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A'ont palper la partie inférieure de la tumeur, étudier ses connexions avec l'utérus, les changements qu'elle subit dans ses dimensions et dans sa consistance. Le loucher rectal seul fournit déjà sur ce point d'utiles rensei'înements, et il peut être utile de le pratiquer isolément avant de le combiner avec le toucher vaginal. Le doigt introduit dans le vagin y sent une chaleur anomale et souvent des battements artériels qu'on peut constater d'ailleurs toutes les fois que les artères vaginales sont soulevées et reposent sur un plan résistant.

L'utérus, toujours volumineux après l'accouchement, peut se tuméfier encore sous l'influence de la congestion qui l'envahit; dans tous los cas son évolution régressive est suspendue ou ralentie ; il est lourd, gros ; le col est entr'owvert, ce qui ne peut pas être imputé entièrement aux conditions de puerpéralité , car nous retrouvons très-souvent celte béance du col dans les périmétriles non puerpérales ; il est en général sensible au toucher, mais le [)hénomène important, canictéristique de la phlegmasie circum-utérine, c'est l'immobilité de l'utérus. On ne constate d'abord qu'une mobilité plus restreinte, de la douleur et de la gène quand on cherche à imprimer à l'utérus quelques mouvements, surtout à l'entraîner du coté opposé au coté malade. Plus tard le manque de mobilité devient plus accentué, enlin arrive un moment où l'utérus est enclavé, enserré par la gangue inflammatoire qui l'enveloppe.

Habituellement, dans la périmétrite post-puerpérale, le fond de l'utérus peut être senti au-dessus du pubis, annexé à la tumeur qui, quelquefois, le déborde des deux cotés ; ou elle forme à côté de lui un plastron qui le dépasse et donne à la main la sensation d'une induration plate et solide qui double la paroi abdominale, au-dessus du ligament de Fallope, et s'étend parfois jusqu'à la hauteur de la zone ombilicale.

En même temps qu'il est immobilisé, Tulérus est repoussé du coté opposé à la tumeur : tantôt il est déplacé sans changement dans sa direction; tantôt, et plus souvent, il est incliné ou courbé sur son axe en avant, en arrière, sur les cotés ; (luehjuefois, moins fréquemment peut-être (|ue dans le phlegmon du ligament large, il est refoulé en haut, et, chez quelques malades, il est difficile de l'atteindre par le toucher ; souvent, il est abaissé, et le col se rapproche de l'orifice vulvaire. Il n'est pas rare qu'il subisse un mouvement de rotation, de telle sorte que l'une de ses commissures regarde en avant et l'autre en arrière.

11 m'est arrivé de sentir au début de la phlegmasie une petite tumeur arrondie, lisse, qui avait le volume de l'ovaire et qui m'a paru pouvoir lui être attribuée. D'autres fois on distingue une saillie oblique flexueuse

qu'on est leiilé de rapporter à la trompe. Ces organes peuvent, en effet, contracter des adhérences avec le fond des culs-de-sac périlonéaux.

Dans la rapide esquisse que je vous ai Imcce des premiers symptômes de la périmélrite, je vous ai indiqué les retentissements morbides que l affection des organes pelviens déterminait dans les autres appareils organiques. Comme dans la plupartdes cas où le péritoine est touché par le processus inflammatoire, l'estomac subit une impression réflexe qui, souvent, s'exprime par des nausées et par des vomissements. S'ils ne sont pas constants, ces phénomènes sont très-communs au début de la périmétrite; quelques malades n'ont que des nausées, d'autres ont des vomissements répétés : d'abord alimentaires, puis bilieux, ils peuvent persister pendant plusieurs jours; cependant, en général, ils cèdent assez promptement quand la fluxion congestive^ plus diffuse d'abordi s'est localisée dans le bassin.

Il n'est pas rare qu'ils reparaissent à chaque recrudescence que subit la maladie; et si celle-ci marche vers une terminaison funeste, le retour des vomissements, leur opiniâtreté incoercible est parfois un des signes de cette situation désespérée.

Si les contractions spasmodiques de l'estomac n'accompagnent pas toujours la périmétrite, presque toutes les malades accusent de Tinappétence, et beaucoup se plaignent d'avoir la bouche mauvaise ; j'ai vu ces troubles gastriques, constituant un des phénomènes dominants de la maladie chez des malades qui s'opiniâtraient à se lever, disparaître en grande partie sous l'influence du repos horizontal.

La constipation, si habituelle dans les péritonites, marque le plus souvent le début de la périmétrite et peut se prolonger pendant toute sa durée.La compression du rectum et de l'S iliaque par la tumeur inflammatoire peut y contribuer.

Mais d'autres fois aussi l'incitation morbide congestive se propage à l'intestin et la malade a de la diarrhée : celle-ci se montre quelquefois d emblée; souvent elle succède à la constipation, qui, elle aussi, peut succéder à la diarrhée. Ces deux symptômes alternent chez quelques malades. J'ai vu la périmélrite provoquer une récidive de dysenterie chez une malade qui en avait été atteinte trois ans auparavant. J'ai observe une diarrhée grave succédera un purgatif. La constipation prend quelquefois des proportions exorbitantes. Je l'ai vue persister pendant plusieurs semaines, une fois pendant quarante jours, et, dans ce c^is, après avoir résisté à tous mes efforts, faire place à des évacuations liquides et à des vomisse-

DE LA PÉniMÉTRITE. 6ï5

mcnts qui proc<»dèrcut la mort. Les lésions que je trouvai à l'autopsie sont assez intéressantes pour que je vous rapporte cette observation.

Le 13 mai 1859 entrait dans mon service à riIôtel-Dicu une femme âgée de dix-sept ans, chlorotique et d'une santé habituellement mauvaise. Elle était sujette à de la dyspepsie, à des palpitations, à de la lcucon*hée ; la menstruation était irrégulière et peu abondante.

Comme curiosité anatomique, j'ajouterai que sa peau, depuis la partie supérieure de la poitrine jusqu'au milieu des cuisses^ offrait une coloration brun foncé qui lui donnait l'apparence d'une origine africaine. Cette coucbepigmentaire qui avait toujours existé, dit-elle, dessinait une espèce de tablier limité latéralement par des lignes qui s'étendaient de Tangle des côtes à la crête iliaque.

