VII. De la greffe dans le traitement de l’ectropion

La pratique des greffes, en chirurgie oculaire, conduit non-seulement à la cure de Fectropion cicatriciel déjà produit, mais donne encore le moyen de s’opposer à la formation de cette difformité que jusqu’ici Fart était resté impuissant à prévenir.

Pour ces deux cas, examinons tout d’abord le moment opportun de l’opération et la variété de greffes à laquelle il faut de préférence avoir recours.

-Quand il s’agit de prévenir cette difformité, on ne doit penser à agir au moyen de la greffe que lorsque les pertes de substance résultant de la chute d’une eschare ou d’une ulcération ont été comblées par des bourgeons charnus de bonne nature.

11 est d’expérience que, dans les plaies consécutives à une brûlure ou à une cautérisation, l’insertion organique d’un lambeau sans pédicule (même s’il appartient à la variété qui contracte le plus facilement adhérence) ne saurait s’effectuer sur les premiers bourgeons charnus qui apparaissent. On serait tenté de croire que les tissus lésés ne sont pas frappés de mort tous au même moment, et que l’eschare ne comprend dans sa masse que les couches les plus superficielles. Les tissus situés au contraire plus profondément n’éprouvent que des modifications qui changent leur mode de vitalité.

De la sorte on peut s’expliquer pourquoi sur une plaie succédant à une brûlure, il n’est possible de pratiquer des greffes que lorsque cette plaie a suppuré pendant au moins deux semaines.

Veut-on traiter un ectropion existant, on peut intervenir immédiatement après la suture des paupières, et recouvrir de greffes la plaie que l’on a été dans la nécessité de produire afin d’arriver à la tarsorapbie. Si l’on préfère

attendre quelque temps avant d’opérer la transplantation cutanée, il faut alors ne rien greffer avant la formation des bourgeons charnus et l’élimination des parcelles blanchâtres que l’on remarque à la surface de la plaie. D’un autre côté, on ne doit pas retarder trop longtemps cette application. A mesure que les bourgeons grossissent, ils deviennent œdémateux, exubérants; et, à notre avis, ils sont beaucoup moins aptes à recevoir les greffes constituées par toute l’épaisseur du tégument^ c’est-à-dire celles qui peuvent s’opposer le plus énergiquement à la récidive.

Dans les différents cas qui réclament l’intervention de la chirurgie plastique, le choix de la variété de greffes est important.

Quand on ivdàie préventivement l’ectropion, on ne peut s’adresser qu’à la variété de greffes dermo-épidermiques ; elle seule est capable de s’unir aux bourgeons charnus ; et le tégument cicatriciel qu’on procure par ce moyen a le double avantage d’amener une guérison plus prompte et de mettre obstacle à la rétractilité.

Mais, et ici nous ne saurions trop insister, il faut se garder d’employer la greffe dermo-épidermique dans le but de produire çà et là sur la plaie des centres de cicatrisation. C’est un moyen, il est vrai, d’activer la guérison, mais on n’obtient de la sorte que des cicatrices assez semblables à celles qui se forment naturellement, et qui sont douées, comme ces dernières, d’une force rétractile considérable. Il convient donc de couvrir dans la même séance toute la surface bourgeonnante de petites greffes dermo-épidermiques, mesurant de 5 à 6 millimètres de diamètre (greffe en mosaïque de Wecker) et de remplacer, au premier pansement, les lambeaux non adhérents.

Agit-on sur un ectropion confirmé, on doit tailler des lambeaux comprenant toute l’épaisseur du derme, et dont la grandeur variera selon l’époque de l’insertion. Cette dernière est-elle faite sur une surface saignante, un seul lambeau,

embrassant toute l’étendue de la plaie est préférable ; la coaptation organique d’un tel lambeau est aussi facile à obtenir sur surface cruentée que celle d’une greffe de petites dimensions. De plus, un seul lambeau donne lieu à moins de lignes cicatricielles dont l’ensemble produit toujours un effet choquant. Retarde-t-on de 6 à 7 jours Tanaplastie, il vaut mieux alors tailler plusieurs petits lambeaux comprenant toute l’épaisseur de la peau. Sur une surface bourgeonnante, même récente, les grandes greffes semblent réussir plus difficilement. Gliez le malade opéré d’ectropion et dont riiistoire a été donnée dans le travail que M. de Wecker a publié au mois d’août 1872 (1), c’est cette variété de greffes qu’on a employée avec plein succès.

