DU TRAITEMENT DE LA CATARACTE

Depuis que Dâviel a érigé en méthode vivante l'extraction, opération avant lui mal esquissée et à laquelle on ne connaissait que des applications isolées, le problème de l'opération des cataractes est entré dans une phase de développement plus élevée. Mais la nouvelle voie ne devait être frayée qu'à travers de graves difficultés : la délicatesse de l'organe, en regard de l'étendue indispensable de la plaie ; les dimensions restreintes du terrain convenable au passage de la cataracte, en regard du volume de la cataracte elle-même, ont apporté des obstacles contre lesquels l'étude a dû employer toutes les armes d'une analyse approfondie et d'une observation minutieuse. Enfin, les vrais connaisseurs finirent par avoir la conviction que l'extraction , profitant des innovations successivement introduites, fournissait, pour la généralité des cas de cataractes séniles, des résultats décidément supérieurs à ceux de l'abaissement. Ce ne fut qu'une

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minorité d'esprits inertes et de chirurgiens timides qui persévéra à s'opposer à ce principe, en se fondant, soit sur des raisonnements à priori, soit sur des résultats statistiques, déduits de chiffres illusoires. La première de ces raisons, nous la passons sous silence, puisque aujourd'hui, à juste titre, on ne concède qu'aux faits le droit de prouver ce qui tombe dans le domaine de l'expérience; quant à la seconde, nous nous permettons de rappeler ce qui suit :

On a coutume de noter les résultats des opérations quelques semaines ou au plus tard quelques mois après leur exécution. Or, s'il est vrai que pour tous les procédés, les effets numériques ainsi posés diffèrent des effets définitifs, il est aussi vrai que cette différence varie beaucoup suivant les divers procédés.

Après l'extraction à lambeau, la guérison une fois accomplie, nous observons en général rarement des accidents graves. Il est très-exceptionnel de constater des ramollissements de la substance cicatricielle, si du moins une réunion immédiate des bords de la plaie s'est accomplie et maintenue pendant les premières semaines. Même quand la guérison s'opère moins favorablement par suite d'un enclavement ou d'une procidence de l'iris , nous sommes assez certains d'éviter de tels accidents, dès que la substance de nouvelle formation intercalée entre les bords de la plaie est entrée dans la phase de rétraction cicatricielle. Quant aux inflammations sécrétoires des membranes internes, que nous embrassons sous le nom d'affections glaucomateuses, en tant qu'elles exagèrent la pression intra- oculaire et retentissent sur le nerf optique, nous constatons que les yeux opérés d'extraction y sont

peu enclins, à moins que, par exemple, un fort tiraillement de l'iris, après procidence, ne devienne la source d'irritation et d'hypersécrétion de liquides. L'iritis et la prolifération plus abondante des cellules capsulaires (iridophakite), qui est en effet un des accidents les plus redoutés immédiatement après l'opération, ne s'observent de même que fort rarement après que les premières trois ou quatre semaines sont une fois heureusement passées.

Il ne reste qu'une seule conséquence d'importance majeure , que l'on observe dans une proportion plus étendue d'opérés, et qui produit une diminution de l'acuité de vision gagnée par l'opération : c'est la clôture ultérieure des brèches capsulaires. Cet accident, qui en général porte le nom de formation de cataracte secondaire, et qui se développe d'une manière très-insensible, n'est pas dû, comme on l'a cru d'abord, à un nouveau contact des bords de la plaie capsulaire, mais à la formation d'une substance hyaline entre ces bords. Il faut d'ailleurs bien distinguer ce développement insensible des cataractes secondaires, de celui qui suit immédiatement les processus inflammatoires des membranes internes. Dans ce dernier cas, il se produit des couches d'un tissu cellulaire bien organisé, tapissant la capsule ; couches dont la dilacéralion ou l'extraction ultérieure présente des obstacles ou même des dangers. Dans le cas précité au contraire, les pellicules qui ferment les trous capsulaires sont des plus transparentes et des plus ténues, de manière que l'acuité de la vision n'en souffre que modérément et que la discision en est toujours des plus faciles.

En résumé, nous pouvons établir en principe que les

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résultats de l'extraction, notés en chiffres deux mois après l'opération, ne diffèrent pas d'une manière très-sensible des résultats définitifs, notés après une année ou plus tard. Le déclin de l'acuité de la vision, produit dans une première série de cas par la formation insensible de cataractes secondaires, peut être facilement neutralisé, et se trouve même à moitié contre-balancé par des améliorations lentes, observées dans une autre série, dans laquelle la surface intérieure de la capsule, encore primitivement ternie de débris corticaux et de proliféra» tions cellulaires, s'en délivre progressivement.

Pour l'abaissement, nous arrivons à une tout autre conclusion. Il est incontestable que des chiffres de guérison notés deux mois après l'opération doivent subir des corrections très-prononcées. Je veux donner par ma propre expérience une preuve de l'étendue de ces corrections. Parmi les cataractes qui réclament mes soins, il y en a plus de 20 pour 100 qui avaient été opérés du premier œil avec insuccès, et pour la majeure partie par abaissement, méthode dont la pratique est encore assez en vigueur dans nos provinces et malheureusement même dans quelques institutions cliniques. En conséquence, j'étais à même d'interroger sur l'histoire de leur infortune plusieurs centaines d'individus qui avaient essuyé les revers de l'aiguille, et de rassembler des dates sur l'époque où la vision s'était éteinte. Des données bien enregistrées m'ont prouvé que plus de la moitié de ces malheureux avaient quitté leur chirurgien un ou deux mois après l'opération, avec une vue assez nette, et n'avaient éprouvé les accidents désastreux qu'après s'être livrés de nouveau à leurs occupations. Il y en avait même

une partie assez considérable (plus de 10 pour 100) dont la vue n'avait commencé à se perdre qu'après plus de six mois à dater de l'opération. Si je combine ces résultats avec les données statistiques, rassemblées peu de temps après l'opération, qui ont causé les erreurs susmentionnées, et si pour cette combinaison je profite de tous les matériaux fournis par les auteurs exacts et véridiques, j'arrive à la conviction que l'abaissement ne procure une vision durable qu'à environ 60 pour 100 des opérés. En comparant ce cbiffre aux effets de l'extraction à lambeau (voyez ce mémoire même, page 20), qui, y compris les opérations consécutives, donnent environ 90 pour 100 de succès durables, on ne peut guère douter qu'en général l'extraction mérite la préférence.

Et qui s'étonnerait de ce résultat que nous donne l'expérience, en pensant à l'effet qu'exerce la lentille sortie de sa capsule sur les parties internes de l'œil! Si nous faisons abstraction de toutes les contrariétés causées par la réascension d'une telle lentille , nous pouvons constater surtout trois séries de phénomènes morbides qui tendent à compromettre le succès obtenu. Ce sont, en premier lieu, les inflammations plastiques et suppuratives des memoranes internes; ce sont, en second lieu, des infiltrations du tissu même du corps vitré, dans lequel la cataracte a été enfoncée ; ce sont enfin les inflammations sécrétoires avec un caractère glaucomateux.

Les symptômes de la première espèce sont assez connus des médecins. Ce sont eux surtout qui font échouer la guérison dans l'époque qui suit immédiatement l'opération, et si dans d'autres cas ils ne se développent que plus tard, l;i raison, selon mon avis, en doit être cherchée dans la

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circonstance que la cataracte abaissée, dont le noyau résiste à la résorption pendant un temps indéterminé, éprouve des oscillations ou de petits changements de lieu. Ces déplacements, lorsqu'ils dépassent une certaine limite, font cesser l'accommodation apparente des parties internes au corps qui cause l'irritation.

Quant à la vitalité plus grande du tissu vitré, ce sont les recherches récentes qui l'ont mieux mise en lumière. Il est hors de doute que les éléments celluleux dont l'intérieur de cette remarquable substance est parsemé, peuvent devenir des foyers de prolifération tout à fait indépendamment des membranes internes. Or, les produits qui résultent de telles proliférations constituent en eux-mêmes des désordres optiques ; ils peuvent en outre conduire par un travail de diffusion à une destruction plus générale de la substance vitrée, et étendre leur influence sur les membranes internes. De la même manière que nous observons des couches de prolifération ainsi formées se développer autour de cysticerques et de corps étrangers, nous en observons la formation à un degré très-variable, il est vrai, autour de la cataracte disloquée. Les poches incapsulantes que déjà d'anciens observateurs avaient signalées autour des cristallins abaissés, prouvent que de telles proliférations, quoique bien prononcées, peuvent rester circonscrites. D'un autre côté, les observations cliniques démontrent d'une manière incontestable que des processus venant de la même source prennent quelquefois un développement funeste, soit peu après l'opération, soit plus tard.

Enfin, nos études sur l'essence des affections glaucomateuses ont mis en lumière une série d'états destructifs

pour la vue, lesquels se manifestent à une période assez tardive après l'abaissement. Ces états, sans se traduire par des altérations anatomiques très-remarquables de quelques tissus, sont constitués par une hypersécrétion de liquides intra-oculaires, résultat de l'effet irritant delà cataracte. Un excès de pression intra-oculaire en est la conséquence, et une excavation du nerf optique, avec atrophie, compromet lentement la vision recouvrée.

Une multitude de circonstances accessoires rendent doublement funestes ces revers de l'abaissement. Avant tout, il faut avouer que nous sommes tout à fait dépourvus de moyens pour en calculer ou en soupçonner d'avance l'apparition dans les cas individuels. Tandis qu'un abaissement fait dans les plus mauvaises conditions générales et locales aboutit souvent à un succès très-satisfaisant et durable, nous ne pouvons pas prétendre que la chance de rester libre des conséquences funestes énumérées plus haut s'accroisse d'une façon rassurante pour des conditions modèles. Est-ce que l'œil à opérer jouira à la longue de l'indifférence souhaitable vis-à-vis du corps irritant que nous lui imposons, ou réagira-t-il de manière à entraver notre but? Voilà une question à laquelle nous pouvons aussi peu répondre qu'en général nous pouvons peu prévoir la réaction des parties organiques contre quelque corps étranger. Et s'il est vrai que pour y répondre nous soyons tout aussi embarrassés que pour prophétiser le bon et le mauvais temps, il n'est, en fin de compte, ni encourageant pour notre esprit de travailler sur des données aussi inconnues , ni satisfaisant pour notre art de soumettre à un pareil jeu de hasard chaque malade qui nous confie son bonheur.

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Et comme il est impossible de pronostiquer même approximativement ces dangers, il n'est pas moins incertain de les combattre après leur apparition. Les inflammations violentes des membranes internes, lesquelles parfois sont une conséquence immédiate de la présence de la cataracte disloquée, cèdent en partie à une antiphlogose énergique; mais abstraction faite des dangers que ce procédé amène chez des individus avancés en âge et n'abondant pas ordinairement en forces, nous échouons dans beaucoup d'autres cas, et presque régulièrement lorsque les accidents se développent plus tard et d'une manière plus insensible. Somme toute, on voit les malades, une fois saisis des accidents, sortir pour la plupart, des mains de leurs chirurgiens, exténués et rapprochés visiblement de la tombe, sans que l'organe pour lequel ils ont fait de si grands sacrifices leur ait été rendu.

Même les inflammations sécrétoires de caractère glaucomateux ne sont pas maîtrisées dans ces circonstances par riridectomie. On a toutefois raison de la pratiquer, si l'œil devient dur, si la papille s'excave et si le champ visuel se rétrécit ; mais cette opération fournit ici un remède bien douteux, puisqu'elle ne tarit pas directement la source de l'hypersécrétion. Une influence indirecte peut s'exercer analoguement aux cas de cicatrices extatiques de la cornée, quand le cristallin prolabé ou disloqué cause une hypersécrétion de liquides. Mais il reste entre les deux cas l'énorme différence que dans le dernier nous pouvons, l'iridectomie échouant, éteindre la cause par l'extraction du cristallin.

Les maladies consécutives à l'abaissement acquièrent assefc souvent un caractère des plus pénibles par leur

durée indéterminée, par les douleurs qui les accompagnent, et qui, en privant les malades de sommeil, finissent par miner la santé générale. Pour arracher les malades à ces souffrances, je me suis vu quelquefois dans la triste nécessité de leur pratiquer l'ablation de l'œil opéré.

Nous aurions tort de ne pas mentionner ici l'influence qu'exerce parfois sur le second œil l'irritation causée par la cataracte abaissée. Les formes d'iridocyclite prolongées, avec grande sensibilité de la région ciliaire au toucher, soit avec excès de tension ou atrophie commençante de l'œil, qu'on voit si souvent survenir, sont un sol fertile pour l'affection sympathique. J'avoue qu'un œil opéré d'extraction peut aussi devenir la source d'une affection sympathique; il ne s'agit pas alors d'une fonte purulente de l'œil opéré, forme qui ne retentit jamais sur le second œil, il s'agit au contraire d'une iridocyclite chronique allumée par une suppuration partielle de la plaie. Une telle issue est cependant fort rare après l'extraction, tandis qu'elle arrive après l'abaissement dans des proportions assez considérables pour imposer le principe de ne pas opérer avec l'aiguille un œil aussi longtemps que l'autre jouit encore d'une vue de quelque importance. La différence, sous ce rapport, entre les deux opérations, prouvée par l'expérience, doit d'ailleurs se faire comprendre à quiconque connaît les particularités des états consécutifs. Après l'extraction, les processus morbides en général atteignent bientôt leur terme, et si, contre cette règle, ils se prolongent, c'est que par exception les produits morbides , comme exsudations rétractiles, dépôts calcaires, etc., sont devenus des causer

d'irritation persistante. Après l'abaissement, au contraire, une pareille cause d'irritation persistante existe normalement : c'est la présence du cristallin disloqué.

Enfin, je dois apprécier ici un fait qui avait déjà frappé les anciens observateurs, surtout Béer, à savoir, que les opérations supplémentaires, quelque peu vidnérantes qu'elles soient, ne sont pas sans danger sur des yeux opérés par abaissement. Si, par exemple, nous pratiquons par kératonyxis, et avec les plus grandes précautions, la discision d'une mince cataracte capsulaire, nous risquons de causer des inflammations internes peut-être destructives. L'explication en est bien facile. Ce n'est pas la discision comme telle qui amène les accidents, mais ce sont, encore de petits soulèvements ou déplacements quelconques de la cataracte abaissée, qui peuvent suivre même une perte très-incomplète de l'humeur aqueuse, et qui abolissent l'état d'indifférence que l'œil paraissait avoir acquis. En présence de tels faits, je ne puis qu'appuyer le conseil que pour les yeux opérés d'abaissement, qui ont gagné même une vision assez incomplète, on doit hésiter à entreprendre des opérations complémentaires. Au contraire, je ne crains pas ces actes bien dirigés sur des yeux opérés d'extraction, même quand il s'agit de suppléer à une vision déjà assez satisfaisante. Seulement, à cette occasion, je recommande aux chirurgiens de ne pas pratiquer la discision de la capsule après un intervalle trop court, mais au plus tôt après quatre mois , puisque sans cela l'activité des cellules intra-capsulaires n'étant pas encore éteinte, on risque de voir les brèches nouvellement ouverte? se fermer comme après la première opération.

L'ensemble de toutes ces considérations doit renforcer nos convictions relativement à la supériorité générale de l'extraction sur l'abaissement, convictions que nous avions puisées dans la comparaison numérique des succès obtenus.

Abordons maintenant une autre question qui, jusqu'à présent, n'a pas été si nettement tranchée que la précédente, et pour laquelle le mémoire qui suit nous fournit des matériaux.

Il pourrait très-bien arriver que dans une application générale, l'une des méthodes remporte des lauriers, tandis que dans des circonstances spéciales, les avantages seraient du côté opposé. En effet, un jugement de ce genre a été porté par la plupart des chirurgiens expérimentés par rapport aux méthodes en question. Je ne veux pas m'occuper ici des nombreuses contre-indications de l'extraction à lambeau qui ont été établies à tort ou à raison ; mais je dois avouer que dans certaines conditions de la santé générale, de l'état des yeux, et que dans certaines circonstances extérieures, les bonnes chances de l'extraction à lambeau s'amoindrissent tellement, que les chiffres de probabilité tirés des résultats généraux ne peuvent plus nous donner un point d'appui, tandis que les mêmes circonstances* affectent beaucoup moins le pronostic général de rabaissement. En conséquence, quelque grand adversaire de l'abaissement que j'eusse été, je n'ai pu, jusque dans ces dernières années, lui disputer le rang d'un procédé d'exception. Lorsque je commençai à mettre en pratique l'extraction linéaire modifiée; je conçus bien l'idée que cette méthode pourrait enlever à l'abaissement le terrain

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restreint que les contre-indications de l'extraction à lambeau lui laissaient encore, mais je n'ai pas osé me prononcer dans ce sens, parce que l'extraction linéaire modifiée, dans sa forme originaire, ne me paraissait jouir de ses avantages que dans les cataractes avec noyau douées d'une substance corticale volumineuse et molle.

Aujourd'hui, je pense pouvoir établir, et voilà à quoi tend le mémoire suivant, une forme de l'extraction linéaire modifiée qui est également bien applicable à toutes les consistances et phases de la cataracte, et qui ne partage pas les dangers de l'extraction à lambeau, même dans les circonstances les plus défavorables. Cette méthode s'élèvera-t-elle dans sa forme actuelle au rang d'une méthode dominante? sera-t-elle substituée à l'extraction par lambeau même dans les cas les plus favorables à cette dernière? Voilà une question que j'ai refusé de trancher dans les pages qui suivent. Au moment où j'écris ces lignes, mes expériences se sont en effet tellement multipliées et consolidées en faveur du nouveau procédé, que j'hésiterai moins à y répondre d'une manière affirmative. Cependant, dans un objet qui touche de si près un point capital de la pratique, on ne pèche certainement pas en suspendant la décision en faveur des droits de l'avenir.

Une chose pourtant me paraît inébranlablement établie, c'est que la nouvelle méthode nous guide si bien dans les cas redoutés pour l'extraction à lambeau, que dorénavant il est du devoir du chirurgien de congédier l'aiguille d'abaissement, et de déclarer gagnée sur tous les points la victoire du procédé de l'extraction, contestée jusqu'à présent pour des conditions spéciales. Ce serait

certainement un acte téméraire de condamner un procédé par lequel, depuis le commencement de notre ère, des myriades d'hommes ont recouvré la vue, et de le rayer du nombre des opérations vivantes pour le refouler dans le domaine de l'histoire, si le cercle d'activité de ce procédé ne s'était successivement rétréci depuis un siècle, et si le souffle de sa vie ne s'était pas déjà presque éteint, du moins au point de vue de l'ophtlialmologie scientifique. Le pont qui lui apportait encore le sang et la vie était en vérité assez chétif pour être coupé par le couteau bien mince que je me permets de recommander.

Berlin, 1er mars 1866.

Procédés» antérieurs.

L'extraction linéaire modifiée, c'est-à-dire la. combinaison de l'iridectomie avec l'extraction linéaire selon les règles de l'art, est devenue, depuis que j'en ai fait une méthode de l'opération de cataracte (1), l'objet d'études suivies. Beaucoup d'opinions contradictoires ont été émises. Pendant que j'y voyais seulement une application du procédé linéaire aux cataractes ayant un noyau et une substance corticale copieuse et molle , Waldau fit bientôt après (2) la proposition de l'élever à une méthode générale pour les cataractes des vieillards. Il en trouve la raison dans l'invention de ses curettes, s'étant assuré qu'à leur aide, il pourrait extraire les cataractes les plus dures même, des incisions restreintes employées à cette époque . Je m'empressai de reconnaître (3) le progrès remarquable résultant de l'usage de meilleurs instruments pour saisir la cataracte (A), sans

(1) Voyez Archiv fur Ophthalmologie, 1859, vol. V, 1, p. 161.

(2) Extraction de la cataracte pat* curette, 1860.

(3) Archiv fur Ophthalmologie, vol. VI, 2, p. 155.

(4) Dans ma méthode primitive, je ne m'étais pas servi, comme on l'a cru quelquefois après, delà curette de Daviel, mais d'un instrument qui se rapproche beaucoup des instruments actuels servant à saisir la cataracte. Cette erreur vient peut-être de ce que j'avais désigné cet

pouvoir cependant me décider à abandonner mes indications primitives.

Quand on force une cataracte dure à traverser une incision faite par un couteau lancéolaire, incision qui, d'après le procédé d'alors , ne pouvait guère porter sur plus d'un quart de la périphérie de la cornée, il doit en résulter nécessairement, ou une forte contusion, ou une perte des masses lenticulaires. Ceci est évident, quand on compare le diamètre des grands noyaux cristalliniens (3'" 3/4 et plus) avec les dimensions de ces incisions (plaie externe, 3'" 1/2 à peu près; plaie interne, à peine plus de 3'", même après l'avoir suffisamment dilatée en retirant le couteau de la plaie). Une plus forte contusion de la cornée , le long du canal de la plaie, est déjà un grand défaut; la perte des parties nucléaires latérales oblige , ou à abandonner ces parties déjà refoulées pendant le passage de la cataracte par la plaie, ou à employer d'autres manœuvres qui certainement ne sont pas indifférentes pour l'opération en général. Déjà, à cause de ces circonstances inévitables , et en faisant abstraction complète d'instruments tracteurs, l'opération du lambeau me parut mériter la préférence pour les cataractes dures, conviction qui, après leurs expériences, fut partagée par presque tous nos collègues allemands. Seulement, dans les cas où les noyaux sont plus petits ou compressibles dans leurs couches périphériques , celte

instrument comme une curette de David agrandie, peu disposé que je suis à donner aux instruments des noms nouveaux. J'en parlais ainsi dans ma description (toc. cit., p. 162) : «Une curette plus large, moins creuse et un peu plus amincie à son bout que la curette ordinaire de Davici, est poussée, entre l'équateur cristallinicn et le plus grand cercle du noyau compacte, dans les masses corticales postérieures, jusqu'à ce que son bout dépasse un peu le pôle postérieur du noyau. »

disproportion n'a pas lieu; et, pour ceux-ci, ma recommandation primitive a été justifiée par la plupart des opérateurs.

Ainsi était l'état des choses, lorsque l'attention générale fut attirée, il y a deux ans, par les études de nos confrères de l'hôpital Moorfield. ïls avaient exécuté d'abord l'extraction par les curettes de Waldau, et y avaient apporté petit à petit des modifications telles, que l'opération prenait à la fin une autre physionomie. La description de Critchett(l), généralement connue, fit d'autant plus de sensation, que ce confrère, si expérimenté dans l'extraction à lambeau, exprime , comme Waldau l'avait fait auparavant, sa conviction que ce procédé mérite généralement d'être préféré à l'autre.

Ce sont surtout deux choses qui distinguent le procédé anglais du procédé primitif :

1° Une incision plus grande ; 2° un meilleur instrument pour saisir la cataracte.

La longueur de l'incision, que j'avais fixée à i/h de la périphérie de la cornée pour une corticale molle, s'étend à 1/3 dans le procédé de Gritchett; ce qui fait à peu près disparaître la disproportion entre l'incision et la cataracte, même pour les formes dures ( accepté que la plaie externe arrive à h!" 1/2, la plaie interne à 3'" 3/4). On obtient cette étendue par des couteaux lancéolaires un peu plus larges encore que les nôtres, et par une dilatation consécutive avec des ciseaux qui permettent d'agrandir surtout la plaie interne. Par cette manière d'étendre l'incision, le procédé « scoop extraction » surpasse, en effet,

(1) Rapports des séances de la Société ophthalmologique de Heidelberg, 1864, p. 55. — Annales d'oculistique, 1864, p. 115.

les limites d'une extraction linéaire. Quand on circonscrit un tiers de la périphérie de la cornée, l'arc de 120° dévie déjà fortement de sa corde (voyez plus bas: hauteur du lambeau). Il s'agit mathématiquement d'un lambeau qui se distingue du lambeau ordinaire par son ouverture plus petite ( 120° ; dans l'autre, 150°-180° ), et un rayon plus grand (3'"; dans l'autre, 2'"' \/!\ à peine). On ne saurait pourtant nier que, vu la hauteur modérée du lambeau, la plaie n'est pas béante, qu'elle s'ouvre seulement comme une fente , et conserve ainsi, en partie , les avantages d'une incision linéaire.

La curette de Critchett , n'ayant pas, comme celle de Waldau, un bord escarpé, a l'avantage sur celle-ci, d'exiger moins de place ; elle trouve ainsi moins de résistance, et glisse plus facilement dans une masse corticale peu profonde. Son effet principal, en saisissant et sortant la cataracte, est d'attirer, tandis que le bord de la curette de Waldau presse d'arrière en avant sur le cristallin, et par celui-ci, indirectement, sur les parois postérieures de la cornée et de l'iris. Ces différences se font sentir presque exclusivement dans les cataractes dures, tandis qu'une masse corticale molle laisse l'espace libre pour la hauteur de la curette de Waldau , et donne la possibilité d'entourer doucement le noyau, sans enfoncer le bord, sans refouler quelques parties du cristallin. En dehors des deux différences principales pour l'incision et l'instrument tracteur, le procédé anglais offrait encore (à l'égard de notre opération primitive) d'autres détails nouveaux et remarquables. Je compte, parmi ceux-ci, l'emploi d'un élévateur des paupières à ressort, et la possibilité de faire l'incision juste en haut, tandis que

nous avions opéré d'abord en dehors, et, plus tard, ordinairement, obliquement en haut et en dehors. J'appuie moins sur la différence qui existe dans le mode d'exciser l'iris, dont je n'ai pu reconnaître les avantages.

La valeur de l'extraction anglaise par curette, comme procédé général, ne pouvait naturellement être décidée à priori. On ne peut guère prévoir quelle doit être la juste mesure, dans la grandeur et dans la forme de l'incision, qui donnerait les avantages suffisants pour la sortie du cristallin , sans trop participer d'un autre eôté aux dangers du lambeau. Plus l'incision s'ouvre, plus la facilité donnée au cristallin pour sortir est grande, plus aussi nous pouvons nous passer de tout instrument pour faciliter cette sortie; mais le danger d'une mauvaise guérison (suppuration de la cornée) s'accroît dans les mêmes proportions. Moins l'incision s'ouvre , plus la sortie du cristallin est généralement pénible, plus l'usage d'instruments pour le saisir est nécessaire ; plus enfin la contusion et ses conséquences sont remarquables (principalement des affections iritiques et iridophakitiques) . Passer heureusement entre Charybde et Scylla est le problème. Il appartenait aux études empiriques de décider si ce problème était résolu par l'extraction anglaise avec curette, de manière à rendre l'extraction à lambeau inutile.

Quand on veut juger consciencieusement une méthode opératoire, on doit suivre jusque dans les plus petits détails le manuel opératoire de l'auteur que l'on vent imiter; aussi je n'ai pas négligé de voir par moi-même, pendant l'automne de 186/i, les opérations exécutées de main de maître par Bowman et Critchett.

J'ai appliqué leur procédé 118 fois pendant le dernier semestre d'hiver ; il m'est devenu bientôt familier , puisqu'il coïncide en beaucoup de points avec mon procédé primitif. Pendant les mois de novembre et de décembre 1864 , je ne l'appliquai pas à toutes les cataractes qui s'offrirent dans la clinique; je réservai à peu près la moitié des cas pour l'extraction à lambeau. Pendant les mois de janvier, février, mars, avril, et la moitié du mois de mai , je ne fis que quatre extractions à lambeau ; j'appliquai donc le procédé anglais , presque exclusivement, à toutes les consistances de cataractes.

Parmi les 118 yeux opérés, 7 se perdirent, détruits en partie par la panophtlialmitesuppurative, en partie désorganisés par iridocyclite, au point qu'une opération secondaire ne parut pas indiquée. En outre, je trouve encore h yeux notés comme « presque perdus », qui, après l'inflammation, avaient conservé, il est vrai, une bonne sensibilité quantitative de la lumière , mais dans lesquels l'altération avancée de l'iris, et en partie la diminution de la consistance du globe, ainsi que la mauvaise projection des sensations de lumière, avaient rendu l'effet d'une opération ultérieure douteux au plus haut degré. Parmi les autres yeux (107), 28 à 30 exigèrent des opérations consécutives (irideclomie ou discision de la capsule) pour amener les malades à lire couramment une écriture fine. Douze de ces yeux n'étaient même pas capables, après la première opération, de suffire à une orientation satisfaisante. Parmi les 118 cas, en somme, j'avais noté 19 fois des anomalies dans le courant de l'opération, c'est-à-dire procidonce du corps vitré (11 fois), et rétention ou sortie

extrêmement pénible des masses corticales. Quatre de ces cas se trouvent dans les 7 yeux perdus; 2 parmi les h presque perdus, tandis que dans les 13 autres cas, en faisant abstraction d'une plus grande proportion d'opérations complémentaires, l'effet fut favorable. Pour trois des yeux perdus et pour deux presque perdus, la cause ne pouvait être trouvée dans la marche de l'opération. Il en résulte que même après une opération normale, il y avait insuccès complet dans h pour 100 des cas, à peu près.

