DE LA PÉRIMÉTRITE POST-PUERPÉRALE

Comme type de la périmétrite à forme aiguë, je vous décrirai d'abord la périmétrite post-puerpéi^aley je vous dirai ensuite quelles nuances symptomatiques distinguent celle qui se développe en dehors de la puerpéralité. Toutes les circonstances qui aggravent le traumatisme puerpéral en favorisent les complications phlegmasiques ; aussi, nous rangerons parmi les causes prédisposantes de la périmétrite : la longueur et la difiiculté du travail, et par conséquent les mauvaises conformations du bassin et les présentations anomales, la primiparité, signalée par tous les auteurs, bien que le hasard de mes observations personnelles ne soit pas favorable à celte assertion, très-vraisemblable d'ailleurs.

Nous mettrons encore au nombre des conditions qui prédisposent à la périmétrite une attaque antérieure de celte maladie et les affections congestives de l'utérus au milieu desquelles la grossesse a pu évoluer : telles que métrite, catarrhe utérin, métrorrhagies. J'ai vu une périmétrite succéder h raccouchement chez une femme qui avait des métrorrhagies depuis doux ans, et dans ce laps de temps avait fait deux fausses ox)uches. J'ai plusieurs fois noté, parmi les antécédents de cette affection, une menstruation irrégnlière avant la grossesse, ou des fatigues excessives avant la parturition.

Plusieurs de mes malades avaient éprouvé des douleurs vives dans les reins et dans Thypogastre, trop communes chez les femmes enceintes

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pour qu'on y aittclieunc grande iniporliince; mais ces douleurs cependant peuvent indiquer une disposition congestive, et, à ce titre, méritent attention.

La régularité du flux lochial a toujours été regardée comme un signe important pour ie pronostic et une condition de l'évolution normale des phénomènes qui succèdent à Faccouchement.

Chez plusieurs malades j'ai noté que, comme prélude de la périmétrite, le flux lochial était resté sanguinolent au delà de l'époque à laquelle il prend ordinairement un autre caractère. Chez quelques-unes, il s'élait transformé en une véritable métrorrhagie. Dans un cas, cet accident durait depuis plus de deux mois quand la malade est entrée à rhôpital.

On voit au début du travail phlegmasique les lochies redevenir sanguinolentes après qu'elles avaient cessé de Tétre depuis plusi(*urs jours. D'autres fois elles diminuent brusquement ou même sont complètement supprimées, sous l'influence d'une imprudence, d'un refroidissement, d'une émotion morale. Je les ai vues, dès le troisième jour, perdœ leur aspect sanguinolent, d'autres fois devenir roussàtres ou être remplacées par un écoulement sanieux ; elles prennent quelquefois une odeur fétide. Ces changements précèdent la périmélrite ou en accompagnent le début. Quand elle est précédée de métrorrhagies, j'ai noté plusieurs fois que c'était précisément au moment où le flux sanguin diminuait ou s'arrêtait qu'éclataient les phénomènes inflammatoires.

Ceux-ci, quand ils ont une connexion directe avec la puerpéralité, se manifestent en général dans les six ou huit jours qui suivent l'accouchement, du troisième au dixième jour, très-rarement pluUH; le quatrième jour est assez souvent indiqué dans mes notes. Cependant leur début ou plutôt l(»ur manifestation peut être retardée : plusieurs malades les faisaient commencer au dix-huitième jour. Dans ce c^is, des causes extérieures sont venues troubler le travail régressif de l'utérus et peut-être surexciter un processus congestif dont l'accouchement avait été le point de départ et qui, jusque-là, était resté latent.

Chez plusieurs malades, c'est cinq ou six semaines a|)rès les couches, c'est-à-dire au milieu du travail qui prépare le retour des règles, que la périmétrite s'est développée.

Des douleurs, du météorisme, de la fièvre, en sont, dans presque tous les ais, les symptomrs initiaux; à ces phénomènes fondamentaux, qui sont presque constants, s'ajoutent des troubles digestifs, de l'inappétence, des nausées, quelquefois des vomissements,

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de la constipalion, plus rarement de la diarrhée, souvent de la dysurie.

Les malades restent couchées sur le dos. Les jambes sont ordinairement fléchies. Le faciès est anxieux, mais il n'offre pas cet aspect grippé, cette altération et cette dépression profonde qu'on observe dans le typhus puerpéral. Le teint est d'une pâleur mate comme il Test après raccouchemenl, mais sans la nuance jaune pyogénique.

Comme dans un très-grand nombre d'affections inflammatoires^ la douleur est très-souvent le premier signal de l'envahissement morbide ; elle est assez souvent vaguement lociilisée au début ; dans beaucoup de cas elle se concentre ou elle a son foyer primitif dans une des régions iliaques, la gauche plus fréquemment que la droite, et dans l'hypogastre. Elle peut se faire sentir aussi dans les reins, dans les fesses ; elle irradie parfois dans l'estomac, dans lanus, dans la vulve, et souvent dans les aines et dans les cuisses, principalement le long de leurs régions antérieure et interne, plus fréquemment sur le trajet des nerfs cruraux que sur celui des nerfs scialiques.