Cette femme, accouchée depuis un mois^ avait été tourmentée pendant sa grossesse par de fréquents vomissements. L'accouchement s'était bien passé; elle s'était relevée après huit jours, quoiqu'elle eût conservé des douleurs vagues et de l'inappétence. Le lendemain, neuvième jour après Taccouchement, elle fut prise de frissons violents avec claquement des dents, qui se répétèrent sans régularité, et furent remplacés les jours suivants par des frissonnements peu intenses^ revenant surtout le soir. A partir du quinzième jour suiTÎnt une constipation opiniâtre; le vingt et unième, une douleur se manifesta sur la face dorsale du pied gauche, début d'un phlegmon qui était arrivé à suppuration le jour de son entrée à l'hôpital.

L*écoulemcnt lochial, après avoir été supprimé, était revenu depuis quelques jours sous forme d'un liquide sanguinolent et sanieux.

La veille de son entrée, la première fois depuis sa couche, cette femme avait été prise de vomissements. Depuis quinze jours elle n'avait pas été à la selle. Elle se plaignait d'une sensation très- pénible de barre hypogastrique; le ventre était ballonné, résistant; sur le trajet du côlon et profondément au niveau de la région iliaque droite on sentait une rénitence plus accentuée. L'hypogastrc et l'hypochondre droit étaient douloureux à la pression. Les mouvements des membres inférieurs avaient conservé leur liberté.

Je voulus pratiquer le toucher, mais il fut rendu impossible par la saillie considérable que faisait dans le vagin le rectum distendu par les fèces, et par les doulcui-s excessives que cette exploration provoquait.

Je n'hésitai pas cependant à diagnostiquer une phlegmasie circum-utérinc, et pour solliciter doucement l'action de l'intestin sans employer les purgatifs énergiques, qui trop souvent exaspèrent la péritonite, pour opposer en môme temps à celle-ci une médication active, je prescrivis des lavements émoUienls et à l'intérieur 20 centigrammes de calomel en dix doses, dos onctions mercurielles belladonées sur le ventre et des cataplasmes. 11

IkUQ CLINIQUE MEDICALE.

y eut une amëlioralion notable, la fièvre diminua et disparut; les vomisse-, mcnls cessèrent; le sommeil rc\int, mais la eoiislipation résista. Je me décidai alors à donner de l'huile de ricin, mais elle resta sans résultat. Comme la peau était sèche, je fis prendre à la malade des bains tièdes.

Le huitième jour après son entrée, survint une éruption miliaire qui put être imputée aux onctions hydrargyriques.

Le onzième jour, elle avait une évacuation peu abondante de matières noirâtres, poisseuses, rendues en petite quantité et avec des ténesmes extrêmement pénibles.

Le toucher put alors être pratiqué, mais au prix de vives douleurs; il me fit constater que l'utérus était très-élevé, peu mobile, accolé à la paroi droite du bassin ; la base du ligament large de ce côté était le siège d'une vive sensibilité; le rectum était encore distendu par des matières, ce qui devait contribuer à repousser l'utérus en haut. Je ne voulus pas prolonger l'exploration à cause des souflrances qu'elle causait à la malade ; mais, la répétant au bout de quelques jours, je constatai positivement l'existence d'une tumeur au niveau du ligament large, et en outre l'existence d'un empâtement semi-lunaire qu'on faisait saillir dans le vagin en comprimant la partie droite de la région hypogastrique, et qui enveloppait le col; celui-ci avait pris une direction oblique et sa connnissure droite regardait en ai'rière.

Cependant était survenue une stomatite légère qui céda à l'emploi du chlorate de soude. Cette sensibilité de l'organisme à l'action du mercure est presque toujours un signe favorable et me faisait espérer la résolution de la phlegniasie circum-utérine. En efl'et, huit jours après, je constatai par le toucher que l'utérus avait repris sa direction normale et en grande partie sa mobilité; la tumeur en fer à cheval qui embrassait le col avait disparu, et la rénitence abdominale avait considérablement diminué. Le rectum restait toujours distendu par des matières; la constipation ne cédait pas aux lavements répétés et variés que j'avais prescrits. Je me demande aujourd'hui si mes prescriptions avaient été exécutées et si la malade qui redoutait ce remède n'avait pas obtenu de Tinfirmière de la salle d'en ôtre exemptée. Quand une médication ne donne pas le résultat qu'on en attend, la première chose à faire, à l'hôpital surtout, c'est de s'assurer qu'elle a été, et qu'elle a été convenablement administrée. Quoi qu'il en fut, la malade n'avait pas d'évacuations, celles que nous avions obtenues onze jours après son entrée avaient été très-peu abondantes et n'avaient pas fait cesser la distension de l'intestin ; celui-ci en réalité ne s'était pas vidé depuis quarante-deux jours, sans qu'aucun phénomène d'obstruction se lut manifesté et sans que la malade parût en souffrir très-notablement. J'ordonnai de nouveau un purgatif doux, pour solliciter encore l'action intestinale sans réveiller la phlegniasie pelvienne ; presque aussitôt après, la malade évacua en très-grande quantité des matières poisseuses comme celles qu'elle avait

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rendues seize jours auparavant, avec de violentes douleurs sur le trajet du côlon et principalement au niveau du rectum.

En môme temps le pouls devint petit, très-fréquent; la respiration s'embarrassa; le sommeil était agité, troublé par des rêvasseries; le faciès s'altéra profondément; les globes oculaires s'enfoncèrent dans leurs orbites. Des vomissements bilieux très-fréquents alternaient avec des déjections alvines poisseuses : on eût dit une sorte de choléra bilieux. L'absence de ballonnement et l'intensité de la diarrhée me firent repousser la pensée d'une péritonite. Je combattis en vain ces accidents par de la glace et de l'opium à haute dose ; ils persistèrent plusieurs jours et la malade succomba.

A l'autopsie^ le péritoine abdominal ne présentait, comme je l'avais prévu, aucune altération. La surface des intestins était cyanosée; mais on n'y trouvait aucune trace d'injection inflammatoire ni de néomembranes* Le travail morbide s'était concentré dans l'excavation pelvienne : le péritoine y était injecté, tapissé en différents points et notamment à la surface de l'utérus et de ses annexes de néomcnibranes dont quelques-unes étaient vascularisées. L'utérus, plus volumineux qu'à l'état normal, était incliné en avant et à droite, et maintenu fixé dans cette position par des brides résistantes qui l'unissaient à la face postérieure de la vessie. Une anse d'intestin grêle et l'appendice iléo-cœral adhéraient aux anneaux du côté droit; le tissu cellulaire du ligament large du môme C(Mé était induré. Dans son épaisseur était creusée une cavité qui contenait une matière puriforme, concrète. Mais les lésions les plus remarquables existaient dans le gros intestin. La muqueuse du rectum était épaissie, boursouflée, mamelonnée, couverte de fausses membranes grisâtres et d'ulcéralions; elle était décollée des couches sous-jacentes de l'intestin; elle présentait, en un mot, des lésions analogues à celles de la dysenterie grave. Les mômes lésions existaient, mais moins prononcées, dans l'S iliaque; dans le restj de l'étendue du gros intestin, la muqueuse était épaissie, vivement injectée, et présentait de distance en distance des ulcérations larges et profondes qui se retrouvaient jusque dans le copcum. Ces lésions s'arrêtaient ù la valvule iléo-caecale.

