DU TRAITEMENT DE LA CATARACTE

Depuis que Daviel a érigé en méthode vivante l'extraction, opération avant lui mal esquissée et à laquelle on ne connaissait que des applications isolées, le problème de l'opération des cataractes est entré dans une phase de développement plus élevée. Mais la nouvelle voie ne devait être frayée qu'à travers de graves difficultés : la délicatesse de l'organe, en regard de l'étendue indispensable de la plaie ; les dimensions restreintes du terrain convenable au passage de la cataracte, en regard du volume de la cataracte elle-même, ont apporté des obstacles contre lesquels l'étude a dû employer toutes les armes d'une analyse approfondie et d'une observation minutieuse. Enfin, les vrais connaisseurs finirent par avoir la conviction que l'extraction , profitant des innovations successivement introduites, fournissait, pour la généralité des cas de cataractes séniles, des résultats décidément supérieurs à ceux de l'abaissement. Ce ne fut qu'une

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minorité d'esprits inertes et de chirurgiens timides qui persévéra à s'opposer à ce principe, en se fondant, soit sur des raisonnements à priori, soit sur des résultats statistiques, déduits de chiffres illusoires. La première de ces raisons, nous la passons sous silence, puisque aujourd'hui, à juste titre, on ne concède qu'aux faits le droit de prouver ce qui tombe dans le domaine de l'expérience; quant à la seconde, nous nous permettons de rappeler ce qui suit :

On a coutume de noter les résultats des opérations quelques semaines ou au plus tard quelques mois après leur exécution. Or, s'il est vrai que pour tous les procédés, les effets numériques ainsi posés diffèrent des effets définitifs, il est aussi vrai que cette différence varie beaucoup suivant les divers procédés.

Après l'extraction à lambeau, la guérison une fois accomplie, nous observons en général rarement des accidents graves. Il est très-exceptionnel de constater des ramollissements de la substance cicatricielle, si du moins une réunion immédiate des bords de la plaie s'est accomplie et maintenue pendant les premières semaines. Même quand la guérison s'opère moins favorablement par suite d'un enclavement ou d'une procidence de l'iris , nous sommes assez certains d'éviter de tels accidents, dès que la substance de nouvelle formation intercalée entre les bords de la plaie est entrée dans la phase de rétraction cicatricielle. Quant aux inflammations sécrétoires des membranes internes, que nous embrassons sous le nom d'affections glaucomateuses, en tant qu'elles exagèrent la pression intra- oculaire et retentissent sur le nerf optique, nous constatons que les yeux opérés d'extraction y sont

peu enclins, à moins que, par exemple, un fort tiraillement de l'iris, après procidence, ne devienne la source d'irritation et d'hypersécrétion de liquides. L'iritis et la prolifération plus abondante des cellules capsulaires (iridophakite), qui est en effet un des accidents les plus redoutés immédiatement après l'opération, ne s'observent de même que fort rarement après que les premières trois ou quatre semaines sont une fois heureusement passées.

Il ne reste qu'une seule conséquence d'importance majeure , que l'on observe dans une proportion plus étendue d'opérés, et qui produit une diminution de l'acuité de vision gagnée par l'opération : c'est la clôture ultérieure des brèches capsulaires. Cet accident, qui en général porte le nom de formation de cataracte secondaire, et qui se développe d'une manière très-insensible, n'est pas dû, comme on l'a cru d'abord, à un nouveau contact des bords de la plaie capsulaire, mais à la formation d'une substance hyaline entre ces bords. Il faut d'ailleurs bien distinguer ce développement insensible des cataractes secondaires, de celui qui suit immédiatement les processus inflammatoires des membranes internes. Dans ce dernier cas, il se produit des couches d'un tissu cellulaire bien organisé, tapissant la capsule ; couches dont la dilacération ou l'extraction ultérieure présente des obstacles ou même des dangers. Dans le cas précité au contraire, les pellicules qui ferment les trous capsulaires sont des plus transparentes et des plus ténues, de manière que l'acuité de la vision n'en souffre que modérément et que la discision en est toujours des plus faciles.

En résumé, nous pouvons établir en principe que les

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résultats de l'extraction, notés en chiffres deux mois après l'opération, ne diffèrent pas d'une manière très-sensible des résultats définitifs, notés après une année ou plus tard. Le déclin de l'acuité de la vision, produit dans une première série de cas par la formation insensible de cataractes secondaires, peut être facilement neutralisé, et se trouve même à moitié contre-balancé par des améliorations lentes, observées dans une autre série, dans laquelle la surface intérieure de la capsule, encore primitivement ternie de débris corticaux et de proliférations cellulaires, s'en délivre progressivement.

Pour l'abaissement, nous arrivons à une tout autre conclusion. Il est incontestable que des chiffres de guérison notés deux mois après l'opération doivent subir des corrections très-prononcées. Je veux donner par ma propre expérience une preuve de l'étendue de ces corrections. Parmi les cataractes qui réclament mes soins, il y en a plus de 20 pour 100 qui avaient été opérés du premier œil avec insuccès, et pour la majeure partie par abaissement, méthode dont la pratique est encore assez en vigueur dans nos provinces et malheureusement même dans quelques institutions cliniques. En conséquence, j'étais à même d'interroger sur l'histoire de leur infortune plusieurs centaines d'individus qui avaient essuyé les revers de l'aiguille, et de rassembler des dates sur l'époque où la vision s'était éteinte. Des données bien enregistrées m'ont prouvé que plus de la moitié de ces malheureux avaient quitté leur chirurgien un ou deux mois après l'opération, avec une vue assez nette, et n'avaient éprouvé les accidents désastreux qu'après s'être livrés de nouveau à leurs occupations. Il y en avait même

une partie assez considérable (plus de 10 pour 100) dont la vue n'avait commencé à se perdre qu'après plus de six mois à dater de l'opération. Si je combine ces résultats avec les données statistiques, rassemblées peu de temps après l'opération, qui ont causé les erreurs susmentionnées, et si pour cette combinaison je profite de tous les matériaux fournis par les auteurs exacts et véridiques, j'arrive à la conviction que l'abaissement ne procure une vision durable qu'à environ 60 pour 100 des opérés. En comparant ce chiffre aux effets de l'extraction à lambeau (voyez ce mémoire même, page 20), qui, y compris les opérations consécutives, donnent environ 90 pour 100 de succès durables, on ne peut guère douter qu'en général l'extraction mérite la préférence.

Et qui s'étonnerait de ce résultat que nous donne l'expérience, en pensant à l'effet qu'exerce la lentille sortie de sa capsule sur les parties internes de l'œil! Si nous faisons abstraction de toutes les contrariétés causées par la réascension d'une telle lentille , nous pouvons constater surtout trois séries de phénomènes morbides qui tendent à compromettre le succès obtenu. Ce sont, en premier lieu, les inflammations plastiques et suppuratives des memoranes internes; ce sont, en second lieu, des infiltrations du tissu même du corps vitré, dans lequel la cataracte a été enfoncée; ce sont enfin les inflammations sécrétoires avec un caractère glaucomateux.

Les symptômes de la première espèce sont assez connus des médecins. Ce sont eux surtout qui font échouer la guérison dans l'époque qui suit immédiatement l'opération, et si dans d'autres cas ils ne se développent que plus tard, la raison, selon mon avis, en doit être cherchée dans la

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circonstance que la cataracte abaissée, dont le noyau résiste à la résorption pendant un temps indéterminé, éprouve des oscillations ou de petits changements de lieu. Ces déplacements, lorsqu'ils dépassent une certaine limite, font cesser l'accommodation apparente des parties internes au corps qui cause l'irritation.

Quant à la vitalité plus grande du tissu vitré, ce sont les recherches récentes qui l'ont mieux mise en lumière. Il est hors de doute que les éléments celluleux dont l'intérieur de cette remarquable substance est parsemé, peuvent devenir des foyers de prolifération tout à fait indépendamment des membranes internes. Or, les produits qui résultent de telles proliférations constituent en eux-mêmes des désordres optiques ; ils peuvent en outre conduire par un travail de diffusion à une destruction plus générale de la substance vitrée, et étendre leur influence sur les membranes internes. De la même manière que nous observons des couches de prolifération ainsi formées se développer autour de cysticerques et de corps étrangers, nous en observons la formation à un degré très-variable, il est vrai, autour de la cataracte disloquée. Les poches incapsulantes que déjà d'anciens observateurs avaient signalées autour des cristallins abaissés, prouvent que de telles proliférations, quoique bien prononcées, peuvent rester circonscrites. D'un autre côté, les observations cliniques démontrent d'une manière incontestable que des processus venant de la même source prennent quelquefois un développement funeste, soit peu après l'opération, soit plus tard.

Enfin, nos études sur l'essence des affections glaucomateusesont mis en lumière une série d'états destructifs

pour la vue, lesquels se manifestent à une période assez tardive après l'abaissement. Ces états, sans se traduire par des altérations anatomiques très-remarquables de quelques tissus, sont constitués par une hypersécrétion de liquides intra-oculaires, résultat de l'effet irritant delà cataracte. Un excès de pression intra-oculaire en est la conséquence, et une excavation du nerf optique, avec atrophie, compromet lentement la vision recouvrée*.

Une multitude de circonstances accessoires rendent doublement funestes ces revers de l'abaissement. Avant tout, il faut avouer que nous sommes tout à fait dépourvus de moyens pour en calculer ou en soupçonner d'avance l'apparition dans les cas individuels. Tandis qu'un abaissement fait dans les plus mauvaises conditions générales et locales aboutit souvent à un succès très-satisfaisant et durable, nous ne pouvons pas prétendre que la chance de rester libre des conséquences funestes énumérées plus haut s'accroisse d'une façon rassurante pour des conditions modèles. Est-ce que l'œil à opérer jouira à la longue de l'indifférence souhaitable vis-à-vis du corps irritant que nous lui imposons, ou réagira-t-il de manière à entraver notre but? Voilà une question à laquelle nous pouvons aussi peu répondre qu'en général nous pouvons peu prévoir la réaction des parties organiques contre quelque corps étranger. Et s'il est vrai que pour y répondre nous soyons tout aussi embarrassés que pour prophétiser le bon et le mauvais temps, il n'est, en fin de compte, ni encourageant pour notre esprit de travailler sur des données aussi inconnues , ni satisfaisant pour notre art de soumettre à un pareil jeu de hasard chaque malade qui nous confie son bonheur.

