OB = OC = OE

CE^ = - Oe“^

CË^ 72 - 42

CE = et CD = 2 ou 11'“^ ^^91,

on trouve

cornéo-scléroticale, obtenir une évacuation bien plus facile et bien plus complète des masses corticales.

Par cette modification, on empêche en grande partie la formation des opacités consécutives qui s’observent assez fréquemment après les extractions ordinaires, et l’on procure aux opérés, ainsi que le témoignent les chiffres des acuités, une guérison plus favorable.

C’est donc un devoir pour l’opérateur, après la sortie du noyau cristallinien, de chasser, au moyen de petites pressions exercées de bas en haut sur la cornée avec la paupière inférieure, toutes les masses corticales. Il convient de continuer cette petite manœuvre jusqu'au moment où V éclairage latéral montre le champ pupillaire parfaitement noir, et où l’on juge qu’aucune parcelle de ces flocons n’est interposée entre les lèvres delà plaie.

Un second fait constaté sur les opérés de cette année, c’est que la cicatrisation vicieuse (cystoïde), qui s’observe quelquefois dans l’opération de de Graefe et qui a été décrite au long par cet auteur, ne se rencontre pas lorsqu’on pratique un lambeau périphérique de deux millimètres de hauteur, et dont le sommet concorde exactement avec le bord cornéen. On obtient au contraire des cicatrices égales, lisses, à peine visibles et surtout beaucoup moins irritables.

Si la plaie interne qui, dans l’extraction linéaire, se trouve tout-à-fait au voisinage de l’insertion de l’iris, correspond, une fois l’humeur aqueuse écoulée, juste au

Soient maintenant R le centre de la circonférence qui passe en CBD, X le rayon de cette cir'conférence, on aura ;

CR^ = CË^ + ËR^ ou

= CË^ H- (X — BE)2 = CË^ -f X2 - 2 BE . X + Bë"^ CË^ 4- BË^ = 2 BE.X X =: = 9‘«“25

bord du cristallin, et permet à la cataracte de sortir directement sans éprouver le moindre mouvement de bascule, par contre, cette plaie, par sa situation très rapprochée du corps ciliaire, peut donner un caractère dangereux à l’opération.

Il n’y a certes pas de clinicien qui n’ait observé, dans des cas très rares il est vrai, une iritis, une irido-cyclite par propagation et même une irido-choroïdite sympathique.

Le meilleur moyen à employer pour ne pas provoquer une irritation prolongée de la portion du corps ciliaire voisine de la plaie, est de s’en éloigner plus que ne l’a fait de Graefe. Le professeur Horner^ opérateur prudent et expérimenté par excellence, écrivait tout dernièrement au D'' de Wecker :

« Rien ne me paraît écarter plus sûrement les dangers » d’un enclavement de l’iris (l’irido-cyclite et même l’iritis » sympathique que j’ai eu le malheur d’observer deux fois), » qu’une incision moins périphérique et l’abstention de » l’atropine avant l’extraction ; je ne doute pas que vous » n’ayez fait la même remarque. »

Aussi convient-il en premier lieu d’éviter tout enclavement des extrémités du sphincter de l’iris au niveau des deux commissures. Toutes les portions de cette membrane doivent occuper, l’iridectomie une fois pratiquée, les mêmes positions qu’elles avaient avant la création de la pupille artificielle. Les dessins que l’on trouve dans les livres spéciaux récemment édités, et où [Ton constate le refoulement des bords sectionnés vers les angles de la plaie, témoignent combien on s’efforce encore peu de remplir cette condition essentielle d’une bonne opération. Pourtant il est généralement aisé de refouler au moyen du stylet mousse le pli que forme l’iris engagé entre les lèvres internes de la section.

En outre, de nombreuses observations nous ont prouvé qu’il est avantageux, ainsi que l’écrivait le professeur de

Zurich, de ne pas dilater le sphincter de l’iris avant de procéder à rextraction. Quand on s’abstient d’instiller de l’atropine, on remarque que cette membrane revient bien plus facilement en place après l’excision d’une de ses parties. Aussi M. de Wecker fait-il beaucoup moins usage de ce mydriatique. Pendant le cours de l’année 1871 , il a commencé à le supprimer après Popération dans la majorité des cas, dans le but d’éviter une irritation de la conjonctive qui survient chez un certain nombre d’individus.

