CONDUITE A TENIR QUAND LE FŒTUS EST MORT

avait dans son utérus un fœtus putréfié, fœtus auquel les médecins qui l’entouraient avaient successivement arraché la tête, les jambes et les bras; je n’eus plus que le tronc à extraire après l’avoir morcelé. Ici, nous n’avons pas eu cet incident, mais rappelez-vous les difficultés que l’on éprouva pour extraire le tronc infiltré, œdématié. Il est certain que si l’extraction avait été faite moins méthodiquement, avec plus de force, on eût certainement arraché la tête du fœtus. Car ici, l’infiltration a été très marquée, au point que, comme vous avez pu l’entendre tout à l’heure, la tête du fœtus étant sortie de la vulve, le tronc ait été retenu dans les parties génitales, et n’ait pu être extrait qu’après 1’abaissement successif des bras, suivant la manœuvre de Ribemont. Vous vous souviendrez donc, que lorsque le fœtus mort se trouve retenu dans la cavité utérine, si l’œuf est ouvert, le fœtus se putréfie avec une très grande rapidité. Vous saurez que cette putréfaction peut être suivie rapidement d’accidents septiques. Notre femme avait déjà 89° au moment de l’expulsion du fœtus. Aussi, vous songerez à terminer le plus tôt possible l’accouchement, par ce demi-broiement et les tractions, ainsi que je vous l’ai indiqué. Enfin, vous n’oublierez pas les trois phénomènes que je vous ai signalés et qui se montrent dans ces circonstances, phénomènes qui constituent trois causes de dystocie et qui sont :

i° Augmentation rapide et considérable du volume du tronc du fœtus par suite de l’œdème séro-gazeux (dystocie par excès de volume) ;

20 Altération de la peau qui se déchire alors avec la plus grande facilité, sous l’influence de la moindre traction. D’où arrachement du cou ou des membres (dystocie par friabilité du fœtus) ;

3° Paralysie du muscle utérin produite par les liquides et les gaz septiques (dystocie par insuffisance de contraction).

Il faudra, aussi, ne pas oublier que l’utérus ainsi intoxiqué peut rester en état de flaccidité, de parésie, pendant plusieurs heures après l’expulsion ou l’extraction du fœtus putréfié. Cette parésie

a persisté, dans notre cas, deux heures après l’accouchement.

Ainsi, dans ces cas où il est absolument nécessaire de désinfecter la cavité utérine, je ne saurais trop vous recommander d’introduire votre main tout entière dans l’utérus, de tenir avec cette main la canule et de ne mettre en contact avec la paroi utérine qu’une nappe de liquide antiseptique et non pas un jet. De plus, en agissant ainsi, vous serez certain que l’extrémité de la canule ne viendra pas heurter la paroi de l’utérus, et que vous ne ferez pas ainsi d’injection intra-veineuse avec des produits antiseptiques dont les effets ne tarderaient pas à se faire sentir sous forme d’accidents aussi brusques que redoutables.

Messieurs,

Nous venons d’observer un cas de dystocie relativement assez rare, et qui s’est présenté à nous dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Pour ces raisons j’ai résolu de vous en entretenir aujourd’hui, en portant à votre connaissance tout d’abord l’observation complète, puis en essayant ensuite de faire ressortir les renseignements qu’elle comporte.

Le 21 mars, à onze heures du soir, on apportait dans le service une jeune femme, en travail depuis deux jours. Aucune intervention ne paraissant utile, on ne me fit pas prévenir, et je vis cette femme, pour la première fois, le 22 mars à 9 heures du matin.

Cette femme, quoique fatiguée, et en proie à des contractions utérines très douloureuses et fréquentes, répond avec intelligence à nos questions.

Elle nous raconte qu’elle est blanchisseuse, âgée de 2 1 ans, primipare, et nous affirme qu’elle n’a jamais été malade. Elle ne sait pas à quel âge elle a marché ; elle a été réglée pour la première fois à i3 ans, et depuis très régulièrement. Mais ses règles ont toujours été douloureuses, et elle expulsait à ce moment un certain nombre de caillots.

La dernière apparition des règles eut lieu du 12 au 18 juin.

Environ six semaines après cette époque, elle s’aperçut pour la première fois , de la présence d’une tumeur ayant le volume d’un œuf de poule, dans l’hypochondre droit.

(1) Annales de Gynécologie , 1888, t. XXIX, p. 241.

Elle éprouva quelques jours après des troubles de la miction — rétention et dysurie — car, elle était déjà obligée défaire de nombreux efforts, et souvent de marcher pendant un certain temps dans sa chambre, avant d’arriver à expulser une petite quantité d’urine.

Elle consulta à ce moment un médecin, qui lui fit prendre un purgatif, parce qu’elle était en même temps constipée.

Cet état dura quelques jours, puis la tumeur disparut, dit-elle ; elle reprit ses occupations, et n’éprouva plus rien d’anormal pendant la durée de sa grossesse, jusqu’au io mars. Ace moment, elle perdit de l’eau, et pendant 7 à 8 jours, dut garnir son lit, tellement l’écoulement était abondant.

Elle commença à ressentir les premières douleurs le 20 mars. Une sage-femme fut appelée, qui constata la présence d’une tumeur dans l’excavation, mais ne put déterminer la situation du col.

Aucune modification n’étant constatée dans la journée, un médecin fut demandé. Ce dernier, après examen, reconnut comme la sage-femme, la présence d’une tumeur dans l’excavation, mais ne put pas davantage atteindre le col. Il donna le conseil de transporter cette femme à la Clinique d’accouchements.

A son arrivée ici, Mme Victor constata que cette femme avait des contractions très fréquentes, et qu’un liquide incolore assez abondant s’écoulait du vagin. Au toucher, elle rencontra une tumeur remplissant toute l’excavation.

Elle explora le cul-de-sac postérieur et les culs-de-sac latéraux, sans rencontrer autre chose que les parois de la tumeur. Mais, en avant, elle parvint, en faisant glisser les doigts entre la tumeur et la symphyse, à atteindre l’orifice qui lui parut offrir une dilatation égale à une pièce de un franc.

Les battements du cœur de l’enfant étant normaux, on se contenta de faire des inj ections vaginales antiseptiques et l’on attendit.

Tels sont, Messieurs, les renseignements qui furent fournis, par la parturiente elle-même, par la sage-femme qui l’assista tout d’abord, et par Mme Victor ensuite.

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES COMPLIQUANT l’aCCOUCHEMENT 247

Le 22 mars, à 9 heures du matin, en l’examinant à mon tour5 je ne trouvai rien d’anormal dans la conformation du squelette, si ce n’est une légère parenthèse entre les cuisses, et une brièveté assez notable du thorax.

L’abdomen paraissait régulièrement développé, comme il l’est généralement chez une femme à terme. Je trouvai la paroi abdominale mince.

La percussion ne donna de sonorité que dans les deux flancs, tout à fait en arrière. Partout ailleurs, la matité était absolue.

Le palper, rendu difficile par l’apparition de contractions fréquentes, me permit cependant de faire les constatations suivantes : en bas et à gauche, tumeur dure, régulière, siégeant en partie dans la fosse iliaque, en partie au niveau de l’aire du détroit supérieur, et débordant, en avant, la branche horizontale du pubis de 2 centim. environ. Au fond de l’utérus, je rencontrai une autre grosse extrémité à peu près sur la ligne médiane, accompagnée de petites parties.