Et comme il est impossible de pronostiquer même approximativement ces dangers, il n'est pas moins incertain de les combattre après leur apparition. Les inflammations violentes des membranes internes, lesquelles parfois sont une conséquence immédiate de la présence de la cataracte disloquée, cèdent en partie à une antiphlogose énergique; mais abstraction faite des dangers que ce procédé amène chez des individus avancés en âge et n'abondant pas ordinairement en forces, nous échouons dans beaucoup d'autres cas, et presque régulièrement lorsque les accidents se développent plus tard et d'une manière plus insensible. Somme toute, on voit les malades, une fois saisis des accidents, sortir pour la plupart, des mains de leurs chirurgiens, exténués et rapprochés visiblement de la tombe, sans que l'organe pour lequel ils ont fait de si grands sacrifices leur ait été rendu.

Même les inflammations sécrétoires de caractère glaucomateux ne sont pas maîtrisées dans ces circonstances par l'iridectomie. On a toutefois raison de la pratiquer, si l'œil devient dur, si la papille s'excave et si le champ visuel se rétrécit ; mais cette opération fournit ici un remède bien douteux, puisqu'elle ne tarit pas directement la source de l'hypersécrétion. Une influence indirecte peut s'exercer analoguement aux cas de cicatrices extatiques de la cornée, quand le cristallin prolabé ou disloqué cause une hypersécrétion de liquides. Mais il reste entre les deux cas l'énorme différence que dans le dernier nous pouvons, l'iridectomie échouant, éteindre la cause par l'extraction du cristallin.

Les maladies consécutives à l'abaissement acquièrent assez souvent un caractère des plus pénibles par leur

durée indéterminée, par les douleurs qui les accompagnent, et qui, en privant les malades de sommeil, finissent par miner la santé générale. Pour arracher les malades à ces souffrances, je me suis vu quelquefois dans la triste nécessité de leur pratiquer l'ablation de l'œil opéré.

Nous aurions tort de ne pas mentionner ici l'influence qu'exerce parfois sur le second œil l'irritation causée par la cataracte abaissée. Les formes d'iridocyclite prolongées, avec grande sensibilité de la région ciliaire au toucher, soit avec excès de tension ou atrophie commençante de l'œil, qu'on voit si souvent survenir, sont un sol fertile pour l'affection sympathique. J'avoue qu'un œil opéré d'extraction peut aussi devenir la source d'une affection sympathique; il ne s'agit pas alors d'une fonte purulente de l'œil opéré, forme qui ne retentit jamais sur le second œil, il s'agit au contraire d'une iridocyclite chronique allumée par une suppuration partielle de la plaie. Une telle issue est cependant fort rare après l'extraction, tandis qu'elle arrive après l'abaissement dans des proportions assez considérables pour imposer le principe de ne pas opérer avec l'aiguille un œil aussi long^ temps que l'autre jouit encore d'une vue de quelque importance. La différence, sous ce rapport, entre les deux opérations, prouvée par l'expérience, doit d'ailleurs se faire comprendre à quiconque connaît les particularités des états consécutifs. Après l'extraction, les processus morbides en général atteignent bientôt leur terme, et si, contre cette règle, ils se prolongent, c'est que par exception les produits morbides, comme exsudations rétractiles, dépôts calcaires, etc., sont devenus des causer

d'irritation persistante. Après l'abaissement, au contraire, une pareille cause d'irritation persistante existe normalement : c'est la présence du cristallin disloqué.

Enfin, je dois apprécier ici un fait qui avait déjà frappé les anciens observateurs, surtout Béer, à savoir, que les opérations supplémentaires, quelque peu vulnérantes qu'elles soient, ne sont pas sans danger sur des yeux opérés par abaissement. Si, par exemple, nous pratiquons par kératonyxis, et avec les plus grandes précautions, la discision d'une mince cataracte capsulaire,nous risquons de causer des inflammations internes peut-être destructives. L'explication en est bien facile. Ce n'est pas la discision comme telle qui amène les accidents, mais ce sont, encore de petits soulèvements ou déplacements quelconques de la cataracte abaissée, qui peuvent suivre même une perte très-incomplète de l'humeur aqueuse, et qui abolissent l'état d'indifférence que l'œil paraissait avoir acquis. En présence de tels faits, je ne puis qu'appuyer le conseil que pour les yeux opérés d'abaissement, qui ont gagné même une vision assez incomplète, on doit hésiter à entreprendre des opérations complémentaires. Au contraire, je ne crains pas ces actes bien dirigés sur des yeux opérés d'extraction, même quand il s'agit de suppléer à une vision déjà assez satisfaisante. Seulement, à cette occasion, je recommande aux chirurgiens de ne pas pratiquer la discision de la capsule après un intervalle trop court, mais au plus tôt après quatre mois , puisque sans cela l'activité des cellules intra-capsulaires n'étant pas encore éteinte, on risque de voir les brèches nouvellement ouvertes se fermer comme après la première opération.

L'ensemble de toutes ces considérations doit renforcer nos convictions relativement à la supériorité générale de l'extraction sur l'abaissement, convictions que nous avions puisées dans la comparaison numérique des succès obtenus.

Abordons maintenant une autre question qui, jusqu'à présent, n'a pas été si nettement tranchée que la précédente, et pour laquelle le mémoire qui suit nous fournit des matériaux.

Il pourrait très-bien arriver que dans une application générale, l'une des méthodes remporte des lauriers, tandis que dans des circonstances spéciales, les avantages seraient du côté opposé. En effet , un jugement de ce genre a été porté par la plupart des chirurgiens expérimentés par rapport aux méthodes en question. Je ne veux pas m'occuper ici des nombreuses contre-indications de l'extraction à lambeau qui ont été établies à tort ou à raison ; mais je dois avouer que dans certaines conditions de la santé générale, de l'état des yeux, et que dans certaines circonstances extérieures, les bonnes chances de l'extraction à lambeau s'amoindrissent tellement, que lès chiffres de probabilité tirés des résultats généraux ne peuvent plus nous donner un point d'appui, tandis que les mêmes circonstances affectent beaucoup moins le pronostic général de rabaissement. En conséquence, quelque grand adversaire de l'abaissement que j'eusse été, je n'ai pu, jusque dans ces dernières années, lui disputer le rang d'un procédé d'exception. Lorsque je commençai à mettre en pratique l'extraction linéaire modifiée; je conçus bien l'idée que cette méthode pourrait enlever à l'abaissement le terrain

DE GRAEFE. 2

tl EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

restreint que les contre-indications de l'extraction à lambeau lui laissaient encore, mais je n'ai pas osé me prononcer dans ce sens, parce que l'extraction linéaire modifiée, dans sa forme originaire, ne me paraissait jouir de ses avantages que dans les cataractes avec noyau douées d'une substance corticale volumineuse et molle.

Aujourd'hui, je pense pouvoir établir, et voilà à quoi tend le mémoire suivant, une forme de l'extraction linéaire modifiée qui est également bien applicable à toutes les consistances et phases de la cataracte, et qui ne partage pas les dangers de l'extraction à lambeau, même dans les circonstances les plus défavorables. Cette méthode s'élèvera-t-elle dans sa forme actuelle au rang d'une méthode dominante? sera-l-elle substituée à l'extraction par lambeau même dans les cas les plus favorables à cette dernière ? Voilà une question que j'ai refusé de trancher dans les pages qui suivent. Au moment où j'écris ces lignes, mes expériences se sont en effet tellement multipliées et consolidées en faveur du nouveau procédé, que j'hésiterai moins à y répondre d'une manière affirmative. Cependant, dans un objet qui touche de si près un point capital de la pratique, on ne pèche certainement pas en suspendant la décision en faveur des droits de l'avenir.

Une chose pourtant me paraît inébranlablement établie, c'est que la nouvelle méthode nous guide si bien dans les cas redoutés pour l'extraction à lambeau, que dorénavant il est du devoir du chirurgien de congédier l'aiguille d'abaissement, et de déclarer gagnée sur tous les points la victoire du procédé de l'extraction, contestée jusqu'à présent pour des conditions spéciales. Ce serait

INTRODUCTION. 1 â

certainement un acte téméraire de condamner un procédé par lequel, depuis le commencement de notre ère, des myriades d'hommes ont recouvré la vue, et de le rayer du nombre des opérations vivantes pour le refouler dans le domaine de l'histoire, si le cercle d'activité de ce procédé ne s'était successivement rétréci depuis un siècle, et si le souffle de sa vie ne s'était pas déjà presque éteint, du moins au point de vue de l'oplithalmologie scientifique. Le pont qui lui apportait encore le sang et la vie était en vérité assez chétif pour être coupé par le couteau bien mince que je me permets de recommander.

Berlin, 1er mars 1866.

Procédés» antérieurs.

L'extraction linéaire modifiée, c'est-à-dire la combinaison de l'iridectomie avec l'extraction linéaire selon les règles de l'art, est devenue, depuis que j'en ai fait une méthode de l'opération de cataracte (1) , l'objet d'études suivies. Beaucoup d'opinions contradictoires ont été émises. Pendant que j'y voyais seulement une application du procédé linéaire aux cataractes ayant un noyau et une substance corticale copieuse et molle, Waldau fit bientôt après (2) la proposition de l'élever à une méthode générale pour les cataractes des vieillards. Il en trouve la raison dans l'invention de ses curettes, s' étant assuré qu'à leur aide, il pourrait extraire les cataractes les plus dures même, des incisions restreintes employées à cette époque. Je m'empressai de reconnaître (3) le progrès remarquable résultant de l'usage de meilleurs instruments pour saisir la cataracte (A), sans

(1) Voyez Archiv fur Ophthalmologie, 1859, vol. V, 1, p. 161.

(2) Extraction de la cataracte par curette, 1860.

(3) Archiv fur Ophthalmologie, vol. VI, 2, p. 155.

(Il) Dans ma méthode primitive, je ne m'étais pas servi, comme on l'a cru quelquefois après, delà curette de David, mais d'un instrument qui se rapproche beaucoup des instruments actuels servant à saisir la cataracte. Cette erreur vient peut-être de ce que j'avais désigné cet

pouvoir cependant me décider à abandonner mes indications primitives.

