ACCIDENTS. — USAGE DU CHLOROFORME

quemment encore, l'asymétrie des résistances qui s'opposent à la sortie du cristallin; la cataracte glisse alors vers le côté , et rompt par cela même la capsule équatoriale ou postérieure. J'ai déjà traité plus haut ce point, ainsi que le précédent.

6° Des états morbides préexistants dans l'œil. Il n'y a pas de doute que, dans les affections de la choroïde et du corps vitré qui forment assez souvent le point de départ des cataractes, la zonule est souvent atrophiée ou même détruite en partie. Ce n'est que parfois que cet état se trahit par le tremblement de la cataracte, symptôme qui, probablement, ne peut se montrer qu'après une destruction de la zonule dans une partie plus étendue. Dans d'autres cas, où ce signe manque complètement, il peut arriver que le corps vitré sorte déjà pendant l'incision de la cornée (1), sans que ni le malade ni l'opérateur aient quelque chose à se reprocher. Ici il faut supposer des défectuosités préexistantes dans la zonule, peut-être dans une très-petite partie de son étendue. En dehors des complications que causent les affections de la choroïde et du corps vitré, la nature de la cataracte même peut fournir une disposition au prolapsus du corps vitré par des altérations dans les attaches naturelles du cristallin à la zonule et à la fossette hyaloïdienne. Ceci se rencontre dans quelques cas de cataractes trop mûres, ratatinées, puis dans les cataractes corticales postérieures, stationnâmes, et dans de certaines opacités stratifiées que j'ai déjà mentionnées.

7° Une pression intra-oculaire relativement trop forte

(1) Je n'ai pas encore observe re fait dans 1 opération en question, mais plusieurs fois dans 1 extraction a lambeau.

DL GRAEFE. 5

LXlKACllLLN LLNEA1KE MODOTÈE.

(quand même encore physiologique), la forte contre-pression du muscle orbiculaire sur l'hémisphère antérieur, la pression des muscles oculaires sur la zone équatoriale, ou telle du tissu graisseux orbitaire sur l'hémisphère postérieur du globe. Il est connu que cette disposition est beaucoup plus grande dans les yeux proéminents, qui ont les paupières tendues, que dans les yeux enfoncés qui unt les paupières relâchées.

8° Souvent la force trop grande de contraction musculaire volontaire, ou, comme on dit quelquefois à tort, « une conduite déraisonnable du malade ». Il est facile de comprendre que, dans ces cas, l'énergie disparait devant l'irritabilité qui existe à différents degrés chez les différents individus. Il appartient en partie à l'opérateur de profiter, pour les actes de l'opération qui sont surtout dangereux par rapport à la sortie du cristallin, des intervalles entre les contractions musculaires ; cependant ce choix ne réussit qu'imparfaitement dans de certaines circonstances.

Si nous analysons les cas de prolapsus du corps vitré, nuus trouvons qu'ils résultent généralement de plusieurs causes. Une plaie trop périphérique (1) n'aurait pas conduit au prolapsus du corps vitré , si en même temps le malade n'avait pas trop pressé son œil (8). Une pression un peu trop forte pendant la manœuvre du glissement (à) n'aurait pas eu de suites fâcheuses, s'il n'avait préexisté une anomalie de la zonule causée par la forme de la cataracte (6), etc. En général, on peut supposer que les contractions musculaires volontaires sont toujours un facteur principal, sans lequel la plupart des autres causes resteraient san- effet. J'ai déjà admis plus haut que dans la

ACCIDENTS. - USAGE LU CIlLUROFuKME. Gl

situation recommandée pour la plaie, la dispositimi aupn.lapsus du corps vitré est en général plus grande que flans les incisions par le couteau lancéolaire. Il faut, en mitre, remarquer que toute opération faite en haut prcr? dans l'œil une pression relativement plus forte, lorsque la contraction du muscle droit supérieur, inséparable de l'intention du malade de fermer ses paupières , doit être vaincue par un effet opposé des pinces à fixation. D'après ces considérations, il est tout naturel, dan- dette proi de vouloir éliminer par l'anesthésie les contractions mus culaires qui sont le facteur le plus nuisible par rappoi t au prolapsus du corps vitré.

Les convictions de nos collègues sur les d t lés

inconvénients d'une narcose complète par le ebl serviront à décider s'ils veulent employer T ânes il dans tous les cas, ou seulement dans de certaines conditions. Il va sans dire que nous ne pouvons pas l'aire usage ici d'une narcose incomplète, comme je la ti suffisante pour l'opération du strabisme. C'est une chose toute différente de vouloir seulement épargner au malade l'impression désagréable d'une opération, ou de vouloir neutraliser complètement l'activité musculaire. Onand nous avons cette dernière intention, un état qui détruirait l'influence de la volonté sans immobiliser le malade nou> >erait moins favorable qu'un réveil complet. J'ai employé jusqu'ici l'anesthésie dans un petit nombre de cas seulement (7 sur 09). d'où il résulte qu'elle n'est certainement pas de nécessité absolue pour le succès; mais je ne doute pas, comme je l'ai déjà dit, que te chiffre des prolapsus du corps vitre (jusqu'ici l pour 7) ne devienne beaucoup plus réduit par l'emploi plus fréquent du chloroforme. Il

est vrai que parmi les sept personnes narcotisées, j'ai noté aussi un prolapsus du corps vitré; cependant le malade, âgé de soixante-dix-huit ans et très-infirme, n'était pas arrivé à une anesthésie complète.

Jusqu'ici il était d'usage chez moi de narcotiser seulement les malades timides, ou ceux qui, à l'application de la pince à fixation, se débattaient outre mesure. Malheureusement, l'intensité des contractions musculaires produites par l'irritation des parties sensibles de l'œil ne peut guère être prévue. Le moyen recommandé par Critchett, de palper auparavant le cul-de-sac conjonctival avec le bout du doigt pour évaluer l'irritabilité, peut bien nous donner quelques indications, mais ne nous garantit pas des erreurs. Nous recevons déjà des indices un peu plus certains pendant l'application des pinces à fixation ; seulement, il y a des individus chez lesquels l'irritabilité n'augmente que durant l'opération. Le moyen le plus sûr serait donc de narcotiser tous les malades, si nous pouvions faire abstraction îles craintes que donne une narcose complète. Je n'ai eu, parmi plus de 7000 narcoses (surtout pour les opérations de strabisme et des paupières), aucun cas de décès à déplorer ; mais j'avoue volontiers qu'à peine un quart des opérés avec chloroforme était complètement narcotisé, c'est-à-dire sans réaction ; d'ailleurs, je cessais définitivement la continuation de la narcose aussitôt qu'une circonstance quelconque pouvait faire naître la moindre inquiétude. Si un chirurgien, dans des opérations qui causent des douleurs si fortes, qu'elles sont à la limite de ce que nous pouvons faire supporter à un homme, a à déplorer un malheur parmi hOOO narcoses environ, il peut tranquilliser sa conscience en pensant aux souf-

ACCIDENTS. — USAGE RU CHLOROFORME. ft3

lïances qu'il a épargnées à tant d'autres malades. Dans les opérations sur les yeux, les douleurs sont si peu intenses, qu'un homme d'énergie moyenne les supporte facilement, et pourtant les dangers d'une narcose complète sont les mêmes.

D'après ces considérations, je ne peux me décider en général, pour les opérations sur les yeux, à employer le chloroforme que dans les circonstances suivantes :

1° Si une très-légère narcose, ou plutôt un engourdissement, que je considère sans aucun danger, suffît à nos intentions (strabotornie, petites opérations sur les paupières, etc.).

2° Si le malade est tellement craintif, qu'il ne peut se décider à l'opération sans chloroforme, ou que l'idée de l'opération lui fait perdre toute énergie.

3° Si l'anéantissement des contractions musculaires volontaires peut fournir des avantages essentiels au but de l'opération.

Notre procédé pourrait, en effet, offrir des circonstances qui indiquent, selon (3), l'usage des anesthésiques; cependant l'avenir seul doit décider s'il y a une différence assez tranchée entre les résultats, avec ou sans narcose, pour se prononcer en général dans le sens de son application. Jusque-là l'usage restreint du chloroforme, peutêtre dans une mesure un peu plus large que je ne l'ai fait, serait justifié.

6A F.XTIUr.TION I.INÉAlliE MODIFIÉE.

Yl

Résultat* que lo prooéilé n fourni* .jusqu'à présent.

Si je communique maintenant les résultats de guérison que j'ai obtenus, ce n'est pas dans l'intention d'en tirer des conclusions statistiques. Qui n'a pas vu s'évanouir les illusions par lesquelles le hasard nous trompe, quand une série de succès nous remplit de joyeuses espérances et entraîne l'esprit à croire nos opérations en dehors de toute incertitude. Ici, comme dans la vie, les périodes de tempête suivent les jours de soleil, et nous retombons promptement, des châteaux imaginaires où nos rêves nous avaient transportés, dans les modestes habitations dont les fenêtres ne sont pas toutes tournées du côté du bonheur. Ce n'est que sur un très-grand nombre, je dirai presque une masse de chiffres, que nous pouvons baser des proportions moyennes. Il m'est arrivé aussi, lorsque je faisais seulement des extractions à lambeau, d'opérer quinze à vingt cataractes de suite sans accidents remarquables, et une fois j'ai même eu le bonheur de faire, dans ma clientèle privée, presque cinquante extractions sans perdre un seul œil. Ensuite venaient des périodes de malheur, de sorte que la proportion générale arrivait toujours à 7 pour 100 de perle (voyez page 20). Pourtant, si, d'après ces considérations, un petit nombre d'opérations n'a qu'une valeur douteuse pour la statistique des résultats, il peut décider de la valeur comparative de plusieurs procédés, dans le cas de

Irès-grandes différences dans leurs effets. Par exemple, si, par une méthode, on perdait sur cent opérations un œil, et que par une autre méthode on en perdît sept, on n'hésiterait pas à déclarer que la première est la meilleure, sans se permettre un jugement statistique sur les succès définitifs de chacune de ces méthodes. La proportion des yeux perdus après continuation des expériences ne serait peut-être plus de l à 7, mais, selon toute prohabilité, elle ne sera jamais identique. La série dont je dispose fournit des différences qui suffisent pour tirer certaines conclusions avec de grandes probabilités. Voyons d'abord les faits :

Je faisais l'opération pour la première fois, le J9 mai 1865, sur une femme âgée de soixante- trois ans, et depuis ce jour jusqu'à aujourd'hui , commencement d'août, 69 à fois 5û individus, c'est-à-dire à tous les cataractes qui se présentaient à la clinique pour être opérés, à l'exception des personnes très-jeunes, et des malades avec cataractes traumatiques, chez lesquels la discision paraissait indiquée. Le temps des chaleurs, dans lequel tombent presque toutes ces opérations, était en générai plus fatal à l'extraction à lambeau que le reste de l'année. Dans les onze années sur lesquelles je possède les notes, deux seulement n'offrent pas de différence sous ce rapport. Il faut ajouter que, dans l'année 1865, la chaleur d'été existait déjà au mois de mai, et qu'en juin et juillet, nous avons eu un nombre extraordinairement grand de jours très-chauds. J'ai à mentionner encore que parmi ces 69 opérations, 8 seulement ont été faites dans des chambres particulières, 61 à l'hôpital; tandis qu'ordinairement chez nous, parmi 7 cataractes, 2 se trouvent dans des chambres particulières,

5 à l'hôpital. Il résulte de la statistique de mes extractions par lambeau (voyez page 20), que les opérations dans les chambres particulières donnent des résultats beaucoup plus favorables que dans les salles d'hôpital; je suppose que ce succès est dû à un meilleur état de santé des individus, et peut-être aussi au meilleur air qu'ils respirent (4).

Malgré ces circonstances peu favorables, je n'ai pas eu à déplorer, parmi tous les yeux opérés, un seul insuccès complet. Aucun œil n'a été privé de la perception de lumière par une suppuration ou par une iridocyclite délétère; aucun n'a été mis dans un état qui aurait fait déclarer improbable le succès d'une opération ultérieure, c'est-à-dire presque perdu.

Le plus mauvais effet s'est trouvé chez une femme de cinquante-neuf ans(madame Sophie Beneke, opérée le 1 2 j uin), qui, après une opération tout à fait normale et une trèsbonne guérison, s'est donné, le quatrièmejour, en ôtant le bandeau, un coup contre l'œil avec le bout du doigt; immédiatement elle éprouva une douleur violente et du larmoiement. Six heures après, je trouvais une tuméfaction sous-conjonctivale et une sécrétion assez abondante en raison d'un commencement d'inflammation purulente de la plaie. A la sortie de la malade, cinq semaines après l'opération, la cornée était complètement transparente,

(1). A cette occasion, je mentionne une observation qui serait peutêtre à étudier pour la pratique dans les salles des hôpitaux, où l'espace cubique n'est pas suffisant pour le nombre des lits (moins de 600 pieds cubes par lit), et dont l'aération, pour des raisons locales, est imparfaite . Il est presque constant que la température des malades est le matin plus élevée de quelques dixièmes de degré centigrade qu'elle ne l'est le soir, tandis qu'il est connu que généralement la température dn soir est plus haute que celle du matin. 11 me semblait aussi que dans ces mêmes salles il y a\ait relativement plus de guérisons imparfaites.

mais l'iritis consécutive avait produit une occlusion de la pupille. La perception quantitative de lumière était précise (elle reconnaît n° 1 du disque lumineux gradué) , la projection était juste dans toutes les directions, et la malade pouvait indiquer le nombre des mains qu'on lui présentait. Je crois, à cause de cela, que les chances d'une opération consécutive (iridectomie, et plus tard discision de la capsule) ne sont pas mauvaises pour cette malade, et je laisse à la volonté du lecteur de compter ou d'exclure ce cas, dont l'insuccès momentané n'est qu'en rapport indirect avec l'opération.

