II..., primipare, entrée à la Clinique le 25 octobre

Antécédents. — A marché à 2 ans jusqu’à 4 ans. A ce moment, chute d’un troisième étage, ayant déterminé des accidents imposant le séjour au lit pendant deux ans. Abcès multiples au niveau de la hanche droite. Depuis, ankylosé et claudication.

Examen. — Arrêt de développement très marqué du membre inférieur droit. Nombreuses cicatrices dans toute la portion droite du bassin, aussi bien au niveau de l’articulation coxo- fémorale qu’au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Ankylosé du fémur sur le bassin, empêchant tout mouvement d’abduction. Soumise à l’anesthésie le 30 octobre, on constate que le diamètre promonto-sous-

Diam. : O.M. 138

S. O. F. 116 Bip. 85

Bit. 77

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1893) 361

pubien mesure 103 et qu’il y a une projection de la tubérosité ischiatique droite. Le bassin est asymétrique ; l’arcade du pubis est rétrécie par le redressement du côté droit. Il est impossible de percevoir un mouvement au niveau de l’articulation sacro-iliaque.

Tête non engagée, dos à gauche.

Début du travail, le 15 novembre à minuit. Dilatation complète le 15 novembre à 11 h. 5 du matin. Rupture artificielle des membranes. Anesthésie à 11 h. 8 et symphyséotomie rendue difficile par le défaut d’abduction du membre inférieur droit. Section de la peau à 11 h. 9; section du pubis à 11 h. 16. Écartement spontané, 1 centim.; écartement provoqué, après abduction des cuisses, 4 centim.

A ce moment, on reconnaît que le bassin s’ouvre surtout du côté gauche. Le pubis du côté droit, beaucoup plus petit, très anguleux, est très peu mobile.

Application de forceps à 11 h. 19 ; l’écarteur ne peut se maintenir en raison de l’asymétrie des deux surfaces pubiennes. Écartement 6 centim. 5 pendant l’engagement ; au moment de la rotation 6 centim. (mesuré avec les doigts). Dégagementà 11 h. 29. L’enfant pousse son premier cri à 11 h. 35, après désobstrue tion des voies respiratoires. Il pèse 3,170 gr.

Pendant l’extraction, il se produit une déchirure de la paroi antérieure du vagin communiquant avec la plaie opératoire. (Le bassin n’a pas été refermé après l’engagement de la tête.)

Délivrance par expression simple à 11 h. 35. Injection intra-utérine. Tamponnement vaginal. Sutures au fil d’argent: trois points profonds, quatre superficiels. Pansement à l’iodo forme ; bandage de corps ; application de la ceinture métallique.

Première miction spontanée et volontaire. Le 16 novembre, on enlève le tampon vaginal et, à partir de ce moment, incontinence d’urine.

Suites opératoires absolument simples. Lymphangite du sein le 17e jour, rapidement guérie.

Cette femme se lève, pour la première fois, le 15 décembre et marche très bien. L’incontinence d’urine est due à une fistule vésicale d’origine traumatique et résultant de la pression exercée par l’angle du pubis immobile, au moment de l’extraction de la tête par le forceps. La malade va être opérée incessamment de cette fistule.

L’enfant, nourri par sa mère, pèse, le 31 décembre, 3,880 gr.

En récapitulant, nous trouvons que, pendant l’année 1893, la symphyséotomie a été pratiquée :

• 9 fois chez des multipares ;

4 fois chez des primipares.

Et au point de vue de la viciation pelvienne :

10 fois sur des bassins viciés parle rachitisme, et à peu près symétriques ;

3 fois sur des bassins asymétriques.

Examinons maintenant les résultats obtenus chez les mères et chez les enfants.

i3 femmes opérées: 12 femmes vivantes. 1 femme morte. i3 enfants vivants.

Tel est le résumé en bloc. Entrons, maintenant, dans l’étude détaillée des faits, et recherchons quellessont les complications et les accidents qui se sont produits an moment de l’opération ou depuis, et quel est, à l’heure actuelle, l’état de santé de nos opérées.

Au point de vue des complications, je n’ai à noter que le développement exagéré de varices au niveau de la région pubienne (obs. 10, n° 1071) et une disposition anormale de la symphyse, complication ayant déterminé M. Varnier à pratiquer la pubiotomie au lieu de la symphyséotomie. Par conséquent, complication rapidement et facilement vaincue.

Quant aux accidents, nous rien avons constaté aucun pendant la section et V agrandissement du bassin. Nous n’avons eu aucune hémorrhagie, autre que celle qui se produit assez souventlorsqu’on achève la section de la symphyse ou du ligament sous-pubien, hémorrhagie veineuse que le simple tamponnement a toujours suffi à arrêter.

Mais , pendant F extraction du fœtus, deux fois, nous avons vu se produire une déchirure de la paroi antérieure du vagin, faisant communiquer ce canal avec la plaie opératoire. Ces déchirures, qui se sont produites chez deux primipares, n’ont pas été assez étendues pour nécessiter une suture. Le tamponnement vaginal à la gaze iodoformée a été suffisant pour provoquer une réunion par première intention.

Déplus, dans un cas (obs. 26, n° 1 656) il y aeu lésion du réservoir urinaire, au niveau du col vésical, et finalement fistule vésicovaginale. Messieurs, cela ne m’a point étonné, car cette symphyséotomie a été une des plus osées qu’on puisse faire. En raison de la viciation pelvienne et de l’ankylose du membre inférieur droit, empêchant tout mouvement d’abduction, je ne pouvais chez cette femme songer à pratiquer l’ischio-pubiotomie.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1893) 363

J’étais forcé de choisir entre l’opération césarienne et l’agrandissement du bassin par simple symphyséotomie. Mes mensurations m’ayant démontré que cette dernière opération permettrait le passage delà tête, je lui donnai la préférence, bien que redoutant le défaut de mobilité du côté droit du bassin après la section du pubis, mais certain que si un accident se produisait, il ne pourrait compromettre la vie de cette femme.

Effectivement, après la section de la symphyse, en provoquant moi-même l’agrandissement du bassin, je constatai que l’écartement des pubis ne se produisait pas d’une façon symétrique. La moitié gauche s’écartait librement, tandis que la moitié droite restait plus ou moins immobile, et il en résulta, d’une part, que les deux surfaces de section ne furent bientôt plus dans le même plan et que, d’autre part, tandis que l’une, la gauche, était éloignée de la ligne médiane, la droite, très petite, de par l’arrêt de développement, s’écartait peu du plan médian. Or, c’est contre cet obstacle, immuable ou à peu près, que la vessie, pressée par la tête entraînée par le forceps, fut lésée et c’est ainsi que se produisit la fistule vésicovaginale (i).

Malgré cet accident, les suites de couches furent très simples •' il y eut réunion pubienne par première intention. La femme se lève et marche aussi bien qu’avant son accouchement. Elle allaite son enfant qui est en parfait état, comme vous avez pu le constater il y a un instant, et dans quelque temps, je prierai mon collègue et ami Segond, qui veut bien être mon collaborateur, d’opérer cette femme, et je ne doute pas du succès.

(1) Je ne puis m’empêcher de rapprocher de ce fait ,1a seule autre fistule vésico-vaginale que j’aie provoquée en appliquant le forceps et qui s’est produite dans les circonstances suivantes :

Application de forceps chez une primipare âgée (38 ans), ayant un bassin que je' considérai comme normal. Extraction difficile d’un enfant vivant ne présentant aucune lésion. Le lendemain, écoulement d'urine parle vagin. A l’examen je rencontrai un calcul ayant un centimètre de diamètre, faisant saillie dans le vagin à travers une solution de continuité de la vessie. Quatre calculs semblables furent éliminés les jours suivants.

J avais broyé un calcul entre la tête et la symphyse et l’un des débris avait perforé la vessie.

Enfin, chez une de nos opérées (obs. 19, n° 4 10), on observa, quelques jours après la symphyséotomie, de l’incontinence d’urine, sans aucune lésion de l’appareil urinaire. Cette femme eut des suites opératoires apyrétiques, se leva le 22 e jour et quitta la Clinique le 32e jour, ayant encore de l’incontinence. Je l’adressai alors à notre très distingué confrère leDr Larat, qui diagnostiqua une parésie du sphincter vésical, de cause hystérique. Il institua un traitement électrique, et vous avez pu voir cette femme avec son enfant, il y a un instant, l’un se portant aussi bien que l’autre.

Il me reste à vous parler de notre 20e symphyséotomie (n° 554), c’est-à-dire de notre unique décès.

Vous vous rappelez que cette femme nous fut apportée le 19 avril à 9 heures du matin, en travail depuis trois jours, et examinée en ville par une sage-femme et un médecin. L’œuf était ouvert depuis 66 heures, et le liquide amniotique était vert, épais et extrêmement fétide.

Le pouls était* à 84, la température à 37°, 2. L’enfant vivant se présentait en O. I. G. T. tête non engagée ; les bruits du cœur étaient modifiés dans leur rythme. La dilatation était incomplète.

