III. Iridotomies

Les iridotomies, au nombre de 16, comprennent des iridotomies doubles et des iridotomies simples. L'iridotomie

double, exécutée sur des jeux où, après l'extraction du cristallin, la pupille s'était fermée, a été pratiquée 13 fois. Dans 3 cas seulement on a eu recours àl'iridotomie simple, ce sont les suivants :

Le cas de luxation des cristallins offre un intérêt pratique particulier en ce sens qu'il pose une nouvelle indication de l'iridotomie. Il s'agit d'une luxation congénitale des cristallins, luxation telle que le champ pupillaire n'était que partiellement occupé par les cristallins, et d'où résultait pour la vision un trouble très-accusé, conséquence d'une anomalie étrange de la réfraction. Yoici l'observation de ce cas intéressant :

MelleS., 31 ans, se présente à la clinique le 7 février 74. Elle se plaint de sa vue, qui de tout temps a été fort mauvaise, particulièrement à la vive lumière. L'exploration de ses yeux laisse voir une luxation des cristallins que l'on doit regarder comme congénitale. Le déplacement des lentilles est exactement égal en étendue et en direction sur chaque œil, de telle sorte que la lentille qui a été portée en haut et un peu en dehors, ne laisse qu'une petite étendue entre elle et le bord de la pupille, lorsque celle-ci présente une dilatation moyenne. En outre, les cristallins ont subi un léger renversement qui a eu pour effet d'incliner en arrière leur bord supérieur. On constate dans les mouvements des yeux une trémulation de l'iris particulièrement accusée dans la moitié inférieure. Les cristallins offrent une transparence parfaite.

L'examen de la réfraction donne le résultat suivant pour chaque œil :

Si maintenant on dilate les pupilles par l'atropine et que l'on recommence l'expérience en essayant successivement

Luxations congénitales il a cristallin Cataracte zonulaire

M ~ fViâi nxec une acuité S = -J

les verres concaves puis les verres convexes, on verra bientôt avec ces derniers une amélioration considérable de la vision, et l'on sera amené à considérer la malade comme fortement hypermétrope. Ainsi, avec un verre convexe 2 4, on obtiendra une acuité visuelle \ à droite et \ à gauche.

C'est qu'en effet il y a tout avantage pour la malade à utiliser la partie libre de sa pupille en remédiant à l'absence du cristallin par un verre convexe fort, au lieu de laisser la vision s'exercer à travers un cristallin obliquement déplacé. L'indication d'ouvrir une nouvelle voie aux rayons lumineux en dehors du cristallin luxé étant ainsi nettement posée, on eut recours au procédé de l'iridotomie simple. Une plaie transversale ayant été pratiquée avec le couteau à arrêt au tiers supéro-externe de la cornée, on incisa d'un seul coup de la pince-ciseaux, introduite à travers la plaie cornéenne, l'iris dans sa partie inféro-interne jusqu'à une petite distance de son insertion. Cette opération exécutée avec plein succès sur chaque œil, donna le résultat que montre la figure 1 représentant l'œil droit.

Il fut donné à la malade, après l'opération, des lunettes avec verres -f 2 f pour la vue de loin et + 2 pour le travail de près. La nécessité de faire usage de verres convexes aussi forts démontre avec l'évidence que ces yeux présentent une conformation, des dimensions quant à l'axe antéropostérieur, en rapport avec un dégré assez élevé d'hypermétropie, et la myopie que le premier examen avait découverte était la conséquence de la forme et du déplacement du cristallin.

On sait qu'en pareils cas de luxation incomplète, les seules méthodes employées jusqu'ici étaient l'iridectomie el l'iridésis. M. de Wecker a présenté en 1863 une malade

opérée, avec grand avantage pour la vision, par le déplacement pupillaire ; mais, depuis que les dangers de ce mode d'enclavement de l'iris ont été signalés, on a à la clinique complètement renoncé à cette méthode opératoire.

Quant à l'iridectomie, son exécution dans ces cas n'est pas exempte de difficultés. Comme il s'agit ordinairement d'exciser la portion de l'iris qui ne repose pas sur le cristallin luxé (souvent privé en partie de sa transparence), on est exposé à voir l'iris se renverser vers le corps ciliaire, lorsqu'un prolapsus du corps vitré a suivi immédiatement la section, ainsi qu'il est arrivé à M. Passauer (1) dans un cas de luxation traumatique du cristallin. Ce danger est complétemént écarté si l'on a recours à l'iridotomie, la section cornéenne étant placée en face de la partie de l'iris qu'il s'agit de couper avec les ciseaux. Dans le cas même où un petit prolapsus du corps vitré se ferait à travers l'étroite section de la cornée, il n'entraverait en rien l'exécution de l'iridotomie.

Un certain temps s'est écoulé depuis que notre maître a publié sa monographie (2) sur le sujet qui nous occupe ; on peut donc aujourd'hui se rendre compte des applications pratiques que cette opération a trouvées. Comme aussi M. de Wecker le laissait prévoir, la délicatesse du procédé opératoire, dans les cas où le cristallin intact se trouve à sa place naturelle, en a rendu l'emploi fort restreint, et bien des opérateurs préféreront recourir à une simple iridectomie, dans le cas par exemple d'une cataracte zonulaire, quoique là précisément, une blessure involontaire de la cristalloïde n'ait guère d'autre inconvénient que de transformer le procédé de la pupille optique en celui d'une discisiori combinée.

(1) Archiv. fur AugenheilTiunde , t. XIX, 2, p. 315.

(2) Voy. Annales d'Oculistique. Septembre-Octobre, 1873.