Je dois ajouter à cette malade une autre dont l'état des deux yeux ne présente qu'un résultat très-imparfait. Elisabeth Keim, âgée de trente-sept ans, très-maigre, pâle, infirme et disposée à des évanouissements, se présenta avec deux cataractes corticales molles qui ne montraient que quelques traces d'un noyau blanchâtre. Le 629 mai, l'œil gauche fut opéré. C'était une des premières opérations que je faisais avec ce procédé, et j'avais encore l'opinion erronée qu'il était possible d'opérer ces formes molles avec de larges crochets mousses. Un crochet de ce genre coupa la cataracte en travers ; il en fut de même de la curette de Oitchett, que j'appliquai après. J'employai alors (au lieu de le faire dès le commencement) la manœuvre de glissement qui fut accompagnée de la sortie du corps vitré, car les parties du cristallin étaient dispersées, peut-être même la capsule postérieure était-elle déjà blessée. Enfin, je réussis à faire sortir complètement la substance corticale, mais seulement après avoir introduit trois fois de petites curettes dans le corps vitré rompu. Cette opération très-anormale ne fut pas suivie de gué-

rison irrégulière de la plaie, ni d'iritis, mais d'une infiltration du corps vitré accompagnée de chémosis séreux. A l'éclairage oblique, on voyait facilement les masses jaunâtres dans la partie antérieure du corps vitré. Au début, la faculté visuelle était aussi presque abolie, de sorte que la malade, après deux semaines, voyait à peine les mouvements d'une main (1). Après ce temps, le corps vitré s'éclaircit peu à peu, et la force visuelle, selon toute probabilité, serait devenue satisfaisante, si, à partir de la quatrième semaine, le cbamp pupillaire n'eût pas été masqué par une iridophakite lente venant s'ajouter à l'affection du corps vitré. Six semaines après l'opération, la malade ne comptait les doigts qu'à quatre pieds de distance; la consistance du globe et le champ visuel étaient à l'état normal. Cette diminution de force visuelle s'explique par les opacités pupillaires, de sorte qu'on peut supposer que l'affection du corps vitré n'a laissé que des traces légères, et qu'on peut attendre d'une opéralion consécutive une vision meilleure. — L'œil droit fui opéré le 26 juillet, 'lorsque je connaissais déjà mieux le mécanisme du procédé, et la cataracte sortit pendant la manœuvre de glissement , appliquée cette fois dès le

(1) La projection d'une bougie présentée à cotte malade était au coin* mencement très-peu distincte ; dans quelques directions même, elle était complètement défectueuse. Il est probable que ce symptôme était dû en grande partie à la diffusion très-forte de lumière produite par l'infiltration du corps vitré. Ce symptôme ne parait pas dépendre d'une insensibilité temporaire de certaines parties de la rétine, car j'ai trouvé, dans quelques cas analogues d'infiltration du corps vitré après blessure, les phosphènes tout à fait comme à 1 étal normal. Si l'affection se communiquait du corps vitré à la rétine, les couches internes (\c> tubes nerveux ne pourraient pas rester libres, et par conséquent les pbospbènes devraienl être interrompus. Le trouble de projection dans l'infiltration du corps v itré est en effet un symptôme d'importance grave, mais il n'exclut .pas un rétablissement complet.

début, de la manière la plus légère et la plus parfaite. L'opération pouvait être considérée comme une opération modèle. Malgré cela, il se développa une iritis très-vive, et, quoique les circonstances eussent été plus favorables pour cet œil que pour l'œil gauche, une opération consécutive sera nécessaire pour améliorer la force visuelle (la malade ne commençait à compter les doigts que vers la fin de la seconde semaine). Je crois que dans ce cas nous avons à accuser l'état général de la santé comme cause de l'imperfection de la guérison (1).

(1) Je suis étonné que des contre res expérimentés continuent à douter de ces influences. Si je prétends que la constitution décrépite est une des principales causes des mauvaises guérisons. je ne nie pas que les altérations matérielles des vaisseaux et du tissu de l'œil, peut-être même des particularités de la cataracte, ne forment, pour la plus grande partie, l'intermédiaire entre cette cause générale et ce qui se passe pendant la guérison. Mais quand même nous voudrions reconnaître dans ces altérations locales préexistantes (et malheureusement encore peu connues), chez les Individus pris de marasme, la cause des mauvaises tendances pendant la guérison, il est mis hors de doute par de nombreux faits cliniques que les affections, et par conséquent aussi les plaies de la cornée, sont soumises aux influences de la nutrition et de l'innervation. On a observé que l'état général influence quelques opérations et n'agit pas sur d'autres ; eela ne doit pas plus nous étonner que les faits analogues pour ûe^ blessures à la surface du corps. La guérison d'une petite blessure insignifiante est certainement plus indépendante de l'état général de santé qu'une blessure pins étendue dont la guérison exige un concours plus prononcé des forces générales du corps. En conséquence, nos études doivent avoir pour but de modifier les opérations de manière que les gnérisous deviennent toujours pins indépendantes de l'état de santé. — On revient toujours à l'argument que l'influence générale devrait se faire sentir dans les deux \eu\. tandis qu'il arrive fréquemment, dans les cas de marasme, que la guérison après l'extraction à lambeau réussit parfaitement dans un œil, et ne s'opère pas dans l'autre. 11 ne résulte pas autre chose de ce fait incontestable, que la proposition connue : la cause générale est excitée ou abattue par la présence de conditions locales. Abstraction faite de ce que la cataracte ne se montre que rarement dans les deux yeux sous une forme identique et dans la même phase, les altérations produites par le marasme ne sont jamais régulièrement partagées par tous les organes et même également par les deux parties du corps. Il correspond parfaitement avec mes observations de supposer pour f œil, dans lequel la cataracte s est montrée le plus tard, le moindre degré de marasme. En effet, la guérison est, toutes choses égales, plus favorable dans cet oeil que dans celui qui le premier avait été atteint de la cataracte, comme je l'ai déjà dit dans une autre occasion.

Le troisième casdeguérisonimparfaites'estprésenlé chez une femme âgée de soixante.-septans, excessivement timide et souffrant de troubles gastriques (van der Berg, opérée le 29 mai). La cataracte dure était sortie complètement à la première traction avec le crochet. Il se montrait — la malade était narcotisée — un collapsus extrême de la cornée, ainsi qu'un peu d'hémorrhagie (ex vacuo) dans la chambre antérieure. Le second jour, une opacité assez forte (jaune, couleur de pus) se montrait dans les couches profondes delà cornée, le long de la pupille artificielle, et en même temps une iritis se produisait. Après la guérison de cette affection (la malade quitta l'hôpital après cinq semaines), la cornée était tout à fait transparente ; la pupille cependant était tellement couverte d'exsudations iriennes, que la malade pouvait compter avec + 3 £ les doigts à dix pieds seulement, et déchiffrait péniblement avec + 2 n° 15 (Jaeger). Quoiqu'on puisse s'attendre à une amélioration successive, il est probable que pour obtenir une bonne vision, une opération ultérieure sera nécessaire. L'orientation est d'ailleurs parfaitement libre, et je ne crois pas que la malade, très-timide, se décide à celte seconde opération.

Enfin, j'ai à mentionner parmi les cas imparfaitement guéris une femme âgée de quarante-six ans (Caroline Merker), que j'ai opérée des deux yeux le 19 juin. Les deux cataractes étaient molles, et, comme chez la femme Keim, avec une indication très-faible d'un noyau blanchâtre. A droite, j'essayai d'abord le crochet, qui coupa le cristallin en travers, et j'employai alors immédiatement la manœuvre de glissement. A l'aide de celle-ci, le cristallin sortit, mais l'expulsion des masses corticales fut excessivement péni-

RESULTATS QUE LE PROCEDE A FOURNIS. /l

ble, et un polit fragment qui était fortement déplacé fui laissé dans l'œil. Je présume que c'est l'introduction, évidemment inutile, du crochet qui avait causé cette difficulté, car à gauche, où la cataracte avait le même aspect et où j'employai immédiatement la manœuvre de glissement, toute la cataracte sortit facilement et complètement. La guérison de ce dernier œil fut tout, à fait normale; à droite, au contraire, une opacité jaunâtre de l'épithélium capsulaire se développa autour du fragment de corticale resté dans l'œil, et une iritis circonscrite se montra. Après la guérison de ces affections, le champ pupillaire était en grande partie masqué par une cataracte secondaire, qui, quoique mince, gêna la vue d'une manière assez sensible pour réclamer une opération ultérieure.

Voilà les cinq cas (sur quatre malades) dans lesquels le résultat doit être complété par une seconde opération. Cependant tous, sauf l'œil de la femme Beneke, jouissaient déjà d'une certaine vision qualitative.

Si nous montons maintenant l'échelle selon l'étendue des forces visuelles obtenues, j'aurai à mentionner un malade âgé de soixante-dix ans (Garl Zittelmann, opéré le 2(3 juin), chez lequel, probablementà cause d'une manœuvre inexacte du crochet, le cristallin dévia sur le côté, et fut extrait après au moyen de la curette, avec prolapsus du corps vitré, tandis qu'une partie considérable de substance corticale restait dans l'œil. La guérison de la plaie se fit normalement. Une légère irritation causée par le gonflement de la substance corticale passa dans la première semaine, mais le malade était, en quittant l'hôpital, encore tellement gêné par les restes de substance corticale et par de légers dépôts sous la capsule (il lisait, après quatre se-

maines seulement, n° 15 deJaeger)que je trouve dans mon journal la note suivante : Apparemment la cliscision delà capsule sera indiquée plus tard. — Chez un israélite de soixante-dix-huit ans (Pollakof, opéré le 12 juin), dont les deux yeux, excessivement enfoncés, montraient une cataracte deMorgagni mûre au moins depuis dix ans, il arriva que, malgré l'emploi du chloroforme, le malade ne put être narcotisé et se débattit avec violence ; le corps vitre faisait déjà prolapsus pendant que je coupais l'iris. J'aurais dû prendre, immédiatement après la discision de la capsule, une petite curette à traction, — qui devrait peutêtre être appliquée généralement pour les noyaux lisses des cataractes de Morgagni (voyez plus haut); — mais je fis encore un essai avec le crochet mousse : le noyau tourna vers le côté, et fut éloigné avec la curette introduite latéralement dans le corps vitré rompu. Sans aucun symptôme extérieur de réaction, il en résulta une infiltration assez remarquable et jaunâtre de la partie antérieure du corps vitré, que l'on pouvait très-bien constater à l'éclairage oblique, infiltration qui d'abord devait me donner de trèsgrandes inquiétudes. En effet, à la fin de la première semaine* la vue du malade faisait défaut au n° 16 du disque lumineux gradué, et la projection d'une flamme de bougie était très-peu exacte. Cependant il se produisit une amélioration progressive; après six semaines, le champ visuel était normal, et le malade lisait le n° H de Jaeger à quatre pouces de distance. L'ophthalmoscope montrait encore d'assez nombreuses opacités flottant dans Je corps vitré, j'espère qu'elles disparaîtront pour la plus grande partie. Toutefois le résultat final pourrait bien ne pas nous donner une force de vision complète, à cause

des résidus de l'infiltration dans le corps vitré ; et pour être tout à fait consciencieux, nous voulons compter cet œil, comme celui de Zittelmann, parmi les guérisons imparfaites.

Dans les 62 autres cas, le résultat de l'opération a été complètement satisfaisant. Il est vrai que deux fois la force visuelle n'arriva pas même à un quinzième de la force normale, mais cet affaiblissement était causé par une complication préexistante, et qui avait été diagnostiquée. La première fois (chez le malade Auguste Zwicker, âgé de soixante-dix ans), il existait une atrophie de la choroïde de grande étendue au centre du fond de l'œil ; l'autre fois i chez le docteur Rich, âgé de trente ans), il s'agissait d'une affection ancienne du corps vitré. Je ne crois pas nécessaire de donner des indications plus exactes sur la force visuelle des différents cas, par la raison que beaucoup de malades quittaient Berlin après quinze jours, leur vision s'améliorant encore de jour en jour. A leur sortie, S varia entre 1/10 et 3//i, selon l'âge des malades, et selon la transparence plus ou moins parfaite de la surface capsulaire interne. Les cas dans lesquels la force de vision était relativement faible, au-dessous de 1/6, qui étaient d'ailleurs peu nombreux, se rapportaient tous à des yeux qui s'amélioraient encore visiblement. Ceci fait présumer que tous ces yeux arriveront à la lecture facile d'une écriture fine, pourvu qu'il ne se forme pas dans la plaie capsulaire une substance hyaline, qui fournirait plus tard l'indication d'une discision de la capsule ; — éventualité que nous ne pouvons jamais exclure pour le futur, quoique nous en fassions abstraction dans la statistique usuelle enregistrée peu de temps après l'opération de la cataracte.

7/l FATKACT10N LINÉAIRE MODIFIÉE.

Les résultats d'ensemble sont donc les suivants : 62 lois un résultat parfait, 7 fois un résultat imparfait; dans aucun cas un insuccès complet.

Parmi les sept résultats imparfaits, six yeux jouissaient déjà d'une certaine force visuelle qui, dans deux cas, pourra se compléter spontanément; dans les quatre autres exigera sans doute une opération ultérieure ; dans le septième cas, il n'existe pour le moment que le moindre degré de perception qualitative, mais il y a aussi des conditions favorables pour une opération ultérieure. Chez cette dernière malade, un coup donné par elle-même à un œil est la cause du peu de succès; dans quatre autres cas, c'est une anomalie de l'opération, et deux fois il faut en chercher la raison dans l'état général de la santé du malade.

J'ai noté, dans dix des cas réussis, des anomalies pendant l'opération (prolapsus du corps vitré, sortie trèspénible ou imparfaite de la substance corticale), d'où il résulte que ces anomalies, arrivées quatorze fois en tout, ne furent suivies que quatre fois d'un résultat imparfait. J'ai noté quatorze fois des circonstances extrêmement désavantageuses de la constitution; comme il n'y a que deux de ces cas parmi les sept succès imparfaits, il en résulte, relativement à l'extraction à lambeau, une dépendance moins grande de l'état général (1).

Si nous comparons ces résultats avec ceux de l'extrac-

(1) Si nous ne parlons pas dos yeux, mais dos individus, nous trouvons, parmi 54 opérés, chez 6 des résultats imparfaits (1/9); chez 14 dont l'état général était mauvais, 2 résultats imparfaits (1/7). Dans l'extraction à lambeau, la proportion analogue, au lieu d'être de 7 à 9, est de 1 à 2 ; car, en général, des résultats défectueux clans ma statistique se montrent en 17 pour tOO des cas, mais en revanche dans 33 pour 100 des individus qui avant l'opération furent désignés comme infirmes ou d'une constitution vicieuse.

tion par curette (parmi 118 opérations, 7 yeux perdus, h presque perdus, et 28 demi-succès qui exigeront probablement des opérations consécutives), ils me paraissent décidément beaucoup plus favorables, de sorte que nous pouvons nous prononcer sans hésitation pour le nouveau procédé. Je tire cette conclusion avec d'autant plus de raisons, que les extractions par curette ont été toutes faites pendant les saisons favorables, tandis que les opérations d'après mon procédé sont tombées dans des saisons moins bonnes ; et puis aussi parce que les première sont été exécutées dans une quantité relativement grande (1/3), tandis que les dernières n'ont été faites qu'en petit nombre (1/9) dans les chambres particulières.

Ma conviction était faite assez tôt dans cette affaire, moins par l'absence d'insuccès complets que par la manière dont s'opérait la guérison. J'ai déjà fait ressortir au commencement de ce travail qu'après les extractions par curette, il se montre, dans les premières semaines, à un observateur exact, des proliférations considérables de l'épithélium capsulaire ; fréquemment même des couches profondes de la cornée ou de l'épithélium de la membrane de Descemet. Les premières de ces proliférations surtout sont de grande importance : on voit dans le plan de la capsule une couche opaque d'un gris jaunâtre qui remplit les brèches dans la capsule. Il n'y a que les cas où il existait une couche épaisse de substance corticale molle qui font exception. Il est vrai que ces proliférations peuvent disparaître et faire place à des interstices libres ; on obtient alors un succès complet. Souvent cependant elles deviennent le point de départ de cataractes capsulaire s quand les lacunes restent comblées. Ces proliférations

DE GRAEFE. 6

aussi, dans les cas de tendance à une mauvaise guérison, se changent en une masse purulente qui infecte plus ou moins le voisinage et même les bords de la plaie. Elles produisent ainsi une partie des insuccès complets dont une autre partie trouve son point de départ (la hauteur du lambeau n'étant déjà plus insignifiante) dans la suppuration du canal de la plaie, absolument comme cela arrive dans l'extraction à lambeau. Si l'on observe comparativement ceux qui ont été opérés par le procédé recommandé, on ne voit qu'une couche opaque très-mince dans la pupille, et l'on constate que les lacunes de la capsule restent vides d'une manière bien plus satisfaisante. Dans ces circonstances, on conçoit d'abord que les cataractes secondaires soient plus rares, puisque la prolifération cellulaire, même dans les cas de tendance à une mauvaise guérison, arrive moins facilement jusqu'à la suppuration infectante, et enfin que la vision gagne en force beaucoup plus rapidement.