Je dois ajouter encore que toutes les opérations ont été faites dans les saisons pendant lesquelles nous opérons avec le plus de chance de succès par rapport au climat de Berlin. Depuis des années déjà, je considère comme un devoir de conseiller aux malades, qui peuvent disposer de leur temps, de ne pas se faire opérer pendant les mois de grande chaleur ; aussi ces malades nous arrivent surtout dans la dernière partie de l'automne, en hiver, et dans la première partie du printemps. Pendant les mois de juin et de juillet, j'opère surtout, dans des salles d'hôpital remplies outre mesure, des individus débilités qui, à tort ou à raison, craignent de voyager pendant les mois plus froids.

Si je résume le résultat fourni par l'extraction par curette, et si je le compare à celui de l'extraction à lambeau (1), j'arrive aux conclusions suivantes :

(1) Je veux donner ici, pour le coup d'œil général, quelques chiffres pris dans un plus grand travail statistique sur l'extraction à lambeaux (travail qui n'a pas encore paru). Parmi 1600 yeux que j'ai opérés par extraction, pendant une pratique de onze ans, il y eut insuccès dans 7 pour 100 des cas. Je comprends parmi les insuccès aussi bien les yeux perclus par fonte purulente que ceux qui n'avaient pas de force visuelle qualitative, et n'offraient pas la chance d'une seconde opération faite avec

1° Le nombre des yeux entièrement ou presque perdus ne différa pas essentiellement dans les deux méthodes.

2° Le nombre des guérisons imparfaites est beaucoup plus grand dans l'extraction par curette que dans l'extraction à lambeau : tandis que dans cette dernière, 10 pour 100 des cas seulement réclamèrent des opérations consécutives pour procurer aux malades une bonne force visuelle, l'extraction par curette les rendait nécessaires dans 2/i pour 100 des cas.

3° La durée de la guérison fut plus courte pour l'extraction par curette, mais la différence ne fut pas aussi remarquable que l'étendue de l'incision le faisait espérer. Dans les cas les mieux réussis même, la légère irritation, ou l'hypérémie de l'iris avec prolifération des cellules capsulaires, ne s'éteignit le plus souvent que pendant la troisième semaine. Il était rare qu'un malade fut renvoyé avant le dixième jour; la durée moyenne du repos à l'hôpital fut de dix-huit jours, tandis qu'elle était de vingt-cinq jours après l'extraction à lambeau. Je n'hésite pas à conclure, de la pratique de nos confrères an-

succès. J'eus 13 pour 100 de succès imparfaits, c'est-à-dire force visuelle insuffisante pour la lecture des types ordinaires. Parmi ces derniers, 3 pour 100 comptent pour les complications préëiis tantes de là cataracte ; 10 pour 100 laissèrent l'espoir de suppléer au succès complet par des opérations ultérieures. Dans 80 pour 100, j'obtins un résultat satisfaisant par une seule opération. — Depuis l'introduction du bandage compressif, les résultats sont devenus plus favorables. Je compte sur 900 yeux, 5 pour 100 seulement d'insuccès, 11 pour 100 de demi-succès, 84 pour 100 de succès complet. Dans les chambres particulières, j'opère en général avec beaucoup plus de succès que dans les salles d'hôpital, ce qui s'explique en partie par le meilleur air, mais surtout par le meilleur état de santé des individus opérés. Ainsi, dans les six dernières années, j'eus pour les malades particuliers (250), 91 pour 100 de succès complet, 6 pour 100 de demi-succès, 3 pour 100 d'insuccès, tandis que dans l'hôpital les proportions furen1 moins favorables que le résultai Moyen.

glais, que les conditions sont plus favorables en Angleterre, de sorte que les malades supportent plutôt les influences atmosphériques. Chez nous, la permission de sortir plus tôt que nous ne l'avons indiqué plus haut fut généralement suivie d'une aggravation.

h° Il faut accorder qu'après l'extraction par la curette, le traitement consécutif est beaucoup plus simple qu'après l'extraction à lambeau ; il exige moins d'attention de la part du médecin, et moins de soins de la part du gardemalade.

Quelles sont maintenant les règles à tirer de ces conclusions pour l'admissibilité du procédé ? Je ne crois pas qu'il soit permis de se prononcer catégoriquement d'après un nombre de cas si restreint, et j'aurais différé tout jugement jusqu'après le résultat d'études plus nombreuses, si je n'étais arrivé, pour des motifs indiqués ci-après, à renoncer à ce procédé. D'abord, je dois concéder à la méthode anglaise, ce que j'avais refusé à mon procédé primitif, qu'elle fournit pour les formes de cataractes dures une quantité assez grande de résultats favorables pour justifier des études comparatives avec l'extraction à lambeau, surtout dans certaines circonstances extérieures.

On ne saurait nier qu'on peut acquérir une plus grande habileté dans un procédé tout récent encore, et obtenir des résultats plus généraux par des améliorations successives. Par exemple, s'il eût été possible de réduire les dix-neuf opérations anormales de la moitié, le nombre des yeux perdus et presque perdus aurait été réduit, selon le calcul de probabilité, de 9,3 pour 100 à 7,8 pour 100. Dans tous les cas, je recommanderais le procédé dans

certaines conditions que nous rencontrons souvent, et dans lesquelles l'état individuel des malades ou de leurs yeux diminue les chances de succès de l'extraction à lambeau. Je préférerais aussi le procédé à l'extraction à lambeau pour certaines formes de cataractes : par exemple, pour les cataractes blanchâtres à consistance visqueuse, sans noyau ambré, chez des personnes entre trente et quarante-cinq ans; pour les cataractes de Morgagni à noyau descendu; enfin pour toutes les cataractes dont les parties corticales sont ramollies (en bouillie).

Je ne recommanderais pas le procédé pour certaines autres formes de cataractes : par exemple , pour les cataractes tout à fait dures, trop mûres, aplaties et à bords tranchants; d'abord, parce que la sortie est moins douce, moins glissante, ensuite parce que la corticale postérieure et le cristallin sont trop intimement unis pour permettre à la curette de passer librement et sûrement. Je ne pourrais concéder que l'opération soit généralement propre à faire abandonner l'extraction à lambeau ; elle donne , dans une application exclusive , pour un trop grand nombre de cas, des résultats imparfaits qui rendent nécessaire une opération ultérieure, abstraction faite de l'iridectomie qui, exécutée en haut, ne modifie pas les conditions optiques d'une manière remarquable, mais n'est pas exempte de quelque inconvénient dans certains cas.

Si, malgré ce jugement relativement favorable, j'ai abandonné complètement le procédé anglais, c'est qu'en retournant dans ces derniers temps à mes études primitives sur les sections linéaires, j'ai élé amené à une autre opération qui me parait réunir d'une manière plus par-

24 EXTRACTION LINEAIRE MODIFIEE.

faite les avantages de cette incision et de la sortie du cristallin. Il est vrai que le résultat de son application repose jusqu'ici sur des chiffres bien modestes (69); cependant je me crois autorisé, dans une certaine mesure (et j'indiquerai pourquoi), à en tirer des conclusions comparatives. Dans tous les cas, l'étude me paraît assez mûre pour la recommander à l'attention de mes collègues. Avant de faire la description du procédé, je veux traiter de la forme de l'incision, de la direction du canal de la plaie, de la position de la plaie interne, et delà sortie du cristallin.

« Incision linéaire et direction du canal de la plaie.

On a désigné jusqu'à présent sous le nom d'incision linéaire les petites incisions faites avec le couteau à cataracte par simple ponction, sans contre-ponction, et celles faites avec le couteau lancéolaire. Cette définition n'est pas assez restreinte, en ce qu'elle considère seulement la dimension de la plaie. Lorsque je recommandais, pour l'opération linéaire modifiée , une incision qui circonscrivit un quart de la cornée, l'expression « incision linéaire » me semblait déjà une licence un peu hasardée ; mais s'il s'agit d'un tiers de la périphérie de la cornée, comme dans l'opération anglaise, il serait plus juste, comme je l'ai expliqué précédemment, de parler d'un lambeau particulier ayant une hauteur relativement petite. Aussi nos confrères anglais ne se sont pas servis,

que je sache, de l'expression « incision linéaire »; ils désignent seulement leur incision comme s'ouvrant en forme de fente, sans être béante comme le lambeau usité.

Si nous nous efforçons d'arriver à une définition plus précise, et ceci, non pas pour nous perdre dans des théories , mais pour bien établir le point de départ de notre pratique actuelle, nous dirons que l'incision linéaire doit être une incision telle que les bords de la plaie , livrés à eux-mêmes , se rapprochent et se réunissent le plus intimement possible. Si l'on suppose que la cornée est un segment de sphère ( ce que l'on admettra pour nos considérations ) , la condition du rapprochement intime des bords de la plaie sera remplie quand le canal de la plaie tombera dans le plan d'un plus grand cercle; par conséquent, quand la direction de l'incision coïncidera complètement avec celui des plus grands cercles qui réunit les deux angles de la plaie. Il est connu que le chemin le plus court entre deux points d'une surface sphérique est situé dans le plus grand cercle qui passe par ces deux points; il est également vrai que les parties organiques séparées dans leur continuité se contractent par leur propre élasticité , et ont une tendance à se rapprocher du plus court chemin. Dans le cas où l'incision tombe dans ce chemin, les bords de la plaie auront le moins de disposition à se séparer. Ces circonstances offrent, d'après un principe chirurgical inébranlable, les conditions les plus favorables pour une guérison nette et prompte.

11 est également manifeste que, si l'incision tombe dans un des plus grands cercles, l'influence de la pression intraoculaire sur les deux bords de la plaie sera parfaitement identique. Par conséquent, il n'y aura pas de tendance de

soulèvement de l'un des bords au-dessus du niveau de l'autre, tendance que nous remarquons d'une manière si désavantageuse dans le procédé à lambeau où, par des raisons de mécanique très-simples , le bord du lambeau présente moins de résistance à la pression intra-oculaire que le bord appartenant à la périphérie de la cornée.

Gomment pourrons-nous obtenir une telle incision par ponction avec un couteau lancéolaire ou à cataracte? Uniquement en dirigeant, pendant l'opération, le plan de l'instrument dans le plan du plus grand cercle, pendant que la pointe visera nécessairement vers le centre de la sphère idéale de la cornée. Or, ceci ne pourra se faire que pour de petites plaies dans les régions centrales de la cornée. Pour en obtenir de plus grandes au même endroit, nous sommes déjà obligés de quitter cette direction pour ne pas entamer le cristallin. Quand il s'agit de ponction à la périphérie de la cornée, ou au bord sclérotical, une direction presque perpendiculaire de l'instrument est possible, pour un opérateur exercé, tout au plus jusqu'à l'arrivée du couteau dans l'humeur aqueuse; aussitôt l'instrument doit être inclin^à plat, parallèle à la surface de l'iris , ou même encore plus en avant : cette direction le fait sortir du plan du plus grand cercle, et. fait dévier l'incision de la direction linéaire. Il en résulte que toute incision , telle que nous la faisions pour une iridectomie périphérique, ou pour l'extraction linéaire modifiée, usitée jusqu'ici, ne forme pas une incision linéaire stricte, mais plutôt une incision dont la forme se rapproche de celle du lambeau. Quand les incisions sont petites, la déviation n'est pas remarquable, par la même raison qui fait qu'un arc de petite ouverture ne s'éloigne

qu'un peu de sa corde. L'augmentation de son étendue fait croître la déviation. Si nous désignons sous l'expression hauteur du lambeau la distance du centre de l'incision au centre du plus grand cercle qui réunit les angles de la plaie, nous trouvons les valeurs suivantes:

Pour une incision au bord de la cornée de 2" 1/2 (distance des angles de la plaie), telle que nous la faisons pour les iridectomies ordinaires, la hauteur du lambeau, dans une opération exécutée selon les règles de l'art , est à peine de 1/4 de ligne. Elle est de 5/8'" pour une incision de 3'" 1/2 qui circonscrit presque un quart de la cornée; — pour une incision qui prend un tiers de la périphérie de la cornée, comme dans la méthode anglaise, elle est déjà au-dessus de 1"'; et enfin, pour le lambeau ordinaire, elle est de 2'" à 2'" 1/2, selon que nous le voulons plus ou moins grand. Si l'on tient le plat de l'instrument parallèle ta l'iris, on comprend que la hauteur du lambeau, pour la mêmegrandeurdelaplaie,croîtd\autantplus,querincision se rapproche du centre de la cornée; décroît au contraire d'autant plus, qu'elle se rapproche du bord sclérotical, car la base de la cornée est relativement le plus rapprochée de celui des plus grands cercles imaginaires qui est parallèle à l'iris et perpendiculaire à l'axe de la cornée. Si l'on faisait, par exemple, selon le mode ordinaire de l'extraction à lambeau, une incision semi-circulaire, à une ligne de distance du bord de la cornée, dans laquelle les angles de la plaie soient éloignés de 3"', la hauteur du lambeau serait de ï"' 1/2; une incision de la même étendue, faite au bord de la cornée, ne donnerait qu'une hauteur de 2/5'". Ce sont justement ces considérations qui ont suggéré le désir de faire des incisions qui donnent

DE GRAEFE. 3

une grande distance des angles de la plaie, en même temps qu'une petite hauteur du lambeau, le plus près possible de la périphérie de la cornée, ou même dans le bord sclérotical. Plus la hauteur du lambeau est petite, plus la tendance des bords de la plaie à s'écarter disparaît, si les rapports de l'élasticité et de la pression intraoculaire restent les mêmes.

Si, d'un autre côté, la situation périphérique de la plaie a diminué la hauteur du lambeau, il me paraît pourtant que pour des distances considérables des angles de la plaie, comme elles sont nécessaires pour faire sortir d'une manière satisfaisante les cataractes dures, le problème n'était résolu que d'une manière imparfaite. Cette considération me conduisit à substituer dans ce procédé, aux incisions par ponction, une incision avec contre-ponction, comme nous la faisons dans l'extraction ordinaire à lambeau, avec la différence essentielle pourtant, que je me sers d'un couteau très-étroit, ayant à peine 1'" de largeur. Aussitôt que la pointe est arrivée à la contre-ponction, le couteau peut être incliné vers la surface de la cornée, de manière qu'il s'avance presque dans le plan du plus grand cercle qui réunit les angles de la plaie. Un simple mouvement de scie (un seul mouvement de va-et-vient) exécute dans le même plan une incision de direction presque linéaire. Si la plaie externe a h!" 1/2 (incision qui donnerait une hauteur de lambeau de plus d'une ligne, si elle était faite par un couteau lancéolaire), la hauteur du lambeau devient presque nulle, c'est-à-dire n'atteint pas même un quart de ligne. Les figures ci-jointes rendront les rapports plus clairs.

La figure 1 représente, dans sa ligne unie, l'incision

faite par le couteau lancéolaire ; celle-ci , dessinée exactement dans le bord sclérotical, et non dans la conjonctive, n'est même pas parallèle à la périphérie de la cornée ; elle a une hauteur de lambeau encore plus grande qu'elle

FiG. 1. — Incision faite avec Plis. 2. — Incision faite d'après

le couteau lancéolaire. le nouveau procédé.

n'aurait avec ce parallélisme. Ceci s'explique par la nécessité de diriger, après une ponction aussi périphérique, le couteau lancéolaire un peu en avant, au lieu de le pousser parallèlement à la base de la cornée. La figure 2 représente au contraire (dans sa ligne unie) l'incision usitée actuellement par moi. La ligne pointillée indique, dans les deux figures , le plus grand cercle qui réunit les angles de la plaie, en supposant que la sclérotique soit le complément direct de la cornée, supposition qui paraît admissible, puisque la plaie interne, qui doit surtout être prise en considération, tombe encore, même pour la figure 2, dans le bord extrême de la cornée.

Le canal même de la plaie prend, dans ce dernier mode de section, une direction beaucoup plus escarpée, presque perpendiculaire à la surface de la cornée; tandis qu'il est plus incliné dans l'incision faite par le couteau lancéolaire. Cette différence n'a apparemment pas d'influence directe sur la guérison; mais il est certain que la direc. tion perpendiculaire du canal est plus favorable que la direction inclinée à la sortie du cristallin sans instrument,

ou à l'aide des instruments peu offensifs (voy. plus bas) . Ceci est surtout évident, si nous pensons en même temps à la situation de la plaie interne : elle coïncide, dans l'incision par le couteau étroit, avec le Lord de la cornée (ce dont je me suis convaincu par des examens anatomiques), et entre dans la cornée tout au plus vers le sommet de l'incision, de quelques dixièmes de millimètre. Dans l'incision avec le couteau lancéolaire, au contraire, la plaie interne s'écarte dans toute son étendue de 3/4 à 1 millimètre — plus qu'on ne croirait à priori — du bord interne de la cornée. Cette dernière considération explique pourquoi l'équateur du cristallin ne se présente pas spontanément, pour ainsi dire, au canal de la plaie, par l'effet de la pression intra-oculaire, ou par l'effet d'une douce pression externe, mais qu'il s'appuie plutôt contre le bord de la cornée, en dehors de la plaie interne. Les figures schématiques 3 et h expliquent ce que j'ai énoncé.

FlG. 3. — Direction du canal de la plaie Fie. 4. — Direction du canal de la plaie faite avec le couteau lancéolaire. faite avec le couteau étroit.

Pour ces raisons , il devient nécessaire , après l'incision parle couteau lancéolaire, d'abaisser d'abord, en introduisante curette, le bord de la cornée sous l'équateur du cristallin ou du noyau , et de le tenir baissé jus-

qu'après la sortie du cristallin. De même, ce bord présente un obstacle à la sortie des masses corticales qui s'arrêtent facilement au-dessous, dans la rainure de la capsule cristallinienne. Il est évident que les effets obtenus par le couteau étroit (fi g. à) sont plus favorables, mais il est de notre devoir de signaler déjà ici un certain désavantage qui se présente à côté de ces bons effets, sans pourtant les contre-balancer. Par l'absence du bord de la cornée, la zonule perd une protection, et la tendance du corps vitré à la procidence est un peu plus grande que dans l'incision par le couteau lancéolaire. En effet, dans la méthode anglaise, le corps vitré se présenta dans 9 pour 100 des cas, tandis que dans le nouveau procédé la proportion était de lk pour 100. Cependant je crois que cette proportion diminuera considérablement par plus d'habitude dans le manuel de l'opération, et par l'emploi plus fréquent du chloroforme, que je n'employais ici que dans des circonstances exceptionnelles. Comme le corps vitré, dans la plupart des cas, ne vint qu'après le cristallin, ou pendant les douces pressions exécutées pour faire sortir les masses corticales, je ne peux, tout en tenant compte de cette circonstance, lui attribuer une valeur décisive. Enfin, on peut, dans certaines circonstances, faire l'incision un peu moins près de là périphérie ; cette position ne lui fait pas perdre ses qualités par rapport à la direction linéaire et au canal perpendiculaire de la plaie; elle modifie les rapports delà plaie interne avec le bord de -la cornée. Ceci sera parfaitement admissible, si, par exemple, dans les cas de noyau de grandeur moyenne et de corticale molle, l'équateur du noyau reste à une distance d'un millimètre au plus de l'équateur dû cristallin.

Sortie du cristallin. — Curette et crochet.

Malgré tous les instruments ingénieux qu'on a inventés pour sortir le cristallin, on ne pourrait nier que la sortie spontanée , telle qu'elle a lieu, à travers les ouvertures béantes, soit par la pression intra-oculaire , soit par une douce pression externe, présente le mode de sortie qui est relativement le meilleur, et qui blesse le moins l'œil. C'est évidemment à cette possibilité de sortie que l'extraction à lambeau doit la pureté de ses résultats. Dans les incisions qui s'ouvrent seulement en forme de fente, les obstacles sont plus considérables , et rendent nécessaire l'usage des instruments. Le noyau et la corticale ont plus de tendance à se désunir , du moins dans beaucoup de cataractes ; ils se présentent l'un après l'autre , et la corticale reste généralement en plus grande partie dans l'œil, à moins que l'on n'introduise des instruments à plusieurs reprises. Ceci explique déjà en partie la fréquence relative des guérisons imparfaites après l'extraction par curette ; nous en trouvons une cause encore plus importante dans l'effet même produit par la curette. Quand cet instrument a été poussé selon les prescriptions dans la corticale postérieure, au delà du pôle postérieur du noyau, un léger mouvement de levier par abaissement du manche de la curette devient nécessaire pour embrasser le cristallin avec l'instrument. C'est seulement à ce mouvement que succède celui qui doit attirer le cristallin : le bout saillant de la curette attire le noyau

vers la plaie et l'en fait sortir. On doit adapter le premier de ces mouvements (celui du levier) aux indications du cas, avec circonspection et avec la plus grande délicatesse possible; toutefois on ne saurait s'en passer, si l'on ne veut voir revenir la curette vide en glissant sur le pôle postérieur du noyau, et par le même chemin qu'elle s'était frayé à travers la corticale. On peut facilement se convaincre de l'étendue que doit avoir ce mouvement, et de l'effet de la feuille de la curette, en examinant une coupe du globe oculaire et en plaçant le profil de la curette à l'endroit correspondant. 11 y a incontestablement un moment, parfois prolongé, de l'opération, dans lequel l'opérateur exerce une pression d'arrière en avant contre l'iris et la cornée. Je crois que ceci constitue un désavantage principal, surtout en cas de noyau peu compressible : la couche des cellules intra-capsulaires,vet, indirectement, la surface postérieure de l'iris et la couche cellulaire de la membrane de Descemet, sont blessées par la pression. Ces couches sont justement le point de départ des proliférations qui se forment dans les cas de guérison imparfaite après l'extraction par curette. J'ai acquis cette conviction après l'examen attentif de plusieurs cas, dans lesquels des proliférations violentes de ce genre compromettaient presque complètement le résultat optique, et dans lesquels pourtant tout le cristallin dur était sorti d'un seul jet, et sans une anomalie quelconque de la manœuvre. Enfin, nous ne devons pas oublier que la curette, par son grand volume, et surtout par sa largeur, refoule plus ou moins les masse^ corticales vers les parties latérales, et détache du noyau une partie de ces masses dont l'évacuation offre quelquefois des obstacles insurmontables.

Ces raisons m'ont donné la pensée d'appliquer aussi à ces opérations les instruments à crochet,, qui sont si utiles dans beaucoup d'opérations. Les deux instruments, curette et crochet, ont leurs particularités, et chacun, par rapport au but qu'il doit atteindre, a ses avantages et ses inconvénients.

La curette, quand elle a embrassé le noyau cristallinien, donne évidemment la plus grande sécurité pour le diriger adroitement jusqu'à sa sortie : la large résistance que la feuille fournit comme support, que là partie saillante du bout offre comme point d'appui , assure contre un glissement latéral ou un mouvement de culbute, même quand l'axe de l'instrument ne correspond pas au centre de gravité. Aussi est-il incontestable que la manœuvre prend un caractère de simple traction, quand le mouvement de sortie est commencé; par cela même, les forces compressives ne s'exercent que sur la plaie tenue ouverte par l'instrument, et perdent ainsi leur influence contusive sur l'œil. L'effet ne peut manquer que dans un seul cas : c'est quand la partie nucléaire du cristallin est trop molle pour offrir à la curette la résistance nécessaire à la sortie , et qu'elle se broie. Mais justement dans ce cas, l'emploi du crochet aurait un plus grand inconvénient, puisqu'il passe encore plus facilement que la curette, quand il ne trouve pas assez de résistance. Un mode tout autre pour faire sortir le cristallin est alors nécessaire (voyez plus bas).

Si la curette est , en effet , l'instrument qui saisit le mieux, les inconvénients qu'elle offre se trouvent dans les différentes conditions d'entrée et de sortie. Il s'agit pendant l'entrée de trouver le moins possible de résis-

tance pour conduire la curette jusqu'au delà du pôle postérieur du noyau , ou jusqu'à l'équateur nucléaire du côté opposé, sans courir le danger de luxer le cristallin ou de percer la fossette hyaloïdienne. Pour la sortie, au contraire, il s'agit de développer vers le noyau du cristallin une résistance suffisante pour l'entraîner avec sûreté vers la plaie. Cette différence des conditions a d'autant plus d'importance, que les rapports entre la périphérie postérieure du noyau et la capsule sont intimes. Dans les cas où une couche puissante de masse corticale molle, ou même liquide, se trouve entre la périphérie postérieure du noyau et la capsule, nous avons, pour l'entrée, une route large et libre sur laquelle une curette, avec une saillie même escarpée, peut entrer sans menacer l'un ou l'autre côté. Nous avons alors, par la plus grande résistance que cette saillie développe en embrassant le noyau, tous les avantages pour la sortie. La chose devient tout autre dans les cataractes complètement dures, surtout dans les formes plus que mûres, aplaties, chez lesquelles souvent la corticale a presque disparu à l'endroit des pôles cristalliniens, et dont la partie postérieure présente la plus grande adhérence à la capsule. Ici l'instrument doit, en passant, dégager ou soulever artificiellement la capsule, en occupant cependant peu de place. Donc, si, pour tel cas, la hauteur du bout de la curette doit être très-petite, nous sommes obligé de surmonter les résistances, pendant la sortie de la curette, presque uniquement par l'abaissement du manche, c'est-à-dire par le mouvement du levier dont nous avons parlé précédemment. Si l'on voulait éviter ce mouvement, il faudrait employer un instrument qui subirait une métamorphose au moment approprié : par

exemple, à l'aide de l'apparition d'une paroi résistante à son extrémité, — projet conçu, mais abandonné à cause des complications techniques. Toujours résulte-t-il de ces considérations que, si l'on voulait s'arrêter au seul principe des curettes, il y aurait avantage à employer des curettes de formes différentes, selon les divers genres de cataractes.

L'effet d'un crochet est différent suivant que nous voulons enfoncer sa pointe dans la substance du noyau, ou que nous voulons seulement embrasser, avec la courbure d'un crochet mousse, l'équateur du noyau, ou une portion voisine de sa périphérie postérieure, et l'attirer vers la plaie. Je ne nie pas que, dans certaines circonstances, on ne puisse tirer profit du premier principe ; mais, pour le moment, il répond moins à mes idées fondamentales sur le mécanisme le plus favorable de la sortie du cristallin. S'il est vrai, comme je le pense, que c'est la contrepression d'arrière en avant qui produit les guérisons imparfaites après les extractions par curette, l'enfoncement d'un petit crochet dans la corticale postérieure aurait un semblable inconvénient. C'est pour cette raison que je n'ai employé jusqu'ici que des crochets mousses pour embrasser et attirer la cataracte, sauf dans quelques cas de noyau très-lisse.

Quanta la sûreté avec laquelle le crochet saisit, nous ne pouvons nier qu'elle soit beaucoup moins grande qu'avec la curette. Si nous embrassons réellement, avec la concavité d'un crochet mousse de la meilleure construction possible, l'équateur du noyau, le noyau même pourra encore être dévié vers les côtés pendant la traction; et il le sera plus ou moins facilement quand la position

du crochet ne sera pas en rapport avec les lois de l'équilibre , c'est-à-dire avec la situation du noyau et avec les résistances de la plaie. Il est donc évident que le crochet exige une observation plus attentive des lois de l'équilibre, et qu'il offre moins de sûreté que la curette pour guider la cataracte. Je crois, pour cela, que le crochet mousse, malgré ses avantages que nous aurons à indiquer bientôt, ne pourrait remplacer la curette dans l'opération avec le couteau lancéolaire. Déjà la dépression uniforme du bord externe de la plaie, qui amoindrit avantageusement les résistances produites par la situation de la plaie interne (voy. plus haut), reste comme un avantage propre à la curette.