Quand on force une cataracte dure à traverser une incision faite par un couteau lancéolaire, incision qui, d'après le procédé d'alors , ne pouvait guère porter sur plus d'un quart de la périphérie de la cornée, il doit en résulter nécessairement, ou une forte contusion, ou une perte des masses lenticulaires. Ceci est évident, quand on compare le diamètre des grands noyaux cristalliniens (3'" 3/4 et plus) avec les dimensions de ces incisions (plaie externe, 3" 1/2 à peu près; plaie interne, à peine plus de 3'", même après l'avoir suffisamment dilatée en retirant le couteau de la plaie). Une plus forte contusion de la cornée , le long du canal de la plaie, est déjà un grand défaut; la perte des parties nucléaires latérales oblige , ou à abandonner ces parties déjà refoulées pendant le passage de la cataracte par la plaie, ou à employer d'autres manœuvres qui certainement ne sont pas indifférentes pour l'opération en général. Déjà, à cause de ces circonstances inévitables , et en faisant abstraction complète d'instruments tracteurs, l'opération du lambeau me parut mériter la préférence pour les cataractes dures, conviction qui, après leurs expériences, fut partagée par presque tous nos collègues allemands. Seulement, dans les cas où les noyaux sont plus petits ou compressibles dans leurs couches périphériques , celte

instrument comme une curette de Daviel agrandie, peu disposé que je suis à donner aux instruments des noms nouveaux. J'en parlais ainsi dans ma description {foc. cit., p. 162) : «Une curette plus large, moins creuse et un peu plus amincie à son bout que la curette ordinaire de Daviel, est poussée, entre l'équateur cristallinien et le plus grand cercle du noyau compacte, dans les masses corticales postérieures, jusqu'à ce. que son bout dépasse un peu le pôle postérieur du noyau • »

disproportion n'a pas lieu; et, pour ceux-ci, ma recommandation primitive a été justifiée par la plupart des opérateurs.

Ainsi était l'état des choses, lorsque l'attention générale fut attirée, il y a deux ans, par les études de nos confrères de l'hôpital Moorfield. Ils avaient exécuté d'abord l'extraction par les curettes de Waldau, et y avaient apporté petit à petit des modifications telles, que l'opération prenait à la fin une autre physionomie. La description de Critchett(l), généralement connue, fit d'autant plus de sensation, que ce confrère, si expérimenté dans l'extraction à lambeau, exprime , comme Waldau l'avait fait auparavant, sa conviction que ce procédé mérite généralement d'être préféré à l'autre.

Ce sont surtout deux choses qui distinguent le procédé anglais du procédé primitif :

1° Une incision plus grande ; 2° un meilleur instrument pour saisir la cataracte.

La longueur de l'incision, que j'avais fixée à 1/4 de la périphérie de la cornée pour une corticale molle, s'étend à 1/3 dans le procédé de Critchett; ce qui fait à peu près disparaître la disproportion entre l'incision et la cataracte, même pour les formes dures ( accepté que la plaie externe arrive à 4'" 1/2, la plaie interne à 3'" 3/4). On obtient cette étendue par des couteaux lancéolaires un peu plus larges encore que les nôtres, et par une dilatation consécutive avec des ciseaux qui permettent d'agrandir surtout la plaie interne. Par cette manière d'étendre l'incision, le procédé « scoop extraction » surpasse, en effet,

(1) Rapports des séances de la Société ophthalmologïque de Heideîberg, 1864, p. 55. — Annales tToculistique, 1864, p. 115.

les limites d'une extraction linéaire. Quand on circonscrit un tiers de la périphérie de la cornée, l'arc de 120° dévie déjà fortement de sa corde (voyez plus bas: hauteur du lambeau). Il s'agit mathématiquement d'un lambeau qui se distingue du lambeau ordinaire par son ouverture plus petite ( 120° ; dans l'autre, 150°-180°), et un rayon plus grand (3'"; dans l'autre, 2'" 1/lx à peine). On ne saurait pourtant nier que, vu la hauteur modérée du lambeau, la plaie n'est pas béante, qu'elle s'ouvre seulement comme une fente , et conserve ainsi, en partie , les avantages d'une incision linéaire.

La curette de Critchett , n'ayant pas, comme celle de Waldau, un bord escarpé, a l'avantage sur celle-ci, d'exiger moins de place ; elle trouve ainsi moins de résistance, et glisse plus facilement dans une masse corticale peu profonde. Son effet principal, en saisissant et sortant la cataracte, est d'attirer, tandis que le bord de la curette de Waldau presse d'arrière en avant sur le cristallin, et par celui-ci, indirectement, sur les parois postérieures de la cornée et de l'iris. Ces différences se font sentir presque exclusivement dans les cataractes dures, tandis qu'une masse corticale molle laisse l'espace libre pour la hauteur de la curette de Waldau , et donne la possibilité d'entourer doucement le noyau, sans enfoncer le bord, sans refouler quelques parties du cristallin. En dehors des deux différences principales pour l'incision et l'instrument tracteur, le procédé anglais offrait encore (à l'égard de notre opération primitive) d'autres détails nouveaux et remarquables. Je compte, parmi ceux-ci, l'emploi d'un élévateur des paupières à ressort, et la possibilité de faire l'incision juste en haut, tandis que

nous avions opéré d'abord en dehors, et, plus tard, ordinairement, obliquement en haut et en dehors. J'appuie moins sur la différence qui existe dans le mode d'exciser l'iris, dont je n'ai pu reconnaître les avantages.

La valeur de l'extraction anglaise par curette, comme procédé général, ne pouvait naturellement être décidée à priori. On ne peut guère prévoir quelle doit être la juste mesure, dans la grandeur et dans la forme de l'incision, qui donnerait les avantages suffisants pour la sortie du cristallin , sans trop participer d'un autre eôté aux dangers du lambeau. Plus l'incision s'ouvre, plus la facilité donnée au cristallin pour sortir est grande, plus aussi nous pouvons nous passer de tout instrument pour faciliter cette sortie; mais le danger d'une mauvaise guérison (suppuration de la cornée) s'accroît dans les mêmes proportions. Moins l'incision s'ouvre, plus la sortie du cristallin est généralement pénible, plus l'usage d'instruments pour le saisir est nécessaire; plus enfin la contusion et ses conséquences sont remarquables (principalement des affections iritiques et iridophakitiques) . Passer heureusement entre Gharybde et Scylla est le problème. Il appartenait aux études empiriques de décider si ce problème était résolu par l'extraction anglaise avec curette, de manière à rendre l'extraction à lambeau inutile.

Quand on veut juger consciencieusement une méthode opératoire, on doit suivre jusque dans les plus petits détails le manuel opératoire de l'auteur que l'on veut 0 imiter; aussi je n'ai pas négligé de voir par moi-même, pendant l'automne de 1S64, les opérations exécutées de main de maître par Bowman et Gritchett.

J'ai appliqué leur procédé 118 fois pendant le dernier semestre d'hiver ; il m'est devenu bientôt familier , puisqu'il coïncide en beaucoup de points avec mon procédé primitif. Pendant les mois de novembre et de décembre 186/i , je ne l'appliquai pas à toutes les cataractes qui s'offrirent dans la clinique; je réservai à peu près la moitié des cas pour l'extraction à lambeau. Pendant les mois de janvier, février, mars, avril, et la moitié du mois de mai , je ne fis que quatre extractions à lambeau ; j'appliquai donc le procédé anglais , presque exclusivement, à toutes les consistances de cataractes.

Parmi les 118 yeux opérés, 7 se perdirent, détruits en partie par la panophtbalmitesuppurative, en partie désorganisés par iridocyclite, au point qu'une opération secondaire ne parut pas indiquée. En outre, je trouve encore h yeux notés comme « presque perdus », qui, après l'inllammation, avaient conservé, il est vrai, une bonne sensibilité quantitative de la lumière , mais dans lesquels l'altération avancée de l'iris, et en partie la diminution de la consistance du globe, ainsi que la mauvaise projection des sensations de lumière, avaient rendu l'effet d'une opération ultérieure douteux au plus haut degré. Parmi les autres yeux (107), 28 à 30 exigèrent des opérations consécutives (iridectomie ou discision de la capsule) pour amener les malades à lire couramment une écriture fine. Douze de ces yeux n'étaient même pas capables, après la première opération, de suffire à une orientation satisfaisante. Parmi les 118 cas, en somme, j'avais noté 19 fois des anomalies dans le courant de l'opération, c'est-à-dire procidence du corps vitré (11 fois), et rétention ou sortie

extrêmement pénible des masses corticales. Quatre de ces cas se trouvent dans les 7 yeux perdus; 2 parmi les à presque perdus, tandis que dans les 13 autres cas, en faisant abstraction d'une plus grande proportion d'opérations complémentaires, l'effet fut favorable. Pour trois des yeux perdus et pour deux presque perdus, la cause ne pouvait être trouvée dans la marche de l'opération. Il en résulte que même après une opération normale, il y avait insuccès complet dans h pour 100 des cas, à peu près.

Je dois ajouter encore que toutes les opérations ont été faites dans les saisons pendant lesquelles nous opérons avec le plus de chance de succès par rapport au climat de Berlin. Depuis des années déjà, je considère comme un devoir de conseiller aux malades, qui peuvent disposer de leur temps, de ne pas se faire opérer pendant les mois de grande chaleur ; aussi ces malades nous arrivent surtout dans la dernière partie de l'automne, en hiver, et dans la première partie du printemps. Pendant les mois de juin et de juillet, j'opère surtout, dans des salles d'hôpital remplies outre mesure, des individus débilités qui, à tort ou à raison, craignent de voyager pendant les mois plus froids.

Si je résume le résultat fourni par l'extraction par curette, et si je le compare à celui de l'extraction à lambeau (1), j'arrive aux conclusions suivantes :

(1) Je veux donner ici, pour le coup d'œil général, quelques chiffres pris dans un plus grand travail statistique sur l'extraction à lambeaux (tra\ail qui n'a pas encore paru). Parmi 1600 yeux que j'ai opérés par extraction, pendant une pratique de onze ans, il y eut insuccès dans 7 pour 100 des cas. Je comprends parmi les insuccès aussi bien les uu\ perdus par fonte purulente que ceux qui n'avaient pas de force visuelle qualitative, et n'offraieat pas la chance d'une seconde opération faite ;ivec

1° Le nombre des yeux entièrement ou presque perdus ne différa pas essentiellement dans les deux méthodes.

2° Le nombre des guérisons imparfaites est beaucoup plus grand dans l'extraction par curette que dans l'extraction à lambeau : tandis que dans cette dernière, 10 pour 100 des cas seulement réclamèrent des opérations consécutives pour procurer aux malades une bonne force visuelle, l'extraction par curette les rendait nécessaires dans 2/i pour 100 des cas.