D'autres fois diffuses, les douleurs occupent tout l'abdomen avec des foyers d'origine et de concentration. Cette difl'usion, quand elle est accompagnée de troubles généraux très-accentués, doit faire craindre une généralisation du travail péritonitique.

Des sensations de tension, de pesanteur et de chaleur en sont les caractères les plus habituels ; souvent elles prennent la forme névralgique et deviennent lancinantes ; d'autres fois c'est une torsion, une compression ; d'autres fois, comparées par les malades à des coliques ordinaires, elles sont mobiles comme les gaz intestinaux dont les mouvements les éveillent ou les augmentent.

Quelquefois elles sont expulsives et accompagnent alors des contractractions utérines qui chassent au dehors des caillots sanguinolents.

Elles sont en général exacerbantes ; elles reviennent par intervalles ou se détachent en accès de souffrances aiguës sur un fond de malaise, de poids et d'endolorissement permanent.

Habituellement modérées, elles acquièrent parfois une intolérable violence sans cause appréciable. Les mouvements, la pression, les exaspèrent ; ordinairement elles rendent le décubitus latéral insupportable ; elles deviennent intolérables si la malade se couche du côté affecté ; et si elle s'incline de l'autre coté, elle éprouve une sensation de tiraillement et de poids qui l'empêche de conserver cette attitude. Quelquefois même elles empêchent l'extension de la cuisse sur le bassin ; des crampes s'ajoutent parfois à ces symptômes et aggravent les souffrances. La sta-

tion, la marche, sont souvent impossibles, et si lamaladeaTimprudence de sV risquer, ses douleurs deviennent beaucoup plus intenses; elle ne peut se tenir droite, mais elle marche courbée en avant, la main appuyée sur son ventre comme pour l'immobiliser. Une de mes malades me disait que les secousses d'une voiture lui donnaient une sensation de ballottements douloureux.

Des troubles de sensibilité éloignés ou réflexes peuvent se joindre à ceux qui se manifestent au niveau du foyer morbide. Ainsi quelques malades accusent des élancements douloureux dans les seins. J'ai vu une céphalalgie violente accompagner la périmétrite. Il y a quelquefois de rhyperesthésie des téguments.

Suivant le siège du travail morbide, la douleur pourra se localiser plus spécialement dans telle ou telle région : ainsi^ quand Tinflamma* tion envahit les culs-de-sac latéraux du péritoine pelvien, la douleur se fait d'abord sentir vers les régions iliaques. L'hypogastre en sera le premier foyer, elle pourra être accompagnée de dysurie, d'envies fréquentes d'uriner, de ténesmes vésicaux, si le cul-de-sac utero- vésical est le siège de la phlegmasie. Si c'est le cul-de-sac utéro-rectal, la malade accusera de la pesanteur sur le fondement et sur le périnée, des douleurs anales, de la gène et de la douleur dans la défécation, de la constipation, moins fréquemment de la diaiThée.

Chez quelques malades, la périmétrite, à ses débuts, ne provoque pas de douleurs spontanées : elles s'éveillent alors par le mouvement ou par la pression ; la palpation les développe et permet de constater une sensibilité plus vive du niveau des foyers morbides, quelquefois au niveau des nerfs qui en transmettent l'incitation directe ou réflexe.

Si l'on relire brusquement la main après avoir refoulé la paroi abdominale, on peut produire une douleur en retour^ attribuée d une manière un peu trop absolue peut-être à l'inflammation du péritoine pariétal.

Les formes presque indolentes de la périmétrite m'ont paru plus rares dans celles qui se développent après laccouchement que dans celles qui reconnaissent une autre origine.

Le métèorisme accompagne habituellement la périmétrite : les congestions physiologiques comme les congestions morbides de l'appareil utéro-ovarien donnent très-souvent lieu au développement de gaz intestinaux. Il n'est pas rare d'observer ce symptôme au début de la grossesse, dans l'imminence du flux cataménial. Je l'ai vu coïncider avec des fibroïdes utérins. Toutes les afl'ections congestives de la matrice le produisent très-souvent.

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Le méléorisme dans la périméirile se montre à des degivs divers : nous avons dit quelle pari il pouvait avoir dans l'exacerbât ion des douleurs; il augmente, en général, avecla diffusion de la péritonite ; et quoiqu'il ne soit pas toujours proportionnel à l'i nlensité et à l'étendue du travail morbide, quand il est très-développé, accompagné d'une sensibilité diffuse et de troubles fonctionnels graves, on doit craindre la généralisation de l'inflammation péritonéale.