Sous les fausses côtes à droite, je rencontrai une petite tumeur assez superficielle, paraissant faire corps avec l’utérus, et semblant durcir au moment de la contraction. Dans l’hypochondre droit, je trouvai une deuxième tumeur de la grosseur d’un œuf, puis immédiatement au-dessous, une troisième tumeur présentant à peu près le même volume et les mêmes caractères.

En résumé, le palper me fît reconnaître que le pôle fœtal inférieur, occupant en partie la fosse iliaque gauche, en partie Faire du détroit supérieur, paraissait repoussé d’arrière en avant; que le pôle fœtal supérieur était presque caché sous l’appendice xiphoïde, que le plan résistant qui réunissait ces deux pôles était à gauche. De plus, la régularité et la consistance du pôle fœtal inférieur, et surtout la constatation du sillon du cou, me fît reconnaître que la tête était en bas >

Enfin à droite, et de haut en bas, il y avait des irrégularités, des reliefs, des tumeurs, mais fournies, et par l’organisme fœtal, et par l’organisme maternel.

Je trouvai le foyer d’auscultation à gauche de la ligne médiane,

au niveau de l’ombilic. Les pulsations fœtales étaient bien frappées et présentaient leur rythme normal.

En faisant légèrement écarter les jambes pour pratiquer le toucher, je constatai l’écoulement par la vulve d’un liquide épais, verdâtre et déjà fétide. L’enfant commençait à expulser son méconium.

Mon doigt, introduit dans le vagin, arriva directement sur une tumeur, s’étendant depuis le plancher pelvien jusques et au-dessus du détroit supérieur. Il me fut impossible, par le toucher, de la délimiter supérieurement.

Cette tumeur, partout régulière, donnait au doigt la sensation de rénitence. Il ne me fut pas possible de percevoir la sensation de fluctuation.

Sa consistance paraissait augmenter au moment de la contraction. En portant mes doigts bien à plat, derrière et au-dessus de la symphyse du pubis, je rencontrai l’orifice dont les bords étaient souples, minces, et présentaient une dilatation elliptique à grand axe dirigé transversalement, que je ne pus mieux comparer qu’à un orifice buccal. Cette fente mesurait 4 à 5 centim. de longueur, tandis que ses deux lèvres étaient presque au contact.

En écartant ces lèvres, mon doigt arrivait directement sur la tête.

Le toucher rectal me donna peu de renseignements, car s’il me fit voir que la tumeur se trouvait en avant du rectum, il ne me permit de reconnaître aucun point d’implantation.

Après avoir ainsi pratiqué le toucher digital, je pratiquai le toucher manuel. Ma main, introduite dans le vagin, ne me donna pas d’autres résultats, au point de vue de l’exploration, que ceux qui m’avaient été fournis par le doigt ; de plus, en prenant à pleine main la. tumeur, il me fut impossible de lui imprimer un seul mouvement, soit de latéralité, soit de bas en haut. La tumeur paraissait immobile et ne pouvait être déplacée. Ainsi, je me trouvais en face d'une femme primipare , ayant une rupture prématurée des membranes , à terme , en travaü depuis deux jours , chez laquelle l'enfant était vivant , se présentant, par la tête,

mais ne pouvait pénétrer dans F excavation par suite de la présence d’une tumeur oblitérant le canal pelvien.

Quelle conduite devais-je tenir?

Vous vous rappelez, Messieurs, que je vous réunis dans l’amphithéâtre, immédiatement après mon examen, pour résoudre cette question. Je vous donnai les raisons pour lesquelles, à mon avis, l’expectation plus prolongée devait être rejetée, ne pouvant que devenir préjudiciable à la mère et à l’enfant. En effet, chez une femme en travail depuis deux jours, ayant une tumeur remplissant l’excavation, l’enfant se présentant par le sommet , il y a peu d’espoir de voir à un moment la tumeur se déplacer spontanément, c’est-à-dire sous l’influence seule des contractions. Dans notre cas, la tumeur me paraissait immobile, j’avais essayé inutilement des tentatives de réduction; l’enfant était vivant, mais rendait depuis quelques heures son méconium, donc il souffrait; et, pour toutes ces raisons, je pensai qu’une intervention était nécessaire, indiquée et urgente.

Quelle devait être la nature de mon intervention ?

Je vous exposai qu’avec une tumeur aussi volumineuse, si l’enfant se présentait par l’extrémité pelvienne, j’aurais essayé, la femme étant anesthésiée, de faire pénétrer la main dans l’interstice situé en avant, entre la tumeur et la symphyse, de façon à aller chercher un pied. Ce dernier étant saisi, peut-être en exerçant des tractions sur lui, aurais-je eu la chance de voir alors la tumeur se déplacer, remonter dans le grand bassin et permettre ainsi à l’enfant de passer. Nous trouvons dans les auteurs un certain nombre d’observations où les choses se sont passées ainsi. M. Tarnier insiste, depuis longtemps, sur ce mécanisme et pense avec raison que, dans les cas de tumeurs oblitérant le bassin , et en particulier dans les cas de tumeurs fibreuses, la présentation de l’extrémité pelvienne est plus favorable que la présentation céphalique, la première s’insinuant comme un coin entre le bassin et la tumeur, et pouvant déplacer cette dernière, la seconde poussant la tumeur devant elle et ne pouvant que l’abaisser.

A ce propos, je crois devoir vous rappeler un fait que je n’oublierai jamais.

Il y a trois ans, M. Tarnier voulut bien me faire prévenir qu’il allait pratiquer une opération césarienne à la Maternité.

J’arrivai avec quelques-uns de ses élèves. La femme était dans l’amphithéâtre, où tout était préparé pour l’opération. M. Tarnier nous exposa que la femme qu’il allait opérer avait une tumeur fibreuse énorme, remplissant le bassin, que le travail durait depuis long-temps, que la région fœtale n’avait aucune tendance à s’eng-ag-er, et que, l’enfant étant vivant, il ne voyait guère d’autre ressource, pour délivrer la femme et sauver l’enfant, que dans l’opération césarienne.

La femme fut anesthésiée, et, pratiquant alors le toucher manuel, il fut possible d’atteindre la région qui se présentait : c’était l’extrémité pelvienne. M. Tarnier me permit d’explorer moi-même.

J’introduisis la main, et je dois dire que je trouvai une tumeur ayant le même volume et la même consistance que celle que j’ai rencontrée chez notre femme. J’eus beaucoup de peine à faire passer ma main à plat entre la tumeur et la symphyse, et j’arrivai sur l’extrémité pelvienne de l’enfant.

Sur le conseil de M. Tarnier, Mme Henry, sag-e-femme en chef delà Maternité, ayant la main plus petite, alla chercher un pied. Elle eut la plus grande peine à l’atteindre, parvint enfin à le saisir et l’abaissa péniblement dans le vag-in. Fatiguée, elle l’abandonna. M. Tarnier me demanda de la suppléer. Je saisis à mon tour le pied, j’exerçai des tractions lentes et soutenues, et nous vîmes bientôt le sièg-e s’eng-ag-er, puis le tronc, et je n’eus pas beaucoup de peine à dég-ag-er les bras et la tête. L’enfant était vivant. La tumeur s'était donc déplacée. Je vous montrai que, dans notre cas, je ne pouvais song*er à aller chercher un pied ; il m’eût fallu pour cela aller au fond de l’utérus, chose impossible ou dangereuse.

C’est alors que j’abordai la question de nature de la tumeur. Je rejetai immédiatement, en raison des caractères que j’avais

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES COMPLIQUANT l’aCCOUCHEMENT 251

perçus, l’hypothèse de tumeur s’étant développée aux dépens des os du bassin. Puis, je discutai le diagnostic différentiel entre une tumeur fibreuse et une tumeur renfermant un liquide.

