Partie en bon état le 13 décembre 1896. L’enfant pesant 3,590 grammes

Obs. 1987. — LXXXIe Symphyséotomie, pratiquée le 15 novembre 1896.

(MM. Pinard et Bouffe.)

La nommée Pauline D..., IVpare, âgée de 37 ans, entre à la Clinique Baudelocque, le 3 novembre 1896.

Cette femme ne sait pas à quel âge elle a marché ; elle a toujours bien marché.

Première grossesse à 28 ans ; accouchement à terme terminé par un forceps sous le chloroforme (Saint-Louis). Enfant vivant; d’une intelligence peu développée ; présentant de l’incontinence d’urine. Deuxième grossesse à 30 ans ; accouchement à terme, terminé par un forceps sous le chloroforme (chez elle). Enfant mort vingt-quatre heures après l’extraction. Troisième grossesse à 36 ans ; avortement de 6 à 7 semaines (chez elle) .

Pour la grossesse actuelle, ses dernières règles datent du 2 au 4 février. Présentation du sommet en D.T.

Bassin vicié ; promontoire accessible.

Rupture prématurée des membranes le 12 novembre à 2 h. 30 du soir ; la femme est amenée à la salle de travail ; tête élevée, mobile, tendant à fuir dans la fosse iliaque gauche. Application de la ceinture eutocique.

Température normale.

A 10 h. 30 du soir, début des contractions. A 11 h. 30, au toucher, on sent une main ; procidence réduite par Mlle Roze. Travail dure les 13, 14 novembre.

L’état général devient mauvais, la température s’élève à 38°, 38°, 8 et 39°.

De 5 à 9 heures du matin, dilatation d’une paume de main, orifice très souple. M. Pinard examine la femme et décide de faire pratiquer la symphyséotomie. Temp. : 38°. Anesthésie 10 h. 15, Section de la peau et de la symphyse commencée à 10 h. 34 ; terminée à 10 h. 38.

Écartement spontané de 2 centim. Pose de l’écarteur à vis, écartement provoqué de 5 centim. Écarteur sensible, écartement de 4 centim. trois quarts.

A 10 h. 40, application de forceps en transversale par M. Pinard ; à 10 h. 42, tractions. Liquide qui s’écoule extrêmement fétide. 10 h. 44, extraction très facile du fœtus. Garçon en état de mort apparente ; ranimé, désobstruction des voies respiratoires. Poids de cet enfant 3,650 grammes.

Délivrance artificielle immédiate par Mlle Roze.

Liquide et placenta très fétides. Injection intra-utérine après la délivrance et tamponnement à la gaze iodoformée.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1896) 451

Trois points de suture profonds et 4 superficiels au fil d’argent. Pansement terminé à 11 h. 20.

Suites de couches . — Température du 16: matin 38°; pouls 108; soir 39°; pouls 120.

Lel6. Traitement : Injection de sérum A, 10 gr.; irrigation continue à 5 heures du soir ; sérum A, 20 gr. à 8 heures du soir.

Température du 17 : matin 39°; pouls 116 ; soir 39° ; pouls 124.

Continuation de l’irrigation continue ; à 10 heures du matin, sulfate de quinine 0,25 centigr. Sérum A, 20 gr.

Température du 18 : matin 38° ; pouls 120 ; soir 38° ; pouls 160.

Parotidite infectieuse du côté droit. A 4 heures du soir, gêne de la respiration, point de côté à gauche. Incision de la parotide par M. Baudron ; écoulement purulent. Piqûre de morphine. Dans la journée, curettage par M. Bouffe à 11 h. 30.

Température du 19 : Matin 40o. Mort à 9 h. 20 du matin.

État de l’enfant après la naissance , jusqu’à sa mort. — 16 novembre. Dans la soirée, l’enfant a des convulsions ; température : 40°. Injection d’éther. Bain à 28°.

Le 17. Temp. : matin 40°. Bain à 28° ; injection d’éther.