Depuis près d’un an, toutes les extractions sont effectuées à la clinique sans dilatation préalable. En somme, on ne se sert de cet agent, comme nous le notions dans le précédent compte-rendu, que lorsque l’humeur aqueuse est un peu trouble, qu’elle renferme quelques masses corticales, et que l’iris menace de s’enflammer.

Aux extractions combinées, on adresse souvent le reproche d’être des méthodes compliquées et exposant l’opéré à un coloboma de l’iris. En réalité, ces opérations ne demandent pas de la part du chirurgien une habileté beaucoup plus grande. Il n’est pas juste de mettre sur le compte d’un procédé des inconvénients qui ne proviennent pas de lui, mais qui sont causés uniquement par un manque d’exactitude dans l’opération.

On ne doit pas en chirurgie reprocher à une méthode d’être d’une extrême difficulté, lorsqu’on voit qu’avec un peu d’habitude on arrive à une exécution aussi parfaite que possible, et qui conduit à une guérison rapide et à un résultat visuel laissant évidemment en arrière tous les autres procédés.

Si lé coloboma de l’iris trouble la vision c’est dans des proportions beaucoup moindres qu’on ne le croit généralement; la majorité des opérés parviennent assez facilement au bout d’un certain temps, en abaissant légèrement la paupière supérieure, à ne pas en être incommodés.

Et, comme ce n’est qu’au prix de plusieurs suppurations

que l’on peut échapper à ces légers inconvénients engendrés par la solution de continuité des fibres de Tiris, un opérateur ne doit pas hésiter à préférer la méthode qui répond le plus à l’intérêt du malade. C’est dans des établissements comme celui que dirige M. de Wecker, où des centaines d’extractions se pratiquent dans une année, que le choix d’une méthode conduisant le plus sûrement possible à la guérison s’impose d’une manière très-pressante.

Dans les extractions simples, la majeure partie de la masse cataractée (le noyau) peut parvenir au dehors en passant par l’ouverture pupillaire naturelle, mais il est presque impossible que toutes les couches corticales emprisonnées derrière l’iris suivent la même voie. Du reste, sans qu"on ait besoin d’avoir recours à l’expérience clinique, les seules données anatomiques et mécaniques démontrent qu’une issue comjplète du cristallin à l’extérieur n’est possible que si l’on s’adresse aux méthodes combinées, à moins que l’on ne revienne à l’extraction de la cataracte dans sa capsule, ce qui serait un fâcheux retour vers un procédé reconnu dangereux dans bien des circonstances par presque tous les opérateurs qui l’ont employé (1).

Dans la présente statistique, nous avons à signaler sept insuccès complets, chiffre qu’il est toujours pénible à un opérateur de voir figurer même dans un total de 217 extractions ! Mais que de préoccupations n’ aurait-on pas eues presque chaque semaine, s’il avait fallu assister aux 22 suppurations que donne, pour un nombre égal d’opérés, l’ancien procédé à lambeau? Les 15 succès en plus qu’assure la méthode d’extraction courbe combinée, ne compensent-ils pas complètement les faibles éblouissements dont quelques rares malades se plaignent ?

Remarquons que la proportion de 10 «/« d’insuccès

(1) Voir: de \ Parallèle et critique des nouveaux 'procédés

opératoires de l'd cataracte, p. 13.

n’accompagne pas seulement le procédé d’extraction à grand lambeau,' les nouveaux procédés sans iridectomie, quelque perfectionnés qu’ils soient, conduisent, ainsi que le prouve encore la plus récente statistique du procédé de Weber (D, à un résultat également inférieur.

Malgré toutes les précautions sus-mentionnées, l’opérateur le plus habile rencontrera toujours un certain nombre de malades chez lesquels la suppuration est inévitable.

Cette complication, dans bien des cas, est impossible à prévoir, et ne peut trouver son explication dans un état morbide du fond de l’œil. Les désordres les plus considérables du côté de la choroïde et du corps vitré, (staphylôme postérieur, choroïdite disséminée, flocons du corps vitré, décollement partiel de la rétine), semblent n’avoir aucune influence fâcheuse sur les accidents immédiats, mais plutôt sur ceux qui surviennent au bout de quelque temps.