Les circonstances sont tout autres dans l'incision linéaire dont je fais usage maintenant. Ici, comme je l'ai démontré plus haut, les obstacles à la sortie du cristallin sont bien moins grands, à cause de la direction du canal de la plaie, et de la situation de la plaie interne ; l'équateur du noyau se présente spontanément dans l'incision, et la sortie n'exige qu'une légère traction. Pour celle-ci, l'effet d'un crochet mousse parait, d'après mes expériences actuelles, suffisant, à quelques exceptions près. Les grands avantages que nous obtenons de cette manière ont leur cause dans ce qui suit. Si l'emploi de la curette offre des inconvénients, à cause des besoins de résistance différente, à l'entrée et la sortie, nous les évitons d'une manière très-simple par la rotation que nous pouvons imprimer au crochet. Il est introduit de manière que sa face soit parallèle au plan de la corticale postérieure, et ainsi la résistance à son avancement est très-peu considérable. Quand l'instrument a atteint son but, nous portons par

un mouvement de rotation sa face dans une direction perpendiculaire, ou du moins presque perpendiculaire à ce plan (on le relève) ; la résistance atteint ainsi le développement que nous désirons pour le mouvement de sortie. Enfin, comme le crochet représente en sortant une force simplement attractive, nous évitons dans tous les actes la contre-pression, si redoutable d'arrière en avant. D'ailleurs, je fais varier un peu la forme du crochet selon les circonstances. Quand il existe une certaine couche de corticale molle, mais pas assez considérable pour nous dispenser de l'usage d'un instrument (voyez plus bas), je prends un modèle plus large, en raison de la résistance moins grande à l'entrée. Au contraire, dans les cataractes complètement dures, le crochet doit être aussi mince que possible. Enfin, je ne puis passer sous silence que, pour quelques cas exceptionnels, la curette conserve ses avantages. Ceci me paraît surtout vrai pour les petits noyaux, relativement épais, des cataractes de Morgagni, qui glissent trop facilement pour être favorables à l'effet du crochet. On devrait croire que ces noyaux de petite dimension sortent sans instrument de l'incision prescrite; pourtant leur dureté et leur épaisseur rendent, à ce qu'il paraît, cette sortie plus difficile que pour les grands noyaux d'autres espèces, expérience que nos collègues ont dû faire aussi en opérant ces cataractes par l'extraction à lambeau. Les petites curettes dont je me sers alors correspondent pour leurs dimensions à celles que j'employais pour l'extraction linéaire modifiée, avant l'application des curettes de Waldau ; seulemeut leur bout se rapproche de celui de la curette de Gritchett. En effet, quand la corticale est liquide, et le noyau dur et lisse, toutes les

circonstances sont favorables à l'effet de la curette; il existe alors entre le noyau et la capsule postérieure un espace dans lequel les parties liquides n'offrent pas de résistance à son entrée, de sorte que nous avons même de la place pour un bout plus saillant ; de même, la dureté du noyau fait que les résistances nécessaires à la sortie se développent déjà quand le manche est peu incliné. Dans les mêmes cas, j'ai essayé un crochet tranchant et replié ; pourtant je ne suis pas encore d'accord avec moi-même sur sa forme la plus convenable.

En terminant, je veux faire ressortir ici, d'une manière toute particulière, que, pour une grande série de cataractes, par exemple pour celles qui, ayant une corticale molle et un noyau compressible, forment à peu près un tiers des cataractes des vieillards, toute introduction d'instrument dans l'intérieur de l'œil est inutile pour faire sortir le cristallin de l'incision linéaire faite selon mes prescriptions. Une manœuvre de pression légère, que je tâcherai de décrire plus bas, est suffisante dans ces cas, et je crois, en rappelant la proposition qui formait notre point de départ, que la possibilité de la sortie presque spontanée du cristallin donne un grand avantage sur l'incision faite par le couteau lancéolaire. Dans ces conditions, l'extraction linéaire, en dehors de la déformation de la pupille, offre tous les avantages de l'extraction à lambeau, sans en faire craindre les dangers.

hO EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

Mou procède actuel.

Après avoir couché le malade d'une manière convenable et avoir placé un élévateur à ressort, — je me sers de la forme de Critchett, — on attire doucement le globe en bas, à l'aide d'une pince à fixation appliquée juste au-dessous du bord inférieur de la cornée, et l'opération commence.

Acte I : Incision. — Le couteau étroit, dont les dimensions sont données dans la figure 5, est poussé, le Iran-

Fig. 5. — Couteau étroit.

chant en haut, le plat en avant, dans le point A (fig. 6), de manière qu'il entre dans la partie la plus périphérique

je.

Fig. 6. — Points de direction du couteau;

de la chambre antérieure. Pour agrandir les dimensions de la plaie interne, la pointe ne doit pas viser d'abord vers l'endroit de la contre-ponction B, mais à peu près vers le point C de la cornée ; ce n'est qu'après que la pointe est entrée de 3"' 1/2 dans l'espace visible de la chambre antérieure, qu'on doit la relever, et la pousser sous le bord sclérotical, vers B. Quand on sent que la pointe ne

MON PROCÉDÉ ACTUEL. î\ 1

trouve plus de résistance, ce qui indique que la contreponction est faite, que la conjonctive (soulevée) soit déjà percée ou non, on donne immédiatement au couteau une direction inclinée en avant, de manière que le dos soit tourné vers le centre du globe cornéen imaginaire, et l'on continue l'opération dans ce plan, en poussant d'abord hardiment le couteau en avant, et en le retirant toujours dans le même plan, quand sa longueur est épuisée. Ce dernier mouvement suffit généralement pour couper complètement le bord sclérotical ; sinon on répète encore le mouvement de scie dans une moindre étendue. Aussitôt ,que le dernier point du bord sclérotical est divisé, le couteau se trouve libre et mobile sous la conjonctive soulevée, que l'on divise alors, pour qu'elle ne donne pas un lambeau trop long — ce lambeau a généralement une hauteur de '2'" — par un mouvement horizontal de scie, en avant et en bas.

Remarques. — Pour cette opération comme pour l'extraction a lambeau, les préparatifs doivent être aussi simples que possible. Pour épargner toute inquiétude aux malades craintifs, on fait bien de les opérer aussitôt après la résolution prise. Si l'on veut donner du chloroforme, sur l'emploi duquel j'ajouterai quelques mots, le malade devra être à jeun depuis quelques heures, selon l'usage gé néral. Il serait bon que le malade fût allé à la garde-robe le jour même de l'opération ; pourtant cette condition est moins importante ici que dans le cas d'extraction à lambeau, parce que, dans mon opération, le besoin de l'immobilité ne joue qu'un rôle secondaire. Quant au couteau, j'ai adopté un modèle dont je me suis servi jusqu'ici pour l'ablation des petites procidences de l'iris et des kératocèles (\). Ce modèle, dû à Waldau, et ressemblant au cou-

(1) Il est connu qu'on u fait usage de couteaux à cataracte étroits pour faire de petites incisions, par exemple, pour riridectomic.Frœbelius a récemment recommandé un instrument pareil et en a décrit les avan-

teau mince dont Cheselden se servait pour l'iridectomie primitive, a été seulement allongé de quelques lignes (voy. fig.5), pour le but de notre opération, et a reçu des surfaces un peu plus convexes pour retenir l'humeur aqueuse. Le point A doit se trouver en moyenne éloigné de 2/3'" du bord de la cornée et à la même distance au-dessous de la tangente menée au sommet de la cornée. La plaie externe obtient, par une telle ponction et une contre-ponction symétrique en B, une longueur de 4'" 1/2 à o"r . Quand il existe une couche épaisse de masse corticale molle, je fais la ponction un peu plus haut et un peu plus près du bord de la cornée, de sorte que l'incision arrive à une dimension de 4'" à 4'" 1/2. Le lambeau de la conjonctive devient alors de beaucoup plus petit, ou même fait défaut au milieu. J'ai recommandé de diriger la pointe de l'instrument d'abord en bas, et plus tard seulement vers la contre-ponction, pour étendre la plaie interne vers le côté de la ponction. Cette manœuvre présente encore un second avantage. Elle est fort avantageuse pour permettre de bien préciser l'étendue de l'incision. On s'habitue à mesurer, par la partie du couteau que l'on présente librement dans le diamètre (AC) de la chambre, la grandeur de l'incision projetée, et à faire disparaître la pointe par un simple mouvement de levier sous le bord sclérotical. Si l'on pousse immédiatement le couteau vers B, à travers la région périphérique de la chambre, il arrive facilement, surtout quand la chambre est étroite, qu'on touche trop tôt le point terminal (dans la crainte de léser l'iris) de la plaie interne, et que l'on trouve alors des obstacles inattendus pour la sortie du cristallin. Aussitôt que la contre-ponction est faite, l'humeur aqueuse coule

t&ges(wy.Arch.fùr()phthàlm., vol. VIL, 2, p. 119); mais non-seulement ces couteaux sont, par leur forme, bien plus rapprochés des couteaux à cataracte ordinaires que notre but ne le permet, mais encore les intentions de l'opérateur étaient différentes des nôtres. Frœbelius prétendait qu'avec son instrument on pouvait plus facilement - éviter, dans l'iridectomie, de toucher à l'ouverture pupillaire et à la capsule antérieure, qu'en se servant du couteau lancéolaire qui, pour la même étendue de l'incision, doit avancer plus loin. On dirigeait ces couteaux, autant que je sache, toujours comme dans l'extraction, dans le plan de l'iris; ce n'est qu'avant de coupelle pont qu'on les relevait un peu. — Je veux d'ailleurs mentionner, à cette occasion, que le couteau dont je me sers pour l'incision linéaire se recommande aussi, avec une légère modification dans la manœuvre, pour des pupilles artificielles à l'extrême périphérie, par exemple dans les cas de leucome adhérent qui ne laissent libre qu'une très-petite partie de la périphérie de la cornée. Sans pourtant avancer beaucoup le couteau, on obtient une plaie beaucoup plus grande que par le couteau lancéolaire.

MON rUOCÉDÉ ACTUEL. £3

habituellement sous la conjonctive et la soulève de l'épisclère sous forme de bulle. Cette apparition, qui se montre aussi parfois pendant l'extraction à lambeau, ne doit, en aucune manière, attirer l'attention. On doit terminer tranquillement l'incision, dans le plan choisi, jusqu'à ce que le dernier pont du bord sclérotical soit divisé. Quand la muqueuse est très-extensible, il peut arriver que la pointe du couteau ne perce pas la conjonctive au niveau de la contre-ponction scléroticale, mais la pousse quelque temps devant elle pour la percer après, pendant le mouvement de scie, dans un niveau plus élevé. Si cette circonstance amenait des difficultés à bien dénuder l'iris (acte II), il faudrait inciser la conjonctive avec des ciseaux. — Si, le premier acte fini, un grand caillot de sang se montre dans la plaie, il faut l'éloigner avec la pince ; quelquefois ce caillot, d'après son adhérence et la place qu'il occupe, paraît venir, non pas de la conjonctive, mais du canal de Schlemm ; celui-ci étant traversé par l'incision généralement près des angles de la plaie interne.

Acte II: Excision de l'iris. — Après avoir confié à un aide la pince à fixation, l'operateur sépare d'abord le lambeau conjonctival de l'iris prolabé avec une pince droite à pupille; je me sers ici d'un très-petit modèle. Ce lambeau, adhérent à la cornée par le limbus, et détaché de la conjonctive du globe oculaire dans une longue étendue, se laisse facilement renverser sur la cornée, et l'iris apparaît alors complètement à nu. On prend ensuite avec la même pince l'iris prolabé au milieu de la plaie où elle fait le plus saillie ; on l'attire doucement de manière qu'elle se développe sous forme triangulaire, et l'on coupe ce bout triangulaire à la base, d'un angle de la plaie jusqu'à l'autre, généralement par deux coups de ciseaux.

Remarques. — Si l'on néglige de renverser le lambeau conjonctival, on perd la certitude de le conserver en entier, et l'on risque de couper incomplètement l'iris, caché en partie par la conjonctive. Ces circonstances causent des guerisous plus lentes, de petites hernies de

DE GHAEFL. 4

hk EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

l'iris dans la plaie, quelquefois des dislocations de la pupille en haut, et par exception même, de fâcheuses irritations. Cependant je ne crois pas nécessaire de tendre l'iris pour qu'il se développe davantage. La partie de l'iris qui ne se présente pas d'elle-même si l'on développe doucement le prolapsus , se retire très- bien dans sa position naturelle, après l'iridectomie, et certainement il n'y a pas de raison pour étendre l'excision de l'iris au delà de la mesure nécessaire. Si nous pouvions, sans les inconvénients mentionnés, exciser moins encore que la partie prolabée de l'iris, nous le ferions volontiers, puisque, dans notre méthode, un coloboma, même d'une largeur modérée, suffirait pour une sortie convenable du cristallin. —Nous avons supposé que l'iris fait prolapsus de luimême. En effet, je ne l'ai pas vu autrement, sauf dans les cas de synéchies postérieures, même chez les personnes soumises au chloroforme. Le degré du prolapsus varie selon la pression intraoculaire et musculaire ; mais pourvu que l'iris se présente dans la plaie, on n'a qu'à se servir de la pince droite. Si, par exception, il ne se présente pas, il faudrait, comme dans l'iridectomie, introduire des pinces courbes dans la chambre antérieure.

Acte III : Discision de la capsule. — Après avoir repris de nouveau la pince à fixation des mains de l'aide, on ouvre la capsule à l'aide du kystitome (mon modèle à lame triangulaire), courbé d'une manière appropriée , successivement dans deux directions qui partent de la partie inférieure de la pupille naturelle, et montent, l'une au bord nasal, l'autre au bord temporal de la pupille entière, jusqu'à Téquateur supérieur du cristallin.

Remarques. — On sait que dans les cataractes dures, une grande discision de la capsule offre beaucoup plus de difficultés que s'il existe une couche plus épaisse de substance corticale molle, à cause du danger de déplacer le cristallin, et de voir par suite sortir le corps vitré. On fait bien alors de choisir un kystitome à lame très-courte, et de le tenir très-incliné ; à la plus petite locomotion du corps cristallinien, on doit l'incliner encore davantage. En cas de substance

MON PROCÉDÉ ACTUEL. /l5

corticale molle, on peut se servir d'un kystitome à lame plus longue et le tenir en position verticale. La première des deux incisions (ou plutôt déchirures) recommandées produit, dans toute son étendue, l'effet de déchirer et de retirer la capsule. La seconde incision est sans effet dans sa première moitié, puisque l'instrument n'y trouve ordinairement plus de capsule ; dans la seconde moitié, il retire comme un rideau la partie latérale de la capsule que la première avait laissée en place jusqu'à la base de la pupille artificielle. On pourrait aussi, par cette raison, commencer la seconde incision plus haut; mais il est difficile, surtout pour les cataractes dures, de savoir où en commence l'effet. Il me paraît extrêmement important de prolonger les déchirures de la capsule jusque dans le voisinage de l'équateur supérieur, puisque l'équateur ne se présente librement dans la plaie que sous cette condition. La sortie spontanée du cristallin (sans instrument pour le saisir), dans les formes molles, trouve sa raison surtout dans cette condition. A la place du kystitome, je me sers d'un petit crochet, quand une opacité capsulaire de grande étendue nécessite l'extraction complète ou partielle de h capsule. Lorsqu'on se sert d'un crochet pointu pour sortir le cristallin (au lieu du crochet mousse, que j'emploie ordinairement), on peut naturellement réunir cet acte avec le suivant ; quand le petit crochet a déchiré la capsule, on le retire dans cette plaie capsulaire, même jusqu'à l'équateur du noyau, pour l'enfoncer immédiatement dans la corticale postérieure.

Acte IV : Extraction de la cataracte ou de son noyau.— La sortie du cristallin varie selon l'existence ou l'absence d'une couche épaisse de substance corticale molle. Quand cette couche existe, on réussit généralement à faire sortir le cristallin sans introduire d'instrument, par la pression externe seule. On prend une curette large, à feuille un peu courbe, et l'on appuie légèremenlle dos de l'instrument contre la sclérotique, à l'endroit correspondant et tout près du milieu delà plaie, pour rendre cette dernière béante. Pendant cette douce pression, les niasses corticales s'avancent, et le sommet du bord nucléaire commence

à se présenter. Pour faire avancer la sortie du noyau, on

fait glisser le dos de la curette sur la sclérotique, en

appuyant d'abord avec une pression douce et très-égale

successivement d'un angle de la plaie vers l'autre, et vice

versa; puis, le noyau se dégageant davantage, on. retire la

curette sur la sclérotique, dans une ligne correspondante

au milieu de la plaie de bas en haut; en même temps on

appuie le bout de la curette avec une force croissante.

Dès que le diamètre du noyau se présente dans la plaie, on

diminue de nouveau la pression, et l'on termine la sortie

en appliquant tout au plus le bout de la curette à la partie

la plus avancée du bord nucléaire.

Quand il y a seulement une couche mince de corticale molle, on peut essayer également la manœuvre recommandée, « manœuvre de glissement » ; pourtant il faut l'abandonner quand on voit que le bord du noyau ne se présente pas pendant le glissement latéral. On doit alors se servir du crochet, qui doit être appliqué dès le commencement, en cas d'une cataracte complètement dure.

Fig. 7. — Crochet à cataracte.

Fie. 8. — Crochet à cataracte.

Le crochet mousse dont je me sers ordinairement a la forme rendue par la figure 7, et une courbure (fig. 8) telle, qu'on peut le pousser avec facilité sous le noyau

du cristallin. On introduit ce crochet, d'abord à plat dans la plaie de la capsule antérieure, puis on le retire jusqu'en deçà du bord nucléaire du même côté. En soulevant comme il faut le manche, on porte le crochet dans la direction de la corticale postérieure, et on le fait avancer dans celle-ci à plat, jusqu'à ce que le pôle postérieur du noyau soit tourné; puis on incline le manche un peu en arrière, en continuant cependant à pousser le crochet en avant jusqu'à ce qu'il soit arrivé presque au bord opposé du noyau. On tourne alors l'instrument entre les doigls autour de son axe, de sorte que le plan de la courbure du crochet soit porté delà position horizontale dans la perpendiculaire, ou, si l'on sent la résistance augmenter trop, dans une position oblique. Un doux mouvement de traction attire le noyau ou le cristallin entier vers la plaie.

Remarques. — En dehors des calaractes avec noyau et substance corticale molle, quelques autres formes encore peuvent être soumises à la manœuvre de glissement. Je compte parmi ces formes, d'abord les cataractes visqueuses des personnes arrivées à l'âge moyen, les cataractes qui ont un noyau blanchâtre, mais qui n'est pas encore scléromateux et jaunâtre. J'y compte encore les opacités corticales postérieures, qui sont composées d'une infinité de points et de taches près de la capsule postérieure, mais qui laissent souvent les autres parties du cristallin transparentes pour un temps indéterminé, et troublent pourtant la vision suffisamment pour réclamer absolument une opération. Ces formes m'embarrassèrent autrefois comme elles embarrassèrent probablement aussi mes collègues. Le choix du mode opératoire était d'autant plus difficile, que ces cataractes sont compliquées sans aucun doute par des états morbides (quand même on ne peut pas les reconnaître par l'ophthalmoscope) des membranes internes , et pour cette raison moins favorables aux opérations que les cataractes ordinaires. Les cataractes de ce genre que j'ai opérées dernièrement par la méthode recommandée, se

hS EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

trouvaient, il est vrai, chez des individus de trente à cinquantecinq ans ; chez des personnes plus âgées, on serait probablement obligé de se servir du crochet : mais il paraît que ces formes de cataractes se développent surtout dans la période moyenne de la vie. Je dois de même recommander la manœuvre de glissement pour d'autres opacités se rapprochant jusqu'à un certain point des cataractes stratifiées, dans lesquelles une couche corticale intermédiaire se montre déjà fortement prise d'opacités striées et diffuses, tandis que le noyau reste longtemps sans participer beaucoup à la formation de la cataracte, dont la marche est d'une lenteur incalculable. Dans ces formes, la curette et le crochet, à cause de l'absence du noyau dur, passent facilement au travers, tandis que la manœuvre de pression indiquée réussit. Enfin, je recommande la même manœuvre, avec une diminution de l'étendue de la plaie, pour les cataractes du jeune âge, à substance corticale molle. J'indiquerai plus loin pourquoi j'ai abandonné l'extraction linéaire simple pour cette espèce de cataracte. — Dans les cas de cataracte non mûre que l'on veut faire sortir par la manœuvre de glissement, on fait bien, dans le troisième acte, non-seulement d'ouvrir largement la capsule jusqu'à l'équateur, comme je l'ai déjà recommandé, mais en outre d'inciser, à plusieurs reprises, dans la plaie capsulaire, la substance corticale avec le kystitome ; cette incision rend la substance du cristallin moins cohérente et plus mobile. Parfois on peut préparer cette manœuvre de glissement en introduisant un instrument spatule, fin, dans la corticale postérieure ; on diminue alors sa cohérence par de petits mouvements latéraux. Ceci a pourtant certains inconvénients, surtout celui de détacher la couche la plus profonde de la substance corticale. Je ne puis, pour aucune forme de cataracte, conseiller d'introduire, dans la corticale postérieure, un crochet à discision, et de diviser avec cet instrument le cristallin en petites parties, d'arrière en avant, parce que les cataractes susceptibles, par la nature de leur consistance, d'un tel broiement, sortent mieux en entier par la manœuvre de glissement bien dirigée. Pour certaines formes d'une consistance intermédiaire, il n'est pas possible de déterminer d'avance, avec sûreté, si nous réussirons à faire sortir la cataracte par la simple pression. Il est vrai que nous pouvons connaître d'avance, avec une certaine exactitude, l'épaisseur de la substance corticale molle; mais quant à la souplesse et à la compressibilité du noyau, nous ne pouvons les préciser qu'approximativement. J'ai recommandé plus

haut d'essayer, pour ces cas, la manœuvre de glissement ; mais on aurait tort de la continuer plus que cela n'est raisonnable ; si, après le glissement latéral, et surtout après le premier glissement en arrière, la cataracte ne se présente pas immédiatement, il faut cesser la pression. Une augmentation forcée de la pression est facilement suivie delà rupture delazonule ou de la fossette hyaloïdienne. Si l'essai de la pression jusqu'à la limite indiquée n'a pas de résultat, il reste aussi sans le moindre inconvénient pour l'œil; il produit même généralement une diminution de la cohérence qui prépare d'une manière favorable la manœuvre du crochet. Si, au contraire, la sortie de la cataracte est produite par la pression seule, la vulnération est réduite d'une manière plus parfaite, et l'évacuation du cristallin devient plus complète qu'après l'emploi d'un instrument quelconque. — Quant à la forme du crochet, j'ai déjà dit que je me sers de différents modèles, mais par exception seulement de crochets pointus. Il est important d'attirer l'instrument dans la plaie capsulaire assez loin pour que le bord du noyau puisse être facilement tourné en s'avançant, et qu'il n'y ait aucune pression sur la surface antérieure. Quand on s'aperçoit de la moindre dépression de la cataracte, il faut, avant d'enfoncer l'instrument, le retirer vers l'équateur plus encore qu'auparavant. Si, par hasard, une cataracte dure a été attirée vers la plaie par l'effet du kystitome (ce qui rendrait difficile ou presque impossible de tourner le bord du noyau), et que ce déplacement n'ait pas été immédiatement corrigé par le kystitome même, il devient nécessaire de repousser d'abord le cristallin (avec une érigne pointue) dans sa position centrale, avant d'introduire le crochet. — Pour l'avancement du crochet, on doit observer la même règle que pour l'avancement de la curette : adapter l'instrument aussi intimement que possible à la surface postérieure du noyau, sans déplacer ce dernier d'aucune manière. Quand on s'aperçoit que l'instrument communique un mouvement à la cataracte, on doit relever le manche ; d'un autre côlé, on ne doit pas enfoncer trop profondément l'instrument, pour ne pas pousser son bord contre le feuillet postérieur de la capsule du cristallin. 11 faut, pour cette raison, observer avec la plus grande attention la position de la cataracte, et ne relever le manche de l'instrument qu'autant qu'il le faut pour prévenir la communication du mouvement. — Quand il y a une quantité suffisante de substance corticale molle, l'entrée du crochet, comme je l'ai déjà mentionné

plusieurs fois, n'éprouve pas de résistance ; on peut, à cause de cela, s'avancer avec une certaine rapidité et une certaine hardiesse, pourvu que l'on reste dans la direction juste. En cas d'absence de cette couche, il s'agit de détacher, pour ainsi dire, la capsule de la partie postérieure du cristallin et de se frayer successivement un chemin entre les deux. Cette dernière condition exige un avancement délicat et lent du crochet, pendant lequel on doit suivre, le plus strictement possible, les lois mentionnées déjà pour l'introduction de cet instrument. Je trouve souvent un avantage à imprimer à l'instrument (déjà en avançant) de légers mouvements de rotation autour de son plus grand axe, tantôt en relevant le bord, tantôt retournant dans la position horizontale pour faciliter le détachement de la substance corticale de la capsule. — Aussitôt qu'on commence le mouvement de sortie avec le crochet, il est nécessaire que le bord du cristallin se présente dans la plaie, sinon on peut en tirer la conclusion que l'effet est anormal, et, avant de continuer, il faut s'orienter avec soin. Il se peut que le crochet passe à travers le cristallin, ce qui n'arrive pourtant jamais en cas de noyau scléromateux, et ce qui indique un diagnostic inexact. Généralement, dans ce cas, la cataracte dévie d'un côté, parce que la ligne de traction tracée par l'instrument, ne correspond pas au centre de gravitation de la cataracte. Il est vrai que cette exigence, mathématiquement parlant, disparaît en grande partie, dans notre méthode, à cause de la diminution des résistances que la plaie offre au cristallin. Cependant, quand l'incision n'est pas tout à fait normale , par exemple , quand l'angle nasal de la plaie n'est pas poussé suffisamment loin sous le bord sclérotical, ou si la cataracte est d'un diamètre extraordinaire , comme dans le cas de cataractes trop mûres , entièrement dures, l'observation des lois de l'équilibre est encore d'une assez grande importance. Au commencement, je manquai le mécanisme plusieurs fois, parce que je ne faisais pas assez attention à l'effet produit par la forme coudée du crochet. Il est évident que quand on introduit l'instrument coudé dans le diamètre de la cornée, et qu'on exécute ensuite la rotation pour la sortie, cet instrument ne reste plus dans le diamètre, comme le ferait un instrument droit; il en dévie. S'il doit rester dans le diamètre en sortant, il faut choisir, pour l'entrée, une ligne de direction qui dévie du diamètre du môme angle à peu près que celui de la courbure de l'axe Ce que je trouve de plus pratique, c'est d'appliquer

le crochet, avant de l'introduire dans la plaie, à la surface externe de la cornée, dans la même position que celle qu'il doit avoir en sortant ; puis de lui imprimer un mouvement de rotation à plat, et d'exécuter dans cette position le mouvement d'entrée. Quand, par une faute quelconque, l'équilibre est dérangé, on le saura immédiatement, comme je l'ai déjà mentionné, quand la cataracte ne se présentera pas immédiatement dans la plaie. Continuer la traction dans une fausse direction, a pour seul résultat de faire dévier le cristallin de plus en plus vers le côté, et de rompre le corps vitré. On doit plutôt suivre la cataracte par un mouvement latéral approprié à la circonstance, essayer de légers mouvements de traction dans la nouvelle position, et les continuer seulement si l'on observe que la cataracte se présente de la manière convenable dans la plaie. Si l'on ne réussit pas à réparer la faute et à saisir la cataracte de cette manière, on doit prendre une curette ou une érigne aiguë que l'on enfonce dans la partie postérieure du cristallin en abandonnant ainsi naturellement une partie des avantages du procédé. Si le corps vitré s'écoule, on fera mieux de prendre une curette qui saisisse sûrement ; elle trouve son chemin libre, et doit naturellement être introduite dans la direction de la déviation du cristallin. Quand, après les applications normales du crochet mousse, la sortie est tellement avancée que le noyau se présente par un diamètre, il faut retirer le crochet en relevant le manche, et faire glisser son extrémité de bas en haut sur la sclérotique; elle entraîne ainsi facilement la cataracte, et ce mouvement me paraît aussi le plus favorable pour faire suivre aussi complètement que possible la substance corticale, et ne pas en perdre pendant qu'elle traverse la plaie.

ActeV : Nettoyage de laptpille et coaptation delaplaie . — Si, après la sortie du noyau, des parties île la substance corticale sont restées en arrière, comme cela arrive dans la plupart des cas, on doit les faire sortir par de légers mouvements de pression et de glissement exécutés sur les paupières, avec le bout du doigt. Pour ces mouvements, on doit observer toutes les règles prescrites dans la tecbnique de l'opération à lambeau. Dans des cas exceptionnels

seulement, on doit entrer dans la plaie avec de petites curettes pour écarter des parties particulièrement adhérentes à la capsule. Quant à des couches très-minces et diaphanes intimement liées à la capsule, il vaut quelquefois mieux les laisser que de les faire sortir par une pression trop prolongée ; en général, pourtant, il est de grande importance de retirer la substance corticale le plus soigneusement possible. —Pour terminer, il faut enlever de la plaie les caillots de sang, et faire glisser doucement de haut en bas, sur le lambeau conjonctival, la convexité d'une petite pince courbe pour faire sortir le pigment irien et de petits débris de la substance corticale cachés sous ce lambeau. Cette manœuvre lissera en même temps d'une manière convenable le lambeau et l'adaptera à l'épisclère.

