loucber et que l'on y apporte une at(<?ntion suriisante. Mais il me faut maintenant discuter un point qui est souvent beaucoup plus difficile, à savoir, la constatation des compliciitions qui peuvent exister, et auxquels on doit rapporter les piiénoménes douloureux qu'on a attribués à tort aux déviations. Je n'ai pas besoin d'insister sur cette Jifficulté, il est trop évident qu'il faot qu'elle soit assez grande, dans certains cas, puisque d'exceilcnts observateurs uni pu s'y méprendre.

Quelques-unes do ces complications sont d'un dia^-noslic facile, telles sontles ulcéralionsdu col, granuleuses, superlicielles ou autres; l'examen au spvculum fait constater leur existence, alors méuK i|u'on n'en aurait pas eu la sensation particulière en pratiquant le toucbcr. Ces nicéralions sont, il est vrai, bien souvent sans valeur, mais elles coïncident fréquemment, et sont même le plus liabîtuellemenl symptomatiqucs d'une affection plus importante, d'un catarrhe utérin. Que celui-ci soit simple, qu'il soit muco-puruieni, c'est une complication sérieuse qu'il est facile de constater, mais dont on n'a pas toujours tenu assez grand compte. On l'a soin consi.léré comme un des symptômes des déviations, sans I

attention qu'il existe fréquemment sans aucune déviation, et cependant cause quelquefois alors exactement les mêmes douleurs et les mêmes phénomènes que ceux que l'on a attribues à tort aux déviations coexistantes. Ce catarrhe utérin est un phénomène d'autant plus intéressant qu'il peut souvent mettre sur la voie d'autres complications plus sérieuses, telles que la pelvi-péritonite, dans le cours de laquelle il se montre si fréquemment.

Mais si ces complications sont faciles à constater, d'autres sont d'un diagnostic plus difficile et en même temps plus important : telles sont, par exemple, la congestion utérine et les pelvi-péritonites chroniques, soit qu'elles aient eu d'emblée cette forme, soit qu'elles l'aient revêtue seulement après avoir présenlé une période d'acuité qui peut cire passée depuis plus ou moins longtemps. 11 me serait facile, après les longs détails que j'ai donnés, de faire remarquer que, comme je n'ai jamais rencontré de déviation donnant lieu à des symptômes en dehors de ces diverses complications, on doit alors chercher h constater leur existence toutes les fois que la malade éprouve quelque trouble, ou quelque douleur; mais je ne puis me servir de cet argument, et je dois indiquer les difficultés du diagnostic et les moyens qui peuvent faire éviter l'erreur de regarder comme simples des déviations compliquées.

Je dois tout d'abord signaler que l'on eût constaté, bien plus facilement, et noté la congestion utérine, si Ton n'eût à une certaine époque appliqué à divers états pathologiques fort différents la dénomination d'engorgement de l'utérus, que l'on regardait, suivant ses opinions, soit comme la cause, soit comme le résultat de la déviation utérine; ce qui était vrai pour les uns, faux pour les autres, et vice versa. Sans cette fâcheuse préoccupation, on eût apprécié aisément que, dans presque tous les cas, non-seulement le col est gros, volumineux, d*une teinte rouge violacée, et présente souvent des ulcérations fongueuses plus ou moins analogues aux ulcères variqueux, mais aussi que le corps lui-même est plus volumineux que dans l'état normal, comme le démontre péremptoirement l'hystéromètre, qui, dans le plus grand nombre de ces déviations douloureuses, pénétre jusqu'à 7, 8 et 9 centimètres. Outre cette augmentation de volume, l'utérus est anormalement sensible, comme l'indique la pression sur le segment inférieur du corps de l'utérus qui donne lieu à des douleurs provoquées, sur lesquelles Valleix a tant insisté,

7ia DES DÉVIATIONS UlÉBINES. ^B

Pi (]uc l'oit ne ilclermine Jamiiis en l'absence de conposlioni « d'affections inflammatoires de l'iiténis. Enfin, cette congestionna démontre par svs signes prtipres, tels <juc le sentiment de pesanteur, l'abondance des régies, les sensations (lénibles qui les accompapnenl et qui sont surtout plus marquées le jour qui les précède ou le jour de leur apparition qu'elles no la BonI les jours suivante. Nous pourrions encore donner comme signe de celle conpcstÎAn le soulaiïement qui ^uil souvent l'époque menstruelle lor$qu'dlea étû très abondante, etc. ,l"amétinralion marquée que i-essenlcnl la malades lorsque la veille ou l'avant-veille de l'époque menstraelb on applique trois oii quatre sangsues sur le col ulérin, comme non l'avons l'ait assez souvent. Mais les signes de la congestion utèriH ont élé tracés assez soigneusement par Aran (1) et par VaJIeix (1), pour que je n'aie pas besoin de m'arrôter plus longtemps i « diagnostic ; il n'en est pas de même de celui des pelvi-pêrilonile», dont on n'avait pas, jusqu'à nous, signalé toute riniporlnncc.