Bien que ces conditions fussent aussi défavorables que possible, après réflexion, je résolus de pratiquer la symphyséotomie en vous disant : « Si je ne songeais qu’à ma statistique, je n’entreprendrais pas cette opération, mais avec la conviction qui m’anime et que vous connaissez, je serais coupable. A tort ou à raison, je pense que la symphyséotomie n’aggravera pas la situation de la mère, et c’est la seule ressource qui me permette de sauver l’enfant, car je ne veux point, pour des raisons que vous connaissez, pratiquer l’opération césarienne. »

Et j’opérai. Mais, malgré la désinfection aussi complète que possible de l’utérus et du vagin après l’accouchement, cette femme mourait le 9e jour d’une septicémie à staphylocoques. (Voir l’observation in extenso avec autopsie, in Ann. de yyn., juin 1893, p. 629.)

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1893) 365

Tel est notre bilan pour 1893 :

i3 symphyséotomies = 25 vivants -j- 1 mort.

Je reviendrai tout à l’heure sur ces chiffres; mais auparavant, je veux répondre à une question que je më posais déjà l’année dernière : Que nous a appris V expérience cle cette deuxième année d’apprentissage ?

D’après cette expérience, nous n’avons rien à ajouter, rien à modifier, quant au manuel opératoire que nous avons décrit à plusieurs reprises ; je vous rappelle seulement qu’une de nos observations (obs. 10) démontre combien nous avions raison, en vous disant : « Lorsque vous voulez agrandir le bassin, munissezvous, non seulement d’un bistouri, mais encore, autant que possible, de scies à chaînes, de ciseau et de marteau pour le cas où vous seriez obligés de pratiquer une pubiotomie, la symphyséotomie étant impossible. »

L’expérience nous a appris encore que, chez les primipares, il est prudent, sinon nécessaire, de dilater, lorsqu’on le peut, le bassin mou, le vagin et la vulve, à l’aide du ballon Ghampetier de Ribes, avant de pratiquer la section du bassin osseux et cela, afin d’éviter les ruptures des parties molles au moment de l’extraction, et de faciliter le passage de l’enfant. Ces ruptures, du reste, seront considérablement réduites, en prenant la précaution indiquée par Varnier, de faire rapprocher les cuisses quand la tête est engagée.

Si, au point de vue du manuel opératoire, nous n’avons que peu ou point de modifications à vous proposer, comme vous venez de le voir, si nous évoluons sur un terrain qui nous semble solide, nous sommes moins affirmatifs quant à la conduite à tenir dans tous les cas, après l’agrandissement du bassin. Je m’explique :

Quand le bassin est agrandi et que la dilatation est complète, doit-on immédiatement, et dans tous les cas, faire une application de forceps lorsque la tête se présente? C’est ainsi que nous avons procédé jusqu’à présent, et cela sans grand désavantage, je le reconnais. Mais cette conduite devra-t-elle être toujours suivie? je ne le pense pas. Dans les cas où la tête est très élevée,

le forceps, même avec un bassin agrandi, est un mauvais instrument. Et je me demande s’il ne serait pas préférable, ou de laisser aux contractions le soin d’engager la tête (conduite suivie d’une façon uniforme par Zweifel), ou d’engager la tête par des pressions manuelles hypogastriques (comme le conseillait le Dr Muret avant qu’il ne fût question de symphyséotomie). C’est là une question que nous étudions à l’heure actuelle, et dont nous espérons vous donner la solution l’année prochaine.

Je termine ici cette étude détaillée, pour examiner maintenant avec vous la place qu’a occupée la symphyséotomie dans l’obstétrique opératoire à la Clinique Baudelocque en i8q3.

Aucune embryotomie n’a été pratiquée sur un enfant vivant.

Aucun accouchement F a été provoqué.

Quelques applications de forceps ont encore été faites sur des têtes commençant à s’engager, et cela avec plus ou moins de succès pour l’enfant.

Une application de forceps a été faite dans un cas d’ankylose du coccyx (enfant mort). Les autres applications de forceps ont été faites pour résistance des parties molles ou insuffisance de contractions, sans qu’il y eût aucune disproportion entre la tête et le bassin.

Et... c’est tout.

Vous voyez que les rapports de la symphyséotomie avec l’accouchement provoqué et les applications de forceps au détroit supérieur sont devenus de plus en plus rares. Et ceux d’entre vous qui voudront étudier avec soin la révolution qui s’est accomplie dans mon service, grâce à la symphyséotomie, n’auront qu’à lire la thèse que vient de soutenir M. le Dr Pierre Farabeuf (i) et le Fonctionnement de la maison dé accouchements Baudelocque , publié tous les ans par le Dr Lepage (2) ; en comparant les résultats de 1890 et de 1891 avec ceux de 1892 et 1893, ils seront convaincus, du moins je l’espère.

(1) P. Farabeuf. Les bienfaits de la symphyséotomie. Th. doct., Paris, 1893. G. Steinheil, éditeur.

(2) G. Steinheil, éditeur. Paris, 1890, 1891, 1892, 1893.

Ils verront comment la symphyséotomie a agi directement et indirectement. Directement, en agrandissant le bassin ; indirectement, en m’empêchant de provoquer des accouchements dans nombre de cas de rétrécissements du bassin, où l’expectation armée, c’est-à-dire appuyée sur le bistouri prêt à agrandir la filière pelvienne, a permis d’attendre et de voir se faire l’expulsion spontanée d’enfants à terme et bien portants que j’aurais fait jadis naître prématurément, en m’appuyant sur les données classiques.

Je n’ai jamais eu dans mon service tant de rétrécissements du bassin que cette année; je n’ai jamais pratiqué moins d’opérations. C’est que, pour la première fois, j’ai appliqué, et de plus en plus rigoureusement, les préceptes suivants :

i° Abandon de F accouchement provoqué dans tous les cas où la symphyséotomie peut permettre le passage dune tête de fœtus à, terme ;

2° Abandon de toute application de forceps pour résistance osseuse (que cette résistance siège au détroit supérieur, dam l’excavation , ou au détroit inférieur) ;

3° Abandon absolu de F embryotomie sur F enfant vivant ;

4° Agrandissement momentané du bassin(par symphyséotomie, pubiotomie , ischio -pubiotomie, coccygotomie) dans tous les cas où il y a résistance osseuse non vaincue par les contractions, la tête étant bien orientée, et où le calcul me démontre que la section du bassin permettra le passage de la tête ;

5° Amputation utèro-ovarique dans les cas d étroitesse absolue.

Vous le voyez, Messieurs, l’évolution qui m’a conduit à abandonner les idées classiques a duré deux années environ.

Attaqué parles uns, pour avoir agi ainsi avec tant de rapidité, blâmé par les autres, pour avoir marché avec tant de lenteur, finalement accusé par tous, je vous demande la permission de vous expliquer les raisons qui ont dicté ma conduite et dirigé mes actes.

Imprégné des idées classiques réputées les meilleures ; témoin

CLTNIQUÈ OBSTÉTRICALË

des efforts constants faits par les maîtres les plus autorisés, pour perfectionner les méthodes, les procédés et les instruments employés dans les cas de dystocie d’origine pelvienne ; pénétré de reconnaissance et d’admiration pour les Stoltz, A. Baudelocque, Tarnier qui nous avaient mis en possession, et non sans luttes, de l’accouchement prématuré artificiel, du céphalotribe, du forceps actuel, du basiotribe, je ne pouvais point ne pas considérer ces moyens d’agir comme autant de conquêtes. Et cela d’autant plus que, quand je comparais les résultats obtenus par l’emploi de ces méthodes, de ces procédés et de ces instruments, aux résultats obtenus par d’autres accoucheurs employant des moyens différents, je trouvais une supériorité pour les premiers. Je sais bien que ces résultats, considérés comme fort beaux, — et ils l’étaient comparés aux anciens, — laissaient cependant beaucoup à désirer, au point de vue absolu. Et j’avais été témoin ou acteur dans trop de circonstances où l’ingéniosité de la méthode, la perfection des instruments et l’habileté opératoire s’étaient montrées inutiles, inefficaces ou impuissantes, pour ne pas être convaincu qu’il y avait encore beaucoup à faire sur ce terrain. Et moi-même, je cherchais, j’étudiais, je modifiais, et cela, je dois le dire, sans obtenir beaucoup plus de satisfaction que mes prédécesseurs.

C’est dans ces conditions que Spinelli vint nous rappeler ce que faisait Morisani et nous montrer une voie nouvelle, voie dans laquelle nous sommes entrés Farabeuf, Varnier et moi.

C’est alors que notre maître Farabeuf, si passionné dans la recherche de la vérité, vint nous démontrer, après de longues et patientes études, et avec la précision scientifique qui le caractérise, ce que nous faisions de mal et ce que nous pouvions faire de bien. C’est alors que son élève et son collaborateur, leDr Varnier, pénétré des mêmes principes, entreprit la lutte du présent contre le passé et détermina le grand mouvement accompli en faveur de l’application immédiate de ces préceptes.

A l’heure actuelle, personne n’est encore venu démontrer que

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1893) 369

Farabeuf se soit trompé dans ses calculs relatifs à l’agrandissement du bassin ; personne ne s’est élevé contre ses assertions touchant l’action si souvent meurtrière des tractions exercées sur le forceps appliqué au détroit supérieur. Les études statistiques de Yarnier n’ont pas été contredites que je sache. Tout cela est indiscutable.