Ainsi, la phlegmasie circum-utérine était bien en voie de résolution ; elle occupait à la fois le péritoine pelvien et le ligament large du côté droit : coïncidence très-fréquente et qui confirme ce que nous avons dit de l'unité pathologique de ces deux variétés morbides; les néoplasies inflammatoires étaient en grande partie organisées, transformées en adhérences; restait dans le ligament large un de ces petits noyaux punilents, qui ne sont pas rares après la périniétrite, qui peuvent pendant des mois, pendant des années, rester au milieu des organes pelviens, y dormir en quelque sorte, puis, sous l'influence d'une incitation, s'éveiller tout h coup et devenir le point de départ et comme le germe d'une nouvelle inflammation circum-utérine.

On peut se deuiander si la présence prolongée des matières dans Tin-

lllxS CLINIQUE MÉDICALE.

teslin n*a pas élo une des causes de cette dysenterie terminale ; sans contester leur action irritative, je dirai que j'ai vu les mêmes îiccidents accompagnés des mômes lésions survenir chez une malade qui n'avait eu qu'une constipation passagère, suivie d'une diarrhée rebelle, et Chomel avait déjà signalé des phénomènes cholériformes comme une complication possible de la métro-péritonite.

La périmétrite est donc presque toujours accompagnée de troubles des fonctions intestinales : constipation ou diarrhée; la défécation est Irèssouvent douloureuse, quelquefois accompagnée de ténesmes et de spasmes de l'anus.

C'est aussi à une irritation par voisinage du foyer morbide qu'il faut attribuer ces troubles de la miction : envies fréquentes d'uriner, dysurie, ténesmes, douleur en urinant, qui sont plus accentués, plus rapides dans la péritonite utéro-vésicale, mais qu'on observe aussi dans les autres formes de périmétrite, surtout quand le foyer morbide occupe le cul-de-sac rélro-utérin. L'utérus refoulé en avant comprime dans c? cas la vessie.

La soif en général est vive; j'ai souvent noté la coloration rouge de la langue; d'autres fois elle est rouge et cnnpàlée : l'inippétcnce est à peu près constante, quelquefois absolue. Le sommeil est troublé; sou- A'cnt il fait complètement défaut.

Une fois développée, la périmétrite, dans les circonstances les plus favorables, n'arrive pas à résolution avant plusieurs semaines, le plus souvent avant que le retour des règles se soit accompli et que l'excitation qu'elles auront provoquée se soit apaisée. Si telle doit être la tenninaison de la maladie, les douleurs se calment, le ventre s'affaisse, la fièvre tombe, les troubles digestifs disparaissent graduellement, l'appétit renaît ; la malade trop souvent se croit guérie parce qu'elle ne souffre plus; mais malheur à elle 1 si elle cède a cette décevante illusion, si elle se lève prématurément avant qu'une crise menstruelle régulière ait confirmé et éprouvé la guérison, avant que le médecin ait constaté, par le toucher, que l'engorgement inflammatoire a disi)aru et que Ikitérus a, en grande partie du moins, reconquis sa liberté. Très-souvent alors ce mode d'exploration fait constater que dans le travail d'organisation et de rétraction des néoplasmes inflammatoires, l'utérus a contracté des adhérences avec les parties voisines ; très-souvent il a subi des inflexions ou des déviations qui deviennent permanentes. J'ai souvent vu, au contraire, les rotations sur son axe disparaître après la résolution. Une circonstance digne d'être notée dans ces déviations et cesectopies utérines, c'est qu'elles ont presque toujours lieu après la résolution, dans un

DE LA PÉRIMÉTRITE. kM

sens contraire à celui dans lequel elles s'étaient d'abord produites, pendant la période active de la maladie : ainsi, lorsque la tumeur inflammatoire occupe le cul-de-sac postérieur, Tutérus est d'abord repoussé en avant et souvent antéversé ; après la guérison, il sera attiré vers le sacrum, et, dans bien des cas, rétroversé ou rétrofléchi ; s'il était refoulé vers le cul-de-sac droit, on le trouvera adhérent au côté gauche du bassin et quelquefois incliné ou infléchi dans cette direction.

Presque toujours, aux approches de l'époque menstruelle, le molimen congestif qui la prépare retentit sur le foyer morbide, y réveille un certain degré d'incitation : les douleurs reparaissent; parfois la fièvre se rallume jusqu'au moment où le flux menstruel prend son cours ; quelquefois alors les changements de direction et de position de l'utérus lui créent des obstacles et sont une cause de souffrance. Si les règles ne viennent pas, le médecin doit être attentif à surveiller cette crise, dont M. Bemutz a si bien fait ressortir l'importance capitale : s'il n'intervient pas pour favoriser les règles ou pour les suppléer, si la malade n'est pas maintenue dans un calme et dans un repos absolus, et dans cette horizontalité sur laquelle je reviens toujours, qui font de l'hémorrhagie menstruelle une saignée résolutive et un des agents les plus efficaces de la guérison, alors on voit éclater une rechute avec des symptômes analogues à ceux qui avaient marqué la premièi^e invasion ; cependant ils sont générale* ment moins violents. Mais il faut le plus souvent attendre l'époque menstruelle suivante pour obtenir une guérison définitive.

Telle est la forme franche, simple de la périmétrite postpuerpérale; mais il n'est pas rare qu'elle se complique d'autres symptômes, même dans les cas où elle doit aboutir à la résolution.

Ainsi quand la fièvi^e a prolongé sa durée, elle est souvent accompagnée de sueurs nocturnes profuses qui épuisent l'organisme; quelquefois une toux quinteuse sèche s'y ajoute, et peut, comme Ta noté M. Berautz, jointe à cette fièvre avec redoublements vespéraux et à physionomie hectique, simuler les symptômes de la phthisie pulmonaire. J'en ai observé plusieurs exemples. Quelquefois même, suivant cet observateur éminent, l'auscultation, dans ce cas, pourra faire entendre des râles suspects qui, comme tout cet ensemble symptomatique, disparaîtront avec la périmétrite. J ai vu, chez deux malades, ces bronchites se compliquer d'une pleurésie, qui fut double chez l'une d'elles, et, malgré cette complication, la teiminaison être favorable.

