DE L’ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR L’UTÉRUS, PENDANT LA PUERPÉRALITÉ

Étudiant depuis quelques années Faction de l’eau chaude sur l’utérus, pendant la puerpéralité, je vais exposer le résultat de mes recherches en rappelant rapidement les principales opinions émises jusqu’à ce jour sur ce sujet. J’envisag*erai successivement l’action de l’eau chaude sur l’utérus : i° pendant la grossesse ; 2° pendant le travail ; 3° pendant la délivrance ; 4° pendant l’involution utérine.

i° Pendant la grossesse. — Depuis Hippocrate jusqu’à la fin du XVIIIe siècle, l’usage des bains est proscrit chez les femmes enceintes, et à l’heure actuelle, l’imprégnation de la doctrine hippocratique n’a pas disparu. Beaucoup de médecins, en effet, conseillent de ne pas prendre de bains pendant la grossesse, redoutant l’avortement ou l’accouchement prématuré. Donc, de par la tradition, l’action de l’eau chaude sur l’utérus gravide peut déterminer des contractions intempestives.

Kiwcish, 1 844-ï 848 (2), en faisant connaître sa méthodepour provoquer l’accouchement, semble venir étayer la crainte traditionnelle.

Il paraît évident, en effet, de prime abord, que, si des douches vaginales peuvent provoquer l’accouchement prématuré, l’eau chaude peut interrompre le cours de la grossesse quel que soit l’âge de cette dernière.

Calliburcès, 1857 (3), Kehrer (4), Claude Bernard, 1876 (5),

(1) Publiée dans la Médecine moderne, 1889, n03 1 et 2.

(2) Kiwisch. Beit. d. g 1. 1, 11.

(8) Calliburcès. Comptes rendus de V Acadêryie des sciences, décembre 1857.

(4) Kehrer. Beitrdge zur verglesclienden und experimentellen Geburtshunde ,

Heft I, 1864.

(5) Claude Bernard. Leçons sur la chaleur animale , 1876.

Runge, 1877-78 (1), Murray, 1 885 (2), Henri Lorain, 1887 (3), expérimentant sur des animaux (lapines), étudièrent Faction de la chaleur et de l’eau chaude, en particulier sur l’utérus, et reconnurent unanimement que l’eau chaude à 45 ou 5o° constitue un stimulant énergique de la fibre musculaire lisse.

De ce que les douches vaginales employées d’après la méthode de Kiwisch, peuvent, dans certains cas, provoquer l’accouchement, de ce que l’eau chaude à 45 ou 5o° constitue un stimulant énergique de la fibre musculaire lisse, en doit-on conclure que l’eau chaude, mise en contact avec la portion vaginale du col chez une femme enceinte, puisse produire des contractions utérines efficaces suffisantes pour interrompre le cours de la grossesse ? Les expériences qui suivent vont répondre à cette question.

En 187b, étant chef de clinique du professeur Depaul, je fus chargé par ce dernier de provoquer l’accouchement prématuré, à l’aide de la méthode de Kiwisch, chez trois femmes ayant le bassin rétréci.

L’irrigateur puissant construit ad hoc par Mathieu (et avec lequel M. Tarnier avait constaté qu’on pouvait perforer le culde-sac vaginal postérieur), fonctionnant mal, je me servis d’un irrigateur ordinaire, et dans les trois cas, les irrigations vaginales furent impuissantes à faire naître des contractions utérines efficaces. M. Depaul dut recourir à l’introduction de cônes d’éponges préparées dans le col (moyen si justement abandonné aujourd’hui), pour provoquer le travail.

A partir de ce moment, je résolus de reprendre et d’étudier la question.

Dès que je fus chargé de diriger une Maternité, je cherchai à réaliser mon projet, pensant, je crois non sans raison, qu’au point de vue du but que je poursuivais, la Clinique serait supérieure au Laboratoire comme expérimentation.

En effet, au lieu de prendre des animaux comme sujets d’ex-

(1) Runge. Berlin. Min. Woch ., 1?7, p. 169. Areh.für Gyn ., 1878, t. XIII, p. 123.

(2) Murray. Obst. Society Edinb ., p. 85. Ann. de Gynécologie, t. XXV, 1876, p. 151.

(3) Henri Lorain. l)e Veau chaude en obstétrigue. Thèse Nancy, 1887.

ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR l’utÉRUS GRAVIDE

périences, je pouvais prendre des femmes, sans faire courir aucun risque à ces dernières.

Donc, chez des femmes ayant des rétrécissements du bassin, chez lesquelles l’indication de l’accouchement prématuré était bien établie, dans l’intérêt de la mère et dans celui de l’enfant, j’employai l’eau chaude comme agent provocateur du travail.

Pour cela, je pris un réservoir d’une contenance de 7 litres, placé à 5o centimètres au-dessus du plan sur lequel reposait la femme, et muni, à sa partie inférieure, d’un long conduit en caoutchouc terminé par une canule en verre percée à son extrémité olivaire de plusieurs trous.

Un robinet placé sur le trajet du tube en caoutchouc permettait de régler l’arrivée du jet de liquide. Le liquide employé fut l’eau boriquée à 10 pour 1000 et portée à une température variant de 46 à 48°.

La femme étant dans le décubitus dorsal et horizontal, je fis faire des irrigations vaginales, tantôt intermittentes, tantôt continues.

Chez sept femmes, je fis faire, en procédant ainsi, des irrigations vaginales intermittentes toutes les deux heures, pendant un quart d’heure ; chez trois, pendant 24 heures ; chez deux, pendant 48 heures ; chez une, pendant 72 heures ; chez une, pendant trois jours et deux nuits.