A partir de trois heures du soir, l’enfant a des convulsions qui deviennent de plus en plus fréquentes ; il cesse de crier et de téter et avale avec peine le lait qu’on lui fait prendre à la cuiller.

Mort le 19 à 9 h. 30 du matin.

Autopsie de la mère, — Septicémie à streptocoques.

Autopsie de l’enfant. — Hépatisation des poumons à la base, foie , cœur , reins , rate : normaux.

Les coupes du rein et du foie ne présentent aucun microbe. Les phlyctènes qu’on trouve sur la partie antérieure du thorax, montrent à l’examen direct, et dans les cultures, des streptocoques.

Obs. 2018. — LXXXII® Symphyséotomie, pratiquée le 20 novembre 1896.

(Wallich.)

La nommée Suzanne M..., primipare, âgé de 18 ans, entre à la Clinique Baudelocque le 19 novembre 1896, à 6 heures du matin, venant de l’asile de l’avenue du Maine. Cette femme ne sait pas quand elle a marché, elle a toujours bien marché.

Ses dernières règles datent du 8 au 10 février.

Présentation du sommet en D. T. Bassin vicié.

Diamètre P. S. P. 10.8 — Début de la dilatation à son entrée. A 7 h. 30 du soir, application d’un moyen ballon de Champetier ; expulsion du ballon ; procidence du cordon réduite par Mlle Roze. Battements à 140, puisa 100 ; après réduction 120. Ail h. 55 du soir, introduction d’un second ballon de gros calibre.

M. Wallich, prévenu, pratique la symphyséotomie. — Anesthésie à minuit 21. Extraction du ballon, sans déchirure, à minuit 23. Section de la peau et de la

symphyse terminée à 12 h. 35. Écarteur à vis, écartement provoqué de 5 centim. Écarteur sensible donne 4 centim. 5.

A minuit 45, forceps. Tète très élevée. Branche gauche difficile à introduire. Tractions à minuit 47. La tête descend facilement mais est retenue par l’orifice. Pendant l’extraction, l’écarteur sensible donne 6 centim. — 1 heure matin, extraction du foetus ; fille du poids de 3,250, en état de mort apparente, ranimée. — Délivrance spontanée à 1 h. 15. — Le plafond du vagin est effondré ; on perçoit les deux corps caverneux du clitoris et entre eux la vessie. Points de suture an fil d’argent; 2 profonds et 3 superficiels. — Pansement.

Suites de couches normales.

ïl résulte de ces oîoservations :

i° Que l’agrandissement momentané par symphyséotomie a été pratiqué du 7 décembre 1895 au 7 décembre 1896 :

7 fois chez les primipares ;

7 fois chez les multipares ;

20 Que dans les il\ cas, l’enfant présentait la tête au niveau du détroit supérieur ;

3° Que la symphyséotomie a été pratiquée :

13 fois sur des bassins viciés par le rachitisme ;

1 fois sur un bassin coxo -rachitique (rachitisme et luxation coxo-fémorale) ;

4° Que l’extraction de l’enfant a eu lieu après agrandissement momentané du bassin :

13 fois à l’aide d’une application de forceps ;

1 fois à l’aide de la version.

Résultat final de ces 1 4 symphyséotomies :

12 femmes vivantes. 10 enfants vivants.

2 femmes mortes. 4 enfants morts (1).

Mortalité maternelle.

La première femme, morte le 16 mai 1896 (obs. 793, 76e symphyséotomie), était entrée dans le service le 9 mai. Lelen-

(1) Deux de ces enfants sont morts, l’un le quinzième jour, l'autre le neuvième jour après la naissance, tous deux de broncho-pneumonie.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1896) 453

demain le travail se déclarait. Quand je la vis le dimanche io mai à 4 heures de l’après-midi, je fus frappé de l’accélération de son pouls (120) et j’en fis l’observation, car chez elle rien d’apparent ni de rationnel ne pouvait expliquer la fréquence de ces pulsations. Le travail avait été rapide et les membranes étaient intactes. La petite difficulté opératoire causée par des adhérences rencontrées à la face postérieure de la symphyse ne produisit aucune complication : il n’y eut ni hémorrhagie ni déchirure. L’écartement des symphyses se fît facilement, et jamais je ne fis une version avec plus de facilité. La plaie symphysienne se réunit par première intention. Cependant, cette femme mourut six jour s après de pneumonie à pneumocoques, ainsi que le démontrèrent l’autopsie et les recherches bactériologiques.