On peut dire que la plupart des suppurations qui se manifestent le deuxième ou le troisième jour après l’opération sont causées par une irritation de la conjonctive.

Lorsque la muqueuse est enflammée, soit primitivement, soit consécutivement à un larmoiement, à une légère dacryocystite ou à une blépharite, il y a migration des globules purulents vers les lèvres de la plaie cornéo-scléroticale, et le processus adhésif se trouve dès lors troublé et

(1) M. Driver (Arc/«. f. Augenheilh, t. XVIII. A, 2., p. 200), publie les résultats de 50 opérations, pratiquées par lui selon le procédé de Weber. A peu près la moitié (26) de ces extractions ont été faites avec iridectomie, l’autre moitié sans excision de l’iris. Le résultat général se résume de la façon suivante : 88 ®/o guérisons, accompagnées d’une bonne acuité (§-“ à 5^) ; ô^/o avec perception quantitative de la lumière, pouvant être améliorée par une iridectomie, 6 °/o perte complète. On voit donc que, quoique l’iridectomie ait été employée dans la moitié des cas, cette statistique se rapproche beaucoup de celle que donne l’extraction à lambeau, et se trouve, autant qu’on peut l’apprécier* par le chiffre peu élevé du travail du D>^ Diâver, bien inférieure à la méthode par extraction combinée.

ne saurait aboutir à une réunion par première intention. Dans une autre série de faits, la cause directe échappe à l’observation ; probablement l’organe est le siège d’un état congestif qui, stimulé par le traumatisme opératoire, provoque la sortie des globules blancs du sang; ces derniers, interposés entre les surfaces sectionnées, viennent contra" rier Dévolution des phénomènes de cicatrisation .

C’est sous l’empire de ces idées, qu’à la clinique, toutes les fois qu’on a quelques motifs de craindre une suppuration des bords de la plaie, on a recours à un médicament reconnu propre à s’opposer à la migration des leucocytes et incapable de nuire aux phénomènes de prolifération. Nous voulons parler du chlorhydrate de quinine, que le professeur Nagel a recommandé, il y a quelques années, contre les complications inflammatoires qu’accusent certains opérés.

Si, au deuxième pansement qui a lieu d’ordinaire 24 heures après l’opération, on remarque que la conjonctive sécrète beaucoup, que l’humeur aqueuse n’est pas parfaitement claire, que le segment de la cornée qui avoisine la section est le siège d’une teinte grisâtre, (différente de la teinte opaline qu’engendre la simple contusion) ; et si enfin l’on constate que le lambeau conjonctival présente une légère tuméfaction, on prescrit immédiatement une solution de chlorhydrate de quinine D). Toutes les heures on lave soigneusement la plaie avec cette préparation, dont on laisse tomber, goutte à goutte, de quelques centimètres de hauteur, une certaine quantité. Ce pansement terminé, on instille une goutte d’atropine, (de la solution de 5 centigrammes pour 10 grammes d’eau), entre les paupières, sur lesquelles on tient constamment appliquée une compresse imbibée de la solution du sel de quinine. Cette médication

(1) On se sert de la formule suivante .*

Chlorhydrate de quinine ... 40 centigrammes,

Eau distillée 60 grammes.

-- If)

n’est interrompue que la nuit, pendant six heures environ. Le sommeil de l’opéré est favorisé par une potion à Lliydrate de chloral, à la dose de 2 à 3 grammes. L’œil, pendant ce temps, est protégé, si la suppuration conjonctivale n’est pas trop abondante, par un bandeau légèrement compressif.

Au moyen de la quinine et de l’atropine, on peut sauver, une fois sur trois, l’œil menacé de panophtlialmite et, dans presque tous les cas, arriver à limiter à la cornée cette suppuration. Un fait important à signaler, c’est que l’application du sel de quinine fait cesser presque immédiatement les vives douleurs qu’accuse le malade et les réduit à un simple sentiment de chaleur. On voit donc que, si la solution de chlorliydrate de quinine n’est pas toujours capable d’arrêter le mal, elle présente au moins cet immense avantage que la perte de l’œil n’est pas toujours accompagnée de cruelles souffrances et d’une atrophie presque complète (phthisie) de l’organe opéré.

