DU CANCER DE L’UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

Messieurs,

Je désire, aujourd’hui, vous entretenir delà question suivante : Quelle est la conduite à suivre chez une femme enceinte atteinte de cancer de l’utérus ? Et cela à propos d’une de nos malades, entrée dans le service, depuis quelques jours, et dont voici l’histoire, aussi succincte que possible.

Femme âgée de trente ans, enceinte pour la quatrième fois,* n’ayant rien présenté de particulier pendant ses grossesses et ses accouchements antérieurs, qui ont eu lieu à terme. Tous ses enfants sont vivants et bien portants. Sa santé a été parfaite, au moins enapparence, jusquedans ces derniers temps. Réglée pour la dernière fois le 8 octobre 1894, elle a commencé à perdre en décembre, tantôt en blanc, tantôt en rouge. Depuis cette époque, les pertes ont continué, se montrent par intermittences et déplus sont fétides. La défécation, depuis quinze jours, est difficile et douloureuse. La miction est fréquente, mais ne cause aucune souffrance.

Cette femme, entrée hier, se présente à nous avec un état général paraissant excellent. Son ventre est développé, comme il l’est normalement à cinq mois de grossesse. Le fond de l’utérus s’élève à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. L’enfant est vivant. Jusque-là tout paraît parfait, mais, si l’on pratique le toucher vaginal, on arrive, de suite, sur une énorme

(1) Leçon recueillie par le Dr Wallicii, chef de clinique. Bulletin médical , 12 juin

masse végétante, occupant tout le col de l’utérus et reposant sur une base indurée, qui s’étend à tous les culs-de-sac.

Ainsi, chez cette femme qui présente toutes les apparences de la santé, qui n’a que peu ou point souffert, qui, depuis deux mois seulement, perd par les organes génitaux un liquide plus ou moins coloré, nous venons de découvrir un cancer ayant envahi tout le col et déjà s’étant propagé aux organes voisins : vessie et rectum.

Ce fait nous démontre donc la possibilité de la fécondation chez une femme atteinte de cancer de l’utérus. Et, bien que je ne veuille pas aujourd’hui m’étendre sur ce point, je tiens cependant à vous dire, que si la fécondation est possible dans ces cas, elle est relativement rare, comme le prouvent les dernières statistiques et en particulier celle qui concerne mon service. Mais je veux étudier surtout aujourd’hui : l’influence du cancer de J’utérus sur la grossesse et l’accouchement, et ensuite, la conduite à tenir dans ces cas.

Au point de vue de l’influence du cancer sur la grossesse, les auteurs ne sont pas d’accord, et leur désaccord provient peutêtre de ce qu’on a réuni, dans des travaux d’ensemble, des cas fort différents. Plusieurs statistiques importantes ont été publiées et peuvent être examinées pour établir la fréquence de l’interruption de la grossesse, et surtout de la mort de l’enfant dans les cas de cancer utérin ; ce sont les statistiques publiées par Lever, Mirman, Cohnstein, et mon collègue, le Dr Bar, dans sa thèse d’agrégation de 1889. Je me rallie, d’après ce que j’ai pu observer, aux statistiques dont les résultats tendent à démontrer que, dans deux tiers des cas, le fœtus ne succombe pas avant sa viabilité, et que la grossesse évolue jusqu’à terme ou près du terme. Retenez bien cela, à savoir que le plus souvent, dans deux tiers des cas, le fœtus peut naître vivant, et vous savez que je n’ai pas l’habitude de considérer cela comme une quantité négligeable ; nous allons du reste revenir plus loin sur ce point, à propos du traitement.

Quelle est donc la conduite à tenir quand on est en présence

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d’une femme enceinte ayant un cancer utérin ? Doit-on intervenir pendant la grossesse ou au moment du travail ?

Pendant la grossesse, il y a lieu de tenir compte de l’âge de celle-ci. Vous savez, en effet, que l’ablation totale de l’utérus par hystérectomie vaginale a donné et donne, ailleurs et ici, des résultats merveilleux ; vous savez, avec quelle audace et aussi avec quelle sécurité, les chirurgiens la pratiquent à l’heure actuelle. Mais il n’en est aucun qui ne considère, comme une limite absolue à l’intervention parla voie vaginale, toute tumeur remontant au-dessus de l’ombilic. Or, j’estime que cette loi est applicable à la question de l’intervention sur l’utérus cancéreux gravide. Lorsque l’utérus a dépassé dans son développement l’ombilic, on ne doit pas pratiquer l’hystérectomie vaginale. Mais si l’on ne doit pas faire l’hystérectomie vaginale lorsque l’utérus a dépassé les limites que je viens de vous indiquer, est-on autorisé à pratiquer d’autres opérations ?