3° La durée de la guérison fut plus courte pour l'extraction par curette, mais la différence ne fut pas aussi remarquable que l'étendue de l'incision le faisait espérer. Dans les cas les mieux réussis même, la légère irritation, ou l'hypérémie de l'iris avec prolifération des cellules capsulaires, ne s'éteignit le plus souvent que pendant la troisième semaine. Il était rare qu'un malade fût renvoyé avant le dixième jour; la durée moyenne du repos à l'hôpital fut de dix-huit jours, tandis qu'elle était de vingt-cinq jours après l'extraction à lambeau. Je n'hésite pas à conclure, de la pratique de nos confrères an-

succès. J'eus 13 pour 100 de succès imparfaits, c'est-à-dire force visuelle insuffisante pour la lecture des types ordinaires. Parmi ces derniers, 3 pour 100 comptent pour les complications préexistantes de la cataracte ; 10 pouf 100 laissèrent l'espoir de suppléer au succès complet par des opérations ultérieures. Dans 80 pour 100, j'obtins un résultat satisfaisant par une seule opération. — Depuis l'introduction du bandage compressii, lus résultats sont dévenus plus favorables. Je compte sur 900 yeux, 5 pour 100 seulement d'insuccès, 11 pour 100 de demi-succès, 84 pour 100 de succès complet. Dans les chambres particulières, j'opère en général avec beaucoup plus de succès que dans les salles d'hôpital, ce qui s'explique eïi partie par le meilleur air, mais surtout par le meilleur état de santé iU>< individus opérés. Ainsi, dans les six dernières années, j'eus pour les malades particuliers (250), 91 pour 100 de succès complet, 6 pour 100 de <l( mi-succès, 3 pour 100 d'insuccès, tandis que dans l'hôpital les proportions furent moins favorables que le résultat moyen.

glais, que les conditions sont plus favorables en Angleterre, de sorte que les malades supportent plutôt les influences atmosphériques. Chez nous, la permission de sortir plus tôt que nous ne l'avons indiqué plus haut fut généralement suivie d'une aggravation.

• /i° Il faut accorder qu'après l'extraction par la curette, le traitement consécutif est beaucoup plus simple qu'après l'extraction à lambeau ; il exige moins d'attention de la part du médecin, et moins de soins de la part du gardemalade.

Quelles sont maintenant les règles à tirer de ces conclusions pour l'admissibilité du procédé ? Je ne crois pas qu'il soit permis de se prononcer catégoriquement d'après un nombre de cas si restreint, et j'aurais différé tout jugement jusqu'après le résultat d'études plus nombreuses, si je n'étais arrivé, pour des motifs indiqués ci-après, à renoncer à ce procédé. D'abord, je dois concéder à la méthode anglaise, ce que j'avais refusé à mon procédé primitif, qu'elle fournit pour les formes de cataractes dures une quantité assez grande de résultats favorables pour justifier des études comparatives avec l'extraction à lambeau, surtout dans certaines circonstances extérieures.

On ne saurait nier qu'on peut acquérir une plus grande habileté dans un procédé tout récent encore, et obtenir des résultats plus généraux par des améliorations successives. Par exemple, s'il eût été possible de réduire les dix-neuf opérations anormales de la moitié, le nombre des yeux perdus et presque perdus aurait été réduit, selon le calcul de probabilité, de 9,3 pour 100 à 7,8 pour 100. Dans tous les cas, je recommanderais le procédé dans

certaines conditions que nous rencontrons souvent, et dans lesquelles l'état individuel des malades ou de leurs yeux diminue les chances de succès de l'extraction à lambeau. Je préférerais aussi le procédé à l'extraction à lambeau pour certaines formes de cataractes : par exemple, pour les cataractes blanchâtres à consistance visqueuse, sans noyau ambré, chez des personnes entre trente et quarante-cinq ans; pour les cataractes de Morgagni à noyau descendu; enfin pour toutes les cataractes dont les parties corticales sont ramollies (en bouillie).

Je ne recommanderais pas le procédé pour certaines autres formes de cataractes : par exemple , pour les cataractes tout à fait dures, trop mûres, aplaties et à bords tranchants; d'abord, parce que la sortie est moins douce, moins glissante, ensuite parce que la corticale postérieure et le cristallin sont trop intimement unis pour permettre à la curette de passer librement et sûrement. Je ne pourrais concéder que l'opération soit généralement propre à faire abandonner l'extraction à lambeau ; elle donne , dans une application exclusive , pour un trop grand nombre de cas, des résultats imparfaits qui rendent nécessaire une opération ultérieure, abstraction faite de l'iridectomie qui, exécutée en haut, ne modifie pas les conditions optiques d'une manière remarquable, mais n'est pas exempte de quelque inconvénient dans certains cas.

Si, malgré ce jugement, relativement favorable, j'ai abandonné complètement le procédé anglais, c'est qu'en retournant dans ces derniers temps à mes études primitives sur les sections linéaires, j'ai élé amené à une autre opération qui me paraît réunir d'une manière plus par-

faite les avantages de cette incision et de la sortie du cristallin. Il est vrai que le résultat de son application repose jusqu'ici sur des chiffres bien modestes (69); cependant je me crois autorisé, dans une certaine mesure (et j'indiquerai pourquoi), à en tirer des conclusions comparatives. Dans tous les cas, l'étude me paraît assez mûre pour la recommander à l'attention de mes collègues. Avant de faire la description du procédé, je veux traiter de la forme de l'incision, de la direction du canal de la plaie, de la position de la plaie interne, et de la sortie du cristallin.

. Incision linéaire et direction «lu canal de la plaie.

On a désigné jusqu'à présent sous le nom d5 incision linéaire les petites incisions faites avec le couteau à cataracte par simple ponction, sans contre-ponction, et celles faites avec le couteau lancéolaire. Cette définition n'est pas assez restreinte, en ce qu'elle considère seulement la dimension de la plaie. Lorsque je recommandais, pour l'opération linéaire modifiée , une incision qui circonscrivît un quart de la cornée, l'expression « incision linéaire » me semblait déjà une licence un peu hasardée ; mais s'il s'agit d'un tiers de la périphérie de la cornée, comme dans l'opération anglaise, il serait plus juste, comme je l'ai expliqué précédemment, de parler d'un lambeau particulier ayant une hauteur relativement petite. Aussi nos confrères anglais ne se sont pas servis,

INCISION LINÉAIRE. '2b

que je sache, de l'expression « incision linéaire »; ils désignent seulement leur incision comme s'ouvrant en forme de fente, sans être béante comme le lambeau usité,

Si nous nous efforçons d'arriver à une définition plus précise, et ceci, non pas pour nous perdre dans des théories , mais pour bien établir le point de départ de notre pratique actuelle, nous dirons que l'incision linéaire doit être une incision telle que les bords de la plaie , livrés à eux-mêmes , se rapprochent et se réunissent le plus intimement possible. Si Ton suppose que la cornée est un segment de sphère ( ce que l'on admettra pour nos considérations ) , la condition du rapprochement intime des bords de la plaie sera remplie quand le canal de la plaie tombera dans le plan d'un plus grand cercle; par conséquent, quand la direction de l'incision coïncidera complètement avec celui des plus grands cercles qui réunit les deux angles de la plaie. Il est connu que le chemin le plus court entre deux points d'une surface sphérique est situé dans le plus grand cercle qui passe par ces deux points; il est également vrai que les parties organiques séparées dans leur continuité se contractent par leur propre élasticité , et ont une tendance à se rapprocher du plus court chemin. Dans le cas où l'incision tombe dans ce chemin, les bords de la plaie auront le moins de disposition à se séparer. Ces circonstances offrent, d'après un principe chirurgical inébranlable, les conditions les plus favorables pour une guérison nette et prompte.

11 est également manifeste que, si l'incision tombe dans un des plus grands cercles, l'influence de la pression intraoculaire sur les deux bords de la plaie sera parfaitement identique. Par conséquent, il n'y aura pas de tendance de

soulèvement de l'un des bords au-dessus du niveau de l'autre, tendance que nous remarquons d'une manière si désavantageuse dans le procédé à lambeau où, par des raisons de mécanique très-simples , le bord du lambeau présente moins de résistance à la pression intra-oculaire que le bord appartenant à la périphérie de la cornée.

Comment pourrons-nous obtenir une telle incision par ponction avec un couteau lancéolaire ou à cataracte? Uniquement en dirigeant, pendant l'opération, le plan de l'instrument dans le plan du plus grand cercle, pendant que la pointe visera nécessairement vers le centre de la sphère idéale de la cornée. Or, ceci ne pourra se faire que pour de petites plaies dans les régions centrales de la cornée. Pour en obtenir de plus grandes au même endroit, nous sommes déjà obligés de quitter cette direction pour ne pas entamer le cristallin. Quand il s'agit de ponction à la périphérie de la cornée , ou au bord sclérotical, une direction presque perpendiculaire de l'instrument est possible, pour un opérateur exercé, tout au plus jusqu'à l'arrivée du couteau dans l'humeur aqueuse; aussitôt l'instrument .doit être incliné à plat, parallèle à la surface de l'iris, ou même encore plus en avant: cette direction le fait sortir du plan du plus grand cercle, et fait dévier l'incision de la direction linéaire. Il en résulte que toute incision , telle que nous la faisions pour une iridectomie périphérique, ou pour l'extraction linéaire modifiée, usitée jusqu'ici, ne forme pas une incision linéaire stricte, mais plutôt une incision dont la forme se rapproche de celle du lambeau. Quand les incisions sont petites, la déviation n'est pas remarquable, par la même raison qui fait qu'un arc de petite ouverture ne s'éloigne

qu'un peu de sa corde. L'augmentation de son étendue fait croître la déviation. Si nous désignons sous l'expression hauteur du lambeau la distance du centre de l'incision au centre du plus grand cercle qui réunit les angles de la plaie, nous trouvons les valeurs suivantes:

Pour une incision au bord de la cornée de 2'" 1/2 (distance des angles de la plaie), telle que nous la faisons pour les iridectomies ordinaires, la hauteur du lambeau, dans une opération exécutée selon les règles de l'art , est à peine de 1/A de -ligne. Elle est de 5/8" pour une incision de 3'" 1/2 qui circonscrit presque un quart de la cornée; — pour une incision qui prend un tiers de la périphérie de la cornée, comme dans la méthode anglaise, elle est déjà au-dessus de 1"'; et enfin, pour le lambeau ordinaire, elle est de 2'" à 2"' 1/2, selon que nous le voulons plus ou moins grand. Si l'on tient le plat de l'instrument parallèle à l'iris, on comprend que la hauteur du lambeau, pour la même grandeur delà plaie, croîtd'autantplus,quel'incision se rapproche du centre de la cornée; décroît au contraire d'autant plus, qu'elle se rapproche du bord sclérotical, car la base de la cornée est relativement le plus rapprochée de celui des plus grands cercles imaginaires qui est parallèle à l'iris et perpendiculaire à l'axe de la cornée. Si l'on faisait, par exemple, selon le mode ordinaire de l'extraction à lambeau, une incision semi- circulaire, à une ligne de distance du bord de la cornée, dans laquelle les angles de la plaie soient éloignés de 3'", la hauteur du lambeau serait de 1"' 1/2; une incision de la même étendue, faite au bord de la cornée, ne donnerait qu'une hauteur de 2/5'". Ce sont justement ces considérations qui ont suggéré le désir de faire des incisions qui donnent

DE GRAEFE. 3

une grande distance des angles de la plaie , en même temps qu'une petite hauteur du lambeau, le plus près possible de la périphérie de la cornée, ou même dans le bord sclérotical. Plus la hauteur du lambeau est petite, plus la tendance des bords de la plaie à s'écarter disparaît, si les rapports de l'élasticité et de la pression intraoculaire restent les mêmes.