A l'insomnie, presque constante au début de la maladie, se joignent souvent, comme troubles nerveux, de la céphalalgie, du délire pendant cumBAU Di 1IU8ST. — Clin. méd. 11. — 20

&50 CLimOUB MÉDICALE.

les paroxysmes fébriles, quelquefois des syncopes , chez les malades affaiblies par des perles abondantes ; enfin, chez les hystériques, la périméirite peut mettre en jeu Télément névropathique qui môle ses symptômes propres aux anomalies de l'innervation qui dépendent de la phlegmasîe pelvienne. M. Nonat a cité des observations de paralysie des membres supérieurs liée à la périmétrite.

L'anémie, si habituelle après Taccouchement, augmente encore sous rinfluence de la périmétrite et favorise le développement de ces accidents névropathiques, qui peuvent à leur tour inciter le travail congestît

Une fois celui-ci complètement éteint, les malades ne sont pas quittes avec les névralgies : comme des pleuralgies succèdent à la pleurésie, de rhystéralgîe, des douleurs pelviennes et lombo-abdominales succèdent à la périmétrite. Elles reviennent quelquefois pendant un temps très-long, à des intervalles variables, parfois sans cause appréciable, plus souvent sous Tinfluence de fatigues, de refroidissements, de la congestion menstruelle. Aigués, eh général lancinantes, suivant des directions déterminées, apyrétiques, accompagnées de jactitation , elles ne seront pas confondues avec les douleurs inflammatoires, plus diffuses, plus continues, ordinairement plus sourdes, qui condamnent la malade à rimmobilité et sont accompagnées d'une réaction fébrile.

Quand ces douleurs sont très-vives, elles peuvent appeler sur Tappareit uléro-ovarien une fluxion passagère qui souvent s'exprime par un écoulement leucorrhéique, qui, môme, si la malade commet quelque imprudence, si surtout elle est dans la période cataméniale, peut favoriser une récidive de la péritonite.

Parmi les complications moins fréquentes de cette affection que j'ai cependant plusieurs fois observées, je citerai l'adénite inguinale profonde. J'ai plusieurs fois senti au-dessus du ligament de Fallope, en refoulant la paroi abdominale, une induration superficielle, mamelonnée, sans connexion immédiate avec la tumeur inflammatoire, et qui m'a paru devoir être attribuée à l'engorgement des ganglions lymphatiques profonds ; je l'ai vue coïncider une fois avec une adénite superficielle, et une autre fois persister après la résolution de la périmétrite. Des crampes, une névralgie crurale ont accompagné chez une malade cette tuméfaction! 11 est probable que les ganglions lymphatiques subissent sou« vent le retentissement de la phlegmasîe pelvienne, mais leur engorgement se perd dans la tumeur inflammatoire à laquelle ils sont le plus souvent annexés ; et, dans d'autres cas, la rénitence douloureuse de la région iliaque empêche de les atteindre.

DE LÀ PÉHIMÉTRITE. ^51

J(' citerai encore la phlegmatia alba doleiis qui se montre généralement d'un seul côté, mais peut envahir les deux membres inférieurs, ou d'autres fois une partie limitée de ces membres. Quelquefois, sans phlegmatia alba, on observe un empâtement œdémateux des membres inférieurs.

Dans deux cas j'ai vu un phlegmon du dos du pied survenir au début de la périmétrite, qui une fois se termina par suppuration, et Fautre fois (c'était chez cette malade dont j'ai rapporté l'observation), aboutit à une recto-colite mortelle. Mais, là encore, il y avait une petite collection purulente dans le ligament large, de sorte que ce phlegmon peut être considéré comme l'expression d'une tendance pyogénique de la périmétrite.

Des herpès labialis, de l'urticaire, du prurit vulvaire, de lamiliaire^ se sont montrés chez quelques-unes de mes malades. La dernièi*e de ces affections cutanées est connexe à des transpirations abondantes , les autres manifestent quelque dis|)osition constitutionnelle mise en jeu par la maladie accidentelle.

DE liA PÉHIMÉTRITE

— DBUXIEWt UtçOlf —

PÉRIMÉTRITE AlGUE TERMINÉE PAR SUPPURATION.

Sommaire, — PiRmATRiTE aiguS tekhiuée par suppuration. — Conditions pathogé* niques.

Symptômes Yariant suivant lo siège du foyer. -^ Signes. — Terminaisons. — La résorption est-elle possible? -r Observation à Tappui de cette opinion. — OuTerture spontanée du foyer au dehors: dans le rectum, le vagin, à travers la paroi abdominale, au niveau de l'anneau crural, dans la cavité péritonéale. — Danger d*eiplorations imprudentes. — Phénomènes consécutifs à l'ouverture : guérison rapide, lente, écoulement prolongé du pus, fistule permanente. — Abcès à répétitions. — Mécanisme habituel de l'ouverture du foyer dans l'intestio. — Pénétration de l'air dans le foyer. — Evacuation incomplète.

PiRiMÉTRiTc A1GCÊ N05 PUERPÉRALE. — Gauses qui la produisent. — Troubles menstruels. — Marche. — Nuances particulières Tariant suivant les causes. — Phénomènes consécutifs.

PÉRnÉTRrrs subaiguë. — Conditions qui impriment à la maladie cette marche subaiguë. — Nnanccs symptomatiques qui la caractérisent. — Métrorrhagics. — > Douleurs. — Fièvre. — Bcsolulion. — Suppuration. — Observations.

Névralgies consécutives. — Noyaux d'induration et abcès enkystés persistant après la guérison apparente. -* Catarrhe utérin.

Messieurs ,

Nous avons décrit la périmétrite dans sa forme aiguë, bénigne, régulière, marchant vers la résolution, qui en est, je le crois, malgré Topinion contraire du docteur West, la terminaison la plus fréquente, quand elle est convenablement traitée. Mais elle peut se terminer par suppuration, et la puerpcralité imprime à l'économie une tendance pyogénique qui rend cette terminaison plus commune après Taccouchement que dans toute autre condition étiologique.