Mais, objectait-on, tout cela est théorique : donnez-nous les résultats pratiques, cliniques, de votre méthode nouvelle ? Cette sanction clinique, le temps pouvait seul la donner.

Depuis deux ans, m’appuyant sur les préceptes formulés par Farabeuf, j’applique la méthode nouvelle, j’enregistre et j’observe minutieusement ; et aujourd’hui, je viens vous redire avec conviction, après vous avoir exposé ce que nous avons obtenu : entrez dans cette voie, c’est la bonne, ou tout au moins, c’est la meilleure connue à l’heure actuelle.

Chargé de vous enseigner, je ne puis me montrer ici que révolutionnaire dans le bon sens du mot ; je ne puis détruire avant d’avoir étudié, préparé, édifié quelque chose de mêilleur.

Voilà, Messieurs, pourquoi j’ai mis deux ans à accomplir mon évolution.

J’ai maintenant abandonné toute application de forceps au détroit supérieur dans les rétrécissements du bassin, parce que j’ai vu trop de têtes fracturées, parce que Farabeuf m’a montré comment et pourquoi on les fracturait avec une si grande facilité ; j’ai abandonné l’accouchement provoqué, parce que j’ai fait naître trop de fois des enfants non viables, parce que dans d’autres circonstances j’intervenais trop tard, et parce qu’enfin, point sur lequel j’appelle votre attention, les travaux les plus récents des neuro-pathologistes démontrent qu’un enfant né avant terme, difficilement, est bien plus qu’un autre candidat aux diplégies cérébrales. De là, tous mes efforts pour agrandir le canal que doit traverser le fœtus à terme.

Le jour où l’on me démontrera, non pas par des raisonnements, non pas par des lambeaux de statistiques, mais par des faits

PINARD

contenus dans une statistique intégrale, qu’en employant une autre méthode on obtient de meilleurs résultats que les miens, ce jour-là, mais ce jour-là seulement, j’abandonnerai ce que je préconise aujourd’hui, pour adopter ce qui m’aura été démontré devoir être meilleur.

DE LA

SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQU E BEAUDLOCQUE PENDANT L’ANNÉE 1894 (1)

Fidèle à mes engagements, je veux aujourd’hui vous exposer les résultats que nous avons obtenus à la Clinique Baudelocque, du 7 décembre 1893 au 7 décembre 1894, après avoir suivi et appliqué rigoureusement les préceptes que je vous demande la permission de rappeler :

i° Abandon de l’ accouchement prématuré artificiel ;

20 Abandon de toute application de forceps et de toute opération impliquant la lutte de la tête fœtale contre une résistance osseuse du bassin(que cette résistance siège au détroit supérieur , dans F excavation, ou au détroit inférieur);

3° Abandon absolu de F embryotomie sur F enfant vivant ;

4° Agrandissement momentané du bassin (par symphyséotomie, pubiotomie, ischio-pubiotomie , coccygotomie) dans tous les cas où il y a résistance osseuse non vaincue par les contractions, la tête étant bien orientée , et où le calcul me démontre que la section du bassin et un écartement ne dépassant pas 7 centimètres permettront le passage d'une tête de fœtus à terme ;

5° Opération césarienne suivie de l'amputation utéro-ovarique (opération de Porro) dans les cas d'étroitesse absolue .

Ayant ainsi pour guide ces idées directrices, 22 agrandissements momentanés du bassin, par symphyséotomie, ont été pratiqués du 7 décembre 1893 au 7 décembre 1894 :

5 par le Dr Varnier, professeur agrégé, accoucheur des hôpitaux ;

6 par le Dr Wallich, chef de clinique ;

2 par le D1’ Bouffe de Saint-Biaise, chef de laboratoire ;

9 par moi-même.

(1) Ann. de Gynèe 1895, t. XL1II, p 1.

Je vais vous donner le résumé de ces 22 observations dont les onze premières ont déjà été publiées dans mon rapport, lu au Congrès international des sciences médicales tenu à Rome du 25 mars au 5 avril 1894 (1).

Obs. 571. — XXXVIIIe Symphyséotomie, pratiquée le 10 avril 1894. (Pinard.)

La nommée Eulalie R..., âgée de 28 ans, primipare, entre à la Clinique le 10 avril 1894 à midi. Cette femme a marché à 11 mois et est à terme. Par le palper, on constate une présentation de la face. Par le toucher, on trouve le nez au centre de l’excavation, les narines regardent en arrière et à droite. Col en voie d’effacement, engagement non effectué. Poche des eaux rompue, aussitôt après l’arrivée de cette femme à la salle. A l’auscultation, on trouve le foyer en avant et au-dessous de l’ombilic.

A une heure du soir, le col est complètement effacé. Dilatation comme 50 centimes. A 3 heures, Mlle Roze touche cette femme, et trouve le front au centre de l’excavation. Le bassin est vicié et mesure 103 de diamètre promontosous-pubien. Faux promontoire sacré, 99mm.

A 8 heures et demie du soir, la dilatation est d’un peu plus de 5 centimètres. Application dans le vagin du ballon Champetier, distendu à son maximum.

9 h. 30. Extraction du ballon, sous le chloroforme, la dilatation n’a fait aucun progrès, bruits du cœur fœtal normaux.

A 10 h. 49. Chloroforme. Section de la peau. 11 heures, section de la symphyse terminée à 11 h. 5.

11 h. 6. Écartement provoqué à l’aide de l’écarteur à vis, 6 centim. On remplace cet écarteur par l’écarteur à ressort qui marque 4 centim.

11 h. 17. Introduction de la branche droite du forceps. 11 h. 18, branche gauche. La tête est saisie régulièrement par les régions pariéto-malaires. Le placement des cuillers suffit à provoquer la rotation de la tête et le menton tourne en avant.

Les tractions sont presque milles et la tête est expulsée à 11 h. 20. Poids de l’enfant, 2,870 gr.

11 h. 40. Extraction simple du placenta, injection intra-utérine. Suture et pansement.

Suites de couches normales. Se lève le vingt-sixième jour. Part en bon état le 25 mai. L’enfant pèse alors 3,160 gr.

Obs. 584. — XXXIXe Symphyséotomie, pratiquée le 12 avril 1894. (Pinard.)

La nommée Maria B..., âgée de 17 ans, primipare, a le squelette déformé par le rachitisme. Taille: 1 m. 48.

(1) Voir in Annales de Gynécologie, mai-juin 1894, et De V agrandissement momentané du bassin. G. Steinheil, Paris, 1894.

Entre au dortoir le 23 février. Est enceinte de 7 mois et demi.

En l’examinant, on constate que le fœtus se présente par le siège complet. Le dos est à gauche. Le bassin est vicié, canaliculé. Diamètre promonto-sous-pubien, 90mm.

Mi-sacro-sous-pubien , 89mm.

Au-dessous, 95mm.

Le 11 avril à midi, début du travail. A 10 h. 30 du soir, dilatation de 1 franc. La poche des eaux bombe et renferme à ce moment un paquet de cordon animé de battements. Auscultation fœtale, 126 pulsations.

Ralentissement brusque. Plaçant la femme dans la position génu-pectorale, on pratique le toucher, et l’on constate que les battements au niveau du cordon sont normaux.

A 11 h. 30. Dilatation de 2 francs. A minuit, on introduit un ballon Champetier dans l’utérus, on le gonfle lentement sans produire de rupture des membranes. Auscultation fœtale : 124 pulsations. Les douleurs sont peu intenses. La dilatation ne fait aucun progrès.

12 avril. A 7 h. 10 matin, on retire du ballon 100 gr. de liquide. 7 h 50, dilatation de 5 francs. 8 h. 50, le ballon tombe dans le vagin. La dilatation est grande comme une paume de main. On retrouve dans la poche d’eau une main et un paquet de cordon. On introduit de nouveau le ballon gonflé à son maximum et l’on commence la symphyséotomie.

A 10 h. 18, incision de la peau. Section de la symphyse. Écartement provoqué, 7 centim., avec écarteur avis. Puis celui-ci est remplacé par l’écarteur à ressort.

10 h. 30. Extraction du ballon Champetier. La dilatation est comme une paume de main. Pendant l’extraction lente du ballon afin de dilater l’orifice, le ballon éclate. A ce moment les bruits du cœur du fœtus sont ralentis.

10 h. 34. Rupture artificielle des membranes. Liquide vert. Introduction d’une main dans l’utérus et abaissement d’un pied (le gauche) .

10 h. 40. Le siège s’engage. Extraction du siège. Écartement, 45mm.

10 h. 41. Le tronc est dehors ainsi que les bras. Engagement de la tête qui descend, par les tractions seules, au moment où l’on se disposait à exercer les pressions externes. Écartement, 55mm. Pendant les tractions, on voit les bords de l’orifice utérin resserrés sur le cou du fœtus.

10 h. 45. Écartement, 7 centim. La tête est engagée en G. T.

10 h. 46. La bouche est à la commissure postérieure de la vulve.