Si, d'un autre côté, la situation périphérique de la plaie a diminué la hauteur du lambeau, il me paraît pourtant que pour des distances considérables des angles de la plaie, comme elles sont nécessaires pour faire sortir d'une manière satisfaisante les cataractes dures, le problème n'était résolu que d'une manière imparfaite. Cette considération me conduisit à substituer dans ce procédé, aux incisions par ponction, une incision avec contre-ponction, comme nous la faisons dans l'extraction ordinaire à lambeau, avec la différence essentielle pourtant, que je me sers d'un couteau très-étroit, ayant à peine M" de largeur. Aussitôt que la pointe est arrivée à la contre-ponction, le couteau peut être incliné vers la surface de la cornée, de manière qu'il s'avance presque dans le plan du plus grand cercle qui réunit les angles de la plaie. Un simple mouvement de scie (un seul mouvement de va-et-vient) exécute dans le même plan une incision de direction presque linéaire. Si la plaie externe a h'" 1/2 (incision qui donnerait une hauteur de lambeau de plus d'une ligne, si elle était faite par un couteau lancéolaire), la hauteur du lambeau devient presque nulle, c'est-à-dire n'atteint pas même un quart de ligne. Les figures ci-jointes rendront les rapports plus clairs.

La figure 1 représente, dans sa ligne unie, l'incision

faite par le couteau lancéolaire ; celle-ci , dessinée exactement dans le bord sclérotical, et non dans la conjonctive, n'est même pas parallèle à la périphérie de la cornée ; elle a une hauteur de lambeau encore plus grande qu'elle

FiG. 1. — Incision faite avec Fie. 2. — Incision faite d'après

le couteau lancéolaire. le nouveau procédé.

n'aurait avec ce parallélisme. Ceci s'explique par la nécessité de diriger, après une ponction aussi périphérique, le couteau lancéolaire un peu en avant, au lieu de le pousser parallèlement à la base de la cornée. La figure 2 représente au contraire (dans sa ligne unie) l'incision usitée actuellement par moi. La ligne pointillée indique, dans les deux figures, le plus grand cercle qui réunit les angles de la plaie, en supposant que la sclérotique soit le complément direct de la cornée, supposition qui paraît admissible, puisque la plaie interne, qui doit surtout être prise en considération, tombe encore, même pour la figure 2, dans le bord extrême delà cornée.

Le canal même de la plaie prend, dans ce dernier mode de section, une direction beaucoup plus escarpée, presque perpendiculaire à la surface de la cornée; tandis qu'il est plus incliné dans l'incision faite par le couteau lancéolaire. Cette différence n'a apparemment pas d'influence directe sur la guérison; mais il est certain que la direc tion perpendiculaire du canal est plus favorable que la direction inclinée à la sortie du cristallin sans instrument,

ou à l'aide des instruments peu offensifs (voy. plus bas) . Ceci est surtout évident, si nous pensons en même temps à la situation de la plaie interne : elle coïncide, dans l'incision par le couteau étroit, avec le bord de la cornée (ce dont je me suis convaincu par des examens anatomiques), et entre dans la cornée tout au plus vers le sommet de l'incision, de quelques dixièmes de millimètre. Dans l'incision avec le couteau lancéolaire, au contraire, la plaie interne s'écarte dans toute son étendue de 3/4 à 1 millimètre — plus qu'on ne croirait à priori — du bord interne de la cornée. Cette dernière considération explique pourquoi l'équateur du cristallin ne se présente pas spontanément, pour ainsi dire, au canal de la plaie, par l'effet de la pression intra-oculaire, ou par l'effet d'une douce pression externe, mais qu'il s'appuie plutôt contre le bord de la cornée, en dehors de la plaie interne. Les figures schématiques 3 et h expliquent ce que j'ai énoncé.

FlG. 3. — Direction du canal de la plaie Fig. 4. — Direction du canal de la plaie faite avec le couteau lancéolaire. faite avec le couteau étroit.

Pour ces raisons, il devient nécessaire, après l'incision parle couteau lancéolaire, d'abaisser d'abord, en introduisant la curette, le bord de la cornée sous l'équateur du cristallin ou du noyau , et de le tenir baissé jus-

qu'après la sortie du cristallin. De même, ce bord présente un obstacle à la sortie des masses corticales qui s'arrêtent facilement au-dessous, dans la rainure de la capsule cristallinienne. Il est évident que les effets obtenus par le couteau étroit (fîg, A) sont plus favorables, mais il est de notre devoir de signaler déjà ici un certain désavantage qui se présente à côté de ces bons effets, sans pourtant les contre-balancer. Par l'absence du bord de la cornée, la zonule perd une protection, et la tendance du corps vitré à la procidence est un peu plus grande que dans l'incision par le couteau lancéolaire. En effet, dans la méthode anglaise, le corps vitré se présenta dans 9 pour 100 des cas, tandis que dans le nouveau procédé la proportion était de ih pour 100. Cependant je crois que cette proportion diminuera considérablement par plus d'habitude dans le manuel de l'opération, et par l'emploi plus fréquent du chloroforme, que je n'employais ici que dans des circonstances exceptionnelles. Comme le corps vitré, dans la plupart des cas, ne vint qu'après le cristallin, ou pendant les douces pressions exécutées pour faire sortir les masses corticales, je ne peux, tout en tenant compte de cette circonstance, lui attribuer une valeur décisive. Enfin, on peut, dans certaines circonstances, faire l'incision un peu moins près de la périphérie ; cette position ne lui fait pas perdre ses qualités par rapport à la direction linéaire et au canal perpendiculaire de la plaie; elle modifie les rapports de la plaie interne avec le bord de la cornée. Ceci sera parfaitement admissible, si, par exemple, dans les cas de noyau de grandeur moyenne et de corticale molle, l'équateur du noyau reste à une distance d'un millimètre au plus de l'équateur du cristallin.

Sortie du cristallin. — Curette et crochet.

Malgré tous les instruments ingénieux qu'on a inventés pour sortir le cristallin, on ne pourrait nier que la sortie spontanée , telle qu'elle a lieu, à travers les ouvertures béantes, soit par la pression intra-oculaire , soit par une douce pression externe, présente le mode de sortie qui est relativement le meilleur, et qui blesse le moins l'œil. C'est évidemment à cette possibilité de sortie que l'extraction à lambeau doit la pureté de ses résultats. Dans les incisions qui s'ouvrent seulement en forme de fente, les obstacles sont plus considérables, et rendent nécessaire l'usage des instruments. Le noyau et la corticale ont plus de tendance à se désunir, du moins dans beaucoup de cataractes; ils se présentent l'un après l'autre, et la corticale reste généralement en plus grande partie dans l'œil, à moins que l'on n'introduise des instruments à plusieurs reprises. Ceci explique déjà en partie la fréquence relative des guérisons imparfaites après l'extraction par curette ; nous en trouvons une cause encore plus importante dans l'effet même produit par la curette. Quand cet instrument a été poussé selon les prescriptions dans la corticale postérieure, au delà du pôle postérieur du noyau, un léger mouvement de levier par abaissement du manche de la curette devient nécessaire pour embrasser le cristallin avec l'instrument. C'est seulement à ce mouvement que succède celui qui doit attirer le cristallin : le bout saillant de la curette attire le noyau

vers la plaie et l'en fait sortir. On doit adapter le premier de ces mouvements (celui du levier) aux indications du cas, avec circonspection et avec la plus grande délicatesse possible; toutefois on ne saurait s'en passer, si Ton ne veut voir revenir la curette vide en glissant sur le pôle postérieur du noyau, et par le même chemin qu'elle s'était frayé à travers la corticale. On peut facilement se convaincre de l'étendue que doit avoir ce mouvement, et de l'effet de la feuille de la curette, en examinant une coupe du globe oculaire et en plaçant le profil de la curette à l'endroit correspondant. Il y a incontestablement un moment, parfois prolongé, de l'opération, dans lequel l'opérateur exerce une pression d'arrière en avant contre l'iris et la cornée. Je crois que ceci constitue un désavantage principal, surtout en cas de noyau peu compressible : la couche des cellules intra-capsulaires, et, indirectement, la surface postérieure de l'iris et la couche cellulaire de la membrane de Descemet, sont blessées par la pression. Ces couches sont justement le point de départ des proliférations qui se forment dans les cas de guérison imparfaite après l'extraction par curette. J'ai acquis cette conviction après l'examen attentif de plusieurs cas, dans lesquels des proliférations violentes de ce genre compromettaient presque complètement le résultat optique, et dans lesquels pourtant tout le cristallin dur était sorti d'un seul jet, et sans une anomalie quelconque de la manœuvre. Enfin, nous ne devons pas oublier que la curette, par son grand volume, et surtout par sa largeur, refoule plus ou moins les masses corticales vers les parties latérales, et détache du noyau une partie de ces masses dont l'évacuation offre quelquefois des obstacles insurmontables.

Ces raisons m'ont donné la pensée d'appliquer aussi à ces opérations les instruments à crochet, qui sont si utiles dans beaucoup d'opérations. Les deux instruments, curette et crochet, ont leurs particularités, et chacun, par rapport au but qu'il doit atteindre, a ses avantages et ses inconvénients.

La curette, quand elle a embrassé le noyau cristallinien; donne évidemment la plus grande sécurité pour le diriger adroitement jusqu'à sa sortie : la large résistance que la feuille fournit comme support, que la partie saillante du bout offre comme point d'appui , assure contre un glissement latéral ou un mouvement de culbute, même quand l'axe de l'instrument ne correspond pas au centre de gravité. Aussi est-il incontestable que la manœuvre prend un caractère de simple traction, quand le mouvement de sortie est commencé; par cela même, les forces compressives ne s'exercent que sur la plaie tenue ouverte par l'instrument, et perdent ainsi leur influence contusive sur l'œil. L'effet ne peut manquer que dans un seul cas : c'est quand la partie nucléaire du cristallin est trop molle pour offrir à la curette la résistance nécessaire à la sortie , et qu'elle se broie. Mais justement dans ce cas, l'emploi du crochet aurait un plus grand inconvénient, puisqu'il passe encore plus facilement que la curette, quand il ne trouve pas assez de résistance. Un mode tout autre pour faire sortir le cristallin est alors nécessaire (voyez plus bas).