I>a persistance de la fièvre, le retour des frissons, la violence du pro«

IlB LA PÉRIMÉTRITB. A5S

cessus inflammatoire, Tétat de débilitation et d'épuisement de l'organisme, Topiniàtreté des douleurs, peuvent faire craindre cette terminaison ; c'est surtout dans la périmétrite suppurée qu'on observe ces sueurs profuses, ces toux phthysoîdes que nous avons indiquées dans la forme bénigne. En général, l'inappétence persiste, les vomissements se réveillent et peuvent devenir incoercibles. Chez quelques malades la diarrhée accompagne les autres phénomènes hectiques; elle prend quelquefois la forme dysentérique, et, accompagnée de vomissements incoercibles, signale une complication de recto-colite ulcéreuse. En même temps, dans la tumeur qui acquiert des dimensions plus considé* râbles, la palpation et le loucher font constater une élasticité uniforme, une dépressibilité, parfois une véritable fluctuation qui peut être transmise au doigt placé dans le vagin par la main qui presse sur la région hypogastrique. Au voisinage de la tumeur on sent souvent un empâtement œdémateux qui marque quelquefois la voie dans laquelle se dirigera le pus pour s'ouvrir une issue au dehors. Si, suivant sa tendance la plus commune, il se porte vers le rectum, le toucher recto* vaginal permettra de suivre la marche descendante de la collection purulente. En palpant la cloison recto-vaginale, entre le pouce et l'index, on mesurera l'épaississement qu'elle a subi ; on constatera l'infiltration séreuse dépressible qui entoure l'abcès. Quelquefois même on sent d'un doigt à l'autre cette mollesse élastique équivalente à la fluctuation. La défécation devient de plus en plus douloureuse et de plus en plus difficile, s'il n'y a pas de diarrhée.

Dans un cas de ce genre, j'ai vu une malade rendre involontairement dans un bain des matières solides : comme si la puissance contractile du sphincter anal était affaiblie. La veille de l'ouverture de l'abcès, un lavement provoqua chez elle une sensation de brûlure dans le rectum, à laquelle succédèrent des tiraillements douloureux dans le ventre ; ces symptômes furent suivis de Texpulsion de pus mêlé de sang et d'un mucus concret, membraniforme.

Si l'abcès occupe le cul-de-sac antérieur, c'est la miction qui sera surtout troublée. Dans les inflammations des culs-de-sac latéraux, on observera surtout des névralgies, des troubles circulatoires, quelquefois h flexion ou même la contraction des membres inférieurs.

Quand la tumeur inflammatoire est en rapport avec la paroi abdominale, celle-ci s'immobilise, s'empâte; elle peut devenir le siège d'un véritable phlegmon ou de petits phlegmons multiples qui communiquent avec le foyer principal. Il y a péritonite pariétale et inflammation du

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tissu conjonctif qui double la séreuse. En môme temps que ces signes locaux sont devenus de plus en plus saillants, rallération de la nutrition s'est accentuée davantage; les fonctions digestives ont été plus languissantes et plus irréguliëres ; Tanémie est devenue plus prononcée; le teint a pris cette teinte jaunâtre qui accompagne si souvent les vastes suppurations.

La collection purulente une fois limitée, habituellement les douleurs diminuent, et une rémission se fait sentir dans Tétat général de la malade. Elle n'a lieu d'autres fois qu'après l'évacuation du foyer ; et encore il n'est pas rare qu'elle ne se fasse pas sentir immédiatement après cette évacuation.

Il peut arriver qu'avec tous les signes extérieurs d'une collection purulente et, sans qu'un examen minutieux permette de constater la sortie du pus au dehors, la tumeur s'aiïaisse graduellement et finisse par distparattre. Était-ce bien du pus qui était contenu dans cette collection liquide, ou n'était-ce que du séro-pus? 11 est permis de concevoir des doutes à cet égard. Cependant on voit dans d'autres circonstances des collections de pus être résorbées; on l'observe quelquefois dans la variole, dans certaines adénites suppurées. Le docteur West en admet la possibilité pour les abcès pelviens. Quelle que soit l'explication qu'on adopte, le fait est incontestable. J'ai vu plusieurs fois des tumeurs fluctuantes, offrant tous les caractères objectifs des collections purulentes, assez saillantes dans quelques cas pour que j'aie cru devoir en préparer l'incision par des applications de cautères, comme je le fais habituellement, diminuer graduellement et disparaître. Bien entendu, je m'assurais, par un examen minutieux de toutes les excrétions, que le pus ne prenait pas une autre voie pour s'échapper au dehors.

Mais dans la grande majorité des cas de périmétrite aiguë suppurée, la collection liquide se fait jour à l'extérieur par l'intermédiaire d'une des cavités naturelles ou à travers la peau. Le plus souvent c'est l'intestin qui lui livre passage, et le pus sort mêlé aux matières fécales. Quelquefois l'abcès s'ouvre dans la vessie, plus rarement dans le vagin. Dans quelques cas le péritoine pariétal et le tissu conjonctif sous-jacent sont, comme nous l'avons dit, envahis par l'inflammation, et le foyer peut se vider il travers la paroi abdominale; on l'a vu, et je l'ai vu moi-même, sortir au niveau de l'ombilic. Très-rarement, suivant le muscle iliaque et les vaisseaux fémoraux, il viendra faire saillie au niveau de l'anneau crural. Il peut dans quelques cas s'ouvrir successivement une issue par plusieurs de ces voies ; et le pus est versé à l'extérieur par plusieurs

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ouTcrtures, par le vagin et par le rectum, par riiitestin et par la surface de la peau, etc., circonstance fâcheuse qui ajoute à la gravité delà maladie. Enfin on a vu le kyste purulent se rompre dans la cavité péritonéale et une péritonite généralisée mortelle en être la conséquence, M. Bernutz a cité une observation dans laquelle ce redoutable accident paraissait avoir été provoqué par l'exploration de la tumeur. Il ne faut pas perdre de vue la possibilité de cette rupture, et être extrêmement prudent et réservé dans lexamen des malades, surtout quand on croit à Texistence d'une collection purulente intra-abdominale. Les abcès du cul-de-sac utéro-rectal et des cuis-de-sac latéraux s'ouvrent le plus souvent dans l'intestin, au-dessus du sphincter interne, d'après le docteur West.

Les ouvertures les plus favorables sont celles qui se font par le rectum et par le vagin : généralement alors le pus s'écoule rapidement et la guérison ne se fait pas attendre. Parfois cette évacuation peut échapper au médecin : il n'est pas toujours facile de reconnaître au milieu des matières fécales liquides la présence du pus; et, d'une autre part, rien ne ressemble plus à ce liquide que certains écoulements vaginaux. Après l'ouverture du foyer, le volume de la tumeur ne diminue pas toujours autant qu'on aurait pu s'y attendre : l'induration de ses parois peut persister pendant longtemps ; ce n'est qu'au bout de plusieurs semaines, quelquefois de plusieurs mois, que se résorbent ou s'organisent ces néoplasies inflammatoires qui l'enveloppent et réunissent entre eux les organes voisins.