Chez trois autres, je fis faire des irrigations vaginales continues pendant 48 heures. Dans aucun cas, le travail ne se déclara, et je fus obligé, pour provoquer l’accouchement, d’avoir recours au ballon de M. Tarnier.

Ces expériences ont été faites, à la Maternité de Lariboisière et à la clinique d’accouchements de la Faculté, pendant que je suppléais le professeur Pajot.

Quelques-unes de ces observations ont été publiées in extenso , dans une thèse fort bien faite, par le docteur Gauvry (1887). Dans une observation prise par le docteur Gauvry et dans laquelle il a présidé lui-même à l’irrigation continue qui a duré deux jours et deux nuits, on fît passer dans le vagin, pendant ce temps,

PINARD

environ 367 litres d’eau chaude, ce qui fait 21 litres par heure.

Fort de ces résultats, je n’hésitai pas alors à traiter les vaginites granuleuses ou végétantes des femmes enceintes par les irrigations vaginales antiseptiques faites par le même procédé.

Etudiant l’action des différents antiseptiques contre cette affection, je pus observer des femmes chez lesquelles on fit, soit deux fois, soit trois fois par jour, des irrigations vaginales pendant un mois et plus (chez l’une pendant 70 jours), qui n’eurent aucune contraction intempestive et qui toutes accouchèrent à terme.

Depuis, des centaines de femmes ont été traitées de cette façon, sans qu’il en soit résulté pour elles aucun incident.

En face des faits observés par Kiwisch et les physiologistes d’une part, et les résultats enregistrés par moi-même, je suis amené à me demander pourquoi cette contradiction apparente.

A mon avis, il n’y a pas de contradiction. Nous avons simplement expérimenté et observé dans des conditions différentes.

Kiwisch n’employait pas seulement l’eau chaude, il employait le jet , et ce n’est pas lé cas de répéter à ce propos : « La manière de donner vaut mieux que ce que l’on donne. » Dans une leçon faite à la clinique d’accouchements de la Faculté, le 2 mars 1887, sur les divers moyens de provoquer l’accouchement, je disais : « La méthode de Kiwisch n’agit pas, parce que l’eau chaude est congestive ou irritante, elle agit, parce qu’on projette sur le col et le segment inferieur de l’utérus, quelquefois même sur l’œuf lui-même à travers le canal cervical, un jet provenant d’un réservoir élevé à six ou sept pieds au-dessus du lit; on a même substitué à ce réservoir une pompe à main, une pompe de jardin (Kehan), un irrigateur monstre (Dubois), pour obtenir un jet plus fort et plus constant. Le traumatisme est le secret des réussites, et non le contact de l’eau chaude avec le col.

De là ce dilemme: si vous employez l’eau chaude selon la méthode de Kiwisch, c’est-à-dire avec traumatisme, vous pourrez obtenir des succès, au point de vue de la provocation de l’accouchement, mais vous observerez certainement aussi des acci-

ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR l’uTERUS GRAVIDE

dents : perforation des culs-de-sac, pénétration de l’air dans les sinus utérins, congestion pelvienne, mort subite, etc.

Si vous employez l’eau chaude sans traumatisme, vous n’aurez aucun succès au point de vue de la provocation du travail. En résumé: action, danger; pas de danger, pas d’action.

Mais, les faits observés par les physiologistes sont réels. L’action stimulante de l’eau chaude sur la fibre musculaire de l’utérus ne fait doute pour personne à l’heure actuelle. Gomment concilier ces faits avec ce que j’ai observé?

L’explication de ces faits, contradictoires en apparence, me paraît très simple.

Lorsque l’eau chaude est mise en contact avec la portion vaginale du col, au moyen de la balnéation vaginale, la surface de contact avec la paroi utérine est extrêmement restreinte, de sorte que, même en admettant, ce qui est encore à démontrer, que la portion vaginale du col soit aussi excitable que le reste du muscle utérin, la somme d’excitation n’est pas suffisante pour provoquer des contractions efficaces.

Si, au contraire, l’eau chaude pénètre dans le canal cervical et vient au contact de la muqueuse, l’excitation peut être plus considérable. C’est ainsi que j’interprète ce fait constaté par Lorain : à savoir que les injections chaudes réussissent mieux chez les pluripares que chez les primipares, « Sur quinze cas, disaitil (i), sept fois les injections chaudes suffirent à provoquer prématurément le travail : six des femmes étaient multipares ; huit fois, les injections restèrent inefficaces ou leur action fut douteuse, et l’on dut recourir à la méthode de Kiwisch : sur les huit femmes, sept étaient primipares. »

Je ne crois pas avec Relier (2) et Lorain que l’utérus des multipares soit plus excitable que celui des primipares, ce que j’ai observé dans d’autres circonstances me ferait plutôt admettre le contraire ; je pense que l’action différente observée chez les pluripares et les primipares, tient à ce que chez les premières le

(1) Loc. cit.f p. 80.

(2) Keller. Inaug. Dissert. Tubingen, 1881.

col étant ouvert plus ou moins largement pendant la grossesse, la surface baignée par l’eau chaude est plus considérable d’une part, et que d’autre part, l’eau chaude au contact de la muqueuse cervicale produit une excitation plus puissante, tandis que cela n’a pas lieu chez les primipares dont le col reste fermé pendant toute la durée de la grossesse.