Si la curette est, en effet, l'instrument qui saisit le mieux, les inconvénients qu'elle offre se trouvent dans les différentes conditions d'entrée et de sortie. Il s'agit pendant l'entrée de trouver le moins possible de résis-

tance pour conduire la curette jusqu'au delà du pôle postérieur du noyau , ou jusqu'à l'équateur nucléaire du côté opposé, sans courir le danger de luxer le cristallin ou de percer la fossette hyaloïdienne. Pour la sortie, au contraire, il s'agit de développer vers le noyau du cristallin une résistance suffisante pour l'entraîner avec sûreté vers la plaie. Cette différence des conditions a d'autant plus d'importance, que les rapports entre la périphérie postérieure du noyau et la capsule sont intimes. Dans les cas où une couche puissante de masse corticale molle, ou même liquide, se trouve enlre la périphérie postérieure du noyau et la capsule, nous avons, pour l'entrée, une route large et libre sur laquelle une curette, avec une saillie même escarpée, peut entrer sans menacer l'un ou l'autre côté. Nous avons alors, par la plus grande résistance que cette saillie développe en embrassant le noyau, tous les avantages pour la sortie. La chose devient tout autre dans les cataractes complètement dures, surtout dans les formes plus que mûres, aplaties, chez lesquelles souvent la corticale a presque disparu à l'endroit des pôles cristalliniens, et dont la partie postérieure présente la plus grande adhérence à la capsule. Ici l'instrument doit, en passant, dégager ou soulever artificiellement la capsule , en occupant cependant peu de place. Donc, si, pour tel cas, la hauteur du bout de la curette doit être très-petite, nous sommes obligé de surmonter les résistances, pendant la sortie de la curette, presque uniquement par l'abaissement du manche, c'est-à-dire par le mouvement du levier dont nous avons parlé précédemment. Si l'on voulait éviter ce mouvement,- il faudrait employer un instrument qui subirait une métamorphose au moment approprié : par

exemple, à l'aide de l'apparition d'une paroi résistante à son extrémité, — projet conçu, mais abandonné à cause des complications techniques. Toujours résulte-t-il de ces considérations que, si Ton voulait s'arrêter au seul principe des curettes, il y aurait avantage à employer des curettes de formes différentes, selon les divers genres de cataractes.

L'effet d'un crochet est différent suivant que nous voulons enfoncer sa pointe dans la substance du noyau , ou que nou£ voulons seulement embrasser, avec la courbure d'un crochet mousse, Féquateur du noyau, ou une portion voisine de sa périphérie postérieure, et l'attirer vers la plaie. Je ne nie pas que, dans certaines circonstances, on ne puisse tirer profit du premier principe ; mais, pour le moment, il répond moins à mes idées fondamentales sur le mécanisme le plus favorable de la sortie du cristallin. S'il est vrai, comme je le pense, que c'est la contrepression d'arrière en avant qui produit les guérisons imparfaites après les extractions par curette, l'enfoncement d'un petit crochet dans la corticale postérieure aurait un semblable inconvénient. C'est pour cette raison que je n'ai employé jusqu'ici que des crochets mousses pour embrasser et attirer la cataracte, sauf dans quelques cas de noyau très-lisse.

Quanta la sûreté avec laquelle le crochet saisit, nous ne pouvons nier qu'elle soit beaucoup moins grande qu'avec la curette. Si nous embrassons réellement, avec la concavité d'un crochet mousse de la meilleure construction possible, l'équateur du noyau, le noyau môme pourra encore être dévié vers les côtés pendant la traction; et il le sera plus ou moins facilement quand la position

du crochet ne sera pas en rapport avec les lois de l'équilibre, c'est-à-dire avec la situation du noyau et avec les résistances de la plaie. Il est donc évident que le crochet exige une observation plus attentive des lois de l'équilibre, et qu'il offre moins de sûreté que la curette pour guider la cataracte. Je crois, pour cela, que le crochet mousse, malgré ses avantages que nous aurons à indiquer bientôt, ne pourrait remplacer la curette dans l'opération avec le couteau lancéolaire. Déjà la dépression uniforme du bord externe de la plaie, qui amoindrit avantageusement les résistances produites par la situation de la plaie interne (voy. plus haut), reste comme un avantage propre à la curette.

Les circonstances sont tout autres dans l'incision linéaire dont je fais usage maintenant. Ici, comme je l'ai démontré plus haut, les obstacles à la sortie du cristallin sont bien moins grands, à cause de la direction du canal de la plaie, et de la situation de la plaie interne ; l'équateur du noyau se présente spontanément dans l'incision, et la sortie n'exige qu'une légère traction. Pour celle-ci, l'effet d'un crochet mousse paraît, d'après mes expériences actuelles, suffisant, à quelques exceptions près. Les grands avantages que nous obtenons de cette manière ont leur cause dans ce qui suit. Si l'emploi de la curette offre des inconvénients, à cause des besoins de résistance différente, à l'entrée et la sortie, nous les évitons d'une manière très-simple par la rotation que nous pouvons impri- ' mer au crochet. Il est introduit de manière que sa face soit parallèle au plan de la corticale postérieure, et ainsi la résistance à son avancement est très-peu considérable. Quand l'instrument a atteint son but, nous portons par

un mouvement de rotation sa face dans une direction perpendiculaire, ou du moins presque perpendiculaire à ce plan (on le relève) ; la résistance atteint ainsi le développement que nous désirons pour le mouvement de sortie. Enfin, comme le crochet représente en sortant une force simplement attractive, nous évitons dans tous les actes la contre-pression, si redoutable d'arrière en avant. D'ailleurs, je fais varier un peu la forme du crochet selon les circonstances. Quand il existe une certaine couche de corticale molle, mais pas assez considérable pour nous dispenser de l'usage d'un instrument (voyez plus bas), je prends un modèle plus large, en raison de la résistance moins grande à l'entrée. Au contraire, dans les cataractes complètement dures, le crochet doit être aussi mince que possible. Enfin, je ne puis passer sous silence que, pour quelques cas exceptionnels, la curette conserve ses avantages. Ceci me paraît surtout vrai pour les petits noyaux, relativement épais, des cataractes de Morgagni, qui glissent trop facilement pour être favorables à l'effet du crochet. On devrait croire que ces noyaux de petite dimension sortent sans instrument de l'incision prescrite ; pourtant leur dureté et leur épaisseur rendent, à ce qu'il paraît, cette sortie plus difficile que pour les grands noyaux d'autres espèces, expérience que nos collègues ont dû faire aussi en opérant ces cataractes par l'extraction à lambeau. Les petites curettes dont je me sers alors correspondent pour leurs dimensions à celles que j'employais pour l'extraction linéaire modifiée, avant l'application des curettes de Waldau ; seulemeut leur bout se rapproche de celui de la curette de Critchett. En effet, quand la corticale est liquide, et le noyau dur et lisse, toutes les

circonstances sont favorables à l'effet de la curette; il existe alors entre le noyau et la capsule postérieure un espace dans lequel les parties liquides n'offrent pas de résistance à son entrée, de sorte que nous avons même de la place pour un bout plus saillant ; de même, la dureté du noyau fait que les résistances nécessaires à la sortie se développent déjà quand le manche est peu incliné. Dans les mêmes cas, j'ai essayé un crochet tranchant et replié ; pourtant je ne suis pas encore d'accord avec moi-même sur sa forme la plus convenable.

En terminant, je veux faire ressortir ici, d'une manière toute particulière, que, pour une grande série de cataractes, par exemple pour celles qui, ayant une corticale molle et un noyau compressible, forment à peu près un tiers des cataractes des vieillards, toute introduction d'instrument dans l'intérieur de l'œil est inutile pour faire sortir le cristallin de l'incision linéaire faite selon mes prescriptions. Une manœuvre de pression légère, que je tâcherai de décrire plus bas, est suffisante dans ces cas, et je crois, en rappelant la proposition qui formait notre point de départ, que la possibilité de la sortie presque spontanée du cristallin donne un grand avantage sur l'incision faite par le couteau lancéolaire. Dans ces conditions, l'extraction linéaire, en dehors de la déformation de la pupille, offre tous les avantages de l'extraction à lambeau, sans en faire craindre les dangers.

Mon procédé actuel.

Après avoir couché le malade d'une manière convenable et avoir placé un élévateur à ressort, — je me sers de la forme de Gritchett, — on attire doucement le globe en bas, à l'aide d'une pince à fixation appliquée juste au-dessous du bord inférieur de la cornée, et l'opération commence.

Acte I : Incision. — Le couteau étroit, dont les dimensions sont données dans la figure 5, est poussé, le tran-

Fig. 5. — Couteau étroit.

chant en haut, le plat en avant, dans le point A (fig. 6), de manière qu'il entre dans la partie la plus périphérique

kj

Fig. 6. — Points de direction du couteau.

de la chambre antérieure. Pour agrandir les dimensions de la plaie interne, la pointe ne doit pas viser d'abord vers l'endroit de la contre-ponction B, mais à peu près vers le point C de la cornée; ce n'est qu'après que la pointe est entrée de 3"' 1/2 dans l'espace visible de la chambre antérieure, qu'on doit la relever, et la pousser sous le bord sclérotical, vers B. Quand on sent que la pointe ne

MON PROCÉDÉ ACTUEL. 4 l

trouve plus de résistance, ce qui indique que la contreponction est faite, que la conjonctive (soulevée) soit déjà percée ou non, on donne immédiatement au couteau une direction inclinée en avant, de manière que le dos soit tourné vers le centre du globe cornéen imaginaire, et Ton continue l'opération dans ce plan, en poussant d'abord hardiment le couteau en avant, et en le retirant toujours dans le même plan, quand sa longueur est épuisée. Ce dernier mouvement suffit généralement pour couper complètement le bord sclérotical ; sinon on répète encore le mouvement de scie dans une moindre étendue. Aussitôt que le dernier point du bord sclérotical est divisé, le couteau se trouve libre et mobile sous la conjonctive soulevée, que l'on divise alors, pour qu'elle ne donne pas un lambeau trop long — ce lambeau a généralement une hauteur de 2'" — par un mouvement horizontal de scie, en avant et en bas.