Il est nécessaire de débarrasser, dans les cas d’insertion sur surface saignante, la plaie ainsi que la partie profonde des greffes cutanées de tout le tissu cellulaire lâche. L’expérience (2) nous a en effet démontré que la coaptation ne peut s’opérer qu’entre tissus à texture serrée.

Quelle que soit la variété de greffes employée, il est utile de recouvrir la partie opérée d’une couche de ouate, maintenue par une bande de flanelle assez fortement appliquée. Ce pansement a pour but d’établir une température assez élévée autour du lambeau et en même temps d’exercer sur ce dernier une compression : deux conditions que nous avons montré être des plus avantageuses pour assurer le succès de l’anaplastie sans pédicule.

On pourra effectuer l’emprunt sur le sujet lui-même ou sur un membre amputé. Et à ce propos, signalons l’extrême durée de la vitalité des tissus après séparation complète. Nous avons pu faire prendre, sur des ulcères, des lambeaux dermo-épidermiques receuillis sur un membre amputé

(1) De la greffe dermique. Annales d’Oculistiqne. Juillet-Août 1872

i2) D’' Georges Martin. De la durée de la vitalité des tissus, et des conditions d’adhérence des restitutions et transplantations cutanées. Paris, 1873.

et conservés pendant quatre jours à une température d’environ 10® dans un petit tube bien bouché.

Il est possible de prendre le lambeau sur un animal, et en particulier à la région mammaire des chiennes; là le tégument est glabre et se rapproche sensiblement de la peau humaine .

Appendice .

Plusieurs tentatives entreprises dans ces derniers temps pour faire construire des ciseaux propres aux sections à pratiquer dans la chambre antérieure, démontrent qu’un pareil instrument nous fait encore défaut, et qu’il serait désirable que cette lacune dans l’appareil instrumental du chirurgien fût comblée.

Sur les indications de M. de Wecker, M. Luer a construit de tels ciseaux, qui comptent, sans contredit, parmi les instruments les plus parfaits que cet habile et expérimenté mécanicien a exécutés. Les dessins ci-joints (fig. 7 et 8), dispensent de toute description ; il nous suffira d’insister sur les principaux avantages que ces pinces-ciseaux présentent :

V Fermées, elles n’occupent pas un plus grand volume qu’une spatule de petites dimensions, et peuvent par conséqeuent être introduites par un ouverture assez étroite (1) ;

(1) Le modèle actuellement en usage présente des branches plus longues et encore plus fines.

2® Pendant leur action, récartement des branches est très-peu accusé, et ne prête guère à la contusion des lèvres de la plaie qui leur livre passage ;

3*^ Ces pinces-ciseaux coupent alors même qu’elles rencontrent sous un angle très aigu la membrane qu’elles doivent entamer, et sectionnent facilement des membranes attachées seulement d’un côté et flottantes.

Cet instrument trouvera ses principales indications :

a. Pour l’iridotomie, telle que M.Bowmann l’a pratiquée pour remplacer l’iridectomie dans les cas de cataractes stratifiées ;

b. Pour l’excision d’un lambeau triangulaire ou quadrangulaire de l’iris doublé de masses exsudatives trop épaisses pour permettre l’iridectomie (irido-choroïdite sympathique, irido-choroïdite suite d’extraction du cristallin, irido-cyclite ancienne) ;

c. Dans les cas de cataractes secondaires très-épaisses, de cataractes traumatiques avec résorption de la presque totalité du cristallin.

Pour fournir un exemple d’une opération pratiquée avec ces ciseaux, nous supposerons un cas d’ irido-choroïdite suite d’extraction par le procédé de de Graefe. Si l’on redoute que la simple iridectomie ne donne pas de résultat, ou si celle-ci a déjà échoué, on procède de la façon suivante : comme l’indique la figure 9, on pratique avec le couteau de de Graefe une section linéaire de 8"”" d’étendue à travers la cornée et Viris, en se tenant à 2""'” au-dessus du bord inférieur de î''-g9. la cornée. Cette section terminée, on introduit les ciseaux dans la chambre antérieure, de façon qu’une brandie vienne glisser sous l’iris doublé de débris delà cataracte et de masses exsudatives, et que l’autre soit placée sous la face postérieure de la cornée. Par deux sections qui viennent se rejoindre, ainsi que le montre le dessin, on excise un lambeau triangulaire de l’iris doublé des couches plastiques.