Enfin, d’après ce que j’ai observé, l’action de l’eau chaude sur l’utérus gravide serait comme celle du seigle ergoté, beaucoup plus intense pendant le travail (tempestif ou intempestif) que pendant la grossesse, en dehors, bien entendu, des conditions qui permettent le contact sur une surface plus considérable.

Je renvoie, à la fin de cet article, les conséquences thérapeutiques résultant de cette étude et que je donnerai sous forme de conclusion.

2° Pendant le travail. — Mrae Lachapelle dit : « J’ai vu maintes fois tel accouchement qui ne faisait aucun progrès depuis huit à dix heures, à cause de l’état stationnaire de l’orifice, se terminer avec une vélocité étonnante à la suite d’un demi-bain »(i). Aussi, les bains chauds furent-ils conseillés et employés par un assez grand nombre d’accoucheurs. Mais, il faut le reconnaître, on conseillait d’employer les bains chauds, comme on recommandait,dans les mêmes circonstances, d’employer Izsaignée. Les indications étaient aussi vagues que l’était la nature de l’action de l’eau chaude sur l’utérus en travail.

Kiwisch, en 1 848, un des premiers, devient plus précis et préconise l’eau chaude comme agent ocytocique. Campbell, partisan de sa méthode, publie une observation où les douches chaudes furent employées avec succès pour activer un travail languissant (2). Barnes considère que « l’irrigation du col et du vagin est la plus utile de toutes les mesures préparatoires à prendre contre la rigidité du col (3). Kilner, en 1879, constate dans six observations les heureux effets des injections chaudes

(1) Mme Lachapelle. Pratique des accouchements , t. I, p. 50.

(2) Moniteur des hôpitaux, 1853.

(3) Barnes. Leçons sur les opérations obstétricales , 1873. Traduction Cordes, p. 81.

ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR l’üTÉRUS GRAVIDE

dans les cas de rigidité du col : « l’effet produit, dit-il, est le relâchement des tissus maternels et quelquefois les douleurs semblent accrues (i) ». Ruet (2), dans sa thèse sur les causes de l’inertie utérine, attachant une grande importance aux injections chaudes, s’exprime ainsi: « Nous ne saurionstrop recommander, pour renforcer les contractions, les douches ascendantes vaginales. »

Tous les traités d’accouchements reflètent plus ou moins les opinions de ces auteurs. Mais, je dois faire remarquer qu’ils en limitent presque tous l’indication aux cas dits de rigidité de l’orifice, et pour beaucoup, l’action émolliente prédomine sur l’action ocytocique.

Après avoir expérimenté l’action de l’eau chaude sur l’utérus pendant le travail, je suis convaincu que cette dernière action est manifeste et puissante.

Je fus amené à étudier et à expérimenter l’action de l’eau chaude sur l’utérus, après avoir observé ce que produisait l’eau chaude sur la paroi utérine, alors que j’avais la main dans l’utérus pour pratiquer les délivrances artificielles. Je sentais, dès que l’eau chaude arrivait au contact de la muqueuse, l’utérus se contracter sur ma main, et, dans certains cas, de façon assez énergique pour chasser, du même coup, ma main et le placenta.

J’employai alors les injections chaudes pendant le travail, lorsque ce dernier était lent. J’expérimentai ainsi la simple balnéation vaginale, puis la balnéation vaginale jointe aux injections intra-utérines, enfin les injections intra-utérines seules.

Je me servis d’un appareil instrumental semblable à celui que j’ai décrit plus haut (réservoir placé à 5o centimètres au-dessus du plan occupé par la femme, tube de caoutchouc terminé par une canule de verre). Le liquide, toujours porté de 46 degrés à 48, était constitué, tantôt par une solution boriquée, tantôt par une solution naphtolée. Pour pratiquer les injections utérines, après avoir avec grand soin purgé le tube et la canule de verre,

(1) Kilner. The Lancet , 1870, p. 796.

(2) Ruet. Thèse de Lyon, 1881.

j’introduis cette dernière, de i à 2 centimètres, dans le col ou au delà de Forifïce, lorsque le col est effacé ; dans ce dernier cas, entre les membranes et la paroi utérine, ou entre la paroi utérine et la région fœtale, lorsque les membranes sont rompues.

Je ne puis ici donner mes observations (1), je me contenterai d’exposer le résumé de ce que j’ai constaté.

Les injections chaudes, soit vaginales, soit intra-utérines, exercent une action manifeste sur la contractilité de l’utérus pendant le travail de l’accouchement.

Les injections intra-utérines exercent une action plus évidente et plus intense que les injections vaginales.

L’eau chaude, en tant qu’agent ocytocique, ne modifie point les caractères physiologiques de la contraction utérine. Les contractions sont séparées par des intervalles de repos aussi réguliers et aussi nets que quand l’utérus n’est pas excité, contrairement à ce qu’on observe avec d’autres ocytociques, et en particulier avec le seigle ergoté.

Les contractions qui suivent l’emploi des irrigations extrautérines ont une amplitude plus marquée, une durée plus longue, mais ne sont pas plus fréquentes, au moins dans la pluralité des cas. Je n’ai pas besoin d’ajouter que ces contractions sont alors plus efficaces et rendent le travail plus rapide. Ces constatations, faites chez les femmes en travail, ont été également observées par le docteur Lorain (2) en expérimentant avec l’eau chaude sur l’utérus gravide des lapines.