Remarques. — L'effet produit par les masses corticales qui restent; dans l'oeil est certainement différent suivant les différentes formes de cataractes ; mais nos connaissances sous ce rapport laissent beaucoup à désirer. Cet effet est surtout à craindre pour les formes de cataractes trop mûres (ratatinées) , pour les cataractes corticales postérieures, et pour les opacités stratifiées. Dans l'impossibilité où nous sommes de déterminer d'avance, avec sûreté, l'influence de ces masses corticales, et comme, dans les cas les plus favorables même, une grande quantité de ces masses, qui resterait dans l'œil, retarderait la guérison, le principe de nettoyer soigneusement la pupille est certainement justifié. D'un autre côté, il faut éviter, pour le nettoyage de la pupille, tous les inconvénients que nous avons signalés pour la sortie du noyau. L'introduction répétée des curettes, faite même avec le plus grand soin, est à redouter. Je crains moins, dans ces manœuvres, l'irritation du canal de la plaie, quoiqu'elle ne soit pas indifféreute, que la pression de l'instrument contre la couche cellulaire de la capsule et de la membrane de Descemet. Aussi je fais mon possible pour nettoyer la pupille avec de simples manœuvres de pression et de glissement, et je réussis à peu

d'exceptions près. On peut attendre aussi quelques minutes jusqu'à la nouvelle formation d'une couche mince d'humeur aqueuse, puis exécuter de légères frictions concentriques à travers la paupière pour dégager les parties corticales de la capsule, et surtout du repli capsulaire, et les préparer ainsi à la sortie par la pression indiquée. Malgré toute l'importance de la sortie complète de la substance corticale, on ne doit pas oublier que les couches minces et interrompues ne provoquent généralement pas d'accidents, mais retardent seulement un peu la guérison ; il serait donc imprudent de prolonger, pour cela, les manœuvres d'une manière exagérée, ou même de s'exposer à une rupture du corps vitré. Quand il s'agit au contraire de grands amas, je conseille toujours de les enlever ; et, dans le cas où ces amas, comme dans les cataractes trop mûres et desséchées , n'auraient aucune mobilité sous la pression , je conseillerais d'employer une curette à bord moyen. Quand la cataracte n'est pas mûre, il faut explorer avec beaucoup de soin, et même en se servant d'un verre grossissant, le champ pupillaire, pour ne pas laisser des masses corticales transparentes. — Si une partie du corps vitré est sortie, ou s'il en sort pendant qu'on essaye d'ôter la substance corticale, celle-ci est beaucoup plus difficile à enlever ; il faut cependant persister tant qu'il en reste beaucoup. 11 y a certainement moins d'inconvénients à perdre un peu plus du corps vitré et à sortir complètement la corticale qu'il n'y aurait d'avantages à laisser l'un et l'autre. Je crains seulement l'introduction répétée de curettes dans le corps vitré rompu ; cette introduction devient trop facilement la cause d'opacités épaisses du corps vitré (opacités inflammatoires de la substance), qui, il est vrai, sont parfois résorbées, mais qui parfois aussi entrent en suppuration et compromettent le résultat. Après la perte du corps vitré, on fait bien de fermer les yeux du malade, d'attendre une minute; puis de réunir les restes de la substance corticale en faisant des frictions à travers les paupières, et de les faire sortir alors naturellement avec un peu de substance vitrée, en pressant avec les doigts ou en employant la manœuvre de glissement indiquée. Quand ces moyens ne réussissent pas, on peut introduire une curette plus large ; mais on tâchera d'atteindre le but d'un seul coup, et de ne pas réitérer ces introductions. Si, après la rupture de la fosse hyaloïdienne, la plaie contient de la substance du corps vitré, je ne crois pas nécessaire de l'enlever avec les ciseaux, comme quelques praticiens expérimentés l'ont

5 h EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

prescrit. Un tel procédé pourrait amener ici, comme dans l'extraction à lambeau, de nouvelles masses de corps vitré, et, finalement, ne produirait pas un contact plus intime des bords de la plaie que par un plus grand collapsus du globe. Cependant ce dernier doit être évité, si cela est possible, et il vaut mieux appliquer immédiatement le bandeau compressif pour coapter les bords de la plaie. Au-dessous de ce bandeau, la substance qui a fait le prolapsus est, en effet, bientôt étranglée dans la plaie, et il ne reste, comme résidu de la métamorphose du tissu, que de petits filaments muqueux qui se détachent spontanément. Les conditions sont autres dans quelques cas exceptionnels : sans sortir de l'œil, le corps vitré se montre dans la plaie avec la forme convexe de la membrane hyaloïde non rompue, et il en tient, pour ainsi dire, les bords béants. Dans l'extraction à lambeau, cet état exige absolument la ponction du corps vitré, sans laquelle la hernie hyaloïdienne, qui n'a pas de tendance à se retirer, ne disparaît pas, et la guérison de la plaie reste en danger. Dans notre méthode, je n'ai observé cet état qu'une fois ; j'ai laissé le corps vitré pendant quelques jours, après lesquels je fus obligé de ponctionner, parce que les bords de la plaie ne se rapprochaient pas. Je reviendrai plus tard à ce cas qui, d'ailleurs, guérissait très-bien. Le lambeau conjonctival a une grande tendance à s'adapter; quand même, momentanément, il se plie et se décolle de l'épisclère , il s'y applique bientôt sous l'influence du bandeau compressif et de la légère tension congestive. Je ne trouverais; par conséquent, aucune raison pour l'application de sutures, à laquelle ce lambeau pourrait inviter à priori, et je verrais dans leur usage plus d'inconvénients que d'avantages.

Je n'ai que peu de choses à dire sur le traitement qui suit l'opération. On applique le bandeau compressif ordinaire, que l'on renouvelle pour la première fois cinq ou six heures après l'opération; on le renouvelle ensuite deux fois par jour (ou même une seule fois). Par rapport à ia lumière, il faut prendre, pendant les premiers jours, les précautions usitées après les opérations sur les yeux. On doit recommander le repos, mais moins rigoureuse-

ment pourtant qu'après l'opération de l'extraction à lambeau. Au besoin, les malades peuvent déjà passer les premiers jours hors du lit. Dans le régime, on peut permettre tout ce qui n'échauffe pas et ne rend pas nécessaire le mouvement des mâchoires. Dès le deuxième jour, j'instille (généralement deux fois par jour) de l'atropine, pour empêcher surtout les adhésions des deux coins du sphincter avec le sac capsulaire. Je retarde ces instillations dans les cas où la sécrétion conjonctivale est augmentée par un catarrhe préexistant ou a une tendance à augmenter après l'opération. En cas d'accidents, un examen fait avec précaution (toujours à la lumière artificielle), mais pourtant attentif, doit décider si les accidents ont leur point de départ dans la plaie, la cornée, l'iris ou les cellules capsulaires. Le traitement est conforme aux règles en vigueur après d'autres opérations. En général, on n'observe que rarement des écarts dans la marche normale, sur laquelle je reviendrai en parlant des résultats obtenus jusqu'ici.

Accidents durant l'opération. — Isagc du chloroforme.

L'histoire des accidents qui surviennent pendant une opération coïncide , pour la plus grande partie , avec l'énumération des fautes commises dans le manuel opératoire. Pour cette raison, nous avons déjà nommé la plupart de ces accidents dans la description détaillée du

procédé. J'ajoute seulement encore quelques observations , qui doivent compléter et récapituler ce que j'ai déjà dit dans le chapitre précédent.

Si pendant l'application de l'élévateur à ressort ou des pinces -à fixation, le malade se débat beaucoup ou comprime fortement les paupières, on fait mieux d'employer le chloroforme. Quand on a mal choisi le point de ponction par rapport au bord de la cornée, et que le couteau est déjà entré dans la chambre antérieure, on doit le retirer et s'abstenir pour le moment de faire l'opération. La plaie, extrêmement insignifiante, est bientôt guérie, et. après peu de jours, on peut recommencer l'opération. Si, au contraire, la pointe du couteau n'est pas encore dans la chambre antérieure, on peut naturellement continuer, en choisissant un nouveau point de ponction, après avoir retiré l'instrument. Si le point de ponction est à la juste distance du bord de la cornée, mais trop haut ou trop bas , on peut compenser cette différence par le choix du point de contre-ponction , sans changer la grandeur de l'incision; il n'en résulte d'autre inconvénient qu'une légère déviation du coloboma, qui, selon la prescription, devait être dirigé droit en haut.

Quand on a conduit la pointe du couteau vers un en-^ droit de ponction autre que celui qui est prescrit, il faut s'en apercevoir, en tout cas* avant que la pointe perce le bord sclérotical.Onpeut alors retirer la pointe du couteau jusque dans la chambre antérieure, pour la diriger ensuite Vers le vrai point de contre-ponction. Ce mouvement peut même être exécuté ici en toute tranquillité , puisque le couteau, par sa forme, même eii se retirant, ne laisse pas passer facilement l'humeur aqueuse. Il est connu que dans

Fextraction à lambeau, au contraire, le mouvement analogue doit être effectué rapidement et avec le moins d'étendue possible. — Il se pourrait que les imitateurs de mon procédé trouvent quelques difficultés les premières fois pour terminer le lambeau conjonctival; cependant on les évitera toujours, si Ton s'habitue à diriger le couteau, après avoir traversé le bord sclérotical, en avant et en bas, avec un mouvement hardi de va-et-vient. On pourrait éviter ces difficultés, et mesurer avec plus d'exactitude encore la forme du lambeau conjonctival , si on le terminait avec les ciseaux; cependant je n'attache pas d'importance à la petite différence de forme du lambeau, et je crois inutile un changement d'instrument.

Je n'ai guère vu d'épanchements gênants de sang. S'ils surviennent , je conseille de fermer l'œil après la section pendant quelques minutes , de presser assez vigoureusement de la charpie contre les paupières, puis d'écarter les bords de la plaie avec la curette de Daviel, et d'exercer indirectement, à travers la paupière , une légère pression sur la surface externe de la cornée. Le sang sort , en général , facilement de l'incision prescrite. — Cette opération ne présente rien de remarquable, quant aux accidents qui surviennent , pendant les deuxième, troisième, quatrième et cinquième actes.

Je veux seulement donner quelques détails sur les causes du prolapsus du corps vitré. Ces causes sont :

1° Une incision anormale. Une incision trop périphérique, qui permet à la zonule de se présenter à côté du bord cristallinien, dispose directement au prolapsus du corps vitré. Toute anomalie de la plaie peut y disposer indirectement, en modifiant les résistances et les conditions de

l'équilibre de la cataracte. Si, par exemple, la contreponction n'est pas assez périphérique sous le bord sclérolical, il s'}' forme, au commencement de la sortie, un point de résistance qui devient un centre de rotation. Pendant ce mouvement rotatoire et pénible de sortie, le cristallin perd non- seulement plus de substance corticale, mais il presse d'un côté sur la capsule équatoriale et la rompt facilement.

2° Un manque de prudence en coupant l'iris: si, par exemple, une des pointes des ciseaux ou leur convexité exerce une pression trop forte dans la direction de la zonule.

3° L'effet dukystitome dans les cas de cataractes dures. Quand l'instrument s'enfonce dans la substance résistante du cristallin, ce qu'il faut éviter, il communique chacun de ses mouvements à la cataracte, qui alors tend la zonule et la rompt facilement. De plus, en dehors de cette lésion directe , il produit facilement pendant le quatrième acte une dislocation dangereuse du cristallin. Si le cristallin est déplacé du côté de la plaie, le crochet ne trouve plus son chemin dans la substance corticale postérieure, il est poussé vers le bord qu'il aurait dû contourner, et change la position du cristallin. Si, au contraire, la cataracte est déplacée du côté opposé, le crochet, au lieu d'aller dans la substance corticale, est poussé trop facilement derrière la capsule, et ouvre ainsi le corps vitré. Les moyens de prévenir ces inconvénients ont été déjà indiqués.

h° Une pression trop forte pendant la manœuvre de glissement pour forcer la présentation du cristallin.

5° La lésion directe de la fossette hyaloïdienne par la manœuvre du crochet (mauvaise direction), et, plus fré-

quemment encore, l'asymétrie des résistances qui s'opposent à la sortie du cristallin; la cataracte glisse alors vers le côté , et rompt par cela même la capsule équatoriale ou postérieure. J'ai déjà traité plus haut ce point, ainsi que le précédent.

6° Des états morbides préexistants dans l'œil. Il n'y a pas de doute que, dans les affections de la choroïde et du corps vitré qui forment assez souvent le point de départ des cataractes , la zonule est souvent atrophiée ou même détruite en partie. Ce n'est que parfois que cet état se trahit par le tremblement de la cataracte, symptôme qui, probablement, ne peut se montrer qu'après une destruction de la zonule dans une partie plus étendue. Dans d'autres cas, où ce signe manque complètement, il peut arriver que le corps vitré sorte déjà pendant l'incision de la cornée (1), sans que ni le malade ni l'opérateur aient quelque chose à se reprocher. Ici il faut supposer des défectuosités préexistantes dans la zonule, peut-être dans une très-petite partie de son étendue. En dehors des complications que causent les affections de la choroïde et du corps vitré, la nature de la cataracte même peut fournir une disposition au prolapsus du corps vitré par des altérations dans les attaches naturelles du cristallin à la zonule et à la fossette hyaloïdienne. Ceci se rencontre dans quelques cas de cataractes trop mûres, ratatinées, puis dans les cataractes corticales postérieures, stationnâmes, et dans de certaines opacités stratifiées que j'ai déjà mentionnées.

7° Une pression intra- oculaire relativement trop forte

1) Je n'ai pas encore observe ce fait dans l'opération en question^ mais plusieurs fois dans l extraction a lambeau,

DE GRAE1L, 5

(quand même encore physiologique), la forte contre-pression du muscle orbiculaire sur l'hémisphère antérieur, la pression des muscles oculaires sur la zone équatoriale, ou celle du tissu graisseux orbitaire sur l'hémisphère postérieur du globe. Il est connu que cette disposition est beaucoup plus grande dans les yeux proéminents, qui ont les paupières tendues, que dans les yeux enfoncés qui ont les paupières relâchées.

8° Souvent la force trop grande de contraction musculaire volontaire, ou, comme on dit quelquefois à tort, « une conduite déraisonnable du malade ». Il est facile de comprendre que, dans ces cas, l'énergie disparaît devant l'irritabilité qui existe à différents degrés chez les différents individus. Il appartient en partie à l'opérateur de profiter, pour les actes de l'opération qui sont surtout dangereux par rapport à la sortie du cristallin, des intervalles entre les contractions musculaires ; cependant ce choix ne réussit qu'imparfaitement dans de certaines circonstances.

Si nous analysons les cas de prolapsus du corps vitré, nous trouvons qu'ils résultent généralement de plusieurs causes. Une plaie trop périphérique (1) n'aurait pas conduit au prolapsus du corps vitré , si en même temps le malade n'avait pas trop pressé son œil (8). Une pression un peu trop forte pendant la manœuvre du glissement (A) n'aurait pas eu de suites fâcheuses, s'il n'avait préexisté une anomalie de la zonule causée par la forme de la cata^ racte (6), etc. En général, on peut supposer que les contractions musculaires volontaires sont toujours un facteur principal* sans lequel la plupart des autres causes resteraient sans effet. J'ai déjà admis plus haut que dans la

situation recommandée pour la plaie, la disposition au prolapsus du corps vitré est en général plus grande que dans les incisions par le couteau lancéolaire. Il faut, en outre, remarquer que toute opération faite en haut provoque dans l'œil une pression relativement plus forte, lorsque la contraction du muscle droit supérieur, inséparable de l'intention du malade de fermer ses paupières , doit être vaincue par un effet opposé des pinces à fixation. D'après ces considérations, il est tout naturel, dans notre procédé, de vouloir éliminer par l'anesthésie les contractions mus culaires qui sont le facteur le plus nuisible par rapport au prolapsus du corps vitré.

Les convictions de nos collègues sur les dangers et les inconvénients d'une narcose complète par le chloroforme serviront à décider s'ils veulent employer l'anesthésie dans tous les cas, ou seulement dans de certaines conditions. Il va sans dire que nous ne pouvons pas faire usage ici d'une narcose incomplète, comme je la trouve suffisante pour l'opération du strabisme. C'est une chose toute différente de vouloir seulement épargner au malade l'impression désagréable d'une opération, ou de vouloir neutraliser complètement l'activité musculaire. Quand nous avons cette dernière intention, un état qui détruirait l'influence de la volonté sans immobiliser le malade nous serait moins favorable qu'un réveil complet. J'ai employé jusqu'ici l'anesthésie dans un petit nombre de cas seulement (7 sur (39), d'où il résulte qu'elle n'est certainement pas de nécessité absolue pour le succès; mais je ne doute pas, comme je l'ai déjà dit, que le chiffre des prolapsus du corps vitré (jusqu'ici I pour 7) ne devienne beaucoup plus réduit par l'emploi, plus fréquent du chloroforme. 11

est vrai que parmi les sept personnes narcotisées, j'ai noté aussi un prolapsus du corps vitré; cependant le malade, âgé de soixante-dix-huit ans et très-infirme, n'était pas arrivé à une anesthésie complète.

Jusqu'ici il était d'usage chez moi de narcotiser seulement les malades timides, ou ceux qui, à l'application de la pince à fixation, se débattaient outre mesure. Malheureusement, l'intensité des contractions musculaires produites par l'irritation des parties sensibles de l'œil ne peut guère être prévue. Le moyen recommandé par Critchett, de palper auparavant le cul-de-sac conjonctival avec le bout du doigt pour évaluer l'irritabilité, peut bien nous donner quelques indications, mais ne nous garantit pas des erreurs. Nous recevons déjà des indices un peu plus certains pendant l'application des pinces à fixation ; seulement, il y a des individus chez lesquels l'irritabilité n'augmente que durant l'opération. Le moyen le plus sûr serait donc de narcotiser tous les malades, si nous pouvions faire abstraction des craintes que donne une narcose complète. Je n'ai eu, parmi plus de 7000 narcoses (surtout pour les opérations de strabisme et des paupières) , aucun cas de décès à déplorer; mais j'avoue volontiers qu'à peine un quart des opérés avec chloroforme était complètement narcotisé, c'est-à-dire sans réaction ; d'ailleurs, je cessais définitivement la continuation de la narcose aussitôt qu'une circonstance quelconque pouvait faire naître la moindre inquiétude. Si un chirurgien, dans des opérations qui causent des douleurs si fortes, qu'elles sont à la limite de ce que nous pouvons faire supporter à un homme, a à déplorer un malheur parmi 4000 narcoses environ, il peut tranquilliser sa conscience en pensant aux souf-

frances qu'il a épargnées à tant d'autres malades. Dans les opérations sur les yeux, les douleurs sont si peu intenses, qu'un homme d'énergie moyenne les supporte facilement, et pourtant les dangers d'une narcose complète sont les mêmes.

D'après ces considérations, je ne peux me décider en général, pour les opérations sur les yeux, à employer le chloroforme que dans les circonstances suivantes :

1° Si une très-légère narcose, ou plutôt un engourdissement, que je considère sans aucun danger, suffît à nos intentions (strabotomie, petites opérations sur les paupières, etc.).

2° Si le malade est tellement craintif, qu'il ne peut se décider à l'opération sans chloroforme, ou que l'idée de l'opération lui fait perdre toute énergie.

3° Si l'anéantissement des contractions musculaires volontaires peut fournir de's avantages essentiels au but de l'opération.

Notre procédé pourrait, en effet, offrir des circonstances qui indiquent, selon (3), l'usage des anesthésiques; cependant l'avenir seul doit décider s'il y a une différence assez tranchée entre les résultats, avec ou sans narcose, pour se prononcer en général dans le sens de son application. Jusque-là l'usage restreint du chloroforme, peutêtre dans une mesure un peu plus large que je ne l'ai fait, serait justifié.

6/i EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

Résultats que le procédé a fournis jusqu'à présent.

Si je communique maintenant les résultats de guérison que j'ai obtenus, ce n'est pas dans l'intention d'en tirer des conclusions statistiques. Qui n'a pas vu s'évanouir les illusions par lesquelles le hasard nous trompe, quand une série de succès nous remplit de joyeuses espérances et entraîne l'esprit à croire nos opérations en dehors de toute incertitude. Ici, comme dans la vie, les périodes de tempête suivent les jours de soleil, et nous retombons promptement, des châteaux imaginaires où nos rêves nous avaient transportés, dans les modestes habitations dont les fenêtres ne sont pas toutes tournées du côté du bonheur. Ce n'est que sur un très-grand nombre, je dirai presque une masse de chiffres, que nous pouvons baser des proportions moyennes. Il m'est arrivé aussi, lorsque je faisais seulement des extractions à lambeau, d'opérer quinze à vingt cataractes de suite sans accidents remarquables, et' une fois j'ai même eu le bonheur de faire, dans ma clientèle privée, presque cinquante extractions sans perdre un seul œil. Ensuite venaient des périodes de malheur, de sorte que la proportion générale arrivait toujours à 7 pour 100 de perte (voyez page 20). Pourtant, si, d'après ces considérations, un petit nombre d'opérations n'a qu'une valeur douteuse pour la statistique des résultats, il peut décider de la valeur comparative de plusieurs procédés, dans le cas de

très-grandes différences dans leurs effets. Par exemple, si, par une méthode, on perdait sur cent opérations un œil, et que par une autre méthode on en perdît sept, on n'hésiterait pas à déclarer que la première est la meilleure, sans se permettre un jugement statistique sur les succès définitifs de chacune de ces méthodes. La proportion des yeux perdus après continuation des expériences ne serait peut-être plus de 1 à 7, mais, selon toute probabilité, elle ne sera jamais identique. La série dont je dispose fournit des différences qui suffisent pour tirer certaines conclusions avec de grandes probabilités. Voyons d'abord les faits :

Je faisais l'opération pour la première fois, le 19 mai 1865, sur une femme âgée de soixante- trois ans, et depuis ce jour jusqu'à aujourd'hui , commencement d'août, 69 à lois 54 individus, c'est-à-dire à tous les cataractes qui se présentaient à la clinique pour être opérés, à l'exception des personnes très-jeunes, et des malades avec cataractes traumatiques, chez lesquels la discision paraissait indiquée. Le temps des chaleurs, dans lequel tombent presque toutes ces opérations, était en général plus fatal à l'extraction à lambeau que le reste de l'année. Dans les onze années sur lesquelles je possède les notes, deux seulement n'offrent pas de différence sous ce rapport. Il faut ajouter que, dans l'année 1S65, la chaleur d'été existait déjà au mois de mai, et qu'en juin et juillet, nous avons eu un nombre extraordinairement grand de jours très-chauds. J'ai à mentionner encore que parmi ces 69 opérations, 8 seulement ont été failes dans des chambres particulières, 61 à l'hôpital; tandis qu'ordinairement chez nous, parmi 7 cataractes, 2 se trouvent dans des chambres particulières,

5 à l'hôpital. Il résulte de la statistique de mes extractions par lambeau (voyez page 20), que les opérations dans les chambres particulières donnent des résultats beaucoup plus favorables que dans les salles d'hôpital; je suppose que ce succès est dû à un meilleur état de santé des individus, et peut-être aussi au meilleur air qu'ils respirent (1).

Malgré ces circonstances peu favorables, je n'ai pas eu à déplorer, parmi tous les yeux opérés, un seul insuccès complet. Aucun œil n'a été privé de la perception de lumière par une suppuration ou par une iridocyclite délétère; aucun n'a été mis dans un état qui aurait fait déclarer improbable le succès d'une opération ultérieure, c'est-à-dire presque perdu.

Le plus mauvais effet s'est trouvé chez une femme de cinquante-neuf ans(madame Sophie Beneke,opéréele 12 juin), qui, après une opération tout à fait normale et une trèsbonne guérison, s'est donné, le quatrièmejour, en ôtant le bandeau, un coup contre l'œil avec le bout du doigt; immédiatement elle éprouva une douleur violente et du larmoiement. Six heures après, je trouvais une tuméfaction sous-conjonctivale et une sécrétion assez abondante en raison d'un commencement d'inflammation purulente de la plaie. A la sortie de la malade, cinq semaines après l'opération, la cornée était complètement transparente,

(1). A cette occasion, je mentionne une observation qui serait peutêtre à étudier pour la pratique dans les salles des hôpitaux, où l'espace cubique n'est pas suffisant pour le nombre des lits (moins de 600 pieds cubes par lit), et dont l'aération, pour des raisons locales, est imparfaite. Il est presque constant que la température des malades est le matin plus élevée de quelques dixièmes de degré centigrade qu'elle ne l'est le soir, tandis qu'il est connu que généralement la température du soir est plus haute que celle du matin. Il me semblait aussi que dans ces mêmes salles il y avait relativement plus de guérisons imparfaites.

mais l'iritis consécutive avait produit une occlusion de la pupille. La perception quantitative de lumière était précise (elle reconnaît n° 1 du disque lumineux gradué) , la projection était juste dans toutes les directions, et la malade pouvait indiquer le nombre des mains qu'on lui présentait. Je crois, à cause de cela, que les chances d'une opération consécutive (iridectomie, et plus tard discision de la capsule) ne sont pas mauvaises pour cette malade, et je laisse à la volonté du lecteur de compter ou d'exclure ce cas, dont l'insuccès momentané n'est qu'en rapport indirect avec l'opération.