10 h. 48. Extraction de la tête. L’enfant naît avec des battements faibles. Tractions sur la langue. Pendant une minute pas d’inspiration; désobstruction des voies respiratoires avec le tube de Ribemont. Insufflation. Battements du cœur accélérés; 146 par minute. On retire le tube. lre inspiration à 10 h. 57; 2 en une minute. Frictions. Une autre inspiration ; 2 successives en 20 secondes; 15 secondes, 1 ; 12 secondes, 1 ; 7 en 30 secondes ; 2 successives; 10 en 15 secondes. Mouvements vermiculaires du diaphragme.

Respiration régulière à 11 heures. 40 respirations par minute. Bain sinapisé. 11 h. 5, l’enfant se colore. Oxygène. 11 h. 10, l’enfant ouvre les yeux.

On place l’enfant dans une couveuse et on lui fait des inhalations continues d’oxygène. Dans l’après-midi, l’enfant crie et va très bien.

Enfant, sexe masculin, 3,320 gr.

Bipariétal, 99mm.

Suites de couches normales. Femme partie en bon état le 26 mai. L’enfant à la sortie pèse 4,300 gr.

Obs. 609. — XLe Symphyséotomie, pratiquée le 17 avril. (Wallich.)

La nommée Clara L..., primipare, entre à la Clinique Baudelocquele 26 février 1894. Elle ale squelette déformé par le rachitisme. A marché à 4 ans ; on constate une légère incurvation des tibias, pas de parenthèse fémorale.

Le bassin est vicié, canaliculé. Le diamètre P. S. P. mesure 108mm. Faux promontoire sacré. Présentation du siège en gauche transversale. Version par manœuvres externes.

Cette femme est placée au dortoir, où elle est gardée en observation .

Le 17 avril, à 4 heures du matin, premières douleurs, qui deviennent assez fortes vers 9 heures du matin. Cette femme ne fait pas prévenir quelle souffre. A midi, Mlle Roze, allant au dortoir, examine cette femme et trouve une dilatation complète . La femme est aussitôt transportée à la salle de travail ; le sommet se présente en droite transversale. Rupture artificielle des membranes. Liquide vert. Bruits du cœur à 120.

Midi 20. Battements à 148. Les pulsations deviennent bientôt irrégulières. Le chef de clinique appelé en hâte s’empresse de terminer l’accouchement.

1 h. 20 du soir, chloroforme. — 1 h. 25. Lavage au biiodure et à l’éther. — 1 h. 28. Incision de la peau sur la ligne médiane. — 1 h. 32. Section de la symphyse pubienne, terminée à 1 h. 45.

Pendant que la section s achève, on n’entend plus les bruits du cœur. Ecartement artificiel, 6 centim. A 1 h. 49, introduction de la première branche du forceps, A 1 h. 50, deuxième branche. Tractions. Écartement, 4 centim , rotation non faite; rotation faite 45mm. La tête est saisie régulièrement par les régions pariétomalaires. — 1 h. 57. Tète à l’orifice vulvaire, dégagée à 1 h. 58. Fœtus extrait à 1 h. 59, sans battements ; il ne peut être ranimé. Sexe masculin. Poids, 2,950 gr. Diamètre bi-pariétal, 93™ m. — 2 h. 5. Sutures : 5 superficielles, 2 profondes au fil d’argent. Pansement iodoformé . Les sutures sont pratiquées avant la délivrance.

La femme se lève le 8 mai et marche bien ; partie en bon état le 25 mai.

Obs. 738. — XLIe Symphyséotomie, pratiquée le 8 mai 1894.

(Wallich.)

La nommée Berthe G..., Illpare, âgée de 35 ans, entre à la Clinique Baude locque le 1er mai 1894. Cette femme dit avoir marché à 3 ans seulement et toujours bien marché.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 375

Première grossesse à 27 ans, accouchement à terme terminé par une céphalotripsie. Deuxième grossesse à 29 ans, accouchement à terme terminé également par une céphalotripsie.

Pour la grossesse actuelle, ses dernières règles datent du 3 au 7 août. Pré • sentation du sommet en G. T. Bassin vicié. Diamètre P. S. P.95mm. Début du travail le 8 mai à 5 heures du matin. A 1 heure, la dilatation est comme une paume de main, et à 1 h . 30, elle est complète. On prévient M. Wallich qui constate que la suture sagittale se trouve derrière la symphyse ; la tête non engagée est très inclinée sur son pariétal postérieur. Il pratique la symphyséotomie. Anesthésie. Section de la peau et de la symphyse terminée à 2 heures. Pose de l’écarteur à vis, écartement provoqué de 65 mm .

A 2 h. 2, on remplace le premier écarteur par l’écarteur sensible. A 2 h. 3, introduction de la branche gauche du forceps. Écartement de5centim. A 2 h. 5, deuxième branche. — 2 h. 6. Tractions. On sent un soubresaut et la tête tombe dans l’excavation.

Rotation faite, écartement de 35mm, on rapproche les cuisses. A 2 h. 15, extraction de la tête. — 2 h. 8. Naissance d’un garçon du poids de 3,340 gr. qui crie de suite.

De 2 h. 10 à 2 h. 25, trois points de suture au fil d’argent et 7 superficiels. — 2 h. 30, extraction simple du placenta. Injection intra-utérine, pansement.

Cette femme se lève le 29 mai et marche bien. Elle part en bon état le 3 juin. Poids de l’enfant, 3,600 gr.

Obs. 809. — XLIIe Symphyséotomie, pratiquée pour la deuxième fois, le 29 mai 1874. (Pinard.)

La nommée Fernande R..., âgée de 28 ans, journalière, entre à la salle de travail le 19 mai 1894, à 9 heures et demie du soir, ayant des douleurs très fréquentes. Dernières règles du 12 au 20 août.

Cette femme présente de nombreuses traces de rachitisme : parenthèse fémorale accusée. Elle est Ypare.

Premier accouchement à terme en 1886. Embryotomie à la Clinique de la rue d’Assas.

Deuxième accouchement provoqué et prématuré à huit mois en 1889, à Lariboisière ; fille morte quelques heures après l’accouchement. (Version, 6 janvier 1889.)

Troisième accouchement provoqué au huitiè'me mois. Basiotripsie faite à Tenon par Wallich, le 9 novembre 1890.

Quatrième accouchement , provoqué et prématuré. Symphyséotomie à Baudelocque en 1892, au terme de huit mois. Enfant de 2,180 grammes, mort deux jours après la naissance (2e symphyséotomie).

Diamètre promonto- sous-pubien, 98mm. L’engagement n’est pas effectué.

Par le palper, on trouve la tête en bas, élevée, le dos à gauche, bruits du cœur normaux. Au toucher, on sent une poche d’eau assez Axilumineuse qui rem-

plit en partie le vagin. La dilatation est de plus de 5 francs : bords dilatables.

M. Pinard pratique la symphyséotomie. A 11 h. 5 soir, incision de la peau. — 11 h. 9, section de la symphyse. — 11 h. 29, écartement spontané de 1 centim. Écartement provoqué de 4 centim. et demi. Bruits du cœur fœtal un peu modifiés à 11 h. «32. Application du forceps en G. T. Introduction de la première branche à 11 h. 41, aussitôt après la rupture des membranes. A 11 h. 43, deuxième branche. Écartement de 4 centim. pendant la descente de la tête.

Extraction à 11 h. 45 d’un garçon vivant pesant 2,810 gr. Délivrance 15 minutes après. Suture par trois points profonds et quatre superficiels.

Suites de couches normales.

Le 9 juin. Plaie parfaite, la malade se lève et marche avec la plus grande facilité. L’enfant pèse à sa sortie 3,460 gr.

Obs. 901. — XLIIIe Symphyséotomie, pratiquée le 5 juin 1894. (Varnier.)

La nommée Hortense T..., secondipare, âgée de 30 ans, amenée à la Clinique Baudelocque le 5 juin 1894. Cette femme dit avoir marché à 2 ans, toujours bien depuis. Aucune déformation apparente du squelette. Elle ne se souvient pas de la date de ses dernières règles.

Première grossesse en 1892. Accouchement à terme, basiotripsie par M. Pinard.

A son arrivée, on constate que cette femme est à terme. Présentation du sommet, droite transversale, engagement non effectué. Bassin canaliculé. Diamètre promonto-sous-pubien, 104mm. On constate que l’orifice est dilaté comme une paume de main, avec des bords œdématiés surtout à droite. Les contractions utérines sont régulières et énergiques. Après avoir chloroformé la femme, M. Bouffe pratique le toucher manuel et trouve une bosse séro- sanguine énorme et l’oreille à 2 centim. au-dessus du promontoire. Le liquide amniotique qui s’écoule est vert et épais. La température axillaire est de 38°, 4. Pouls 106.

M. Varnier, qui s’est gardé de faire le toucher vaginal, pratique la symphyséotomie. A 11 h. 40, section de la peau. A 11 h. 45, section de la symphyse. A 11 h. 50, on pratique l’écartement provoqué. Au moment où l’aiguille de l’enregistreur marque 4 centim. et demi, la tête paraît à la vulve. Application de forceps par M. Bouffe. Écartement de 5 centim. A 11 h. 55, extraction de la tête, procubitus de la main et du cordon qui était en sautoir. A 11 h. 56, extraction complète d’un fœtus du sexe féminin, du poids de 3,580 gr., qui naît étonné, mais est vite ranimé par frictions et désobstruction des voies respiratoires. Diamètre B. P., 96 ; B. T., 85 ; G. G., 34 ; P. G., 32.