Remarques. — Pour cette opération comme pour l'extraction à lambeau, les préparatifs doivent être aussi simples que possible. Pour épargner toute inquiétude aux malades craintifs, on fait bien de les opérer aussitôt après la résolution prise. Si l'on veut donner du chloroforme, sur l'emploi duquel j'ajouterai quelques mots, le malade devra être à jeun depuis quelques heures, selon l'usage gé néral. Il serait bon que le malade fût allé à la garde-robe le jour même de l'opération ; pourtant cette condition est moins importante ici que dans le cas d'extraction à lambeau, parce que, dans mon opération, le besoin de l'immobilité ne joue qu'un rôle secondaire. Quant au couteau, j'ai adopté un modèle dont je me suis servi jusqu'ici pour l'ablation des petites procidences de l'iris et des kératocèles (4). Ce modèle, dû à Waldau, et ressemblant au cou-

(1) 11 est connu qu'on a fait usage de couteaux à cataracte étroits pour faire de petites incisions, par exemple,, pour l'iridectoinie. Frœbelius a récemment recommandé un instrument pareil et en a décrit les avan-

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teau mince dont Cheselden se servait pour l'iridectomie primitive, a été seulement allongé de quelques lignes (voy. fig.5), pour le but de notre opération, et a reçu des surfaces un peu plus convexes pour retenir l'humeur aqueuse. Le point A doit se trouver en moyenne éloigné de2,'3"'duborddela cornée et à la même distance au-dessous de la tangente menée au sommet de la cornée. La plaie externe obtient, par une telle ponction et une contre-ponction symétrique en B, une longueur de 4'" 1/2 à 5'". Quand il existe une couche épaisse de masse corticale molle, je fais la ponction un peu plus haut et un peu plus près du bord de la cornée, de sorte que l'incision arrive à une dimension de 4'" à 4'" 1/2. Le lambeau de la conjonctive devient alors de beaucoup plus petit, ou même fait défaut au milieu. J'ai recommandé de diriger la pointe de l'instrument d'abord en bas, et plus tard seulement vers la contre-ponction, pour étendre la plaie interne vers le côté de la ponction. Cette manœuvre présente encore un second avantage. Elle est fort avantageuse pour permettre de bien préciser l'étendue de l'incision. On s'habitue à mesurer, par la partie du couteau que l'on présente librement dans le diamètre (AC) de la chambre, la grandeur de l'incision projetée, et à faire disparaître la pointe par un simple mouvement de levier sous le bord sclérotical. Si l'on pousse immédiatement le couteau vers B, à travers la région périphérique de la chambre, il arrive facilement, surtout quand la chambre est étroite, qu'on touche trop tôt le point terminal (dans la crainte de léser l'iris) de la plaie interne, et que l'on trouve alors des obstacles inattendus pour la sortie du cristallin. Aussitôt que la contre-ponction est faite, l'humeur aqueuse coule

tagcs(voy. Arch.fur Ophthahn., vol. VII, 2, p. 119); mais non -seulement ces couteaux sont, par leur forme, bien plus rapprochés des couteaux à cataracte ordinaires que notre but ne le permet, mais encore les intentions de l'opérateur étaient différentes des nôtres. Frœbelius prétendait qu'avec son instrument on pouvait plus facilement éviter, dans l'iridectomie, de toucher à l'ouverture pupillaire et à la capsule antérieure, qu'en se servant du couteau lancéolairc qui, pour la même étendue de l'incision, doit a\ancer plus loin. On dirigeait ces couteaux, autant que je sache, toujours comme dans l'extraction, dans le plan de l'iris; ce n'est qu'avant de couper le pont qu'on les relevait un peu. — Je veux d'ailleurs mentionner, à cette occasion, que le couteau dont je me sers pour l'incision linéaire se recommande aussi, avec une légère modification dans la manœuvre, pour des pupilles artificielles à l'extrême périphérie, par exemple dans les cas de leucome adhérent qui ne laissent libre qu'une très-petite partie de la périphérie de la cornée. Sans pourtant avancer beaucoup le couteau, on obtient une plaie beaucoup plus grande que par le couteau lancéolaire.

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liabituellement sous la conjonctive et la soulève de l'épisclère sous forme de bulle. Cette apparition, qui se montre aussi parfois pendant l'extraction à lambeau, ne doit, en aucune manière, attirer l'attention. On doit terminer tranquillement l'incision, dans le plan choisi, jusqu'à ce que le dernier pont du bord sclérotical soit divisé. Quand la muqueuse est très-extensible, il peut arriver que la pointe du couteau ne perce pas la conjonctive au niveau de la contre-ponction scléroticale, mais la pousse quelque temps devant elle pour la percer après, pendant le mouvement de scie, dans un niveau plus élevé. Si celte circonstance amenait des difficultés à bien dénuder l'iris (acte II), il faudrait inciser la conjonctive avec des ciseaux. — Si, le premier acte fini, un grand caillot de sang se montre dans la plaie, il faut l'éloigner avec la pince ; quelquefois ce caillot, d'après son adhérence et la place qu'il occupe, paraît venir, non pas de la conjonctive, mais du canal de Schlenyn ; celui-ci étant traversé par l'incision généralement près des angles de la plaie interne.

Acte II : Excision de l'iris. — Après avoir confié à un aide la pince à fixation, l'opérateur sépare d'abord le lambeau conjonctival de l'iris prolabé avec une pince droite à pupille; je me sers ici d'un très-petit modèle. Ce lambeau, adhérent à la cornée par le limbus, et détaché de la conjonctive du globe oculaire dans une longue étendue, se laisse facilement renverser sur la cornée, et l'iris apparaît alors complètement à nu. On prend ensuite avec la même pince l'iris prolabé au milieu de la plaie où elle fait le plus saillie ; on l'attire doucement de manière qu'elle se développe sous forme triangulaire, et l'on coupe ce bout triangulaire à la base, d'un angle de la plaie jusqu'à l'autre, généralement par deux coups de ciseaux.

Remarques. — Si l'on néglige de renverser le lambeau conjonclival, on perd la certitude de le conserver en entier, et l'on risque de couper incomplètement l'iris, caché en partie par la conjonctive. Ces circonstances causent des guérisons plus lentes, de petites hernies de

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l'iris dans la plaie, quelquefois des dislocations de la pupille en haut, et par exception même, de fâcheuses irritations. Cependant je ne crois pas nécessaire de tendre l'iris pour qu'il se développe davantage. La partie de l'iris qui ne se présente pas d'elle-même si l'on développe doucement le prolapsus, se retire très- bien dans sa position naturelle, après l'iridectomie, et certainement il n'y a pas de raison pour étendre l'excision de l'iris au delà de la mesure nécessaire. Si nous pouvions, sans les inconvénients mentionnés, exciser moins encore que la partie prolabée de l'iris, nous le ferions volontiers, puisque, dans notre méthode, un coloboma, même d'une largeur modérée, suffirait pour une sortie convenable du cristallin. — Nous avons supposé que l'iris fait prolapsus de luimême. En effet, je ne l'ai pas vu autrement, sauf dans les cas de synéchies postérieures, même chez les personnes soumises au chloroforme. Le degré du prolapsus varie selon la pression intraoculaire et musculaire ; mais pourvu que l'iris se présente dans la plaie, on n'a qu'à se servir de la pince droite. Si, par exception, il ne se présente pas, il faudrait, comme dans l'iridectomie, introduire des pinces courbes dans la chambre antérieure.

Acte III : Discision de la capsule. — Après avoir repris de nouveau la pince à fixation des mains de l'aide, on ouvre la capsule à l'aide du kystitome (mon modèle à lame triangulaire), courbé d'une manière appropriée , successivement dans deux directions qui partent de la partie inférieure de la pupille naturelle, et montent, l'une au bord nasal, l'autre au bord temporal de la pupille entière, jusqu'à l'équateur supérieur du cristallin.

Remarques. — On sait que dans les cataractes dures, une grande discision de la capsule offre beaucoup plus de difficultés que s'il existe une couche plus épaisse de substance corticale molle, à cause du danger de déplacer le cristallin, et de voir par suite sortir le corps vitré. On fait bien alors de choisir un kystitome à lame très-courte, et de le tenir très-incliné ; à la plus petite locomotion du corps cristallinien, on doit l'incliner encore davantage. En cas de substance

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corticale molle, on peut se servir d'un kystitome à lame plus longue et le tenir en position verticale. La première des deux incisions (ou plutôt déchirures) recommandées produit, dans toute son étendue, l'effet de déchirer et de retirer la capsule. La seconde incision est sans effet dans sa première moitié, puisque l'instrument n'y trouve ordinairement plus de capsule; dans la seconde moitié, il retire comme un rideau la partie latérale de la capsule que la première avait laissée en place jusqu'à la base de la pupille artificielle. On pourrait aussi, par cette raison, commencer la seconde incision plus haut; mais il est difficile, surtout pour les cataractes dures, de savoir où en commence l'effet. Il me paraît extrêmement important de prolonger les déchirures de la capsule jusque dans le voisinage de l'équateur supérieur, puisque l'équateur ne se présente librement dans la plaie que sous cette condition. La sortie spontanée du cristallin (sans instrument pour le saisir), dans les formes molles, trouve sa raison surtout dans cette condition. A la place du kystitome, je me sers d'un petit crochet, quand une opacité capsulairc de grande étendue nécessite l'extraction complète ou partielle de la capsule. Lorsqu'on se sert d'un crochet pointu pour sortir le cristallin (au lieu du crochet mousse, que j'emploie ordinairement), on peut naturellement réunir cet acte avec le suivant ; quand le petit crochet a déchiré la capsule, on le retire dans celte plaie capsulaire, même jusqu'à l'équateur du noyau, pour l'enfoncer immédiatement dans la corticale postérieure.

Acte IV : Extraction de la cataracte ou de son noyau. — La sortie du cristallin varie selon l'existence ou l'absence d'une couche épaisse de substance corticale molle. Quand cette couche existe, on réussit généralement à faire sortir le cristallin sans introduire d'instrument, par la pression externe seule. On prend une curette large, à feuille un peu courbe, et l'on appuie légèrementle dos de l'instrument contre la sclérotique, à l'endroit correspondant et tout près du milieu de la plaie, pour rendre cette dernière béante. Pendant cette douce pression, les masses corticales s'avancent, et le sommet du bord nucléaire commence

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à se présenter. Pour faire avancer la sortie du noyau, on fait glisser le dos de la curette sur la sclérotique, en appuyant d'abord avec une pression douce et très-égale successivement d'un angle de la plaie vers l'autre, et vice versa; puis, le noyau se dégageant davantage, on retire la curette sur la sclérotique, dans une ligne correspondante au milieu de la plaie de bas en haut; en même temps on appuie le bout de la curette avec une force croissante. Dès que le diamètre du noyau se présente dans la plaie, on diminue de nouveau la pression, et l'on termine la sortie en appliquant tout au plus le bout de la curette à la partie la plus avancée du bord nucléaire.