Il est évident que leur diagnostic n'est pas dillicilc toutes les faii qu'on constate , en mémo temps qu'une déviation utérine quelconque, une tumeur plus ou moins volumineuse, cliaude, duuloih reusc, séparée du col par un sillon, présentant incrae qiielqueTpb des battements arlériels, e! lorsque la pression est ilouloureuM im les ciils-de-SBC vaginaux où s'étend c«(to tumeur. Il est bien plot certain lorsque existent simultanément, ou lorsqu'on a eooittli avant le développement de la tumeur, dos symptômes génénoi assez Iranchés sur lesijuels nous avons assez longuement inastà pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir. Le diagnostic devïeal déjà moins Facile lorsque la pelvi-pérïtonite est assez ancienne, «( qu'au toucber on trouve seulement des noyaux indurés, isolés, plus ou moins sensibles â ta pression, sur lesquels M. Gosselin a pliuieiirs fois attiré l'altenlion (3) ; mais malgré cela il est encore assci &rile pour tous ceux qui ont l'babïtude des malades, il sullit de constat» ces noyaux pour établir son jugement. Li difûcullé augmente nota* blemenl lorsque la péritonite est assez aucienne pour n'avoir piiB laissé d'autres stigmates que des adhérences périlonéales; i'

(IJ Ano, JUaladiu d« Cuitrut, p. 330.

(3) Ville», Guide du médecin pralkien, 2* éi

(3) Gotaelin (fiarnier, Uiite de Pari*. ISSS).

même assez grande pour que quelques médecins aient cru pouvoir affirmer que jamais ils n'avaient rencontré d'adhérences réelles. Je crois que nous avons démontré suffisamment le contraire par les faits que nous avons rapportés, et qui concordent avec ceux publiés par M. Ameline (1), madame Boivin (2), M. de Scanzoni (3), qui regarde les adhérences péritonéales du corps de la matrice avec la paroi pelvienne postérieure comme la cause la plus fréquente des rétroversions en dehors de la grossesse, et enfin par M. Richet (â), qui dit avoir souvent rencontré à Tautopsic des adhérences péritonéales qui retenaient la matrice dans sa position vicieuse et s'opposaient à toute réduction.

Cette divergence d'opinions résulte de ce que la constatation de ces adhérences n'est pas toujours très facile ; en effet, elles sont rarement assez fortes et assez serrées pour que, pendant la vie, le doigt puisse, en déprimant les culs-de-sac vaginaux, les sentir sous forme de brides tendues transversalement, comme cela arrive quelquefois. On peut cependant reconnaître leur existence en essayant de soulever l'utérus et surtout de le mouvoir d'avant en arriére ou de droite à gauche, parce que le plus souvent on éprouve alors une résistance dans l'un de ces divers mouvements, et parce que, si Ton cherche à la vaincre, on détermine une douleur assez vive, quelquefois même une sensation de Tiraillement analogue à celle que ressentent les malades à la suite de fatigues excessives. Ces signes physiques, que j'ai assez longuement indiqués de manière à ne laisser subsister aucun doute, en particulier dans des observation6 terminées par l'autopsie, ont une grande valeur, moindre toutefois que celle que l'on doit attribuer aux symptômes généraux, aux commerooratifs et surtout aux nombreuses rechutes indiquées par des retours de douleurs qui font un des principaux caractères des pelvi-péritO'nites. Quelque importance qu'aient ces signes physiques, il faut cependant reconnaître que, dans quelques cas assez rares, bien qu'on ne constate ni tumeurs, ni noyaux indurés, il y a néanmoins une peivi -péritonite chroni(|ue, qui donne lieu consécutivement à des

(1) Ameline, thèse, Paris, 1S27, n<> 55, obs. XIV, p. 43.