De plus, il paraît résulter de mes observations, que l’utérus excité par plusieurs irrigations chaudes, se contracte d’une façon plus énergique un assez long temps après la cessation des irrigations. C’est ainsi que des femmes qui avaient été soumises aux irrigations chaudes, pendant la période de dilatation, et qui avaient abrégé la durée de cette dernière, m’ont

(1) Vingt-cinq de mes observations, rédigées par M. Varnier, alors mon interne, sont déjà publiées dans la thèse du Dr Gauvry.

(2) Lorain. Loc. rit.

ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR l’utÉRUS GRAVIDE

paru présenter une période d’expulsion plus rapide qu’on ne l’observe généralement.

Que le travail soit tempestif ou intempestif, que le fœtus soit mort ou vivant, l’action ocytocique de l’eau chaude paraît s’exercer de la même façon. Je suis autorisé à m’exprimer de cette façon, par ce que j’ai observé dans des cas nombreux d’avortement où j’ai employé ce moyen (i).

3° Pendant la dêliurance. — De ce que j’ai exposé à propos de l’action de l’eau chaude sur l’utérus pendant le travail, on ne sera pas surpris de me voir affirmer que les irrigations chaudes intra-utérines augmentent la puissance des contractions utérines, aussi bien après qu’avant l’expulsion du fœtus.

Il suffit, pour constater ce fait, d’introduire la main dans la cavité d’un utérus plus ou moins inerte, pendant la période de délivrance, et de faire une irrigation intra-utérine chaude.

Aussitôt, on sentira l’utérus se contracter. — Il se contractera avec plus ou moins d’énergie, car les susceptibilités sont loin d’être les mêmes et varient à l’infini, mais il se contractera.

Si la contraction est plus énergique, le décollement du placenta et son expulsion seront facilités et devront être plus rapides, je n’ai pas besoin d’insister sur ce point. Ce que je veux exposer rapidement, c’est l’action hémostatique de l’eau chaude pendant cette période. Depuis longtemps, on connaît l’action de l’eau chaude sur les hémorrhagies utérines. D’après le Dr Herveou (2) et le Dr Lorain (3), ce serait Trousseau qui, le premier, aurait préconisé, dès 1 853, les injections d’eau chaude, comme moyen d’hémostase, dans les hémorrhagies utérines (4).

D’après M. Tarnier, le Dr Salgues, professeur à l’école de Dijon, dès i84o, conseillait l’usage des bains chauds dans les métrorrhagies non puerpérales.

(1) Voir quelques observations d’avortement publiées in extenso dans la thèse du Dr Gauvry.

(2) Herveou. Contribution à V étude du traitement des hémorrhagies post partum.

Thèse Paris, 1884.

(3) Lorain. Loc. cit.

(4) Trousseau. Gazette des hôpitaux , 1853, n° 33, et n° 59, 1854.

Emmet, vers 1870, employa l’e au chaude surtout en gynécologie.

M. Tarnier, vers la même époque, employa avec succès les bains chauds dans les métrorrhagies post partum, et vulgarisa cette méthode.

Breisky employa les injections chaudes dans un certain nombre de cas d’inertie utérine après la délivrance; ses résultats ont été publiés par son assistant le Dr Sackesch (1).

Le travail de Runge, déjà cité, démontra que l’eau chaude, mise au contact de la paroi utérine, possédait des propriétés hémostatiques incontestables et bien supérieures à celles de l’eau froide.

Nul, plus que le professeur Sneguireff, de Moscou (2), n’a démontré l’action bienfaisante des irrigations chaudes dans les métrorrhagies.

Laissant de côté les métrorrhagies non puerpérales, n’envisageant que les hémorrhagies pendant la délivrance, je puis dire, qu’aujourd’hui, elles sont le plus souvent combattues au moyen des irrigations intra-utérines chaudes, par un grand nombre d’accoucheurs.

Depuis 1 883, je les ai employées à peu près exclusivement dans mon service à la maternité de Lariboisière. L’eau chaude a pour moi remplacé le seigle ergoté. J’ai donné comme règle que dès qu’une hémorrhagie survient, soit avant, soit après la délivrance, immédiatement une injection intra-utérine chaude doit être pratiquée et continuée jusqu’à ce que le liquide sorte de l’utérus aussi clair qu’il y est entré. C’est assez dire que l’utérus est parfaitement contracté. La double action est produite, action sur la fibre musculaire et action sur les vaisseaux.

Comme 011 le voit, je n’assigne comme durée à l’irrigation chaude que la cessation de l’hémorrhagie. Dans quelques cas, j’ai vu l’irrigation durer un quart d’heure, vingt minutes, dans un cas, une demi-heure.

(1) Prager médecin. Woch 11 octobre 1876.

(2) Sneguireff. Des hémorrhagies utérines. Traduction Varnier, Steinheil, 1886.

ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR l’uTERUS GRAVIDE

J’ai toujours employé le même appareil instrumental que celui que j’ai décrit plus haut; le liquide employé possédait une température variant de 46° à 5o°. Je n’ai jamais vu un accident se produire.

Assurément, on a toujours pris soin de ne pas injecter d’air, le réservoir n’a jamais été placé à plus de 5o centimètres audessus de la femme, de façon à produire une véritable balnéation intra-utérine, plutôt qu’une douche ascendante ; je le répète, grâce à ces précautions, je n’ai jamais constaté aucun accident.

Quant au liquide injecté, je n’emploie la solution de biiodure à i pour 4ooo que dans les cas où l’utérus peut avoir été infecté par des mains ou des instruments suspects.