Les défenseurs, même les plus ardents, de l'extraction à lambeau concéderont ( surtout pour les cataractes dures) que la force visuelle ne devient satisfaisante que dans la troisième ou la quatrième semaine ; ce n'est qu'à cette époque que disparaît l'irritation dont les produits remplissent les lacunes de la capsule. La durée moyenne du séjour à l'hôpital est en rapport avec ces circonstances : j'ai dit qu'elle était de dix-huit jours (pour notre climat) après l'extraction par curette. Je crois que dans le procédé recommandé, la durée ne sera que de douze jours, et je me propose de l'indiquer à l'avenir en me basant sur de plus grands chiures. Pour expliquer ces différences favorables à mon procédé, je n'ai qu'à rap-

RESULTATS QUE LE PROCEDE A FOURNIS. Tk

peler ce qui a été dit au début, que la sortie du cristallin est plus facile et que l'effet contondant des instruments est évité.

Il ne me reste que peu de mots à ajouter sur la marche de la guérison. Une légère infiltration et vascularisation du lambeau conjonctival disparaît après peu de jours, et souvent n'est que faiblement marquée. La guérison de la conjonctive s'opère (comme dans toutes les opérations conjonctivales) d'abord parla réunion adhésive de la surface sous-conjonctivale à l'épisclère. Cette réunion protège , pour ainsi dire, dans la première période de la guérison, la plaie scléro-cornéenne. La réunion indirecte des bords de la plaie conjonctivale est de moindre importance ; elle s'opère plus tard par une couche mince de granulations (extrêmement fines) qui conduisent à la formation d'une substance intermédiaire. Je n'ai jamais vu jusqu'ici une cicatrisation kystoïde, quoique toute l'incision tombe dans le bord sclérotical; ce qui me fournit une raison de plus pour supposer que cette cicatrice dans le glaucome ne doit pas être attribuée à la situation périphérique de la plaie, mais principalement à l'effet d'une pression intra-oculaire augmentée. En revanche, j'ai constaté dans quelques cas une tuméfaction modérée du bord sclérotical (donnant une nuance violette à travers la conjonctive), qui disparaissait dans la première semaine sans laisser de traces. La réaction de la cornée est généralement minime, de sorte que l'on voit, seulement dans les premiers jours et par l'examen le plus altentif, un nuage grisâtre dans la région voisine de la plaie , comme on l'aperçoit après la plupart des iridectomies. Dans d'autres cas, surtout après un collap-

sus de la cornée , on voit dans la partie supérieure de cette membrane, à l'éclairage oblique, des stries d'une faible nuance jaunâtre , d'une largeur d'à peu près un tiers de millimètre, rayonnant surtout dans les couches externes, et que je considère comme des canaux plasmatiques (tubes) distendus et remplis de matière lymphoïde. Leur présence, constatée souvent aussi après des opérations de glaucome, et qui n'est presque pas accompagnée de phénomènes d'irritation, se montre dans les premières douze heures après l'opération; elle se manifeste dans sa plus grande étendue le deuxième jour, et disparaît pendan t la première semaine. Des infiltrations inflammatoires, dans le sens ordinaire, n'arrivent que très-exceptionnellement après les opérations normales. Je me rappelle particulièrement n'avoir vu que dans deux cas d'une opération anormale des opacités jaunâtres près de la surface interne de la cornée, surtout vis-à-vis de la pupille artificielle, ce qui n'est pas rare après l'opération par curette. D'ailleurs, ces opacités, si elles sont circonscrites, sont encore de nature assez bénigne, car, malgré leur aspect saturé et la complication de petits hypopyons, elles s'éclaircissent petit à petit.

Dans les cas où l'opération s'écarte essentiellement des prescriptions, il faudra s'attendre naturellement à des modifications dans la marche de la guérison. Déjà, quand la sortie des masses corticales par pression externe est trèspénible, comme cela arrive dans certains cas de cataractes trop mûres, une plus grande tendance se montre pour les proliférations dans les cellules capsulaires, et une suffusion grisâtre plus prononcée se fait voir dans la cornée près de la plaie. Cette tendance devient encore plus évi-

dente quand on a introduit de petites curettes pour faire sortir les masses corticales. Dans 7 cas, j'ai laissé dans l'œil de grands fragments de substance corticale: deux de ces cas comptent parmi les résultats imparfaits; dans l'un, il n'est pas certain si c'est cette circonstance, ou bien le prolapsus du corps vitré, qui a occasionné le mauvais résultat.

L'importance du prolapsus du corps vitré pour la marche de la guérison est essentiellement différente , s'il accompagne la sortie des dernières parties du cristallin, ou s'il a lieu quand les masses corticales ne sont pas encore tout à fait sorties, ou même avant la sortie du noyau cristallinien. Dans le premier cas, le pronostic ne souffrirait pas considérablement , à moins que l'humeur vitrée ne soit sortie en grande quantité, avec danger d'hémorrhagie interne. Parmi les 10 cas de prolapsus du corps vitré, il s'est fait h fois de cette manière. Tous ces cas guérirent favorablement; cependant dans deux cas on pouvait encore , quatre semaines après l'opération , reconnaître dans le corps vitré des opacités légères en forme de stries qui disparaissaient pourtant à vue d'œil et troublaient peu la force de la vision.

Quand le prolapsus a lieu pendant qu'il reste de la substance corticale dans l'œil, il est déjà de plus grande importance, car il rend l'expulsion de ces matières difficile ou même impossible. Quelquefois on y arrive avec patience et circonspection par de simples manœuvres de pression (voy. plus haut), et alors la guérison est également peu gênée. Ma^s dans d'autres cas ces manœuvres ne réussis' sent pas, et l'on se trouve dans l'alternative, ou de laisser des fragments de substance corticale, ou d'introduire des

curettes dans le corps vitré rompu. L'un et l'autre moyen a, comme je l'ai déjà dit, ses grands désavantages. S'il est déjà désagréable en général, de laisser ces fragments, leur mélange avec l'humeur vitrée a surtout un grand inconvénient. Les masses corticales en décomposition ont un effet irritant sur la substance du corps vitré, et provoquent son infiltration inflammatoire. Si nous éloignons ces fragments avec la curette , cet instrument produit un effet analogue et pas moins désastreux. Dans les deux circonstances, la disposition à des infiltrations du corps vitré est beaucoup plus grande qu'après le simple prolapsus. L'accident en question est arrivé trois fois : une fois l'humeur vitrée sortit avec le noyau du cristallin, et les masses corticales restèrent dans l'œil; deux fois le corps vitré ne sortit que dans le cinquième acte. Le premier cas (Zittelmann) se trouve parmi les succès imparfaits; dans les deux autres, une bonne force visuelle a suivi la guérison : pourtant, dans l'un d'eux, on pouvait encore, après six semaines, reconnaître des stries flottant dans le corps vitré.

Le prolapsus du corps vitré est surtout de grande importance, s'il a lieu pendant les premiers actes de l'opération, avant l'expulsion du noyau cristallinien. Les instruments dont on se sert alors, soit des érignes aiguës, soit de grandes curettes, se meuvent dans le corps vitré rompu , et les dangers de ces instruments que je viens de signaler sont encore augmentés parla dislocation du cristallin, circonstance qui empêche d'éviter une forte contusion de la surface postérieure de l'iris, avec autant de certitude que dans le cas où le cristallin se trouve dans sa position centrale. En même temps des

coup-d'œil rétrospectif. 81

fragments de substance corticale sont poussés derrière l'iris. L'accident en question fut noté trois fois : l'un de ces cas seulement conduisit à un résultat complet, mais permit d'observer quatre semaines encore après l'opération de légères opacités du corps vitré ; les deux autres ont été notés et leur marche succinctement décrite parmi les résultats imparfaits ( Pollakofï , — œil gauche de madame Keim).

Coup d'oeil rétrospectif sur quelques circonstances du procédé. — Modifications qui pourraient avoir lieu.

Quoique pour l'incision je sois parti du principe d'une plaie aussi linéaire que possible, le mode auquel je suis arrivé a amené en même temps une situation très-périphérique de l'incision ; non-seulement la partie superficielle du canal de la plaie, mais presque tout le canal, sauf sa partie profonde, tombe dans la sclérotique ( voy. fig. h ). Je suis complètement de l'avis de Jacobson, et je reconnais décidément le mérite qu'il a eu en appliquant le premier à l'extraction le principe : que les plaies périphériques ont un caractère moins dangereux que celles faites dans la continuité de la cornée. Nous pouvons, en effet, suivre manifestement cette proposition sur les observations de blessures et d'opérations. Nous voyons, surtout dans les cas où la plaie tombe principalement dans le bord sclérotical, une torpeur des lèvres de la plaie bien conforme à notre but, c'est-à-dire une disposition

peu prononcée à des proliférations cellulaires tumultueuses, et contagieuses pour le voisinage. Pendant longtemps même les lèvres de ces plaies périphériques peuvent rester séparées sans qu'une vive prolifération ait lieu. Je veux citer comme exemple un cas auquel j'ai déjà fait allusion dans le courant de ce travail.

M. Behrend, âgé de soixante- quatre ans, fut opéré du côté droit. Tout le cristallin sortit facilement et normalement, mais je m'aperçus après l'opération que le lambeau conjonctival était un peu bombé le long de la plaie, et en le soulevant, je constatai que les lèvres de la plaie scléroticale étaient écartées l'une de l'autre presque d'un millimètre, et que même la membrane hyaloïde se présentait dans cette fente par une surface demi-cylindrique. En outre, l'œil était relativement plus mou qu'à l'ordinaire après l'opération. Selon les règles habituelles, j'aurais dû ponctionner la membrane hyaloïde pour obtenir l'étranglement du corps vitré prolabé, et par cela une meilleure coaptation de la plaie. Mais, dans la crainte de voir sortir tumultueusement l'humeur vitrée, vu la forte tension de l'œil , et aussi dans l'intérêt de l'expérience, je laissai la chose dans le statu quo, et j'appliquai le bandage compressif.

Pendant les jours suivants, je n'eus qu'à constater le déplacement inusité du lambeau conjonctival, qui ordinairement se pose d'une manière parfaitement unie sur la plaie et la couvre; dans notre cas, il fut repoussé par la membrane hyaloïde et replié vers le bord de la cornée ; la plaie même resta complètement inerte, et il n'y eut pas de réaction. J'aurais pu peut-être laisser subsister ainsi les choses encore plus longtemps, mais la dislance qui se

coup d'œil rétrospectif. 83

trouvait entre les lèvres de la plaie augmentait plutôt qu'elle ne diminuait, et il était évident que, dans ce cas, la guérison ne pouvait se faire que par la rupture spontanée de la membrane hyaloïde ou par une formation cicatricielle assez étendue, et certainement très-longue du côté des bords de la sclérotique. Par cette raison , je me décidai, le quatrième jour, à faire une petite ponction de la membrane hyaloïde ; je pus alors user de ce moyen sans aucune inquiétude, car, pendant les premiers jours, l'œil s'était tout à fait remis de l'opération et avait perdu en grande partie sa tension exagérée, résultat probable d'une irritation passagère des nerfs vasculo-moteurs et sécréteurs. Quelques gouttes d'humeur vitrée s'écoulaient doucement, et la guérison s'opérait dans des conditions si excellentes, que le malade, après quinze jours, pouvait être renvoyé avec S plus d'un quart (avec plus de 1/lx d'acuité de vision).

La réaction si peu remarquable des bords d'une plaie tellement périphérique a aussi pour résultat que l'irritation des parties voisines de la cornée, de l'iris et des cellules capsulaires, est relativement légère, du moins autant qu'elle trouve sa cause dans le canal de la plaie.

Après la situation périphérique de la plaie, je reviens encore une fois sur sa position sous-conjonctivale. On sait que M. Desmarres a, le premier, recommandé la formation d'un lambeau conjonctival pour l'extraction ordinaire a lambeau. Je ne peux que donner mon assentiment au principe de cette recommandation, mais je crois que pour l'extraction usuelle à lambeau, il ne peut être réalisé que d'une manière imparfaite. En effet, on peut, dans cette opération, former seulement un bout étroit et

assez pointu correspondant au sommet du lambeau. Un tel lambeau conjonctival ne peut recouvrir qu'une petite partie de la plaie ; en outre, la prompte réunion des surfaces conjonctivales et épisclérales que nous désirons, devient d'autant plus incertaine, que la forme plus étroite du lambeau le dispose à se froncer et à se rouler. Dans le mode opératoire de M. Jacobson, le lambeau conjonctival joue déjà un rôle plus important, quoique peu constanten degré. Dans le procédé recommandé, le principe sous-conjonctival se fait valoir, selon moi, d'une manière beaucoup plus parfaite. La couverture formée par la conjonctive ne se rétrécit plus vers son bout, mais elle protège la plaie d'une manière très-efficace, puisque sa largeur dépasse même de beaucoup celle de l'incision scléro-cornéenne. Dans les premières heures après l'opération, aussitôt que la partie conjonctivale qui nous intéresse ici subit une légère tuméfaction vasculaire et séreuse, la couverture s'étend sur la couche épisclérale par la douce tension de ses ponts latéraux. Nous pouvions observer cette tendance à s'unir et à s'adapter d'une manière très-satisfaisante, même dans les cas où, immédiatement après l'opération, les parties semblaient se rouler. Si l'on ajoule à cette extension latérale l'effet d'un bandage compressif, toutes les conditions sont alors réunies pour amener une adhésion rapide de la surface conjonctivale inférieure avec l'épisclère, et pour procurer à la guérison de la plaie sclérocornéenne tous les avantages d'une guérison sous-conjonctivale. Nous sommes obligé de reconnaître dans ces conditions, à part la forme linéaire et la situation périphérique de la plaie, un avantage remarquable de notre procédé d'incision.

coup d'œil rétrospectif. S5

Il a été suffisamment établi dans les différents travaux sur ce sujet que, dans l'opération de cataracte, le coloborna en haut offre des avantages très-réels sur celui qui tomba vis-à-vis de l'ouverture de la fente palpébrale. Cependant, bien que je croie ces avantages assez décisifs pour exécuter généralement, à cause d'eux, l'opération dans la direction relativement incommode en haut, je ne peux concéder que les inconvénients de Y excision de riris ainsi faite soient nuls, comparés à l'effet d'une pupille centrale de forme normale. D'abord, une partie de la pupille artificielle, même quand cette pupille n'est pas très-large, tombe, lorsque les paupières sont largement ouvertes, dans la fente palpébrale ; elle produit alors, du moins en partie , les inconvénients optiques que nous attribuons généralement à l'agrandissement de la pupille dans des yeux sans cristallin. Nous devons aussi admettre, si nous ne voulons pas cacher les revers de notre procédé, que la forme et la grandeur de la pupille ne sont, dans quelques cas, pas aussi favorables que les conditions optiques le font désirer. Nous ne sommes pas complètement maître de choisir cette forme , à cause de la nécessité d'exciser toute la partie de l'iris qui fait prolapsus ; et la grandeur de cette partie dépend de circonstances qu'on ne peut prévoir, parce qu'elles sont influencées par les variations de la pression intra-oculaire par l'effet des muscles et par l'élasticité de l'iris. Si nous obtenons une forme de la pupille comme fig. 9, les inconvénients (réblouissement plus fort et la vision excentrique moins précise pendant l'usage des verres à cataracte) seront à peine remarquables, si l'individu opéré n'ouvre pas démesurément les paupières, comme nous le voyons

chez des yeux proéminents. Les formes de pupille comme figure 10, qui, par leur nombre, forment la règle, au-