A midi, délivrance artificielle pratiquée par M. Bouffe. Injection intra-utérine.

A midi 10, suture de la plaie au fil d’argent par M. Varnier.

Suites de couches physiologiques. Réunion par première intention. Cette femme se lève le 20 juin, marche bien, et sort en bon état le 1er juillet. L’enfant pèse 4,220 gr.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 377

Obs. 902. — XLIVe Symphyséotomie, pratiquée le 5 juin 1894. (Bouffe de

Saint-Blaise.)

La nommée Jeanne L..., secondipare, âgée de 27 ans, arrive à la salle de travail le 5 juin, à 9 heures du matin. Cette femme a subi en ville quatre applications de forceps. Elle a marché à quinze mois, a eu en 1892 un accouchement terminé par une application de forceps. Enfant vivant.

La grossesse est à terme, l’utérus s’élève à 30 centim. Cette femme à son arrivée paraît très fatiguée, les traits sont tirés, le teint est plombé et tout le corps d’une saleté révoltante. Température, 33°, 5. Fétidité extraordinaire. Liquide vert purée.

On constate que le fœtus est vivant, qu’il se présente par le sommet en G. T. Le bassin est vicié. La dilatation est complète, la tête au détroit supérieur en obliquité postérieure. M. Bouffe pratique la symphyséotomie.

Midi 40, section de la peau. Midi 45, section de la symphyse ; on place l’écarteur à vis en provoquant un écartement de 6 centim. ; la tête descend et apparaît à la vulve. On place alors l’écarteur sensible qui accuse un écartement de 3 centim. A midi 50, application de forceps au détroit inférieur par M. Varnier. A midi 52, extraction du fœtus qui naît en état de mort apparente. Poids 3,590 gr.

Frictions et tractions rythmées de la langue : l’enfant jette le premier cri à midi 57. Délivrance artificielle et injection intra-utérine par M. Varnier. A 1 h. 10, sutures par M. Bouffe : trois superficielles et trois profondes. Pansement.

Le 6 juin, lendemain de l’accouchement : Vomissements alimentaires ayant une odeur aigre, ballonnement du ventre excessif. Pouls irrégulier, 160 pulsations.

On retire le pansement vaginal qui répand une odeur infecte. Injection intrautérine et curettage par M. Lepage à 6 heures du soir ; les débris retirés répandent une odeur extrêmement fétide.

A 8 h. et demie du soir, la température est de 39°, 5. Le pouls à 160.

Le 7. Insomnie, vomissements. Température à 8 heures du matin, 38° ; 180 pulsations, respirations fréquentes, sueurs froides.

Laparotomie par M. Segond, à ) 1 heures et demie, qui montre l’existence d’une infiltration gazeuse de tous les tissus.

La femme meurt à 1 heure du soir.

L’enfant part en nourrice le 9 juin, pesant 3,350 gr.

L’autopsie montra que la femme avait succombé à la septicémie généralisée d’origine utérine.

Obs. 979. — XLVe Symphyséotomie, pratiquée le 20 juin 1894. (Bouffe de

Saint-Blaise.)

La nommée Marie V..., primipare, entre à la Clinique Baudelocque le 24 mai 1894. Elle a marché à 9 mois, toujours bien depuis. Elle ne présente

aucune déformation apparente du squelette. Les dernières règles datent du 12 au 15 août. A son entrée dans la salle de travail le 20 juin 1894, on constate que l’utérus remonte à 3G centim. au-dessus du bord supérieur de la symphyse.

Présentation du siège en droite transversale; pas d’engagement de la partie fœtale.

Le diamètre P. S. P. mesure 99miu.

Début du travail, le 20 juin, à 9 heures du matin.

Rupture des membranes à 4 heures du matin, le 20 juin 1894.

A 3 h. 30 du soir, la dilatation est complète. On introduit un ballon Champetier dans le vagin.

A 4 h. 15, le ballon crève. A4 h. 20, on remet un second ballon qu’on distend progressivement au maximum. A 4 h. 30, on retire le ballon. Cathétérisme vésical. Anesthésie chloroformique. Symphyséotomie par M. Bouffe. Écartement spontané de 2 centim. ; écartement provoqué de 6 centim. On remplace l’écarteur à vis par l’écarteur sensible. Écartement, 4 centim .

A 4 h. 40, M. Bouffe abaisse le pied droit.

A 4 h. 42, extraction du tronc. Au moment du dégagement des épaules, l’écartement est de 45mm. Extraction de la tête. Enfant vivant du poids de 2,590 gr., insufflé pendant quelques minutes. Diamètre bi-pariétal, 90nim ; diamètre bitemporal, 80mm; grande circonférence, 31 centim. ; petite circonférence, 30 centim.

Suites de couches légèrement pyrétiques . La femme se lève pour la première fois le 1er juillet et marche bien.

L’enfant pèse à sa sortie 2,530 gr., le 16 juillet.

Obs. 1088. — XL VIe Symphyséotomie, pratiquée le 8 juillet. (Wallich.)

La nommée Marie L. . . , primipare, arrive à la salle de travaille 8 juillet 1 894 ; elle a marché à 18 mois. Ses dernières règles datent du 12 au 16 septembre 1893. En pratiquant le palper, on constate que la tète est bien fixée au niveau du détroit supérieur, le dos est à gauche. La dilatation est comme une grande paume de main, avec bords de l’orifice épais. Les membranes sont rompues, il s’écoule un liquide vert et épais. Malgré une bosse séro-sanguine considérable, Mlle Roze constate que la suture sagittale est à 5 centim. 6 du bord inférieur de la symphyse. On peut placer trois doigts de champ en tre le plancher osseux et la partie la plus déclive de la tête. A 6 heures et demie, on place un ballon Champetier dans le vagin, il est extrait avec facilité. Les contractions ayant été trop fréquentes toute l’après-midi, sans amener la moindre progression de la tête et sans faire avancer la dilatation, il est décidé de pratiquer la symphyséotomie et de laisser la dilatation se compléter après. Anesthésie.

A 7 h. 20, incision de la peau. Section de la symphyse. — 7 h. 27, écartement provoqué avec l’écarteur à cadran : 6 centim. On constate alors une descente notable de la tète. M. Wallich place une suture provisoire de la plaie. L’écarteur sensible marque 4 centim. On laisse la femme se réveiller et l’on attend deux heures.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 379

A 9 heures un quart, les contractions, qui ont été fréquentes mais moins énergiques qu’avant l’opération, ont permis à la dilatation d’augmenter sinon de se compléter. A 9 heures et demie, l’orifice est assez dilatable pour que Mlle Roze puisse faire une application de forceps, dans l’excavation, sur la tête placée en gauche transversale. La rotation et l’extraction se font facilement ; l’enfant crie aussitôt. Il s’écoule ensuite un liquide très fétide.

Délivrance artificielle. Toutes les manœuvres utérines ont été faites par MUe Roze pendant que M. Wallich s’occupait de la plaie opératoire.

Poids de l’enfant, 3,120 gr.

Suites de couches normales. L’enfant pèse à sa sortie, le 5 aoit, 4,239 gr •

Obs. 1490. — XL VIIe Symphyséotomie, pratiquée le 13 septembre 1894.

(Wallich.)

La nommée Augustine A..., primipare, âgée de 22 ans, entre à la Clinique le 11 septembre 1894, à 4 heures du soir. Elle est envoyée par un médecin et une sage-femme de la banlieue qui lui ont donné des soins chez elle depuis le matin.

Elle a une luxation coxo-fémorale droite congénitale et a commencé à marcher à 2 ans et demi.

Dernières règles le 10 décembre.

A son entrée, on constate une présentation du sommet en gauche transversale, la tête maintenue très élevée débordant fortement du côté droit du grand bassin.

Les membranes sont rompues depuis le matin à 3 heures ; le col est incomplètement effacé, les contractions sont assez fréquentes.

A 9 h. 30 du soir, le col est effacé ; la dilatation grande comme 50 centimes. Température , 38°, 5.

Le 12 septembre, à 10 heures du matin, la dilatation est grande comme une pièce de 2 francs. Le col est souple pendant les contractions, assez rares ; la tête appuié mal sur le col. Il s’est déjà formé une bosse séro-sanguine volumineuse qui empêche d’observer la suture sagittale. Les battements du cœur fœtal sont bons. Le bassin est très asymétrique, atrophié du côté droit (côté de la luxation), très aplati du côté gauche.

Diamètre P. S. P. 102 (pr.-p. 86mni, à l’autopsie).

A 5 heures du soir, température 38°, 5, pouls à 100. Dilatation comme une pièce de 5 francs. Contractions utérines très espacées. Battements du cœur du fœtus normaux. Il est décidé d’attendre.

Pendant la nuit, contractions rares.

13 septembre matin, température normale, pouls idem. La dilatation n’a pas fait de progrès. Contractions rares pendant toute la journée.