Et dans ces cas, après avoir fait passer deux ou trois litres de ce liquide, j’emploie, quand l’irrigation doit être prolongée, l’eau boriquée ou naphtolée, mais, je reconnais que l’eau, préalablement et simplement bouillie, peut suffire, pourvu que sa température atteigne encore au moins 46°.

Ces irrigations d’eau chaude ne dispensent pas de vider avec la main la cavité utérine des caillots qu’elle contient, il est inutile d’insister sur ce point, je pense.

Est-on sûr, par ce moyen, d’arrêter toutes les hémorrhagies qui peuvent se produire pendant la délivrance? On pourrait, je pense, répondre par l’affirmative si toutes ces hémorrhagies reconnaissaient pour cause l’inertie utérine. Mais, il ne faut pas oublier que certaines hémorrhagies graves peuvent se produire alors que l’utérus est dur et contracté. Ce sont des hémorrhagies causées par des lésions du col, du vagin ou de la vulve. Ces hémorrhagies réclament une thérapeutique spéciale que je ne puis et neveux exposer ici.

De même, il ne faut pas compter sur les propriétés hémostatiques de l’eau chaude pour se rendre maître des hémorrhagies causées, pendant la grossesse, par l’insertion vicieuse du placenta. La contraction puissante du muscle utérin est insuffisante pour arrêter l’écoulement sanguin. Il n’y a pas, dans ces cas, hémor-

rhagie par inertie; ainsi que je l’ai exposé ailleurs (i), il faut, pour faire cesser l’hémorrhagie, faire disparaître la cause qui produit le décollement du placenta.

4° Pendant la période d’inv oint ion. — Pendant la période appelée autrefois, improprement, post-puerpérale et qu’on appelle, avec raison, post-partum ou période d’involution utérine, qui s’étend depuis la délivrance jusqu’au retour de l’utérus à l’état normal, l’eau chaude exerce une action évidente sur l’utérus. Ainsi que je l’ai dit, M. Tarnier préconise l’usage des bains chauds, depuis plus de vingt ans, contre les métrorrhagies qui se produisent à cette époque.

Depuis plusieurs années, je n’ai plus employé ni ergot de seigle, ni ergotine, ni ergotinine dans ces cas. J’ai toujours eu recours aux bains chauds, dans les cas légers, et aux injections vaginales chaudes, dans les cas plus sérieux et plus rebelles, et j’ai toujours vu ces hémorrhagies cesser rapidement. Je n’ai jamais été dans la nécessité de faire une irrigation intra-utérine quelques jours après l’accouchement .

D’un autre côté, l’on sait combien chez quelques femmes, et surtout parmi celles qui n’allaitent pas, l’involution utérine est lente, l’utérus restant gros et mou.

La balnéation vaginale rend, dans ces cas, les plus grands services.

Souvent, pour montrer son action aux élèves, j’ai fait l’expérience suivante : je prenais deux femmes accouchées le même jour, et toutes deux dans les mêmes conditions. A l’une, on faisait des irrigations chaudes vaginales deux ou trois fois par jour ; à l’autre, on ne faisait que la toilette des organes génitaux externes. Or, en mesurant quotidiennement la hauteur de l’utérus, chez l’une etchez l’autre, on ne tardait pas à reconnaître une hauteur utérine moindre chez la femme irriguée. De même au toucher, la différence de consistance du col était parfaitement appréciable.

(1) Pinard. De la rupture prématurée des membranes. Annales de Gynécologie , mars 1886, t. XXV, p. 171.

ACTION DE L’EAU CHAUDE SUR l’uTERUS GRAVIDE

Résumant ce que je viens d’exposer concernant l’action de l’eau chaude sur l’utérus pendant la puerpéralité, je crois pouvoir formuler les conclusions suivantes :

Pendant la gi'ossesse . — La balnéation vaginale, quelle que soit sa durée, et quelle que soit la température de l’eau, ne peut déterminer des contractions utérines efficaces.

Il en résulte que les vaginites peuvent et doivent être traitées par les irrigations chaudes médicamenteuses pendant la grossesse.

Pendant le travail. — L’eau chaude, par son action excitante sur la paroi utérine, augmente la puissance de la contraction, sans faire perdre à celle-ci ses caractères physiologiques.

De là, l’emploi des irrigations intra-utérines chaudes, dans les cas où la période de dilatation dépasse la durée moyenne. De là, aussi et surtout, doit-on les employer quand la mort du fœtus et la rupture de l’œuf exigent une expulsion rapide, et cela, aussi bien dans l’avortement que dans l’accouchement.

Pendant la délivrance . — Les irrigations chaudes exercent pendant la période de délivrance la même action que pendant le travail. Mais, à l’action ocytocique vient se joindre la propriété hémostatique (action sur la fibre musculaire de l’utérus et action sur les vaisseaux).

DES HÉMORRHAGIES UTÉRINES PENDANT L’ÉTAT PUERPÉRAL (1)

Messieurs,

J’ai résolu d’étudier avec vous, dans une série de leçons, les hémorrhagies utérines pendant l’état puerpéral, c’est-à-dire pendant la grossesse, pendant l’accouchement et après la délivrance.

Le désir de vous montrer la gravité de cet accident, le devoir de vous faire connaître les armes nouvelles que vous possédez à l’heure actuelle pour le combattre, ont été les raisons déterminantes du choix de ce sujet.