11 faut se rappeler dans l'appréciation de ce symptôme que chez beaucoup de femmes, chez celles surtout qui ont eu plusieurs enfants, le • ventre peut conserver pendant longtemps après l'accouchement un développement considérable.

Je n'ai jamais rencontré la périmétrite post-puerpérale complètement apyrélique; quelquefois c'est une fébricule très-peu accentuée, revenant,par accès le soir ou pendant la nuit. Souvent, au contraire, un frisson suivi d'une réaction fébrile intense ouvre la scène morbide. Ce frisson peut se répéter, surtout si la malade ne reste pas alitée ; il peut revenir périodiquement; d'autres fois le frisson fait défaut, surtout chez les femmes qui gardent le lit. La fièvns précédée ou non de frissons, peut être continue rémittente ; elle peut présenter le type de la fièvre quotidienne ou double quotidieime, ou revenir par accès irréguliers. Je l'ai vue, après avoir été pendant quelques jours continue, revenir tous lesdeux jours, chez une femme qui avait eu pendant longtemps des accès de fièvre tierce. Dans quehjues cas la lièvre symptomatique de la périmétrite semble continuer la fièvre Iraumatiquo puerpérale, improprement appelée fièvre de lait, et le développement anomal de celle-ci peut, dans quelques cas, faire pressentir cette complication. Dans ce c^s aussi, la congestion utérine fait révulsion à la congestion mammaire et la sécrétion lactée est ordinairement nulle ou peu abondante. Des sueurs profuses, incommodes, épuisantes, accompagnent très-souvent l'évolution de la périmétrite, surtout (|uand elle tend à la suppuration.

Tandis que les phénomènes que nous venons d'indiquer signalent l'invasion de la périmétrite, l'examen du malade en conlirme cX en précise la signification. La palpation fait constater la sensibilité du ventre, plus marquée dans certaines régions, précisément dans celles qui correspondent aux foyers phlegmasiques ; en même temps elle trouve des rénitences localisées, dues d'abord à des contractions musculaires que la douleur provoque, plus tard au développement de la tumeur inflammatoire; * celle-ci, en général, est plus promptement accessibleà la pal pation abdomi-

nalc quciïul elle occupe les ligaments larges que quand elle sîége dans les culs-de-sac [xh-ilonéaux. Dans ce dernier cas, c'est en refoulant la paroi abdominale, autant que sa sensibilité le permet et avec la prudence que , commande Texistence d une péritonite, qu'on perçoit, non pas d*Abord une tumeur circonscrite, mais une résistance profonde qu'on ne trouve pas du côté opposé ou dans les parties voisines, et qui est douloureuse sous la pression.

J'ai une fois constaté par la palpatîon ces frottements péritonéaux qu'on rencontre dans d'autres péritonites.

Le loucher vaginal n'est pas toujours possible au début de la périniétrite, surtout de c(*lle qui succède à l'accouchement ; le médecin doit s'arrêter devant Textréme excitabilité des organes génitaux qui, exaspérée par ces explorations, peut augmenter le stimulus inflammatoire. D'ailleurs, à cette période, il fournit souvent peu ou i)oinl de renseignements : un peu de résistance et de sensibilité dans un ou plusieurs des culs-desac utérins sont les premières anomalies appréciables par le toucher. Au bout de quehjues jours ce cul-de-sac s'abaisse et bombe du C(Mé du vagin ; il donne au doigt une sensation d'élasticité demi-fluctuante qui fait place à une rigidité de plus en plus accentuée, à mesure que la maladie a duré plus longtemps, à moins qu'elle ne se termine par suppuration, ce qui en modifie les c<iractères objectifs, comme nous l'indiquerons plus tard.

J'ai rencontré celte tumeur dans les conditions de puerpémlilé, occupant le plus souvent le cul-de-sac gauche ou le cul-de-sac postérieur, plus rarement le cul-de-sac antérieur, plus rarement encore le cul-desac droit. 11 n'est pas rare (pfelle occupe à la fois la partie conliguë de deux culs-de-sac, ou qu'en remplissant un, elle se prolonge par ses deux extrémités dans les diMix culs-dc-sac voisins. Elle peut être ainsi latéropostérieure ou postérieure bilatérale, etc.

Quand elle a acquis un certain développement, il devi<'nt en général facile d'en mesurer l'épaisseur en soulevant avec le doigt le cul-de-sac vaginal afl'ecté, et refoulant avec l'autre main la partie correspondante de la paroi abdominale.

Ce mode d'exploration, quand la partie antérieure du ventre est souple, permet de distinguer les |)lus petits épaississements, les simples rigidités des culs-de-sac latéraux ou antérieurs; pour le cul-de-sac postérieur il est souvent utile de combiner le toucher rectal avec le loucher 'vaginal; en introduisant l'index dans le rectum et le pouce dans le vagin, on peut entre ses deux doigts explorer la cloison recto-vaginale et sou-