5 heures du soir, température 38°, 1, 100 pulsations. Toujours la même dilatation. M. Yarnier décide de faire la symphyséotomie afin d’aider à la dilatation.

A 6 heures, chloroforme. M. Varnier pratique le toucher manuel et constate que la dilatation est un peu plus grande que 5 francs. Bords rigides pendant la contraction. Tète très élevée, appuyant mal, retenue par le bassin. En introdui-

sant les doigts, pour explorer le segment inférieur, la tête se soulève un peu et il sort une purée infecte à odeur de putréfaction fœtale. Jusque-là, on n’avait rien senti et rien ne s’écoulait.

Il est décidé qu’il y aura deux opérateurs, l’un pour la symphyséotomie, l’autre pour les manœuvres utérines, afin de ne pas transporter dans la plaie symphysienne l’infection manifeste du vagin et de l’infection.

A 6 h. 25 du soir, M. Wallich, qui n’a pas touché la femme, pratique la symphyséotomie et provoque un écartement de 5 centim. Aussitôt la tête s’amorce et appuie mieux sur le col. On ne peut songer à terminer l’accouchement vu l’insuffisance de la dilatation et l’absence de la dilatabilité de l’orifice. Deux points de suture provisoire ferment la plaie qui contient une éponge aseptique et l’écarteur sensible qui marque 3 centimètres et demi. Toilette vaginale et l’on attend les contractions. La femme est réveillée et maintenue en position obstétricale par deux aides. Les bruits du cœur fœtal sont normaux.

8 heures et demie du soir. La femme dort épuisée. La dilatation n’a fait aucun progrès ; même résistance des bords de l’orifice. Contractions milles. Bruits du cœur normaux.

Minuit. Toujours pas de contractions. Même dilatation. Œdème de la vulve et du périnée. Température, 37°, 2. Pouls 88. On place l’écarteur Tarnier.

14 septembre, 1 h. 15 du matin. Même état. On retire l’écarteur Tarnier. Il est décidé de laisser la femme prendre un peu de repos. On retire également l’écarteur symphysien. On allonge les jambes et on les rapproche. On place un troisième point de suture provisoire. La femme s’endort. Aucune contraction utérine.

A 6 heures du matin, la dilatation n’est pas plus grande qu’une petite paume de main, mais les bords sont dilatables. M. Yarnier applique le forceps. La branche gauche est placée la première en arrière ; la branche droite est introduite sans difficulté et ramenée en avant. On enlève les points de suture provisoires et on place entre les pubis l’écarteur sensible qui marque 4 centim. On commence l’extraction qui est gênée par le col incomplètement dilaté, mais qui se dilate peu à peu sous l’influence des tractions. La tête franchit l’orifice. On rapproche les cuisses et on presse sur les trochanters. La tête est extraite, puis les épaules sans difficultés trop grandes, sans déchirure périnéale. L’écarteur n’a pas marqué plus de 4 centim. Aucmie communication entre la plaie symphysienne et le vagin.

Aussitôt après, injection vaginale, puis délivrance artificielle par M. Yarnier, Injection intra-utérine et raclage digital de la cavité utérine. Ce raclage est continué avec la curette promenée doucement pendant l’injection intra-utérine. Tamponnement utérin à la gaze iodoformée. Deux points de suture profonds et trois superficiels par M. Wallich.

Le troisième jour, température 38°, 3. Injection intra-utérine.

Le 17. Curettage par M. Wallich. Temp. 38°, 8 matin, le soir 39°, 3.

Le 18. Irrigation continue. Temp., matin et soir, 39°, 4.

Le 19 au matin, la température restant élevée, 40°, 2, M. Varnier fait sauter les points de suture, bien qu’extérieurement la plaie semble réunie et en bon

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 381

état. Il s’écoule du pus de la plaie (environ un verre à bordeaux). L’exploration digitale permet de trouver et d’extraire quelques caillots putrides. Injection dans la plaie. Drain. Pansement fait plusieurs fois par jour. Température, 40°.

M. Hartmann, chirurgien des hôpitaux, appelé en consultation par M. Varnier, examine la femme, constate un trajet de décollement du volume et de la longueur du doigt, mais nulle part de collection à drainer ; le débridement est suffisant. Injections au biiodure. Pansement humide. La température reste très élevée, la suppuration est abondante. L’écoulement vaginal infect.

La femme meurt le 23, à cinq heures du matin.

L’enfant a été extrait vivant. C’est une fille du poids de 3,170 gr., ayant un diamètre bi-pariétal de 92. Elle est nourrie au sein par une nourrice, emmenée par la famille le 1er octobre, pesant 3,350 gr.

L’autopsie a montré que la femme a succombé à la septicémie généralisée. — - L’examen de la plaie opératoire n’a rien révélé de plus que ce qui avait été noté pendant la vie. Péritoine sain. La description delà pièce sera donnée ultérieurement, en même temps qne celle du bassin spondylolisthésique .

Obs. 1505. — XL VIIIe Symphyséotomie, pratiquée le 16 septembre 1894.

(Varnier.)

La nommée Marie L..., lXpare, âgée de 34 ans, entre à la salle de travail le 15 septembre, à neuf heures du soir.

Dilatation comme une pièce de 2 francs. Tête élevée : sommet D. T. ; membranes rompues depuis l’avant- veille ; liquide verdâtre ; bruits du cœur normaux. Bassin vicié D. P. S. P. 84 millim. Le premier accouchement, en 1883, s’est terminé par une céphalotripsie à la Maternité ; le deuxième accouchement par une céphalotripsie après forceps ; en 1885, accouchement provoqué à sept mois et une semaine, version et basiotripsie ; en 1886, accouchement provoqué à sept mois et demi ; version, enfant mort. Trois avortements successifs. En 1892, procidence du cordon, enfant mort, basiotripsie, délivrance artificielle. Poids de l’enfant, sans substance cérébrale, 2,180 gr.

16 septembre à sept heures du matin, la dilatation est complète ; bosse sérosanguine volumineuse, pas d’engagement, obliquité de Nægele. A neuf heures du matin, la tête n’a pas progressé. M. Varnier, prévenu, pratique la symphyséotomie.

10 h. 10. Chloroforme, cathétérisme vésical. 10 h. 25. Incision de la peau, 10 h. 30. Section de la symphyse terminée à 10 h. 35. On place l’écarteur à vis ; écartement artificiel, 65mm. Écarteur sensible, 55mm.

La tête descend à 10 h. 42, par expression. On engage la femme à pousser.

Expulsion du fœtus à 10 h. 45. Dégagement de la tête en transversale.

Garçon vivant, ranimé complètement à 11 heures, pesant 2,230 gr. et présentant sur le pariétal postérieur une eschare (promontoire) de la largeur d’une pièce de 20 sous, qui s’est détachée le 5e jour.

Délivrance artificielle à 10 h. 45 ; injection intra-utérine. Sutures profondes et superficielles au fil d’argent.

Suites de couches normales. Partie en bon état, le 15 octobre. Enfant pesant 2,730 gr.

Il résulte de ces 22 observations :

i° Que la symphyséotomie a été pratiquée :

13 fois chez des primipares ;

9 fois chez des multipares.

2° Que la symphyséotomie a été pratiquée :

17 fois l’enfant se présentant par le sommet;

2 fois — — par le siège ;

1 fois — — par l’épaule ;

1 fois — — par le sommet en variété frontale ;

1 fois — — par la face.

3° Que la symphyséotomie a été pratiquée :

20 fois sur des bassins viciés par le rachitisme ;

1 fois sur un bassin vicié par le rachitisme et par luxation coxo-fémorale unilatérale congénitale (obs. 1490, 47e symphyséotomie).

1 fois sur un bassin spondylolisthésique (27e symphyséotomie).

4° Que la symphyséotomie a été pratiquée pour la deuxième fois chez la même femme (obs. 809, l\2e symphyséotomie).

Examinons, maintenant, les causes de mortalité maternelle et de mortalité infantile.

a ) Mortalité maternelle .

La première femme, morte le 24 décembre i8g3 (obs. i84o), était chez nous depuis le i5 novembre. Nous avions diagnostiqué chez elle un bassin vicié par spondylolisthésis. L’opération fut aussi simple que possible, mais des symptômes d’obstruction intestinale se montrèrent le troisième jour et elle mourait le sixième. L’autopsie a montré la présence d’une mince bride fibreuse produisant une obstruction infranchissable au niveau de l’union de l’S iliaque et du rectum. La plaie était réunie par première intention.

La deuxième, morte le 7 juin 1894 (obs. 902), fut apportée

LÀ SYMPHYSÉOTOMIE A LÀ CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 383

de la ville après avoir subi quatre applications infructueuses de forceps. La température était de 38°, 5 à son arrivée, et il s’écoulait des org*anes génitaux un liquide infect. Morte de septicémie d’origine utérine, quarante-huit heures après son entrée (i).