Je dois ajouter à cette malade une autre dont l'état des deux yeux ne présente qu'un résultat très-imparfait. Elisabeth Keim, âgée de trente-sept ans, très-maigre, pâle, infirme et disposée à des évanouissements, se présenta avec deux cataractes corticales molles qui ne montraient que quelques traces d'un noyau blanchâtre. Le s29 mai, l'œil gauche fut opéré. C'était une des premières opérations que je faisais avec ce procédé, et j'avais encore l'opinion erronée qu'il était possible d'opérer ces formes molles avec de larges crochets mousses. Un crochet de ce genre coupa la cataracte en travers ; il en fut de même de la curette de Critchett, que j'appliquai après. J'employai alors (au lieu de le faire dès le commencement) la manœuvre de glissement qui fut accompagnée de la sortie du corps vitré, car les parties du cristallin étaient dispersées, peut-être même la capsule postérieure était-elle déjà blessée. Enfin, je réussis à faire sortir complètement la substance corticale, mais seulement après avoir introduit trois fois de petites curettes dans le corps vitré rompu. Cette opération très-anormale ne fut pas suivie de gué-

rison irrégulière de la plaie, ni d'iritis, mais d'une infiltration du corps vitré accompagnée de chémosis séreux. A l'éclairage oblique, on voyait facilement les masses jaunâtres dans la partie antérieure du corps vitré. Au début, la faculté visuelle était aussi presque abolie, de sorte que la malade, après deux semaines, voyait à peine les mouvements dune main (1). Après ce temps, le corps vitré s'éclaircit peu à peu, et la force visuelle, selon toute probabilité, serait devenue satisfaisante, si, à partir de la quatrième semaine, le champ pupillaire n'eût pas été masqué par une iridophakite lente venant s'ajouter à l'affection du corps vitré. Six semaines après l'opération, la malade ne comptait les doigts qu'à quatre pieds de distance; la consistance du globe et le champ visuel étaient à l'état normal. Cette diminution de force visuelle s'explique par les opacités pupillaires, de sorte qu'on peut supposer que l'affection du corps vitré n'a laissé que des traces légères, et qu'on peut attendre d'une opération consécutive une vision meilleure. — L'œil droit fut opéré le 26 juillet, lorsque je connaissais déjà mieux le mécanisme du procédé, et la cataracte sortit pendant la manœuvre de glissement, appliquée cette fois dès le

(1) La projection d'une bougie présentée à cette malade était au com^ mencement très-peu distincte ; dans quelques directions même, elle était complètement défectueuse. Il est probable que ce symptôme était dû en grande partie à la diffusion très-forte de lumière produite par l'infiltration du corps vitré. Ce symptôme ne paraît pas dépendre d'une insensibilité temporaire de certaines parties de la rétine, car j'ai trouvé, dans quelques cas analogues d'infiltration du corps vitré après blessure, les phosphènes tout à fait comme à l'état normal. Si l'affection se communiquait du corps vitré à la rétine, les couches internes des tubes nerveux ne pourraient pas rester libres, et par conséquent les phosphènes devraient être interrompus. Le trouble de projection dans l'infiltration du corps vitré est en effet un symptôme, d'importance grave, mais il n'exclut pas un rétablissement complet.

début, de la manière la plus légère et la plus parfaite. L'opération pouvait être considérée comme une opération modèle. Malgré cela, il se développa une iritis très-vive, et, quoique les circonstances eussent été plus favorables pour cet œil que pour l'œil gauche, une opération consécutive sera nécessaire pour améliorer la force visuelle (la malade ne commençait à compter les doigts que vers la fin de la seconde semaine). Je crois que dans ce cas nous avons à accuser l'état général de la santé comme cause de l'imperfection de la guérison (1),

(1) Je suis étonné que des confrères expérimentés continuent à douter de ces influences. Si je prétends que la constitution décrépite est une des principales causes îles mauvaises guérisons. je ne nie pas que les altérations matérielles des vaisseaux et du tissu de l'œil, peut-être même des particularités de la cataracte, De tonnent, pour la plus grande partie, l'intermédiaire entre cette cause générale et ce qui se passe pendant la guérison. Mais quanti même nous voudrions reconnaître dans ces altérations locales préexistantes (et malheureusement encore peu connues), chez les individus pris de marasme, la cause des mauvaises tendances pendant la guérison, il est mis hors de doute par de nombreux faits cliniques que les affections, et par conséquent aussi les plaies «le la cornée, sont soumises aux influences île la nutrition et de l'innervation, On a ohserve que l'état général influence quelques opérations et n'agit pas sur d'autres ; cela ne doit pas plus nous étonner que les faits analogues pour des blessures à. la surface du corps. La guérison d'une petite blessure insignifiante est certainement plus indépendante de l'état général de santé qu'une blessure plus étendue dont la guérison exige un concours plus prononcé des forces générales du corps. En conséquence, nos études doivent a\oir pour but de modifier les opérations de manière que les guérisons deviennent toujours plus indépendantes de l'état de santé. — On revient toujours a l'argument que L'influence générale devrait se faire sentir dans les deux yeux, tandis qu'il arrive fréquemment, dans les cas de marasme, que la guérison après I extraction à lambeau réussit parfaitement dans un œil, et ne s'opère pas dans l'autre. Il ne résulte pas autre chose de ce fait incontestable, que la proposition connue : la cause générale est excitée ou abattue par la présence de conditions locales. Abstraction faite de ce que la cataracte ne se montre que rarement dans les deux yeux sous une forme identique et dans la même phase, les altérations produites par le marasme ne sont jamais régulièrement partagées par tous les organes et même également par les deux parties du corps. Il correspond parfaitement avec mes observations de supposer pour l'œil, dans lequel la cataracte s'est montrée le plus tard, le moindre degré de marasme. En effet, la guérison est, toutes choses égales, plus favorable dans cet œil (pie dans celui qui le premier avait été atteint de la cataracte. Comme je l'ai déjà dit dans une autre

occasion.

Le troisième cas de guérison imparfaite s'est présenté chez une femme âgée de soixante-sept ans, excessivement timide et souffrant de troubles gastriques (van der Berg, opérée le 29 mai). La cataracte dure était sortie complètement à la première traction avec le crochet. Il se montrait — la malade était narcotisée — un collapsus extrême de la cornée, ainsi qu'un peu d'hémorrhagie {ex vacuo) dans la chambre antérieure. Le second jour, une opacité assez forte (jaune, couleur de pus) se montrait dans les couches profondes delà cornée, le long de la pupille artificielle, et en même temps une iritis se produisait. Après la guérison de cette affection (la malade quitta l'hôpital après cinq semaines) , la cornée était tout à fait transparente ; la pupille cependant était tellement couverte d'exsudations iriennes, que la malade pouvait compter avec -f 3 J les doigts à dix pieds seulement, et déchiffrait péniblement avec + 2 n° 15 (Jaeger). Quoiqu'on puisse s'attendre à une amélioration successive, il est probable que pour obtenir une bonne vision, une opération ultérieure sera nécessaire. L'orientation est d'ailleurs parfaitement libre, et je ne crois pas que la malade, très-timide, se décide à cette seconde opération.

Enfin, j'ai à mentionner parmi les cas imparfaitement guéris une femme âgée de quarante-six ans (Caroline Merker), que j'ai opérée des deux yeux le 19 juin. Les deux cataractes étaient molles, et, comme chez la femme Keim, avec une indication très-faible d'un noyau blanchâtre. A droite, j'essayai d'abord le crochet, qui coupa le cristallin en travers, et j'employai alors immédiatement la manœuvre de glissement. A l'aide de celle-ci, le cristallin sortit, mais l'expulsion des masses corticales fut excessivement péni-

ble, et un petit fragment qui était fortement déplacé fut laissé dans l'œil. Je présume que c'est l'introduction, évidemment inutile, du crochet qui avait causé cette difficulté, car à gauche, où la cataracte avait le même aspect et où j'employai immédiatement la manœuvre de glissement, toute la cataracte sortit facilement et complètement. La guérison de ce dernier œil fut tout à fait normale; à droite, au contraire, une opacité jaunâtre de l'épithélium capsulaire se développa autour du fragment de corticale resté dans l'œil, et une iritis circonscrite se montra. Après la guérison de ces affections, le champ pupillaire était en grande partie masqué par une cataracte secondaire, qui, quoique mince, gêna la vue d'une manière assez sensible pour réclamer une opération ultérieure.

Voilà les cinq cas (sur quatre malades) dans lesquels le résultat doit être complété par une seconde opération. Cependant tous, sauf l'œil de la femme Beneke, jouissaient déjà d'une certaine vision qualitative.

Si nous montons maintenant l'échelle selon l'étendue des forces visuelles obtenues, j'aurai à mentionner un malade âgé de soixante-dix ans (Garl Zittelmann, opéré le 2(5juin), chezlequel, probablementà cause d'une manœuvre inexacte du crochet, le cristallin dévia sur le côté, et fut extrait après au moyen de la curette, avec prolapsus du corps vitré, tandis qu'une partie considérable de substance corticale restait dans l'œil. La guérison de la plaie se fit normalement. Une légère irritation causée par le gonflement de la substance corticale passa dans la première semaine, mais le malade était, en quittant l'hôpital, encore tellement gêné par les restes de substance corticale et par de légers dépôts sous la capsule (il lisait, après quatre se-

raaines seulement, n° 15 deJaeger)que je trouve dans mon journal la note suivante : Apparemment la discision delà capsule sera indiquée plus tard. — Chez, un israélite de soixante-dix-huit ans (Pollakof, opéré le 12 juin), dont les deux yeux, excessivement enfoncés, montraient une cataracte deMorgagni mûre au moins depuis dix ans, il arriva que, malgré l'emploi du chloroforme, le malade ne put être narcotisé et se débattit avec violence ; le corps vitré faisait déjà prolapsus pendant que je coupais l'iris. J'aurais dû prendre, immédiatement après la discision de la capsule, une petite curette à traction, — qui devrait peutêtre être appliquée généralement pour les noyaux lisses des cataractes de Morgagni (voyez plus haut); — mais je fis encore un essai avec le crochet mousse : le noyau tourna vers le côté, et fut éloigné avec la curette introduite latéralement dans le corps vitré rompu. Sans aucun symptôme extérieur de réaction, il en résulta une infiltration assez remarquable et jaunâtre de la partie antérieure du corps vitré, que l'on pouvait très-bien constater à l'éclairage oblique, infiltration qui d'abord devait me donner de trèsgrandes inquiétudes. En effet, à la fin de la première semaine» la vue du malade faisait défaut au n° 16 du disque lumineux gradué, et la projection d'une flamme de bougie était très-peu exacte. Cependant il se produisit une amélioration progressive; après six semaines, le champ visuel était normal, et le malade lisait le n° 11 de Jaeger à quatre pouces de distance. L'ophthalmoscope montrait encore d'assez nombreuses opacités flottant dans Je corps vitré, j'espère qu'elles disparaîtront pour la plus grande partie. Toutefois le résultat final pourrait bien ne pas nous donner une force de vision complète, à cause

des résidus de l'infiltration dans le corps vitré ; et pour être tout à fait consciencieux, nous voulons compter cet œil, comme celui de Zittelmann, parmi les guérisons imparfaites.

Dans les 62 autres cas, le résultat de l'opération a été complètement satisfaisant. Il est vrai que deux fois la force visuelle n'arriva pas même à un quinzième de laforce normale, mais cet affaiblissement était causé par une coin» plication préexistante, et qui avait été diagnostiquée. La première fois (chez le malade Auguste Zwicker, âgé de soixante-dix ans) , il existait une atrophie de la choroïde de grande étendue au centre du fond de l'œil ; l'autre fois (chez le docteur Rich, âgé de trente ans), il s'agissait d'une affection ancienne du corps vitré. Je ne crois pas nécessaire de donner des indications plus exactes sur la force visuelle des différents cas, par la raison que beaucoup de malades quittaient Berlin après quinze jours, leur vision s'améliorant encore de jour en jour. A leur sortie, S varia entre 1/10 et 3/ù, selon l'âge des malades, et selon la transparence plus ou moins parfaite de la surface capsulaire interne . Les cas dans lesquels la force de vision était relativement faible, au-dessous de 1/6, qui étaient d'ailleurs peu nombreux, se rapportaient tous à des yeux qui s'amélioraient encore visiblement. Ceci fait présumer que tous ces yeux arriveront à la lecture facile d'une écriture fine, pourvu qu'il ne se forme pas dans la plaie capsulaire une substance hyaline, qui fournirait plus tard l'indication d'une discision de la capsule ; — éventualité que nous ne pouvons jamais exclure pour le futur, quoique nous en fassions abstraction dans la statistique usuelle enregistrée peu de temps après l'opération de la cataracte.

~!l EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

Les résultats d'ensemble sont donc les suivants : 62 fois un résultat parfait, 7 fois un résultat imparfait; dans aucun cas un insuccès complet.

Parmi les sept résultats imparfaits, six yeux jouissaient déjàd'une certaine force visuelle qui, dans deux cas, pourra se compléter spontanément; dans les quatre autres exigera sans doute une opération ultérieure ; dans le septième cas, iln'existe pour le moment que lemoindre degré de perception qualitative, mais il y a aussi des conditions favorables pour une opération ultérieure. Chez cette dernière malade, un coup donné par elle-même à un œil est la cause du peu de succès; dans quatre autres cas, c'est une anomalie de l'opération, et deux fois il faut en chercher la raison dans l'état général de la santé du malade.

J'ai noté, dans dix des cas réussis, des anomalies pendant l'opération (prolapsus du corps vitré, sortie trèspénible ou imparfaite de la substance corticale), d'où il résulte que ces anomalies, arrivées quatorze fois en tout, ne furent suivies que quatre fois d'un résultat imparfait. J'ai noté quatorze fois des circonstances extrêmement désavantageuses de la constitution; comme il n'y a que deux de ces cas parmi les sept succès imparfaits, il en résulte, relativement à l'extraction à lambeau, une dépendance moins grande de l'état général (4).

Si nous comparons ces résultats avec ceux de Fextrac-

(1) Si nous ne parlons pas des yeux, mais des individus, nous trouvons, parmi 54 opérés, chez 6 des résultats imparfaits (1/9); chez 14 dont l'état général était mauvais, 2 résultats imparfaits (1/7). Dans l'extraction à lambeau, la proportion analogue, au lieu d'être de 7 à 9, est de 1 à 2 ; car, en général, des résultats défectueux dans ma statistique se montrent en 17 pour 100 des cas, mais en revanche dans 33 pour 100 des individus qui avant l'opération furent désignés comme infirmes ou d'une constitution vicieuse.

tion par curette (parmi 118 opérations, 7 yeux perdus, h presque perdus, et 28 demi-succès qui exigeront probablement des opérations consécutives), ils me paraissent décidément beaucoup plus favorables, de sorte que nous pouvons nous prononcer sans hésitation pour le nouveau procédé. Je tire cette conclusion avec d'autant plus de raisons, que les extractions par curette ont été toutes faites pendant les saisons favorables, tandis que les opérations d'après mon procédé sont tombées dans des saisons moins bonnes ; et puis aussi parce que les première sont été exécutées dans une quantité relativement grande (1/3), tandis que les dernières n'ont été faites qu'en petit nombre (1/9) dans les chambres particulières.

Ma conviction était faite assez tôt dans cette affaire, moins par l'absence d'insuccès complets que par la manière dont s'opérait la guérison. J'ai déjà fait ressortir au commencement de ce travail qu'après les extractions par curette, il se montre, dans les premières semaines, à un observateur exact, des proliférations considérables de l'épithélium capsulaire ; fréquemment même des couches profondes de la cornée ou de l'épithélium de la membrane de Descemet. Les premières de ces proliférations surtout sont de grande importance : on voit dans le plan de la capsule une couche opaque d'un gris jaunâtre qui remplit les brèches dans la capsule. Il n'y a que les cas où il existait une couche épaisse de substance corticale molle qui font exception. 11 est vrai que ces proliférations peuvent disparaître et faire place à des interstices libres ; on obtient alors un succès complet. Souvent cependant elles deviennent le point de départ de cataractes capsulaires quand les lacunes restent comblées. Ces proliférations

DE i;rakh..

aussi, dans les cas de tendance à une mauvaise guérison, se changent en une masse purulente qui infecte plus ou moins le voisinage et même les bords de la plaie. Elles produisent ainsi une partie des insuccès complets dont une autre partie trouve son point de départ (la hauteur du lambeau n'étant déjà plus insignifiante) dans la suppuration du canal de la plaie, absolument comme cela arrive dans l'extraction à lambeau. Si l'on observe comparativement ceux qui ont été opérés par le procédé recommandé, on ne voit qu'une couche opaque très-mince dans la pupille, et l'on constate que les lacunes de la capsule restent vides d'une manière bien plus satisfaisante. Dans ces circonstances, on conçoit d'abord que les cataractes secondaires soient plus rares, puisque la prolifération cellulaire, même dans les cas de tendance à une mauvaise guérison, arrive moins facilement jusqu'à la suppuration infectante, et enfin que la vision gagne en force beaucoup plus rapidement.

Les défenseurs , même les plus ardents, de l'extraction à lambeau concéderont ( surtout pour les cataractes dures) que la force visuelle ne devient satisfaisante que dans la troisième ou la quatrième semaine ; ce n'est qu'à cette époque que disparaît l'irritation dont les produits remplissent les lacunes de la capsule. La durée moyenne du séjour à l'hôpital est en rapport avec ces circonstances : j'ai dit qu'elle était de dix-huit jours (pour notre climat) après l'extraction par curette. Je crois que dans le procédé recommandé, la durée ne sera que de douze jours, et je me propose de l'indiquer à l'avenir en me basant sur de plus grands chiffres. Pour expliquer ces différences favorables à mon procédé, je n'ai qu'à rap-

peler ce qui a été dit au début, que la sortie du cristallin est plus facile et que l'effet contondant des instruments est évité.

Il ne me reste que peu de mots à ajouter sur la marche de la guérison. Une légère infiltration et vascularisation du lambeau conjonctival disparaît après peu de jours, et souvent n'est que faiblement marquée. La guérison de la conjonctive s'opère (comme dans toutes les opérations conjonctivales) d'abord parla réunion adhésive de la surface sous-conjonctivale à l'épisclère. Cette réunion protège, pour ainsi dire, dans la première période de la guérison, la plaie scléro-cornéenne. La réunion indirecte des bords de la plaie conjonctivale est de moindre importance ; elle s'opère plus tard par une couche mince de granulations (extrêmement fines) qui conduisent à la formation d'une substance intermédiaire. Je n'ai jamais vu jusqu'ici une cicatrisation kystoïde, quoique toute l'incision tombe dans le bord sclérotical; ce qui me fournit une raison de plus pour supposer que cette cicatrice dans le glaucome ne doit pas être attribuée à la situation périphérique de la plaie, mais principalement à l'effet d'une pression intra-oculaire augmentée. En revanche, j'ai constaté dans quelques cas une tuméfaction modérée du bord sclérotical (donnant une nuance violette à travers la conjonctive), qui disparaissait dans la première semaine sans laisser de traces. La réaction de la cornée est généralement minime, de sorte que l'on voit, seulement dans les premiers jours et par l'examen le plus attentif, un nuage grisâtre dans la région voisine de la plaie , comme on l'aperçoit après la plupart des iridectomies. Dans d'autres cas, surtout après un collap-

sus de la cornée , on voit dans la partie supérieure de cette membrane, à l'éclairage oblique, des stries d'une faible nuance jaunâtre , d'une largeur d'à peu près un tiers de millimètre, rayonnant surtout dans les couches externes, et que je considère comme des canaux plasmatiques (tubes) distendus et remplis de matière lymphoïde. Leur présence, constatée souvent aussi après des opérations de glaucome, et qui n'est presque pas accompagnée de phénomènes d'irritation, se montre dans les premières douze heures après l'opération; elle se manifeste dans sa plus grande étendue le deuxième jour, et disparaît pendant la première semaine. Des infiltrations inflammatoires, dans le sens ordinaire, n'arrivent que très-exceptionnellement après les opérations normales. Je me rappelle particulièrement n'avoir vu que dans deux cas d'une opération anormale des opacités jaunâtres près de la surface interne de la cornée, surtout vis-à-vis de la pupille artificielle, ce qui n'est pas rare après l'opération par curette. D'ailleurs, ces opacités, si elles sont circonscrites, sont encore de nature assez bénigne, car, malgré leur aspect saturé et la complication de petits hypopyons, elles s'éclaircissent petit à petit.

Dans les cas où l'opération s'écarte essentiellement des prescriptions, il faudra s'attendre naturellement à des modifications dans la marche de la guérison. Déjà, quand la sortie des masses corticales par pression externe est trèspénible, comme cela arrive dans certains cas de cataractes trop mûres , une plus grande tendance se montre pour les proliférations dans les cellules capsulaires, et une suffusion grisâtre plus prononcée se fait voir dans la cornée près de la plaie. Cette tendance devient encore plus évi-

dente quand on a introduit de petites curettes pour faire sortir les masses corticales. Dans 7 cas, j'ai laissé dans l'œil de grands fragments de substance corticale: deux de ces cas comptent parmi les résultats imparfaits; dans l'un, il n'est pas certain si c'est cette circonstance, ou bien le prolapsus du corps vitré, qui a occasionné le mauvais résultat.

L'importance du prolapsus du corps vitré pour la marche de la guérison est essentiellement différente , s'il accompagne la sortie des dernières parties du cristallin, ou s'il a lieu quand les masses corticales ne sont pas encore tout à fait sorties, ou même avant la sortie du noyau cristallinien. Dans le premier cas, le pronostic ne souffrirait pas considérablement , à moins que l'humeur vitrée ne soit sortie en grande quantité, avec danger d'hémorrhagie interne. Parmi les 10 cas de prolapsus du corps vitré, il s'est fait h fois de cette manière. Tous ces cas guérirent favorablement ; cependant dans deux cas on pouvait encore , quatre semaines après l'opération , reconnaître dans le corps vitré des opacités légères en forme de stries qui disparaissaient pourtant à vue d'ceil et troublaient peu la force de la vision.

Quand le prolapsus a lieu pendant qu'il reste de la substance corticale dans l'œil, il est déjà de plus grande importance, car il rend l'expulsion de ces matières difficile ou même impossible. Quelquefois on y arrive avec patience et circonspection par de simples manœuvres de pression (voy. plus haut), et alors la guérison est également peu gênée. Ma^s dans d'autres cas ces manœuvres ne réussis" sent pas, et l'on se trouve dans l'alternative, ou de laisser des fragments de substance corticale, ou d'introduire des

curettes dans le corps vitré rompu. L'un et l'autre moyen a, comme je l'ai déjà dit, ses grands désavantages. S'il est déjà désagréable en général, de laisser ces fragments, leur mélange avec l'humeur vitrée a surtout un grand inconvénient. Les masses corticales en décomposition ont un effet irritant sur la substance du corps vitré, et provoquent son infiltration inflammatoire. Si nous éloignons ces fragments avec la curette , cet instrument produit un effet analogue et pas moins désastreux. Dans les deux circonstances, la disposition à des infiltrations du corps vitré est beaucoup plus grande qu'après le simple prolapsus. L'accident en question est arrivé trois fois : une fois l'humeur vitrée sortit avec le noyau du cristallin, et les masses corticales restèrent dans l'œil; deux fois le corps vitré ne sortit que dans le cinquième acte. Le premier cas (Zittelmann) se trouve parmi les succès imparfaits; dans les deux autres, une bonne force visuelle a suivi la guérison : pourtant, dans l'un d'eux, on pouvait encore, après six semaines, reconnaître des stries flottant dans le corps vitré.

Le prolapsus du corps vitré est surtout de grande importance, s'il a lieu pendant les premiers actes de l'opération, avant l'expulsion du noyau cristallinien. Les instruments dont on se sert alors, soit des érignes aiguës, soit de grandes curettes, se meuvent dans le corps vitré rompu , et les dangers de ces instruments que je viens de signaler sont encore augmentés parla dislocation du cristallin, circonstance qui empêche d'éviter une forte contusion de la surface postérieure de l'iris, avec autant de certitude que dans le cas où le cristallin se trouve dans sa position centrale. En même temps des

coup-d'œil rétrospectif. 81

fragments de substance corticale sont poussés derrière l'iris. L'accident en question fut noté trois fois : l'un de ces cas seulement conduisit à un résultat complet, mais permit d'observer quatre semaines encore après l'opération de légères opacités du corps vitré; les deux autres ont été notés et leur marche succinctement décrite parmi les résultats imparfaits ( Pollakofï , — œil gauche de madame Keim).

Coup d'oeil rétrospectif sur quelques circonstances du procédé. — Modifications qui pourraient avoir lieu.

Quoique pour l'incision je sois parti du principe d'une plaie aussi linéaire que possible, le mode auquel je suis arrivé a amené en même temps une situation très-péri- ■phérique de l'incision ; non-seulement la parlie superficielle du canal de la plaie, mais presque tout le canal, sauf sa partie profonde, tombe dans la sclérotique ( voy. fîg. k ) . Je suis complètement de l'avis de Jacobson, et je reconnais décidément le mérite qu'il a eu en appliquant le premier à l'extraction le principe : que les plaies périphériques ont un caractère moins dangereux que celles faites dans la continuité de la cornée. Nous pouvons, en effet, suivre manifestement cette proposition sur les observations de blessures et d'opérations. Nous voyons, surtout dans les cas où la plaie tombe principalement dans le bord sclérotical, une torpeur des lèvres de la plaie bien conforme à notre but, c'est-à-dire une disposition

peu prononcée à des proliférations cellulaires tumultueuses, et contagieuses pour le voisinage. Pendant longtemps même les lèvres de ces plaies périphériques peuvent rester séparées sans qu'une vive prolifération ait lieu. Je veux citer comme exemple un cas auquel j'ai déjà fait allusion dans le courant de ce travail.

M. Behrend, âgé de soixante- quatre ans, fut opéré du côté droit. Tout le cristallin sortit facilement et normalement, mais je m'aperçus après l'opération que le lambeau conjonctival était un peu bombé le long de la plaie, et en le soulevant, je constatai que les lèvres de la plaie scléroticale étaient écartées l'une de l'autre presque d'un millimètre, et que même la membrane hyaloïde se présentait dans cette fente par une surface demi-cylindrique. En outre, l'œil était relativement plus mou qu'à l'ordinaire après l'opération. Selon les règles habituelles, j'aurais dû ponctionner la membrane hyaloïde pour obtenir l'étranglement du corps vitré prolabé, et par cela une meilleure coaptation de la plaie. Mais, dans la crainte de voir sortir tumultueusement l'humeur vitrée, vu la forte tension de l'œil , et aussi dans l'intérêt de l'expérience, je laissai la chose dans le statu quo, et j'appliquai le bandage compressif.

Pendant les jours suivants, je n'eus qu'à constater le déplacement inusité du lambeau conjonctival, qui ordinairement se pose d'une manière parfaitement unie sur la plaie et la couvre ; dans notre cas, il fut repoussé par la membrane hyaloïde et replié vers le bord de la cornée : la plaie même resta complètement inerte, et il n'y eut pas de réaction. J'aurais pu peut-être laisser subsister ainsi les choses encore plus longtemps, mais la distance qui se

coup d'œil rétrospectif. 83

trouvait entre les lèvres de la plaie augmentait plutôt, qu'elle ne diminuait, et il était évident que, dans ce cas, la guérison ne pouvait se faire que par la rupture spontanée de la membrane hyaloïde ou par une formation cicatricielle assez étendue, et certainement très-longue du côté des bords de la sclérotique. Par cette raison, je me décidai, le quatrième jour, à faire une petite ponction de la membrane hyaloïde ; je pus alors user de ce moyen sans aucune inquiétude, car, pendant les premiers jours, l'œil s'était tout à fait remis de l'opération et avait perdu en grande partie sa tension exagérée, résultat probable d'une irritation passagère des nerfs vasculo-moteurs et sécréteurs. Quelques gouttes d'humeur vitrée s'écoulaient doucement, et la guérison s'opérait dans des conditions si excellentes, que le malade, après quinze jours, pouvait être renvoyé avec S plus d'un quart (avec plus del/A d'acuité de vision).

La réaction si peu remarquable des bords d'une plaie tellement périphérique a aussi pour résultat que l'irritation des parties voisines de la cornée, de l'iris et dos cellules capsulaires, est relativement légère, du moins autant qu'elle trouve sa cause dans le canal de la plaie.