FlG. 9. — Forme de la pupille (1). FlG. 10. — Forme de la pupille.

ront déjà un peu plus d'influence sur la vision. Mais cette influence ne peut surtout pas être oubliée, quand la pupille est formée comme dans les figures 11 et 12. Il est vrai que je n'ai vu cette dernière forme (fig. 12) que deux fois :

FlG. 11. — Forme de la pupille. Fig. 12. — Forme de la pupille.

il semblait que dans l'un de ces cas, elle était produite par l'enclavement d'un lambeau d'iris resté dans la plaie ; dans l'autre, elle était causée par le prolapsus du corps vitré. La forme définitive de la pupille dépend d'ailleurs d'une manière essentielle des circonstances qui se présentent après l'opération: plus l'irritation est faible, plus le sphincter reste dans sa position naturelle. Si l'on a laissé dans la plaie une très-petite partie de l'iris, la rentrée ou l'expulsion de cette portion dépendra des mêmes conditions déjà citées pour la grandeur de la hernie irienne pendant l'opération; mais, en outre, l'influence que cette portion enclavée de l'iris exerce sur la forme de la pupille est déterminée par l'irritation qui s'y développe

(1) Les deux petites lignes verticales indiquent dans les figures Us limites du sphincter.

coup d'œil rétrospectif. 87

pendant la première époque de la guérison, où l'adhérence de la petite hernie avec les bords de la plaie n'est pas encore consolidée. Si une forte infiltration parenchymateuse de l'iris a lieu dans le canal de la plaie et dans son voisinage, la dislocation de la pupille, produite par la rétraction consécutive du tissu, sera beaucoup plus remarquable. Dans un grand nombre de ces cas, il se produit aussi des adhérences avec le sac capsulaire, lesquelles exercent de l'influence sur la forme ultérieure et sur la situation de la pupille. En général, j'ai observé que , dans notre procédé, les grands déplacements de la pupille vers la plaie sont bien plus rares qu'après l'extraction par curette, circonstance qui est également en rapport avec la réaction moins forte. Il est connu qu'il arrive fréquemment, après des iridectomies exécutées avec ou sans extraction du cristallin, que, dans les premiers jours, les coins du sphincter adhèrent légèrement à la capsule. Cela arrivera presque toujours quand, immédiatement après l'opération, ces coins présenteront la forme d'angles saillants. Si l'on conservait avec intention cette adhérence (en s'abstenant de l'emploi des mydriatiques), qui souvent disparaît spontanément^ ou si l'on en avorisait la production par l'emploi des myotiques, on obtiendrait des formes pupillaires comme figure 13, qui, il

FlG. 13. — Forme de la pupille.

est vrai, auraient des avantages optiques par rapport à la position de la paupière supérieure. Cependant on ne pour-

rait conseiller un tel procédé, -car la pureté de la guérison et l'absence de toute irritabilité anormale (due à çles synéchies) de l'œil opéré sont des motifs trop puissants pour les sacrifier à une différence peu importante dans la forme pupillaire.

En considérant les inconvénients, quoique peu graves, d'une excision de l'iris en haut, il est tout naturel de se demander si l'on ne peut pas éloigner le cristallin sans excision de l'iris, aussi bien dans le procédé prescrit que dans l'extraction à lambeau. Si l'on pouvait, sans danger, éviter cette excision, on ferait naturellement l'opération en bas, ce qui est beaucoup plus facile que de la faire en haut. Quoique je n'aie pas expérimenté jusqu'à présent une telle pratique, je suis pourtant fortement disposé à la déconseiller; car, accordé même que le cristallin sortirait de notre plaie dans beaucoup de cas sans contusionner l'iris d'une manière excessive, la situation périphérique de l'incision me paraît pourtant produire une disposition trop grande au prolapsus consécutif de l'iris, pour ne pas courir ce risque en s'abstenant de faire l'iridectomie.

Il serait plutôt admissible d'exécuter le procédé avec l'iridectomie en bas chez les individus pour lesquels la finesse de la vision excentrique et la facilité de s'orienter ne sont pas d'une grande importance, comme cela arrive pour une bonne partie des vieillards reçus à l'hôpital. Cette manière d'opérer sera certainement beaucoup plus facile ; on aura moins besoin de chloroforme pour les malades agités ; le prolapsus du corps vitré sera probablement moins fréquent, car la fixation de l'œil produira une pression moins grande. Les inconvénients du coloborna en bas perdent d'importance, quand la fente pal-

coup d'œil rétrospectif. 89

pêbrale est étroite, et la paupière inférieure relativement élevée. Dans ces cas, l'opération en haut présente justement les plus grandes difficultés. 11 est probable que la guérison de la plaie en bas sera également favorable, si nous voulons baser notre jugement sur l'analogie avec d'autres opérations. Jusqu'ici je n'ai jamais exécuté l'incision en bas, mais je l'essayerai à l'avenir dans les conditions exceptionnelles que j'ai indiquées.

Enfin je dois encore m'occuper ici de la question suivante : Est-il convenable de faire l'iridectomie quelque temps avant l'extraction? J'ai déjà discuté cette question autrefois pour l'extraction à lambeau, et je suis arrivé au principe que d'un côté il vaut mieux faire l'iridectomie en même temps que de la faire peu de temps (une ou deux semaines) auparavant ; mais que la meilleure pratique de toutes consistait à exécuter l'iridectomie longtemps (au moins huit semaines) avant l'extraction. Dans notre procédé, je regretterais au contraire la manière d'opérer à deux temps. L'avantage d'une iridectomie faite ' d'avance consiste surtout dans la cicatrisation complète des bords de la pupille artificielle au moment de la seconde opération; ces bords seront alors moins disposés aux épanchemenls de sang et aux irritations inflammatoires que ceux que présente un coloboma récent. Probablement il arrivera souvent, dans notre procédé, que la largeur du morceau excisé préalablement ne correspondra pas avec la largeur de celui qui fait prolapsus après l'incision; on serait alors obligé d'exciser encore les deux côtés pour ne pas laisser un étranglement. Ce risque n'a pas lieu dans l'extraction à lambeau, parce que le bord périphérique de la cornée, qui est d'une largeur assez

prononcée vers la plaie interne, empêche le prolapsus, ou rend la réduction très-facile. Or, si, après l'incision, il faut complémenter l'excision de l'iris vers les deux côtés, l'avantage de l'opération à deux temps n'existe plus, parce que l'iris aura alors des bords fraîchement coupés, absolument comme si nous avions fait toute l'opération au même moment. Abstraction faite de cette considération, une division de l'opération en deux actes, toujours ennuyeuse, ne nous semblerait pas même répondre à l'innocuité relative de notre procédé.

Si donc on ne peut recommander de faire en haut l'iridectomie nécessaire pour l'extraction , comme une opération préparatoire, il peut pourtant paraître convenable, dans de cerlaines conditions, de faire préalablement une iridectomie en bas. L'opération ultérieure exécutée selon les règles de l'art, on obtient une pupille de la forme indiquée parla figure là. Les bords du coloboma

Fig. 14. — Forme de la pupille.

inférieur, après un intervalle de six à huit semaines, sont complètement cicatrisés au moment de la seconde opération. On comprend facilement que ces pupilles ont tous les inconvénients optiques du coloboma inférieur, et en outre ceux de l'iridectomie en haut; mais elles ont aussi l'avantage de prévenir les affections de l'iris plus que toute autre forme (1), plus même que les pupilles très-larges

(1) Pour les mêmes motifs, j'ai employé quelquefois cette forme pupillaire dans les formes opiniâtres d'iritis ou d'irido-choroïdites, lorsqu'une

cou* d'œil rétrospectif. 91

(confluentes), obtenues par plusieurs excisions pratiquées successivement Tune à côté de l'autre. 11 est probable que l'influence salutaire (prophylactique) de ces pupilles résulte de la détension complète du sphincter, produite par l'excision de deux parties diamétralement opposées. Une pupille de cette forme est aussi moins active que toute autre, sous les incitations de la lumière, des muscles et de l'accommodation. On voit bien le sphincter ( qui se trouve dans la figure entre les deux traits ) se contracter, mais sans qu'il se produise dans la forme de la pupille une autre altération qu'un redressement un peu plus précis de ses deux contours. Je me suis servi assez fréquemment de cette forme pupillaire dans mon procédé primitif d'extraction linéaire modifiée, et, plus tard aussi, dans l'extraction par curette, pour les cas où le danger d'une réaction irienne me semblait surtout menaçant: par exemple, dans les cataractes diabétiques relativement dures, ou quand il y avait des pupilles qui se dilataient d'une manière imparfaite, dans les cas de synéchics postérieures, ou enfin dans les cas de cataractes parfaitement dures et trop mûres. Pour mon procédé actuel, où le danger de réaction irienne est bien moins grand, la formation de ces pupilles toujours difformes ne pourrait être admise que dans les cas de larges synéchies postérieures, comme suite d'iritis, dans des complications avec choroïdite chronique, et dans certains cas de cataracte diabétique. L'opération même, surtout la juste direction du crochet, devient plus facile par l'espace pupillaire qui

irideetomie ne sut'lit pas. Oitelielt, de son cote, et indépendamment de moi, a employé le même procédé, comme il m'en a informé pendant l'automne de 1864.

DE GRAEFE. 7

s'étend jusqu'au bord opposé du cristallin. Je ne peux que répéter ici le conseil de faire la première iridectomie six semaines au moins avant l'opération de la cataracte. On pourrait peut-être faire la première iridectomie en haut et l'opération principale en bas; il en résulterait pourtant ce petit inconvénient : le coloboma le plus large sera le coloboma inférieur qui tombe dans l'ouverture despau^ pières.

%alcur du procédé comparé à l'extraction à lambeau et a l'extraction linéaire «impie. — Dénomination «lu procédé.

Quand l'usage d'une opération est basé sur une étude approfondie, et que ses succès ont été constatés par des expériences nombreuses, comme cela a eu lieu pour l'extraction à lambeau, il faut toujours considérer comme une entreprise hasardeuse de vouloir remplacer cette opération par une nouvelle méthode que l'expérience n'a pas encore consacrée. S'il n'arrivait pas quelquefois que l'extraction à lambeau la plus normale soit suivie d'états dan* gereux et même délétères, il n'y aurait pas de raison pour chercher un autre procédé, vu les résultats modèles que l'extraction à lambeau donne dans la grande majorité des cas. Mais, d'un autre coté, l'éventualité de tels accidents pour le malade et pour le médecin, de l'autre, les peines que donne à tous deux le traitement consécutif, fournissent des motifs suffisants pour s'efforcer de trouver un chemin plus sûr et plus commode encore.

J'ai déjà mentionné plus haut que l'extraction par curette est une méthode qui peut servir dans beaucoup de circonstances; elle a même, pour quelques formes de cataracte, des avantages incontestables sur l'extraction à lambeau ; mais j'ai dit aussi qu'elle ne peut la remplacer généralement. Si nous devons faire maintenant une critique comparative du nouveau procédé et de l'extraction à lambeau, il faut user de la plus grande précaution, à cause du petit nombre de cas observés. Bien que nous croyions fermement que l'incision recommandée a des avantages réels sur celles usitées jusqu'ici pour l'extraction par curette qu'elle est appelée à remplacer, nous pensons qu'il est préférable de différer un jugement aussi général par rapport à l'extraction à lambeau. Si à l'avenir les résultats se montraient aussi favorables que dans les 69 cas observés jusqu'ici, alors ce jugement paraîtrait motivé. Cependant, si, en continuant les expériences, la proportion numérique des résultats se modifiait, ce qui est trèspossible, il pourrait en résulter que le nouveau procédé, en donnant un résultat général égal, ou même encore un peu supérieur à l'extraction à lambeau, présenterait relativement plus de chances favorables pour certains groupes de cataractes, et moins pour d'autres. Dans cette supposition , l'extraction à lambeau partagerait les indications avec le procédé recommandé. Je n'ai d'ailleurs pas commencé ces études avec l'intention de remplacer l'extraction à lambeau, dont je reconnais profondément la perfection des résultats; mon but était d'étudier l'extraction linéaire, et d'ôter à cette opération les inconvénients qui jusqu'ici lui étaient adhérents. Je crois être arrivé à un résultat favorable ; et même si favorable* que je dois con-

limier mes études comparatives avec l'extraction à lambeau , d'abord en général, et plus tard, peut-être, par troupes. Ceci renferme tout ce que je peux et ce que je veux dire pour le moment.

Deux circonstances ne peuvent être négligées dans cette comparaison. La première est l'iridectomie. J'ai établi dans le chapitre précédent que le coloboma exécuté en haut ne doit pas être considéré comme dépourvu de toute importance, et cette considération est en rapport avec la comparaison de l'extraction à lambeau. Même dans les cas où la pupille artificielle est complètement masquée par la paupière, la partie supérieure de l'espace pupillaire situé dans la fente palpébrale est plus échancrée que dans les petites pupilles centrales après l'extraction à lambeau; cette altération de la forme normale de la pupille rend les cercles de diffraction excentriques plus grands et plus difformes, si les malades se servent des verres à cataractes.

Voici maintenant la seconde circonstance. Si Ton emploie l'extraction linéaire modifiée que je recommande, dans un cas qui offre les conditions générales et locales les plus avantageuses pour l'extraction à lambeau (dans lesquelles, selon ma statistique, le pronostic est à peu près '93 pour 100 de succès complets, 5 pour 100 de demi-succès, et 2 pour 100 d'insuccès), des circonstances qu'on ne peut prévoir, surtout une pression exagérée de la part du malade, peuvent produire un prolapsus du corps vitré, et rendre ainsi la marche de la guérison anomale. S'il résultait un jour, d'une statistique établie sur de grands chiffres, la conviction réelle que, pour les cas, même les plus favorables à l'extraction à lambeau, les

chances étaient les mêmes dans les deux procédés, nous devrions sans aucun doute abandonner l'extraction à lambeau. Nous devrions alors l'abandonner pour le procédé recommandé, à cause de la grande simplicité et du peu de durée du traitement consécutif; à cause des libertés que nous pouvons accorder aux malades ; enfin, à cause de notre indépendance plus grande de l'état moral et de l'énergie des malades pendant la guérison. Toutes ces circonstances donnent à l'extraction linéaire modifiée un caractère plus agréable et moins inquiétant, pour ainsi dire.

Je veux ajouter ici une observation sur l'extraction linéaire simple. Bien que cette opération paraisse préférable pour les cataractes corticales molles du jeune âge,' je l'ai pourtant presque abandonnée en faveur de l'extraction linéaire modifiée. En jetant un coup d'œil sur mes observations, j'ai à déplorer quelques cas malheureux qui, je crois, auraient été évités par rirideclomie faite en même temps que l'extraction.