L'écoulement du pus peut durer plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois. La fistule qui lui donne passage peut devenir perma-* nente. Plus souvent, et j'en ai vu des exemples, les parois du foyer n'adhèrent pas entre elles ; le pus y est sécrété lentement, sourdement ; puis quand il y est accumulé en certaine quantité, ou quand quelque stimulus extérieur vient inciter ce foyer morbide, la malade est prise de douleurs aiguës, quelquefois de frissons, de fièvre, de vomissements; et après quelque temps de cette scène morbide, dont la violence peut quehjuofois faire craindre l'imminence d'une péritonite généralisée, elle rend du pus par la voie qu'il avait déjà suivie. Alors tout ce tumulte s'apaise, les organes affectés rentrent dans le silence ; la malade peut se croire complètement guérie, jusqu'à ce qu'une nouvelle crise, qui coïncide le plus souvent avec la période menstruelle, vienne dissiper cette illusion et la plonger dans de nouvelles inquiétudes pour l'avenir. J'ai vu chez une dame ces accidents se répéter ainsi jusqu'à la ménopause, qui, en faisant cesser l'activité fonctionnelle de l'appareU

utéro-ovarien, éteignit en même temps le foyer morbide situé dans sa sphère organique.

En général, quand le foyer purulent s'ouvre dans un des conduits naturels, il s\ ouvre par sa partie déclive ; et le pus, obéissant aux lois de la pesanteur, se trace à travers les tuniques de ce conduit un trajet oblique de haut en bas. Il résuie de cette disposition, sur laquelle insistait Chomel, que, da^s l'intestin, le passage des matières et la distension de sa cavité effacent ce conduit en le comprimant et par cela même empêchent le passage des matières intestinales dans le foyer. Dans certains cas, cependant, cette disposition n'existe pas, et ce passage peut avoir lieu ; ou au moins les gaz intestinaux y pénètrent, circonstance que j'ai observée une fois, et qui a été indiquée pendant la vie par une tuméfaction énorme avec tympanite de la région iliaque.

Si le foyer purulent ne s'ouvre point dans sa partie déclive, ou si un obstacle s'oppose au libre écoulement du pus, outre l'incitation ano maie qui résulte de sa présence au milieu des organes, ce liquide peut contracter des propriétés nocives ; alors surviennent des phénomènes hectiques, et la maladie prend une marche subaiguë.

Après la puerpéralité, la cause la plus commune de l'affection qui nous occupe^ est la menstruation ; cet accouchement ooulaire est précédé et accompagné d'une congestion de l'appareil utéro-ovarien : si cette congestion est troublée, déviée, elle peut aboutir à la périmétriie. Il est très-exceptionnel de voir cette maladie se développer en dehors de la période d'activité des organes générateurs. Il n'y a dans la science, à ma connaissance, qu'une seule observation de périmétrite après la ménopause; elle a été publiée par M. le docteur Nonat. J'en ai recueilli une autre chez une femme de quarante-huit ans.

Réglée à treize ans, elle avait cessé de l'être à quarante-deux. A vingthuit ans elle eut son unique enfant. Tout son bilan pathologique se bornait à des rhumatismes articulaires, dont elle a subi trois attaques, et qui, comme traces de leur passage, ont laissé une légère induration des valvules sigmoldes aortiques caractérisée par un souffle systolique à la naissance et sur le trajet de l'aorte. En dehors de ces atteintes de rhumatisme, sa santé a toujours été bonne et régulière.

Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, son mari, absent depuis plusieurs années, avait célébré son retour au logis par des excès conjugaux auxquels elle attribue l'origine de son mal. A partir de ce moment, en effet, les rapports sexuels éveillaient de vives souffrances : elle éprouvait dans rhypogastre^ dans les cuisses et surtout dans les reins, des douleurs

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violentes qui cHaient exaspérées par la marche^ et qui la forçaient, quand elle était levée, à se tenir coui*bée en avant. Chaque soir elle avait de la fièvre; ses nuits étaient sans sommeil ; la défécation était très-douloureuse, la miction ne l'était pas.

A son entrée dans mon service, je constatai une leucorrliée peu abondante. Dans le cul-de-sac postérieur le toucher me fit constater une saillie transversale, dure, séparée de l'utérus par un sillon plus profond du côté gauche où l'utérus tendait à se porter. En refoulant la paroi abdominale, on sentait une rénitence profonde qui s'élevait à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

Je prescrivis le repos horizontal, un vaste vésicatoire sur l'h^pogastre, et une alimentation légère.

Cinq jours après, nous avions obtenu une amélioration considérable : les douleurs s'étaient apaisées, la rénitence sus>pubienne avait beaucoup diminué.

Et dix jours après son entrée, la malade ne souffrant plus, sortit malgré moi, s'exposant à une rechute presque certaine.

Ainsi, cette femme n'était plus réglée depuis six ans. Il est vrai que la ménopause avait devancé Tàge habituel ; et la disparition des règles peut précéder la cessation de lactivité des ovaires : on voit, en effet, des femmes qui conçoivent après qu'elles ont cessé d'être réglées. Mais nous ne devons pas oublier non plus que cette femme avait eu (rois attaques de rhumatisme articulaire, et, d'une autre part, il est commun de voir un traumatisme, un effort, une contusion, une fatigue, favoriser la fluxion rhumatismale et en déterminer la localisation. Cette condition diathésique a pu jouer un rôle dans la pathogénie de la périmétrite. La rapidité de la résolution peut venir à l'appui de cette hy4)othè$e; assurément elle a été favorisée par l'absence de congestion menstruelle.

Plusieurs médecins, M. Chauffard entre autres, ont admis l'influence possible du rhumatisme sur le développement de la périmétrite; j'ai observé quelques faits qui peuvent être interprétés dans le sens de cette opinion. Peut-être serait-on autorisé à y rattacher l'observation suivante, qui est intéressante à d'autres titres :

J'ai reçu dans mes salles, il y a quelque temps, une malade chez laquelle j'avais trouvé les indices d'une disposition arthritique. Elle était affectée d'une métrite catarrhale; quelques jours après, ses règles arrivèrent et furent brusquement supprimées par un refroidissement.' En même temps se développa une pleurésie diaphragmalique qui ne tarda pas à se généraliser et à envahir la plèvre costale. Au bout de cinq jours, l'auscultation et

la percussion ûrent conetatcr une amélioration notable ; cependant la fièvre pei*sislait au moing aussi intense^ les autres troubles généraux ne s'étaient pas modifiéSf et des douleui^ se faisaient sentir dans les lombes, dans rhypogastrc, dans l'aine et dans la cuisse gauche. La miction et la défécation devinrent douloureuses, difficiles.