Si nous sommes prêt aux concessions relativement à l'opportunité de l'iridotomie simple, il n'en saurait être de même pour ce qui regarde l'iridotomie double envisagée comme opération complémentaire dans les cas d'occlusion pupillaire après l'extraction, ou à la suite d'une cataracte traumatique avec résorption presque complète du cristallin. Sans contredit, l'iridotomie doit être ici préférée à l'excision de l'iris, quoique, bien entendu, l'on ne doive pas s'attendre à un résultat constant pour tous les yeux ayant passé par un processus inflammatoire souvent très-complexe, comme il arrive parfois à la suite de l'extraction. Une observation attentive et la comparaison des divers cas donne la démonstration évidente que, là où l'iridotomie reste infructueuse au point de vue du rétablissement de la fonction, l'excision ou plutôt l'arrachement d'un lambeau de l'iris a pour conséquence de hâter sensiblement les progrès de laphthisie, que l'on voit déjà en quelque sorte ébauchée sur de pareils yeux.

Nous nous appuyons ici non seulement sur notre expérience propre et sur celle de notre maître, mais sur l'avis de deux praticiens qui disposent d'un matériel opératoire des plus considérable, et sont par conséquent à même de se prononcer avec autorité sur cette question pratique.

M. Mooren (1) s'exprime à ce sujet de la manière suivante : « L'introduction de cette opération dans la pratique par Wecker doit en réalité être envisagée comme un complément à la fois excellent et indispensable de nos procédés opératoires jusqu'alors usités. Dans toute une série de cas où l'exécution parfaite de l'iridectomie aurait tôt ou tard été suivie d'une occlusion pupillaire, et cela précisément à cause du tiraillement du corps ciliaire tenant à l'exécution du procédé opératoire, l'on peut actuellement par l'iridotomie

(1) Ophthalmologische Beobachtungen, Berlin, 1874 p. 80,

procurer à ses malades une vision excellente. L'opération a été exécutée dans 22 cas différents. A part un malade dont il a déjà été question, et chez lequel une affection morbide fort avancée de la choroïde n'a pas permis d'obtenir un résultat favorable, et abstraction faite d'un cas où la pupille, par suite d'une inflammation survenue plus tard accidentellement, s'est fermée de nouveau, et où du reste il existait à la suite d'un traumatisme une amaurose complète, les résultats ont été tout à fait satisfaisants. Dans un cas, l'extraction parfaitement réussie d'une cataracte adhérente fut suivie d'une occlusion pupillaire complète, et cela à deux reprises après avoir pratiqué l'iridectomie ; ce n'est que lorsqu'on eut eu recours à l'iridotomie qu'on parvint à établir une pupille tout-à-fait noire qui donna une vision parfaite aussi bien de près que de loin. »

« Dans deux autres cas où il y avait déjà menace d'une phthisie concentrique du globe oculaire, l'opération, en rétablissant la communication entre les sections postérieure et antérieure de l'œil, amena non seulement la cessation complète de l'inflammation destructive, mais donna encore une vision si satisfaisante que les malades étaient à même de compter les doigts dans toute la longeurde la chambre. »

« L'opération ne peut pas être assez recommandée dans tous les cas de cataracte traumatique, et cela principalement lorsque le traumatisme a exercé une action contondante et donné ainsi lieu à une tendance particulière aux complications inflammatoires de la choroïde. Cinq fois on fit l'iridotomie pour des cataractes secondaires adhérentes (accreta) ; il s'agissait de cas qui peut-être auraient été aussi accessibles à l'iridectomie, mais où, à cause de la réunion solide de la cataracte secondaire avec l'iris, l'exécution de l'iridotomie paraissaitde beaucoup plus opportune. Dans l'un de ces cas, on attira après l'iridotomie la cataracte secondaire au dehors et on l'excisa, comme dans l'iridectomie, avec des ciseaux de Cooper, dans le but d'éviter

toute traction sur le corps çiliaire (1). Aussi le résultat fut-il ici excellent. »

Le Professeur Rothmund a de son côté appliqué Liridotomie dans une série de 15 cas et avec des résultats trèssatisfaisants. L'exposé en a été donné dans une thèse écrite sous les auspices du maître par M. Garvens (2); nous en extrayons le passage suivant : « De ce qui précède il résulte que Wecker nous a donné une méthode opératoire grâce à laquelle nous pouvons attaquer, par un procédé simple, pratique et exempt de dangers, un état morbide de l'œil devant lequel notre chirurgie oculaire restait naguère tout-à-fait désarmée; dans aucune autre circonstance, en effet, les indications de l'iridotomie ne sont posées avec autant de précision que dans l'occlusion pupillaire.Elle ne se trouve contre- indiquée que lorsqu'on n'est pas absolument fixé si le cristallin existe encore derrière l'iris, ou qu'on a acquis la conviction qu'à la suite d'une blessure du cristallin, la cataracte traumatique n'est pas encore complètement résorbée. »

Nous terminons en relatant un cas d'iridotomie double faite à la suite d'une opération à lambeau pratiquée cinq mois auparavant en province. La section fut placée ici dp manière à tomber dans la large cicatrice de la cornée. Un seul coup des pinces-ciseaux ouvrit cette large fente (fig. 2) , que l'on trouve encore exactement semblable et parfaitement noire à un examen pra- Fig. % tiqué six mois après l'opération. L'acuité visuelle rendue

(1) Comme il a été décrit dans %le dernier compte -rendu (Paris, 1874, p. 12), M. de Wecker < xcise avec les pinces-ciseaux dans l'œil même un lambeau triangulaire de la cataracte secondaire, lorsque celle-ci présente une épaisseur considérable; il évite ainsi toute traction destinée à amener la cataracte secondaire en dehors.

(2) Ueber die Iridotomie, Munich, 1874.

chez cette malade qui n'avait qu'une bonne perception lumineuse, a été de