Quand il y a seulement une couche mince de corticale molle, on peut essayer également la manœuvre recommandée, « manœuvre de glissement » ; pourtant il faut l'abandonner quand on voit que le bord du noyau ne se présente pas pendant le glissement latéral. On doit alors se servir du crochet, qui doit être appliqué dès le commencement, en cas d'une cataracte complètement dure.

Fie. 7. — Crochet à cataracte.

FlG. 8. — Crochet à cataracte.

Le crochet mousse dont je me sers ordinairement a la forme rendue par la figure 7, et une courbure (fig. 8) telle, qu'on peut le pousser avec facilité sous le noyau

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du cristallin. On introduit ce crochet, d'abord à plat dans la plaie de la capsule antérieure, puis on le retire jusqu'en deçà du bord nucléaire du même côté. En soulevant comme il faut le manche, on porte le crochet dans la direction de la corticale postérieure, et on le fait avancer dans celle-ci à plat, jusqu'à ce que le pôle postérieur du noyau soit tourné; puis on incline le manche un peu en arrière, en continuant cependant à pousser le crochet en avant jusqu'à ce qu'il soit arrivé presque au bord opposé du noyau. On tourne alors l'instrument entre les doigts autour de son axe, de sorte que le plan de la courbure du crochet soit porté delà position horizontale dans la perpendiculaire, ou, si l'on sent la résistance augmenter trop, dans une position oblique. Un doux mouvement de traction attire le noyau ou le cristallin entier vers la plaie.

Remarques. — En dehors des cataractes avec noyau et substance corticale molle, quelques autres formes encore peuvent être soumises à la manœuvre de glissement. Je compte parmi ces formes, d'abord les cataractes visqueuses des personnes arrivées à l'âge moyen, les cataractes qui ont un noyau blanchâtre, mais qui n'est pas encore scléromateux et jaunâtre. J'y compte encore les opacités corticales postérieures, qui sont composées d'une infinité de points et de taches près de la capsule postérieure, mais qui laissent souvent les autres parties du cristallin transparentes pour un temps indéterminé, et troublent pourtant la vision suffisamment pour réclamer absolument une opération. Ces formes m'embarrassèrent autrefois comme elles embarrassèrent probablement aussi mes collègues. Le choix du mode opératoire était d'autant plus difficile, que ces cataractes sont compliquées sans aucun doute par des états morbides (quand même on ne peut pas les reconnaître par Tophthalmoscope) des membranes internes , et pour cette raison moins favorables aux opérations que les cataractes ordinaires. Les cataractes de ce genre que j'ai opérées dernièrement par la méthode recommandée, se

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trouvaient, il est vrai, chez des individus de trente à cinquantecinq ans ; chez des personnes plus âgées, on serait probablement obligé de se servir du crochet : mais il paraît que ces formes de cataractes se développent surtout dans la période moyenne de la vie. Je dois de même recommander la manœuvre de glissement pour d'autres opacités se rapprochant jusqu'à un certain point des cataractes stratifiées, dans lesquelles une couche corlicale intermédiaire se montre déjà fortement prise d'opacités striées et diffuses, tandis que le noyau reste longtemps sans participer beaucoup à la formation de la cataracte, dont la marche est d'une lenteur incalculable. Dans ces formes, la curette et le crochet, à cause de l'absence du noyau, dur, passent facilement au travers, tandis que la manœuvre de pression indiquée réussit. Enfin, je recommande la même manœuvre, avec une diminution de l'étendue de la plaie, pour les cataractes du jeune âge, à substance corticale molle. J'indiquerai plus loin pourquoi j'ai abandonné l'extraction linéaire simple pour cette espèce de cataracte. — Dans les cas de cataracte non mûre que l'on veut faire sortir par la manœuvre de glissement, on fait bien, dans le troisième acte, non-seulement d'ouvrir largement la capsule jusqu'à l'équateur, comme je l'ai déjà recommandé, mais en outre d'inciser, à plusieurs reprises, dans la plaie capsulaire, la substance corticale avec le kystitome ; cette incision rend la substance du cristallin moins cohérente et plus mobile. Parfois on peut préparer cette manœuvre de glissement en introduisant un instrument spatule, fiu, dans la corticale postérieure ; on diminue alors sa cohérence par de petits mouvements latéraux. Ceci a pourtant certains inconvénients, surtout celui de détacher la couche la plus profonde de la substance corticale. Je ne puis, pour aucune forme de cataracte, conseiller d'introduire, dans la corlicale postérieure, un crochet à discision, et de diviser avec cet instrument le cristallin en petites parties a d'arrière en avant, parce que les cataractes susceptibles, par la nature de leur consistance, d'un tel broiement, sortent mieux en entier par la manœuvre de glissement bien dirigée. Pour certaines formes d'une consistance intermédiaire, il n'est pas possible de déterminer d'avance, avec sûreté, si nous réussirons à faire sortir la cataracte par la simple pression. 11 est vrai que nous pouvons connaître d'avance, avec une certaine exactitude, l'épaisseur de la substance corticale molle; mais quanta la souplesse età la compressibilité du noyau, nous ne pouvons les préciser qu'approximativement. J'ai recommandé plus

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haut d'essayer, pour ces cas, la manœuvre de glissement ; mais on aurait tort de I3 continuer plus que cela n'est raisonnable ; si, après le glissement latéral, et surtout après le premier glissement en arrière, la cataracte ne se présente pas immédiatement, il faut cesser la pression. Une augmentation forcée de la pression est facilement suivie delà rupture de la zonule ou de la fossette hyaloïdienne. Si l'essai de la pression jusqu'à la limite indiquée n'a pas de résultat, il reste aussi sans le moindre inconvénient pour l'œil; il produit même généralement une diminution de la cohérence qui prépare d'une manière favorable la manœuvre du crochet. Si, au contraire, la sortie de la cataracte est produite par la pression seule, la vénération est réduite d'une manière plus parfaite, et l'évacuation du cristallin devient plus complète qu'après l'emploi d'un instrument quelconque. — Quant à la forme du crochet, j'ai déjà dit que je me sers de différents modèles, -mais par exception seulement de crochets pointus. 11 est important d'attirer l'instrument dans la plaie capsulaire assez loin pour que le bord du noyau puisse être facilement tourné en s'avançant, et qu'il n'y ait aucune pression sur la surface antérieure. Quand on s'aperçoit de la moindre dépression de la cataracte, il faut, avant d'enfoncer l'instrument, le retirer vers l'équateur plus encore qu'auparavant. Si, par hasard, une cataracte dure a été attirée vers la plaie par l'effet du kystitome (ce qui rendrait difficile ou presque impossible de tourner le bord du noyau), et que ce déplacement n'ait pas été immédiatement corrigé par le kystitome même, il devient nécessaire de repousser d'abord le cristallin (avec une érigne pointue) dans sa position centrale, avant d'introduire le crochet. — Pour l'avancement du crochet, on doit observer la même règle que pour l'avancement de la curette : adapter l'instrument aussi intimement que possible à la surface postérieure du noyau, sans déplacer ce dernier d'aucune manière. Quand on s'aperçoit que l'instrument communique un mouvement à la cataracte, on doit relever le manche ; d'un autre côté, on ne doit pas enfoncer trop profondément l'instrument, pour ne pas pousser son bord contre le feuillet postérieur de la capsule du cristallin. Il faut, pour cette raison, observer avec la plus grande attention la position de la cataracte, et ne relever le manche de l'instrument qu'autant qu'il le faut pour prévenir la communication du mouvement. — Quand il y a une quantité suffisante de substance corticale molle, l'entrée du crochet, comme je l'ai déjà mentionné

plusieurs fois, n'éprouve pas de résistance ; on peut, à cause de cela, s'avancer avec une certaine rapidité et une certaine hardiesse, pourvu que l'on reste dans la direction juste. En cas d'absence de cette couche, il s'agit de détacher, pour ainsi dire, la capsule de la partie postérieure du cristallin et de se frayer successivement un chemin entre les deux. Cette dernière condition exige un avancement délicat et lent du crochet, pendant lequel on doit suivre, le plus strictement possible, les lois mentionnées déjà pour l'introduction de cet instrument. Je trouve souvent un avantage à imprimer à l'instrument (déjà en avançant) de légers mouvements de rotation autour de son plus grand axe, tantôt en relevant le bord, tantôt retournant dans la position horizontale pour faciliter le détachement de la substance corticale de la capsule. — Aussitôt qu'on commence le mouvement de sortie avec le crochet, il est nécessaire que le bord du cristallin se présente dans la plaie, sinon on peut en tirer la conclusion que l'effet est anormal, et, avanl de continuer, il faut s'orienter avec soin. Il se peut que le croche>*passe à travers le cristallin, ce qui n'arrive pourtant jamais en cas de noyau scléromateux, et ce qui indique un diagnostic inexact. Généralement, dans ce cas, la cataracte dévie d'un côté, parce que la ligne de traction tracée par l'instrument, ne correspond pas au centre de gravitation de la cataracte. Il estvrai*que cette exigence, mathématiquement parlant, disparaît en grande partie, dans notre méthode, à cause de la diminution des résistances que la plaie offre au cristallin. Cependant, quand l'incision n'est pas tout à fait normale , par exemple , quand l'angle nasal de la plaie n'est pas poussé suffisamment loin sous le bord sclérotical, ou si la cataracte est d'un diamètre extraordinaire , comme dans le cas de cataractes trop mûres , entièrement dures, l'observation des lois de l'équilibre est encore d'une assez grande importance. Au commencement, je manquai le mécanisme plusieurs fois, parce que je ne faisais pas assez attention à l'effet produit par la forme coudée du crochet. Il est évident que quand on introduit l'instrument coudé dans le diamètre de la cornée, et qu'on exécute ensuite la rotation pour la sortie, cet instrument ne reste plus dans le diamètre, comme le ferait un instrument droit; il en dévie. S'il doit rester dans le diamètre en sortant, il faut choisir, pour l'entrée, une ligne de direction qui dévie du diamètre du même angle à peu près que celui de la courbure de l'axe de l'instrument. Ce que je trouve de plus pratique, c'est d'appliquer