Je vous exposai les raisons qui semblaient militer en faveur d’une tumeur fibreuse, et faire rejeter l’hypothèse d’une tumeur liquide. En effet, la tumeur que je venais d’explorer ne m’avait paru nullement fluctuante, elle me paraissait offrir la consistance d’une tumeur fibreuse ramollie par le fait de la grossesse. J’ai eu, assez souvent, l’occasion de toucher des tumeurs ramollies, au moment du travail, pour affirmer l’analogie. De plus, le palper m’avait fait reconnaître, dans la cavité abdominale, d’autres tumeurs, entre la paroi abdominale et la paroi utérine, me paraissant adhérentes à cette dernière et semblant durcir au moment de la contraction. Or, nous savons combien il est commun de rencontrer des tumeurs fibreuses multiples. Donc, la présence d'une tumeur fibreuse développée au niveau du segment inférieur de l’utérus, cadrait parfaitement avec l’hypothèse d’autres tumeurs fibreuses siégeant sur le corps de l’utérus.

Enfin, vous disais-je, les tumeurs fibreuses sont infiniment plus fréquentes que les tumeurs liquides.

Malgré toutes ces raisons, je discutai l’cxistencepossible d'une de ces tumeurs.

Les observations de kyste de F ovaire compliquant la grossesse ne sont pas rares, et il arrive qu’au moment du travail, le kyste soit entraîné par la tête dans le petit bassin. J’ai déjà eu l'occasion d’observer deux cas dans lesquels les choses se sont passées de cette façon. Mais dans ces cas, les antécédents, c’est-àdire la présence d’une tumeur abdominale avant la grossesse, avait été constatée ; l’interrogation de la tumeur par les doigts me renseigna de suite. Dans l'intervalle des contractions, je percevais nettement la sensation de fluctuation. Ici, rien de semblable. Aussi, tout en vous faisant remarquer qu’un kyste de l’ovaire peut se développer à l’insu de la femme, tant qu’il n’est pas très volumineux ; que, dans certains cas, le kyste peut être assez comprimé par la région fœtale pour que sa consistance

soit augmentée, et que la sensation de fluctuation ne puisse être perçue; qu’il serait curieux de voir en même temps un kyste de l’ovaire et des tumeurs fibreuses, je considérais l’hypothèse d’un kyste de l’ovaire comme peu probable, mais cependant possible.

Les kystes hydatiques du petitbassiu sont bien plus rares que les kystes de l’ovaire; cependant, vous ai-je dit, il faut y songer. Il est vrai que cette femme n’a jamais eu sa santé troublée avant sa grossesse, je n’ai pu d’aucune façon constater le frémissement hydatique. Il faudrait admettre, ou un kyste hydatique du petit bassin coïncidant avec des tumeurs fibreuses, ou des kystes hydatiques multiples ; mais, malgré l’absence de ces signes, et la rareté de cette coïncidence, bien que cette hypothèse soit également peu probable, elle est possible. Et je vous rappelais brièvement les cas cités par M. Charcot, dans son Mémoire sur les kystes hydatiques du petit bassin, dans lesquels des kystes multiples avaient évolué longtemps sans troubler la santé, et dans lesquels, aussi, le frémissement n’avait pu être perçu.

Enfin, je ne fis que vous rappeler les kystes du vagin pour les éliminer de suite, et ne vous dis que quelques mots des kystes dermoïdes et inclusions fœtales , auxquels je ne me rattachai pas davantage, sans toutefois les rejeter d’une façon absolue.

Et je terminais en vous disant : malgré les raisons qui semblent militer en faveur d’une tumeur fibreuse, je pense qu’il est prudent, qu’il est sage, qu’il est nécessaire, de faire d’abord une ponction exploratrice dans cette tumeur, et avec un gros trocart. Si le contenu de la tumeur est liquide ou demi-solide, nous verrons la tumeur s’affaisser, diminuer, peut-être disparaître, et l’accouchement s’effectuera alors probablement spontanément. Si, au contraire, la ponction nous fait voir que la tumeur est solide, je pratiquerai l’opération césarienne.

Quittant l’amphithéâtre, nous retournâmes de suite à la salle d’accouchement ; la femme fut endormie, placée dans la situation obstétricale, et toutes les précautions antiseptiques ayant été prises, un gros trocart ayant été flambé, je pratiquai une ponction de la tumeur, et nous vîmes s’écouler par la canule

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES COMPLIQUANT l’aCCOUCHEMENT 253

un liquide clair, légèrement visqueux, qui, examiné de suite, contenait des crochets d’échinocoques.

Nous avions donc affaire à un kyste hydatique.

Il s’écoula un litre et demi de liquide ; au fur et à mesure que la tumeur s’affaissait, la tête s’engageait en O.I.G.A., et l’accouchement se termina spontanément, une demi-heure après la ponction. L’enfant était vivant, bien constitué, du poids de 2800.

La délivrance fut normale.

Il fut alors possible de voir que les tumeurs, qui étaient dans la cavité abdominale, n’étaient nullement adhérentes à l’utérus, mais flottaient librement dans le ventre. La pauvre femme qui avait, lors de l’opération, une température de 38°, 5, était malheureusement infectée, et mourut le 4e jour après son accouchement des suites de son infection.

Je vais vous exposer les résultats de l’autopsie, et vous montrer les pièces recueillies, que je vais faire préparer pour les conserver dans le musée, car elles sont extrêmement intéressantes.

Auparavant, je vais vous faire connaître le résultat de l’analyse du liquide obtenu par la ponction, analyse faite par M. le Dr Galippe, chef du laboratoire de la Clinique d’accouchement, qui m’a remis la note suivante :

Analyse du liquide d'un kyste hydatique.

Réaction : Alcaline, mais devient acide par la suite. Densité : 1008.

Composition.

Eau 93.573

Résidu sec ^ Matières organiques (albumine) 0.293

à 100° ( Matières minérales. 1.148

Chlorure de sodium.

Sulfates. 100.000

Phosphates.

Carbonate de chaux.

Silice.

Acide phosphorique.

« Le liquide, recueilli au fur et à mesure qu’il sortait du kyste, était extrêmement fluide, mais présentait une certaine opalescence. Abandonné à lui-même, il garda néanmoins cette légère opacité. Quelques gouttes de liquide recueillies, dans les parties inférieures, à l’aide d’une pipette stérilisée, et sans précautions particulières, laissaient voir de très nombreux petits points blanchâtres, qui, examinés au microscope, se montrèrent constitués par des échinocoques. En même temps, dans le liquide, on voyait flotter des fragments d’une membrane extrêmement mince et délicate.

« Toutes les préparations,, sans exception, montrèrent un grand nombre d’écbinocoques, ainsi que des crochets mis en liberté. Le liquide avait été recueilli dans les conditions suivantes : le trocart avait été stérilisé avec le plus grand soin, et les flacons dans lesquels le liquide fut reçu avaient été également stérilisés. La cavité vaginale avait été lavée avec une solution de sublimé corrosif.

« A titre de renseignement, un certain nombre de tubes de bouillons furent ensemencés à l’aide d’une pipette stérilisée et de quelques gouttes du liquide extrait du kyste. Dès le lendemain, tous les tubes s’étaient montrés fertiles; ils renfermaient un diplocoque extrêmement fin, se colorant très bien par le violet 5 B. Nous ne donnons ce fait qu’à titre de renseignement, sans vouloir actuellement en tirer aucune conséquence. »

Voici maintenant les résultats de l’autopsie :

Autopsie, pratiquée 36 heures après la mort.