Gomme nous venons de le montrer, cette médication et le procédé opératoire sur lequel nous avons tant insisté, donnent une sécurité d’action que n’avait procurée jusqu’à ce jour aucun autre mode de traitement. Cette méthode permet au chirurgien de laisser son opéré sans inquiétude sur le résultat de l’extraction. On peut, en effet, être tranquille, lorsqu’on sait avoir rempli les préceptes suivants :

« Évacuation facile et complète du noyau cristallinien et des niasses corticales ;

Réduction en place du sphincter interne de l’iris ;

» Coaptation parfaite de la plaie, ainsi que du lambeau conjonctival. »

Le nombre des opérés de cataractes qui figurent dans cette statistique est trop élevé pour que nous puissions, comme dans le dernier compte-rendu, présenter, même sous la forme de tableau synoptique, toutes nos observations. 11 suffira de passer en revue les particularités importantes.

Sur le total des 217 extractions, nous en trouvons 25, qui ont été pratiquées sur des cataractes incomplètes, auxquelles bien des chirargiens, sous prétexte de maturité insuffisante, n'auraient pas voulu toucher^ et dont les malades désiraient se débarrasser le plus promptement possible. Dans tous ces cas, nous avons constaté une évacuation facile du cristallin et des masses corticales, suivie d’une prompte guérison et d’une acuité visuelle supérieure à la moyenne habituelle, obtenue chez les personnes à cristallin complètement opaque. Déjà l’année précédente, nous avions fait la même remarque à propos de 14 extractions de cataractes incomplètes .

Cinq des malades étaient diabétiques. 11 convient d’ajouter ce chiffre aux 7 cas déjà observés à la clinique, et qui, comme ces derniers, témoignent, par un résultat heureux, qu’il ne faut pas trop tenir compte de la complication apportée par le diabète, quand on pèse les indications et les contre-indications d’une opération de cataracte.

Gomme particularités notées lors de l’extraction, nous n’avons à parler que de la sub-luxation du cristallin et de Tissue du corps vitré.

Nous n’avons remarqué que deux fois le premier accident, qui, du reste, n’a fait qu’apporter un peu de retard à la sortie du noyau, sortie qu’on favorise alors en exerçant une légère contre-pression, avec la curette de Gritchett, sur la lèvre postérieure de l’incision, du côté où s’est porté le cristallin.

Quant à l’issue du corps vitré, nous l’avons observée dans 1 2 cas : trois fois avant la sortie du cristallin ; neuf fois après l’extraction. Ghez presque tous, cet accident a eu pour cause un mouvement intempestif de la part du malade ^ L’influence exercée par la sortie du corps vitré sur le résultat des diverses opérations a été presque nulle. Les 12 opérés, à l’exception d’un seul, ont tous rapidement guéri avec une acuité d’au moins 1/5. Ghez un seul, il est

survenu une légère suppuration des bords de la plaie ; mais il faut dire que l’œil était atteint de larmoiement, état morbide des plus propres, sans le concours d’aucune autre cause, à provoquer cette complication, que l’on a heureusement combattue ici par l’emploi de la quinine.

Relativement aux suites de l’extraction, nous avons remarqué, dans la grande majorité des cas, une simplicité prodigieuse permettant, vers le quatrième jour, l’ablation du bandeau et la sortie du lit. Il est important, surtout chez les vieillards, de prolonger le moins possible la position dans le décubitus dorsal, dans la crainte d’un engorgement hypostatique des poumons. Aussi est-il prudent, au bout de 24 heures, de faire mettre dans leur lit, de temps à autre, les malades sur leur séant. C’est également pour éviter les congestions passives du côté des organes respiratoires, que M. de Wecker opère, dans la même séance, les cataractes doubles, afin de ne pas condamner à un séjour au lit trop prolongé, les personnes âgées. — C’est à la suite d’une pneumonie terminée par la mort, chez un vieillard de 72 ans, pendant le cours d’une seconde opération pratiquée cinq jours après la première, qu’a été adoptée à la clinique cette manière de procéder, dont on a eu à se louer chez les 23 malades sur lesquels on l’a employée.