Deux jours après, toute trace de pleurésie avait disparu; mais en même temps s'était développée une périmétrite. On trouvait dans le cul-de*8ac gauche du bassin une tumeur molle, élastique, qui proéminait au-dessus du ligament de Fallope, où elle donnait une sensation de fluctuation obscure, et qui repoussait Tutérus du côté opposé.

Sans doute la nature rhumatismale de cette maladie n'est pas démontrée ; mais cette phlegmasie succédant à un refroidissement^ le déplacement rapide du travail inflammatoire chez une femme de constitution arthritique, prêtaient quelque vraisemblance à cette interprétation.

J'ai dit quelles circonstances auxiliaires préparaient et favorisaient très-souvent cette anomalie de la congestion menstruelle? Chez un grand nombre de nialîides, en effet, j'ai noté panni les antécédents des métrites, des leucorrhées abondantes, des douleurs pendant les règles; et celles-ci étaient souvent d'une durée et d'une abondance inaccoutumées ; des caillots se mêlaient au sang menstruel ; leur retour était avancé, ou des hémorrhagies intercalaires se montraient dans l'intervalle des époques périodiques : soit que l'utérus fût primitivement atteint d'une affection congestive, soit qu'un trouble de la fonction ovarienne fût le point de départ de ces irrégularités. J'ai vu, chez une de mes malades qui fut atteinte de périmétrite, les règles se prolonger pendant plus de vingt jours chaque mois.

J'ai vu, une autre fois, après une aménorrhée prolongée, le retour des règles précéder une pelvi-péritonite terminée par suppuration. Chez quelques malades, la fétidité de l'écoulement menstruel a accompagné le début de la phlegmasie pelvienne. En étudiant l'éliologie de la périmétrite, j'ai indiqué les circonstances extérieures qui pouvaient, en troublant l'acte menstruel, amener une congestion des organes pelviens : dans mes observations, je trouve souvent indiqué le coït pendant les règles, et, comme je l'ai dit, j'insiste avec intention sur c(^ fait qui me paraît important, presque toujours j'ai rencontré comme coefficient pathogénique un état morbide antérieur de l'appareil uléro-ovarien. Ces jours-ci encore j'étais appelé auprès d'une jeune femme nouvellement mariée et atteinte de périmétrite. Une imprudence pendant les règles en avait été le point de départ, mais elle avait depuis longtemps une leu-

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corrhée abondante et des douleurs durant la période menstruelle.

Si les actes réguliers de Tappareil générateur peuvent, par leurs excès ou par leur inopportunité, devenir une cause de maladie, à plus forte raison la masturbation, cette honteuse déviation de Tinstinct génital, pourra produire les mêmes désordres.

Ainsi que je vous l'ai fait remarquer à propos des hémorrhagies qui précèdent la périmétrite postpuerpérale, lorsqu'une phlegmasie circumutérine se développe à l'occasion d'un trouble calaménial, c'est souvent quand le flux sanguin s arrête spontanément ou sous Tinfluence d'une cause accidentelle, que les troubles inflammatoires éclatent dans toute leur violence. Ils peuvent s'annoncer pendant la durée des règles par des douleurs et par d'autres phénomènes précurseurs. U n'est pas rare alors que le flux menstruel ait une abondance et une durée inaccoutumée, qu'il se transforme en une véritable métrorrhagie. Mais, je le répèle, il y a dans beaucoup de cas une remarquable coïncidence entre la cessation de l'hémorrhagie et le développement extrême des phénomènes phlegmasiques. Cette remarque est conflrmée par les observations de M. le docteur Bemutz : les hémorrhagies, dit-il, sont rares dans la période d'état de la pelvi-péritonite.

Il n'en est pas de même aux autres périodes, et les métrorrbagies sont une complication fréquente de la périmétrite menstruelle; elles peuvent survenir quelques jours après son invasion ou vers son déclin, dans quelques cas elles persistent pendant toute sa durée.

La phlegmasie circum-utérine succède à une congestion dont il semble que la nature cherche à se déliwer par l'hémorrhagie ; mais si cette hémorrhagie n'épuise pas le travail congestif, prenant une autre direction, il aboutit à l'inflammation, et si celle-ci est peu intense, peu étendue, si elle n'absorbe pas toute l'énergie du stimulus morbide, l'hémorrhagie peut coïncider avec le travail phlegmasique.

M. le docteur Bernutz, qui a étudié cette complication des périmétrites, a remarqué que ces métrorrbagies étaient rarement accompagnées de douleurs dans la forme aiguë de la maladie, tandis qu'elles devenaient douloureuses dans les formes chroniques, ce qu'il attribue au rétrécissement et aux inflexions du canal utérin.

Ces hémorrhagies sont quelquefois précédées et souvent suivies d'une détente, d'une diminution des phénomènes morbides, qui peuvent n'être que passagères et constituent une sorte de crise incomplète. Dans d'autres cas elles précèdent et favorisent la solution.

Difliérentes circonstances individuelles ou génémles peuvent concourir

à la production des niétroiThagics dans la périmétrite. Ainsi, elles sont communes chez les hystériques.

M. le docteur Bernutz les a vues se montrer sous forme épidémique, et 11 lui a semblé que ces métrorrhagies épidémiques se développaient sous Tinfluence des conditions, encore mal déterminées, qui préparent ou produisent les épidémies de fièvre puerpérale. Il n'exprime du reste cette impression que d'une manière dubitative ; mats ce qui lui paraît incontestable, c'est Tinfluence du traitement mercuriel sur la fréquence de ces hémorrhagies chez les syphilitiques atteintes de périmétrites ; cette influence s'expliquerait par les modifications que ce médicament amène dans la crase du sang. *

C'est surtout dans les formes chroniques, je pense, que se manifesterait cette action du mercure : il se joindrait alors à la syphilis pour déterminer un état cachectique dont la chronicité et une tendance héroorrhagique peuvent être In conséquence.. Dans les formes aiguës, j*ai habituellement employé les préparations mercurielles et souvent jusqu'à l'apparition des phénomènes de saturation ; et je ne me rappelle pas avoir observé, dans ce cas, ces hémorrhagies hydrargyriques ; ce qui n'intirme en rien d'ailleurs Texactitude des observations du docteur Bernutz recueillies dans des circonstances toutes différentes.