Cerveau. — Rien de particulier.

Thorax. — Cœur : volume ordinaire ; valvules saines. Le péricarde renferme quelques grammes de liquide jaune citrin ; pas de péricardite ni de plaques laiteuses.

Poumons : sains.

Abdomen . — Le péritoine contient un peu de liquide sanguinolent.

Foie : volumineux, débordant de plusieurs travers de doigt les fausses côtes ; toute la moitié antérieure du lobe est envahie par

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES COMPLIQUANT l’aCCOUCHEMENT 255

un énorme kyste hydatique ; ce kyste fait une saillie à la face antérieure, près de rencoche qui sépare le lobe droit du lobe gauche, et de cette saillie partent quelques tractus conjonctifs et vasculaires qui vont se rattacher au foie. A ce niveau, naît

Kystes hydatiques multiples del' abdomen. (Figure schématique.)

F, Foie. — E, Estomac. — IN, Côlon transverse. — UT, Utérus. — K, K, K, Kystes.

une grappe de kystes dont nous donnons plus loin la topo- * graphie.

Rate : pèse 222 grammes, sans dégénérescence amyloïde. Reins : paraissent sains.

Vessie : contractée, contient une très petite quantité d’urine trouble.

Utérus : volume d’une tête de fœtus ; l’ovaire et la trompegau-

CLINIQUE ÔBâTÉTRTCAtÆ

ches sont sains; l’ovaire droit est confondu avec la poche kystique qui est située dans le cul-de-sac postérieur ; la trompe correspondante est saine.

Topographie des kystes. — A droite. — Le kyste qui est dans la fosse iliaque droite est uni à la face profonde de la paroi abdominale, par des adhérences lamelleuses et vasculaires, qui lui forment une sorte de méso, large de 6 centim. et long de 3 centim. environ. Il est libre dans tout le reste de son étendue, sauf au niveau de son pôle supérieur, rattaché par des adhérences vasculaires mesurant 12 centim. à l’épiploon et à la grappe des kystes, au nombre de 9, qui semble naître de la face antérieure du foie.

La portion d’intestin qu’on voit dans l’aquarelle ci-jointe (faite au moment même de l’ouverture de l’abdomen), entre le gros kyste de gauche et le petit kyste de droite, est le côlon transverse, et l’épiploon qui en part paraît renfermer dans son intérieur, comme dans une sorte de filet, les kystes du flanc droit. La grappe kystique est toute intra-épiploïque, c’est-à-dire qu’on soulève tous les kystes, en soulevant l’épiploon, au-dessous duquel on trouve l’intestin.

Dans le flanc droit, sont encore deux autres kystes erratiques faisant partie de la grappe et qui ne sont pas dans le dessin.

A gauche. — Le gros kyste du flanc gauche a contracté également des adhérences avec la paroi abdominale et l’S iliaque. Il est libre dans tout le reste de son étendue, sauf au niveau de son pôle supérieur. De ce pôle, part un véritable pédicule tenant à l’épiploon, de telle sorte qu’en détachant les adhérences avec la paroi de l’S iliaque, on peut sortir le kyste du flanc gauche et le mettre sur la table ; il n’est plus retenu alors que par son pédicule épiploïque.

Quand on a détaché le kyste du flanc droit, en coupant ses adhérences, on peut relever la grappe du côté de l’estomac et découvrir la face inférieure du lobe droit du foie occupé par un énorme kyste du volume d’une tête d’enfant nouveau-né. On aper-

çoit encore la vésicule biliaire qui est remplie, distendue. Le kyste du foie est peu apparent à la surface.

Dans la fosse lombaire droite , au-dessus du bord supérieur du rein, se trouve un kyste du volume d’une pomme, rattaché au foie par des adhérences lamelleuses et vasculaires. Le lobe gauche du foie se laisse facilement soulever et paraît sain.

Le rectum passe à gauche du promontoire.

Quand on a renversé l’utérus en avant, on trouve dans le culde-sac postérieur, surtout à droite, envoyant toutefois un léger prolongement à gauche, une poche kystique, flasque, qui paraît renfermée dans l’intérieur du ligament large. C’est cette poche qui constituait la tumeur remplissant l’excavation, et que j’ai dû ponctionner pour terminer l’accouchement.

En l’incisant, on trouve, dans son intérieur, un peu de pus et des vésicules entières ou en lambeaux, de dimensions variables; l’une d’elles est énorme, du volume d’une orange aplatie. La paroi interne delà poche est épaisse, et dans aucun point, nous n’avons pu constater la présence de l’ovaire qui est confondu avec les parois de la poche.

Quelques-uns de ces kystes, comme vous pouvez le constater vous-mêmes, et comme il sera toujours possible de le voir sur la pièce conservée, ont une paroi incrustée, par places, de sels calcaires qui donnent au doigt une sensation analogue à celle que donnent certains fibromes calcifiés.

Messieurs, je ne vous ai fait grâce d’aucun détail concernant cette observation, parce que je crois qu’ils comportent tous quelque chose d’instructif. J’ai essayé de vous le démontrer, chemin faisant, je n’y reviendrai pas.

Au point de vue clinique, vous avez pu voir les difficultés du diagnostic ; et si nous avons eu l’occasion de constater une fois de plus, ce qui est commun, que des kystes hydatiques multiples peuvent évoluer et devenir volumineux, sans altérer la santé, sans même attirer l’attention de celle qui les porte, il faut bien reconnaître que nous avons eu à* établir un diagnostic dans des conditions particulièrement difficiles, et telles que je n’en ai pas ren-

PINARD

contré de semblables, dans les observations déjà nombreuses et publiées sur le même sujet, depuis celle de Park jusqu’à nos jours.

Vous n’oublierez pas combien j’ai eu à me louer d’avoir, quand même, et alors que tout militait en faveur de l’existence d’une tumeur solide, pratiqué une ponction exploratrice.

Au point de vue anatomo-pathologique, cette observation est remarquable par le nombre et le volume des kystes hydatiques. De plus, leur disposition dans l’abdomen, leurs rapports avec l’épiploon, et surtout le foie, semblent devoir étayer la théorie de Hunter.

Je n’ai pas l’intention de discuter ce point, ni de prendre parti pour ou contre cette théorie, mais en considérant le kyste énorme du foie, sa saillie en avant, la disposition des autres kystes, leurs relations épiploïques et vasculaires, l’hypothèse de l’existence d’un kyste primitif du foie, semant dans la cavité abdominale des cellules filles, devient tout au moins vraisemblable.

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ (1

Messieurs,

Je viens d’examiner devant vous, à la salle de travail, deux femmes ayant le bassin vicié par le rachitisme et chez lesquelles, vous ai-je dit, je vais provoquer raccouchement.

Je profite de cette circonstance pour vous entretenir, aujourd’hui, de l’un des plus beaux actes opératoires de la thérapeutique obstétricale, qui nous permet, si souvent à l’heure actuelle, de sortir absolument victorieux des impasses de l’angustie pelvienne, et nous donne le pouvoir, comme l’a si bien dit Jacquemier, de réaliser l’idéal de Levret, c’est-à-dire de sauver et la mère et l’enfant.

Je veux, aussi rapidement que possible, vous montrer comment l’idée de provoquer l’accouchement avant terme, chez les femmes ayant un rétrécissement du bassin, a pris naissance, combien cette idée géniale a été critiquée et combattue, alors même que les faits venaient prouver sa légitimité et sa puissance, avant d’apparaître aux yeux de tous ce qu’elle est réellement, c’est-à-dire l’une des plus heureuses conceptions de l’art obstétrical.