Tous les auteurs sont unanimes à reconnaître qu’il n’est pas d’accident plus redoutable que l’hémorrhagie utérine pendant l’état puerpéral ; mais aucun ne s’est exprimé sur ce point avec autant de vérité, de raison et de cœur que Burns. Aussi, je vous demande la permission de le citer textuellement : « De tous « les accidents auxquels est exposée une femme enceinte, il « n’en est pas de plus alarmant, de plus fâcheux que l’hémor- « rhagie utérine, lorsqu’elle se montre à une époque avancée de (( la grossesse, ou après la délivrance de l’enfant.

« Il n’y a pas de maladie pour laquelle le praticien est « appelé, où il encourt une plus grande responsabilité que dans « l’hémorrhagie utérine. Il faut employer les mesures les plus « promptes et les plus efficaces ; il faut y donner la plus grande « attention, et chaque fois qu’il entreprend une maladie de ce

(1) Leçon recueillie par le Dr Wallich, chef de clinique. Bulletin médical , 1894, p. 1043.

« genre, quelle que soit la condition de la femme, il doit la « surveiller avec constance, et oublier toute considération de « gain ou de peine. Sa réputation, la tranquillité de son âme, « la vie de sa cliente et celle de son enfant sont exposées.

« Je rends à l’étudiant le plus grand service lorsque je recom- (( mande principalement ces considérations à ses réflexions; et « lorsque je le prie et le supplie de bien poser le mode de (( conduite qu’il doit suivre, les soins nécessaires qu’il doit « apporter, je parle pour l’existence de sa malade, pour sa « propre réputation et pour son propre bonheur (i). »

Je n’ai rien à ajouter, maintenant, pour vous faire comprendre combien il est important pour vous d’étudier et de connaître cet accident, afin d’être en mesure de discerner les indications qu’il comporte et d’appliquer immédiatement les traitements qui conviennent.

Dans cette première leçon, je n’envisagerai que les généralités, chaque cas particulier devant être examiné et traité, en détail, dans les leçons ultérieures, mais toujours, bien entendu, aujourd’hui comme plus tard, en restant exclusivement sur le terrain clinique, en bannissant toute spéculation et en n’admettant que les théories chaque jour vérifiées par les faits.

Cela dit, je vais étudier les hémorrhagies utérines de la grossesse, les hémorrhagies du travail, les hémorrhagies de la délivrance et les hémorrhagies post-partum.

Pendant la grossesse :

Les auteurs ont divisé les hémorrhagies de la grossesse en deux grandes classes : hémorrhagies des six premiers mois ou hémorrhagies de l’avortement, et hémorrhagies des trois derniers mois, ou hémorrhagies causées par insertion vicieuse du placenta.

Je trouve, quant à moi, cette division beaucoup trop schématique, et je ne puis l’admettre pour les raisons suivantes. D’abord, il y a nombre de femmes qui avortent et qui n’ont

(1) V. Burns, traduit par Galliot. 9e édit., p. 212 et 220.

DES HÉMORRHAGIES UTERINES PENDANT l’ÉTAT PUERPERAL 143

pas d’hémorrhagie ; et réciproquement, il y a des femmes qui, pendant les premiers mois de la grossesse, ont des hémorrhagies et n’avortent pas. Voilà pour la première division. Quant à la seconde, elle tendrait à nous mettre dans l’esprit ce fait : à savoir que l’hémorrhagie survenant dans les trois derniers mois de la grossesse reconnaît toujours pour cause une insertion vicieuse du placenta, ce qui est une erreur, et que l’insertion vicieuse du placenta ne cause d’hémorrhagie que pendant les trois derniers mois, ce qui en est une autre. Car, ainsi que je vous le démontrerai, en m’appuyant sur un grand nombre d’observations, l’insertion vicieuse du placenta est la cause d’hémorrhagies dans bien des cas avant le sixième mois. Voilà pour la seconde division.

Enfin, cette division laisse de côté quelques chapitres importants tels que : les hémorrhagies utérines observées dans les cas de dégénérescence kystique des villosités choriales (môle hydatiforme), les hémorrhagies rétro-placentaires et les hémorrhagies causées par le décollement du placenta normalement inséré, trois variétés d’hémorrhagies qu’on peut observer à toutes les périodes de la grossesse.

Pour ces raisons, nous étudierons successivement et séparément parmi les hémorrhagies de la grossesse :

Les hémorrhagies des premiers mois, de cause mal définie;

Les hémorrhagies causées par insertion vicieuse du placenta;

Les hémorrhagies de la grossesse dégénérée (môle hydatiforme) ;

Les hémorrhagies rétro-placentaires ;

Les hémorrhagies causées par le décollement du placenta normalement inséré.

Nous aurons ensuite à étudier :

Les hémorrhagies du travail ;

Les hémorrhagies pendant la période de délivrance ;

Les hémorrhagies après la délivrance : immédiates ou consécutives.

Toutes ces hémorrhagies peuvent être graves, et sans insister

maintenant sur le danger des hémorrhagies causées, soit par le décollement du placenta inséré vicieusement ou normalement, soit par l’inertie utérine après l’accouchement, je veux que vous sachiez déjà que l’on peut observer des hémorrhagies utérines, mettant la vie des femmes en danger, aux deux extrêmes de l’état puerpéral : au début et à la fin.

Je reconnais que ces faits sont exceptionnels, mais ils existent ; j’en ai vu et je vous en rapporterai des observations.

Après avoir ainsi énuméré les circonstances multiples dans lesquelles la femme puerpérale peut avoir des pertes de sang assez considérables pour entraîner la mort, nous devons nous demander si cette terminaison fatale est fréquente.

