IV. Strabismes

Les 131 opérations de strabisme indiquées au tableau général, comprennent 122 ténotomies simples et 9 avancements musculaires. Ces deux groupes d'opérations se subdivisent à leur tour de la manière suivante :

Ténotomies simples.

Ténotomies du muscle droit interne 98

» » droit externe 28

» » droit supérieur 1

Avancements musculaires.

Avancements du muscle droit interne 7

» » droit externe 2

Parmi les cas d'avancement musculaire, il s'est présenté un malade atteint de strabisme secondaire, suite du détachement complet du muscle droit interne. L'observation a déjà été relatée par notre maître (1), mais, à cause de sa rareté, nous la reproduisons ici .

M. L...., âgé de 42 ans, était, le 23 avril 1874, penché au-dessus d'une pompe à pression pour faire monter de la bière, lorsque subitement le balancier vint lui frapper le grand angle de l'œil gauche. Un assez fort gonflement des paupières empêcha d'abord le malade de se rendre compte des désordres causés par ce choc violent. Au bout de quelques temps, il s'aperçut que l'œil blessé était plus saillant que l'autre et qu'il était tourné en dehors; en outre, il lui était impossible de diriger cet œil en dedans. Une diplopie très accusée forçait le malade à fermer ou à couvrir presque constamment l'œil blessé.

(1) Annales d'Oculistique, t. LXX1, p. £29.

Le 20 mai, M. L... se présente à la clinique. Son œil gauche, dont l'acuité et le pouvoir accommodateur sont parfaits, est dévié de trois millimètres en dehors, quand le malade regarde droit devant lui. S'il s'efforce de diriger l'œil vers le grand angle, il ne réussit à déplacer le centre de la cornée que d'un millimètre en dedans. La largueur de la fente palpébrale dépasse de deux millimètres celle du côté droit, et le globe de l'œil correspondant est un peu plus saillant que l'autre, difformité que vient encore exagérer l'écartement disgracieux des paupières. En examinant le grand angle de l'œil, on voit qu'un tissu cicatriciel assez dense a remplacé la conjonctive jusqu'à environ 8 millimètres du bord interne de la cornée; à cette distance se trouve un saillie arrondie, qui correspond évidemment à la nouvelle insertion du muscle détaché, et qui figure un second pli semi-lunaire venant s'adosser au véritable repli situé plus en dedans.

Le malade se plaint principalement de la diplopie qui se manifeste dans presque toute l'étendue du champ visuel et qui le gêne beaucoup ; la difformité très accusée dont il est atteint lui paraît, eu égard à son âge, moins digne de considération, et c'est surtout pour échapper à la diplopie qu'il accepte avec empressement notre proposition de l'opérer.

L'opération, exécutée sans anesthésie, présenta, relativement au mode opératoire que nous avons décrit ailleurs M, quelques modifications que nous nous permettrons de signaler :

1° L'avivement ordinaire, recommandé pour avancer le muscle reculé, ne pouvait se faire ici»au moyen de pinces , et de ciseaux, la conjonctive ayant été remplacée par un tissu tellement dense que ces instruments n'avaient aucune prise sur lui ; il fallut donc procéder à cet avivement au

(l) Annales d'Ocu lis tique, t LXX p. $25.

moyen d'un couteau à cataracte de Beer, en détachant parpetits lambeaux le tissu cicatriciel de la sclérotique jusqu'au pli musculaire sus-mentionné.

2° Après avoir passé le double fil à travers le muscle nouvellement détaché, puis chaque extrémité du fil à travers la conjonctive au-dessus et au-dessous du bord cornéen, au lieu de saisir les fils correspondants pour les nouer, on lia le fil inférieur avec celui qui avait traversé la conjonctive au-dessus du bord de la cornée et inversement pour l'autre fil. La suture supérieure ayant été d'abord fermée de cette façon, il n'en résultait encore aucune traction sur le muscle ; ce n'est qu'au moment où l'on ferma la seconde suture que celle-ci prit un point d'appui sur la première, et que le double fil, passant à travers le milieu du muscle, agit à la manière d'une poulie pour attirer très exactement le tendon vers le bord de la cornée.

Cette manière de fermer les sutures (par fils non correspondants) peut présenter trois petits avantages sur le procédé ordinaire de la suture à double fils : a) Le premier nœud peut être fait en dehors de la fente palpébrale, sans que le malade en soit le moins du monde incommodé, le seconde nœud devant seul être serré sur l'œil même, b) La traction en poulie présente peut-être encore plus de régularité, au point de vue du déplacement du muscle, que deux tractions exécutées en deux temps et dans deux directions opposées, c) Lorsqu'il s'agit d'enlever la suture, il suffit de couper avec les ciseaux un seul nœud : une simple traction sur l'autre fait alors sortir tout le fil.