Avant de chercher à résoudre cette question, rappelons-nous ce que je vous disais tout à l’heure : c’est que dans deux tiers des cas l’enfant continue à vivre et à se développer. C’est ce que nous disent les chiffres de Cohnstein et de Bar, c’est ce que m’a appris mon expérience personnelle. Et je m’éloigne à ce sujet, d’une façon absolue, de l’avis émis par Fritsch, considérant la mort de l’enfant et l’avortement comme très fréquents. Cette opinion, que je ne partage pas, a été soutenue dans un travail fort intéressant de mon élève et ami le D1' Hernandez.

Etant donné que la vie de l’enfant doit entrer en ligne de compte, on ne serait en droit de la sacrifier, que si les résultats obtenus parles méthodes opératoires pendantla grossesse étaient très favorables à la survie de la mère.

On a vanté l’opération de Freund, celle de Zweifel, celle de Mackenrodt, procédés divers d’hystérectomie abdominale totale. Mais, les cas sur lesquels elles s’appuient sont des cas isolés. Avouons-le, on n’a pas encore à ce sujet de très grande expérience j et en tout cas, les observations ne sont pas à l’heure actuelle suffisantes pour entraîner délibérément à sacrifier l’enfant,

quelque mauvaises que soient les conditions dans lesquelles il se développe.

Je vous disais, tout à l’heure, que l’hystérectomie vaginale était, dans les cas dont nous nous occupons, contre-indiquée par l’élévation de l’utérus au-dessus de l’ombilic. Mais, ne pourrait-on pas obvier à cet inconvénient en provoquant l’avortement et en pratiquant, dans les semaines qui suivent, l’hystérectomie vaginale après l’involution utérine ?

Cette manière de faire est défendue par mon ami, le Dr Pozzi, dans son remarquable Traité de gynécologie; je ne puis l’accepter. Il faut avoir vu les désastres que peut provoquer toute intervention chirurgicale sur l’utérus, pendant la période puerpérale, pour apprécier tous les dangers d’une telle conduite. Il faut attendre au moins trois mois, après l’accouchement, pour se permettre une opération sur l’utérus, si l’on veut attendre son involution complète et parfaite. Or, attendre trois mois quand il s’agit d’un cancer, voyez ce que peut avoir gagné en étendue le néoplasme pendant cette période, surtout après le coup de fouet, que peuvent avoir donné au développement de la tumeur : et les manœuvres de la provocation de l’avortement, et l’avortement lui-même.

Donc, jusqu’ici, les méthodes dont je viens de vous parler n’offrent, à mon avis, pas assez de bénéfices à la mère pour compenser le sacrifice de l’enfant. Surtout si l’on considère que, dans des cas envisagés comme des succès, la mort s’est produite à des époques très rapprochées de l’intervention, dans les jours ou les semaines qui ont suivi l’opération.

Aussi, je n’hésite pas à formuler l’opinion que, lorsque l’utérus gravide cancéreux a dépassé l’ombilic, il n’est plus justiciable des opérations dont nous venons de parler.

Il faut d’abord attendre ; car on a vu des cas où l’induration cancéreuse, bien qu’ayant envahi tout le col, n’a pas empêché la dilatation de se produire, et même quelquefois dans un laps de temps très court.

Si, au contraire, la dilatation ne se fait pas sous l’influence des

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contractions répétées, n’attendez pas, intervenez. L’expectation, dans ces circonstances, ne peut être que nuisible à la mère et à l’enfant.

A quel mode d’intervention aurez-vous recours ? On a conseillé les incisions du col, soit superficielles, soit profondes. Eh bien, tout ce que j’ai pu lire, toutce que j’ai vu me fait absolument rejeter cette manière d’agir. Compter sur la dilatation par élasticité est raisonnable ; compter sur la dilatation par déchirure est une chose mauvaise, qui ne donne et ne peut donner que des résultats désastreux.

Aussi, je vous conseille d’abandonner les voies naturelles et de créer au fœtus un passage artificiel. Vous aurez donc recours à la laparotomie et à la section de l’utérus. Cela étant accompli et l’enfant ayant été extrait, que devez-vous faire ensuite ? Ici encore, les opinions diffèrent. Pour les uns, il faut se conduire comme dans l’opération césarienne conservatrice et suturer, après la délivrance, les parois utérines. Malgré quelques beaux succès enregistrés en opérant ainsi, je n’adopte pas cette méthode, qui fait courir des dangers immédiats à la femme. Je vous recommande de pratiquer, après l’extraction de l’enfant, l’amputation utéro-ovarique, l’opération de Porro.

Je sais bien qu’on reproche à cette opération d’enlever de l’utérus, justement les parties qui ne sont pas malades, en laissant en place les portions envahies par le néoplasme. Mais à cela je réponds que les opérations d’ablation totale, de Freund, Zweifel, Mackenrodt, n’ont, jusqu’ici, donné que bien peu de résultats ou des résultats peu encourageants. L’opération de Porro, si elle n’enlève pas tout l’utérus, permet au moins, par l’extériorisation du moignon, d’interrompre toute communication entre le col et la cavité utérine avec le péritoine. D’autre part, ne pas toucher, dans ces conditions, au néoplasme, est-ce si gros de conséquence qu’on a bien voulu le dire ? Je vais, avant de terminer notre entretien, vous soumettre deux observations de Porro, pratiquées dans mon service sur des utérus gravides cancéreux à terme, et vous verrez que les résul-

tats n’ont pas été faits pour nous détourner de cette opération.