Mes collègues n'ignorent pas que l'iris fait souvent hernie pendant l'opération , quand on a fait une incision linéaire à 3/à - 1'" en dedans de la périphérie de la cornée , circonstance qui, si l'opérateur n'est pas suffisamment familiarisé avec la méthode, peut même être un obstacle à la continuation de la manœuvre. Si même on doit réussir, par la direction de l'érigne ou du kyslitome, à tourner le prolapsus (c'est-à-dire à pénétrer dans la chambre antérieure, le long du bord interne de la plaie), sans léser en quoi que ce soit l'iris, et si après l'opération on arrive à réduire le prolapsus par de douces frictions à travers les paupièçes, nous voyons néanmoins quelque-

06 EXTRACTION LINEAIRE MODIFIÉE.

fois, surtout chez des malades agités et chez les enfants, revenir l'étranglement pendant la première période de la guérison. Cet étranglement est ici même plus dangereux qu'un prolapsus de l'iris après l'extraction à lambeau, justement parce que la plaie est petite et éloignée de la périphérie de la cornée. Il se produit facilement comme une strangulation de l'iris, puis l'infiltration jaune, et comme conséquence même une suppuration plus diffuse. L'excision consécutive de l'iris prolabé devient nécessaire quand ces circonstances surviennent, mais cette opération arrive souvent trop tard, et, dans tous les cas, elle n'empêche plus un résultat imparfait. Ces considérations, bien qu'elles ne se rapportent qu'à un petit nombre de cas, m'ont donné la conviction qu'il vaut mieux faire l'incision toujours à la périphérie de la cornée , la combiner avecl'iridectomie, et, par conséquent, opérer en haut. On trouvera peut-être une timidité exagérée dans cette manière d'opérer; mais il ne faut pas oublier que pour les jeunes gens atteints de cataractes molles, la prétention d'un succès infaillible est très-légitime ; qu'avec un peu de patience, la discision conduit aussi au but, et que chaque insuccès dans ces cas est un « vitium medich, ce que l'on ne peut dire pour les cataractes des vieillards. Il est indifférent de se servir, pour les cataractes entièrement molles et gonflées, du couteau lancéolaire ou du couteau étroit, puisque la cataracte sort facilement. Si l'on veut employer le couteau étroit ( à contre-ponction ), qui peut servir dans toutes les circonstances , on ne fait pas une incision aussi périphérique que je l'ai indiqué précédemment. On fait la ponction à peine au delà de la limite cornéenne, puis uneplaie externe de 3'" i/2 à peu près, et

l'on renonce au lambeau conjonctival. Le centre de la plaie externe est situé alors à 1/k -1/2'" en deçà du bord cornéen. Il va sans dire que pour sortir le cristallin, on n'emploie que la pression externe (manœuvre de glissement), sans entrer avec aucun instrument. Pour des enfants au-dessous de dix ans, j'ai l'habitude de ne faire à présent que la discision, ou la discision modifiée.

Je ne crois pas qu'une étude ultérieure du procédé décrit dans ce travail conduise à des modifications essentielles de l'incision, qui , dans sa forme actuelle, me parait combiner tous les avantages; peut-être qu'en continuant les études sur les différentes formes de cataractes, on arrivera à préciser davantage les dimensions de la plaie et ses rapports avec le bord sclérotical. Mais il est bien plutôt possible que les instruments destinés à sortir le cristallin, surtout les crochets (1) pour les cataractes dures, subiront encore d'autres améliorations.

Je veux encore ajouter, en terminant, quelques mots sur le nom du procédé. Je conserve avec intention celui de « ['extraction linéaire modifiée », car je crois que la dénomination d'une méthode opératoire doit être fondée sur le principe de cette méthode, et non sur les circonstances accessoires. Le principe consiste ici dans la ma-

(1) J'ai reçu, il y a quelques jours, une communication • écrite de mon ami Adolphe YVcber : il me fait savoir que, indépendamment de mes études, il a abandonné l'usage des curettes pour l'incision avec le couteau lancéolaire. 11 se sert d'un crochet double qui empêche la déviation latérale du cristallin, sans offrir aucun danger pendant l'entrée, puisque les deux crochets ne sont pas placés l'un à coté de l'autre, mais l'Unau-deiBus de l'autre. Je ne doute pas que l'instrument ingénieux de Weber ne saisisse parfaitement le cristallin. Pour mon incision, on pourra généralement >e passer, comme je l'ai déjà dit, d'instruments aigus; j'accepterai pourtant celui-ci sans hésiter, si l'expérience enlève la crainte qu'il n'exerce, outre la traction, une pression dangereuse d'arrière en avant,

nière de faire Y incision et dans la combinaison avec Yiridectomie. La manœuvre expulsive qu'on emploie dans une méthode quelconque d'opérer te cataracte , qu'elle soit constituée par une simple pression externe ou par l'introduction d'un instrument tracteur, dépend, outre la consistance du cristallin, du degré de résistance qu'on trouve par la plaie. Moins il y a de résistance, moins on a besoin d'instruments, moins surtout de ceux qui embrassent et entraînent la cataracte d'une manière active. La pression- externe suffît toujours pour les plaies béantes de l'extraction à lambeau; elle suffit assez souvent dans notre procédé, qui, pour une autre partie des cas, exige une légère traction. Dans l'incision par couteau lancéolaire, on a ordinairement besoin d'instruments qui saisissent le cristallin pour l'extraire. Or, puisque le concours d'un instrument et le choix de cet instrument dépendent essentiellement de la forme de la plaie, il ne nous paraît pas rationnel de baser sur l'instrument la dénomination du procédé. Nous nous trouverions même, pour notre procédé, dans un embarras insurmontable, car nous nous servons, selon les circonstances, de la pression externe seule, ou du crochet, ou, par exception, même des curettes. Nous serions donc obligé de nommer notre procédé, tantôt extraction par pression, tantôt extraction par crochet, tantôt extraction par curette.

Dans notre procédé, la manière de faire l'incision est résultée de l'idée que la plaie linéaire a la plus grande tendance à se fermer immédiatement ; cette qualité principale doit donc, en toute justice, donner son nom au procédé. La plus grande partie du canal de la plaie se

trouvant dans la sclérotique, on pourrait parler aussi d'extraction scléroticale, et désigner par ce nom la seconde qualité principale de l'incision, sa situation périphérique. Enfin on trouverait peut-être aussi des raisons pour le nom d'extraction sous-conjonctivale, nom auquel le procédé pourrait prétendre, du moins avec plus de droit qu'aucun autre. Cependant, d'après ce que j'en ai dit dans le chapitre précédent, la position périphérique et sous-conjonctivale de l'incision a, il est vrai, une importance réelle, mais qui ne vient pourtant qu'en seconde ou en troisième ligne après l'importance de la forme linéaire.

L'épithète « modifiée » a été déjà employée par moi dans l'extraction à lambeau et dans la discision pour désigner la combinaison de l'opération de la cataracte avecl'iridectomie ; ce mot a été tellement admis, qu'il peut servir aussi, dans notre procédé , pour désigner sa seconde qualité essentielle. L'expression « extraction linéaire modifiée » ne pourrait conduire à un malentendu que si elle était déjà usitée pour d'autres procédés. Mais comme je crois que ma méthode primitive, qui avait ce nom, qst améliorée et remplacée par mon procédé actuel, et que d'ailleurs les auteurs ont donné des noms propres aux autres modifications de ce procédé primitif, la conservation du premier nom ne peut donner lieu à aucune erreur. Un malentendu serait seulement possible pour les cataractes molles du jeune âge, si on les opérait avec le couteau lancéolaire (selon les règles primitives), au lieu de faire l'incision avec le couteau étroit. Cependant j'ai déjà fait remarquer plus haut la différence si peu essentielle de l'alternative dans ces circonstances.

Histoire de* l'extraction linéaire.

Quand on s'est efforcé, par ses propres études, de contribuer au développement d'un sujet, c'est un besoin et un devoir de tourner ses regards vers le passé pour rechercher l'origine de nos connaissances, pour en suivre le développement, et pour rendre justice à ceux qui, avant nous, ont réfléchi sur le même sujet et en ont fait l'objet de leurs recherches. L'histoire de l'extraction linéaire a d'autant plus besoin d'une révision, qu'un manque d'exactitude dans l'étude des sources a causé des erreurs fondamentales : quelques auteurs ont obtenu des honneurs immérités, d'autres ont été privés de ceux qui leur appartiennent à bon droit. Les courtes observations qui précèdent mon premier travail (1) ne sont pas exemptes de ce reproche. Sperino se trompe aussi en disant dans un travail qui traite ce sujet (2) , que Wardrop a fait d'une section transversale droite une méthode pour l'opération de cataracte; il dit encore que Friedrich von Jaeger (3) fait sortir des cataractes par des extractions linéaires, tandis qu'il est connu que celui-ci n'employait son extraction « partielle » que pour des cataractes capsulaires et pour des rudiments de cristallin.

Chez M. Follin, il ne s'agit pas seulement de quelques

(1) Yoy. Archiv. fur Oplithalmologie, vol. I, 2, p. 219.

(2) Voy. Annales (Vonrfistique, t. XXXIX, p. 90.

(3) M. Sperino dit de Jaeger : « Il pratiquait l'incision de la cornée au moyen d'une lancette; puis il introduisait par cette incision une pince ou une érijrne, avec laquelle il enlevait la cataracte. »

HISTOIRE Dl<: LEXTRACTION LINÉAIRE. 101

erreurs, mais d'une fausse interprétation du sujet. Il dit dans la Société de chirurgie (1) : « Quoique, selon moi, l'extraction doive devenir la méthode générale du traitement de la cataracte, je suis prêt à reconnaître qu'un grand lamheau comprenant la moitié de la cornée est exposé à des accidents graves qui compromettent assez souvent la réussitedel'opération. Aussi, depuis longtemps, les chirurgiens ont été préoccupes de l'idée de rétrécir ce lambeau. C'était là la pensée de Pourfour du Petit, de Saint-Yves, de Palucci, de Wardrop et de Gibson. Dans ces dernières années, on est revenu à ces idées avec une persévérance plus grande, et ainsi s'est peu à peu constituée la méthode de « l'extraction linéaire (2). »

Aucun des auteurs nommés, sauf Gibson peut-être, n'a eu l'idée que M. Follin attribue à tous. Les opérations de Saint-Yves et de Pourfour du Petit ont été faites dans les premières vingt années du siècle dernier. Le lambeau n'a été introduit en France par Daviel que vers le milieu du même siècle ; il est donc évident que Saint-Yves et Pourfour du Petit ne peuvent avoir eu l'idée d'améliorer la méthode d'extraction à lambeau. On aurait pu attribuer cette idée à Palucci, mais ses raisons de substituera l'inci sion usitée une incision moins courbe (non pas une incision linéaire) étaient tout autres. Wardrop a acquis, pro-

(d) Gazette dp* hôpitaux du 3 sept. 1864.

(2) Dans le même distours, J\l. Follin attribue la combinaison méthodique de L'iridectomie avec l'extraction linéaire à M. Schuftet à M. Mooren. M. Follin prétend que l'iridectomie a été laite par M. Schuft, immédiatement avant l'extraction ; par M. Mooren, quinze jours avant l'extraction. Puisque les mérites de M. Schuft n'ont rien à faire avec l'introduction île l'iridectomie, et que ceux de M. Mooren n'ont rien de commun avec l'extraction linéaire, il s'agit d'un acte de fusion fait par le chirurgien français, dans lequel le nom de l'auteur de l'extraction linéaire mo difiée lui a échappe.

bablement par des malentendus de langue, la réputation d'avoir exécuté une incision linéaire. Cette réputation était tellement répandue, que, pour mon premier travail, j'ai cru inutile de remonter à la source. Gibson enfin a, il est vrai, de grands mérites pour l'extraction linéaire : il s'est prononcé plusieurs fois dans son ouvrage sur les avantages des petites incisions comparées au lambeau. Cependant ce n'est pas cette idée qui formait le point de départ de son procédé; c'était plutôt la considération des dangers et la longue durée du traitement après la discision.

Pour prouver ces assertions et pour faire ressortir au moins les points éminents dans l'histoire de notre sujet, je donnerai l'exposé suivant.

L'extraction était inconnue comme méthode (1), lorsqu'en 1707, Charles de Saint-Yves fit, en présence de Méry, l'extraction d'une cataracte crétacée, à ce qu'il paraît, et qui était tombée spontanément dans la chambre antérieure. Il fit l'incision au-dessous du centre de la pupille en ponctionnant d'abord avec une lancette ; puis il

(1) Il est M'ai que les propositions et les essais d'extraction n'ont pas manqué parmi les chirurgiens du xvne siècle, abstraction faite des médecins de l'antiquité, du moyen âge, et en dehors des dates peu sûres que nous possédons sur quelques empiriques.

Johann Conrad Freytag, qui est généralement mentionné comme prédécesseur de David, a fait déjà sans doute des extractions à Zurich, à la lin du xvne siècle, comme il résulte du rapport de son fils (Dissertatio de cataracta quam prœside Joh. Boeclero tuebatur Joli. Enricus Freytag, 1721 (Haller, Disput. clrirurg., t. II), et aussi des notes de Murait (Joh. v. Murait, Schriften von der Wundarznei, 1711,Basel). Cependant Freytag „. ne dit rien dune incision faite dans le but de l'extraction. II paraît a\oir simplement introduit son érigne à cataracte (acus hamàta) par la petite plaie(scléroticaledue à l'aiguille d'abaissement, puisqu'il la nomme rt«//».vtum for amen, et qu'il procède, après un essai infructueux; d'abaissement, immédiatement à cette introduction, sans rien ajouter sur une nouvelle ouverture. Ce qui est sur, c'est que Freytag n'a extrait que des cataractes membraneuses (capsulaircs), puisqu'il tire de ses opérations mêmes dearguments contre le vrai siège de la cataracte, nouvellement établi alors

dilata en direction transversale jusqu'à 1/2'" des bords de la cornée. L'année suivante déjà, Pourtour du Petit fit la même chose, en présence de Saint-Yves et de Méry, à un prêtre qui avait été opéré par abaissement quelques années auparavant, et chez lequel la cataracte, pendant un effort vigoureux, était tombée tout d'un coup dans la chambre antérieure. — En 1716, Saint-Yves fit de nouveau l'extraction d'un cristallin tombé dans la chambre antérieure. Il y avait eu, dans ce cas, une blessure probablement de vieille date, puisque la cataracte était en partie « glaireuse », en partie « pierreuse » et fortement adhérente au voisinage. De cetfe description, nous pouvons tirer aussi la conclusion qu'il ne s'agit pas de l'extraction d'une cataracte simple traumatique, gonflée et poussée en avant, mais qu'il s'agit des produits d'une inflammation interne, consécutive au traumatisme. La fin de cette note : « le malade guérit en peu de temps », est, comme je suppose, relative à la guérison de la plaie seulement, et non pas à la vision, sur laquelle les anciens auteurs ne donnent généralement que de vagues indications. Saint-

par Brisseau ei Maitrejean. Enfin Freytag n'a jamais entrepris l'extraction de prime abord, mais l'a faite trois fois seulement après des opérations d'aiguille.

Petit dit dans les Acta Soc. reg. scient. (Paris, 1725), que Blancard, professeur d'Amsterdam, a été le premier qui ait enseigné l'extraction du cristallin entier à travers une incision de la cornée. Le passage en question, dans l'ouvrage de Blancard (Nieuwe Kunsi-Kammer der Chirurgie of he Eeelkonst, Amsterd., 1685, in-12), et le seul relatif au sujet, est le suivant : «Je crois qu'on peut faire une petite plaie dans la partie inférieure du globe oculaire, et sortir la cataracte à l'aide de deux aiguilles réunies en forme de tenailles. Il n'y a pas de crainte alors que le cristallin ne remonte ; la sortie des humeurs n'offrira pas non plus de difficulté, parce que la plaie est à la partie supérieure de l'œil, qui est lixé. Je crois que cela est praticable. » Il résulte de cette citation, d'ailleurs t rès -intéressante, qu'il ne s'ag.it que d'une proposition, et que Blancard, qui d'ailleurs partageait encore les idées de la nature membraneuse de la cataracte, n'enseigne pas une méthode soumise à l'expérience,

Yves communique ces [trois opérations avec quelques observations générales sur cette méthode d'opérer (1).

Il assure d'ailleurs avoir employé ce procédé plus souvent encore.