Ces divers avantages ont pu être vérifiés d'une manière frappante sur notre malade, qui supporta avec la plus grande patience cette opération, rendue un peu longue par l'avivement difficile de la sclérotique. Le bandeau compressif fut porté pendant 48 heures et le fil retiré après ce même délai. Aussitôt après avoir fermé la suture, on avait pu déjà s'assurer que la motilité entière était rendue au

muscle droit interne. Cette inutilité se conserva complètement après l'enlèvement du fil. Il ne resta pas la moindre trace de strabisme divergent, et la meilleure preuve de cette complète correction fut La disparition de toute diplôpie, même lorsque le regard était dirigé aussi fortement que possible du côté du muscle avancé. Après la disparition du gonflement des paupières, il devint frappant pour tous que la fente du côté gauche était égale à celle du côté droit et que la saillie disgràcieuse du globe oculaire n'existait plus.

Ce cas vient justement à l'appui de notre opinion, d'après laquelle le simple avancement musculaire, au moyen du double fil, peut guérir de forts strabismes secondaires (car on peut envisager comme tels les reculements traumatiques) sans qu'il soit besoin de compliquer inutilement cette opération par un reculement du muscle antagoniste.

On voit dans cette observation que l'avancement au moyen du double fil a déjà subi une légère simplification, puisque l'opérateur n'a plus besoin de se préoccuper, au moment de la fermeture des fils, s'il lie ou non des fils correspondants. Afin de rendre encore plus aisée l'exécution de ce procédé déjà si pratique et de débarrasser l'opérateur d'une inquiétude dont ne saurait certainement se défendre quiconque n'a pas souvent exécuté ces sortes de greffes musculaires, à savoir le doute où l'on pourrait être d'avoir bien exactement compris dans le double fil le tissu du muscle, notre maître a fait construire par M. Raoul Mathieu un double crochet dont le principe mécanique offre de l'analogie avec le brise-pierre (v. fig. 3). Ce crochet se manie absolument comme le crochet ordinaire; nictis il faut prendre soin de saisir, par un mouvement bien Fig. 3 exécuté, le tendon tout entier sur le crochet. Cette manœu-

vre du reste est aisée pour un opérateur exercé ; elle sera facilitée si l'on détache soigneusement la conjonctive à partir du bord cornéen jusque vers la caroncule, ce qui d'ailleurs doit être nécessairement fait dans ces sortes d'avancements. Lorsqu'on s'est assuré que le crochet est bien placé sous le tendon, on écarte un peu avec les pinces la conjonctive, et Ton fait glisser, en évitant ainsi la muqueuse, la seconde branche du crochet sur le tendon. Les branches du crochet doivent se mouvoir si librement l'une sur l'autre que le pincement du tendon puisse s'exécuter par un simple déplacement du pouce. Les branches du crochet serrées, on a la certitude d'avoir le tendon fixé dans l'instrument et de pouvoir, comme dans une opération ordinaire, détacher de la sclérotique le tendon dans toute son étendue, sans avoir à redouter que le muscle ne s'échappe de l'instrument.

Le détachement du tendon étant effectué, l'opérateur est tout-à-fait maître de placer les sutures à une distance déterminée de l'extrémité antérieure et détachée du muscle, d'en réséquer une portion (Agnew), un enfin de procéder à une ligature isolée du tissu musculaire avec la conjonctive avoisinant le bord supérieur et inférieur de la cornée, et de fermer ensuite par de fines sutures la plaie de la conjonctive.

Nous ne doutons pas que l'emploi de cet instrument d'un maniement si facile ne permette de donner bien plus de précision et de sécurité aux divers procédés d'avancement musculaire. Du reste, l'opérateur peut expérimenter le double crochet et s'exercer à l'appliquer, dans les cas de simple ténotomie où son usage ne présente aucun inconvénient ; il aide singulièrement à s'assurer, en soulevant le tendon pincé entre les branches du crochet, que le détachement a été effectué d'une façon tout-à-fait complète.

Le double crochet serait certainement d'une utilité incontestable et deviendrait par cela même d'un usage

obligé, dans le cas où l'opération de M. J. F. Noyés (1) se répandrait ; cet opérateur, dans le but de combattre de forts degrés de strabisme, n'attaque pas le muscle raccourci, mais excise une portion du muscle allongé de façon à en diminuer la longueur exagérée.

A cet effet, M. Noyés, après avoir complètement anesthésié son malade, pratique une large fente dans la conjonctive directement au-dessus du tendon, fente assez large pour permettre aisément de soulever celui-ci avec le crochet mousse. On détache alors le tendon près de son insertion au globe oculaire, mais en laissant un bout ou un moignon (stump; suffisant, de façon à ce que l'autre partie détachée du tendon puisse être engagée et passée au-dessous de lui (lapped) afin d'y être fixée au moyen de sutures. Le degré de raccourcissement que l'on veut obtenir doit, par une mensuration exacte, être équivalent à la déviation à corriger. A cet égard, il peut être nécessaire de réséquer une partie du tendon détaché, avant de le faire glisser sous la portion adhérente, et de le fixer comme il vient d'être décrit. »

Inutile d'ajouter que, pour exécuter un pareil procédé avec précision, il faudrait de toute nécessité que l'on eût le muscle détaché fixé et en quelque sorte étalé entre les branches d'une pince, comme le double crochet en présente précisément un spécimen.