La troisième, morte le 2 3 septembre i8g4 (obs. 1490), fut envoyée à la Clinique par une sage-femme et un médecin qui lui avaient donné des soins pendant une journée. Elle avait à son arrivée les membranes rompues et avait subi de nombreux touchers au dehors. Le soir de son entrée, elle avait 38°, 5 de température et, avant son accouchement, le liquide amniotique était de couleur vert purée et d’odeur putride. L’opération ne produisit aucune lésion faisant communiquer le vagin avec la plaie opératoire pas plus que de lésion périnéale. Morte de septicémie, avec suppuration de la plaie opératoire, le 10e jour.

Donc, une mort par obstruction intestinale et deux morts par septicémie contractée avant l’arrivée dans le service.

b) Mortalité infantile.

L’enfant de la femme P... (obs. 53, 29e symphyséotomie) (2), né avec des battements du cœur, mais qui n’a pu être ranimé, présentait des fractures multiples des os du crâne, fractures produites par les applications de forceps faites en ville par un médecin, qui, au dire de la femme, exerça des tractions de minuit à deux heures du matin. Cause de la mort : fracture du crâne produite avant la symphyséotomie.

L’enfant de la femme Clara L... (obs. 609, 4oe symphyséotomie) mourut pendant qu’on pratiquait la symphyséotomie. Cette femme n’avait point prévenu qu’elle fût en travail. Elle souffrait depuis quatre heures du matin, sans avoir rien dit. Ce fut le hasard qui fît que la sage-femme en chef, allant au dortoir à midi, et constatant son état de souffrance l’examina et trouva une dilatation complète. Transportée immédiatement à la salle de travail,

(1) Ann. de Gynéc., mai-juin 1894, p. 443.

(2) Ann. de Gynéc., mai-juin 1894, p. 445.

les membranes furent rompues. Le liquide amniotique était vert et les battements du cœur irréguliers. Aussitôt on prépara cette femme pour pratiquer la symphyséotomie, mais, avant la section du bassin, les battements du cœur avaient cessé et malgré une extraction rapide et facile on ne put ranimer l’enfant. Cause de la mort : asphyxie par compression du cordon sans aucune lésion du crâne.

Vous ayant donné, aussi succinctement que possible, le résumé de ce nouveau contingent, je dois l’étudier en détail et rechercher :

i° Quels accidents et complications se sont produits au moment de é opération ou depuis ?

2° Quel est } à V heure actuelle , V état de santé de nos opérées ?

3° Ce que nous a appris cette troisième année dé apprentissage.

La réponse à la première question est très simple et la voici : Nous ré avons observé , dans ces 22 nouvelles observations , aucun accident ni aucune complication opératoires.

La symphyse a été, dans tous les cas, rencontrée très facilement, meme chez la femme ayant une luxation de la hanche et un bassin asymétrique (47e symphyséotomie), et la section en a été pratiquée avec simplicité et sûreté.

Nous n’avons observé aucune hémorrhagie sérieuse.

Ces résultats, vous les observerez, vous les obtiendrez toujours en suivant, à la lettre, le manuel opératoire que nous devons à M. Farabeuf. Vous le trouverez décrit minutieusement dans mon rapport sur l’agrandissement momentané du bassin (1). Les lumineuses figures de notre maître montrent ce qu’on doit couper et comment on peut facilement et sûrement le couper.

Aussi, suis-je à me demander encore quelle peut bien avoir été la source des hémorrhagies observées par certains opérateurs en pratiquant la symphyséotomie; je suis tout disposé à croire qu’il y a eu dans ces cas bien plutôt une anomalie opératoire qu’une anomalie vasculaire.

(1) Ann. de Gynéc., mai-juin 1894, p. 431 et suiv.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 385

Il en est de même des lésions des parties molles produites par l’extraction de l’enfant, après symphyséotomie pratiquée chez des primipares, lésions qui sont la terreur de quelques accoucheurs. Nous avons agrandi le bassin, cette année, chez i3 primipares et nous n’avons observé aucune lésion sérieuse. Il est vrai que nous avons toujours dilaté préalablement le vagin et la vulve avec le ballon Ghampetier (manœuvre préopératoire que je ne saurais trop vous recommander) et que nous avons toujours pris la précaution, indiquée par Varnier, de faire refermer le bassin quand la tête est engagée.

Du reste, il est probable que les accoucheurs qui redoutent ces lésions ont une tournure d’esprit qui les porte à exagérer ce qu’ils observent et aussi ce qu’ont observé les autres, car j’ai appris dernièrement, en lisant un travail d’un de mes collègues, que j’avais eu, chez mes opérées, trois déchirures du vagin ! Si celles qu’il a observées chez ses opérées étaient semblables à celles des miennes, je suis tranquille sur leur sort. Il n’a pas eu de suture à pratiquer.

Si, l’année dernière, nous avions constaté chez une de nos opérées (obs. 26, n° 1 656) une fistule vésico-vaginale, et chez une autre (obs. 19, n° 4 10) une incontinence d’urine prolongée, sans aucune lésion de l’appareil urinaire, cette année nous n’avons rien de semblable.

Quel est, à l'heure actuelle , Fêtât de nos opérées ?

Vous venez de les voir, pour la plupart, et vous avez pu vous rendre compte de leur état général aussi bien que de leur état

local.

Toutes ont repris leur vie antérieure et dans les mêmes conditions.

Vous en avez vu plusieurs qui offrent un intérêt particulier. D’abord, il en est deux qui, après avoir été symphyséotomisées, sont redevenues enceintes. L’une, len° 10, opérée le ier octobre 1892, eut une nouvelle grossesse et revint accoucher prématurément et spontanément, le 3 octobre 1893, d’un enfant vivant du poids de 32 5o gr. et offrant un diamètre bi-parietal de 83mm.

PINARD

Vous venez delà voir ; elle a perdu son dernierenfant à 2 mois, mais le premier se porte à merveille et est un très bel enfant. L’autre (le n° 42, obs. 809) est celle chez laquelle j’avais, en 1892, combiné l’accouchement provoqué et la symphyséotomie, ce qui ne fut point un mariage de raison, car l’enfant mourut de faiblesse congénitale trois jours après sa naissance. Devenue enceinte, je la laissai aller à terme et je pratiquai chez elle une deuxième symphyséotomie, avec un succès complet, car à l’heure actuelle, comme vous avez pu le voir, la mère et l’enfant se portent bien.

Chez ces deux femmes, la grossesse, survenant après la symphyséotomie, n’a déterminé aucun trouble ni dans la station, ni dans la marche. Vous venez d’en voir trois autres, symphyséotomisées depuis plus ou moins longtemps et qui sont enceintes. Et chez aucune, la solidité du bassin n’est compromise.

Aussi, les accoucheurs qui demandaient et demandent encore ce que deviennent, au point de vue de la marche, les femmes chez qui on a agrandi le bassin, peuvent être rassurés. Vous venez d’en voir qui sont opérées depuis bientôt trois ans et qui se livrent sans fatigue aux travaux les plus pénibles ; vous en avez vu également qui sont enceintes et qui continuent à vaquer à leurs occupations habituelles; et je vous ai montré celle qui avait été symphyséotomisée deux fois et qui marche et travaille aussi facilement qu’avant ces deux opérations.

Cette question est donc jugée, et la non-consolidation de la symphyse, entraînant l’impotence, peut être considérée comme une crainte chimérique, après la symphyséotomie bien faite.

J’arrive, enfin, à la troisième question : Que nous a appris notre troisième année dé apprentissage?

Je vous ai déjà dit que cette année avait confirmé la simplicité, la sûreté etj’innocuité du manuel opératoire deM. Farabeuf et je n’ai plus à insister sur ce point.

Mais, nous avons pratiqué cette année la symphyséotomie dans des conditions particulières. D’abord, au point de vue des présentations, j’ai à noter l’agrandissement momentané du bassin

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINÎQÜE BAUDELOCQtlE (1894) 387

pratiqué : pour une présentation du sommet en variété frontale,, pour une présentation de la face, pour deux présentations du siège et une présentation de l’épaule qui n’avaient pu être transformées en présentation du sommet pendantla grossesse. Toutes ces interventions ont été suivies d’un plein succès.

De plus, si jusque-là nous avions pratiqué la section du bassin à la dilatation complète, nous avons fait, cette année, la symphyséotomie dans deux cas, au cours de la dilatation, afin de favoriser et de hâter cette dernière. C’est là une nouvelle indication du moment de l’intervention.

Enfin, en pratiquant la symphyséotomie pour la deuxième fois chez la même femme, j’ai pu voir que si l’opération n’est pas plus difficile, il est cependant nécessaire de sectionner tous les tissus fibreux de nature cicatricielle, pour obtenir l’écartement nécessaire.

Messieurs, tel est notre bilan en ce qui concerne la question de l’agrandissement momentané du bassin. Si je l’ajoute aux deux autres fournis par les années 1892 et 1893, je puis alors donner le tableau ci-dessous :

13 agrandissements momentanés du bassin en 1892

Total, 49

Avec les résultats ci-dessous :

45 femmes guéries, 4 mortes.

44 enfants vivants, 5 morts.

Ce résultat brut ne permet de formuler aucune appréciation juste et raisonnée sur l’agrandissement momentané du bassin. Il est absolument nécessaire d’envisager les conditions dans lesquelles l’opération a été pratiquée, afin de dégager nettement ce qui appartient à F opération.