La deuxième femme, morte le 19 novembre 1896 (obs. 1987, 81e symphyséotomie), était dans le service depuis le 3 novembre (au dortoir).

Le 12 novembre, à 2 h. 3o, il y eut une rupture prématurée des membranes. Amenée à la salle de travail, on constata, en l’examinant, qu’il n’y avait pas de début de travail, que la tête était très élevée, mobile, et avait une tendance à glisser dans la fosse iliaque gauche. On la fixa à l’aide delà ceinture eutocique.

A 10 h. 3odu soir, apparition des premières contractions utérines douloureuses. A 1 1 h. 3o, on sent par le toucher, une main qui fait procidence à travers l’orifice, les membranes rompues. Procidence réduite aussitôt par la sage-femme en chef.

Le 12 et le 1 3, contractions irrégulières ne produisant que peu de dilatation.

Le i4, dans la soirée, la dilatation n’atteignait pas les dimensions d’une pièce de cinq francs. Le liquide amniotique était vert et la température axillaire était de 38°, 5 et 39°, le pouls variant de 120 à i3o.

Ce ne fut que le 1 5, à 10 heures du matim, que je trouvai l’orifice, non pas dilaté, mais assez dilatable pour tenter l’extraction, après l’agrandissement du bassin. La température étant à 38° et le pouls à 120.

En raison du mauvais état général de la femme, il fut arrêté que mon chef de clinique pratiquerait la section et l’écartement du bassin et s’occuperait seul de la plaie opératoire ; que je pratiquerais l’extraction de l’enfant, et que ma sage-femme en chef pratiquerait la délivrance artificielle. Ce qui fut fait.

La symphyséotomie fut pratiquée, de la façon la plus correcte ; je n’eus aucune difficulté à extraire l’enfant à l’aide du forceps, il ne se produisit aucune éraillure des parties molles et la délivrance artificielle fut très facile. L’injection intra-utérine, longtemps pratiquée en raison de la fétidité très grande du liquide sortant de l’utérus, ne détermina aucun accident.

Malgré toutes les précautions prises, malgré tous les traitements appliqués, cette femme mourut moins de quatre jours après, le 19 novembre à 9 heures du matin. L’autopsie et les recherches bactériologiques démontrèrent que la mort avait été causée par une septicémie généralisée à streptocoques.

Mortalité infantile.

Le premier enfant mort, enfant de la femme L... (obs. 2087, 69e symphyséotomie), semblait n’avoir aucunement souffert pendant le travail. L’extraction fut facile, il se mit à respirer de suite. Allaité par sa mère, il se développait très bien, quand une broncho-pneumonie se déclara le douzième jour, et le quinzième jour, cet enfant succombait. L’autopsie démontra l’existence d’une broncho-pneumonie sans autre lésion.

Le deuxième enfant, enfant de la femme M... (obs. 83, 76e symphyséotomie), avait subi, avant son entrée dans le service, cinq applications de forceps, et la symphyséotomie ne fut exécutée que lorsque l’auscultation, longtemps pratiquée, eut démontré la régularité des pulsations fœtales. Mais bien qu’après l’agrandissement du bassin, l’extraction fût facile, l’enfant ne fit qu’une seule inspiration, et le cœur ne tarda pas à s’arrêter, malgré tous les moyens employés.

LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1896) 455

L’autopsie du corps a été négative. La tête est en préparation et l’examen du crâne n’a pas encore été fait.