Après la situation périphérique de la plaie, je reviens encore une fois sur sa position sons-conjonctivale. On sait que M. Desmarres a, le premier, recommandé la formation d'un lambeau conjonctival pour l'extraction ordinaire à lambeau. Je ne peux que donner mon assentiment au principe de cette recommandation, mais je crois que pour l'extraction usuelle à lambeau, il ne peut être réalisé que d'une manière imparfaite. En effet, on peut, dans cette opération, former seulement un bout étroit et

Sh EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

assez pointu correspondant au sommet du lambeau. Un tel lambeau conjonctival ne peut recouvrir qu'une petite partie de la plaie ; en outre, la prompte réunion des surfaces conjonctivales et épisclérales que nous désirons, devient d'autant plus incertaine, que la forme plus étroite du lambeau le dispose à se froncer et à se rouler. Dans le mode opératoire de M. Jacobson, le lambeau conjonctival joue déjà un rôle plus important, quoique peu constanten degré. Dans le procédé recommandé, le principe sous-conjonctival se fait valoir, selon moi, d'une manière beaucoup plus parfaite. La couverture formée par la conjonctive ne se rétrécit plus vers son bout, mais elle protège la plaie d'une manière très-efficace, puisque sa largeur dépasse même de beaucoup celle de l'incision scléro-cornéenne. Dans les premières heures après l'opération, aussitôt que la partie conjonctivale qui nous intéresse ici subit une légère tuméfaction vasculaire et séreuse, la couverture s'étend sur la couche épisclérale par la douce tension de ses ponts latéraux. Nous pouvions observer cette tendance à s'unir et à s'adapter d'une manière très-satisfaisante, même dans les cas où, immédiatement après l'opération, les parties semblaient se rouler. Si l'on ajoute à cette extension latérale l'effet d'un bandage compressif, toutes les conditions sont alors réunies pour amener une adhésion rapide de la surface conjonctivale inférieure avec l'épisclère, et pour procurer à la guérison de la plaie sclérocornéenne tous les avantages d'une guérison sous-conjonctivale. Nous sommes obligé de reconnaître dans ces conditions, à part la forme linéaire et la situation périphérique de la plaie, un avantage remarquable de notre procédé d'incision.

coup d'œil rétrospectif. 85

Il a été suffisamment établi dans les différents travaux sur ce sujet que, dans l'opération de cataracte, le coloboma en haut offre des avantages très-réels sur celui qui tomba vis-à-vis de l'ouverture de la fente palpébrale. Cependant, bien que je croie ces avantages assez décisifs pour exécuter généralement, à cause d'eux, l'opération dans la direction relativement incommode en haut, je ne peux concéder que les inconvénients de Y excision de Viris ainsi faite soient nuls, comparés à l'effet d'une pupille centrale de forme normale. D'abord, une partie de la pupille artificielle, même quand cette pupille n'est pas très-large, tombe, lorsque les paupières sont largement ouvertes, dans la fente palpébrale ; elle produit alors, du moins en partie , les inconvénients optiques que nous attribuons généralement à l'agrandissement de la pupille dans des yeux sans cristallin. Nous devons aussi admettre, si nous ne voulons pas cacher les revers de notre procédé, que la forme et la grandeur de la pupille ne sont, dans quelques cas, pas aussi favorables que les conditions optiques le font désirer. Nous ne sommes pas complètement maître de choisir cette forme , à cause de la nécessité d'exciser toute la partie de l'iris qui fait prolapsus ; et la grandeur de cette partie dépend de circonstances qu'on ne peut prévoir, parce qu'elles sont influencées par les variations de la pression intra-oculaire par l'effet des muscles et par l'élasticité de l'iris. Si nous obtenons une forme de la pupille comme fig. 9, les inconvénients (l'éblouissement plus fort et la vision excentrique moins précise pendant l'usage des verres à cataracte) seront à peine remarquables, si l'individu opéré n'ouvre pas démesurément les paupières, comme nous le voyons

chez des yeux proéminents. Les formes de pupille comme ligure 10, qui, par leur nombre, forment la règle, au-

Fig. 9. — Forme de la pupille (1 ). Fig. 10. — Forme de la pupille.

ront déjà un peu plus d'influence sur la vision. Mais cette influence ne peut surtout pas être oubliée, quand la pupille est formée comme dans les figures 11 et 12. Il est vrai que je n'ai vu cette dernière forme (fig. 12) que deux fois :

Fig. 11. — Forme de la pupille. Fig. 12. — Forme de la pupille.

il semblait que dans l'un de ces cas, elle était produite par l'enclavement d'un lambeau d'iris resté dans la plaie; dans l'autre, elle était causée par le prolapsus du corps vitré. La forme définitive de la pupille dépend d'ailleurs d'une manière essentielle des circonstances qui se présentent après l'opération: plus l'irritation est faible, plus le sphincter reste dans sa position naturelle. Si l'on a laissé dans la plaie une très-petite partie de l'iris, la rentrée ou l'expulsion de cette portion dépendra des mêmes conditions déjà citées pour la grandeur de la hernie irienne pendant l'opération ; mais , en outre , l'influence que cette portion enclavée de l'iris exerce sur la forme de la pupille est déterminée par l'irritation qui s'y développe

(1) Les deux petites lignes verticales indiquent dans les figures les limites du sphincter.

coup d'œil rétrospectif. 87

pendant la première époque de la guérison, où l'adhérence de la petite hernie avec les bords de la plaie n'est pas encore consolidée. Si une forte infiltration parenchymateuse de l'iris a lieu dans le canal de la plaie et dans son voisinage, la dislocation de la pupille, produite par la rétraction consécutive du tissu, sera beaucoup plus remarquable. Dans un grand nombre de ces cas, il se produit aussi des adhérences avec le sac capsulaire, lesquelles exercent de l'influence sur la forme ultérieure et sur la situation de la pupille. En général, j'ai observé que , dans notre procédé, les grands déplacements de la pupille vers la plaie sont bien plus rares qu'après l'extraction par curette, circonstance qui est également en rapport avec la réaction moins forte. Il est connu qu'il arrive fréquemment, après des iridectomies exécutées avec ou sans extraction du cristallin, que, dans les premiers jours, les coins du sphincter adhèrent légèrement à la capsule. Gela arrivera presque toujours quand , immédiatement après l'opération, ces coins présenteront la forme d'angles saillants. Si l'on conservait avec intention cette adhérence (en s' abstenant de l'emploi des mydriatîques), qui souvent disparaît spontanément, ou si l'on en avorisait la production par l'emploi des myotiques, on obtiendrait des formes pupillaires comme figure 13, qui, il

FlG. 13. — Forme de la pupille.

est vrai, auraient des avantages optiques par rapport à la position de la paupière supérieure. Cependant on ne pour-

rait conseiller un tel procédé, car la pureté de la guérison et l'absence de toute irritabilité anormale (due à des synéchies) de l'œil opéré sont des motifs trop puissants pour les sacrifier à une différence peu importante dans la forme pupillaire.

En considérant les inconvénients, quoique peu graves, d'une excision de l'iris en haut, il est tout naturel de se demander si l'on ne peut pas éloigner le cristallin sans excision de l'iris, aussi bien dans le procédé prescrit que dans l'extraction à lambeau. Si l'on pouvait, sans danger, éviter cette excision, on ferait naturellement l'opération en bas, ce qui est beaucoup plus facile que de la faire en haut. Quoique je n'aie pas expérimenté jusqu'à présent une telle pratique, je suis pourtant fortement disposé à la déconseiller; car, accordé même que le cristallin sortirait de notre plaie dans beaucoup de cas sans contusionner l'iris d'une manière excessive, la situation périphérique de l'incision me paraît pourtant produire une disposition trop grande au prolapsus consécutif de l'iris, pour ne pas courir ce risque en s'abstenant de faire l'iridectomie.

Il serait plutôt admissible d'exécuter le procédé avec l'iridectomie en bas chez les individus pour lesquels la finesse de la vision excentrique et la facilité de s'orienter ne sont pas d'une grande importance, comme cela arrive pour une bonne partie des vieillards reçus à l'hôpital. Cette manière d'opérer sera certainement beaucoup plus facile ; on aura moins besoin de chloroforme pour les malades agités ; le prolapsus du corps vitré sera probablement moins fréquent, car la fixation de l'œil produira une pression moins grande. Les inconvénients du coloboma en bas perdent d'importance, quand la fente pal-

coup d'œil rétrospectif. 89

pébrale est étroite, et la paupière inférieure relativement élevée. Dans ces cas, l'opération en haut présente justement les plus grandes difficultés. Il est probable que la guérison de la plaie en bas sera également favorable, si nous voulons baser notre jugement sur l'analogie avec d'autres opérations. Jusqu'ici je n'ai jamais exécuté l'incision en bas, mais je l'essayerai à l'avenir dans les conditions exceptionnelles que j'ai indiquées.

Enfin je dois encore m'occuper ici de la question suivante : Est-il convenable de faire ïiridectomie quelque temps avant l'extraction? J'ai déjà discuté cette question autrefois pour l'extraction à lambeau, et je suis arrivé au principe que d'un côté il vaut mieux faire l'iridectomie en même temps que de la faire peu de temps (une ou deux semaines) auparavant ; mais que la meilleure pratique de toutes consistait à exécuter l'iridectomie longtemps (au moins huit semaines) avant l'extraction. Dans notre procédé, je regretterais au contraire la manière d'opérer à deux temps. L'avantage d'une iridectomie faite d'avance consiste surtout dans la cicatrisation complète des bords de la pupille artificielle au moment de la seconde opération; ces bords seront alors moins disposés aux épanchements de sang et aux irritations inflammatoires que ceux que présente un coloboma récent. Probablement il arrivera souvent, dans notre procédé, que la largeur du morceau excisé préalablement ne correspondra pas avec la largeur de celui qui fait prolapsus après l'incision; on serait alors obligé d'exciser encore les deux côtés pour ne pas laisser un étranglement. Ce risque n'a pas lieu dans l'extraction à lambeau, parce que le bord périphérique de la cornée, qui est d'une largeur assez

prononcée vers la plaie interne, empêche le prolapsus, ou rend la réduction très-facile. Or, si, après l'incision, il faut complémenter l'excision de l'iris vers les deux côtés, l'avantage de l'opération à deux temps n'existe plus, parce que l'iris aura alors des bords fraîchement coupés, absolument comme si nous avions fait toute l'opération au même moment. Abstraction faite de cette considération, une division de l'opération en deux actes, toujours ennuyeuse, ne nous semblerait pas même répondre à l'innocuité relative de notre procédé.

Si donc on ne peut recommander de faire en haut l'iridectomie nécessaire pour l'extraction , comme une opération préparatoire, il peut pourtant paraître convenable, dans de certaines conditions, de faire préalablement une iridectomie en bas. L'opération ultérieure exécutée selon les règles de l'art, on obtient une pupille de la forme indiquée parla figure 14. Les bords du coloboma

Fig. 14. — Forme de la pupille.

inférieur, après un intervalle de six à huit semaines, sont complètement cicatrisés au moment de la seconde opération. On comprend facilement que ces pupilles ont tous les inconvénients optiques du coloboma inférieur, et en outre ceux de l'iridectomie en haut; mais elles ont aussi l'avantage de prévenir les affections de l'iris plus que toute autre forme (1), plus même que les pupilles très-larges

(1) Pour les mêmes motifs, j'ai employé quelquefois cette forme pupillaire dans les formes opiniâtres d'iritis ou d'irido-choroïdites, lorsqu'une

COUP D'CEIL RÉTROSI'LCTIF. 9L

(confluentes), obtenues par plusieurs excisions pratiquées successivement l'une à côlé de l'autre. 11 est probable que l'influence salutaire (prophylactique) de ces pupilles résulte de la détension complète du sphincter, produite par l'excision de deux parties diamétralement opposées. Une pupille de cette forme est aussi moins active que toute autre, sous les incitations de la lumière, des muscles et de l'accommodation. On voit bien le sphincter ( qui se trouve dans la figure entre les deux traits ) se contracter, mais sans qu'il se produise dans la forme de la pupille une autre altération qu'un redressement un peu plus précis de ses deux contours. Je me suis servi assez fréquemment de cette forme pupillaire dans mon procédé primitif d'extraction linéaire modifiée, et, plus tard aussi, dans l'extraction par curette, pour les cas où le danger d'une réaction irienne me semblait surtout menaçant: par exemple, dans les cataractes diabétiques relativement dures, ou quand il y avait des pupilles qui se dilataient d'une manière imparfaite, dans les cas de synéchics postérieures, ou enfin dans les cas de cataractes parfaitement dures et trop mûres. Pour mon procédé actuel, où le danger de réaction irienne est bien moins grand , la formalion de ces pupilles toujours difformes ne pourrait être admise que dans les cas de larges synéchies postérieures, comme suite d'iritis, dans des complications avec choroïdite chronique, et dans certains cas de cataracte diabétique. L'opération même, surtout la juste direction du crochet, devient plus facile par l'espace pupillaire qui

iridectomie ne sufût pas. Critchett, de son coté, cl indépendamment de moi, a employé le même procédé, comme il m'en a informé pendant l'automne de 1804.

I>K GRAEFL. 7

s'étend jusqu'au bord opposé du cristallin. Je ne peux que répéter ici le conseil de faire la première iridectomie six semaines au moins avant l'opération de la cataracte. On pourrait peut-être faire la première iridectomie en haut et l'opération principale en bas; il en résulterait pourtant ce petit inconvénient : le coloboma le plus large sera le coloboma inférieur qui tombe dans l'ouverture des paupières*

^'alessr «Su procédé comparé à l'extraction à lambeau et à l'extraction linéaire simple. — dénomination du procédé.

Quand l'usage d'une opération est basé sur une étude approfondie, et que ses succès ont été constatés par des expériences nombreuses, comme cela a eu lieu pour l'extraction à lambeau, il faut toujours considérer comme une entreprise hasardeuse de vouloir remplacer cette opération par une nouvelle méthode que l'expérience n'a pas encore consacrée. S'il n'arrivait pas quelquefois que l'extraction à lambeau la plus normale soit suivie d'étals dan» gereux et même délétères, il n'y aurait pas de raison pour chercher un autre procédé, vu les résultats modèles que l'extraction à lambeau donne dans la grande majorité des cas. Mais, d'un autre côté, l'éventualité de tels accidents pour le malade et pour le médecin, de l'autre* les peines que donne à tous deux le traitement consécutif, fournissent des motifs suffisants pour s'efforcer de trouver un chemin plus sur et plus commode encore.

VALEUR du procéd;:. 93

J'ai déjà mentionné plus haut que l'extraction par curette est une méthode qui peut servir dans beaucoup de circonstances; elle a même, pour quelques formes de cataracte, des avantages incontestables sur l'extraction à lambeau ; mais j'ai dit aussi qu'elle ne peut la remplacer généralement. Si nous devons faire maintenant une critique comparative du nouveau procédé et de l'extraction à lambeau, il faut user delà plus grande précaution, à cause du petit nombre de cas observés. Bien que nous croyions fermement que l'incision recommandée a des avantages réels sur celles usitées jusqu'ici pour l'extraction par , curette qu'elle est appelée à remplacer, nous pensons qu'il est préférable de différer un jugement aussi général par rapport à l'extraction à lambeau. Si à l'avenir les résultats se montraient aussi favorables que dans les 69 cas observés jusqu'ici, alors ce jugement paraîtrait motivé. Cependant, si, en continuant les expériences, la proportion numérique des résultats se modifiait, ce qui est tréspossible, il pourrait en résulter que le nouveau procédé, en donnant un résultat général égal , ou même encore un peu supérieur à l'extraction à lambeau, présenterait relativement plus de chances favorables pour certains groupes de cataractes, et moins pour d'autres. Dans cette supposition, l'extraction à lambeau partagerait les indications avec le procédé recommandé. Je n'ai d'ailleurs pas commencé ces études avec l'intention de remplacer l'extraction à lambeau, dont je reconnais profondément la perfection des résultats; mon but était d'étudier l'extraction linéaire, et d'ôter à cette opération les inconvénients qui jusqu'ici lui étaient adhérents. Je crois être arrivé à un résultat favorable; et même si favorable, que je dois con-

9/t EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

limier mes études comparatives avec l'extraction à lambeau , d'abord en général, et plus tard, peut-être, par troupes. Ceci renferme tout ce que je peux et ce que je veux dire pour le moment.

Deux circonstances ne peuvent être négligées dans cette comparaison. La première est l'iridectomie. J'ai établi dans le chapitre précédent que le coloboma exécuté en haut ne doit pas être considéré comme dépourvu de toute importance, et cette considération est en rapport avec la comparaison de l'extraction à lambeau. Même dans les cas où la pupille artificielle est complètement masquée par la paupière, la partie supérieure de l'espace pupillaire situé dans la fente palpébrale est plus échancrée que dans les petites pupilles centrales après l'extraction à lambeau; cette altération de la forme normale de la pupille rend les cercles de diffraction excentriques plus grands et plus difformes, si les malades se servent des verres à cataractes.

Voici maintenant la seconde circonstance. Si Ton emploie l'extraction linéaire modifiée que je recommande, dans un cas qui offre les conditions générales et locales les plus avantageuses pour l'extraction à lambeau (dans lesquelles, selon ma statistique, le pronostic est à peu près 93 pour 100 de succès complets, 5 pour 100 de demi-succès, et 2 pour 100 d'insuccès), des circonstances qu'on ne peut prévoir, surtout une pression exagérée de la part du malade, peuvent produire un prolapsus du corps vitré, et rendre ainsi la marche de la guérison anomale. S'il résultait un jour, d'une statistique établie sur de grands chiffres, la conviction réelle que, pour les cas, même les plus favorables à l'extraction à lambeau, les

chances étaient les mêmes dans les deux procédés, nous devrions sans aucun doute abandonner l'extraction à lambeau. Nous devrions alors l'abandonner pour le procédé recommandé, à cause de la grande simplicité et du peu de durée du traitement consécutif; à cause des libertés que nous pouvons accorder aux malades ; enfin, à cause de notre indépendance plus grande de l'état moral et de l'énergie des malades pendant la guérison. Toutes ces circonstances donnent à l'extraction linéaire modifiée un caractère plus agréable et moins inquiétant, pour ainsi dire.

Je veux ajouter ici une observation sur l'extraction linéaire simple. Bien que cette opération paraisse préférable pour les cataractes corticales molles du jeune âge, je l'ai pourtant presque abandonnée en faveur de l'extraction linéaire modifiée. En jetant un coup d'œil sur mes observations, j'ai à déplorer quelques cas malheureux qui, je crois, auraient été évités par l'iridectomie faite en même temps que l'extraction.

Mes collègues n'ignorent pas que l'iris fait souvent hernie pendant l'opération , quand on a fait une incision linéaire à 3//i - 1'" en dedans de la périphérie de la cornée , circonstance qui, si l'opérateur n'est pas suffisamment familiarisé avec la méthode, peut même être un obstacle à la continuation de la manœuvre. Si même on doit réussir, par la direction de l'érigne ou du kystitome, à tourner le prolapsus (c'est-à-dire à pénétrer dans la chambre antérieure, le long du bord interne de la plaie), sans léser en quoi que ce soit l'iris, et si après l'opération on arrive à réduire le prolapsus par de douces frictions à travers les paupières, nous voyons néanmoins quelque-

fois, surtout chez des malades agités et chez les enfants y> revenir l'étranglement pendant la première période de la guérison. Cet. étranglement est ici même plus dangereux qu'un prolapsus de l'iris après l'extraction à lambeau, justement parce que la plaie est petite et éloignée de la périphérie de la cornée. Il se produit facilement comme une strangulation de l'iris, puis l'infiltration jaune, et comme conséquence même une suppuration plus diffuse. L'excision consécutive de l'iris prolabé devient nécessaire quand ces circonstances surviennent, mais cette opération arrive souvent trop tard, et, dans tous les cas, elle n'empêche plus un résultat imparfait. Ces considérations, bien qu'elles ne se rapportent qu'à un petit nombre de cas, m'ont donné la conviction qu'il vaut mieux faire l'incision toujours à la périphérie de la cornée , la combiner avecl'iridectomie, et, par conséquent, opérer en haut. On trouvera peut-être une timidité exagérée dans cette manière d'opérer; mais il ne faut pas oublier que pour les jeunes gens atteints de cataractes molles, la prétention d'un succès infaillible est très-légitime ; qu'avec un peu de patience, la discision conduit aussi au but, et que chaque insuccès dans ces cas est un « vitium medich , ce que Ton ne peut dire pour les cataractes des vieillards. Il est indifférent de se servir, pour les cataractes entièrement molles et gonflées, du couteau lancéolaire ou du couteau étroit, puisque la cataracte sort facilement. Si l'on, veut employer le couteau étroit ( à contre-ponction), qui peut servir dans toutes les circonstances, on ne fait pas une incision aussi périphérique que je l'ai indiqué précédemment. On fait la ponction à peine au delà de la limite cornécnne,puis uneplaie externe de V" \j1 à peu près, et

Ton renonce au lambeau conjonctival. Le centre de la plaie externe est situé alors à 1/4 -1/2'" en deçà du bord cornéen. Il va sans dire que pour sortir le cristallin, on n'emploie que la pression externe (manœuvre de glissement) , sans entrer avec aucun instrument. Pour des enfants au-dessous de dix ans, j'ai l'habitude de ne faire à présent que la discision, ou la discision modifiée.

Je ne crois pas qu'une étude ultérieure du procédé décrit dans ce travail conduise à des modifications essentielles de l'incision, qui , dans sa forme actuelle, me parait combiner tous les avantages; peut-être qu'en con^ tinuant les études sur les différentes formes de cataractes on arrivera à préciser davantage les dimensions de la plaie et ses rapports avec le bord sclérotical. Mais il est bien plutôt possible que les instruments destinés à sortir le cristallin, surtout les crochets (1) pour les cataractes dures, subiront encore d'autres améliorations.

Je veux encore ajouter, en terminant, quelques mots sur le nom du procédé. Je conserve avec intention celui de a ['extraction linéaire modifiée », car je crois que la dénomination d'une méthode opératoire doit être fondée sur le principe de cette méthode, et non sur les circonstances accessoires. Le principe consiste ici dans la rna-

(1) J'ai reçu, il y a quelques jours, une comiflunication écrite de mon ami Adolphe Weber : il me fait savoir que, indépendamment île uns études, il a abandonné l'usage des curettes pour l'incision avec 16 couteau lancéolaiiv. Il se sert d'un crochet double qui empêche la déviation latérale du cristallin, sans offrir aucun danger pendant l'entrée, puisque les deux crochets ne sont pas placés l'un à côté de l'autre, mais l'unau-dessus de L'autre. Je ne doute pas que l'instrument ingénieux de Wehcr ne saisisse parfaitement le cristallin. Pour mon incision, on pourra généralement M' paj <!•, comme je l'ai déjà dit, d'instruments ai-us ; j'accepterai pourtant celui-ci sans hésiter, si l'expérience enlève la crainte qu'il n'exerce, outre la traction, une pression dangereuse d'arrière en avant,.

nière de faire Y incision et dans la combinaison avec Y iridectomie . La manœuvre expulsive qu'on emploie dans une méthode quelconque d'opérer la cataracte , qu'elle soit constituée par une simple pression externe ou par l'introduction d'un instrument tracteur, dépend, outre la consistance du cristallin, du degré de résistance qu'on trouve par la plaie. Moins il y a de résistance, moins on a besoin d'instruments, moins surtout de ceux qui embrassent et entraînent la cataracte d'une manière active. La pression externe suffît toujours pour les plaies béantes de l'extraction à lambeau; elle suffît assez souvent dans notre procédé, qui, pour une autre partie des cas, exige une légère traction. Dans l'incision par couteau lancéolaire, on a ordinairement besoin d'instruments qui saisissent le cristallin pour l'extraire. Or, puisque le concours d'un instrument et le choix de cet instrument dépendent essentiellement de la forme de la plaie, il ne nous paraît pas rationnel de baser sur l'instrument la dénomination du procédé. Nous nous trouverions même, pour notre procédé, dans un embarras insurmontable, car nous nous servons, selon les circonstances, de la pression externe seule, ou du crochet, ou, par exception, même des curettes. Nous serions donc obligé de nommer notre procédé, tantôt extraction par pression, tantôt extraction par crochet, tantôt extraction par curette.

Dans notre procédé, la manière de faire l'incision est résultée de l'idée que la plaie linéaire a la plus grande tendance à se fermer immédiatement ; cette qualité principale doit donc, en toute justice, donner son nom au procédé. La plus grande partie du canal de la plaie se

trouvant dans la sclérotique, on pourrait parler aussi d'extraction scléroticale, et désigner par ce nom la seconde qualité principale de l'incision, sa situation périphérique. Enfin on trouverait peut-être aussi des raisons pour le nom d'extraction sous-conjonctivale, nom auquel le procédé pourrait prétendre, du moins avec plus de droit qu'aucun autre. Cependant, d'après ce que j'en ai dit dans le chapitre précédent, la position périphérique et sous-conjonctivale de l'incision a, il est vrai, une importance réelle , mais qui ne vient pourtant qu'en seconde ou en troisième ligne après l'importance de la forme linéaire.

L'épithète « modifiée » a été déjà employée par moi dans l'extraction à lambeau et dans la discision pour désigner la combinaison de l'opération de la cataracte avecl'iridectomie ; ce mot a été tellement admis, qu'il peut servir aussi, dans notre procédé , pour désigner sa seconde qualité essentielle. L'expression « extraction linéaire modifiée » ne pourrait conduire à un malentendu que si elle était déjà usitée pour d'autres procédés. Mais comme je crois que ma méthode primitive, qui avait ce nom, est améliorée et remplacée par mon procédé actuel, et que d'ailleurs les auteurs ont donné des noms propres aux autres modifications de ce procédé primitif, la conservation du premier nom ne peut donner lieu à aucune erreur. Un malentendu serait seulement possible pour les cataractes molles du jeune âge, si on les opérait avec le couteau lancéolaire (selon les règles primitives), au lieu de faire l'incision avec le couteau étroit. Cependant j'ai déjà fait remarquer plus haut la différence si peu essentielle de l'alternative dans ces circonstances.

Histoire aes l'extraction linéaire.

Quand on s'est efforcé, par ses propres études, de contribuer au développement d'un sujet, c'est un besoin et un devoir de tourner ses regards vers le passé pour rechercher l'origine de nos connaissances, pour en suivre le développement, et pour rendre justice à ceux qui, avant nous, ont réfléchi sur le même sujet et en ont fait l'objet de leurs recherches. L'histoire de l'extraction linéaire a d'autant plus besoin d'une révision, qu'un manque d'exactitude dans l'étude des sources a causé des erreurs fondamentales : quelques auteurs ont obtenu des honneurs immérités, d'autres ont été privés de ceux qui leur appar? tiennent à bon droit. Les courtes observations qui précèdent mon premier travail (1) ne sont pas exemptes de ce reproche. Sperino se trompe aussi en disant dans un travail qui traite ce sujet (2) , que Wardrop a fait d'une section transversale droite une méthode pour l'opération de cataracte; il dit encore que Friedrich von Jaeger (3) fait sortir des cataractes par des extractions linéaires, tandis qu'il est connu que celui-ci n'employait son extraction « partielle » que pour des cataractes capsulaires et pour des rudiments de cristallin.

Chez M. Follin, il ne s'agit pas seulement de quelques

(1) Voy. Archiv. fur Ophthalmologie, vol. I, 2, p. 219.

(2) Voy. Annales d'oculistique, t. XXXIX,- p. 90.

(3) M. Sperino dit de Jaeger : « Il pratiquait l'incision de la cornée au moyen d'une lancette ; puis il introduisait par cette incision une pincé ou une érigne, avec laquelle il enlevait la cataracte. »

HISTOIRE Dl<: L'EXTRACTION LINÉAIRE. 101

erreurs, mais d'une fausse interprétation du sujet. Il dit dans la Société de chirurgie (!) : « Quoique, selon moi, l'extraction doive devenir la méthode générale du traite-? ment de la cataracte, je suis prêt à reconnaître qu'un grand lambeau comprenant la moitié de la cornée, est exposé à des accidents graves qui compromettent assez souvent la réussite del'opération. Aussi, depuis longtemps, les chirurgiens ont été préoccupés de l'idée de rétrécir ce lambeau. C'était là la pensée de Pourfour du Petit, de Saint-Yves, de Palucci, de Wardrop et de Gibson. Dans ces dernières années, on est revenu à ces idées avec une persévérance plus grande, et ainsi s'est peu à peu constituée la méthode de « l'extraction linéaire (2). »

Aucun des auteurs nommés, sauf Gibson peut-être, n'a eu l'idée que M. Follin attribue à tous. Les opérations de Saint-Yves et de Pourfour du Petit ont été faites dans les premières vingt années du siècle dernier. Le lambeau n'a été introduit en France par Daviel que vers le milieu du même siècle; il est donc évident que Saint-Yves et Pourfour du Petit ne peuvent avoir eu l'idée d'améliorer la méthode d'extraction à lambeau. On aurait pu attribuer cette idée à Palucci, mais ses raisons de substituer à l'inci sion usitée une incision moins courbe (non pas une incision linéaire) étaient tout autres. AYardrop a acquis, pro-

(i) Gazette des hôpitaux du 3 sept. 1864.

(2) Dans le même discoure, Al. Follin attribue la combinaison metbodique de lïridectomic avec l'extraction linéaire à M. Schul'tct à M. Mooren. M. Follin prétend que l'iridectoraie a été faite par M. Scluift, immédiatement avant l'extraction ; par .M. Mooren, quinze jours avant l'extraction. Puisque les mérites de M. Sebuft n'ont rien à faire avec l'introduction de L'iridectomie, et que ceux de M. Mooren n'ont rien de commun a\t te L'extractiou linéaire, il s'agit d'un acte de fusion fait par le cbiruiv fpen français, dans lequel le nom de l'auteur de L'extraction linéaire 1110 difiée lui a échappé.

bablement par des malentendus de langue, la réputation d'avoir exécuté une incision linéaire. Cette réputation était tellement répandue, que, pour mon premier travail, j'ai cru inutile de remonter à la source. Gibson enfin a, il est vrai, de grands mérites pour l'extraction linéaire : il s'est prononcé plusieurs fois dans son ouvrage sur les avantages des petites incisions comparées au lambeau. Cependant ce n'est pas cette idée qui formait le point de départ de son procédé ; c'était plutôt la considération des dangers et la longue durée du traitement après la discision.

Pour prouver ces assertions et pour faire ressortir au moins les points éminents dans l'histoire de notre sujet, je donnerai l'exposé suivant.

L'extraction était inconnue comme méthode (i), lorsqu'en 1707, Charles de Saint-Yves fit, en présence de Méry, l'extraction d'une cataracte crétacée, à ce qu'il paraît, et qui était tombée spontanément dans la chambre antérieure. 11 fit l'incision au-dessous du centre de la pupille en ponctionnant d'abord avec une lancette ; puis il

(1) Il est vrai que les propositions et les essais d'extraction n'ont pas manqué parmi les chirurgiens du xvne siècle, abstraction faite des médecins de l'antiquité, du moyen âge, et en dehors des dates peu sûres que nous possédons sur quelques empiriques.