(2) Boivin et Dugès, t. I, p. 21 4.

(3) De Scanzoni, traduction française, 1858, p. 1^0.

(4) Richet, Analomie chirurgicale. Paris, 1857, p. 720.

7!6 DKS IIÉVIATIONS tîTKIllNKS.

doiilciii's bien [nuiiunc^es, (\\\c l'on iMUirrail èlti! triné île mlâcher à une déviation ulérine ; j'ai rappoilé plus liaul une obwrvalion ài- ce genre (1) qui est de nalure à Taire comprendre louleb diriicuUé du diagnostic en pareil cas. Copen<lant, dans ce ras {ârti> culier et dans la plupart ries fails. analogups, on eut pu hrp piiJé par l'élude des commémoratifs; d'ailleurs on doit lLHJj('^lri^, lorsqu'il existe de semblables douleurs, suspendri! sou jugcrocnt pendant quelques jours. Le plus souvent, en effet, soit au momenl de l'époque menstruelle, soit pendant les périodes do recrudcscesce des douleurs, la congestion de l'utcnis et de ses nnnexes pcnoet de constater quelques-uns do ces noyaux indurés, dans lespoîsls où les jours précédents la pression était douloureuse, Lien qn'aioR on ne pCit senlir aucune tuméfaction bien limitée. De plus, dusn cas particulier, il existait une sorte d'élargissemenl de la |i»1ic supérieure du vagin, dont les parois écartées et comme tirée in dehors Tormaient une sorte de voùlc au milieu de laquelle tenat proéminer le col de l'utérus; cet état tout spécial, bien qu'il nesâl pas pathopnomonique, s'observe assez souvent à la suite ilcspeiopéritoniles chroniques terminées par résolution, pour qu'il Awt attirer l'allention des médecins.

Enfin il ne faut pas oublier que de tous ces f ignés les plus importants sont les commémoratifs et la marche de la maladie- But quelques cas, il est vrai, et en particulier dans la forme cbrooiqK d'emblée de la pelvi-péritonile, â début lent et insidieux dontao» avons tracé la symptomatolofic dans le mémoii-e procédenl, fa signes commémoratifs sont peu tranchés, mais là encore le racdeM a pour guide la marche leule de l'afTection et ses fréquentes rfcnidoscences. Mais par contre, dans les cas les plus nombreux, le début despelvi-péritonitesost assez aigu et assez franchement caractérisé pour ne laisser aucun doule. Aussi il a fallu une étrange préoccopation pour ne tenir aucun compte de ces commémoratifs et de «IK première affeclion à laquelle les malades font remonter le commet cément de leurs souffrances, et pour ne voir que l'état pUïâpK des organes, version ou flexion, auquel on a alors allribnc loo! les symptômes observés. Il faut cependant nous garder d'un m* opposé, car nous avons vu que, sî, à elles seules, ces déviatiflui:

(1} VojTMobï. IV, p. 517.

version, abaissement et mobilité de Tutérus, ne causaient aucun accident, elles n'étaient pas moins des conditions spéciales qui in« fluaienl d'une façon rdcheuse sur les aiîections concomitantes utérines ou péri-utérines, et pouvaient, dans certains cas, fournir des indi<* calions thérapeutiques importantes que nous devons étudier.

J'ai cherché à démontrer que les déviations utérines, si Ton excepte rabaissement et la chute de l'utérus, ne donnent lieu, lorsqu'elles sont simples, à aucun trouble fonctionnel. La conclusion rigoureuse de cette démonstration semblerait devoir être la suppression de ce chapitre et le précepte de traiter les diverses affections qui compliquent les déviations utérines. Mais cette conclusion, logique en apparence, n'est en réalité qu'un véritable paradoxe. Nous avons vu, en effet, dans les chapitres précédents, que lorsque les déviations sont compliquées de pelvi-péritonites anciennes, de catarrhe et de congestion utérine, la position vicieuse de l'utérus sa mobilité anormale, sont une cause de douleurs, et que bien que ces accidents ne soient pas une maladie à proprement parler, mais simplement les complications d'affections diverses, ils n'en ont pas moins une certaine importance, et obligent le médecin à étudier les indications thérapeutiques qui en découlent, et les moyens dont nous disposons pour les remplir.