Le troisième enfant, enfant delà femme L... (obs. 124, 71e symphyséotomie), ne paraissait pas avoir souffert, ni pendant le travail, ni pendant l’extraction. Il se mit de suite à respirer et se développait régulièrement, quand une broncho-pneumonie se déclara et l’enleva le neuvième jour.

L’autopsie démontra l’existence d’une broncho-pneumonie.

Le quatrième enfant, enfant de la femme D... (obs. 1987, 81e symphyséotomie), avait beaucoup souffert pendant le travail qui dura quatre jours. L’enfant était infecté, au moment de l’extraction, la peau était couverte d’un enduit jaunâtre horriblement fétide. Les voies respiratoires étant désobstruées (car un bouchon gélatineux et d’odeur infecte fut aspiré de la trachée), la respiration s’établit régulièrement. Mais, le lendemain, l’enfant avait de l’hyperthermie et il succombait le quatrième jour.

L’autopsie fit constater une hépatisation des poumons à la base et l’existence de nombreux streptocoques dans les pustules et les phlyctènes disséminées sur le corps. Le crâne ne présentait aucune lésion.

Cet exposé fait, je dois rechercher :

i° Quels accidents et complications se sont produits chez nos opérées , soit au moment de F opération, soit depuis ?

20 Quelle est à l’heure actuelle V état de nos opérées ?

3° Ce que nous a enseigné cette cinquième année d’ apprentissage ?

La lecture du résumé des quatorze observations fournit la réponse à la première question. Aucune difficulté opératoire n’a été rencontrée. Dans un seul cas, sur la femme opérée par moi, le 10 mai (obs. 793, 76e symphyséotomie), j’ai éprouvé quelques difficultés à passer derrière la symphyse, en raison de l’adhérence des tissus, adhérence causée certainement par les traumatismes des accouchements antérieurs. Mais cette difficulté a été facilement vaincue.

Aucune hémorrhagie sérieuse n’a été observée.

Donc, en résumé, dans tous les cas, opération facile et exempte de tout accident ou de toute complication, en tant que section delà symphyse et agrandissement momentané du bassin.

Je dois ajouter que, si notre manuel opératoire est resté le même, nous avons employé, après la section de la symphyse, pour agrandir le bassin, un nouvel instrument : Y Ecarteur du professeur Farabeuf. Cet instrument très simple, permet d’écarter les surfaces sectionnées de la symphyse avec facilité, avec sûreté, et avec une précision absolue. Je ne saurais trop en recommander l’emploi.

Pendant l’extraction de l’enfant, nous avons vu se produire, chez des primipares, quelques petites déchirures de la paroi antérieure du vagin, et cela malgré la dilatation préalable du vagin et de la vulve à l’aide du ballon Champetier de Ribes. Ces petites déchirures n’ont eu aucune conséquence fâcheuse, et, ont toutes guéri par première intention. Dans un seul cas (obs. 2018), la vessie elle-même fut intéressée; les parties molles faisaient défaut et le vagin et la vulve étaient d’une étroitesse extrême. Cette femme, qui est restée nourrice dans le service, devra subir une opération réparatrice.

Enfin, chez une de nos opérées, la dernière (obs. 2081), un abcès de la grande lèvre gauche se produisit pendant les suites de couches et dut être incisé le 19e jour (1).

Tel est le bilan des accidents et complications observés, soit au moment de l’accouchement, soit après, dans les quatorze cas d’agrandissement du bassin.