Johann Conrad Freytag, qui est généralement mentionné comme prédécesseur de Daviel, a fait déjà sans doute des extractions à Zurich, à la fin du xvne siècle, comme il résulte du rapport de son fils (Dissertatio de cataracta quam prœside Joh. Boeclero tuebatur Joh. Enricus Freytag, 1721 (Haller, Disput. chirurg., t. H), et aussi des notes de Murait (Joh. v. Murait, Schriften von der Wundarznei, 1711,Basel). Cependant Freytag ne dit rien d'une incision faite dans le but de l'extraction. Il paraît avoir simplement introduit son érigne à cataracte (acus hamata) par la petite plaie; scléroticale due à l'aiguille d'abaissement, puisqu'il la nomme angustum foramen, et qu'il procède, après un essai infructueux: d'abaissement, immédiatement à cette introduction, sans rien ajouter sur une nouvelle ouverture. Ce qui est sûr, c'est que Freytag n'a extrait que des cataractes membraneuses (capsulaires), puisqu'il tire de ses opérations mêmes des arguments contre le vrai siège de la cataracte, nouvellement établi alors

dilata en direction transversale jusqu'à 4/2'" des bords de la cornée. L'année suivante déjà, Pourfour du Petit fît la même chose, en présence de Saint-Yves et de Méry, à un prêtre qui avait été opéré par abaissement quelques années auparavant, et chez lequel la cataracte, pendant un effort vigoureux, était tombée tout d'un coup dans la chambre antérieure. — En 1716, Saint-Yves fit de nouveau l'extraction d'an cristallin tombé dans la chambre antérieure. Il y avait eu, dans ce cas, une blessure probablement de vieille date, puisque la cataracte était, en partie « glaireuse », en partie « pierreuse » et fortement adhérente au voisinage. De cette description, nous pouvons tirer aussi la conclusion qu'il ne s'agit pas de l'extraction d'une cataracte simple traumatique, gonflée et poussée en avant, mais qu'il s'agit des produits d'une inflammation interne, consécutive au traumatisme. La fin de cette note : « le malade guérit en peu de temps », est, comme je suppose, relative à la guérison de la plaie seulement, et non pas à la vision, sur laquelle les anciens auteurs ne donnent généralement que de vagues indications. Saint-

par Brisscau et Maitrcjcan. Enfin Freytag n'a jamais entrepris l'extraction de prime abord, mais l'a faite trois fois seulement après des opérations d'aiguille.

Petit dit dans les Àcta Soc. reg. scient. (Paris, 1725), que Blancard, professeur d'Amsterdam, a été le premier qui ait enseigné l'extraction du cristallin entier à travers une incision de la cornée. Le passage en question, dans l'ouvrage de Blancard {Nieuwe Kunst-Kammer der Chirurgie of he Heelkonst, Amsterd., 1685, in-12), et le seul relatif au sujet, est le suivant : « Je crois qu'on peut faire une petite plaie dans la partie inférieure du globe oculaire, et sortir la cataracte à l'aide de deux aiguilles réunies en forme de tenailles. Il n'y a pas de crainte alors que le cristallin ne remonte; la sortie des humeurs n'offrira pas non plus de difficulté, parce que la plaie est à la partie supérieure de l'œil, qui est fixé. Je crois que cela est praticable. » Il résulte de cette citation, d'ailleurs t rès-intéressante, qu'il ne s'agit que d'une proposition, et que Blancard, qui d'ailleurs partageait encore les idées de la nature membraneuse de la cataracte, n'enseigne pas une méthode soumise à l'expérience»

Yves communique ces Ltrois opérations avec quelques observations générales sur cette méthode d'opérer (1).

Il assure d'ailleurs avoir employé ce procédé plus souvent encore.

Méry, témoin avec Saint- Yves de l'opération faite en 1708 par Pourtour du Petit, en a donné, dans cette même année, un rapport détaillé à l'Académie royale des sciences (rapport sur lequel Saint- Yves s'appuie plus tard contre Woolhouse). 11 est indiqué, dans ce rapport, que Petit

' (I) Nouveau Traité sur les maladies des yeux, Paris, 1722.

Il dit a la page 302 du chapitre XXI : « Lorsque -les cataractes ont passé dans la chambre antérieure de l'humeur aqueuse, il faut y faire une opération particulière; mais avant d'en expliquer la méthode, je dirai de quelle façon elles peuvent passer par le trou de la prunelle, et se loger entre l'iris et la cornée transparente....» Après quelques observations sur ce dernier point, il continue : .

» Quand on veut faire l'opération pour tirer le corps du cristallin qui aurait ainsi passé, -il faut asseoir le malade sur une chaise, l'œil bien exposé au jour; ouvrir les deux paupières avec le pouce et l'index; puis, avec une lancette bien tranchante, fendre la cornée transparente, un peu au-dessous du milieu de la prunelle, et continuer l'incision transversalement d'un côté à l'autre, de sorte qu'il ne reste pas plus d'une demiligne de la cornée -transparente de chaque côté qui ne soit fendue. On introduira pour lors, par l'ouverture qu'on a faite, une curette fine que l'on passera derrière le corps du cristallin, au moyen de laquelle on la fera sortir par l'incision faite à la cornée. On appliquera ensuite sur l'œil du malade une compresse, et l'on continuera à panser l'œil comme dans la vraie cataracte ; après quoi on couchera le malade dans son lit, sur le dos, la tête peu élevée. Dès le lendemain, on trouve la plaie cicatrisée par une raie qui n'est pas plus apparente qu'un cheveu. Quoique j'aie fait plusieurs de ces opérations, je me contenterai d'en apporter trois exemples, savoir une de chaque -espèce de cataracte qui se loge dans la chambre antérieure de l'œil. Le premier fut en 1707, en présence de M. Méry, de l'Académie royale des sciences, à un marchand de la ville de Sedan, lequel vint à Paris à l'occasion d'une cataracte branlante qui avait passé par le trou de la prunelle dans la chambre antérieure de l'humeur aqueuse. La cataracte pressait tellement l'iris, qu'elle causait au malade une douleur de tête très-considérable, avec une insomnie qui lui durait depuis trois mois. Je n'avais jamais entendu parler dune semblable Opération ; mais, faisant réflexion que j'ouvrais bien la cornée pour videf un abcès qui se trouve derrière, je tirai la conséquence que je pouvais le faire également pour un corps solide, et j'opérai de même. Ce corps tiré de l'œil ressemblait entièrement à du plâtre. Je fis ensuite coucher le malade sur le dos. Le lendemain, je m'y rendis avec M. Méry, et nous trouvâmes que le malade avait bien dormi, ce qu'il n'avait pas fait depuis

traversa la cornée avec une aiguille rainée, et fit ensuite l'incision avec une lancette conduite dans la rainure (1) . Ce rapport a encore une autre importance pour l'histoire de notre sujet. Méry, en terminant, fait la proposition d'éloigner aussi, par des incisions pareilles (linéaires), clés cataractes placées derrière la pupille :« J'ai fait voir, dans la première observation, un glaucome flottant dans la partie de l'humeur aqueuse contenue entre l'iris et la cornée transparente. Ce cristallin obscurci a été tiré en dehors par une ouverture faite à la cornée, sans qu'il soit

longtemps, que la plaie était cicatrisée, et l'humeur aqueuse, qui s'était

écoulée par l'opération, entièrement réparée.

» La seconde opération fut faite en 1708 par M. Petit, fameux chirurgien, et à présent membre île L'Académie royale îles sciences, à un prêtre dont le cristallin, dans un effort qu'il lit quelques années après s'èlre fait abattre une cataracte, passa par le trou de la prunelle et se Logea entre l'iris et la cornée transparente. M. Petit, entre les mains duquel était ce prêtre, me fit avertir pour être présenta l'opération, à Laquelle M. Mcry se trouva aussi. M. Petit, ayant perce la cornée a\ee une lancette, tira le corps par cette ouverture, et nous trouvâmes que c'était le cristallin. Ce piètre fut bientôt guéri. Je l'ai rencontre dans Paris, plus d'une année après cette opération, et je l'ai vu lire parfaitement bien avec une lunette à cataracte.

» Ge fait, rapporté à l'Académie des sciences, n'a pas laissé d'être contesté parM.de Wo'olhouse, cpii a prétendu, dans un de ses écrits, qu'on avait fait disparaître cet ecclésiastique pour ne pas être vu et examiné par lui. Il me pardonnera de le citer ici, car je dois rendre justice à la vérité comme ayant été un des témoins de cette opération que M. Méry a fait insérer, aussi bien que la précédente, dans les Mémoires de V Académie des sciences des années nommées.

» La troisième opération fut faite, en 1716, à un pauvre homme qui demeurait au faubourg- Saint-Germain, rue Cassette. Il fut blessé à l'œil ; le cristallin se détacha et passa par le trou de la prunelle, entre l'iris et la cornée transparente. Je tirai ce corps, qui était en partie glaireux et en partie pierreux, et devenu adhérent à la cornée. L'adhérence détruite, je tirai le cristallin, qui tenait à une des libres ciliaires assez longue, laquelle je coupai le plus avant qu'il me fut possible avec les ciseaux. L'opération a réussi parfaitement bien, et le malade guérit en peu de temps. » . (1) Voici comment M. Petit s'y prit pour l'ôter : « 11. traversa d'abord la cornée transparente avec une aiguille rainée au-dessous de la prunelle ; conduisant ensuite une lancette dans sa rainure, il coupa la cornée depuis le trou dt' L'entrée de l'aiguille jusqu'au trou de la sortie, et tira enfin avec 'une petite curette d'argent cette prétendue cataracte par l'incision, ce qu'il lit avec beaucoup d'adresse* » (Mémoires de V Académie des sciences } 1708, page 310.,

arrivé à l'œil aucun accident. On pourrait aussi tenter la même opération lorsque le glaucome est placé derrière l'iris sans y être adhérent, quand son diamètre serait plus grand que celui de la prunelle, parce que ce trou de l'iris s'élargit largement... » Cependant cette proposition ne fut pas exécutée, et il fut réservé à Daviel d'introduire de nouveau la méthode par l'extraction en forme de lamheau.

En s'appuyant sur les faits allégués, on peut sans doute déclarer Saint-Yves et Pourfour du Petit les auteurs de la section linéaire de la cornée ; pourtant ils ne l'appliquèrent qu'aux cataractes^ ou rudiments de cataracte tombés dans la chambre antérieure: même leurs imitateurs, par exemple Taylor (1), n'allèrent pas plus loin dans les indications du procédé. Par rapport à la méthode par extraction en général, Saint-Yves et Pourfour du Petit peuvent être considérés comme les précurseurs de Daviel.

11 est facile de constater que les choses se sont passées ainsi, par les déclarations auxquelles Daviel se crut obligé, lorsque plus tard du Petit voulut amoindrir ses mérites pour la réintroduction de l'extraction. « Je vous prie, monsieur, dit Daviel dans une lettre adressée à Joyeuse, de vouloir bien faire attention à l'importance de cette opération, puisqu'il s'agit d'une cataracte tirée de la chambre postérieure, et non pas de l'antérieure. Il y a, sur celte dernière, plusieurs observations rapportées par feu M. de Saint-Yves (2}. Mais cet auteur célèbre ne fait

(1) New Treatise ofthe diseases of the eyes, 1733.

(2) Nouveau Traité sur les maladies des yeux. Paris^ i 722.

aucune mention des cataractes tirées de la chambre postérieure de l'œil. >

Vers le milieu du xvme siècle, on vit renaître la méthode d'extraction qui, nous pouvons le dire, fut alors inventée pour l'ophthalmologie scientifique; bientôt après surgirent les modifications les plus différentes des instruments employés habituellement et de la forme de l'incision. Mais, parmi tous les ophthalmologistes du siècle dernier, je n'en trouve aucun qui aurait voulu sacrifier les avantages qu'une plaie béante offre pour la sortie du cristallin (1) à la guérison plus facile d'une incision plus limitée. Parmi ceux à qui, par erreur, je le crois, on a attribué cette idée, je dois nommer Siegwart, Palucci, et (au commencement de ce siècle) Wardrop. Qu'il me soit permis de dire quelques mots sur les incisions de la cornée employées par ces auteurs.

Georg Friedrich Siegwart, professeur de chirurgie à Tubingen, avait étudié à Paris la méthode de Daviel, et les défauts de cette méthode lui avaient inspiré l'idée de changer la forme de l'incision. Il parle dans les termes suivants des avantages de l'incision droite qu'il avait imaginée : « Incisio corneœ circularis, omne licet arte adhi-

(1) Je ne pense pas devoir accorder ici une place à frère Corne, quoique plusieurs écrivains affirment qu'il pratiqua, pour l'extraction de la cataracte, une section rectiligne tombant dans le diamètre horizontal de la cornée, comme on l'a dit plus tard de Wardrop. En poursuivant cette tradition jusqu'à sa source, on arrive à la thèse de Sicgwart (imprimée dans les Disputatio7ies chirurgkœ de Haller, tome II). Siegwart avait constaté (page 225), chez une femme dont l'œil gauche avait été opéré avec succès par Daviel, l'œil droit avec insuccès par frère Cômc, sur ce dernier œil, une cicatrice large, rectiligne, traversant horizontalement la cornée. Certes, il est impossible de rien déduire de cette observation isolée en faveur dune méthode opératoire particulière; et il est beaucoup plus rationnel de supposer qu'il s'est simplement agi d'une section peu correcte dont nous voyons assez fréquemment des traces analogues chez des individus opérés par des mains peu habituées.

DE GRAEFE. 8

» bita, forficibus istis curvis et sub incerta oculi mobilitate » fortuito applicatis, non potestnon contingere inaequalis, » labia vulneratse cornese lacerata omnino relinquens. Ab » hisce defectibus nostra iterum libéra est metbodus. Vul- » nus infïigitur rectum et sequale nec ore facile hians diffor- » mi ; felicius igitur citiusque iterum conglutinatur minori » et forte fera nulla superstite cicatrice (1). » Si ce passage nous fait pressentir la proposition d'une plaie linéaire, la description détaillée du procédé (2) montre pourtant que Siegwartn'a pas fait une simple incision rectiligne, mais un lambeau anguleux de la forme suivante à peu près (fig. 15). Ce lambeau est formé, si Ton veut, par trois incisions linéaires : une petite au milieu, faite d'abord avec la lan-

(1) Dissertatio chirurgica de extractione cataractes ultra perficienda, respondente Davide Manchart. Tubing., 1752, in Haller, Disputât, chirur g. selectœ , Lausannae, 1755, in-4°, t. II, p. 2M.

(2) « Oculo nunc œgri, mouente artifice, sursum moto debiteque posito, in medio inferioris hemispheerii corneae, lineee distantia supra marginem, quo cornea scleroticee jungitur, lanceola semper ad mobilitates oculi incertas attemperata, brachio in mensa justa posita suffulto, in dicto corneœ puncto apponatur placideque demittatur, moxque sursum versusque pupillœ centrum uveam inter atque corneam directa altius introducatur, et tandem ista, eadem vi et dexteritate reducta, iteriun extrahatur. Hase primum operationis complent stadium quo absoluto sepositoque priori instrumente, sumatur spongia aqua tepida imbuta, iterumque modice expressa, eaque eluatur plorans oculus. Hanc seponendo manu sinistra comprehendatur specillum supra descriptum (specillum sulcatum, in marginibus lœve, et extremitate gaudens polita non sulcata, p* 235) dextra vero manu forfex digito annulari, annulo-forficis inferiori, pollice vero superiori ipsius annulo immissis. Utraque intérim palpebra per ministrum cautione jam indicata, remota specillum sulcatum per vulnusculum lanceola arte factum, immittatur atque inter uveam et corneam, oblique ascendens, manubrio intérim paululum déclinante, usque ad lineam horizontalem, corneam in medio ipsius secantem, inque duo gequalia hemispbeeria dividentem, certse oculi mobilitati attemperata, dirigatur, atque ita nisu extremitatis specilli politœ contra superficiem corne» internam modice pressante, oculi bulbus quantum fieri potest figatur ac immobilior redatur. Quo facto, forfice specilli sulco dirigente unica et recta incisione a vulneris prioris initio ad finem sulci immisci specilli operiatur cornea. Eadem cura atque directione in altero corneœ latere instituatur ipsius incisio. » {Loc. cit., pag. 232.)

cette; puis deux latérales faites avec des ciseaux droits conduits dans la rainure d'une sonde cannelée, qu'on in-

FlG. 15. — Lambeau de Siegwart.

troduit dans la première incision centrale. Une incision pareille ne peut certes pas prétendre au nom d'incision linéaire ; elle n'y aurait pas plus de droit que l'incision de Wardrop, composée d'une manière semblable, et dont je donnerai plus loin la description. Siegwart était guidé sans doute par l'idée d'obtenir des bords plus réguliers pour la plaie, à l'aide de ciseaux droits, au lieu des ciseaux courbes dont Daviel s'était servi. Il ne cherchait pas à obtenir une plaie moins béante.

Palucci doit être nommé sous deux rapports. D'abord, une de ses opérations (1) fournit le premier exemple de l'extraction d'une capsule du cristallin par une incision

(1) Le cas en question est contenu dans un petit livre dont le titre a été mutilé d'une manière toute particulière dans la plupart des écrits allemands. Le titre n'est pas : « Histoire de l'opération de la cataracte », dénomination qui, par rapport à l'époque de la publication, pourrait nous taire espérer des explications historiques importantes ; mais le livre est intitulé : « Histoire de V opération de la cataracte faite à six soldats invalides.V&r'xs, 1850. « Ces six opérations (voyez aussi la traduction allemande : beschreibung eines neuen Instrumentes, den Staar mit allem nur nioeglichem Erfolg niederzudriicken, nebst einer Nachricht von denen Operntionen, welche damit bei sechs Invaliden zu Paris unternommen wurden, aus dem Franzœsischen uebcrsctzt ; Leipzig, 1752) sont tontes dès opérations d'abaissement. Dans le sixième de ces cas, ou l'abaissement fut exécuté deux fois, la capsule remonta et l'ut extraite de l'œil l>er corneam.

« J'ouvris vers l'angle interne de la cornée transparente, au-dessous de la prunelle, un peu obliquement par rapport à la direction de tout le corps; j'introduisis de petites pinces propres pour faire cette opération. »

linéaire (1), procédé érigé en méthode par Gibson et indépendamment de celui-ci, mais plus tard, par Friedrich von Jaeger. Les mérites de Palucci se rattachent sous ce rapport à ceux de Saint-Yves et de Pourfour du Petit. Si ces deux hommes doivent être désignés comme les auteurs de l'extraction linéaire, nous devons dire aussi que Palucci élargit les indications de cette opération, qui, depuis lui, fut employée non-seulement pour des cataractes tombées dans la chambre antérieure, mais aussi pour des cataractes capsulaires.

En outre, Palucci a modifié l'extraction à lambeau pour les cataractes ordinaires, dans ce sens, qu'il faisait une incision présentant un arc dont la corde a 4'", la hauteur 1'" 1/4 environ. Cette incision a la forme à peu près de la figure 16.

FlG. 6 J . — Lambeau de Palucci.

Il a inventé, pour cette opération, un instrument particulier dont la pointe est une aiguille, et qui prend la forme de tranchant à quelque distance de la pointe. L'effet de ce tranchant ne commence que lorsque l'aiguille est sortie parZ (2).

(1) Nous avons déjà mentionné que l'extraction des cataractes membraneuses fut faite longtemps auparavant par Freytag, et depuis par plusieurs imitateurs ; mais ces auteurs entraient ou bien par une ponction dans la sclérotique, ou nous laissent tout à fait en doute sur la forme et l'endroit de leur incision.

(2) « L'incision qu'on fait à la cornée pour préparer le passage du » cristallin, c'est-à-dire à la cataracte, réunit aussi beaucoup de diffi- » cultes qui ne regardent pas seulement la manière de pratiquer cette » incision, mais aussi la réunion.

» Les premières de ces difficultés naissent de ce qu'on ne peut point » assujettir le globe, comme je l'ai déjà démontré ; de la dureté de la » cornée; du peu d'espace qu'il y a entre la cornée et l'iris, dont la moin-

Ii résulte de l'argumentation de Palucci que, dans le choix de cette incision, il n'a pas été guidé par l'idée de rendre la plaie moins béante. Il présumait plutôt que de cette manière l'œil serait plus facile à fixer pendant l'opération; il croyait en outre que, dans cet endroit, la cornée était moins dure; que la profondeur, relativement plus grande de la chambre antérieure, facilitait la section ; enfin qu'il y avait grand avantage à se passer de ciseaux. Son instrument et le mode opératoire ont certainement plus d'analogie avec l'opération ultérieure d'extraction à lambeau que ne l'avait le procédé primitif de Daviel ; mais il n'est pas possible de lui attribuer, par rapport à sa méthode, un rôle dans le perfectionnement de l'extraction linéaire, parce que : 1° ses motifs n'étaient pas ceux qui forment la base de celte méthode, et 2° parce que le lambeau obtenu par l'incision recommandée offre encore trop de hauteur pour mériter le nom de plaie linéaire, bien qu'il s'en approche comparativement plus que ne le faisait l'incision semi-circulaire. Tous les efforts qui

» drc blessure est capable de faire perdre l'œil. J'ai mi, par mes cxpé- » rienccs, que les ciseaux ne sont pas propres pour agrandir l'ouverture » de la cornée, parce que leur incision n'est jamais nette, quelque justes " et polies qu'ils puissent être, ce qui prolonge la réunion de l'ouverture » ou l'empêche même entièrement. C'est pourquoi j'ai imaginé une ai- » guille d'une espèce particulière dont je me sers de la manière suivante : » Je l'introduis par le point X quand j'opère sur l'œil gauche, et lui » donne une direction parallèle au plan de l'iris ; je fais sortir la pointe » par Z, qui est le point diamétralement opposé à celui par lequel jel'in- » troduis. Dans le même temps que je pousse l'aiguille sans interruption, » un tranchant qui se rencontre à quelque distance de la pointe, et dont « l;i largeur augmente insensiblement en approchant du manche, coupe » la portion de la cornée comprise entre Xet Z; ce tranchant, étant dirigé » obliquement à l'épaisseur de la cornée, et étant tourné vers la partie » inférieure de l'œil, produit une incision qui présente un aie. Voilà le » moyen le plus simple et le plus prompt pour ouvrir la cornée. »

(Méthode d'abattre lu cataracte, 1752, Paris, in-12, page 159, dans le chapitre : Remarques sur l'extraction de la cataracte hors de la place ordinaire.)

furent faits pour conserver la position des angles de la plaie, en diminuant la hauteur du lambeau, devaient d'ailleurs rester infructueux en principe. Nous savons déjà de l'extraction à lambeau que si la distance qui sépare la plaie de la périphérie de la cornée augrnente, la sortie du cristallin devient plus pénible, la cornée et l'iris sont plus fortement contusionnés, et par cela même les chances d'une guérison rapide et complète sont diminuées. Pour amoindrir la hauteur du lambeau sans exposer l'opération à ces inconvénients, il aurait fallu changer radicalement le principe de la section même, c'est-à-dire donner à l'incision un plus petit angle d'ouverture, relativement au centre de la cornée. Ces considérations expliquent aussi pourquoi Palucci, tout en exaltant les avantages de son incision, n'obtint pas des résultats assez heureux pour devenir partisan de la méthode d'extraction. Nous reconnaissons facilement dans ses écrits qu'il resta, après comme avant, grand ami de l'opération par aiguille. Ainsi le même article, dans lequel il recommande la nouvelle incision, se termine par ces paroles peu encourageantes : « Je ne finirais point si je voulais entrer dans un plus long détail sur les inconvénients de l'extraction. » S'il était vrai que Wardrop eût prescrit une incision traversant la cornée en ligne droite comme méthode générale d'extraction, nous serions obligé de lui attribuer un rôle dans la généralisation du procédé linéaire. D'autre part, il nous serait impossible de comprendre comment Wardrop aurait pu obtenir le moindre succès par ce procédé, car, nécessairement, cette incision doit rendre la sortie du cristallin tout particulièrement pénible, et doit augmenter sensiblement les dangers de la contusion. Ce-

pendant toute cette supposition est fondée sur une erreur. L'incision de Wardrop forme, comme celle de Siegwart, un lambeau anguleux qui rend la plaie presque aussi béante que l'incision semi-circulaire. Comme l'incision de Siegwart, qui est formée de trois incisions linéaires, une petite au milieu et deux plus grandes vers les côtés, celle de Wardrop paraît composée également de trois incisions linéaires. Ici seulement la plus grande est au milieu des deux petites faites vers les côtés et de longueurs inégales, à peu près comme dans la figure 17.

Fie. 4 7. —Lambeau de Wardrop.

Dans le choix de cette incision, Wardrop est parti de la conviction que les dangers de l'incision, employée ordinairement, sont causés surtout par la proximité du bord de la cornée. Il croyait qu'une partie plus large laissée à la périphérie de la cornée empêcherait avantageusement le prolapsus de l'iris. Il trouve un autre avantage de son procédé dans la direction escarpée que le canal de la plaie prend, du moins dans la plus grande partie d'une des incisions latérales, et dans toute l'incision centrale. En ponctionnant pour la première incision latérale, Wardrop dirige le couteau aussi perpendiculairement que possible ; pour l'incision centrale, il tourne le tranchant directement en avant. Il croit, par ce moyen, obtenir une plaie interne {the lenrjth of the incision of the internai layer) relativement plus grande. Enfin, il indique, pour recommander son procédé, une série de

circonstances secondaires pour lesquelles je renvoie à l'ouvrage cité (i).

(1) Nous prenons les passages relatifs à notre sujet dans James Wardrop : Practical observations on the mode of making the incision of the cornea, for the extraction of the cataract (Edinburgh med. and surg. Journal, vol. V, 1809, Jan.j. Après avoir parlé des inconvénients de l'incision semi-circulaire en usage, l'auteur dit, page 3 : « AU thèse disadvantages in the usual mode of making the incision of the cornea appeared to me to arise chicfly from the want of a sufficient portion of the cornea being left at the inferior part of the wound to support the iris, and to prevent the pressure of the parts contained within the eye-ball, and the occasional action of the muscles pushing forward the iris towards the wound of the cornea. 1 therefore conceived that if the incision could be made in such a manner, that a larger portion of the cornea could be left at the inferior part of the wound, and that if at the same timc it was made of such a form as to allow the easy extraction of the lens, a considérable improvement would be made in the opération. With this view, I made the incision in the following manner. » — Après avoir décrit le couteau à cataracte de Becr, l'auteur continue ainsi : « Having previously oiled the knife to make it eut more kecnly, its point is to be thrust throngh the cornea a little above its transverse diameter and one Une from its margin, in direction as if it was to pass through the pupil, or nearly perpendicular to the spherical surface of the cornea. When it reaches the plan of the iris, the blade is to be moved a little upon the incision which is already made, as a fulcrum, so that the point is elevatcd and turned towards the opposite side of the cornea. Itis then to be carried forward and a little obliquely downward so that the cornea is again punctured at its transverse diameter, at the same distance from the sclerotical coat at which it had been entered on the opposite side. By thèse two incisions the blade has eut perpendicular, or very nearly so, to the spherical surface of the cornea and the graduai thickening of the knife, by filling up the wound as fast as it made, prevents the aqueus humour from escaping. The eye is now completely secured by the knife, and the incision is to be finished by turning round the blade on its axis, thus keeping the câ^e turned outwards, in such a manner that the remaining part of the incision is a straight Une and therefore nearly perpendicular to the lamellae of the cornea. » — Viennent ensuite deux figures, dont l'une (fig. III), presque identique avec celle donnée plus haut dans le texte, représente l'incision clans la forme qu'elle, aurait si « the cornea, instead of being a spherical, was a plain surface»; l'autre figure (fig. IV) représente l'incision comme elle es' réellement (fig. 18) :

Fig. 18. — Lambeau de Wardrop.

Plus loin Wardrop dit : « By the inspection of thés? figures it therefore appears : 1° That a large portion of the ring of the cornea is left attached

S'il est intéressant et instructif d'étudier les opinions de Wardrop qui témoignent toujours d'une observation attentive, et qui, sous beaucoup de rapports, nous frappent par leur maturité, relativement à l'époque où elles ont été faites, nous ne pouvons pourtant, d'après tout ce que nous avons dit, leur attribuer plus qu'à celles de Siegwart un mérite quelconque pour l'extraction linéaire.