Dans tous ces cas, si divers d'ailleurs, on a toujours remarqué un fait général très important, c'est le soulagement, la disparition même complète, mais momentanée, des douleurs parle repos au lit, quelle que soit la déviation, et leur accroissement au contraire parla station debout, la marche ou les travaux pénibles. C'est l'observation de ce fait constant, qui a amené M. le professeur Malgaigne à considérer ces douleurs comme des phénomènes mécaniques propres aux lléviations utérines. Bien que nous n'admettions pas cette explication, nous reconnaissons la réalité du fait et l'indication qui en découle. Lisfranc avait essayé de la remplir en condamnant à un repos absolu les femmes atteintes d'engorgement et de déviation utérine ; malheureusement la durée du traitement de la plupart des affections utérines est très longue, et un repos absolu au lit aussi pro-

718 nES DÉVIATIONS liTÉBINES.

longé altêi-e la con^^tilulion, ot ainsi eiii|N-irlie Irop <;i>tivent O'otriaiir l'amélioralion i|u'on en pourrait attendre. Mais «n alwndoTnutil cette pratique, on n'a pu perdre de vue la notion précieufc du wnlagement produit par le repos dans les cas où h une déTÎntionse joignent des affections congeslives ou subinflammatoires, soîl d» l'utérus, soit dr ses annexes. Ou a alors chercha à remplir â yn près celte indication au moyen d'instruments divers, ceintum « pcssaires, qui avaient été primitivement inventés uniquement dant le but de remédier à la direction vicieuse de l'ulcrus, cl qui, coinmf l'a très bien démontré M. Barnier, ne ramènent pas rulénis i a position normale, mais ont tous pour effet d'immobiliser la malriw; c'est à peine si deux ou trois espèces de pessaires ont une action u peu différente (1). Aussi ces instruments, bien qu'ils ne réiliuil pas en général l'effet cherclié par leurs inventeurs, n'en ont f»

. (I) Ouelquci peiiairei ont un« action Uit ililTârciite, lets loat lurtoul la jniiMn dits inlra-ulérinj. Cei instrument», essayèi et abnndonnêi d*abord par UM. VrIpnH AmuBSBt, |iuU employés j'endant [liusleun aanèti par H. Simpion k CJiiobMrj. d pir Val1«ix à Paris, ont élé & peu prêt complflcment abandonRi^i en FrnnM diftii II dUcuiiionacademiquede tSSi. Je n'ai certes pat rinleiilion d« cbvrrlier à tn rrwU» en usage, et lei crainle» qiis m'inspire foinpioi de nijil^ronièlra sont ua lAr fiiM de ma répulsion à l'e^eai de tout mcjcn île ce genre. En présenve il 'atTec liant fàêto et doulaureuiei, il est vrai, mal* qui n'amènent Jamais In mort, je ne saurait Liipiifc ua Irailement qui a (.u parfoii'dc runesloi iuil«t, et je croU que c'e» \k la tutif^ quar l'aplioritrae. Si non prodeH, havd noceal. Hais il n'rat pu moin* curot, u point de vue «cienliRquc, de rechercher quel ilail le mode d'Hclion de ce* inilnuMsU, et eommettt ils onl pu amoner lanlflt du soulagemenl, lanlAI de lerriblM mianaim. Celle élude m'a par» d'putant plus iotéreseanlc, que dans la chaleur de U dlNutMM,N X ai, je iToia, eiilraiiio Irup loin de pari el d'autre pgur ju^er sainement U nlcM<l« celle méllioje. Oa ne pcul nier que l'opjilitaliwi du re.Ircïseiir inlra-ulirin n'aU uaa* de eraves acddcnls, el mPmc la mort; mais >M est ceruin que l'application da nJmfenr et l'omplai de l'hyaléromëlre ont cauié dos accîdenla très gratea e( ntme — 1A. lor«qu'il existait en même lemps que ta déviutiou de ^ravct L-omplicalium. q«« f««» pu consliler à l'aulepaie cl dont on a eu le Iras grand toil de m p^t lonif on tatfU épjlement vrai quiî, connaiuant micui el les dévialiuns el jeun iumm un eût peut «Ire ivlié dan* un bon nombre da caa Je i

sulUsant, il eomplicaliui

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In les obiervalions de Vajleiit et de H. riiihiiJ. m obtenu le redreasement cuinplel il'nne »b* j'ai cependarit reconnu que ai le r«<lt«M«ra'' pporl BU rtidreaieiiienl, il a ué«(imoins, ttmti n noiïLIe Boulofpnieiil. Or, il faut nnoiuiatln «•• l'application dea peatalres inlro-iilériiis daenninnil d'un cBlé rimmobilllé, et un chM changement de position de l'ulérua, el d'une aulre part it«a phénomènes d« den «** Irét dilTérenls qui n'onl pas suDisainiTient alliré l'allenlion, ci nie paraitsrni avutr c« M