20 Quel est à V heure actuelle F état de santé de nos opérées ?

J’ai pu vous les montrer presque toutes, aujourd’hui, et vous avez pu constater que chez elles, comme chez toutes les autres anciennement opérées, la consolidation du bassin ne laisse absolument rien à désirer. Toutes ont pu reprendre leurs occupations ; quelques-unes exercent un métier très fatigant; il y a deux

(1) Cette femme a quitté le service parfaitement guérie le 23 décembre.

infirmières que vous voyez tous les jours dans le service, l’une opérée depuis quatre ans, l’autre depuis un an, et, toutes deux remplissent leurs pénibles fonctions sans plus de fatigue que leurs collègues. Je puis répéter, avec plus de preuves encore à l’appui de mon assertion, ce que je disais l’année dernière. Au point de vue de la solidité du bassin, lors de grossesses ultérieures, et au point de vue delà consolidation, après une 2 e symphyséotomie, ce que j’ai observé chez douze de nos femmes me permet de dire que la question est jugée ; il n’y a rien à redouter. La solidité du bassin n’est nullement compromise par les grossesses ultérieures ou des symphyséotomies répétées. De toutes nos opérées, quatre seulement ont présenté des troubles fonctionnels de l’appareil urinaire, deux par suite des lésions de l’urèthre ou de la vessie (obs. 26, n° 1 656 en 1893, et obs. 2018 en 1896), et deux, sans lésion apparente de l’urèthre ou de la vessie, ont présenté de l’incontinence d’urine (obs. 19, n°4io en 1893, et obs. 68, n° 1887 en 1 8 9 . L’une de ces femmes (obs. 89) venue depuis, est radicalement guérie, l’autre présente encore un léger degré d’incontinence, au moment des efforts, et cela, d’une façon intermittente.

3° Que nous a enseigné cette quatrième année d’> apprentissage ?

Elle nous a confirmé dans cette idée, à savoir, que l’intervention a d’autant plus de chances d’être suivie de succès complet qu’elle est pratiquée chez une femme dont la période de dilatation a été rapide.

Il suffit de lire nos observations pour se convaincre que ce ne sont pas les femmes chez lesquelles ont été produites des lésions des parties molles qui ont présenté des suites de couches pathologiques, mais bien, celles qui, multipares ou primipares, présentaient de l’élévation de température par suite de la longueur du travail au moment de l’intervention.

Et je me repens amèrement, aujourd’hui, de n’avoir pas hâté la dilatation chez la femme opérée le i5 novembre, qui resta 4 jours en travail, et qui présentait de l’hyperthermie depuis deux

jours avant l’opération. Il y avait eu procidence d’un bras, et je craignais, en introduisant un ballon, de déplacer la tête et de comprimer le cordon. Cette crainte de causer la mort de l’enfant a vraisemblablement entraîné la mort de la mère.

Aussi, aujourd’hui, je pense que chez une femme justiciable de la symphyséotomie et dont l’utérus serait infecté, il serait peut-être préférable de pratiquer la gastro-hystérotomie suivie del’hystérectomie totale, plutôt que l’agrandissement momentané du bassin. L’avenir dira, si, en pensant ainsi, je suis dans le vrai.

Vous le voyez, chaque année, je dirais volontiers chaque intervention, nous apprend quelque chose, et c’est en enregistrant, comme nous essayons de le faire, les détails de chaque observation, que nous posséderons avant longtemps, je crois, les matériaux nécessaires pour formuler d’une façon suffisante, sinon précise, les indications et les coutre-indications de cette belle opération. Car son bilan comporte autre chose que ce que je viens de vous exposer. Directement ou indirectement, son influence s’est fait sentir chez nombre de femmes à bassin rétréci qui sont venues accoucher dans le service.

Et avant de vous donner le tableau de tous les rétrécissements du bassin, permettez-moi de vous soumettre une remarque.

Cette année encore, cinq femmes symphyséotomisées antérieurement sont venues accoucher dans le service, et Taccouchement a eu lieu cette fois spontanément. Or, en considérant le poids des enfants et les diamètres de l’extrémité céphalique, je suis disposé à admettre que l’agrandissement momentané du bassin n’est peut-être pas absolument momentané. Je ne puis aujourd’hui que signaler le fait, me réservant d’y revenir plus tard.

Cela dit, voici le tableau de tous les rétrécissements du bassin reconnus du 7 décembre 1895 au 7 décembre 1896, qui nous donne le résumé ci-dessous :