Méry, témoin avec Saint- Yves de l'opération faite en 1708 par Pourfour du Petit, en a donné, dans cette même année, un rapport détaillé à l'Académie royale des sciences (rapport sur lequel Saint-Yves s'appuie plus tard contre Woolhouse). 11 est indiqué, dans ce rapport, que Petit

(I) Nouveau Traité sur les maladies des yeux, Paris, 1722.

Il dit à la page 302 du chapitre XXI : « Lorsque les cataractes ont passe dans la chambre antérieure de l'humeur aqueuse, il faut 5 l'aire une opération particulière; mais avant d'en expliquer la méthode, je dirai de quelle façon elles peuvent passer par le trou de la prunelle, et se loger entre l'iris "et la cornée transparente....» Après quelques observations sur ce dernier point, il continue :

» Quand on veut faire l'opération pour tirer le corps du cristallin quï aurait ainsi passé, il faut asseoir le malade sur une chaise, L'œil bien expose au jour; ouvrir les deux paupières avec le pouce et l'index; puis, avec une lancette bien tranchante, fendre la cornée transparente, un peu au-dessous du milieu de la prunelle, et continuer l'incision transversalement d'un coté à l'autre, de sorte qu'il ne reste pas plus d'une demiligne de la cornée transparente de chaque coté qui ne soit fendue. On introduira pour lors, par l'ouverture qu'on a faite, une curette fine que l'on passera derrière le corps du cristallin, au moyen de laquelle on la fera sortir par l'incision faite à la cornée. On appliquera ensuite sur l'œil du malade une compresse, et l'on continuera à panser l'œil comme dans la vraie cataracte ; après quoi on couchera le malade dans son lit, sur le dos, la tête peu élevée. Dès le lendemain, on trouve la plaie cicatrisée par une raie qui n'est pas plus apparente qu'un cheveu. Quoique j'aie fait plusieurs de ces opérations, je me contenterai d'en apporter trois exemples, savoir une de chaque espèce de cataracte qui se loge dans la chambre antérieure de l'œil. Le premier fut en 1707, en présence de M. Méry, de l'Académie royale des sciences, à un marchand de la ville de Sedan, lequel vint à Paris à l'occasion d'une cataracte branlante qui avait passé par le trou de la prunelle dans la chambre antérieure de l'humeur aqueuse. La cataracte pressait tellement l'iris, qu'elle causait au malade une douleur de tête très-considérable, avec une insomnie qui lui durait depuis trois mois, ,1e n'avais jamais entendu parler d'une semblable opération ; mais, faisant réflexion que j'ouvrais bien la cornée pour vider un abcès qui se trouve derrière, je tirai la conséquence que je pouvais le faire également pour un corps solide, et j'opérai de même. Ce corps tiré de l'œil ressemblait entièrement à du plâtre. Je fis ensuite coucher le malade sur le dos. Le lendemain, je m'y rendis avec M. Méry, et nous trouvâmes que le malade avait bien dormi, ce qu'il n'avait pas fait depuis

HISTOIRE DE l/EXTRACTlON LINÉAIRE. 105

traversa la cornée avec une aiguille rainée, et fit ensuite l'incision avec une lancette conduite dans la rainure (4) . Ce rapport a encore une autre importance pour l'histoire de notre sujet. Méry, en terminant, fait la proposition d'éloigner aussi, par des incisions pareilles (linéaires), des cataractes placées derrière la pupille :« J'ai fait voir, dans la première observation, un glaucome flottant dans la partie de l'humeur aqueuse contenue entre l'iris et la cornée transparente. Ce cristallin obscurci a été tiré en dehors par une ouverture faite à la cornée, sans qu'il soit

longtemps, que la plaie était cicatrisée, et l'humeur aqueuse, qui s'était écoulée par l'opération, entièrement réparée.

» La seconde opération fut faite en 4 708 par M. Petit, fameux chirurgien , et à présent membre de l'Académie royale des sciences, àun prêtre dont le cristallin, dans un effort qu'il fit quelques années après s'être fait abattre une cataracte, passa par le trou de la prunelle et se logea entre l'iris et la cornée transparente. M. Petit, entre les mains duquel était ce prêtre, me lit avertir pour être présent à l'opération, à laquelle M. Méry se trouva aussi. M. Petit, ayant percé la cornée avec une lancette, tira le corps par cette ouverture, et nous trouvâmes que c'était le cristallin. Ce piètre fut bientôt guéri. Je l'ai rencontré dans Paris, plus d'une année après cette opération, et je l'ai vu lire parfaitement bien avec une lunette à cataracte.

» Ce fait, rapporté h l'Académie des sciences, n'a pas laissé d'être contesté parM.de Woolhousc, quia prétendu, dans un de ses écrits, qu'on avait l'ait disparaître cet ecclésiastique pour ne pas être vu et examiné par lui. Il me pardonnera de le citer ici, car je dois rendre justice à la vérité comme ayant été un des témoins de cette opération que M. Méry a fait insérer , aussi bien que la précédente, dans les Mémoires de l'Académie des sciences des années nommées.

» La troisième opération fut faite, en 1716, à un pauvre homme qui demeurait au faubourg Saint-Germain, rue Cassette. Il fut blessé à l'œil ; le cristallin se détacha et passa par le trou de la prunelle, entre l'iris et la cornée transparente. Je tirai ce corps, qui était en partie glaireux et en partie pierreux, et devenu adhérent à la cornée. L'adhérence détruite, je tirai le cristallin, qui tenait à une des fibres ciliaires assez longue, laquelle je coupai le plus avant qu'il me fut possible avec les ciseaux. L'opération ■ réussi parfaitement bien, et le malade guérit en peu de temps. »

(1) Voici comment M. Petit s'y prit pour l'ôter : « Il traversa d'abord la Cornée transparente avec une aiguille rainée au-dessous de la prunelle ; conduisant ensuite une lancette dans sa rainure, il coupa la cornée depuis le trou de l'entrée de l'aiguille jusqu'au trou de la sortie, et tira enfin avec une petite curette d'argent cette prétendue cataracte par l'incision, ce qu'il fit avec beaucoup d'adresse. » (Mémoires de l'Académie des sciences, 1708, page 310.}

arrivé à l'œil aucun accident. On pourrait aussi tenter la même opération lorsque le glaucome est placé derrière l'iris sans y être adhérent, quand son diamètre serait plus grand que celui de la prunelle, parce que ce treu de l'iris s'élargit largement... » Cependant cette proposition ne fut pas exécutée, et il fut réservé à Daviel d'introduire de nouveau la méthode par l'extraction en forme de lamheau.

En s'appuyant sur les faits allégués, on peut sans doute déclarer Saint-Yves et Pourfour du Petit les auteurs de la section linéaire de la cornée ; pourtant ils ne l'appliquèrent qu'aux cataractes ou rudiments de cataracte tombés dans la chambre antérieure: même leurs imitateurs, par exemple Taylor (1), n'allèrent pas plus loin dans les indications du procédé. Par rapport à la méthode par extraction en général, Saint-Yves et Pourfour du Petit peuvent être considérés comme les précurseurs de Daviel.

11 est facile de constater que les choses se sont passées ainsi, par les déclarations auxquelles Daviel se crut obligé, lorsque plus tard du Petit voulut amoindrir ses mérites pour la réintroduction de l'extraction. « Je vous prie, monsieur, dit Daviel dans une lettre adressée à Joyeuse, de vouloir bien faire attention à l'importance de cette opération, puisqu'il s'agit d'une cataracte tirée de la chambre postérieure, et non pas de l'antérieure. Il y a, sur cette dernière, plusieurs observations rapportées par feu M. de Saint-Yves (2-. Mais cet auteur célèbre ne fait

(1) New Treutise ofthe diseases of the eyes, 1733.

(2) Nouveau Traité sur les maladies des yeux. Paris, 1 722.

HISTOIRE DE l'eXTKACTION LINÉAIRE. J 07

aucune mention des cataractes tirées de la chambre postérieure de l'œil. >

Vers le milieu du xvnT siècle, on vit renaître la méthode d'extraction qui, nous pouvons le dire, fut alors inventée pour rophthalmologie scientifique; bientôt après surgirent les modifications les plus différentes des instruments employés habituellement et de la forme de l'incision. Mais, parmi tous les ophthalmologistes du siècle dernier, je n'en trouve aucun qui aurait voulu sacrifier les avantages qu'une plaie béante offre pour la sortie du cristallin (1) à la guérison plus facile d'une incision plus limitée. Parmi ceux à qui, par erreur, je le crois, on a attribué cette idée, je dois nommer Siegwart, Palucci, et (au commencement de ce siècle) Wardrop. Qu'il me soit permis de dire quelques mots sur les incisions de la cornée employées par ces auteurs.

Georg Friedrich Siegwart, professeur de chirurgie à Tubingen, avait étudié à Paris la méthode de Daviel, et les défauts de cette méthode lui avaient inspiré l'idée de changer la forme de l'incision. Il parle dans les termes suivants des avantages de l'incision droite qu'il avait imaginée : « Incisio corneae circularis, omne licet arte adhi-

(1) Je ne pense pas devoir accorder ici une place à frère Corne, quoique plusieurs écrivains affirment qu'il pratiqua, pour l'extraction de la cataracte, une section rectiligne tombant dans le diamètre horizontal de la cornée, comme on l'a dit plus tard de Wardrop. En poursuivant cette tradition jusqu'à sa source, on arrive à la thèse de Siegwart (imprimée dans les Disputaiiones chirurgicœ de Haller, tome II). Siegwart avait constaté (page 225), chez une femme dont l'œil gauche avait été opéré avec succès par Daviel, l'œil droit avec insuccès par frère Corne, sur ce dernier œil, une cicatrice large, rectiligne, traversant horizontalement la cornée. Certes, il est impossible de rien déduire de cette observation isolée en faveur d'une méthode opératoire particulière; et il est beaucoup plus rationnel de supposer qu'il s'est simplement agi d'une section peu correcte dont nous voyons assez fréquemment des traces analogues chez des individus opérés par des mains peu habituées.

DE GRAEFE. 8

» bita, forficibus istis curvis et subincerta oculi mobilitate » fortuitoapplicatis,non potestnon contingere inaequalis, » labia vulneratse cornese lacerata omnino relinquens. Ab * hisce defectibus nostra iterum libéra est methodus. Vul- » nus infligitur rectum et aequale nec ore facile hians çliffor- » mi; felicius igitur citiusque iterum conglutinatur minori » et forte fera nulla superstite cicatrice (1). » Si ce passage nous fait pressentir la proposition d'une plaie linéaire, la description détaillée du procédé (2) montre pourtant que Siegwartn'a pas fait une simple incision rectiligne, mais un lambeau anguleux de la forme suivante à peu près (fig. 15). Ce lambeau est formé, si Ton veut, par trois incisions linéaires : une petite au milieu, faite d'abord avec la lan-

(1) Dissertatio chirurgien de extractione cataractœ ultra perficienda, respondente Davidc Manchart. Tubing., 1752, in Haller, Disputât, chirurg. selectœ, Lausannae, 1755, in-A°, t. II, p. 244.

(2) « Oculo nunc ct'gri, monente artifice, sursum moto debiteque posito, in medio inferioris hemisphserii cornese, linese distantia supra margincm, quo cornea scleroticae jungitur, lanceola semper ad mobilitates oculi incertas atterape rata, brachio in mensa justa posita sufiulto, in diclo corneae puncto apponatur placidcque demittatur, moxque sursum versusque pupillec centrum uveam inter atque corneam directa altius introducatur, et tandem ista, cadem vi et dexteritate reducta, iterum extrabatur. Haae primum operationis complent stadium quo absoluto sepositoque priori instrumento, sumatur spongia aqua tepida imbuta, iterumque modicc expressa, caque cluatur plorans oculus. Hanc 6eponendo manu sinistra comprehendatur specillum supra descriptum (specillum sulcatum, in marginibus lseve, et extremitate gaudens polita non sulcata, p. 235) dextra vero manu fori'cx digito annulari, annulo forficis inl'eriori, pollice vero superiori ipsius annulo immissis. Utraque intérim palpebra per niinistrum cautione jam indicata, remota specillum sulcatum per vulnusculum lanceola arte factum, immittatur atque inter uveam et corneam, oblique ascendens, manubrio intérim paululum déclinante, us(jne ad lineain horizontalem, corneam in medio ipsius secantem, inque duo ;rqualia bemisphseria dividentem, certa; oculi mobilitati attemperata, dirigatur, sdqiie ita nisu evtremitatis sjjecilli politae contra superliciem eorneffi internam modice pressante, oculi bulbus quantum ficri potest figatur ac iininobilior redatur. Quo facto, forfice specilli sulco dirigente unica et recta ineisione a vulneris prions initio ad linem sulci immisci specilli operiatur cornea. Eadem cura atque directioae in altéra eorneœ laieré instituatur ipsius ùicisio. » (Loc. cit., pag. 232.)

cette; puis deux latérales faites avec des ciseaux droits conduits dans la rainure d'une sonde cannelée, qu'on in-

Fig. 15. — Lambeau de Siegwart.

troduit dans la première incision centrale. Une incision pareille ne peut certes pas prétendre au nom d'incision linéaire ; elle. n'y aurait pas plus de droit que l'incision de Wardrop, composée d'une manière semblable, et dont je donnerai plus loin la description. Siegwart était guidé sans doute par l'idée d'obtenir des bords plus réguliers pour la plaie, à l'aide de ciseaux droits, au lieu des ciseaux courbes dont Daviel s'était servi. Il ne cherchait pas à obtenir une plaie moins béante.

Palucci doit être nommé sous deux rapports. D'abord, une de ses opérations (1) fournit le premier exemple de l'extraction d'une capsule du cristallin par une incision

(1) Le cas en question est contenu dans un petit livre dont le titre a été mutilé d'une manière toute particulière dans la plupart des écrits allemands. Le titre n'est pas : « Histoire de l'opération de la cataracte », dénomination qui, par rapport à l'époque de la publication, pourrait nous l'aire espérer des explications historiques importantes ; juais le livre est intitulé : « Histoire de l 'opération de la cataracte faite à six soldats invalidée. Paris, 1850. « Ces six opérations (voj ez aussi la traduction allemande: Beeehreibung cines neuen Instrumentes, den Staar mit allem nur moeglichem Erfolg niederzudrucken, uebst einer Nachricht von denen Operaiienen, welche durait bei sechs Invalidai zu Paris unternommen vmrden, ans dem Franzœsischcn uebcrsctzt; Leipzig', 1752) sont toutes des opérations d'abaissement. Dans le sixième de ces cas, où rabaissement fut exécuté deux fois, la capsule remonta et fut extraite de l'œil per comeam.

« J'ouvris vers l'angle interne de la cornée transparente, au-dessous de la prunelle, un peu obliquement par rapport à la direction de tout le corps; j'introduisis de petites pinces propres pour faire cette opération. »

linéaire (1), procédé érigé en méthode par Gibson et indépendamment de celui-ci, mais plus tard, par Friedrich von Jaeger. Les mérites de Palucci se rattachent sous ce rapport à ceux de Saint-Yves et de Pourfour du Petit. Si ces deux hommes doivent être désignés comme les auteurs de l'extraction linéaire, nous devons dire aussi que Palucci élargit les indications de cette opération, qui, depuis lui, fut employée non-seulement pour des cataractes tombées dans la chambre antérieure, mais aussi pour des cataractes capsulaires.