Pour répondre à cette question, je ne ferai pas appel, et cela pour beaucoup de raisons, aux nombreuses statistiques rassemblées par les auteurs. J’interrogerai simplement la mienne, c’est-à-dire celle qui a trait au fonctionnement de mon service, et que je vais vous exposer.

J’ai l’honneur de diriger un service d’accouchements depuis le ier novembre 1882, c’est-à-dire depuis douze ans. De 1882 à 1889, j’ai dirigé le service d’accouchements de Lariboisière (service interne et service externe). Depuis cette époque jusqu’à aujourd’hui, j’ai dirigé la Clinique Baudelocque.

Or, du ier novembre 1882 jusqu’au ier janvier 1889, soit dans le service interne, soit dans le service externe, 12,680 femmes vinrent accoucher ou avorter à la Maternité de Lariboisière. De 1890 jusqu’à aujourd’hui, 8,562 femmes vinrent accoucher ou avorter à la Clinique Baudelocque. Total : 2 1 , 1^2.

Ainsi, sur plus de vingt mille accouchements ou avortements? soit exactement 21,142, combien de femmes sont mortes d’hémorragies? — Dix (1).

Voici le résumé de ces dix observations:

(1) Voir Du fonctionnement de la Maternité de Lariboisière et des résultats obtenus depuis 1882 jusqu'en 1889 et Du fonctionnement de la Clinique Baudelocque 1890-91 92 et 93. Steinheil, éditeur.

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1. Insertion vicieuse du placenta. Femme apportée exsangue, perdant du sang depuis six semaines. Tamponnement en ville. Morte une heure et demie après son entrée dans le service.

2. Décollement du placenta normalement inséré, par brièveté accidentelle du cordon. Femme apportée exsangue. Morte non accouchée dix heures après son entrée.

3. Avortement gémellaire de cinq mois. Apportée exsangue. Morte deux heures après son entrée dans le service.

4 et 5. Deux cas de mort par hémorrhagie survenue dans le service externe (chez des sages-femmes) pendant la période de la délivrance.

6. Insertion vicieuse du placenta. Femme apportée exsangue. Tamponnement en ville. Morte quatre heures après son entrée dans le service.

7. Hémorrhagie rétro-placentaire chez une albuminurique. Femme apportée exsangue. Morte douze heures après son entrée dans le service.

8. Insertion vicieuse du placenta. Femme apportée exsangue. Morte trois heures après son entrée dans le service.

9. Femme morte après la délivrance par suite d’hémorrhagie causée par rupture de l’utérus, ayant atteint l’artère utérine (la pièce est au musée de la Clinique).

10. Femme morte quinze heures après l’accouchement. Enfant macéré de 4,450 grammes. Forceps. Délivrance artificielle cinquante-cinq minutes après l’accouchement; hémorrhagies multiples par inertie utérine. Cette dernière femme est morte le 11 décembre 1891.

Depuis cette époque, c’est-à-dire depuis trois ans, nous n’avons pas perdu une seule femme d’hémorrhagie.

Ce simple résumé suffît pour vous montrer que nous avons là, dans ces dix cas malheureux, presque toutes les variétés d’hémorrhagies que nous aurons à étudier. Vous pouvez constater également que nous n’avons que trois cas de mort causée par insertion vicieuse du placenta, et chez trois femmes apportées dans le service in extremis.

Or, nous verrons bientôt combien les cas d’insertion vicieuse ont été nombreux, et peut-être serez-vous frappés de la différence qui existe entre notre faible mortalité et la mortalité effrayante signalée par les auteurs.

Vous le serez probablement beaucoup plus encore, quand je vous aurai dit que nous avons obtenu ces résultats en bannissant absolument de notre pratique les deux moyens qui, depuis plus d’un siècle pour l’un, depuis un peu moins d’un siècle pour l’autre, étaient recommandés par tous les auteurs ; je veux

PINARD

parler de l’emploi du seigle ergoté et du tamponnement vaginal .

En vous disant que j’abandonne ces deux moyens, je ne vous dis pas toute ma pensée, et je dois et veux vous la dire. Ces moyens, je les proscris et je les condamne , comme n’ayant jamais donné qu’une sécurité passagère et trompeuse.

En prononçant ces paroles, je sais quelle responsabilité j’assume ; mais aussi, en condamnant les deux moyens considérés, pendant si longtemps, comme les deux piliers du traitement des hémorrhagies utérines, je suis pénétré du service que je vous rends, service dont bénéficieront les femmes et les enfants dont vous avez la vie entre les mains. Je n’exagère rien. Lisez nos traités classiques réputés les meilleurs; voyez Jacquemier, Cazeaux, la traduction de Nægele, etc., vous y trouverez au chapitre: « Traitement des hémorrhagies utérines » un tableau, une espèce de racle mecum que P. Dubois faisait distribuer aux élèves qui suivaient sa clinique et intitulé : « Tableau synoptique pour le traitement des hémorrhagies utérines avant et pendant le travail de V accouchement . »

Vous verrez alors recommandé l’usage du seigle ergoté, et surtout l’usage du tampon vaginal. Ce tableau fut considéré comme une sorte d’évangile par la plupart des élèves de Dubois, devenus eux-mêmes des maîtres ; et l’enseignement de Dubois était encore l’enseignement classique, il y a quelques années. Mais aujourd’hui, l’usage du seigle ergoté et de ses préparations est à peu près abandonné. Seul, le tampon résiste mieux, et j’espère qu’avant longtemps il aura rejoint son complice, bien que nous n’ayons pas réalisé le désir de Mme Lachapelle, en trouvant le moyen de « diriger l’insertion du placenta sur un lieu plus convenable». Et cet espoir ne peut être déçu, car il suffît de comparer les résultats obtenus en employant le tamponnement, et les résultats que je vous ai fait connaître, pour être, je pense, convaincu.