Gibson, au contraire, occupe dans notre sujet une

to the sclerotic coat, and must form, fïom its thickness, a complète support tothe. iris. 2° That as the incision is throughout nearlyperpendicular to the lamellflp of the cornea, the length of the incision of the internai laver will lie greater than when it is made in the usual manner and equal tothat of the external one, and, consequently, the lens will be more easely extracted through it. 3° The npper edge of the internai incision is also further belowthe edge of the pupil. à0 As tlie flapis very small, the edges thick and not easely moveable, or apt to be caught bj the motion ofthe eye-lids, the lips of the wound are not liable to be displaced, and consequently the wound bas a mucb botter chance of uniting by the first intention, and lastly the eieatrix wbieh remains is Pcarcelj perceptible and C'iiinot be distinguished when the cornea is looked upon in a direction pcrpendicular to its surface. » — Après cela, Fauteur fait ressortir t'avantage de l'incision G qui se trouve au milieu, entre le bord de la cornée et le bord de la pupille de dilatation moyenne), et il disente les inconvénients qui se produisent quand nu s'écarte de cette règle. Puis Wardrop indique comment on peut éviter la lésion de l'iris pendant l'exécution du lambeau, et à cette occasion il recommande, d'une manière très-lucide, l,i manœuvre, adoptée généralement plus tard, de refouler l'iris avec le bout de l'index, et de continuer l'incision sous le doigt même. Après quelques observations sur une fixation sûre de l'œil, et après la communication qu'il a fait vingt opérations de cette manière, l'auteur ajoute : « I hâve also obsersed in some persons wbo bave been operated on by the most able oculists, that the incision ofthe cornea vvas no means ofthe rcgular semicircular form, nor was it so near to the circumference of the cornea as is recommended ; notwithstanding, the lens in thèse cases was readily extracted and the pupil remained perfectly rcgular. This most frequently happened in eyes which werc operated on with the left hand. I therefore ilid not consider itas the aim ofthe operator to make the incision of such a form, but rather as an accident occasioned by the difficulty which most people find in using their left hand.» — Enfin, vient encore une observation intéressante contre Maunoir. Wardrop ne partage pas l'opinion que les incisions démesurées disposent ht cornée à la nécrobiose ; il finit seulement qu'elles en retardent laguérison, et qu'elles sont la cause d'un écoulement prolonge de l'humeur aqueuse.

place éminente. Ce fut lui qui eut l'idée de faire sortir le cristallin par une incision linéaire, quelques semaines après avoir pratiqué la discision. Il a consacré à ce sujet le troisième chapitre de son ouvrage, très-remarquable aussi sous d'autres rapports, intitulé : « Practical Observations on the formation of an artificial pupil in several deranged states ofthe eye, to which are annexée, Remarks on the extraction of the soft cataract, and thèse of the membraneous kind, through a puncture of the cornea. ïllustrated by plates. London, 1811, «Cependant il recommande son procédé seulement pour les cataractes molles, et dans les cas où la résorption, après une seule discision, tarde à s'opérer ou est accompagnée d'accidents dangereux pour l'œil. Il s'exprime de la manière suivante : ((.... I should recommand its adoption in extract- » ing the soft cataract, after the couching needle has been » employed ivithout success upon thèse grounds : That » is generally accomplished at once, what might require )) the introduction of the couching needle several times, » and that it is attended with less risk and irritations of » the eye and gives the patient less pain. » — Il exécute l'incision en ponctionnant la cornée avec le couteau à cataracte à 1"' de distance du bord sclérotical. Quoiqu'il n'y ait pas à cet endroit d'indication sur la grandeur de l'incision, il paraît, selon la note de la page 39 (loc. cit.), qu'elle est fixée à 3"' une fois pour toutes : « A puncture :» isthen to be made in the cornea with a broad cornea- » knife, within a line of the sclerotica to the extent of » about three Unes (1). »

(1) Gibson dit de l'opération même : « The cornea-knife ofthelargest size is then to be introduced through the cornea, tocards the outer angle

Outre cela, Gibson a le mérite d'avoir érigé en méthode l'extraction des cataractes capsulaires ou des opacités membraneuses par l'incision linéaire, sur laquelle on n'avait fait, à ce qu'il paraît, d'études suivies depuis le cas isolé de Palucci (voyez plus haut). La quatrième partie de l'ouvrage précédemment cité est consacrée à ce sujet (1).

Gibson a été amené à son procédé de la discision combinée avec l'extraction linéaire, par les inconvénients

of the eye, at thc usual distance from the sclerotic coat. If there be any doubt of the free lacération of the anterior part of the capsule of the lens, the point of the cornea-knife sbould be directed obliquely through the pupil, so as to make a more free division of it. Ail pressure on the eyeball must now be avoided and the cornea-knife gradually withdrawn, wbich is attended with the évacuation of the aqueous humour and some portion of the cataract. The curette is next to bc introduced through the incision and advanced towards the pupil, by wbich the whole of the cataract may commonly be by degrecs remo\ed In a pulpy state, so as to render the pupil perfectly clear. Its removal is gencrally much facilitated l>\ gentle pressure towards the vitreous humour with the convei surface» of tbe curette, wbilst the point i> inserted through the pupil. Sometimes fiowever the cataract is not reduced to a sufticient degree of softness by the action ofthe aqueous humour, and tliis state makes its removal more slow, but seldom renders the répétition of the opération necessary. For, when a considérable portion of the cataract lias been removed, the remaiuder is gencrally observed to be so much reduced in bulk before the lit period for another opération; as to insure its speedy disappearanec. » (1) « The varietj whicb I shall sélect for explaining the mode of opération, is a simple menihranous cataract, whicb lias not contracted adhésions with tbe iris, but has either existed from birth, or has remained after the extraction or dépression of the lenticular cataract. In such a case, the point of the cornea-knife, after penetrating the cornea, is to form a small puncture in thc membranous cataract, as ncar as possible to the margin of the iris, towards thc cxternal angle oftheeye. Thc knife isthen to be quietly witbdrawn, and by thc escape of a part of the aqueous humour, the pupil becomes dilated by pressure a tergo, and the pupil in thc membranous cataract is sometimes a little enlarged. Through the puncture the small hook is to be passed behind thc opake membrane, with its point directed downwards, until it reaches the opposite parts of the membranous cataract, next the internai angle of the eye. The point of the hook is oow to be directed, forwards, and is to be passed through the membrane so as to lay hold of it. By gently drawing with slight extracting efforts towards the opening of the cornea, the whole or a considérable part of the opake membrane may generally be removed. » — Dans les cas exceptionnels, Gibson se servait aussi des pincettes au lieu du crochet. Quand les adhérences empêchaient l'extraction, il attirait la mem-

de la méthode de broiement qui était alors ordinairement employée dans les cas de cataracte molle. Cependant il reconnaissait parfaitement les avantages généraux des plaies par ponction sur le lambeau, car il s'exprime ainsi vers la fin de son ouvrage : « ... The opérations hâve one » circumstancein common, vizthe small incision (1) whieh )) ismade in the cornea. Principally to this I attribute the » rare occurrence' of any inflammation either after the » formation of an artificial pupil, or after the extraction » of a sof tor membranous cataract. By the adaptation of » instruments to operate on the internai parts of the eye, » through so small an aperture, itappears tome thatnot » by the inflammation of the cornea, which sometimes » results from a more extensive division of that membrane » in the opération of cataract, but also the less fréquent » yetgenerally more obstinate and destructive inflamma- » tion of the internai parts of the eye, which the couchint; » needle occasionally induces, are avoided with equal » certainty... »

Tandis que Gibson, dans l'opération de la cataracte,

branc vers la plaie cl en coupait une partie suffisante avec les ciseaux à iris. Il mentionne aussi un cas dans lequel la dimension des débris membraneux du cristallin rendait nécessaire la dilatation de la plaie primitive. Il parle d un autre cas dans lequel il fit une pupille artificielle, parce que des adhérences très-fortes empêchaient aussi bien l'extraction qu'une excision suffisante. Gibson, en s'appuyant sur ce dernier cas, prescrit de faire généralement l'excision d'une partie de l'iris en même temps que celle de la capsule, toutes les fois que d'avance il paraît douteux d'obtenir par l'extraction de la capsule seule un espace pupillaire suffisant. II prescrit la même opération pour les cas où d'autres circonstances indiquent le danger de voir se refermer la nouvelle ouverture.

(1) Wardrop interprète de la même manière les innovations dues à Gibson, car il dit (Sketch ofthelife and writings of the late"Sl. Benjamin Gibson, in the Edinb. médical and surgical Journal, vol. X, 18 14) vers la fin de sou rapport : « The gréât advantages from M. Gibson's mode of operating, both in soft and membranous cataracte arise of the smallness ofthe wound ofthe cornea and the little inflammation which seems to ensue. »

taisait toujours précéder l'extraction du cristallin de la discision, Travers arriva à faire sortir immédiatement les cataractes molles par une petite incision de la cornée quarter section), en se servant parfois de la curette. Sa manière d'opérer n'était pas une modification du procédé de Gibson qu'il ignorait encore, mais un résultat de ses propres observations pratiques, sur les inconvénients de l'extraction à lambeau. Travers arriva à son procédé après avoir déjà expérimenté plusieurs autres modifications destinées à éviter les dangers du lambeau. La marche de ses expériences, que nous trouvons dans le traité : Further Observations of Cataract {Medicoekirurgical Transactions of London, 1815), était la suivante :

Travers, croyant reconnaître la plus grande difficulté de l'extraction ordinaire dans le peu d'espace de la chambre antérieure (convexité de l'iris ), se décida à entrer d'abord avec une aiguille à inclinaison dans la chambre postérieure, à déchirer la capsule, et à manœuvrer de manière que le cristallin déplacé passe avec son bord inférieur dans la chambre antérieure. Quelques minutes après, il fit l'extraction de ce cristallin déplacé, à travers une incision à lambeau (1). Après avoir opéré pendant quelque temps de cette manière, Travers se persuada qu'une grande incision comme celle usitée pour le lambeau ordinaire, était inutile après ce déplacement préalable du cristallin, surtout pour des cataractes molles, et il commença, par cette raison, à faire une

I Selon nos idées actuelles, cette position de la cataracte serait plutôt une difficulté pour l'incision- Travers croyait que le cristallin déplace repousse liris de la cornée, et empêche le danger de blesser l'iris.

petite incision. Il dit d'abord de cette incision :« I carried » the knife only half across the chamber, and withdraw » it. » On devrait croire, d'après cela, que Travers ne faisait qu'une ponction de 2"' 1/2 à peu près. Plus tard, pourtant, il est toujours question d'une quarter section, qui, littéralement parlant, ne peut être obtenue par un couteau à cataracte, si l'on ne veut pas faire de contreponction, ni dilater la plaie d'une manière énergique en retirant l'instrument. Or, une pareille dilatation aurait bien mérité une mention spéciale pour ôter tous les doutes sur le procédé en question. — Toujours est-il que Travers, après avoir opéré pendant quelque temps de cette manière, commença à faire tout de suite la petite incision dans la cornée sans avoir précédemment poussé la cataracte dans la chambre antérieure. Il pénétra de prime abord avec le couteau à cataracte dans la capsule, qu'il divisa avec la pointe du couteau. Si la cataracte était complètement molle ou floconneuse, il la faisait sortir, après avoir terminé l'incisisn, ou spontanément, ou par une légère pression extérieure. Si la cataracte était de cohérence moyenne (caséeuse), il introduisait la curette pour déprimer doucement les bords de la pupille, et il faisait sortir la cataracte par fragments. Quant aux cataractes d'une cohérence tout à fait prononcée (dures), il déconseille les petites incisions comme insuffisantes, et reste fidèle au procédé du lambeau.

Nous voyons ainsi qu'au début de ce siècle, on employa déjà un procédé qui, dans les points essentiels, est analogue à celui auquel on a donné plus tard le nom d'extraction linéaire. Je répète encore une fois qu'il est injuste de regarder Travers comme imitateur de Gibson,

puisque le but de ses études fut complètement indépendant du point de départ de Gibson. Celui-ci désira améliorer la méthode de discision , en la faisant suivre d'une ponction ; il s'arrêta à cette combinaison. Travers, reconnaissant les difficultés de l'extraction à lambeau, voulut les éviter, d'abord par le déplacement du cristallin, puis par la réduction simultanée de la grandeur de l'incision-, enfin, ses observations pratiques lui firent abandonner le déplacement, et il pratiqua la petite incision seule pour les cataractes molles. Il est probable que le grand mérite de Travers, qui s'est encore accru par la détermination attentive des indications, aurait été mis plus en avant par les auteurs, si les travaux modernes ne s'étaient rattachés plutôt ta la méthode de Gibson.

Quelques mots encore sur la littérature allemande de notre sujet. La méthode de Saint- Yves et de Pourfour du Petit, qui consistait à faire, à travers une petite incision de la cornée, l'extraction du cristallin ou des fragments de cristallin tombés dans la chambre antérieure, avait trouvé, comme ailleurs, des imitateurs parmi les ophtalmologistes allemands du siècle dernier. On opérait aussi de cette manière immédiatement après la discision, quand des fragments de cataracte tombaient dans la chambre antérieure, et que leur résorption faisait craindre quelque inconvénient. Ainsi August Gottlieb Richter {Anfanf/sgnœndeder WLindarzneikunde, Bd. III, 1790, Gottingen, pages 2/il et 2/i/i) recommande pour des cataractes lactées la ponction immédiate de la cornée, si une trop grande quantité de liquide passe dans la chambre antérieure, ou si l'on y voit de petits résidus solides dont la résorption paraît difficile. Il recommande

12*2 EXTRACTION LhNÉAlRE MODIFIÉE,

également cette opération si l'on aperçoit, après quelque temps, des résidus solides qui ne sont pas résorbés. La première de ces recommandations a causé probablement l'affirmation de plusieurs auteurs, que l'on pouvait pratiquer la simple ponction de la cornée pour les cas exceptionnels de cataractes complètement liquides. Cependant j'ai fait sans succès des recherches dans notre littérature ophthalmologique de la première moitié de ce siècle, pour trouver des observations où la simple ponction eût été faite d'une manière régulière sans discision préalable. On sait que Friedrich von Jaeger enseigna d'extraire les cataractes capsulaires par une petite incision dans la cornée, et qu'il nomma cette opération : extraction partielle. J'ai déjà dit qu'il fit cela après Gibson, mais indépendamment de celui-ci, de sorte qu'en Allemagne, Jaeger est considéré généralement comme Fauteur de cette méthode. Lui et Edward von Jaeger créèrent aussi plus tard le nom à' extraction linéaire, qu'ils mirent à la place d'extraction partielle. Nous reconnaissons à l'introduction de cette nouvelle dénomination le mérite d'indiquer les différences entre cette section, et la section béante du lambeau. Jaeger cependant n'employa cette méthode que pour les cataractes capsulaires.

Les notes précédentes fournissent, pour l'histoire de l'extraction linéaire, les points principaux suivants :

Au commencement du siècle dernier, Saint-Yves et Pourfour du Petit firent les premiers des incisions linéaires pour extraire les cristallins tombés dans la chambre antérieure. Dans cette application, la section linéaire est plus ancienne que la section du lambeau, qulne fut intro-

duite dans une forme régulière que par Daviel. Méry appuya sur ces opérations sa proposition d'extraire aussi d'une manière semblable les cataractes ordinaires ; mais sa proposition ne fut pas écoutée.

Les incisions proposées par Siegwart, Wardrop et Palucci ne méritent pas le nom d'incisions linéaires; mais il est vrai que Palucci a fait, dans un cas paraissant isolé, une section linéaire, vers le milieu du siècle dernier, pour extraire une capsule cristallinienne remontée. Au commencement de ce siècle, Gibson a fait de l'incision linéaire une méthode pour l'extraction des cataractes capsulaires; il a introduit aussi la section linéaire comme opération des cataractes molles, après la discision préalable faite quelques semaines avant l'extraction. Travers réunit d'abord dans une seule opération, l'opération préparatoire et l'extraction; plus tard il abandonna complètement l'acte préparatoire , et employa seulement une incision un peu plus grande que celle usitée par Gibson pour sa méthode par ponction; il iixa la grandeur de l'incision à 1/4 de la périphérie de la cornée.

Gomment peut-on expliquer que ces études déjà bien développées de l'extraction linéaire soient restées sans conséquences sérieuses presque pendant un demi-siècle? 11 arrive souvent que des innovations qui doivent avoir une grande valeur dans l'avenir , restent stériles au moment de leur introduction , parce qu'elles ne remplissent pas une dernière condition sans laquelle elles ne justifient pas suffisamment la préférence qu'on leur accorderait sur les procédés en vigueur. Le procédé de Gibson ne pouvait arriver au succès, parce que ses résultats ne sont pas aussi complets que ceux obtenus après la discision

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12Zi EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE.

simple menée à bout, quand, pour ce dernier procédé, les cas sont bien choisis. Quant aux cataractes à noyau, le procédé de Gibson entraîne même des dangers sérieux, parce que, dans ces cas, la ponction de la cornée, même après l'acte préparatoire, ne suffit pas pour l'extraction complète. Ainsi la méthode en question resta, dans une série de cas, inférieure à la discision ; dans une autre série, inférieure à l'extraction à lambeau ; et, même en Angleterre, elle ne trouva que des partisans isolés. La plupart, suivant l'exemple de William Adams , ne l'employèrent que pour des noyaux de cristallin tombés dans la chambre antérieure , et pour des capsules du cristallin remontées dans le champ pupillaire (1).

Si nous considérons aussi l'incertitude qui régnait à cette époque dans la détermination pratique de la consistance des cataractes, malgré les divisions et les sousdivisions qui ne font pas défaut dans les livres , nous ne serons pas étonnés qu'une méthode qui exige la plus grande certitude de diagnostic, n'ait pu supporter la comparaison avec les méthodes employées par la plupart des opérateurs. Cette considération frappa aussi le procédé de Travers, du moins en partie. Quoique nous rencontrions chez cet auteur une tendance remarquable à mettre en rapport intime la consistance de la cataracte avec le mécanisme de l'extraction, il n'y avait à cette époque ni éclairage oblique , ni atropine ; la belladone même n'était pas encore généralement employée : et il est tout naturel que des erreurs nombreuses aient eu lieu,

(I) De notre temps (voy. Arch. filr Qphtlialm., \} 2, p 228 et 255) cette méthode a trouvé aussi une application régulière dans les cas où le cristallin, après discision ou après blessure, menace l'œil par l'augmentation trop considérable de son volume.

quand il s'agissait de déterminer si la consistance de la cataracte permettait une petite incision. Une autre considération cependant est peut-être d'une plus grande influence encore sur notre jugement. Travers employa la méthode, non-seulement pour les cataractes molles, mais il fit encore l'extraction des cataractes visqueuses (quoique non dures) par fragments, et avec la curette, sans iridectomie. Nous comprenons que, de cette manière, les résultats étaient incertains, et que les chirurgiens anglais, déjà très-exercés à cette époque à l'extraction à lambeau et à la discision, ne trouvèrent pas de raison d'imiter le procédé de Travers. Travers lui-même paraît avoir limité plus tard l'emploi de sa méthode opératoire (1).

Lorsque j'ai fréquenté en 1848-1850 les cliniques ophtalmologiques de l'Allemagne et de l'étranger, je n'ai pas entendu un mot d'une extraction linéaire de la cataracte, sauf chez Friedrich von Jaeger l'extraction linéaire des cataractes capsulaires. Je vis toujours opérer les cataractes molles des jeunes gens par discision, les cataractes à noyau par extraction à lambeau ou par inclinaison; et je pensai naturellement faire ainsi un grand pas dans l'introduction de l'extraction linéaire, lorsque je publiai, quelques années après, dans les Archives titOphthalmologie, mon premier travail sur ce sujet. Si j'avais connu à cette époque les travaux de Wardrop et de Travers dans l'original, je n'aurais pas parlé du premier

(1) Il n'en fait qu'une très-courte mention dans la seconde édition de son ouvrage : Synopsis of the diseasesof the eye and their treatmsnt [London, 1821), et sans donner une description détaillée de l'opération. \|ovv avoir traité de l'extraction |>ar lambeau, il dit, à la page 334 : " s. .H and -nui transparenl and unadbering capsular cataracts raay ail be o convenientlj extracted. They pass through a smaller section. »

sans motifs dans ce sujet, tandis que je me serais rapproché de l'autre plus que je ne l'ai fait ; car il est en effet le seul qui ait employé avant cette époque la section linéaire (ou un lambeau réduit qui s'en rapproche) pour des cataractes complètes, et non pour des cataractes rudimentaires, ou pour des cataractes tombées dans la chambre antérieure, ou enfin après un acte préparatoire de broiement.

Le progrès plus récent de l'extraction linéaire n'est pas ignoré des lecteurs de YArchiv fur Ophthalmologie. Deux choses surtout, je crois, ont produit essentiellement ce progrès: l'étude exacte de la consistance des cataractes, que nous devons aux améliorations des méthodes d'exploration, et la combinaison avec l'iridectomie. En seconde ligne, les améliorations des instruments pour la fixation des paupières et du globe oculaire, ainsi que les instruments pour l'extraction du cristallin, y ont contribué d'une manière avantageuse.

Depuis que j'ai écrit le mémoire ci-dessus, mes expériences sur le procédé en question se sont triplées, et je ne puis aujourd'hui que confirmer tout le bien que j'en ai dit. En remettant à une autre occasion un rapport sur les détails observés et un tableau numérique des succès obtenus, je me borne pour le moment à quelques considérations sur mes opérations plus récentes.

La section du bord sclérotical a été exécutée toujours selon mes règles primitives. Pendant quelque temps j'avais donné des dimensions plus grandes au lambeau conjonctival , mais je suis revenu à peu près à mon ancienne mesure, puisque en général les lambeaux qui s'étendent trop vers le repli de la muqueuse causent des hémorrhagies plus abondantes, et peuvent s'infiltrer euxmêmes de sang, ce qui nuit à leur agglutination immédiate avec l'épisclère.

Je dois insister encore plus fortement que je ne l'ai fait sur la règle d'exciser l'iris de la manière la plus complète tout le long de la plaie. De petits enclavements vers les angles sont, il est vrai, très-souvent supportés sans inconvénients ; mais dans les yeux où la pression intraoculaire est relativement forte, ils se développent en forme de petits prolapsus assez tendus, qui tout au moins retardent la guérison. Aussi je présume que la persis-

tance de portions plus considérables de l'iris entre les bords de la plaie peut, avec des tendances moins favorables à la guérison, provoquer de graves accidents.

La sortie de la cataracte a été effectuée, dans les derniers quatre-vingts cas, exclusivement par la manœuvre de glissement. Je me suis convaincu que cette manœuvre bien dirigée est capable d'évacuer même les cataractes les plus dures. Les avantages incontestables que présente ce mode d'opérer, comparé au crochet, consistent :

\° En ce que la continuité du cristallin y est moins entamée ; que, par conséquent, la corticale accompagne plus complètement le noyau sortant, et exige moins de manipulations ultérieures.

2° Dans le moindre danger de rompre la fosse hyaloïdienne.

Aussi, dans ces derniers quatre-vingts cas, je n'ai eu que cinq procidences du corps vitré (6,25 pour 1 00, au lieu de ih que j'avais d'abord). Un de ces cas ne peut presque pas compter, parce qu'il s'agissait d'une cornea globosa congénitale, avec tremblement prononcé de l'iris.

Malgré ces avantages, la supériorité de la manœuvre de glissement sur le crochet n'est pas encore prouvée pour tous les cas. Tandis qu'en présence d'une corticale molle le premier mouvement de glissement latéral invite l'équateur du noyau à se présenter dans la plaie, il faut, pour les cataractes dures, répéter ces mouvements à plusieurs reprises et avec plus d'énergie pour arriver au même résultat. L'équateur une fois entré dans la plaie, le dégagement se fait assez vite, il est vrai, mais encore

moins rapidement que par l'action d'un instrument tracteur. Il serait en effet possible que le prolongement de cet acte, qui parfois a l'air d'un temps d'opération assez laborieux, contre-balançât pour une série de cas les avantages sus-mentionnés. Des études comparatives soigneuses se font actuellement à ma clinique pour élucider ce point important ; mais quel qu'en soit le résultat, je puis affirmer dès maintenant que la manœuvre de glissement, pour la grande majorité des cas, mérite la préférence, et ne doit plus être restreinte aux cas pour lesquels je l'ai recommandée dans le mémoire. J'espère que la restriction dans de justes limites ou l'abolition des instruments tracteurs constituera un nouveau progrès.

Peut-être sera-t-on porté, en considération des conditions spéciales de notre procédé, à modifier le choix de l'époque de l'opération. Il me semble jusqu'à présent que, pour faire sortir les cataractes dures par la manœuvre de glissement, on profite mieux de l'époque qui devance un peu la maturité que de l'époque de la maturité achevée ou passée. A l'époque recommandée, l'équateur du cristallin conserve encore sa forme arrondie et se prête mieux à entrer dans la plaie. Plus tard, en s'amincissant, il prend des contours plus aigus, pour ne pas dire tranchants, et ceci, coïncidant avec l'union plus intime de la corticale et de la surface intérieure de la capsule, augmente les obstacles à l'évacuation au moyen du glissement.

Quant à la sortie des masses corticales, je ne puis que répéter que notre opération fournit des conditions on ne peut plus favorables. Tous ceux qui ont été témoins de mes opérations m'accorderont qu'à conditions égales,

on arrive ici à un nettoyage plus parfait de la pupille que dans les autres procédés. C'est en me fondant sur cette conviction et sur l'innocuité générale du procédé, que j'ai osé attaquer les cataractes même dans des phases de développement qu'on redoutait autrefois. Plusieurs fois, chez de pauvres gens auxquels j'avais restitué la vue à un premier œil, j'ai consenti à opérer le second où la cataracte n'avait pris qu'un demi-développement. Je puis assurer que dans tous ces cas (dont le chiffre monte à 14 ou 15), je n'ai pas eu d'accidents à regretter, et que j'ai obtenu un nettoyage aussi parfait de la pupille que dans les cataractes mûres. Il en est de même des opacités circonscrites à la corticale postérieure, et des opacités qui , se répandent seulement dans des couches restreintes du cristallin, formes qui font attendre pour un temps indéterminé la maturité, en entravant cependant les fonctions visuelles de la manière la plus pénible.

Je n'ai pas trouvé de raisons pour appliquer d'une manière plus régulière le chloroforme ; je ne l'ai même donné que quatre fois dans les derniers cent cas, par conséquent plus rarement qu'au début. Ce qui, dans mon mémoire, me faisait penser à une application un peu plus étendue , c'était la présomption de diminuer par la narcose le danger de la rupture hyaloïdienne ; mais je viens de dire que cet accident, grâce à plus d'habitude des manœuvres spéciales à cette opération, est devenu sensiblement plus rare. D'un autre côté, je me suis convaincu que le chloroforme, à côté de ses désavantages généraux, présente aussi quelques inconvénients pour l'accomplissement de l'opération elle-même. Gomme les temps de l'opération peuvent ici se prolonger un peu plus que dans l'extrac-

tion à lambeau, le réveil soudain du malade, accompagné de mouvements brusques, peut nous contrarier. Ensuite la résolution musculaire nous prive aussi d'une partie de la force expulsive, qui, si elle n'excède pas une certaine mesure , favorise considérablement le dégagement du cristallin par la manœuvre du glissement. Enfin, l'évacuation subséquente des masses corticales dans le cinquième acte, pour être bien achevée, exige quelque concours de la part du malade, ce que nous perdons naturellement, si l'opéré n'est pas encore parfaitement revenu de la narcose. Cette circonstance cause donc parfois un délai pénible et même désavantageux. En raison de tout cela, je persiste à restreindre l'anesthésie aux individus excessivement timides, ou à des circonstances où nous craignons l'excès de pression.

Nous n'abordons plus ici la question de savoir si le procédé de l'extraction linéaire modifiée mérite d'être substitué généralement à l'extraction par lambeau. Nous y reviendrons plutôt lorsque nous serons en possession de matériaux tout à fait décisifs. Quant à moi, depuis le jour où j'ai pour la première fois exécuté l'opération recommandée, je n'ai plus pris dans ma main l'ancien couteau de cataracte, et je ne saurais pour le moment me rendre compte des circonstances qui pourraient m'y inviter, puisque l'avantage si remarquable de la nouvelle opération consiste : d'une part, dans son admissibilité pour toutes les formes et toutes les phases de la cataracte ; d'autre part, dans son indépendance relative des conditions locales, de la constitution des malades et des circonstances extérieures.

Durant le peu de temps que j'ai pratiqué le nouveau

procédé, j'ai eu le plaisir de constater qu'il a été adopté déjà par un bon nombre de confrères; ce qui permet d'espérer que, par une réunion d'expériences nombreuses, les questions importantes qui surgissent ici trouveront bientôt leur solution.

Berlin, le 1er mai 1866.