Dans un cas, j’ai opéré moi-même, dans l’autre, l’opération a été pratiquée par M. Lepage, accoucheur des hôpitaux.

La nommée D..., âgée de trente-sept ans, est amenée de Saint-Denis le 25 novembre 1891, avec une lettre du Dr Dupuy, dans laquelle il dit qu’il a constaté chez cette femme « un col carcinomateux et un vagin envahi à gauche, le tout dans des proportions telles qu’il faut une opération grave » .

Cette femme est enceinte pour la onzième fois ; ses accouchements antérieurs ont été normaux. La date des dernières règles est inconnue ; d’après le volume de l’utérus, il semble que la grossesse soit arrivée à terme.

Dès les premiers mois de sa grossesse, cette femme a éprouvé des douleurs lombaires et abdominales assez intenses ; elle a perdu, par les organes génitaux, un liquide sanguinolent et de l’eau roussâtre sentant mauvais, à partir du cinquième mois.

Elle a commencé à avoir des douleurs dans la soirée du 23 novembre ; une sage-femme fut appelée auprès d’elle, et, après l’avoir observée pendant quarantehuit heures, l’envoya à l’hôpital de Saint -Denis, d’où elle fut dirigée sur la Clinique Baudelocque. Les membranes se sont rompues dans la matinée du 25 novembre.

A son entrée, on constate que le fœtus vivant se présente par le siège ; tout le col et une grande partie du segment inférieur sont envahis par un néoplasme végétant et facilement saignant.

Après examen, je me décide à faire une opération dePorro; sous chloroforme, je constate que le néoplasme a envahi, non seulement le vagin, mais la vessie.

L’opération ne présente aucun incident particulier : j’extrais une fille vivante, pesant 3220 grammes, et qui quitta le service le 16 janvier 1892 en bon état, pesant 4110 grammes.

La malade guérit, ou du moins sortit vivante delà Clinique le 16 janvier; elle conservait alors une fistule urinaire qui s’était produite, à la suite d’un abcès urineux, au voisinage du pédicule. Le pédicule est tombé le 26 décembre (trente et un jours après l’opération).

Cette femme est morte de cachexie cancéreuse, à Saint-Denis, dans le courant du mois d’avril 1892.

Juliette B..., vingt- huit ans, blanchisseuse, entrée à la Clinique Baudelocque le 21 août 1893, à huit heures du matin. Elle a déjà mené à terme trois grossesses normales, terminées par la naissance d’enfants vivants et bien portants. La dernière grossesse date de 1891. En 1889, avortement de deux mois. Six mois plus tard, elle avorte de nouveau, dit-elle, à six semaines. En 1892, nouvel avortement d’un mois. A partir de ce dernier avortement, elle perd toujours un peu de sang ; ces pertes irrégulières et peu abondantes surviennent à quelques jours d’intervalle. Elle perd aussi en blanc, mais sans odeur fétide. Depuis le mois de juillet 1891, elle maigrit beaucoup, mais l’état général reste bon.

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Les dernières règles ont lieu le 10 novembre 1892. Elle perd du sang dans les trois ou quatre premiers mois, puis les pertes deviennent de plus en plus fréquentes et s’accompagnent de vives douleurs lombaires. Jamais elle n’a remarqué d’écoulement fétide. Le 20 août, à quatre heures du matin, la veille de son entrée dans le service, elle perd les eaux, mais continue à travailler.

Dans la soirée du 21, vers huit heures, les douleurs deviennent plus fortes, puis s’arrêtent vers minuit. A deux heures du matin, le 22 août, l’utérus reste inerte : elle perd beaucoup de sang, un médecin appelé veut faire une application de forceps, mais il ne peut introduire qu’une branche et dirige la femme vers la Clinique Baudelocque, où elle arrive à cinq heures du matin.

Elle est dans un état de prostration profonde. L’utérus est tétanisé, il est impossible de reconnaître une partie fœtale. Au toucher, on constate une tête engagée et une dilatation grande comme une pièce de cinq francs. Les bords de l’orifice présentent des excroissances mamelonnées, irrégulières, dures, saignant facilement. M. Lepage, alors chef de clinique, constate que tout l’orifice utérin est envahi par du néoplasme sur une hauteur de deux centimètres environ, et décide de pratiquer l’opération de Porro. L’enfant est extrait par la section césarienne, il est ranimé promptement. La mère et l’enfant sont sortis le 11 octobre. Cette femme est examinée à sa sortie par le Dr Segond qui conseille l’abstention, étant donnée l’extension du néoplasme à la paroi vaginale antérieure.