Pour cela, il est nécessaire, ici comme ailleurs, d’établir les catégories suivantes :

I. — Femmes exclusivement examinées et soignées à la Clinique

Baudelocque.

i° Agrandissement momentané du bassin complet, les enfants étant à terme et bien portants. — 37 cas ayant donné les résultats ci-dessous :

Femmes guéries, 36 Enfants vivants, 37

— morte, 1 — morts, 0

(d’obstruction intestinale)

20 Agrandissement momentané du bassin incomplet , F enfant étant à terme. — 1 cas :

1 femme guérie, 1 enfant mort seize heures après sa naissance

(13e symphyséotomie) (1).

3° Agrandissement momentané du bassin complet combiné avec F accouchement provoqué. — 4 cas :

Femmes guéries, 4 Enfants vivants, 3

— mortes, 0 — mort, 1,1e 2e jour

(4e symphyséotomie) (2) .

4° Agrandissement momentané du bassin incomplet combiné avec V accouchement provoqué. — 1 cas :

1 femme guérie, 1 enfant mort trois jours après sa naissance

(lre symphyséotomie) (3).

5° Agrandissement momentané du bassin complet, F enfant étant à terme mais mourant. — 1 cas :

1 femme guérie, 1 enfant mort (40e symphyséotomie).

(1) Ann. de Gynèc ., t. XXXVIII, p. 449.

(2) Ibid., p. 433.

(3) Ann. de Gynèc., t. XXXVIII, p. 433.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 389

Total, 44 cas, donnant :

Femmes guéries, 43 morte, 1

Enfants vivants; 40 — morts, 4

II. — Femmes ayant subi des examens ou des opérations avant leur entrée à la Clinique Baudelocque.

5 cas, ayant donné les résultats ci-dessous :

Femmes guéries, 2 Enfants vivants, 4 — mortes, 3 (1) — mort, 1 (2)

D’aucuns trouveront peut-être que je fais dire à nos chiffres ce que je veux. Je proclame, au contraire, que cette statistique est aussi précise qu’éloquente et fertile en enseignements. Elle nous démontre d’une manière absolue :

i° Que la symphyséotomie incomplète doit être rejetée;

2° Que la combinaison de l’accouchement provoqué et de la symphyséotomie n’est pas la meilleure de toutes les choses.

Elle démontre surtout, et c’est là ma conclusion finale :

3° Que V agrandissement momentané du bassin complet pratiqué chez des femmes saines , les enfants étant à terme et bien portants, n’a causé la mort ni d’une femme ni d’un enfant .

Vous voyez donc ce que vous avez à faire dans l’avenir.

Messieurs, il reste une question à discuter ou plutôt à étudier.

Cette question est la suivante : Doit-on sectionner le bassin quand, l’enfant étant encore vivant, une femme est déjà infectée? Ce n’est plus là, je vous le ferai remarquer, une question de thérapeutique des viciations pelviennes.

J’ai pratiqué cinq fois la section du bassin dans ces conditions, et vous avez vu que j’ai eu comme résultats 3 femmes mortes, 2 femmes guéries, 4 enfants vivants et un mort. Si j’avais

(1) 20e, 44e et 47e symphyséotomies.

(2) 29e symphyséotomie.

pratiqué la basiotripsie, aurais-je sauvé ces trois femmes? J’en cloute, étant donnés les résultats que j’obtenais dans des cas semblables, quand j’avais recours à l’embryotomie.

Vaudrait-il mieux, dans ces cas, pratiquer l’opération césarienne suivie de l’amputation utéro-ovarique ? C’est ce que l’avenir démontrera ; car, je le répète, c’est là une question qui, à mon avis, n’est pas résolue.

Tout ce que je viens de vous exposer ne se rapporte qu’au bilan spécial de l’agrandissement momentané du bassin, mais n’est point notre bilan général qui doit être établi d’après les préceptes que j’ai formulés au début de cette leçon. C’est ce que je vais faire pour terminer.

Je n’ai rencontré, dans l’année, qu’un seul cas de bassin à étroitesse absolue et j’ai pratiqué à terme l’opération césarienne suivie de l’amputation utéro-ovarique, avec un succès complet pour la mère et pour l’enfant.

Si j’ajoute aux 22 symphyséotomies, 6 basiotripsies pratiquées sur des enfants morts et une application du levier préhenseurmensurateur, vous aurez le total des opérations pratiquées à la Clinique Baudclocque, du 7 décembre 1893 au 7 décembre i8q4, chez des femmes ayant le bassin vicié.

Ces femmes sont au nombre de 94, et le tableau ci-contre vous rendra compte de la physionomie de tous ces accouchements, de l’état des mères et du poids des enfants.

Le résultat brut est le suivant :

Mères vivantes, 91 Enfants vivants, 86

— mortes, 3 — morts, 8

Comparant ces résultats avec ceux observés en 1891, année pendant laquelle le nombre total des accouchements a été de i,654, alors que cette année il a été de 2,147, j’ai les deux tableaux ci-dessous.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1894) 391

Année 1801.

Année 1894.

1,654 ACCOUCHEMENTS

2,147 ACCOUCHEMENTS

Bassins viciés , lkO .

Bassins viciés, 94 (1).

Accouchements spontanés

Accouchements artificiels

Comprenant :

Accouchements provoqués

Forceps au détroit supérieur

Forceps dits dans l’excavation . . .

Forceps dits dans l’excavation. . .

Version

Basiofripsies

Basiotripsies

Opérations césariennes conserv. .

Opération de Porro

Symphyséotomies

Mensurateur- levier-préhenseur. .

Résultats bruts.

Mères mortes 4 = 2,85 0/0 Mères mortes 3 = 3,20/0

Enfants morts 31=22,1 0/0 Enfants morts 8 = 8,5 0/0

Si Ton remarque que sur les huit enfants morts, cinq avaient été amenés morts dans notre service, qu’un autre est mort à la suite de fractures du crâne résultant d’applications de forceps faites en ville, nous avons en résumé, sur les quatre-vingt-huit femmes ayant des enfants vivants et bien vivants lors de ‘leur entrée dans le service, quatre-vingt-six ayant eu des enfants vivants. Nous avons perdu deux enfants dans quatre-vingthuit rétrécissements du bassin.

J’attends une statistique donnant des résultats supérieurs à ce que j’ai obtenu, pour modifier ma manière de faire.

En attendant, je poursuivrai avec passion l’étude de cette grande question de la thérapeutique des viciations pelviennes ; et tout en cherchant à réaliser l’idéal de Levret, je ferai tous mes efforts pour faire naître les enfants à terme et avec le minimum de traumatisme possible.

(1) La statistique des bassins viciés en 1894, ne comprend que les bassins ayant moins de 10 centimètres de promonto-pubien minimum, tandis qu’en 1891, elle comprend, en plus, les bassins à promontoire cc accessible ».

Rétrécissements du bassin depi

A. — Multipares.

MOIS

JOUR

ACCOUCHEMENTS ANTÉRIEURS

ACCOUCHEMENTS

SPONTANÉS

ACCOUCHEMENTS

ARTIFICIELS

ACCOI

Déc.

1 accouch. spont. à terme. Enf. viv.. .

Trav. : 8 h. 40

Id.

3 accouch. ant. Enf. tous nés morts.. .

Symphyséotomie.

Janv.

1 acc. ant. prom. s. p. à 8 mois. Enf. viv.

Id.

1 accouch. ant. spont., mais long, à

Symphyséotomie.

Id.

terme. Enf. mort 2 h. après.

1 accouch. provoqué. Enf. m. 3 h. après

Trav. : 7 h. 25

Id.

(cl. Baud. 1506 de 1891).

1 acc. sp. à terme. Enf. viv. (401 del891).

Trav. : 17 h.

Id.

Trav

Id.

2 accouch. spont. à terme. Enf. viv.

Trav. : 22 h.

Nombreuses applica-

8 bis

Id.

5 accouch. ant. Enf. morts

tions de forceps en ville.

Symphyséotomie.

Id.

1 accouch. spont. à terme. Enf. viv.

Trav. : 15 h.

Id.

3 accouch. spont. à terme. Enf. viv.

Trav. : 7 h. 30

Id.

2 accouch. spont. à terme. Enf. viv.

Id.

2 acc. sp. à terme: 1er enf. mort à 10

Trav. : 6 h. 30

Id.

jours; 2e enf. mort à 10 mois.

2 accouch. spont. à terme. Enf. viv.

Trav. : 6 h.

Id.

Trav

Id.

1 accouch. spont. à terme. Enf. viv.

Trav. : 11 h. 30

Févr.

Trav

Id.

2 accouch. : 1er forceps ; 2e spontané ;

Id.

Enf. vivants.

Trav

Id.

Trav

Trav,

Id.

4 acc. 1er, 3e et 4e sp. à terme ; 2e for-

Entrée à 1 1 h. 45 du

Id.

ceps. Enf. : 3 viv. 1 m.

2 accouch. spont. avant terme

Trav. : 7 h. 20

soir, le 12 février.

— Procidence du cordon. Enf. mort à 1 1 h. 50. Basiotripsie à midi le 15.

Id.

Trav.

lécembre 1893 jusqu’au 7 décembre 1894.