Puis, je vous exposerai de quelle façon l’accouchement provoqué, enfin « partout sorti victorieux de sa longue et laborieuse phase militante », est devenu le moyen prophylactique par excellence de la dystocie, dans le plus grand nombre des bassins viciés. Nous aurons ensuite à étudier les indications, la technique opératoire et les résultats obtenus.

L’accouchement provoqué, en tant qu’opération considérée

(1) Ann. de Gyn 1891, t. XXXV, p. 1 et 81.

comme légitime, ayant ses indications, ses contre-indications et son manuel opératoire, est de date toute moderne.

L’accouchement prématuré accidentel avait prouvé, depuis un temps immémorial, cjue les enfants nés avant terme, dans les deux derniers mois de la grossesse, sont le plus souvent viables, et que, d’un autre côté, les femmes qui accouchent dans ces conditions, ne courent pas plus de dangers que celles qui accouchent à terme. Dans un certain nombre de cas, même, les accoucheurs avaient observé que des femmes qui n’avaient pu accoucher à terme que d’enfants morts et mutilés, avaient expulsé spontanément des enfants vivants et viables, lorsqu’une cause fortuite était venue déterminer l’accouchement prématuré.

Il n’y avait donc qu’un bien petit pas à faire, pour que l’art pût mettre à profit les résultats de l’observation, pour que la cause fortuite devînt voulue, pour que ces cas exceptionnels devinssent la règle.

Quelques esprits s’engagèrent dans cette voie, mais soulevèrent bientôt des sentiments de réprobation. Une considération morale, ou envisagée comme telle (l’inviolabilité de la g-rossesse), paralysa ces élans particuliers et immobilisa, pendant longtemps, la main des accoucheurs.

Ainsi, cette prétendue morale admettait la légitimité de la mutilation, de la destruction du fœtus à terme pour sauver la mère et s’élevait contre l’emploi du moyen qui aurait donné les plus grandes chances de vie à la mère et à l’enfant.

Aux accoucheurs anglais, revient l’honneur d’avoir les premiers proclamé, vers l’année 1756, la légitimité du principe de l’accouchement provoqué, considérant ce dernier comme conforme à la saine morale et à la saine pratique.

Macaulay justifia, le premier, la décision de ses confrères; et bientôt après, G. Kelly le suivait dans cette voie, en provoquant trois fois l’accouchement chez la même femme, et deux fois avec succès.

Un mouvement semblable se produisit un peu plus tard en Allemagne. Dès 1799, E. A. Mai essayait de poser les indica-

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

tions de l’accouchement prématuré artificiel, et Wenzel, en i8o4, faisait mieux encore en le pratiquant avec succès. Mais, ce ne fut qu’après la publication de l’ouvrage de Reisinger, en 1820, que toutes les résistances furent vaincues en Allemagne.

A partir de ce moment, raccouchement prématuré artificiel fut accepté et pratiqué par les accoucheurs de presque tous les pays.

C’est en France où il a rencontré les résistances les plus opiniâtres, et où il a eu à lutter le plus longtemps pour pénétrer dans la pratique.

Conseillé avec timidité par Lauverjat, approuvé par A. Petit qui le fit pratiquer, d’après Sue, « dans le cas de difformité aux os du bassin », l’accouchement provoqué fut rejeté par la plupart des accoucheurs de la fin du dernier siècle et du commencement de celui-ci.

D’après Sue, il faudrait, avant de discuter les résultats pratiques de cette opération, « que les casuistes et les théologiens eussent décidé s’il est permis d’accélérer par art une fonction à laquelle la nature a assigné un terme fixe ».

Baudelocque laisse de côté, lui, les considérations morales ou théologiques, mais, s’appuyant sur quelques observations malheureuses, repousse le principe de l’accouchement provoqué, ce dernier ne pouvant donner d’aussi bons résultats que l’accouchement prématuré accidentel.

Cet anathème, prononcé par Baudelocque, accusé encore par ses élèves, eut une influence désastreuse. Ce ne fut pas seulement de la défaveur, ce fut de l’opprobre qui s’attacha à la provocation de l’accouchement.

Il suffit, pour s’en convaincre, de lire la réponse ce énergiquement négative et menaçante faite en 1827 par une commission de l’Académie de médecine, composée d’accoucheurs et de médecins légistes éminents, à la proposition de l’accouchement provoqué faite par un praticien de la ville, à l’occasion d’un accouchement prématuré heureux » (Jacquemier).

Enfin, Stoltz, Dezeimeris, Dubois, Velpeau, esprits plus

larges, observateurs plus sagaces, se montrèrent partisans de Y accouchement provoqué, le conseillèrent et le firent définitivement entrer dans la pratique en France. M. Stoltz provoqua raccoucliement pour la première fois en 1 83 1 .

Depuis cette époque, les indications se multiplièrent en se précisant, en même temps que les procédés opératoires se modifièrent en se perfectionnant.

Au point de vue des indications en général, on peut dire avec Jacquemier, que raccoucliement peut et doit être provoqué, chez des femmes qui ont le bassin trop étroit pour permettre le passage d’un enfant vivant à terme, ou qui sont affectées de maladies produites ou aggravées par la grossesse, menaçant sérieusement et prochainement leur existence, et celle de leur enfant.

Je n’ai pas besoin d’ajouter que l’interruption de la grossesse doit avoir lieu seulement à une époque où la viabilité du fœtus est assurée, car, avant ce moment, ce ne serait plus un accouchement, mais bien un avortement qui serait provoqué. En disant viabilité assurée, je n’entends point qu’on confonde ces termes avec viabilité légale qui commence à la fin du sixième mois.

Car l’aptitude à vivre de la vie extra-utérine, bien qu’aidée puissamment, à l’heure actuelle, par de nouveaux moyens mis récemment à notre disposition, et en particulier par les couveuses et le gavage, n’est qu’exceptionnelle avant le septième mois révolu. On peut élever des enfants nés à la fin du sixième mois; M. Tarnier en a donné la preuve, ainsi que plusieurs accoucheurs ; moi-même, j’ai vu dans mon service quatre enfants, nés avant le septième mois, vivre et se développer, grâce aux soins dont ils furent entourés, comme des enfants venus à terme. Mais, je le répète, ces cas sont exceptionnels et, en provoquant l’expulsion du produit de conception avant le septième mois, il faut bien qu’on sache qu’on provoquera bien plus souvent un avortement qu’un accouchement. Du reste, je reviendrai sur ce point et nous verrons la preuve de ce que j’avance en constatant les résultats obtenus.

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

Je yeux m’occuper principalement ici de l’indication, de beaucoup la plus fréquente et la plus importante, et pour ainsi dire, la mieux établie, je yeux dire celle qui est fournie par les rétrécissements du bassin.

Je laisse de côté, pour le moment, les indications résultant de maladies créées par la grossesse, ou aggravées par elle, et je ne ferai que vous rappeler en passant l’indication nouvelle que je vous ai signalée, il y a quelque temps, et qui résulte de la connaissance que vous avons maintenant du mécanisme suivant lequel meurent le plus souvent les fœtus des mères albuminuriques. Je ne veux envisager, aujourd’hui, que l’accouchement provoqué chez les femmes ayant un rétrécissement du bassin.

Vous savez tous que les rétrécissements du bassin peuvent être, ou peu accusés, ou très considérables, avec toutes les nuances qui séparent les rétrécissements extrêmes des rétrécissements peu accentués.

Or, une première question se pose : quel est le degré du rétrécissement qui nécessite la provocation de l’accouchement? La solution de cette question parait très simple en théorie; nous allons voir, au contraire, combien elle est difficile en pratique.