Les considérations que nous avons exposées plus haut sur les rapports pathogéniques qui existent entre les métrorrhagies et les phlegmasies pelviennes nous feront comprendre comment, dans beaucoup de cas, la violence de l'inflammation peut supprimer les règles ou en retarder l'apparition : de cet accident ressort une indication très -importante, celle de rappeler le flux menstruel, comme je le dirai à propos du traitement; son retour est souvent alors la condition et le signe de la guérison.

Pour la périmétrite menstruelle comme pour toutes les autres, plus peut-être que pour toutes les autres formes de la maladie, l'époque cataméniale est un moment critique : alors presque toujours les phénomènes morbides s'exaspèrent ; mais après une excitation passagère, quand l'acte menstmel s'accomplit d'une manière normale et régulière, il fart présager et très-souvent décide l'apaisement définitif.

Je vous ferai remarquer que si cette saignée menstfmelle peut être considérée, à bon droit, comme un des agents de la guérison, la régularité de l'écoulement sanguin témoigne déjà des tendances favorables de l'organisme et de l'affaiblissement du stimulus inflammatoire.

Si la périmétrite a pour origine le retentissement des congestions de l'appareil utéro-ovarien sur les tissus voisins, toutes les affections cou-

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gestives ou inflammatoires de cet appareil peuvent devenir les causes prédisposantes ou occasionnelles de cette maladie. Ainsi, on la voit se développer, même en dehors de Tépoque menstruelle, chez dea femmes aiïectéesdemétrites parenchjTnateuses, de tumeurs utérines, de catarrhe utérin intense, qui se livrent à des excès vénériens ou qui sont soumises à des fatigues excessives, à des refroidissements, à des conditions, en un mot, qui peuvent irriter le travail phlegmasique et lui faire dépasser les limites du foyer où il s'est développé. Nous avons rencontré dans nos salles des faits de ce genre.

La blénnorrhagie n'est qu'une variante de ce mode pathogénique avec cette circonstance aggravante que le catarrhe blennorrhagique est plus aigu, plus agressif, plus disposé aux envahissements, aux retentissements et aux métaptoses.

Très-souvent l'inflammation blennorrhagiquedu vagin franchit l'orifice utérin, pénètre dans la cavité de la matrice. L'irritation morbide peut se propager aux trompes, aux ovaires, et déterminer l'explosion d'une périmélrite que M. le docteur Bernutz compare ingénieusement à l'orchite blennorrhagique. Très-souvent aussi nous trouvons, dans ce cas, comme {auxiliaires de la blénnorrhagie et comme coefficients de la pelvipéritonite, des stimulations accidentelles : imprudences, débauches, fatigues, etc., qui renforcent l'action morbide et tendent à la propager ou à rappliquer plus spécialement sur certains organes.

La périmétrite blennorrhagique, d'après les observations de M. Bernutz, ne s'est jamais développée avant le huitième jour de l'écoulement, rarement avant le quatorzième ; le plus souvent elle survient après plusieurs semaines, et habituellement vers l'époque cataméniale dont nous retrouvons partout l'influence dominatrice sur le développement comme sur la marche et sur la solution de' la maladie.

L'excrétion menstruelle est accompagnée alors de phénomènes d\ sménorrhéiques que M. Ik^ruutz attribue à la tuméfaction de la muqueuse cervico-utérine, et qu'il compare à la dysurie dans la cystite blennorrhagique du col.

Ce clinicien émiuent a noté, dans quelques cas, comme une particularité de la périmélrite blennorrhagique, la suppression de l'écoulement vaginal consécutive à renvahissement du péritoine, avec persistance d'une sécrétion purulente à l'orifice du col utérin; il a aussi observé quelquefois le passage brusque du travail inflammatoire d'un côté à l'autre, comme cela se voit pour l'orchite. J'ai obser\é celte dernière circonstance dans des périmétrites d'une tout autre origine, et j'ai

noté aussi quelquefois la diminution du flux leucorrhéique après l'invasion de celte phlegmasie.

Les incitations venues du dehors que nous avons considérées comme causes adjuvantes du travail inflammatoire suffisent pour le faire nattre quand elles agissent avec une grande violence ; ou elles ont la plus grande part dans son développement quand elles s'ajoutent à un état morbide sans importance : il peut y avoir des périmétrites à frtgore ; il y en a dues à des traumatismes de diverses sortes. Ces périmétrites ont pour caractères spéciaux : qu'elles débutent sans phénomènes prodromiques, qu'elles sont habituellement très-aigués, et quand leur violence ne les rend pas promptement mortelles, elles marchent, en général, plus rapidement et plus promptement vers leur solution.

La périmétrite, avons-nous dit, comme toutes les phlegraasîes, est une aflection de nature aiguë. Des imprudences répétées, qui troublent Teffort curateur de l'organisme, ou un état morbide constitutionnel, qui affaiblit ou entrave cet effort, peut faire dévier la maladie de sa tendance naturelle et lui faire prendre une marche subaigué ou même chronique. L'épuisement des forces, Tasthénie originelle ou acquise est l'élément principal et la résultante de toutes les conditions qui provoquent cette déviation, elle en domine les symptômes et fournit une des indications les plus importantes.

Quand la maladie s'est prolongée au delà d'un ou deux mois au plus, elle peut être considérée comme ayant dépassé les limites de la forme aiguO, et cotte distinction n'est pas une de ces divisions scolastiques qui sont sans intérêt pour la pratique de l'art ; elle mérite, au point de vue du traitement, une sérieuse considération.

Parmi les conditions pathogéniques de la forme subaiguë, nous avons parlé de l'épuisement de l'organisme : il peut être imputable à des souffrances morales, à l'accouchement, à des grossesses répétées, à l'allaitement prolongé, à des privations, à des excès, à toutes ces causes^ en un mot, qui troublent l'équilibre nutritif, élèvent le chiffre des dépenses au^essus des ressources de l'économie, au-dessus de son activité réparatrice. Comme signe extérieur de cet état anomal , nous observons l'anémie : non pas cette anémie passagère, presque constante dans la puerpéralité, mais une anémie plus profonde, plus rebelle, plus radicale, accompagnée de phénomènes dyspeptiques qui témoignent qu'elle a ses racines dans les sources mêmes de la nutrition.

La chlorose sfera donc tout naturellement une condition de subacuîté. A côté de là chlorose je placerai une maladie qui s'en rapproche par