ire moins d'i

it ce qu'il promenait par i

DES DÉVIATIONS UTÉRINESr 719

moins uno utilité réelle, parce qu'ils immobilisent Tutérus ou lé soutiennent à sa hauteur normale. Nous avons déjà vu que, dans plusieurs cas de déviations rendues douloureuses par une congestion chronique de Tutérus, la diminution de la mobilité et du ballottement utérin avait diminué les souffrances et favorisé le retrait de Tutérus qui, une fois qu'il est revenu à son volume normal, n'occasionne phis de trouble fonctionnel, soit qu'il soit ramené à sa position régulière, soit qu'il ait gardé sa direction vicieuse.

Mais, de même que le repos au lit prolongé trop longtemps amène de fâcheux résultats, de même lorsque lespessaires ou autres instruments amènent une immobilité trop absolue de l'utérus, ils dépassent le but, et peuvent être cause d'accidents. 11 est facile de se rendre compte de ce résultat en réfléchissant que dans l'état physiologique l'utérus jouit d'une certaine mobilité, et que de plus des

très notable influence sur les améliorations survenues à la suite de remploi de ces instruments.

Le premier de ces phénomènes, ce sont les métrorrhagics abondantes, qui survenaient tantôt à répoque des règles, tantôt en dehors de ce moment. Ces hémorrhagies, que VaUeix regardait comme un des principaux obstacles au traitement, me paraissent avoir eu une influence très favorable sur l'amélioration des congestions utérines que présentaient presque toutes les malades ainsi traitées; c'est à cet accident, regardé comme fieheux, que je crois pouvoir attribuer la diminution de volume de Tutérus, constatée chez toutes les malades qui ont obtenu une certaine amélioration, et que Valleix rapportait uniquement au redressement de la matrice.

Le second de ces phénomènes, c*est l'état siibinflammatoire soit de l'utérus, soit de ses annexes, qui se manifestait après un temps variable de l'application du redresseur utérin ; cet état inflammatoire se révélait par un malaise général, des coliques utérines plus ou moins forte*, des douleurs se prolongeant dans les lombes, une courbature générale, un peu de fièvre et de tension du ventre. Valleix regardait cet état inflammatoire comme favorable et nécessaire à la guérison par la modification qu'il apportait à l'état de l'utérus, et il attendait la production de ces accidents pour retirer l'instrument. Je ne uie pas que dans bon nombre de cas cet état inflammatoire tout spécial que Ton observe à la suite de presque toutes les opérations pratiquées sur l'utérus, n'ait eu quelquefois de bons résultats, mais il est malheureusement trop vrai que chez un certain nombre de malades cet état a amené des pelvi-péritonites, et chez quelques-unes même des péritonites mortelles. Aussi suis-je porté à croire que le repos que nécessitait souvent cet état phlegmasique, l'immobilisation de l'utérus par le redresseur, et surtout les mélrorrhagies qu'il produisait si fréquemment, ont été pour beaucoup plus dans la production de Tamélioralion incontestable qu'ont éprouvée quelques malades, que le redressement de Torgane que l'on avait seul cherché à obtenir. Enfin il me semble qu'on peut considérer comme favorable dans quelques cas la cessation de la mobilité anormale et l'immobilisation même de l'utérus que ces pelvi-péritonites traumatiques peuvent amener, lorsqu'elles ne dépassent pas une certaine limite.

pessaires appliqués pour reincdicr aux acciJenls produils par une liû^iation peuvent déterminer, soit une flexion, soil une ouIit version (I). 'l"' "'^i P^^ loutefois pins d'inconvénient que laptrtnière déviation.