Cette question fut étudiée, et en grande partie élucidée, par P. Dubois, dans sa magistrale thèse de concours.

S’appuyant sur la moyenne des dimensions de la tête fœtale à terme, P. Dubois établit que chez toute femme, ayant un diamètre promonto-pubien minimum, ou diamètre utile (il n’employait pas ces termes, mais peu importe) de 9 centimètres au moins, il était inutile de provoquer l’accouchement, à moins que des accouchements antérieurs ne soient venus démontrer que des fœtus n’avaient pu traverser cette filière pelvienne, par suite du développement et de l’ossification trop prononcée de leur tête.

On sait, en effet, que le diamètre bipariétal mesure en moyenne de 9 cent, à 9 cent. 1/2 chez un enfant à ternie. Or, comptant sur la réductibilité qui résulte de l’élasticité et de la mobilité des os du crâne, on admet, et avec raison, que le plus souvent un enfant

à terme et de volume normal peut traverser, sans dommage pour lui, soit spontanément, soit artificiellement, un bassin dont le détroit supérieur rétréci mesure encore au moins 9 centimètres. C’est donc, suivant les auteurs, au-dessous de 9 centimètres qu’on doit surtout intervenir.

Eh bien, voyons maintenant comment, classiquement, on doit agir en face de bassins ayant moins de 9 centimètres.

Sachant que dans des bassins viciés régulièrement, si je puis m’exprimer ainsi, par le rachitisme, c’est-à-dire étant aplatis d’avant en arrière, le maximum du rétrécissement porte sur le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, admettant, d’autre part, que c’est le diamètre transverse ou diamètre bipariétal qui se met en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du bassin pour traverser la filière pelvienne, les accoucheurs ont cherché à connaître les dimensions du diamètre bipariétal aux différents âges de la vie intra-utérine.

Or, des mensurations nombreuses et suffisamment concordantes ont établi que le diamètre bipariétal mesure en moyenne :

A 8 mois : 8 centimètres.

A 7 mois : 7 centimètres.

A 6 mois : 6 centimètres.

Donc, la conclusion était facile à tirer et elle le fut.

On a dit : chez une femme ayant un diamètre promontopubien :

de 8 centimètres et demi, il faut provoquer l’accouchement à 8 mois et demi ;

de 8 centimètres, à 8 mois ;

de 7 centimètres et demi, à 7 mois et demi ;

de 7 centimètres, à 7 mois.

Avec ces notions, vous vous croyez bien forts et vous partez, non pas en guerre, mais faire de la pratique.

Vous rencontrez chez votre première cliente, qui se dit enceinte de plus de 7 mois, une excavation vide. Vous rappelant ce que

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

nous vous avons enseigné, vous recherchez la cause de cette absence d’accommodation pelvienne.

Vous pratiquez le toucher explorateur, et vouis rencontrez la face antérieure du sacrum. Le diagnostic est fait, il y a ün rétrécissement du bassin.

C’est très bien d’avoir fait ce diagnostic, d’avoir mis cette étiquette : rétrécissement du bassin , mais cela ne suffît pas et ne doit pas vous suffire.

Il faut évaluer mathématiquement le degré du rétrécissement; il faut chercher à connaître l’étendue du diamètre promontopubien minimum.

Vous savez que ce diamètre n’est pas directement mensurable sur la femme vivante. Vous savez, de plus, que le temps des pelvimètres internes, externes, mixtes et universels est passé ; vous vous rappelez qu’on vous a dit et prouvé que le moins mauvais des instruments à employer est dans la main : indicateur seul ou indicateur et médius réunis. Alors, vous allez avec un seul doigt (l’indicateur), si le rétrécissement est peu considérable, avec deux doigts (l’indicateur et le médius réunis), si le rétrécissement est très accusé, introduits dans le vagin, à la recherche de l’angle sacro-vertébral. Connaissant et éprouvant les sensations qui vous permettront d’affirmer que l’extrémité de votre index ou de votre médius est bien en rapport avec le promontoire, vous relevez le bord radial de votre index pour le mettre en rapport avec le bord inférieur de la symphyse, et, marquant le point de contact exact de ce bord sur votre doigt, vous n’aurez plus qu’à mesurer la distance qui sépare ce point de l’extrémité du doigt qui était en contact avec l’angle sacro-vertébral, pour connaître l’étendue du diamètre promonto-sous-pubien. Mais, ce n’est point ce diamètre qu’il faut connaître exactement, c’est le diamètre promonto-pubien minimum, c’est le diamètre utile. Et pour obtenir ce dernier, vous êtes obligé de faire une soustraction, car vous n’ignorez pas que le diamètre promontosous-pubien est plus grand que le diamètre utile.

Votre embarras commence, car imprégné de vos auteurs, vous

vous demandez combien il vous faut retrancher du diamètre promonto-sous-pubien, pour avoir l’étendue exacte du diamètre promonto-pubien minimum.

Devez-vous retrancher i centim., i centim. et demi, 2 centim., 2 centim. et demi? ces différentes soustractions ont été conseillées par des accoucheurs de la plus haute autorité.

Et moi, qui me suis particulièrement occupé de cette question, qui ai mesuré tous les bassins viciés contenus dans les collections et musées de Paris, je ne puis vous répondre avec certitude, ou plutôt avec précision.

En effet, j’ai constaté que la différence entre ces deux diamètres pouvait n’être que de quelques millimètres parfois, tandis que dans d’autres cas elle dépasse 2 centim. J’ai cherché quelles étaient les causes qui font varier le rapport entre ces deux diamètres ; j’ai bien trouvé que ces causes résidaient dans la hauteur de la symphyse, dans son épaisseur, dans son inclinaison ; depuis la publication de ma thèse inaugurale, j’ai vu maintes fois que l’inclinaison du plan du détroit supérieur jouait également un grand rôle, et que plus l’angle sacro-vertébral était élevé, par rapport à la symphyse, plus la différence était grande entre les deux diamètres ; mais est-il facile sur la femme vivante de connaître, d’évaluer, d’apprécier toutes ces conditions, toutes ces manières d’être? Je n’ai pas besoin d’insister pour vous faire comprendre la difficulté, pour ne pas dire l’impossibilité, de formuler une mesure exacte.

Et, le plus souvent, on prend une moyenne et on retranche un centimètre et demi.

Je suppose qu’imbus des données classiques ou généralement établies vous ayez trouvé, chez votre cliente, un diamètre promonto-sous-pubien de 10 centim., vous allez alors retrancher 1 centim. et demi, et vous en concluez que le diamètre promontopubien minimum ne mesure que 8 centim. et demi.

D’où la nécessité de provoquer l’accouchement.

Avec un bassin de 8 centim. et demi, direz-vous, il faut provoquer l’accouchement à 8 mois et demi.

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

Vous chercherez alors à établir le diagnostic exact de Page de la grossesse, et vous allez vous heurter à une nouvelle difficulté. En effet, bien que vous soyiez exactement renseigné sur la dernière apparition des règles, pouvez-vous savoir avec précision quand a eu lieu la fécondation ? La conception s’est-elle produite aussitôt après les dernières règles, ou plus ou moins longtemps après ? Ne voyez-vous pas, à chaque instant, des femmes qui viennent accoucher ici et qui n’ont pas eu leurs règles depuis près de dix mois ?

Nouvelle incertitude, qui pourra avoir des conséquences graves, et vous vous demanderez, avec inquiétude, sinon avec angoisse, si vous n’allez pas intervenir ou trop tôt ou trop tard.