En outre, Palucci a modifié l'extraction à lambeau pour les cataractes ordinaires, dans ce sens, qu'il faisait une incision présentant un arc dont la corde a k"\ la hauteur ïm \jh environ. Cette incision a la forme à peu près de la figure J6.

FlG. Oî. — Lambeau de Palucci.

Il a inventé, pour cette opération, un instrument particulier dont la pointe est une aiguille, et qui prend la forme de tranchant à quelque distance de la pointe. L'effet de ce tranchant ne commence que lorsque l'aiguille est sortie parZ (2).

(1) Nous avons déjà mentionné que l'extraction des cataractes membraneuses fut faite longtemps auparavant par Freytag, et depuis par plusieurs imitateurs ; mais ces auteurs entraient ou bien par une ponction dans la sclérotique, ou nous laissent tout à fait en doute sur la forme et l'endroit de leur incision.

(2) « L'incision qu'on fait à la corné» pour préparer le passage du » cristallin, c'est-à-dire à la cataracte, réunit aussi beaucoup de diffi- » cultes qui ne regardent pas seulement la manière de pratiquer cette » incision, mais aussi la réunion.

» Les premières de ces difficultés naissent de ce qu'en ne peut point » assujettir le globe, comme je l'ai déjà démontré ; de la dureté de la » cornée; du peu d'espace qu'il y a entre la cornée et l'iris, dont la moin-

HISTOIRE DE i/EXTRACTION LINÉAIRE. 111

Il résulte de l'argumentation de Palucci que, clans le choix de cette incision, il *n'a pas été guidé par l'idée de rendre la plaie moins béante. Il présumait plutôt que de cette manière l'œil serait plus facile à fixer pendant l'opération; il croyait en outre que, dans cet endroit, la cornée était moins dure; que la profondeur, relativement plus grande de la chambre antérieure, facilitait la section; enfin qu'il y avait grand avantage à se passer de ciseaux. Son instrument et le mode opératoire ont certainement plus d'analogie avec l'opération ultérieure d'extraction à lambeau que ne l'avait le procédé primitif de Daviel ; mais il n'est pas possible de lui attribuer, par rapport à sa méthode, un rôle dans le perfectionnement de l'extraction linéaire, parce que : 1° ses motifs n'étaient pas ceux qui forment la base de celte méthode, et 2° parce que le lambeau obtenu par l'incision recommandée offre encore trop de hauteur pour mériter le nom de plaie linéaire, bien qu'il s'en approche comparativement plus que ne le faisait l'incision semi-circulaire. Tous les efforts qui

» dre blessure est capable de faire perdre l'œil. J'ai vu, par mes expé- » riences, que les ciseaux ne sont pas propres pour agrandir l'ouverture

» de la cornée, parce que leur incision n'est jamais nette, quelque justes » et polies qu'ils puissent être, ce qui prolonge la réunion de l'ouverture » ou l'empêche même entièrement. C'est pourquoi j'ai imaginé une ai- » guille d'une espèce particulière dont je me sers de la manière suivante : » Je l'introduis par le point X quand j'opère sur l'œil gauche, et lui » donne une direction parallèle au plan de l'iris ; je fais sortir la pointe » par Z, qui est le point diamétralement opposé à celui par lequel jel'in- » troduis. Dans le même temps que je pousse l'aiguille sans interruption, » un tranchant qui se rencontre à quelque distance de la pointe, et dont » la largeur augmente insensiblement en approchant du manche, coupe » la portion de la cornée comprise entre X et Z ; ce tranchant, étant dirigé » obliquement à l'épaisseur de la cornée, et étant tourné vers la partie » inférieure de l'œil, produit unç incision qui présente un arc. Voilà le » moyen le plus simple et le plus prompt pour ouvrir la cornée. »

{Méthode d'abattre la cataracte, 1752, Paris, in- 12, page 159, dans le chapitre : Remarques sur l'extraction de la cataracte hors de la place ordinaire.)

furent faits pour conserver la position des angles de la plaie, en diminuant la hauteur du lambeau, devaient d'ailleurs rester infructueux en principe. Nous savons déjà de l'extraction à lambeau que si la distance qui sépare la plaie de la périphérie de la cornée augmente, la sortie du cristallin devient plus pénible, la cornée et l'iris sont plus fortement contusionnés, et par cela même les chances d'une guérison rapide et complète sont diminuées. Pour amoindrir la hauteur du lambeau sans exposer l'opération à ces inconvénients, il aurait fallu changer radicalement le principe de la section même, c'est-à-dire donner à l'incision un plus petit angle d'ouverture, relativement au centre de la cornée. Ces considérations expliquent aussi pourquoi Palucci, tout en exaltant les avantages de son incision, n'obtint pas des résultats assez heureux pour devenir partisan de la méthode d'extraction. Nous reconnaissons facilement dans ses écrits qu'il resta, après comme avant, grand ami de l'opération par aiguille. Ainsi le même article, dans lequel il recommande la nouvelle incision, se termine par ces paroles peu encourageantes : «Je ne finirais point si je voulais entrer dans un plus long détail sur les inconvénients de l'extraction. » S'il était vrai que Wardrop eût prescrit une incision traversant la cornée en ligne droite comme méthode générale d'extraction, nous serions obligé de lui attribuer un rôle dans la généralisation du procédé linéaire. D'autre part, il nous serait impossible de comprendre comment Wardrop aurait pu obtenir le moindre succès par ce procédé, car, nécessairement, cette incision doit rendre la sortie du cristallin tout particulièrement pénible, et doit augmenter sensiblement les dangers de la contusion. Ce-

pendant toute cette supposition est fondée sur une erreur. L'incision de Wardrop forme, comme celle de Siegwart, un lambeau anguleux qui rend la plaie presque aussi béante que l'incision semi-circulaire. Comme l'incision de Siegwart, qui est formée de trois incisions linéaires, une petite au milieu et deux plus grandes vers les côtés, celle de Wardrop paraît composée également de trois incisions linéaires. Ici seulement la plus grande est au milieu des deux petites faites vers les côtés et de longueurs inégales, à peu près comme dans la figure 17.

Fie. 17. — Lambeau de Wardrop.

Dans le choix de cette incision, Wardrop est parti de la conviction que les dangers de l'incision, employée ordinairement, sont causés surtout par la proximité du bord de la cornée. Il croyait qu'une partie plus large laissée à la périphérie de la cornée empêcherait avantageusement le prolapsus de l'iris. Il trouve un autre avantage de son procédé dans la direction escarpée que le canal de la plaie prend, du moins dans la plus grande partie d'une des incisions latérales, et dans toute l'incision centrale. En ponctionnant pour la première incision latérale, Wardrop dirige le couteau aussi perpendiculairement que possible ; pour l'incision centrale, il tourne le tranchant directement en avant. Il croit, par ce moyen, obtenir une plaie interne {the length of the incision oj the internai layer) relativement plus grande. Enfin, il indique, pour recommander son procédé, une série de

circonstances secondaires pour lesquelles je renvoie à l'ouvrage cité (i).

(1) Nous prenons les passages relatifs à notre sujet dans James Wardrop : Practical observations on the mode of making the incision of the cornea, for the extraction of the cataract (Edinburgh med. and surg. Journal, vol. V, 1809, Jan.j. Après avoir parlé des inconvénients de l'incision semi-circulaire en usage, l'auteur dit, page 3 : « AU thèse disadvantages in the usual mode of making the incision of the cornea appeared to me to arisc chiefly from the want of a sufficient portion of the cornea being left at the inferior part of the wound to support the iris, and to prevent the pressure of the parts containcd within the eye-ball, and the occasional action of the muscles pushirïg forward the iris towards the wound of the cornea. 1 therefore conceived that if the incision could be made in such a manner, that alarger portion of the cornea could be left at the inferior part of the wound, and that if at the same time it was made ofsuch a form as to allow the easy extraction oftho lens, a considérable improvement would be made in the opération. With this view, I made the incision in the following manner. » — Après avoir décrit le couteau à cataracte de Béer, l'auteur continue ainsi : « Having previously oiled the knife to make it eut more keenly, its point is to be thrust through the cornea a little above its transverse diameter and one line from its margin, in direction as if it was to pass through the pupil, or nearly perpendicular to the spherical surface of the cornea. When it reaches the plan of the iris, the blade is to be moved a little upon the incision which is already made, as a i'ulcrum, so that the point is elevated and turned towards the opposite side of the cornea. Itis thento be carried forward and a little obliqucly downward so that the cornea is again punctured at its transverse diameter, at the same distance from the sclerotical coat at which it had bcen entered on the opposite side. By thèse two incisions the blade bas eut perpendicular, or very nearly so, to the spherical surface of the cornea and the graduai thickening of the knife, by filling up the wound as fast as it made, prevents the aqueus humour from escaping. The eyc is now complctely secured by the knife, and the incision is to be linished by turning round the blade on its axis, thus kceping the edge turned outwards, in such a manner that the remaining part of the incision is a straight Une and therefore nearly perpendicular to the lamelhe of the cornea. » — Viennent ensuite deux figures, dont l'une (fig. III), presque identique avec celle donnée plus haut dans le texte, représente l'incision clans la forme qu'elle aurait si « the cornea, instead of being a spherical, was a plain surface»; l'autre ligure (fig. IV) représente l'incision comme elle est réellement (fig. 18) :

Fio. 48. — Lambeau de Wardrop.

Plus loin Wardrop dit : « By the inspection of thèse figures it therefore appears: 1° That a large portion of the ring of the cornea is left attached

HISTOIRE DE l/ EXTRACTION LINÉAIRE. 115

S'il est intéressant et instructif d'étudier les opinions de Wardrop qui témoignent toujours d'une observation attentive, et qui, sous beaucoup de rapports, nous frappent par leur maturité, relativement à l'époque où elles ont été faites, nous ne pouvons pourtant, d'après tout ce que nous avons dit, leur attribuer plus qu'à celles de Siegwart un mérite quelconque pour l'extraction linéaire.

Gibson, au contraire, occupe dans notre sujet une

to the sclerotic coat, and must form, from its thickness, a complète support tothe.iris. 2° That as the incision is throughout nearlyperpendicular to the lamellae of the cornea, the length of the incision of the internai layer will be greatcr than when it is made in the usual manner and equal tothat of the external one, and, consequently, the lens will be more easely extracted through it. 3° The upper cdgc of thc internai incision is also further belowtbe cdgc of the pupil. 4° As the flapis very small, the edges thick and not easely moveable, or apt to be caught by thc motion of the eye-lids, the lips of the wound are not liable to be displaced, and consequently the wound lias a much botter chance of uuiting by the first intention, and lastly the cicatrix which remains is scarcely perceptible and Cdnnot be distinguishcd when the cornea is looked upon in a direction perpendicular to its surface. » — Après cela, l'auteur fait ressortir l'avantage de l'incision G qui se trouve au milieu, entre le bord de la cornée et le bord de la pupille (de dilatation moyenne), et il discute les inconvénients qui se produisent quand on s'écarte de cette règle. Puis Wardrop indique comment on peut éviter la lésion de l'iris pendant l'exécution du lambeau, et à cette occasion il recommande, d'une manière très-lucide, la manœuvre, adoptée généralement plus tard, de refouler l'iris avec le bout de l'index, et de continuer l'incision sous le doigt même. Après quelques observations sur une fixation sûre de l'œil, et après la communication qu'il a fait vingt opérations de cette manière, l'auteur ajoute : « I hâve also observed in sorae persons wtao bave been operated on by the most able oculists, that the incision of the cornea was no mcans of the rcgular semicircular form, nor was it so near to thc circumferencc of the cornea as is recommended ; notwithstanding, the lens in thèse cases was readily extracted and the pupil remained perfectly regular. This most frequently happened in eyes which werc operated on with thc left hand. I therefore did not consider it as thc aim of thc operator to niake the incision of such a form, but rather as an accident occasioned by the difticulty which inost people find in using their left hand.» — Enfin, vient encore une observation intéressante contre Maunoir. Wardrop ne partage pas l'opinion que les incisions démesurées disposent la cornée à la nécrobiose ; il croit seulement qu'elles en retardent la guérison, et qu'elles soiil la cause d'un écoulement prolonge de l'humeur aqueuse.

place éminente. Ce fut lui qui eut l'idée de faire sortir le cristallin par une incision linéaire, quelques semaines après avoir pratiqué la discision. Il a consacré à ce sujet le troisième chapitre de son ouvrage, très-remarquable aussi sous d'autres rapports, intitulé : « Practical Observations on the formation of an artificial pupil in several deranged states ofthe eye, to which are annexed Remarks on the extraction of the soft cataracte and, thèse of the membraneous kind, through a puncture of the cornea. Illustrated by plates. London, 1811. « Cependant il recommande son procédé seulement pour les cataractes molles, et dans les cas où la résorption, après une seule discision, tarde à s'opérer ou est accompagnée d'accidents dangereux pour l'œil. Il s'exprime de la manière suivante : « .... I should recommand its adoption in extract- » ing the soft cataract, a fier the couching needle has been » emploijed without success upon thèse grounds : That » is generally accomplished at once, what might require » the introduction of the couching needle several times, » and that it is attended with less risk and irritations of f the eye and gives the patient less pain. » — Il exécute l'incision en ponctionnant la cornée avec le couteau à cataracte à 1'" de distance du bord sclérotical. Quoiqu'il n'y ait pas à cet endroit d'indication sur la grandeur de l'incision, il paraît, selon la note de la page 39 (loc. cit.), qu'elle est fixée à 3'" une fois pour toutes : « A puncture i is then to be made in the cornea with a broad cornea- » knife, within a line of the sclerotica to the extent of » about three Unes (1). »

(1) Gibson dit de l'opération même : « The cornea-knife ofthe largest <ïie is then to be introduced throusrh the cornea., tocards the outer angle

Outre cela, Gibson a le mérite d'avoir érigé en méthode l'extraction des cataractes capsulaires ou des opacités membraneuses par l'incision linéaire, sur laquelle on n'avait fait, à ce qu'il paraît, d'études suivies depuis le cas isolé de Palucci (voyez plus haut). La quatrième partie de l'ouvrage précédemment cité est consacrée à ce sujet (1).