C’est ici le cas de répéter : l’autorité des noms doit s’incliner devant l’autorité des faits.

Le dernier tamponnement vaginal pratiqué dans mon service

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l’a été en 1 885 . Or, depuis cette époque, c’est-à-dire depuis près de dix années, j’ai employé d’autres moyens. Donc, les résultats que nous avons enregistrés ne sont pas les résultats d’une série heureuse, mais bien les résultats certains d’une thérapeutique dont les bienfaits se mesurent en comparant nos chiffres avec ceux des accoucheurs qui préconisent le tamponnement.

Nous reviendrons du reste sur ce sujet; mais je tenais à vous démontrer que je n’avais pas agi à la légère et qu’en prononçant aujourd’hui la condamnation absolue de l’emploi du seigle ergoté et du tamponnement vaginal dans le traitement des hémorrhagies utérines, je m’appuyais sur une expérience déjà longue de dix années.

Après avoir exposé ce que nous avions abandonné, condamné et proscrit, le moment est venu de vous parler des armes nouvelles que nous possédons à l’heure actuelle, c’est-àdire des méthodes et des moyens que nous avons substitués aux anciens.

Ces moyens, nous les retrouverons dans le traitement i préventifs curatif et consécutif des hémorrhagies utérines, et j’ajouterai : ces moyens sont simples et à la portée de tous les praticiens. Notre méthode, à l’heure actuelle, consiste à intervenir plus tôt et plus vite qu’on ne le faisait autrefois. De là, la nécessité pour moi de vous préciser autant que possible, dans des leçons ultérieures, les indications de telle ou telle intervention, aussi bien pour prévenir que pour empêcher et guérir.

Les moyens que nous employons sont :

i° L’emploi de l’eau chaude à 48° au minimum ;

2° La large déchirure des membranes ;

3° La dilatation du col de l’utérus, obtenue sans décollement du placenta et sans descente de la région fœtale ;

4° L’emploi des injections de sérum salin.

Déjà, je disais, en 1890 (1) : « Depuis 1 883, j’ai employé les

(1) Voyez Médecine moderne , 1890, De l’action de l’eau chaude sur l’utérus pendant la puerpéralité. Voyez p. 127 et suiv. de ce volume.

irrigations chaudes, presque exclusivement, dans mon service, à la Maternité de Lariboisière. L’eau chaude a pour moi remplacé le seigle ergoté. » Et je montrais Faction de l’eau chaude sur la fibre musculaire et sur les vaisseaux.

Depuis, l’usage de l’eau chaude s’est assez répandu dans la pratique obstétricale pour que je n’aie rien à ajouter aujourd’hui. Nous aurons seulement à voir, dans quels cas l’emploi de l’eau chaude est tout-puissant, et dans quels cas il est insuffisant.

La déchirure des membranes , dira-t-on, n’est pas un procédé nouveau. Assurément non, et nous ne l’avons pas inventé. Mais, peut-être, trouverez-vous, quand nous nous serons expliqués sur ce point, qu’il y a une différence entre notre large déchirure des membranes et la vieille perforation ; et peut-être conviendrez-vous avec moi que chercher à empêcher le décollement du placenta n’est point la même chose que de s’efforcer d’obtenir l’évacuation du liquide amniotique.

La dilatation de l’orifice utérin , sans décollement du placenta et sans descente de la région fœtale, obtenue par l’introduction dans l’utérus du ballon incompressible de Champetier de Ribes, a une action bien différente de ce que l’on obtient par le tamponnement vaginal. Avec celui-ci, on est censé opposer au sang une barrière infranchissable, et voilà tout. Nous verrons ce qu’est cette barrière infranchissable, même construite par des ouvriers impeccables ; mais, nous verrons surtout qu’avec l’emploi du ballon, nous arrêtons immédiatement Fhémorrhagie ; nous empêchons le décollement du placenta, pendant que nous obtenons sûrement et sans danger la dilatation de Forifîce utérin. Et j’aurai alors la grande satisfaction de vous montrer les services rendus à l’obstétrique par mon collègue Champetier de Ribes en nous dotant de ses ballons.

Il me reste à vous parler du dernier moyen énoncé tout à l’heure : je veux dire : l’emploi du sérum salin. Je n’ai pas besoin d’insister pour vous faire comprendre que nous n’employons pas ce moyen pour combattre l’hémorrhagie, pour empêcher

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l’écoulement sang*uin. Nous l’employons pour combattre les effets immédiats ou consécutifs de l’hémorrhagie, et je puis vous affirmer que nombre de femmes, apportées exsangues dans mon service et n'ayant plus perdu de sang, y seraient mortes si on ne leur avait injecté, dans le tissu cellulaire, une quantité plus ou moins considérable de sérum fait avec un litre d’eau bouillie et sept grammes de sel marin.

Telles sont les armes que nous employons aujourd'hui pour combattre les hémorrhagies pendant la puerpéralité.

Vous voyez que si nous avons brisé les anciennes, nous en avons forgé de nouvelles que vous serez toujours à même de vous procurer facilement, et je vous dis en terminant : « Prenez-les, venez en apprendre le maniement, et leur usage se traduira par une économie de vies humaines. »