Vous voyez, Messieurs, combien la pratique s’éloigne de la théorie, combien la précision presque mathématique est nécessaire, combien elle est difficile, sinon impossible, à obtenir.

Et encore, n’ai-je point parlé des différences considérables qui peuvent exister dans le volume et le degré d’ossification de la tête des fœtus à terme. Le volume de la tête? Nouvelle inconnue.

Vous ne vous étonnerez donc point que nombre d’interruptions de la grossesse aient été produites ou trop tôt ou trop tard.

C’est après avoir eu à lutter avec ces difficultés, que j’ai cherché si l’on ne pourrait arriver à quelque chose de plus précis ; et je crois aujourd’hui, plus fermement que jamais, que le palper peut nous rendre les plus grands services dans ces circonstances.

Ce n’est plus le palper explorateur qu’il faut pratiquer, mais le palper mensurateur. Vous me voyez tous les jours le mettre en œuvre devant vous, je ne vous le décrirai donc pas avec détails. Je me contenterai de vous rappeler qu’il faut ramener la tête au-dessus de l’aire du détroit supérieur, quand elle ne s’y trouve pas spontanément, puis la fixer à ce niveau en la prenant de haut en bas à travers la paroi abdominale, en même temps qu’on la redresse, c’est-à-dire qu’on cherche à la faire se présen-

ter d’aplomb. Il suffît alors de constater si la tête pressée contre le promontoire déborde ou non la symphyse (i).

Par ce moyen, vous avez, du premier coup et en même temps, le rapport qui existe entre la tête du fœtus et les dimensions antéro-postérieures du bassin.

Vous pouvez même, dans quelques cas, lorsque la paroi abdominale n’est ni trop épaisse, ni trop tendue, apprécier la résistance des os du crâne et la réductibilité plus ou moins grande qu'offrira la tête. Ce procédé est simple, beaucoup plus facile pour l’accoucheur que le toucher mensurateur, beaucoup moins pénible pour la femme.

Je n’ai point la prétention d’affirmer que ce procédé de crâniométrie intra-utérine peut permettre d’évaluer exactement, en centimètres, les dimensions de la tête fœtale, mais j’affirme que c’est un procédé d’examen comparatif excellent, et presque toujours suffisant dans la pratique.

Ce serait bien beau de connaître mathématiquement le degré du rétrécissement de chaque bassin, mais ce ne serait pas encore l’idéal. Il resterait à connaître les dimensions de la tête fœtale. Avec le palper mensurateur, l’on ne connaît aucune dimension, l’on ne constate qu’un rapport : celui qui existe entre le volume de la tête et le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, et, en somme, c’est là le point capital.

Ou je me trompe fort, ou ce nouveau procédé, déjà conseillé par Muller, est appelé à rendre de très grands services, dans tous les cas où se pose l’indication de l’accouchement provoqué pour un rétrécissement du bassin.

Dans tous les cas, depuis quelques années, tout en faisant appel au diagnostic de l’âge de la grossesse, tout en pratiquant avec grand soin le toucher mensurateur et le toucher explorateur, car le palper mensurateur ne renseigne que sur le détroit supérieur et nullement sur l’état des autres segments du bassin, mes déterminations ont toujours été prises d’après les données

(1) Voir mon Traité du Palper abdominal, 2e édition, p. 202.

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

qui m’étaient fournies par le palper mensurateur. Nous verrons un peu plus loin les résultats obtenus.

Il est bien entendu que d’autres procédés sont nécessaires, quand on se trouve en face de bassins asymétriques, ou dont le maximum de rétrécissement n’est plus au niveau du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.

Dans ces derniers cas, vous le savez, c’est le toucher manuel, pratiqué pendant l’anesthésie, qui peut seul nous donner des renseignements aussi exacts que possible.

Ceci étant dit, concernant les indications, examinons maintenant les procédés opératoires mis en œuvre pour provoquer l’accouchement.

J’ai dit, Messieurs, procédés opératoires , car il est reconnu aujourd’hui qu’une opération est nécessaire pour provoquer scientifiquement l’accouchement.

Je ne passerai donc pas en revue les remèdes généraux qui ont été tour à tour préconisés comme très efficaces. Ils ont surtout cette renommée, auprès des gens du monde; mais vous tous médecins ou près de l’être, vous ne devez pas ignorer qu’ils sont toujours inefficaces et souvent dangereux.

Ce sont, en première ligne, la rue, la Sabine, le safran, l’armoise, l’absinthe et le seigle ergoté. En les examinant tour à tour, nous pourrions dire de chacun qu’il ne peut, en aucune façon, déterminer l’accouchement. Il en est de même du sulfate de quinine, qui, quoi qu’on en ait dit, ne provoque pas de contractions utérines efficaces pendant la grossesse.

J’insiste sur ce point, car il est important de savoir que, chez une femme enceinte atteinte de fièvre intermittente, on peut administrer ce médicament puissant sans craindre de déterminer l’accouchement. Les expériences que j’ai entreprises, d’abord sous la direction de M. Tarnier, en 1873, à la Maternité ; que j’ai continuées depuis dans mon service, me permettent d’être affirmatif sur ce point. Comme l’a dit avec raison Jacquemier, le cadre qui contient les moyens qui déterminent l’accouchement, en impressionnant l’économie tout entière, est un cadre vide.

Je passerai sous silence une série d’autres moyens consistant dans le massage, les frictions et même l’électricité, et cela pour les mêmes raisons.

J’arrive alors aux procédés opératoires.

Le plus anciennement connu et employé consiste dans la ponction des membranes : soit au niveau du point le plus déclive de l’œuf, soit, comme l’a conseillé Meissner, en un point plus élevé.

Ce procédé primitif n’est plus employé aujourd’hui que dans les cas absolument exceptionnels où l’utérus est surdistendu par une quantité énorme de liquide amniotique. Et encore, a-t-on bien plus en vue, en pratiquant cette ponction, la déplétion de l’utérus, par suite de l’évacuation du liquide amniotique, que l’expulsion du fœtus.

Le tamponnement du vagin, à l’aide de boulettes de charpie, ou de ballons à eau ou à air, est un moyen inefficace, douloureux et également abandonné.

L’introduction de l’éponge préparée ou procédé de Kluge a été longtemps le procédé habituel de la plupart des accoucheurs. Il est, aujourd’hui, justement délaissé pour les raisons suivantes : Difficile à employer chez les primipares, assez souvent inefficace, même à faire naître des contractions, chez les multipares, ce procédé est souvent dangereux par suite de la difficulté que l’on a à se procurer des éponges préparées absolument antiseptiques.

La douche utérine , ou procédé de Kiwisch, appliquée par cet accoucheur en 1846, introduite en France en 1 85 1 , vint prendre le pas sur l’éponge préparée.

D’après Kiwisch, il suffirait de pratiquer des irrigations chaudes sur le col pour déterminer l’accouchement. Ce procédé fut accueilli avec faveur pendant un certain temps, les accoucheurs croyant à « la propriété excitante et congestive des irrigations vaginales » (Jacquemier).

Nous savons aujourd’hui ce qu’il faut penser de cette propriété irritante et congestive de l’eau chaude.

DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ

Vous connaissez les expériences que j’ai faites sur ce point, celles que j’aifaitfaire parle DrGauvryet qui ont consisté à faire passer des centaines de litres d’eau chaude, pendant des jours et des nuits, dans le vagin de femmes ayant un bassin vicié, et chez lesquelles je voulais provoquer l’accouchement. Nous ne pûmes faire naître en aucun cas une contraction.