Gibson a été amené à son procédé de là discision combinée avec l'extraction linéaire, par les inconvénients

of thc eyc, at the usual distance from the sclerotic coat. If there be any doubt of thc Crée lacération of thc anterior part of the capsule of the lens, the point of thc cornea-knife should be directed obliquely through the pupil, so as to make a more free division of it. Ail pressure on thc eyeball must now be avoided and the cornea-knife gradually withdrawn, which is attended with the évacuation of the aqueous humour and some portion of the cataract. The curette is next to bc introdueed through the incision and advaneed towards the pupil, by which thc >vholc of thc cataract may commonly bc by degrees removed m a pulpy state, so as to render the pupil perfectly clear. Its removal is generally much facilitatcd by sentie pressure towards the vitreous humour with the convex surface of thc curette., wbilst the point is inserted through the pupil. Sometimes however thc cataract is not redueed to a suflicient degrec of softness 1>\ the action of thc aqueous humour, and this statc makes its removal more slow, but scldom renders the répétition of the opération necessary. For, when a considérable portion of thc cataract has been removed, the reniai nder is generally observed to bc so much redueed in bulk before the fit period for another opération ; as to insure its speedy disappearanec. » (1) « Thc varicty which I shall sclect for cxplaining the mode of opération, is a simple membranous cataract, which has not contracted adhésions with the iris, but has either existed from birth, or has remaincd after thc extraction or dépression of the lenticular cataract. In such a case, the point of thc cornea-knife, after penetrating thc cornea, is to form a small puncture in thc membranous cataract, as ncar as possible to the margin of thc iris, towards the external angle of thecye. Thc knife isthen to bc quictly withdrawn, and by thc escape of a part of the aqueous humour, the pupil becomes dilated by pressure a tergo, and the pupil in thc membranous cataract is sometimes a little enlarged. Through the puncture thc small hook is to be passcd behind thc opake membrane, with its point directed downwards, until it reaches thc opposite parts of the membranous cataract, next the internai angle of the eye. The point of the hook is now to be directed, forwards, and is to bc passed through the membrane so as to lay hold of it. By gently drawing with slight extracting efforts towards the opening of the cornea, the whole or a considérable part of the opake membrane may generally be removed. » — Dans les cas exceptionnels, Gibson se servait aussi des pincettes au lieu du crochet. Quand les adhérences empêchaient l'extraction, il attirait la mem-

delà méthode de broiement qui était alors ordinairement employée dans les cas de cataracte molle. Cependant il reconnaissait parfaitement les avantages généraux des plaies par ponction sur le lambeau, car il s'exprime ainsi vers la fin de son ouvrage : « ... The opérations bave one » circumstancein common,vizthesmallincision(l) which » ismade in the cornea. Principally to tliis I atlribute Ibe » rare occurrence of an y inflammation either after the » formation of an arlificial pupil^or after the extraction » of a sof tor membranous cataract. By the adaptation of » instruments to operate on the internai parts of the èye, » tbrougb so small an aperture, itappears tome thatnot » by the inflammation of the cornea, which sometimes » results from a more extensive division of that membrane » in the opération of cataract, but also the less fréquent » yet generally more obstinate and destructive inflamma- » tion of the internai parts of the eye, which the couching » needle occasionally induces, are avoided with equal » certainty... »

Tandis que Gibson, dans l'opération de la cataracte,

brane vers la plaie ci en coupait une partie suffisante avec les ciseaux à iris. Il mentionne aussi un cas dans lequel la dimension des débris membraneux du cristallin rendait nécessaire la dilatation de la plaie primitive. Il parle d'un autre cas dans lequel il fit une pupille artificielle, parce que des adbérences très-fortes empècbaient aussi bien l'extraction qu'une excision suffisante. Gibson, en s 'appuyant sur ce dernier cas, prescrit de l'aire généralement l'excision d'une partie de l'iris en même temps que celle de la capsule, toutes les fois que d'avance il paraît douteux d'obtenir par l'extraction de la capsule seule un espace pupillaire suffisant. Il prescrit la même opération pour les cas où d'autres circonstances indiquent le danger de voir se refermer la nouvelle ouverture.

(1) Wardrop interprète de la même manière les innovations dues à Gibson, car il dit (Sketch of the life and writings of the làte M. Benjamin Gibson, in the Edinb. médical and surgical Journal, vol. X, 1814) vers la fin de son rapport : « The grcal advantages from M. Gibson's mode of operating, hoth in soft and membranous cataraets arise of tbesmallness of the wound of the cornea and the little inflammation which seems to ensue. »

faisait toujours précéder l'extraction du cristallin de la

discision, Travers arriva à faire sorlir immédiatement les cataractes molles par une petite incision de la cornée quarter section), en se servant parfois de la curette. Sa manière d'opérer n'était pas une modification du procédé de Gibson qu'il ignorait encore, mais un résultat de ses propres observations pratiques, sur les inconvénients de l'extraction à lambeau. Travers arriva à son procédé après avoir déjà expérimenté plusieurs autres modifications destinées .à éviter les dangers du lambeau. La marche de ses expériences, que nous trouvons dans le traité : Further Observations of Cataract (Medicochirnrgical Transactions of London, 1814), était la suivante :

Travers, croyant reconnaître la plus grande difficulté de l'extraction ordinaire dans le peu d'espace de la chambre antérieure (convexité de l'iris), se décida à entrer d'abord avec une aiguille à réclinaison dans la chambre postérieure, à déchirer la capsule, et à manœuvrer de manière que le cristallin déplacé passe avec son bord inférieur dans la chambre antérieure. Quelques minutes après, il fit l'extraction de ce cristallin déplacé, à travers une incision à lambeau (1). Après avoir opéré pendant quelque temps de cette manière, Travers se persuada qu'une grande incision comme celle usitée pour le lambeau ordinaire, était inutile après ce déplacement préalable du cristallin , surtout pour des cataractes molles, et il commença, par cette raison, à faire une

(1) Selon nos idées actuelles^ celle position de le. cataracte serait plu'ôl une iliriicnlté pour l'incision. Travers croyait que le cristallin déplacé repousse l'iris de la cornée, et empêche le danger de blesser l'iris.

petite incision. Il dit d'abord de cette incision :« I carried » the knife only half across the chamber, and withdraw » it. » On devrait croire, d'après cela, que Travers ne faisait qu'une ponction de 2"' 1/2 à peu près. Plus tard, pourtant, il est toujours question d'une quart er section, qui, littéralement parlant, ne peut être obtenue par un couteau à cataracte, si l'on ne veut pas faire de contreponction, ni dilater la plaie d'une manière énergique en retirant l'instrument. Or, une pareille dilatation aurait bien mérité une mention spéciale pour ôter tous les doutes sur le procédé en question. — Toujours est-il que Travers, après avoir opéré pendant quelque temps de cette manière, commença à faire tout de suite la petite incision dans la cornée sans avoir précédemment poussé la cataracte dans la chambre antérieure. Il pénétra de prime abord avec le couteau à cataracte dans la capsule, qu'il divisa avec la pointe du couteau. Si la cataracte était complètement molle ou floconneuse, il la faisait sortir, après avoir terminé l'incisisn, ou spontanément, ou par une légère pression extérieure. Si la cataracte était de cohérence moyenne (caséeuse), il introduisait la curette pour déprimer doucement les bords de la pupille, et il faisait sortir la cataracte par fragments. Quant aux cataractes d'une cohérence tout à fait prononcée (dures), il déconseille les petites incisions comme insuffisantes, et reste fidèle au procédé du lambeau.

Nous voyons ainsi qu'au début de ce siècle, on employa déjà un procédé qui, dans les points essentiels, est analogue à celui auquel on a donné plus tard le nom d'extraction linéaire. Je répète encore une fois qu'il est injuste de regarder Travers comme imitateur de Gibson,

puisque le but de ses études fut complètement indépendant du point de départ de Gibson. Celui-ci désira améliorer la méthode de discision, en la faisant suivre d'une ponction ; il s'arrêta à cette combinaison. Travers, reconnaissant les difficultés de l'extraction à lambeau, voulut les éviter, d'abord par le déplacement du cristallin, puis par la réduction simultanée de la grandeur de l'incision -, enfin, ses observations pratiques lui firent aban • donner le déplacement, et il pratiqua la petite incision seule pour les cataractes molles. Il est probable que le grand mérite de Travers, qui s'est encore accru par la détermination attentive des indications, aurait été mis plus en avant par les auteurs, si les travaux modernes ne s'étaient rattachés plutôt à la méthode de Gibson.

Quelques mots encore sur la littérature allemande de notre sujet. La méthode de Saint- Yves et de Pourfour du Petit, qui consistait à faire, à travers une petite incision de la cornée, l'extraction du cristallin ou des fragments de cristallin tombés dans la chambre antérieure, avait trouvé, comme ailleurs, des imitateurs parmi les ophthalmologistes allemands du siècle dernier. On opérait aussi de cette manière immédiatement après la discision, quand desfragmcnls de cataracte tombaient dans la chambre antérieure, et que leur résorption faisait craindre quelque inconvénient. Ainsi August Gottlieb Richter {Anfangsgruende der Wundarzneikunde, Bd. III, 1790, Gottingen, pages 2H et 2/i/i) recommande pour des cataractes lactées la ponction immédiate de la cornée, si une trop grande quantité de liquide passe dans la chambre antérieure, ou si l'on y voit de petits résidus solides dont la résorption paraît difficile. Il recommande

également celte opération si l'on aperçoit, après quelque temps, des résidus solides qui ne sont pas résorbés. La première de ces recommandations a causé probablement l'affirmation de plusieurs auteurs, que l'on pouvait pratiquer la simple ponction de la cornée pour les cas exceptionnels de cataractes complètement liquides. Cependant j'ai fait sans succès des recherches dans notre littérature, ophthalmologique de la première moitié de ce siècle, pour trouver des observations où la simple ponction eût été faite d'une manière régulière sans discision préalable. On sait que Friedrich von Jaeger enseigna d'extraire les cataractes capsulaires par une petite incision dans la cornée, et qu'il nomma cette opération : extraction partiel le. J'ai déjà dit qu'il fit cela après Gibson, mais indépendamment de celui-ci, de sorte qu'en Allemagne, Jaeger est considéré généralement comme l'auteur de cette méthode. Lui et Edward von Jaeger créèrent aussi plus tard le nom d'extraction linéaire, qu'ils mirent à la place d'extraction partielle. Nous reconnaissons à l'introduction de cette nouvelle dénomination le mérite d'indiquer les différences entre cette section, et la section béante du lambeau. Jaeger cependant n'employa cette méthode que pour les cataractes capsulaires.

Les notes précédentes fournissent, pour l'histoire de l'extraction linéaire, les points principaux suivants :

Au commencement du siècle dernier, Saint-Yves et Pourfour du Petit firent les premiers des incisions linéaires pour extraire les cristallins tombés dans la chambre antérieure. Dans celte application, la section linéaire est plus ancienne que la section du lambeau, qui ne fut intro-

duitc dans une forme régulière que par Daviel. Méry appuya sur ces opérations sa proposition d'extraire aussi d'une manière semblable les cataractes ordinaires ; mais sa proposition ne fut pas écoutée.

Les incisions proposées par Siegwarl, \Tardrop et Palucci ne méritent pas le nom d'incisions linéaires; mais il est vrai que Palucci a fait, dans un cas paraissant isolé, une section linéaire, vers le milieu du siècle dernier, pour extraire une capsule cristallinienne remontée. Au commencement de ce siècle, Gibson a fait de l'incision linéaire une méthode pour l'extraction des cataractes capsulaires; il a introduit aussi la section linéaire comme opération des cataractes molles, après la discision préalable faite quelques semaines avant l'extraction. Travers réunit d'abord dans une seule opération, l'opération préparatoire et l'extraction; plus tard il abandonna complètement l'acte préparatoire , et employa seulement une incision un peu plus grande que celle usitée par Gibson pour sa méthode par ponction; il fixa la grandeur de l'incision à 1/A de la périphérie de la cornée.

Gomment peut-on expliquer que ces études déjà bien développées de l'extraction linéaire soient restées sans conséquences sérieuses presque pendant un demi-siècle? 11 arrive souvent que des innovations qui doivent avoir une grande valeur dans l'avenir , restent stériles au moment de leur introduction , parce qu'elles ne remplissent pas une dernière condition sans laquelle elles ne justifient pas suffisamment la préférence qu'on leur accorderait sur les procédés en vigueur. Le procédé de Gibson ne pouvait arriver au succès, parce que ses résultats ne sont pas aussi complets que ceux obtenus après la discision

DE (iRAEFE. 9

12A EXTRACTION LINEAIRE MODIFIEE.

simple menée à bout, quand, pour ce dernier procédé, les cas sont bien choisis. Quant aux cataractes à noyau, le procédé de Gibson entraine même des dangers sérieux, parce que, dans ces cas, la ponction de la cornée, même après l'acte préparatoire, ne suffît pas pour l'extraction complète. Ainsi la méthode en question resta, dans une série de cas, inférieure à la discision ; dans une autre série, inférieure à l'extraction à lambeau ; et, même en Angleterre, elle ne trouva que des partisans isolés. La plupart, suivant l'exemple de William Adams , ne l'employèrent que pour des noyaux de cristallin tombés dans la chambre antérieure , et pour des capsules du cristallin remontées dans le champ pupillaire (1).

Si nous considérons aussi l'incertitude qui régnait à cette époque dans la détermination pratique de la consistance des cataractes, malgré les divisions et les sousdivisions qui ne font pas défaut dans les livres , nous ne serons pas étonnés qu'une méthode qui exige la plus grande certitude de diagnostic, n'ait pu supporter la comparaison avec les méthodes employées par la plupart des opérateurs. Cette considération frappa aussi le procédé de Travers, du moins en partie. Quoique nous rencontrions chez cet auteur une tendance remarquable à mettre en rapport intime la consistance de la cataracte avec le mécanisme de l'extraction , il n'y avait à cette époque ni éclairage oblique , ni atropine ; la belladone même n'était pas encore généralement employée : et il est tout naturel que des erreurs nombreuses aient eu lieu,

(1) De notre temps (roy. Arch. fur Ophthnlm., I, 1, p 228 et 255) cette méthotle ;i trouvé aussi une application régulière dans les cas où le cristallin, après discision ou après blessure, menace l'œil par l'augmentation trop considérable de son volume.

quand il s'agissait de déterminer si la consistance de la cataracte permettait une petite incision. Une autre considération cependant est peut-être d'une plus grande influence encore sur notre jugement. Travers employa la méthode, non-seulement pour les cataractes molles, mais il fil. encore l'extraction des cataractes visqueuses (quoique non dures) par fragments, et avec la curette, sans iridectomie. Nous comprenons que, de cette manière, les résultats étaient incertains, et que les chirurgiens anglais, déjà très-exercés à cette époque à l'extraction à lambeau et à la discision, ne trouvèrent pas de raison d'imiter le procédé de Travers. Travers lui-même paraît avoir limite plus tard l'emploi de sa méthode opératoire (1).

Lorsque j'ai fréquenté en 1848-1850 les cliniques ophtalmologiques de l'Allemagne et de l'étranger, je n'ai pas entendu un mot d'une extraction linéaire de la cataracte, sauf chez Friedrich von Jaeger l'extraction linéaire des cataractes capsulaires. Je vis toujours opérer les cataractes molles des jeunes gens par discision, les cataractes à noyau par extraction à lambeau ou par inclinaison; et je pensai naturellement faire ainsi un grand pas dans l'introduction de l'extraction linéaire, lorsque je publiai, quelques années après, dans les Archives (TOphthalmologie, mon premier travail sur ce sujet. Si j'avais connu à cette époque les travaux de Wardrop et de Travers dans l'original, je n'aurais pas parlé du premier

(1) Il n'en fait qu'une très-courte mention dans la seconde édition de son ouvrage : Synopsis of the diseases of the eye and their treatment (London, 1821), et sans donner une description détaillée de l'opération. Apres .noir traité de l'extraction par lambeau, il dit, à la page 334 : <x Soit and semi- transparent and unadbcring capsular cataracts raay ail be » conveniently extracted. They pass through a smaller section. »

sans motifs dans ce sujet, tandis que je me serais rapproché de l'autre plus que je ne l'ai fait ; car il est en effet le seul qui ait employé avant cette époque la section linéaire (ou un lambeau réduit qui s'en rapproche) pour des cataractes complètes, et non pour des cataractes rudimentaires, ou pour des cataractes tombées dans la chambre antérieure, ou enfin après un acte préparatoire de broiement.

Le progrès plus récent de l'extraction linéaire n'est pas ignoré des lecteurs de YArchiv fur Ophthalmologie. Deux choses surtout, je crois, ont produit essentiellement ce progrès: l'étude exacte de la consistance des cataractes, que nous devons aux améliorations des méthodes d'exploration, et la combinaison avec l'iridectomie. En seconde ligne, les améliorations des instruments pour la fixation des paupières et du globe oculaire, ainsi que les instruments pour l'extraction du cristallin, y ont contribué d'une manière avantageuse.