Ces divers moyens, uniquement palliatifs, soulagent et penneltent d'attendre, soit du temps, soil du tt'aitemcot eaipioyi, la prison des affections utérines ou péri-ulcnnes, qui coexistent avec la dé™lion; mais ils ne peuvent être utiles et ne doivent être emplojé qu'à une certaine période. 11 ne faut y avoir rucours qu'après la période aig:uc de ces diverses affections, si l'on ne veut pas sVxposer à de cruels mécomptes; encore est-il indispensable que leur applicalion soit facile et non douloureuse, car nous avons vu (5> '|ue leur application intempestive pouvait, dans les cas de ptUi-pêridJnito chronique, déterminer une recrudescence grave et quel^iueTw mcme morlelle. Aussi je ne saurais trop recommander de ne jautti* appliquer de pessaire que lorsque tous les accidents iollammnloire?, soit de l'utérus, soit de ses annexes ou de la séreuse pelvienne, sont complètement dissipés, ce qui est quelquefois didictle à déterminer (S).

Il sérail impossible d'indiquer â l'avance, parmi toutes ks ceintures et pessaires qui ont été proposés, quel est exaclcnient celui <k ces moyens qui réussira le mieux, l^onmie leur application n'e^tpii toujours indolente, et qu'on ne pourrait sans incouvcnienl en essayer un 1res grand nombre, j'ai pensé qu'il serait utile de signaler les principaux de ces instruments, leui's avanla(;es et leurs înconKnienls, en précisant surtout dans quels cas particuliers ils sont pins spécialement applicables.

De tous ces moyens, le plus simple, le moins désagréable pour les malades, et à cause de cela l'un des meilleurs, est sans contredit b ceinture Iiypogaslrique. Sans professer pour elle l'admiration ile M. le professeur Malgaigne, qui la regarde comme un moyen prévue infaillible contre les douleui'squ'ilappellemécaniqiies, je ivconoais qu'elle amène le plus souvent un notable soulagement, et qu'eu outre, ce qui est un grand mérite à nos yeux, elle n'a pas d'iocoB*

(I) Vujei olisenalion placée en [lolc, p. 531, i

r<jbiervaliûn XIS du ii

DES DÉVIATIONS UTÉftlNES. 721

vénienls sérieux. Elle n'a pas, comme on a pu le croire autrefois, Tavanlagc de S(>ul(3vor les inlcslins, el de diminuer la pression supportée par Tutérus; au contraire, il faut reconnaître avec MM. de Caslelnau el Bi^rnier, (juVllc n'agit qu'en diminuant la capacité de la cavité abdominale et en même temps la mobilité des organes qu'elle renferme. Les expériences de M. Barnier (I) établissent nettement que la ceinture liypogastrique, au lieu de diminuer le poids supporté par l'utérus, abaisse cet organe et diminue sa mobilité. Mais, quel que soit son mode d'action, elle soulage notablement bon nombre de malades, et cela qu'elle soit ou non munie de plaquas métalliques doubles ou simples, ou qu'elle soit réduite à une simple ceinture de coutil, telle que celle dont nous avons donné plus haut le modèle (2). Son action paraît soulager également, que la déviation soit une anté ou rétroversion, une anté ou rétroflexion ; malheureusement elle ne donne aucun bon résultat quand il s'agit d'un abaissement très prononcé ou d'une chute plus ou moins complète de l'utérus, et l'on est alors obligé de recourir aux différents pessaires. Mais si, dans bon nombre de cas, les pessaires remplissent les mêmes indications que la ceinture hypogastrique, et môme mieux qu'elle, puisqu'à l'exception de quelques-uns, que l'on doit alors rejeter, ils immobilisent l'utérus et le soutiennent à une certaine hauteur, il faut reconnaître que cet avantage et le soulagement qu'ils amènent, sont compensés par de grands inconvénients. Outre les nombreux soins de propreté qu'ils exigent, la nécessité de savoir les introduire et les placer convenablement (car il faut, pour qu'un pessaire soit bon, que la malade puisse le retirer chaque soir), ils ont d'assez grands dangers. Je ne veux pas les accuser des perforations du rectum ou de la vessie qu'ils ont produites, ri des incrustations qui excorient le vagin et font alors de leur extraction une véritable opération chirurgicale, parce que ces accidents doivent être imputés non aux pessaires eux-mêmes, mais au mauvais emploi qu'on a fait de ces instruments. Mais alors même qu'on ne tient pas compte de ces faits, on ne peut néanmoins refuser que Tapplicalion d'un pessaire n'est pas toujours aussi innocente qu'on pourrait le croire ; ainsi nous avons vu (3) que l'introduction d'un pessaire en

(1) Barnier, Tièse inaugura' c, Paris, 185.%.

(2) Voyez pope 4i7.

3) Voyez rol»fcrvalicn placôo on noie, p. 238.