Mais, je me hâte d’ajouter que nous avions supprimé toute pression, ou à peu près, dans le liquide. C’était une balnéation du vagin et du col de l’utérus, et nullement des douches que nous pratiquions.

Ces faits démontrent donc bien que l’action de l’eau chaude est insuffisante, et que c’est à la force du jet et au traumatisme qu’il détermine, que doit être attribuée l’efficacité de la méthode de Kiwisch. Mais si, dans ces conditions, elle est efficace, elle est par cela même dangereuse.

Les accidents observés par Olshausen, Blot, Taurin, Depaul, Tarnier sont là pour le démontrer. Tout dernièrement encore, le Dr Baudry publiait, dans sa thèse inaugurale, une observation des plus intéressantes et des plus concluantes à cet égard. Ce procédé doit donc être absolument abandonné, car il est ou inefficace ou dangereux.

A l’heure actuelle, on provoque l’accouchement en introduisant dans l’utérus, soit des instruments simplement excitateurs : sonde de Krause ; soit en introduisant des instruments à la fois excitateurs et dilatateurs : ballon de Barnes, ballon de M. Tarnier, ballon de Champetier de Bibes.

Ce sont ces procédés que nous allons étudier et apprécier avec plus de détails.

Le procédé de Krause consiste, comme vous le savez, à introduire dans l’utérus, entre les membranes et la paroi utérine, une simple bougie de gomme ou de caoutchouc, de volume indéterminé, variable suivant les accoucheurs. La longueur de la bougie, qu’on doit faire pénétrer dans l^utérus, n’est pas non plus déterminée; elle serait de 12 à i4 cejntim. pour les uns, tandis que d’autres veulent que la sonde tout entière soit introduite.

Gomme vous le voyez, ce procédé n’exige qu’un instrument des plus simples et ne comporte que peu ou pas de difficultés opératoires.

Et, cependant, vous ne me le voyez pas employer, et voici pourquoi. D’abord, il arrive, malgré toutes les précautions prises, toute la lenteur et la délicatesse de l’introduction, de rompre les membranes, et comme rien ne s’oppose à l’écoulement du liquide amniotique, ce dernier peut s’écouler presque complètement, d’où il peut résulter un état de souffrance pour le fœtus.

De plus, en introduisant toute une bougie, on peut rencontrer le placenta, le décoller, d’où une hémorrhagie, comme j’ai eu l’occasion d’en observer un cas. Mais ce ne sont pas là mes principaux griefs.

Je reproche à la sonde de n’être qu’un excitateur quelquefois lent et quelquefois impuissant. La sonde séjourne alors un temps indéfini, ou plutôt infini, sans provoquer de contractions.

Elle s’incruste dans la muqueuse utérine, en formant une espèce de rigole, et quelquefois cause de l’endométrite ; aussi quelques accoucheurs ont-ils accusé le procédé de Krause de ne déterminer l’accouchement qu’en produisant de l’infection. Si, avec les précautions antiseptiques rigoureuses, on peut se mettre à l’abri de ce danger, il n’en reste pas moins avéré que, dans un certain nombre de cas, le travail peut durer des jours, témoin le cas si intéressant publié par le professeur Pajot dans les Annales de gynécologie (juillet 1890).

Le procédé de M. Tarnier consiste à introduire un ballon vide, au-dessus de l’orifice interne. Ce ballon gonflé agit d’abord comme excitateur, puis bientôt comme dilatateur, et son action dilatatrice dure autant que la production d’une dilatation suffisante pour le laisser passer. Je ne vous décris pas en détail ce procédé, puisque vous me le voyez employer constamment. Je m’en suis servi exclusivement jusqu’au moment où M. Ghampetier de Ribes me présenta son ballon.

On a reproché au procédé de M. Tarnier, sa complication instrumentale ; ceci n’est pas un reproche sérieux, car vous savez

DE L’aCCOUCHËMENT PROVOQUE

combien l’instrumentation est simple, puisqu’elle ne consiste que dans une tig’e-mandrin et une sonde. On a dit qu’il était difficile de faire pénétrer l’instrument dans le col des primipares. Vous m’avez vu, assez de fois, l’introduire chez ces dernières pour faire justice de cette accusation. On a dit encore que, quelquefois le ballon éclatait, soit pendant qu’on le remplit, soit dès le début des premières contractions. Cela est vrai, mais, cela était surtout vrai autrefois. Depuis quelques années, sur l’observation qui leur en a été faite, les fabricants se sont décidés à employer du caoutchouc de meilleure qualité, et cet incident n’arrive plus que rarement.

Le reproche le plus sérieux qu’on puisse lui adresser, c’est que, quelquefois, lorsque le ballon a été expulsé dans le vagin, le travail commencé s’arrête, et l’on assiste alors à une véritable rétrocession du travail.

On est obligé, dans ces cas, de procéder à de nouvelles introductions qui ne suffisent pas toujours à produire un travail définitif.

11 y avait donc là une lacune que j’étais le premier à reconnaître, et que M. Champetier de Ribes a fait disparaître.

Je dis M. Champetier de Ribes et non Barnes, car le ballon dilatateur de Barnes perd sa forme de violon, lorsqu’il est complètement distendu, et tombe dans le vagin comme le ballon de M. Tarnier. Il m’est arrivé plusieurs fois d’employer le plus grand modèle de Barnes et d’une façon infructueuse.

En 1888 M. Champetier de Ribes en faisant connaître son ballon, et en décrivant avec soin le manuel opératoire (1), disait : « J’ai longtemps cherché le moyen de provoquer sûrement et rapidement le travail et en même temps de dilater tout le canal génital de façon à supprimer les obstacles provenant des parties molles au moment de l’accouchement, soit qu’on abandonne celui-ci à la nature, soit qu’on le termine à l’aide d’opération; ce moyen, je crois l’avoir trouvé. »

(1) Voir Annales de Gynécologie , décembre 1888, t. XXX, p. 101.

tinard .

Je puis dire aujourd’hui qu’il ne s’était pas trompé, et chaque introduction de son ballon me démontre qu’il a atteint le but qu’il recherchait.

Son ballon, vous le connaissez; le manuel opératoire nécessaire pour l’introduire vous est^également familier.

Voici, depuis trois ans, quelle est ma manière de procéder lorsque je veux provoquer l’accouchement. Chez les primipares, j’introduis d’abord le ballon de M. Tarnier, puis, lorsque ce ballon a été expulsé, j’introduis le ballon de M. Champetier de Ribes.

Chez les multipares, le plus souvent le canal cervical et l’orifice interne sont assez perméables pour que je puisse d’emblée, sans efforts et sans causer de douleurs, introduire le ballon Champetier de Ribes.

Rien des objections ont été adressées à ce ballon. Avant de passer la parole à ses détracteurs ou à ses admirateurs, donnons la parole aux faits.

Laissant de côté tous les accouchements que j’ai provoqués, avant d’être chef de service, ou dans ma clientèle privée, ne prenant que les accouchements provoqués pour rétrécissement du bassin, dans mon service, soit à la Maternité de Lariboisière, soit à la Clinique Baudelocque, je compte cent cas. Examinons les procédés employés et les résultats obtenus dans ces cent cas.

Je donne (p. 276-296) le résumé des cent observations qui sont consignées dans mes registres.

J’aurais voulu que ces observations fussent plus complètes et par cela même plus démonstratives ; je reconnais que les lacunes sont nombreuses, et j’espère les faire disparaître au moins en partie dans les observations futures. Mais telles qu’elles sont, elles suffiront cependant, je le crois du moins, à montrer ce qu’on doit attendre de l’accouchement provoqué.