Six fois seulement, nous avons noté l’iritis. Trois fois, cet accident n’a fait que retarder de quelques jours la guérison. Une de ces iritis a revêtu la forme séreuse, à la suite d’une irritation du côté du tractus uvéal. Chez cet opéré, comme chez les deux autres, cet accident n’a pas exercé d’influence sensible sur l’acuité visuelle, qui pour chaque cas a été supérieure à 2/5. — Pour les trois faits dont nous n’avons pas encore parlé, la complication a exigé, deux fois la paracentèse, une autre fois l’iridectomie.

La suppuration des bords de la plaie a été observée chez neuf opérés. Mais, deux fois, on a pu arrêter le processus morbide par l’usage du sel de quinine et obtenir, dans un

cas 2/5, et dans l’autre 2/7 d’acuité. Les autres suppurations ont été suivies de phthisie partielle. Chez tous les sujets, l’œil n’est pas devenu complètement phthisique et a conservé en partie sa forme.

Si nous recherchons les causes qui, dans ces cas, ont conduit l’opération vers une issue fatale, nous trouvons : une fois un état de grande mollesse de l’œil, chez une femme déjà opérée sans succès en province, sur l’autre œil; trois fois, une affection des voies lacrymales préalablement soignée (1). Un des yeux sur lesquels il n’y a eu qu’une légère suppuration, était atteint depuis plusieurs années de larmoiement.

Gomme les 7 insuccès que nous venons de signaler

(1) Dans une de ses conférences cliniques, M. de Wecker faisait, à ce sujet, la réflexion suivante : ((Les inoculations dans le tissu cornéen avec des substances putrides ou végétales pratiquées par MM. Eberth et Leber (voy. Centralblait für die med. Wissenschaft, 1873, n» 8 et 9), prouvent que le transport de ces substances dans la cornée, détermine les inflammations destructives les plus graves (diphthérie, kératite à hypopion, ulcus serpens). Avec raison, M. Leber insiste sur ce fait que les kératites les plus dangereuses se développent souvent à la suite de lésions insignifiantes, lorsque le malade est atteint d’une affection morbide des voies lacrymales . M . Leber croît ici à une infection de la cornée par une sécrétion putride et décomposée, provenant des voies lacrymales. Notre savant confrère aurait pu insister sur la présence assez fréquente, à notre avis, du leptbothrix dans cette secrétion morbide, sans qu’il s’agisse de masses concrétées considérables . La présence du leptbothrix dans le conduit inférieur, lorsqu’il y est accumulé en petite quantité, ne produit qu’un simple larmoiement; à peine, en pressant sur le conduit, fait-on sortir une petite gouttelette insignifiante d’un liquide laiteux. Quel clinicien n’a pas vu éclater, après une extraction, exécutée suivant toutes les règles de l’art, une inflammation purulente tellement soudaine, qu’involontairement il a été obsédé de l’idée d’avoir inoculé avec ses mains, les instruments ou les objets de pansement, une substance infectante? En réalité, il s’agit ici d’inoculation, mais l’opérateur n’a qu’en partie rempli cette triste besogne, en faisant la plaie et en pratiquant l’occlusion de l’œil. Le malade s’est chargé de son côté de transporter sur la plaie les substances infectantes, provenant de ses voies lacrymales (ou du cul-desac conjonctival), et que l'occlusion de l’œil mettait alors d’une manière permanente en contact avec la plaie. )>

appartiennent à une liste de 217 extractions, on voit que la proportion des succès se trouve représentée par 96,88 L’année dernière on n’avait obtenu que le chiffre de 96,52 y,.

Au moment du choix des lunettes, l’examen de l’acuité visuelle nous a fourni les résultats suivants :

Chez 19 S = |2.

L’état fonctionnel n’a pas encore été déterminé chez 6 opérés qui habitent loin de Paris, et qui n’auront leurs verres correcteurs que lorsqu’ils reviendront pour subir l’extraction de leur seconde cataracte.

L’astigmatisme a nécessité, dans 40 cas, l’emploi de verres cylindriques. Cette anomalie de la réfraction s’est donc rencontrée dans 19,80 7o cas.

Les chiffres obtenus dans l’épreuve visuelle, joints à ceux qui représentent la proportion des guérisons, parlent assez d’eux-mêmes pour témoigner de la supériorité de l’extraction à petit lambeau périphérique, combinée à l’iridectomie, sur tous les autres procédés.

IL Operations des diverses variétés de staphylôme

TOTAL ET PARTIEL ET DU LEüCOME COMPLET DE LA